PTET each 0 (EC Francors Delahaye, Virgame Cart -Réegai. Froretia Salerno, Roland Henaine lecture iaennaiee "élect i Thomas Sassard, Francois Delahaye 28 cas Comques Cours divetre ‘Orilie de lecture et de answers on netaben carbotoqee awe< Ons gr aphe oe Peco Commentan es.Cas cliniques Transversaur Cardiologie Francois Delahaye, Virginie Cart-Régal, Fiolella SalernoCas clinique transversal 1°1 Un homme de 55 ans (71 kg, 1,78 m) a comme seul antécédent une insuffisance mitrale, connue depuis quelques années : dyspnée d’effort modérée, rythme sinusal régulier & 70 battements par minute, pas de signes cliniques d'insuffisance cardiaque, souffle holosystolique 2/6 dans la région apexo-axillaire. ily a environ un mois, des extractions dentaires ont été réalisées, sans protection antibiotique. Depuis 15 jours environ, le patient se plaint d'asthénie et a une fievre 4 38,5 °C. Hier, une hémiplégie gauche s'est brutalement manifestée. I est hospitalisé. A Vexamen, on observe : splénomégalie modérée, insuffisance mitrale 4/6 avec galop protodiastolique, pas de signes périphériques d’insuffisance cardiaque. L'hémiplégie a completement régressé. Le rythme est sinusal, la fréquence cardiaque est de 102 battements par minute, la tension artérielle de 130/80 mmHg. A Uéchocardiographie (transthoracique et transcesophagienne), it existe une végétation incontestable, de quelques millimétres de diamétre, sur la petite valve mitrale. Celle-ci est par ailleurs dystrophique. On trouve une souche de Streptococcus sanguis dans les trois hémocultures. La fonction rénale est normale. Questions Question n°1 : Quel diagnostic faites-vous ? Question n°2 : Ce patient n'a pas dallergie connue. Le germe a une sensibilité intermédiaire a la pénicilline (0,1 < concentration minimale inhibitrice < 0,5 mg/L) La fonction rénale est normale. Quel traitement anti-infectieux prescrivez-vous [nom chimique, voie et fréquence d'administration, durée] ? Question n°3 : Quels bilan et surveillance biologiques faites-vous [avec la fréquence , pour les examens que vous répétez] ? } Question n°4 : Quel bilan et surveillance cliniques et paracliniques non biologiques $ faites-vous [avec la fréquence pour les examens que vous répétez] ? } Question n°5 : Ce patient a une insuffisance mitrale, Quelles autres affections com- z portent un risque accru de la maladie diagnostiquée 4 la question n° 1 7 Juestion n°é : Quels sont les grandes catégories de gestes qui comportent un risque de ia maladie diagnostiquée a la question n° 1? g i 3 BCardiologie u Réponses Question n°1 Endocardite infectieuse + subaigué de la valve mitrale 4 streptocoque d'origine dentaire... « compliquée d'une embolie cérébrale ... « chez un patient ayant une cardiopathie connue el ayant eu des soins dentaires sans antibioprophylaxie Question n°2 Amoxicilline + en intraveineux toutes les 4 ou 6 heures pendant 4 semaines Gentamicine en intraveineux . en 2 pertusions d'une heure par jour « pendant 2 semaines Autres réponses lctes : ceftriaxone Ieéphalosporine de troisiéme générationl, et un autre aminoglycoside, Question n°3. lonagramme sanguin, créatininémie (2/semaine| Numération-formule plaquettes (2/semaine) Vitesse de sédimentation Protéine C réactive (1/semaine} Electrophorése des protéines Complexes immuns circulants.. Complement sérique Facteur rhumatoide Bilan hépatique Compte d'Addis Recherche de protéinurie Taux sérique de 'aminoglycoside juste avant et 1/2 h aprés la fin de la pertusion Hérmocultares inues fe germe est ded iseniNe, sau si nan-csparition ou réepparition de la few,Cas clinique transversal n'1 Question n° Examen clinique : . o sv {au mains une fois par jour ... 1 température, poids, tension artérielle, pouls, diurése, recherche d'emboles, auscultation ‘cardiaque, recherche de signes d'insuffisance cardiaque Radiographie thoracique Electrocardiogramme au moins deux fois par semaine Echographie cardiaque transthoracique une fois par semaine .. Fond dl Irecherche de taches de Roth Examen dentaire avec orthopantomogramme Radiographie des sinus Tomodensitométrie cérébrale Tomodensitomeétrie abdominale Audition au début et la fin du traitement par Uaminoside... Prothéses valvulaires Cardiopathies congénitales cyanogénes Antécédent d’endocardite infectieuse Question n°s ao 2 2 2 Autres valvulopathies 2 « sauf le rétrécissement mitral pur isolé [pas risque) 1 *y compris bicuspidie aortique 1 “y compris prolapsus de la valve mitrale avec valves épaissies et/ou ‘insuffisance 1 mnt Cardgpathiescongénitales non cyanogtnes, 2 sauf la communication interatriale (pas a risque] 1 Cardiomyopatie obstructive 1 Les trois premieres réponses sont des cardiopathies & risque plus élevé que les trois suivantes Question n°6 116 points Tous les soins dentaires portant sur la pulpe dentaire ou sur le parodonte 4 Les interventions chirurgicales et les explorations instrumentales portant sur les, voies aériennes supérieures. 3 Les interventions chirurgicales et les explorations instrumentales portant sur les voies génito-urinaires 3 Les interventions chirurgcales et ls explorations instrumentates portant sur lintestin Les gestes cutanés portant sur un tissu infecté.. 6Cardiologie 7 REFERENCES Société francaise de cardiologie, hitp:iauew.cardio-ste.0rg OBJECTIFS PEDAGOGIQUES N°B0 : Endocardite infectieuse. DIFFICULTE 2 LIONSCas clinique transversal n°2 Un homme de 50 ans (87 kg, 1,78 m) n’a pas d’antécédent médical ni chirurgical. Depuis 3 mois environ, des douleurs rétrosternales constrictives surviennent lorsqu'il fait un effort. Ces douleurs cessent immédiatement aprés U'arrét de effort. Ce soir, a 20h40, est survenue une douleur du méme type mais beaucoup plus intense, au repos, ne cédant pas. Parce qu’au bout d'une heure elle n‘a pas. cédé, il a appelé le 15, qui a envoyé une équipe du SAMU, qui l'a immédiatement hospitalisé. Vous étes de garde a unité de soins intensifs cardiaques, qui recoit ce patient & 22 h 25. Vous recueillez les éléments supplémentaires suivants : ce sujet est un cadre commercial trés actif. Cependant, il n'a presque aucune activité physique. Il fait plusieurs bons repas par semaine du fait de sa profession. Depuis l'époque du service militaire, il fume 20 cigarettes par jour. Sa cholestérolémie totale était récemment & 2,80 g/L (7,20 mmol/L}. Sa tension artérielle a été mesurée & plu- sieurs reprises, dans de bonnes conditions ; elle était a 165/100 mmHg. IU n'y a pas de signes d'insuffisance cardiaque a l'examen clinique. Voici 'électrocardiogramme enregistré par le SAMU : pu poy cy Hod peel ey a hp I Mh feck Lol eee 2 ,06,6-te ree Fig. 1 WCardiologie Questions Question n°1 : Quel est le diagnostic le plus