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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1660

19-1660

Dissections de laorte (types A et B)


JN Fabiani C Latrmouille

Rsum. Une dissection aortique associe une lsion ancienne de la mdia aortique une dchirure intimomdiale rcente, souvent lie un -coup hypertensif. Un clivage longitudinal se produit alors, avec constitution dun faux chenal, dissquant plus ou moins laorte et ses branches avec une grande diversit de formes anatomiques selon la localisation de la dchirure et ltendue du clivage. Le pronostic spontan des dissections aigus de laorte est effroyable puisque 75 % des malades dcdent dans les premiers jours en labsence dintervention. La symptomatologie repose sur la douleur aortique dont le caractre migrateur est le plus typique, douleur laquelle sajoutent des syndromes ischmiques plus ou moins fugaces. Le diagnostic clinique est surtout conrm par lchographie. Le traitement, urgent, est rsolument chirurgical dans les types A (qui touchent laorte ascendante). Bnciant damliorations techniques rcentes, il donne actuellement de bons rsultats.
Elsevier, Paris.

Introduction
Urgence mdicochirurgicale, la dissection aortique associe une dchirure de lintima et des couches mdiales internes un clivage longitudinal de la mdia. Son diagnostic clinique, complt par lchographie, impose un traitement chirurgical dont les rsultats moyen et long terme plaident pour une attitude de plus en plus interventionniste, quel que soit le type de dissection [3].

cisaillement de londe systolique sur les diffrentes couches de la paroi aortique. Cest pourquoi elle se produit lectivement sur les zones critiques que constituent la rgion dimpact du jet de lorifice aortique, ou la courbure qui joint laorte transversale laorte ascendante. Cest une dchirure transversale qui rompt lintima et les deux tiers internes de la mdia : seuls ladventice et le tiers externe de la mdia rsistent, du moins dans limmdiat. Cette rupture sous-adventicielle pourrait en rester l si une autre maladie navait prpar le clivage longitudinal qui caractrise la dissection.

Dnition
Elle est anatomopathologique. Il sagit de lassociation dune dchirure de lintima et des couches mdiales internes un clivage longitudinal de la mdia des aortes thoracique et abdominale et ventuellement de leurs branches. La notion de dissection aortique aigu concerne les patients dont le dbut de la symptomatologie remonte moins de 14 jours, au-del on parle de dissection chronique [12].
PIDMIOLOGIE

Dissection
La maladie qui explique la dissection est variable selon lge. Chez le jeune, ce sont les maladies hrditaires du tissu lastique de la mdia qui prparent le clivage : le syndrome de Marfan en est la cause la plus frquente (10 % des dissections aortiques). Chez le sujet dge mr, la lsion de la mdia associe une fragmentation des bres lastiques des foyers lacunaires situs dans lpaisseur de la paroi, la jonction du tiers externe et des deux tiers internes, et plus ou moins tendus sur la longueur du vaisseau. Ainsi, la rupture met-elle en contact londe systolique avec ce plan fragilis, de telle sorte que la paroi aortique se clive suivant un pointill prexistant. Lextension de la dissection dpend de ltendue de cette mdiancrose et de la pression systolique.

La frquence de la dissection aortique serait de 5 10 par million dhabitants et par an. Elle serait lorigine de 1 % des morts subites. Pour Anagnostopoulos il y aurait une dissection aortique pour 20 infarctus. Lge moyen de survenue est de 55 ans pour laorte ascendante et de 63 ans pour laorte descendante. Les dissections aortiques sont trois fois plus frquentes chez lhomme que chez la femme.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Extension
partir de la rupture, vritable porte dentre , la dissection se propage vers laval et vers lamont (dissection rtrograde). Vers laval, les artres encphaliques, intercostales, rnales, digestives et iliaques peuvent tre leur tour intresses, et latteinte de chacune dentre elles dtermine autant de manifestations ischmiques dans leurs territoires viscraux. Vers lamont, les artres coronaires peuvent tre dissques (avec tous les degrs possibles dinsuffisance coronaire), et le dcrochement des valves aortiques entrane une insuffisance aigu.

