Hmorragie digestive

Ranimation Groupage Surveillance ( dt aspect des selles ) Fibro-coloscopie, URGENCE, TTT tio +++ Urgence diagnostique et thrapeutique l'abondance apparente du saignement .

v. 11 (08/04/2002 07:54)

Q 076

Conduite tenir

QQ RAPPELS

HD haute : en amont de langle de Treitz ( oesogogastroduodnale)=> hmatmse puis mlna , mlna isole ou mme parfois rectorragie HD basse : en aval ( Int grle, colon, rectum, anus )=> mlna ou rectorragie Hmatmse : rejet de sang par la bouche lors dun ffort de vomissement Vomito ngro : rejet de sg digr malodorant lors dun ffort de vomissement Mlna : mission de selles noires et nausabonde Rectorragie : mission par lanus de sg rouge vif non digr

CAT Evaluation de la gravit

Interrogatoire ( surestimation fqte ) S clinique dhypovolmie ( hypoTA orthostat, Tc, S de choc ) et anmique ( pleur, polypne, angor fonctionnel ) S bio de dglobulisation : Baisse retarde Hb et Ht Critre de gravit : collapsus CV, Ht < 30% et/ou Transfusion > 6 8 CGR / 24h Hospitalisation dans un service spcialis ( sf si rectorragie de faible abondance ) Conditionnement 2 VVP de bon calibre En Urgence : Groupe sanguin-Rhsus, NFS-plaq, hmostase, iono sang, ure, cratinmie Maintien d'un tat hmodynamique correct o si besoin perfusion de solut macromolculaire o Puis transfusion de CGR isogroupe , isoRhsus selon tx dHb, tolrance clinique, persistance du saignement actif, risque lev de rcidive o Surveillance : Scope cardiorespi , SaO2 , dynamap, Cs , diurse Apport O2 2 5 l/min Sonde gastrique ( non systmatique => peu utilise ; selon cole ) o Sg pur : HD haute active o Sg digr : HD haute non active o Liq clair : HD basse o Permet la prparation de l'endoscopie haute => lavage gastrique Raliser un TR + examen marge anale, rechercher prise de mdoc gastrotoxique / anticoagulant, connatre le terrain (OH) Appel de l'endoscopiste et du chirurgien Transfert en USI
ETIOLOGIQUE

Mesure durgence

EXPLORATION RECHERCHE

Objectif de la ra
Fc < 100/ min TAS > 100 mmHg Hb > 8 g/dL

Si suspicion dHD basse ou haute, commencer tjs par celle suspecte Par contre, en cas de doute : commencer tjs par lexplo digestive haute

si Hmorragie active mal tolre, malgr la ranimation

=> Bloc opratoire : Chirurgie d'hmostase si Hmorragie modre ou bien tolre => HD haute Rechercher linterrogatoire , lexamen clinique et paraclinique, lments vocateurs des tios des HD haute ( Cf gstic tio ) Endoscopie oesogastroduodnale en 1ire intention
Doit tre prcoce Ds USI sur un patient conscient hmodynamiquement stable et ayant une VVP de bon calibre sans prmdication ni lavage gastrique systmatique . o Identifie et localise la lsion responsable o Evalue le risque de rcidive hmorragique o Permet de raliser un geste endoscopique dhmostase

En cas de FOGD normale :

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Si importante : discuter le TDM inject / arterioG slective coeliomsentrique qui permettra l embolisat Si peu importante : discuter une coloscopie ds un 2ime temps.

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si Hmorragie digestive basse

Rechercher linterrogatoire , lexamen clinique et paraclinique, lments vocateurs des tios des HD basse ( Cf gstic tio ) HD BASSE MINIME CDANT SPONTANEMENT ++++ fqt Coloscopie totale Si normale : Transit du grle ou entroscopie HD BASSE ABONDANTE HD basse abondante Anuscopie + rectosigmoidoscop Oesogastroduodnoscopie si besoin ( 10 % HD abondante ) ie Coloscopie diagnostic Arret de lhmorragie Dgstic Transit du grle Entroscopie Dgstic Dgstic Persistance de lhmorragie 75 % Dgstic 15 % Dgstic TDM inj Scintigraphie Arterio Msentriq S/I Dgstic 10 % Laparotomie exploratrice 25 % Dgstic

Dgstic Arterio ?

