Comit pdagogique de cardiologie Graduation. Module de Cardiologie Quatrime anne.

PERICARDITES AIGUES
Cours rdig pour les tudiants en 4me anne clinique Pr N. DIAB, Service de cardiologie, HCA.

I - INTRODUCTION 1. Dfinition: cest linflammation aigu du pricarde, saccompagnant ou non dun panchement pricardique. 2. Intrts: - 2 2,5% des patients hospitaliss, - Pathologie frquente du sujet jeune, 3. Problmes: 3 types: Diagnostic: tous les signes vocateurs ne sont pas prsents en mme temps et chez tous les patients, rendant le diagnostic difficile. tiologique: souvent, on ne retrouve pas de cause, Evolutif: peuvent voluer vers la rcidive, la tamponnade ou la constriction. 4. Rappel anatomique : Le pricarde est une sreuse constitue de 2 feuillets, viscral et parital, spars dune cavit virtuelle contenant de faon physiologique environ 20ml de srosit qui facilite le glissement dun feuillet sur lautre. A la face antrieure du cur, le pricarde remonte trs haut sur le pdicule artriel et sarrte au niveau du sillon auriculo-ventriculaire sur la face postrieure, 2 caractristiques anatomiques: Le cul de sac de Haller, Le sinus transverse de Theile.

II PHYSIOLOGIE : Dun point de vue mcanique, le pricarde protge le cur et permet sa fixation dans la cage thoracique. Le rle hmodynamique du pricarde est mal connu. Il semble exercer une contre-pression autour des ventricules limitant la dilatation aigu des ventricules mais pas la dilatation chronique.

III DIAGNOSTIC : Le tableau clinique des pricardites aigus dpend de l abondance de lpanchement et surtout de son tiologie.

Ce diagnostic s'appuie sur: l'examen clinique, l'lectrocardiogramme, la radiographie thoracique, l'chographie et les examens biologiques,

L'interrogatoire et l'auscultation cardiaque sont primordiaux. A - Les signes fonctionnels : Le diagnostic repose sur la triade classique: douleur, fivre et modifications ECG. La douleur thoracique: brutale et violente, manque rarement, domine le tableau. Tous les degrs dintensit de la douleur sont possibles. Habituellement rtro sternale pseudo angineuse, mais certaines caractristiques sont trs vocatrices de pricardite : douleur positionnelle, augmente en position couche et soulage par la position assise, pench en avant ; augmente par linspiration profonde, et la toux. La dyspne, elle est le plus souvent modre, plus nette en dcubitus, mais elle est soulage aussi par la position assise, penche en avant. Les signes mdiastinaux, ils ne se voient que dans les panchements pricardiques abondants, ils sont type de hoquet, de dysphagie, et de dysphonie.

B - Les signes gnraux : Non spcifiques et inconstants mais provoquent la consultation. Il sagit le plus souvent - dune fivre :est le plus souvent modre, peut manquer chez le sujet g. - dune asthnie. Cest le contexte pathologique qui donne une orientation tiologique : infection aigu, Contage BK Voyage cancer, Radiothrapie maladie de systme connue C - Les signes physiques : A lauscultation : Le Frottement Pricardique - est prsent dans 50 % des cas.

- Il est prcoce, fugace et entendu dans la zone prcordiale. - Il persiste en apne, il augmente lors de linspiration force, - son timbre est rude, type de crissement de cuir neuf , ou doux type de froissement de la soie , - il varie avec le temps respiratoire, il peut tre systolique, diastolique ou cheval sur les bruits du coeur, bien entendu en inspiration en dcubitus dorsal et en expiration en position assise, - Son absence ne permet pas dliminer le diagnostic. il saccompagne dune tachycardie et parfois dun assourdissement des bruits du coeur.