probable ? Citez les deux examens non invasifs de premiére intention permettant d’affirmer le diagnostic, Question n‘2 : Analysez (‘électrocardiogramme. Quel est votre diagnostic électro- cardiographique ? Question n°3 : Cet homme n‘a aucune contre-indication aux traitements habituels dans ce type de maladie. Quels traitements ont été mis en ceuvre par équipe du SAMU et par vous & l'arrivée du patient ? Question n°4 : L’évolution est simple. Quelles classes thérapeutiques votre ordonnance médicamenteuse de sortie comporte-t-elle ? Question n°5 : Quels conseils donnez-vous concernant l'alimentation ? Question n°6 : Quels autres conseils donnez-vous ?as clinique transversal n°2 | Reponses Question n"1 Diagnostic : infarctus du myocarde 9 Examens permettant daffirmer le diagnostic électrocardiogramme 4 > dosage de {a troponine | ou T et des enzymes Imyoglobine. CPK, CPK-MB. ASAT, ALAT, LOH) 4 Question n°2 16 pi Rythme sinusal Fréquence cardiaque aux alentours de 60 battements/min (56) Onde P sans anomalies, en termes de durée, d’amplitude, ou de morphologic Durée de Vintervalle PR 8 0,17 s ‘Axe de ORS entre + 60 et + 90° [+ 70° ] Durée de QRS 8 0,09 s SVI + RVS 8 2.0 mv Sus-décalage de ST de 0.2 m¥ en Dl, Dill, VF. Sous-décalage de ST en 01, aVL, et de V2. V5, Diagnostic : infarctus du myocarde, Sie ore ee dans le territoire inférieur Question n°3 Aspirine : ; 1 5010 mg intraveineux immédiatement - . 1 + puis 75-250 mg per os! on : a Chlorhydrate de morphine = 5 mg en sous-cutané ... —— a 1 ~ puis 10 mg dilués dans 10 mL: injecter 1 mi en intraveineux, et jusqua Soulagement de la douleur nena eer Dérive nitré deux bouffées par voie sublinguale 1 « puis perfusion intraveineuse continue, avec surveillance rapprochée de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle 1 Oxygéne, par sonde nasale, 3-5 L/min tant que la douleur dure 1 Bétabloquants : : a : : : 1 par exemple, aténolal : 5 mg intraveineux, relayé par 100 mqij per o5 1 1 3 adaptation de la posologie sur la tolérance et sur la fréquence cardiaque ... Traitement de reperfusion fibrinolyse len 'absence de contre-indication! :altéplase, rétéplase, anistréplase, sireptokinase, tenectéplase : 1 ou angioplastie primaire 1 « choix de (une ou l'autre selon les possibilités d angioplastie rapide, la presence d une contre-indication & la fibrinolyse, (ge, les maladies associees. 1 Héparine non fractionnée, doses et moment de U'intraduction selon type de reperfusion et selon le fibrinolytique utilise en cas de fibrinolyse 1 vCardiologie 0 Question n°4 Antiagrégent plaquettaire Bétabloquant oe ssc Inhibiteur de Venzyme de conversion de langiotensine Statine.... Acides oméga-3 Trintrine ta demande favec la consigne davertr le médecin siya des douteurs thoraciques! Question n°5 Régime pauvre en sel (sujet hypertendul Réduction de la consommation d’alcool (sujet hypertendul Régime pauvre en graisses ® les graisses doivent représenter moins de 30 % de lappart energetique ; poutcentage des grotsees saluréas dot fire en dech dun ers do toval des Graisses alimentaires : apport de cholestérol doit étre de moins de 300 ma/} augmentation des graisses mono-insaturées et poly-insaturées, et des fruits et legumes frais ; emplacement du beurre par Uhuile d'olive et une margarine de composition proche de celle de l'huile d'olive ; privilégier le poisson par rapport 8 la viande Régime amaigrissant lil y 2 un surpoids).. Régime antidiabétique s'il y a un diabéte Question n°6 Réadaptation physique dans un centre spécialisé - ‘Activité physique réguliére, de type endurance {jogging, natation, vélo, marche..J ‘Arrét du tabac : test de Fagerstrom : consultation antitabac Tout cela constitu une modification drastique du style de vie de cet homme : ne pas tout faire en meme temps ; soutien important . REFERENCES Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. Heart J 2005 ; 26 806-47. 3 3 3 Al 3 3 3 3] 2 2 2 Task Force for Percutaneous Coranary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment eleva- Task Force on the Management of Acute Myocardial Inlarction of the European Society of Cardho. logy. Eur Heart J 2003 : 24: 28-66, OBJECTIFS PEDAGOGIQUES: N192: Angine de poitrine et infarctus myocardique N°309 : Electracardiogramme «indications et inlerprétalions, DIFFICULTE 2 LIONS 5Cas clinique transversal n°3 Un homme de 54 ans (90 kg, 1,80 m) vient de lui-méme au service d'urgence de Uhépital car hier, en montant plusieurs étages, ce qu'il fait habituellement trés facilement, ila ressenti un essoufflement trés intense. Cet essoufflement n’est pas allé en s‘améliorant, bien au contraire. Il n'y a pas d’antécédents notables. Vous avez beau chercher, rien de plus a Uinterrogatoire. Si, peut-étre cette sorte de crampe du mollet droit. A Uexamen clinique, iy a une polypnée intense ; le mollet droit est plus tendu et plus chaud que le mollet gauche, il a moins de ballant, et la dorsiflexion du pied augmente la douleur. Il existe un rythme sinusal a 100 bat- tements par minute, un aspect S13 sur lélectrocardiogramme, une hypoxémie et une hypocapnie marquées avec pH normal a la gazométrie artérielle. Questions Question n°1 : Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments ? Question n°2 : Le taux sanguin des D-diméres est de 4 mg/L (normale < 0,5). Pour confirmer votre diagnostic, vous faites deux examens peu ou pas agressifs. Lesquels ? Question n°3 : Voici une image de tomodensitométrie. Commentez. nn Question n°4 : Quel traitement et quelle surveillance mettez-vous en wuvre 7 Question n°5 : Quel bilan complémentaire faites-vous ? Question n°6 : Le bilan complémentaire est négatif. Quels traitement et conseils donnez-vous au patient a la fin de son hospitalisation ? 