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Item 57 : Arthrose

Date de cration du document

2008-2009

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Table des matires


1 Cartilage articulaire normal et arthrosique.............................................................................. 1 1 . 1 Fonctionnement................................................................................................................... 1 1 . 2 Proprits biomcaniques................................................................................................... 1 1 . 2 . 1 Matrice........................................................................................................................1 1 . 2 . 2 Chondrocyte............................................................................................................... 1 1 . 3 Cartilage prarthrosique (cartilage snescent).................................................................1 1 . 4 Cartilage arthrosique.......................................................................................................... 1 1 . 4 . 1 Qu observe-t-on macroscopiquement et l chelon microscopique dans une articulation arthrosique ?...................................................................................................... 1 1 . 4 . 2 Qu est- ce qui active le chondrocyte et altre son comportement ?.....................1 1 . 4 . 3 Qu est- ce qui initie la maladie ?............................................................................. 1 2 Coxarthrose.................................................................................................................................. 2 2 . 1 Dfinition.............................................................................................................................. 1 2 . 2 pidmiologie.......................................................................................................................1 2 . 3 Quand faut-il voquer le diagnostic ?................................................................................1 2 . 3 . 1 Topographie............................................................................................................... 1 2 . 3 . 2 Horaire........................................................................................................................1 2 . 3 . 3 Retentissement fonctionnel....................................................................................... 1 2 . 3 . 4 Examen de la hanche................................................................................................. 1 2 . 4 Comment faire le diagnostic ?............................................................................................ 1 2 . 4 . 1 Radiographie.............................................................................................................. 1 2 . 4 . 2 Biologie........................................................................................................................1 2 . 4 . 3 Diagnostic diffrentiel............................................................................................... 1 2 . 5 Pronostic...............................................................................................................................1 2 . 6 Formes cliniques.................................................................................................................. 1 2 . 6 . 1 Coxarthroses secondaires une anomalie d architecture....................................1

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2 . 6 . 2 Coxarthroses secondaires une autre pathologie de hanche................................ 1 2 . 6 . 3 Coxarthrose rapidement destructrice......................................................................1 2 . 7 Traitement............................................................................................................................1 2 . 7 . 1 Traitement mdical....................................................................................................1 2 . 7 . 2 Traitement chirurgical.............................................................................................. 1 3 Gonarthrose.................................................................................................................................. 3 3 . 1 Dfinition.............................................................................................................................. 1 3 . 2 Arthrose fmoropatellaire.................................................................................................. 1 3 . 2 . 1 pidmiologie............................................................................................................. 1 3 . 2 . 2 Quand faut-il voquer le diagnostic ?...................................................................... 1 3 . 2 . 3 Comment faire le diagnostic ?.................................................................................. 1 3 . 2 . 4 Pronostic..................................................................................................................... 1 3 . 2 . 5 Traitement.................................................................................................................. 1 3 . 3 Arthrose fmorotibiale........................................................................................................1 3 . 3 . 1 pidmiologie............................................................................................................. 1 3 . 3 . 2 Quand faut-il voquer le diagnostic ?...................................................................... 1 3 . 3 . 3 Comment faire le diagnostic ?.................................................................................. 1 3 . 3 . 4 Pronostic..................................................................................................................... 1 3 . 3 . 5 Formes cliniques........................................................................................................ 1 3 . 3 . 6 Principaux lments biomcaniques........................................................................ 1 3 . 3 . 7 Traitement.................................................................................................................. 1 4 Arthrose digitale...........................................................................................................................4 4 . 1 Dfinition.............................................................................................................................. 1 4 . 2 pidmiologie.......................................................................................................................1 4 . 2 . 1 Arthrose des interphalangiennes de la main.......................................................... 1 4 . 2 . 2 Arthrose trapzomtacarpienne, ou rhizarthrose.................................................. 1 4 . 3 Quand faut-il voquer le diagnostic ?................................................................................1 4 . 4 Comment faire le diagnostic ?............................................................................................ 1

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4 . 5 Pronostic...............................................................................................................................1 4 . 6 Formes cliniques.................................................................................................................. 1 4 . 7 Traitement............................................................................................................................1 4 . 7 . 1 Traitement mdical....................................................................................................1 4 . 7 . 2 Chirurgie de l arthrose des doigts.......................................................................... 1 4 . 7 . 3 Chirurgie de la rhizarthrose..................................................................................... 1 4 . 8 Surveillance.......................................................................................................................... 1 5 Autres localisations arthrosiques................................................................................................5 5 . 1 Arthrose de l paule, ou omarthrose............................................................................... 1 5 . 2 Arthrose de la cheville.........................................................................................................1

OBJECTIFS
ENC :

Diagnostiquer les principales localisations de l'arthrose. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

SPECIFIQUE :

Connatre la dfinition, l'pidmiologie et les principales tiologies de l'arthrose. Connatre les principales hypothses physiopathologiques de l'arthrose. Connatre la symptomatologie des principales localisations de l'arthrose (genou, hanche, mains, pieds paules). Reconnatre une douleur mcanique ainsi qu'une pousse congestive d'arthrose. Connatre les signes radiologiques en radiographie standard de l'arthrose et leurs valeurs diagnostiques. Connatre les indications et non-indications des autres examens d'imagerie (arthroscanner, IRM, scintigraphie, arthroscopie). Connatre le profil volutif, les diffrentes formes cliniques et radiologiques de des principales localisations de l'arthrose. Connatre les principes thrapeutiques de l'arthrose et connatre les lments du suivi d'un patient arthrosique.

