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Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

GYNCOLOGIE-OBSTTRIQUE RANIMATION-URGENCES
Principales complications de la grossesse
1-2-17

Dr Jacky NIZARD Chef de Clinique


L institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate, constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales. Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Principales complications de la grossesse


Objectifs :
Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des principales complications de la grossesse : Hmorragie gnitale ; HTA gravidique ; Prclampsie ; Menace daccouchement prmatur ; Diabte gestationnel. Argumenter les procdures diagnostiques et thrapeutiques devant une fivre durant la grossesse. Mme si la plupart des grossesses se droulent normalement, le procd est perfectible et fragile. Cette question regroupe les principales complications de la grossesse. Chaque complication est un chapitre elle seule et est lire telle quelle.

HMORRAGIE GNITALE

Les hmorragies gnitales de la grossesse sont des complications frquentes et htrognes. Il faut distinguer les saignements gnitaux du premier trimestre de la grossesse de ceux survenant plus tard.

HMORRAGIE DU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE


Cest un motif de consultation en urgence frquent avec deux cueils majeurs : Passer ct dune grossesse extra-utrine. Oublier la prvention de lallo-immunisation Rhsus chez les femmes Rhsus ngatif non immunises. Ces deux risques sont dautant plus prsents que les patientes peuvent mconnatre leur grossesse au cours des premiers mois. 20 30 % de toutes les grossesses dbutantes donnent lieu des mtrorragies. La grande majorit de ces grossesses volue normalement. linverse, une grossesse arrte ne donne pas systmatiquement lieu des mtrorragies. Le diagnostic clinique de grossesse nest pas toujours vident, surtout si la patiente a des cycles irrguliers ou prend une contraception. Les examens complmentaires ont alors toute leur importance pour le diagnostic et la localisation de la grossesse. Localiser au plus tt une grossesse ectopique (extra-utrine) permet une meilleure prise en charge.
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A/ Dmarche diagnostique

Elle doit tre strotype : origine du saignement, diagnostic de grossesse, puis localisation. Elle limine en premier lieu la GEU, puis les autres diagnostics un un. Il faut toujours y penser, mme si la femme est sous contraception (surtout pour le strilet ou les microprogestatifs).

1. Affirmer la grossesse

a) Interrogatoire Date des dernires rgles, rgularit des cycles, utilisation et mode de contraception, mtrorragies antrieures ou courbes mnothermiques. b) Examen physique Signes sympathiques de grossesse. Aspect du col (gravide ou non) et de la glaire. Origine du saignement : endocervical ou non. Les saignements autres quendocervicaux ne sont pas des mtrorragies mais des saignements gnitaux. Taille et consistance de lutrus c) Examens paracliniques Dosage quantitatif de -hCG plasmatiques : cest le dosage de la chane b, spcifique de lhormone chorionique gonadotrope. Le dosage est radio-immunologique. La scrtion de -hCG ne commence que huit neuf jours aprs lovulation. En effet, cette hormone est scrte par le trophoblaste au moment de la nidation, et cette nidation na lieu quau 6e jour aprs la fcondation. La vitesse de croissance des -hCG plasmatiques est exponentielle au dbut. Le temps de doublement des taux plasmatiques est de 1,4 jour en moyenne. Une bonne croissance des -hCG est le plus souvent corrle une bonne volution de la grossesse. chographie pelvienne : imprative. Elle est au mieux endovaginale, car elle permet alors une meilleure visibilit de lappareil gnital et des signes chographiques de grossesse. Chronologie dapparition des signes chographiques de grossesse : * cinq semaines damnorrhe (SA) : sac gestationnel endo-utrin entour dune couronne trophoblastique ; * 6 SA : apparition dchos embryonnaires commencer par la vsicule vitelline ; * 7 SA au plus tard : apparition dune activit cardiaque embryonnaire, seul vrai critre dvolutivit de la grossesse.

2. Recherche de ltiologie des saignements


a) Grossesse extra-utrine (GEU) (QS) Le diagnostic est principalement chographique. Des mtrorragies de sang noir, avec des douleurs pelviennes et des pisodes de lipothymie sur un terrain de strilit tubaire et dinfection gnitale haute sont hautement vocateurs. 14 SA Fin du premier trimestre 22-24 SA Statut administratif + dbut de viabilit

7-9 SA

Fausses couches prcoces

Fausses couches tardives

Acc. prmatur

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La situation peut ne pas tre claire demble et ncessiter parfois de refaire des dosages de -hCG et des chographies intervalles rguliers pour apprcier lvolution des taux et images respectifs. b) Autres causes ovulaires Grossesse intra-utrine volutive : * situation heureusement frquente ; * lyse dun deuxime sac gestationnel (vanishing twin) en dbut dune grossesse initialement gmellaire ; * dcollement trophoblastique formant un hmatome (visible ou non lchographie) ; * tentative davortement provoqu illgal ; * sans cause, tiquete menace de fausse couche spontane . Grossesse intra-utrine non-volutive : * elles nest pas toujours responsable de mtrorragies ; * il peut sagir dune rtention complte dun uf mort avec un embryon prsent ou sans embryon vu (uf clair), dune expulsion incomplte dun uf, surtout si la fausse couche a lieu aprs 10 SA, ou dune expulsion complte souvent plus prcoce ; * en fonction du terme de la grossesse, on distingue plusieurs cas de figure. Cette distinction a un intrt pronostique et thrapeutique. Les fausses couches spontanes sont des accidents trs frquents. Leur frquence diminue avec lavancement de la grossesse. Dans lhistoire naturelle des grossesses dans lespce humaine, on estime quenviron la moiti des grossesses dbutantes sarrtent avant ou juste au moment o les patientes attendent leurs rgles (elles nont donc pas de retard de rgles). Sur la moiti restante, on estime que 15 20 % vont spontanment sinterrompre avant le deuxime trimestre. Ce sont les fausses couches spontanes prcoces. Ces fausses couches sont en grande partie la consquence d erreurs chromosomiques, comme les triplodies et les nombreuses aneuplodies. Les trisomies font parties du lot des anomalies chromosomiques responsables des fausses couches prcoces. La recherche dune tiologie aux fausses couches spontanes prcoces ne seffectue quaprs trois fausses couches conscutives, et est le plus souvent ngative. Les fausses couches tardives sont des facteurs de risque de rcidives et daccouchements prmaturs, surtout si elles sont multiples. Grossesse mlaire : * cest une forme de trophoblaste qui envahit lutrus. Tous les degrs dagressivit peuvent se voir, du trophoblaste simplement volumineux au choriocarcinome ; * les mtrorragies sont plus tardives, habituellement aprs 10 SA ; * les signes sympathiques de grossesse sont classiquement importants ; * les taux plasmatiques de -hCG sont trs levs pour le terme ; * lexamen physique retrouve un utrus plus volumineux que ne le voudrait le terme, avec classiquement de gros ovaires (hyperstimulation) ; * lchographie montre un aspect de trophoblaste volumineux avec des images en nids dabeille. c) Causes de saignement sans rapport avec la grossesse Ce sont des saignements provenant de la vulve, du vagin ou du col. Un des premiers gestes avoir devant des saignements chez une femme enceinte est donc de trouver lorigine du saignement lors de lexamen sous spculum.
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Ces causes nont pas de particularit pendant la grossesse mis part peut-tre les saignements provoqus par lsion mcanique (rapports, toucher vaginal) sur un ectropion. L ectropion est une version de lendocol physiologique pendant la grossesse qui donne un aspect de framboise lexamen sous spculum. Cest un tissu fragile qui peut saigner au moindre contact, et ses consquences peuvent parfois tre dcales de plusieurs heures aprs le traumatisme initial. Il sagit dun diagnostic dlimination bnin et sans consquence. Certains considrent que les saignements sont causs par une infection (ectropion surinfect ) et donnent alors en ce cas un traitement antiseptique local Il ne faut pas mconnatre un cancer du col au cours dune grossesse.

B/ Principe du traitement

Quelle que soit ltiologie, les premiers gestes sont la ranimation maternelle dans les cas o elle est ncessaire. Cela impose que toute femme se prsentant pour mtrorragies du premier trimestre doive rapidement avoir une prise de pression artrielle et du pouls. Le traitement tiologique suivra.

1. Grossesse extra-utrine (QS)


Ranimation maternelle. Confirmation du diagnostic. Clioscopie ou traitement mdical en dehors de contre-indications (QS). Prvention de lallo-immunisation Rhsus chez les femmes Rhsus ngatif.

2. Grossesse arrte, expulsion en cours


Peut saigner abondamment, imposant la ranimation maternelle (perfusion de macromolcules, puis ventuelle transfusion sanguine). Bilan propratoire et vacuation utrine le plus rapidement par aspiration. Les produits dexpulsion peuvent tre envoys en histologie et bactriologie. Si lexpulsion nest pas trop hmorragique, on peut attendre une ventuelle expulsion spontane complte. Prvention de lallo-immunisation Rhsus chez les femmes Rhsus ngatif.

3. Grossesse arrte non expulse


Si hmorragique, mme conduite tenir que si lexpulsion tait en cours. Autrement, la situation dpend du terme : avant 8-9 SA, on peut attendre et revoir la patiente quelques jours plus tard. Aprs 9-10 SA, lvacuation utrine se fera le plus souvent par aspiration. La situation est ici beaucoup moins urgente. Prvention de lallo-immunisation Rhsus chez les femmes Rhsus ngatif.