8Gs clinique transversal n°3 Reponses nnd Diagnostic : = embotie pulmonaire compliquant une thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit Arguments pour le diagnostic d’embolie pulmonaire : = clinique = dyspnée de survenue brutale tachycardie + électrocardiogramme + tachycardie sinusale... + aspect S103 ~ gazométrie : effet shunt avec hypoxémie-hypocapnie - facteur favorisant : surpoids (indice de masse corporelle : 27.8] Arguments pour le diagnostic de thrombose veineuse profonde du membre inferieur droit : = crampe du mollet.. ~ mollet tendu et chaud = moindre ballant ~ augmentation de la douleur lors de la dorsiflexion du pied Question n°2 Pour te diagnostic d'embolie pulmonaire : une scintigraphie pulmonaire de perfusion cet de ventilation ou une tomodensitométrie thoracique. Pour le diagnostic de thrombose veineuse : une échographie-Doppler des veines des membres inférieurs : Question n°3 Multiples emboles a la partie distale des artéres pulmonaires droite et gauche Question n’ Hospitalisation en service de médecine Repos au lit strict - Pose d'une voie veineuse périphérique Oxygénothérapie, 6 L/min pour avoir une saturation en oxygéne supérieure 8 95 % + pendant 1-3 jours a Anticoagulation curative 8 doses efficaces ~ par héparine non fractionnée + au pousse-seringue électrique + abjectif de temps de céphaline activée ITCA) = 2 8 3 fois le temps du témoin Contention élastique des membres inf Surveillance de la tréquence cardiaque, de la tension artérelte et de la fréquence respiratoire . amaitan Recherche quotidienne de signes ¢‘nsuffisance cardiaque droite Saturométrie continue 7 4 BCardiologie u Gozométrie artérielle le lendemain pour vérifier la normalisation TCA tous les jours tant quill y a de Uhéparine Numeération-formule plaquettes 2 fois par semaine Introduction des antivitamines K le tendemain, objectif INR [International Normalized Ratio) : entre 2 et 3 Arrét de Uhéparinothérapie aprés obtention de 2 INR successifs entre 2 et 3 INR tous les 2 jours pour adapter la dose de Uantivitamine K Premier lever autorisé aprés 48 heures anticoagulation a doses efficaces, + en présence d'un infirmier seo + avec contention élastique des membres inférieurs Question n°5 Bilan du retentissement cardiaque par échocardiographie : pression artérialle pulmonaire = taille et fonctionnement des cavités droites Recherche d'une cause : Schographie abdominopelvienne & la recherche d'un néoplasme recherche d'un néoplasme de la prostate dosage des antigenes spécifiques de prostate toucher rectal consultation urologique ovo . - - bilan de thrombophilie complet la recherche d'un trouble de la coagulation dosage des protéines C et S, avant la mise sous antivitarnines K dosage d'antithrombine 3, apres relais par antivitamines K et arrét de U'héparine > anticorps antiprothrombinase Question n°6 Traitement par AVK » pendant 3 mois INR cible entre 2 et 3. Education du patient concernant Le traitement AVK Remise d'un carnet de surveillance Contention élastique des membres inférieurs Arrat de travail de 2-6 semaines Conseils pour perdre du poids REFERENCES Société francaise de cardiologie. hipd/wnnslearata fr & OBJECTIFS PEDAGOGIQUES N"195 : Thrombose veineuse protonde at embolie pulmonaire DIFFICULTE 3 LIONS/S(as clinique transversal n°4 Une femme de 56 ans, hypertendue non traitée, est amenée par sa famille au service d'urgence de Uhépital car, depuis une heure environ, elle est trés essouf- flée. Depuis quelques jours deja elle respirait moins aisément, et les trois étages sans ascenseur étaient difficiles monter. Aujourd’hui, peu apres étre revenue, difficilement, avec ses courses, elle est trés génée. Elle est en sueur, trés angois sée, elle ressent un besoin pressant d'air, elle émet une expectoration mousseuse et rosée. Quand vous la voyer, elle est effectivement trés mal. Elle est cyanosée, ily a des crépitants diffus a auscultation pulmonaire, la tension artérielle est & 230/120 mmHg, la fréquence cardiaque est 2 120 battements par minute. La radiographie thoracique confirme votre suspicion diagnostique. L’électrocardio- gramme est le suivant : aVR aVL aVF pyCardiologie Questions Question n°1 : Analysez l'électrocardiogramme. Quel est votre diagnostic lectro- cardiographique ? Question n°2 : Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments ? Question n°3 : Quelle est la cause la plus probable de cet événement ? Question n°4 : Quelles sont les autres causes cardiogéniques possibles de cet événe- ment [pas particuliérement chez cette patiente] ? Question n°S : Quel traitement mettez-vous immédiatement en ceuvre ? Question n°6 : L’état de la patiente non seulement ne s‘améliare pas, mais il s'aggrave beaucoup. Quelle est votre attitude ? Question n°7 : Son état ensuite est trés amélioré. Quel bilan faites-vous ? Question n’8 : Le bilan est négatif. Quelle prise en charge thérapeutique proposez- vous ? 2%Réponses Question n°'1 Fréquence cardiaque non calculable (un seul complexe par dérivation} Rythme sinusal oer rea Onde P sans anomalies, en termes de durée, d’amplitude, ou de morphologie Durée de Uintervatle PR 8 0,18 s ‘Axe de GRS 8 + 50° environ .. Durée de QRS 8 0,10 s SVI + RV5 26,0 mv Ondes T négatives dans les dérivations inférieures et latérales Diagnostic : hypertrophie ventriculaire gauche, de type systolique Question n°2 Diagnostic : cedéme aigu du poumon Arguments * dyspnée majeure + expectoration mousseuse rosée > sueurs + angoisse + erépitants pulmonaires diffus + cyanose ... Question n°3 Poussée d'hypertension artérielle Question n°4 Infarctus du myocarde Valvulopathies. Endocardite infectieuse Dysfonction de prothése valvulaire Troubles du rythme ... Cardiomyopathies Non-respect des régles hygignodiététiques Arrét du traitement de linsuffisance cardiaque ... ' Introduction d'un traitement chronotrope négatif ou inotrope négatif Question n Hospitalisation en urgence en unité de soins intensits. Surveillance de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle Saturométrie continue (as clinique transversal n'4 1 1 1 1 1 1 10 1 1 ‘ 1 1 1 1 1 1 1 anCardiologie Position a8sis@ .nnuesnsoann 1 Mise en place dune voie veineuse périphérique on ae) Oxygine : 6-10 L/min nn 1 Furosémide 80 mg en intraveineux direct 1 deusieme injection sil ny a pas d amelioration de la dyspnée ad Dérivés nitrés : 1 mg en intraveineux direct, puis 1 mg par heure si besoin, sila pression artérielle systolique est supérieure & 100 mmHg 1 Chlorhydrate de morphine : 5 mg en sous-cutané ca =~ 4 Question n°6 | 6 points J Refaire des nitrés : 1 mg en intraveineux si la pression artérielle systolique est supérieure 4 100 mmHg 2 Ventilation « nan invasive » avec pression expratoire positive (CPAP : Continuous Positive Airway Pressure). 