Article R.

441-2-2 du code de la construction et de lhabitation

Ministre charg du logement

Demande de logement social

Numro de dossier :
Non Si oui, numro denregistrement attribu : Madame Mademoiselle

N 14069*01

Cadre rserv au service

Avez-vous dj dpos une Oui demande de logement locatif social ?

Le demandeur
Nom : Nom de jeune fille : Prnom : Date de naissance : Situation familiale : Tl. : Ml.(1) : Domicile

Monsieur

J J MMA A A A
Clibataire Mari(e)

Nationalit :

Franaise

Union europenne Pacs(e) Travail

Hors Union europenne Concubin(e) Veuf(ve)

Divorc(e) Portable

Spar(e)

Adresse o le courrier doit vous tre envoy Batment : Numro : Code postal : Si vous tes hberg(e), personne ou structure hbergeante : ADRESSE DU LOGEMENT OU VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT (si elle est diffrente) Batment : Numro : Code postal : Si vous tes hberg(e), personne ou structure hbergeante : Escalier : Voie : Localit : tage : Appartement : Escalier : Voie : Localit : tage : Appartement :

Votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail

Nom : Nom de jeune fille : Prnom : Date de naissance : Situation familiale : Tl. : Domicile Pacs(e)

Monsieur

Madame

Mademoiselle

J J MM A A A A
Clibataire Mari(e)

Nationalit :

Franaise

Union europenne Pacs(e) Travail Co-locataire

Hors Union europenne Concubin(e) Veuf(ve)

Divorc(e) Portable Concubin(e)

Spar(e)

Lien avec le demandeur : Conjoint

Personnes fiscalement votre charge ou la charge de votre conjoint ou du futur co-titulaire du bail qui vivront dans le logement
Date de naissance
1 Nom Prnom 2 Nom Prnom 3 Nom Prnom 4 Nom Prnom

(sil y a dautres futurs co-titulaires du bail, donnez les informations sur une feuille complmentaire)

Sexe Lien de parent M/F parent enfant autre

J J MMA A A A J J MMA A A A J J MMA A A A

J J MMA A A A

(1) : facultatif

Date de naissance
5 Nom Prnom 6 Nom Prnom 7 Nom Prnom 8 Nom Prnom

Sexe Lien de parent M/F parent enfant autre

J J MMA A A A J J MMA A A A J J MMA A A A

J J MMA A A A

(sil y a plus de 8 personnes charge, donnez les informations sur une feuille complmentaire) Si naissance attendue, nombre denfants natre ? Si vous avez des enfants en garde alterne 1er enfant ou en droit de 2me enfant visite : Date de naissance Date de naissance prvue : Sexe Garde Droit de M/F alterne visite 3me enfant 4me enfant

J J MMA A A A
Date de naissance Sexe Garde Droit de M/F alterne visite

J J MMA A A A J J MMA A A A

J J MMA A A A J J MMA A A A

Situation professionnelle
le demandeur Profession : CDI (ou fonctionnaire) Chmage Apprenti CDD, stage, intrim tudiant Oui Retrait Non Artisan, commerant, profession librale Autre

Avez-vous plusieurs employeurs ?

Nom de votre employeur (si vous en avez plusieurs, employeur principal) Commune du lieu de travail : Code postal :

Si votre employeur cotise un (ou des) organisme(s) collecteur(s) du 1% logement (Action logement), indiquez son nom :

LE CONJOINT OU LE FUTUR CO-TITULAIRE DU BAIL Profession : CDI (ou fonctionnaire) Chmage Apprenti CDD, stage, intrim tudiant Oui Retrait Non Artisan, commerant, profession librale Autre

A-til plusieurs employeurs ?

Nom de lemployeur (sil en a plusieurs, employeur principal) Commune du lieu de travail : Code postal :

Si lemployeur cotise un (ou des) organisme(s) collecteur(s) du 1% logement (Action logement), indiquez son nom :

Revenu fiscal de rfrence

Sur les revenus de lanne

Avis dimposition du demandeur (anne en cours moins 2)

Autre avis dimposition (concubin ou futur co-titulaire du bail)

2 0 2 0

Sur les revenus de lanne

(anne en cours moins 1)

(si vous avez reu lavis dimposition ou de non imposition N-1)

Ressources mensuelles du demandeur, du conjoint ou du futur co-titulaire du bail et des personnes fiscalement charge qui vivront dans le logement
Montant net en euros par mois (sans les centimes)

Demandeur

Conjoint ou futur co-titulaire du bail

Total des personne(s) fiscalement charge

Salaire ou revenu dactivit................................................... Retraite.................................................................................. Allocation chmage / Indemnits........................................... Pension alimentaire reue..................................................... Pension dinvalidit......................................................... Allocations familiales............................................................. Allocation dadulte handicap (AAH)..................................... Allocation dducation denfant handicap (AEEH)...................... Allocation journalire de prsence parentale (AJPP)................... Revenu de solidarit active (RSA)......................................... Allocation Jeune enfant (PAJE)............................................ Allocation de Minimum Vieillesse.......................................... Bourse tudiant..................................................................... Autres (hors APL ou AL)........................................................

