Douleurs

Thoraciques
Plan:
• Introduction
• Problématique:
• Origine
• Pronostique
• Démarche dgc devant une DTA
• ATCD
• FDR
• Clinique
• Examens complémentaires
• Score HEART
• Orientation dgc
• Pathologie organique
• SCA
• Dissection Aortique
• EP
• Péricarde
• Pleuropulmonaire
• Digestive et hépatique
• Pariétales
• Douleurs anorganique
• Conclusions
 introduction
• La douleur thoracique (DT) représente 5% des consultations urgentes
d’un centre hospitalier.
• Toutes les pathologies pouvant engendrer des douleurs thoraciques,
(les traumatismes sont exclus)
• L’étiologie de la DT est difficile à établir en raison de tableaux cliniques
souvent atypiques et de moyens diagnostiques limités.
• Parfois bénigne, la DT peut aussi traduire une affection
potentiellement mortelle qui impose une prise en charge rapide
et adéquate :
• rapide : le délai entre le début des symptômes et l’instauration d’un
traitement spécifique joue un rôle capital dans le pronostic de toutes
les causes graves. (IDM : 60% des décès surviennent en préhospitalier)

• adéquate : si le médecin, dès l’appel téléphonique, ne parvient pas à

écarter une cause urgente, il devra privilégier la prudence et
hospitaliser le patient, surtout en présence de symptôme(s) ou signe(s)
d’alarme.

L’analyse des données cliniques est primordiale et doit précéder toute

décisions de pratiques d’examens paracliniques.
 problématique

• L’innervation d’une partie des organes intra thoracique est

responsable de la même manière de l’innervation d’autres organes

extra thoraciques; que ce soit le système sympathique (spinal) ou

parasympathique (nerf vague X)

 pronostique

• 1212 douleur thoracique : (Age > 35 ans,74 médecins généralistes)

• Prévalence de la douleur thoracique à la consultation = 0.7%

• Paroi thoracique : 46.6 %

• Angor stable : 11.1 %
• Douleurs psychogène : 9.5 %
• SCA : 3.6 %
Congo
• 88 cas: 40 hommes et 48 femmes (54,5%).
• Age moyen: 38,8±17,3 ans
• M. broncho-pulmonaires dans 52 cas (59%),
• M. gastrooesophagiennesdans 16 cas (18,2%)
• M. cardiovasculaires dans 10 cas (11,4%).
 Démarche diagnostique devant une douleur thoracique
aigue
• En premier lieu il faut interroger le patient ou son entourage, analyser les
antécédents, rechercher les facteurs de risques (traditionnels et non traditionnels)

• Lors de l’examen clinique vérifier l’absence de signes de détresse vitales : cyanose,

état de choc, trouble de la conscience, pression artérielle aux 4 membres,
auscultation pulmonaire.

• Préciser les caractéristiques de la D T , les signes d’accompagnements

• Pratiquer des examens paracliniques ciblés

La première étape de l’examen clinique : vérifier
l’absence de signes de détresse vitale :

• détresse respiratoire, cyanose, état de choc et

troubles de la conscience.
• pression artérielle aux 4 membres
•  l’examen cardiovasculaire, l’auscultation pulmonaire
et la recherche de signes de phlébite.
• Le médecin recherchera surtout des signes d’alarme évocateurs d’une
étiologie grave de DT, nécessitant une prise en charge immédiate ainsi
qu’une hospitalisation rapide :
• pouls irrégulier
• pouls paradoxal (chute de la pression systolique > 10 mmHg en
inspirium)
• disparition des pouls des membres inférieurs
• tension artérielle (TA) systolique < 100 mmHg et / ou pouls > 100 /
min
• asymétrie de TA aux 2 bras (différence de pression systolique > 15
mmHg)
• souffle diastolique
• signes d’insuffisance cardiaque (IC) aiguë (stase pulmonaire et/ou
turgescence jugulaire)
• cyanose
• SpO2 < 90%
• tachypnée > 25 / min
• déficit neurologique
• altération de l’état de conscience/état confusionnel.
• Les caractéristiques de la douleur :

( siège, type, irradiation, durée,

circonstances déclenchantes,
signes d’accompagnement éventuels)

