Diagnostic dune anmie en pdiatrie: dmarche diagnostique, prise en charge thrapeutique.

Dr.F.Toutain
Service dHmato-Oncologie Pdiatrique du CHU de Rennes

Les anmies en pdiatrie

Affections hmatologiques les plus frquentes de lenfant Savoir les reconnatre Aborder le Dg tiologique selon lhistoire mdicale, les donnes cliniques, biologiques

Hmogramme: paramtres tudis

* Numration des GR (T/l) * Taux dhmoglobine (g/l) * Taux dhmatocrite (%) * Constantes rythrocytaires:
-

Volume globulaire moyen: VGM (fl): Ht/Nbre de GR Teneur corpusculaire en hmoglobine: TCMH (pg)= Hmoglobine/Nbre de GR Concentration corpusculaire moyenne en Hg: CCMH (g/l) de masse globulaire=Hg/Ht

* Numration rticulocytaire: rgnratif ou non dune anmie (N:50100G/l)

Hmogramme: paramtres tudis

*
-

Anomalies de taille, forme et coloration des GR Taille: anisocytose, microcytose, macrocytose Forme: poikilocytose, sphrocyte, drpanocyte, schizocyte Coloration: hypochromie

* Prsence dlments jeunes de la ligne rouge: rythroblastes * Prsence dinclusions intra-rythrocytaires: corps de Jolly, Anneaux de cabot, hmaties ponctuations basophiles, corps de Heinz * Numration des leucocytes et des plaquettes = formule leucocytaire

Anomalies de forme des GR

Hg/HT: valeurs normales

Nouveau-n GR (millions/m m3 Hg (g/100ml) Ht (%) VGM (m3) TCMH (pg) CCMH (%) 5,2+/-1 3mois 4+/-0,8 1an 4,4+/-0,8 3-6ans 4,8+/-0,7 10-12ans 4,7+/-0,7

17,2+/-2,5 54+/-8 102+/-10 33+/-4 33+/-2

11,5+/-1,5 38+/-6 96+/-5 29+/-5 33+/-2

12+/-1 39+/-6 78+/-8 27+/-4 33+/-2

13+/-1 40+/-4 81+/-8 27+/-3 33+/-2

13+/-1,5 41+/-4 84+/-7 27+/-3 33+/-2

Taux dHg et de GR varie en fonction de lge

Frottis sanguin normal

Dg clinique
Caractre urgent de prise en charge dpend de la tolrance clinique: + installation rapide, + elle est mal tolre Signes cliniques traduisent lhypoxie tissulaire et les mcanismes dadaptation Pleur cutano-muqueuse (paumes, conjonctives) Asthnie, dyspne deffort, difficults la prise des biberons SS fonctionnel Tachycardie, polypne sans cyanose Cphales, vertiges, bourdonnements doreilles Hypotrophie, cassure staturo-pondrale Signes de mauvaise tolrance: cardio-vasculaire, troubles de la conscience, du comportement

Pleur cutano-conjonctivale

Signes spcifiques

Antcdents personnels et familiaux

Antcdents personnels et familiaux

Antcdents personnels et familiaux

ATCD maternels (carence martiale durant la grossesse, multiparit, gemellit, grossesses rapproches) Ictre nonatal prolong Prmaturit, poids de naissance Hmorragie extriorise, RGO, prise dAINS Troubles digestifs

Diagnostic tiologique dune anmie

Anamnse-Examen clinique (VGM) Normocytaire Macrocytaire: VGM Microcytaire: VGM Rgnrative Argnrative

Frottis sanguin hmolyse?

Hyposidrmique
- Carence en fer -A. inflammatoires

Normosidrmique
- Thalassmie - Saturnisme - A. sidroblastiques - Porphyrie congnitale - Mdicaments -Hmolyses constitutionnelles (structure globine, membrane GR, enzyme GR), acquises (SHU, AHAI) - Hmorragies

Mylogramme

- Inf.mdullaires quantitatives (aplasies: Fanconi, ) ou qualitatives (Sd MDP) - Envahissement mdullaire (LA, Nb) - Erythroblastopnie (conG.: Blackfan-Diamond, PV.B19) - Anmies mgaloblastiques (an. Voie synthse vit. B12, folates)

Anmie microcytaire hypochrome

Fer srique, ferritine, EP.Hg, VS, CRP, tude gntique du gne Hg alpha, plombmie

Saturnisme
* FDR:
-

habitations construites avant 1949, proche dune source dexposition industrielle Bas niveau-socio-conomique Clinique: S. digestifs (constipation, coliques), S. neuro (troubles du comportement, encphalopathie), S.rnaux (tubulopathie) Plombmie >0,5mol/l ou >100gl/l Maladie dclaration obligatoire (DDASS)

Anmie ferriprive
Dsordre nutritionnel le plus commun dans le monde, selon lOMS. F: 15 20 % de la population mondiale soit 700millions 1milliard de personnes. Pays en voie de dveloppement > pays industrialiss. Cause la plus frquente des anmies de lenfance et de ladolescence dans les pays industrialiss.

