Médecine 05 Chirurgie D'urgence en Situation Précaire Haiti Cours 05

CHIRURGIE DURGENCE
EN SITUATION PRECAIRE
(Hati, par exemple)
Ouvrage lintention de tous ceux qui sintressent, cherchent, tudient, la mdecine et ses
applications thrapeutiques afin de venir en aide leur prochain.
PP1 and WORLD ASSOCIATION of PLANETARIAN HEALTH.
FAITES UNE COPIE DE SAUVEGARDE
CHIRURGIE DURGENCE
EN SITUATION PRECAIRE
(Hati, par exemple)

Reflet de l'exprience de nombreux chirurgiens ayant exerc en
situation prcaire (dnuement, guerre ou catastrophe), ce livre
reprend en quatre parties les diffrents aspects de l'urgence
chirurgicale en situation prcaire.
Les conditions dexercice : les impratifs logistiques et

para-chirurgicaux de ces missions chirurgicales, les caractristiques,
les limites et les principes de cette chirurgie.
La chirurgie de guerre pratique ces dernires dcennies

: guerres conventionnelles, civiles, ethniques ou terrorisme.
La chirurgie tropicale : obsttrique,

urgences
abdominales, traumatologie, plaies par animaux ainsi que les
problmes lis au sida en chirurgie tropicale.
Les techniques d'intervention d'urgence les plus

courantes. Pour plus de clart, chaque situation est standardise et
dcrite en fonction de l'intervention, du cas clinique et des
conditions logistiques. Les nombreux schmas permettent d'utiliser
ce livre comme guide au bloc opratoire.
Ce manuel s'adresse tout chirurgien militaire ou volontaire
d'organisation internationale devant partir en mission humanitaire.
Par son importante partie consacre la chirurgie tropicale, il
compltera efficacement la formation des internes en chirurgie ou
en mdecine tropicale et sera des plus utiles aux cooprants.
Sommaire
Auteurs
Prface
Lon Lapeyssonnie
6
11
13
PARTIE
Conditions d'exercice
Avant-propos
15
16
Louis-Jos Courbil
PARTIE
A. Conditions logistiques
1. Mode d'intervention et logistique de la chirurgie au sein d'une organisation
mdicale humanitaire non gouvernementale.
Jean Rigal
(Annexe I : Kit chirurgie, 300 interventions (100 lits/I mois))
2. Approvisionnement en eau en situation d'exception
Philippe Eono, Claude-Pierre Giudicelli
3 Antennes chirurgicales du Service de Sant des Armes
Louis-Jos Courbil, Jean-Claude Latouche, Franois-Marie Grimaldi,
Jean-Franois Chaulet, Sylvie Dorandeu, Jean-Philippe Rault
22
B. Conditions techniques
4. Chirurgie en situation d'exception - Essai de dfinition des contours
Patrice Houdelette
5. Anesthsie et ranimation en situation prcaire
Jean-Pierre Carpentier, Michel Aubert
6. Thrapeutique transfusionnelle
Rmy Courbil, Dominique Legrand, Jean-Pierre Zappitelli, Jacques Chiaroni
91
92
C. Tmoignages - Libres propos

7. thique de la chirurgie d'urgence en situation prcaire
Alain Ducolombier
8. Chirurgie de la gurilla
Mario Duran
9. Tmoignages de missions militaires et humanitaires
Franois Pons, Sylvain Rigal, Christophe Dupeyron
10. Libres propos
Louis-Jos Courbil
183
184
Chirurgies de guerre
Avant-propos
Louis-Jos Courbil
11. Chirurgie de guerre - Approche d'une spcialit
Patrice Houdelette
12. Triage chirurgical
Louis-Jos Courbil
13. Notions de balistique lsionnelle l'usage du mdecin
Philippe Jourdan
14. Chirurgie et terrorisme
Jean-Louis Pailler
15. Blesss graves de guerre - Individualisation et principes de prise en charge
Patrice Houdelette
23
30
51
66
103
173
190
201
213
222
223
229
260
272
299
311
PARTIES
PARTIE
16. Plaies de l'abdomen - Traitement chirurgical en situation de prcarit

Claude Dumurgier
17. Traumatismes balistiques de la face
Daniel Cantaloube, Luc Richard, Guy Payement
18. Plaies du thorax en situation d'exception
Franois Pons, Olivier Chapuis, Ren Jancovici
19. Indications et limites de la chirurgie dans les plaies pelvi-prinales
Philippe Vicq, Jean-Marie Andra
20. Plaies de guerre de la hanche
Jean-Franois Thiery, Jacques Limouzin, Hubert de Belenet, Christophe Drouin
21. Pieds de mine
Franois-Marie Grimaldi, Christophe Courant, Jacques Limouzin, Christophe Drouin,
Eric Demortire
22. Traitement des plaies des parties molles par blessure de guerre
Patrice Houdelette
23. Prise en charge chirurgicale d'une brlure grave en situation prcaire
Jean-Michel Rives, Anne Le Coadou, Grald Franchi,
Jean-Franois Andrani, Daniel Cantaloube
321
Chirurgie tropicale
Avant-propos
Louis-Jos Courbil
24. Chirurgie en situation de catastrophe en Afrique tropicale
Anselme Mackoumbou-Nkouka
25. Urgences chirurgicales abdominales en Afrique
Jacques Richard
26. Traumatologie en milieu tropical
Michel Di Shino
27. Urgences en obsttrique
Jean-Claude Cazenave
28. Dystocies africaines
Luc Bellier
29. Traumatismes thoraciques
Alain Dlaye, Claude Malmejac
30. Pied tropical
Jean-Franois Thiery, Patrick Vaujany, Hubert de Belenet, Yvan Merrien
31. Blessures par animaux marins en milieu tropical
Jacques Bahuaud
32. Neurochirurgie d'urgence en milieu tropical
Alain Ducolombier
33. Infection par le VIH (virus de l'immunodficience humaine)
et chirurgie tropicale
Roland Laroche
424
425
Techniques chirurgicales
Avant-propos
Patrice Houdelette
34. Abord large du tronc ilio-fmoral
Louis Cador
35. Fracas diaphysaires de jambe par projectile de guerre
Jean-Franois Thiery
36. Amputation de jambe pour fracas
Jean-Franois Thiery
336
359
367
372
380
392
407
431
435
450
523
537
544
577
586
606
615
619
620
625
637
645
37. Plaie cranio-crbrale
651
Alain Ducolombier
38. Hmatome extra-dural

Alain Ducolombier
39. Csarienne
Gilles Charles
40. Rupture de grossesse extra-utrine
Gilles Charles
41. Hystrectomie obsttricale
Gilles Charles
42. Cystostomie et ponction vsicale sus-pubienne
Alex Altobelli
43. Torsion du cordon spermatique
Alex Altobelli
44. Plaies du globe oculaire
Christian Bouat
45. nuclation
Christian Bouat
46. Suture-piplooplastie pour perforation d'ulcre duodrial
Louis Cador, Thierry Boulanger
47. Colostomie pour plaie de guerre du clon gauche
Louis Cador, Alain Colle
48. Hernie inguinale trangle
Thierry Boulanger
49. Splnectomie pour rate traumatique
Thierry Boulanger
50. Trachotomie
Jean-Luc Poucet
660
51. Thoracotomie en situation d'exception

Franois Pons. Olivier Chapuis. Ren Jancovici
782
Index
667
681
691
703
712
716
725
731
739
753
761
768
789
Coordonn par L.-J. COURBIL

Aid par P. houdelette, A. ducolombier, L. cador
Prface de L. lapeyssonnie
Avant-propos de L.-J. courbil et P. houdelette
Illustrations de C. boudon
Auteurs.
Alex Altobelli
Chirurgien des Hpitaux des Armes, Service d'Urologie, Hpital d'Instruction des Armes
Sainte-Anne, Toulon.
Jean-Franois Andrani
Spcialiste des Hpitaux des Armes, Service de Chirurgie Plastique, Hpital d'Instruction
des Armes Percy, Clamart.
Jean-Marie Andreu
Chirurgien des Hpitaux des Armes, Hpital Principal, Dakar, Sngal.
Michel Aubert
Professeur Agrg du Service de Sant des Armes, Service d'Anesthsie-Ranimation,
Hpital d'Instruction des Armes Alphonse Lavran, Marseille.
Jacques Bahuaud
Professeur Agrg, Chirurgien des Hpitaux des Armes, Chef du Service d'Orthopdie et de
Traumatologie, Hpital d'Instruction des Armes Robert Picqu, Bordeaux.
Luc Bellier
Chirurgien des Hpitaux des Armes, Service de Gyncologie. Hpital d'Instruction des
Armes Alphonse Lavran, Marseille.
Christian Bouat
Ophtalmologiste des Hpitaux des Armes, Service d'Ophtalmologie, Hpital d'Instruction
des Annes Alphonse Lavran, Marseille.
Thierry Boulanger
Chirurgien des Hpitaux des Armes, Service de Chirurgie Viscrale, Hpital d'Instruction
des Armes Alphonse Lavran, Marseille.
Louis Cador
Professeur Agrg, Chirurgien des Hpitaux des Armes, Chef du Service de Chirurgie
Viscrale, Hpital d'Instruction des Armes Alphonse Lavran, Marseille.
Alain Callec
Chirurgien des Hpitaux des Armes, Chef du Service de Chirurgie, Hpital Principal de
Mayotte, Ocan Indien.
Daniel Cantaloube
Professeur Agrg, Chef du Service de Chirurgie Maxillo-Faciale, Hpital d'Instruction des
Armes Percy, Clamart.
Jean-Pierre Carpentier
Professeur Agrg, Service d'Anesthsie, Hpital d'Instruction des Armes Alphonse Lavran,
Marseille.
Jean-Claude Cazenave
Professeur Agrg du Service de Sant des Armes, Gyncologue-Obsttricien, Marseille.
Olivier Chapuis
Chirurgien des Hpitaux des Armes, Service de Chirurgie Thoracique et Gnrale, Hpital
d'Instruction des Armes Percy, Clamart.
Gilles Charles
Mdecin en Chef, Chirurgien des Hpitaux des Armes, Chef du Service de GyncologieObsttrique, Hpital d'Instruction des Armes Bgin, Saint-Mand.
Jean-Franois Chaulet
Pharmacien Chimiste des Hpitaux des Annes, Hpital d'Instruction des Armes
Desgenettes, Lyon.
Jacques Chiaroni
Docteur en Mdecine, Chef de Service du Laboratoire d'Immuno-Hmatologie, Centre
Rgional de Transfusion Sanguine, Marseille.
Christophe Courant
Chirurgien des Hpitaux des Armes, Service de Chirurgie Orthopdique et Traumatologique,
Louis-Jos Courbil
Professeur Agrg, Chirurgien des Hpitaux des Armes, Mdecin Gnral Inspecteur (CR).
Rmy Courbil
Docteur en Mdecine, Coordonnateur Rgional d'Hmovigilance, Direction Rgionale des
Affaires Sanitaires et Sociales, Toulouse.
Hubert de Belenet
Assistant des Hpitaux des Armes, Service de Chirurgie Orthopdique, Hpital d'Instruction
Alain Dlaye (f )
Chirurgien de l'Hpital du Point G, Bamako, Mali.
Eric Demortire
Assistant de Chirurgie des Hpitaux des Armes, Service de Chirurgie Orthopdique et
Traumatologique, Hpital d'Instruction des Armes Alphonse Lavran, Marseille.
Michel Di Shino
Chirurgien des Hpitaux des Armes, Chef du Service de Chirurgie Orthopdique, Hpital
Sylvie Dorandeu
Pharmacien, Chimiste des Hpitaux des Armes, cole du Service de Sant des Armes,
Lyon.
Christophe Drouin
Assistant des Hpitaux des Armes, Service de Chirurgie Orthopdique, Hpital d'Instruction
Alain Ducolombier
Professeur Agrg, Mdecin en Chef, Service de Neurochirurgie, Hpital d'Instruction des
Armes du Val-de-Grce, Paris.
Claude Dumurgier
Chirurgien des Hpitaux des Armes, Service de Chirurgie Viscrale et Urologique, Institution Nationale des Invalides, Paris.
Christophe Dupeyron
Anesthsiste-Ranirnateur des Hpitaux des Armes, Centre Hospitalier des Armes,
Calmette, Lorient Naval.
Mario Duran
Chirurgien, Ancien Professeur de Chirurgie, Universit de Cordoba (Argentine), Paris.
Philippe Eono
Spcialiste du Service de Sant des Armes, Direction Centrale du Service de Sant des
Armes, Paris.
Grald Franchi
Mdecin Aspirant, Services des bruls, Hpital dInstructions des Armes Percy, Clamart.
Claude-Pierre Giudicelli
Professeur Agrg, Inspecteur Gnral du Service de Sant des Annes, IGSSA, Paris.
Franois-Marie Grimaldi
Chirurgien des Hpitaux des Armes, Service de Chirurgie Orthopdique et Traumatologique,
Patrice Houdelette
Professeur au Val-de-Grce, Titulaire de la Chaire de Chirurgie de guerre, Mdecin en Chef,
Service d'Urologie, Hpital d'Instruction des Armes du Val-de-Grce, Paris.
Ren Jancovici
Professeur Agrg et Chirurgien des Hpitaux, Service de Chirurgie Thoracique, Hpital
Philippe Jourdan
Chirurgien des Hpitaux, Service de Neurologie, Rsidence du Parc, Marseille.
Lon Lapeyssonnie
Professeur Agrg du Service de Sant des Armes, Mdecin Gnral (CR).
Roland Laroche
Professeur du Service de Sant des Armes, Directeur de PIMTSSA, Le Pharo, Marseille.
Jean-Claude Latouche
Chirurgien des Hpitaux des Armes, Mdecin Chef adjoint, Hpital d'Instruction des Armes
Alphonse Lavran, Marseille.
Anne Le Coadou
Assistante des Hpitaux des Armes, Service de Chirurgie Plastique, Hpital d'Instruction des
Armes Percy, Clamart.
Dominique Legrand
Docteur en Mdecine, Chef de Service de prparation et de distribution des Produits Sanguins
Labiles, Centre Rgional de Transfusion Sanguine, Marseille.
Jacques Limouzin
Assistant de Chirurgie des Hpitaux des Armes, Service d'Orthopdie-Traumatologie,
Anselme Mackoumbou-Nkouka
Professeur Agrg du Service de Sant des Armes, Directeur Central du Service de Sant des
Forces Armes Congolaises, Brazzaville, Congo.
Claude Malmejac
Professeur de Chirurgie Thoracique, Service de Cardiologie, Hpital Sainte-Marguerite,
Marseille.
Yvan Merrien
Professeur Agrg, Chirurgien des Hpitaux des Armes, Service de Chirurgie Orthopdique,
Jean-Louis Pailler
Chirurgien des Hpitaux des Annes, Ancien Chef du Service de Chirurgie Viscrale et
Vasculaire l'Hpital du Val-de-Grce, Ancien titulaire de la Chaire de Chirurgie de Guerre,
Membre de l'Acadmie de Chirurgie, Service de Chirurgie Gnrale et Viscrale, Hpital
Amricain de Paris, Neuilly.
Guy Payement
Spcialiste des Hpitaux des Armes, Service de Chirurgie Maxillo-Faciale et de Chirurgie
Plastique, Hpital d'Instruction des Armes Desgenettes, Lyon.
Jean-Luc Poncet
Professeur Agrg, Mdecin en Chef, Chef du Service ORL et Chirurgie Cervico-Faciale,
Hpital d'Instruction des Armes du Val-de-Grce, Paris.
Franois Pons
Professeur Agrg, Chirurgien des Hpitaux des Armes, Service de Chirurgie Thoracique,
Hpital d'Instruction des Armes Percy, Clamart.
Jean-Philippe Rault
Pharmacien-Chimiste, Hpital d'Instruction des Armes Alphonse Lavran, Marseille.
Jacques Richard
Chirurgien des Hpitaux des Armes, Chef du Service de Chirurgie, Centre Hospitalier de
Soavinandriana, Antananarivo, Madagascar.
Luc Richard
Assistant des Hpitaux des Armes, Service de Neurochirurgie, Hpital d'Instruction des
Armes Desgenettes, Lyon.
Jean Rigal
Directeur Mdical, Mdecins Sans Frontires, Paris.
Sylvain Rigal
Chirurgien des Hpitaux des Armes, Service de Chirurgie Orthopdique, Hpital
Jean-Michel Rives
Spcialiste des Hpitaux des Armes, Service de Chirurgie Plastique, Hpital d'Instruction
des Armes Percy, Clamart.
Jean-Franois Thiery
Professeur Agrg, Chirurgien des Hpitaux des Armes, Service de Chirurgie Orthopdique,
Hpital d'Instruction des Armes Clermont-Tonnerre, Brest.
Patrick Vaujany
Chirurgien des Hpitaux des Armes, Hpital d'Instruction des Armes Alphonse Lavran,
Marseille.
Philippe Vicq
Professeur Agrg, Hpital Principal, Dakar, Sngal.
Jean-Pierre Zappitelli
Docteur en Pharmacie, Chef de Service du Laboratoire de Virologie, Centre Rgional de
Transfusion Sanguine, Marseille.
10
Prface
L. LAPEYSSONNIE
Hormis le choix de ses gniteurs, de son tat de sant et celui de l'heure de sa mort,
suicide exclu, tout le reste de son existence n'est pour l'tre humain qu'un choix ou plus
exactement une kyrielle de choix successifs, celui des tudes puis du mtier, celui de son
conjoint et, avec la pilule, du nombre de ses enfants, celui de ses amis et des biens matriels,
sans oublier les options politiques et les engouements sportifs. On n'en sort pas !
Au jeune mdecin militaire qui avait jadis opt pour la Coloniale (encore un choix)
tait toutefois pargn celui de balancer entre la mdecine et la chirurgie, le laboratoire et
l'hygine, l'obsttrique et la pdiatrie : il devait simplement tout faire ! Y compris la chirurgie.
Mais quelle chirurgie ? Il avait bien appris au Pharo (1) quelques bonnes manires
pour inciser et sparer les plans anatomiques, pour parer et rparer les plaies, suturer, voire
rabouter une anse intestinale (de chien). Sans parler de la rduction des luxations et des
fractures et de la confection des pltres. Et, si ncessaire, l'amputation d'un membre ou d'un
segment de membre. Et mme d'arracher proprement une dent pourrie.
Parvenu son poste de brousse^ le jeune " Mon Docteur " deux galons trouvait le
plus souvent une " salle d'opration ", mirobolant vocable pour dsigner le seul local muni de
vitres, le reste de l'hpital en tant dpourvu. Il trouvait aussi un Poupinel et parfois un
autoclave, les deux chauffs par un " Primus " ptrole, quelques botes d'instruments
chirurgicaux, une paire de forceps de Tarnier et le fameux masque d'Ombredanne qui
carburait au mlange (hautement inflammable) de Schleich. Le tout assorti d'un infirmier
pouvant conduire une (brve) anesthsie gnrale et d'un autre capable de faire l'aide
opratoire.
S'il voulait ou s'il devait oprer, notre ami n'tait pas tout fait dpourvu. Et tout le
problme rsidait dans ces deux mots : voulait et devait. Le texte reproduit en encadr dpeint
bien la situation : d'un ct il y avait les oprations que j'appellerais " de ncessit ". Elles ne
prsentaient pas de caractre d'urgence et n'taient pas effectues en situation de prcarit. La
seule limite en tait la comptence de l'oprateur et la rusticit de ce que l'on appelle de nos
jours le plateau technique. lui de dcider s'il avait le got de faire marcher ses mains
(tymologiquement, chirurgie = travail de la main) et l'envie de voir ses oprs s'en aller
soulags et souvent guris. Bien sr, ce n'tait pas le nouveau Val-de-Grce ni l'hpital
amricain de Neuilly, mais dans l'ensemble tout le monde tait content.
De l'autre ct il y avait les urgences, rares dans certains postes, frquentes dans
d'autres, toujours dramatiques quand il n'y avait pas de possibilit d'vacuation. Elles taient
trs souvent au-del de ce que l'on peut raisonnablement attendre d'un jeune praticien
gnraliste qui devait oprer seul, sans radio, sans anesthsiste confirm, sans une seule
goutte de sang transfuser, sans suivi post-opratoire.
Mme si la dcision tait dure prendre, et angoissante, le problme se posait de
manire simple : si je lopre. ses chances de survie sont faibles; si je ne l'opre pas^ elles
sont nulles. La prcarit n'est donc pas un terme vaguement pjoratif pour dfinir une
11
situation de technicit et dquipements insuffisants, mais la mesure calmement et

raisonnablement tablie des chances mme trs faibles que peut apporter un acte opratoire.
Et si elles ne sont pas nulles, c'est le devoir du mdecin d'oprer. C'est tout.
O commence, o s'arrte la prcarit ? L'exemple suivant pourra fournir des lments
de rponse. Un biologiste, mutant-pidmio, fru d'obsttrique qu'il avait longuement
pratique pendant ses vertes annes dans les hpitaux de brousse, passa au cours d'une
mission en Afrique sahlienne dans un poste o le jeune mdecin s'apprtait vacuer sur
l'hpital le plus proche (400 km de piste, en pick-up Land Rover de surcrot) une parturiente
multipare et ge dont le travail s'tait arrt au dtroit infrieur. Le confrre n'osait pas, ne
savait pas ou ne voulait pas intervenir. Le voyage de huit heures (pannes exclues) signifiait la
mort certaine de l'enfant, peut-tre celle de la mre. Comme d'habitude. Ce n'tait pourtant
qu'une simple affaire de forceps bas qui fut rsolue en un tournemain. O tait la prcarit ?
Et ceci nous amne la fin de ces propos dont la conclusion sera que la prcarit est
une notion relative et volutive : au temps jadis, elle tait technique et matrielle, donc visible
et mesurable. De nos jours s'y ajoutent des notions plus subtiles qui la rendent plus
dissuasive : qui aura le vrai courage de risquer un chec opratoire prvisible si l'autorit
mdicale dont dpend l'oprateur ne le soutient pas ou si quelque bavard mal intentionn ne
va pas s'empresser de dnoncer la " bavure mdicale " ? Le Blanc touristique pourra toujours
appeler Mondial Assistance pour le sortir du ptrin o il s'est fourr lui-mme. Mais le paysan
noir, le nomade, qui va lui donner sa chance ?
(1) cole militaire d'application dans le domaine de la mdecine tropicale