4. Grossesse mlaire
Si elle est hmorragique, ranimation maternelle. Dans tous les cas, lvacuation utrine simpose. Le matriel de curetage doit tre envoy en histologie pour confirmer le diagnostic et valuer le degr dagressivit. Une surveillance clinique, biologique et chographique est mise en place jusqu la normalisation de tous les paramtres. La mle peut en effet revenir malgr un curetage bien effectu, ncessitant alors soit un nouveau curetage, soit linjection de mthotrexate. Prvention de lallo-immunisation Rhsus chez les femmes Rhsus ngatif.
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5. Suspicion davortement provoqu


Forme fbrile. Ncessite un traitement spcifique complmentaire : prophylaxie antittanique et antibiotique. La conduite tenir est adapte lvolutivit de la grossesse, au terme et ltat de la patiente. Prvention de lallo-immunisation Rhsus chez les femmes Rhsus ngatif.

Dmarche diagnostique face a des saignements du premier trimestre


Saignements gnitaux

Grossesse en cours

-hCG

Pas de grossesse en cours

Origine du saignement

Endocol

Pas de lendocol

Saignements vulvaires, vaginaux ou cervicaux

-hCG quantitatifs chographie, voire clioscopie Grossesse intra-utrine : volutive, non volutive, molaire

GEU

POINTS FORTS

Les saignements gnitaux en dbut de grossesse sont frquents. Il faut savoir distinguer parmi toutes ces femmes celles qui ncessitent une ranimation maternelle et celles qui ont une grossesse ectopique.

La dmarche est toujours la mme : origine du saignement ; diagnostic de grossesse ; localiser la grossesse. La conduite tenir sera ensuite fonction des rsultats. Ne jamais oublier la prvention de lallo-immunisation Rhsus chez les femmes Rhsus ngatif.
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HMORRAGIES DES DEUXIME ET TROISIME TRIMESTRES DE LA GROSSESSE


Elle doit toujours amener la patiente consulter. Elle impose un diagnostic prcis et rapide, car certaines causes peuvent tre graves pour la patiente et le ftus. Deux causes dorigine placentaire dominent : le placenta bas insr et lhmatome rtroplacentaire. Dautres causes sont plus rares mais au moins aussi graves : la rupture utrine et lhmorragie de Benkiser. Enfin, certaines causes sont soit sans gravit, soit beaucoup moins urgentes. Elles seront limines dans un deuxime temps.

A/ Hmorragies dorigine placentaire


1. Placenta bas insr ou placenta bas insr
a) Gnralits Un placenta est bas insr quand il sinsre en partie ou en totalit au niveau du segment infrieur de lutrus. Comme ce dernier mesure environ 10 cm terme, un placenta est dit bas insr sil sinsre moins de 10 cm de lorifice interne du col de lutrus. Cest le premier diagnostic voquer devant des mtrorragies de la deuxime moiti de la grossesse. Frquence : il est difficile dvaluer la frquence du placenta bas insr, car il nest pas tout le temps symptomatique. On estime que la frquence du placenta bas insr symptomatique, donc responsable de mtrorragies, est denviron 0,4 %. Plusieurs classifications existent. Certaines sont anatomiques, dautres cliniques ou encore chographiques. Les plus intressantes actuellement sont les valuations chographiques par voie endovaginale. Elles permettent de visualiser lorifice interne du col de lutrus et donc de savoir : * si le placenta est recouvrant : insr au-dessus de lorifice interne du col ; * sil est simplement bas insr, quelle est la distance qui spare son bord infrieur de lorifice interne du col ? Facteurs de risque : plusieurs facteurs de risque existent. Certains par le biais dune altration antrieure de lendomtre, comme des curetages, une multiparit, des cicatrices de csariennes ou des endomtrites ; dautres simplement par la surface importante occupe par le placenta, comme dans les grossesses multiples (gmellaires, triples). Le placenta bas insr nest symptomatique que lorsquil saigne. Le mcanisme du saignement est le suivant : Contractions utrines et/ou Dilatation cervicale et/ou Croissance du segment infrieur de lutrus plus rapide que celles du placenta et des membranes.

Tiraillement des membranes au niveau du bord infrieur du placenta Dcollement du bord infrieur du placenta et/ou des membranes ce niveau. Ouverture des sinus maternels : LE SAIGNEMENT EST MATERNEL Sil y a atteinte des villosits. Le saignement est alors galement ftal, mais cela est rare
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b) Diagnostic Mtrorragies : * surviennent plus volontiers au cours de la deuxime moiti de la grossesse ou pendant le travail. Signes gnraux : * ce sont ceux dune hmorragie maternelle, quand le saignement est important, ou ceux dune anmie maternelle, quand les mtrorragies sont rptes. Signes physiques : * pendant la grossesse : le palp abdominal est normal (utrus souple sans hypertonie), les bruits du cur ftaux sont prsents et normaux, car le saignement est maternel, et le toucher vaginal, classiquement contre-indiqu, ne retrouve rien de particulier si le col est ferm mais peut sentir le placenta et donc le faire saigner massivement si le col est dilat ; * pendant le travail : cest l que le toucher vaginal est le plus dangereux si le placenta bas insr est mconnu, car il peut traumatiser un placenta facilement palpable. chographie : * la voie sus-pubienne est peu fiable, surtout si le placenta est postrieur ; * la voie endovaginale est idale, permettant de mesurer la distance entre le bord infrieur du placenta et lorifice interne du col de lutrus. Elle permet galement de diagnostiquer les insertions recouvrantes. Elle permet parfois de visualiser des collections hmatiques infrieures qui ne se seraient pas encore vacues. c) Diagnostic diffrentiel Hmatome rtroplacentaire (QS). Hmatome dcidual marginal : lorigine du saignement nest pas linsertion placentaire mais les membranes prs du col. Le mcanisme est le mme. d) volution Pendant la grossesse : * les mtrorragies peuvent cesser ou devenir rptes et frquentes. Le risque de rupture prmature des membranes (prmature ici car avant tout travail), daccouchement prmatur ou dinfection ovulaire (chorioamniotite) est plus lev. En effet, la prsence de sang au ple infrieur de luf, prs de lorifice interne du col, fragilise les membranes en induisant une raction inflammatoire. Pendant le travail : * le risque dhmorragie dpend de ltat des membranes. En effet, la rupture des membranes, spontane ou artificielle, arrte souvent le saignement lorsque le placenta nest pas recouvrant. Le risque dhmorragie grave existe malgr tout, tout comme celui de procidence du cordon du fait de la proximit entre son insertion et lorifice interne du col. Lors de la dlivrance : * le risque dhmorragie de la dlivrance est augment car le segment infrieur sur lequel le placenta sest insr se rtracte moins bien, diminuant la qualit de lhmostase physiologique. e) Pronostic Maternel : * il dpend de labondance du saignement et du risque infectieux. Ftal : * il dpend de la prmaturit, du risque infectieux, ou de lanoxie en cas de saignement dorigine ftale ou de saignement maternel massif.
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f) Traitement En cas de saignement abondant : ranimation maternelle et extraction ftale (le plus rapide tant souvent la csarienne). Pendant la grossesse : * expectative, rparer la spoliation sanguine et extraction en fonction du terme et des risques maternels et ftaux ; * la tocolyse par -mimtiques, classiquement contre-indique car vasodilatatrice, reste efficace lorsque ce sont les contractions utrines qui sont responsables du saignement. Pendant le travail : * rupture artificielle des membranes si le placenta nest pas recouvrant et csarienne si le saignement ne se tarie pas ; * csarienne si le placenta est recouvrant.

2. Hmatome rtroplacentaire
a) Gnralits galement appel dcollement prmatur dun placenta normalement insr (DPPNI), hmorragie rtroplacentaire ou encore abruptio placent. Dfinition : * cest une collection de sang entre lutrus et le placenta. L hmatome rtroplacentaire (HRP) ne survient pas toujours dans le cadre dun syndrome vasculo-rnal (QS : HTA et grossesse ) ; il peut survenir isolment. Frquence : * plus rare que dans le cas du placenta bas insr ; * il existe des formes asymptomatiques rvles sur ltude du placenta aprs la dlivrance. La frquence de lhmatome rtroplacentaire est en partie dpendante de la frquence du syndrome vasculo-rnal de la grossesse, ce dernier tendant augmenter. Anatomie : * si lhmatome narrive pas svacuer, il forme une cupule entre lutrus et le placenta, en dformant ce dernier. (cf. schma ci-contre). Mcanisme : * la physiopathologie de lhmatome rtroplacentaire nest pas encore connue. Les hypothses les plus vraisemblables sont celles du spasme artriel initial.
Utrus Placenta Cordon ombilical

Hmatome rtroplacentaire

Diagnostic : * signes gnraux : ce sont ceux des syndromes vasculo-rnaux, ou clampsie (QS : HTA et grossesse ) quand ils sont prsents ; * signes fonctionnels : douleur abdominale brutale et intense dans les formes classiques, associes des mtrorragies de sang noir peu abondantes (vacuation de lhmatome) ;
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* signes physiques : utrus de bois correspondant une hypertonie majeure du myomtre, responsable de la douleur. Les bruits du cur ftaux sont classiquement absents dans les formes graves (traduisant la mort ftale in utero) ; ils peuvent tre prsents dans les autres cas de figure ; * chographie : elle peut montrer une image anchogne en lentille biconvexe entre le placenta et lutrus, correspondant au dcollement ; mais cest surtout la clinique qui fait le diagnostic. b) Diagnostic diffrentiel Placenta bas insr, hmatome dcidual marginal, ou toute autre cause responsable de douleurs abdominales au cours de la grossesse. c) volution Elle dpend largement du terrain, (associ ou non une HTA), de ltendue de lhmatome et du retentissement ftal. Les complications possibles sont celles de la prclampsie, de la CIVD, de lhmorragie massive, celles du choc d) Formes cliniques Toutes les formes sont possibles, du dcollement total et brutal au petit dcollement asymptomatique. Il y a un risque de rcidive lors des grossesses suivantes, indpendamment du terrain. Ce risque amne beaucoup dobsttriciens hospitaliser les patientes au mme terme que celui auquel elles ont fait leur hmatome rtroplacentaire ainsi quen fin de grossesse pour surveillance. Il peut tre associ un placenta bas insr. Il peut tre la consquence dun traumatisme : version par manuvre externe, accident de la voie publique surtout sur un placenta antrieur. e) Traitement Dans les formes graves : ranimation maternelle, traitement de la CIVD et extraction ftale le plus souvent par csarienne. Dans les formes moins graves avec ftus vivant : csarienne. Dans les formes moins graves avec ftus mort : si la mre est stable, tenter de dclencher laccouchement en rompant artificiellement les membranes. Traitement prventif : plusieurs traitements sont essays, comme laspirine ou lhparine au cours de la grossesse.

