Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

PNEUMOLOGIE IMMUNOLOGIE
Allergies respiratoires chez lenfant et chez ladulte
1-8-115

Dr Etienne PIGNE Chef de Clinique Assistant

L institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate, constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales. Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Allergies respiratoires chez lenfant et chez ladulte

Objectifs :
Diagnostiquer une allergie respiratoire chez lenfant et chez ladulte. Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

On diffrencie deux types dallergie : lune, mdie principalement par les IgE (asthme), la plus frquente : * associant des manifestations aigus, en relation avec la dgranulation des mastocytes en prsence dallergnes de lenvironnement, et des manifestations chroniques, lies linfiltration des muqueuses respiratoires par des cellules inflammatoires, principalement les osinophiles ; lautre est une hypersensibilit immunologique dautres antignes, rencontrs dans lenvironnement ou dans des circonstances particulires dexposition, souvent professionnelles, ce sont les pneumopathies allergiques extrinsques ou pneumopathies dhypersensibilit . Ses mcanismes immunologiques sont multiples : prsence danticorps prcipitants et ractions dhypersensibilit retarde.

ASTHME ET ALLERGIES RESPIRATOIRES

Cf. Physiopathologie de lasthme La frquence de lasthme allergique (extrinsque, ou associ un terrain atopique) varie en fonction de lge et du sexe. Plus frquent chez les hommes. Parmi la population des asthmatiques, 50 % ont des tests cutans positifs ou des IgE vis--vis des principaux pneumallergnes versus 20 % dans le reste de la population gnrale. Donc, extrme frquence de lassociation asthme et atopie. Rechercher des arguments en faveur dune origine allergique devant toute pathologie asthmatique. Identification ayant un intrt diagnostique et thrapeutique (permettant parfois une viction efficace de lantigne).

A/ Facteurs prdisposants de la maladie asthmatique

1. Facteurs gntiques
Le principal facteur de risque prdisposant au dveloppement dun asthme est lexistence dautres cas familiaux +++. Maladie polygnique. Nombreux gnes identifis ou proposs comme ayant un rle.

2. Atopie

Prdisposition produire des IgE en rponse aux allergnes de lenvironnement. l galement prdisposition dvelopper une rponse lymphocytaire de type Th2 (production
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prfrentielle dIL- 4, 5, 6, 9, 10, 13 et de GM-CSF). Rle central galement des lymphocytes T pour lactivation des polynuclaires osinophiles. L asthme est une manifestation clinique frquente de latopie au mme titre que les rhinites et leczma dit atopique . Association frquente chez lenfant, mais moins chez ladulte, chez qui des tests cutans sont moins souvent positifs vis--vis des allergnes communs, et o les concentrations dIgE sriques sont plus faibles sil sagit dasthme intrinsque.

3. Exposition allergnique

La sensibilisation des voies ariennes ou le dclenchement de la maladie asthmatique sont, dans lasthme allergique, en relation avec lexposition aux allergnes.

B/ L allergne
Substance susceptible de dclencher des rponses immunes mdies par les IgE avec signes cliniques classiques dallergie. La taille des allergnes dterminera la symptomatologie. Grosse taille : prdominance des signes sur les filires ORL et ophtalmologiques (rhinite vasomotrice, conjonctivite). Petite taille : atteinte des voies ariennes distales.

1. Pneumallergnes

Allergnes volatiles et donc susceptibles de se dposer dans larbre bronchique et de donner une symptomatologie asthmatique.