La rupture intimomdiale est due, le plus souvent, une hypertension artrielle qui accrot les forces de frottement et de
Jean-Nol Fabiani : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Christian Latrmouille : Assistant hospitalo-universitaire. Hpital Broussais, 96, rue Didot, 75674 Paris cedex 14, France.

Elsevier, Paris

Toute rfrence cet article doit porter la mention : JN Fabiani et C Latrmouille. Dissections de laorte (types A et B). Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie, 19-1660, 1997, 6 p.

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Dissections de laorte (types A et B)

Angiologie

La multitude des tableaux cliniques sexplique par la disposition longitudinale particulire de la dissection et la variabilit des ux travers le vrai chenal et le faux . La dissection, en effet, ne touche presque jamais la totalit de la circonfrence. Si les deux tiers en sont dissqus et ottent dans la lumire, un tiers reste adhrent. Cette zone dadhrence constitue une spirale longitudinale. Cest ainsi, par exemple, que la rnale gauche est dissque quand la rnale droite reste perfuse par le bon chenal tandis que, chez le mme malade, liliaque droite est dissque alors que liliaque gauche (dont la mdia est reste adhrente) est perfuse anatomiquement. La dissection cre deux chenaux de perfusion et la mdia, clive, otte partir de lorice dentre (zone de rupture), ce que lon voit trs bien en chographie. Le bord libre de la zone de rupture se conduit comme un clapet qui dirige de faon intermittente le ux vers le vrai ou le faux chenal. Ainsi, un pouls palp un moment donn peut saffaiblir ou disparatre un peu plus tard selon que lun ou lautre des chenaux est perfus par londe sanguine au moment de lexamen. Ces deux caractres physiopathologiques de la dissection rendent compte des multiples tableaux anatomocliniques. Les classications proposes, indispensables pour faciliter la description, tiennent compte de lextension du clivage et de la situation de lorice dentre. La dissection aigu de laorte reste donc un vnement pathologique dune extrme gravit. Lhistoire naturelle des patients prsentant cette pathologie est trs variable en fonction du type de la dissection et de la nature des complications. En terme de survie, pour les dissections de type A, 60 % des patients dcdent durant les 24 premires heures, 75 % dans les 7 jours et 90 % dans les 3 mois en labsence de traitement. Pour les dissections de type B, 25 % des patients dcdent le premier mois, la mortalit augmente peu par la suite. Il ressort de lensemble des tudes que latteinte de laorte ascendante ou de la crosse est un facteur de risque mortel dans la dissection aortique. Lhypertension artrielle est un important facteur de risque chez les patients non traits prsentant une dissection aortique, aussi bien comme facteur initial de la brche intimale, que comme facteur pjoratif en terme de survie une fois la dissection installe. La grande taille de laorte dissque reste galement un facteur de risque majeur. La thrombose du faux chenal semble rduire le risque de rupture et donc de mort (g 1). Chez ces patients, la mort est le plus souvent conscutive la rupture du faux chenal entranant un hmopricarde, un hmomdiastin ou un hmothorax. Les dcs plus tardifs de la phase aigu rsultent des ruptures retardes ou des dfaillances viscrales conscutives locclusion des branches viscrales.

Classications (tableau I)
Tableau I. Classication des dissections aortiques.
Classication de Dubost selon les portes dentre - aorte ascendante A - aorte transversale B - aorte descendante C Classication de de Bakey selon lextension Type I - porte dentre sur laorte ascendante, dissection de la totalit de laorte Type II - porte dentre sur laorte ascendante et dissection limite ce niveau Type III - porte dentre au pied de la sous-clavire gauche et se poursuivant en aval Classication actuelle (Daily) Type A : Toutes les dissections qui touchent laorte ascendante (que lorice dentre y soit situ ou non) Type B : Toutes les dissections qui ne touchent pas laorte ascendante