3. Hmorragie de Benkiser
Ce nest pas proprement parler une hmorragie dorigine placentaire, mais une hmorragie provenant de la rupture dun vaisseau situ sur les membranes. Ce vaisseau se rompt au moment de la rupture des membranes, quelle soit spontane ou artificielle, car il est adhrent ces membranes. Il sagit dun saignement dorigine ftale, donc gravissime, entranant trs rapidement la mort ftale. Cest une urgence extrme, lextraction ftale se fait par csarienne.

B/ Hmorragies dorigine utrine : la rupture utrine


Elle concerne les utrus cicatriciels principalement. Dans la forme typique, elle se manifeste au cours du troisime trimestre ou le plus souvent au cours du travail par une douleur vive, intense avec un collapsus non expliqu par lhmorragie externe modre. Le ftus est le plus souvent mort.
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Dans la forme asymptomatique, elle est dcouverte au cours dune rvision utrine pratique aprs un accouchement par voie basse sur utrus cicatriciel. Cette rvision retrouve une dhiscence (rupture incomplte) au niveau de la cicatrice.

C/ Hmorragies dorigine vulvaire, vaginale ou cervicale

De diagnostic vident, encore faut-il pratiquer un examen gyncologique complet.

1. Origine vulvo-vaginale
Rupture dune varice vulvaire. Saignements post-traumatiques.

2. Origine cervicale
Ectropion hmorragique. Polype du col. Dysplasie et cancer du col, ncessitant un diagnostic histologique comme en dehors de la grossesse.

D/ Dmarche diagnostique devant une hmorragie du troisime trimestre de la grossesse


1. Buts de la dmarche

Apprcier le retentissement ftal et maternel de lhmorragie. Connatre lorigine du saignement.

2. Interrogatoire
a) Antcdents Pathologie prexistante. Csarienne antrieure. Utrus cicatriciel aprs chirurgie autre, surtout myomectomie avec ouverture de la cavit endomtriale. b) Droulement de la grossesse HTA, protinurie. Saignements antrieurs. Insertion du placenta sur les chographies. c) Histoire des saignements Saignements spontans ou provoqus ( la suite dun rapport sexuel ou dun examen gyncologique, par exemple). Caractre du saignement : rouge abondant avec des caillots, noirtre, traces roses Signes associs : contractions utrines, contracture utrine, disparition des mouvements actifs ftaux, douleur en barre pigastrique, signes fonctionnels dHTA (cphales, phosphnes et acouphnes).

3. Examen clinique
a) Examen de lutrus Mesure de la hauteur utrine, rapporter au terme. Apprcier la tonicit : souple, contractions utrines ou utrus de bois . Recherche de bruits du cur ftaux. b) Mise en place dun spculum Origine du saignement. Recherche un coulement de liquide amniotique associ.
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c) Examen gnral rapide Prise de la pression artrielle. Recherche ddme des membres infrieurs. Recherche dune hyperrflexivit ostotendineuse. d) Toucher vaginal Ne sera pratiqu quaprs avoir limin un placenta bas insr lchographie. Modifications cervicales. tat du segment infrieur de lutrus. Intgrit des membranes si le col est assez dilat. Examen du bassin sil na pas encore t fait.

4. Examens paracliniques
a) Enregistrement du rythme cardiaque ftal et des contractions (cardiotocographie) Permet dapprcier le retentissement ftal, pouvant mme imposer une extraction en urgence. La tocographie, enregistrement des contractions utrines, apprcie lactivit myomtriale. b) chographie Localisation du placenta par voie endovaginale. Signes de dcollement placentaire. Bien-tre ftal avec tude Doppler. Apprciation de la quantit de liquide amniotique. c) Bilan biologique Bilan propratoire : NFS, plaquettes, groupe, Rhsus, RAI, hmostase. Si cest un hmatome rtroplacentaire ou sil existe un contexte vasculo-rnal : uricmie, transaminases, cratininmie, signes dhmolyse Dans tous les cas : recherche dun saignement ftal dans le sang maternel par le test de Kleihauer, recherche dalbumine dans les urines la bandelette. Prlvements bactriologiques en cas de rupture des membranes et/ou contexte fbrile.

POINTS FORTS Les hmorragies de la deuxime moiti de la grossesse imposent : lhospitalisation ; lapprciation du retentissement maternel et ftal ; la dtermination de leur origine. Si lorigine est endo-utrine, il faut faire la diffrence entre un placenta bas insr et un hmatome rtroplacentaire. Le placenta bas insr donne des mtrorragies de sang rouge, indolore, sans contraction utrine. Le diagnostic est voqu cliniquement et confirm chographiquement. Le ftus est le plus souvent vivant. L hmatome rtroplacentaire peut survenir dans un contexte dHTA avec protinurie ou dclampsie franche. Les mtrorragies sont de faible abondance, noirtres, associes des contractions utrines ou une contracture permanente. Le ftus est souvent mort dans les formes graves. Le diagnostic est clinique. Ce nest pas parce que le saignement ne provient pas de lutrus quil nest pas grave. La survenue dun cancer du col pendant la grossesse est une situation grave imposant une prise en charge spcialise. Toujours penser la prvention de lallo-immunisation rhsus chez les femmes rhsus ngatif.

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HYPERTENSION ARTRIELLE ET GROSSESSE


Au cours de la grossesse, on observe les modifications physiologiques suivantes : diminution des rsistances vasculaires priphriques ; augmentation de la volmie totale. Une baisse de la pression artrielle est observe en consquence. L hypertension artrielle est un tat pathologique au cours de la grossesse. Elle se dfinit par une pression artrielle systolique suprieure 140 mmHg et/ou diastolique suprieure 90 mmHg, deux reprises, chez une patiente assise ou couche. La frquence de lhypertension artrielle au cours de la grossesse tend augmenter, alors que celle des complications graves tend diminuer, grce un dpistage et une prise en charge appropris. La physiopathologie de lHTA au cours de la grossesse est mal connue. Ses risques sont maternels et ftaux. Afin de bien distinguer les deux grandes familles de pathologies hypertensives au cours de la grossesse (celles avec et celles sans une prclampsie), nous ne traiterons dans ce chapitre que de lhypertension artrielle au cours de la grossesse sans prclampsie. Cette dernire fait lobjet dun chapitre part.

DFINITIONS
Les principales pathologies hypertensives de la grossesse sont les suivantes : lhypertension artrielle chronique, se poursuivant au cours de la grossesse, sans protinurie ; lhypertension artrielle gravidique, apparaissant au cours de la grossesse, mais absente avant et aprs la grossesse, sans protinurie ; la prclampsie, hypertension artrielle associe une protinurie responsable de complications viscrales multiples ; lapparition dune prclampsie chez des patientes ayant une hypertension artrielle chronique. La dfinition dune hypertension artrielle au cours de la grossesse est une pression artrielle systolique (PAS) suprieure ou gale 140 mmHg et/ou une pression artrielle diastolique (PAD) suprieure ou gale 90 mmHg deux reprises, chez une patiente assise ou couche. Pour que lhypertension artrielle soit attribue la grossesse, il faut quelle survienne aprs 20 SA. Si elle survient avant 20 SA, il faut suspecter une HTA chronique isole ou symptomatique dune autre pathologie. La prclampsie associe une HTA maternelle et une protinurie. La protinurie se dfinit par un taux suprieur 300 mg/l mais surtout suprieur 500 mg/24 heures (plus fiable que sur chantillon).

HTA CHRONIQUE
L objectif principal est de sassurer que lHTA est isole et de dtecter le plus tt possible la survenue dune prclampsie (QS : Prclampsie ). Deux cas de figure peuvent se prsenter : HTA chronique, connue et explore ; HTA chronique dcouverte au cours de la grossesse. Dans ce dernier cas, il faut pratiquer des explorations classiques de lHTA en dehors de la grossesse (QS : HTA ) type bilan OMS.
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A/ Physiopathologie de lHTA chronique au cours de la grossesse

En dehors de complications, lvolution de lHTA chronique au cours de la grossesse est marque par une diminution des pressions artrielles. Les pressions artrielles subissent les mmes modifications que chez les patientes normotendues. Cela peut mme aboutir une normalisation de la pression artrielle. Ces cas favorables ne semblent pas tre responsables de complications hypertensives de la grossesse, comme le retard de croissance intra-utrin (RCIU). Il faut se mfier des HTA chroniques conscutives des pathologies dorganes bien identifies (reins, surrnales, thyrodes, maladies de systme). Ces pathologies saggravent plus volontiers au cours de la grossesse.

B/ Particularits de la prise en charge


L objectif est de dtecter le plus tt possible une complication. Pour ce faire : la frquence de la mesure de la pression artrielle est adapter lvolution des chiffres tensionnels ; la recherche dune protinurie doit tre une obsession ; la datation prcise de la grossesse est capitale, car il y a un risque de RCIU ; il faut adapter le traitement antihypertenseur idalement en prconceptionnel : * les inhibiteurs de lenzyme de conversion sont contre-indiqus du fait de leur nphrotoxicit ftale, * il ne faut pas utiliser les diurtiques : ils majorent lhypovolmie relative et stimulent le systme rnine-angiotensine, pouvant donc ainsi augmenter la pression artrielle et la souffrance ftale.

