Evolutions

Les rdactions dAIM et de JIM Online ont retenu dans la presse franaise et internationale 5 avances mdicales qui pourraient sous peu changer votre pratique ou la changent dj*.
* Sous rserve, bien entendu, des mentions lgales, de lAMM et des dispositions des RMO

TVP : les D-Dimres peuvent-ils aider dcider de larrt des antivitamines K ?

La question de la dure optimale du traitement par antivitamines K (AVK) Parmi les sujets ayant des D-Dimres normaux un mois aprs linaprs un pisode de thrombose veineuse profonde (TVP) idiopathique est terruption des anticoagulants oraux et qui nont plus reu de trailoin dtre rsolue. Compte tenu des dangers des accidents hmorragiques au tement, le taux de rcidive de TVP a t de 6,2 %. Chez les malades cours des traitements prolongs par anticoagulants, il serait donc intressant ayant des D-Dimres levs assigns la reprise des AVK, le taux de de disposer dun marqueur biologique pour rcidive ou daccidents hmorragiques dterminer chez quels patients les AVK doia t 2,9 %, tandis que chez les patients vent tre poursuivies et chez lesquels elles ayant des D-Dimres levs assigns peuvent tre interrompues. labsence de traitement, le taux de TVP 0,15 Taux anormaux Ltude multicentrique italienne PROa t de 15 %. de D-dimres sans LONG a essay de rpondre cette question. Ainsi, lorsque les D-Dimres sont levs RR=2,49 anticoagulation P=0,003 Six cent huit patients ayant prsent une un mois aprs larrt des AVK, la reprise du 0,10 RR=5,36 TVP (phlbite des membres infrieurs et/ou traitement simpose puisque les risque P=0,007 embolie pulmonaire) sans facteurs favorisants moyen terme dvnements dfavorables Taux normal mdico-chirurgicaux temporaires et sans synsont multiplis par 4,26 avec un intervalle de D-dimres RR=2,17 0,05 drome des anticorps antiphospholipides, dde confiance 95 % entre 1,23 et 14,6 P=0,21 ficit en antithrombine, ni cancer ont t in(p = 0,02). clus dans ce travail. Si cette tude permet de dfinir un Taux anormaux de D-dimres sous anticoagulants Aprs au moins 3 mois dAVK, le traite0,00 groupe de sujets haut risque de rcidive ment a t interrompu durant un mois et un de TVP chez qui les AVK doivent tre repris, 0 100 200 300 400 500 600 dosage qualitatif des D-Dimres pratiqu. elle naide pas dterminer avec certitude Jours Lorsque le taux de D-Dimres tait normal chez quels patients les antivitamines K peu(n = 385),les AVK ntaient pas repris.Lorsque vent tre arrtes sans danger puisque le les D-Dimres taient levs, les malades taient randomiss entre une reprise groupe ayant des D-dimres normaux na pas t randomis. des AVK (n = 103) et un arrt prolong des anticoagulants (n = 120). Dr Nicolas Chabert Le critre de jugement tait la survenue dune rcidive de TVP ou dun accident hmorragique au cours dune surveillance ayant dur en moyenne 1,4 ans. Palareti G et coll. N Engl J Med 2006 ; 355 : 1780-9.
Incidence cumulative des vnements

Cancer du sein : mieux vaut faire la radiothrapie aprs la chimiothrapie

t significativement plus importantes dans le groupe radiothrapie simultane par rapport au groupe radiothrapie squentielle. Par contre, aucune diffrence na t retrouve quant lintensit des douleurs mammaires, de ldme mammaire ou du lymphdme du bras. Il est donc dmontr que la ralisation de la radiothrapie dans le mme temps que la chimiothrapie majore le risque deffets secondaires long terme. Lintrt reprsent par cette stratgie en termes de raccourcissement de la dure de traitement est donc mettre en balance avec laugmentation des effets secondaires. Dr Jean-Michel Brideron Toledano A et coll. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 ; 65 : 324-32.

La gabapentine peut diminuer la confusion post-opratoire

La publication de lquipe de radiothrapeutes de lhpital Tenon de Paris sous la direction de A.Toledano vient nous clairer sur la meilleure stratgie proposer nos patientes atteintes de cancer du sein. Il sagit dun essai randomis multicentrique qui a compar deux schmas de traitement : ralisation de la radiothrapie en mme temps que les cures de chimiothrapie pour raccourcir la dure du traitement ou respecter un intervalle libre de quelques semaines avant de dbuter les radiations ionisantes pensant ainsi en diminuer les effets secondaires mammaires. 214 patientes ont t rparties de faon gale dans chaque bras, avec un suivi prospectif moyen de 6 ans et demi. La fibrose ractionnelle, les tlangiectasies, la pigmentation cutane, latrophie mammaire ont