• Signes d'accompagnement

• Examens complémentaires
FACTEURS DE RISQUE
• traditionnels :
• Tabagisme
• Dyslipidémie
• Diabète
• Âge >60 ans
• Sexe (masculin ou femme ménopausée)
• Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire (H <55
ans et F < 65 ans)
• HTA
• non traditionnels
• Stress
• Obésité (comme facteur isolé)
• Médicaments sympathicomimétiques ou certaines
drogues (cocaïne, par exemple)
• Œstrogènes
• Valvulopathies cardiaques
• Maladie du collagène
• Cardiomyopathie
• Antécédents d’irradiation au thorax
• Myocardite
• Anémie falciforme
• Spasmes des artères coronaires
Score H.E.A.R.T. : (>7= haut risque)
• Score ou logiciel qui aide à déceler la probabilité d’évènements
cardiovasculaires, parmi elles les DT d’origine cardiaque, en se basant
sur :
• Historique de la maladie: 2(↑)-1-0
• ECG: ST 2-1-0
• Age :65 ans 2-1-0
• Facteurs de Risque: 2(3*)-1-0
• Troponine: 2(3*)-1-0
• Réduction du % : IDM, EP...
Orientation diagnostique
• FC

• PA

• FR

• Examen physique cardiopulmonaire

ORIENTATION VERS UNE PATHOLOGIE
ORGANIQUE
 SCA
• Douleurs thoracique : suspicion de l’origine cardiaque , surtout si > 40
ans avec facteurs de risques.

• C’est l’expression clinique d’un phénomène athérothrombotique en

regard d’une plaque d’athérome rompu,

• Classé en deux catégorie : STEMI et non STEMI

Artère coronaire

Occlusion Sténose

Ischémie myocardique

transmurale sous-endocardique

ECG

Surélévation du segment ST Négativation de l’onde T

Dépression du segment ST

Diagnostic STEMI SCA non ST+

Gestion Antiagrégants; anticoagulants; analgésiques,

surveillance monitorée

Stratification du risque

ICP

d’urgence <24 heures <72 heures élective/test d’ischémie

• Pour le STEMI: il y a occlusion totale de l’artère coronaire,
surélévation du segment ST; un geste salvateur est indiqué en
urgence: Intervention Coronarienne Percutanée.

• Pour le non STEMI: stratification du risque

instabilité hémodynamique: ICP
autres : coronarographie
 FNS, CPK, CPK-MB,
Contrôle de 10 à
Douleurs troponines, PTT +
12 h plus tard
ECG + radio. Pul.

Si le résultat du Si le résultat du
bilan est négatif bilan est positif.

Investigation en
externe Si angor, évaluer le
(ambulatoire) dans risque. Si le risque
un délai est modéré, SCA : hospitaliser,
raisonnable, si les observation ou consultation en
douleurs ne sont hospitalisation cardiologie si le
pas avec bilan : risque est de
coronariennes . épreuve d'effort, modéré à élevé
scintigraphie (coronarographie).
myocardique ou
échographie à
l’effort.
 Dissection aortique:
• Douleur intense

• Absence ou diminution d’un pouls

• L’association douleur thoracique et douleur abdominale est frequente

lors de la dissection aortique. →TDM.

• Traitement: antalgique , maintenir la PA <120mmhg.

•Médical dans tous les cas : antalgiques majeurs, sédation légère par
benzodiazépines, hypotenseurs (PAS < 120 mmHg) et repos prolongé.
Les dissections du type B ou III sont traitées médicalement.

• Chirurgical, réservé aux dissections de type A (I et II)

 Embolie pulmonaire:
• Obstruction d’une artère pulmonaire

• Typiquement il y a association de dyspnée à type de tachypnée,

douleur pleurétique.

• C’est l’expression clinique d’une augmentation brutale de la poste-

charge du VD, et augmentation de l’espace mort alvéolaire.

• Faire des D-dimères, gazométrie et surtout angioscanner.

Les symptômes et les signes cliniques de l’embolie pulmonaire
(EP) sont très variables et aspécifiques.

• La dyspnée est le symptôme le plus fréquent (70-80%).

• La douleur thoracique respiro-dépendante, la toux, la douleur et/ou

l’oedème d’un mollet sont chacun retrouvés chez environ la moitié des
patients.
 Wells Prediction Rule for Pretest Probability of PE*
• Clinical Characteristic Score
• Previous PE or DVT 1.5
• Heart rate >100 beats/min 1.5
• Recent surgery or immobilization 1.5
• Clinical signs of DVT 3
• Alternative diagnosis less likely than PE 3
• Hemoptysis 1
• Cancer 1
• Pretest probability:
• 0–1: Low
• 2–6: Intermediate
• ≥7: High
Score de Genève révisé et simplifié, pour évaluer
la probabilité clinique d’EP
Caractéristique point
• Age > 65 ans 1
• Cancer actif 1
• Chirurgie ou fracture récente 1
• Antécédent de TVP ou EP 1
• Douleur spontanée du mollet 1
• Hémoptysie 1
• Signes cliniques de TVP 1
• Fréquence cardiaque 75-94 / min 1
• Fréquence cardiaque ≥ 95 2
• Probabilité faible 0-1
• Probabilité moyenne 2-4
• Probabilité forte ≥5
péricardite
ECG : micro voltage en cas d'épanchement.

