BOURSES DE FORMATION LA RECHERCHE

Bourses de mobilit francophone Mobilit scientifique et universitaire AGENCE UNIVERSITAIRE DE LA FRANCOPHONIE

2007-2008 Appel international candidatures ouvert du 1 septembre 2006 au 15 janvier 2007
ATTENTION : Ce formulaire peut tre rempli l'cran et imprim. Sil est rempli la main, le complter en caractres dimprimerie et lencre noire.

DEMANDE DE erBOURSE

ESPACE RSERV LADMINISTRATION

No de dossier Bureau rgional

1. IDENTIFICATION Nom Nom de jeune fille, si diffrent

Date de naissance
jour - mois - anne

Prnom
M. Mme Mlle

Ville de naissance

Pays de nationalit 2. ADRESSE DE CORRESPONDANCE Adresse de correspondance

Pays de naissance

Municipalit Ville Code postal

Rgion/Province/Etat

Pays

Tlphone personnel (+code rgional)

Tlcopieur personnel (+code rgional)

Tlphone professionnel (+code rgional)

Tlcopieur professionnel (+code rgional)

Courrier lectronique 3. SITUATION UNIVERSITAIRE 1. tudiant Titre et fonction actuels 2. Enseignant 3. Chercheur 4. Enseignant-chercheur

4. DERNIER DIPLME OBTENU

Prciser la date dobtention dans la colonne de droite. Joindre copie du diplme (traduit si non rdig en franais).

Inscrire codes

Intitul du dernier diplme obtenu

Date dobtention
jour - mois - anne

Niveau dtudes du dernier diplme obtenu (en nombre dannes universitaires)

tablissement dobtention

Pays dobtention (code)

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AUF - Bourses de mobilit francophone 5. ETABLISSEMENT DORIGINE Nom de ltablissement dorigine

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Inscrire codes

tabl. dorigine (code)

Facult, dpartement ou laboratoire

Adresse

Code postal

Municipalit Ville

Rgion/Province/Etat

Pays

6. ACCORD INSTITUTIONNEL DANS LETABLISSEMENT DORIGINE

complter par le plus haut responsable de ltablissement adhrent lAUF (Prsident, Recteur, ou Vice recteur) ou par le responsable de son service des Relations Internationales (Directeur du service)
( remplir par les autorits)

Signature et cachet
(obligatoires)

Fonction
M. Mme Mlle

Nom

Prnom

Date signature
jour - mois - anne

7. ACCORD SCIENTIFIQUE DANS LETABLISSEMENT DORIGINE complter par le responsable scientifique, joindre une attestation daccord justifiant et argumentant la candidature
M. Mme Mlle

Signature du responsable
(obligatoire)

Nom du responsable

Prnom du responsable

Fonction
Date de lattestation
jour - mois - anne

Facult, dpartement, ou laboratoire

Adresse

Code postal

Municipalit Ville

Tlphone (+code rgional + no de poste si applic.)

Tlcopieur (+code rgional)

Courrier lectronique 8. SUIVI ET/OU ENCADREMENT DE LA THESE DANS LETABLISSEMENT DORIGINE M. Mme Mlle Prnom du directeur de thse (origine)

Nom du directeur de thse (origine)

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AUF - Bourses de mobilit francophone 9. ETABLISSEMENT DACCUEIL Nom de ltablissement daccueil

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Inscrire codes

tabl. daccueil (code)

Facult, dpartement ou laboratoire

Adresse

Code postal

Municipalit Ville

Rgion/Province/Etat

Pays

10. ACCORD SCIENTIFIQUE DANS LETABLISSEMENT DACCUEIL Joindre lattestation daccord pour laccueil, prcisant la priode de mobilit, justifiant et argumentant la candidature et laccueil au sein de ltablissement. En l'absence de ce document, le dossier ne sera pas examin. Lattestation daccord datera de moins de 6 mois avant la constitution du dossier. M. Nom du responsable
Mme Mlle

Date de lattestation
jour - mois - anne

Prnom du responsable

Fonction

Facult, dpartement, ou laboratoire

Adresse

Code postal

Municipalit Ville

Tlphone (+code rgional + no de poste si applic.)

Tlcopieur (+code rgional)

Courrier lectronique 11. SUIVI ET/OU ENCADREMENT DE LA THESE DANS LETABLISSEMENT DACCUEIL M. Mme Mlle Prnom du directeur de thse (accueil)

Nom du directeur de thse (accueil) 12. PERIODES DE MOBILITE (ALTERNANCE) Priodes de mobilit souhaites
Dates souhaites pour la mobilit dans le pays de ltablissement dorigine. Prciser le nombre de mois (de 3 7 mois).