Marseille. Actuellement Institut de mdecine tropicale du Service de Sant des Armes.
12
Chirurgie Gardnia-Mango
Lon Lapeyssonnie
II y avait la chirurgie, grand mot pour dsigner des actes somme toute assez simples.
Dans ces hpitaux de la brousse les activits chirurgicales n'occupaient pas et ne pouvaient
pas occuper une place importante, d'abord parce que la plupart d'entre nous, ce stade de leur
vie professionnelle, n'taient pas des chirurgiens et surtout parce que l'quipement chirurgical,
l'absence d'appareillage de radiologie et de transfusion sanguine en limitait singulirement le
champ. En gros les oprations se divisaient en deux catgories : d'une part la petite chirurgie
et d'autre part les urgences.
On ne devrait pas dire petite chirurgie. Il n'y a pas plus de petite chirurgie qu'il n'y a de
petite aviation ou de petite horlogerie. Tout acte chirurgical met en pratique les mmes
principes de clart, d'organisation du geste et le respect de certaines rgles prcises. C'est
l'environnement technique qui autorise des interventions de plus en plus audacieuses. On
devrait donc dire chirurgie grand risque et chirurgie petit risque, tant entendu que dans
les deux cas le risque que court le malade est compens par les moyens et l'exprience
adquats.
La chirurgie que nous faisions en brousse, hormis les urgences, n'entranait que des
risques mineurs parce que nos objectifs taient limits ce que nous savions faire et ce que
nous pouvions faire. La liste en tait courte : hernies inguinales, tumeurs bnignes des parties
molles, lphantiasis des bourses, pltres sur fractures des membres, interventions
obsttricales dont le maximum tait reprsent par la csarienne. Le plus souvent l'anesthsie
tait faite par voie lombaire; elle tait simple excuter et ne ncessitait pas d'aideanesthsiste. Le masque d'Ombredanne qui utilisait l'ther ou le chloroforme n'tait qu'assez
exceptionnellement utilis. Les rsultats en taient gnralement trs bons et rehaussaient le
prestige du bon docteur.
Le problme des urgences chirurgicales tait bien diffrent : il nous fallait tout prix
aller au-del de nos connaissances et au-del de nos moyens. Ecoutez-moi : Gardenia-Mango
tait quinze cents kilomtres de la mer et donc du chef-lieu o se trouvait le seul vrai
chirurgien de la Colonie. En temps normal, c'est--dire en dehors des quatre ou cinq mois de
la saison des pluies qui emportaient routes et ponts, il fallait trois bons jours en voiture lgre,
quatre en camion, pour y arriver. Maintenant mettez-vous ma place et celle de mes
camarades qui se trouvaient dans la mme situation. De temps en temps, rarement, Dieu
merci, Gardenia-Mango o il y avait peu de trafic routier et o la population locale tait
assez paisible, vous voyiez arriver le brigadier des gardes pdalant comme un forcen sur sa
bcane et, tel le guerrier de Marathon, vous criait : "Coumandant y te demande venir vite",
avant de s'crouler sur les marches du perron. Tantt c'tait pour annoncer l'arrive d'un
villageois encorn par le buffle qui avait fait palabre deux jours plus tt - ses copains le
transportaient sur une litire de branchages, il serait l'hpital dans une heure - tantt c'tait
le camion qui avait au passage d'un ponceau vomi dans la brousse tout son chargement et ses
passagers. Il y avait des morts et des blesss, y en a trop, mon docteur, coumandant y en a
envoy la camionnette du Cercle. Et vous alliez presto l'hpital. Les deux acolytes
chirurgicaux prvenus par le tlphone-la-brousse taient dj l, et souvent aussi Robert
Filingu qui proposait son aide.
13
Et vous aviez devant vous des corps torturs, des membres rompus, des ventres et des
poitrines ouverts, du sang et dj l'odeur de pourriture. Il y avait deux solutions et deux
seulement : expdier les blesss au chirurgien de l'hpital de la cte ou vous dbrouiller tout
seul avec les moyens du bord. La premire tait celle du parapluie, je ne suis pas chirurgien,
je n'ai pas ce qu'il faut. C'est malheureusement celle qu'emploient presque toujours les
confrres de nos jours. Ils ne veulent pas prendre le risque d'oprer dans les conditions
techniques et surtout politiques actuelles. Ils emballent les malheureux et les embarquent sur
le premier vhicule disponible. On ne peut les blmer, mme s'ils savent pertinemment que
leurs blesss n'iront pas plus loin que la premire petite ville sur la longue route du sud. Pour
tre juste, je dois ajouter que de mon temps la tentation d'vacuation ne se posait pas, car il
n'y avait que peu de passage Gardenia-Mango et l'tat des vhicules et du stock d'essence
tait tel qu'on ne pouvait envisager une aussi longue route. Mme s'il s'tait agi d'un
Europen.
Il n'y avait donc d'autre issue que de rassembler son courage et de se mettre
humblement l'uvre. J'oprais torse nu tant la chaleur dgage par les lampes Petromax
(toutes celles du poste taient rquisitionnes pour l'occasion) tait forte. Lorsqu'il fallait
endormir le malade l'ther on ne pouvait les utiliser. Je me coiffais alors d'une lampe de
chasse dont le mince pinceau lumineux zigzaguait sur les plaies. Les interventions duraient
parfois des heures, lorsqu'il y avait plusieurs blesss. Je rentrais la case, je me douchais
longuement pour chasser de mon corps l'odeur de sang et celle de l'ther, et je m'endormais
puis.
Je ne donnerai aucun dtail technique ni aucune statistique, bien qu' ma grande
satisfaction des cas que je jugeais dsesprs consentaient souvent s'en tirer. Mais j'tais
parfaitement conscient que tout ce travail grand fracas avait un caractre exceptionnel et que
tous ceux qui taient blesss ou gravement malades loin du poste taient condamns une
mort certaine. Je pensais alors au docteur Trypano et son travail silencieux dans la brousse.
Je dois ajouter que la situation est exactement la mme en Afrique quarante ans aprs, sinon
pire, et que selon toute probabilit elle demeurera ainsi tant que la poussire d'hommes se
dispersera sur des espaces aussi vastes.
Le Jardin des mangues
Lon Lapeyssonnie
Chez l'auteur : le Moulin de Kerveno - 56770 Plouzay
14
PARTIE 1
15
Avant-propos
L.-J. COURBIL
Les missions dites humanitaires sont devenues une tape assez courante dans le
parcours professionnel d'un mdecin des Armes. Un enseignement spcifique, dispens dans
les coles de sant, est destin prparer les jeunes confrres aux situations extrmes. Mais,
mme une formation idale utilisant toutes les nouvelles technologies, comme la vido par
exemple, ne pourra jamais parfaitement prparer le praticien au choc qu'il va ressentir devant
un environnement fait de couleurs, d'odeurs, de bruits nouveaux, d'inscurit et parfois
d'hostilit.
Ce choc est, me semble-t-il, encore plus intense pour cette gnration que pour la
mienne. Nous arrivions il y a quarante ans dans ces pays aprs une longue approche par mer
et par terre pour y pratiquer une mdecine exotique laquelle nous nous tions depuis
longtemps prpars parce que nous l'avions choisie 18 ans. Actuellement, en moins de
quinze heures, on passe des bords de la Seine ceux du Mkong.
Dans le cadre des organisations non gouvernementales (ONG), cet enseignement est
souvent trs informel, la rencontre et le dialogue avec des confrres plus anciens et ayant vcu
en gnral des expriences de chirurgie de guerre tant enrichissant pour les uns et les autres.
L'objectif de ce chapitre est de montrer que les conditions d'exercice et les solutions
proposes sont assez diffrentes pour l'humanitaire d'tat et l'humanitaire priv . Mais
tant appel travailler souvent ensemble, ou se succder, il nous parat important que ces
diffrentes structures se connaissent mutuellement.
La prcarit a longtemps t le lot quotidien de ceux qui ont export la mdecine
occidentale dans l'aventure coloniale.
C. Lenormand, professeur de pathologie chirurgicale Paris, en prfaant la Clinique
chirurgicale des pays chauds de B. Roussel (d. Masson, 1938), voquait alors les hommes
qui, sous un climat pnible, dans des conditions matrielles souvent prcaires, parfois isols
en pleine brousse, gardent toute leur ardeur scientifique .
En effet, dans les pays africains ou asiatiques sous influence franaise (quelle que
soit l'interprtation que l'on donne la colonisation), un rseau mdico-chirurgical permettait
de pratiquer dans des postes isols les interventions courantes les plus urgentes, comme la
cure de hernie trangle ou la csarienne. L'oprateur tait en gnral un jeune mdecin form
l'cole du Pharo ou un mdecin autochtone issu des coles de Dakar, de Tananarive ou
d'Hanoi (tudes courtes), ou encore un infirmier. Le praticien pratiquait lui-mme l'anesthsie
(le plus souvent une anesthsie pridurale) ou un auxiliaire maniait avec plus ou moins de
succs un masque d'Ombredanne.
Cette chirurgie dpouille , limite des techniques simples et standardises,
dmythifie pour des non-chirurgiens, tait enseigne en fin d'tudes et surtout rappele au
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cours de stages l'hpital central du territoire. Toutefois, il ne s'agissait pas d'une chirurgie au
rabais et les rsultats taient tout fait honorables.
Ainsi, P. Delom a-t-il tonn en 1936 les membres de l'Acadmie franaise de
chirurgie en leur prsentant plusieurs centaines d'interventions majeures, exotiques ,
comme les cures des normes lphantiasis gnitaux ralises avec succs dans un poste isol
d'Oubangui Chari.
Chaque anne depuis le dbut de ce sicle jusqu'aux annes soixante dix, quelques
dizaines de mdecins forms l'cole du Pharo rejoignaient pour un sjour de deux ans, voire
plus, un poste isol de brousse, le plus souvent dpourvu d'lectricit. Ces trente dernires
annes, le relais a t pris par des volontaires franais du service national.
C'est grce ces hommes que la chirurgie moderne a pu apparatre et se dvelopper au
cours de ce XXe sicle, dans des pays o existait une mdecine traditionnelle l'exercice
chirurgical trs limit.
Leurs successeurs rencontrent de nos jours des conditions d'exercice au moins aussi
prcaires, sinon aggraves depuis la dcolonisation. En effet, les jeunes nations nouvellement
indpendantes ont d assumer des charges assures auparavant par les puissances coloniales
(administration, diplomatie, dfense). Leurs responsables ont choisi juste titre de privilgier
la mdecine prventive, et on a vu des structures hospitalires se dgrader dans la plupart des
pays africains ou extrme-orientaux situs entre les tropiques du Cancer et du Capricorne.
Des conditions conomiques dfavorables et quelques conflits arms ont acclr le
processus.
En termes de sant publique, la chirurgie est dans ces pays manifestement un luxe. La
confrence d'Alma-Ata (1978) se fixant comme objectif la sant pour tous en l'an 2000 n'y
faisait aucune allusion.
La situation en Afrique tropicale est actuellement proccupante : ses mdecins issus
des nombreuses facults, souvent trangres, ont reu un enseignement mal adapt la
pratique de brousse, l'exception de quelques coles comme celles du Service de Sant
militaire de Dakar, cre par Lopold Sdar Senghor. La frquence des ruptures utrines et
des pritonites typhiques tmoigne des carences des soins de sant primaire. Aussi, dans
plusieurs de ces pays assiste-t-on au retour des mdecines traditionnelles. Il est difficile de
trouver hors des capitales une offre chirurgicale valable. Ainsi, le Quotidien du mdecin (
Comment se soigner l'tranger. quipements sanitaires : tat du monde ) dressait en juin
1989 un tableau alarmant... pour les expatris.
Devant ce constat, la solidarit internationale a cherch pallier les insuffisances les
plus dramatiques, plus particulirement dans les situations de guerre. Le conflit du Biafra en a
t le principal facteur dclenchant : il a entran un lan de gnrosit se concrtisant dans la
cration d'ONG dont les Franais, la suite de Bernard Kouchner, ont t les initiateurs.
Certes, ce sont les guerres qui ont motiv et mobilis ces acteurs nouveaux sur le
terrain du tiers-monde. Mais lorsque l'urgence guerrire s'estompait, il fallait bien grer la
prcarit et dterminer la place de cette chirurgie importe d'Occident, chirurgie de pays
riches pour les pays les plus pauvres.
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Les contraintes logistiques sont videmment diffrentes s'il s'agit de mettre en place
dans les dlais les plus brefs, en des sites loigns, une quipe chirurgicale au milieu d'un
conflit arm ou s'il s'agit d'assurer une prsence chirurgicale (soins et formation) dans la
structure hospitalire plus ou moins restaure d'un pays en paix mais dmuni.
Dans le premier cas, nous verrons que les approches de l'humanitaire d'tat et de
l'humanitaire priv sont diffrentes, non seulement parce que les moyens des premiers sont
sans commune mesure avec ceux des seconds, mais aussi et surtout parce que l'un et l'autre
relvent de deux logiques totalement diffrentes . Je cite MSF Infos (aot-septembre 1993) :
L'action humanitaire prive est prsente auprs des victimes et leur apporte son assistance
quels que soient leur race, leur religion ou leur rgime politique. L'humanitaire d'tat, lui, sert
des intrts politiques, stratgiques ou conomiques qui priment sur ceux des victimes, quand
ils ne sont pas utiliss comme alibi, pour masquer la volont de ne prendre aucune initiative
politique comme c'est le cas en Bosnie. Cette polmique est importante au niveau des tatsmajors. Nous en avons t les tmoins, et mme les provocateurs, comme l'hpital Laveran
en 1992 entre B. Kouchner et R. Braumann. Mais, sur le terrain, dans l'urgence, elle perd de
sa passion et je dfie l'observateur qui regarde une infirmire soigner un enfant rwandais de
dire de quel humanitaire elle relve.
L'incidence de cette polmique sur les contraintes conomiques n'est pas ngligeable,
car installer longue distance une quipe chirurgicale capable de traiter efficacement des
centaines de blesss a un cot considrable.
Dans l'humanitaire de l'ONU par exemple, la mise en place de ce soutien chirurgical
vise couvrir en priorit les besoins de ses propres troupes.
Accessoirement, les populations civiles en profiteront.
L'humanitaire priv, lui, doit raisonner en termes de cot/efficacit. Il doit tablir des
priorits entre les actions de sant publique (campagnes de vaccination) ou de soutien
nutritionnel et celles, plus spectaculaires, du geste chirurgical. Ce dernier est trs mdiatique.
Ainsi, une lettre trs rcente aux donateurs d'une ONG relatait la trpanation salvatrice d'un
petit Rwandais comateux et titrait pour le sauver il suffirait d'une chignole . Certes, mais
avant la chignole il avait fallu former une quipe, transporter des tonnes de matriel par voie
arienne...
Enfin, il faut rappeler que la premire contrainte logistique est la matrise du temps.
Non seulement la mdiatisation de l'vnement rend la raction urgente, mais le rsultat
dpendra du dlai de cette raction : arriver trs rapidement, c'est prendre en charge les
urgences vitales (dites absolues) ; arriver plus tard, c'est n'assumer que les urgences diffres
(ou relatives). Cette notion est vidente dans le cas des catastrophes naturelles, mais
nuancer dans le cas du conflit arm qui se prennise.
Dans le second cas, l'action humanitaire s'inscrit dans un cadre plus serein : il faut,
pour un temps, offrir un soutien chirurgical continu des populations en dtresse. Il faut aussi
restaurer les structures, moderniser l'quipement, former le personnel. Ce volet formation doit
primer pour permettre de transfrer au plus vite les responsabilits aux chirurgiens locaux. Le
Cambodge et le Tchad en sont des exemples.
Dans les deux cas - l'urgence comme le long terme - certains impratifs sont
incontournables. Le temps des Schweitzer est rvolu. Pierre Joudan. en 1953, dans un petit
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trait de technique chirurgicale, ironisait sur l'infirmier militaire isol dans la fort
quatoriale qui pourrait se trouver un jour dans la ncessit de commettre onaniquement un
acte chirurgical . Si l'on rencontre encore de ces cas extrmes, l'urgence chirurgicale est
maintenant gre, dans l'action humanitaire, par des quipes de professionnels dont nous
avons retenu deux modles significatifs :
- pour l'humanitaire priv, la logistique de Mdecins Sans Frontires, actuellement
l'ONG franaise la plus performante dans le domaine chirurgical ;
- pour l'humanitaire d'tat, l'antenne chirurgicale militaire rplique dans les secteurs
civils franais et trangers.
Pour les uns et les autres, une grande part de la prparation des missions a port sur le
choix des matriels et quipements, leur maintenance, leur transport, enfin, plus
gnralement, le ravitaillement sanitaire et le fonctionnement quotidien de ces quipes.
Nous avons pens que le problme du ravitaillement en eau mritait une tude
particulire qui a t prsente par les hyginistes du Val-de-Grce.
Les impratifs techniques vont nous permettre de dfinir le seuil acceptable qui
signe le passage du secourisme chirurgical la chirurgie vraie .
L'environnement technique est bien videmment diffrent s'il s'agit d'une mission de
guerre de courte dure ou d'une action de plusieurs mois. Mais, dans tous les cas, et malgr
les contraintes matrielles, on se doit de chercher exercer une chirurgie de qualit.
Sauver une plaie thoraco-abdominale par projectile de guerre, diagnostiquer et traiter
avec des rsultats honorables une perforation intestinale parasitaire ou infectieuse nous
paraissent des objectifs que l'on peut raisonnablement atteindre, sous rserve que les
conditions techniques soient bien prcises par une quipe constitue d'un chirurgien, d'un
anesthsiste, d'un ranimateur et d'un spcialiste de la transfusion sanguine.
Mais on ne doit pas perdre de vue que ces aspects techniques ne doivent pas rester la
proprit de quelques-uns ; ils ne doivent pas rester confidentiels mais au contraire tre
transmis aux relais locaux.
L'objectif final de ces missions, au-del de l'urgence qui les a induites, doit tre le
transfert de responsabilits et de technologies aux hommes et femmes de ces pays en dtresse.
Dans la majorit des cas, nous y avons rencontr des praticiens tout fait capables de prendre
le relais, sous rserve d'une aide transitoire et surtout d'un soutien logistique.
Enfin, pour illustrer ce chapitre, nous avons prsent des tmoignages vcus, rcents
et personnaliss :
- une rflexion sur l'thique de ces actions en situations extrmes caractrises par
l'inscurit, la pnurie des moyens et l'afflux des victimes. Les conditions gographiques et
morales de l'exercice solitaire de cette chirurgie d'urgence, faute de rfrences habituelles de
la chirurgie, entrane une absence totale de contrle et d'valuation des rsultats, sauf parfois a
posteriori, et ne permet pas, sauf exception, une aide extrieure la dcision thrapeutique ;
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- l'exprience d'un chirurgien civil humanitaire de la premire gnration, au profil et

au parcours particulirement exemplaires ;
- le rapport d'activit d'une antenne chirurgicale militaire au Rwanda.
Mais il y a un tmoignage que nous n'avons pas cit parce que les rares acteurs
survivants de cette pope n'ont pas souhait s'exprimer : c'est celui du camp retranch de
Din Bien Phu, exemple ingal depuis cinquante ans de la chirurgie d'urgence en situation
prcaire.
Des libres propos clturent ce chapitre. Ils refltent l'avis de chirurgiens civils et
militaires qui consacrent une partie de leur disponibilit de retraits des actions
humanitaires et qui m'ont fait part, en m'autorisant les citer, de leurs rflexions, parfois
dsabuses mais toujours constructives.
Le chirurgien rcemment retrait est en effet une recrue intressante pour une ONG :
techniquement, il a en gnral une formation polyvalente ; psychologiquement, son
exprience lui permet d'affronter sereinement l'isolement moral. Son seul handicap est son
ge qui limitera son activit quelques annes seulement, dans le cas le plus favorable o il
aura conserv une forme physique compatible avec des missions toujours prouvantes.
Car le vritable problme de l'humanitaire, qu'il soit d'tat ou priv, est celui des
ressources humaines qui sont, pour la chirurgie, singulirement limites en France.
Certes, les Armes disposent en permanence de quelques dizaines de chirurgiens
oprationnels (35 55 ans, entrans physiquement et techniquement, et toujours
disponibles) mais leur dpart en mission est li une dcision gouvernementale et perturbe
toujours l'hpital militaire o ils exercent normalement.
La tche est encore plus ardue pour les ONG qui rencontrent de gros problmes de
recrutement de chirurgiens comptents en nombre suffisant. Nous avons voqu plus haut le
cas des chirurgiens retraits. Les chirurgiens plus jeunes, eux, ne peuvent assumer des
missions qu'aux dpens de leur activit professionnelle ou en prenant du temps sur leurs
congs.
On peut imaginer - et esprer - qu'un jour le cursus de la formation chirurgicale
comprendra un semestre rserv une mission hors de France - ou, mieux encore, que les
jeunes chirurgiens puissent, au cours de leur service national, se porter volontaires pour de
telles missions. Ces candidats motivs, psychologiquement quilibrs, adaptables aux
situations extrmes, recevraient un enseignement spcifique de courte dure, comme celui du
diplme d'universit de chirurgie en situation prcaire cr par D. Gallot la facult de
Saint-Antoine.
Enfin rien n'exclut, bien au contraire, que ce chirurgien soit une femme, toujours trs
apprcie des populations civiles. La saga des ONG a bien montr la qualit et la russite des
infirmires franaises dans les missions dangereuses de pays en guerre.
Actuellement, la mdecine dite humanitaire est l'apanage de quelques-uns, excluant
une grande part de la population mdicale franaise. La chirurgie y a une place trs modeste,
certes encense par les mdias, mais considre comme un phnomne marginal.
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Or, la ralit est tout autre. Il s'est cr ces deux dernires dcennies un vritable corps
de professionnels de l'urgence chirurgicale dans les pays en dveloppement. Certes, ce noyau
est rduit, et seule une volont politique l'chelon national pourra aider et dvelopper l'lan
de solidarit internationale qui s'est manifest il y a vingt-cinq ans.
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A . CONDITIONS LOGISTIQUES.
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Mode d'intervention et logistique

de la chirurgie au sein d'une organisation
mdicale humanitaire non gouvernementale
J. RlGAL
Les conditions minimales de l'exercice chirurgical dpendent

essentiellement des situations auxquelles on est confront et du rsultat que
l'on souhaite obtenir.
Dans une association mdicale et humanitaire dominent gnralement
la prcarit, la pnurie ou l'isolement. Il faut s'y adapter. On ne peut isoler le
bloc de l'hpital auquel il appartient de sa rgion sanitaire, de la situation
gnrale gopolitique et conomique. La plupart du temps, le plateau
technique reflte l'tat des infrastructures qui l'entourent, infrastructures
bien souvent insuffisantes par rapport aux besoins.
Urgence et moyen ternie.

On peut trs schmatiquement distinguer deux situations auxquelles les organisations
non gouvernementales sont susceptibles d'tre confrontes, chacune devant tre aborde de
manire diffrente.
La situation la plus commune, la plus mdiatique, c'est l'urgence, essentiellement
gnre par les conflits militaires (Sri Lanka, Afghanistan, Somalie, Rwanda, Libria, etc.).
l'vidence, dans ces circonstances, les interventions d'urgence d'une organisation non
gouvernementale se droulent dans un contexte d'inscurit parfois extrme.
Plus dlicates expliquer sont les situations o les projets de chirurgie sont intgrs
dans un programme de sant publique, car non seulement les conditions sont trs diffrentes
d'un endroit un autre, mais aussi de nombreuses variables interviennent au sein d'un mme
endroit.
Dans les deux cas de figure, urgence ou assistance technique, le plus difficile est
d'assurer au mieux l'obligation de moyen : c'est--dire comment dfinir le minimum
acceptable pour la chirurgie dans un environnement dfavorable.
Trs sommairement, il faut signaler des points communs entre urgence et
isolement , si l'on admet que ces termes dsignent ces deux types de programme bien
diffrents. Pnurie et difficults logistiques sont en effet habituelles, d'o l'importance de
l'valuation initiale. Cette valuation, difficile dans les situations de conflit, est en outre
souvent trs partielle car il faut tre rapidement oprationnel.
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La rponse la mieux adapte aux besoins est forcment moins prcise en situation
d'urgence : les kits prconus et stocks qui se sont rvls satisfaisants dans les expriences
prcdentes sont ici particulirement prcieux. Au contraire, dans les rgions stables, une
valuation initiale complte et prcise est absolument indispensable. Par cette valuation
initiale, on se fixe des objectifs, on labore et planifie un programme et, partir de l, on
dfinit la nature du projet d'assistance technique.
L'urgence, si elle est bien assume, reste invitablement chre, alors que le souci du
meilleur rapport cot/efficacit doit tre gard l'esprit dans le cas des situations stables :
il faut donc trouver un compromis entre cot et qualit minimale de soins, tous deux devant
tre adapts aux conditions locales.
Kits d'interventions d'urgence.

Mme si bien des leons ont pu tre tires de l'exprience du Service de Sant des
Armes du point de vue logistique, les moyens et les modes d'intervention d'une organisation
non gouvernementale (ONG) restent trs diffrents. En effet, les militaires disposent de
moyens comparativement normes, agissant sur un champ de bataille et s'intgrant dans une
stratgie militaire. Ils en connaissent les dtails et peuvent assurer les premiers soins, en
sachant qu'ils pourront vacuer les blesss en zone plus calme pour une chirurgie secondaire
prcoce.
Le chirurgien exerant dans le cadre d'une mission mdicale humanitaire en zone de
guerre se trouve quant lui dans une situation trs difficile : afflux parfois massif de blesss
arrivant dans des conditions extrmes et donc plus tardivement des zones de combat, moyens
mdicaux limits, devenir des patients et suivi parfois trs alatoires, et surtout problmes de
scurit majeurs. Quelles que soient les conditions de l'exercice, il faut, si la dcision est prise
de s'installer dans un bloc opratoire proche d'une zone de conflit, pouvoir tre
immdiatement oprationnel et autonome. L'exprience des annes passes sur ce type de
terrain a montr qu'on pouvait assurer un certain nombre d'activits standard en utilisant un
matriel bien dfini appel kit , comprenant un ensemble d'items facilement identifiables,
immdiatement disponibles et dont on connat par avance la fonction, le cot, le poids et le
volume. Par exemple, le kit chirurgie, 300 interventions (Annexe 1) peut permettre
d'assurer une mission chirurgicale dans une zone de conflit telle que celles que nous avons
cites prcdemment, dans une structure hospitalire de 100 lits, pour effectuer 300
interventions majeures sur une priode d'un mois. Le kit ne comporte pas l'installation d'un
hpital mobile arriv par avion spcial livrant des conteneurs amnags. L'ide est de
ractiver une structure hospitalire existante, plus ou moins dgrade, qui a perdu sa capacit
humaine et mdicale rpondre aux besoins d'une crise : arrt des approvisionnements,
disparition d'une partie de l'quipement, voire disparition du personnel mdical local. Ce kit
chirurgie, 300 interventions pse peu prs quatre tonnes et cote environ 300 00 francs. Il
rpond aux conditions minimales requises pour le type d'activit dcrite, offrant des
conditions dcentes et ne faisant pas courir le risque de rupture de stock pour la dure
escompte de la mission. Le recours ces kits suppose une logistique en France mme : achat
du matriel, stockage et gestion du stock par une centrale d'achat, surveillance des dates de
premption, conservation dans de bonnes conditions (avec notamment surveillance de la
temprature) et renouvellement. Le contenu de ce kit doit ncessairement tre priodiquement
rvalu, soit la suite des recommandations des utilisateurs de terrain, soit pour disposer
d'amliorations techniques notoires, comme l'introduction de tests de dtermination rapide de
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la srologie VIH avant transfusion depuis sa commercialisation. L'exprience montre que ce

kit peut tre expdi dans les 24 48 heures dans la plupart des capitales du monde et tre
dploy sur le site d'action en quelques heures.
De toute faon, il faut que l'quipe chirurgicale, et en particulier le chirurgien, fasse un
bilan exhaustif de l'tat de l'hpital choisi, de l'quipement et des ressources humaines
locales, et ce qu'il y ait urgence ou pas.
Tous les intermdiaires sont possibles entre le bloc opratoire neuf, cl en main,
hritage d'une donation de la coopration italienne au sein de l'hpital Mdina Mogadiscio
en 1991, et les entrepts vides transforms en service de chirurgie Bujumbura en 1994. Les
kits doivent donc pouvoir tre adapts par un certain nombre de modules optionnels, en
fonction de besoins correctement identifis.
Malgr tout, la rponse kit , pour tre globale et rapide, n'en reste pas moins trs
contraignante. Pour viter d'en puiser le contenu, il faut grer sa pharmacie et effectuer des
commandes spares, suivant la consommation de chacun des items, afin de poursuivre
l'activit si cela devait se dcider. Le kit global ne s'utilise qu'une seule fois en dbut de
mission.
valuation des moyens et des contraintes.

