Atb Mini Tourcoing PDF

antibiothrapie curative
2014
protocoles & fiches techniques (version 8)
commission des anti-infectieux

centre hospitalier de tourcoing-155, rue du prsident coty-b.p. 619-59208 tourcoing cedex
www.ch-tourcoing.fr
rdaction
dr serge alfandari, infectiologue
vrification par la commission des anti-infectieux
m. nicolas blondiaux, microbiologiste
dr agns meybeck, infectiologue-ranimateur
dr sophie nguyen, infectiologue
mme adeline danielou, pharmacien
dr Thibaut dEscrivan, anesthsiste-ranimateur dr david oliv, anesthsiste-ranimateur
dr hugues georges, ranimateur
pr ric Senneville, infectiologue
m. pierre patoz, microbiologiste
dr aurlie grailles, pdiatre
dr frdric langeron, urgentiste
dr laurence thirard, pneumologue
dr Olivier Leroy, ranimateur
Ce livret est une aide la prescription des anti-infectieux.
Les protocoles couvrent environ 80% des situations et sont bass sur le PILLY, les consensus, les recommandations des socits savantes et des agences de ltat.
Les comorbidits, antcdents, effets secondaires ou contre indications peuvent amener le prescripteur
utiliser dautres choix.
La colonne examens est une liste indicative, ni obligatoire ni exhaustive, des examens raliser pour
ces infections.
Ces protocoles tiennent compte de lcologie bactrienne 2013 au Centre Hospitalier de Tourcoing. Leur
utilisation sur un autre site ncessite la vrification de leur adquation lcologie locale.
Il faut:
traiter rapidement les sepsis svres et chocs septiques,
savoir ne pas mettre dantibiotiques en labsence dinfection bactrienne,
dsescalader pour adapter aux rsultats bactriologiques,
limiter les dures de traitement.
Toute prescription doit tre argumente dans le dossier mdical linitiation, lors de la revaluation 48-72h et lorsque sa dure dpasse 7 jours.
des conseils diagnostiques et thrapeutiques sont disponibles sur appel:
du dr alfandari au 6050,
des mdecins du service de maladies infectieuses,
de linfectiologue dastreinte en nuit, week-end et jours fris.
commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing
1re partie: protocoles selon le site infect

Pneumonies aigus communautaires.......................................................................................... Page 6
Pneumonies aigus nosocomiales chez le patient non intub..................................................... Page 8
Bronchites................................................................................................................................. Page 10
Infections ORL........................................................................................................................... Page 10
Infections urinaires.................................................................................................................... Page 12
Infections de la peau et des tissus mous.................................................................................... Page 14
Pathologie iatrogne................................................................................................................. Page 16
Sepsis sans porte dentre.......................................................................................................... Page 16
Infections osto-articulaires...................................................................................................... Page 18
Infections neuro-mninges..................................................................................................... Page 20
Infections gnitales................................................................................................................... Page 22
Infections de lappareil digestif.................................................................................................. Page 24
Antibiothrapie curative en chirurgie digestive......................................................................... Page 26
Endocardites.............................................................................................................................. Page 28
Prophylaxie de lendocardite...................................................................................................... Page 29
Fivre chez le neutropnique..................................................................................................... Page 30
Infections fongiques.................................................................................................................. Page 32
Antibiothrapie de lenfant........................................................................................................ Page 34
2 partie: FICHES TECHNIQUES

Amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin)......................................................................... Page 44
Cfotaxime/ceftriaxone (Claforan/Rocphine)........................................................................ Page 45
Ticarcilline/acide clavulanique (Claventin).............................................................................. Page 46
Pipracilline/tazobactam (Tazocilline)..................................................................................... Page 47
Cfpime (Axepim).................................................................................................................. Page 48
Aztronam (Azactam).............................................................................................................. Page 48
Ceftazidime (Fortum)............................................................................................................... Page 49
cfoxitine (mefoxin)...................................................................................................................page 50
Ertapnem (Invanz)................................................................................................................. Page 51
Imipnme (Tinam)............................................................................................................... Page 52

colistine (colimycine)............................................................................................................... page 53
Aminosides................................................................................................................................Page 54
Vancomycine............................................................................................................................. Page 55
Ticoplanine (Targocid)............................................................................................................ Page 56
Linzolide (Zyvoxid)................................................................................................................. Page 56
Fosfomycine (Fosfocine)........................................................................................................... Page 57
Daptomycine (Cubicin)............................................................................................................. Page 58
Tigcycline (Tygacil)................................................................................................................. Page 59
fluoroquinolones...................................................................................................................... Page 60
Macrolides................................................................................................................................. Page 62
Antibiothrapie des staphylocoques.......................................................................................... Page 64
Antibiothrapie des pylonphrites aigus................................................................................ Page 65
Isolement dun Pseudomonas aeruginosa: quand traiter?......................................................... Page 66
Antibiothrapie des infections Pseudomonas aeruginosa........................................................ Page 67
Prise en charge des infections Clostridium difficile................................................................... Page 68
Antibiothrapie des patients allergiques aux lactamines........................................................ Page 70
Prise en charge des entrocoques rsistant aux glycopeptides.................................................. Page 71
Prise en charge des BGN multi-R, dont avec carbapnmases................................................... Page 71
prvention de linfection chez le splnectomis........................................................................ page 72
tuberculose............................................................................................................................... page 73
paludisme de ladulte p. falciparum........................................................................................ Page 74
critres de gravit du paludisme .............................................................................................. Page 75
situation o une antibiothrapie nest pas recommande......................................................... Page 76
Adaptation posologique et insuffisance rnale.......................................................................... Page 78
1re partie
protocoles
selon le site infect
3 partie: annexes
Annexe 1: rfrences................................................................................................................ Page 82
Annexe 2: Modle dordonnance antibiotique........................................................................... Page 83
PNEUMONIES AIGUS communautaires

situation initiale
germes
PNEUMONIES AIGUS communautaires

examens
Sujet ambulatoire / hospitalis pour raison sociale
antibiothrapie/traitement
dure
Sujet ambulatoire / hospitalis pour raison sociale
Adulte sain
Pneumocoque
RP
amoxicilline 50mg/kg/j en 3 prises
7 jours. chec/allergie: pristina 3g
Sujet g ou comorbidits
Pneumocoque
RP
amoxicilline/clavulanate 50mg/kg/j
Allergie: lvoflo. chec: hospitalisation
Pneumonie non grave hospitalise (urgences ou mdecine). il ne faut pas prescrire de ceftriaxone ou de
cefotaxime en 1re intention. Pas dassociation systmatique. Si association initiale, il faut arrter une molcule au plus
vite selon documentation et ne garder que la bta-lactamine.
Pneumonie non grave hospitalise (urgences ou mdecine). il ne faut pas prescrire de ceftriaxone ou de
cefotaxime en 1re intention. Pas dassociation systmatique. Si association initiale, il faut arrter une molcule au plus
vite selon documentation et ne garder que la bta-lactamine.
Sujet jeune
Pneumocoque
RP
amoxicilline 50mg/kg/j en 3 prises
7 jours. allergie: pristina 3g. chec:+ roxithro.
Sujet g ou comorbidits
Pneumocoque
RP
7 jours. allergie: pristina 3g. chec:+ roxithro.

ou switch lvofloxacine
Pneumonie grave hospitalise en mdecine (besoins O2 > 4l, ou sepsis svre)

Pneumocoque
Legionelle
Pneumonie grave hospitalise en mdecine (besoins O2 > 4l, ou sepsis svre)

RP - HC - GDS
Ag pneumo/legio
Pneumonie grave hospitalise en ranimation

Sujet jeune, g ou
avec comorbidits
Pneumocoque
Legionelle
FdR Pseudomonas (ATCD

portage, muco, bronchectasies)
et roxithromycine 150mg x 2
7 jours. arrt roxithromycine J2 si AgU lgionelle ngatif

Relais: selon bactrio.
Pneumonie grave hospitalise en ranimation

RP - HC - GDS
Ag pneumo/legio
cfotaxime 100mg/kg/j iv et spriramycine 3mu/h iv ou

lvoflo. 500mg/12h j1, puis 24h iv
7 jours. arrt spira./lvoflo. si AgU lgionelle ngative.

Relais: selon bactriologie
RP - HC - GDS
Ag pneumo/legio
(cfpime 60mg/kg/j ou pipra./tazo. 200mg/kg/j) et

amikacine 20mg/kg et [spiramycine 3mu/8h IV ou
lvoflo. 500mg/12h j1, puis 24h] iv
10 14 j si pseudomonas confirm. 7 j et
dsescalade rapide. sinon monothrapie j3.
Autres situations
Autres situations
Lgionellose confirme
Ag lgionelle/ ECBC/
Srologie
azithromycine : 500mg j1, puis 250mg/j

si ranimation ou immunodprim
lvoflo. 500mg/24 h Iv (/12h J1) et spiramycine
3mu/8h IV)
Immunocomptent: 5 j.
ra/Idprim: 21 j.
(10 j si azithro.)
Relais PO: lvoflo. ou azithro.: monothrapie aprs 5 j.
Inhalation
Streptocoque
anarobies
RP HC
amoxicilline/clavulanate 50mg/kg/j Iv
7 jours. Si chec: rediscuter le diagnostic
Pleursie
abcs pulmonaire
Streptocoque, anarobies, BGN
RP - HC
ponction pleurale
amoxicilline/clavulanate 50mg/kg/j IV
gentamicine 5mg/kg/j
Radio pulmonaire J3.

Si extension: prlvement bronchique
PNEUMONIES AIGUS NOSOCOMIALES chez le patient non intub

situation initiale
germes
Pneumonie prcoce (<5 j) ou

patient venant dun ehpad ou dun
service faible prvalence de bmr
Traitement probabiliste
Communautaires
dure
7 j. arrt spira./lvoflo. J2 si AgU lgionelle ngatif
cfpime (60mg/kg/j) ou pipra/tazo (200mg/kg/j).

si sepsis svre: +amikacine (20mg/kg) ou cipro.
(400mg/8h)
7 j: bta-lactamine
3 j: amikacine/cipro.
Staphylocoque Mti-S
cloxacilline (100mg/kg/j)
7 j (3j genta)
Staphylocoque Mti-R
Vancomycine (40mg/kg/j) ou linzolide (600mg/12h)

si sepsis svre: + gentamicine (7mg/kg/j)
Entrobactries simples type e. coli
amox, amox/clav ou cefotaxime selon s

si sepsis svre: + gentamicine (7mg/kg/j) ou cipro.
(400mg/12h)
7 j: bta-lactamine
3 j: gentamicine/cipro maximum
Entrobactries risque de case

(Klebsielles, Enterobacter, Serratia)
cfpime (60 mg/kg/j). si sepsis svre: amikacine

(20mg/kg/j) oucipro (400mg/8h)
7 j: bta-lactamine
3 j: amk/cipro maximum
Entrobactries avec BLSE
tazo-s: pip/tazo 4g/8h

tazo-r et c3g-s: c3g selon cmi
tazo-r et ertapnme s: ertapnme 1g/j
tazo-r et ertapnme r: imipnme 50mg/kg/j en 4 prises
pour tous: + aminoside (amk ou genta selon sensibilit)
7 j: bta-lactamine
3 j: aminoside maximum
Pseudomonas aeruginosa
ticar-s: Ticar 250mg/kg/j + amikacine 20mg/kg/j

ticar-r & ceftazidime-s: ceftazidime 100mg/kg/j et
(amikacine 20mg/kg/j ou cipro. 400mg/8h)
ticar-r & ceftazidime-r: avis spcialis
10 14 jours
5 j: amikacine/cipro maximum
Pneumonie tardive et patient venant Variables

dun service forte prvalence
de bmr
Traitement probabiliste
Traitement des pneumonies
documentes
PNEUMONIES AIGUS NOSOCOMIALES chez le patient non intub

cfotaxime (100mg/kg/j)
si sepsis svre: +spiramycine 3mu/8h ou lvofloxacine
500mg/24h Iv (/12h J1)]
examens
Rechercher systmatiquement lantignurie lgionelle.