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I
I.1

CARTILAGE ARTICULAIRE NORMAL ET ARTHROSIQUE


FONCTIONNEMENT Interpos entre deux surfaces osseuses, le cartilage articulaire va permettre le glissement de ces surfaces grce un coefficient de friction extrmement faible. Il doit donc pouvoir rsister des forces de compression et de tension extrmement importantes aux membres infrieurs. Une partie de ces forces est transmise et absorbe au niveau de los sous-chondral. I.2 PROPRITS BIOMCANIQUES En ralit, lorganisation mme de la matrice du cartilage permet de comprendre ses facults biomcaniques. I.2.1 Matrice

La matrice est compose dun rseau de fibres de collagne fibrillaire de type II rigide qui forme une armature solide. lintrieur de ce rseau de collagne sont emprisonnes des molcules formes de chanes de sucres (glycosaminoglycanes ou GAG) qui sont attaches sur une protine centrale, lagrcanne. Les agrcannes se regroupent en macroagrgats, les protoglycanes, en se liant sur un autre glycosaminoglycane, lacide hyaluronique. En raison de leur pouvoir hydrophile, les protoglycanes retiennent les molcules deau et mettent sous tension les fibres de collagne. Ainsi le principal composant du cartilage est leau (70 % du poids humide). Sous leffet de forces appliques sur larticulation, il se produit une sorte de mouvement de va-et-vient des molcules deau qui ont fait comparer ces protoglycanes dnormes ponges. Le maintien de lensemble de cette structure est assur par de nombreuses protines dites adhsives (COMP, fibromoduline, fibronectine) qui ont pour fonction de lier les macromolcules entre elles et de se lier aux protines du chondrocyte. Il apparat demble que la structure trs cohsive du cartilage lui permet dassurer ses fonctions mcaniques. Lorganisation des fibres de collagne de type II dans le cartilage ne se fait pas au hasard. Dans la couche la plus superficielle, elles sont parallles et permettent de rsister aux forces de tension. Cette couche superficielle riche en diffrentes protines sert galement de barrire aux macromolcules. Dans les couches les plus profondes, les fibrilles de collagne sont plus denses, plus paisses et sont disposes autour des chondrocytes de faon plus anarchique. Elles prennent une disposition perpendiculaire la surface du cartilage dans la profondeur de celui-ci.

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I.2.2. Chondrocyte Le renouvellement de la matrice dans un cartilage normal est extrmement lent : demi-vie de mille jours pour les protoglycanes et renouvellement quasi nul pour le collagne de type II. Le chondrocyte est lunique type cellulaire du cartilage articulaire. Chez ladulte et en conditions physiologiques, cest une cellule au repos. Le cartilage ntant pas vascularis, le chondrocyte fonctionne en autarcie et en anarobie et se nourrit par imbibition partir du liquide synovial. Il possde cependant lensemble du rpertoire gntique lui permettant de synthtiser les diffrents produits de la matrice et des enzymes inactives. Le chondrocyte exprime de nombreux rcepteurs sa surface, en particulier des intgrines qui se comportent comme des mcanorcepteurs. Ces intgrines agrafent, en quelque sorte, les diffrentes molcules prsentes dans lenvironnement direct du chondrocyte. Un changement (chimique ou physique), susceptible de dsorganiser lenvironnement cellulaire (quivalent dune dformation de la matrice ), va agir comme un signal pour le chondrocyte qui ragira en activant sa machinerie interne. Ainsi, le mtabolisme du chondrocyte dpend de lintensit et du rythme des pressions cycliques auquel il est soumis et qui dterminent son comportement mtabolique. Au total, dans un cartilage mature adulte, tout est parfaitement autorgul : la survie des chondrocytes, lquilibre synthse/destruction de la matrice, larchitecture de la matrice, le nombre et la fonction des rcepteurs membranaires. I.3 CARTILAGE PRARTHROSIQUE (CARTILAGE SNESCENT) Au cours du vieillissement : il existe une synthse de moins bonne qualit des protines non collagniques, notamment des protoglycanes, ce qui tend diminuer le contenu hydrique ; le nombre de chondrocytes dcrot lentement et ils rpondent moins bien aux stimuli. Ces anomalies se traduisent par des fissurations macroscopiques du cartilage qui surviennent au cours du vieillissement. Nanmoins, les modifications biochimiques du cartilage snescent sont diffrentes de celles du cartilage arthrosique. On ne comprend que partiellement les relations qui lient le vieillissement et larthrose. I.4 CARTILAGE ARTHROSIQUE Larthrose est caractrise par une dgradation du cartilage associe des remaniements de los sous-chondral, une production dostophytes et des pisodes limits dinflammation synoviale. Cest donc une maladie de larticulation et pas seulement une maladie du cartilage (figures 5.1 et 5.2).

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I.4.1

Qu'observe-t-on macroscopiquement et l'chelon microscopique dans une articulation arthrosique ?

Tout dpend, bien sr, du stade de la maladie. Il semble que lon puisse la diviser en trois stades qui se succdent, sachant que sur une surface cartilagineuse, les lsions ne sont pas forcment toutes au mme stade volutif. Cette distinction est donc forcment caricaturale. a. Stade initial Au stade initial, le cartilage est oedmati. Cette rponse lagression initiale du tissu peut tre assimile une tentative de rparation du cartilage, sous leffet de facteur de croissance chondrocytaire, qui va chouer pour des raisons encore mal comprises. Il y a surproduction de protoglycanes qui entranent une hyperhydratation nfaste, aboutissant au ramollissement du cartilage. Il est possible que la dissociation prcoce des fibres collagnes lie ce phnomne soit un point clef dans la physiopathologie de la maladie. Trs rapidement, sinstalle une synthse dfaillante avec des protoglycanes de taille infrieure et synthse dun nocollagne (de type I), dont les proprits biomcaniques sont moins bonnes. Cette activit anabolique va galement se traduire par la production dostophytes sous linfluence de facteurs de croissance tels que le Transforming Growth Facteur b. Los sous-chondral riche en facteurs de croissance pourrait jouer un rle dans la tentative de rparation des lsions cartilagineuses. b. Stade intermdiaire Le stade 2 est caractris par lapparition de fissures superficielles. Le premier phnomne est une hyperactivit catabolique du chondrocyte (destruction autocrine) et, par intermittence, de la membrane synoviale qui largue des enzymes et des cytokines dltres dans le liquide synovial (destruction paracrine). La destruction de la matrice est le fait denzymes protolytiques (mtalloprotases et agrcanases) et glycolytiques produites sous leffet de cytokines pro-inflammatoires. Lhyperactivit enzymatique dborde les capacits dinhibition des inhibiteurs enzymatiques. Le second phnomne est une sidration des capacits anaboliques du chondrocyte. Certaines cytokines (IL-1 et TNF, par exemple) commandent linhibition de la synthse des composants naturels du chondrocyte. Le troisime phnomne est un dfaut comportemental de la cellule. Le chondrocyte peut se diffrencier en un fibrochondrocyte synthtisant des composants normalement absents ou prsents en faible quantit : nocollagne de type I, versicane, fibronectine et autres protines non collagniques. Par ailleurs, il existe un renclenchement du cycle de maturation cellulaire qui amne une prolifration du chondrocyte puis son hypertrophie et enfin sa mort par apoptose. Finalement, dfaut de rponse anabolique, dsquilibre entre enzymes et leurs inhibiteurs, mort cellulaire par ncrose ou par apoptose du chondrocyte sadditionnent