L'examen devra rechercher des signes de tamponnade: Turgescence jugulaire, Reflux hpato-jugulaire, Chute tensionnelle, Poux paradoxal D La radiographie du thorax : La radiographie est caractristique lorsque lpanchement est abondant et la silhouette cardiaque prend un aspect particulier en carafe Lorsque lpanchement est moins abondant, il peut exister des modifications limites de la silhouette cardiaque: Signe de chevauchement hilaire Signe de recouvrement hilaire Le volume cardiaque peut tre normal dans 67% des cas

E - Llectrocardiogramme : Il est le plus souvent perturb, Le caractre volutif des signes lectriques impose une rptition des enregistrements ECG. Les signes lectriques traduisent: lirritation de lpicarde par la pression liquidienne, et /ou lexistence dune myocardite superficielle. Ces anomalies sont concordantes et touchent priori toutes les drivations, mais il ny a pas donde Q (de ncrose) ni dimage en miroir. Ils sont le plus souvent objectivs au niveau des drivations D1, D2, AVL, AVF et de V3 V6, par ailleurs, le ST est sous dcal dans tous les cas en AVR, frquemment en V1 et parfois en V2. Llectrocardiogramme volue classiquement en 4 stades (stades de HOLTZMAN): stade 1 (<24h), stade de sus-dcalage du ST, concave vers le haut, modification objective entre la 1re et la 24meheure. stade 2 (<48h), retour la ligne isolectrique avec aplatissement de londe T, ceci est visible entre la 24 et la 48me heure.

stade 3 (<7j), se voit au cours de la premire semaine type d onde T ngative de type ischmique dans toutes les drivations avec segment ST isolectrique. stade 4 (<2mois), cest le retour la normale des ondes T.

Un autre signe inconstant mais de grande valeur : - le sous-dcalage de l'espace PQ qui doit atteindre au moins 2 mm pour tre significatif, il est observ le plus souvent en D2, D3 ou aVF. En cas d'panchement liquidien abondant, il existe parfois un micro-voltage dans les drivations standards, Parfois prsence de trouble du rythme auriculaire, soit type de fibrillation auriculaire, de tachycardie supra ventriculaire ou de flutter

F LEcho-Doppler cardiaque : Permet - daffirmer le diagnostic, - de quantifier lpanchement - dapprcier la tolrance - de suivre lvolution. Lchocardiographie en mode temps mouvement (TM), permet: - Daffirmer lexistence dun dcollement des deux feuillets du pricarde, - dapprcier d'une faon semi-quantitative l' importance de cet panchement liquidien.

L'chographie bidimensionnelle permet: de visualiser l'panchement liquidien, sous la forme dun espace clair vide dcho, de dtecter des panchements circonfrentiels ou localiss cloisonnes,

** L'absence d'panchement pricardique n'limine en aucun cas le diagnostic de pricardite aigu: l'panchement peut apparatre secondairement ou bien Il peut s'agir d'une "pricardite sche". Le doppler Il na pas dintrt dans le diagnostic des pricardites aigus, son Intrt rside dans lvaluation du retentissement hmodynamique (Tamponnade) en objectivant les signes de pr tamponnade ou de tamponnade.

G Biologie : Le bilan biologique recommand en premire intention par les experts de l'ESC regroupe : CRP, VS, numration formule sanguine et LDH. La troponine I et les enzymes musculaires compltent le bilan afin d'liminer un infarctus du myocarde, et peuvent tre leves en cas datteinte du myocarde sous picardique associe. H La ponction pricardique : Elle permet de recueillir du liquide pour lanalyse cytologique et microbiologique, elle nest faite que dans les panchements abondants et/ou pour vacuer une tamponnade. I - Biopsie pricardique : Cest une intervention relativement simple qui permet un prlvement dirig sur une zone pathologique. Elle permet un drainage complet et la ralisation dune fentre pleuro-pricardique. Il est exceptionnel que la biopsie pricardique apporte une orientation diagnostique. Elle nest donc en pratique indique que sil existe une tamponnade rendant une vacuation ncessaire. Elle est vise tiologique et thrapeutique dans les panchements abondants et/ou rcidivants. Intrt de la pricardoscopie. IV LENQUETE ETIOLOGIQUE : Linterrogatoire retrace lhistoire en cours et recherche des antcdents ou des manifestations vocatrices de maladies possiblement causales: des soins dentaires, des notions de contages, notamment tuberculeux, des contacts avec des animaux, des voyages, des traitements mdicamenteux ou par irradiation,

une immunodpression. Les principales causes rechercher sont infectieuses (tuberculose en particulier), ont une volution potentiellement grave et un traitement spcifique, systmiques, motivent des traitements immunosuppresseurs, pouvant aggraver les premires. Lexamen somatique doit tre complet car ce sont les signes extracardiaques qui ont la plus grande valeur dorientation.