Rvaluation 48-72h.
Rduire le spectre de la lactamine si possible au vu de lantibiogramme.
BRONCHITES
BRONCHITES
situation initiale
germes
examens
Sujet sain
Virus
Aucun
Aucune
bpco
pas de dyspne ou vems > 50%
dure
aucune
bpco
et dyspne deffort ou vems > 50%
et expectoration purulente verdtre
Virus-bactries communautaires
Pneumocoque
Haemophilus-BGN
Radio thorax
NFS
GDS
amoxicilline 1g/8h ou
roxithromycine 1cp/12h ou
pristinamycine 1g/12h
7 jours
7 jours
7 jours
bpco
dyspne au moindre effort ou
dyspne de repos ou vems < 30%
Streptocoque
Pneumocoque
Haemophilus
Radio Thorax
NFS
GDS
amoxicilline/clavulanate 1g/8h ou
cfotaxime 1g/8h
allergie: levofloxacine 500mg/j
et traitement insuffisance respiratoire et kinsithrapie
7 jours
5 jours
7 jours
INFECTIONS ORL
INFECTIONS ORL
situation initiale
germes
examens
dure
Angine rythmateuse ou
rythmato-pultace avec TDR
streptocoque A positif
Streptocoque A
Aucun
amoxicilline 1g/12h ou
clarithromycine 250mg/12h ou
azithromycine 500mg/24h
6 jours
5 jours
3 jours
angine rcidivante (>3/hiver)
flore mixte
aucun
amoxiciline/clavulanate 1g/8h po ou
cfuroxime 250mg/12h
10 jours
angine ulcro-ncrotique
fusobacterium sp.
borrelia vincentii
prlvement de gorge
pni g 3-5 mu/24h ou

mtronidazole 0,5g/8h
10 jours
aucun
amoxicilline 1g/8-12h
allergie: pristinamycine 1g/8-12h
amox/clavulanate ou levoflo si forme svre/chec
7 jours
amox/clavulanate 1g/8-12h
7 jours
sinusite maxillaire aigu
sinusite autre que maxillaire

sinusite chronique
varis
prlvement de sinus
selon antibiogramme, chirugie
mchage nez-oreilles
aucun
amoxicilline/clavulanate 1g/8h
5 jours
laryngectomie
aucun
amoxicilline/clavulanate 1g/8h
48 heures
Les patients ayant des facteurs de risque de RAA et un TDR ngatif devraient avoir un prlvement pour
culture de streptocoque A: antcdent personnel de RAA, ge entre 5 et 25ans et multiplication des pisodes
dangine streptocoque ou sjours en rgion dendmie (Afrique, Antilles).
10
ventuellement, facteurs environnementaux (conditions socio-conomiques, promiscuit, collectivit ferme).
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infections urinaires une rvision des recommandations franaises va paratre en 2014.

consultez infectio-lille.com pour rechercher dventuelles modifications.
infections urinaires une rvision des recommandations franaises va paratre en 2014.

consultez infectio-lille.com pour rechercher dventuelles modifications.
situation initiale
germes
examens
dure
cystite aigu simple

femme <65 ans non enceinte
femme >65 ans sans comorbidit
bacille gram ngatif
bu (ecbu seulement si
chec/rechute)
fosfomycine trometamol 1 sachet
1 seule prise!
2nd choix: nitrofurantone 2cp/8h, 5 jours
3 choix: oflo. 400mg, 1 seule prise
cystite complique de la femme

(cad avec facteur de risque de
complication)
bgn
ecbu
aprs bu dorientation
nitrofurantone 2cp/8h
2nd intention: cfixime 1 cp/12h, 5 jours
allergie: norflo. 400mg/12h, 5 jours
7 jours (pas de cures rptes)

dsescalade vers spectre plus troit:
amoxicilline, cotrimoxazole, amox./clav.
cystite rcidivante
(au moins 4 pisodes en 12 mois)
bgn
ecbu
examen gyncologique
traitement de chaque pisode

(voir cystite simple)
prophylaxie prolonge discuter au cas par cas

(pas de nitrofurantone)
bactriurie asymptomatique
bgn
aucun
aucune
bactriurie asymptomatique
et grossesse
bgn
ecbu
spectre le plus troit. prfrer amoxicilline ou

nitrofurantone
5 jours
7 jours
cystite et grossesse
bgn
ecbu
cfixime 1cp/12h ou
nitrofurantone 2cp/8h (sauf 9 mois)
5 jours, dsescalade vers spectre plus troit

7 jours avec contrle chaque mois
pylonphrite aigu
bgn
ecbu
chographie dans les 24h
si complique: hmocultures
+ uro tdm
cfotaxime 1g/8h iv genta. si sepsis svre

(1 3 j)
si allergie vraie aux cphalo.: aztronam 1g/8h iv
2nd choix: oflo. 200mg/12h po ou iv
10 jours (7j si oflo.)

relais po aprs antibiogramme
dsescalade vers spectre le plus troit:
amoxicilline, cotrimoxazole, amox./clav., etc
prostatite aigu
bgn
ecbu
hmocultures
chographie sus-pubienne
idem
14 jours
relais po: cotrimoxazole si s. 2 choix: ofloxacine si s.
3 choix: autre molcule s selon antibiogramme
prostatite chronique
bgn
ecbu
chographie sus-pubienne
selon antibiogramme: si sensible cotrimoxazole fort

1cp/12h. 2nd choix: ofloxacine 200mg/12, sinon avis m. inf.
3 6 semaines
orchi-pididymite
bgn
ist: gonocoques, chlamydi
pas dist: idem prostatite aigu

ist: ceftriaxone 0,5g (dose unique) et
doxycycline 200mg/j
idem prostatite aigu

cyclines: 10 jours
infection urinaire sur sonde

prsence dun pathogne et
de signes cliniques
bgn
staphylocoque
entrocoque
selon antibiogramme
pas datteinte parenchymateuse: <7 jours

pylo/orchi-pididymite: 10 jours
prostatite: 14 jours
ecbu, chographie
hmocultures
ablation de la sonde
si infection urinaire haute blse sensible la cfoxitine, dsescalader vers cfoxitine: 2g/8h
12
13
infections de la peau & des tissus mous
infections de la peau & des tissus mous
situation initiale
germes
examens
furoncle simple
staphylococcus aureus
aucun
antiseptique
furoncle compliqu (anthrax,

furonculose diffuse)
prlvement de pus
cloxacilline 50mg/kg/j en 3 prises ou

pristina 50mg/kg/j en 3 prises
7 jours
imptigo
streptocoque pyogenes
si fivre: hmocultures
cloxacilline 50mg/kg/j en 3 prises ou

7 jours
rysiple des membres
streptocoque pyogenes
staphylococcus aureus (25%)
nfs
hmocultures
amoxicilline iv/po 15-20mg/kg/8h ou

10 jours. relais amox. po 15-20mg/kg/8h

48 heures dapyrexie
gangrne gazeuse
cg+
bgn
anarobies dont clostridium ssp
hmocultures
prlvement de pus ou de
tissus
(amoxicilline/clavulanate 60-100mg/kg/j) ou
(pipra/tazo 4g/8h si abdomino-prinale) ou
(cfotaxime 60-100mg/kg/j et
mtronidazole 0,5g/8h) gentamicine 7mg/kg/j
5 jours
dsescalade sur antibiogramme
arrt gentamicine 3 jours
fasciite ncrosante
streptococcus pyogenes
bgn anarobies
hmocultures
tissus
(amoxicilline/clavulanate 60-100mg/kg/j ou
pipra/tazo 4g/8h si abdomino-prinale) et
clinda. 600mg/8h gentamicine 5mg/kg/j
15 jours
dsescalade sur antibiogramme
staphylococcie maligne de la face
hmocultures
tissus
(cloxacillilne 100mg/kg/j gentamicine 7mg/kg/j)

ou (cfotaxime 100mg/kg/j iv et fosfomycine 4g/8h iv)
5 jours. dsescalade sur antibiogramme

morsure animale inflammatoire
anarobies, pyogenes
aucun initialement
amoxicilline/clavulanate 50-80mg/kg/j ou
pristinamycine 1g/8h
5 jours
escarre
variables
aucun
soins locaux uniquement
sepsis sur escarre

sans signe de svrit
cg+, bgn
anarobies
pipra/tazo 4g/8h ou (cfotaxime 60-100mg/kg/j et

mtronidazole 500mg/8h) gentamicine 7mg/kg/j
avec signe de svrit
idem + sarm*
hmocultures
tissus
Contrler la protection antittanique.

*SARM: Staphylococcus aureus rsistant la mticilline (cloxacilline-rsistant sur lantibiogramme).
Suspicion si hospitalisation rcente, portage de SARM connu, pidmie communautaire en cours. ce jour
la frquence des staphylocoques dors communautaires rsistants la mticilline ne justifie pas lutilisation
systmatique dun antibiotique actif sur les SARM en probabiliste. Cette attitude doit tre rvalue
rgulirement.
14
dure
10 15 jours
idem + vanco. ou tico. ou linzolide 600mg/12h ou

daptomycine 6mg/kg/j
Un prlvement local pour rechercher un staphylocoque dor rsistant la mticilline et/ou producteur de
la toxine de panton-valentine (PVL) est recommand en cas de lsion rcidivante, extensive, ncrotique ou
devant une atteinte familiale.
attention: cloxacilline po dose maximale utilisable de 4g/j. si besoin de posologie plus leve, remplacer
par la cfalexine (= ceporexine = keforal) mme dose.
Ne pas prescrire de fluoroquinolone en antibiothrapie en premire intention pour une infection cutane.
15
Pathologie iatrogne
situation initiale
Pathologie iatrogne
germes
veinite simple
veinite complique
lymphangite et/ou abcs
cocci gram +
examens
aucun
pansement alcoolis
aucun
cloxacilline 1g/8h
si allergie vraie: pristinamycine 1g/8h
sepsis sans porte dentre
dure
10 jours
relais po: cloxacilline
sepsis sans porte dentre
situation initiale
germes
examens
dure
sepsis svre communautaire

(domicile et ehpad)
cocci gram + dont pneumocoque

et sams
bgn
hmocultures,
nfs,
ecbu
cfotaxime 25mg/kg/6h iv et
gentamicine 7mg/kg/24h iv
maximum 7 jours si non document.

7 10 jours selon volution si document.
adapter lantibiogramme : dsescalade
arrt gentamicine aprs 3 jours
sepsis svre nosocomial

(hpital, ssr, sld)
bgn
staph mti-r
id
pipra/tazo 200mg/kg/j et amikacine 20mg/kg

(ciprofloxacine 400mg/8h si ir)
vancomycine 40mg/kg/j (avec dose de charge)
maximum 7 jours si non document.

7 10 jours selon volution si document.
arrt amk/cipro j3. arrt vancomycine si pas de
sarm aux hmocultures
fivre aigu chez le splnectomis

ou le drpanocytaire
pneumomcoque
haemophilus
bgn
hmocultures,
nfs,
radio du thorax
cefotaxime 25mg/kg/6h iv et
(gentamicine 5mg/kg/j iv ou
lvofloxacine 500mg/12h j1 puis 500mg/j)
7 10 jours
vaccinations pneumocoque, grippe, hmophilus
sepsis svre: sepsis + 1 ou plusieurs dysfonctions dorgane (except celle en lien avec linfection).
en pratique: hyperthermie et baisse de la pression artrielle systolique infrieure 90mmhg et/ou hyperlactatmie, oligurie, troubles de conscience (gcs < 14), civd.
une non rponse de la ta un remplissage vasculaire par 500cc passs en maximum 15mn, au maximum
rpt 3 fois, dfinit le choc septique.
16
17
infections osto-articulaires
infections osto-articulaires
situation initiale
germes
examens
dure
arthrite aigu
staphylocoque
streptocoque
hmocultures
(cloxacilline 150mg/kg/j iv et gentamicine 5mg/kg/j iv)

ou
(cfotaxime 100mg/kg/j en 3 prises iv et
fosfomycine 4g/8h iv)
ponction-lavage drainage chirurgical
immobilisation
adapter lantibiogramme
variable selon tiologie, moyenne: 21 jours
monothrapie aprs 5 jours
relais po aprs 7 14 jours selon antibiogramme
ne pas utiliser la cloxacilline po (mauvaise absorption),
remplacer par cfalexine (= ceprorexine = keforal)
mme dose
ostite aigu
staphylocoque
streptocoque
bgn
hmocultures
prlvement chirurgical

ou
relais po aprs 1 2 sem. selon antibiogramme
6 semaines
spondylodiscite aigu
varis
hmocultures
ponction biopsie

ou
6 semaines
ostite chronique
varis
prlvement chirurgical
non urgente: attendre les rsultats

de lantibiogramme
6 12 semaines
spondylodiscite chronique
brucella
bk
autres
hmocultures
ponction biopsie
non urgente: attendre les rsultats

de lantibiogramme
6 semaines (12 mois pour bk)
ponction
Ces recommandations ne sappliquent quaux patients se prsentant avec un tableau clinique grave de sepsis
svre ou de choc septique.
Pour les patients stables, il ne faut dbuter le traitement antibiotique quprs ralisation, et rception de la
documentation bactriologique.
Un prlvement microbiologique pertinent est indispensable pour optimiser le traitement.
18
ce jour, la frquence des staphylocoques dors communautaires rsistants la mticilline ne justifie pas
lutilisation systmatique dun antibiotique actif sur les SARM en probabiliste. Cette attitude doit tre rvalue rgulirement.
19
infections neuro-mninges
infections neuro-mninges
situation initiale
germes
examens
purpura fulminans
mningocoque
pneumocoque (rare)
aprs atb!
hmocultures, pcr,
biopsie cutane,
pl (sauf civd), glycmie
injection immdiate en iv de cfotaxime 2g

ou ceftriaxone 2g
dfaut, amoxicilline 2g puis voir ci-dessous
mningite examen direct positif
pneumocoque
cocci gram +
cfotaxime 300mg/kg/j
10 jours
mningocoque
cocci gram -
7 jours
haemophilus, e. coli
bacille gram -
7 jours (haemophilus)-21 jours (e. coli)
listeria
bacille gram +
amoxicilline 200mg/kg/j iv et
21 jours
3 jours pour la gentamicine
sans argument pour listriose
10 jours
avec argument(s) pour listriose
amoxicilline 200mg/kg/j iv et cfotaxime 300mg/kg/j et

21 jours (amoxicilline)-10 jours (cfotaxime)

3 jours (gentamicine)
mningite examen direct ngatif
mningo-encphalite
mningite purulente nosocomiale
hsv
pcr hsv
aciclovir 10-15 mg/kg/8h
15 jours
bk (selon terrain et/ou origine)
trithrapie anti bk iv + ctcd
9 12 mois
bmr
demander lavis de linfectiologue

ou du ranimateur de garde
en fonction du germe isol
Mningite bactrienne et corticothrapie: dexamthasone IV 10mg, avant ou en mme temps que la

1re dose ATB puis 10mg/6 h pendant 4 jours.
Oui si: LCR trouble, ou signes biologiques de mningite bactrienne ou pneumocoque ou mningocoque, ou
besoin dun scanner qui retarderait la pl.
Non si: immunodprim ou antibiothrapie dj dbute.
Toute infection invasive mningocoque doit tre dclare en urgence lARS (agence rgionale de sant)
24h/24:
03 62 72 77 77

03 62 72 88 75
20
dure
Le mdecin de lARS a la responsabilit de la mise en uvre de la prophylaxie collective.