Anmie ferriprive: Epidmiologie

Dommergues JP, Arch Fr Pedatr, 1989
Ethnie/Age
Franais mtropolitain
10 mois 2ans 4ans 29% 12% 7% 8% 3% 0,3%

Carence martiale

Anmie ferriprive

Origine Nord-africaine
10 mois 2ans 4ans 52% 38% 11% 20% 19% 2%

Origine Sud-Saharienne
10 mois 2ans 4ans 57% 64% 26% 38% 42% 5%

Prvalence de carence martiale et danmie ferriprive chez 3676 enfants franais (Paris)

Anmie ferriprive: Epidmiologie

Hercberg, Public Health nutrition, 2001. Unit de surveillance et dpidmiologie nutritionnelle du Centre National des Arts et Mtiers de Paris.

Frquence en Europe leve de la carence martiale et de lanmie chez les enfants < 2ans.

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Les facteurs de risque

Stock total de fer denviron 75mg/kg la naissance (2/3 accumuls au cours du dernier trimestre de la grossesse). Rserves en fer no-natale moins importante chez lenfant prmatur et de petit poids de naissance.
Age Besoins lis la croissance (mg/j) Pertes basales (mg/j) Besoin total (mg/j) Mdiane (mg/j) 4-12mois 1324mois 2-5ans 6-11ans Filles 1216ans Garons 12-16ans 0,56 0,22 0,22 0,39 0,85 0,65 0,21 0,25 0,34 0,56 0,79 0,80 0,77 0,47 0,56 0,95 1,64 1,65 Besoin total (mg/j) 95p (mg/j) 0,96 0,59 0,70 1,19 2,05 1,81

Anmie ferriprive: biologie

-

Hg, VGM, TCMH

- Fer srique, ferritine, CTF, saturation transferrine, CRP

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Anmie ferriprive: biologie

Coefficient dabsorption Valeurs normales Carence en fer Carence en fer Stade prlatent Stade latent 5 40 >50 >50 Ferritine (g/l) >12 Fer srique (mol/l) >10 N CTF(% ) >16 N VGM (fl) >70 N N ou TGMH (pg) >24 N N ou Hg (g/l) >110 N N

Carence en fer

Stade manifeste

>50

Anmie ferriprive: Les facteurs de risque

- Les facteurs pr-et prinatals par la rduction des stocks ftaux. - Les situations dapports insuffisants. - Une absorption insuffisante. - Les pertes excessives.

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Anmie ferriprive: clinique

Souvent asymptomatique. Syndrome anmique rare dans nos rgions, de constitution progressive. Signes non spcifiques : lassitude, dypsne deffort, palpitations, vertiges, pleur cutano-conjonctivale, tachycardie, souffle systolique, hpatosplnomgalie lors danmie svre et chronique La carence martiale : - Exceptionnellement symptmes spcifiques : troubles de phanres, signes cutans, troubles digestifs. - Frquemment: anorexie, tristesse, apathie, irritabilit, altration des capacits de concentration, jusquau trouble de lattention, hyperactivit voire dun retard psycho-moteur, susceptibilit aux infections (ORL chronique et pulmonaires). - Troubles du comportement alimentaire, type de PICA

Traitement: prventif
1) Chez le nouveau-n terme allait: * Promouvoir lallaitement maternel qui peut-tre exclusif jusqu lge de 6 mois. * Aprs 6 mois, supplmentation en fer recommande (crales enrichies en fer, ou dautres aliments et laits enrichis en fer). 2) Chez les enfants ns terme et non allaits: - Utiliser des laits infantiles enrichis en fer (au moins 750ml/j avant 6 mois et 500ml/j entre 6 et 36mois) tout en apportant du calcium suffisant sans trop de protines. - Lait de vache non recommand avant lge de 1an - Les yaourts ou desserts lacts, cest--dire les produits laitiers adapts sont prfrables aux autres laitages. 3) Chez les nouveaux-ns de faible poids de naissance: supplmentation en fer de 2 8 semaines aux doses de 2 4mg/kg/j jusqu lge de 6mois. 4) Nouveaux-ns prmaturs: supplmentation qui doit tre mise en route ds que lalimentation est bien tolre pour une dure de plusieurs mois. 5) Les femmes enceintes: supplmentation en fer le plus prcocement possible pendant une priode dau moins 8 12 semaines, en particulier lors du dernier trimestre de la grossesse.

