Les ostéoporoses: Quoi de

neuf?
Pr. Jguirim M
Service de rhumatologie de Monastir
 Définition de l’OMS
« L’ostéoporose est une maladie généralisée du squelette,
caractérisée par une densité osseuse basse et des altérations
de la microarchitecture osseuse, responsable d’une fragilité
osseuse exagérée et donc d’un risque élevé de fracture».
 Définition densitométrique de l’ostéoporose
OMS 1994
• T-score > -1 Normal

• -2,5 < T-score ≤ - 1 Ostéopénie

• T-score ≤ - 2,5 Ostéoporose

• T-score ≤ - 2,5 avec 1

Ostéoporose sévère
ou plusieurs
fractures
Roux C,Diagnostic de l’ostéoporose. La revue du praticien 2004:54.2107-
2119.
 Définition densitométrique

Eliminer d’autres causes d’ostéopathie

fragilisante: ostéomalacie et les affections
malignes osseuses (métastases et myélome)
 Résorption ostéoclastique
L’acidité dissout les sels minéraux
Les enzymes détruisent la trame
 LES DÉSÉQUILIBRES DU REMODELAGE OSSEUX ET
SES CONSÉQUENCES : L ’OSTÉOPOROSE

Formation (Ostéoblastes)
Résorption Formation
(Ostéoclastes) (Ostéoblastes)
Résorption

Déséquilibre du remodelage osseux

Conditions normales = équilibre Perte de masse

du remodelage osseux osseuse

Ostéoporose (fractures ++)

Post ménopausique Sujet âgé

carence estrogénique Déterminant essentiel :
Insuffisances Vitaminique D
et/ou Calcique
 Ethiopathogénie de l ’ostéoporose post ménopausique
ménopause

Carence oestrogénique

Augmentation de la production de Inhibition de l ’ apoptose des

cytokines (IL1, IL6 et TNF) par les ostéoclastes
monocytes et/ou par les ostéoblastes

Stimulation de la différenciation Augmentation de la durée

ostéoclastique de vie de l ’ostéoclaste

Augmentation du nombre
d ’ostéoclastes actifs Perforation plus importante
des travées osseuses

Augmentation de la résorption osseuse

Modification de l ’architecture
Perte osseuse +++ trabéculaire

Ostéoporose post-ménopausique
 Ethiopathogénie de
Vieillissement
l ’ostéoporose du sujet âgé

Insuffisances Vitaminique D et/ou Calcique Diminution de la Diminution de la production de

(diminution des apports, insuffisance d ’exposition masse néphronique Facteurs de croissance
solaire) (IGF I, TGF ß…)

Diminution des taux de 25(OH) Vitamine D

Diminution de la
Diminution de l ’absorption intestinale différenciation ostéoblastique
du calcium

Chute de la calcémie
Diminution du nombre et de
Augmentation du taux de PTH l ’activité des ostéoblastes

Stimulation de la différenciation ostéoclastique

Diminution formation
osseuse
Augmentation de la Résorption
osseuse

Perte osseuse +++

Ostéoporose sénile
 Epidémiologie en Tunisie
Etude épidémio. densitométrique:
1123 Femmes de plus 45ans (82 % ménopausées)

 Ostéoporose : 18,8%

 Ostéopénie : 34,4%

 Normale : 46,7%
 EN TUNISIE

 1378 femmes, âgées de 20 à 96 ans sont évaluées par

DMO
 Exclusion de toute pathologie à retentissement osseux

 La prévalence de l’ostéoporose densitométrique post

ménopausique chez des femmes de plus de 50 ans est
estimée à 23,4 %
Sahli H, Testouri N, Ben Chihaouia M, et al. Bone mineral density in healthy
Tunisian women. Maturitas 2009;63:227–32
 EN TUNISIE

Incidence de la fracture de l’extrémité supérieur du

fémur en Tunisie : (53 centres orthopédie)

 11,6 FESF par jour ou 1 toutes les 2 heures.

 Incidence 213,5/100.000

 Coût global de 6,8 millions DT/an.

 Cas clinique 1
• Mme S. 56 ans, secrétaire médicale,
consulte pour douleur lombaire brusque,
• A porté une grosse valise.
• Amélioration après repos et antalgiques simples
• ATCD :
- Etat dépressif, tabagisme
- Ménopausée depuis 11 ans
- Fracture du poignet droit il ya 2 ans plâtre
- Mère, fracture ESF,
• Examen: Poids 45 kg, Taille 161 cm,
• Rachis lombaire peu souple
 Cas clinique 1

• Quel bilan complémentaire ?