HTA CHRONIQUE COMPLIQUE DUNE PRCLAMPSIE


Ce sont les formes les plus graves. Elles sont le terrain des complications les plus svres de la prclampsie, tant au niveau maternel que ftal (QS : Prclampsie ). Cest dire limportance de la surveillance des patientes hypertendues chroniques et du dpistage prcoce de la prclampsie chez elles. Le diagnostic repose sur lapparition brutale dune protinurie, car les pressions artrielles peuvent rester stables mais leves ou continuer slever.

HTA GRAVIDIQUE
Comme lHTA chronique, si elle ne se complique pas dune prclampsie, lHTA gravidique a peu de rpercussion sur la grossesse. Elle survient le plus souvent tardivement dans la grossesse (mais toujours aprs 20 SA par dfinition). Ce pourrait tre un puisement de ladaptation cardio-vasculaire maternelle la grossesse. Elle peut donc se compliquer dune prclampsie, mme terme. Ce nest pas parce que lHTA est diagnostique aprs 20 SA quil ne sagit pas une dHTA chronique. Cest lvolution aprs la grossesse qui permettra alors de distinguer les HTA chroniques (persistance de lHTA) des HTA gravidiques (disparition de lHTA mais risque dapparition la prochaine grossesse).
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L HTA gravidique est prdictive de la survenue dune HTA chronique plus tard dans la vie. La notion dune HTA au cours de la grossesse est donc importante pour la patiente et ncessite de bien lui expliquer sa pathologie et ses consquences moyen et long termes. Ce nest pas parce que lHTA gravidique ne sest pas complique au cours de la grossesse quelle ne se compliquera pas dune prclampsie et/ou dun RCIU au cours des grossesses ultrieures.

PRCLAMPSIE
QS 1-11-218 : Syndrome prclampsique .

POINTS FORTS Il faut distinguer lHTA complique dune pr-clampsie de lHTA simple. Les hypertensions artrielles non compliques dune prclampsies ne sont pas pourvoyeuses de pathologies graves de la mre et du ftus. En revanche, lorsquelles se compliquent dune pr-clampsie, elles font souvent le lit des pr-clampsies svres et de leurs complications graves. Les IEC sont contre-indiqus au cours de la grossesse.

MENACE DACCOUCHEMENT PRMATUR


A/ Dfinition
La dfinition dun accouchement prmatur se complique au fur et mesure des amliorations de la prise en charge des trs grands prmaturs. Si la limite suprieure du terme partir duquel un enfant nest pas considr comme prmatur (37 semaines damnorrhe) fait lunanimit, la limite infrieure est floue. Trois points sont retenir : depuis 1993, doivent tre dclars ltat civil tous les enfants ns vivants et viables, mme sils dcdent prcocement. La dfinition lgale de la viabilit est un terme suprieur ou gal 22 SA et un poids suprieur ou gal 500 grammes ; on parle de prmaturit moyenne entre 33 SA et 36 SA + 6 jours, de grande prmaturit entre 28 SA et 32 SA + 6 jours, et de trs grande prmaturit avant 28 SA ; partir de 28 SA, que lenfant soit vivant ou mort la naissance, cest un accouchement et dclar comme tel. Un accouchement dun enfant mort avant 28 SA (donc aux premier et deuxime trimestres) est considr comme une fausse couche. Il ne faut pas confondre prmaturit et petit poids de naissance. Un enfant prmatur peut tre hypotrophe, eutrophe ou macrosome. Le poids de naissance est rapporter lge gestationnel. La prmaturit est une des premires causes de mortalit et de morbidit nonatales. titre dexemple, la grande prmaturit est responsable de 50 % de la mortalit prinatale et de 50 % des squelles motrices de la petite enfance. Cette mortalit prinatale est dautant plus leve que lge gestationnel est faible.
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Les risques de la prmaturit sont lis limmaturit pulmonaire (tant anatomique que biochimique), limmaturit des structures crbrales et limmaturit des systmes de maintien de lhomostasie (fonctions neuro-hormonales, hpatiques, rnales). La prvention et la prise en charge de la prmaturit relvent donc dun dfi mdical mais aussi du cadre de la sant publique. Le taux de prmaturit baissait rgulirement jusque dans les annes 1980. Il a tendance stagner, voire augmenter rcemment avec les cas de prmaturit mdicalement consentie ou induite. La menace daccouchement prmatur est dfinie par lassociation suivante : modifications cervicales ; contractions utrines pathologiques ; terme compatible avec un accouchement prmatur.

B/ tiologie
1. Causes maternelles
La fivre, quelle quen soit lorigine, peut elle seule tre responsable dune menace daccouchement prmatur (MAP). Les infections urinaires, symptomatiques ou asymptomatiques. Le traitement systmatique des bactriuries asymptomatiques diminue le risque de prmaturit. Les infections cervico-vaginales, responsables de la plupart des chorioamniotites. Leur rle est important dans les ruptures prmatures des membranes. Les germes le plus frquemment retrouvs sont le mycoplasme, le streptocoque agalactiae, le bactrodes et le Gardnerella vaginalis, responsable de la vaginose bactrienne. Autres infections dont la Listeria. Les anmies par carence martiale.

2. Causes obsttricales
Les malformations utrines : utrus unicornes, bicornes ou cloisonns. Certains fibromes interstitiels. Les bances cervico-isthmiques : congnitales, conscutives ou non lexposition in utero au Distilbne, ou acquises, la suite de dilatations cervicales pour gestes endo-utrins ou aprs traumatismes obsttricaux.

3. Causes ovulaires et ftales


Les grossesses multiples, en augmentation, conscutives aux stimulations de lovulation dans le cadre de traitement de la strilit. Le placenta bas insr, lui-mme facteur de risque de rupture prmature des membranes (par les saignements quil entrane). Hydramnios (diabte +++).

4. Pas de cause retrouve


Cest la situation la plus frquente. Beaucoup mettent lhypothse dune infection infraclinique. Dans ces circonstances, on recherchera plutt des facteurs de risque daccouchement prmatur : ge : infrieur 20 ans ou suprieur 40 ans ; parit leve, suprieure 4 ; une femme qui vit seule a plus frquemment une MAP quune femme marie ou qui vit en concubinage ; un niveau dtude faible ;
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labsence dactivit professionnelle ou les emplois avec une charge ou une dure de travail leve (ouvrires, personnels de service, employes de commerces et personnel hospitalier) ; labsence de couverture sociale ; les antcdents obsttricaux de mort prinatale, dhypotrophie ou de prmaturit. Il existe des scores valuant le risque daccouchement prmatur en fonction de ces facteurs de risque (par exemple, le CRAP).

5. Prmaturits atrognes ou mdicalement consenties


Elles sont en nette augmentation, consquence dune meilleure surveillance des mres et des ftus, ainsi quune meilleure prise en charge des nouveau-ns prmaturs (facilitant la dcision dextraction prmature). titre dexemple, elles reprsentent 45 % des accouchements avant 33 SA.

C/ Diagnostic
1. Diagnostic positif

Il est classiquement fait avant 37 SA, loccasion : soit dune consultation de surveillance systmatique de la grossesse ; soit de symptmes anormaux amenant consulter en urgence.

Symptmes
a) Contractions utrines Elles peuvent survenir lors de grossesses normales, sans tre pathologiques. Il faut en prciser le caractre douloureux ou non, la frquence, lintensit et la rgularit. Elles sont pathologiques lorsquelles sont douloureuses, prenant tout lutrus, rgulires (au moins toutes les 10 minutes) et plus de dix par jour. Leur enregistrement par la tocograghie, en mme temps que lenregistrement du rythme cardiaque ftal, permet dobjectiver des contractions infracliniques ou non ressenties par la patiente. b) pisode de mtrorragies modres Il ncessite dliminer une pathologie cervicale ou placentaire. Ces mtrorragies peuvent tre le premier symptme de contractions utrines ou dun dbut de travail. c) Modifications cervicales au toucher vaginal Ces modifications peuvent toucher la longueur, la tonicit ou louverture du col. Lors du toucher vaginal, on apprcie galement la hauteur de la prsentation et lampliation du segment infrieur de lutrus. d) Rupture des membranes ovulaires Cest un lment de gravit, car il surajoute la menace daccouchement prmatur un risque infectieux. Cette rupture peut tre franche (coulement brutal et important de liquide amniotique) ou discret et difficile mettre en vidence. Dans les situations o il est difficile daffirmer la rupture des membranes, on ralise un test de pH (le liquide amniotique est alcalin, alors que le vagin est acide), un test la diamineoxydase (DAO, plus spcifique), ou mieux, on recherche lIGF-1 (PPROM-Test, trs sensible si lcoulement date de moins de 12 heures et trs spcifique : nest pas perturb par les saignements ou les leucorrhes). Une rupture des membranes peut modifier les risques et le pronostic dune menace daccouchement prmatur.
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Bilan

Il a pour but dapprcier la gravit de la menace daccouchement prmatur, de sassurer du terme de la grossesse, de vrifier ltat ftal et den rechercher une cause pour ventuellement pouvoir la traiter.

a) Gravit de la menace daccouchement prmatur Vrifier lge gestationnel (idalement sur les chographies prcoces), rechercher une rupture des membranes, valuer limportance et la frquence des contractions utrines (tocographie) et limportance des modifications cervicales. Pour ces dernires, on peut saider dune chographie endovaginale qui donne une mesure objective et reproductible de la longueur (grave si < 25 mm), de son ouverture lorifice interne et du comportement du col utrin au repos et lors des contractions (sacculation de la poche des eaux). Certains pratiquent un dpistage de la fibronectine ftale dans le vagin en labsence de rupture de la poche des eaux. L absence de fibronectine ftale serait un facteur de bon pronostic (80 % naccoucheront pas dans les trois semaines). b) Bilan de ltat ftal Il est capital de sassurer de labsence de souffrance ftale, modifiant, voire interdisant le traitement de la menace daccouchement prmatur. Ce bilan comporte lauscultation des bruits du cur ftaux, la mesure de la hauteur utrine, lenregistrement du rythme cardiaque ftal et une chographie ftale qui value la quantit de liquide amniotique (hydramnios ?) et recherche un retard de croissance intra-utrin ou une malformation. c) Bilan maternel Il recherche les causes maternelles : * ECBU ; * prlvement vaginal ; * hmocultures en cas de fivre ; * NFS, CRP . Il recherche une contre-indication au traitement par b-mimtiques : * contre-indications obsttricales : chorioamniotite, prclampsie. Les mtrorragies abondantes sur un placenta bas insr sont classiquement une contre-indication. Cette dernire est peu respecte, car la tocolyse arrte le plus souvent les saignements entretenus par les contractions. * contre-indications maternelles : voir traitement.