a) Acariens Se nourrissent de squames humaines (matelas, oreillers, moquette). Environnement chaud et humide. Absence au-del de 2000 m daltitude. Asthme aux acariens : forme typique. Essentiellement chez lenfant et chez ladulte jeune, sur terrain allergique. Symptomatologie respiratoire basse associe une rhinite qui a en gnral prcd la symptomatologie respiratoire de quelques annes. Crises dasthme classique. Caractre rpt des crises et circonstances de dclenchement identique voquant lorigine allergique de la pathologie. Unit daction (mmes symptmes), de lieu (par exemple, dans la chambre coucher) et de temps (mme priode de lanne). Recrudescences principalement automnales. Contact avec la literie. Mesures dviction souvent trs efficaces. radication ncessitant de remplacer la literie (plume, laine) par du matriel synthtique, de diminuer lhygromtrie ambiante, voire les acaricides. b) Pollens Transports par le vent. Peuvent donner des manifestations respiratoires de longues distances de leur origine. Les plus allergisants : les gramines, certains herbacs (Ambrosia), les arbres comme les btulacs (bouleau) et les olaces (olivier), le frne, le chne, le platane et le cyprs. Priode : fin dhiver, dbut de printemps. Grosse taille, donc manifestations ORL et/ou ophtalmo associes. c) Protines animales Prsentes au niveau de la peau, des phanres, de la salive, des urines et des fces.
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Principalement les chats mais aussi les rongeurs domestiques, les chiens Pour les oiseaux (perruches +++), responsable de lAAE (cf.) d) Spores fungiques Prsentes dans les moisissures. Atmosphre chaude et humide. Principalement domestique (salle de bain, cuisine). Petite taille : manifestations principalement respiratoires. Les plus frquentes : Pnicillium, Aspergillus, fusarium. Cas particulier : aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) ou maladie de Hinson-Pepys. (cf. Formes cliniques dasthme ). e) Insectes Surtout les blattes. Responsables de crises souvent svres.

2. Allergnes digestifs (trophallergnes)

Souvent en cause dans lasthme du nourrisson. Ractivit croise entre allergnes proches (deux farines diffrentes, par exemple) mais aussi entre allergnes loigns. Lait de vache ++ : nombreuses protines, dont certaines (thermostables) sont allergisantes. La plupart des asthmes allergiques alimentaires sobservent chez des sujets jeunes sensibiliss au lait de vache, luf ou aux arachides. La frquence des allergies alimentaires diminue avec lge. Les aliments sont des causes rares dasthme chez ladulte. signaler cependant : 4 8 % dasthmatiques sont intolrants aux sulfites (conservateurs). Crises induites par les vins blancs ; fruits et lgumes (soja, cleri, kiwi) ; mollusques (escargots, fruits de mer).

3. Allergnes professionnels
2 15 % des asthmes. La plus frquente des maladies respiratoires dorigine professionnelle. Classiquement, au travail, sans antcdents dasthme. Samliore ou disparat lors des priodes de cong. viction amliorant lasthme de manire importante. Reconnaissance au titre de maladie professionnelle. Amnagement de poste en accord avec le mdecin du travail de lentreprise. Source informatique (grand nombre de produits incrimins). Agents responsables de plus en plus nombreux. Liste des plus frquemment rencontrs : animaux dlevage ou de laboratoire ; vgtaux : bois +++ ; certains sont multifactoriels (crales : moisissure, acariens, insectes. Explique la gravit et la grande frquence de lasthme chez les boulangers) : * gommes vgtales (imprimerie, coiffure), * textiles et colorants, * molcules de faible poids molculaire (haptnes) : cf. Isocyanate (peinture +++), * rsine dacrylique, * mtaux (cobalt, tungstne, platine), * mdicaments, * henn (+++ professionnel et/ou culturel).
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Dclaration de maladie professionnelle : tableaux 47 et 66 B : tous types de manifestations respiratoires de mcanisme allergique.

C/ Diagnostic
1. Interrogatoire
Pour toute pathologie allergique, interrogatoire prcis et rigoureux (tape cl du diagnostic). Faire prciser : priodicit de la symptomatologie ; caractre transitoire ou permanent ; antcdents personnels et familiaux datopie, deczma, dasthme, de rhinite ; caractristiques du milieu de vie (habitat, profession, tabagisme, pollution atmosphrique). Circonstances possibles et spcifiques de dclenchement ou daggravation de la symptomatologie.

2. Les tests cutans

Mthode diagnostique la plus sensible pour faire la preuve dune sensibilisation vis--vis de diffrents allergnes. Prick-tests. IDR.