La bourse doit tre utilise entre le 1er septembre 2007 et le 31 aot 2008. La dure cumule des 2 priodes ci-dessous est au maximum de 10 mois Dates souhaites pour la mobilit dans le pays de ltablissement daccueil. Prciser le nombre de mois. (de 3 7 mois)

Nombre de mois souhait

(origine) (accueil)

De

mois - anne

mois - anne

De

mois - anne

mois - anne

13. THESE re Date 1 inscription en thse

jour - mois - anne

Date de soutenance prvue

jour - mois - anne

Lieu (pays)

Thse
co-tutelle co-direction autre

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Mots cls

14. DOSSIER SCIENTIFIQUE Intitul du sujet de thse Dfinir le sujet par trois mots clefs de votre choix dans la colonne de droite. Joindre imprativement un descriptif dtaill du sujet de thse prsentant les rsultats attendus et la mthodologie retenue (2 pages minimum, 5 pages maximum).

15. DISCIPLINE Reprendre lintitul de lun des champs disciplinaires indiqus dans lannexe n1 du rglement et reporter son code (numro). Un seul choix est possible.

Inscrire codes

Discipline (code)

Sous discipline 16. FORMATION EN COURS AU MOMENT DE LA CANDIDATURE Intitul du diplme actuellement prpar Niveau de formation correspondant (en nombre dannes universitaires) 17. LIEN DU CANDIDAT AVEC LAUF 1 Avez-vous dj bnfici dune bourse de lAUF ? Si oui, prcisez le type : oui non et lanne :

Avez-vous dj particip un autre programme de lAUF ? Si oui, prcisez le programme :

oui

non et lanne :

ENGAGEMENT DU CANDIDAT
Le candidat, soussign, dclare avoir pris connaissance du rglement de ladite bourse et y souscrit sans rserve et mengage le respecter.

Fait
Municipalit-Ville

le
jour - mois anne

Signature prcde de la mention Lu et approuv

X
18. CONSTITUTION DU DOSSIER DE CANDIDATURE ET LISTE DE CONTROLE
ATTENTION : le dossier de candidature doit obligatoirement tre adress au bureau de lAUF de la rgion dans laquelle se situe ltablissement dorigine du candidat (cf. dfinition dtablissement dorigine point 2 du rglement). Pour tre complet, le dossier doit comprendre les pices suivantes : le formulaire de demande de bourse de formation la recherche dment complt dat et sign; le descriptif dtaill du sujet de thse (au minimum deux pages et maximum 5 pages dactylographie interlignes simples); le protocole de recherche dfinissant le plan de travail ; le calendrier de lalternance, reprenant les priodes dans les tablissements daccueil et dorigine ; un curriculum vitae actualis dtaillant lensemble de son cursus universitaire et la liste dtaille des publications, communications et recherches non publies ; une copie du dernier diplme obtenu traduit sil nest pas rdig en franais ; copie de l'attestation d'inscription ou de la carte dtudiant pour l'anne 2006-2007 de votre tablissement dorigine l'attestation d'inscription en thse ou la demande d'inscription pour l'anne 2007-2008 ; l'attestation daccord du(des) directeur(s) de thse justifiant l'alternance propose reprenant clairement le calendrier de celle-ci ; l'attestation daccord du responsable scientifique dans l'tablissement d'origine justifiant et argumentant la candidature sur le plan scientifique et sur la base des critres mentionns dans la rubrique 4 du rglement ; lattestation d'accueil du responsable du laboratoire ou centre de recherche de ltablissement d'accueil justifiant et argumentant la candidature sur le plan scientifique et sur la base des critres mentionns dans la rubrique 4 du rglement. Toutes les pices constitutives du dossier doivent tre rdiges en franais. Labsence de lune dentre elles entrane automatiquement le rejet du dossier. Le candidat ne peut prsenter quun seul dossier de candidature ATTENTION : dossier complet adresser en 4 exemplaires (1 original et 3 copies) au: Bureau rgional de lAUF (annexe 2). Rception de celui-ci dans nos bureaux le 15 janvier 2007 au plus tard (le cachet de la Poste nayant aucune valeur). ATTENTION : aucune pice complmentaire ne sera accepte aprs lenvoi du prsent dossier mme si lappel candidatures est encore ouvert
Rserv lAUF

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