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et contribuent la dgradation de la matrice extracellulaire. Cette matrice, par ailleurs de mauvaise qualit, rsiste moins bien aux pressions cycliques, ce qui autoentretient la maladie. c. Stade final un stade avanc, la destruction gagne les couches profondes mettant nu los sous-chondral. Il persiste des chondrocytes hypertrophiques, ou en voie dapoptose, ainsi quun tissu fibrocartilagineux. Beaucoup dinconnues persistent quant au rythme de la destruction et ses variations spatio-temporelles. Lactivation de la membrane synoviale, par les dbris du cartilage et/ou les microcristaux librs dans la cavit synoviale, pourrait contribuer la chondrolyse. De mme, les altrations de los sous-chondral contribuent galement prenniser la maladie. I.4.1 Qu'est-ce qui active le chondrocyte et altre son comportement ?

Lactivation du chondrocyte est extrmement complexe ; elle rsulte de diffrents mdiateurs : cytokines, phospholipides membranaires, monoxyde dazote (NO), drivs oxygns. Une fois activ, le chondrocyte va lui-mme produire en excs ces mdiateurs pro-inflammatoires. Cependant, on ignore pourquoi certaines arthroses sont peu volutives et pourquoi certaines sont, au contraire, trs rapidement destructrices. I.4.1 Qu'est-ce qui initie la maladie ?

a. Facteurs mcaniques Larthrose est sans doute initie sous linfluence de plusieurs facteurs de risques combins une susceptibilit propre du cartilage dvelopper une arthrose. On comprend, ds lors, quun facteur mcanique de surcharge par exemple nentrane une arthrose que tardivement dans la vie un stade o le cartilage devenu snescent est susceptible de dvelopper des lsions arthrosiques. Une surcharge mcanique sur une articulation normale ou une charge mcanique normale sur une articulation anormale sont des facteurs darthrose. Lexprimentation dmontre que des pressions trop leves sur des fragments de cartilage entranent un dfaut danabolisme. En ralit, le stimulus mcanique anormal peut tre transmis au chondrocyte, puis tre traduit en un signal qui lengage modifier son comportement par lintermdiaire des mcanorcepteurs membranaires, vritables radars qui dtectent et informent la cellule de toute forme de changement pricellulaire. Dautres hypothses se sont fait jour. La fragilisation du rseau des fibres de collagne sous leffet de la surcharge pourrait dmasquer les sites dattaque enzymatique. Cette fragilit pourrait tre en partie gntique, affectant certains collagnes du cartilage (types II, IX ou XI). Mais il est possible que les altrations initiales touchent aussi los
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sous-chondral avec la survenue de lquivalent microscopique de fracture de fatigue du rseau des fibres de collagne. b. Phnomnes biochimiques intracartilagineux Ainsi une maladie mcanique va entraner une maladie biochimique intracartilagineuse , comme dcrit prcdemment.
Fig. 5.1. Mcanismes pathogniques de l'arthrose.

Fig. 5.2. Facteurs de risque de l'arthrose.

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II COXARTHROSE
II.1 DFINITION La coxarthrose est larthrose de larticulation coxofmorale. II.2 PIDMIOLOGIE La coxarthrose est favorise dans plus de 50 % par une anomalie, notamment par un vice architectural de la hanche quil faudra systmatiquement rechercher. Les autres formes sont dites primitives. La prvalence est de lordre de 5 % aprs cinquante-cinq ans. II.3 QUAND FAUT-IL VOQUER LE DIAGNOSTIC ? La douleur est le motif le plus frquent de consultation. II.3.1 Topographie La plus spcifique est le pli de laine. La douleur peut irradier la face antrieure de la cuisse ou en antro-interne. Les douleurs externes en regard du grand trochanter, postrieures irradiant la face postrieure de la cuisse sont moins vocatrices. Enfin, la douleur peut tre dite projete en regard du genou. II.3.2 Horaire Cest une douleur mcanique, augmente leffort, calme par le repos et ne rveillant pas le malade la nuit (sauf aux changements de position, dans les stades trs volus). La douleur peut saccompagner dune sensation de raideur matinale, avec un drouillage de moins de quinze minutes. De temps en temps, survient une douleur plus importante, qui pourrait correspondre une pousse congestive de la maladie. II.3.3 Retentissement fonctionnel La douleur retentit sur les activits quotidiennes et la marche. Il faut valuer le primtre de marche. La gne est particulirement importante lors des mouvements de rotation de hanche : difficult mettre des chaussettes, enfiler un collant. Elle peut retentir sur la vie sexuelle. Les indices algofonctionnels (par exemple, Lequesne et Womac) permettent de quantifier son degr (tableau 5.I).

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Tableau 5.I. Indice fonctionnel des coxopathies de Lequesne.