Les manifestations rechercher devant une pricardite Signes gnraux : fivre, sueurs, frissons, amaigrissement ; Adnopathies, hpatomgalie, splnomgalie ; Lsions cutano-muqueuses, syndrome sec, syndrome de Raynaud ; Uvite, sclrite, pisclrite ; Arthralgies, arthrites, myalgies ; Mono ou multinvrite ; Pleursie, toux, asthme, hmoptysie, pistaxis ; Diarrhe, douleurs abdominales ; Phlbites, avortements. A La pricardite dans le rhumatisme articulaire aigu : Dans le RAA la pricardite est le plus souvent sche ou avec faible panchement. Elle est rarement isole (pancardite), 5 10 % des RAA, Atteint le sujet jeune avant 30 ans, en particulier lenfant. Les arguments en faveur du diagnostic: voir les critres de Jones. Lvolution se fait vers : Les rcidives (possible), Jamais vers la pricardite chronique constrictive (PCC), Gurison sous le traitement mdical de la crise de RAA, Et Extencilline en traitement prventif. B La pricardite tuberculeuse : Au cours de la tuberculose la pricardite est subaigu, liquidienne, abondante. La contamination se fait de proche en proche ou par contamination lymphogne ; 10 % des patients qui ont une tuberculose peuvent avoir pour complication une localisation pricardique, Linstallation est progressive, le dbut clinique insidieux. La tamponnade cardiaque peut tre un mode de dcouverte. Lorientation diagnostique repose sur: Le terrain, La notion de contage, Les signes dimprgnation tuberculeuse, LIDR la tuberculine. Il faut rechercher le BK : dans lexpectoration, tubage gastrique ou bien dans le liquide pleural, ventuellement dans le liquide de ponction pricardique (peu rentable).

La biopsie du pricarde guide par la pricardoscopie: la recherche dun granulome inflammatoire, en cas de ngativit, il faudra mettre le tissu en culture (trs grande rentabilit diagnostic). Lvolution: peut se faire vers la tamponnade et ou la constriction. Le traitement antituberculeux repose sur lutilisation dune quadruple association pendant 2 mois de : - pyrazinamide isionazide thambutol rifampicine ; - puis poursuivre durant 4 mois une bithrapie associant isionazide et rifampicine avec surveillance. On associe une corticothrapie : cortancyl raison de 1 mg/Kg/J pendant un mois la phase aigu puis diminution progressive et arrt pendant le deuxime mois: Son intrt repose sur le fait quil y a rsorption plus rapide de lpanchement, Et vite la constriction mais ceci na pas t prouv.

C La pricardite purulente : Se rencontre chez les Immunodprims (insuffisance rnale chronique, patient sous immunosuppresseurs, lymphome, leucmie, SIDA). Les germes en cause peuvent tre le pneumocoque, le staphylocoque, les hmophilus influenzas ou les BGN. Le diagnostic peut tre fait dans un contexte d'un syndrome infectieux, associ un frottement pricardique. L'volution est grave malgr le traitement antibiotique. Elle se fait soit vers la compression ou la constriction. L'radication de ce foyer infectieux tant trs difficile, du fait de la mauvaise diffusion intra-pricardique des antibiotiques, la mortalit est donc leve. D Les pricardites virales : Les pricardites virales sont les plus frquentes. Touchent le sujet jeune, souvent adolescent, elles sont prcdes d'un syndrome grippal ou d'infection des voies ORL. Le dbut est souvent brutal associant douleur thoracique intense et fivre 38,5. Il existe frquemment d'ailleurs une atteinte pleurale associe. L'chographie rvle qu'il s'agit de pricardite sche ou avec un panchement peu abondant. L'volution se fait vers la gurison habituellement en 2 3 semaines sous traitement anti-inflammtoire non stroidiens. Les complications peuvent se faire vers: Une myocardite (20 % des cas). La rechute (20 % des cas) ou La tamponnade.

