LES GROUPES SANGUINS

Coordination Rgionale dHmovigilance Direction Rgionale des Affaires Sanitaires et Sociales Midi-Pyrnes
10 Chemin du Raisin 31050 TOULOUSE Cedex 9 Tl. 05.34.30.24.38 Fax : 05.34.30.24.39 Docteur Mahdi TAZEROUT Madame Yolande GALINIER

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Les Groupes Sanguins

I. INTRODUCTION
Les groupes sanguins, ou phnotypes rythrocytaires, correspondent des antignes membranaires de lrythrocyte, dont lexpression est dtermine par une srie de systmes gntiques polymorphes. Ces antignes, introduits dans un organisme qui les reconnat comme trangers, peuvent tre la cible danticorps sriques naturels ou immuns, responsables dune lyse cellulaire parfois grave, voire mortelle. Cette notion sexprime dans 2 domaines de la pathologie : les accidents immunologiques transfusionnels et lincompatibilit fto-maternelle. Plus de 23 systmes de groupes sanguins ont t identifis depuis la dcouverte du systme ABO par Landsteiner en 1900. Certains de nature glucidique, comme les systmes ABO, Hh ou Lewis, dont les extrmits terminales glycoprotiques ou glycolipidiques membranaires portent les antignes. Dautres, de nature peptidique, reprsentent lexpression directe des gnes et sont ancrs dans la membrane des hmaties. Au contraire des anti gnes de nature peptidique dont lexpression se trouve souvent restreinte aux cellules sanguines et gnralement limite lhomme, les antignes glucidiques sont des antignes tissulaires, prsents dans de nombreux organes, et exprims dans dautres espces y compris les bactries. Les anticorps anti -rythrocytes dirigs contre ces systmes de groupes sanguins, en se fixant sur la membrane rythrocytaire, entranent frquemment une diminution de la dure de vie des hmaties et une hmolyse retarde par phagocytose. Ils peuvent parfois induire une hmolyse intra-vasculaire massive par activation du complment. Les implications cliniques des conflits immunologiques mettent en jeu, de faon considrable, les antignes de groupes sanguins. Il faut distinguer deux situations trs diffrentes : - La prsence danticorps naturels dans le systme ABO reprsente un obstacle infranchissable toute transfusion incompatible dans ce systme, - Limmunisation et lapparition danticorps irrguliers vis vis du systme Rhsus ou dun autre systme majeur imposent de slectionner des hmaties (donneurs) compatibles pour les transfusions ultrieures.

II.

HISTORIQUE

Le sang a toujours fascin les humains. La perte de sang accompagnant souvent la perte de vie, on a, de tous temps, tent de restituer sinon la vie du moins la vigueur avec du sang. On se baignait dans le sang, on buvait du sang. Des progrs dcisifs ont t obtenus en 1628 avec la dcouverte par Harvey de la circulation sanguine et plus tard de la voie intraveineuse. Ds lors, de multiples essais de transfusions, aux succs ingaux, ont ts tents avec du sang danimaux et du sang humain. Au cours de la guerre franco-prussienne de 1870, la transfusion fut largement utilise et sauva de nombreux blesss.

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En 1900, Landsteiner observe que le plasma de diffrents sujets agglutine les hmaties de nombreux autres sujets et, poursuivant ses tudes, il en dduisit lexistence des groupes A, B et O. Un an plus tard, De Castillo dcrit un quatrime groupe : AB. Curieusement, limportance de ces groupes sanguins pour les transfusions na t perue que dix ans plus tard car ce nest quen 1910 que les rgles de la transfusion sanguine ont t dictes par Schultz et Ottenberg. En 1924, Bernstein dmontre la transmission hrditaire selon les lois de Mendel des facteurs de groupes sanguins. En 1940 Landsteiner et son lve Wiener, sont lorigine de la dcouverte du systme rhsus. En injectant au lapin des hmaties du singe Macacus rhsus, ils obtiennent des anticorps quils dnomment anti-rhsus. Ces anticorps agglutinent les hmaties de 85 % des humains dits rhsus positifs ou Rh+, les autres tant Rh-. Ce nouveau groupe sanguin, indpendant du systme ABO, se transmet comme un caractre mendlien dominant.