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Les thalassmies

Structure et organisation des gnes de globine

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Les chaines de globine

Les thalassmies
-thalassmie: diminution ou absence de synthse de chaine de globine Du bassin mditerranen au Sud-Est asiatique alpha-thalassmie: diminution ou absence de synthse de chaine alpha de globine-SudEst asiatique TAR

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-thalassmie

-thalassmie

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-thalassmie mineure: trait thalassmique

Sujet htrozygote Pas de traduction clinique Anmie hypochrome, microcytaire +/- Pseudo-globulie Rticulocytes , EP-Hg: HgA2 de 4 8% +/- HgF

B thalassmie majeure ou maladie de Cooley

Anmie entre 6 et 12 mois Erythropoise inefficace/Hyperhmolyse Elargissement des os malaires, protusion du maxillaire suprieure, CM par hypertrophie des vertbres, aplatissement de la base du nez Hpato-splnomgalie Surcharge en fer (foie, glandes endocrines, myocarde) retard pubertaire, de croissance, insuffisance thyroidienne, IH, IC RX: largissement voute du crane avec aspect en poil de brosse, amincissement des corticales Dg +: HgF>20%, HgA1:+/-, HgA2 nle ou leve Conseil gntique +++

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Protusion du maxillaire suprieure

Anmie inflammatoire
Par trouble de lutilisation du fer, absorption du fer, scrtion EPO. Sd inflammatoires chroniques et svres: ACJ, Lupus, Crohn B. Martial: fer srique, transferrine, ferritine VS, fibrinogne

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Anmie normocytaire ou macrocytaire argnrative

Consquence dune insuffisance de production mdullaire

Mylogramme+++

Atteinte lective de la ligne rouge Anmie de Blackfand-Diamond (rythroblastopnie congnitale)

Maladie gntique htrogne de transmission variable (TAR, TAD) Incidence :1/100000 25%: mutation dun gne codant pour une protine ribosomale (Rps29) Anmie de rvlation NN ou avant 6 mois dans 90% des cas 1/3 cas: retard de croissance, hypertlorisme, picanthus, anomalies oculaires, cardiaques, malformation des pouces, rnales, hypogonadisme, hypospade, retard mental Mylogramme: rythroblastopnie (<5%) Evolution: - correction de lanmie a pubert - anmie chronique et dfinitive - LAM ou hypoplasie mdullaire globale - complications lies aux transfusions rptes.

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Atteinte lective de la ligne rouge Erythroblastopnie lie au Parvovirus B19

Si AHC ou AHAI: Hg, rticulocytes Srologie PV B19 avec IgM puis IgG

Atteinte mdullaire globale Anmie secondaire une atteinte mdullaire

1) Envahissement mdullaire: LA , neuroblastome stade IV Neutropnie, thrombopnie Mylogramme 2) Aplasie mdullaire: insuffisance de production voire disparition des progniteurs hmatopoitiques (sd anmique, sd hmorragique, sd infectieux)
-

Mylogramme: moelle pauvre BOM: cellularit faible, rares progniteurs, tissu adipeux Etiologie: - aplasie mdullaire constitutionnelle: maladie de FANCONI, dyskratose congnitale, amgacaryocytose congnitale - aplasie mdullaire acquise : idiopathique, mdicamenteuse, posthpatitique, auto-immune, HPN

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Maladie de Fanconi
Aplasie mdullaire constitutionnellle-TAR F. htrozygotie: 1/300 Dfaut de rparation ADN (mutations) Manifestations hmato: macrocytose, cytopnie, pancytopnie. Anmie macrocytaire argnrative Anomalies associes: retard statural, microcphalie, taches dpigmentes ou caf au lait, pouce surnumraire, hypoplasie du pouce, absence de pouls radial, facis triangulaire avec micrognathie, malformations rnales, osseuses ou cardiaques Caryotype: recherche de fragilit chromosomique, cassures chromosomiques spontanes ou provoques in vitro par alkylant Evolution: - 30% LAM

Atteinte mdullaire globale Syndrome mylodysplasique

Insuffisance mdullaire qualitative Anmie macrocytaire, argnrative +/- neutropnie, thrombopnie Mylogramme: moelle riche, progniteurs nombreux mais anormaux-dysrythropoisedysmgacaryopoise-dysgranulopoise Caryotype mdullaire

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Anmie normocytaire (ou macrocytaire) rgnrative