2 En cas d’échec, intubation trachéale aprés sédation par hypnotiques ou dérivés morphiniques et ventilation mécanique 2 Question n°7 En Recensement des facteurs de risque cardiovasculaire : 1 = tabagisme 1 * antéeédents familaux,d'infarctus du myocarde avant $8 ans, chez un parent Ipare, trére, onclel homme, avant 65 ans chez un parent femme, ou d’accident vasculaire cérébral avant age de 45 ans . diabete cholestérolémie des LOL > 4,1 mmol/L (1.60 g/L} + chalestérlémie des HOL < 1.0 mmol. 1040 g/l. + surpoids . « obésité abdominale {tour de taille > 88 em} + sédentarité consommation excessive d'alcoot. Bilan du retentissement sur les organes cibles : + électrocardiogramme z » échographie cardiaque... fond d'ceil Recherche d'une maladie cardiovasculaire accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire insuffisance coronarienne + artériopathie des membres inférieurs et aorto-iliaque .. recherche d'une insuflisance rénale Recherche d'une cause d'hypertension artérielle > sténose de l'artére rénale maladie rénale anti-inflammatoires non stéraidiens. + corticoides, ciclosporine, tacrolimus, vasoconstricteurs nasaux. réglisse, ecstasy, amphétamines, cocaine = syndrome d’apnée du sommeil + phéochromocytome hyperaldostéronisme primaire coarctation de Uaorte BQuestion n°8 Traitement anti-hypertenseur - bithérapie d’emblée car épisode d'HTA sévére - choisir une association synergique = » diurétique thiazidique + bétabloquant ou diurétique thiazidique + IEC ou ARAL .. » ou diurétique thiazidique + inhibiteur calcique + ou bétabloquant + inhibiteur calcique ... + ou IEC ou ARA-II + inhibiteur calcique Education sur U'hypertension artérielle et sur le risque cardiovasculaire limitation de la consommation de sel ~ réduction du poids en cas de surpoids, ~ activité physique régulidre sce - limitation de la consommation alcool si elle est excessive ~ arrét du tabac oe , ~ régime riche en légumes et en fruits et pauvre en graisses saturées - IEC : inibiteur de enzyme de conversion de Uangiotensine. CE, ana amaganste dex rcoptirs aginst REFERENCES Société francaise de cardiologie. bipy wun sfeerdio. HTA essentielle de 'adulte Haute Aut OBJECTIFS PEDAGOGIQUES N' 130" Hypertension artérialle de adulte Ni 198. Dyspnee aigus et chronique, N:250 = Insulfisance cardiaque de | adulte. N*3Q9 : Electracardiogramme : indications et interpretations, DIFFICULTE 3 LIONS/3 tS de Santé, www.has-santer, rubrigue « Publications » 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 a30 Cas clinique transversal n°5 Un homme de 25 ans [75 kg, 1,98 ml, sans antécédent connu, ressent une brutale douleur thoracique, antérieure et postérieure, prolongée, trés intense, sans position antalgique. Cette douleur s'accompagne de sueurs, de paleur, et de lipo- thymie. La tension artérielle est a 100/30 mmHg. Il y a un souffle diastolique, d'intensité 3/6, au 4° espace intercostal gauche. L’électrocardiogramme est le suivant : Fig. 1 Questions Question n°1 : Quelles autres données de l'examen clinique devraient figurer dans cette observation ? Question n°2 : Analysez U'électrocardiogramme. Quel est votre diagnostic électro- cardiographique ? Question n°3 : Quel est votre diagnostic positif ? Question n°é : Quels sont les diagnostics différentiels de ta douleur thoracique (pas un catalogue des causes de douleurs thoraciques) ? Argumentez. Question n°5 : Quels examens complémentaires simples faites-vous pour avancer dans le diagnostic ? Quels renseignements peuvent-ils apporter ? Question n°6 : Tout confirme votre suspicion. Quels examens faites-vous ?Gs dinique transversal n°5 Question n°7 : Voici une image de tomodensitométrie. Commentez. TEH566 MrIOL 750, c Fig. 2 Question n’8 : -¢ patient est hospitalisé en unité de soins intensifs cardiaques, au lit strict. ILa un traitement antalgique. La tension artérielle est maintenue basse. Quel est le traitement curatif ? i i i 5 3Cardiologie 32 RePonses Question n°1 Mesure de la tension artérielle aux deux bras Signes d'insuffisance aortique importante = pistol shot .. ~ raulement de Flint - galop protodiastolique - pouls bondissants - signe de Musset [mouvement de te téte & chaque cycle cardiaquel ~ danse des artéres, : ssa ranean Brise des pouls périphériques& la recherche ¢ une asymérie des pouls ou de leur disparition Données de examen neurotogique [carla dissection peut s'étendre sur une artire 3 destinée cérébrale) rs Signes en faveur de ta maladie de Marfan: - signes squelettiques . taille supérieure 8 1,90 m dos tong et effilé pieds plats « sujet longiligne et maigre palais ogival scoliose - signes oculaires : subluxation du cristallin + signes cutanés : vergetures Question n°2 Rythme sinusal Fréquence cardiaque aux alentours de 60 baltements/min [58] Onde P sans anomalies, en termes de durée, d'amplitude, ou de morphologie Durée de Uintervalle PR 3 0,16 s ‘Axe de QRS a environ ~ 30° (~ 35° | Ondes Q profondes en Dil, Dill, aspect AS en aVF Durée de QRS 4 0,105 SVT + RVE.a 1,6 mv Ondes T négatives en Dil, Dill, aVF, et de V3.8 V6 Diagnostic : inferctus du myocarde, dans le territoire inférieur Question n°3 Dissection aortique + de Caorte ascendante, au moins étendue a Lartére coronaire droite avec infarctus inférieur en cours de constitution » et insuffisance aortique Aracon pr pte woman 6 enter(as clinique transversal n'5 Question n°4 EE Infarctus du myocarde avec insuffisance aortique ancienne associée : le tableau brutal avec insufisance aertique aigue chez un homme jeune et longiigne plident pour la dissection aortique ... 2 Preuimethorsx vey proboll en Usissren de cyepte 1 Embolie pulmonaire : mais il n'y a pas de dyspnée, et Uélectracardiogramme n'est pas.en faveur 1 Béricardte; peu probable en (absence delitre, de variation poston del douleur, et de frottement & auscultation a Question n’s Radiographie thoracique : élargissement du médiastin supérieur Dosage des enzymes cardiaques et de lo troponine + Ulévation de leur taux est en faveur dun infarctus du myocarde ence Dosage des D-ienéres, pour éliminer CemboUe pulmenaira Echographie-Doppler cardiaque transthoracique diamétre de Uaorte ascendante > éventuellement visualisation du flap intimal : recherche et quantification de U‘insuffisance aortique + recherche et quantification d'un épanchement péricardique associé analyse de la cinélique ventriculaire gauche linfarctus de la paroi inférieure) Question n°6 Echographie-Doppter transcesophagienne : * augmentation du diamétre de laorte ascendante + image de flap intimal, dédoublement de la paroi visualisation du faux chenal et du vrai chenal localisation du point de départ de la dissection + détermination de extension de la dissection vers (a crosse et l'aorte descendante + analyse de la valve aortique, bicuspide ou tricuspide : + quantification de linsuffisance aortique + analyse de lintégrité des autres valves .. + analyse de la taille et de la fonetion du ventricule gauche + élimination d'une hypertension artérielle pulmonaire + recherche d'un épanchermentpéricardique [par rupture aortque dans le péricarde] é - pean recherche de thrombus Lraortographie avec coronarographie, qui permet de faire le diagnostic sur des signes angiographiques directs [visualisation des deux chenaux ou du flap intimal) ou indirects lirrégularité de lumiére, épaississement des parois, quantification de Uinsuffisance aortiquel, est dangereuse chez ce patient trés grave Autres examens complémentaires possibles : angioscanner, imagerie par résonance magnétique aortique [si l€chographie transthoracique est insuffisamment