• Une ostéodensitométrie s’impose?
 Cas clinique 1
- Antécédent de fracture du poignet
- Facteurs de risque: - IMC bas
- Fracture
- Ménopause
- Tabac, trt dépression..
- fracture mère
Évaluer le risque de chutes+++
 Cas clinique 2
• Mr N, 72 ans
• hospitalisé pour une fracture du col
fémoral droit, survenue alors qu’il se levait du lit.
• Antécédent:
-hypercholestérolémie sous statine,
-dépression sous temesta, prozac.
 Cas clinique 2

Quel bilan demander avant le traitement ?

 Cas clinique 2
• Quel bilan demander avant le traitement ?
- bilan phosphocalcique sanguin et urinaire
- bilan inflammatoire 
- EPP
- dosage de la vit D (25 OH-vit D3)
- testostérone, T4, TSH
- Autres, créatinine sanguine
• Densitométrie osseuse
 Cas clinique 3
• Mme C, 68 ans
se plaint de douleurs des 2 épaules avec raideur
AEG , raideur matinale jusqu’à 10h
• PPR en 2016 corticothérapie, prednisone 7,5 mg/j +
méthotrexate 10mg/ semaine.
• Actuellement : poids 48 kg, taille 1,60m
• VS : 45mm/H1, CRP : 23mg/l, NFS : normale
• La patiente doit faire un bilan pour l’ostéoporose
• DMO : T score -1,8 au col
• Pensez vous qu’un traitement de l’ostéoporose est
indiqué ? pourquoi? lequel?
Les différentes étiologies des ostéoporoses

• Ostéoporose secondaire
– Ostéoporose cortisonique
– Hyperthyroïdie, hypercalciurie idiopathique,
hyperparathyroïdie
– Hypogonadisme
– Ostéoporose d’origine médicamenteuse: héparine,
anticonvulsivants, analogues de la GH, traitements
cytotoxiques.
– Ostéoporose d’origine toxique (surtout tabac, alcool )
– Ostéoporose d’immobilisation (perte osseuse jusqu’à
40 % après 6 mois d’hospitalisation ).
Les différentes étiologies des ostéoporoses

• Ostéopathies digestives (maladie cœliaque)

• Ostéopathies des maladies inflammatoires (PR
, SPA…)
• Ostéopathies génétiques (Lobstein)
 Ostéoporose cortisonique
Evaluation large de la DMO
Quelque soit la dose de corticoïde
Seuil T score -1,5 DS
Dose quotidienne 7,5/j pendant 3 mois au
moins
Ou âge  70 ans indication au traitement

Calcul du score FRAX: ++++

 L’ostéoporose chez l’homme.
L’ostéoporose masculine est fréquente:
Un tiers des fractures ostéoporotiques survient chez les hommes.

► Les fractures du fémur sont moins fréquentes mais plus graves que chez la
femme
– 25 % des FESF (Fracture de l’Extrémité Supérieure du Fémur) surviennent
chez un homme

– La FESF est grave chez l’homme car elle entraîne une mortalité 2 à 3 fois
supérieure à celle de la femme.

► Les fractures du poignet sont en revanche beaucoup plus rares

 Diagnostic positif

• Affirmer l’ostéoporose, c’est éliminer

toutes les autres causes de
raréfaction osseuse ou de fracture
non ostéoporotique

• Enquête simple et méthodique :

clinique
Quand porter le diagnostic d’ostéoporose ?

L’ostéoporose doit être évoquée:

• En présence de facteurs de risque, de signes
cliniques
• Lors de la survenue d’une fracture non
traumatique (ostéoporotique)
• Devant la découverte d’une diminution de la
DMO (ostéoporose densitométrique).
 Facteurs de risque
indépendants de la densité osseuse
• Age
• Antécédent de fracture
• Corticothérapie ancienne et actuelle
• Antécédent de FESF chez les parents de 1er degré
• Diminution de l’acuité visuelle
• Insuffisance de masse corporelle (<19 kg/m2)
• Troubles neuro-musculaires ou orthopédiques
• Tabagisme
• Mauvais état de santé: plus de 3 maladies chroniques
• Hyperthyroïdie
• Polyarthrite rhumatoïde
• Cancer du sein
 Facteurs de risque
liés à la densité osseuse

• Ménopause précoce
• Aménorrhée primaire ou secondaire
• Immobilisation prolongée