E La pricardite aigu idiopathique : Elle reprsente 20 40 % de toutes les pricardites aigus et volue de manire favorable. On ne connat pas sa nature exacte, allergique ou virale, Leur traitement repose sur lutilisation de lacide actyl salicilique (Aspirine) raison de 3g/j/ 1 mois. Dautres prfrent utiliser lindomtacine (Indocid) raison de 150 mg par jour, notamment dans les formes hyperalgiques. larrt du traitement anti-inflammatoire sera fait progressivement et aprs ralisation dune chocardiographie pour sassurer de labsence dpanchement pricardique rsiduel. La particularit de ces pricardites est dtre rcidivante (25 %) soit spontanment, soit larrt du traitement. Intrt de la colchicine la dose de 1 2 mg / 24 h et pendant une priode allant de 3 4 mois dans les formes rcidivantes.

LA TAMPONNADE
Cours rdig pour les tudiants en 4me anne clinique Pr Agrg N. DIAB, Service de cardiologie, HCA. I DEFINITION : On dsigne sous le terme de tamponnade cardiaque (TC) le retentissement circulatoire d'un panchement pricardique compressif.

II PHYSIOPATHOLOGIE : La faible distensibilit du pricarde normal fait que la constitution rapide d'un panchement pricardique provoque compression et gne au remplissage pour les cavits cardiaques crant une ADIASTOLIE. A lorigine dun tableau hmodynamique d' insuffisance circulatoire aigu avec : Une pression artrielle basse et Une pression veineuse centrale leve. Lpanchement pricardique entrane une lvation de la pression intra pricardique, directement responsable des consquences hmodynamique. Cependant, tout panchement pricardique nest pas compressif. Deux conditions: La quantit de liquide dans le pricarde et sa vitesse daccumulation. le pronostic vital peut tre en jeu dans les formes les plus graves, faisant de cette affection une urgence mdicale. Le mcanisme de la TC est complexe et l'explication des phnomnes observs ncessite l'intgration de plusieurs lments: Inspiration (diminution de la P. pleurale) Augmentation RVS et remplissage VD Dplacement gauche SIV Diminution VDVG et augmentation P de remplissage RVP bloqu Expiration (augmentation P pleurale) Diminution RVS et remplissage VD SIV reprend sa place Augmente VDVG et diminue P de remplissage RVP rtablit

III DIAGNOSTIC : Le diagnostic clinique de tamponnade associe: Un collapsus cardiovasculaire, des signes droits et le pouls paradoxal

A Signes fonctionnels : Lasthnie est trs marque, en rapport avec une diminution du dbit cardiaque et par consquent, une diminution de la perfusion crbrale. La dyspne est importante, majore en dcubitus dorsal et partiellement soulage par la position demi-assise. Une douleur thoracique (peu frquente) peut tre rencontre.

B Signes physiques : Sont domins par Ltat de choc : association dune tension artrielle effondre et des signes dhypertension veineuse qui sont souvent au premier plan, en particulier une turgescence jugulaire importante. Une tachycardie suprieure 100/mn A lauscultation : Le plus souvent un assourdissement des bruits du cur, Rarement un frottement pricardique. Il ny a pas de signe dinsuffisance ventriculaire gauche, Le pouls paradoxal de Kussmaul est trs frquent :

Le pouls paradoxal de Kussmaul est une Baisse de la pression artrielle systolique de plus de 10 mm Hg lors de l'inspiration en ventilation spontane. Lors de la prise de la pression artrielle les bruits du coeur seront d'abord entendus en fin d'expiration seulement (P1 en mmHg) puis en continuant de dgonfler le brassard, les bruits seront entendus pendant tout le cycle respiratoire (P2 en mm Hg). si P1-P2 est suprieur 10, il y a pouls paradoxal.

C Radiographie du thorax : On note Cardiomgalie, Mais le parenchyme pulmonaire est le plus souvent normal, Parfois elle permet une orientation tiologique.

D LECG : Permet de retrouver Une tachycardie, qui est le plus souvent sinusale. un microvoltage des QRS, une alternance lectrique : elle peut tre totale (P, QRS, T) ou bien porter uniquement sur les complexes QRS. Ces anomalies tmoignent de labondance de lpanchement pricardique mais ne prjugent pas de la tolrance de cet panchement. E Lechocardiographie-Doppler : Lecho doppler cardiaque: Affirme lpanchement pricardique, Quantifier son abondance, Apprcie son retentissement hmodynamique (HMD).