II.3.4 Examen de la hanche Il doit se faire dabord en position debout, puis la marche et, enfin, en position couche. en position debout : on recherche une boiterie de hanche, une attitude vicieuse, en flessum de hanche ou en rotation externe ; en position couche : il existe une douleur et/ou une limitation douloureuse lors de la mobilisation de la hanche. Au dbut, les mouvements sont peu limits et la limitation porte sur la rotation interne et lextension. Noter limportance de lamyotrophie du muscle quadriceps. Au total, au terme de lexamen, on doit pouvoir affirmer la responsabilit de la hanche dans le syndrome douloureux. II.4 COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? II.4.1 Radiographie
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Lexamen radiographique (figures 5.3 et 5.4) comprend un clich de bassin debout de face avec les membres infrieurs en rotation interne 20 et un faux profil de Lequesne de chaque hanche indispensable, il value linterligne articulaire en avant et en arrire ; linterligne articulaire normal crot darrire en avant. Les signes cardinaux de larthrose sont les suivants (figure 5.5) : le pincement de linterligne articulaire apprci de faon comparative. Sur la face, il est le plus souvent supro-externe, plus rarement suprieur global ou supro-interne. Linterligne sur le clich de face peut tre normal dans les formes dbutantes. Le faux profil met en vidence un pincement antrieur le plus souvent, rarement postrieur ; lostophytose marginale : avant-toit, pricphalique, prifovale, cphalique postroinfrieure, en hamac sous le col fmoral ; lostosclrose condensante de los sous-chondral dans les zones dhyperpression, le ple suprieur de la tte et/ou le toit du cotyle. Elle est parfois associe des godes au sein de lostocondensation en regard du pincement de linterligne articulaire. Dans les formes plus volues, on observe des dformations importantes de la tte fmorale. On peut coter limportance de latteinte radiologique par la classification de Kellgren et Lawrence (qui tient compte du pincement et des ostophytes) ou la seule mesure du pincement de linterligne. Fait important, il existe une dissociation anatomoclinique : limportance de latteinte radiologique nest pas corrle avec la douleur et/ou le retentissement fonctionnel. La radiographie permet de dtecter des formes dites secondaires de la coxarthrose, lies un vice architectural. La coxomtrie value les angles de couverture du cotyle et lobliquit du col fmoral sur le clich de face. On dfinit quatre angles fondamentaux (figure 5.3) : angle VCE, couverture externe du cotyle, normalement suprieur 25 ; angle HTE, obliquit du toit du cotyle, normalement infrieur 10 ; angle cphalo-cervico-diaphysaire, normalement infrieur 135. Sur le faux profil de Lequesne, on dfinit : angle VCA, couverture antrieure de la tte fmorale, normalement suprieur 25.
Fig. 5.3. Coxomtrie. A : Hanche de face. B : Faux profil de Lequesne.

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- Support de Cours (Version PDF) Fig. 5.4. Coxarthrose.

Fig. 5.5. Coxarthrose polaire suprieure.

II.4.2 Biologie Il ny a pas de syndrome inflammatoire. La VS et la CRP sont toujours normales. Lexamen du liquide synovial est inutile dans une coxarthrose classique . En cas de doute diagnostique, lanalyse du liquide articulaire confirme son caractre mcanique (cf. chapitre 38). II.4.3 Diagnostic diffrentiel Le diagnostic de coxarthrose est, en rgle gnrale, facile : clinique vocatrice et image typique de coxarthrose. Parfois, le diagnostic est peu ais : il faut discuter surtout une cruralgie (mais tonalit volontiers neurogne de la douleur, diminution ou abolition dun rflexe rotulien, hypoesthsie de la face antrieure de cuisse), une ostoncrose aseptique de la tte fmorale, une tendinopathie du moyen fessier (douleur externe, en regard du grand trochanter). II.5 PRONOSTIC Il existe des grandes variations interindividuelles dans la rapidit de laggravation : le pincement moyen la hanche est de 0,2 0,3 mm par an. Certaines formes de coxarthrose nvoluent pas (moins de 10 %) ou peu (surtout les formes suprointernes). linverse, il existe des pisodes de chondrolyse semi-rapide, voire de chondrolyse rapide, pouvant ponctuer lvolution dune coxarthrose standard. II.6 FORMES CLINIQUES

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II.6.1 Coxarthroses secondaires une anomalie d'architecture Lobjectif majeur, notamment chez un sujet jeune, est de ne pas passer ct dun vice architectural de la hanche. a. Dysplasie supro-externe (figure 5.6) Les coxarthroses sont souvent secondaires une dysplasie supro-externe (maladie luxante de la hanche). Cette dysplasie rsulte : dune anomalie de lextrmit suprieure du fmur avec un col trop vertical (coxa valga) mise en vidence par le calcul de langle cervicodiaphysaire suprieur 140, mais aussi anormalement antvers (coxa antetorsa). un stade de plus, la perte du cintre cervico-obturateur dfinit la maladie subluxante ; dune dysplasie du toit du cotyle (+++). La coxomtrie montre une insuffisance de couverture du toit du cotyle qui ne contient plus la tte en dehors et en avant, avec des angles VCE et VCA infrieurs 20, souvent associe une obliquit excessive du toit avec un angle HTE suprieur 12. Les deux anomalies sont souvent associes. La tte apparat alors volontiers aplatie dans la localisation supro-externe, avec souvent des trabculations osseuses dites en rideau de pluie . La dysplasie de hanche rend compte de 40 % des coxarthroses. Cest une maladie qui est souvent bilatrale et asymtrique. b. Dysplasie interne, ou protrusion actabulaire La protrusion actabulaire est responsable de 5 % des causes de coxarthrose, plus souvent chez la femme et elle est volontiers bilatrale. Le dbut est souvent plus tardif et lvolution plus lente que pour une coxarthrose supro-externe. Le diagnostic peut tre vident si la protrusion est importante (coxa profunda), parfois il faut rechercher des signes plus mineurs type de col trop horizontal coxa vara) et dun cotyle trop profond. Cette malformation est mise en vidence par les calculs de la coxomtrie, langle VCE est suprieur 35, langle HTE est de 0 5, et, surtout, par la position de ligne actabulaire (arrire-fond) qui dborde en dedans la ligne ilio-ischiatique. Le pincement est maximum en interne et surtout postrieur sur le faux profil de Lequesne. c. Coxa plana Elle correspond des squelles dostochondrite de lenfance ou maladie de Leggs, Perthes et Calv. Cest une maladie frquente chez le garon entre cinq et dix ans. Elle est parfois bilatrale. Elle correspond une fragmentation du noyau cphalique avec lge adulte une dformation, dite en bret basque , de la tte fmorale. d. Coxa retorsa Il sagit dune squelle dune piphysiolyse de ladolescent, volontiers bilatrale, qui survient entre dix et seize ans, souvent chez les garons obses. Le glissement de la tte fmorale, en bas et en arrire, peut tre vident, ou seulement minime, et la prsence dune ostophytose du col fmoral suprieur doit attirer lattention.

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Fig. 5.6. Diffrentes formes de dysplasie de hanche.