• Carence vitamino-calcique
 Par la clinique

• Maladie silencieuse
• Moitié des cas: FV asymptomatique

• Fracture = douleur
• Rachialgies aiguës = TV
• Rachialgies chroniques = trouble de la
statique, déformations, angulations
 Par la clinique
• Douleur: mécanique
• Impotence fonctionnelle ± sévère.
• La douleur s’estompe habituellement en 4 à 6
semaines.
• Etat général conservé
• Examen neurologique: normal
• Examen physique (cause secondaire) normal
 La fracture ostéoporotique

• Traumatisme à bas niveau

d’énergie
• Après
1- Traumatisme l’âgepasde
n’excédant 50 ans
la hauteur du
sujet
• Sauf en cas de fracture du crâne,
2- fracture de tout le squelette sauf :
du cervical,
Crâne, rachis rachis rachiscervical,
thoracique au-des doigts et
delà de des orteils.
TH4, mains, orteils

• Nouvelles fractures
ostéoporotiques : humérus,
tibias, côtes, bassin
 La fracture ostéoporotique
• Fracture vertébrale ou tassement vertébral:
. La plus fréquente (50%)
. Peu symptomatique, méconnue dans 2/3 des cas

• Fracture du col fémoral:

. Conséquence la plus grave : surmortalité
. Surcoût important de l’OP

• Fracture poignet :
. Conséquence la plus précoce
. Prédictive des autres fractures, fracture sentinelle
 Recommandations pour l’examen clinique

Examen Éléments recommandés pour l'examen clinique

Peser le patient (toute perte de poids > 10 % par rapport au poids à

25 ans est importante)

Mesurer la taille tous les ans (perte prospective > 2 cm)

(perte historique > 6 cm) Diagnostic de
Examen fractures
Mesurer la distance côte-bassin < 2 travers de doigts
physique vertébrales
Mesurer la distance occiput-mur (pour la cyphose) > 5 cm

Évaluer le risque de chute soit par la capacité de se lever d’une

chaise sans utiliser les accoudoirs, soit de faire quelques pas et de
retourner s’asseoir)
 Importance de la perte de taille

• Risque accru de fracture vertébrale

– Perte de taille historique
(> 6 cm)
– Perte de taille mesurée
(> 2 cm)

• Une perte de taille significative justifie

des examens plus approfondis au
moyen d’une radiographie latérale de
la colonne thoracique et lombaire
 Pour mesurer la taille de façon adéquate

• Utiliser un stadiomètre fixé

au mur
• Instructions à donner aux
sujets :
– Enlevez vos chaussures
– Appuyez les talons, les
fesses et le dos contre
l’appareil de mesure
– Regardez droit devant vous
et gardez la tête stable
• Prendre la mesure à la fin
d’une expiration
 Tests additionnels de dépistage clinique des
fractures vertébrales

Test Objectif Méthode Interprétation

Distance côte- Repérer les Mesurer la < 2 travers de
bassin1 fractures distance entre les doigts : associée à
lombaires côtes et la crête des fractures
iliaque, à la ligne vertébrales
hémi-axillaire

Distance Aider à repérer Position debout, > 5 cm : permet de

occiput-mur2,3 les signes de talons et dos soupçonner une
fractures de la contre le mur fracture vertébrale
colonne
thoracique

1. Olszynski WP et coll. BMC Musculoskeletal Disorders 2002; 3:22.

2. Green AD et coll. JAMA 2004; 292(23):2890-2900.
3. Siminoski K et coll. J Bone Miner Res 2001; 16(Suppl):S274.
Distances côte-bassin et occiput-mur
4 cm 3 cm Perte de taille
8 cm
12 cm 8 cm

3 travers 2 travers
de doigts de doigts
Analyses biochimiques recommandées chez les patients
évalués pour l’ostéoporose

• Calcémie, corrigée pour l’albumine

• Hémogramme complet
• Créatinine
• Phosphatase alcaline
• Électrophorèse des protéines sériques chez les patients
présentant des fractures vertébrales
• 25-hydroxy vitamine D (25-OH-D)
Marqueurs de remodelage osseux
 Explorations par imagerie médicale
• Les radiographies standard de la fracture montrent
l’existence d’une déminéralisation homogène sans
signe d’ostéolyse.
• Au rachis, plusieurs arguments plaident en faveur de la
nature ostéoporotique d’une fracture vertébrale :
– fracture située sous la cinquième vertèbre thoracique ;
– absence d’ostéolyse (« signe du puzzle »
– respect du mur vertébral postérieur et de l’arc
postérieur (en particulier les pédicules).
Tassements vertébraux
Il est donc utile de réaliser des radiographies
1- Devant toute douleur rachidienne après 55 ans
2- Devant une réduction de taille > 3
cm
(par rapport à la taille à l’âge de 20 ans)
3- Devant une réduction de taille de 2 cm, entre deux
consultations (à 1 an d’intervalle)