Rappel pour la prophylaxie: les soignants concerns sont uniquement ceux ayant ralis:
bouche bouche
intubation ou aspiration endotrachale, sans masque de protection avant que le patient nait reu
au moins 24h dantibiothrapie active sur le mningocoque.
La premire ligne reste la rifampicine (600mg/12h, 48h).
Si CI ou rsistance: ciprofloxacine 500mg PO dose unique ou ceftriaxone parentral 250mg en dose unique.
21
infections gnitales
infections gnitales
situation initiale
germes
examens
dure
syphilis
primo-secondaire
tertiaire
neurosyphilis
trenopema pallidum
srologie syphilis
1-2: extencilline 2,4MU IM,

3: extencilline 2,4MU IM/semaine,
neuro : Pni G 4MUI/4h IV
si allergie: dsensibilisation +++
Alternative moins efficace:
(pas si neurosyphilis) (peu valu chez vih)
doxycycline 100mg/12h
dose unique
3 semaines
15 jours
urtrite aigu
cervicite
gonocoque
chlamydiae
prlvement local
traiter systmatiquement les 2 bactries:

ceftriaxone 0,5g im ou iv, 1 dose et
azithromycine 1g, 1 dose
alternative la ceftriaxone si allergie lactamines:
spectomycine 2g im
impossibilit dun traitement im ou iv:
cfixime 400mg
alternative lazithromycine:
doxycycline 100mg 2 fois par jour
10 jours
15 jours
dose unique
dose unique
dose unique
10 jours
chancre mou
h. ducreyi
prlvement local
ceftriaxone 500mg im ou
azithromycine 1g po
ciprofloxacine 500mg/12h
dose unique
dose unique
3 jours
salpingite aigu
gonocoque
chlamydiae
bgn
streptocoque
anarobies
cliosocpie
hmocultures
prlvement endocol.
ceftriaxone 1g/j et mtronidazole 0,5g/12h

et doxycycline 100mg/12h)
14 jours
avis si allergie
22
23
infections de lappareil digestif

situation initiale
germes
infections de lappareil digestif

examens
dure
diarrhe invasive (dysentriforme)
coprocultures
hmocultures
diarhhe salmonella ou shigella
coprocultures
hmocultures
indications de lantibio
diarrhe fbrile >3 jours ou immuno-dprim ou prothse
(osto-articulaire ou cardio-vasculaire)
ofloxacine 200mg/12h po ou ceftriaxone 1g/j ou
azithromycine 500mg j1 puis 250mg/j
3 5 jours
diarrhe campylobacter
coprocultures
hmocultures
azithromycine 1g dose unique

alternative: oflo200mg/12h 5 jours
azithro: dose unique

oflo: 5 jours
diarrhe yersinia
coprocultures
hmocultures
7 jours
diarrhe c. difficile
coprocultures
hmocultures
ofloxacine 200mg/12h
alternative: doxycycline 100mg/12h ou
cotrimoxazole 800mg/12h 7 jours
metronidazole en 1re intention. voir page n69
pancratite aigu
sans infection
pancratite aigu avec infection

(examen direct ou culture)
la ponction guide
bgn
cg+
bactrodes
aucune
hmocultures
scanner
ponction
sigmodite
cholcystite
angiocholite
abcs hpatique
bgn
anarobies
hmocultures, nfs
chographie des voies biliaires
avis spcialis
angiocholite post cpre

infection du liquide dascite
24
bgn ++
streptocoque
entrocoque
hmocultures
ponction dascite
(ticarcilline 200mg/kg/j iv + mtronidazole 0,5g/8h iv) ou

ticar/clavu 250mg/kg/j iv et gentamicine 5mg/kg/j iv
drainage chirurgical ou scanner
amoxicilline/clavulanate 50mg/kg si ambulatoire

si chirurgie/drainage: ticar/clavu. 250mg/kg/j iv
gentamicine 5mg/kg/j iv
allergie: clindamycine 600mg/8h iv et
7 14 jours
ceftriax. 2g/j + mtronidazole 0,5g/8h iv

allergie: oflo (200x3) + mtronidazole
genta. 7mg/kg/j iv (grave ou angiocholite)
cholcystite : 5 7 jours
angiocholite: 10 14 jours, abcs: 6 semaines
dsescalade sur antibiogramme,
pipra/tazo 200mg/kg/j amika. 20mg/kg/j
gentamicine/amk: 3 jours
cefotaxime 1 2g/8h
10 jours, dsescalade sur antibiogramme
gentamicine: 3 jours
25
antibiothrapie curative en chirurgie digestive
antibiothrapie curative en chirurgie digestive
situation initiale
appendicite simple
aucune
appendicite gangrneuse
abcs appendiculaire
phlegmon appendiculaire
amoxicilline/clavulanate 80mg/kg/j en 3 prises ou

(ceftriaxone 1g/j iv + mtronidazole 0,5g/8h)
et gentamicine 7mg/kg/j
2 jours
pritonite diffuse ou
stercorale communautaire
amoxicilline/clavulanate 80mg/kg/j en 3 prises ou

(ceftriaxone 1g/j iv + mtronidazole 0,5g/8h iv)
et gentamicine 7mg/kg/j
3 5 jours
pritonite communautaire
si hospitalisation rcente
(<3 mois)
ticarcilline/clavulanate 250mg/kg/j et
5 7 jours
3 jours
pritonite nosocomiale
(rintervention et persistance dun syndrome inflammatoire malgr une 1re atb)
pipra/tazo 200mg/kg/j et
amikacine 20mg/kg/j (antifongique discuter)
7 15 jours
3 5 jours
abcs de paroi
aucune, soins locaux
26
dure
1 jour
3 jours
27
Endocardite
Le traitement de lendocardite aigu est une urgence.

Il ncessite imprativement lavis du ranimateur de garde et/ou de linfectiologue dastreinte.
Le traitement de la forme subaigu (maladie dOsler) nest pas une urgence.
Il ncessite lidentification du micro-organisme et sa sensibilit aux antibiotiques, incluant les CMI.
Il est indispensable de raliser plusieurs sries dhmocultures avant de mettre en route un traitement.
Les recommandations de traitement sont standardises et largement disponibles (pilly, popi, infectio-lille.
com, site intranet).
Elles concernent les cas principaux: streptocoques, entrocoques, staphylocoques, hmocultures ngatives Lavis dun infectiologue (MIAE, MIAO ou ranimation) est ncessaire.
Endocardites: Principes de lantibiothrapie de lendocardite pour les nuls

du bon Dr Leroy
Avec 5 vieux antibiotiques, on couvre 85% des germes en cause!

Amoxicilline: streptocoques, entrocoques.
Amoxicilline + acide clavulanique: id + SASM, quelques BGN.
Cloxacilline: staphylocoques sensibles la mticilline dont SASM.
C3G (cfotaxime): streptocoque, BGN (rsistance naturelle de lentrocoque).
Vancomycine: staphylocoques rsistants la mticilline dont SARM.
Gentamicine: streptocoques, entrocoques, staphylocoques mme rsistants la mticilline,
entrobactries.
Sur lantibiogramme, le germe est parfois rendu rsistant la gentamicine.
En monothrapie, cest inefficace. En bithrapie, il y a synergie, si cest une rsistance de bas niveau.
La vancomycine nest pas lantibiotique idal
La plupart des germes de lendocardite infectieuse sont sensibles.
Streptocoques, entrocoques.
Staphylocoques sensibles ou rsistants la mthicilline.
Cliniquement, cest loin dtre le meilleur: bactricidie lente.
Antibiothrapie curative des endocardites infectieuses: impratifs thrapeutiques
Antibiothrapie bactricide: associations initiales +++
Antibiothrapie posologie leve: mg/kg/j
Problme non rsolu des doses maximales
Antibiothrapie prolonge: par voie intraveineuse.
Antibiothrapie adapte au germe: faire des prlvements avant de dbuter le traitement.
28
Surveillance du traitement antibiotique

Dosage des traitements toxiques
Vancomycine 20-25mg/l
Gentamicine: creux <2mg/l pour rinjection
Avis chirurgical prcoce
www.infectio-lille.com/diaporamas ou www.infectiologie.com/consensus
Antibioprophylaxie de lendocardite infectieuse
Diminution des indications (consensus europen 2009): uniquement pour cardiopathies haut risque et
certaines chirurgies dentaires.
Cardiopathies risque
Valve prothtique ou matriel prothtique utilis pour une rparation valvulaire.
Antcdent dendocardite infectieuse.
Cardiopathie congnitale:
-cyanogne non opre, ou avec une fuite rsiduelle, ou mise en place dune drivation chirurgicale.
-cardiopathie congnitale avec rparation prothtique place <6 mois.
-avec une fuite rsiduelle au site dimplantation dun matriel prothtique,
mise en place chirurgicalement ou par voie percutane.
Procdures risque
Chirurgie dentaire: uniquement si intervention gingivale ou de la rgion pri-apicale de la dent, ou perforation de la muqueuse orale.
Pas de prophylaxie pour bronchoscopie, laryngoscopie, intubation nasale ou trachale, gastroscopie, coloscopie, cystoscopie, chographie transsophagienne, procdure peau et tissus mous.
Antibiotiques (30-60 minutes avant la procdure)
situation
antibiothrapie
adultes
enfants
pas dallergie aux lactamines
amoxicilline
2g po ou iv
50mg/kg po ou iv
allergie aux lactamines
clindamycine
600mg po ou iv
20mg/kg po ou iv
29
fivre chez le neutropnique (<500 pnn/mm3)
fivre chez le neutropnique (<500 pnn/mm3)
situation initiale
dure
neutropnie <7 jours,

pas datb ou dhospitalisation dans les 3 mois
(cfotaxime 100mg/kg/j ou ticar/clavu 250mg/kg/j)

lactamine: 5 7 jours si sortie de neutropnie

10 jours apyrexie si neutropnie persistante
aminoside: 3 jours
chec dune 1re ligne ou atb/hospitalisation dans les 3 mois
(pipra/tazo 200mg/kg/j ou cefta. 100mg/kg/j ou

cfpime 60 mg/kg/j)
[amikacine 20mg/kg (ciprofloxacine 400mg/8h si ir)]
choix selon 1re ligne: tazo si cfotaxime,
cefta./cfp. si ticar/clavu
pas danti sarm sans atcd/ilc/inf. cut.
lactamine: 5 7 jours si sortie de neutropnie

10 jours apyrexie si neutropnie persistante
aminoside: 3 jours
dsescalade suivant antibiogramme
au del: si bl anti pyo, ne pas escalader en probabiliste
si pas daggravation clinique et pas de documentation, mme si pas dapyrexie et crp leve. penser
au fongique: scanner thoracique, ag. aspergillus,
antifongiques.
chec de la situation ci-dessus
revoir le dossier pour atcd/fdr bmr

demander un avis (ranimateur ou infectiologue)
traitement antifongique probabiliste

fivre aprs 7 jours neutropnie <500 pnn et persistant 72h aprs le dbut des atb ou fivre dbutant aprs 10 jours de
neutropnie <500 pnn
pas dassociation antifongiques

ambisome 3mg/kg/j
alternative: caspofungine 70mg j1 puis 50mg/j
(ou 70mg/j si >80kg)
Neutropnie fbrile simple = monothrapie.