III.

LE SYSTEME ABO et Hh

A. LES ANTIGENES DU SYSTEME ABO-Hh

Les antignes A, B et H sont des oligosaccharides ports par des glycolipides membranaires des hmaties, des cellules pithliales et endothliales. Nous notons galement leur prsence dans le plasma, la salive ou le lait. Lexpression de ces antignes sur les hmaties est contrle par deux locus distincts dont les gnes codent pour des enzymes appeles glycosyltransfrases. Ces deux systmes gntiques fonctionnent sur un mode dialllique codominant, ce qui veut dire que la prsence de deux allles fonctionnels diffrents conduit lexpression phnotypique de deux antignes diffrents. Le locus Hh sur le chromosome 19 prsente deux variants allliques : H et h. Lallle H code pour une fucosetransfrase qui ajoute un fucose lextrmit terminale de la chane oligosaccharidique de base, formant lantigne H. La synthse ultrieure ventuelle des antignes A et B ncessite la prsence de lantigne H. Il convient de noter lextrme raret de lallle h, gne amorphe, non fonctionnel. De plus, sa prsence ltat homozygote dtermine le phnotype Bombay (voir plus loin). Les allles A1 et A2 codent pour une N-actyl-galactosamine-transfrase. Chez les sujets de phnotype A2, lantigne H persiste la surface cellulaire. Les sujets de phnotype A1 possdent, au contraire, une enzyme trs active et lantigne H, totalement masqu, ne peut plus tre dtect. La distinction A1/A2 ne prsente pas dintrt clinique majeur. Lallle B produit une galactose-transfrase qui ajoute un rsidu galactose et forme lantigne B, toujours sous la condition que H soit prsent. Une dltion importante de la squence codante rend lallle O non fonctionnelle avec une non production denzyme active. A ltat homozygote, il conduit labsence dantigne A ou B sur les hmaties, correspondant au phnotype O. Les individus de groupe O possdent une large quantit dantigne H sur leurs hmaties.

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Reprsentation schmatique de lexpression des antignes A, B et H

HEMATIE O HEMATIE A1 HEMATIE A2

H H H H H

A A A A A

H H H H H

H H

H H

HEMATIE B

HEMATIE AB

Lgende
H A H
H Antigne H

A H B

Antigne A

Antigne B

H
Polysaccharide

Le tableau suivant prsente les frquences des 4 principaux phnotypes ABO. Il existe dautres phnotypes rares, gnralement dficients.

Phnotypes
A1 A2 B A1B A2B O

Gnotypes
A1/O, A1/A1 ou A1/A2 A2/O ou A2/A2 B/O ou B/B A1/B A2/B O/O

Frquence en France
45%

9% 3%

43%

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B. LES ANTICORPS ANTI-A et ANTI-B

Les anticorps anti-A et anti-B, dirigs contre les antignes du systme ABO, sont des anticorps naturels rguliers, cest dire quils existent de faon constante chez t out individu adulte qui ne possde pas le(s) antigne(s) A et/ou B, en dehors de toute stimulation antignique. En fait, les antignes A et B se trouvent largement rpandus dans lenvironnement, en particulier chez les bactries. Ces anticorps dits naturels correspondent en ralit une immunisation acquise vis--vis dantignes trangers ubiquitaires. Ainsi, les individus de groupe A produisent des anti-B, les individus de groupe B produisent des anti-A et les individus de groupe O produisent la fois des anti -A et des anti-B. Les personnes de groupe AB ne possdent pas danticorps naturel dans le systme ABO. Il faut noter lintrt clinique de ces anticorps naturels anti-A et anti-B : en se fixant la surface dhmaties trangres non compatibles dans le systme ABO, ils sont capables dinduire une raction dhmolyse massive souvent mortelle. Ces anticorps appartiennent aux classes IgM et IgG en proportion variable.