Comme on l'a dj signal, l'valuation initiale du site opratoire et des services qui en
dpendent reste un lment cl de la russite de toute mission, et ce quel que soit le cas de
figure.
L'quipe d'valuation doit tre comptente en ce domaine : tous les chirurgiens et
toutes les infirmires de bloc ne connaissent pas forcment le fonctionnement d'un autoclave.
En urgence, l'quipe chirurgicale doit cumuler cette ncessaire expertise avec le besoin d'tre
immdiatement oprationnelle.
Une quipe d'valuation, dans l'idal, se compose d'un chirurgien, d'une infirmire de
bloc opratoire et/ou d'un anesthsiste, et d'un technicien polyvalent, dnomm logisticien.
Celui-ci doit connatre l'quipement et possder de solides bases en lectricit, en btiment et
en approvisionnement en eau.
Si l'quipe doit tre oprationnelle dans les heures qui suivent, comme ce fut le cas en
1994 Kigali, d'autres contraintes viennent se surajouter : il faut rpartir les tches en
choisissant la personne la plus comptente pour un secteur donn, former une quipe
complte et organiser simultanment la scurit de chacun et en particulier prvoir une
ventuelle vacuation rapide du site. Une quipe de 4 ou 5 personnes peut ici suffire,
condition de bnficier d'un bon soutien de la part du personnel local.
Parmi ces 4 ou 5 personnes, il est indispensable de nommer un chef d'quipe,
administrateur ou mdecin, qui ne prend qu'une part modeste l'activit mdicale, voire
aucune, et qui doit grer les problmes de scurit, de relation avec le ou les belligrants ou
tout autre partenaire, et l'accs aux blesss. Il est indispensable de librer l'quipe chirurgicale
de toutes ces tches.
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Il existe plusieurs options concernant les diffrentes responsabilits mdicales

assumer : anesthsie, organisation fonctionnelle du bloc opratoire, ranimation et suivi
postopratoire. Lorsque les contraintes imposent un personnel minimum, il est possible de
cumuler l'anesthsie et le fonctionnement du bloc ou ce dernier avec la supervision du postopratoire sur une seule et mme personne possdant deux comptences. Pour toute
intervention, il existe diffrentes tches assumer : prparation propratoire (de la salle, du
matriel et du patient), intervention elle-mme (fonctionnement du bloc) et suivi postopratoire. Si les contraintes font que le personnel est rduit au minimum, certains peuvent
assurer plusieurs activits, comme un anesthsiste ayant en charge l'anesthsie proprement
dite et le fonctionnement du bloc opratoire par exemple. Chaque modalit d'organisation est
ici cas d'espce, en fonction du volume de l'activit opratoire, du support et de la
comptence de l'quipe locale.
Dans l'environnement de l'activit chirurgicale, on peut distinguer des lments
visibles, en gnral faciles valuer, et d'autres plus occultes, dexploration plus longue et
difficile.
Btiments et matriel : la partie visible.

En gnral, on commence l'valuation du site opratoire par l'tat des btiments
d'hospitalisation et du bloc : dimensions, ouvertures, clairage naturel, tat des sols, etc.
Ensuite, on dresse un bilan de l'quipement, habituellement initialement la table
opratoire, souvent dlabre, avec son vrin bloqu et ses accessoires inutilisables.
Qu'import si elle a pu tre fonctionnelle a minima jusque-l, on peut penser qu'elle peut
continuer servir provisoirement allonger correctement le malade.
Bien plus essentielle est l'tude de l'clairage : est-il possible d'oprer la lumire du
jour ? On connat des centaines de modles de Scialytique, fabriqus partout dans le monde.
Au minimum, on peut se contenter de travailler avec un clairage de type lampe d'examen,
comme en commercialisent certains fabricants spcialiss dans le matriel adapt aux pays en
voie de dveloppement. L'ampoule peut se remplacer, si elle ne fonctionne plus, par celle d'un
phare d'automobile.
Parfois, on dispose d'une climatisation, indispensable dans certaines conditions
climatiques, mais ayant l'inconvnient majeur de consommer beaucoup d'nergie lectrique. Il
faut bien videmment viter tout ventilateur mobile qui disperserait les germes sur le champ
opratoire au cours de l'intervention.
Les appareils d'aspiration lectrique sont plus adapts mais difficiles nettoyer et
entretenir. Il existe des aspirateurs pieds puissants et de grande capacit.
Le bistouri lectrique n'est pas indispensable et sa maintenance rclame des
comptences spcifiques.
Cette liste, non exhaustive, permet de comprendre pourquoi il faut absolument valuer
les besoins d'quipement par rapport au type de chirurgie que l'on se propose d'assumer et les
moyens dj disposition. Une rgle fondamentale de ce type de chirurgie mrite d'tre
toujours respecte : l'conomie des objectifs, des gestes et des moyens. Il faut considrer que
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toute introduction de matriel ou de procdure peut grever un quilibre prcaire. On peut

oprer correctement avec peu de moyens, condition de se fixer des limites acceptables.
Botes et fils de suture.

Toujours dans le domaine du matriel, il appartient au chirurgien de faire un bilan
exact de tous les instruments et de leur rpartition dans les botes, en se rfrant si possible
une liste standardise. La dotation minimale pour oprer doit inclure une bote de base, type
hernie, une bote abdominale, une bote d'amputation, une d'embrochage percutane et une de
curetage.
Le recours du matriel de fixation externe doit tre mrement pos, en fonction des
capacits d'absorption postopratoire et de la comptence du chirurgien pour les indications et
les reprises. Si on est extrmement limit dans la disponibilit de matriel, on peut omettre la
bote de trpanation, car les malades souffrant de pathologies intracrniennes atteignent
rarement l'hpital.
La mme dmarche doit guider le choix des fils de suture : ne sont retenus que ceux
qui sont indispensables. Moins le choix est vaste, plus il est facile de grer les achats, le
rapprovisionnement et l'utilisation par le personnel local d'un panel rduit. Si l'on demande
des chirurgiens ayant l'exprience de missions en pays en voie de dveloppement et
comprenant les contraintes logistiques quels sont les besoins minimaux en fils de suture, il en
ressort gnralement un consensus disant qu'il est possible de tout oprer avec 8 fils
diffrents.
Asepsie, dcontamination, strilisation.

Bien plus difficiles, et au moins aussi importants, sont tous les secteurs moins
immdiatement apparents de l'activit chirurgicale. Cependant, ils restent la responsabilit du
chirurgien qui doit les valuer lui-mme.
L'asepsie, la dcontamination, la strilisation et la circulation du matriel propre et
sale sont videmment des points cls, essentiels valuer avant tout acte opratoire. La
perception du concept d'asepsie n'est pas universelle et une observation attentive des gestes
du personnel affect au bloc opratoire permet d'en apprcier le niveau. De mme, les
procds de dcontamination du sol, des plans de travail, du linge opratoire et des
instruments doivent tre analyss en dtail : solutions antiseptiques utilises, rythme et dure
des nettoyages, etc.
Enfin, le chirurgien doit connatre certains impratifs techniques de l'auto-clavage ou
de la strilisation la chaleur sche, comme les tempratures et les pressions par exemple,
pour pouvoir les contrler. Il ne peut y avoir de chirurgie sans autoclave.
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Anesthsie.
Si le chirurgien n'est pas anesthsiste ou n'est pas accompagn d'un anesthsiste, il
doit connatre un minimum indispensable pour pouvoir grossirement valuer les capacits du
personnel local en cette matire.
Sans entrer dans les dtails, on peut distinguer deux contextes d'anesthsie : l'un
confortable, permettant d'effectuer des anesthsies gnrales, avec disponibilits en gaz et
possibilit d'intubation et de curarisation. Rien de bien diffrent des conditions d'exercice en
France, hormis peut-tre le systme de respiration assiste et la prcision du monitorage.
Dans un autre contexte, plus prcaire, deux techniques permettent de faire face
pratiquement toutes les situations mais au prix d'une scurit moindre : ce sont les techniques
d'anesthsie locorgionale, en particulier avec les blocs nerveux centraux, et l'utilisation de la
ktamine intraveineuse. Ces modalits sont bien souvent la base de l'anesthsie dans les
hpitaux priphriques des pays pauvres.
Transfusion.
II est videmment essentiel de connatre les possibilits de transfusion. La plupart du
temps, il n'existe pas de banque du sang. On prlve le sang d'un membre de la famille du
malade et, l encore, les limites sont serres : on obtient gnralement une, voire deux poches
de 400 ml. C'est dire qu'encore une fois il est indispensable de rester conome dans ses
indications chez des malades qui supportent des taux d'hmoglobine considrs comme trop
bas en Europe, et conome dans ses gestes afin de limiter les hmorragies peropratoires. Par
ailleurs, on n'oubliera pas les techniques d'autotransfusion peropratoire au cours des
hmothorax, comme des hmopritoines aseptiques.
Enfin et surtout, la transfusion ne se conoit plus actuellement sans un dpistage
systmatique du VIH chez le donneur par l'utilisation des tests rapides, aujourd'hui trs
sensibles, trs spcifiques, faciles l'emploi et relativement bon march (30 francs le test). L
encore, l'quipe mdicale a des responsabilits et une obligation de moyen.
Contexte post-opratoire
II reste valuer l'environnement postopratoire. Les conditions sont, l encore, trs
variables et vont influer sur les indications et les techniques opratoires. On pourrait citer ici
les conditions catastrophiques de l'hpital Mdina Mogadiscio en dcembre 1991 : les sujets
oprs de laparotomie pour plaie de guerre sortaient du bloc avec au minimum une perfusion,
une sonde urinaire, un drain, une sonde gastrique. Dans la cour de l'hpital, sous les arbres, se
trouvaient environ deux cent cinquante oprs. Une seule infirmire expatrie supervisait le
personnel infirmier somalien charg des soins et finalement, la survie du malade dpendait
essentiellement de l'attention de sa famille. La mortalit postopratoire avait t estime entre
30 et 50 %.Heureusement, il est des sites plus paisibles mais le nombre, la qualification du
personnel local et sa motivation interviennent sur les rsultats. Il faut prendre le temps,
surtout au dbut, de comprendre comment sont faits les pansements, comment sont distribus
les mdicaments, si les perfusions tiennent la nuit et donner des recommandations qui soient
28
acceptables pour ce personnel. Mieux vaut laisser un pansement huit jours sur une plaie
propre que de le contaminer tous les jours par des soins inappropris.
valuation et recueil de donnes

Pour adapter dans le temps ces conditions minimales d'exercice chirurgical dans un
environnement particulier, il faut priodiquement l'valuer. Il est donc ncessaire d'tablir un
systme de recueil de donnes prcis et de ne pas se baser que sur le cahier de compte rendu
opratoire, lorsqu'il existe.
La surveillance pidmiologique est un systme de recueil d'informations destin
orienter l'action. L'objectif principal est de recueillir les informations qui seront utiles pour
adapter l'activit future. Elles peuvent aussi servir de support une recherche
pidmiologique.
En pratique, il est extrmement difficile d'instituer un systme de surveillance sur ce
type d'activit vritablement utile car il n'est pas toujours vident de slectionner les bons
indicateurs. Par exemple, si l'on veut valuer la qualit de l'asepsie per- et postopratoire,
l'indicateur propre, contamin, infect ou septique est non seulement difficile dfinir,
mais au quotidien difficile utiliser. Ce type de recueil implique une formation des
utilisateurs et surtout leur motivation.
Un systme de fiches de recueil de donnes par malade ou par intervention (Annexe
2) doit tre accompagn d'un guide d'utilisation ; l'analyse peut tre quotidienne ou
hebdomadaire en cas de chirurgie de guerre et mensuelle en priode stable.
L'indicateur le plus important, et en fait le plus simple, est la mortalit pri-opratoire,
tmoin direct de la ncessit et de la bonne utilisation de l'outil chirurgical.
Le Comit international de la Croix-Rouge a depuis des annes mis en place un
systme de surveillance sur tous les hpitaux spcialiss dans la chirurgie de guerre dont il
assure la gestion. La compilation de plusieurs milliers de dossiers leur a permis de proposer
une classification des blessures de guerre, qui a permis non seulement d'valuer ce type de
programme mais galement de proposer des scores sur l'tat des blesss afin d'amliorer le
pronostic et donc le triage en cas d'afflux massif.
Au total, on pourrait dire que l'conomie de gestes et de moyens, l'adaptation tout
l'environnement de l'acte opratoire et l'attention prte aux expriences antrieures pour
d'une part tablir une certaine crdibilit, d'autre part une continuit des soins de qualit
auprs des populations assistes, sont les quelques rgles simples retenir en matire
d'exercice chirurgical dans des conditions certes parfois minimales mais qui doivent rester
acceptables.
29
Annexes
Annexe I : Kit chirurgie, 300 interventions (100 lits/I mois)
(reproduit avec l'aimable autorisation de Mdecins Sans Frontires)

Code MSF : KMEDKSURl
Poids brut
: 4 096,6 kgs
Volume (emball) : 14,8 m3
Origine :
Dimensions (emball - L x 1 x H) :
Prix indicatif en cus
: 41 072,69 ECU
Nb colis
: 290
Exemple type d'utilisation.

Ouverture d'une mission chirurgicale (capacit 30 lits/100 interventions chirurgicales
par mois/3 mois).
Activit chirurgicale dans une zone de conflit (capacit 100 lits/300 interventions
chirurgicales/1 mois).
Description.
Kit de mdicaments, matriel renouvelable et d'quipement conu pour rpondre aux
besoins d'une mission chirurgicale dans une structure hospitalire existante.
- Il permet la prise en charge d'une activit chirurgicale et du pri-opratoire.
- Il permet de rpondre l'urgence.
- Il implique la prsence d'une quipe spcialise en chirurgie-anesthsie pr-, per- et
post-opratoire et logistique mdicale.
- Il est slectionn aprs valuation sur le terrain car il doit tre pertinemment gr en
raison de son prix, son poids et son volume.
Ce kit contient systmatiquement des perfusions. En cas d'approvisionnement local
possible, bien prciser si les perfusions doivent tre supprimes.
30
Compos de :
Modules spcifiques
KMEDMSUR01 = 1 (module chirurgie, 300 int.) MDICAMENTS
Oraux-injectables-externes
KMEDMSUR02 = 1 (module chirurgie, 300 int.) PERFUSIONS
Soluts-macromolcules-tubulures
KMEDMSUR03- = 1 (module chirurgie, 300 int.) MATRIEL RENOUVELABLE
Matriel de soins et d'examen
KMEDMSUR04 = 1 (module chirurgie, 300 int.) PANSEMENTS, CHIRURGIE
Matriel renouvelable pour pansements striles-pltres dsinfectants
KMEDMSUR05 = 1 (module chirurgie, 300 int.) MATRIEL D'INJECTION
Matriel renouvelable pour ponctions veineuses-injections
KMEDMSUR07 = 1 (module chirurgie, 300 int.) SONDES ET DRAINS
Matriel renouvelable pour drainages-sondages
KMEDMSUR08- = 1 (module chirurgie, 300 int.) SUTURES
Matriel renouvelable-sutures chirurgicales
KMEDMSUR09- = 1 (module chirurgie, 300 int.) QUIPEMENT MDICAL
Aspirateur et attelles
KMEDMSUR10 = 1 (module chirurgie, 300 int.) LINGE ET STRILISATION
Linges opratoires et tenues chirurgicales
KMEDMSUR11 = 1 (module chirurgie, 300 int.) INSTRUMENTS CHIRURGICAUX
Botes d'instruments chirurgicaux
31
KMEDMSUR
01KMEDMSUR
02KMEDMSUR
03KMEDMSUR
04KMEDMSUR
05KMEDMSUR
07KMEDMSUR
08KMEDMSUR
09KMEDMSUR
10KMEDMSUR1
1-
PRIX (cus)
POIDS (kg)
Nbre COLIS
409
VOLUME
(dm3)
883
5524
5750
2538
5948
230
274
14
49
3996
371
1587
17
1029
50
344
2090
29
263
5958
98
1756
36
113
1609
61
343
3360
15
30
12
32
Kit et modules standard

KMEDKFAI1-
= 1 KIT MALLE D'URGENCE + option mission explo.
KMEDMDRS50-
= 5 MODULES PANSEMENTS, 50 pansements

Matriel renouvelable pour 50 pansements (plaies septiques et
aseptiques)
KMEDMDRS40B = 5 MODULES PANSEMENTS, 40 pansements, brls

Matriel renouvelable pour 40 pansements striles
KMEDMEXA1-
= 3 MODULES MATRIEL D'EXAMEN

quipement de base pour consultations mdicales
KMEDMDRE1-
= 15 MODULES MATRIEL DE SOINS

quipement de base pour pansements
KMEDMINC01-
= 3 MODULES INCINRATION, rcupration dchets, 601 x 10
KMEDMSTE20-
= 1 MODULE STRILISATION, 20 L
Autoclave 20 L Presto-accessoires
KMEDMSTE39-
= 1 MODULE STRILISATION, 39 L
Autoclave 39 L Unipac-accessoires
KMEDMANA100
= 3 MODULES ANESTHSIE, 100 anesthsies

Mdicaments injectables pour ranimation-anesthsie
Soluts-macromolcules-tubulures
Externes
(ce module doit tre utilis avec le module ranimation)
KMEDMRES1-
= 2 MODULES RANIMATION
Matriel renouvelable pour sondages-drainages
Matriel d'quipement pour ranimation-anesthsie
Papeterie
KMEDMTRA01-
= 1 MODULE TRANSFUSION
Tests groupage sanguin, tests HIV...
33
En option (*) :
DINJBUPR3A =
150BUPRNORPHINE, 0,3 mg/ml, 1 ml, amp.
DINJFENT1A =
FENTANYL, 0,05 mg/ml, 2 ml, amp.
ESURVENT1S =
1 Ventouse, obsttricale manuelle + pices dtaches
KSUDBDEN18 =
1 BOTE DENTAIRE, 18 instruments
KSUDBCRA1 =
1 BOTE CRANIOCLASIE CRANIOTOMIE, 4 instruments
KSURBDEL5 =
1 BOTE ACCOUCHEMENT PISIOTOMIE, 5 instruments
KSURBDER1 =
1 BOTE DERMATOME, 1 instrument + lames
KSURBENU1 =
1 BOTE NUCLATION, 28 instruments
KSURBFIX1A =
1 BOTE FIXATEUR EXTERNE, complte, adulte
KSURBFIX1P =
1 BOTE FIXATEUR EXTERNE, complte, pdiatrie
KSURBFPER1 =
1 BOTE PRINORRAPHIE, 4 instruments
KSURBTRE1 =
1 BOTE TRPANATION, 14 instruments + fil de Gigli
(*) Attention : Les options ne sont pas livres avec le kit.

Ces dernires doivent tre commandes en complment.
KIT CHIRURGIE, 300 interventions (100 lits/1 mois)
34
KIT CHIRURGIE, 300 interventions (100 lits/1 mois)
35
2
36
37
38
39
40
7
41
42
9
43
44
10
45
11
12
46
13
47
14
48
49
50
Approvisionnement en eau
en situation d'exception
PH. EONO,
C.-P. GIUDICELLI
Dans les pays industrialiss et dans les mtropoles, /' approvisionnement en eau ne
pose en gnral pas de difficult majeure, en raison des moyens de traitement et de
distribution disponibles. Le dveloppement de nouvelles techniques, en particulier de
filtration, a permis de beaucoup amliorer la qualit de l'eau ; certains rseaux n'utilisent
mme plus le chlore dans leur circuit de distribution. De nombreuses rgions dans le monde
ne disposent actuellement pas de stations de traitement ni de rseaux de distribution, ce qui a
conduit l'OMS en faire une priorit.
Dans certaines circonstances comme les guerres, les catastrophes naturelles ou les
pidmies, l'approvisionnement en eau peut devenir particulirement difficile en raison d'une
insuffisance quantitative ou qualitative (pollution). Savoir valuer les besoins et la qualit
des ressources disponibles, connatre les principes gnraux de traitement et les critres de
choix des appareils sont donc indispensables pour tout acteur de terrain confront de telles
situations.
Partout o il y a une catastrophe naturelle ou une guerre, l'approvisionnement en

eau et son traitement sont une priorit.
Besoins en eau
L'approvisionnement en eau doit rpondre des besoins quantitatifs et satisfaire des
critres qualitatifs.
Besoins quantitatifs
Ils varient en fonction des situations, de l'environnement et des activits. Les donnes
du tableau 2.1 sont issues des expriences acquises lors des interventions militaires et des
oprations humanitaires. On distingue :
- les besoins normaux variables en fonction des conditions climatiques, calculs pour
satisfaire l'alimentation, le lavage corporel, celui des vtements et ventuellement du matriel,
reprsentant 100 150 1 par homme et par jour l/h/j) ;
51
- les besoins minimaux en situation prcaire, destins la boisson, la prparation

des aliments et aux ablutions sommaires, de 10 1/h/j en Europe et 30 1/h/j outre-mer ; ils
peuvent, de faon exceptionnelle, tre ramens respectivement 5 et 10 1/h/j ;
- les besoins lis une activit particulire qui exigent des quantits suprieures : une
antenne mdicale demande 40 1 par malade et par jour, une antenne chirurgicale 100 1 par
bless et par jour, en plus des besoins minimaux.
Quantits
France
Outre-mer
Boissons
Cuisine
Ablutions
Douche
Lavage vtements
Nettoyages divers
3
10
10
30
10
50 100
5 10
10
15 20
40 60
15
50 100
En situation exceptionnelle
10
Besoins minimaux
En situation normale
10
30
(1/h/j)
(boissons et cuisine,
ablutions sommaires)
Besoins normaux
(1/h/j)
Tableau 2.1 : Besoins en eau en litres par homme et par jour (l/h/j)
En dessous de 5 1/j existe un risque majeur d'pidmie.
Critres qualitatifs
Une eau potable ne contient ni germes pathognes ni substances toxiques.
Les dangers microbiologiques et parasitologiques, en ce qui nous concerne les plus
importants, sont essentiellement lis la souillure fcale. Il n'est pas possible, en situation
d'exception, de pratiquer les analyses qui sont rglementaires pour les eaux de nos cits. Nous
verrons plus loin comment est pallie cette difficult.
De mme, il n'est pas concevable, en de telles circonstances, d'apprcier le degr
hydrotimtrique (duret de l'eau) li aux sels de calcium et de magnsium, ni surtout de
rechercher la prsence de substances chimiques organiques ou minrales dangereuses.
Enfin, l'eau doit tre agrable consommer, c'est--dire limpide, frache, sans odeur ni
saveur, mais cela n'est pas toujours ais obtenir.
52
On pourrait envisager de diffrencier les usages alimentaires et domestiques mais un

double approvisionnement doit tre formellement proscrit en raison des risques graves de
mprises.
Ressources
En situation prcaire, le souci de disposer d'une ressource de bonne qualit, en
quantit suffisante, est primordial avant toute installation. Dans les pays d'outre-mer l'eau,
quelle que soit son origine, doit systmatiquement tre considre comme suspecte et traite.
Les ressources utilisables peuvent tre d'origine souterraine, de surface ou provenir
des prcipitations. Parfois, on est mme amen avoir recours des eaux saumtres ou de
l'eau de mer.
Eaux souterraines
II peut s'agir d'eaux profondes accessibles par forage. Elles sont en gnral charges
en sels minraux mais de bonne qualit bactriologique, bien que le danger de contamination
par l'vacuation des eaux uses ne puisse toutefois pas tre cart. Les eaux peu profondes
correspondent aux nappes superficielles ou l'mergence des sources ; le risque de pollution
est alors important.
Eaux de surface
Provenant des rivires, des lacs, des tangs, elles constituent une ressource
immdiatement accessible mais trs expose aux souillures ambiantes, en particulier
bactriologiques.
Eaux de pluies
Elles peuvent, ainsi que celles provenant de la fonte des neiges, tre recueillies dans
des citernes par ruissellement et tre ainsi contamines.
Eaux saumtres et eau de mer

Parfois seules ressources accessibles dans des zones dsertiques, elles doivent tre
dessales, tape techniquement lourde. Leur qualit bactriologique ne peut pas tre garantie
en raison de la possibilit de dveloppement d'une flore halophile.
En situation prcaire, l'eau est en gnral quantitativement insuffisante
et de mauvaise qualit.
53
Principes de traitement
Comment traiter l'eau ?
Le traitement de l'eau vise la rendre potable, c'est--dire consommable sans danger.
Les mthodes utilisables dpendent de la qualit de la ressource et peuvent comporter :
- une clarification par dcantation, floculation ou filtration lorsque la turbidit est
importante comme dans les eaux superficielles ;
- une dcontamination microbiologique par filtration ou dsinfection, destine
liminer les bactries et les virus provenant de pollutions domestiques ou lis l'levage ;
- une puration chimique, en gnral plus difficile, faisant appel des traitements
lourds et onreux. Elle vise liminer les substances minrales, organiques ou
organoleptiques dangereuses, composs naturels ou polluants de l'environnement provenant
des activits agricoles, industrielles ou urbaines. On peut distinguer les corps toxicit aigu
comme le mercure et les nitrates (mthmoglobinmie du nourrisson) et ceux toxicit
chronique par accumulation, comme les alcanes chlors. L'puration chimique peut se faire
par filtration haut pouvoir de coupure (osmose inverse), par distillation ou l'aide de rsines
changeuses d'ions. Aussi est-elle rserve aux appareils de traitement de grande capacit.
Quand traiter l'eau ?