Association uniquement si sepsis svre, choc septique ou suspicion BGN BMR.
Pas de ciprofloxacine si patient sous lvofloxacine en prophylaxie.
Vancomycine si choc/inf KT central/cefta. en lactamine (arrt si pas de SARM aux hmocultures).
30
arrt du traitement si:

patient apyrtique et scanner thoracique en coupes
fines normal et scanner crbral ou sinusien normal
(si il y avait des signes dappel clinique) et aprs
concertation avec un expert.
dure du traitement: 15 jours si amlioration clinique,
valuer au cas par cas en labsence damlioration
clinique.
Posologies maximales recommandes:

ticar./clavu. (20g), pip./tazo. (20g), cefta. (8g), cfpime (6g), imipnme (3g).
Une dsescalade est recommande suivant lantibiogramme pour les hmocultures positives.
Discuter de la dure du traitement selon lvolution de la neutropnie.
31
infections fongiques
infections fongiques
situation initiale
dure
aspergillose documente dont aspergillomes
voriconazole iv
alternative: ambisome
(pas de voriconazole si sous posaconazole.)
relais po par voriconazole jusqu rgression complte

des anomalies scannographiques, ngativation des
cultures et correction de lanomalie immunologique
aspergillose pulmonaire invasive de limmunodprim ayant des lsions multiples

ou progressant sous monothrapie
avis dun expert. discuter dune bithrapie.

avis chirurgical prcoce si lsions pri-vasculaires ou sortie
de neutropnie.
la dure de lassociation est fonction de lvolution.

relais oral par voriconazole.
posaconazole possible en sauvetage.
aspergillose crbrale
ambisome et voriconazole iv
idem
aspergillose broncho-pulmonaire allegique
itroconazole 200 400mg/j
avis pneumologique
candidose systmique de limmunodprim ou candidmie

espce fluconazole -s
fluconazole -r ou en attente
fluconazole
caspofungine ou ambisome
dsescalade selon antifongigramme. arrt 15 jours

aprs la dernire hmoculture positive et ngativation
des signes dinfection. retrait des cathters si candidmie. si pas de candidmie, relais po fluco. ou vorico.
selon sensibilit.
candidose hpato-splnique
fluconazole 12mg/kg/j1 puis 6mg/kg/j

(sauf candida rsistant)
jusqu disparition ou calcification des lsions.

peut durer jusqu 6 mois.
amlioration plus rapide si corticodes initiaux. discuter
des corticodes: 1mg/kg/j durant 3 sem.
candidose pritonale (idem candidmie)
prlvements pr-op., ponction sous cho/tdm, culture du

liquide pritonal. si perforation digestive, pancratite, dp:
idem candidmie
2 3 semaines
candidurie
aucune sauf si pylonphrite ou manuvre invasive

urologique
candida dans prlvement respiratoire (protg ou non)
aucune
Faire des dosages sriques en creux J5 pour posaconazole (cible > 0,7g/ml)
et voriconazole (cible entre 1 et 5,5g/ml).
32
Ambisome (3mg/kg), caspofungine [J1 70mg puis 50mg/j si < 80kg ou 70mg si > 80kg/j (enfant 1
mg/kg/j)], fluconazole [12 mg/kg J1 (et jusqu identification de lespce) puis 6mg/kg/j], vorinonazole
IV et PO (6mg/kg/12h J1 puis 4mg/kg/12h), posaconazole PO [400mg/12h (prophylaxie) /8h (curatif)].
33
antibiothrapie de lenfant-orl
pathologies
antibiotiques 1re intention
rhino-pharyngite
non: drp paractamol
angine aigu streptocoque a

(> 3 ans et tdr =+)
amoxicilline
antibiothrapie de lenfant-orl
dose
dure
si allergie
50mg/kg/j en 2 prises
6 jours
cefpodoxime
laryngite aigu
non
piglottite (rarissime)
ceftriaxone
otite congestive
non
otite sro-muqueuse
non
otite moyenne aigu
amoxicilline po
80-90mg/kg/j
en 2 ou 3 prises
< 2 ans: 8 jours

> 2 ans: 5 jours
cefpodoxime
mastodite aigu
Amoxicilline ac. clavulanique iv
150mg/kg/j
en 3 ou 4 prises
10 jours (ou plus selon volution)
ceftriaxone mtronidazole
sinusite aigu maxillaire (> 3 ans)

- non complique
- chec ttt ou origine dentaire
amoxicilline en 3 prises
amoxicilline/ac. clavulanique en 3 prises
80-90mg/kg/j
80mg/kg/j
8 - 10 jours
8 - 10 jours
cefpodoxime
cefpodoxime
autre sinusite aigu (frontale

> 10ans, sphnodale > 3ans)
amoxicilline/ac. clavulanique en 3 prises
80mg/kg/j
8 - 10 jours
cefotaxime + metronidazole
thmodite (< 5 ans)
amoxicilline/ac. clavulanique po ou iv
selon gravit
90 150mg/kg/j damox.
en 3 prises selon gravit
1 - 3 semaines
cefpodoxime si po
ou ceftriaxone + metronidazole si iv
abcs priamygdalien rtropharyng amoxicilline/ac.clavulanique iv

(relais po quand apyrexie)
et parapharyng
150mg/kg/j
en 3 ou 4 prises
2 - 3 semaines
ceftriaxone + metronidazole
parotidite aigu bactrienne
amoxicilline/ac. clavulanique
80-90mg/kg/j
7 jours
pristinamycine
abcs dentaire
80mg/kg/j
7 jours
metronidazole + azithromycine
34
100mg/kg/j max. 2g
35
antibiothrapie de lenfant-pneumologie
pathologies
bronchite aigu
aucun
bronchiolite
aucun
pac
antibiothrapie de lenfant-pneumologie
dose
dure
si allergie
amoxicilline
10 jours
ceftriaxone 10 0mg/kg/j
ou pristinamycine aprs 6 ans
pac germe atypique

(plutt aprs 3 ans)
josacine
ou clarithromycine
14 jours
avis spcialis/snior
pneumonie dinhalation
80-90mg/kg/j en 3 prises
pleuro-pneumopathie
- c3g iv (ex.: rocphine)

- si panchement important/mal tolr
associer vancomycine
- ou gentamicine
- 100mg/kg/j (2g max.)

- charge de 15mg/kg puis
40 mg/kg/j ivc (2g max.)
- 5mg/kg/j 1 injection
7 jours (ou plus selon volution)
- aprs ponction pleurale et hmoc.

dsescalade vers spectre troit si possible
(amoxicilline)
coqueluche
azithromycine
ou clarithromycine
20mg/kg/j en 1 prise
3 jours
7 jours
cotrimoxazole
antibiothrapie de lenfant-urologie
cefotaxime + metronidazole
antibiothrapie de lenfant-urologie
pathologies
antibiotiques 1 intention
dose
dure
si allergie
cystite
cefixime
5 jours
cotrimoxazole. dsescalade vers spectre troit si

possible (amoxicilline)
pylonphrite
ceftriaxone puis relais po

selon antibiogramme
50mg/kg/j max. 1g
3 jours iv
+ 7 jours po
pylonphrite < 3 mois,

id uropathie, sepsis svre
ceftriaxone
+ amikacine
50mg/kg/j max. 2g
20mg/kg/j
3 jours iv + 7 jours po
2 jours
ceftriaxone 10 0mg/kg/j
ou pristinamycine aprs 6 ans
(amoxicilline)
pylonphrite < 1 mois
cefotaxime
+ gentamicine
5mg/kg/j
3 - 10 jours iv
2 jours
avis spcialis/snior
36
re
37
antibiothrapie de lenfant-osto-articulaire
antibiothrapie de lenfant-osto-articulaire
pathologies
dose
dure
ioa < 3 mois
cefotaxime
+ gentamicine si sepsis svre
7mg/kg/j
7 jours iv
2 3 jours
ioa > 3 mois et < 5 ans
gentamicine si sepsis svre
7mg/kg/j
7 jours iv
2 3 jours
cefamandole
ioa > 5 ans
oxacilline
gentamicine si sepsis svre
7mg/kg/j
7 jours iv
2 3 jours
cefamandole
antibiothrapie de lenfant-gastro-entrologie
si allergie
antibiothrapie de lenfant-gastro-entrologie
pathologies
dose
dure
si allergie
diarrhe invasive chez id

ou < 6 mois ou si sepsis svre
ceftriaxone
ou azithromycine
50mg/kg/j iv
20mg/kg po en 1 prise/j
3 jours
3 jours
cotrimoxazole
diarrhe invasive
- bonne tolrance
- salmonelle
- shigelle
- campylobacter
-clostridium difficile (rech. toxine)
aucun, faire coproculture

aucun
atb systmatique: azithromycine
traiter si diarrhes > 7 j: azithromycine
metronidazole
20mg/kg/j en 1 prise/j
20mg/kg/j en 1 prise/j
3 jours
3 jours
10 jours
re
antibiothrapie de lenfant-dermatologie
antibiothrapie de lenfant-dermatologie
pathologies
dose
dure
imptigo simple, peu tendu,

< 5 sites
lavage eau + savon

traitement local par mupiderm
1 application 2x/j
7 jours
imptigo tendu bulleux/echtyma
7 jours
rysiple
amoxicilline iv jusque lapyrexie
fasciite ncrosante
ttt chirurgical + ranimation

+ clindamycine
40mg/kg/j en 4 fois
parage +++
morsure
38
re
si allergie
josamycine ou pristinamycine
10 (ou plus selon volution)
pristinamycine
3 semaines (ou plus selon volution)
(vancomycine + clindamycine?)
5 - 7 jours
clindamycine + metronidazole
39
antibiothrapie de lenfant-neurologie
antibiothrapie de lenfant-neurologie
pathologies
dose
dure
mningococcmie/
purpura fulminans
remplissage si choc
ceftriaxone
ars + prophylaxie famille
100mg/kg/j max. 2g
4- 10 jours
mningite
cefotaxime
dexamethasone
0,15mg/kg/6h
mningocoque (7j), pneumocoque (10-14j),

autre: avis spcialis
4 jours
chimioprophylaxie mningocoque
rifampicine
10mg/kg (max. 600) 2x/j

attention contraception
2 jours
mningite < 3 mois
cefotaxime
+ gentamicine
( amoxicilline)
300mg/kg en 4 prises
5mg/kg/j
(200mg/kg en 4 prises)
14 - 21 jours
40
si allergie

(amoxicilline)
revoir les posologies selon germe (cf page 20)

(amoxicilline)
revoir les posologies selon germe (cf page 20)
41
2 partie
fiches
techniques
43
amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin)
cfotaxime et ceftriaxone (Claforan et ROCPHINE)
Association damoxicilline (aminopnicilline) et dacide clavulanique (inhibiteur des pnicillinases, sans activit antibiotique)
Cphalosporines de 3 gnration
Spectre utile
Spectre utile
Lassociation permet llargissement du spectre de lamoxicilline.

espces habituellement sensibles
Gram (+) . ............................ Staphylocoques mti-S
Gram (-)................................ Haemophilus lactamases +
Anarobies gram (-)
espces rsistantes
Staphylocoques mti-r
Pseudomonas
serratia
Acinetobacter
providencia
Enterobacter
morganella
La sensibilit de e. coli est moyenne (seulement 65% dans les hmocultures en 2013 Tourcoing).
laugmentin napporte pas davantage sur les streptocoques, les entrocoques et listeria par rapport
lamoxicilline.
Il nest pas plus efficace que lamoxicilline sur le pneumocoque.
Indications
Indications en 1 intention sur flore polymicrobienne

infections broncho-pulmonaires et pleurales.
infections ORL si chec de lamoxicilline.
Indications possibles
en chirurgie propre contamine (II)
en prophylaxie ou en antibiothrapie curative (intrt de laction sur les entrobactries et les anarobies). Chirurgie des
voies biliaires, chirurgie colorectale, chirurgie gyncologique, chirurgie carcinologique ORL.
En chirurgie contamine (III)
En antibiothrapie curative (intrt de laction sur les entrobactries et les anarobies). Chirurgie des voies biliaires,
chirurgie colorectale, chirurgie gyncologique, chirurgie carcinologique ORL.
En curatif, aprs rsultat de lantibiogramme
sauf localisations neuromninges (diffusion insuffisante de lacide clavulanique dans le LCR).
re
Utilisation
Voies IV et PO: relais possible.

Posologie type: 50mg/kg/j en 3 prises (soit 1g/8h pour un patient de 60Kg).
Adapter la posologie la fonction rnale.
Risque druption: notamment en cas de mononuclose infectieuse ou de prescription concomitante dallopurinol.
Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: 0,53 PO et 2,10 IV
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Espces habituellement sensibles

Entrobactries
Cocci Gram (+)
Espces rputes sensibles mais avec un % de rsistance trs lev: 22% dans les bactrimies Tourcoing en 2013
Klebsiella/Enterobacter/Serratia
Espces rsistantes
Entrobactries productrices de BLSE
Pseudomonas
Acinetobacter
Bacterodes fragilis
Entrocoques
Staphylocoques mti-r
Indications (traitement probabiliste adapter lantibiogramme)

Infections communautaires svres
Pneumonies Aigues Communautaires de ranimation
Pylonphrites
Mningites
Drpanocytose ou splnectomis fbrile
Angiocholite
Pritonite primaire
Neutropnie fbrile
Pneumonies Nosocomiales prcoces (<5j)
Autres
Gonococcie
Salpingite
Utilisation
Posologie:
Cfotaxime: 100mg/kg/j en 3 4 injections IV (200 300mg/kg/j en cas de mningite).
Ceftriaxone: 40mg/kg/j en 1 2 injections IV (70 100mg/kg/j en cas de mningite).
Cot dune journe de traitement dune pneumonie pour un adulte de 60kg:
Cfotaxime: 1,50
Ceftriaxone: 0,50
limination biliaire pour la ceftriaxone, urinaire pour le cefotaxime.
risque accru de slection de blse sous ceftriaxone compar au cefotaxime.
utiliser ceftriaxone uniquement sur les indications digestives, le traitement ambulatoire, le patient non perfusable. dans les autres cas, prfrer cefotaxime.
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ticarcilline (ticarpen)
Spectre utile et indications
infections pseudomonas aeruginosa sensible la ticarcilline

infections enterobacter sensible la ticarcilline
Utilisation
Voie IV
Posologie type: 200mg/kg/j en 3 4 injections.

Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: 27,50
ticarcilline/acide clavulanique (Claventin)
Association de Ticarcilline (carboxypnicilline) et dacide clavulanique (inhibiteur des pnicillinases, sans activit antibiotique)
Spectre utile

cocci Gram (+)
bacilles Gram (-)
Anarobies
espces sensibles mais avec un % de rsistance important
Entrobactries (dont E. coli)
Pseudomonas
Acinetobacter
blse
espces rsistantes
SARM
Indications
pipracilline/tazobactam (Tazocilline)
Association de pipracilline (ureidopnicilline) et de tazobactam: inhibiteur des pnicillinases, sans activit antibiotique
Spectre utile

cocci Gram (+)
bacilles Gram (-)
Anarobies
espces de sensibilit variable
Pseudomonas
BLSE
espces habituellement rsistantes
SARM
Enterococcus faecium
Indications
Infections nosocomiales svres

Pneumonie nosocomiale.
Fivre chez le neutropnique rsistant une 1re ligne.
Cellulites abdomino-prinales.
Sepsis svre nosocomial.
Ne pas utiliser en prophylaxie.
Utilisation
Bonne diffusion abdominale.

limination biliaire.
En traitement probabiliste:
Neutropnie fbrile.
Infections digestives svres.
En traitement document
Infection germes sensibles.
sauf neuromninges (faible diffusion LCR du clavulanate).
Utilisation
Voie IV

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cfpime (Axpim)
Cphalosporine de 3 gnration spectre largi
Spectre utile

Entrobactries: activit quivalente aux autres cphalosporines de 3 gnration mais moins sensibles
aux cphalosporinases inductibles.
Cocci Gram (+): activit quivalente celle du cfotaxime.
Espces de sensibilit variable
Pseudomonas aeruginosa.
blse (selon cmi)
Indications
Infections nosocomiales germes sensibles

Traitement probabiliste en cas de suspicion dentrobactrie scrtrice de cphalosporinase.
Utilisation
Posologie type: 60mg/kg/j en 2 injections.

Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: 32
aztronam (azactam)
Monobactam
Spectre utile
Laztronam est une lactamine uniquement active sur les bacilles Gram (-) sauf campylobacter et anarobies.
Cphalosporine de 3 gnration
ceftazidime (Fortum)
Spectre utile
Bonne activit sur Pseudomonas aeruginosa.

Moins active que les autres C3G sur bacilles Gram (-) et cocci Gram (+), dont le pneumocoque.
Indications
Traitement de 1re intention dans les infections documentes :

Pseudomonas rsistants la ticarcilline et sensibles la ceftazidime.
Burkholderia cepacia.
Au dbut, associer une autre molcule selon lantibiogramme pour synergie/prvention des rsistances.
Traitement probabiliste des infections svres (neutropnie fbrile, VIH < 200/mm3 CD4, ranimation).
En 2 ou 1re intention mais uniquement dans le cadre dune politique de service de diversification de lantibiothrapie
probabiliste.
traitement de relais dune infection blse si la cmi est basse.
Utilisation
Posologie: 100mg/kg/j
Soit pour 60kg, dose de charge de 2g puis perfusion continue de 6g/24h.
Si la fonction rnale est normale, il ne doit pas y avoir de posologie plus basse.
Cette posologie peut tre augmente en cas de:
Mningites nosocomiales.
Sensibilit intermdiaire la ceftazidime en cas dimpasse thrapeutique.
Indications
Traitement document des infections Pseudomonas aeruginosa multirsistants.

Traitement des infections bacilles Gram (-) chez les patients ayant une allergie vraie svre aux pnicillines,
cphalosporines ou carbapnmes.
Utilisation
Infections documentes Pseudomonas multirsistant

utiliser en association avec la colistine (selon lantibiogramme), et une autre molcule, choisie si possible parmi
les produits rendus comme sensibles (ou, au pire,intermdiaires) sur lantibiogramme, y compris sil sagit dune
autre lactamine.
Infections probabilistes chez un allergique svre aux lactamines
utiliser en association avec une molcule active sur les cocci Gram (+): vancomycine, ticoplanine,
linzolide
Posologie
50mg/kg/j en 3 injections.
Cette posologie peut tre double en cas de sensibilit intermdiaire ou de site daccs difficile.
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cfoxitine (mefoxin)
Cphamycine.
Spectre utile
cphalosprine de 2 gnration conservant une activit sur certaines bactries blse
Indications
antibioprophylaxie chirurgicale
chirurgie colo-rectale et vsicale
en traitement document
relais des pylonphrites ou prostatites blse sensibles la cfoxitine
Utilisation
Posologie: 1 2g/8h.
Cot dune journe de traitement: 15 30
ertapenem (Invanz)
Carbapnme spectre troit: ne couvre ni pyo ni entrocoque. Intressante pour pargner limipnme quand cest possible.
Spectre utile

bacilles Gram (-)
anarobies
Cocci Gram (+)
Espces rsistantes
Cocci Gram (+)................. SARM
............................................... entrocoques
bacilles Gram (-).............. Pseudomonas
............................................... Acinetobacter
............................................... Stenotrophomonas
Germes intracellulaires
Entrobactries secrtrices de BLSE.
E. coli et k. pneumoni sensibles sauf si carbapnmases.
Enterobacter rsistant si hyperproducteur de la cphalosporinase.
Indications
Traitement document dune infection BGN BLSE sensible lertapenem

Traitement des pritonites svres justifiant dune ranimation
La prescription est rserve au service de ranimation.
Utilisation
Posologie: 1g/jour dilu dans 100cc de SSI.

Hors infection urinaire, la posologie peut tre double chez les patients obses et/ou en cas daugmentation
du volume de distribution.
Perfusion 30minutes.
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imipenme (Tinam)
Remarque prliminaire
colistine (colimycine)
molcule prcieuse qui entrane un risque cologique li lmergence de:

Pseudomonas aeruginosa rsistant.
Entrobactries rsistant tous les antibiotiques. toute prescription dimipnme doit tre argumente
compte-tenu de ce risque.
molcule potentiellement nphrotoxique, ne devant pas tre employe en monothrapie.

demander la cmi au laboratoire si prescription (vrification de la sensibilit).
parfois, seul antibiotique actif sur certaines bmr.
Spectre utile
Bactries Gram (-) multirsistantes

bacilles Gram (-)
anarobies
cocci Gram (+) dont pneumocoque pni-R
Espces rsistantes
Staphylocoques mti-R
Germes intracellulaires
Stenotrophomonas maltophilia
Pseudomonas aeruginosa (14% de souches I/R Tourcoing en 2011). Ne pas utiliser en monothrapie.
Burkholderia cepacia
Enterococcus faecium
Clostridium difficile
Indications
Traitement de 1re intention dans les infections documentes :

Entrobactrie scrtrice de BLSE (en association obligatoire un aminoside: selon ATB).
Traitement probabiliste des infections svres
Sepsis svre.
Choc septique.
en cas de situation pidmique dans un secteur ou si ATCD de portage de BLSE.
Spectre utile
Indications
traitement de premire intention dans les infections documentes

entrobactries productrices de carbapnmases (epc).
acinetobacter baumannii rsistant limipnme (abri).
pseudomonas aeruginosa rsistant aux lactamines.
prescription rserve
ranimation ou maladies infectieuses.
Utilisation
dose de charge 9 mui en 60mn dilu dans 500cc sgi ou ssi, puis 75000 150000 ui/kg/j en 3 injections ( passer
en 60mn dilu dans 250cc sgi ou ssi) (maximum 12 mui par jour).
associer systmatiquement avec une autre molcule, de prfrence, une lactamine (y compris si rsistante).
adapter la fonction rnale et prudence en cas dassociation avec dautres molcules nphrotoxiques.
Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: 50 100
>Pour viter la slection de mutants rsistants, lassociation initiale une autre molcule (aminoside, quinolone) est indispensable.
Une dsescalade est indispensable si les prlvements ne montrent pas de BLSE (y compris sils sont striles) ou
sil existe une alternative aux carbapnmes autre que la colistine (pip/taz, c3g selon cmi, cefoxitine/pylonphrite, autre
molcule/cystite).
Toute prescription dimipnme de plus de 7 jours doit tre justifie par crit.
Utilisation
Posologie: 30mg/kg/j en 4 injections.

cette posologie peut tre porte 50mg/kg/j, avec un maximum de 4g/j, en cas de neutropnie fbrile, mningite ou Pseudomonas aeruginosa.
Perfusion 30minutes.
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Aminosides
Vancomycine
Remarques prliminaires
Les aminosides sont toujours utiliss en association.
Spectre utile
Bactries Gram (+) (plutt gentamicine)

Inactifs, en monothrapie, sur les streptocoques dont le pneumocoque.
Synergie avec les lactamines sur streptocoque et entrocoque mme en cas de rsistance (de bas niveau)
aux aminosides.
Staphylococcus aureus: association avec la cloxacilline (orbnine) si staphylocoque mti-s et aux glycopeptides
si mti-r.
Bactries Gram (-): (plutt amikacine)
Entrobactries et Pseudomonas: association avec une lactamine.
Anarobies
toujours inactifs.
Indications
endocardite, pylonphrite complique.

choc septique ou sepsis svre.
les aminosides ne permettent pas dobtenir des concentrations suffisantes dans le LCR.
Utilisation
perfusion 30minutes
Posologie
Gentamicine........................ 5 8mg/kg/j
Amikacine . ......................... 20 30mg/kg/j
Nombre dinjections
Rgle gnrale: 1injection quotidienne car ces antibiotiques ont une activit concentration dpendante.
Exception: 2injections quotidiennes peuvent tre employes en cas dendocardite ou dinfection entrocoques.
Dosages plasmatiques des aminosides en pic indiqus dans tous les cas. Effectu 30minutes aprs la 1re injection et uniquement aprs celle-ci.
mg/l
Pic
Creux
gentamicine
30
<0,5
amikacine
60
<2,5
Les dosages plasmatiques des aminosides en creux ne sont indiqus que dans les cas suivants:
Dure de traitement > 5jours (dosage avant la 3 injection ou /3j).
Et/ou insuffisance rnale, dosage 24h aprs la 1re injection, puis /24h pour dcider de la date de rinjection.
Et/ou association des mdicaments nphrotoxiques ou ototoxiques.
dure de traitement
1 3jours pour la majorit des indications.
10jours ou plus pour les endocardites ou infections entrocoques.
Antibiotique presque toujours efficace contre les staphylocoques mti-R mais des rsistances authentiques
ont t dcrites.
Elle est 10fois moins active que la cloxacilline sur un staphylocoque mti-S.
Spectre utile
Cocci Gram (+), en particulier staphylocoques mti-R et pneumocoques pni-R.
Indications
En probabiliste
Infection menaant rapidement le pronostic vital (associ lactamine + aminoside)
Choc septique nosocomial.
infection peau/tissus mous chez un neutropnique profond.
Pneumonie nosocomiale tardive grave.
pritonite nosocomiale svre.
infection svre sur cathter (tunnelite).
En document
Infections staphylocoque mti-R.
Endocardite streptocoque pni-I ou R.
En prophylaxie
Allergie vraie aux lactamines.
Colonisation par du staphylocoque mti-R.
Rintervention chez un malade hospitalis dans une unit avec une cologie mti-R.
Reprises opratoires prcoces pour un motif chirurgical non infectieux (hmatome, luxation)
Utilisation
Posologie
Dose de charge: 15mg/kg en 1h suivie de 30 40mg/kg/j en SAP sur 24h (60mg/kg/j en cas de mningite).
En cas dimpossibilit: 4 perfusions de 30mn/24h
Adaptation la fonction rnale si cl crat. < 30 doses de charge standard, puis dbuter sap 15mg/kg/24h
et ajuster selon le taux srique.
Dosage srique
Taux attendu: > 20mg/l et < 30mg/l (40mg/l pour les mningites).
plateau en cas de perfusion continue, creux si discontinue.
Nest pas absorbe par voie orale
Ne doit pas tre utilise en 1re intention pour les infections Clostridium difficile (prfrer le mtronidazole), sauf formes
svres.
Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: gentamicine: 3,80, amikacine: 5,30
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ticoplanine (Targocid)
Alternative la vancomycine, mais cot journalier 10fois plus lev que celle-ci.
fosfomycine (Fosfocine)
Spectre utile
ne jamais utiliser en monothrapie, slectionne trs rapidement des rsistances.

Nest pas absorb par voie orale.
ne pas confondre avec la fosfomycine-tromtanol (monuril, uridoz) qui na pas de diffusion systmique et est
utilise exclusivement pour le traitement des cystites.
Indications
Spectre utile
Cocci Gram (+), en particulier staphylocoques mti-R et pneumocoques pni-R.
Infections ou suspicions dinfection staphylocoque mti-R (hors localisation mninge) en cas:

Dhypersensibilit la vancomycine.
Dimpossibilit davoir un accs veineux.
Relais de la vancomycine pour le traitement au long cours (et en ambulatoire) des infections osto-articulaires.
Utilisation
Administration intra-veineuse (IV) ou intra-musculaire (IM).