2005)
 Diagnostic précoce perte osseuse

Mesure de la densité osseuse

= densitométrie

• Technique d’absorptiométrie biphotonique à rayons X =

référence DEXA DMO
• Autres moyens de mesures: non validés, coûteux
– Tomodensitométrie quantitative (volumétrique)
– Mesure par atténuation des ultrasons
 Absorptiométrie biphotonique aux rayons X
(DXA)

• La densité minérale osseuse (DMO) est exprimée en g/ cm²

• Le Z-score est le nombre d’écarts types entre la valeur du

sujet et la valeur moyenne des adultes de même sexe et de
même âge.

• Le T-score est le nombre d’écarts types entre la valeur du

sujet et la valeur moyenne des adultes jeunes de même
sexe.
HAS. 2006
Ostéoporose et ostéopénie

T-score =
valeur moyenne des
sujets « jeunes »

Normale > -1
Ostéopénie < -1 >-2.5
Ostéoporose < -2.5
 DMO: techniques de mesure
Elle mesure la densité minérale osseuse
(DMO) à partir de la projection surfacique de
la pièce osseuse explorée :

• vertèbres lombaires,
• extrémité supérieure du fémur,
• poignet,
• corps entier.
Vertèbres lombaires
Fémur
Poignet et avant bras
Corps entier
Composition corporelle

masse osseuse
masse maigre
masse adipeuse
 DMO
• Après la ménopause: T-score

• Homme de plus de 50 ans:

T-score ≤ – 2,5, - 3 DS
Se référer à des valeurs normales masculines.

• Hommes jeunes + femmes non ménopausées:

Z-score.
 Extrapolation

• OP masculine: T score ≤-3DS

• OP cortisonique: T score ≤ -1.5 DS
 Indications pour réalisation une ostéodensitométrie
(ANAES 2001)

Femme ménopausée
• Recommandée
– Découverte radiologique d’une FV sans caractère traumatique ni
tumoral
– ATCD de fracture périphérique non traumatique
– ATCD de pathologies potentiellement inductrices d’OP
(hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée,
hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive)
• Proposée:
– ATCD de FV ou FESF sans traumatisme majeur chez un parent
de 1er degré
– IMC <19kg/m2
– Ménopause avant 40 ans quelque’en soit la cause
– ATCD de corticothérapie prolongée (>3 mois) à la dose
équivalent prednisone à 7.5mg/j
 Chez qui dépister l’ostéoporose ?
 Femme après 65 ans, Homme 70 ans
F. entre 50 et 64 ans avec fact. de risque:
-Antécédent de Fx ostéoporotique
-Corticothérapie au long cours
-BMI < 21
-Histoire familiale (1ère ligne) de FESF
- ménopause précoce av 40 ans
-Tabac, Alcool (chutes…)
Frax à 9,3 %
 Cas clinique 1
• Le T score est de: -2,6 DS
- Faut- il calculer le FRAX ?
• Quel traitement proposer à cette patiente ??
 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• Eliminer :
– une ostéopathie déminéralisante maligne
– un trouble de la minéralisation osseuse comme
l’ostéomalacie

• Toute atypie dans la présentation clinique ou toute

anomalie dans les explorations complémentaires
initiales doit faire reconsidérer le diagnostic
d’ostéoporose commune
 Comment choisir un traitement
•ttt anti résorption
bisphosphonates
 SERM
 Denosumab
 Œstrogène
 Calcitonines
* ttt ostéoformateur
Tériparatide

1ére recommandation :
un ttt générique anti résorption
*même efficacité
 Tolérance des bisphosphonates
• Mauvaise absorption digestive, 1% si pris avec repas
ou produits laitiers
à jeune ou 2H après repas avec EAU
• Pathologie du haut tube digestif
• Ne pas se coucher après la prise: au – 30 min
• Carence en vit D et Ca
• Fonction rénale altérée (<35ml/min
• Forme IV: F°, Myalgie à la 1ère inj° paracétamol
• ON mâchoire
Quels sont les traitements de l’ostéoporose masculine
 Prévention primaire des fractures

Rechercher les FR Densitométrie Enquête étiologique

Traitement

Pharmacologique
Non pharmacologique
= mesures générales
Étiologique
Spécifique de l’OP
 Place des mesures générales

Systématique prévention primaire ou secondaire

– Éviction des FR: tabac, alcool, médicament, correction

de l’IMC

– Correction de l’apport alimentaire: calcium+, vitD+

– Activité physique

– Prévention des chutes

 Supplémentation vitamino-calcique

Indications :
Quelque soit l’OP

Recommandée :