Elles sont indispensables pour faciliter la description, elles tiennent compte de lextension du clivage et de la situation de lorice dentre. Plusieurs ont t proposes, nous ne retiendrons que les trois principales.
CLASSIFICATION DE DE BAKEY
[5]

Elle ne tient compte que de lextension de la dissection : Type I : dissection tendue de laorte ascendante laorte distale (quelle que soit la situation de la porte dentre). Type II : dissection limite laorte ascendante. Type III : dissection de laorte en aval de lorigine de la sousclavire gauche. Ce type est subdivis en deux : IIIA : si la dissection sarrte au-dessus du diaphragme ;

IIIB : si la dissection stend au-del du diaphragme.


CLASSIFICATION DE DUBOST-GUILMET

Dans cette classication une lettre dsigne la porte dentre : A : aorte ascendante ; B : crosse aortique ; C : aorte thoracique descendante ; D : aorte abdominale.
CLASSIFICATION DE STANFORD
[2]

Elle a t propose par Daily et Shumway en 1970 et distingue deux types : Type A : toutes les dissections intressant laorte ascendante (quelle que soit la situation de la porte dentre) ; Type B : toutes les autres varits (qui donc ne touchent pas laorte ascendante). Dans la suite de cet expos, nous utiliserons la classication de Daily, la plus cite actuellement.

Terrain
La notion de terrain favorisant est souvent retrouve. Dans la plupart des cas, deux facteurs tiologiques sont en cause des degrs divers. Dune part les anomalies anatomiques de la mdia, qui sont frquentes ; certaines affectent surtout la composante lastique de la mdia ; elles sobservent plutt chez les sujets jeunes et presque toujours en cas de dissection proximale ; ce sont les dystrophies

Scanner montrant un faux chenal thrombos de laorte ascendante (dissection rtrograde) et deux chenaux circulants au niveau de laorte thoracique descendante.

Angiologie

Dissections de laorte (types A et B)


LECTROCARDIOGRAMME (ECG)

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observes au cours de la maladie de Marfan, de la maladie dEhlers-Danlos, ou de la maladie annuloectasiante. Dautres correspondent une dgnrescence physiologique avec lge, de la composante musculaire de la mdia aortique ou une maladie acquise de laorte telle que lathrosclrose ou certaines aortites inammatoires. Elles sobservent plutt chez le sujet g et sont rencontres dans la grande majorit des dissections distales. Certains facteurs favorisants sont galement reconnus, comme les anomalies aortiques congnitales (la coarctation isthmique, la bicuspidie aortique) ou la dernire partie de la grossesse. La bicuspidie de la valve aortique est frquemment associe avec la dissection aortique. Daprs Larson et Edwards, la dissection aortique surviendrait neuf fois plus souvent chez les patients ayant un orice bicuspide que chez les patients ayant un orice tricuspide. Il est cependant possible quil y ait une incidence plus leve danomalies congnitales de la paroi aortique chez les patients ayant un orice bicuspide. La coarctation aortique associe une dissection aortique, rapporte par certains auteurs, peut tre en rapport avec lhypertension artrielle. Mais on connat galement lassociation frquente de la coarctation avec la bicuspidie aortique. Citons pour mmoire : la dernire partie de la grossesse ; le traumatisme ferm du thorax ; lorigine iatrognique postcanulation aortique lors dune circulation extracorporelle (CEC).

LECG est toujours ncessaire. Normal, en labsence de signes coronariens, il est trs vocateur du diagnostic. En revanche, des signes dischmie ou de ncrose (en cas de dissection rtrograde des coronaires), peuvent en imposer pour un infarctus du myocarde dorigine athromateuse. Cest alors que laspect de tracs plus anciens est prcieux : il vitera la mise trop rapide du malade lhparine.
RADIOGRAPHIE DE THORAX

La radiographie de thorax de face et de prol conrme le diagnostic dans 80 % des cas : lombre aortique est largie, avec parfois un double contour. Il est cependant des cas o laspect de face et de prol est subnormal.
CHOGRAPHIE