Posologie: 12mg/kg/12h pendant 3 5injections, jusqu obtention du taux rsiduel voulu, puis passage
12mg/kg/j.
Adaptation la fonction rnale
Dosage du creux
Taux attendu > 20mg/l
linzolide (Zyvoxid)
Alternative la vancomycine, mais cot journalier 16fois plus lev que celle-ci.
Espces sensibles
Cocci Gram (+)................. streptocoques
............................................... pneumocoques
............................................... staphylocoques mti-S
Bacilles Gram (-).............. haemophilus
............................................... salmonella
............................................... E. coli
............................................... P. mirabilis
Espces inconstamment sensibles
Cocci Gram (+)................. staphylocoques mti-R
Bacilles Gram (-).............. enterobactries
............................................... Pseudomonas
Indications
Infections documentes staphylocoque mti-R et fosfo-S en association un autre antistaphylococcique

ou avec une C3G.
Utilisation
Spectre utile
Trs bonne diffusion tissulaire y compris dans le LCR.

Posologie: 4g/6 ou 8h en perfusion lente (1g/h).
Apport sod important 14mEq Na/1g, et risque dhypokalimie. surveillance ionogramme.
Indications
Cocci Gram (+) aro et anarobies, en particulier staphylocoques mti-R et pneumocoques pni-R.
Infections ou suspicions dinfection staphylocoque mti-R en cas:

Dinsuffisance rnale.
Dhypersensibilit la vancomycine.
Dimpossibilit davoir un accs veineux.
Relais de la vancomycine pour le relais oral des infections staphylocoque, en particulier osto-articulaires.
LAMM limite la dure de traitement 14jours.
contre-indications
imao, tramadol, irs.
Utilisation
Administration IV ou PO.
Posologie: 600mg/12h.
Surveillance des plaquettes en cas de thrombopnie prexistante et/ou de traitement prolong.
Risque de neuropathies lors de traitements prolongs.
Cot dune journe de traitement pour un adulte: 126 iv ou 120 po.
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daptomycine (cubicin)
Alternative la vancomycine, mais cot journalier beaucoup plus lev que celle-ci.
elle est inactive par le surfactant: ne doit pas tre employe dans les pneumonies.
Spectre utile
Espces gnralement sensibles

Cocci gram (+)
Indications
Infections documentes staphylocoque mti-R, pneumocoque pni-R ou Enterococcus faecium amox-R et vancoR en cas dimpasse thrapeutique.
En particulier:
Infections sur matriel ne pouvant tre retir.
Endocardites.
Mningites.
Utilisation
Posologie: 8 10mg/kg/j selon lindication.

Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg: 125 200.
surveillance des cpk.
tigcycline (Tygacil)
Cycline de 3 gnration.
Concentrations tissulaires leves mais concentrations sriques trs faible.
On ne dispose pas de donnes sur lefficacit en cas de bactrimie.
Spectre utile
Espces gnralement sensibles

Staphylocoques
Entrocoques
Anarobies
E. coli
Klebsielles-enterobacter-serratia
Espces gnralement rsistantes
Pseudomonas spp
Entrobactries secrtrices de BLSE
Acinetobacter spp
Stenotrophomonas maltophilia
Morganelle-Proteus-Providentia
Indications
Traitement document dune infection bactrie multirsistante (SARM, BLSE).

La prescription ne sera honore que si signature dun praticien de MIAE ou de ranimation.
Utilisation
Administration IV.
Posologie: dose de charge de 100mg/j puis 50mg/12h.
Perfusion de 30 60mn, dilue dans 100ml de SSI.
Cot dune journe de traitement pour un adulte: 98
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Les Fluoroquinolones
Produits concerns: ofloxacine (oflocet), ciprofloxacine (ciflox), lvofloxacine (lvofloxacine)
La norfloxacine (norfloxacine) na pas de diffusion systmique.
Spectre utile
Commun
E. coli
K. oxytoca
M. morganii
Salmonella
Yersinia
H. influenzae
N. meningitidis
B. pertussis
Vibrio
Pasteurella
M. hominis
Legionella
Espces rsistantes
Staphylocoques mti-r Listeria
Acinetobacter
la plupart des anarobies
Espces inconstamment sensibles
E. cloacae
C. freundii
P. mirabilis
Providencia
P. aeruginosa
Particularits
Pneumocoque..................... S/levofloxacine
M. pneumoniae......................... S/levofloxacine
Chlamydiae.............................. S/ofloxacine, levofloxacine
P. aeruginosa............................ parfois S/ciprofloxacine
P. vulgaris
Shigella
B. catarrhalis
Campylobacter
Staphylocoques mti-s
P. acnes
Nocardia
Entrocoques
K. pneumoniae
Serratia
Indications & posologie
Les quinolones sont des antibiotiques prcieux dont lusage exagr entrane rapidement lmergence de
germes rsistants.
Norfloxacine (noroxine) po
Posologie: 400mg 2 fois/jour
Indications: cystites de la femme en cas dallergie vraie aux lactamines.
Pas de diffusion systmique.
Posologie: 500mg 1 fois/jour (500mg 2 fois, le 1er jour uniquement).

Indications: pneumonie en ranimation en association avec une lactamine.
Les seules indications de monothrapie par lvofloxacine sont:
pneumonie ET allergie vraie aux lactamines,
lgionellose documente svre aprs bithrapie initiale.
Relais PO: 500mg 1 fois/jour possible ds lapyrexie.
Autres indications
Monothrapie: diarrhes documentes salmonelles, shigelles, yersinia.

Association: neutropnie fbrile dans le cadre dune politique de service de diversification de lantibiothrapie probabiliste.
Aprs documentation bactriologique: en association dans des infections svres et/ou ncessitant un
traitement prolong.
Utilisation
Biodisponibilit par voie orale

oflo/lvoflo: proche de 100%,
cipro: 60 70%
Prfrer la voie orale, 10 fois moins chre que la voie IV.
Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg
Norfloxacine: 0,15
Ofloxacine 200mg/12h: 0,14 po, 2 iv
Lvofloxacine 500mg/12h J1 puis 500mg/24h: 3,6 po, 4,70 iv
Ciprofloxacine iv 400mg/8h, po 500 750mg/12h: 0,21 po, 3,90 iv
Lofloxacine et sa forme lvogyre, la lvofloxacine, sont limines par voie rnale mais faiblement mtaboliss (adaptation posologique si clairance < 50ml/mn). La ciprofloxacine a un mtabolisme mixte.
Contre-indications
femme enceinte,
allaitement,
enfant de moins de 15ans,
dficit en G6PD,
antcdents de tendinopathie avec une fluoroquinolone.
Ofloxacine (oflocet) po et iv
Indications: infections urinaires hautes (pylonphrites, prostatite).
Dure de traitement: 7 jours (pylonphrite), 14 jours (prostatite).
Relais per os la mme posologie possible ds lapyrexie.
Ciprofloxacine (ciflox) po et iv
Indications: infections nosocomiales en particulier en cas de suspicion de Pseudomonas aeruginosa.
Ne pas lutiliser pour les infections communautaires.
Ne pas lemployer en monothrapie.
Relais PO: 750mg 2 fois/jour possible ds lapyrexie.
Lvofloxacine (tavanic) po et iv
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Macrolides
produits disponibles au ch de tourcoing:
PO........................................ Spiramycine (rovamycine)
............................................... roxithromycine (rulid)
............................................... clarithromycine (zeclar)
............................................... azithromycine (zithromax)
IV.......................................... rythromycine
............................................... spiramycine
............................................... clarithromycine
diffusion excellente dans les cellules et le parenchyme pulmonaire.

limination essentiellement biliaire.
Interactions mdicamenteuses:
Contre-indication de lassociation (variable selon le macrolide) : alcalodes de lergot de seigle, Cisapride, Pimozide, Bepridil, mizolastine.
Molcules dconseilles:
Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline, pergolide), Buspirone, Carbamazpine, Ciclosporine, Tacrolimus, bastine, Thophylline, Triazolam, Toltrodine, Halofantrine, Disopyramide, Lumefantrine + artemether.
Spectre utile

Cocci Gram (+)................. streptocoques
Bacilles Gram (+)............. Corynebacteries
Bacilles Gram (-).............. Legionella
............................................... Bordetella
............................................... Campylobacter jejuni
............................................... Branhamella catarrhalis
Autres micro-organismes.. Mycoplasma pneumoniaae
............................................... Chlamydiae spp.
............................................... Borrelia
Espces frquemment rsistantes
H. influenzae
Bacterodes
staphylocoques (> 30% des mti-S et > 80% des mti-R)
Espces naturellement rsistantes
Pseudomonas
Entrobactries
Fusobacterium
M. hominis
Utilisation
Cot dune journe de traitement pour un adulte:

IV.......................................... rythromycine: 18
............................................... spiramycine: 21
............................................... clarithromycine: 35
PO........................................ rovamycine: 0,63
............................................... roxithromycine: 0,20
............................................... clarithromycine: 1,70 3,40
entrocoques
pneumocoques
Acinetobacter
Indications
Traitement curatif
Infections respiratoires basses
Pneumonie communautaire de ladulte sain ambulatoire sans signe de gravit, voquant une pneumonie
atypique.
Pneumonies svres: en association avec une lactamine.
Pneumonies svre documentes Legionella (en association avec lvofloxacine).
Infections cutanes streptocoques: imptigo, rysiple, lymphangite
Infections bucco-dentaires: en association avec le mtronidazole
Infections gnitales et IST Chlamydiae
IST chez la femme enceinte (car quinolones ou cyclines contre-indiques)
Toxoplasmose: spiramycine (en labsence datteinte du systme nerveux central et dimmunodpression)
Coqueluche
Indications particulires
Prophylaxie et traitement curatif des MAC (clarithromycine).
Traitement des ulcres Helicobacter pylori (clarithromycine: en association avec lamoxicilline et un IPP).
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Antibiothrapie des staphylocoques

1er temps: sensibilit loxacilline (molcule teste par la laboratoire).
2 temps: sensibilit aux aminosides, macrolides, quinolones.
souches cloxacilline sensibles (oxa-S ou mti-S)
En 1re intention, choisir cloxacilline (orbnine) + gentamicine.
Les cphalosporines nont pas davantages sur la cloxacilline.
Lamoxicilline et les uridopnicillines sont inactives (sauf si associes un inhibiteur des lactamases).
si allergie vraie non svre aux pnicillines (pas dhypersensibilit immdiate), remplacer cloxacilline par cefazoline.
si hypersensibilit immdiate aux pnicillines, ne pas utiliser de cefazoline, mettre en route vancomycine
puis demander un avis spcialis.
si localisation mninge ou osseuse, prendre un avis spcialis.
souches oxacilline rsistants (oxa-R ou mti-R)
Un avis spcialis est souhaitable dans tous les cas.
Une souche rsistante la cloxacilline (ou mticilline ou cfoxitine) est rsistante lensemble des lactamines
La vancomycine constitue la base du traitement (selon svrit/localisation), associe gentamicine (si sensible), dfaut, autre molcule IV selon antibiogramme.
Remarques:
Linezolide possible: infections svres SARM, en 1re intention, si insuffisance rnale, pneumonie
sarm, ou, en relais oral dun glycopeptide.
daptomycine: discuter pour infections sur matriel sarm (avis infectiologique obligatoire).
La pristinamycine ne peut tre utilise que si la souche est sensible aux macrolides.
Si staphylocoque fosfomycine-S (40 60%), il y a synergie entre fosfo et (cfotaxime ou ceftriaxone), mme en cas
de rsistance la mticilline (intrt pour infections neuromninges).
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Antibiothrapie des pylonphrites aigus (pna)