Diagnostic positif de tamponnade 04 signes en cho BD, en fonction de la gravit de la tamponnade: - Compression prolonge de lOD, peut se voir dans les panchements de moyenne abondance sans adiastolie, mais dans la tamponnade cette compression est prolonge durant les 2/3 du cycle cardiaque. - Collapsus diastolique du VD, plus spcifique mais plus tardif, se voit surtout au niveau de la chambre de chasse VD (paroi fine) pendant la diastole en coupe para sternale gauche petit axe. - VCI plthorique, cest laugmentation du calibre de la VCI avec absence ou diminution du collapsus inspiratoire. Signe important mais non spcifique. - Compression de lOG, signe tardif et inconstant, cest lpanchement du cul-de-sac de Haller qui comprime lOG. Le mode TM: met en vidence les modifications de la taille des ventricules lors de la respiration: lexpiration, collapsus diastolique du VD (< 20mm), linspiration, augmentation exagre du diamtre VD qui va se faire au dpend du VG. Par ailleurs: Diminution de la pente EF mitrale (compliance VG), Fermeture mso systolique des sigmodes aortiques (diminution du dbit lors de linspiration).

Doppler : Apporte des lments supplmentaires pour le diagnostic positif de tamponnade, en objectivant des modifications des flux tricuspidien (augment), pulmonaire (augment) ; mitral (diminu) et aortique (diminu) linspiration Doit tre prcis et attentif, car met en vidence des signes de pr tamponnade (situations o la clinique nest pas vocatrice.

IV ETIOLOGIE : Les HEMOPERICARDES: causes dadiastolie aigus: Traumatismes thoraciques, IDM avec rupture cardiaque, Chirurgie cardiaque cur ouvert, CMP, Dissection de laorte, Traitement ATC ou thrombolytique, Envahissement du pricarde par des tumeurs (Hmopathies). panchements pricardiques non hmorragiques: de constitution plus lente, causes dadiastolie subaigus: Affection malignes: Kc digestifs, sein et poumon, Radiothrapie: tumeur mdiastinale, IRC sous hmodialyse, Infectieuses: tuberculeuse, purulente, virale, Hypothyrodie, Lupus..

V TRAITEMENT : Le seul traitement efficace est lvacuation de lpanchement: La ponction pricardique (pricardocentse): Par voie sous xiphodienne > voie latro-sternale gauche, Echoguide ou sous contrle scopique par amplificateur de brillance, vacuation de 50 100 cc permet damliorer ltat HMD, Complications: perforation du ventricule, pneumothorax Pricardotomie chirurgicale (drainage): prsente plusieurs avantages. Permet des Biopsies +++ et lexamen anatomo-pathologique, permettant le diagnostic tiologique, Une Pricardocentse complte, Le drain est laiss en place 24 48 h, permettant le lavage de la cavit pricardique, et instillation ventuelle dATB ou dantimitotiques. Indications: le drainage chirurgical est souvent prconis, sauf en cas dtat HDM instable, o la ponction est effectue en extrme urgence.

Le traitement adjuvant que lon peut proposer en attendant la ralisation de la ponction ou du drainage chirurgical est : un remplissage veineux : macromolcule, un traitement inotrope positif (Dobutamine) et une oxygnothrapie.

LA PERICARDITE CHRONIQUE CONSTRICTIVE

Cours rdig pour les tudiants en 4me anne clinique Pr Agrg N. DIAB, Service de cardiologie, HCA.

I DEFINITION : La pricardite constrictive est secondaire une atteinte du pricarde, celle-ci peut tre inflammatoire, fibreuse ou calcifie entranant une constriction pricardique puis une gne lexpansion diastolique cardiaque perturbant le remplissage ventriculaire. Il sagit dun paississement fibreux du pricarde avec calcification le plus souvent, entranant une gne au remplissage ventriculaire en diastole ralisant lADIASTOLIE.

II ANATOMO-PATHOLOGIE : Sur le plan anatomo-pathologique, le pricarde est fibreux, paissi, plus ou moins calcifi. La calcification peut atteindre lensemble du pricarde parital, toucher ou non le pricarde viscral et peut se prolonger dans le myocarde. A un stade volu il existe une atteinte des myocytes avec dgnrescence fibreuse responsable dune atteinte cardiaque irrversible. 2 formes anatomo-pathologiques: PCC avec panchement de 100 500 cc observe dans 20 25%,. PCC sans panchement observe dans 75 80%, le plus souvent calcifie +++. En fait il existe 3 types anatomiques : - Pricardite constrictive subaigu prcoce, - Pricardite fibreuse avec symphyse laissant par endroit des logettes contenant du liquide sreux ou du casum. - Pricardite calcifie (n'est pas synonyme de constriction) Les calcifications prdominent au niveau des sillons auriculo- ventriculaires. Des spicules pntrent parfois dans le myocarde.