On comprend alors les lois de compatibilit ABO qui doivent absolument tre respectes dans la transfusion de culots globulaires :
Un sujet de groupe O possde des anti-A et anti-B et ne peut tre transfus quavec des globules O ;

Un sujet de groupe A possde des anti-B et ne peut tre transfus quavec des globules A ou O ;

Un sujet de groupe B possde des anti-A et ne peut tre transfus quavec des globules B ou O ;

Un sujet de groupe AB ne possde pas danticorps naturels et peut tre transfus avec des globules A, B, AB ou O.

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Rgles de compatibilit ABO pour les transfusions de Concentrs de Globules Rouges

A O B
C. CAS PARTICULIER : LE PHENOTYPE BOMBAY
Le terme Bombay correspond un phnotype dans lequel les hmaties nexpriment pas dantigne H, et donc pas non plus dantigne A ou B. Ce phnotype extrmement rare et extrmement dangereux en transfusion, a t dcrit pour la premire fois en Inde. Il correspond un gne H non fonctionnel ltat homozygote dans des familles consanguines. Le groupage sanguin donne apparemment un groupe O, mais ces individus possdent, en plus des anti-A et anti-B, un anticorps naturel anti -H et agglutinent donc toutes les hmaties lexception des hmaties Bombay elles-mmes. Ils ne peuvent donc tre transfuss quavec des hmaties Bombay.

AB

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IV.

LE SYSTEME RHESUS (RH)

A. ASPECTS GENETIQUE ET BIOCHIMIQUE

Le systme RH comprend une cinquantaine dantignes de nature polypeptidique. Seuls 5 dentre eux prsentent un intrt clinique en mdecine transfusionnelle. Il sagit des antignes D (RH1), C (RH2), E (RH3), c (RH4) et e (RH5). Deux gnes (RHD et RHCE), adjacents et de structure trs voisine, localiss sur le chromosome 1, contrlent lexpression de ces antignes. Le gne RHD dtermine lexpression dune protine exprimant lanti gne D. On note sa prsence chez 85% des individus en France dits : Rhsus positifs (Rh +). Chez les autres, dits Rhsus ngatifs (Rh -), il existe une dltion complte du locus RHD, ltat homozygote qui conduit labsence de protine RHD sur la membrane rythrocytaire et donc labsence dantigne D. Le phnotype de ces individus scrit D- (RH :-1) (l'appellation d est incorrecte car il nexiste pas dantigne d).

Il existe donc 3 combinaisons allliques possibles, conduisant 2 phnotypes : D+ ou D- :

Gnotype Allle 1 D D Allle 2 D -

Phnotype

Frquence

D+ D+ D-

Rhsus positif

~ 85%

Rhsus ngatif

~ 15%

Le gne RHCE induit lexpression des antignes C, E, c et e. Il existe 4 allles possibles pour le gne DCE : DCe, DCE, DcE, et Dce.

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Les haplotypes Rhsus positif et Rhsus ngatif

Haplotype Rh-positif
RHD RHCE

Haplotype Rh-ngatif
RHCE

C/c
103

E/e
226

C/c
103

E/e
226

Protine D

Protine CE

Protine CE

Il existe donc une assez grande varit de phnotypes RH pouvant tre exprims la surface rythrocytaire, qui dpend des variants allliques des gnes RHD et RHCE prsents sur chaque chromosome 1.