2. Diagnostic diffrentiel
a) Du terme La vrification du terme est essentielle. Elle doit systmatiquement tre rvalue au moindre doute en faisant prciser la date des dernires rgles, le caractre rgulier ou non des cycles, une ventuelle courbe mnothermique et une valuation du terme par une chographie du premier trimestre. Cela permet de distinguer les menaces de fausses couches avant 22 SA et les dbuts de travail terme aprs 37 SA. b) Des contractions Les contractions utrines physiologiques de Braxton-Hicks, irrgulires et sans modification cervicale.
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c) Des douleurs Toutes les douleurs abdominales chez une femme enceinte ne sont pas des contractions utrines. * douleurs urinaires : une infection urinaire peut donner des douleurs pelviennes basses, mais galement tre responsable de contractions utrines et de menace daccouchement prmatur ; une colique nphrtique favorise par lhypotonie des voies urinaires pendant la grossesse. * douleurs digestives : appendicite (galement responsable de MAP), colopathies fonctionnelles ou colique hpatique. * douleurs osto-ligamentaires pelviennes : banales dans la deuxime moiti de la grossesse, elles sont voquer aprs avoir limin les autres causes. d) Des coulements Ils ne sont pas tous faits de liquide amniotique, une hydrorrhe vaginale peut simuler un coulement de liquide amniotique. Le diagnostic peut en tre difficile. Par ailleurs, les fuites urinaires sont frquentes en cours de grossesse du fait de la compression utrine. Elles sont habituellement rflexes et non ressenties, puisque sans besoin. Il sagit dun pige classique.

VOLUTION
A/ Dans les formes svres
1. Avec rupture des membranes

Risque infectieux important, pouvant contre-indiquer le traitement de la menace daccouchement prmatur.

2. Sans rupture des membranes


Des contractions utrines intenses et rapproches sassocient des modifications importantes du col utrin. La situation est dautant plus grave que le terme est prcoce. Ces menaces svres peuvent tre demble au-del de toute possibilit thrapeutique et chapper initialement ou rapidement au traitement tocolytique. Le problme est alors celui du mode daccouchement chez un prmatur.

B/ Dans les formes modres

Il ny a pas de rupture des membranes, les modifications cervicales sont modres et les contractions utrines cdent rapidement sous tocolyse.

C/ Dans les formes lgres

Le tableau se limite quelques pisodes de contractions utrines sans modification cervicale ou des modifications cervicales minimes et isoles.
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PRONOSTIC

Il est celui de lenfant n prmatur.

A/ ge gestationnel
Il sera apprci aprs la naissance sur des lments cliniques morphologiques et neurologiques. Le poids ou le terme ne sont pas des facteurs pronostiques analyser indpendamment, le plus important pour le pronostic tant le poids en fonction du terme. Pour un ftus eutrophe (poids normal pour le terme) : avant 28 SA (trs grande prmaturit), le pronostic est svre, tant en mortalit quen morbidit. Il est difficile valuer, car il nest pas le mme 24 SA et 27 SA ; de 28 33 SA (grande prmaturit), le pronostic samliore rapidement avec lge gestationnel. Les principaux risques sont neurologiques, pulmonaires et infectieux ; de 33 37 SA (prmaturit moyenne), le pronostic est favorable, sauf sil y a une pathologie associe comme une souffrance ftale. Pour un ftus hypotrophe ou souffrant dun retard de croissance intra-utrin (trop petit pour le terme) : le pronostic dpendra de la cause et de la svrit du retard intra-utrin plus que du terme.

B/ Immaturit pulmonaire
Elle est responsable de la maladie des membranes hyalines. Elle est dautant plus svre que le terme est prcoce. Elle est distinguer des troubles de la rsorption de liquide alvolaire et des dtresses respiratoires transitoires.

C/ Complications neurologiques
Elles sont la consquence dune hypoxie ou dune ischmie crbrale. Le prmatur a un risque dhmorragie intraventriculaire grave dautant plus important que le terme est prcoce. L ischmie ou linfection peuvent aussi induire une leucomalacie priventriculaire que lon peut diagnostiquer la troisime semaine de vie par une chographie transfontanellaire ou, plus prcocement, par lIRM.

D/ Autres risques
1. Infectieux

Ils peuvent tre la cause ou la consquence (iatrogncit ou augmentation de la sensibilit aux infections) de la prmaturit. La frquence des infections est dautant plus augmente que lenfant est petit, fragile, et que sa survie dpend de thrapeutiques lourdes et invasives. Le prmatur, tant plus fragile du fait dune immaturit de son systme immunitaire et dune fragilit des muqueuses, porte dentre des infections. Persistance du canal artriel avec risque de dcompensation cardiaque. L ictre nonatal est plus frquent et doit faire craindre un ictre nuclaire ; do lintrt des dosages de bilirubine sanguine. Des troubles de la coagulation peuvent tre galement observs. Entrocolite ulcro-ncrosante : elle est de causes multifactorielles telles que lhypothermie, lhypoxie, un cathtrisme ombilical, une alimentation trop prcoce et une pullulation microbienne intraluminale ; elle expose secondairement au risque de stnose digestive.
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2. Cardiaques

3. Hpatiques

4. Digestifs

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On note aussi des troubles de la succion et de la dglutition favorisant les fausses routes et une dysmotricit digestive favorisant le reflux gastro-sophagien. Frquence accrue des hypocalcmies ncessitant un apport calcique de 30 50 mg/kg/j + vitamine D et des hypoglycmies ncessitant un apport glucos suprieur 0,3 g/kg/h Due la minceur du panicule adipeux avec un faible pourcentage de graisse brune. Les pertes se font par convection, radiation, vaporation. Tubulopathie avec fuite de Na+. Une anmie sera systmatiquement recherche.

5. Nutritionnels

6. Hypothermie

7. Rnaux

8. Hmatologiques

TRAITEMENT
A/ Mthodes
1. Repos

Le repos au lit est toujours ncessaire. Il tient une part importante dans le traitement des MAP et parfois peut suffire lui seul. Le repos au lit nest pas obligatoirement strict, mais il impose une prvention adapte du risque thromboembolique.

2. Btamimtiques
a) Contre-indications On les recherche systmatiquement par linterrogatoire sur les signes fonctionnels vocateurs dune pathologie cardio-vasculaire, par llectrocardiogramme, par lionogramme sanguin (hypokalimie) et par la mesure de la glycmie. Contre-indications absolues : * troubles du rythme ; * cardiopathie valvulaire ; * myocardiopathie obstructive ; * insuffisance coronarienne ; * hyperthyrodie connue. Contre-indications relatives : * diabte ; * hypokalimie ; * hypertension artrielle. Ils sont viter aprs 34 SA (inversion du rapport bnfice/risque) ou en cas de grossesses multiples (risque majeur dOAP). b) Produits Salbutamol : par voie intraveineuse. Ritodrine : prparation par voie intraveineuse. c) Mcanisme daction Ce sont des drivs des cathcholamines ayant une activit spcifique sur les rcepteurs 2. Ils inhibent les contractions utrines (tocolyse). d) Prescription Si une tocolyse efficace est ncessaire, ladministration sera intraveineuse avec une pompe dbit contrle ( seringue lectrique ) la dose minimale inhibant lactivit contractile utrine. L efficacit maximale semble initiale, au moins dans les 48 premires heures. L utilisation dautres formes galniques na pas dmontr son efficacit.
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e) Surveillance Le pouls maternel, qui ne doit pas dpasser 130/min, la pression artrielle, un lectrocardiogramme et un dosage de la kalimie si la perfusion se prolonge.

3. Inhibiteurs calciques
Ils sont de plus en plus utiliss et reprsentent pour certaines quipes le traitement de premire intention. Leurs effets antihypertenseur en font des mdicaments utiles quand sont associs MAP et hypertension artrielle. Ils prsentent moins deffets secondaires que les -mimtiques (notamment cardiaques et mtaboliques). Les molcules les plus utilises sont la nicardipine (Loxen) et la nifdipine (Adalate). Ils peuvent tre utiliss par voie intraveineuse ou orale. Ils nont pas lAMM (autorisation de mise sur le march) dans cette indication mais sont dutilisation courante.

4. Anti-inflammatoires non strodiens


Par leur action antiprostaglandines, ce sont de puissants inhibiteurs des contractions utrines. Leur utilisation est cependant limite par les consquences ftales quils entranent : fermeture prcoce du canal artriel ; oligurie par insuffisance rnale avec diminution de la quantit de liquide amniotique ; naissance denfants avec la persistance dune circulation ftale et dune hypertension artrielle pulmonaire. Ils ne sont utiliss que lorsque les autres thrapeutiques ont chou ou sont contre-indiques, cela avant 32 SA. Ils sont galement utiliss en obsttrique dans les hydramnios pour diminuer la quantit de liquide amniotique.