Du symptme au diagnostic
On ne rptera jamais assez que la dissection aortique est un diagnostic clinique. Sur 100 dossiers de dissections aortiques opres Broussais, le diagnostic exact avait t voqu par le premier examinateur dans 81 cas, bien que dans certaines observations il avait pu tre remis en question ensuite et ncessiter plusieurs examens complmentaires.
LA DOULEUR EST LE MATRE SYMPTME

La douleur rtrosternale, trs intense, souvent migratrice, se localise dans le dos, les lombes, labdomen et jusqu la rgion inguinale. Elle est spontane ou provoque par un effort. Elle a une grande valeur localisatrice et sa persistance signe lvolutivit de la dissection. Elle ne manque que dans 5 % des cas, le diagnostic clinique est alors trs difficile.
AUTRES SIGNES CLINIQUES

Les autres symptmes sont plus ou moins associs selon ltendue de la dissection. Linsuffisance aortique, dapparition soudaine et daggravation rapide (chute de la diastolique), est trs vocatrice des types A. Laffaiblissement asymtrique dun pouls, des variations de la pression artrielle, ou des signes dischmie viscrale (accident vasculaire crbral, ischmie de membre, ischmie msentrique, paraplgie...) peuvent tre plus ou moins groups et plus ou moins rgressifs. Cette dispersion mme des symptmes est un lment majeur du diagnostic.
HYPERTENSION

Elle est devenue lexamen fondamental. Pour des raisons anatomiques pures, laorte thoracique reste difficile explorer en chographie transparitale (ETP) conventionnelle du fait de sa situation trs profonde dans le thorax, sur la plus grande partie de son trajet. Cette exploration ne peut se faire que de faon segmentaire, souvent incomplte, et ce malgr la multiplication des incidences. En effet, si la voie parasternale gauche permet une bonne visualisation de la valvule aortique et des premiers centimtres de laorte ascendante, ltude des autres segments reste souvent incomplte mme par les voies parasternale gauche basse (aorte rtrocardiaque), parasternale droite (aorte ascendante surtout si elle est dilate) et suprasternale (crosse aortique et partie initiale de laorte descendante). En revanche, lintimit des rapports anatomiques entre lsophage et laorte permet un examen trs prcis de ce vaisseau depuis son origine jusquau franchissement diaphragmatique par chographie transsophagienne (ETO). Au cours de lETO, laorte thoracique doit tre examine de faon systmatique sur tout son trajet. Les sondes dites monoplan qui sont actuellement les plus rpandues, permettent dobtenir uniquement des vues transversales selon un plan perpendiculaire laxe du broscope. Des sondes biplans et maintenant multiplans, sont de plus en plus rpandues et permettent dobtenir des coupes tomographiques dans les plans orthogonaux transversal et longitudinal, lapport de ltude de celui-ci tant fondamental. La conjugaison des plans, transversal et longitudinal, permet une visualisation le plus souvent parfaite de la lumire aortique. Cependant, dans cette exploration, lETO conserve certaines limites qui ressortent des tudes anatomiques. En effet, quatre segments de laorte thoracique seront bien analyss en ETO : la racine et la partie initiale de laorte ascendante, laorte horizontale, laorte thoracique descendante, et la partie haute de laorte abdominale. En revanche, deux zones sont aveugles : la partie haute de laorte ascendante sur environ 3 cm et les gros vaisseaux de la base. Les sondes biplans permettent de rduire les dimensions des zones aveugles, rduction encore augmente par les sondes multiplans, notamment au niveau de la partie haute de laorte ascendante, qui, en outre, ouvrent de nouvelles perspectives vers une reconstruction chographique tridimensionnelle de laorte. En ETP comme en ETO, cinq critres de dissection doivent tre particulirement recherchs : le voile intimal , cho anormal intraluminal linaire, vocateur dune intima dissque, cest le signe principal, en gnral pathognomonique, de la dissection (g 2) ; la dilatation de laorte qui est quasi constante ; linsuffisance aortique ; lpanchement pricardique, signe de gravit tmoignant dune ssuration de laorte ; des anomalies segmentaires de la contraction ventriculaire, vocatrices de la dissection dune coronaire.
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Enn, lhypertension artrielle connue et ancienne complte le tableau. Elle peut avoir disparu au moment de lexamen si un choc li la douleur ou une rupture complique la dissection. Un tel choc impose une ranimation nergique et un traitement chirurgical urgent, surtout sil saccompagne dune tamponnade ou dun hmothorax gauche qui signe la rupture de ladventice aortique (feuillet externe de la dissection).