Les phnotypes RH et les combinaisons gnotypiques les plus frquents

Phnotype D+ C+ E- c+ e+ D+ C+ E- c- e+ D+ C+ E+ c+ e+ D+ C- E+ c+ e+ Autres D+

Gnotype le + probable DCe/dce DCe/Dce DCe/DcE DcE/dce 34 % 20 % 13 % 12 % 6%

Frquence en France

Rhsus positifs ~ 85%

D- C- E- c+ e+ Autres D-

dce/dce -

15 % <1%

Rhsus ngatifs ~ 15%

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B. ANTICORPS ANTI-RHESUS
Contrairement aux anticorps anti-A ou anti-B dits naturels, la grande majorit des anticorps dans le systme Rhsus rsulte dune rponse immunitaire induite par une grossesse ou une transfusion sanguine incompatible. Cependant, pour une raison inconnue, il nest pas rare de dtecter des anticorps naturels anti-E par exemple, chez des sujets E ngatifs qui nont jamais t en contact avec lantigne E. On considre lantigne D comme le plus immunogne, suivi par les antignes E et c. On estime que prs de 80% des sujets RH- transfuss avec du sang RH+ vont produire un anticorps anti-D pouvant persister plusieurs mois ou annes. Une nouvelle exposition lantigne D va entraner une rponse immunologique secondaire rapide pouvant conduire des accidents immunologiques graves. La frquence et limportance transfusionnelle des anticorps anti-D justifient le respect systmatique et obligatoire de la compatibilit RHD en transfusion sanguine. Lincompatibilit foeto-maternelle implique frquemment ces anticorps. Les autres antignes du systme Rhsus, significativement moins immunognes, entranent lapparition moins frquente danticorps aprs transfusion ou grossesse incompatible. Il faut noter toutefois leur frquence non ngligeable et leur prsence contre-indique toute transfusion incompatible pour chacun des antignes C, E, c, e. La compatibilit doit tre respect pour les 5 antignes Rhsus dans les transfusions de globules rouges, spcialement chez les patients de sexe fminin avant la mnopause et dans les pathologies impliquant des transfusions rptitives et/ou chroniques.

V.

LE SYSTEME KELL

Il sagit du systme le plus immunogne aprs le systme Rhsus. Le systme Kell pos sde 2 antignes principaux : K (KEL1) et k (KEL2, Cellano), ports par une glycoprotine membranaire dont lexpression se trouve restreinte la ligne rythrocytaire.

9% seulement de la population franaise exprime lantigne K. Lantigne k concerne plus de 99% des individus :
Gnotype Allle 1 k (KEL2) K (KEL1) K (KEL1) Allle 2 k (KEL2) k (KEL2) K (KEL1) K- k+ (KEL:-1;2) K+k+ (KEL:1; 2) K+k- (KEL:1; -2) 91 % 8,8 % 0,2 % Phnotype Frquence en France

Les anticorps anti-K (KEL1) frquents et dangereux, occasionnent des accidents hmolytiques posttransfusionnels, des anmies ftales svres (avec pancytopnie) et des maladies hmolytiques du nouveaun. Ceci justifie le respect du phnotype Kell, comme le phnotype Rhsus, en particulier chez les femmes avant la mnopause et chez les sujets polytransfuss. Cependant, compte tenu de la frquence leve de donneurs de

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sang de phnotype K- (91 %) , il est ais dobtenir du sang compatible pour les sujets prsentant un anticorps anti-K. Les anticorps anti-k (KEL2) trs rares (0,2 % seulement de la population nexprimant pas lantigne k), aussi dangereux que les anti-KEL1, peuvent conduire des situations dimpasse transfusionnelle, la frquence des donneurs compatibles tant trs faible.

VI.

AUTRES SYSTEMES DINTERET CLINIQUE EN TRANSFUSION SANGUINE

Trois autres systmes dantignes secondaires doivent tre connus et pris en considration dans les conflits immunologiques potentiels provoqus par une transfusion ou une grossesse incompatible : les systmes Duffy (FY), Kidd (JK) et MNS.

A. LE SYSTEME DUFFY
Il sagit galement dun systme immunogne. Il comprend 2 antignes principaux : Fya (FY1) et Fyb (FY2). Il existe thoriquement 3 phnotypes possibles : Fy (a+b-), Fy (a+b+) et Fy (a-b+). Mais ce systme prsente une particularit chez les noirs o un grand nombre de sujets porte ltat homozygote un allle silencieux, avec un phnotype rythrocytaire Fy (a-b-). Chez ces sujets, la glycoprotine Duffy non dtecte sur les rythrocytes se retrouve dans les autres tissus de lorganisme. Ce phnotype Fy (a-b-) se voit exceptionnellement chez les Caucasiens.