II.6.1 Coxarthroses secondaires une autre pathologie de hanche Fractures du cotyle ou du toit cotylodien. Ostoncroses de la tte fmorale. Coxites volues de la spondylarthrite ou la polyarthrite. Ingalit des membres infrieurs lorsquelle dpasse 3 cm. II.6.2 Coxarthrose rapidement destructrice La coxarthrose rapidement destructrice (CDR) se dfinit par un pincement de plus de 50 % de linterligne, ou de 2 mm en lespace dun an. Elle est caractrise par une douleur de dbut brutal, trs intense, recrudescence nocturne. Elle se rencontre prfrentiellement chez la femme de soixante-cinq ans, volontiers obse, dclenche par un traumatisme articulaire ou un surmenage physique. La coxarthrose rapidement destructrice volue trs rapidement vers un pincement global de linterligne sans ostophytose. Seule la rptition des clichs ( trois mois dintervalle minimum) met en vidence la chondrolyse. Lvolution peut se faire vers lostolyse de la tte fmorale. Le doute avec une coxite impose la ponction articulaire pour analyser le liquide synovial. Il existe des formes dvolution trs rapide, soit un pincement de linterligne de plus de 2 mm en un an, soit semirapide de seulement 1 mm en un an, qui surviennent sur des coxarthroses installes. Ces formes ont une prsentation cliniquement identique des coxarthroses rapidement destructrices de novo et le diagnostic se fait sur lvolutivit rapide du pincement de linterligne articulaire. II.7 TRAITEMENT II.7.1 Traitement mdical

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Le traitement mdical a toujours sa place, y compris dans les formes volues, car laggravation dune coxarthrose nest pas inluctable.Le traitement mdical comporte : des mesures de mnagement de larticulation douloureuse : viter les marches dans les priodes les plus douloureuses ; favoriser, par contre, la marche au quotidien en dehors des pousses trs douloureuses et la pratique du vlo ; viter les stations debout prolonges et le port de charges lourdes ; prendre une canne du ct oppos la hanche malade ; corriger un excs de poids ; respecter un repos quotidien en position allonge, hanches en extension ; la rducation douce de la hanche, au mieux en balnothrapie, dont le but est de prserver la mobilit articulaire, la trophicit musculaire et dviter la constitution dun flessum ; le traitement mdicamenteux : les antalgiques simples prescrits la demande et au long cours (paractamol jusqu 4 g par jour) ; on peut, au cours de pousses plus douloureuses, prescrire un Anti Inflammatoire Non Stroidien ; les antiarthrosiques action lente ont dmontr un effet antalgique modeste au long cours (par cures de trois mois rptes deux fois par an) ; leur effet prventif sur la destruction du cartilage reste dmontrer ; les injections dacide hyaluronique sont en cours dvaluation. Les effets du traitement mdicamenteux doivent tre mesurs laide de critres reproductibles : primtre de marche, douleur la marche mesure sur une Echelle Visuelle Analogique, indices algofonctionnels de Lequesne ou de Womac, indice de qualit de vie. II.7.1 Traitement chirurgical Le traitement chirurgical a deux objectifs : ne pas laisser passer lheure dune intervention de chirurgie prventive dans les coxopathies luxantes symptomatiques du sujet jeune ; linverse, ne pas porter abusivement une indication de prothse de hanche lors dune coxopathie volue primitive mais peu symptomatique. a. Traitement chirurgical conservateur Il sagit dune chirurgie prventive qui doit tre systmatiquement propose et discute : elle vise corriger prcocement la malformation subluxante. Cette chirurgie prcoce de correction rsulte dune discussion mdicochirurgicale tenant compte du type de la malformation, de lanciennet de la douleur et de laspect radiographique concernant limportance de larthrose. Il sagit dune chirurgie trs dlicate, qui doit tre effectue par un chirurgien entran ces techniques (en cas de coxa valga, on propose une ostotomie fmorale suprieure de varisation ; en cas dinsuffisance de couverture de la tte, on propose soit une bute cotylodienne, soit une ostotomie du bassin de type Chiari). Enfin, elle est suivie dune rducation et dun arrt de travail prolongs, qui doivent tre pris en compte chez des sujets en gnral en pleine activit

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professionnelle. b. Chirurgie de la prothse totale de hanche En aucun cas, latteinte radiologique isole ne permet de porter lindication de la mise en place dune prothse totale de hanche. Seul le retentissement clinique (douleur et handicap) justifie lintervention. Le degr de latteinte radiologique ne permet pas non plus lui seul de porter lindication de la mise en place dune prothse. Lindication de la mise en place dune prothse est simple chez les sujets de plus de soixante ans avec handicap important malgr le traitement mdical. Lindication se discute, au cas par cas, pour le malade entre quarante et soixante ans avec un handicap majeur et pour une coxarthrose dj trs volue avec un vice architectural chez un sujet jeune. La dure de vie dune prothse est de lordre de quinze ans actuellement chez neuf patients sur dix et pose le problme, pour un sujet jeune, de la mise en place vraisemblable dune seconde prothse. Lintervention est bien standardise et consiste la mise en place dune pice fmorale faite en alliage mtallique et dune cupule cotylodienne fixe dans la cavit cotylodienne par lintermdiaire dun ciment acrylique (figure 5.7). La prothse totale de hanche peut prsenter trois types de complications : linfection qui doit tre systmatiquement voque devant un tableau de descellement de la prothse ; lusure du cotyle ; le descellement mcanique favoris par lusure du polythylne (complication la plus frquente) qui se traduit par un rveil douloureux ; lusure et le descellement sont plus particulirement observs chez les sujets jeunes et actifs.
Fig. 5.7. Prothse totale de hanche.

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III GONARTHROSE
III.1 DFINITION La gonarthrose est larthrose la plus frquente des membres infrieurs. Elle concerne diffrents compartiments : larthrose fmoropatellaire entre la rotule et le fmur (35 % des cas) ; larthrose entre le fmur et le tibia, dite fmorotibiale avec latteinte fmorotibiale interne plus frquente que celle du compartiment fmorotibial externe (45 % 50 % des cas). Ces diffrentes localisations volontiers intriques (15 % 20 % des cas) ralisent des atteintes uni-, bi- ou tricompartimentales. III.2 ARTHROSE FMOROPATELLAIRE III.2.1 pidmiologie Latteinte est le plus souvent observe chez une femme au-del de quarante ans, elle est souvent bilatrale et symtrique, elle intresse en rgle le compartiment externe de larticulation. Cette arthrose est dcelable radiographiquement chez plus de 10 % des femmes de plus de soixante-cinq ans, mais ces anomalies sont souvent asymptomatiques. III.2.2 Quand faut-il voquer le diagnostic ? La douleur sige la face antrieure du genou. Elle est volontiers dclenche lors de la mise en extension du genou : la descente plutt que la monte des escaliers, la station assise prolonge, lagenouillement. linverse, les douleurs sont modestes en terrain plat. Elle peut saccompagner de signes daccrochage douloureux, notamment la marche, et dpisodes dpanchement, notamment au dcours de pousses douloureuses. lexamen, on recherche des signes de souffrance dans le compartiment fmoropatellaire. La douleur est rveille : lextension contrarie de la jambe ; la pression de la rotule sur le genou flchi ; au toucher rotulien ; la manoeuvre du rabot (douleur dclenche au frottement de la rotule contre la trochle) ; la manoeuvre de Zohlen : douleur lorsque lexaminateur soppose lascension de la rotule lors de la contraction du quadriceps.