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Dissections de laorte (types A et B)

Angiologie

3 Scanner hlicodal 3D. Dissection de type B sur laorte thoracoabdominale. 2


Imagerie par rsonance magntique montrant le voile qui spare les deux chenaux sur laorte descendante.

remarquables, permet souvent de voir les orices dentre grce langioscopie virtuelle qui peut lui tre couple. Il semble que cette technique apporte actuellement les meilleurs renseignements (g 3).
IMAGERIE PAR RSONANCE MAGNTIQUE (IRM)

La porte dentre doit tre recherche avec minutie ; dans les types A, elle se situe habituellement au niveau de laorte ascendante quelques centimtres au-dessus des sigmodes aortiques. Elle apparat alors sous la forme dune solution de continuit au niveau de la membrane ottante, le doppler permet alors de visualiser les ux. Labsence de porte dentre au niveau de laorte ascendante dans une dissection de type A doit faire rechercher un site inhabituel au niveau de la crosse ou de listhme. Dans ce cas, la dissection est de type rtrograde. La connaissance du site de la porte dentre est capital car il conditionne la stratgie opratoire. Dans le cadre de la dissection aortique, o existe la notion de rapidit dexploration chez des patients souvent instables et non transportables, lchographie a pris une place de plus en plus importante. Les donnes de lETO couple au doppler puls monoporte et au doppler codage couleur ont permis dobtenir des sensibilits et des spcicits de ce mode dexploration pour cette pathologie prcise. La sensibilit serait de 96 % et sa spcicit de 94 %.
LA PLACE DE LANGIOGRAPHIE EST DISCUTER

Cet examen pourrait tre considr comme un bon examen complmentaire si lon pouvait en disposer de manire courante et rapide. En effet, lexistence de ux circulatoires diffrents permet un contraste spontan entre le vrai et le faux chenal ainsi que la mise en vidence dune insuffisance aortique. La sensibilit de lIRM est estime entre 96 et 100 % et sa spcicit entre 90 et 95 %.

Stratgie diagnostique et traitement mdical durgence


AFFIRMER LA DISSECTION AORTIQUE

Si le diagnostic est vident sur les lments cliniques et chographiques, on peut tout fait discuter lintrt de langiographie, examen qui retarde la chirurgie, dangereux si linjection de contraste se fait dans le faux chenal et dont le seul renseignement vraiment utile (localisation de la porte dentre) nest pas toujours obtenu. Certes langiographie numrise par voie veineuse comporte moins de risques que la voie artrielle mais, en cas dinsuffisance aortique, elle ne permet pas de bons contrastes, ce qui, en loccurrence, en limite considrablement lintrt. Notre position actuelle est de rserver lindication de langiographie quand le doute persiste sur le diagnostic ou le type exact de la dissection (type A ou B).
TOMODENSITOMTRIE (SCANNER)

Le diagnostic doit tre fortement suspect sur la clinique et notamment sur le caractre migrateur de la douleur, la dispersion et la fugacit des signes vasculaires et des ventuels signes dischmie. Llargissement de lombre sus-cardiaque sur le clich de face en position assise et un ECG subnormal sont deux lments qui plaident fortement pour le diagnostic. La preuve peut tre fournie par lchocardiographie qui doit tre le premier examen demand. Si les aspects observs sont typiques et si laorte ascendante est dissque, lindication opratoire est formelle et il nest pas ncessaire de recourir laortographie. Si le moindre doute persiste, on devra lvidence y recourir.
AFFIRMER LE TYPE