La qualit de la ressource, le plus souvent inconnue, est le seul critre de dcision. Si
l'analyse de l'eau brute est irralisable, la dsinfection doit tre systmatique. L'puration
chimique pourra galement tre mise en uvre en fonction des risques potentiels locaux. Il
faut donc disposer de renseignements permettant de mettre en uvre des modalits adaptes
aux conditions locales.
Mthodes de traitement
Elles comportent diffrentes oprations qui peuvent tre utilises seules ou en
association.
Prtraitement
Ce sont des procds qui retiennent les lments flottants et les grosses particules en
suspension, pour faciliter les squences suivantes. Les uns sont de nature physique :
dgrillage , dessablage , dshuilage et tamisage. Les autres, de nature chimique,
consistent en une proxydation destine faciliter l'limination de composs organiques et
rduire la pollution bactrienne. Les oxydants utilisables en situation d'exception sont base
de chlore. L'ozone, trs employe dans les stations d'puration, ne convient pas en de telles
circonstances.
54
Dcantation
Elle consiste laisser reposer l'eau pendant un temps plus ou moins long (au moins
1h). Les matires en suspension les plus lourdes, ainsi que les gros parasites, tombent au fond
du rcipient et l'eau se clarifie.
Filtration
C'est le procd de traitement le plus utilis. Il consiste opposer une barrire
physique au passage des particules et des micro-organismes. La capacit de filtration dpend
du seuil de coupure, li au diamtre des pores des filtres (Fig. 2.1). Ceux-ci sont variables,
allant du simple tissu ou du sable (seuil de coupure 5 m) jusqu'aux membranes
d'ultrafiltration (seuil de coupure 10-1 10-3 m). L'osmose inverse est un procd lgrement
diffrent qui utilise les diffrences de pression osmotique de part et d'autre d'une membrane
ayant un seuil de coupure de 10 -3 10-4 m. Depuis quelques annes, les membranes se sont
multiplies et certaines sont maintenant capables d'liminer des composs organiques dissous.
En gnral on utilise une filire de filtration tage avec un seuil de coupure croissant,
pour viter un colmatage trop rapide des pores les plus fins.
Floculation
Un produit chimique floculant est ajout l'eau qui est ensuite brasse pour permettre
l'agrgation des particules fines en suspension (collodes). Le floc ou floculat ainsi form
peut ensuite tre limin.
L'hydroxyde d'aluminium est ici le plus utilis. Son efficacit varie en fonction du pH
et de la temprature. Les polylectrolytes disponibles actuellement, comme le polychlorure
55
d'alumine, sont plus efficaces, et leur action est indpendante du pH et de la temprature ; ils
sont cependant plus onreux et pas toujours disponibles.
Dsinfection
Des procds chimiques ou physiques permettent d'liminer les micro-organismes
pathognes. La dsinfection, parfois ncessaire pour complter le traitement, est toujours
indispensable pour le stockage et le transport, mme lorsque l'eau est potable la sortie de
l'appareil. De nombreux procds peuvent tre utiliss, de nature physique (bullition,
irradiation par ultraviolets) ou chimique d'efficacit variable (rsine pentaiode, produits
chlors, sels d'argent, ozone, etc.).
Avec les rsines pentaiodes et les mthodes physiques, on ne bnficie pas de la
rmanence de l'action ncessaire au stockage. Les rayonnements ultraviolets sont mis par des
tubes ncessitant un entretien et un changement rguliers, et leur efficacit dpend beaucoup
du temps d'exposition de l'eau qui passe devant le tube.
La dure d'action des sels d'argent est assez prolonge, mais il n'existe pas de moyen
simple de doser les ions argent rsiduels, et la concentration d'effet bactricide dpasse celle
admise par les normes franaises pour la consommation humaine.
Les produits base de chlore sont les plus utiliss

- l'hydroclonazone, employe depuis longtemps par les voyageurs et dans les Armes,
a un dlai d'action d'environ 120 min, trop long pour tre respect en pratique, li une
libration trs lente du chlore libre ;
- le dioxyde de chlore, dornavant disponible en solution l'tat stable, est galement
trs efficace, avec un dlai d'action trs court de l'ordre de 90 s, mais il ne peut tre conserv
que pendant 6 8 mois ;
- l'hypochlorite de calcium agit rapidement mais il est difficile de le conditionner en
petites quantits ; il ne convient pas un usage individuel ;
- l'isodichlorocyanurate de sodium, d'efficacit remarquable, de dlai d'action trs
court et de toxicit nulle, est employ par de nombreux organismes humanitaires mais il n'est
pas autoris en France pour le traitement des eaux de boisson ;
- l'hypochlorite de sodium (eau de Javel) est trs efficace, et ce trs rapidement, mais
c'est un produit difficile utiliser car il est liquide, instable, et il n'est conservable que 6 mois
dans les meilleures conditions (et seulement 2 3 mois en climat chaud).
La fixation des composs chlors sur les matires organiques en suspension explique
leur faible action sur les eaux troubles car seul le chlore libre rsiduel est actif sur les microorganismes.
Leur action dsinfectante prsente deux avantages : elle persiste plusieurs jours
(mme si elle diminue sous l'action de la chaleur), et elle peut tre facilement contrle par le
dosage (une deux fois par jour) du chlore libre rsiduel.
56
Tous ces produits font courir un risque mortel en cas d'ingestion accidentelle et,
lorsqu'ils se fixent sur les matires organiques en suspension, ils provoquent la libration de
drivs halognes qui sont nocifs forte concentration.
Toujours prfrer les produits base de chlore.

Utiliser le chlore sur une eau pralablement clarifie.
Laisser agir au moins 30 min les agents agissant rapidement.
Distillation
II est possible, pour liminer les substances dissoutes et les micro-organismes, de faire
vaporer de l'eau qui est ensuite rcupre aprs condensation. Pour conomiser l'nergie
ncessaire l'vaporation, on peut diminuer la pression ambiante, 0,2 bar par exemple, ce
qui abaisse la pression de vapeur ; l'eau bout alors 60C. On utilise pour cela la thermo
compression.
Charbon actif
Des grains de carbone poreux de taille variable, sur lesquels s'effectuent la fois
l'adsorption (adhrence physique sans raction chimique) des composs organiques dissous et
l'absorption du chlore libre, liminent les odeurs et les gots dsagrables.
Le charbon actif doit tre chang rgulirement.
Traitements spcifiques
Ils sont destins aux eaux prsentant des caractres particuliers comme une
concentration leve en fer, en nitrates ou en sulfates. Ils font appel des procds
d'oxydation de nature chimique ou biologique (bactries dnitrifiantes) ou encore des
rsines changeuses d'ions qui fixent les anions et les cations dissous aprs leur change avec
l'hydroxyde OH- et l'hydrogne H+-.
Moyens disponibles
Le choix entre les diverses mthodes que nous venons de dcrire dpend des
circonstances rencontres.
Moyens de fortune
Parfois seuls utilisables en situation prcaire, ils comprennent les squences suivantes:
- dcantation ralise dans un rcipient pendant 1 h 3 h ;
57
- filtration sur un tissu ou une compresse tendue au-dessus d'un second rcipient, ou
encore sur du sable l'aide de deux fts superposs (Fig. 2.2) ;
- dsinfection finale indispensable qui peut se faire par bullition (pendant au moins
cinq minutes) ou, mieux, l'aide d'un dsinfectant chimique comme l'eau de Javel (ou un
autre produit chlor) raison d'une trois gouttes par litre en fonction de la turbidit. La
solution ainsi prpare doit tre agite vigoureusement et ne doit tre consomme qu'aprs 30
min.
Il est ventuellement possible de distiller l'eau de mer ou l'eau saumtre l'aide de

deux rcipients spars : la vapeur d'eau obtenue par chauffage du premier circule le long
d'une plaque de mtal o elle se condense avant d'tre rcupre dans le second (Fig. 2.2).
Utilisation des ressources locales

, L'utilisation d'un puits est parfois intressante, sous rserve de respecter
quelques principes :
- construire une margelle ;
- tablir une dalle autour de l'orifice ;
- placer un revtement tanche sur une profondeur de 3 4 m ;
- loigner les sources de contaminations potentielles (ordures, latrines, etc.) ;
- entretenir rgulirement en nettoyant et en dsinfectant avec de l'eau de Javel.
58
La remise en tat d'un rseau existant est parfois simple, en particulier la rparation
de la station de pompage ou des canalisations de distribution.
Importation d'eau prconditionne

C'est une solution qui assure une bonne scurit sous rserve d'une bonne solidit des
emballages et d'une conservation correcte. Elle reste d'un cot lev et ncessite une
logistique importante pour le transport, le stockage et la distribution. Certaines embouteilles
sont fabriques localement l'aide d'extraits en poudre imports et d'eau n'offrant pas toutes
les garanties de scurit. On peut ainsi tre faussement rassur.
Appareils individuels
Utilisant une filtration et une dsinfection avec parfois passage sur du charbon actif,
ils donnent satisfaction dans des conditions normales d'utilisation mais peuvent tre dpasss
quand les besoins deviennent importants. Les appareils disponibles assurent pour la plupart
une bonne clarification et, grce la dsinfection finale, une action antimicrobiologique
correcte. Leur efficacit chimique est faible.
Devant la diversit des moyens disponibles, le choix doit reposer sur des critres
tenant compte de la qualit de la ressource et des conditions d'emploi :
- le seuil de coupure en filtration : 0,2 m pour les virus 1 m pour les bactries ;
- la filire de filtration, qui doit tre tage pour viter un colmatage rapide des pores
les plus petits ;
- le procd de dsinfection utilis : le chlore est le plus efficace mais il ne faut pas
l'utiliser simultanment avec les autres oprations ; l'emploi d'autres produits inclus dans
l'appareil est parfois prfrable ;
- la robustesse : les matriaux doivent tre solides et les tuyaux solidement fixs pour
viter les fuites ;
- la capacit totale de traitement, qui varie selon le type de matriel. Les cartouches
de filtration doivent tre changes aprs un certain volume (1 000 2 000 1). Les bougies de
porcelaine ont la capacit de filtrer environ 1 000 1, en fonction de la turbitude de l'eau. Elles
doivent pouvoir tre nettoyes 200 300 fois ;
- l'encombrement, qui varie de 30 g 1 kg ;
- le dbit ncessaire : il dpend de la dure d'emploi et du nombre de personnes
approvisionner. Certains appareils sont strictement individuels (10 1/j), d'autres sont prvus
pour les besoins d'une dizaine de personnes ;
- le cot de chaque appareil est de 80 2 000 F en fonction du dbit et des
performances.
59
Un appareil individuel doit assurer une bonne clarification et une bonne dsinfection.
La liste des appareils suit ci-dessous.
Indispensable-S (2SIT)
II s'agit d'une tubulure pour aspiration buccale, comprenant successivement une
membrane de 1 uni, un filtre charbon actif, une rsine iode et un second filtre charbon
actif additionn de sels d'argent. L'efficacit bactriologique est satisfaisante mais cet appareil
se bouche rapidement et l'eau prsente un got iod prononc en dbut d'utilisation. Sa
capacit de production est de 10 1. Son encombrement est faible (50 g) et son prix
raisonnable.
Pentapur travel cup (H2O Engineering international)

II fonctionne sur le principe de la gravitation sans aucun pompage. L'eau verse dans
un conteneur passe dans une cartouche contenant une rsine pentaiode.
Il existe galement une version pouvant tre branche sur un robinet (Travel-pure),
fonde sur la mme technique, et une version 200 1/h (Pentapompe) avec pompage manuel.
Explorer (CT Paris)

II comprend un tuyau d'aspiration muni d'une crpine, reli un corps cylindrique
constitu d'un filtre creux perc de pores de 1 m, contenant une rsine iode (cartouche
jetable). Le pompage de l'eau est manuel.
L'encombrement est faible (750 g) et la capacit annonce est de 2 000 1.
Pocket filter (Katadyn)

Le pompage est galement manuel travers un tuyau d'aspiration reli un corps
cylindrique comprenant un filtre cramique de 0,2 m, avec une rsine contenant des ions
argent. La capacit de traitement est de 1 000 1 et le filtre cramique supporte 300 nettoyages.
L'encombrement est faible (700 g).
Il existe une version fonctionnant par gravitation (modle TRK) et une autre pouvant
tre branche sur un robinet (modle HHT ou HFK).
Dessalinateur manuel (CT Paris)

Utilisant l'osmose inverse, il a un dbit relativement faible, de l'ordre d'un litre par
heure, variable en fonction de la salinit de l'eau brute et du pompage (40 coups par minute en
moyenne). Ses performances bactriologiques et chimiques sont satisfaisantes et son
encombrement est faible (1,2 kg).
60
Kitopur (Molory chimie)

II comporte une filire de filtration de 5 0,45 m, complte par une prchloration
de l'eau brute (afin de protger la cartouche filtrante) et une postchloration dans la gourde.
II comprend un conteneur en plastique, utilis pour prlever l'eau brute l'aide d'un
tuyau souple et d'une pompe manuelle. Il est muni dans le fond d'une mousse assurant une
prfiltration. La cartouche doit tre change aprs le traitement de 30 1 d'eau brute ou, au
plus, 5 j aprs la premire utilisation.
Appareils de grande capacit
Principes
Ils sont de deux types :
- les uns bass sur une filire de filtration tage avec un passage sur charbon actif et
parfois une floculation, d'efficacit bactriologique ou chimique variable en fonction du seuil
de coupure (celui-ci est trs bas avec certaines membranes (Fig. 2.3) ;
61
- les autres bass sur la distillation, peu nombreux, trs consommateurs d'nergie pour
le chauffage de l'eau (ce qui lve leur cot de fonctionnement) et ncessitant ensuite une
reminralisation par du carbonate ou du chlorure de sodium.
Il existe l encore une grande diversit d'appareils, tant dans leur conception, leurs
performances que leur dbit, et les enjeux humains et financiers rendent encore plus
ncessaire le recours des critres de choix prcis :
- pour le captage de l'eau, une pompe immerge et des tuyaux sont prfrables ;
- un double circuit permet d'avoir un fonctionnement continu lors de l'entretien ou en
cas de panne sur un des circuits ;
- le seuil de coupure de filtration :
il dpend de la mthode de filtration. Le sable ou une membrane de 1 m peuvent
tre satisfaisants si la dsinfection finale est suffisante,
les membranes les plus efficaces doivent tre utilises en continu. En cas d'arrt
prolong, elles doivent tre conserves dans de la glycrine et il n'existe ensuite aucun moyen
simple pour contrler leur intgrit ; elles rsistent mal aux basses tempratures et leur
remplacement est trs onreux, ce qui explique qu'elles ne doivent tre employes que
lorsqu'elles sont indispensables ;
- le dbit : compris en gnral entre 10 et 100 m3/h ;
- les procds de dsinfection utiliss, qui sont variables (UV, chloration) ;
- le nettoyage des filtres, qui doit tre automatique par rtrolavage ;
- la mobilit : mont sur remorque, transportable sur camion ou, au contraire, en
station fixe ;
- l'encombrement, qui varie en fonction du dbit de 200 kg plusieurs tonnes ;
- le cot d'achat : de 150 000 un million de francs, voire plus pour les stations fixes ;
- le cot d'utilisation, extrmement variable, et qui comprend la consommation des
produits de floculation et de reminralisation, l'entretien et ventuellement le remplacement
des membranes, le changement rgulier du charbon actif et des rsines changeuses d'ions, la
consommation nergtique (gasoil ou lectricit).
Appareil en conteneur de l'Arme de terre

II est bas sur une filire de filtration suivie d'une chloration l'intrieur mme de
l'appareil.
L'eau aspire par une pompe flottante dans un floculateur (polychlorure d'aluminium)
passe successivement sur un filtre sable, sur du charbon actif et sur une membrane de 3 m.
62
Un bac tampon de 3 m3 assure ensuite un contact avec du chlore pendant 30 min, permettant
d'obtenir une eau potable la sortie de l'appareil. Le dbit est de 7,5 10 m3/h.
Le traitement, bactriologiquement efficace, n'a aucune action sur les substances
chimiques. On peut cependant brancher sur l'appareil un module d'osmose inverse si
ncessaire.
L'ensemble des lments est plac dans un conteneur facilement transportable par
voies maritime et arienne. Cet appareil est conu pour les oprations humanitaires, pour des
populations de 1 000 2 000 personnes ; le besoin d'puration est alors essentiellement
bactriologique.
L'ensemble des lments est plac dans un conteneur facilement transportable par
voies maritime et arienne. Cet appareil est conu pour les oprations humanitaires, pour des
populations de 1 000 2 000 personnes ; le besoin d'puration est alors essentiellement
bactriologique.
Appareil aquachoc
Bas sur l'ultrafiltration, il comprend une filire de filtration de 200 um 0,01 um. La
chloration finale est automatique. Le dbit est de 7 10 m3/h.
Les capacits d'puration bactriologique et chimique sont excellentes mais la relative
fragilit des membranes ncessite une utilisation continue afin d'viter les ruptures de charge
prjudiciables leur bonne conservation.
H3000 (H2O Engineering international)

Utilisant une rsine pentaiode (technique pentapure), cet appareil a un dbit de 10
m /h et peut ventuellement tre utilis avec une pompe manuelle. Les rsines permettent de
traiter de 20 000 40 000 m 3 en fonction de la nature de l'eau, mais il est inefficace sur les
substances chimiques. L'appareil, transportable sur camion, pse 1,3 tonne.
3
AM 36 (Entropie)
Le procd ici utilis est une distillation basse temprature par thermocompression.
Les changements de phase par vaporation et condensation successives sparent les polluants
dissous ou en suspension qui restent dans la saumure et sont vacus. L'appareil produit 36
m3/j.
Monte sur remorque, l'unit mobile a t conue pour fournir une formation de 250
400 hommes, sans limitation de dure et mme en cas de pollution chimique, une eau
potable quelle que soit son origine. Le seul inconvnient est le rejet d'une quantit importante
de saumure.
Conditions particulires
Pour certains usages particuliers, comme ceux des formations chirurgicales, il peut
tre ncessaire de disposer d'eau ultrafiltre, voire strile. Il faut alors envisager l'utilisation
de procds osmotiques de grande capacit, en tenant compte des contraintes que cela
suppose (voir plus haut).
63
Un appareil de grande capacit doit fournir, la sortie, une eau potable avant toute
dsinfection.
Installation
II est possible, en amnageant correctement le point d'eau et en organisant la
distribution, d'augmenter la quantit et d'amliorer la qualit de l'eau disponible (Fig. 2.4).
Bien localiser le point de captation, vitant le pompage d'eaux stagnantes ou charges
de matires flottantes et en suspension, amliore d'emble la qualit.
La pompe doit tre protge par une digue dflectrice et amarre au milieu du courant
ou entre deux eaux. Pour viter une contamination accidentelle, il convient :
- de protger le lieu de traitement des dangers de l'environnement ;
- de placer le site de remplissage des citernes ou des rcipients de stockage distance
de la distribution ;
- de nettoyer et d'entretenir rgulirement les appareils de production et les moyens
de stockage.
Toute la zone de production de l'eau doit tre draine ou installe sur caille-botis pour
viter qu'elle ne se transforme rapidement en bourbier. Enfin, avec les appareils de grande
capacit, il y a production de dchets (saumure) qui doivent tre rejets en aval dans le souci
de ne polluer ni la ressource ni l'environnement.
64
L'eau obtenue par les appareils individuels peut tre stocke dans des nourrices de 20
1 ou dans des gourdes. Ce stockage est gnralement bref et la qualit de l'eau est
satisfaisante en raison du traitement final par le chlore.
L'eau produite par les appareils de plus grande capacit doit tre stocke, avant
distribution, dans des citernes ou dans des rservoirs souples rgulirement nettoys et
dsinfects, possdant ventuellement des rampes de distribution. La dure de stockage est
variable, et il faut rgulirement contrler la qualit bactriologique de l'eau. Actuellement,
aucun moyen simple de dtection n'est suffisamment fiable dans un court dlai. C'est rappeler
l'intrt des produits base de chlore dont on peut facilement contrler l'efficacit par des
procds colorimtriques : il faut rejeter les eaux dont la concentration en chlore libre est
infrieure 0,1 mg/1.
Les problmes de distribution individuelle ne sont pas les plus faciles rsoudre.
partir des citernes, l'eau peut tre distribue dans des rcipients ou encore par accs direct
des rampes de rpartition branches sur les rservoirs de stockage. Cette dernire solution,
susceptible de provoquer des files d'attente si le dbit ou le nombre de robinets sont
insuffisants, doit tre vite. Certains appareils permettent d'ensacher l'eau qui peut ainsi tre
facilement distribue.
La distribution de l'eau pose toujours un problme difficile rsoudre.
Traitement des eaux uses

II est important, lorsque l'on aborde le problme de l'eau, de tenir compte des eaux
uses. Si on les rejette sans prcaution, on risque de polluer l'environnement et d'aggraver le
risque pidmique. Il faut recommander le recours des puisards afin d'y dverser toutes les
eaux uses, en veillant bien les localiser pour qu'ils ne polluent ni la ressource utilise ni
celles situes plus en aval. Si possible, il est souhaitable de disposer d'un rseau de collecte
des eaux uses qui pourront ventuellement tre retraites avant d'tre rejetes.
Conclusion
L'alimentation en eau en situation d'exception pose toujours des problmes difficiles
qui dpendent des ressources disponibles, de l'environnement et de l'effectif de la population
qu'il faut approvisionner. Quoi qu'il en soit, il faut toujours pouvoir y apporter des solutions.
Il existe de nombreux moyens que l'on choisit en fonction de quelques principes simples qu'il
faut connatre. L'installation et les considrations logistiques lies au stockage et la
distribution conditionnent souvent la russite de cette entreprise.
65
Antennes chirurgicales
du Service de Sant des Armes
L.-J. COURBIL, J.-C. LATOUCHE, FM. GRIMALDI
Hritires des formations chirurgicales mobiles des campagnes d'Italie et de France,

les antennes chirurgicales parachutistes et arotransportables sont nes, durant la guerre
franaise d'Indochine (1945-1954), d'une ncessit tactique : en effet, le parachutage d'une
quipe chirurgicale est apparue comme la seule solution lorsque les combats ont lieu loin des
centres chirurgicaux. Tel a t le cas en Annam (1946) puis au Tonkin (1947). En 1952 on
comptait dix antennes dont quatre parachutables. Dbut 1954, elles taient vingt-huit, dont
six parachutables. Cinq seront captures Din Bien Phu.
Elles ont t conues dans des buts trs divers :

- soit mission limite au triage et au relais technique entre l'avant et l'hpital
d'vacuation ;
- soit mission avec implantation de plus ou moins longue dure proximit d'une
base arienne, avec sorties oprationnelles de courte dure : dans ce cas, outre une activit
chirurgicale de guerre, des interventions taient pratiques au profit de la population civile
(accouchements compris) et des prisonniers vit-minh.
Ces antennes ont trait en dix ans 14 286 blesss militaires, soit environ le sixime du
total des blesss du corps expditionnaire et des tats associs.
Le dernier chirurgien consultant de cette guerre (C. Chippaux) posait en 1959 la
question : Quel est l'avenir de l'antenne chirurgicale ? S'il reconnaissait qu'elle ne pouvait
procurer l'idal chirurgical, car elle reprsentait un compromis entre l'art chirurgical et les
obligations imposes par les conditions du combat, elle lui paraissait une formule
particulirement utile - parfois la seule - au cours d'une guerre subversive.
Durant les oprations de maintien de l'ordre en Algrie de 1956 1962, deux antennes
chirurgicales parachutistes ont fonctionn. L'une, largue sur les rives du canal de Suez, a
trait des gyptiens civils et militaires ; l'autre, ultrieurement, fut utilise dans l'orlanais
algrien puis en Kabylie.
Ainsi, par exemple, pendant six mois en 1959 (opration Jumelles), l'antenne occupa
successivement les blocs opratoires des hpitaux de Miliana, Orlansville et Tizi-Ouzou,
ralisant 153 interventions majeures, tant en chirurgie de guerre qu'en chirurgie civile. On
66
relve dans notre cahier de protocoles en chirurgie de guerre 35 plaies de l'abdomen, 4 plaies
de poitrine, 5 plaies vasculaires, 2 amputations et 20 fracas ouverts de membres ; en chirurgie
courante avaient t effectues 16 appendicites, 7 pritonites, 4 occlusions, 3 hernies, 6
prostatectomies, 5 hystrectomies, 4 urgences obsttricales et 24 ostosynthses.
En 1978, la suite des interventions franaises au Tchad, au Zare et au Liban, les
antennes chirurgicales ont encore volu : ce seront les antennes chirurgicales 80, comportant
notamment de nettes amliorations en anesthsie-ranimation. Ces nouvelles antennes vont
intervenir au Liban, au Tchad, en Nouvelle-Caldonie et aux Comores.
Les antennes chirurgicales actuelles, arotransportables, parachutistes, navales, sont
l'aboutissement du concept d'antenne mobile, dont nous avons vu plus haut l'origine. Leur
utilisation actuelle conforte l'opinion qu'en avait le MGI Chippaux : leur mobilit et leur
souplesse d'emploi permettent de les utiliser au cours de missions humanitaires.
Il convient de souligner leurs caractristiques principales et nous prendrons comme
exemple celles de l'antenne chirurgicale parachutiste (ACP) prcises par des textes officiels :
Missions de l'ACP
L'antenne chirurgicale parachutiste (ACP) constitue un chelon avanc, destin
assurer le soutien chirurgical initial d'un chelon d'assaut aroport engageant 1 200 3 000
hommes :
- triage mdico-chirurgical des blesss ;
- ranimation ;
- mise en condition mdico-chirurgicale d'vacuation ;
- traitement chirurgical sur place des blesss d'urgence absolue.
En dehors des missions spcifiquement militaires, l'ACP peut tre employe dans le
cadre d'une action humanitaire de secours apporte lors d'vnements graves.
Organisation et subordination de l'ACP

L'ACP comprend :
- une cellule opratoire ;
- une cellule ranimation ;
- une cellule hospitalisation (capacit hospitalire de 12 lits).
L'administration spcifique au Service de Sant (entres, tat civil, ravitaillement
sanitaire) est assure par un sous-officier qualifi pour cette tche, oprant sous la
responsabilit du commandant de l'ACP.
67
Personnel
II comporte :
- trois officiers : deux chirurgiens et un anesthsiste-ranimateur ;
- six sous-officiers de la branche sant ;
- trois militaires du rang, conducteurs de poids lourd et auxiliaires sanitaires.
Tous sont brevets parachutistes.
Dotation en matriels de l'ACP

Vhicules
- une moto parachutable ;
- un vhicule tout-terrain radio parachutable.
Transmissions
- TRVP 213 (transmission-radio-vhicule-portable).
Unit d'quipement sant
La notion de poids et de volume prend, dans le cas d'une formation parachutiste, une
importance de premier ordre, le conditionnement et le choix des matriaux devant
s'accommoder des contraintes lies au transport arien et au parachutage de la formation.
Le matriel chirurgical comprend notamment

- une table opratoire pliante et lgre (20 kg) ;
- des botes de chirurgie ;
- une collection d'appareils pour fracture ;
- deux aspirateurs chirurgicaux ;
- un Poupinel.
68
Le
matriel
essentiellement
d'anesthsie-ranimation-transfusion
comprend
- un appareil d'anesthsie complet ;

- un inhalateur d'oxygne ;
- du sang conserv (caisse isotherme).
Le matriel technique de complment comporte essentiellement

- deux tentes modles 60 et un lment couloir ;
- une dotation d'hospitalisation de 12 lits ;
- deux groupes lectrognes de 2,5 kW ;
- une remorque parachutable.
Conditionnement du matriel
- il doit rsister aux chocs l'arrive au sol ;
- il doit tre lger et d'un faible volume ;
- il doit tre facile dployer et mettre en uvre.
Conditionnement de l'unit d'quipement sant : 87 colis dont le poids est de 3,5 t et le
cubage de 11 m3.
Lorsque l'ACP est largue sans ses vhicules, un seul avion de type Transall C 160
permet l'acheminement du matriel et du personnel ; le parachutage se fait alors en deux
passages successifs.
Lorsque la mission ne ncessite pas un largage mais un simple arotransport, un
Transall C 160 peut emporter l'ACP, son personnel et les deux vhicules fardiers LOHR.
Dploiement et fonctionnement de l'ACP

L'antenne doit tre dploye dans une zone de scurit et il importe de toujours
rechercher une installation sous dur.
Quel que soit le mode de dploiement, il doit offrir une surface suffisante (90 m 2 pour
les tentes, 500 m2 pour le parking et la circulation des vhicules), la proximit d'un point d'eau
et une aire d'atterrissage pour hlicoptre (2 500 m2).
L'ACP peut fonctionner de faon autonome ou tre renforce par une antenne
mdicale parachutiste.
L'autonomie de fonctionnement initiale de l'ACP est de 48 h.
69
Le potentiel d'hospitalisation d'une antenne chirurgicale parachutiste tant limit 12

lits, la formation risque bien souvent d'tre rapidement sature.
L'ACP peut tre renforc par l'lment parachutable d'une antenne mdicale
parachutiste mis en place par arolargage, et galement par une antenne mdicale parachutiste
complte ; l'ensemble constitue alors une formation mdico-chirurgicale de traitement trs
souple d'emploi et d'une capacit hospitalire de 62 lits.
L'ACP, aprs largage, est prte fonctionner dans les 30 min qui suivent son arrive
au sol.
Son rendement est celui d'une quipe chirurgicale classique :
- 10 12 interventions ;
- 100 blesss tris par 24 h.
L'ACP se replie en moins de 45 min ; elle peut alors tre transporte par voie arienne
jusqu' sa base de rattachement, tre complte et tre de nouveau oprationnelle aprs 24 h.
Ces caractristiques mritent quelques commentaires sur l'volution du concept
antenne depuis 50 ans.
Sur le plan des missions, nous savons par exprience qu'elle est trs adaptable,
permettant de passer aisment de la chirurgie de guerre une action humanitaire de secours,
voire les deux simultanment. Nous l'avons ainsi utilise en Algrie, au Tchad, au Cambodge
et en Bosnie.
Au Tchad, l'antenne chirurgicale dploye initialement en soutien des forces franaises
a trs rapidement particip la prise en charge des blesss de l'arme tchadienne. Depuis
l'arrt des combats, elle assure le traitement des squelles des blessures de guerre et la
chirurgie d'urgence ou rgle des populations civiles.
Au Cambodge, le volet humanitaire a t d'emble le plus important et s'est poursuivi
pendant les deux annes de prsence de l'antenne Sihanoukville.
La mission a t identique, mais plus brve en Irak au profit des Kurdes. En exYougoslavie, les antennes dployes souvent simultanment Gracac-Topusko-BihacSarajevo et sur le mont Igman ont permis de traiter chirurgicalement, quelques heures
d'intervalle, les militaires de la FORPRONU et d'effectuer des interventions rparatrices ou
rgles chez la population civile. La chirurgie pratique tait aussi varie que les patients pris
en charge. De la plaie par balle du thorax la csarienne, les chirurgiens de l'antenne devaient
et doivent encore tre prpars toute chirurgie d'urgence.
Le souhait de notre matre C. Chippaux est maintenant parfaitement ralis et cette
performance surprend certains confrres militaires trangers, et choque souvent des
responsables de l'ONU, alors qu'elle est parfaitement accepte de nos autorits, malgr ses
contraintes et ses cots.
70
L'organisation et la subordination de l'antenne chirurgicale mritent d'tre nuances.