5. Antagonistes de locytocine (atosiban)

Ils sont actifs sur les contractions utrines et efficaces sur la dure de gestation. Ils sont utiliser par voie intraveineuse de courte dure. Ils sont trs onreux. Le sulfate de magnsium est largement utilis comme tocolytique dans dautres pays, mais pas en France. Son efficacit nest pas prouve.

6. Autres molcules

7. Corticodes
Ils ne font pas partie du traitement de la MAP mais de sa prise en charge. Ils acclrent la maturation pulmonaire ftale, ils prviennent les formes graves dhmorragies intraventriculaires et diminuent peut-tre le risque dentrocolites ncrosantes. Une utilisation rpte est possible (2e cure). Elle augmente cependant le risque de leucomalacie priventriculaire. Seuls les drivs fluors (btamthasone et dexamthasone), 24 mg au total, sont utiliss, par voie intramusculaire, en cure de 48 heures. Leur efficacit est optimale ds la 24e heure aprs la cure et dure de 7 10 jours aprs la cure. Ils ne sont plus utiliss aprs 34 SA.

B/ Indications
1. Menace daccouchement prmatur membranes intactes
Le traitement nest envisageable quaprs stre assur de labsence de contre-indication maternelle ou ftale. Une cause maternelle la MAP doit tre recherche (ECBU, prlvement vaginal) et traite. L hospitalisation simpose dans une majorit des cas. Le repos est le premier des traitements. On dbute par des -mimtiques par voie intraveineuse, puis le traitement est adapt en fonction de lvolution.
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Dans les autres cas, ou sil est envisag une sortie avant 37 SA, le repos est impratif, et une surveillance renforce sera mise en place (consultations plus frquentes, visites par une sagefemme domicile). Dans tous les cas, le traitement sera interrompu 37 SA ou plus tt en cas de pathologie ftale ou maternelle associe.

2. Menace daccouchement prmatur membranes rompues


L hospitalisation est indispensable. Aprs 35 SA, le risque infectieux est plus important que le risque de prmaturit. On ne soppose donc plus la survenue de laccouchement, on le dclenchera ventuellement aprs 24 48 heures en fonction des quipes. Avant 34 SA, les dcisions seront prises au cas par cas. Le risque principal est linfection, cause ou consquence de la rupture des membranes. Dans tous les cas, un bilan bactriologique sera fait et une antibiothrapie mise en route.

PRVENTION
Elle impose la recherche dune population risque de MAP On utilise pour cela la recherche . de facteur de risque de prmaturit (cf. tiologie). Ces patientes bnficieront dun repos prcoce, voire dune aide domicile et dun suivi plus rapproch. Le cerclage peut reprsenter une prvention de MAP pour les femmes ayant une bance cervico-isthmique confirme ou fortement suspecte par le terrain. Il est alors pratiqu aux alentours de 15 SA.

POINTS FORTS La prvention et le traitement des menaces daccouchement prmatur reprsentent un enjeu mdical important, tant la prise en charge et le pronostic dun enfant prmatur peuvent tre compliqus et lourds. Il faut distinguer trois niveaux de prmaturit aux pronostics ftaux trs diffrents : la trs grande prmaturit avant 28 SA ; la grande prmaturit entre 28 SA et 32 SA + 6 jours ; la prmaturit moyenne entre 33 SA et 36 SA + 6 jours. Le diagnostic de menace daccouchement prmatur est pos le plus souvent sur des contractions utrines douloureuses et rptes, associes une modification du col de lutrus. Le tableau peut ne pas tre aussi complet, entranant toutefois la mme prise en charge. Il reste difficile de distinguer, parmi les femmes qui font une menace daccouchement prmatur, celles qui vont effectivement accoucher prmaturment de celles qui vont accoucher terme. Du fait de cette difficult, toutes les femmes chez qui on diagnostique une menace daccouchement prmatur seront prises en charge de la mme faon. La prise en charge passe dabord par la prvention et la recherche de facteurs de risque daccouchement prmatur. Le premier traitement, quelle que soit la gravit de la menace, reste le repos. Le traitement mdicamenteux passe le plus souvent par les b-mimtiques intraveineux quand le terme et la gravit le justifient. L injection de corticodes, en cure de 48 heures, est efficace pendant 7 10 jours jusqu 34 SA. Elle amliore le pronostic des enfants ns prmaturment. La MAP reste une pathologie frquente, au pronostic difficile valuer, mais pour laquelle la prise en charge doit tre complte et rigoureuse.

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DIABTE GESTATIONNEL

Il faut faire la diffrence entre le diabte gestationnel, apparaissant pendant la grossesse et disparaissant habituellement dans le post-partum, et le diabte prexistant. La surveillance rapproche et lducation de la patiente sont les cls dune prise en charge optimale.

PHYSIOPATHOLOGIE
A/ volution des besoins en insuline pendant la grossesse
Les besoins en insuline pendant la grossesse voluent grossirement selon trois axes (cf. figure 1) : ils diminuent au 1er trimestre de la grossesse ; puis ils augmentent progressivement jusqu laccouchement ; ils sont diminus brutalement de moiti aprs laccouchement. Ces besoins sont lis surtout leffet hyperglycmiant du lactogne placentaire humain (HPL) et, dans une moindre mesure, de la progestrone et de lestradiol. De cette courbe volutive, on comprend donc mieux : chez la femme dj diabtique les hypoglycmies du 1er trimestre ; lapparition du diabte gestationnel tardif (aprs 28 SA gnralement) ; la normalisation habituelle du diabte gestationnel dans le post-partum.

B/ Effet de la grossesse sur le diabte

50 % des patientes prsentant un diabte gestationnel dvelopperont ultrieurement un diabte sucr.

C/ Effet du diabte sur la grossesse


L insuline ne traverse pas la membrane placentaire, contrairement au glucose. Une hyperglycmie maternelle entrane donc un excs dapport en glucose pour le ftus. Cest donc le ftus qui produit son insuline (ds que sa fonction endocrine le lui permet) en quantit compensatoire. On comprend donc mieux la macrosomie (effet hormone de croissance de linsuline) et les hypoglycmies postnatales (arrt brusque de lexcs dapport de glucose aprs la naissance).

DIABTE GESTATIONNEL
A/ Dfinition
Le diabte gestationnel est lapparition dune glycmie pathologiquement leve au cours de la grossesse. Cela sous-entend que la femme ntait pas diabtique lors de la conception. La production dinsuline maximale est variable selon les femmes. Si les besoins grandissants en insuline dpassent la production maximale, il apparat alors un vrai diabte qui va donc progressivement saccrotre tout au long de la grossesse. Aprs laccouchement, les besoins diminus passent au-dessous du seuil de production maximale dinsuline (de manire gnrale). Le diabte disparat ainsi dans le post-partum.

B/ Dpistage
L interrogatoire pourra rechercher les facteurs de risque : antcdents familiaux de diabte, antcdents personnels de diabte gestationnel, antcdents obsttricaux de malformation, macrosomie, mort-ns, grande multiparit et obsit. De nombreuses socits savantes ont propos des protocoles de dpistages du diabte gestationnel. Cependant, il est assez difficile dobtenir un consensus sur les normes adopter, notamment parce que la variabilit inter- et intra-individuelle dapparition de la pathologie est importante.
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Habituellement, on propose un dpistage vers 28 SA par un test dOSullivan (ingestion de 50 g de glucose, puis glycmie une heure aprs). Si ce test est positif (suprieur 1,4 g/l), on propose une hyperglycmie provoque par voie orale (cf. encadr 1). Il est habituel de pratiquer un dpistage plus tardif (donc plus sensible) pour les patientes ayant des facteurs de risque importants. Certains ne pratiquent pas de dpistage pour les patientes nayant aucun facteur de risque. Si le dpistage a lieu trop tt (2e trimestre), il y a beaucoup de faux ngatifs. Si le dpistage a lieu trop tard, la prvention des consquences ftales est limite.

C/ Complications
1. Maternelles

La dure dexposition lhyperglycmie est faible (au pire quelques mois). Aussi ne retrouve-t-on pas les classiques macroangiopathies et microangiopathies du diabte sucr.

2. Ftales
Ce sont surtout elles quil faut craindre. Sur le plan neurologique, on peut observer une atteinte crbrale proportionnelle la ctonurie, ce qui explique limportance du dpistage de la ctonurie lorsque lon diagnostique une hyperglycmie. Sur le plan cardiaque, on observe notamment une cardiomyopathie hypertrophique transitoire. Elle peut conduire la mort ftale in utero. Dans le cas contraire, elle sera rsolutive progressivement aprs laccouchement. Elle est dpiste par une chographie cardiaque attentive (augmentation de lpaisseur du septum interventriculaire). Sur le plan pulmonaire, le dveloppement peut tre perturb. Les enfants issus de mres diabtiques sont plus frquemment atteints de maladie des membranes hyalines ge gal du fait dun retard la secrtion de surfactant. Sur le plan obsttrical, on observe frquemment une macrosomie ftale et un hydramnios. Ce sont donc des facteurs de risque de menace daccouchement prmatur. On observe un risque accru de pathologies vasculaires de type prclamptique (jusqu 30 %). Par ailleurs, la macrosomie est en elle-mme un facteur de risque de csarienne et surtout de dystocie des paules (difficult ou impossibilit de passage des paules dans la filire gnitale, alors que la tte est dgage) en cas daccouchement par les voies naturelles. La dystocie des paules est une des complications les plus redoutables en obsttrique qui peut mener au dcs ftal par anoxie.