La suspicion de péricardite impose un contrôle échographique à

la recherche d'un épanchement.

L'absence d'épanchement n'infirme pas le diagnostic

Critères diagnostiques de la péricardite
Péricardite si ≥2 critères présents :

• Douleur thoracique typique

• Frottement péricardique
• Anomalies ECG suggestives (élévation diffuse et concave du segment
ST, PR descendant, etc.)
• Epanchement péricardique nouveau ou en aggravation
 Pneumothorax: (I. Resp. Chronique ++)
douleurs basithoraciques (TABAC)

augmentées à l’inspiration

associées à une dyspnée et de la toux.

DGC clinique Rx
 Douleurs thoraciques d’origine digestives
et hépatiques
• Le reflux gastro-œsophagien ++++

• Le spasme œsophagien

• L’ulcère gastro-œsophagien 

• La pancréatite aiguë

• La colique hépatique
• Douleurs thoraciques pariétales (musculo-squelettiques)

• Douleurs neurologiques

• Pneumonies

• Zona

• Douleurs anorganiques : diagnostic d’élimination.

Troubles anxieux (attaque de panique)
Conclusion :
• Gravité diagnostique( il ne faut pas passer a cote de l'urgence vitale).

➔ Interrogatoire policier et rigoureux.

➔ Examen scrupuleux.

➔ Examens complémentaires a cibler obligatoirement pour éviter

une perte de temps et d'argent.
• Un homme de 60 ans se presente aux urgences pour une douleur
thoracique apparue il y a quelques heures, tres intense.
- douleur thoracique à type d’étau survenue a l’effort
- Il fume, est hypertendu et son pere est decede d’une crise cardiaque a
60 ans.
- La douleur est très intense EVA a 10 !!!
- L’auscultation est normale, l’examen clinique est normal.
• A l'ECG, on peut voir un sus-décalage du segment ST,
sur toutes les derivations anterieures.

• ➔ Infarctus du myocarde.
2 cas
• Une femme de 29 ans se présente au SAU car elle ressent depuis 8 H
environ une douleur thoracique rétrosternale modérée, isolée,
survenue au repos.
• L’interrogatoire ne retrouve pas d’antécédents médico-chirurgicaux ni
de facteurs de risque cardiovasculaires.
• On retrouve un épisode de fièvre avec maux de gorge, altération
transitoire de l’état général et myalgies, survenu une dizaine de jours
auparavant, ayant duré 3 à 4 jours, étiqueté pharyngite par son
médecin traitant et résolutif sans antibiothérapie.
• Un syndrome coronarien aigu − En faveur : une douleur rétro-
sternale, mais en défaveur : l’âge de la patiente, l’absence de FRCV et
d’antécédent, douleur de repos.
• Une dissection de l’aorte − En défaveur : absence de contexte
évocateur, pas d’HTA ni FRCV, le caractère de la douleur
• Une pneumopathie − En défaveur : le caractère résolutif de l’épisode
infectieux, la douleur isolée
• Une embolie pulmonaire – En défaveur : le contexte, absence de
risque de Maladie thromboembolique, douleur non en faveur
• ⇒ Une péricardite − En faveur : le contexte, l’âge et la fréquence.
• La patiente a un frottement péricardique typique à l’examen clinique.
L’ECG confirme une péricardite aiguë. Il retrouve un sus-décalage du
segment ST concave vers le haut, diffus, sans signes de miroir, avec un
sous décalage de PQ. Une radiographie pulmonaire a été réalisée, elle
est normale. L’échographie cardiaque retrouve un épanchement
péricardique.

• ⇒ Le diagnostic de péricardite aiguë bénigne non compliquée est

retenu.
3e cas
• Mr R. b. 48 ans vient vous voir en consultation pour douleur
thoracique irradiant à la mâchoire; il est hypertendu traité et très
agité.

• Le patient présente des sueurs profuses il décrit une douleur latéro

thoracique gauche, de survenue brutale, au repos, constrictive,
irradiant en latéro cervical gauche sans trouble visuel et allant un peu
dans le dos
• SaO2 air ambiant 93% ,FR 16/ min
• FC 72/min
• PAS: 13 au membre supérieur gauche, 7 au membre supérieur droit,
15 aux 2 membres inférieurs
• NFS, iono, troponine normaux