informative, et (échographie transcesophagienne impossible, ce qui est trés rare] Question n°7 Dissection aortique de (aorte ascendante, ‘avec visualisation du vrai chenal et du faux chenal Insutfisance aortique (remplissage du ventricule gauche) Diamatre maximal de Vaorte 8.50 mm 3B(ardiolog Question n°8. Chirurgie en UrgenCe wenn Intervention de Bentall ov + remplacement de la valve aortique + remplacement de laorte thoracique ascendante + réimplantation des artéres CoronaireS .onmnne REFERENCES Société franeaise de cardiologie hpi stead f OBJECTIFS PEDAGOGIQUES 0 N° 197 : Douleur thoracique aigué et chronique. N'249 : Insutfisance aortique, N‘309 : Flectrocardiogramme : indications et interprétations, 1 -- rE COE Nonse uMCas clinique transversal n°6 Une femme de 52 ans, algérienne vivant en France, n'a pas d’antécédents notables autres qu'un rhumatisme articulaire aigu dans U'enfance. Il n'y a pas de facteurs de risque cardiovasculaire. Une valvulopathie est connue depuis une vingtaine d'années, non traitée. La géne a été longtemps limitée & une dyspnée d'effort au stade II de la classification de la New York Heart Association. Brutalement, dans la nuit, elle est trés essoufflée. Elle ne peut pas rester au lit, elle doit se lever, aller a la fenétre pour trouver plus d’air. Son coeur tape fort, vite, et irréguliérement. Le médecin l'adresse au service d’urgence de Uhopital. Votre examen met en évidence : ~ des crépitants diffus - un rythme cardiaque irrégulier @ 150 battements par minute environ ; - une tension artérielle & 120/80 mmHg ; - un éclat de B1, un claquement d’ouverture mitral 8 environ 0,06 s aprés B2, un roulement diastolique 3/6 dans la région apexo-axillaire. Sur la radiographie thoracique, il y a un infiltrat pulmonaire alvéolaire, un débord de Uoreillette gauche et un bord gauche a quatre arcs. L’électrocardiogramme est le suivant : FAT eee ce sett bbl tdr bal tty) lb bead I Rare cee tte ED ee Fig. 1 35Cardiologie Questions Question n°1 : Quel est votre diagnostic clinique détaillé 7 Question n°2 : Analysez ('électrocardiogramme. Quel est votre diagnostic électro- cardiographique ? Question n°3 : Quel est le traitement en urgence ? Question n°4 : Vous faites un examen cardiaque non invasif. Lequel ? Quels rensei- gnements vous apportent-ils ? Question n°S ; Si vous faisiez un examen invasif {non obligatoirel, quel serait-il ? Quels renseignements rechercheriez-vous ? Question n°6 : L’atteinte sévére est confirmée. Quelles sont les options thérapeutiques ? Question n°7 : Quel est le traitement de sortie dans lattente de la réalisation de ce quia été prévu ci-dessus ? Question n° : Cette femme refuse [2 proposition curatrice faite 8 la question n° 6. Quelle va étre son évolution la plus probable ?Cas clinique transversal n°6 Réponses Question n°1 deme aigu pulmonaire = » lié au passage en arythmie complete par fibrillation atriale + sur un rétrécissement mitral rhumatismal Question n°2 rn Fréquence cardiaque aux alentours de 130 battements/min Ondes P : it n'y en a pas ; feston de la ligne de base Complexes ORS : fréquence irréguliére ‘Axe de QRS & environ 30° [+ 35°) Durée de QRS 3 0,09 s SV1 + RV5 8 1,5 mV Diagnostic : fibrilta Question n°3 Hospitalisation en urgence en unité de soins intensifs Surveillance de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle et de la fréquence respiratoire Saturométrie continue Position assise Mise en place d'une voie veineuse périphérique Oxygine : 6-10 L/min Furosémide = 80 mg en intraveineux direct deuxierne injection s'il n'y a pas d'amélicration de la dyspnée Digoxine : 1 ampoule en intraveineux lent, aprés contréle du ionogramme sanguin {hypokaliémie! ; demi-dose répétée toutes Les 6 heures selon la fréquence cardiaque imesurée avec le stéthoscope et non par le pouls! Héparine non fractionnée, au pousse-seringue électrique : environ 300-500 Ul/kg/ dose adaptée selon le temps de céphaline activée (2-3 fois celui du témoin) = Chlorhydrate de morphine : 5 mg en sous-cutané . i & Question n°4 Bp i. | Echocardiographie-Doppler transthoracique .......... . 4 Elle apporte les renseignements suivants £ sévérité du rétrécissement mitral [gradient transvalvulaire, surface d'ouverture) 1 + état de la valve mitrale (épaisseur, souplesse, soudure commissurale, calcifications) et de { appareit sous-valvulaire mitral + recherche d une insuffisance mitrate + autre valvulopathie = taille de Uoreillette gauche existence ou non de thrombus + niveau des pressions pulmonaires ~ fonction ventriculaire gauche et droite 37Cardiologie Question n°5 113 points | Cathétérisme cardiaque droit et gauche, coronarographie, ventriculographie gauche, et angiographie dans Uartere pulmonaire, qui permettent ~ la mesure des pressions dans l'artére pulmonaire et dans les cavités cardiaques droites.. + lg mesure du gradient entre la pression capillaire pulmonaire et la pression diostoique dane le ventculegauthe 1 ste call dela surface d ouverture mivaie 1 “ie cure ad Geen candogue 1 Tevatuaton de ta vtesce de vidange de Coreilate gauche 1 Letude dota fonction venture gauche ! 3 ts recherche dune neaisancs miele par bi venuiulagraphve ga. i “i recherche dune autre valvlopathie : + Uétude du réseau coronaire [a titre préopératoire, parce que cette femme a plus de 50 ans) - c Question n°6 rE Réduction de ta fibrillation atriale + % + par choc électrique externe (cardioversion) 2 1 ‘sous ani icoagulant a doses efficaces depuis plus de 1 mois He 1 stops wereaton de atsence de thvomourin-aalgoiche pa we échographie transcesophagienne . 1 Seton les données de l'échocardiographie \anstoracaue ctitranseesophapienna: + valvuloplastie mitrale percutanée - ° 3 + ou commissurotomie mitrale chirurgicale aes ane ee + ou remplacement valvulaire mitral, 3 soit par prothése mécanique. soit par bioprotnese 1 + Sily a intervention chirurgicale, exclusion de (auricule gauche 1 + sera discutée une chirurgie d'ablation de la fibrillation atriale 1 Question n°7 111 points Anticoagulant : anti-vitamine K {INR : International Normalized Ratio, entre 3,5 et 4.5)... & Traitement digitalodiurétique .... oe sasecenis OG Prévention de Vendocardite infectieuse : pas dans le rétrécissement pur isolé [8 faire siya une fuite mitrale ou une autre vatvulopathie justifiant la prophylaxiel Question n°8 Aggravation de la dyspnée Récidive d'cedeme aigu du poumon Hypertension artérielle pulmonaire Insuffisance ventriculaire droite Accidents thromboemboliques Décés 1 1 1 1 1 1 REFERENCES Valvulopathies, Societe francaise de cardiologie. htips/wwnw sicardio.fOBJECTIFS PEDAGOGIQUES 1NS198 - Dyspnée aigué et chronique. N28. fibrillation auriculaire IN°09 : Electrocardiagramme + indications et interprétations DIFFICULTE 3 LIONS/B Gas clinique transversal n°6 3940 Cas clinique transversal n°7 Un homme de 54 ans, qui ne se préoccupe pas du tout de sa santé, et qui d’ailleurs n'a pas de médecin généraliste, vient vous voir a la demande du médecin du travail, qui vient de trouver une tension artérielle a 154/92 mmHg. Questions Question n°1 : Quelles sont les conditions pour affirmer une hypertension artérielle ? Question n°2 : Vous portez le diagnostic d'hypertension artérielle. Quels autres élé- ments recueillez-vous, Uinterrogatoire, a examen clinique, ou par la biologie, qui vous permettront de mieux préciser le risque de cette personne ? Question n°3 : Il n'y 2 pas d’argument en faveur d'une hypertension artérielle secon- daire. Quel est votre bilan initial ? Question n°4 : Quelles sont les principales causes d'hypertension artérielle secon- daire ? Question n°S : Vous avez affirmé hypertension artérielle. Quelles mesures non phar- macologiques mettez-vous en ceuvre ? Question n°6 : Malgré ces diverses mesures, la tension artérielle reste augmentée, et la stratification du risque permet de classer ce sujet dans la catégorie « risque moyen ». Vous proposez donc un traitement médicamenteux. Quelles sont les 5 classes thérapeutiques principales ? Question n°7 : Quel est l objectif tensionnel si le sujet n'est pas diabétique ? Quel est-il si le sujet est diabétique ? Question n°8 : Si avec une monothérapie, Uobjectif tensionnel n’est pas atteint, quelles sont les associations thérapeutiques synergiques ? iGs clinique transversal 1°7 Reponsts Question n°1 {10 points La tension artérielle doit éire supérieure ou égele 8 140 mmHg pour a tension artérielte systolique e¥/ou supérieure ou égale 3 90 mmHg pour La tension artérielle diastolique La tension artérielle doit étre mesurée au moins 2 fois lors de la consultation, et il doit y avoir 3 consultations . Question n°2 En I faut chercher siya d autres facteurs de risque cardiovascular associés & Uhypertension artérielle : 2 + sexe masculin 1 + Age > 50 ans.. 1 + tabagisme 1 antécédents familiaux dinfarctus du myocarde avant 59 ans, chez un parent Ipére, trére, oncle) homme, avant 65 ans chez un parent femime, ou un accident vasculaire cérébral avant lage de 45 ans, 1 + diabéte si 1 » cholestéroiémie des LOL > 4.1 mmoU 1,60 g/t} 1 + cholestérolémie des HDL < 1,0 mmol/L (0,40 g/L) 1 SUTPOIMS orn 1 « obesité abdominale (tour de taille > 102 crn chez les hommes} 1 + sédentarité 1 * consommation excessive dalcoal 1 Question n°3 nn Créatininémie Clairance de la créatinine Bandelette réactive urinaire & la recherche d'une protéinurie et/ou d'une hématurie Quantification sila bandelette est positive Prise de sang & jeun Kaliémie sans garrot Glycémie a jeun Cholestérotémie totale Cholestérolémie des HDL Triglycéridémie Gelcut deg chetestsrterise des: LOL Electrocerdiogramme de repos 41Cardiologie a Question n°4 Aicool Anti-inflammatoires non stéroidiens Contraception cestroprogestative Corticoides, ciclosporine, tacrolimus, vasoconstricteurs nasaux. Réglisse, ecstasy, amphétamines, cocaine Maladies rénales Insuffisance rénale Sténose de Vartere rénale Syndrome d’apnée du sommeil Phéochromacytome Hyperaldostéronisme primaire Coarctation de l'aorte Question n°5 Education sur hypertension artérielle et sur le risque cardiovasculaire Limitation de ta consommation de sel... Réduction du poids en cas de surpoids Activité physique réguliere Limitation de la consommation d'alcool Arrét du tabac Sc : Z Régime riche en légumes et en fruits et pauvre en graisses saturées Question n°6 Diurétique thiazidique Batabloquant Inhibiteur catcique aa casei Inhibiteur de enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) Antagoniste des récepteurs de langiotensine Il (ARA-II] Question n°7 Non diabétique : < 140/90 mmbig . Diabétique : < 130/80 mmHg Question n°8 Diurétique thiazidique + bétabloquant Diurétique thiazidique + 1EC ou ARA-II Diurétique thiazidique + inhibiteur catcique Bétabloquant + inhibiteur calcique IEC ou ARA-II + inhibiteur calcique 10 points 2 itn pr pole sree ew 15 poREFERENCES HTA essentielle de l'adulte, Haute Autorité de Santé. 2005 : www.has-sante fr, cubrique « Publications » OBJECTIFS PEDAGOGIQUES N° 130 : Hypertension artérielle de 'adulte, DIFFICULTE 2 LONS/3 Cas clinique transversal n°7 8Cas clinique transversal n°8 Un homme de 50 ans vient a la consultation car il est de plus en plus essoufflé. Son seul antécédent est un souffle cardiaque, connu depuis plusieurs années, et qui, jusqualors, n’entrainait pas de symptomes. Il n'y a pas d’allergie connue. La dyspnée s'est installée trés progressivement, au fil des mois ; elle est de plus en plus importante. Actuellement, le patient doit s'arréter aprés avoir monté deux étages d'escaliers. A Vauscultation cardiaque, ily a un souffle holosystolique intense (4/6), d'intensité maximale a la pointe, irradiant dans Uaisselle. Le timbre est doux, en jet de vapeur. Il existe un galop protodiastolique. A la palpation, ce souffle s'accompagne d'un frémissement. Le rythme cardiaque est régulier. A auscultation pulmonaire, iLy a des rales crépitants aux bases. Sur Uélectrocardiogramme, le rythme est sinusal. L'indice de Sokolow est & 4,0 mv. Ala radiographie thoracique, ily a une cardiomégalie (rapport cardiothoracique 0,55) et une redistribution vasculaire vers les sommets. Questions Question n°1 : Quelle est votre synthase clinique ? Question n°2 : Vous réalisez une échocardiographie, qui met en évidence une insuffi- sance mitrale importante, une valve mitrale épaisse et redondante, et des cordages allongés et amincis. La taille du ventricule gaucne est augmentée, la fraction a’éjection du ventricule gauche est diminuée [45 %I. La taille de Voreillette gauche est augmentée. Quel est le mécanisme le plus probable de cette insuffisance mitrale ? Question n°3 : Quelle proposition thérapeutique non médicamenteuse faites-vous ? Question n°4 : Un remplacement valvulaire mitral est réalisé. Les suites chirurgicales sont simples. Quel traitement médicamenteux est impératif aprés un remplacement valvulaire mitral ? Quel est le moyen de surveillance ? Quelle est la cible thérapeutique ? § Question n’5 : Quelles précautions alimentaires le patient doit-il prendre ? Pourquoi ? Question n°é : Quelle mesure préventive doit étre expliquée & ce patient ? Quelles sont les modalités pratiques de cette prophylaxie ? Bz as clinique transversal n°8 Reponses Question n°4 Insuffisance mitrale : en rythme sinusal + trés symptomatique (dyspnée a 2 étages) avec une augmentation du volume cardiaque a la radiographie thoracique et un retentissement pulmonaire (erépitants,reistribution vasculire vers les sommets| cen Question n°2 Prolapsus valvulaire mitral dystrophique Question n°3 Intervention chirurgicale, de réparation ou de remplacement valvulaire mitral Question n°4 Traitement par une antivitamine K = INR finternational Normalized Ratio} cible : entre 3,5 et 45 - surveillance par prises de sang et dosage de INR ‘au moins une fois par mais « plus souvent en cas d'INR en deca ou au-dela de la cibie + et en cas de traitement interférant avec (e métabolisme des antivitamines K avec des dosages lors de Uintroduction du médicament mais aussi lors de son arréi Question n°5 Il faut éviter les apports quantitativement importants et ir en vilamine K choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles, brocalis laitue, épinards et tous les legumes a feuilles vertes tomates Par apport en vitamine K que ces aliments entrainent, il ya une moindre efficacité du traitement anticoagulant éguliers d'aliments riches Question n°6 Prévention de l'endocardite infectieuse lors de tout geste a risque d'endacardite infectieuse chez un patient ayant une cardiopathie 4 haut risque d'endocardite infectieuse, en Loccurrence une prothése valvulaire mitrate remise d'une carte de prophylaxie de l‘endocardite infecticuse, sur laquelle sont précisés la cardiopathie 8 risque et (antibictique © comme il n'y a pas diallergie, en cas de geste dentaire en ambulatoire, la prévention repose sur la prise de 3 g d'amoxicilline per os, dans (heure précédant le geste 6 5 7 4 3 1 1 1 1 45Cardiologie +i le geste dentaire est fait sous anesthésie générale, la prévention repose sur amoxicillin par voie intraveineuse, dans l'heure précédant le geste, avec une deuxiéme prise per 05, 6h aprés + enccas de geste sur le systéme digestif ou sur le systéme génito-urinaire, en Fassence dallergie & la perielline,preseriplion d'amoxiiline etd aminoside dans l'heure qui précéde le geste, puis damoxilline per os, 6 h aprés + avant tout geste médical powvan enrainer un salgnement ibionsi, intervention chirurgicale, coloscopie...J, le médecin doit étre informé du risque d'endocardite infectieuse ame 5 REFERENCES Valvulopathies. Société francaise de cardiologie = htip-/inwa.cardio-sic.org Prophylaxie de lendocardite infectieuse Sociéte frangarse de cardlolagie = hllps//nwm.cardio-slc-org, Aativitamines K, AFSSAPS : hutp//agmed.sante gowv.r OBJECTIFS PEDAGOGIQUES N'B0 : Endocardite infectieuse. IN: 105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothése vasculaie. Ni @ 51: Insulfisance mitrale DIFFICULTE 2LIONSA |Cas clinique transversal n°9 Un homme de 59 ans vient d’étre hospitalisé pour un infarctus du myocarde, dans le territoire antérieur. Ce patient, retraité, mesure 1,72 m et pése 90 kg. Il est sédentaire. Il a une alimentation riche en gras et en sel. Il consomme environ 40 g d'alcool par jour. ILfume 1 paquet de cigarettes par jour, depuis une trentaine d’années. Il n’a pas d’antécédents familiaux de maladie coronaire. Avant l'hospitalisation, une hyper- tension artérielle, avec des chiffres initialement a 190/100 mmHg, était traitée et bien contrélée, avec des chiffres aux alentours de 130/70 mmHg. Il avait aussi un traitement pour une hypercholestérolémie, la cholestérolémie totale étant avant le traitement a 2,8 g/L (7,2 mmol/L]. Avec le traitement, la cholestérolémie est aux alentours de 2,2 g/L (5,6 mmol/L]. Enfin, il est traité pour diabéte. L’électrocardiogramme est présenté ci-dessous. Sind nl hoch in ee ee pas, “er tr tl { 0 /\ / EN Ne Pe fyyayyeyryy Toppy & AAW Bryne Ly a Benepe epee OVI meh OI hb RN, ihe teh Bee ee Meta va, Bee Ba ribs wntine oe a pel aca ee Fig. 1 Une angioplastie primaire est réalisée, permettant la recanalisation de l'artére terventriculaire antérieure. Une endoprothése coronaire est mise en place au niveau de la sténose. L’évolution est simple. A l'échographie, 3 la fin de Uhospi- talisation, la fraction d’éjection du ventricule gauche est a 35 %. Vous le voyez en consultation, dont le but est la prévention du risque cardiovas- culaire, aCardiologie Questions Question n°1 : Analysez ('électrocardiogramme. Quel est votre diagnostic électro- cardiographique ? Question n°2 : A cété du traitement antidiabétique, quelles sont les grandes classes thérapeutiques devant figurer sur lordonnance de sortie ? Question n°3 : Qu'est-ce qu'un facteur de risque cardiovasculaire ? Citez les critéres nécessaires pour retenir le terme de « facteur de risque » Question n°4 : Faites la liste des facteurs de risque cardiovasculaire chez ce patient. + Quels conseils diététiques donnez-vous ? Question n" Question n°6 : Quels sont les autres conseils, non diététiques et non médicamenteux ? Question n°7 : Chez ce patient diabétique, quels sont les chiffres au-dessous desquels doivent étre, d'une part, la tension artérielle, d'autre part, la cholestérolémie des LDL ? on pr htc sean cxas clinique transversal n°9 Réponses Question n°1 Rythme sinusal Pe ea eer een area Fréquence cardiaque aux alentours de 90 bettements/min [95] Onde P sans anomalies, en termes de durée, d'amplitude, ou de morphologie Durée de Uintervalle PR 2 0.19 s.. ‘Axe de ORS & ~ 30° environ Durée de QRS & 0.08 s SV1 + RVS a 2.0 mV. : Aspect QS en Vi, V2, ondes Q en V3... Sus-décalage de ST de 0,8 mV en V1, V2. avec andes T amples Sous-décalage de ST en Dil, Dill, aVF (miroir] Diagnostic dans le territoire antérieur infarctus du myocarde, Question n°2 Bétabloquant ... aa Inhibiteur de Fenzyme de conversion de anglotensine Statine Acides oméga-3 Antiagrégant plaquettaire Trinitrine d'action rapide en cas de douleur thoracique Question n°3 Un facteur de risque est un état physiologique (par exemple, tage), un état pathologique [par exemple, Uhypertension artérieliel, ou une habitude de vie (par exemple, le tabagismel, associé a une incidence accrue de maladies cardiovasculaires Les criteres nécessaires sont > la force de association le fait que l'association soit graduelle la cohérence dans le temps la cohérence entre différentes études « Vindépendance le caractére plausible de l'association la réversibilité : Question n°4 Age Sexe masculin Tabagisme Hypertension artérielle Hypercholestérolémie Diabéte 1 1 1 1 1 1 1 1 el | 2 es ee EK 3 oy 3 3) Gero 3 i 1 we i 1 1 1 18 poi 10 points 49Carola Obasite Alimentation riche en graisses et en sel SAMENPD RB onan sete nanntr trea ee on 2 Question n°5 ios Limitation du nombre de calories quotidiennes (car le patient doit perdre du poids} 5 Limitation de a consommation ¢ alcool alcool est un facteur protecteur, mals pour une consommation moindre, de Vordre de 20 9/j) - Limitation de la consommation de sel [car ces! un factour