Ginette Paquet et Benoit Tellier

Respectivement chercheure, Ministre de la Sant et des Services sociaux

et professeur de sociologie, Cgep Saint-Jrme.

Les facteurs sociaux de la sant

(2003)
Somme toute, sous plusieurs aspects, notre tat de sant collectif est bien meilleur
qu'il y a vingt-cinq ans. Cependant, ce n'est pas vrai pour tous.
Dans son Rapport sur la sant dans le monde 2000, l'OMS prcise que l'cart entre
riches et pauvres se creuse davantage, si l'on distingue, l'intrieur de l'esprance de vie,
les annes de vie en bonne sant et les annes avec incapacit. En d'autres mots, les
personnes pauvres meurent non seulement plus jeunes que les autres, mais elles passent
une plus grande partie de leur vie avec une incapacit.
En dfinitive, un pays ne peut affirmer bien s'occuper de la sant de sa population
uniquement en lui fournissant des services et des soins de sant. Pas plus qu'une socit
ne peut imputer aux individus l'entire responsabilit de leurs habitudes de vie, de leur
tat de sant. La sant d'une population dpendrait d'un ensemble de facteurs parmi
lesquels l'environnement social, l'environnement physique, le bagage gntique, le
systme de soins.
Nombreux tats ont mis abondamment sur les services et les soins de sant.

2. Ce que nous apprennent les grandes enqutes

de population sur les dterminants sociaux
de la sant
A. Les donnes internationales sur la relation
entre tat de sant et statut socio-conomique
Les tudes tendent effectuer leurs analyses sous l'angle de la classe sociale, du statut
d'emploi ou du niveau d'ducation, du revenu.
Revenu et sant
Si tout porte croire que le revenu a un impact important sur la sant, la relation
inverse est tout aussi plausible.
La persistance dans le temps d'un bas revenu est le plus fortement associe une
augmentation du taux de mortalit. La prise en compte de l'instabilit des revenus permet

de constater des carts importants de mortalit entre les individus de revenus moyens 1.
Mais, les privations matrielles et la pauvret absolue ne permettent pas de comprendre la
distribution sociale de la sant, de la mort et de la maladie dans la population
D'autres indicateurs
De manire gnrale, chaque classe sociale prsente un niveau de mortalit, de
morbidit ou de limitations fonctionnelles plus avantageux que la classe de niveau
infrieur (cette relation a t observe dans des populations diffrentes, dans des pays
diffrents, et l'aide d'indicateurs different).
Les chercheurs britanniques ont suivi (din 1967) une cohorte d'environ 17 000 cols
blancs masculins (Marmot et al., 1978 ; Smith et al., 1990). Le rsultat principal de
l'tude est identificarea unui gradient social clair et linaire de morbidit en fonction de
leur position d'emploi dans la hirarchie occupationnelle. Les personnes appartenant aux
couches sociales suprieures taient, dans l'ensemble, en meilleure sant que celles qui se
trouvaient l'chelon infrieur. Ce gradient a t tabli en tenant compte de la
consommation de tabac, de l'obsit, de la pratique d'une activit physique de loisir, de la
pression sanguine et du taux de cholestrol. En d'autres mots, c'est davantage la position
sociale qui tend dterminer la sant, plutt que l'inverse. Cette situation a t observ
dans la majorit des pays industrialiss, avec une amplitude variable (Marmot et al.,
1987 ; Marmot et al., 1988 ; Marmot et al., 1999 ; Syme, 1998).
Une recherch sur une cohorte d'environ 10 000 rpondants des deux sexes de 35 55
ans (Marmot et al., 1991) ont confirm l'existence d'une relation gradue et
significativement forte entre le Statut socioeconomic et la sant perue, la dpression, le
bien-tre psychologique, la morbidit lie aux maladies cardiovasculaires.
(rezultate asem[n[toare ]n enqutes sudoises, finlandaise, cossaise privind ingalits
sociales de sant:
- La causalit va largement dans le sens de la position sociale vers la sant ; la
causalit inverse tant un phnomne beaucoup moins important.

Des rsultats largement concordants ont t obtenus dans les enqutes longitudinales
suivantes : en Angleterre avec le British Household Panel Survey (BHPS) (Benzeval et
al., 2001), en Sude avec le Swedish Level of Living Survey (LNU) (Tahlin, 1989) et le
Survey of Swedish Living Standards (Lundberg et al., 1994), en Allemagne avec le
German Socioeconomic Panel (Thiede et al., 1997), aux tats-Unis avec le NLS Older
Men (Menchik, 1993) et l'Alameda County Study (Lynch et al., 1997).
1

- La volatilit des revenus, les diffrents profils de pauvret (temporaire,

persistante), les pertes de revenu, les changements de statut d'emploi (etc.) sont des
phnomnes importants et rpandus qui ont un effet sur l'tat de sant.
- Les habitudes de vie lies la sant expliquent gnralement une part modeste de
la variance observe.
- Le statut socio-conomique a des effets long terme sur la sant.