Pension alimentaire verse...................................................

Logement actuel
Locataire HLM Nom de lorganisme bailleur :

Sous-locataire ou hberg dans un logement titre temporaire Depuis le

Chez vos parents ou vos enfants

(2)

J J MMA A A A

Chez un particulier Log titre gratuit

Locataire parc priv Rsidence sociale ou foyer (FJT,FTM, FPA, FPH) ou pension de famille (maison relais, rsidence daccueil) Depuis le

Structure dhbergement (CHRS, CHU, CADA, CPH, autres) Depuis le

J J MMA A A A

(2)

Logement de fonction Propritaire occupant Camping, caravaning

Nom de la structure :

J J MMA A A A

(2)

Rsidence htelire vocation sociale (RHVS) Depuis le

J J MMA A A A

(2)

Centre dpartemental de lenfance et de la famille ou centre maternel Depuis le

J J MMA A A A

(2)

Log dans un htel Sans abri ou abri de fortune Dans un squat

Nom du centre : Rsidence tudiant Si vous payez un loyer ou une redevance, montant mensuel (avec charges) :

Si vous percevez lAL ou lAPL, montant mensuel :

Combien de personnes habitent dans le logement actuel ? Type de logement : Chambre T1 T2 T3 T4

Catgorie : Appartement T5 T6 et plus

Maison Surface : m2 Non

tes-vous (ou votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail ) propritaire dun logement autre que celui que vous habitez ? Oui Si oui : Commune : Type de logement : Chambre (2) : renseigner si vous le savez T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus Code postal :

Motif de votre demande

Numrotez par ordre dimportance (1,2,3) vos 3 principaux motifs
Sans logement ou hberg ou en logement temporaire Dmolition Logement non dcent, insalubre ou dangereux ou local impropre lhabitation (cave, sous-sol, garage, combles, cabane) Logement repris ou mis en vente par son propritaire En procdure dexpulsion Si jugement dexpulsion, date du jugement : Violences familiales Handicap Raisons de sant Assistant(e) maternel(le) ou familiale Problmes denvironnement ou de voisinage Logement trop cher Logement trop grand Divorce, sparation Dcohabitation Logement trop petit Futur mariage, concubinage, PACS Regroupement familial Accdant la proprit en difficult Autre motif particulier (prcisez) : Mutation professionnelle Rapprochement du lieu de travail Rapprochement des quipements et services Rapprochement de la famille

J J MMA A A A

Le logement que vous recherchez

Appartement Maison Indiffrent T1 T2 T3 Non Souhaitez-vous un parking ? T4 T5 Oui T6 et plus Non Non

Type de logement : Chambre

Acceptez-vous : un logement en rez-de-chausse ? Oui

Acceptez-vous : un logement sans ascenseur ? Oui

Montant maximum de la dpense de logement (loyer + charges) que vous tes prt(e) supporter :

Localisation souhaite
Commune souhaite Choix 1 Choix 2 Choix 3 Choix 4 Choix 5 Acceptez-vous que votre demande soit largie aux autres communes de lagglomration (communaut urbaine ou dagglomration ou de communes) ? Oui Non Quartier ou arrondissement souhait (1)

Si vous-mme ou lune des personnes loger est handicap(e) et si le logement que vous recherchez doit tre adapt ce handicap, cochez la case et remplissez le complment la demande prvu cet effet.

Prcisions complmentaires

Souhaitez-vous effectuer le renouvellement de votre demande par voie lectronique ?

Oui

Non

Si oui, vous recevrez le formulaire de renouvellement ladresse lectronique que vous avez indique la page 1

En dposant votre demande, vous attestez lexactitude des informations mentionnes ci-dessus et vous vous engagez signaler tout changement de situation pouvant modifier les renseignements fournis. Le J J M M A A A A
(1) : facultatif
Les informations figurant sur cet imprim feront lobjet dun traitement informatis. Conformment larticle 40 de la loi n78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, vous pouvez accder tout moment aux informations vous concernant et les rectifier auprs du service qui a enregistr votre demande. Ces informations seront accessibles aux bailleurs sociaux, services, collectivits territoriales et autres rservataires de logements mentionns larticle R.4412-6 du code de la construction et de lhabitation.