Anmies rgnratives

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Hmorragies aigues

Anmie hmolytique constitutionnelle

(membrane, enzyme GR, hmoglobine)

Frottis sanguin, T.R.osmotique GR, P.membrane GR, dosage enzymes GR, EP.Hg, coombs direct et indirect

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Maladie de Minkowski-Chauffard (sphrocytose hrditaire)

TAD-Fragilit osmotique des GR secondaire une anomalie de membrane des GR 20%: mutation de novo ou AR- ATCD familiaux+++ I: 1/3000 naissances-Europe du Nord Clinique: anmie, splnomgalie, ictre Dg+: - Anmies chroniques modres, accentuation si infections virales (PVB19) - Sphrocytose - Rsistance osmotique aux solutions hypotoniques - Autohmolyse spontane in-vitro (37) accrue, corrige par le glucose - Ektacytomtrie Cx: crises aigues de dglobulisation, lithiase vsiculaire, carence en folates

Syndrome drpanocytaire

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Drpanocytose

Drpanocytose
Population noire dAfrique centrale, Antilles, USA, Proche-Orient F: 1NN/3500 naissances en France TAR

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Drpanocytose

Drpanocytose

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Drpanocytose

Drpanocytose

- Infections svres: pneumocoque, HI, salmonelles, mycoplasmes - Ostomylite, septicmies, mningites - Electrophorse de lHg: HgS >50%

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Drpanocytes

Drpanocytose
Rate: Obstruction veineuse aigu Hyposplnisme/ atrophie Susceptibilit aux infections

S. pneumoniae

Rein: Ncrose papillaire Insuffisance rnale

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Drpanocytose
Os et articulations: Ncrose aseptique (tte fmorale et/ou humrale) Arthropathies chroniques Susceptibilit aux ostomylites

Salmonella

Poumons: - Syndrome respiratoire aigu

Drpanocytose: CVO

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Traitement
Prophylactique: - Prophylaxie anti-infectieuse: oracilline (100000UI/Kg/J) - Vaccinations: * Anti-haemophilus (+DTCoqP) ds lge de 2mois * Anti-pneumocoque (Prvenar) ds 2mois puis Pneumo 23 ds 2ans avec rappel tous les 3ans * Antimningo ds 2ans puis tous les 5ans * Anti-hpatite B Antigrippale recommande partir de 1an - Spciafoldine

Traitement
Education +++

Risques infectieux Hydratation suffisante

* CS: si pleur anormale ou troubles de la conscience, augmentation volume de rate, fivre, douleurs

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Traitement
Curatif: CVO: hydratation + antalgiques Transfusion si squestration splnique et infection PVB19 Hydra si > 3 CVO dans lanne, STA, anmie profonde Programme dchange transfusionnels (prvention rcidives AVC, si doppler TC anormal, STA) GMO

Dficit en G6PD
Li lX Afrique, Asie de Sud-Est, pourtour mditerranen Sujets masculins Ictre no-natal+/- anmie Dg+: activit G6PD Pousses par un agent oxydant, mdicamenteux fves, infections virales

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Dficit en G6PD

Dficit en G6PD

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Dficit en pyruvate-kinase
Le plus frquent en Europe TAR Tableau dhmolyse chronique franche avec pousses (ictre et splnomgalie) Risques de lithiases vsiculaires Dg+: activit PK

Anmies hmolytiques acquises

Par incompatibilit foeto-maternelle Accidents transfusionnels Infectieuse (paludisme) Mcanique (SHU) Immuno-allergique (mdicament) AHAI

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Anmie hmolytique auto-immune

Infections virales (MNI, CMV, viroses respiratoires), mycoplasme Maladies auto-immunes (LED, ACJ, hpatites) Dficits immunitaires (Bruton, Wiskott-Aldrich) Noplasies (Hodgkin)

Anmie hmolytique auto-immune

Anmie aigue brutale: pleur, asthnie, ictre, splnomgalie NFS-Plaquettes Hmoglobinurie bilirubine L, haptoglobine Test de coombs direct (IgG, IgG +C, IgM + C) Test de coombs indirect (titrage AC, sa spcificit)

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Anmie hmolytique du nouveau-n

Anmie hmolytique du nouveau-n

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Anmie hmolytique du nouveau-n

Anmie hmolytique du nouveau-n

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Conclusion
TAKE HOME MESSAGES Les anmies sont des situations cliniques diverses mais non rares en pdiatrie Anmie ferriprive: 1re cause en pdiatrie danmie Anmie hmolytique: urgence mdicale Tests trs simple pour orienter le diagnostic (NFS-rticulocytes, frottis sanguin,)

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