Ce que nous apprennent les grandes enqutes

de population sur les facteurs mdiateurs
Le champ de la recherche sur les ingalits de sant s'est orient vers l'identification
de mcanismes sociaux, psychologiques, comportementaux et parfois biologiques
susceptibles d'tre impliqus dans la production de ces disparits de sant.
il faut retenir:
- la relation verse entre le statut socio-conomique, certaines habitudes de vie et la
sant;
- les conditions de vie et les expriences vcues pendant la petite enfance ont effets
long terme sur la sant;
- ont un rle protecteur : le sentiment de contrler sa destine, le sens de la
coherence, sentiment de cohesion, univers familial, l'appartenance ou le sentiment
d'appartenance une communaut.
Un nombre important de comportements et d'habitudes de vie ont un impact important
sur le dveloppement de l'tat de sant d'un individu. Ainsi, l'usage de la cigarette, la
consommation excessive d'alcool ou d'autres drogues, l'absence d'activit physique, une
mauvaise alimentation sont des facteurs de risque pour un nombre important de maladies
et de problmes de sant.
D'une manire gnrale, plus on s'lve dans la hirarchie sociale (que ce soit sous
l'angle du niveau d'ducation, du revenu ou de l'emploi), plus les comportements des
individus tendent se conformer aux exigences du maintien d'un bon tat de sant
(Lynch et al., 1997 ; National Center for Health Statistics, 1998).
tre en bonne sant ne relve donc pas uniquement des habitudes de vie (tabagisme,
alimentation, etc.). En fait, mme si toute la population adoptait de saines habitudes de
vie, le gradient de l'tat de sant entre les classes sociales persisterait (Marmot et al.,
1987 ; Marmot et al., 1988 ; Marmot et al., 1999 ; Syme, 1998).
Il semble que pendant une priode cruciale , de la petite enfance, est importante la
constitution du systme de dfense de l'organisme contre les multiples agressions d'une
vie humaine dans un environnement social. Les enfants ne naissent pas dans des mnages
disposant d'un accs gal aux ressources (montaires, scolaires, affectives, sociales...) on
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peut aisment reconnatre que la petite enfance est susceptible de participer la

(re)production des ingalits sociales de sant.
Des tudes britanniques ont t menes l'aide de donnes provenant d'enqutes de
cohortes de naissances. Il y a une relation observable entre le poids la naissance et les
risques de mourir de maladies cardiovasculaires beaucoup plus tard (la mort prcoce
due aux maladies cardiovasculaires l'ge adulte serait explicable par la sous-nutrition
prnatale). Le poids la naissance est prdictif des maladies cardiovasculaires, les
hommes de faible poids la naissance seront plus vulnrables un statut socioconomique dsavantageux l'ge adulte.
Par ailleurs, une recherche amricaine (Duncan et al., 1994) arata que le revenu
familial s'est rvl trs fortement corrl aux rsultats d'un test de QI (enfants de 5 ans)
ainsi qu' la prsence de problmes de comportement.
Ces rsultats tmoignent de la prcarisation prcoce d'une partie des membres de la
socit, vulnrabilit qui semble avoir des effets sur la sant tout au long de la vie. Mais,
il n'y a rien dans cette situation de fatal ou d'inluctable. C'est ce qu'indique la russite de
certains programmes de stimulation prcoce et d'ducation prscolaire en milieu
dfavoris.