Lorsqu'elle est dploye pour une mission spcifiquement humanitaire, l'antenne sort du strict
cadre militaire. La personnalit du chef d'antenne joue alors un rle essentiel, lors des
ngociations avec des autorits trangres et de la cohabitation avec des organisations non
gouvernementales. Comme le disait dj C. Chippaux, l'antenne chirurgicale est une cole
des chefs .
Le personnel de ces antennes a considrablement volu. En Indochine, le patron
en tait un jeune mdecin lieutenant, ayant des comptences chirurgicales, slectionn son
arrive en Extrme-Orient et form en quelques semaines. En Algrie, c'tait un assistant de
chirurgie des hpitaux. Actuellement, l'quipe comprend, outre un ranimateur, deux
chirurgiens titrs : l'un viscraliste, l'autre orthopdiste. Mais le schma n'est pas rigide et,
selon la mission, d'autres spcialistes peuvent tre incorpors l'quipe chirurgicale :
- pdiatre (Kurdistan - Somalie - Rwanda - Cambodge) ;
- mdecin tropicaliste ou pidmiologiste (Rwanda - Cambodge - Kurdistan) ;
- chirurgien maxillo-facial (Beyrouth - Bosnie) ;
- psychiatre (Rwanda - Bosnie) ;
- technicien de laboratoire, manipulateur radio, etc.
L'antenne est donc un vritable lment chirurgical de base. Exceptionnellement
rduit de moiti (Kigali au Rwanda en 1994), il est le plus souvent complt pour former :
- une antenne mdico-chirurgicale (Cambodge) ;
- un groupe mdico-chirurgical (Sarajevo).
De mme, le personnel au dpart exclusivement masculin est maintenant trs souvent
mixte et les prsences fminines sont particulirement apprcies lorsque les patients
comprennent des femmes et des enfants.
Le matriel a considrablement volu au fil des missions.
La ranimation peut disposer, si la demande en est faite, d'un moniteur avec
saturomtre O2, d'un rcuprateur et d'un rchauffeur de sang, d'un extracteur d'oxygne et
d'un stimulateur de nerfs pour anesthsie locorgionale. Le chirurgien peut demander
disposer de pinces suture automatique.
cet quipement de base peuvent tre ajouts des lots complmentaires plus
spcifiques : lot outre-mer, lot pdiatrique, lot obsttrique, lot montagne ou froid avec les
matriaux et les mdicaments correspondants.
Ces matriels seront emports selon les caractristiques de la mission ou peuvent tre
demands secondairement.
71
Ce matriel permet actuellement de pratiquer toute la chirurgie d'urgence chez l'adulte

et l'enfant. Il progresse d'ailleurs constamment et rgulirement.
L'originalit et l'efficacit de ces antennes tiennent au fait que, dans la majorit des
cas, elles sont rattaches un seul hpital, des armes dans ce cas. Le personnel se connat
donc avant la mission et a eu l'occasion de dployer son matriel, ce qui permet une
coordination optimale.
Malgr l'ajout de personnel et de matriel nouveaux au fil des annes, la rapidit de
mise en place et la possibilit de fonctionnement immdiat ont t conserves. En avril 1960,
nous faisions une dmonstration devant l'OTAN de l'ACP 58, qui tait oprationnelle 45 min
aprs le dbut du largage. Cela tait possible grce l'utilisation d'une plate-forme unique
adopte en 1958, largue par la tranche arrire de l'appareil, qui vitait la dispersion
importante des paniers d'osier utiliss en Indochine. En 1996, les dlais sont identiques. On a
pu constater, au cours de missions actuelles, que le premier bless peut tre admis et opr en
moins d'une heure aprs l'arrive sur le site (Cambodge -Comores).
Au terme de cette tude, la question que se posait C. Chippaux garde toute son
actualit : quel est l'avenir des antennes chirurgicales ?
Dans les missions de type humanitaire, elles ont largement fait la preuve de leur
efficacit mais leur principal obstacle est leur cot, trs lev, certainement trs suprieur ce
que peut assurer une ONG.
En chirurgie de guerre, dans un cadre strictement militaire, peut se poser le problme
de doctrines parfois incompatibles entre la France et les pays qui lui sont ou lui seraient
associs pour le soutien sant d'une arme europenne. L'chelon antenne chirurgicale ,
qui met le chirurgien le plus prs possible du bless, n'est pas la stratgie amricaine et
allemande, qui privilgie une relve trs mdicalise et une vacuation la plus rapide possible
vers une formation chirurgicale polyvalente, relativement lourde, comme le MASH.
Mais comment vacuer par hlicoptre dans une zone o l'adversaire dispose de
missiles antiariens portables ?
Mais que faire pendant les premires heures ?
Les annes qui viennent confirmeront probablement que nos antennes, maintenant
cinquantenaires n'ont pas encore atteint l'ge de la retraite...
72
Annexes
Nous remercions les pharmaciens chimistes des Armes Chaulet, Dorandeu et Rault,
qui ont bien voulu rdiger ces fiches prcisant les contraintes logistiques de ces formations
mobiles du Service de Sant des Armes.
Fiche 1 : Constitution d'une dotation chirurgicale

La constitution d'une dotation standardise implique la participation d'un grand
nombre d'intervenants :
- membres de la Direction de l'organisme impliqu (gouvernemental ou non) ;
- personnel soignant (mdecins, chirurgiens et infirmiers) ;
- personnel logisticien.
Rle de la Direction de l'organisme

Dfinition des conditions d'intervention
La Direction dfinit le cadre de l'intervention, et c'est partir de ce cadre que l'on
dtermine la composition de la dotation. Elle doit s'attacher en particulier rpondre
diverses questions :
- quand la formation doit-elle intervenir ?
- la dotation chirurgicale et son personnel assurent-ils seuls la mission ou bnficientils de l'aide logistique d'units complmentaires ?
- combien de personnes y sont affectes, et quelles en sont les qualifications ?
- quelle doit tre son autonomie ?
- quelles sont les conditions matrielles requises pour son installation (eau, lectricit,
locaux, etc.) ?
- quels doivent tre la capacit d'accueil et le potentiel opratoire ?
73
chacune de ces questions correspondent des exigences qui influeront sur la

composition de la dotation.
Si sur le site mme de la mission il n'y a pas d'quipements (lectricit, locaux
fonctionnels), l'unit chirurgicale doit comporter, en particulier, un groupe lectrogne, des
locaux mobiles (tentes gonflables ou tentes base de tubulures, ventuellement schelters, en
fonction des dlais o l'quipe mdico-chirurgicale doit tre oprationnelle et du nombre de
personnes disponibles pour raliser l'installation) et un systme d'alimentation en eau.
L'autonomie de la dotation dpend plus particulirement de la quantit d'articles
consommables (mdicaments, matriels usage unique, etc.) et de vie courante pour le
personnel. ventuellement, le recours des lots de maintenance composs de matriels
consommables divers, ncessaires au fonctionnement de l'unit chirurgicale pendant une
dure dtermine, peut permettre de moduler l'autonomie de la formation sanitaire.
La capacit d'accueil conditionne, pour sa part, la dotation en matriel (consommable
et non consommable comme les lits d'hospitalisation, etc.) et en personnel.
Ressources financires
Un budget, de prfrence en dollars ou en francs franais, doit tre mis la disposition
du responsable de la formation sanitaire, afin d'une part d'en faciliter l'implantation, d'autre
part de permettre l'achat de matriels sur place.
Rle du personnel technique (mdecins, chirurgiens et infirmiers)

Ce personnel doit dfinir le type de matriel qu'il faut emporter, ainsi que sa quantit,
en fonction du contexte des interventions, celui-ci tant dfini par la direction de
l'organisation.
Il faut ici toujours garder l'esprit :
- la ncessaire polyvalence de la dotation ;
- la notion d'urgence et le manque probable de personnel sur le terrain ;
- les contraintes logistiques telles que les limitations en poids et en volume de la
formation ;
- la diversit des personnes amenes travailler dans cette formation sanitaire et la
ncessit de choisir des techniques de soin et des appareillages classiques, connus du plus
grand nombre et faciles mettre en uvre ;
- la ncessaire robustesse des articles choisis, qui doivent, si possible, avoir t tests
dans des conditions extrmes d'utilisation, en temprature et en humidit en particulier... Le
choix s'orientera donc vers des appareils dits tropicaliss .
Dans cette phase de constitution, il est essentiel de se fonder sur l'exprience des
personnes ayant dj effectu des oprations humanitaires.
74
Le rle du personnel technique est de dfinir la composition de la

formation.
Rle des logisticiens
Cration des fiches de colisage
Le personnel logisticien intervient dans la rpartition dans des colis de tous les articles
pralablement slectionns par le personnel soignant.
Il doit aussi valuer la quantit de matriel demand, ventuellement la modifier,
adapter les conditionnements, regrouper les articles par type (mdicaments, articles usage
unique, etc.) dans les colis, sparer les articles inflammables, corrosifs ou toxiques qui
devront tre emballs part dans des colis spcifiques, assurer la continuit de la chane du
froid pour tous les articles devant tre conservs + 4 C (curares, sang etc.), et ce en utilisant
des colis adapts.
Emballage
L'emballage doit permettre une manutention aise de la dotation. Pour cela, les
cantines semblent les plus utiles.
La continuit de la chane du froid peut tre assure par des colis isothermes type
Electrolux, qui permettent de maintenir une temprature de + 4 C pendant 48 h.
L'emballage des produits dangereux (inflammables comme l'alcool, corrosifs comme
les acides, gazeux comme l'oxygne mdical ou tous les mdicaments conditionns en flacons
pulvrisateurs sous pression) doit imprativement respecter les normes du IATA (International
Air Transport Association).
Les donnes les plus svres doivent tre retenues concernant l'emballage des
marchandises dangereuses, c'est--dire celles relatives un embarquement sur un vol
transportant aussi des passagers.
Importance du ravitaillement sanitaire

Le rle des logisticiens consiste par ailleurs vrifier que tous les articles choisis
pourront tre facilement rapprovisionns, en particulier au cours des missions prolonges.
Pour cela, on recourt le plus souvent des stocks tampon , en mtropole ou sur place, qui
permettent d'assurer la continuit de l'approvisionnement. Ces stocks peuvent tre composs
exclusivement de lots de maintenance.
Transport
75
La constitution des dossiers de transport du matriel et des passagers incombe l

encore aux logisticiens.
cet effet, de nombreux documents doivent tre remplis et rgulirement mis jour.
On peut ainsi rserver trs rapidement de la place sur un vol, en disposant immdiatement du
poids, du volume et du prix des matriels expdier.
Un guide des diffrentes compagnies ariennes et des destinations desservies peut
s'avrer trs utile lors d'un dpart prcipit.
Fiche 2 : Gestion de la dotation chirurgicale

Stockage
Le stockage d'une dotation prconstitue doit se faire dans des locaux sains, temprs
et de plain-pied, afin de pouvoir la transporter rapidement par voie routire.
Il doit exister une zone de travail pour permettre de rceptionner les colis et
ventuellement d'en changer la composition.
La gestion informatique des stocks prsente l'avantage de pouvoir les consulter
directement et immdiatement, ainsi que les tableaux de composition. Le matriel peut tre
stock de deux manires :
- directement dans les contenants de transport. C'est la gestion dite en caisse qui a
l'avantage de permettre un dpart extrmement rapide et de limiter la surface de stockage. En
revanche, elle prsente l'inconvnient d'avoir ouvrir et refermer un colis lorsqu'il s'agit d'en
changer un seul article ;
- sur tagre. Mme sur tagre les articles prissables doivent tre classs par colis, et
le contenant qui va les recevoir lors de leur expdition doit tre plac sous l'tagre.
L'avantage de ce type de stockage est de pouvoir accder immdiatement aux articles
lorsqu'ils doivent tre changs, mais l'inconvnient est d'avoir prparer les colis au moment
du dpart. De plus, la surface de stockage doit tre plus importante : le double de la
prcdente.
Les articles non prissables sont directement stocks dans leur contenant de transport.
ce stade, il convient de rappeler l'utilit d'identifier les colis des diffrentes cellules
l'aide de couleurs, d'abrviations ou de sigles. Le reprage des colis destins la chirurgie,
la pharmacie, l'anesthsie et au laboratoire s'en trouve facilit.
L'adoption d'un tel systme confre trois avantages court terme, et un long terme :
- primo, on peut immdiatement attribuer les tches de manutention, de stockage, de
dballage et de rpartition du contenu des colis au personnel technique ;
- secundo, le dlai de mise en uvre de chaque cellule est raccourci ;
- tertio, en plaant dans chaque cellule le matriel qui lui correspond (consommable y
compris), une cellule peut commencer fonctionner alors mme que les autres ne sont pas
installes ;
76
- enfin, la rpartition des colis par cellules autorise un reconditionnement, voire un

renouvellement, par lot.
L'antenne chirurgicale arotransportable (ACA) reprsente environ un volume de
15m3 et un poids de 4 t rpartis en 100 colis, vhicules non compris.
Maintenance
Gnralits
Une fois constitue et stocke, cette dotation chirurgicale ne peut, en aucun cas, tre
laisse inutilise. Lorsque l'on imagine les conditions de travail sur le terrain, les
consquences de la panne d'un groupe lectrogne, d'un appareil d'anesthsie ou de la
dcouverte de mdicaments prims peuvent tre dramatiques.
La dotation doit tre impeccablement maintenue : les vhicules, les appareils de
chauffage, les appareils mdico-chirurgicaux doivent tre priodiquement rigoureusement
contrls. Les dotations en mdicaments et en matriels striles usage unique,
ventuellement en ractifs de laboratoire, sont rgulirement changes.
Gestion informatise
Saisies et documents informatiques
Entretenir une dotation prconstitue demande un systme informatique performant
sur lequel sont saisis :
- les fiches de colisage. Pour chaque colis, il faut prciser la quantit, la date de
premption, la rfrence et le nom du fournisseur de chaque article ;
- le tableau de composition de l'unit constitue, qui permet d'apprcier globalement le
contenu de la dotation.
Un exemplaire de la fiche de colisage est plac dans chaque colis, afin de permettre au
personnel sur le terrain de connatre le contenu d'une caisse sans avoir l'ouvrir.
De mme, il faut placer un exemplaire du tableau de composition de la dotation et de
l'ensemble des fiches de colisage dans une cantine dite administrative qui part
systmatiquement avec la formation sanitaire.
Gestion du stock
Le rle du logisticien consiste enfin assurer, partir de ces saisies informatiques,
une rotation des stocks qui permet :
- d'une part de disposer en permanence d'articles non prims ;
- d'autre part de permettre le remplacement de ces articles, avant leur premption, pour
minimiser les cots d'entretien de la dotation. Pour remplacer au moindre cot des articles sur
le point d'tre prims, on peut convenir d'accords avec des services de chirurgie hospitaliers
qui utiliseront les articles arrivant premption.
77
Concrtement, il faudra, au cours de cette rotation des stocks, tenir compte :

- de la dure de validit de l'article prissable le jour de sa fabrication. En effet, on ne
peut pas grer de la mme manire un matriel strile usage unique pouvant tre utilis dans
les cinq ans, et un ractif de laboratoire qui se prime au bout de trois mois ;
- de la capacit de remplacement du matriel chirurgical, sur la base d'accords conclus
avec des services chirurgicaux ;
- du dlai de livraison de certains articles.
Pour dterminer un tableau de rotation du matriel prissable, on peut se rfrer au
tableau suivant :
Ce systme de gestion de stock permet, dans le cas d'une gestion en caisse , de

n'ouvrir les colis que tous les six mois, puisque les articles devant tre remplacs tous les trois
mois sont gnralement stocks en chambre froide.
Fiche 3 : volution de la dotation chirurgicale

Garder un lment mdical en bonne condition ne consiste pas seulement remplacer
les articles, mdicaments ou matriels prims ou en mauvais tat. Toute opration de
maintenance doit intgrer une notion d'volution qui, si elle parat vidente, n'en a pas moins
des rpercussions pratiques parfois difficiles.
Certaines modifications de tableau de composition comme les changements de
conditionnement d'un article ou l'arrt de sa commercialisation posent peu de problmes. Il
s'agit alors de trouver un article de substitution plus ou moins similaire. D'autres sont en
revanche plus complexes et ncessitent la participation de toute une quipe, intgrant le
personnel soignant, l'quipe charge de la maintenance et les logisticiens. Les modifications
peuvent alors devenir majeures, devant tenir compte de l'apparition de nouvelles techniques
de soins, de nouvelles habitudes du personnel, de nouvelles techniques thrapeutiques ou de
nouveaux besoins, lis soit au progrs scientifique soit l'apparition de nouvelles pathologies.
Pour ce qui concerne les articles ne pouvant tre recycls dans les services
chirurgicaux hospitaliers, il faut dterminer s'ils doivent ou non continuer tre intgrs dans
la formation ou tre remplacs par d'autres plus modernes ou plus adapts aux nouvelles
techniques de soins. C'est ainsi que l'information peut remonter des utilisateurs aux
personnels chargs de l'entretien.
78
Enfin, chaque retour de personnes d'une opration humanitaire ayant dploy ce type
de formation, il faut tenir une runion conjointe de travail qui permettra, en faisant voluer le
contenu de la dotation, de garantir la meilleure adquation possible entre le type de matriel
fourni et les besoins rels sur le terrain.
Dotation standardise prconstitue de l'antenne chirurgicale

arotrans-portable du Service de Sant des Armes
Cette antenne est conditionne pour pouvoir tre transporte sur un vol passager. Elle
peut tre dploye sur les lieux d'une catastrophe naturelle ou d'un conflit arm en quelques
heures et permet d'entreprendre une activit opratoire mme en l'absence totale
d'infrastructure prexistante.
Elle dispose d'une autonomie propre de 48 h, que l'on peut augmenter de 48 h en y
ajoutant des lots de maintenance.
Matriel technique
II comporte plusieurs lments.
Botes chirurgicales
La dotation technique comporte des botes compltes permettant de disposer
immdiatement de tous les instruments ncessaires une intervention chirurgicale. Ces botes
(trousses de premire urgence, botes d'instruments pour amputation, botes de chirurgie
diverses : osseuse, thoracique, crnienne, vasculaire, etc., botes de fixateurs externes) sont
strilises et prtes l'emploi.
Matriel de bloc
La table opratoire, dmontable, offre des conditions opratoires vitant la fatigue du
chirurgien. Le Scialytique, lui-mme dmontable, permet l'clairage du champ opratoire.
Matriel divers
II est trs vari : appareil d'anesthsie aux halognes, aspirateurs lectriques de
mucosits et pour gros panchements sanguins, respirateur automatique portatif, Poupinel et
autoclave, etc.
Lots usage unique

Ces lots reprsentent une part importante de la dotation et leur contenu est dtermin
afin de faire face l'urgence et au manque de personnel, et de garantir l'hygine. Cela
explique pourquoi ces lots contiennent une grande quantit de champs opratoires et de
blouses striles usage unique.
Enfin, ces lots contiennent tous les articles ncessaires dans un bloc opratoire, en
nombre limit mais suffisant : ncessaires pour intubation ; systmes de drainage ; ncessaires
79
pour sondages vsicaux, urtraux, bronchiques et gastriques ; ligatures et sutures ; matriel

d'injection (aiguilles et seringues).
Mdicaments
Ils sont pratiquement tous prsents sous forme injectable ou pour usage externe.
Tous ont une importance capitale, et une rupture de stock de l'un d'entre eux pourrait
gravement compromettre le fonctionnement du bloc opratoire. Ils appartiennent aux classes
thrapeutiques suivantes :
- sdatifs ;
- anesthsiques ;
- corticodes ;
- anticoagulants ;
- antibiotiques ;
- soluts de perfusion ;
- dsinfectants et antiseptiques.
Y sont adjointes des poches pour prlvements sanguins CPDA qui permettent en cas
d'urgence et de ncessit absolue de prlever du sang de sujets sains et de transfuser des
malades aprs groupage sanguin.
Gaz mdicaux
II ne s'agit ici que de l'oxygne. Les lots contiennent huit bouteilles de 3,5 1, couvrant
2 j de fonctionnement.
Matriel logistique
Ce matriel permet le bon fonctionnement du bloc opratoire et il comporte divers
lments :
- deux tentes, relies par un carrefour, constituent l'unit au sein de laquelle l'antenne
est dploye ;
- deux groupes lectrognes de 2,5 kW assurent la production d'lectricit ncessaire
au fonctionnement de l'clairage et des appareils du bloc ;
- un systme de chauffage air puis peut tre adjoint l'unit lors de missions en
pays temprs ou froids ;
80
- l'alimentation en eau est assure par une remorque citerne de 1 000 1.