TTT spcifique Dgstic

Colectomie subtotale Dgstic NB : La scintigraphie repre des saignements minimes mais ne les localise pas avec prcision

Orientation diagnostique
HMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE Oesophage

Rupture de varices oesophagiennes 30 % des HDH => Q 364 Oesophagite peptique, caustique => Q 346 K oesophage => Q 345 Mallory-Weiss : dchirure longitudinale conscutive des efforts de vomissements Erosion gastrique aigue 30 % des HDH Ulcrations/rosions de petite taille ncrotiques ou gastrite hmorragique F.Favo : prise de mdocs gastrotoxiques, OH, stress mdicochirugicaux TTT : Ttt tio + ttt antiscrtoire Ulcre gastroduodnal ( 20 % des UGD ) 30 % des HDH => Q 347 Rupture de varice cardiotubrositaire Gastrite Cancer gastrique Gastropathie dHTP Ulcre de Dieulafoy : petite lsion trs hmorragique saignant par intermittence. Diagnostic difficile lendoscopie. TB : Leiomyome, schwanome

Gastrique

Duodnale :

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Ulcre duodnal Wirsungorragie Hmobilie ( post PBH, post Traumatique )

HMORRAGIE DIGESTIVE BASSE Intestin grle ( peu fqt )

Diverticule de Meckel Tumeur : lymphome, adnoK, leiomyosarcome Mie de Rendu-Osler Diverticulose colique => Q 350 1ire cause dHDB grave +++ + svt des diverticules du colon droit Mais gstic dlimination car du fait de la trs gde frq des diverticules ( 35% aprs 50 ans) , le pb ppal est dimputer lHgie la diverticulose Angiodysplasie Patho trs fqt aprs 50 ans : le + svt sur colon Dt avec RAo associ . TTT : lectrocoagulation percoloscopie Cancer colique => Q 351 AEG, tble rcent du transit , ATCD Hgie distillante svt responsable dune anmie frriprive chronique Colites inflammatoires : RCUH et Crohn => Q 075 Polypose adnomateuse familiale Colite ischmique (colon G : Dl abdo suivie par diarrhe sanglante chez un sujet ag athromateux dshydrat et ss AINS) Colite radique ou infectieuse ( dysentrique ) Toxicit mdicamenteuse : AINS, .. Ulcration thermomtrique ( fqt +++ ) : ulcration longitudinale de la face ant du rectum Hmorroides ( Hgie de faible abondance frquente => ms Diagnostic dlimination ) => Q 358 Cancer du rectum => Q 352 Fissure anale => Q 358 Cancer pidermode de lanus

Colique

Lsion anorectale

Traitement
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Surveillance horaire des paramtres : TA, Fc, diurse, Etat de conscience, ASPECT DES SELLES, S de choc Remplissage vasculaire prudent et maintien d'un tat hmodynamique stable transfusion de CGR et perfusion de collodes

TRAITEMENT SPCIFIQUE DE L'HMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE Ulcre gastroduodnal

Saignement actif : 20 % Methode dhmostase endoscopique ( laser, lectrocoagulation, sonde thermique ) associ des injections de
P hmostatiques ( Adr , alcool absolu ) => Si chec : chirurgie

Associ aux antisecrtoires au dbut IV puis per os ds reprise alimentation de saignement : arrt spontane : 80 %
Ttt mdical antiscrtoire

Rupture de varices sophagiennes/cardiotubrositaire

Saignement actif : Hmostase endoscopique en 1ire intention si disponible : sclrose > ligature (seulement LVO) Si indispo : ttt vasoactif en IV ( pas en local ! ) => Glyprssine, Sandostatine Si chec : Sonde de Tamponnement
o Blackemore ( VO ) o Linton-Michel (VCT) Si chec : TIPS discuter ( shunt portocave intrahptq par voie transjugulaire ) Anastomose chir portocave PREVENTION DES RECIDIVES +++ : bloquant ( Avlocardyl ) et Sclrose des autres VO Absence de saignement actif : Prvention des rcidives

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Prvention des complications chez le cirrhotique ATB prophylaxie Ofloxacine 200 mg 2/j pdt 10 j car HD favorise translocation bacterienne EH : lactulose , lavage intestinal au PEG, Nomycine

TRAITEMENT SPCIFIQUE DE L'HMORRAGIE DIGESTIVE BASSE

Diverticule : embolisation => Echec ou impossibilit : chirurgie Angiodysplasie : laser => Echec ou impossibilit : chirurgie Source : Fiches Rev Prat, Impact HGE 97, Cours de M.Bismuth