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Cependant, ces signes cliniques sont dinterprtation souvent difficile. Frquemment, la douleur du genou est plus diffuse et traduit latteinte associe dun compartiment fmorotibial. III.2.3 Comment faire le diagnostic ? La radiographie spcifique de larticulation fmoropatellaire comprend : incidences axiales 30 ou 60 ; incidences de face et de profil des genoux en charge. Les incidences axiales mettent en vidence un amincissement ou une disparition de linterligne externe, associ une ostophytose rotulienne trochlenne externe. La rotule est souvent translate en dehors par usure du cartilage. Cette atteinte externe peut tre favorise par une dysplasie trochlopatellaire (angle trochlen normalement infrieur 140 sur les incidences fmoropatellaires 60 de flexion). Il est beaucoup plus rare que larthrose fmoropatellaire affecte le compartiment interne. III.2.4 Pronostic Lvolution de larthrose fmoropatellaire est trs souvent capricieuse. Les douleurs sont dabord intermittentes, puis deviennent gnantes, notamment lors de la pratique de la marche et des activits sportives. Cette arthrose sassocie souvent une amyotrophie du quadriceps et un panchement articulaire, avec parfois un kyste poplit. III.2.5 Traitement Le traitement est surtout mdical. Le point majeur du traitement consiste en une rducation isomtrique du muscle vaste interne de faon raxer la rotule. Le genou doit tre mnag avec interdiction de la pratique de sports tels que le ski, la bicyclette et les marches prolonges. On peut pratiquer des infiltrations de corticodes. Lefficacit des infiltrations lacide hyaluronique na pas vraiment t value dans cette localisation. Ce nest quen cas dimpotence svre et rebelle quon envisage une intervention chirurgicale. Diffrentes techniques chirurgicales ont t proposes : la transposition de la tubrosit tibiale et les raxations de rotule nont pas montr leur capacit ralentir lvolutivit de la maladie ; la patellectomie peut tre indique dans certaines arthroses fmoropatellaires trs volues ; surtout, larthroplastie totale de la rotule, en cas darthrose fmoropatellaire isole trs symptomatique avec respect des compartiments fmorotibiaux, donne de bons rsultats.

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III.3 ARTHROSE FMOROTIBIALE III.3.1 pidmiologie La gonarthrose fmorotibiale est trs frquente chez la femme (deux tiers des malades) aprs la mnopause. La moyenne dge est de soixante-cinq ans. Lincidence est de deux pour 1 000 adultes par an et la prvalence est de 1 % dans les deux sexes entre cinquante-cinq et soixante-cinq ans ; elle passe 2 % chez lhomme et 6 % chez la femme au-del de soixante-cinq ans. III.3.2 Quand faut-il voquer le diagnostic ? La douleur est le principal motif de consultation. a. Topographie Cest une douleur souvent dcrite de faon diffuse dans le genou. Elle est plus volontiers localise au compartiment interne en cas datteinte fmorotibiale interne. b. Horaire Cette douleur est de rythme mcanique, survenant la marche, la monte et la descente des escaliers, soulage par le repos, ne rveillant pas le malade sauf lors des changements de position. Il existe cependant des pousses dites congestives de la maladie, o la douleur sintensifie avec une recrudescence nocturne des douleurs et prsence dun panchement articulaire parfois abondant. c. Retentissement fonctionnel Il faut apprcier le retentissement fonctionnel, comme pour la hanche. d. Examen Lexamen du genou se fait debout puis la marche, puis couch. Lexamen debout sintresse aux dviations axiales des membres infrieurs pour mettre en vidence une dformation type de genu varum ou de genu valgum, voire de genu recurvatum. Lexamen la marche permet surtout de rechercher une majoration dun trouble statique. En dcubitus dorsal, on tudie diffrentes mobilits du genou : la flexion du genou est longtemps conserve dans la gonarthrose. Lexistence de craquements est audible et palpable traduisant une atteinte du cartilage articulaire. On recherche systmatiquement un panchement intra-articulaire par la recherche dun choc rotulien. Mme dans ce cas, le genou ne saccompagne pas de signes inflammatoires locaux importants dans les arthroses volues, on peut mettre en vidence des dformations plus importantes du genou, avec un aspect globuleux et surtout un flessum on teste les stabilits antro-postrieures (conserve) et latrales ; ces dernires sont un lment fondamental dans des indications ultrieures de la chirurgie.
Fig. 5.8. L'axe mcanique du genou passant par la tte fmorale et le pilon tibial (pines tibiales).

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Fig. 5.9. Gonarthrose fmorotibiale interne : volution radiographique avec apparition d'une dformation en varus.

Fig. 5.10. Gonarthrose fmorotibiale interne.