D/ Thrapeutique
La premire tape consiste surveiller la glycmie par des cycles glycmiques : jeun et en post-prandial. Il faut ensuite diminuer les besoins en insuline par un rgime de type diabtique (cf. encadr 2). L ducation est capitale, aussi est-il habituel que celui-ci soit initi par une consultation avec un(e) ditticien(ne). Les objectifs glycmiques sont stricts : 0,95 g/l jeun et 1,20 g/l en postprandial (certains auteurs sont plus tolrants, jusqu 1,1 jeun et 1,3 en postprandial). L hyperglycmie postprandiale est celle qui a le plus de consquences ftales. En cas dhyperglycmie, une bandelette urinaire sera pratique la recherche dune ctonurie. Du fait de labaissement physiologique du seuil rnal de la glycosurie, sa recherche est non contributive. Si ces mesures sont dpasses, il faut vrifier que le rgime est bien suivi, puis initier une insulinothrapie (habituellement par un protocole en trois injections dune insuline rapide).
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La conduite tenir pour laccouchement dpend de la confrontation fto-pelvienne. Il ne doit pas tre trop prcoce (maturation pulmonaire), ni trop tardif (macrosomie). Il est habituellement recommand vers 38 SA. 50 % des femmes diabtiques pendant la grossesse auront une csarienne, programme ou non.

E/ Surveillance
1. Clinique
Elle doit tre troite et impliquera tant les endocrinologues que les obsttriciens. En plus de la surveillance de la grossesse habituelle (QS), on insistera sur limportance du dpistage des mouvements ftaux partir de 28 SA, de la hauteur utrine et du primtre ombilical (macrosomie/hydramnios). L examen du bassin rentrera dans un faisceau darguments pour la dcision de la voie daccouchement (confrontation fto-pelvienne). Le carnet glycmique devra tre correctement rempli et vrifi. Une bandelette urinaire sera pratique en cas dhyperglycmie la recherche de ctonurie.

2. Paraclinique
Un monitoring cardiotocographique sera propos rgulirement partir de 32 SA. L chographie du 3e trimestre 32 SA permettra de dpister une macrosomie ventuelle. la naissance, la glycmie nonatale devra tre surveille (hypoglycmie nonatale) ainsi que la calcmie (risque dhypocalcmie et de convulsions) et la numration sanguine (polyglobulie).

DIABTE PREXISTANT ET GROSSESSE


A/ Consultation prconceptionnelle
Pour les femmes diabtiques, la grossesse est haut risque tant pour la mre que pour lenfant. Il est donc ncessaire tout dabord de pratiquer une consultation prconceptionnelle. Celleci permettra dvaluer le diabte (cf. encadr 3). Certains auteurs saident du score de White modifi pour en valuer limportance. Cette consultation permettra par ailleurs de prvenir la patiente des risques encourus tant pour elle que pour sa grossesse. Il faudra contrler les complications qui peuvent ltre (par exemple : HTA, rtinopathie) par un traitement non contre-indiqu pendant la grossesse. Si le diabte est suffisamment quilibr et que les complications ne sont pas trop importantes, la grossesse pourra tre indique ou autorise . Un traitement par acide folique (vitamine B9) sera alors prescrit pour limiter, entre autres, les risques malformatifs. La consultation prconceptionnelle permet dexpliquer limportance dobtenir des glycmies normales dans la priode priconceptionnelle afin de limiter les risques malformatifs.

B/ Complications
1. Maternelles
L aggravation de la micro- et de la macroangiopathie est proportionnelle la dcompensation du diabte. Une patiente ayant une micro-albuminurie avant la grossesse est plus risque de dvelopper une symptomatologie prclamptique.
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2. Ftales
En plus des complications communes avec le diabte gestationnel, il existe des complications propres au diabte pendant le 1er trimestre. En effet, on observe de deux six fois plus de malformations ftales que chez une patiente sans diabte. Les malformations concernent plus particulirement le systme nerveux central et/ou le systme cardio-vasculaire. Ces malformations seront responsables de 40 % de la mortalit prinatale.

C/ Traitement
Le traitement hyginodittique est le mme que pour le diabte gestationnel. Il est habituel de changer linsulinothrapie pour un protocole en 3 ou 4 injections dinsuline rapide, voire, si la patiente le tolre, une pompe insuline. Certains auteurs proposent cependant un protocole en deux injections dinsuline NPH et rapide selon un protocole de 2/5 NPH, 1/5 rapide le matin et 1/5 NPH et 1/5 rapide le soir.

D/ Surveillance
En plus de la surveillance pour le diabte gestationnel, il faudra effectuer une surveillance attentive par un endocrinologue (1 2/mois). Concernant la microangiopathie, il faudra rgulirement pratiquer un fond dil (3 pendant la grossesse), une albuminurie des 24 heures mensuelle. L chographie du 2e trimestre sera pratique vers 20 SA pour dpister dventuelles malformations. Une chographie supplmentaire axe sur le cur sera pratique 28 SA la recherche de malformation, dune part, et pour valuer une cardiomyopathie hypertrophique transitoire, dautre part. Des mesures Doppler des artres utrines, ombilicales et ventuellement crbrales seront effectues au moindre doute.

Encadr 1 : HGPO Il sagit dune ingestion de 100 g de glucose jeun. Celle-ci comporte 4 mesures : jeun (N < 0,95 g/l) ; 1 h (N < 1,8 g/l) ; 2 h (N < 1,6 g/l) ; 3 h (N < 1,4 g/l). Si 2 valeurs sont positives (15 % des patientes), on parle de diabte gestationnel. Si 1 valeur est positive, on parle dintolrance aux hydrates de carbone. Il sagit dune notion conteste, certains la considrant comme un diabte gestationnel proprement parler.

Encadr 2 : Le rgime diabtique

Il comprendra 3 repas et 3 collations. La collation au coucher est importante. Cest elle qui limitera lhypoglycmie nocturne et lhyperglycmie compensatrice au lever. Le rgime devra tre compos denviron 50 % de glucides, 20 % de protides et 30 % de lipides. La valeur nergtique devra tre denviron 35 kcal/kg de poids (soit 2 000 kcal).
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Encadr 3 : Bilan prconceptionnel Macroangiopathie : Examen cardio-vasculaire complet (pression artrielle, pouls). lectrocardiogramme ; microangiopathie ; neuropathie : examen neurologique complet ; nphropathie : microalbuminurie des 24 heures, fonction rnale. rtinopathie : fond dil avec angiographie la fluorescine. cutan : examen de ltat podal. Contrle du diabte : carnet de surveillance glycmique ; glycmie jeun ; hmoglobine A1c.

Besoins en insuline

Production maximale dinsuline 1 Diabte 2 Retour la normale 3 Production maximale : 1. Normale. 2. Diabte gestationnel. 3. Diabte prexistant.

Production > besoins Pas de diabte

1er trim.

2e trim.

3e trim.

Post-partum

Fig. 1. Besoins en insuline et production maximale au cours de la grossesse. On note que la production maximale est suprieure aux besoins habituellement tout au long de la grossesse. Lorsquelle sabaisse, on voit apparatre un diabte gestationnel. Lors du diabte prexistant, la production est par dfinition toujours infrieure aux besoins. Le traitement doit donc sadapter en fonction des variations (aire entre besoinset production sur la courbe).

POINTS FORTS

Le diabte gestationnel survient en cours de grossesse, doit se traiter initialement par un rgime, mais peut ncessiter une insulinothrapie. Son dpistage seffectue vers 28 SA par des tests dhyperglycmie. Le diabte gestationnel nest pas lorigine de malformations ftales. La grossesse chez une patiente diabtique insulinodpendante (DID) est un vnement potentiellement dangereux pour la patiente et augmente les risques pour son ftus. L hyperglycmie priconceptionnelle est responsable de malformations ftales. Le DID est responsable de nombreuses complications en deuxime partie de grossesse, et notamment de prclampsie pour la mre et de macrosomie ftale. Le traitement du DID doit tre le plus strict possible au cours de la grossesse.
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FIVRE ET GROSSESSE
INTRODUCTION
Cest une situation frquente. Les consquences pouvant tre graves, un traitement antibiotique sera facilement instaur. La temprature dune femme enceinte peut tre plus leve physiologiquement que 37,3 C. Il faut considrer comme fivre toute temprature rectale suprieure 38 C. La temprature dune femme enceinte doit tre prise chaque consultation, quel quen soit le motif. Cela permet, comme dans le cadre des bandelettes urinaires pour les infections urinaires, de dpister des infections peu symptomatiques. Une fivre chez une femme enceinte nest pas forcment de cause infectieuse, mais il faut la considrer et la traiter comme infectieuse jusqu preuve du contraire. Toute fivre chez une femme enceinte est une listriose, une infection urinaire ou une chorio-amniotite jusqu preuve du contraire.

CONDUITE TENIR IMMDIATE

Le premier temps de lexamen consiste apprcier la rpercussion de cette fivre sur la femme, la grossesse et le ftus.

A/ Rpercussion maternelle
1. Caractristiques de la fivre
Mode de dbut. Intensit. Dure. Aspect de la courbe thermique.

2. Signes associs de localisation


Signes urinaires. Perte de liquide amniotique. Signes ORL. Cphales. Signes respiratoires. Troubles digestifs.

3. Antcdents dinfections ou de malformations urinaires, de tuberculose, de valvulopathie, de voyages rcents 4. tat des srologies
Rubole. Toxoplasmose. HIV. Hpatites B et C (en fonction du terrain). CMV (en fonction du terrain). TPHA-VDRL.
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5. Examen gnral avec recherche de douleurs des fosses lombaires, druption et dadnopathies.

B/ Rpercussion obsttricale
Recherche de contractions utrines. Recherche de mtrorragies. Au spculum : recherche dun coulement de liquide de lendocol spontan ou la toux (rupture de la poche des eaux). Au toucher vaginal : tat du col (dilatation).