Enfin, la dotation comporte des lots de pices dtaches pour les appareils ou
vhicules, des trousses outils pour mcaniciens ou lectriciens et des rations alimentaires
assurant une autonomie de 48 h pour toute l'quipe.
Fiche 4 : Arrive sur le terrain

En prlude toute entreprise humanitaire, surtout vise chirurgicale, il incombe aux
responsables des cellules administratives, logistiques et mdicales, de choisir le site
d'implantation du personnel et de l'ensemble du matriel, vhicules compris.
Aprs s'tre assur de l'aval administratif, de l'assentiment moral, voire de la
contribution matrielle des autorits locales, le choix du terrain doit tenir compte des
lments suivants :
- rseau routier contigu, possibilit d'amnagement d'un hliport distance ;
- possibilits d'approvisionnement alimentaire ;
-proximit du thtre d'oprations (rfugis, blesss, pidmies, etc.) ;
- dnivel ;
- existence (sinon ralisation) des structures d'hygine visant garantir des conditions
de salubrit au personnel soignant et aux malades ;
- proximit d'une fosse ou d'un four incinration ;
- en l'absence d'un rseau d'alimentation en eau, tablissement d'un systme de
collecte, de traitement et de distribution d'eau ;
- en l'absence d'un rseau lectrique, mise en fonctionnement de groupes lectrognes
dont le nombre et la puissance doivent suffire aux besoins de tous (clairage gnral,
alimentation, douches, matriel mdical et paramdical, pharmacie, laboratoire, etc.).
Aprs cette tape initiale, on peut envisager l'installation des diffrentes cellules
mdicales (chirurgicales, ranimations, post-opratoires) et paramdicales (radiologie,
pharmacie, laboratoire) au sein du primtre dfini, ainsi que leur amnagement interne.
On peut dfinir ce stade diverses responsabilits.
Chirurgien
II lui incombe la responsabilit des lments suivants.
Concernant le local
- choix du (des) local (aux), en dur ou sous tente ;
- ncessit de travaux d'assainissement (dcapage, peinture, bchage) ;
81
- prsence ou non d'un systme de climatisation ou de chauffage.
Concernant le malade
- acheminement des blesss (procdure d'acheminement par voie routire, par
hliportage, procdure de brancardage, personnel brancardier) ;
- ncessit d'une salle de tri, de mise en condition ;
- mise en condition des blesss en vue de l'acte opratoire ;
- mise en place d'un local de pansement (pltrage, petite chirurgie).
Concernant la salle d'opration

- prsence d'un lavabo mural ou de campagne pour lavage des mains ;
- emplacement de la table opratoire permettant une rpartition fonctionnelle du
personnel habill, du matriel d'aspiration, du matriel d'anesthsie, du Scialytique, d'une
table instrumentale ;
- possibilit de nettoyage ais (sol, murs) ;
- ncessit ou non d'un ngatoscope mural.
Concernant le type et le nombre de trousses pourvoir :

trousses vasculaires, digestives, orthopdiques, gynco-obsttricales, crniennes.
Infirmire instrumentiste
II lui incombe la responsabilit des lments suivants :
- rangement, entretien et gestion des trousses chirurgicales, du matriel d'aspiration,
du matriel lectrique (bistouri, Scialytique), du matriel usage unique destin l'abord
chirurgical, des ligatures et des sutures, des soluts, des compresses, des pansements et objets
de pansements, des antiseptiques, des soluts ;
- entretien du bloc et gestion des produits dtergents et dsinfectants ;
- strilisation.
Sur ce point, elle est responsable de la rotation des trousses chirurgicales, de
l'approvisionnement en compresses striles et de l'entretien du matriel d'autoclavage
(enregistrement des cycles de strilisation, vrification des lments). Elle dcide, en accord
avec le chirurgien, d'un local part ou d'un endroit attenant au bloc pour disposer le matriel
82
de strilisation chaude (autoclave 130 et 60 1, Poupinel) et froide (type Cydex), en tenant

compte des impratifs en eau et en lectricit.
Anesthsiste-ranimateur et/ou infirmier-anesthsiste

II lui incombe la responsabilit des points suivants.
Concernant la salle d'opration

- type d'anesthsie (gnrale, locorgionale, locale), conditionnant le matriel
consommable (par exemple type de trocards, de sondes d'intubation, etc.) et non
consommable (contrle ou non de la ventilation, neurostimulateur, etc.), le type de produits
anesthsiques (morphiniques, antalgiques IV, halognes), les moniteurs ;
- mise en place du matriel d'anesthsie (disposition de la table d'anesthsie, sets de
bloc, de rachi-anesthsie, etc.) ;
- disposition et gestion des fluides mdicaux (N2O, oxygne : avec ou non ncessit
d'un extracteur d'oxygne) ;
- mise en place du matriel de surveillance per-opratoire (tensiomtre automatique,
lectrocardioscope-dfibrillateur possdant un systme de mesure de la SaO 2, de la PaO2, de
la pression artrielle non invasive et de la temprature) ;
- gestion des produits stupfiants (hypnotiques et antalgiques majeurs), des curares ;
- agencement et gestion des soluts (glucoses, cristallodes, collodes), du matriel
usage unique (notamment sondes d'intubation endotrachale souples et armes, sets
d'anesthsie, etc.) ;
- gestion de la banque du sang en l'absence d'un pharmacien et/ou d'un biologiste.
Concernant le malade
- ncessit ou non d'une salle permettant la mise en condition du malade (salle
attenante au bloc) ;
- ncessit ou non d'une salle de surveillance post-opratoire.
Pharmacien (ou son reprsentant)

II lui incombe la responsabilit des lments suivants.
Concernant le local
- choix du local de stockage (dur fermant cl, tente), climatis si possible, l'cart
du passage de la population bnficiant des soins ;
83
- amnagement d'tagres, de rfrigrateur, de conglateur, d'une banque du sang;

- amnagement d'un prparatoire sommaire (prparation d'antiseptiques destins la
voie externe), d'un bureau, d'une banque permettant la dispensation journalire ;
- en fonction du climat, prvision de conditionnements gnraux (type sacs
conglation blistriss, caisses mtalliques) pouvant protger le stock des alas climatiques
(poussire, humidit) ;
- prvision d'une protection contre le feu (extincteur, bac sable) et les vols (local
ferm, garde).
Concernant le stock
II n'est pas ncessaire de dballer tous les articles, pourvu qu'ils soient rpertoris sur
fiches (informatique ou papier), le colisage pouvant lui-mme constituer un moyen de
rangement.
Si la gestion n'est pas informatise, il faut instituer d'emble des stocks critiques
visuels sur les produits pour lesquels il n'est pas admissible de tomber en rupture de stock
(antalgiques majeurs, antipaludens, antibiotiques, antiseptiques, certains pansements,
compresses, matriel usage unique destin l'abord vasculaire, liquides et gaz mdicaux).
Il faut galement, par le biais de fiches, connatre le stock contenu dans chaque
cellule.
Le plus simple est de stocker classiquement les mdicaments par ordre alphabtique,
en disposant part les antibiotiques, les antiparasitaires, les collyres, les pommades et les
collutoires. On prendra soin de stocker une partie des soluts au froid, ce qui peut se rvler
utile pour le traitement des hyperthermies. Il faut porter une attention toute particulire aux
produits thermolabiles (vaccins, srums, insuline, sang, etc.). L'ensemble du matriel usage
unique sera class en fonction de la voie d'abord ou de l'utilisation finale (voies vasculaire,
digestive, orale, chirurgicale, pansements et objets de pansements, ligatures/sutures, etc.).
Les agents inflammables seront stocks l'cart de la pharmacie, ainsi que les
produits larvicides, insecticides et raticides.
Il est utile de prvoir des antiseptiques (hypochlorite de soude, permanganate, alcool
70, eau oxygne 11 volumes, Javel) sous forme concentre ou en poudre que l'on diluera
extemporanment. Dans le mme ordre d'ides, il est galement conseill de disposer d'une
unit de filtration des eaux, qu'elle soit collective ou individuelle.
Concernant la gestion
- utiliser un ordonnancier pour apprcier qualitativement et quantitativement les
sorties des diffrents articles, de faon orienter le rapprovisionnement ;
- informer les cellules de l'autonomie confre par le stock initial ;
84
- se fixer une priodicit de commande ;

- recenser les ventuels fournisseurs locaux (laboratoires, grossistes, autres ONG), ce
qui implique de se faire attribuer ds l'installation un compte en valeur par le responsable
administratif ;
- commander en mtropole des articles prstocks ;
- disposer d'un vhicule (chargement-dchargement des articles) ;
- se mettre en (bon) rapport avec le (les) responsable(s) du transit routier et/ou arien
local ; en particulier il faut savoir ngocier avec la structure douanire locale.
Installation du laboratoire (ventuel)
Le laboratoire devra tre install distance des structures de soins et l'cart des
passages, aussi bien du personnel soignant en dehors de ses heures de travail que des malades
ambulants.
Le local sera de prfrence en dur pour trois raisons essentielles, savoir la protection
du matriel, la protection vis--vis de l'environnement extrieur (conditions climatiques,
personnes extrieures) et la bonne pratique des examens, surtout bactriologiques.
dfaut, on utilisera une tente, avec vlum et surtente blanche.
L'intrieur sera compartiment en attribuant chaque section des catgories d'examen,
bactriologiques, biochimiques, immuno-hmatologiques et hmatologiques, parasitologiques
et srologiques.
L'installation dbute par l'agencement du mobilier de travail et par la mise en place
des appareillages ; cette dernire obira un dcoupage du laboratoire selon les principaux
domaines d'activits que nous venons de citer. Le responsable du laboratoire devra tenir
compte des limites de l'installation lectrique (prises, raccordements, voltage, puissance
disponible) et du systme de distribution d'eau (lavabos, quantit et qualit de l'eau
disponible, etc.).
Fiche 5 : Laboratoire et chirurgie en situation humanitaire

ou de catastrophe
Laboratoire
Contraintes gnrales
- un local adapt : de prfrence en dur, sinon sous tente (avec vlum et surtente
blanche pour attnuer les carts thermiques), protg de l'environnement (personnes
extrieures, vent, poussire, chaleur et humidit), muni d'tagres, de plans horizontaux
(paillasses, administration-secrtariat), de poubelles, de lavabos, d'un systme de recueil des
dchets liquides et solides et d'un systme d'incinration ;
85
- encombrement du matriel propre au laboratoire : volume et poids non seulement

des appareils eux-mmes, mais aussi du colisage : compteur hmatologique, gazomtre,
analyseur(s) de biochimie en chimie sche, centrifugeuse, rfrigrateur, conglateur,
autoclave, banque de sang, paillasse. Il faut y ajouter des conteneurs spcifiques assurant une
protection physique et thermique ;
- source obligatoire d'lectricit pour assurer le fonctionnement des appareils cits
plus haut mais aussi du (des) microscope(s), du rhsuscope, du bain de coagulation ;
- emploi de ractifs thermolabiles, ncessitant une conservation 4C, voire une
conglation -20 C (chimie sche) ;
utilisation de liquides inflammables (alcool, ther, solvant d'extractionconcentration type dichloromthane, chloroforme), de liquides corrosifs (acides, Javel), de
gaz (butane, mlange talonn pour la gazomtrie) ;
- nombreux matriels et accessoires usage unique (botes de Ptri, pipettes, tubes,
tout matriel de prlvement).
Contraintes particulires
Biochimie
Elle ncessite un rfrigrateur, un conglateur, une source d'lectricit, un local l'abri
des gros carts de temprature (surtente blanche et vlum, local en dur) pourvu si possible
d'une climatisation. En l'absence de climatisation, il faut amnager les horaires de
fonctionnement pour viter les heures les plus chaudes de la journe, ce qui interdit une
utilisation permanente des appareils. Rappelons que les appareils sont trs sensibles aux
chocs, la poussire, l'humidit et la chaleur. La biochimie doit faire appel des appareils
sophistiqus dans leur principe de fonctionnement, dans leurs composants internes et dans
leurs caractristiques techniques, mais simples dans leur fonctionnement ; il est illusoire de
travailler autrement. L'emploi d'appareils rustiques ncessite paradoxalement un personnel
trs comptent, sachant se servir au minimum d'un spectrophotomtre UV-visible et d'un
photomtre de flamme.
Hmatologie
Comme pour la biochimie, il faut ici signaler la sensibilit des appareils et la ncessit
d'un systme de rfrigration quand on utilise un compteur semi-automatique. Il existe des
systmes manuels simples (type QBC, Compur) permettant d'apprcier les paramtres
courants de la numration sanguine, mais ils sont peu prcis et peu sensibles, surtout dans la
plage de mesure des comptages.
Parasitologie
Elle ne ncessite qu'un matriel minimal, comprenant un microscope, une
centrifugeuse, des articles de verrerie et quelques ractifs (dont des solvants et/ou des
tampons).
86
Bactriologie
Elle ncessite un rfrigrateur, un autoclave, une tuve, du gaz, un microscope et de
grandes quantits de matriel usage unique (botes et tubes d'isolement, d'identification,
pipettes, lames) et de ractifs (milieux d'isolement et d'identification, antibiogramme, kits
faisant appel aux ractions d'immunoprcipitation, colorants). Les manipulations doivent
s'effectuer dans un local l'abri de la poussire. Elle est productrice de dchets contamins et
ncessite un systme complmentaire de recueil et d'limination par incinration.
Le laboratoire est-il ou non ncessaire ?

Dans nos expriences outre-mer en matire de laboratoire (Tchad 1991 dure de 4
mois, et Rwanda 1994 dure de 2 mois), les services chirurgicaux n'ont que rarement fait
appel au laboratoire. Cela s'explique par le type de chirurgie effectue durant nos deux
sjours, essentiellement orthopdique, compte tenu des dlais d'acheminement. Quelques
interventions viscrales et/ou vasculaires ont toutefois t effectues.
Le laboratoire n'est en fait gnralement sollicit que par le ranimateur,
essentiellement pour une transfusion, qu'elle soit programme ou en urgence. Plus
ponctuellement, le ranimateur peut demander par scurit devant un tableau hmorragique
un bilan de coagulation associant temps de Quick et taux de cphaline active. Plus souvent,
en post-opratoire, toujours par l'intermdiaire du ranimateur, peuvent tre demands des
bilans hydrolectrolytiques, acido-basiques, voire infectieux lors d'tats fbriles persistants.
En fait, le laboratoire est le plus sollicit quand le chirurgien travaille avec l'aide d'un
ranimateur (situation quasi constante), d'un pdiatre ou en obsttrique. Toutefois, en situation
de catastrophe, l'urgence et les faibles possibilits de suivi post-opratoire expliquent qu'il lui
soit beaucoup moins fait appel.
De quel laboratoire faut-il disposer en priorit ?

Les priorits dpendent des circonstances mais, le plus souvent, on retrouve par ordre
d'importance les ncessits suivantes :
- dterminer les groupes sanguins et les compatibilits, estimer l'hmatocrite et/ou les
rythrocytes et/ou les globules blancs ;
- selon la zone gographique, assurer un diagnostic de paludisme ;
- si la pathologie pdiatrique est frquente, il faut pouvoir raliser un bilan
biochimique combinant le volet hydrolectrolytique et le volet acido-basique ;
- dans un contexte pidmique, on doit pouvoir poser un diagnostic bactriologique
(mningites, diarrhes infectieuses) ;
- dans le cas d'une mission humanitaire, en dehors de toute situation de catastrophe, il
faut pouvoir assurer une numration, un diagnostic parasitologique et viral (VIH, BW).
Conclusion
Les contraintes ncessaires au bon fonctionnement d'un laboratoire et les rserves que
nous avons exprimes ci-dessus expliquent pourquoi la prsence d'une telle structure semble
87
trs discutable dans le cadre de l'exercice chirurgical en contexte humanitaire. De plus, une
telle structure ncessite la prsence de personnels qualifis, hormis pour la ralisation d'un
groupage standard qui reste la porte d'un praticien averti, avec un matriel minimal.
Fiche 6 : Ravitaillement sanitaire

En termes de ravitaillement sanitaire d'une unit chirurgicale engage en situation
d'exception, l'axiome retenir est que la logistique doit prcder ou, au pire, accompagner
l'quipe chirurgicale. Les expriences rcentes dans ce domaine mettent d'ailleurs de plus en
plus en vidence le rle capital du ravitaillement sanitaire.
Suivant le contexte aigu ou chronique, le ravitaillement sanitaire prsentera deux
aspects trs distincts. Mais, quoi qu'il en soit, il doit tre adapt la situation :
- en situation aigu, dans laquelle on doit habituellement mettre rapidement en place
une antenne chirurgicale pour une priode brve, il faut utiliser des lots de matriel et de
mdicaments prconstitus. Une autonomie initiale des capacits opratoires de 7 j apparat
comme un bon compromis. Dans un tel contexte, il faut parfaitement cibler et adapter la
composition des lots de base chaque mission ;
- lorsque la mission se prolonge, il faut modifier les modalits et le type de
ravitaillement puisqu'il y a le plus souvent augmentation du nombre d'actes et diversification
de leur nature. La cration d'une antenne pharmaceutique devient alors en gnral la meilleure
mthode pour fournir l'quipe chirurgicale les produits indispensables la pratique de son
exercice.
Il existe ici deux possibilits, le ravitaillement planifi et le ravitaillement non
planifi.
Dans le premier cas on utilise des lots de ravitaillement dont la composition est
dfinie sur des bases statistiques pour une priode dtermine en fonction du nombre et de la
nature des interventions : ce ravitaillement sera modul selon la nature et l'intensit de
l'activit opratoire. Il a pour but de rtablir l'autonomie initiale de fonctionnement.
Dans le second cas, le ravitaillement non planifi, l'objectif est de rpondre des
besoins spcifiques.
Chane de ravitaillement
La chane de ravitaillement sanitaire, qui va assurer le flux logistique permettant de
maintenir les capacits opratoires, comporte deux composantes principales :
- en amont, un tablissement d'approvisionnement ayant pour fonction de grer et
d'organiser la logistique sur le territoire national ;
- en aval, sur le territoire d'intervention, une antenne de ravitaillement sous autorit
pharmaceutique dont le rle est de grer des lots de composition prtablie, mais aussi de
mettre en place une gestion pharmaceutique traditionnelle.
88
L'tablissement d'approvisionnement, que l'on pourrait assimiler une centrale

d'achat, joue un rle fondamental avant, pendant mais aussi aprs les missions.
Ses activits recouvrent des domaines trs varis. La composition et la constitution
des stocks sont assurment des tapes primordiales garantes d'un ravitaillement efficace. La
composition des lots de dotation ou de maintenance doit tre volutive afin de suivre les
progrs thrapeutiques ; la composition de ces lots ne doit cependant pas varier de faon trop
importante pour ne pas compromettre l'efficacit de l'unit chirurgicale. Les tablissements
d'approvisionnement sont donc amens grer des articles trs varis tels que des
mdicaments, du matriel usage unique, du matriel mdico-chirurgical, des dsinfectants et
des antiseptiques, de l'oxygne et du sang.
La gestion de ces stocks rsulte d'un compromis entre les contraintes financires d'une
part et le degr d'autonomie et d'urgence li ces interventions d'autre part.
L'acheminement de matriel fragile par des moyens de transport trs varis, et en
gnral sur de longues distances, implique un conditionnement particulier protgeant des
chocs, de l'humidit et des variations thermiques. Seule une structure adapte et matrisant de
surcrot des rgles de colisage souvent trs spcifiques, en particulier pour des transports par
voie arienne, peuvent offrir ces garanties. Le succs de telles missions chirurgicales repose
aussi sur la possibilit de disposer immdiatement de botes chirurgicales strilises, une telle
logistique ne pouvant se concevoir qu'en amont de la chane de ravitaillement.
Stocker les diffrents lments de ces units chirurgicales proximit d'un aroport
doit permettre de rpondre aux critres d'urgence qui caractrisent gnralement ces
interventions.
Soutenir des missions chirurgicales suppose des charges importantes, la principale
consistant planifier le flux de ravitaillement afin de rpondre au mieux aux demandes, et ce
dans les dlais les plus courts. Il est impratif de garantir la continuit dans l'acheminement
des produits sensibles tels que le sang et ses drivs, imposant une chane du froid ou de
produits difficilement transportables tels que l'oxygne.
L'tablissement sera sollicit pour acheminer des dotations complmentaires de
composition prtablie, mais aussi du matriel divers pour rpondre aux besoins spcifiques
en consommables ou en matriel de rechange qui doivent tre achets auprs des fabricants.
la fin de la mission, le reconditionnement de ces units, l'entretien et la rparation
des matriels relvent aussi des attributions de cet tablissement.
La conception et l'laboration de la mission sont du ressort du maillon situ en amont
de la chane de ravitaillement, mais c'est au maillon situ en aval que revient le rle de
rationaliser la distribution du ravitaillement pour qu'il soit la fois le plus efficace mais aussi
le plus conomique possible. Le fonctionnement d'une cellule de ravitaillement autonome et
polyvalente, aux objectifs parfaitement dfinis, ncessite un personnel qualifi (pharmacien,
logisticien, technicien de maintenance des appareils mdico-chirurgicaux, voire frigoriste),
ainsi que des moyens de transport et de manutention. La recherche d'une infrastructure
susceptible d'accueillir une telle cellule constituera la premire tche d'une quipe implante
pour un certain temps. Il faut ici tenir compte des conditions climatiques ainsi que des
impratifs des modalits de stockage et de rangement d'articles trs varis. Il faut disposer
89
d'une documentation de base (ouvrages de rfrence en pharmacologie, sur le matriel, etc.)

et de moyens informatiques de gestion.
Implant dans un environnement ou rgnent le plus souvent pnurie, prcarit,
inscurit et isolement, cette cellule sera confronte au problme majeur que constitue
l'adaptation du personnel.
Une des principales difficults consistera valuer exhaustivement et prcisment les
besoins, afin de passer d'une gestion par lots de maintenance une gestion par articles. La
collaboration entre chirurgiens, ranimateurs et personnels chargs du ravitaillement doit tre
totale, dans le but d'laborer une liste d'articles restreinte et adapte la situation. En effet,
plus la liste est courte, plus la gestion de l'approvisionnement est simple ; l'exemple le plus
caractristique en est celui des fils et des ligatures qui sont extrmement varis, ce qui ne peut
que gner l'approvisionnement si on en demande un panachage trop important, alors qu'il est
admis que l'on peut se tirer de toutes les situations avec dix articles diffrents seulement.
La dfinition d'un stock critique dpend de la priodicit des commandes, de la
frquence des liaisons ariennes et de la dure de la mission. Dans tous les cas, il faut prvoir
un ventuel ravitaillement d'urgence et explorer les possibilits d'acquisition locales. Cela est
primordial pour des produits tels que l'oxygne qui, lorsqu'il n'est pas obtenu grce des
extracteurs ou par raction chimique grce des gnrateurs chandelles, doit provenir de
bouteilles remplies localement.
Tout devra donc tre entrepris pour mettre en place une gestion rigoureuse qui
permettra d'viter les ruptures dans la distribution, et ce au moindre prix.
Cette cellule de ravitaillement sanitaire doit donc optimiser le flux logistique sur la
base de diffrents critres tels que le cot, le poids et le volume, maintenir oprationnel le
matriel indispensable l'activit chirurgicale, veiller l'adquation entre les besoins rels et
la demande, et apporter un service adapt et efficace domin en permanence par la notion
d'urgence.
90
B. Conditions techniques
91
Chirurgie en situation d'exception.

Essai de dfinition des contours.
P. HOUDELETTE
Assurer des soins chirurgicaux dans les situations les plus difficiles relve d'une
double raison :
- d'une part d'une mission et d'un projet : Allez o la Patrie et l'Humanit vous
appellent , disait le baron Percy, chirurgien d'Empire ;
- d'autre part d'un survivalisme : doctrine et pulsion tout la fois, poussant
l'homme s'organiser pour surmonter les conditions exceptionnelles les plus menaantes pour
sa survie.
Ces situations d'exception, les tres humains les ont de tous temps subies. La
naissance d'un humanitarisme international, voire d'une socit internationale rgie par
des organisations intertatiques, et servie par la diffusion de l'information, la mise au point au
cours de ce sicle d'un droit dans la guerre (jus in bello) qui limite les moyens et dfinit
les droits respectifs et minimaux des combattants et non-combattants, la naissance de
structures de secours humanitaires non tatiques (Croix-Rouge internationale et ONG) et d'un
droit de l'ingrence humanitaire permettent par de lents progrs, de mois en mois, au fil des
vnements et de l'analyse de leur exemplarit, la prise en charge systmatique d'un point de
vue politique, thique, conomique, juridique et sanitaire de situations souvent fort disparates
mais qui relvent toutes de la mme dtresse collective et de la mme ncessit de solidarit
et d'assistance.
Sur le plan de la chirurgie qui h est qu'une des composantes, parfois essentielle,
parfois accessoire, de cette rponse aux besoins multiples et extrmes de ce que de Gaulle
appelait des circonstances , se dgage un dnominateur commun, un savoir et un savoirfaire dans la convergence des acteurs, des moyens et des organisations sanitaires adquates.
La kalidoscopie de cette chirurgie en situation d'exception fait cependant briller dans
l'actualit des 50 dernires annes plusieurs facettes bien discernables, que nous analyserons
de prime abord dans leur singularit. Toutes, nous le verrons, rpondent leur dfinition
gnrique car elles ne ressemblent aucune autre et s'individualisent des rgles qui rgissent
l'activit chirurgicale de tous les jours dans les nations prospres.
92
La chirurgie de guerre offre plusieurs visages.