3. Dosages biologiques
Hyperosinophilie. IgE spcifiques.

4. Tests de provocation spcifique

Cf. Asthme (DLAC) . En milieu hospitalier, et le plus souvent dans une problmatique de recherche. Diagnostic dasthme professionnel +++.

D/ Traitement et prise en charge du patient asthmatique allergique

1. Traitements antiallergiques
viction de lallergne. Dsensibilisation spcifique ou immunothrapie : seul traitement spcifique de lallergie ; par voie SC, pour les acariens, les pollens et certaines moisissures ; injecter des doses croissantes dun extrait allergnique standardis dose croissante ; risque de dclenchement dune raction allergique (locale ou gnrale) et/ou crise dasthme ; donc, uniquement chez les patients stabiliss ; essais en cours de dsensibilisation par voie sublinguale/orale (rhinite ++) ;

2. Traitement de fond

Cf. Asthme .
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ALVOLITE ALLERGIQUE EXTRINSQUE

A/ Dfinition
Pneumonie immunoallergique mdiation cellulaire et humorale en rapport avec linhalation de substance antigniques, le plus souvent organiques. En rapport avec une infiltration de cellules inflammatoires et une granulomatose dans linterstitium et les espaces ariens distaux.

B/ Physiopathologie
Raction allergique de type III (type maladie srique avec complexes immuns circulants) et IV (granulome) de Gell et Coombs. Activations cellulaires varies.

1. Dans lalvole
Pliocytose (lvation en nombre absolu de toutes les lignes). Alvolite lymphocytaire systmatique (son absence limine le diagnostic) CD8+. Prsence de mastocytes (surtout aux premiers jours dvolution de la maladie, corrle lactivit de la maladie) et de plasmocytes (trs vocateurs). Polynuclaires osinophiles et neutrophiles (phase tardive).

2. Dans le sang

Prcipitines spcifique de lagent causal. En pratique : srologie des leveurs doiseaux (la plus classique).

C/ Prsentation clinique
Trois formes : aigu : * 4 10 heures aprs lexposition, signes cliniques francs : fivre, frissons, toux sche, dyspne et malaise gnralis ; * amlioration progressive lviction de lallergne ; * plus frquente chez les non-fumeurs ; * en cas de persistance de lexposition, rapparition des symptmes. subaigu : * du fait dexpositions rptes et/ou subintrantes ; * la dyspne est le signe principal. chronique : * tableau dinsuffisance respiratoire chronique. l Examen clinique : Fig. 6 : TDM. Alvolite allergique extrinsque. Hyperdensit en crpitants aux bases constants ; verre dpoli diffuse et htrogne, respectant des lobules pulmo- cyanose en cas de forme svre.

naires clairs qui sont en fait pigs en expiration.

D/ Examens complmentaires
1. Radiographie de thorax

Syndrome interstitiel prdominant aux bases. Normale dans 10 20 % des cas.

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2. Scanner thoracique (coupes fines +++)

Toujours pathologique. Coexistence de deux lsions lmentaires (vocateur +++). verre dpoli (signe lalvolite) ; lobules clairs (zones de pigeage : atteinte bronchiolaire) micronodules.

3. EFR
Syndrome restrictif (inconstant). Baisse de la DLCO (anomalie la plus sensible). Prdictif du degr de dsaturation leffort. Effet shunt aux gaz du sang artriel : parfois la phase aigu, au repos, mais le plus souvent lexercice.

4. Srologies spcifiques

Recherches danticorps dirigs contre les allergnes responsables.

E/ volution

Dpend de la persistance de lexposition. En labsence de soustraction : risque dvolution vers linsuffisance respiratoire chronique (parts restrictive et obstructive avec emphysme souvent associ).

F/ Traitement
Prventif +++ (collectif et individuel). viction de lallergne jusqu normalisation de limagerie et des EFR. O thrapie si besoin. 2 Corticothrapie systmique (40-60 mg de prednisone) + mesures associes. Dclaration maladie professionnelle (tableaux 47 et 66 B).

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