UNIVERSITE DE MONASTIR

FACULT DE PHARMACIE DE MONASTIR

DOSSIERS PHARMACEUTIQUES
Certificat V, Module 2 (CV-M2)
5
me
Anne Pharmacie
Partie :
MALADIES MTABOLIQUES
ET ENDOCRINIENNES

C. BEN RAYANA ; N. KAABACHI
K. MAHDOUANI ; T. MESSAOUD
(Document Enseignant)
Anne universitaire 2012-2013
FT
4
: 9,8 ng/L (9-19) Ac anti-thyroglobuline : 345 U/mL (<200)
TSH : 3,26 mUI/L (0,25-4,00) Ac anti-TPO : 397 U/mL (<100)
Thyroglobuline : 38 g/L (< 35)
FT
4
: 7,6 ng/L Ac anti-thyroglobuline : 403 U/mL
TSH : 4,63 mUI/L Ac anti-TPO : 1027 U/mL
T
o
: 4,27 mUI/L T
60
: 41,08 mUI/L
T
30
: 32,60 mUI/L T
90
: 23,12 mUI/L
Dossier N1
Madame G., 67 ans, effectue un bilan thyrodien pour un goitre modr prsent depuis
15 mois. Cliniquement, elle est euthyrodienne. Le bilan thyrodien est le suivant :
Le goitre ne saccompagnant daucune gne esthtique ou fonctionnelle, une simple
surveillance est institue. Cest dans ce cadre quun bilan est pratiqu 18 mois aprs,
alors quil ny a pas de modification clinique :
Un test la TRH est pratiqu, afin dvaluer une ventuelle dfreination thyrodienne. Les
dosages de la TSH montrent :
1) Que rvle prcisment le premier bilan ?

Euthyrodie biologique saccompagnant de titres modrment levs
danticorps anti-thyrodiens.

2) Comment interprter le dosage de la thyroglobuline au
sein de ce bilan ?
Le dosage de la thyroglobuline doit tre interprt avec
circonspection, compte tenu de la prsence dAc
antithyrodiens pouvant fausser la mesure.


3) Quvoque le 2
me
bilan pratiqu 18 mois aprs ?


La conjonction dune FT4 basse et dAc anti-TPO levs fait alors
voquer le diagnostic de thyrodite dHashimoto dbutante.


4) Le test la TRH tait-il indispensable ? Comment linterprter alors ?

Ce test montre une rponse explosive de la TSH sous TRH, confirmant ainsi une
hypothyrodie primitive dbutante.

5) Quel est votre diagnostic ?

Hypothyrodie primitive dbutante.

6) Quelle est la conduite thrapeutique dans ce cas, et quels seraient les rsultats
attendus

Hormonothrapie substitutive.
Dossier N2
Madame HL, 38 ans, est adresse en consultation spcialise
dendocrinologie par un ophtalmologiste pour exophtalmie. Elle se plaint
dirritabilit, dinsomnie et dhypersudation. Lexamen clinique est
normal, hormis lexophtalmie et une tachycardie rgulire 110.
Le bilan biologique non spcifique est normal, mis part une calcmie
2,75 mmol/L (2,25-2,65), alors que le bilan thyrodien montre :
FT
4
: 35,8 ng/L TSH < 0,01 mUI/L Ac anti-rcepteurs la TSH : 82
U/mL (< 15)

1) Expliquer les signes cliniques dont souffre cette patiente.
2) Expliquer le trouble du rythme.
3) Expliquer la calcmie de cette patiente.
4) Interprter son bilan thyrodien.
5) Quel est votre diagnostic ?
6) Quelle stratgie thrapeutique prconisez-vous ?
Lexploration fonctionnelle thyrodienne
confirme bien le diagnostic clinique de
maladie de Basedow.