Intgre dans le cadre des moyens logistiques d'une arme moderne en ordre de
bataille au sein d'un conflit conventionnel ou semi-conventionnel (risque chimique
limit, voire possibilit d'emploi de l'arme thermonuclaire tactique) puisque l'hypothse
d'une guerre non conventionnelle dfie les prvisions, la chirurgie de guerre est souvent le
modle type sur le plan de la constitution des quipes, de la runion des matriels et des
quipements, de la planification des moyens d'vacuation et de l'organisation logistique que
tend raliser toute mission sanitaire en situation d'exception.
Rappelons que le schma type de la chane logistique sanitaire comporte une relve
consistant mettre les blesss l'abri, assurer les premiers soins lmentaires et les
transporter vers les postes de secours de l'avant o sont effectus les premiers gestes de
survie. Tous les blesss sont convoys vers un centre de triage o sont effectus leur
catgorisation, leur conditionnement mdicochirurgical et la dfinition de leurs conditions
d'vacuation.
L'efficacit oprationnelle de cette chane sanitaire est de nos jours amliore par
l'adoption de matriels et de principes nouveaux. Citons l'utilisation des vhicules de l'avant
blinds pour le ramassage des blesss, la mise au point d'lments techniques modulaires, les
locaux techniques mdico-chirurgicaux containriss permettant d'accrotre la capacit
opratoire d'une section de triage ou d'un hpital de l'avant, les hlicoptres mdicaliss
destins exclusivement et en permanence aux vacuations.
Les moyens de traitement sont l'hpital mobile de campagne (HMC), structure lourde
(40 camions sont ncessaires pour son transport), permettant d'effectuer 400 interventions
chirurgicales et d'hospitaliser 2 000 blesss par jour.
L'utilisation des antennes chirurgicales arotransportables et des groupes chirurgicaux
modulaires amliore la souplesse tactique de ces formations de traitement.
Au cours du conflit vietnamien sont apparues de nouvelles tactiques sanitaires. Durant
les derniers temps du conflit coren, l'vacuation hliporte des patients directement du
champ de bataille aux hpitaux tait devenue pratique courante. Au Sud-Vit-nam, la
mauvaise qualit et l'inscurit des voies routires, la matrise arienne absolue, la
disponibilit d'hlicoptres logistiques, les caractres du conflit avec le plus souvent des
engagements arms sporadiques de faible envergure, aboutirent la rgle d'vacuation
hliporte de principe, amenant en 1 2 heures les blesss aux centres de soins. Bien souvent,
la destination des blesss tait dcide en vol en fonction de leur tat, du type de leur blessure
et de la disponibilit des centres chirurgicaux. Les hpitaux chirurgicaux de l'avant (front-Une
surgical hospital), situs dans les bases protges, disposaient d'une capacit de 60 lits
pouvant tre porte 140 en cas de besoin. Tous les blesss ne pouvant rejoindre leur unit en
de de 14 jours taient transfrs vers un hpital d'vacuation. De mme, les blesss
93
ncessitant des soins spcialiss aprs les premires mesures ou ceux ncessitant des
traitements rpts taient transports sur des hpitaux de l'arrire au Japon, aux Philippines
ou aux tats-Unis.
Mdicalisation des premiers soins, transport primaire ultrarapide hliport, rapidit de
la prise en charge chirurgicale initiale, possibilit d'vacuation vers des centres dots de
spcialits multiples ont cette poque confr aux caractristiques sanitaires de ce conflit
l'image d'un idal rarement reproductible.
Du ct de l'arme et des populations vietnamiennes du Nord rgnait la pnurie en
cadres mdicaux et en matriel.
Le Professeur Dang Kim Chau a dcrit la situation cre par les bombardements du
Nord-Vit-Nam de 1968 1972. Le pilonnage de jour et de nuit des provinces de la 4 e rgion
au nord du 17e parallle a dtruit les voies de communication, rendant impossible l'vacuation
des blesss sur Hanoi. La prise en charge sur place de tous les blesss avait donc impos
comme mots d'ordre : la transformation de tous les mdecins en chirurgiens , la
formation chirurgicale des cadres mdicaux .
Les guerres ne se dclarant plus, crit J.-F. Deniau, l'tat actuel du monde est celui
de sous-guerre.
De nombreux conflits insurrectionnels ou contre-insurrectionnels se sont
teints depuis la fin de la guerre froide, relays par les foyers de violences soutenus par des
idologies nationalistes, ethniques, religieuses ou politiques, cas par exemple du Sentier
lumineux au Prou. Dans ces situations de crise , la distinction entre combattants et noncombattants, forces structures et forces rebelles non ou indirectement reprsentes au
niveau international, est souvent difficile. La prise en charge des blesss est ralise par les
structures sanitaires prexistantes ou par des missions humanitaires ou sanitaires des Nations
unies, de la Croix-Rouge ou des ONG.
La chirurgie en situation de catastrophe

Calamit, cataclysme, dsastre, flau sont maintenant regroups sous ce vocable de
catastrophe , que le Gnral Favre dfinit comme un renversement destructeur et brutal de
l'ordre prtabli d'un ensemble naturel et humain provoquant soudainement trois sortes de
faits destructeurs : des dgts matriels trs importants, des masses de victimes (sinistrs,
blesss, tus), une disparition plus ou moins totale des moyens ncessaires restant sur place
pour lutter contre les agressions, secourir les sinistrs ou soigner les blesss .
En sont responsables des lments naturels, inondations, incendies, sismes, raz-demare, ruptions volcaniques, ouragans et des facteurs dus aux progrs technologiques :
accidents des moyens de transports (ariens, ferroviaires, maritimes ou routiers), des
installations industrielles avec leurs risques incendiaires, explosifs, chimiques et radioactifs.
ces risques de nature de plus en plus diversifie correspondront en cas d'accident des
problmes nouveaux dans leur ampleur et leurs solutions.
La dure de la phase critique relativement restreinte rend compte de la brivet
frquente de la phase d'assistance.
94
Est-il ncessaire de rappeler que les besoins engendrs ne se rsument pas aux besoins
mdicaux, que la mdecine de catastrophe ne se cantonne pas la seule chirurgie et que celleci est une traumatologie aussi volontiers ferme qu'ouverte ? La science des dangers, la
cyndinique, a vu le jour et s'applique tout d'abord aux risques industriels.
Sur le plan de la formation des intervenants, la capacit de mdecine de catastrophe
enseigne dans les principales universits mdicales et la cration d'un diplme de mdecine
d'urgence sont mme de former des urgentistes , spcialistes des premiers secours et
informs des implications logistiques des situations de dtresse collective.
La chirurgie de la violence ou la chirurgie de guerre en temps de

paix.
Un certain nombre de situations survenant en temps de paix, dans des pays souvent
volus sur un plan conomique, se rapprochent souvent, par le type des lsions chirurgicales,
par les contextes d'inscurit qui les crent et par les afflux de blesss, des conditions de la
chirurgie de guerre. Elles en permettent au chirurgien une approche technique.
Le terme de chirurgie de guerre, trop restrictif et trop imprcis, pourrait laisser place
celui de chirurgie de la violence (surgery of violence) cr par R.H. Livingstone.
La chirurgie de l'inscurit urbaine, ralise dans les trauma-centers

nord-amricains, rpond cette pornographie de la violence (J. Keegan) engendre dans
les grandes mtropoles.
Ces inner cities, qualifies de libanises par la formation de minorits et par
l'usage des armes feu, ralisent ce que l'on a appel le Home front (le front domicile ).
Avec 230 millions d'armes feu en circulation, 24 000 morts par an, un nombre annuel de
blesss (environ 300 000) quivalant celui des forces amricaines durant le conflit
vietnamien, avec 39,3 % de meurtres commis par des individus qui ignorent tout de leurs
victimes (random homicides : homicides au hasard, drive by shooting : tir en roulant), avec
des munitions idologiques fournies par les milices d'extrme droite, les suprmatistes
blancs et la NRA (National Rifle Association), lobby des fabricants d'armes, et une
contribution de plus en plus importante des gangs et revendeurs de drogue, les tats-Unis sont
bien le modle de la violence civile. La prise en charge des blesss dans les grands centres
traumatologiques spcialiss urbains est riche en exprience technique pour les chirurgiens
appels traiter des lsions balistiques.
Les meutes socio raciales urbaines ont inaugur un nouveau tableau de violence
collective. Celles de Los Angeles en avril 1992 opposant des gangs noirs aux forces de l'ordre
(mobilisant 16 500 hommes y compris la Garde nationale et les Marines), avec ses 58 morts,
ses 2 000 blesss, plus de 3 000 incendies et des centaines de millions de dollars de dgts, en
apportent une illustration, pour ne pas dire un modle exportable. La presse a soulign l'envoi
de chirurgiens militaires dans les centres hospitaliers pour se former cette pathologie de
guerre . Cette superproduction coteuse aurait fait plus de victimes que la guerre du
Golfe du ct amricain.
Le Times crivait en novembre 1991 : Le monde entier devrait garder les yeux rivs
sur le drame qui prend forme en Californie, car le futur qui s'annonce l-bas va se gnraliser
au monde entier .
95
Ce risque est celui de toutes les mgalopoles, et l'on sait qu'en l'an 2000 le monde
comptera 414 cits de plus d'un million d'habitants, dont 264 dans les pays en dveloppement.
Le terrorisme urbain peut tre soit le reflet d'une guerre subversive avec sa triade
gurilla-propagande-terrorisme, soit la manifestation de groupes arms endognes ou
exognes buts politiques ou conomiques. Les explosions, qui sont l'archtype des urgences
collectives, peuvent viser des immeubles (ambassade des tats-Unis Beyrouth, explosion du
World Trade Center New York en fvrier 1993 avec 6 morts et plus de 1 000 blesss, d'un
building de 9 tages Oklahoma City, dbut 1995 faisant 430 blesss et au moins 200 morts),
des grands magasins (rue de Rennes Paris en 1982), des gares (gare de Bologne -aroport
d'Orly), des stations de mtro (station Saint-Michel Paris en 1995) ou encore des vhicules
( Bombay en Inde en mars 1993, des voitures, motos et valises piges places par la mafia
locale explosent dans les quartiers des affaires midi, faisant un carnage inou : 320 morts et
1 200 blesss).
Ces attentats permettent, en temps de paix, d'approcher cette pathologie de guerre
gnratrice de blesss dont la prise en charge est la plus complexe. Services de secours
mdicaux et de protection civile s'entranent maintenant rgulirement dans toutes les grandes
cits grer ces situations.
Le narco-terrorisme des zones grises , expression qui trouve son origine dans le
vocabulaire aronautique, ce terme dsignant les confins de l'exploration radar, touche de
nombreuses rgions du monde, chappant ainsi aux tats de droit : Prou, Kurdistan,
Colombie, Afghanistan, etc. Les cartels de la production de drogue, superpuissances politicoconomico-criminelles, explique Xavier Raufer, tablissent un continuum sans prcdent
entre gurilla, trafic de narcotiques, terrorisme, grande criminalit mafieuse , expliquant en
partie certaines situations prcdemment dcrites. De nombreux mouvements de libration du
tiers-monde, turco-kurdes ou tamouls par exemple, mnent de pair l'action politico-militaire
et les activits criminelles : trafics d'armes, de drogues, enlvements, assassinats, etc. Dans de
nombreuses zones, l'inscurit et la violence chronique s'accompagnent de dtresse
conomique des populations civiles et de dsorganisation des structures tatiques, dans leur
ensemble, et dans le domaine de la sant publique en particulier.
La guerre civile est une des formes actuellement les plus frquentes des conflits de
basse intensit ou en tout cas de faible ampleur. On a pu, dans cette dernire dcennie, en
observer des exemples de significations diffrentes : guerre civile religieuse interminable en
Irlande du Nord, conflit urbain Beyrouth, luttes de clans N'Djamena, guerre de sige
Sarajevo, gurilla Mogadiscio. La principale caractristique de ces conflits est leur
urbanisation, dont la premire consquence est la prise en charge des blesss dans les structures sanitaires adaptes du temps de paix, et renforces par les moyens des secours
humanitaires. Ces conflits voluent par flambes (combats urbains, bombardements) sur fond
de violence endmique (effet des snippers notamment).
Chirurgie et action humanitaire

Sans puiser les possibles intrications des situations ni les glissements de sens
donns aux actions au fur et mesure de leur droulement, trois grands schmas
d'intervention se dgagent : humanitaires, de maintien de la paix et de rtablissement de la
paix.
96
Les oprations caractre humanitaire

Elles s'adressent aux victimes de catastrophes, qu'elles soient naturelles ou technologiques, et
aux squelles de conflits durables (Cambodge par exemple).
Les moyens mettre en uvre sont importants, varis et dbordent la seule activit
mdicale. Il s'agit le plus souvent d'actions de longue dure engageant de nombreux acteurs
institutionnels et non gouvernementaux.
Les oprations de maintien de la paix (.peaee heeping oprations)

Elles sont diriges vers les populations victimes de conflits encore latents ou semiactifs et souffrant de disette, de dplacement ou regroupement, de pathologie de guerre. Le
rle des forces intervenantes est double, militaire et humanitaire. Sur le plan militaire, arrter
les combats et maintenir la trve imposent une interposition de forces armes, la protection
des populations civiles et l'assistance ces populations.
Les moyens ncessaires doivent donc combiner ceux d'une force arme crdible,
vigilante, dote d'une forte lgitimit internationale, et ceux d'une action humanitaire de
grande envergure.
Un exemple en est celui de l'intervention des forces mandates par l'ONU en Somalie
en 1994.
Les oprations de rtablissement de la paix (.peace making

oprations)
Ne nous intressent ici que les situations particulires : celle de la belligrance de
groupes arms mal structurs dans un pays ayant perdu toute organisation politique, ou celle
de l'activit dlibre de guerre ethnique ou de gnocide crant une situation de drame
humanitaire disproportionn avec l'importance gopolitique du conflit en cause. Ces
situations, les plus difficiles grer, imposent la fois des actions militaires dans le but de
contraindre les groupes arms en prsence baisser les armes et protger les populations
victimes, et des actions humanitaires dont l'insertion dans un contexte de conflit actif est
dlicate. L'opration Turquoise, qui s'est droule au Rwanda en 1994 dans le cadre du
mandat de l'ONU formulant d'assurer de manire impartiale la scurit et la protection des
populations menaces , tait place sous commandement franais et bnficiait de
l'autorisation d'employer tous les moyens ncessaires, la dure de l'opration tant limite
deux mois. Elle a d faire face des problmes militaires (dsarmement des forces armes
rwandaises et pression arme du FPR : Front patriotique rwandais) et un exode d'un million
de rfugis dans des conditions sanitaires catastrophiques (pidmie de cholra). Cette
situation a permis une coordination nouvelle et complexe entre mission militaire et action
humanitaire. Le Gnral J.-C. Lafourcade, commandant de l'opration Turquoise, a rsum
ainsi les points essentiels de l'activit des forces armes :
- cration de deux cellules affaires civiles humanitaires Paris et sur le terrain,
jouant un rle dterminant dans la coordination des actions de tous les acteurs humanitaires ;
97
- cration par l'arme franaise, au prix d'une succession d'actions d'interdiction

arme, d'une zone humanitaire sre (ZHS) ;
- valuation des besoins dans la ZHS au profit des organisations humanitaires non
prsentes sur le terrain ;
- coordination des actions de la force avec celles des agences humanitaires
internationales, nationales et non gouvernementales ;
- logistique de l'aide humanitaire gouvernementale franaise (transport et distribution
sur le terrain) ;
- prise en compte de missions que ne pouvaient assurer les organisations humanitaires
(ensevelissement de milliers de morts, cration de rserves d'eau, parachutage de vivres) ;
- soutien certaines ONG, notamment dans le domaine de l'arotransport et du
transport routier ;
- action sanitaire des moyens dplacs sur le terrain : postes de secours, antenne
chirurgicale, bioforce ;
- coordination et gestion sur la plate-forme arienne de Goma des mouvements
d'avions humanitaires mis en uvre par l'UNHCR (Nations unies - Haut Commissariat aux
rfugis) partir de Genve.
Ainsi, dans le cadre d'une action humanitaire, l'engagement des forces armes a pour
but principal d'assurer les conditions de scurit pour que l'action humanitaire internationale
conduite par les organismes civils spcialiss puisse s'exercer (Gnral J.-C. Lafourcade).
Comme on peut le voir, l'intrication des moyens gouvernementaux et notamment des
forces armes, le plus souvent dans le cadre juridique d'un mandat de l'ONU, et des
organisations humanitaires les plus diverses, est la rgle dans les interventions d'envergure.
l'action arme est dvolue l'intervention en premire urgence : rtablissement ou
maintien de l'ordre, organisation des zones logistiques (zone de scurit, aroport et sa
rgulation, couloirs de circulation) ; l'action humanitaire est confie : organisation des zones
d'activit sanitaire, rponse aux besoins des populations, prennisation de l'aide. L'activit
chirurgicale s'exerce dans ces deux cadres : militaire (antennes chirurgicales, lments
mdicaux d'intervention rapide, hpitaux mobiles de campagne) et civil (hpitaux installs
par le Haut Commissariat aux rfugis sous dlgation de l'ONU, Comit international de la
Croix-Rouge ou organisations non gouvernementales).
La place des activits militaires dans ces situations que les stratges nord-amricains
qualifient d'Oprations Other Than War (OOTW : oprations autres que la guerre), et qui
correspondent des conflits de basse intensit, est difficile prciser. Une certaine
militarisation de l'action humanitaire semble actuellement admise, sous la pression des
ralits, par tous les intervenants.
Les pralables d'une mission humanitaire mdicale ont bien t analyss par R.
Russbach (du Comit international de la Croix-Rouge). L'analyse prliminaire doit englober
des donnes concernant :
98
- le contexte local : culturel, politique, conomique, sanitaire, pidmiologique ;

- le contexte juridique : convention de Genve et protocoles additionnels, droits et
devoirs des personnels mdicaux dans les conflits arms ;
- le contexte de scurit : quels sont les risques et comment les viter ? ;
- l'objectif gnral de la mission et les composants de son action ;
- les objectifs de l'action chirurgicale : chirurgie de guerre adapte la situation et
chirurgie de tous les jours sans risquer d'tre submerg dans ses possibilits ;
- les contingences imposes par les circonstances : chane d'vacuation ventuelle non
contrle par le Comit international de la Croix-Rouge, devenir ultrieur des blesss pris en
charge ;
- le mode de fonctionnement du systme logistique mis en place ;
- les techniques utilises en chirurgie de guerre connues de tous, mais non comprises de
tous ;
- les rgles de service de la structure hospitalire et la gestion administrative.
On retrouve ici un cahier des charges et des contingences de l'action chirurgicale en
situation d'exception.
Ces actions humanitaires sont souvent l'objet de tentatives de rcuprations politiques,
de discussions thiques, de conflits internes, ralisant ce que V. Hugueux dans l'Express
qualifiait d'humanitaire haut risque :
- la faiblesse des motivations : la moindre alerte, les bataillons occidentaux du
secours et de la gnrosit sont prts au dcollage... : les avions inemploys des armes
vrombissent ds l'annonce d'un dsastre. Les quipes haletantes attendent le malheur,
dvores par les fourmis de l'impatience. On s'ennuie tellement en Europe , crivait B.
Kouchner dans Charit Business . L'aventure, ajoutait-il, rde encore parmi les
cataclysmes. Mais n'a-t-on pas voqu dans d'autres circonstances un tourisme
humanitaire ?
- la rcupration ethnique de l'activit d'aide humanitaire taxe de partisane dans
les guerres ethno-religieuses ;
- les implications morales bien mises en vidence lors de l'opration Restore Hope en
Somalie au sujet de laquelle la presse amricaine avait lanc le dbat Faut-il tirer pour
nourrir ? (Shoot to feed ?) et fait poser le problme de la redfinition du devoir d'ingrence
dans les rgions aux peuples en danger, qualifi de droit de l'urgence par Roland Dumas
l'assemble gnrale des Nations unies du 23 septembre 1992 ;
99
- les implications politiques de la prsence militaire occidentale prolonge, dans les

mmes circonstances, suspecte d'imposer l'ordre de l'homme blanc , d'appliquer un
schma colonialiste.
Mais, affirmait Jacques Lebas, ancien prsident de Mdecins du Monde : Derrire
les bons sentiments de l'humanitaire se trouve un projet politique qu'il soit port par les
acteurs ou suspect par les secourus.
La chirurgie de l'assistance technique aux pays en voie de dveloppement
Historiquement, le Service de Sant, partie prenante de l'aventure coloniale de la
nation, a rapidement ajout sa tche statutaire destine au corps expditionnaire la prise en
charge sanitaire des populations de l'empire colonial franais, tche qu'il assuma pendant trois
quarts de sicle en laissant, la dcolonisation, un maillage de structures d'enseignement
(universits), de prvention (luttes contre les grandes endmies), de recherche (Instituts
Pasteur), de soins aussi bien en milieu urbain qu'en brousse , d'approvisionnement
sanitaire. L'activit d'assistance technique et de coopration mdicale de la mdecine militaire
aux pays en voie de dveloppement reste, pour beaucoup, entache de son origine historique
et de sa dpendance tatique.
L'actuelle mdecine dite humanitaire - ce qualificatif n'est-il pas un plonasme ? n'en est pourtant que l'hritire, mme si ses structures et ses fondements moraux et juridiques
sont diffrents.
Toutefois, par ce pass mdical ayant laiss jusqu' rcemment une infrastructure
sanitaire dans les pays redevenus indpendants, par leurs motivations prcocement acquises
dans les coles du Service de Sant, par leur formation aussi bien la pathologie de guerre, de
catastrophe qu' celle tropicale qui restent parties intgrantes de leur enseignement, par leurs
affectations ventuelles (en coopration technique notamment), par leur conditionnement
aux principes de rusticit d'une chirurgie sous tente , par leur disponibilit matrielle et
mentale, les chirurgiens du Service de Sant hritiers de la tradition gnreuse et
injustement occulte de la mdecine coloniale (l'Express, octobre 1992 : Les bistouris de
Din Bien Phu ) sont particulirement aptes mener de telles missions. l'heure actuelle,
nombreux sont les chirurgiens civils qui assument des missions de coopration ou mises en
uvre par les ONG et interviennent dans les pays dfavoriss. Le champ de leur activit
opratoire est celui de la chirurgie gnrale, trs proche de celle qui tait pratique dans les
pays nantis il y a une vingtaine d'annes, mais bien diffrente de l'exercice spcialis que
nous connaissons de nos jours. L'information sur les affections rencontres et les techniques
chirurgicales employes reste peu publie et enseigne, mme dans les modules universitaires
consacrs l'enseignement de la mdecine tropicale, ceux-ci n'englobent pas en effet
l'ensemble du champ de la pathologie traiter. Les manuels techniques raisonnablement
anciens restent souvent une excellente rfrence. L'adaptation au matriel disponible et de
plus en plus souvent standardis est un gage d'efficacit et d'conomie.
Un dnominateur technique commun : la polyvalence

Toutes les activits menes dans ces conditions d'exercice ont en commun un contenu
et des principes identiques.
100
Au chirurgien est demande une comptence de chirurgie gnrale, concept qui perd
sa ralit dans les pays nantis, et recouvre la chirurgie des lsions balistiques ( Misre et
violence marchent souvent au mme pas D. Gallot), celle des urgences non traumatiques, le
traitement des lsions chirurgicales pluridisciplinaires les plus communes (gyncologie,
pdiatrie, ophtalmologie, oto-rhino-laryngologie, stomatologie, etc.). Connatre les
spcificits de la pathologie locale impose une formation de base (diplme de mdecine
tropicale par exemple) et une information pralable la mission.
L'activit chirurgicale doit rpondre des critres de rusticit, d'efficacit, de
rentabilit sur le plan humain , d'conomie sur le plan du matriel consommable et non
consommable, d'adaptation aux circonstances, aux moyens et aux besoins.
On ne fait pas, dit Brisgand, de la chirurgie pointue dans un contexte antrieur
Semmelweis.
Cette ncessit d'une chirurgie gnrale, d'urgence, polyvalente voire multi
spcialise, adapte et adaptable, pose en elle-mme le problme de la formation des cadres
chirurgicaux.
Au devoir d'intervention humanitaire, voire d'ingrence, doit rpondre, en miroir, un devoir de
comptence des intervenants. Au problme de l'aide d'urgence, souvent fortement lgitime et
ncessite par les circonstances, doit rpondre le souci, le projet prvu ds les premiers
moments de la conception de la mission, de la prennisation souvent indispensable de son
activit, de la transformation de locaux sommaires en structures durables, de la substitution de
ses cadres soignants par la formation de relais autochtones, de son approvisionnement
ultrieur, car le premier des impratifs doit rester de sortir de la situation d'exception.
Situation d'exception et prcarits

Toutes les situations d'exception sont sources de chirurgie en situation prcaire, qui
doit cependant pouvoir garantir le minimum.
La prcarit nat de la disproportion entre les besoins sanitaires et les moyens
disponibles. Ce dsquilibre peut tre cr par :
- l'environnement conomique dfavorable : populations dplaces (exodes, camps de
rfugis), zones de dsertification et de famine, contres ravages par les conflits, destruction
des ressources sanitaires ;
- l'environnement humain : sous-qualification technique du personnel, disparition des
cadres mdicaux (Cambodge par exemple) ;
- l'environnement naturel : catastrophe naturelle (sisme, scheresse, inondation, razde-mare, etc.) ou difficults climatiques d'adaptation des personnels des quipes en mission ;
- la carence des moyens mdicaux : pays en voie de dveloppement sans logistique
d'approvisionnement en matriel mdical consommable ;
l'environnement sanitaire dfavorable : avec particulire frquence des
polypathologies (endmies par manque d'hygine individuelle et collective, cologie
101
bactrienne et parasitaire particulirement riche des zones tropicales, sans oublier les troubles
psychologiques, les urgences obsttricales, etc.) ;
- parfois galement un afflux de pathologie chirurgicale (guerre - catastrophe)
laquelle s'ajoutent la pathologie chirurgicale d'urgence habituelle et celle spcifique des
rgions atteintes (bilharziose, tuberculose, etc.).
Il importe, dans ces contextes de dtresse collective et de dnuement, que cette
chirurgie en situation prcaire rponde avec des moyens, qui restent suffisants. Le srieux de
l'organisation tutrice, le statut du chirurgien, sa comptence technique en fonction des
circonstances, ses moyens sont ici mis l'preuve.
Conclusion
L'poque est tragique, crivait avec un humour noir Guy Lagorce dans une
chronique de l'Express (juin 1992). Certains vont mme jusqu' la qualifier de srieuse. Le
printemps nous a offert des corruptions, des assassinats, des guerres civiles, des famines, des
massacres de toutes sortes, des pollutions, des feux de fort, des meutes et mme des morts
dans un stade. Mais l'Homme ne dsespre pas de faire mieux.
La chirurgie en situation d'exception a de beaux jours devant elle.
Former des cadres la prendre en charge, en prvoir la logistique, faire aboutir un
droit international d'intervention en situation sanitaire d'exception, telles sont les voies qui se
mettent en place et devront runir des acteurs multiples et complmentaires, nationaux et
internationaux, privs et publics, civils et militaires, universitaires et hommes de terrain,
politiques et intervenants...
102
Anesthsie et ranimation
en situation prcaire
I. Anesthsie
J.-P. CARPENTIER
Les catastrophes, naturelles ou non, les conflits arms, les postes isols ont en
commun une situation de pnurie en matriels, en mdicaments et en personnels qui sont
l'origine d'une adquation entre les besoins sanitaires du moment et les moyens en matriels
et en personnels disponibles sur place. Avant tout acte opratoire, il faut s'assurer que le
minimum de matriel est disponible et adapter la technique opratoire en fonction du
matriel, des possibilits anesthsiques et des moyens de surveillance et de ranimation.
En situation prcaire, ce sont habituellement des quipes chirurgicales compltes qui
interviennent (chirurgiens, anesthsistes-ranimateurs, infirmiers, etc.). Dans certains cas
cependant, le chirurgien peut partir seul, d'o une situation encore plus prcaire.
Le premier principe est de recourir autant que possible au personnel mdical et
paramdical autochtone, souvent trs motiv (mdecins anesthsistes-ranimateurs,
infirmiers anesthsistes, infirmiers, etc.). Le deuxime principe est de faire confiance ce
personnel sur le plan technique, mme si leur comptence est variable selon le pays dans
lequel ils ont t forms. Il faut savoir que ce qu'ils savent faire est gnralement bien fait. Si
des modifications de protocoles ou d'habitudes s'avrent ncessaires, le tact et la patience
sont indispensables. Le troisime principe est de connatre quelques techniques anesthsiques de base qui permettront un chirurgien isol de raliser un certain nombre d actes
opratoires.
Le quatrime principe est d'avoir au pralable appris ces techniques. La thorie est
ncessaire mais la pratique est indispensable. L'improvisation h est jamais de mise, surtout
dans cette situation de prcarit. Les conseils de l'anesthsiste avec lequel vous avez
l'habitude de travailler et quelques exercices pratiques sont particulirement prcieux avant
le dpart.
Le cinquime principe est sans doute le plus important. Comme il n'y a pas de petite
chirurgie, il n'y a pas de petite anesthsie. Tous les patients doivent tre pris en charge avec
la mme rigueur pour garantir la scurit maximale de l'anesthsie.
Les techniques danesthsie sont nombreuses et il a donc fallu faire un choix. Les
anesthsies locales ne seront pas abordes ici. Le choix des mthodes d'anesthsie
locorgionale (ALR) s'est port sur les techniques qui apparaissent comme les plus fiables,
ont un taux de russite lev et prsentent le moins de risques potentiels. Dans certains cas,
le recours l'anesthsie gnrale s'impose, mais les risques sont plus importants. La
103
ktamine est un produit maniable qui permet de raliser des actes opratoires dans de bonnes
conditions de scurit.
Anesthsies locorgionales
Ces techniques offrent de nombreux avantages en situation prcaire : simplicit des
mthodes, risques moindres (surtout en cas d'estomac plein), alternative l'anesthsie
gnrale. Mais elles ont des contre-indications qu'il faut bien sr respecter : allergie aux
anesthsiques locaux, pilepsie non contrle, troubles de la conduction auriculo-ventriculaire
de haut degr non appareills, patients instables sur le plan psychique, troubles de l'hmostase
(congnital ou acquis), antcdents neurologiques, porphyries et injections en zone infecte
ou inflammatoire. La pharmacologie et les posologies des anesthsiques locaux sont
rapportes en annexes 1.2, 1.3 et 1.4.
Anesthsie locorgionale du membre suprieur