• ≤ de 50 ans: 1000 mg/ j calcium+ 200UI/j vit D

• >50 ans: 1200 mg/ j calcium + 400UI/j vit D
• > 70ans: 600UI /j vit D
 1-SERM’s (selective estrogen receptor modulator)
Raloxifène (Evista 60 ®
: 1cp/j)

– DMO: + 2.1% site fémoral et + 2.6% site lombaire

– Diminution risque de FV chez femme de 65 ans: -30% ATCD de FV

– Pas d’effet risque de fracture périphérique (FESF)

• Avantage/THM: Pas d’augmentation du risque de cancers

oestrogénodépendants (réduction?)

• Pas d’augmentation du risque cardiovasculaire ou thromboembolique

 2-Bisphosphonates
• Alendronate
• Risedronate
• Pamidronate (Arédia ®, IV)

Précautions de prise orale: position assise ou debout

avec grand verre d’eau, 30 min avant repas
 Alendronate
• Produits:
– Fosamax®: 10mg (1cp/j); 70mg (1cp/sem)
– Fosavance® (alendronate 70mg+vitD370µg): (1cp/sem)
– Fosalen®: 1cp/sem

• Durée: 3- 5 ans

• Indications:
– OP post ménopausique+fracture:
– OP cortisonique
– OP masculine
 Risédronate
• Actonel ®: 35mg (1cp/sem), 5mg (1cp/j)
• Durée: 2- 3 ans

• Indications:
– OP ménopausique
– OP cortisonique chez femme ménopausée
– OP masculine
 3- Parathormone (tériparatide)
• Produits:
– Forsteo ®: 20 µg/80, 1inj/ j

• Durée: 18 mois

• Indication:
– OP avérée sévère

– OP cortisonique!

– OP masculine !

– 2 TV
 4- Ranélate de Strontium

• Protelos ®, 2g: 1sachet/j

• Durée: 3 ans
• Indication: OP post ménopausique
– 1 an: -49% FV
– 3 ans: -50%FV
+ 14.4% DMO RL
+ 8.3% DMO CF
 Stratégies
Femme ménopausée 50 – 60 ans (afssaps)

Chercher facteur de risque

Densitométrie

-2.5DS<T score ≤ -1DS T score>-1DS

T score ≤-3DS
Ou T score ≤ -2.5DS+FR

FR -
FR +
THS ou THM: tr climatère
Raloxifène
Bisphosphonate Pas de TTT
Ranélate de Strontium, PTH
 Stratégies
Femme ménopausée 60 – 80 ans (afssaps)

Chercher facteur de risque

Densitométrie

T score ≤-3DS -2.5DS<T score ≤ -1DS

+ FR importants
Ou T score ≤ -2.5DS+FR

Oui Non
• Raloxifène: OP RL, âge<70 ans
• Alendronate, risédronate,
• Ranélate de Strontium, PTH
Pas de TTT
 Stratégies
Femme ménopausée > 80 ans (afssaps)

Calcium, vitamine D
Ranélate de strontium
Ou tériparatide
Ou risédronate
Ou alendronate
 Stratégie
OP cortisonique (Afssaps 2003)

Densitométrie

T score ≤-1.5DS
T score>-1.5DS

• Bisphosphonate
Mesures générales
• Ranélate de Strontium
Calcium+vitD
• Tériparatide
 Prévention secondaire
Fracture non traumatique

• Recherche de facteur de risque et leur éviction

• Chercher une étiologie et la traiter
• Traitement spécifique de l’OP: Bisphosphonates, SERMs,
tériparatide, ranélate de Strontium
• Traitement de la fracture
– Plâtre + Ostéosynthèse selon la fracture
– Vertébroplastie si FV:
• Éviter les tr. Statique secondaire à la FV
• Effet antalgique
• Précoce
 Conclusion
• L’OP est une maladie silencieuse à grand retentissement

économique, fonctionnel et vital

• Son dépistage à stade pré fracturaire est indispensable,

mais reste insuffisant à nos jours

• La baisse de DMO seule, sauf sévère, n’impose pas le

traitement

• En absence de fracture, la prise en charge se base sur

l’association des facteurs de risque

 Conclusion

• Chaque patient est un cas à part

• Il ne faut pas omettre l’enquête étiologique devant toute

OP

• De nouvelles perspectives thérapeutiques sont en cours

d’étude: analogues de l’hormone de croissance, de l’IGF, de

l’ostéoprotégérine…