Dossiers de cardiologie

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Monsieur mile H., g de 26 ans, agent EDF, sans antcdent, est suivi par son mdecin traitant depuis 6 mois pour des douleurs lombo-fessires droites prdominance nocturne, ayant pu tre rapportes une spondylarthrite ankylosante dbutante par des radiographies du bassin. La VS tait 75/90 mm et la biologie venait confirmer le diagnostic. Le traitement anti-inflammatoire est mis en place, avec une VS normalise et une disparition des douleurs. Le motif de la consultation actuelle est une dyspne d'effort rapidement progressive depuis quelques semaines, la survenue rcente de 2 syncopes spontanes et de dure brves et enfin des crises douloureuses rtrosternales constrictives survenant tantt l'effort, tantt au repos la nuit. Ce patient est apyrtique. L'examen clinique objective ds l'inspection des carotides hyperpulsatiles, l'auscultation mettant en vidence un souffle holodiastolique intense, prdominant le long du bord gauche du sternum, avec discret souffle systoli-que, la pointe un B4 et un discret roulement prsystolique. La tension artrielle est 170/20 mmHg. Le pouls radial est trs nettement peru, il n'y a pas d'cedme des membres infrieurs, pas d'hpatomgalie, pas de rle de stase. La tlradiographie montre une cardiomgalie gauche, avec une dilatation de l'aorte ascendante. Le rapport C/T = 0,60. L'E.C.G. rvle une hypertrophie du ventricule gauche, un espace PR 0,28 s avec parfois un passage en bloc auriculo-ventriculaire 2/1 et enfin un hmibloc antrieur gauche. L'exploration lectrophysiologique endocavitaire montre un aspect HV allong 90 millisecondes. 1. Quelle est la valvulopathie dont est atteint ce patient? 2. Quels sont les principaux renseignements attendus par l'chodoppler cardiaque ? 3. Quel est le sige anatomique le plus probable du bloc auriculo-ventriculaire ? 4. Quels sont les mcanismes physio-pathologiques possibles de ce bloc auriculo-ventriculaire ? 5. Quels sont les signes fonctionnels tmoignant de la gravit de la valvulopathie dans ce cas prsent ? 6. Quel est le meilleur signe d'examen physique tmoignant, dans le cas prsent, de la consquence fonctionnelle circulatoire de l'atteinte valvulaire ?

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1. Quelle est la valvulopathie dont est atteint ce patient? (15) Une insuffisance aortique ................................................................................................................15 en raison - du terrain: homme jeune atteint d'une SPA dont on connat la frquente association cette valvulopathie - de la clinique 1) signes fonctionnels : dyspne d'effort d'aggravation progressive, angor mixte, syncopes spontanes (cf. infra) 2) signes physiques 3) signes priphriques : hyperpulsatilit artrielle (carotidienne et radiale). Effondrement de la pression artrielle diastolique 20 mm de Hg 4) signes auscultatoires : souffle holodiastolique le long du bord gauche du sternum avec souffle jectionnel d'accompagnement. Galop prsystolique (B4) et roulement de Flint - des examens paracliniques ECG : HVG - radio thorax: cardiomgalie gauche (RCT = 0,6) et dilatation de l'aorte ascendante

2. Quels sont les principaux renseignements attendus par l'chodoppler cardiaque? (15) Le diagnostic positif et la quantification de la fuite aortique ...................................................................3 D'apprcier le mcanisme des lsions valvulaires.................................................................................3 De faire le bilan morphologique cardiaque (taille des cavits, paisseur des parois, diamtre de l'aorte...) .........3 Et le bilan fonctionnel (fonction ventriculaire gauche systolique)...........................................................3 De rechercher une autre valvulopathie associe..................................................................................3 D'estimer les pressions pulmonaires ................................................................................................NC

3. Quel est le sige anatomique le plus probable du bloc auriculo-ventriculaire? (10) II s'agit d'un bloc infrahissien car le HV est allong 90 ms (ce qui sous entend que le H et le AH sont normaux)..10 NB : II existe de base une interruption de la conduction sur l'HBAG et un ralentissement de la conduction sur l'HBPG et la branche droite se traduisant par un allongement de l'espace PR Lors des passages en 211, le blocage de la conduction se produit probablement juste avant la bifurcation de la branche droite et gauche du faisceau de His car on conoit mal qu'il puisse y avoir un blocage synchrone de la branche droite et de l'HBPG une fois sur deux

4. Quels sont les mcanismes physio-pathologiques possibles de ce bloc auriculo-ventriculaire? (15) Extension du processus inflammatoire et fibreux vers la partie haute du septum membraneux dilacrant le tissu spcifique de conduction du noeud auriculo-ventriculaire et du tronc commun du faisceau de His et de sa branche gauche ..............................................................................................................................8 Lsions septales lies au flux rgurgitant aortique ...............................................................................7

5. Quels sont les signes fonctionnels tmoignant de la gravit de la valvulopathie dans ce cas prsent? (20) La dyspne d'effort qui traduit la dfaillance ventriculaire gauche..........................................................8 L'angor mixte (en rapport avec la baisse de perfusion coronaire (diastolique) lie l'effondrement de la pression artrielle diastolique) ..............................................................................................................8 Les syncopes spontanes en rapport probablement avec un trouble conductif paroxystique ................. 4

6. Quel est le meilleur signe d'examen physique tmoignant, dans le cas prsent, de la consquence fonctionnelle circulatoire de l'atteinte valvulaire? (20) C'est la baisse considrable de la pression artrielle diastolique directement corrle l'importance de la fuite aortique, qui se traduit par un largissement majeur de la diffrentielle tensionnelle. . .....................20 180