7) Traite-t-on systmatiquement tous les troubles clinico-biologiques des
dysthyrodies ? Justifier votre rponse.
Dossier N3

Monsieur TY, g de 65 ans, est admis en rhumatologie pour
polyarthrite chronique.
Il a t hospitalis en 1990 au service de Mdecine interne
pour une dyspne en rapport avec des adnopathies
mdiastinales comprimant les voies ariennes : la biopsie a
montr une hyperplasie non spcifique. Une anne plus
tard, le malade est admis en cardiologie o une
insuffisance cardiaque a t diagnostique et pour
laquelle le mdecin lui a prescrit du Renitec 5 (1/4 cp x 2/j)
[Inhibiteur EC=Anti-HTA], du Risordan (1cp x3/j)[driv nitr
vasodilatatuer ; Insuf cardiaq], de la Digitaline (1cp x 1j/2)
(cardiotonique) et du Lasilix (diurtique).
Lhistoire de la maladie remonte 5 ans, marque par
linstallation dune polyarthrite touchant les coudes, les
genoux, les mains et les pieds, spontanment rsolutive,
voluant par pousses (plusieurs fois/ans), avec la notion
darthrite des gros orteils 2 reprises, spontanment
rsolutive galement. Lpisode actuel remonte 2 mois,
suite lapparition de douleurs aux genoux (avec
gonflement), aux chevilles et aux coudes, entranant une
impotence fonctionnelle partielle. Aucun signe extra-
articulaire nest dcel, part un prurit localis au niveau du
dos.
Lexamen clinique rvle aussi un flessum irrductible
20 des coudes et des genoux, un panchement du genou
droit, une douleur la palpation et la mobilisation des
coudes, des genoux et des chevilles, des tophus (dpt
durates autour des articulations) cutans des coudes
et des orteils. Il ny a pas de lsions de grattage.
Son bilan biologique montre :
VS (1
re
heure) : 125 mm
Hmoglobine : 8,2 g/100 mL
P-Acide urique : 695 mol/L
P-Ure : 14,6 mmol/L
Clairance la cratinine : 36 mL/min (VN : 80-140
ml/min)
P-Glucose : 5,7 mmol/L
P-Fer : 9,2 mol/L
Ponction du genou: liquide daspect inflammatoire,
prsence de microcristaux durate de sodium Bilans
hpatique et lipidique : sans anomalies.

Lexamen radiologique montre des godes (cavits
pathologiques) au niveau des doigts et des orteils.
Lchographie abdominale est normale.
1) Expliquer les signes cliniques observs.

Il sagit dune goutte chronique, localisation articulaire,
cutane et rnale, probablement primitive, aggrave par la
prise de diurtique (Lasilix).

2) Interprter le bilan biologique.
Pour le prurit, lenqute tiologique a limin une
atteinte hpatique, lipidique ou noplasique, et il
serait probablement en rapport avec linsuffisance
rnale.

3) Expliquer les signes radiologiques observs.
Le patient est mis sous colchicine (1cp/j) et Zyloric (3cp/j)
avec arrt du Lasilix. Lvolution est bonne, avec diminution
des douleurs, du syndrome inflammatoire biologique et de
luricmie. Aprs un sjour de 2 semaines, le patient quitte
lhpital sous Colchicine (1cp/j), Zyloric (3cp/ j), Renitec 5
(1/4cp x 2/j), Risordan (3cp/j), Digitaline (1cp x 1j/2),
Fumafer (1cp x 3/j), Polaramine (3cp/j) et avec conseils
dittiques.
4) Quel serait votre diagnostic, et selon quels arguments ?