La gabapentine est un anti-pileptique efficace dans les pilepsies partielles mais aussi dans les douleurs neurognes. Elle a obtenu notamment son indication dans le traitement des douleurs post-zostriennes.Des donnes prliminaires ont suggr son efficacit dans les douleurs post-opratoires permettant une rduction des drogues morphiniques.Une quipe californienne vient de publier dans Neurology une tude pilote montrant son intrt dans la rduction des confusions post-opratoires. Cette tude randomise, contre placebo et en double aveugle a concern 21 patients. La gabapentine tait administre la dose de 900 mg/j une heure avant lintervention et pendant 3 jours. Lvaluation de la douleur tait effectue avec une chelle visuelle analogique par le patient et la confusion par un valuateur aveugle avec une chelle spcifique. Les 2 groupes avaient des caractristiques cliniques similaires et avaient eu la mme dose danesthsiques. Les patients taient gs de 57,2 ans 10,3 dans le groupe trait et 61,4 ans 11,3 dans le groupe placebo. Il a t observ une tendance non significative la diminution de lutilisation dhydromorphine avec la PCA chez les malades traits.Le rsultat le plus significatif a concern la frquence de la confusion. Aucun patient dans le groupe gabapentine na prsent de confusion la diffrence du groupe placebo (5/12).Il na pas t not deffets indsirables significatifs.Cette tude prliminaire concernant un petit groupe doprs justifie sa publication rapide tant la diffrence entre le groupe trait et le groupe placebo est impressionnante. Dr Christian Geny Leung JM et coll. Neurology 2006 ; 67 : 1251 1253.
A.I.M. 120 - 2006

Sachez-le aussi

Cardiomyopathies dilates non ischmiques : le traitement par statines rduit la mortalit de 78 % !

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Diagnostic de lappendicite aigu : TDM ou chographie ?

Tomodensitomtrie ou chographie, chaque technique a ses avantages et ses inconvnients dans le diagnostic de lappendicit aigu. Les performances diagnostiques, en termes de reproductibilit et dexactitude, varient en fonction du contexte, de lge, de la surcharge pondrale ventuelle et dans le cas de lchographie plus que du scanner, de loprateur. Une mta-analyse a port sur les tudes prospectives et rtrospectives publies dans la littrature internationale sur ce sujet entre 1986 et 2004. Au total, 26 tudes ont inclus des enfants (n = 9 356) et 31 des adultes (n = 4341). Chez lenfant, la sensibilit et spcificit de lchographie abdominale ont t estimes respectivement 88 % et 94 % (versus 94 % et 95 % pour la tomodensitomtrie abdominale). Chez ladulte, les performances correspondantes pour lchographie ont t estimes 83 % et 93 % (versus 94 % et 94 % pour lautre technique). La sensibilit de la tomodensitomtrie semble donc tre suprieure celle de lchographie dans le diagnostic de lappendicite aigu de lenfant et de ladulte. Il faut cependant prendre en compte lirradiation abdominale qui peut, chez lenfant, amener prfrer lchographie, en dpit de sa moindre sensibilit. Chez ladulte, a fortiori obse, le recours la tomodensitomtrie abdominale, quand elle est rapidement ralisable, ne semble gure se discuter. Dr Philippe Tellier Doria AS et coll. Radiology 2006 ; 241 : 83-91.

Dans ltude DEFINITE (DEFIbrillators in Non-Ischemic cardiomyopathy Treatment Evaluation), la prise de statines par les malades atteints dune cardiomyopathie dilate non ischmique est associe une diminution de la mortalit de 78 %, en grande partie du fait de la moindre frquence des morts subites imputables un trouble du rythme ventriculaire. Ltude DEFINITE est un essai randomis dans lequel ont t inclus 458 malades, dans le dessein dvaluer lapport du dfibrillateur implantable dans les cardiomyopathies non ischmiques. Une analyse par sousgroupe a port sur 229 patients affects au groupe dfibrillateur, exposs ou non aux statines. Chez les sujets traits par ces hypolipmiants,le risque relatif (RR) non ajust de dcs a t valu 0,22 (versus patients non exposs, p = 0,001).Aprs la prise en compte de leffet des statines, le traitement par dfibrillateur implantable a t, pour sa part, associ une amlioration de la survie, le RR de dcs tant en effet de 0,61 (p = 0,04).Un seul dcs par arythmie ventriculaire a t dplor chez les 110 malades traits par les statines (soit 0,9 %), versus 18/348 chez les malades non exposs ces dernires (soit 5,2 %, p = 0,04). Le RR de mort subite par trouble du rythme ventriculaire sous statines a t estim 0,16 (versus absence de statines,p = 0,08). Le RR de chocs appropris, dlivrs par le dfibrillateur automatique, a t estim 0,78 sous statines, aprs la prise en compte des diffrences intergroupes prsentes ltat basal.

