Autorisation de Prlvement Bancaire

Date : N de formulaire : N de contrat :

Dure de contrat :

Identication client
Particulier Nom du client : Pice didentit : CIN N de la pice didentit : Tlphone de contact : E-mail de contact : Entreprise Raison sociale : N RC / Patente : Personne autorise : N de la pice didentit : Tlphone de contact :

Carte de sjour

Passeport

Domiciliation bancaire
Banque : Agence : Adresse : Ville : Titulaire du compte : Anciennet du compte :

Code postal : Anne(s) Mois

Tlphone Agence :

Coordonnes bancaires(1)
Code banque Code ville Rfrence du compte Cl RIB

Autorisation du Client
Je soussign(e),
(1) Merci de joindre galement votre RIB

1. Autorise l'Etablissement bancaire teneur de mon compte cit ci-dessus, prlever automatiquement sur ce dernier, tous les prlvements qui lui seront transmis par la Socit Wana Corporate, pour le paiement de ses factures, pendant toute la dure du contrat, sus-indique ; 2. Ordonne irrvocablement lEtablissement bancaire, de virer automatiquement, les prlvements excuts sur le compte ci-dessus vers le compte de la socit Wana Corporate ouvert auprs de la banque Attijariwafa bank ; 3. Dgage mon tablissement bancaire de toute responsabilit concernant les montants des prlvements excuts et virs au compte de la Socit Wana Corporate ouvert auprs de la banque Attijariwafa bank, conformment aux ordres transmis par Wana Corporate ; 4. Atteste que la prsente autorisation reste valable pour toute la dure du contrat prcite ; 5. Accepte ce qu'aucune exception ou rserve de ma part, ne soit opposable l'Etablissement bancaire, concernant les prlvements des montants des factures de la Socit Wana Corporate ; 6. En cas de paiement diffr, je donne ma banque lordre irrvocable et permanent de dbiter mon compte du montant des intrts de retard. En cas de litige sur un prlvement, je rglerai le diffrend directement avec Wana Corporate. Fait Signature du titulaire du compte
Lu et approuv

Le

Signature et cachet de la banque

Lu et approuv

Wana Corporate, SA au capital de 5.857.302.900 DH Sige social : Sidi Maarouf, Lot II, La colline, 20190 Casablanca RC N99907 IF 1004450 Patente N 37998019