Le rle des facteurs psychosociaux

Le sentiment de contrler sa destine
Dans les socits dezvoltate, la position sociale d'un individu ne dfinit pas d'abord la
capacit matrielle de satisfaire des besoins de base, mais s'articule plutt la capacit de
participer pleinement la vie sociale et d'avoir un contrle sur sa propre destine.
Le sentiment de contrler sa destine est un indicateur psychosocial, une variable
mdiatrice, qui explique une large part de la relation entre ingalit socio-conomique et
ingalit de sant (Bosma et al., 1997). l'oppos se trouve le sentiment que le monde
est largement dtermin par le hasard, ou encore par le pouvoir des autres (powerful
others).
le sentiment d'avoir peu de contrle sur son travail st un puissant indicateur de
l'incidence de maladies cardiaques. le sentiment de contrler sa destine est troitement
li l'environnement social d'un individu.
Par quels mcanismes le social et le psychosocial interagissent-ils avec le biologique ?
Les stress les plus nocifs pour la sant sont ceux ressentis d'une manire personnelle et
qui durent longtemps. Le stress peru par l'hypothalamus agirait sur l'hypophyse, qui
son tour agit sur les glandes surrnales qui lvent le niveau de glucocorticodes.
L'lvation continue du niveau de glucocorticodes est dommageable et les effets seraient
notamment sur la digestion, sur l'nergie vitale et sur la tension artrielle, sur le systme
immunitaire.
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Le sens de la cohrence
Antonovsky a dvelopp le concept de sens de la cohrence, voulant dcrire la
capacit des individus de comprendre, de grer, contrler et de donner une signification
motivante une situation. un individu qui a dvelopp un sens de la cohrence solide
serait plus apte affronter les sources de maladies lies au stress.
Dar le sens de la cohrence est un concept social; un environnement social et
conomique stable avec des normes et des valeurs elles-mmes stables et reconnaissables
favorise le dveloppement du sens de la cohrence (Antonovsky, 1987). Le sens de la
cohrence serait troitement li l'intgration sociale et aux conditions d'existence.
Les chercheurs concluent que le sens de la cohrence est fortement influenc par la
position sociale des individus (Lundberg, 1997 ; McSherry et Holm, 1994).

D. Sant et relations sociales

Capital social et cohsion sociale
mile Durkheim sur les formes de solidarit sociale.
Par cohsion sociale, on entend gnralement les formes de solidarit communautaire
et sociale en mesure de maintenir vivant un tissu social et d'empcher l'exclusion d'une
partie des membres de la socit. Les socits forte cohsion sociale favorisent le
partage de la richesse, un attachement rel aux valeurs d'entraide et de solidarit, elles
encouragent et soutiennent la participation sociale dans tous les domaines de la vie
collective.
le capital social est constitu de l'ensemble des relations, des normes et des
comptences structurant une communaut ou un groupe. l'chelle communautaire, les
recherches accordent une importance dcisive l'adhsion des organisations civiques
ou communautaires, la prsence d'installations publiques dans une localit
(bibliothques, piscines, parcs etc.), au membership des organismes civiques, religieux
ou bnvoles, mais aussi au sentiment de confiance, d'obligation rciproque et d'entraide.
Des recherches devenues classiques dans le domaine de la sociologie de la sant 2 ont
montr que les personnes maries, celles qui ont nombreux amis et connaissances, qui
s'impliquaient dans des organisations (formelles ou informelles) ou qui adhraient un
groupe religieux, avaient gnralement un taux de mortalit infrieur celui des
personnes isoles (Berkman et al., 1979).
Dans un livre qui fait date (Wilkinson, 1996), comparant des indicateurs de sant entre
plusieurs pays, Wilkinson arrive montrer qu'au-dessus d'un certain seuil de
2

Mentionnons que pour plusieurs des chercheurs dans le domaine de la sant auxquels nous nous
rfrons, ces notions sont toutes fins utiles utilises comme des synonymes. Il faut pourtant les
diffrencier conceptuellement, puisque des petits groupes peuvent avoir un capital social tout en
ayant un effet dstructurant sur la cohsion sociale (par exemple : les groupes de motards
criminaliss).
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dveloppement conomique, ce n'est plus le PNB par habitant qui est significativement
li l'tat de sant de la population, mais l'ampleur des ingalits sociales l'intrieur
mme du pays. Et cette relation entre ingalits et sant s'opre travers la cohsion
sociale. La fragmentation du tissu social, l'exclusion, la mfiance dans les relations
sociales, l'absence d'entraide etc. se traduiraient, chez les individus, par des dpression,
stress, dtresse, par isolement, mfiance, par consum de alcool, dlinquance, criminalit
toate nocives pour la sant.
Le niveau de confiance et de rciprocit qui prvaut dans un tat est fortement corrl
l'tat de sant de sa population (Kawachi et al., 1999).
La famille
l'univers familial est susceptible d'tre tout la fois un dterminant de la sant et un
lment mdiateur dans la relation entre le SSE et la sant.
Des analyses britanniques (la National Child Development Study) indiquent un effet
ngatif du divorce des parents sur la trajectoire de vie de leur descendance (moins bons
rsultats scolaires, troubles du comportement pendant l'enfance, situation conomique
moins avantageuse l'ge adulte, et une histoire conjugale plus fragmente).
Pour amliorer substantiellement la comprhension des dterminants sociaux de la
sant, nous avons besoin de donnes longitudinales et intgres. Elles peuvent favoriser
l'laboration de politiques publiques. Constater les ingalits sociales de sant n'est pas
suffisant. Il faut aller au-del du constat et proposer des pistes d'interprtation et
d'intervention prventive.