III PHYSIOPATHOLOGIE : La constriction pricardique gne l'longation diastolique des fibres musculaires, et donc le remplissage diastolique des cavits cardiaques. Il en rsulte une lvation et une galisation des pressions de remplissage ventriculaire ainsi qu'une diminution du volume d'jection systolique et donc du dbit cardiaque: droite, tableau oedmato-acitique, gauche, dyspne deffort.

IV DIAGNOSTIC POSITIF : A Signes fonctionnels: Dyspne deffort (constante), Plus rarement, hpatalgies deffort et asthnie.

B Signes physiques : Signes cardiaque: L'examen clinique est normal dans 20% des cas Parfois dviation du choc de pointe A l'auscultation : Tachycardie rgulire, vibrance pricardique :cest un bruit protodiastolique pathognomonique de la calcification pricardique, audible au maximum l'apex, parfois vibrant, intense et claqu (bruit myocardique d l'impact de la colonne sanguine sur une paroi ventriculaire inextensible). Tension artrielle : souvent abaisse lors de l'inspiration, les chiffres TA peuvent diminuer (analogue du pouls paradoxal de KUSSMAUL). Signes extra cardiaque: cest essentiellement le Syndrome de PICK qui associe des signes d'hypertension portale et d'hypertension veineuse priphrique : Hypertension portale avec : ascite abondante et rcidivante : pseudo-cirrhose de Pick, le liquide est riche en albumine, lynphocytaire, strile, hpatomgalie lisse, rgulire et sensible, sans expansion systolique, splnomgalie, circulation collatrale abdominale hypertension veineuse : syndrome cave suprieur associant une bouffissure et une cyanose du visage, une turgescence jugulaire avec signe de Kussmaul (augmentation de la turgescence des jugulaire linspiration) et un reflux hpato-jugulaire, syndrome cave infrieur associant d'une part les oedmes des membres infrieurs, d'autre part une circulation collatrale et des varicosits des membres infrieurs.

C Radiographie du thorax : Le volume cardiaque est normal chez 50 % des patients. Lassociation de linsuffisance cardiaque et dun petit coeur doit faire voquer la possibilit dune constriction pricardique. Le coeur peut avoir un aspect triangulaire, il nexiste pas dimage ddme alvolaire ou doedme interstitiel. Une pleursie associe est frquente.

Les calcifications sont prsentes dans 20 60 % des cas, elles sont mieux visibles sur lincidence profil. De face, elles prdominent au niveau des sillons auriculo-ventriculaires et la face diaphragmatique du coeur et le long du bord gauche. Sur une radioscopie, le coeur est peu mobile et les calcifications immobiles cernent la silhouette cardiaque.

D Electrocardiogramme : LECG constamment modifi mais de faon non spcifique : Anomalie de l'auriculogramme : Fibrillation auriculaire dans 20% des cas Onde P bifide Hypertrophie auriculaire bilatrale. Micro-voltage des complexes QRS : voltage <5mm dans les drivations priphriques voltage <10mm dans les drivations prcordiales Anomalies diffuses de la repolarisations : aplatissement ou ngativation diffus des ondes T.

E Echo doppler cardiaque : 1 Echographie bidimensionnelle : peu sensible, peu spcifique. Signes pricardiques Epaississement des deux feuillets pricardiques gardant des bords parallles avec hyperchogenicit de ces feuillets pricardiques Epanchement pricardique (rare). Signes de constriction Dilatation des oreillettes contrastant avec des ventricules de dimension normale, avec perte dalignement entre la paroi post VG et la paroi post OG, Dilatation de la veine cave infrieure, des veines sus-hpatiques

2 Mode TM : Classiquement 4 signes TM: 1. Mouvement paradoxal du SIV avec brusque recul protodiastolique ralisant laspect de dip plateau 2. Absence de mouvement de recul de la paroi postrieure VG en tldiastole. 3. Onde E mitrale ample et prcoce et pente EF rapide. 4. Ouverture prmature de la valve pulmonaire.

