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OAFC 205-31

ANNEXE A
Col PON O X X X Col
5 8
9 MV X 13
X
DEMANDE D’INDEMNITÉ D’AFFECTATION

PARTIE I (à remplir par le demandeur)


1. Par la présente, je ––––– ––––– ––––– –––––
(NM) (Grade) (Nom de famille) (Initiales)
demande une indemnité d’affectation en vertu de l’article 205.42 des ORFC; je sais que si je ne satisfais pas aux
critères énoncés dans cet article, les paiements qui m’auront été versés seront retranchés sur mon compte de
solde. J’atteste n’avoir jamais présenté de demande d’indemnité d’affectation et n’avoir jamais reçu d’indemnité
de base, d’indemnité pour personnes à charge, ou les deux, qui soient lies à la présente affectation.

Indemnité de base (IB)


2. Conformément à l’ordre d’affectation no ––––– , mon changement d’effectif a été fixé au ––––– ; en
conséquence, je demande par la présente que me soit versé une IB égale à la moitié du taux de ma solde
mensuelle en vigueur à la date de mon changement d’effectif.

––––– –––––
(Date) (Signature du demandeur)

Indemnité pour personnes à charge (IPC)


3. Conformément au paragraphe 6 de la présente ordonnance, les personnes qui sont à ma charge sont
autorisées à être réinstallées aux frais de l’�tat et je demande par la présente que me soit versée une IPC égale
à la moitié du taux de ma solde mensuelle en vigueur à la date de mon changement d’effectif.

––––– –––––
(Date) (Signature du demandeur)
PARTIE II (à remplir par l’officier d’administration ou en son nom)

4. J’atteste que le demandeur a été affecté à un nouveau lieu de service par ordre d'affectation mentionné ci-
dessus, et qu'il a obtenu son engagement pour la carrière, selon la définition de ce terme énoncée au
paragraphe 2 de la présente ordonnance, à la date de son changement d'effectif ou avant celle-ci; par
conséquent, j'autorise le versement d'une indemnité d'affectation, en vertu des paragraphes 2 ou 3, ou les deux,
de la présente annexe.

–––––
(Date) (Signature de l'officier d'administration)

PARTIR III (à remplir par l'officier comptable ou en son nom)

5. À la date de son changement d'effectif, le militaire susnommé touchait/toucherait une solde mensuelle de
––––– $.

6. Une indemnité d'affectation déterminée à partir de la solde mensuelle indiquée au paragraphe 5 a été créditée
au guide de solde du militaire, au mois de ––––– 19 –– , au montant de ––––– $.

––––– –––––
(Date) (Officier comptable)

Distribution des exemplaires : (une fois que l'officier d'administration et l'officier comptable ont rempli la partie
qui leur est réservée)
L'original et le double doivent être versé au dossier personnel du militaire, à l'unité dont il relève.
(Le présent formulaire doit être reproduit sur place.)

Publiée le 1994-11-18
Ch 24/94 A-2 Mod 24/94

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