La pylonphrite aigu est une infection parenchymateuse du rein entranant une hyperthermie, souvent une
bactrimie, parfois un choc septique.
Les PNA doivent tre traites par antibiotiques, non par antiseptique urinaire.
Le germe en cause est le plus souvent un bacille gram (-), en particulier Escherichia coli.
Prlvements avant traitement:
1 ECBU (hmocultures pour formes compliques uniquement)
Critres de choix de lantibiotique:
La sensibilit de Escherichia coli.
Amoxicilline: 58% de bactrimies I/R Tourcoing en 2013
Augmentin: 35% de bactrimies I/R en 2013
fluoroquinolones: 15% de bactrimies I/R en 2013
C3G: cfotaxime (claforan): 7% de bactrimies R en 2013
Outre un ventuel traitement urologique, lantibiothrapie probabiliste de 1re intention est donc une C3G
injectable en traitement probabiliste initial.
Cefotaxime: 1g/8h
Associer un aminoside 1 3j si forme grave (sepsis svre, choc)
adaptation ds rception de lantibiogramme
dsescalade vers une monothrapie si possible PO (amoxicilline, cotrimoxazole, amox/clav).
si bsle sensible la cefoxitine : cefoxitine 2g/8h
Dure de traitement:
10 jours pour les formes voluant favorablement (7 jours si quinolone)
65
Isolement dun Pseudomonas aeruginosa: quand traiter?
Antibiothrapie des Infections Pseudomonas
La dcision dun traitement antibiotique repose sur la distinction entre colonisation et infection. Seules les
infections doivent tre traites par antibiothrapie systmique.
Les infections Pseudomonas aeruginosa sont toujours de traitement difficile en raison du terrain sur lequel elles
surviennent et des rsistances naturelles et acquises de ce germe.
Infections cutanes
Pseudomonas aeruginosa est frquemment isol partir des plaies humides:
plaies chirurgicales,
brlures,
ulcres,
escarres.
Une simple colonisation avec absence de signes gnraux infectieux et ngativit des prlvements autres
que locaux (hmocultures) sera traite localement par antiseptique et par lexcision des tissus dvitaliss.
Infections auriculaires
Otites externes: elles sont souvent bnignes. Si les signes gnraux et locaux sont importants, il y a un risque
dvolution vers une otite externe maligne (diabtique et Idprim): il faut traiter par voie gnrale.
Otites moyennes: chez le nourrisson, sil y a coulement purulent isol (sans signes gnraux et/ou locaux), des soins
locaux sont suffisants.
Infections urinaires
si lECBU est positif, ne mettre en route un traitement que si les signes cliniques sont francs, en particulier
chez les sonds.
La seule exception concerne la grossesse.
Infections broncho-pulmonaires
BPCO ou ventil:
colonisation trachobronchique quasi constante.
Diagnostic dune infection parenchymateuse pulmonaire:
Fivre + hyperleucocytose sanguine
Aspiration purulente
Infiltrat la radiographie pulmonaire
Isolement du germe partir dune mthode fiable.
la slection des mutants rsistants est trs rapide en cas dantibiothrapie inadapte.
Ne pas traiter une colonisation Pseudomonas aeruginosa (plaies, trachotomie, prlvement sur sonde).
Choix thrapeutique
Les antipseudomonas disponibles au CHT sont:
lactamines......................... Ticarcilline (ticarpen)
............................................... Ticarcilline/acide clavulanique (claventin)
............................................... Cfpime (axepim)
............................................... Pipracilline/tazobactam (tazocilline)
............................................... Imipnme (tinam)
............................................... ceftazidime (fortum)
............................................... Aztreonam (azactam)
fluoroquinolone................. ciprofloxacine (ciflox)
aminosides......................... amikacine (amiklin)
Polypeptides....................... colimycine (colistine)
Choix des lactamines:
TICAR-S............................... ticarcilline + amikacine
TICAR-R et ceftazidime-S.. ceftazidime + amikacine
TICAR-R et ceftazidime-R.. un avis spcialis est souhaitable
Une bi-thrapie (ou tri-thrapie) simpose toujours, y compris si lantibiogramme ne montre une sensibilit qu
une molcule (avis spcialis).
Lamikacine est lantibiotique associer de prfrence en cas de sensibilit.
Le ciprofloxacine ne doit jamais tre utilis en monothrapie
Infections oculaires
Lentilles ou ulcrations cornennes post-traumatiques:
risque fonte purulente de lil
Traitement indispensable
Prsence de Pseudomonas aeruginosa la coproculture
Ce nest pas une infection, il ne faut pas traiter.
66
67
Prise en charge des infections Clostridium difficile
Traitement
Clostridium difficile (CD) est un bacille Gram (+) anarobie sporul.

La transmission seffectue directement par manuportage ou partir de lenvironnement contamin (spores
rsistantes aux dtergents standards).
la pathognicit est due uniquement la toxine parfois produite par cd.
uniquement si diarrhe CD avec toxine positive.

Le traitement antibiotique responsable doit, si possible, tre arrt, dfaut, modifi.
Diagnostic
Si forme svre, intolrance, CI ou chec clinique 4-5 jours de mtronidazole

Vancomycine 125mg/6h per os 10 jours
Un patient doit tre considr suspect de portage de CD si:

il est transfr dun tablissement de sant ou dun ehpad,
ou
sil a reu une antibiothrapie dans les 15 jours prcdents,
et
sil prsente une diarrhe (> 2 selles non moules/24h sur au moins 2 jours conscutifs).
Premire intention
Mtronidazole (flagyl) 500mg/8h per os 10 jours
si forme trs svre (choc, sepsis svre, ilus, mgaclon), associer 10 jours
Mtronidazole (flagyl) 500mg/8h iv
ET
Vancomycine 500mg/6h voie entrale (sonde ng, lavements)
Il faut alors confirmer le diagnostic (schma) pour dterminer lintrt de mise en place de prcautions complmentaires de traitement.
Premire rcidive
mme traitement que le 1er pisode
rcidives multiples
Discussion au cas par cas................................ avis spcialis (molcules en atu, greffe de flore fcale)
antigne
Complications
perforation, colectasie, hmorragie, choc.
ngatif -
positif +
pas dicd
la pcr sera lance
pcr toxine
ngative -
positive +
pas dicd
icd
Formes svres de 7 18% des cas.

mortalit lie au CD: 5 10% (trs suprieure si complication)
Critres de gurison
baisse du nombre de selles < 2 selles moules par 24h sur au moins 2 jours.
En dehors dun contexte pidmique, cela permet de lever lisolement chez un patient qui a t trait.
Voir UHLIN (poste 4586 si doute)
Rappel: patient ne prsentant pas de diarrhe (porteur asymptomatique de CD)
Pas disolement
Pas de prlvement
Surveillance des selles pour dtecter lapparition ventuelle dune diarrhe
le rsultat antigne toxine est rendu en quelques heures en jour ouvrable.

ne pas faire de contrle de ngativation, la gurison est clinique (la toxine reste dtectable plusieurs jours mme en cas
de gurison).
rptition des prlvements inutile moins dune semaine dintervalle.
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Antibiothrapie des patients allergiques aux lactamines

La prescription de tout antibiotique impose une analyse du rapport bnfice/risque de la prescription.
Les lactamines sont le socle principal de lantibiothrapie des infections svres.
tre tiquet allergique aux lactamines reprsente une perte de chance majeure.
Il importe donc de sassurer de la ralit de cette allergie et de tenir compte des faits suivants:
Fausses allergies frquentes
Manifestations dintolrance digestive lors de la prise de lactamines orales
ruption lors de la prise dune amino-pnicilline au cours dune MNI
Rares allergies croises
Les allergies croises entre pnicillines et cphalosporines ne surviennent que dans moins de 10% des
cas.
Existence de vraies alternatives lors des infections svres en terme de:
Activit (puissance et vitesse de bactricidie)
Spectre
Diffusion sur le site infect (vitesse et concentration)
Par exemple, en cas de bactrimie entrobactrie scrtrice de BLSE de haut niveau, il ny a pas dalternative aux carbapnmes.
Sur une hypersensibilit immdiate aux pnicillines (dme de quincke, choc anaphylactique) on peut proposer en
cas de sepsis svre:
Aztronam + amikacine + vancomycine
antibiotiques et enterocoques rsistants aux glycopeptides (erg)

Le risque des ERG est la diffusion de leur rsistance aux SARM. Un patient colonis ou infect par de lERG doit tre
considr comme tel sans limite de dure, mme si les prlvements se ngativent.
1-ne pas traiter les colonisations erg
Pas de traitement par voie gnrale ni dcontamination digestive.
2-En cas dinfection prouve et documente ERG (ventualit rare)
Linzolide (Zyvoxid) 600mg x 2/j, sauf endocardite (avis miae/ranimation)
Pas de vancomycine ou teicoplanine
Si Linzolide CI: Tigcycline, sur prescription dun infectiologue.
3-Traitement des infections bactriennes
Limiter strictement les indications de glycopeptides (cf fiches vancomycine/teicoplanine)
Traitement des infections SARM.
Les molcules utilisables dpendent de la situation clinique, du site infect et du niveau de rsistance local
des SARM aux autres molcules.
Limiter les prescriptions de cphalosporine de 3 gnration:
cfotaxime-claforan
ceftriaxone-rocphine
cfpime-axpim
ceftazidime-fortum
Les C3G ne doivent tre utilises quen labsence dalternative.
Si une C3G doit tre utilise, viter ceftriaxone-rocphine.
4-Prise en charge du SARM chez les patients infects ou coloniss ERG
couvillonnage nasal la recherche de SARM
En cas de positivit
Application 2x/j de mupirocine (bactroban) dans les narines 5j +
Douche et shampoing la chlorexidine 5j +
Bains de bouche avec hextril 5j
Prise en charge des BGN multi-R, dont avec carbapnmases

Le risque est celui des bactries rsistantes lensemble des antibiotiques. Infections sans traitement possible mortalit leve. Ces bactries sont slectionnes par la transmission croise et le mauvais usage des
antibiotiques en 2 tapes:
Prescription large de C3G et fluoroquinolones do:
Slection de BLSE, entrainant
Augmentation de prescription des carbapnmes, do:
Slection de BLSE avec carbapnmases
Traitement curatif
Au cas par cas selon lantibiogramme. Une association est indispensable
Traitement prventif
Limiter strictement les indications, et la dure des traitements par C3G et fluoroquinolones.
Limiter strictement les indications et la dure des traitements par carbapnmes.
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71
prvention des infections chez le splnectomis
tuberculose
splnectomie programme
vaccins au moins 2semaines avant lintervention
utilisation des anti-tuberculeux pour la tuberculose maladie ( ne pas confondre avec la tuberculose-infection = tuberculose
latente).
les situations particulires (rechutes, rcidives, suspicion de multi-rsistance) doivent faire demander un avis en maladies
infectieuses.
splnectomie urgente
attendre 2semaines aprs lintervention pour vacciner (sauf si risque de perte de vue)
bilan pr-thrapeutique
vaccination
adulte et enfant de + 5ans: 1 dose de vaccin conjugu (prvenar 13), puis 2 mois plus tard, 1 dose de vaccin
23-valent (pneumo 23)
enfant de 2 5ans non vaccin: 2vaccins conjugus 8semaines dcart, puis 1 vaccin 23-valent 2mois
plus tard
enfant de - 2ans: vaccin conjugu m2, m3, m4, m11 puis vaccin 23-valent aprs 2ans
haemophilus (acti-hib)
mningite: vaccin conjugu acyw135 (menveo ou nimenrix)
grippe saisonnire
antibioprophylaxie
en per opratoire
amoxicilline iv 500 mg 2x/jour
ds la reprise de lalimentation
oracilline 1 mu 2x/jour adulte (2 mu 1x/jour si observance douteuse)
100000 ui/kg/j si < 10 kg, 50000 ui/kg/j enfant
si allergie vraie aux pnicillines (au besoin, avec consultation allergologie)
roxithromycine 150 mg 2x/jour
dure
2 ans chez ladulte

5 ans chez lenfant
72
hcg
bilan hpatique
uricmie
examen ophtalmologique
iuc
srologies vih, vhb, vhc
antibiothrapie anti-tuberculeuse quotidienne, jeun, en 1 prise
quadrithrapie 2mois (en attendant lantibiogramme)

isoniazide 5mg/kg/jour
rifampicine 10mg/kg/jour
prfrer la forme combine rifater = inh, rifam, piraz 1cp/12kg
pirazinamide 20 25mg/kg/jour.
ethambutol 15 20mg/kg/jour
puis, bithrapie 4mois par isoniazide/rifampicine 2cp /jour si > 50kg. prfrer la forme combine rifinah
1cp = 300mg rifam et 150 mg inh
autres mesures
do (pour dpistage entourage)

demande 100%
ducation thrapeutique
accs au traitement
surveillance
consultations j10-15, m1, m2, m4, m6, m9, m12, m18

visions des couleurs m1-m2
radiographie du thorax j15, j30, m2, m4, m6
examen bactriologique j10-15 si examen direct positif au diagnostic puis m2, m6 si besoin
biologie: transaminases adapter au cas par cas selon lge, les antcdents, la tolrance clinique du
traitement
interactions mdicamenteuses (contraceptifs, stroprogrestatifs, traitements antirtroviraux, antivitamines k)
73
paludisme de ladulte p. falciparum

patient pouvant absorber un traitement per os et nayant pas de signes de gravit
traitement de 1re ligne: arthmeter + lumefantrine (riamet = coartem)
24cp en 6prises, soit 4cp h0, h8, h24, h36, h48 et h60
dfaut: atovaquone + proguanil (malarone)
12cp en 3 prises, soit 4cp h0, h24 et h48
patient sans signe de gravit, prise per os impossible (vomissements)

quinine iv (quinimax) jusqu possibilit de prise orale
8 mg/kg/8h en perfusions de 4h
relais oral par quinine (dure totale 7j), riamet (6 prises) ou malarone (3 prises)
patient avec signe de gravit: prise en charge en ranimation
traitement de 1re ligne artesunate iv (malacef) 2,4mg/kg ho, h12 et h24, puis toutes les 24h (max. 9doses,
rserv la ranimation)
relais oral possible aprs 3 doses, obligatoire si moins de 9 doses reues
dfaut, quinine iv, avec dose de charge de 17mg/kg (sauf prise rcente quinine/lariam/halfan)
relais oral ds que possible par quinine (dure totale 7j), riamet (6 prises) ou malarone (3 prises)
(24h dartsunate davance en ranimation pour un adulte de 75kg. prvenir la pharmacie car atu nominative).
critres de gravit du paludisme