Etude DEFINITIVE

Mort par arythmie ventriculaire

18/348
4 3 2 1

1/100
0

Malades traits

Malades sans statines

Dans ltude DFINITIVE, la rduction spectaculaire de la mortalit est lie la rduction des morts subites conscutives un trouble du rythme ventriculaire.

Ce rsultat,pour prometteur quil soit,doit cependant tre confirm par des essais randomiss prospectifs. Dr Catherine Watkins Golderberg JJ et coll. J Am Coll Cardiol. 2006 ; 48 : 1228-1233.

Comment soulager une douleur thoracique non cardiaque

Insulinothrapie : valuation plutt russie pour la forme inhale

vanche, quand la dose de ceux-ci a t ajuste en fonction de la glycmie, lefficacit de linsuline inhale sest montre moindre, la diffrence ntant plus que de 0,20 % au bnfice de cette dernire. Pour ce qui est de la tolrance, lhypoglycmie svre a t une complication plus frquente avec linsuline inhale quavec les hypoglycmiants oraux, le risque relatif correspondant tant en effet de 3,1, en loccurrence pas plus lev quavec linsuline sous-cutane. En revanche, une toux sche est survenue plus frquemment chez les malades traits par linsuline inhale, avec un RR de 3,5. Certains tests fonctionnels respiratoires ont t lgrement altrs par ce traitement, mais de manire stable au cours des deux annes qui ont suivi le traitement. Les patients ont fait part de leur prfrence pour linsuline inhale. Le profil de tolrance doit tre encore prcis par dautres tudes. En attendant, la voie inhale ne saurait tre prconise en premire intention. Il faut, de fait, lenvisager, chez les patients qui refusent la voie sous-cutane, alors que linsulinothrapie est ncessaire. Dr Philippe Tellier Ceglia L et coll. Ann Int Med. 2006 ; 145 : 665-675.

En janvier 2006, la FDA a approuv, pour la premire fois, lusage de linsuline par voie inhale dans le diabte de type 1 ou 2, en labsence de tabagisme chronique ou encore de maladie respiratoire. Cette approbation a t accorde sur la foi dun dossier consquent qui a inclus notamment 16 tudes de phase III, (dune dure de 24 semaines) en loccurrence ouvertes, regroupant au total 4 023 patients adultes atteints dun diabte de type 1 ou 2, gs de 18 80 ans. Dans tous les cas, ces essais randomiss ont compar les deux modes dadministration de linsuline, voie sous-cutane versus inhalation. La mta-analyse des rsultats obtenus en termes de glycorgulation a dmontr que ladministration par voie sous-cutane permettait dobtenir, par rapport ltat basal, une diminution un peu plus importante des taux dhmoglobine glyque (HbA1), soit, par rapport linsulinothrapie inhale, une diffrence modeste, de 0,08 % en valeur absolue.Au demeurant, la proportion de patients dont lHbA1 sest avre < 7 % au terme du traitement, sest rvle identique dans les 2 groupes. En outre, linsuline par voie inhale sest avre plus efficace que les hypoglycmiants oraux prescrits doses fixes, la diffrence moyenne pondre tant, en valeur absolue, de 1,45 %, pour lHbA1. En re2006 - A.I.M. 120

Vingt-huit patients prsentant des douleurs thoraciques pseudo-angineuses mais ayant une coronarographie normale et une exploration du reflux gastro-sophagien non contributive ont t inclus dans une tude visant valuer la rponse lhypnothrapie. Aprs une priode dvaluation de 4 semaines, les participants ont t randomiss pour recevoir soit 12 sessions dhypnothrapie, soit une prise en charge standard avec un placebo, pendant 17 semaines. La rponse a t juge principalement sur lvaluation globale de la douleur thoracique. Les critres secondaires taient lvolution des scores de qualit de vie, la frquence et lintensit des douleurs, lanxit et la dpression ainsi que tout changement dans la prise de mdicaments. La symptomatologie douloureuse a rgress chez 12 des 15 patients (80 %) du groupe hypnothrapie contre 3 des 13 patients (23 %) du groupe contrle (p = 0,008). Il sagissait en ralit dune diminution significative de lintensit de la douleur (p = 0,046) mais pas de la frquence. Lhypnothrapie a galement entran une amlioration du bien tre gnral ainsi quune rduction globale de lutilisation de mdicaments. En revanche elle na pas eu dinfluence sur les scores danxit et de dpression. Pr Marc Bardou Jones, H et al. Gut 2006 ; 55 : 1403-1408
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