III.3.1 Comment faire le diagnostic ? a. Radiographie (figures 5.8 5.10) Il faudra systmatiquement demander : un examen de face en appui bipodal, rotation nulle, genoux en extension. Cette incidence peut tre complte par un appui en charge monopodal un profil des genoux ; un dfil fmoropatellaire 30 de flexion ; enfin, un examen dit en schuss (de face, en charge, 30 de flexion, clich en postro-antrieur), qui doit tre systmatique : il permet de voir le compartiment postrieur et, parfois, de rvler un pincement de linterligne articulaire qui nexiste pas sur le clich en extension. b. Signes cardinaux de larthrose Le pincement de linterligne localis un des deux compartiments fmorotibial. Lostophytose dite marginale externe, mais galement interne, apprcie sur le clich

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de face. Lostophytose des pines tibiales visualise sur le clich en schuss . Lostophytose situe en avant et en arrire du tibia, sur la face postrieure du condyle et au-dessus de la trochle, analyse sur le profil. La prsence dune ostosclrose sous-chondrale avec des godes dans le mme compartiment. On tudie galement des dviations axiales qui seront cotes si besoin par une goniomtrie. Un tel bilan permet dapprcier le caractre uni-, bi-, voire tricompartimental de larthrose. c. Biologie La VS et la CRP sont normales. Il ny a pas de test de routine permettant dvaluer la dgradation du cartilage. d. Diagnostic diffrentiel Le diagnostic est habituellement facile (cf. chapitre 38). III.3.2 Pronostic Lvolution de larthrose est trs variable lchelon individuel. Il peut exister des priodes douloureuses alternant avec des priodes daccalmie. Mme un stade volu, la gne fonctionnelle nest habituellement pas majeure, et, la plupart des sujets conservent un primtre de marche suffisant pour des activits seulement rduites. Les panchements synoviaux et la rcidive de synovite, lobsit, lassociation une arthrose digitale, des antcdents traumatiques sont des facteurs prdictifs de lvolutivit dune arthrose. III.3.3 Formes cliniques En cas de formes rapidement destructrices, il faudra systmatiquement penser recherche une chondrocalcinose articulaire associe. Un panchement qui se localise dans la bourse poplite, ralise un kyste poplit. Ce kyste poplit peut se rompre dans le mollet avec une douleur brutale et un tableau de pseudo-phlbite. Lassociation la production importante de corps trangers, ralise une ostochondromatose secondaire. Les gonarthroses fmorotibiales internes peuvent saccompagner dune authentique ostoncrose du condyle interne. Certaines gonarthroses sont secondaires une arthrite, une chondrocalcinose, une ostoncrose, une hyperostose, une maladie de Paget. Les gonarthroses un stade volu saccompagnent trs frquemment dune mniscopathie dgnrative mais il ne faut pas incriminer une lsion mniscale comme cause unique dune gonalgie mcanique chez un patient de plus de quarante-cinq ans. III.3.4 Principaux lments biomcaniques
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Laxe mcanique du membre infrieur est, genou en extension, le segment de droite qui unit le centre de la tte fmorale au milieu de linterligne tibio-astragalien. Cet axe passe normalement par le genou au milieu des deux pines tibiales, ceci explique une rpartition harmonieuse des contraintes de pression entre les deux compartiments dans un genou normal. Si laxe mcanique du genou passe trop en dedans, il dfinit le genu varum, entranant une surcharge de pression dans le compartiment fmorotibial interne. Si laxe mcanique du genou passe trop en dehors, il dfinit un genu valgum entranant une surcharge de pression dans le compartiment fmorotibial externe. Dans ces troubles statiques du membre infrieur, laugmentation des contraintes va entraner une usure des cartilages dans un des deux compartiments, ce qui va aggraver la dformation. Cependant, lexistence de troubles de torsion du membre infrieur peut rendre compte de gonarthroses unicompartimentales non expliques par la seule dviation axiale. III.3.5 Traitement a. Traitement mdical Dans tous les cas, le traitement mdical est de mise car laggravation nest pas inluctable et elle est linaire. Le traitement comporte plusieurs volets : des mesures de mnagement du genou : viter les marches et les stations debout prolonges en priode douloureuse ; en dehors des pousses, il faut favoriser la marche de faon quotidienne ; corriger un excs de poids (++) ; viter le port de charges lourdes ; prendre ventuellement une canne ; la rducation est une tape importante : elle consiste en une rducation du quadriceps et la lutte contre le flessum. Cette rducation a montr un effet antalgique significatif ; le traitement mdicamenteux comprend un traitement par antalgiques simples (paractamol : jusqu 4 g par jour) ; la prescription dantiinflammatoires non strodiens est surtout recommande dans les pousses plus douloureuses de la maladie, notamment en cas de pousse congestive ; les antiarthrosiques action lente ont montr un effet antalgique retard (deux trois cures de trois mois par an) ; les infiltrations locales de corticodes sont recommandes au cours des pousses de la maladie, en cas dpanchement intra-articulaire. Leffet bnfique est souvent phmre, rarement efficace au-del de deux semaines ; les infiltrations base dacide hyaluronique ont montr un effet antalgique rmanent. Ces infiltrations peuvent trouver une indication lors des gonalgies mcaniques sans panchement abondant ; la crnothrapie est mal value et a souvent un effet la fois psychologique et antalgique.
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b. Traitement chirurgical Deux objectifs : ne pas laisser passer lheure dune intervention chirurgicale prventive chez un sujet jeune (moins de soixante-dix/soixante-quinze ans) avec une dviation axiale ; ne pas poser abusivement une prothse en cas darthrose peu symptomatique. Traitement dit conservateur par ostotomie de raxation (figure 5.11) Lostotomie de valgisation en cas de gonarthrose sur genu varum ou lostotomie de varisation en cas de gonarthrose sur genu valgum permettent de retarder en moyenne de douze ans la mise en place dune prothse totale au genou ; cependant, il sagit dinterventions lourdes qui ne sont envisageables quavant soixante-cinq ans sur un genou stable sans laxit. Prothses du genou Ce sont principalement des prothses totales non contraintes dites glissement avec plus ou moins conservation du systme ligamentaire. Il existe des prothses unicompartimentales. Lindication est fonction de la topographie et de ltendue des lsions. Si larthrose est globale, la prothse totale du genou est le seul traitement chirurgical recevable en cas darthrose mal tolre. Si larthrose est unicompartimentale, on privilgie la prothse unicompartimentale chez un sujet g, sans dfaut daxe majeur, sans hyperlaxit. Enfin, si latteinte est unicompartimentale mais extrmement svre avec des destructions tendues, seul le recours la prothse totale est envisageable.
Fig. 5.11. Principe de l'ostotomie de valgisation tibiale .