C/ rpercussion ftale
Enregistrement du rythme cardiaque ftal si plus de 24 SA, sinon recherche des bruits du cur ftaux. La fivre maternelle donne physiologiquement une tachycardie ftale, habituellement modre (160 bpm). Voire recherche de mouvements actifs ftaux et valuation du bien-tre ftal lchographie.

FIVRES DORIGINE INFECTIEUSE


A/ Causes videntes
1. Infections urinaires hautes
La temprature peut tre suprieure 40 C dans une pylonphrite aigu. Antcdents dinfections urinaires. Signes cliniques, parfois manquants : brlures mictionnelles, pollakiurie, urines troubles, bandelette urinaire positive et surtout douleurs latralises dans une fosse lombaire. L ECBU et les hmocultures sont systmatiques. Pour certains, chographie des voies excrtrices urinaires systmatiques. En effet, la prsence dun obstacle dans les voies urinaires ncessitera, dune part, un traitement plus long (21 jours habituellement) mais surtout, dautre part une drivation urinaire en urgence (sonde JJ ou nphrostomie).

2. Abcs du sein 3. ORL


Angine. Rhinite. Sinusite.

4. Pneumologiques

Broncho-pneumopathies infectieuses traiter en vitant les mdicaments contre-indiqus pendant la grossesse.

5. Digestives

Gastro-entrites principalement.
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B/ Causes moins videntes


1. Bactriennes
a) Listriose Germe : Listeria monocytogne, bacille Gram positif, aro-anarobie facultatif. Le rservoir est animal et humain et la transmission souvent alimentaire. Rare mais redoutable. symptomatologie varie : pseudo-grippe, infection ORL, signes pneumologiques, troubles digestifs Elle volue souvent par bouffes pidmiques sur fond endmique. La fivre a une volution triphasique : initialement peu importante, puis phase rsolutive de quelques jours une semaine, puis lvation de la fivre contemporaine du dbut de travail (contractions utrines et modifications du col) qui devient irrversible, aboutissant un accouchement ou une expulsion en fonction du terme. Le risque est ftal avec mort ftale in utero, avortement, prmaturit et infections nonatales. Le diagnostic repose sur des hmocultures avec recherche de Listeria. En effet, la culture et la recherche sont particulires ce germe. La recherche de Listeria doit donc tre prcise. laccouchement, on retrouve des mini-abcs classiquement orangs sur la face maternelle du placenta. Traitement : Amoxicilline 3 g/jour pendant > 2 semaines. b) Pylonphrite aigu Temprature leve, associ des lombalgies et une pyurie. La clinique peut tre moins nette. ECBU impratif. c) Chorio-amniotite Cest linfection de luf. Survient le plus souvent par contamination secondaire par voie ascendante. Elle peut galement tre iatrogne aprs amniocentse, biopsie de villosits placentaires ou ponction de sang ftal. Quand linfection est spontane, elle survient aprs rupture prmature des membranes, infection gnitale ou menace daccouchement prmatur. Clinique : fivre maternelle, signes de rupture des membranes et de souffrance ftale aigu. Signes dinfection gnitale basse. Le pronostic ftal est en jeu. Traitement : hospitalisation, bilan infectieux, traitement antibiotique ; classiquement pas de tocolyse si menace daccouchement prmatur fbrile. d) Toutes les autres infections bactriennes sont possibles Penser lendocardite et la tuberculose, qui nont pas de particularit pendant la grossesse. Syphilis : ne passe le placenta quaprs 16 SA, do lintrt dun diagnostic prcoce ; le diagnostic na pas de particularit, comme le traitement. Ttanos, typhode, abcs dentaire, mningite e) Affections chirurgicales Appendicite : * la symptomatologie peut varier en fonction du terme ; * elle est sans particularit au premier trimestre ;
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Schma de prise en charge

Fivre

Rpercussion Maternelle : gnrale :AEG, frissons. Obsttricale :TV, CU. Ftale : RCF si > 24 SA, vitalit

Traitement

Causes videntes appropri.

Causes non videntes

1. ECBU. 2. Prlvement vaginal. 3. Hmocultures avec recherche de Listeria. 4. Srologies en fonction des antcdents.

Le reste de lexamen sera motiv par lexamen clinique, sachant que toutes les causes sont possibles

Puis traitement systmatique base damoxicilline

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* plus difficile au deuxime et au troisime trimestre, les douleurs pouvant tre plus hautes que la FID, ombilicales, voire en pigastriques ; * on portera donc lattention sur des troubles digestifs inconstants ; * comme le diagnostic est difficile, lvolution vers la pritonite nest pas rare. Cholcystite : * fivre + douleurs sous-costales droites ; * elle est favorise par les modifications hormonales de la grossesse ; * elle reste rare ; * le diagnostic est clinique et chographique ; * le traitement est chirurgical.

2. Virales

Les causes de fivres maternelles dorigine virale sont beaucoup plus frquentes, avec une fivre moins franche et dun diagnostic plus difficile que les fivres dorigine bactrienne.

a) CMV Il ny a que la primo-infection maternelle qui soit dangereuse pour le ftus. La fivre est prolonge, bien que souvent inapparente, parfois isole, sinon associe une splnomgalie, des adnopathies et un syndrome mononuclosique la numration sanguine : rien de spcifique. Risques ftaux : * principalement neurosensoriels (le risque est dautant plus important que les atteintes sont prcoces) ; * ccit ; * hypoaccousie ; * retard intellectuel et microcphalie avec calcifications intracrniennes ; * retard de croissance intra-utrin. Diagnostic par virmie et virurie CMV et srologique la recherche de sroconversion : apparition dIgM ou augmentation des IgM dans deux prlvements trois semaines dintervalle. Pas de traitement spcifique. b) Rubole Natteint que les femmes non immunises. Clinique : * ruption maculopapuleuse rose, associe des adnopathies (occipitales) et un syndrome grippal. Rarement fivre isole. Recherche dune notion de contage. Diagnostic : * virage srologique, apparition dIgM, volution des srologies. Donne des embryo-ftopathies graves avec atteintes neurosensorielles, cardiaques, dentaires, osseuses, voire un syndrome polymalformatif. Traitement curatif : aucun. Prvention : * vacciner les femmes non immunises avant toute grossesse ; * viter le contage. c) Herps La symptomatologie est sans particularit pendant la grossesse ; ce sont surtout les primoinfections qui sont fbriles. Le diagnostic est clinique ; si doute, diagnostic biologique par mise en vidence du virus ou de son effet cytopathogne.
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Risques nonataux surtout si primo-infection au cours du troisime trimestre ou si rcurrence dans le mois qui prcde laccouchement par voie basse, car la transmission se fait ce moment. d) Hpatites virales Si la fivre nest pas isole, elle peut saccompagner de prurit, dun syndrome grippal et dun ictre. Le diagnostic est srologique. La transmission verticale de lhpatite B se fait laccouchement. Prvention : vaccination contre lhpatite B. e) Varicelle Diagnostic clinique. ruption vsiculeuse prurigineuse avec notion de contage. Biologiquement : apparition dIgM la srologie VZV. Risques ftaux (rares) : ftopathie avant 20 SA, nonatales si ruption dans les jours qui suivent ou prcdent laccouchement. Risques maternels (surtout) : pneumopathies varicelleuses, parfois mortelles, pouvant ncessiter une ranimation. f) Grippe Diagnostic dlimination. Contexte clinique et pidmiologique. g) HIV : il faut savoir lvoquer chez nimporte quelle patiente h) Rougeole, oreillons

3. Parasitaires
a) Toxoplasmose Nest dangereuse que la primo-infection maternelle ou la rcurrence chez le sujet immunodprim, do limportance des srologies. Donne une fivre modre, car elle est le plus souvent asymptomatique. Ailleurs, elle saccompagne dadnopathies, dune asthnie et de myalgies. Le diagnostic est port sur un virage de la srologie. Devant toute fivre : contrle des srologies. Les risques ftaux sont inversement proportionnels au terme. Le passage transplacentaire du parasite augmente avec le terme. Elle est responsable dembryoftopathies. b) Paludisme Fivre leve caractristique, rythmique. La prise en charge est la mme que chez les autres patients : mais seules la quinine et ses drivs peuvent tre utiliss. Toute fivre au retour dun pays dendmie palustre doit faire rechercher et traiter un paludisme. Le paludisme peut tre responsable de fausse couche, de prmaturit ou de mort ftale in utero.
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FIVRE DORIGINE NON INFECTIEUSE


A/ Thromboembolique
Peut tre fbrile. La grossesse est un facteur de risque thromboembolique. La thrombose veineuse peut tre superficielle ou profonde. Le diagnostic de phlbite nest pas facile cliniquement, il faut savoir saider dun choDoppler des vaisseaux des membres infrieurs au moindre doute et rechercher des arguments en faveur dune embolie pulmonaire. Il faut connatre la phlbite pelvienne au diagnostic difficile (touchers pelviens). Traitement : anticoagulation par hparine.

B/ Ncrobiose dun fibrome


Frquente. Associe douleurs abdominales localises une rgion de lutrus et fivre. Le fibrome peut tre mconnu, alors rvl par cet incident. Le diagnostic est clinique et chographique, o lon retrouvera le fibrome et son aspect de ncrobiose.

C/ Causes rares

Collagnoses, hmopathies

POINTS FORTS

Les premiers gestes devant une femme enceinte fbrile sont : apprcier le retentissement maternel et ftal ; ensuite liminer une Listeria, une chorio-amniotite ou une infection urinaire. Au moindre doute et aprs les prlvements appropris, antibiothrapie active sur la Listeria. FIVRE = INFECTION = TRAITEMENT.

Rester simple :

Un traitement empirique pour une fivre dorigine inconnue doit contenir de lamoxicilline.

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