(consensus 2007, repris par hcsp 2012)
toute dfaillance neurologique incluant:

obnubilation, confusion, somnolence, prostration
coma avec score de glasgow < 11
toute dfaillance respiratoire incluant:
si vm1 ou vni2: pao2/fio2 < 300 mmhg
si non ventil pao2 < 60 mmhg et/ou spo2 < 90% en air ambiant et/ou fr3 > 32/mn
signe radiologiques: images interstitielles et/ou alvolaires
toute dfaillance cardio-circulatoire incluant:
pas < 80 mmhg en prsence de signes priphriques dinsuffisance circulatoire
patient recevant des drogues vasoactives quelque soit le chiffre de ta
signes priphriques dinsuffisance circulatoire sans hypotension
convulsions rptes: au moins 2/24h
hmorragies: dfinition purement clinique
ictre: clinique ou bilirubine totale > 29mg/l
hmoglobinurie macroscopique
anmie profonde: hmoglobine < 7g/dl, hmatocrite < 20%
hypoglycmie: glycmie < 0,4g/l
acidose: bicarbonates plasmatiques < 15mmol/l ou acidmie avec ph < 7,35 (surveillance rapproche ds que
bicarbonates < 18mmol/l)
toute hyperlactatmie: ds que la limite suprieure de la normale est dpasse. fortiori si lactate plasmatique > 5mmol/l
hyperparasitmie: 4%, notamment chez le non immun (selon les contextes, les seuils de gravit varient de 4 20%)
insuffisance rnale: cratininmie > 30mg/l ou ure sanguine > 1,02mg/l, et diurse < 400ml/24h malgr
rhydratation
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situation o une antibiothrapie nest pas recommande

fivre isole
augmentation isole de la crp
infections orl
angines: si le tdr est ngatif sauf si prsence de facteurs de risque de raa [antcdent personnel de raa, ge
compris entre 5 et 25ans et multiplication des pisodes dangine streptocoque ou sjours en rgion dendmie (afrique, antilles)], sauf
enfant < 3ans o le tdr est inutile.
rhinopharyngite aigu en labsence dotite et de sinusite associe.
sinusite maxillaire de ladulte, en labsence dune symptomatologie typique, en cas dvolution favorable
sous traitement symptomatique.
sinusite de lenfant dans la forme subaigu lorsque lvolution sous traitement symptomatique est favorable.
oma chez lenfant de plus de 2ans, et peu symptomatique.
oma congestive et sromuqueuse.
otite externe sauf otite externe maligne du diabtique.
otorrhe sur drain.
infections respiratoires basses
bronchite aigu de ladulte sain, y compris chez les fumeurs.
exacerbation aigu dune bronchite chronique stade 1.
exacerbation aigu dune bronchite chronique obstructive stades 2 ou 3 en labsence de franche purulence verdtre des crachats.
bronchiolite du nourrisson si lvolution est favorable en 72h et en labsence doma et de pneumonie ou
datelectasie.
bronchite ou trachobronchite de lenfant si lvolution est favorable en 72h.
porte dentre urinaire
bactriurie asymptomatique (sauf grossesse) y compris sur sonde.
porte dentre cutane
furoncle.
veinite simple.
abcs de paroi.
morsure de tiques.
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Adaptation posologique et insuffisance rnale
Antibiotique
(pour infections svres)
Clairance
Posologie
Quinolones
Ciprofloxacine
Antibiotique
Clairance
Posologie
Levofloxacine
LACTAMINES
Amoxicilline
Aztronam
Cfpime
Cfotaxime
Ceftazidime
10-30
1g puis 500mg x 3/j
< 10
1g puis 750mg/j
> 30
1 2g x 3/j
10-30
1g puis 0,5 1g x 3/j
Anti-staphylocoques
Ofloxacine
500mg puis 125mg/j
20-30
200mg/12h
< 20
200mg/24h
1g puis 250 500mg x 2/j
Daptomycine
< 30
8mg/kg/48h
Fosfomycine
40-60
4g x 2/j
10-30
1g x 1 ou 1g x 2/j
20-40
4g/j
< 10
500mg ou 1g x 1/j
< 20
4g/48h
>5
Dose normale
Linzolide
<5
Demi-dose
Rifampicine
30-50
2g puis 3g/j
Ticoplanine
15-30
2g puis 1g/j
Vancomycine
2g puis 1g/48h
Dose normale
<5
Injection par 48h
Ertapenem
> 30
1g/j
< 30
500mg/j
Clarithromycine
30-70
500mg x 4/j
Clindamycine
10-30
500mg x 3/j
Colimycine
espacer les prises
30-60
30mg/kg puis selon taux srique
< 30
30mg/kg puis selon taux srique
Pas dadaptation de J1 J3
1re dose normale.

Reinjections selon creux
Aminosides
< 30
500mg/j
10-30
30 50000U/kg/j/12 18h
Pas dadaptation mais

< 10
< 10
500mg x 2/j
< 30
demi dose
Mtronidazole
Pipracilline tazobactam
20-40
4g x 3/j
Sulfamthoxazole-thrimtoprime
< 20
4g x 2/j
10-30
3g x 2/j
< 10
2g/j
Dose normale
< 30
Autres
cloxacilline
500mg puis 250mg/12h
< 20
1g x 2 ou 1g x 3/j
>5
78
400mg x 1/j
20-50
< 10
< 15
Ticarcilline +/- acide clavulanique
400mg x 2/j
< 30
30-50
Ceftriaxone
Imipenem
30-60
30 50000U/kg/j/18 24h
Pas dadaptation
15-30
Posologie divise par 2
< 15
viter (sinon posologie/4)
Tigecycline
Pas dadaptation
adapt de la banque claude bernard (www.resip.fr)
79
3 partie
annexes
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Annexe 1: Rfrences
ouvrages de rfrence
PILLY. CMIT/ditionsVivactis, 24 dition, 2014.
POPI. CMIT/ditions Vivactis, 11 dition, 2012.
sites internet
www.infectio-lille.com
www.infectiologie.com: socit de pathologie infectieuse de langue franaise
www.hcsp.fr: haut conseil de la sant publique
confrences de consensus, dexperts et recommantations

hcsp: vaccination des immunodprims, 2012
SPILF/sfp/gpip: infections respiratoires hautes, 2011
AFSSAPS: lgionellose, 2011
AFSSAPS/SPILF Mise au point: bon usage des aminosides, 2011
dgs: instructions mningite, 2011
AFSSAPS/SPILF Mise au point: antibiothrapie des infections respiratoires basses, 2010
SFAR. Recommandations dantibioprophylaxie chirurgicale, rvision 2010
HCSP: SARM communautaire: prise en charge et prvention, 2009
ESC. Prvention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis, 2009
SPILF: Mningites bactriennes, consensus 2008
AFSSAPS. Urtrites et cervicites, 2008
AFSSAPS. Infections urinaires communautaires, RPC 2008.
SPILF. Infections osseuses sur matriel, 2008
HAS-Stratgie dantibiothrapie et prvention des rsistances bactriennes en tablissement de sant, 2008
SPILF. Spondylodiscites, RPC 2007
SPILF. Pied diabtique, RPC 2006
ADARPEF/GFRUP/SAMU/SFAR/SFMU/SPILF/SRLF. Groupe Transversal Sepsis Prise en charge initiale des tats septiques graves de ladulte & de lenfant, 2006
SFMU. Prise en charge des plaies aux urgences, consensus 2005
CHRU Lille. Infections Aspergillus sp. chez le patient immuno-dprim, 2005
SPILF, SRLF et SFAR. Prise en charge des candidoses et aspergilloses invasives de ladulte, consensus 2004
SFAR, SPILF, SRLF, SMU. Antibiothrapie probabiliste des tats septiques graves, 2004
AFSSAPS. Antibiothrapie locale, 2004
SPILF et AFU. Infections urinaires nosocomiales, consensus 2002
SPILF. Comment amliorer la qualit de lantibiothrapie dans les tablissements de soins? consensus 2002
SFAR. Prise en charge des pritonites communautaires, consensus 2000
SPILF et SFD. rysiple et fasciite ncrosante, consensus 2000
Annexe 2: ordonnance dantibiotiques prescription nominative

Les produits ne seront dlivrs que si lordonnance est parfaitement remplie.
Nom du patient/prnom/date/service/ge/poids:..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
Site Infectieux:
Respiratoire
Digestif
Urine
Mning
Initiation de traitement:
oui
Renouvellement:
oui
Dure demande:................................ jours (max. 7 jours dlivrs)
Cot unitaire
Antibiotique
1,50
amikacine (amiklin) 250mg injectable
1,90
amikacine (amiklin) 500mg injectable
17,80
azthronam (azactam) 1g injectable
16,00
cfpime (axepim) 2g injectable
1,05
ceftazidime (fortum) 1g injectable
0,52
cefotaxime (claforan) fl. 1g iv
0,50
ceftriaxone (rocphine) fl. injectable 1g
1,30
ciprofloxacine (ciflox) 400mg injectable
0,07
ciprofloxacine (ciflox) 500mg comprim
88,00
125,00
37,00
Os
Bactrimie
Autre
non (max. 3jours dlivrs: revaluation indispensable)

non
Posologie / 24h
Quantit dlivre
daptomycine (cubicin) 350mg*

daptomycine (cubicin) 500mg*
ertapnme (invanz) 1g injectable*
4,05
imipnme (tienam) 500mg iv injectable
2,35
lvofloxacine (tavanic) 500mg injectable
0,18
lvofloxacine (tavanic) 500mg comprim
63,60
linzolide (zyvoxid) 600mg injectable*
59,60
linzolide (zyvoxid) 600mg comprim*
0,07
ofloxacine (oflocet) 200mg comprim
1,00
ofloxacine (oflocet) 200mg injectable
25,61
ticoplanine (targocid) 200mg injecable
46,28
ticoplanine (targocid) 400mg injecable
49,00
tigcycline (tigacyl) 50mg fl. injectable*

vancomycine 500mg injectable
* Prescription rserve aux infectiologues

Nom du prescripteur snior en capitales:........................................................ Signature:................................................................................
Consultez le guide dantibiothrapie de ltablissement. Penser une desescalade de lantibiothrapie.
Les quantits non utilises doivent tre rendues au Service Pharmacie.
82
83
Principales abrviations utilises dans le texte

ABG: antibiogramme
Ag: antignurie ou antignmie
ATCD: antcdent
fl.: flacon
GDS: gaz du sang
Hc: hmocultures
J ou j: jour
Prl.: prlvement
PO: per os
iv: intra veineuse
Rx Thorax: radio de thorax
TT: traitement
ecbu: examen cyto-bactriologique des urines
84
85
notes
notes
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
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...............................................................................................................
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87
communication-janvier 2014

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antibiothrapie curative

protocoles & fiches techniques (version 8)

commission des anti-infectieux

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

1re partie: protocoles selon le site infect

2 partie: FICHES TECHNIQUES

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

Imipnme (Tinam)............................................................................................................... Page 52

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

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PNEUMONIES AIGUS communautaires

PNEUMONIES AIGUS communautaires

Sujet ambulatoire / hospitalis pour raison sociale

Sujet ambulatoire / hospitalis pour raison sociale

amoxicilline 50mg/kg/j en 3 prises

7 jours. chec/allergie: pristina 3g

Allergie: lvoflo. chec: hospitalisation

amoxicilline 50mg/kg/j en 3 prises

7 jours. allergie: pristina 3g. chec:+ roxithro.

7 jours. allergie: pristina 3g. chec:+ roxithro.

Pneumonie grave hospitalise en mdecine (besoins O2 > 4l, ou sepsis svre)

Pneumonie grave hospitalise en mdecine (besoins O2 > 4l, ou sepsis svre)

Pneumonie grave hospitalise en ranimation

FdR Pseudomonas (ATCD

7 jours. arrt roxithromycine J2 si AgU lgionelle ngatif

Pneumonie grave hospitalise en ranimation

cfotaxime 100mg/kg/j iv et spriramycine 3mu/h iv ou

7 jours. arrt spira./lvoflo. si AgU lgionelle ngative.

(cfpime 60mg/kg/j ou pipra./tazo. 200mg/kg/j) et

azithromycine : 500mg j1, puis 250mg/j

7 jours. Si chec: rediscuter le diagnostic

Streptocoque, anarobies, BGN

Radio pulmonaire J3.

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

PNEUMONIES AIGUS NOSOCOMIALES chez le patient non intub

Pneumonie prcoce (<5 j) ou

cfpime (60mg/kg/j) ou pipra/tazo (200mg/kg/j).

Vancomycine (40mg/kg/j) ou linzolide (600mg/12h)

Entrobactries simples type e. coli

amox, amox/clav ou cefotaxime selon s

Entrobactries risque de case

cfpime (60 mg/kg/j). si sepsis svre: amikacine

Entrobactries avec BLSE

tazo-s: pip/tazo 4g/8h

ticar-s: Ticar 250mg/kg/j + amikacine 20mg/kg/j

Pneumonie tardive et patient venant Variables

PNEUMONIES AIGUS NOSOCOMIALES chez le patient non intub

Rechercher systmatiquement lantignurie lgionelle.

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

angine rcidivante (>3/hiver)

pni g 3-5 mu/24h ou

sinusite maxillaire aigu

sinusite autre que maxillaire

selon antibiogramme, chirugie

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ventuellement, facteurs environnementaux (conditions socio-conomiques, promiscuit, collectivit ferme).

commission des anti-infectieux-centre hospitalier de tourcoing

infections urinaires une rvision des recommandations franaises va paratre en 2014.

infections urinaires une rvision des recommandations franaises va paratre en 2014.

cystite aigu simple

bacille gram ngatif