3 DOPPLER Les signes Doppler tmoignent de la svrit de la dysfonction diastolique et non pas de la constriction: Flux mitral :Aspect restrictif Variations respiratoires des flux au doppler F TDM et IRM : permettent de mettre en vidence lpaississement pricardique de voir les calcifications diffuses. G Cathtrisme cardiaque : Le KT permet le diagnostic en objectivant : une galisation des pressions de remplissage dans les quatre cavits avec une modifications de la morphologie des courbes et une diminution du dbit cardiaque. La courbe de pression VD montre : une dpression protodiastolique profonde (DIP) suivie dune remonte brutale et dun plateau horizontal dont la hauteur doit tre suprieure au 1/3 de la pression systolique = aspect de dipplateau (ressemblant racine carr), Cet aspect et lgalisation des pressions dans les veines caves, loreillette droite, la pression diastolique de lartre pulmonaire et la pression capillaire font le diagnostic de constriction pricardique.

En labsence de signes vidents au cathtrisme, on peut saider dune preuve de remplissage qui permet de mettre en vidence des signes hmodynamiques dcrits.

V DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : Le diagnostic diffrentiel se fait avec La cirrhose : souvent envisage sur lhpatomgalie et lascite mais linspection des jugulaires du patient en position semi-assise ne retrouve pas de turgescence. Le coeur pulmonaire chronique et le rtrcissement mitral sont des affections dont le diagnostic est rapidement corrig par la ralisation dune chocardiographie. Les cardiomyopathies restrictives (amylose, hmochromatose, endocardite fibroplastique) peuvent donner un retentissement tout fait similaire la pricardite chronique constrictive mais la fibrose est limite au myocarde et ne touche pas le pricarde.

VI LES FORMES CLINIQUES : 1 Les formes topographiques : Formes incompltes pouvant prdominer sur les cavits droites ou mme sur les cavits gauches. Les signes cliniques sont en rapport avec la cavit comprime. 2 Il existe des formes cliniques avec panchement qui reprsentent 30 % des cas. 3 La forme avec atteinte myocardique : cette forme correspond une infiltration du myocarde par la fibrose. et lintervention chirurgicale nentrane pas damlioration chez ces patients. VII ETIOLOGIES : 1 La tuberculose : C'est une cause classique de pricardite constrictive. Le diagnostic est suspect sur: les antcdents de tuberculose personnels du patient. pricardite chronique liquidienne tuberculeuse. c'est gnralement la biopsie pricardique qui permet d'affirmer le diagnostic en trouvant des lsions tuberculeuses spcifiques. 2 Constriction aprs chirurgie cardiaque : tiologie frquente. Elle peut survenir de quelques mois quelques annes aprs toute intervention chirurgicale cardiaque. On considre qu'elle peut tre favorise par l'existence d'un panchement pricardique post-opratoire.

3 Constriction post-radiothrapique mdiastinale : Maladie de Hodgkin, cancer du poumon, tumeur mdiastinale, cancer du sein... Elles peut survenir 5 ou 10 ans aprs la radiothrapie,

Elles sont gnralement associes une pancardite avec atteinte myocardique et stnose coronarienne parfois svre.

4 Les autres causes : - Insuffisance rnale chronique, maladie de systme (polyarthrite rhumatode, lupus), infections bactriennes ou virales, traumatisme thoracique. 5 Constriction idiopathique : Elle correspondrait fatalement des pricardites virales anciennes mais dont la preuve infectieuse n'a pu tre faite: l'argument histologique n'apporte d'ailleurs pas d'autres lments cette cause. VIII LE TRAITEMENT : A la phase dbutante, le traitement mdical repose sur les diurtiques, le rgime sans sel, le repos. traitement anti-tuberculeux ne simpose quen cas de pricardite tuberculeuse prouve. Il pourra tre dbut deux semaines un mois avant lintervention et poursuivi ultrieurement. A la phase volue, le traitement repose sur lintervention chirurgicale. Il sagit dune intervention de dcortication ou la pricardectomie. Le traitement prventif repose sur: un traitement systmatique des pricardites tuberculeuses associ ou non un traitement corticode, Un drainage systmatique des panchements sanglants et purulents avec lavage de la cavit pricardique qui peut permettre une volution favorable de cet panchement sans complication et passage la constriction.