Frquence des phnotypes Duffy chez les Noirs et les Caucasiens

Gnotype Allle 1 Allle 2 Fya (FY1) Fya (FY1) Fyb (FY2) Fya (FY1) Fyb (FY2) Fyb (FY2) Phnotype Frquence Caucasiens 20 % 47 % 33 % Trs rare Frquence chez les Noirs 20 % 2% 10 % 68 %

Fy (a+, b-) (FY: 1; -2) Fy (a+; b+)(FY: 1; 2) Fy (a-; b+) (FY: -1; 2) Fy (a-; b-) (FY:-1;-2)

Les anticorps anti-Fya (FY1) et anti-Fyb (FY2) peuvent tre impliqus dans des accidents transfusionnels immunologiques ou dans des problmes dincompatibilit foeto -maternelle. Une recherche danticorps irrguliers demeure indispensable pour dtecter ces anticorps avant toute transfusion de globules rouges. Leurs prsences imposent la recherche dune unit de globules rouges immunologiquement compatible. La protine Duffy galement rcepteur de Plasmodium vivax la surface des hmaties, permet lintgration de ce dernier et le parasitisme de la cellule. La frquence leve des phnotypes Fy(a-; b-) dans la population noire sexplique par une volution gntique trs ancienne favorisant la survie de ces individus qui deviennent ainsi rsistants linfection par le parasite.

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B. LE SYSTEME KIDD
Reprsent par 2 antignes principaux : Jka (JK1) et Jkb (JK2) aussi immunognes que les antignes du systme Duffy. Deux allles codominants localiss sur le chromosome 18, JK1 et JK2, dterminent lexpression des antignes. Il sagit dun systme dialllique quilibr.

Frquence des phnotypes Kidd

Gnotype Allle 1 Allle 2 Jka (JK1) Jka (JK1) Jka (JK1) Jkb (JK2) Jkb (JK2) Jka (JK2) Phnotype Frquence Caucasiens 27 % 50 % 23 %

Jk (a+; b-) (JK: 1; -2) Jk(a+; b+) (JK: 1; 2) Jk(a-; b+) (JK: -1; 2)

Les anticorps anti-Jka (JK1) et anti-Jkb (JK2), trs dangereux et relativement frquents, doivent tre systmatiquement dpists avant la transfusion.

C. LE SYSTEME MNS
Ce systme doit prendre en compte deux antignes principaux : - S (grand S MNS3) - s (petit s MNS4). La frquence de ces antignes dans la population franaise stablit respectivement 70% pour S et 88% pour s. Les anticorps anti-S (MNS3) et anti-s (MNS4) peuvent tre responsables de ractions hmolytiques transfusionnelles et de maladies hmolytiques du nouveau n. De ce fait, ils doivent galement tre recherchs dans un contexte transfusionnel ou lors du suivi dune grossesse.

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VII.

LES EXAMENS BIOLOGIQUES ET LA SECURITE IMMUNOLOGIQUE DES TRANSFUSIONS

A. LE GROUPAGE SANGUIN ABO-RH et Kell

Du fait des conflits immunologiques potentiels et de leurs consquences, lidentification des antignes ABORH et Kell demeure obligatoire avant toute transfusion sanguine. Cet examen ncessite une matrise absolue et sans dfaut. Des protocoles stricts et bien dfinis veillent au suivi tout au long de la chane allant du prlvement au rendu du rsultat biologique. Le prleveur sassure dabord de la bonne identification de lchantillon de sang, en vrifiant lidentit du patient de faon rigoureuse. Toute erreur didentit expose le patient un risque de transfusion ABO incompatible, et donc un risque daccident hmolytique grave ou mortel (dans un cas sur 2 pour un individu de groupe O). Au laboratoire, un groupe sanguin ne sera valid quaprs la ralisation de 2 dterminations du groupe, ralises sur 2 prlvements diffrents. Une dtermination du groupe ABO correspond lanalyse simultane des antignes rythrocytaires (preuve globulaire ou de Beth-Vincent) et des anticorps naturels plasmatiques (preuve srique ou de Simonin) par des techniques dagglutination. On doit, chaque fois, sassurer de la concordance des 2 preuves globulaire et srique. Lanalyse des antignes D, C, E, c, e et Kell suivent les mmes principes en se limitant ltude de la ractivit des hmaties par deux anticorps anti-D, anti -C, anti-E, anti-c, anti-e, et anti-Kell diffrents. A lheure actuelle, lutilisation dautomates de groupages et de validation informatique des rsultats, reprsente une avance majeure dans la scurit transfusionnelle.