Cette technique a prouv une bonne sensibilit (83 %) et une bonne spcit (90 %), mais peut tre de mise en uvre difficile quand la situation hmodynamique est instable. Elle ne prcise pas la porte dentre de la dissection ni lexistence dune insuffisance aortique. Elle ne suffit donc pas au bilan propratoire. En revanche, dans les dissections chroniques, le scanner hlicodal avec reconstruction en trois dimensions donne des images
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Le fond du problme est de savoir si la dissection intresse ou non laorte ascendante. Lapparition dune insuffisance aortique est le meilleur des arguments, elle signe presque toujours lexistence dun orice dentre sus-coronaire (les dissections rtrogrades nentranent que rarement le capotage dune valvule). Nous avons vu que lchographie tait mme de rpondre le plus souvent en cas de diagnostic positif. Elle est moins performante pour liminer toute dissection et lincertitude, tant elle est lourde de consquences, doit alors conduire lartriographie. La localisation prcise de lorice dentre, tellement importante pour le chirurgien, est des plus dlicates obtenir quelle que soit la technique utilise et il faut reconnatre que cest souvent aorte ouverte que la conduite dnitive doit tre dtermine.

Angiologie

Dissections de laorte (types A et B)


TRAITER IMMDIATEMENT

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Une dissection aortique non rompue nest habituellement pas choque, moins quun syndrome ischmique msentrique ou des membres infrieurs nentrane sa symptomatologie propre. Un grand choc hmorragique ncessite un remplissage massif, mais la gravit de ces ruptures est telle que le traitement chirurgical y est exceptionnellement ralisable, dautant que la tamponnade dans les types A rompus est rapidement rdhibitoire. Linsuffisance aortique peut entraner une insuffisance cardiaque aigu ncessitant le recours aux inotropes. En fait, ces patients sont souvent hypertendus, hypertension ancienne aggrave par la douleur, lagitation et lanxit. Il est fondamental de contrler rapidement cette hypertension qui expose lextension de la dissection et la rupture de laorte. On utilise les vasodilatateurs (urapidil [Mediateurylt], nitroprussiate ou trinitrine), les antihypertenseurs (Catapressant 8 ampoules/24 h) et parfois les btabloquants ou les inhibiteurs du calcium. La pression systolique doit tre ramene vers 100120 mmHg avec une diurse minimale de 30 mL/h. La disparition des douleurs est la meilleure preuve defficacit de ce traitement. Les sdatifs peuvent tre prescrits pour calmer le patient, ils serviront de prmdication lacte chirurgical.

