‫اﻟﺠﻤﮭﻮرﯾــﺔ اﻟﺘﻮﻧﺴﯿــــﺔ‬

‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﻤﺎﻟﻴﺔ‬
‫ﺷﮭﺎدة ﻓﻲ ﺧﺼﻢ اﻟﻀﺮﯾﺒﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺪﺧﻞ‬
‫ﺑﻌﻨﻮان اﻟﻤﺮﺗﺒﺎت واﻷﺟﻮر واﻟﺠﺮاﯾﺎت واﻹﯾﺮادات اﻟﻌﻤﺮﯾﺔ‬
‫ﺧﻼل ﺳﻨﺔ………………‬
‫ﯾﺸﮭﺪ اﻟﻤﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﮫ ﺑﺄﻧﮫ ﺗﻢ ﺧﺼﻢ ‪.....................................................................................................................‬ﺣﺴﺐ ﻣﺎﯾﺄﺗﻲ ‪:‬‬
‫ﺃ ـ ﺍﻟﻤﺅﺠﺭ ﺃﻭ ﺍﻟﻘﺎﺌﻡ ﺒﺎﻟﺩﻓﻊ ‪:‬‬
‫ﺭﻤﺯ ﺍﻷﺩﺍﺀ ﻋﻠﻰ‬
‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻔﺭﻉ ﺍﻟﺜﺎﻨﻭﻱ‬ ‫ﺭﻤﺯ ﺍﻟﺼﻨﻑ‬ ‫ﺍﻟﻤﻌﺭﻑ ﺍﻟﺠﺒﺎﺌﻲ‬
‫ﺍﻟﻘﻴﻤﺔ ﺍﻟﻤﻀﺎﻓﺔ‬

‫ﺍﻻﺴﻡ ﻭﺍﻟﻠﻘﺏ ﺃﻭ ﺍﻻﺴﻡ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ ‪............................................................................................................... :‬‬

‫ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ ‪......................................................................................................................................... :‬‬
‫ﻋﺩﺩ ﺍﻷﻁﻔﺎل ﺍﻟﺫﻴﻥ ﻭﻗﻊ ﺍﻋﺘﺒﺎﺭﻫﻡ ﻻﺤﺘﺴﺎﺏ ﺍﻟﺨﺼﻡ‬ ‫ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﻌﺎﺌﻠﻴﺔ‬ ‫ﺏ ـ ﺍﻟﻤﻨﺘﻔﻊ ‪:‬‬

‫‪07-5.020-02‬‬
‫ﺍﻻﺴﻡ ﻭﺍﻟﻠﻘﺏ ‪ .......................................................................:‬ﺭﻗﻡ ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻟﻭﻁﻨﻴﺔ‬
‫ﻋﻨﻭﺍﻥ ﺍﻹﻗﺎﻤﺔ ‪..................................................................................................................................:‬‬
‫‪ -‬ﺍﻟﺼﻨﺩﻭﻕ ﺍﻟﻭﻁﻨﻲ ﻟﻠﻀﻤﺎﻥ ﺍﻹﺠﺘﻤﺎﻋﻲ‪.........................................‬‬
‫‪ -‬ﺍﻟﺼﻨﺩﻭﻕ ﺍﻟﻭﻁﻨﻲ ﻟﻠﺘﻘﺎﻋﺩ ﻭﺍﻟﺤﻴﻁﺔ ﺍﻹﺠﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‪................................‬‬ ‫ﺍﻟﺨﻁﺔ ﺍﻟﺘﻲ ﻴﺸﻐﻠﻬﺎ ‪ ..................................‬ﺍﻟﻤﻌﺭﻑ ﺍﻟﻭﺤﻴﺩ‬
‫ﺒﺼﻨﺩﻭﻕ ﺍﻻﻨﺨﺭﺍﻁ ‪ -‬ﺁﺨﺭ )ﺃﺫﻜﺭﻩ(‪.................................................................‬‬
‫ﻤﺩﺓ ﺍﻟﻌﻤل ﺨﻼل ﺍﻟﺴﻨﺔ ‪......................................................................................................................... :‬‬
‫ﺍﻟﺩﺨل ﺍﻟﺼﺎﻓﻲ‬ ‫ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﺍﻟﻤﺨﺼﻭﻡ ﻤﻥ ﺍﻟﻤﻭﺭﺩ‬ ‫ﺍﻟﺩﺨل ﺍﻟﻤﻌﺎﺩ ﺍﺴﺘﺜﻤﺎﺭﻩ‬ ‫ﻤﺠﻤﻭﻉ ﺍﻟﺩﺨل ﺍﻟﺨﺎﻡ )ﺃ ‪ +‬ﺏ(‬ ‫ﻗﻴﻤﺔ ﺍﻻﻤﺘﻴﺎﺯﺍﺕ ﺍﻟﻌﻴﻨﻴﺔ )ﺏ(‬ ‫ﺍﻟﺩﺨل ﺍﻟﺨﺎﻀﻊ ﻟﻠﻀﺭﻴﺒﺔ )ﺃ(‬

‫ﺇﻨﻲ ﺍﻟﻤﻤﻀﻲ ﺃﺴﻔﻠﻪ ﺃﺸﻬﺩ ﺒﺼﺤﺔ ﺍﻟﺒﻴﺎﻨﺎﺕ ﺍﻟﺘﻲ ﺘﻀﻤﻨﺘﻬﺎ ﻫﺫﻩ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ‪.‬‬
‫ﺒـ……………………… ﻓﻲ………………………‬
‫ﺍﻹﻤﻀﺎﺀ ﻭﺨﺘﻡ ﺍﻟﻤﺅﺠﺭ ﺃﻭ ﺍﻟﻘﺎﺌﻡ ﺒﺎﻟﺩﻓﻊ‬