d'hypertension artérielle, gi carly 9 une dystenction cu ventricule gauche ~ fraction d @ectin nettement diminuée -, ce qui peut conduire & insuffisance cerdiaquel Limitation des aliments gras Adoption d'un régime de type méditerranéen [augmenter la consommation de céréales, de fruits et legumes, privilégier le poisson et la volaille) Régime antidiabétique Question n°6 Activité physique réguligre (20 minutes, 3 fois par semaine, av MOINS} sun. 3 3 3 Arrét du tabagisme, avec proposition d'une aide au sevrage 5 vs 5 5 Question n°7 ti Tension artérielle inférieure & 130/80 mmHg Cholestérolémie des LOL inférieure 8 1 g/L (2,6 mmolLI.... naman a REFERENCES ‘Société francaise de cardiolo hip naw caraio-steorg OBJECTIFS PEDAGOGIQUES N19 Facteurs de regue cordovasculare et prevention gine de pairie et Inlarctue myacoraique N‘309 : lectrocardiogramme "indications et interprétations a @- DIFFICULTE OOO Mires 50Cas clinique transversal n°10 Une femme de 81 ans est hospitalisée dans votre service du fait de syncopes A Lemporte-piéce, dont certaines avec chutes, la derniére de ces chutes ayant entrainé un traumatisme cranien. Cette patiente a comme principaux antécédents un cancer du sein, traité par mastectomie bilatérale et radiothérapie il y a une vingtaine d’années, et une hypertension artérielle, traitée. A plusieurs reprises, elle a présenté des syncopes, précédées de brefs vertiges et d'une durée brave. La perte de connaissance est alors complete, le retour 2 un état de conscience normale est immédiat. Il n'y a pas de circonstance favorisante, ni lien avec Ueffort. Il y a des syncopes mais aussi des lipothymies. L'examen clinique est sans particularité, L’électrocardiogramme est présenté ci- dessous. ten «/\ DAS 4 EI We Aare i A ame Das me mm seme oe Fig. 1 | Du fait du traumatisme cranien, une tomodensitométrie cérébrale est réalisée Jelle est normale. L'échocardiographie est sans particularité. A l'échographie- | Doppler des troncs supra-aortiques, il n'y a qu'un simple épaississement pariétal © au niveau carotidien droit. 4 51Cardiologie Questions Question n° : Quelle est la définition d’une syncope ? D'une lipothymie ? Question n°2 : Citez les diagnostics différentiels d'une syncope. Question n°3 : Face 8 un patient victime de syncope, quels sont les éléments a recueillir {détaillez) ? Auprés de qui ? Question n°4 : Citez les causes principales, non cardiaques et cardiaques, de syncope {toutes les causes, pas seulement celle probable chez cette patientel. Question n°5 : Analysez (électrocardiogramme. Quel est votre diagnostic électro- cardiographique ? Question n°6 : Peu aprés l'admission, la patiente présente une nouvelle syncope. Le tracé ci-dessous est obtenu grace au moniteur de surveillance rythmique Jecclelal eaibedesabowabor dimebag ide Pei) Fig. 2 Analysez Uélectrocardiogramme. Quel est votre diagnostic électrocardiographique ? Question n°? : Une perfusion d'isoprénaline est mise en place. La patiente est mutée dans U'unité de soins intensifs. Quelle est la mesure thérapeutique urgente imperative ? 52Gs clinique transversal n°10 Reonses Question n°1 La syncope est une perte de connaissance comple, bréve [moins de 3 minutesl lige Sune diminution brutale du debit sanguin cérébral Elle saccompagne dune chute du fait de la suppression du tonus postural La lipothymie est un malaize subi et passager, sans perte de connaissance mais avec tun simple fléchissement de la conscience 4 Question n°2 Vertige 2 Hypoglycemie 2 Crise e'épilepsie 2 Drop-attack . 2 Crise dhystérie 2 Accident ischémique transitoire 2 Ques On interroge le patient, mais aussi les témoins s'il y en a, puisque le patient ne peut pas se rappeler ce qui se passe pendant la syncope : - - 4 Eléments a recueillir : = prodromes : enum . 1 ~ aucun prodrome [syncope & Lemparte-pitcel ou malaise général nausées, sucurs, étourdissement, trouble visUel .... . 1 + circonstance de survenue 1 ~ & effort, 8 Vorthostatisme, aux changements de position, lors de certains, mouvements, lors d'une quinte de toux, d'une miction, d'une défécation, d'une AEgLULIION ssn a ‘ 1 - contexte - 1 moment de la syncope par rapport aux repas, cansammation ¢'alcosl, atmosphére chaude, confinée, lors d'une émation, d'une douleur violente, d'une déshydratation, aprés prise de médicaments ..... 1 = signes accompagnateurs = 1 ~ paleur, nausées, sueurs, vomissements, angor, dyspnée, palpitations, mouvements convulsifs, perte d'urines, morsure de la langue 1 - modalités de la reprise de conscience : een ~ immediate, sans confusion, sans déficit neurolagique, ou progressive ; sensation Sasthénie 1 - durée : de quelques secondes 8 quelques minutes ... 1 - antécédents personnels 1 - antécédents familiaux 1 ~ a Vexamen clinique « tension artérielle en position couchée et debout ae 1 s recherche d'une valvulopathie 1 examen neurologigue complet, 3 la recherche notamment de signes de focalisation 1 recherche dune morsure de langue ou d'une perte diurine 1 massage sinocarotidien 1 3Cardioloi Question n°4 Causes non cardiaques : ~ syncope vasovagale «rn Ea 1 ~ hypersensibilité sinocarotidienne 1 = hypotension orthostatique 1 Causes cardiaques : ~ causes mécaniques » rétrécissement aortique o + cardiomyopathie hypertrophique obstructive » hypertension artérielle pulmonaire = myxome de Uoreillette gauche obstruction dune prothése valvulaire infarcts du myocarde + embolie pulmonaire ~ causes rythmiques + trouble de conduction [syncope de Stokes-Adamsl bloc atrioventriculaire, bloc sinoatrial, dysfonction sinusale 2 + tachycardie =. 1 ayant tout tachycardie venticulare, torsade de pointe; tachyearde ionctionnete fibrillation ou flutter atrial nnn 2 La cause riest pas retrouvée dans plus d'un ters des cas Question n°5 LS Rythme sinusal < 2 zs 2 1 Fesaence cation aur alartours de Ar ateriomsesoune 1 Onde P sans anomalies, en termes de durée, d'amplitude, ou de morphologic 1 Durée de Uintervalle PR a 0,20 s 1 ‘Axe du complexe ORS entre + 30° et + 60° 1 Durée du complexe ORS 8 0,14 5. a ee 1 Retard inscription de la déflexion intvinsécoe dans les dérivations précordiles droites 1 expla Non ds franihe elle (pF ane les dlatons prides droites} 1 Troubles de la repolarisation en rapport avec le bloc de branche dr0ite .wnmnne 1 Diagnostic : bloc de branche droite 7 t ; 4 Question n°6 ILy a une dissociation compléte entre Uactivité atriale et Uactivité ventriculaire wun 5 [on repére toutes les ondes P, y compris celles dans le complexe QRS ou le segment ST-T ; ondes P marquées par des flaches ; on repére facilement Uactivité ventriculaire) absence de tout lien entre les deux activités signe le bloc atrioventriculaire complet 5 ins rae 207 eproas