B. LE PHENOTYPAGE ETENDU
Il sagit de la dtermination des diffrents antignes immunognes autres que Rhsus et Kell. En pratique, on se limite le plus souvent ltude des systmes Duffy, Kidd et MNS, mais de nombreux autres antignes peuvent tre dtermins si besoin est. Le phnotypage tendu se prconise : - chez tout sujet prsentant une allo-immunisation post-transfusionnelle, dans le but de prvenir la production de nouveaux anticorps qui rendraient difficiles la slection de culots globulaires compatibles lors de transfusions ultrieures ; - chez la femme jeune avec antcdent dimmunisation fto-maternelles ; - dans les hmopathies chroniques (thalassmie, drpanocytose, anmies rfractaires) ou malignes. La dtermination du phnotype tendu chez ces sujets simpose ds le diagnostic et avant les premires transfusions, car les transfusions rptes ultrieures vont gner le phnotypage.

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C. LA RECHERCHE DANTICORPS IRREGULIERS (RAI)

Le principe de la RAI repose sur la dtection de lexistence danticorps irrguliers chez un patient en faisant ragir son srum vis vis dune gamme dhmaties tests de groupe O et de phnotypes connus. Ces hmaties-tests prsentent lensemble des antignes potentiellement dangereux en transfusion sanguine (Rhsus, Kell, Duffy, Kidd, MNS, etc). Avant toute transfusion de globules rouges une Recherche dAgglutinines Irrgulires simpose (dure lgale de validit : 3 jours) : Mais ce qui serait recommand : - 24H si transfusion < 3 semaines - 72H si le patient a eu une transfusion il y a plus de 3 semaines et moins de 6 mois - 3 semaines si pas de transfusion ou antcdents obsttricaux depuis moins de 6 mois En post transfusionnel, le mdecin prescrit une RAI. La recherche sera effectue de prfrence entre la 3eme et 5eme semaine car il sagit du moment idal pour dtecter lapparition dun anticorps. En effet le taux plasmatique peut chuter jusqu devenir indtectable dans les semaines qui suivent. La RAI fait partie du bilan de suivi de la femme enceinte, selon des modalits bien prcises.

D. IV - LEPREUVE DE COMPATIBILITE DIRECTE AU LABORATOIRE (EDC)

Il sagit dune RAI personnalise qui consiste mettre en prsence le srum du patient et les hmaties transfuser. Cet examen ne peut donc tre ralis que dans le laboratoire de lEtablissement Franais du Sang, qui possde les chantillons dhmaties transfuser. Cette analyse complte la RAI (elle ne la remplace pas), et peut mettre en vidence des anticorps anti privs , cest dire des anticorps dirigs contre des antignes rarement rencontrs dans la population, que lon peut rencontrer chez la femme enceinte. LEDC sapplique : - avec un rsultat de RAI positif ou douteux (anticorps sans spcificit bien dfinie), - et en cas dantcdent de raction hmolytique mme mineure.

E. V - LE CONTROLE ULTIME AU LIT DU MALADE

Il sagit de la vrification ultime de la compatibilit ABO entre le sang du receveur et du donneur, systmatiquement ralise au lit du malade , immdiatement avant la transfusion de chaque culot globulaire (homologue et autologue) Elle seffectue sous la responsabilit directe du mdecin qui prescrit la transfusion. Elle comporte 2 phases : - le contrle de la concordance entre lidentit du patient et lidentit porte sur la carte de groupe sanguin, et entre le groupe sanguin mentionn sur cette carte et sur lunit de sang transfuser. - la vrification des groupes ABO du receveur et de lunit de sang transfuser au lit du malade. Cela consiste rechercher la concordance ABO entre le sang du receveur et le sang de la poche transfuser, en faisant ragir les hmaties avec des anti srums connus.

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