entrane par lvacuation de lhmopricarde se traduit par une brusque hypertension, cause de rupture cataclysmique de laorte ascendante. La CEC est alors tablie ou complte entre les veines caves, ou loreillette droite, et une des artres fmorales. Le diagnostic de dissection est alors vident devant la prsence dun hmopricarde, et devant la teinte bleute ecchymotique ou franchement hmorragique de laorte ascendante. Le premier temps de lintervention, aprs clampage de laorte en amont du tronc artriel brachiocphalique, consiste pratiquer une aortotomie transversale basse pour installer la protection myocardique et faire le bilan des lsions. Ce bilan doit permettre de retrouver la porte dentre sous la forme dune dchirure intimale. Il comporte en amont lexploration de la valve aortique dont les valvules peuvent capoter si la dissection descend jusqu lanneau, et linspection des ostia coronaires qui peuvent galement tre atteints par le processus. Le temps suivant comporte la cure de linsuffisance aortique et la restauration de laorte ascendante avec fermeture de la porte dentre. Linsuffisance aortique peut tre traite de deux manires : le raccolement des cylindres ou le remplacement valvulaire [10]. En 1975, Guilmet introduit le raccolement des cylindres par lutilisation dune colle biologique, la colle glatinersorcine-formol (GRF). Il sagit dun mlange visqueux de glatine et de rsorcine qui se polymrise, en 5 minutes, au contact du formol et devient adhsif. Le remplacement valvulaire aortique peut tre fait in situ sur lanneau aortique, en utilisant une valve mcanique soit ailettes, soit disque. Il peut galement se faire en utilisant un tube en Dacron valvul par une des prothses mcaniques prcites, il faut alors rimplanter les ostia coronaires : cest lintervention de Bentall. La restauration aortique se fait par interposition dune prothse tubulaire en Dacron qui vient remplacer laorte ascendante. On utilise actuellement des prothses imbibes de glatine ou de collagne qui sont la fois souples, tanches, solides et faciles travailler. Cette prothse est cousue en terminoterminal sur le culot aortique damont dj prpar par raccolement des cylindres la colle GRF. En aval, la suture galement terminoterminale se situe au pied du tronc artriel brachiocphalique condition que la porte dentre ne se prolonge pas sur la crosse aortique [1, 4, 6, 7]. La difficult de lopration reste, malgr lapport des colles, la fragilit des tissus sous-jacents dont les deux feuillets restent dissqus et les saignements importants qui en dcoulent. Plusieurs modications rcentes permettent une amlioration considrable des rsultats. Lutilisation dun systme daspiration qui rcupre le sang du champs opratoire, le ltre et permet de rinjecter les globules rouges dans la circulation systmique, la prcoagulation de la prothse, les transfusions de concentrs plaquettaires et de cryoprcipits, sont des aides efficaces de lhmostase chirurgicale. Nous avons propos lutilisation exclusive de la colle sans interposition de prothse, ce qui permet dobtenir une rparation anatomique, guide par le feuillet interne, non dilat, sans interposition de matriau synthtique dans le ux sanguin. Les dissections dont la porte dentre intresse la portion horizontale de la crosse ncessitent une stratgie opratoire particulire. En effet, pour travailler sur la crosse aortique, il faut que celle-ci soit exclue de la circulation systmique sans entraner de dommages au niveau des diffrents organes, notamment au niveau crbral. Les techniques actuellement utilises reposent sur larrt circulatoire en hypothermie profonde (entre 17 et 20 C) avec activit lectroencphalique nulle (trac plat). Simple de ralisation, elle entrane des dures de refroidissement et de rchauffement qui conduisent des temps de CEC trs longs, lorigine de troubles importants de la coagulation. Guilmet prconise lutilisation de la perfusion carotidienne continue, quil associe par ailleurs une perfusion coronaire continue, il ralise ainsi une hypothermie
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Indications opratoires
Toutes les dissections qui touchent laorte ascendante (soit que la porte dentre y soit situe, soit que la dissection rtrograde stende jusqu laorte intrapricardique) doivent tre opres durgence aprs la mise en route dun traitement antihypertenseur. Le risque spontan de rupture intrapricardique est tellement lev (jusqu 90 % dans le premier mois) quune chirurgie, mme lourde, est toujours prfrable. La discussion persiste sur les places respectives du traitement antihypertenseur et de lintervention chirurgicale dans les dissections de type B non compliques, bien que les rsultats moyen terme de rcentes sries plaident en faveur dune chirurgie rapide. De toute faon, seront opres les dissections de type B compliques (hmothorax, ischmie viscrale ou de membre, paraplgies transitoires) et, de toute vidence, les malades qui ntaient pas antrieurement hypertendus. Les contre-indications ne concernent que des sujets trs gs ou comateux. La chirurgie ne prtend pas traiter une maladie qui peut toucher toute laorte et la majorit de ses branches. Elle na pour but que dviter les complications majeures et plus particulirement la rupture intrapricardique ou intrapleurale [8, 9, 11].