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IV ARTHROSE DIGITALE
IV.1 DFINITION Larthrose digitale base du pouce, interphalangienne distale et, moins souvent, proximale est la localisation la plus frquente de larthrose en gnral, elle est plus volontiers associe larthrose des genoux, et elle sintgre parfois dans une arthrose plus diffuse. IV.2 PIDMIOLOGIE IV.2.1 Arthrose des interphalangiennes de la main Latteinte des interphalangiennes distales est la forme la plus frquente. Elle touche surtout la femme, avec un terrain familial et hrditaire. IV.2.2 Arthrose trapzomtacarpienne, ou rhizarthrose Localisation trs frquente de larthrose, elle est souvent bilatrale, favorise par des microtraumatismes rpts ou par un vice de la statique du premier mtacarpien. IV.3 QUAND FAUT-IL VOQUER LE DIAGNOSTIC ? Larthrose distale se traduit par le dveloppement, bas bruit, de tumfactions nodulaires des interphalangiennes distales, parfois douloureuses, entranant des dformations importantes (en flessum ou latralement) : les nodules dHeberden. Latteinte des interphalangiennes proximales, est moins frquente, caractrise par les nodosits de Bouchard. La rhizarthrose se traduit par des douleurs de la racine du pouce et la partie externe du poignet. Localement la mobilisation de la trapzomtacarpienne est douloureuse ; larticulation est hypertrophie, parfois le sige dun petit panchement. IV.4 COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? Le diagnostic est clinique. Les radiographies sont inutiles quand les dformations sont typiques. Elles montrent les signes habituels de larthrose avec un pincement de linterligne, une ostophytose latrale, parfois trs exubrante et responsable des nodosits. Il peut exister des godes sous-chondrales. Sur ces petites articulations, le pincement de linterligne est souvent global (figure 5.12 et photo 1 dans le cahier couleur).
Fig. 5.12. Arthrose digitale.

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Atteintes caractristiques des interphalangiennes distales et proximales sans atteinte des mtacarpophalangiennes. Il s'y associe une arthrose trapzomtacarpienne, ou rhinarthrose.

IV.5 PRONOSTIC Latteinte est additive dans le temps. Elle est parfois invalidante par les douleurs et/ ou la gne fonctionnelle. Certains indices algofonctionnels permettent de quantifier le retentissement. Lvolution montre une rgression et une diminution des douleurs dans le temps au prix de linstallation de nodules, parfois dformants, rarement trs handicapants sur le plan fonctionnel. IV.6 FORMES CLINIQUES Larthropathie rosive des doigts se traduit par des pousses congestives des interphalangiennes distales ou proximales caractrises par des douleurs intenses, inflammatoires avec des rveils nocturnes, voluant sur plusieurs semaines. Ces formes correspondent radiologiquement dimportantes rosions avec des godes et un pincement total de linterligne. Ces pousses rosives peuvent mailler lvolution plus classique dune arthropathie digitale. IV.7 TRAITEMENT Il ny a pas de traitement vritablement consensuel de larthrose digitale. IV.7.1 Traitement mdical Il fait appel : des antalgiques (paractamol : jusqu 4 g par jour) ; des anti-inflammatoires en topiques locaux et par voie orale ; au port dorthses pour essayer dviter les dformations notamment des interphalangiennes distales et de la rhizarthrose ; le port dune orthse la nuit au moment des pousses est propos pour limiter la dformation du pouce et vise antalgique ;
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au cours des pousses trs douloureuses et rsistant aux traitements habituels, on peut pratiquer des infiltrations cortisoniques. IV.7.2 Chirurgie de l'arthrose des doigts Elle doit tre rserve des cas exceptionnels compte tenu du caractre extensif et diffus de la maladie. IV.7.3 Chirurgie de la rhizarthrose Lhistoire naturelle de la rhizarthrose qui volue vers une gne fonctionnelle souvent bien tolre incite peu recourir la chirurgie. Nanmoins, lindication chirurgicale peut se poser en fonction du retentissement de larthrose et de lge du patient. Lintervention premire actuellement propose est une trapzectomie avec ou sans interposition ligamentaire. La prothse trapzomtacarpienne peut tre galement discute, larthrodse tant plutt rserve des cas particuliers darthrose posttraumatique. IV. 8 Surveillance La maladie volue par pousses douloureuses responsables dune gne trs importante. terme, une gne fonctionnelle parfois considrable peut sinstaller en raison dune dformation vicieuse du pouce. Elle peut entraner une amyotrophie de lminence thnar.

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V AUTRES LOCALISATIONS ARTHROSIQUES


Les localisations arthrosiques, en dehors de la main, du genou et de la hanche sont rares. Elles doivent systmatiquement faire rechercher une cause associe (traumatique, microcristalline, etc.). V.1 ARTHROSE DE L'PAULE, OU OMARTHROSE Lomarthrose touche essentiellement la scapulo-humrale (figure 5.13). Il faut distinguer lomarthrose excentre, secondaire une rupture de coiffe, de lomarthrose centre. Lomarthrose se traduit par une douleur de type mcanique, longtemps bien tolre, voluant vers un enraidissement. Les radiographies montrent un pincement de linterligne souvent global avec une condensation de los sous-chondral et une ostophytose parfois trs importante surtout dans la partie infrieure de la glne, avec des ostophytes en battant de cloche . Le traitement mdical est symptomatique. Cependant, en cas domarthrose excentre, douloureuse et rsistante au traitement mdical, peut se discuter la mise en place dune prothse inverse de type Grammont. Quand lomarthrose est bien centre (cest--dire la tte bien en face de la glne), la prothse totale de lpaule est une bonne indication avec une excellente efficacit antalgique. Toutefois, elle ncessite que soit vrifie labsence de rupture de la coiffe.
Fig. 5.13. Arthrose glnohumorale (ou omarthrose)

forme excentre (avec rupture de coiffe) et ostochondromatose secondaire (corps trangers osseux intraarticulaires).

V.2 ARTHROSE DE LA CHEVILLE Larthrose de la cheville est presque toujours secondaire : post-traumatique, ncrose de lastragale, chondrocalcinose. Il faut systmatiquement rechercher une hmochromatose gntique devant toute arthrose de cheville Elle se traduit par des douleurs mcaniques de la cheville en orthostatisme et la marche. Il existe souvent un dficit de lextension, voire un quinisme, qui accrot les

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douleurs. Le traitement consiste essentiellement en des mesures orthopdiques. Il faut rserver larthrodse des cas extrmement invalidants en raison de la raideur squellaire lintervention. Les prothses sont possibles.

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VI ANNEXES

ABRVIATIONS

AINS : Anti Inflammatoire Non Stroidien EVA : Echelle Visuelle Analogique TGF : Transforming Growth Facteur

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