5) Expliquer la stratgie thrapeutique adopte.
Dossier N4

Un homme de 28 ans est admis aux urgences aprs 3
crises convulsives. Son tat gnral est altr, il est
irritable, et a eu des vomissements rpts 12h
auparavant. Il est apyrtique, mais le mdecin note une
pleur, des sueurs froides, et relve labsence de raideur
de la nuque et de photophobie (crainte de la lumire due
le plus souvent limpression pnible quelle
provoque : Exemples / affections oculaires,
mningites). Sa TA est 180/120 mm Hg et son pouls
est acclr.
Son bilan biologique montre :
P-Sodium : 138 mmol/L P-Potassium : 4,2 mmol/L
P-Chlorure : 98 mmol/L P-HCO
3
-
: 25 mmol/L
P-Ure : 4,8 mmol/L P-Cratinine : 64 mol/L
P-Glucose : 10,5 mmol/L U-Sodium : 109 mmol/24h
U-Potassium : 68 mmol/24h LCR-Protines : 0,28 g/L
LCR-Glucose : 6,2 mmol/L
Le patient est donc hospitalis en cardiologie. La mesure de la
TA durant les 24h premires H montre des fluctuations
extrmes de 185/120 125/80 mmHg. Le fond dil rvle
une rtinopathie hypertensive de grade II. Lexamen
radiologique montre une masse surrnalienne sur le rein
gauche. Un dosage des mtanphrines urinaires est alors
demand pendant 3 j successifs :J
1
: 5,2 mol/24h (VU<5,0)
J
2
: 9,8 J
3
: 8,4 mol/24h
Le diagnostic pos est : phochromocytome.
1- Quelles sont les causes dune HTA ?
* HTA primitive ou essentielle : 70-90 %;
* HTA secondaire : - de cause rnale : rno-vasculaire,
insuffisance rnale;
-de cause endocrine : phochromocytome,
hyperaldostronisme < 1 %
2- Quels sont les arguments en faveur du diagnostic du
phochromocytome ?
* Clinique : irritation + paleur + sueurs froides + HTA
paroxystique + pouls acclr + Prsence de masse
surrnalienne sur le rein gauche lexamen radiologique ;

* Biologie : Hyperglycmie + Augmentation des
mtanphrines.



Lexploration de lHTA comporte un examen clinique minutieux, des
investigations biologiques et des examens radiologiques.
Lexamen biologique minimum doit comprendre un ionogramme plasmatique et
urinaire, le dosage de lure et de la cratinine plasmatique et urinaire, le
dosage du glucose, du calcium et de lacide urique, ainsi quun bilan lipidique.
Quant aux investigations spcifiques, elles comprennent la recherche dun
hyperaldostronisme ou dun phochromocytome.

3- Quel est le traitement de cette pathologie ?
4- Quel est le traitement de lHTA ?

* Ablation de la tumeur = retour complet la sant.
Inhibiteurs calciques (adalate) + Bta bloquants (avlocardyl) + inhibiteurs de
lEC (lopril) + diurtiques (lasilix) + Antagonistes des rcepteurs de
langiotensine II (cozaar, tareg) + antihypertenseurs daction centrale.
(catapressan, aldomet).
Le phochromocytome est une tumeur qui provient des cellules chromaffines.
Son diagnostic biologique repose sur laugmentation de la scrtion de
cathcholamines et doit tre prcoce et sensible pour initier rapidement le
traitement. Elle touche surtout adulte, mais peut toucher lenfant. Elle est rare,
le plus souvent bnigne, mais prsente un danger potentiellement ltal, alors
que son ablation entrane la disparition complte des signes. 80 % des tumeurs
sont surrnaliennes et unilatrales, 10 % multiples et 10 % extra-
surrnaliennes. Cependant, 10 % au total sont malignes. La majorit des
phochromocytomes se manifestent par une HTA le plus souvent paroxystique,
avec des signes cliniques reprsents classiquement par des palpitations, des
cphales et des sueurs, tous dus la scrtion tumorale de catcholamines.
La majorit des phochromocytomes scrtent principalement la noradrnaline.
Limagerie mdicale vient en complment indispensable. Outre la localisation de
la tumeur, elle permet dliminer les faux positifs entrans par le dosage des
drivs mthoxyls, en particulier chez le sujet hypertendu, comme elle permet
seule de confirmer le diagnostic dans les cas dinsuffisance rnale.