Techniques chirurgicales
Cest une vritable urgence chirurgicale, dont le traitement nest nullement univoque, mais fonction du sige de la dissection, de la porte dentre, de lextension et des ventuelles complications.
DISSECTIONS DE TYPE A

Dans ce cas, le risque de rupture intrapricardique impose le remplacement de laorte ascendante associ, si besoin est, au traitement de linsuffisance aortique, soit par plastie soit par remplacement. On peut laisser en place la dissection daval qui voluera vers la chronicit, et ventuellement envisager sa cure chirurgicale ultrieurement. Le remplacement de laorte ascendante ncessite le recours une CEC. Avant de raliser la sternotomie, il est ncessaire de canuler une artre fmorale non dissque, et pour certains la veine galement, et de la (ou les) raccorder la CEC. En effet, frquemment louverture du pricarde, la dcompression

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Dissections de laorte (types A et B)

Angiologie

profonde sans arrt circulatoire au niveau du cerveau et du cur. En laissant la temprature systmique 25-28 C, cela permet un arrt circulatoire priphrique de lordre dune demi-heure suffisant pour effectuer le geste rparateur, mais avec un temps de CEC trs raccourci. Pour notre part, nous ralisons une protection myocardique habituelle, intermittente et une protection crbrale par voie rtrograde, en inversant le ux de perfusion dans la canule cave suprieure.
DISSECTIONS DE TYPE B

Leur pronostic court terme est plus favorable. On peut attendre le passage la chronicit en saidant dun traitement mdical hypotenseur dans un centre de soins intensifs. Si le traitement mdical ne suffit pas, on est oblig denvisager une cure chirurgicale. Dans ce cas, labord se fait par une thoracotomie gauche dans le quatrime espace intercostal, ventuellement complte par une thoracotomie dans le septime espace. Le patient est intub par une sonde de Carlens qui permet lexclusion du poumon gauche. On peut avoir recours une CEC partielle qui est tablie entre lartre pulmonaire et lartre fmorale gauche. Lutilisation dun oxygnateur permet de compenser lexclusion du poumon gauche. La canulation de lartre pulmonaire permet en outre de poser une CEC totale si la situation anatomique oblige stendre vers la crosse ou si une brillation ventriculaire survient. Le geste chirurgical consiste en une mise plat greffe de laorte thoracique descendante. Une prothse tubulaire en Dacron, identique celle utilise prcdemment est alors suture de faon terminoterminale en haut et en bas. En aval, il est souhaitable de sarrter en D8 pour ne pas risquer de compromettre la vascularisation mdullaire ; il est de nos jours indispensable davoir tent de reprer lartre dAdamkiewicz par angiographie avant de se lancer dans ce type de chirurgie, puisque la complication de ce type dintervention reste la paraplgie. Carpentier a propos la thromboexclusion pour traiter ces dissections de type B avec complications immdiates. Cette opration consiste mettre en place une aorte ventrale (ou aorte droite) entre laorte ascendante et laorte abdominale et exclure la zone dissque par la mise en place dun clamp demeure aprs la sous-clavire gauche. Cette zone pathologique ainsi exclue est voue la thrombose qui assure la gurison de la maladie.

4 Contrle artriographique postopratoire. Encollage de laorte ascendante et remplacement valvulaire aortique.


RSULTATS

La mortalit prcoce, cest--dire jusquau 30e jour postopratoire, rapporte dans la littrature pour des groupes de patients htrognes ayant bnci de diffrents types de procdure de rparation ou de remplacement de laorte ascendante varie de 5 30 %. Cette mortalit semble un peu suprieure lorsquun geste sur la crosse aortique est effectu (g 4). Les survies relatives 1 mois, 1 an, 5 ans, 10 ans, 15 ans sont respectivement de 79, 66, 46, 46 et 37 %. La plupart des dcs prcoces sont lis des hmorragies ou des dfaillances cardiaques aigus. Environ 10 % sont en rapport avec des dommages crbraux. Le devenir de ces patients est conditionn par plusieurs problmes : le risque de redissection, lvolution anvrysmale de la zone non remplace de laorte et les possibilits de contrle de la pression artrielle.

Rfrences
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