Les ALR tronculaires (radiales, cubitales, mdianes, crurales) permettent, avec des
moyens limits, de raliser de nombreuses interventions distales. La recherche d'une
paresthsie pour localiser le nerf bloquer expose des complications neurologiques, en
pratique plus gnantes que vraiment douloureuses. Les aiguilles biseau court ont permis de
limiter les lsions des fibres nerveuses. La neurostimulation a pour sa part amlior la fiabilit
de la localisation du nerf et diminu le risque de squelles neurologiques. En l'absence de ce
matriel spcifique idal, il est toujours possible de pratiquer ces techniques, condition de
respecter rigoureusement les prcautions techniques.
Bloc du nerf radial

Ce bloc peut tre ralis pour une intervention sur les tguments de la face postrieure
de l'avant-bras et de la main ou une manipulation limite dans ce territoire (Fig. 5.1). Il
ncessite souvent un bloc du nerf mdian de complment.
Position du patient
Le patient est plac en dcubitus dorsal, bras en abduction 90, avant-bras tendu,
main en supination complte ou en position indiffrente pose sur une table latrale.
Au pli du coude
Le bloc ainsi obtenu est sensitif et moteur (paralysie de la supination de l'avant-bras,
de l'extension de la main et de l'extension des premires phalanges sur les mtacarpiens).
Technique
Les repres anatomiques (Fig. 5.2) sont le pli du coude, le tendon du biceps et l'artre
humrale. L'aiguille est introduite 2 cm du bord externe du tendon du biceps, au niveau du
pli du coude.
Aprs avoir ralis un bouton intradermique d'anesthsique local, l'aiguille (Annexe
1.1) est enfonce perpendiculairement la peau jusqu' l'obtention de paresthsies. Si le
contact osseux est obtenu sans avoir de paresthsies, il faut retirer l'aiguille de quelques
104
millimtres puis, aprs un test d'aspiration soigneux, injecter 5 10 ml de la solution

anesthsique (Annexe 1.4) sans rechercher de paresthsie.
Au poignet
Le bloc est ici exclusivement sensitif.
Technique
Les points de repre sont l'apophyse stylode du radius, la tabatire anatomique et le
pli de flexion dorsale de la main sur l'avant-bras. L'aiguille est introduite sur le bord externe
de l'avant-bras, au-dessus de la tabatire anatomique, la pointe de l'apophyse stylode
radiale.
105
Aprs avoir repr la tabatire anatomique par extension du pouce, l'aiguille

(Annexe1.1) est enfonce la base de la tabatire, puis dirige en sous-cutan vers la face
antrieure de l'avant-bras o 3 ml de la solution anesthsique (Annexe 1.4) sont injects (Fig.
5.3). L'aiguille est alors ramene jusqu'au point de ponction, sans la sortir, puis dirige vers la
face postrieure de l'avant-bras o 3 ml de la solution anesthsique sont de nouveau injects.
106
107
Bloc du nerf mdian

Ce bloc est utilis pour des interventions ou manipulations limites au territoire d'innervation
du nerf mdian (deux dernires phalanges du 2e et 3e doigt, la partie externe du 4e doigt et
presque toute la face palmaire de la main). Le bloc moteur dpend du niveau d'injection (Fig.
5.1).
Position du patient
Le patient est en dcubitus dorsal, bras en abduction 90, avant-bras en supination complte
pos sur une table latrale.
108
Au-dessus du coude (au 1/3 infrieur du bras)

ce niveau, le bloc moteur entrane la perte de la pronation de l'avant-bras, de la flexion de
la main et de l'adduction du pouce.
Technique
Les points de repre (Fig. 5.4) sont le tendon du biceps, le bord infrieur du biceps, l'artre
humrale et le pli du coude. Le point de ponction se situe au bord interne du biceps, 2 3
travers de doigt au-dessus du pli du coude, l'artre humrale tant en dedans. Aprs avoir
ralis un bouton intradermique d'anesthsique local, l'artre humrale est refoule en arrire
sous un doigt. L'aiguille (Annexe 1.1) est enfonce perpendiculairement la peau au-dessus
de l'artre jusqu' l'obtention de paresthsies (Fig. 5.5). Cinq 10 ml de la solution
anesthsique sont injects (Annexe 1.4).
Au poignet
ce niveau, le bloc moteur se limite la seule motricit du pouce.
Technique
Les points de repre (Fig.5.6) sont le tendon du grand, palmaire en dehors, le tendon
du petit palmaire en dedans et la ligne circulaire passant par la stylode radiale et la stylode
109
cubitale. Le point de ponction (Fig. 5.7) se situe entre les tendons du petit et du grand
palmaire, sur la ligne circulaire passant par la stylode radiale et la stylode cubitale.
Les tendons palmaires sont reprs en demandant au patient de flchir la main contre
une rsistance. Aprs avoir ralis un bouton intradermique d'anesthsique local, l'aiguille
(Annexe 1.1) est enfonce perpendiculairement entre ces deux tendons, sur une profondeur de
1 2 cm, la recherche de paresthsies. Cinq millilitres de la solution anesthsique sont
injects (Annexe 1.4).
Bloc du nerf cubital

Le bloc du nerf cubital fait apparatre la caractristique griffe cubitale et une
paralysie de l'adduction et de l'abduction des doigts. Il permet la ralisation d'interventions sur
le 5e doigt et le bord cubital de la main (Fig. 5.1).
110
Au coude
Position du patient
Le patient est plac en dcubitus dorsal, bras surlev et en abduction 90, avantbras flchi en pronation, main sur le front.
Technique
Les points de repre (Fig. 5.8) sont l'pitrochle, la tte olcrnienne dlimitant la
gouttire pitrochlo-olcrnienne et le tendon du triceps brachial. Le point de ponction (Fig.
5.9) se situe au-dessus de la gouttire pitrochlo-olcrnienne. Le nerf cubital, que l'on sent
rouler sous les doigts, est repr dans la gouttire pitrochlo-ol-crnienne. Aprs avoir
ralis un bouton intradermique d'anesthsique local, l'aiguille (Annexe 1.1) tenue comme
une flchette est enfonce perpendiculairement la peau sur quelques millimtres. Le
dclenchement d'une paresthsie irradiant vers le 5e doigt et le bord cubital est habituel. Si le
111
contact osseux est obtenu sans paresthsies, il faut retirer l'aiguille de quelques millimtres
puis, aprs un test d'aspiration soigneux, injecter 5 ml de la solution anesthsique (Annexe
1.4) sans rechercher de paresthsies.
Au poignet
Position du patient
Le patient est en dcubitus dorsal, bras en abduction 90, avant-bras et main en
supination complte sur une table latrale.
Technique
Les points de repre (Fig. 5.10) sont le tendon du cubital antrieur avec le pisiforme,
l'artre cubitale et la ligne circulaire passant par la stylode radiale et la stylode cubitale. Le
point de ponction (Fig. 5.11) se situe au milieu de la gouttire forme par le tendon du cubital
112
antrieur en dedans et l'artre cubitale en dehors, sur la ligne circulaire passant par la stylode
radiale et la stylode cubitale.
Le tendon du cubital antrieur est facilement repr en demandant au patient de flchir
la main contre rsistance. Aprs avoir ralis un bouton intradermique d'anesthsique local,
l'aiguille (Annexe 1.1) tenue comme une flchette est enfonce perpendiculairement contre le
tendon du cubital antrieur sur une profondeur de 1 cm maximum, jusqu' l'obtention de
paresthsies. Cinq millilitres de la solution anesthsique sont injects (Annexe 1.4).
Bloc du nerf musculo-cutan

Le bloc du nerf musculo-cutan est rarement utilis seul. En revanche, il complte
souvent un bloc du plexus brachial par voie axillaire (Fig. 5.1).
Position du patient
Le patient est en dcubitus dorsal, bras en abduction, coude en extension et main en
supination complte reposant sur une table latrale. L'oprateur fait face au patient.
Technique
Les points de repre (Fig. 5.12) sont le tendon du biceps, l'artre humrale, les veines
mdiane cphalique et mdiane basilique, et le pli du coude. Le point de ponction se situe 2
cm en dehors de l'intersection entre le bord externe du tendon du biceps et le pli du coude.
Aprs introduction, l'aiguille (Annexe 1.1) est dirige vers le bord externe de l'avant-bras.
Cinq millilitres de la solution anesthsique sont injects (Annexe 1.4).
Bloc du plexus brachial par voie axillaire (selon Eriksson)

Ce bloc, ralis au niveau des principales branches terminales du plexus brachial au
niveau du creux axillaire, permet toutes les interventions sur la main, l'avant-bras et le 1/3
infrieur du bras (Fig. 5.1). La dure du bloc est de 2 h 2 h 30. Cette technique, simple et
fiable, ne fait pas courir le risque de pneumothorax (contrairement au bloc sus-claviculaire),
ni celui d'injection de la solution anesthsique dans le liquide cphalorachidien (comme dans
le bloc interscalnique). Un syndrome de Claude Bernard-Horner est frquent et transitoire.
113
Position du patient
Le patient est en dcubitus dorsal, tte surleve ou non par un oreiller, bras et avantbras en abduction 90 pour faire saillir le grand pectoral et dgager au maximum le creux
axillaire, coude flchi 90 et dos de la main plat.
Technique
Les points de repre sont le biceps, le bord infrieur du grand pectoral et l'artre
axillaire sous le grand pectoral (Fig. 5.13).
114
Le point de ponction se situe dans la pyramide axillaire, aussi loin que les battements
de l'artre axillaire peuvent tre perus. Un garrot modrment serr est plac au niveau du
1/3 moyen-1/3 suprieur du bras, destin limiter la diffusion distale de la solution
anesthsique et favoriser sa diffusion vers le haut pour imprgner le nerf musculo-cutan.
En se plaant dans l'angle du bras, l'artre axillaire est repre et garde sous les doigts.
L'aiguille (Annexe 1.1), tenue comme une flchette, est enfonce en avant de l'artre au
contact des doigts. Elle est dirige avec un angle de 10 20 par rapport au plan passant par
l'artre, sur une distance de 20 25 mm jusqu' la sensation d'un crissement caractristique
mais inconstant, qui signe la pntration dans la gaine. Quand la pointe de l'aiguille est dans
la gaine, elle bat de faon synchrone avec le pouls axillaire. Trente-cinq quarante millilitres
de la solution anesthsique (Annexe 1.4) sont injects lentement aprs un test d'aspiration
rigoureux. L'interposition d'une tubulure entre l'aiguille et la seringue de 50 ml facilite les
manipulations. Le bras est ensuite ramen le long du corps, jusqu' l'installation de
l'anesthsie qui demande un dlai de 15 20 min.
Deux variantes techniques peuvent tre proposes. L'une consiste injecter la moiti
de la solution anesthsique en avant de l'artre, et l'autre en arrire. Aprs la premire
injection, l'aiguille est retire jusqu'au point de ponction sans tre sortie et ensuite dirige
avec un angle de 10 20 par rapport au plan passant par l'artre, vers le bord postrieur de
l'artre. Le reste de la solution anesthsique est inject aprs un test d'aspiration. L'autre
technique consiste utiliser l'artre comme repre. Deux tiers de la solution anesthsique sont
injects en dehors de l'artre aprs avoir transfixi celle-ci. Un test d'aspiration rigoureux est
ici primordial avant d'injecter la solution anesthsique. Ensuite, l'aiguille est retire lentement
115
et le reste de la solution anesthsique est inject aprs tre sorti de l'artre, c'est--dire en
dedans de celle-ci. Les tests d'aspiration sont ici primordiaux, puisqu'ils permettent de suivre
le trajet de l'aiguille de part et d'autre de l'artre.
Anesthsie locorgionale intraveineuse (ALRIV)

Cette technique consiste injecter par voie intraveineuse une solution anesthsique
dans un segment de membre vid de son sang et isol de la circulation gnrale par un garrot
artriel simple ou double. Cette technique est simple, fiable et rapidement rversible aprs le
lcher du garrot. En raison de l'interruption de la vascularisation du membre, l'acte chirurgical
ne peut dpasser 90 min, l'hmostase est plus difficile contrler, et il y a risque de surdosage
en anesthsique local par lchage intempestif du garrot.
Position du patient
Le patient est plac en dcubitus dorsal, bras en extension pos sur une table latrale.
116
Technique
Un cathter veineux est mis en place en position la plus distale possible sur le membre
oprer (Fig. 5.14a). Il est prfrable d'utiliser un petit cathter souple, mieux adapt aux
manipulations ultrieures et de le fixer solidement (Annexe 1.1).
Technique avec un seul garrot pneumatique. Le membre suprieur est plac
verticalement, main dirige vers le plafond (au znith), pendant environ 15 min pour vider en
partie le secteur veineux (Fig. 5.14b). Une bande d'Esmarch est enroule, moyennement
serre, des doigts jusqu' la racine du membre. Les deux ou trois derniers tours sont fortement
serrs la partie proximale du bras pour raliser un garrot artriel et un clamp est mis en
place pour maintenir ce garrot (Fig. 5.14c). La bande d'Esmarch est ensuite droule en
commenant par les doigts. Seuls sont conservs les derniers tours de la bande qui font garrot
(Fig. 5.14d). L'injection de la solution anesthsique est alors pratique (Annexe 1.4). Aprs 5
6 min ncessaires l'installation de l'anesthsie, un garrot pneumatique est plac juste endessous de la bande d'Esmarch, en zone anesthsie, puis une pression assurant un garrot
artriel (350 400 mmHg) (Fig. 5.14e). Il est alors possible d'ter la bande d'Esmarch et de
retirer le cathter avant le dbut de l'acte opratoire (Fig. 5.14f).
Technique avec deux garrots pneumatiques. Le membre suprieur est plac
verticalement, main dirige vers le plafond, pendant environ 5 min pour vider en partie le
secteur veineux. Les deux garrots sont mis en place l'un en-dessous de l'autre, le plus haut
possible sur le bras, puis une bande d'Esmarch est enroule, moyennement serre, des doigts
jusqu' la racine du membre. Le garrot proximal est alors gonfl (350 400 mmHg). Il est
alors possible d'ter la bande d'Esmarch et de retirer le cathter avant le dbut de l'acte
opratoire. Aprs 5 6 min d'attente, le garrot pneumatique distal, situ en zone anesthsie,
est gonfl. Aprs contrle de son efficacit, on peut dgonfler le garrot proximal.
En fin d'intervention, le garrot ne peut tre dgonfl que 45 min aprs l'injection de la
solution anesthsique. Pour viter les effets d'un relargage rapide de l'anesthsique, le lcher
du garrot doit tre progressif et sous surveillance (Annexe 2.1).
Anesthsie locorgionale du membre infrieur

Bloc du nerf crural et bloc 3 en 1 du plexus lombaire selon Winnie
Le bloc du nerf crural seul par voie antrieure est utilis pour la chirurgie de la rgion
antro-interne de la cuisse et surtout pour l'analgsie des patients souffrant de fracture de la
diaphyse fmorale. C'est une technique simple, fiable, qui ne ncessite pas la recherche de
paresthsies. Le bloc 3 en 1 combine les blocs des nerfs crural, obturateur et fmorocutan, et permet des interventions sur l'ensemble du membre infrieur. La russite de cette
technique est plus alatoire (Fig. 5.15).
Position du patient
Le patient est plac en dcubitus dorsal, membre infrieur en position indiffrente ou
en lgre rotation externe.
Technique
Les points de repre (Fig. 5.16) sont l'arcade crurale et l'artre fmorale. Le point
d'injection est situ 1 cm en dehors de l'artre fmorale, de 1 2 cm en dessous de l'arcade
117
crurale. L'aiguille (Annexe 1.1) est enfonce de 2 4 cm sous un angle de 60 vers le haut. La
recherche de paresthsies n'est pas utile. Aprs un test d'aspiration, 15 ml de la solution
anesthsique (Annexe 1.4) pour un bloc crural simple ou 30 ml pour un bloc 3 en 1 sont
injects en maintenant avec le doigt une forte pression sous le point d'injection, afin de forcer
la progression de l'anesthsique vers le haut.
Anesthsie locorgionale intraveineuse (ALRIV).

Cette technique est similaire celle dcrite pour le membre suprieur (voir plus haut)
et peut tre utilise pour des interventions chirurgicales de moins de 90 min. Il est possible de
raliser une ALRIV de la cheville et du pied avec un garrot plac au niveau du mollet,
condition de positionner ce garrot 5 cm en dessous de la tte du pron pour ne pas
comprimer le nerf sciatique poplit externe. Le volume de la solution anesthsique injecter
est le mme que pour le membre suprieur.
Dans certains cas le garrot peut tre plac juste au-dessus du genou. Le volume de la
solution anesthsique ncessaire doit tre augment de 25 50 % suivant la morphologie du
patient. Le risque toxique par lchage intempestif du garrot est plus important. Cette
technique n'est donc pas souhaitable.
118
Rachianesthsie
La rachianesthsie est une technique d'anesthsie rgionale qui consiste bloquer les
nerfs rachidiens par injection d'une solution anesthsique dans l'espace sous-arachnodien,
c'est--dire dans le liquide cphalorachidien.
La rachianesthsie est une technique simple de ralisation, d'installation rapide avec
un taux d'chec quasi nul, et qui permet le maintien de la vigilance. Elle est surtout indique
pour les interventions qui ne ncessitent pas un blocage sensitif suprieur D8, l'urgence,
l'estomac plein, ainsi que pour l'allergique, l'asthmatique, l'insuffisant respiratoire, le
coronarien et le diabtique.
Attention
Le niveau D8 ne permet pas de raliser toutes les interventions intra-abdominales
(Rappels anatomiques 1, 2 et 3) et ne protge pas le patient de l'agression chirurgicale.
La rachianesthsie procure un relchement musculaire abdominal de moins bonne
qualit que les curares (Rappel anatomique 4).
La technique chirurgicale doit tre adapte cette contrainte.
Il ne faut pas, par exemple, viscrer pour une cure de hernie inguinale, utiliser des
carteurs traumatisants et bourrer l'abdomen de champs pour mieux s'exposer.
Bases physiologiques
L'installation du bloc rachidien se fait de faon progressive. Le bloc sympathique
(fibres B) est le premier apparatre et le dernier disparatre. C'est le bloc le plus tendu et
sa dure est variable. Le bloc sensitif s'installe chronologiquement selon les fibres (fibres C et
A , A puis A ). Le bloc moteur est le dernier apparatre et le premier disparatre.
119
Ces diffrents blocs n'atteignent pas le mme niveau. Par rapport au niveau sensitif
qui peut tre repr cliniquement, le bloc sympathique remonte de 4 6 mtamres au-dessus
et le bloc moteur reste 2 mtamres en dessous.
L'installation du bloc rachidien entrane une vasoplgie importante artrielle
(hypotension artrielle), capillaire (diminution du saignement) et veineuse (diminution du
retour veineux avec bradycardie). C'est principalement l'hypotension qui explique les troubles
de la conscience par diminution du dbit sanguin crbral. Au niveau respiratoire, la
diminution de l'efficacit de la toux est modre tant que le bloc n'atteint pas un niveau trop
lev (D6). La libration du tonus vagal entrane une augmentation du pristaltisme et des
scrtions qui peuvent tre l'origine de nauses et de vomissements. La rtention d'urine est
une consquence fcheuse mais transitoire jusqu' la disparition du bloc sympathique.
Bases anatomiques
Le rachis prsente trois courbures physiologiques : une lordose cervicale, une cyphose
dorsale et une lordose lombaire (Rappel anatomique 4). Ces courbures ont deux
consquences. Au niveau dorsal les pineuses sont verticalises, alors qu'elles sont
pratiquement horizontales au niveau lombaire (ponction perpendiculaire la peau). En
dcubitus dorsal, D5 est le niveau le plus bas et L4 le niveau le plus haut. Le risque de
migration dorsale des solutions hyperbares est donc important aprs une injection au niveau
lombaire, lorsque le sujet est allong sur le dos.
Du fait d'une croissance ingale entre le rachis et la moelle pinire, le cne terminal
de la moelle se situe au niveau de Ll. Au niveau de L2, il n'y a que les fibres de la queue de
cheval. Une ponction ce niveau ne risque pas de lser la moelle.
La vascularisation des rgions mdullaire et primdullaire est tout particulirement
importante. Le risque d'effraction vasculaire au moment de la ponction est majeur. Cependant,
il existe sur la face postrieure, au niveau mdian, une vritable ligne blanche qui permet
d'aborder la rgion sous-arachnodienne avec un risque minime de lsion vasculaire.
Contre-indications
Contre-indications formelles
Cette technique ne peut tre utilise que pour des actes opratoires dont le niveau ne
dpasse pas D8 (retentissement hmodynamique et respiratoire) et dont la dure n'excde pas
2 h (inconfort du patient). Une hypovolmie, un collapsus voire un tat de choc doivent tre
recherchs et corrigs avant d'envisager une rachianesthsie. Les autres contre-indications
sont les cardiopathies volues et svres, les troubles de l'hmostase congnitaux ou acquis
et les infections locales (point d'injection) et gnralises.
Contre-indications relatives
Le refus du patient et l'absence de coopration interdisent a priori toute anesthsie
locorgionale. Des explications convaincantes et un peu de patience permettent souvent de
contourner ce problme. Une affection neurologique, une hypertension intracrnienne, des
migraines svres sont des contre-indications habituelles. Les dformations rachidiennes
compliquent la recherche des points de repre, la ponction elle-mme et rendent alatoires
l'installation et le niveau final du bloc.
120
Choix du matriel et de la solution anesthsique

Les aiguilles ponction lombaire peuvent tre utilises, mais leur diamtre important
favorise l'apparition de cphales postrachianesthsie. Il existe des aiguilles spcifiques pour
rachianesthsie, striles, usage unique de petit calibre (22-25 Gauge). Les plus fines sont
munies d'un mandrin interne et d'un introducteur (19 Gauge) qui permettent de rigidifier
l'aiguille et de faciliter son introduction (Annexe 1.1). L'extrmit est soit en biseau court, soit
conique pour limiter le risque de traumatisme vasculaire et nerveux.
Les anesthsiques locaux utiliss en rachianesthsie sont hyperbares (de densit
suprieure celle du liquide cphalorachidien). Les principaux produits disponibles et leur
utilisation sont rapports en annexes 1.2, 1.3 et 1.4.
Ralisation d'une rachianesthsie

Installation du patient
La position assise sur le bord de la table d'opration, les jambes reposant sur un
escabeau, le torse flchi au maximum sur un coussin plac au niveau de l'abdomen, est la plus
confortable pour le patient. Elle facilite le reprage osseux et la ponction lombaire en cartant
les apophyses pineuses.
En dcubitus latral, le reprage osseux est plus difficile. De plus, en cas de fracture
du membre infrieur, il faut coucher le patient sur le ct ls (afin de latraliser autant que
possible le bloc du ct de la lsion avec les solutions hyperbares), ce qui n'est pas toujours
facile.
Point de ponction
Le niveau de ponction se situe entre L2 et SI (Rappel anatomique 5). Les espaces les
plus accessibles sont L2-L3 et L3-L4. Le repre principal est la ligne reliant les crtes iliaques
qui passe par L4-L5. La voie doit d'abord tre strictement mdiane (ligne blanche vasculaire).
Ponction lombaire
La ponction doit se faire avec une asepsie chirurgicale (dsinfection de la rgion,
utilisation de gants striles et d'un champ trou pour isoler la rgion).
Aprs reprage du point de ponction, une anesthsie locale peut tre ralise avec 2
3 ml de lidocane 1 % (Annexes 1.2 et 1.4). L'introducteur est mis en place juste sous
l'pineuse suprieure, sur la ligne mdiane, en se dirigeant perpendiculairement la peau, et
enfonc sur une profondeur de 3 4 cm (Fig. 5.17). L'aiguille et son mandrin sont glisss
l'intrieur de l'introducteur qui sert de guide. Le liquide cphalorachidien reflue aprs le
franchissement du ligament jaune (que l'on peroit par une rsistance l'introduction) et le
retrait du mandrin. Une fois en place, l'aiguille est tenue fermement pour viter tout
dplacement intempestif et doit tre verrouille la seringue. La solution anesthsique est
injecte aprs un test d'aspiration qui confirme la bonne position de l'aiguille (reflux de
liquide cphalorachidien) et limine une effraction vasculaire (reflux de sang). L'aiguille et
l'introducteur sont alors retirs et le site de ponction est recouvert d'un pansement.
121
Installation du bloc rachidien

La position du patient joue ici un rle important. Avec les solutions hyper-bares,
l'anesthsie va s'installer dans les zones dclives. En dcubitus dorsal, la solution
anesthsique aura tendance diffuser de L4 (point le plus haut) vers D5 (point le plus bas)
(Fig. 5.18a). La position proclive avec un coussin sous la tte, qui modifie la courbure dorsolombaire, permet de limiter l'extension du bloc et surtout d'en contrler l'volution (Fig.
5.18b). La position doit cependant tre adapte la morphologie du patient (dformation du
rachis, sexe). Une anesthsie en selle est obtenue si le patient est laiss quelques minutes en
position assise aprs l'injection de la solution anesthsique. La position de Trendelenburg est
dangereuse (Fig. 5.18c). L'ascension du bloc augmente l'tendue de la vasoplgie
(hypotension artrielle) et fait courir le risque de perturbation de la ventilation par blocage
des muscles respiratoires (intercostaux, diaphragme).
La surveillance doit tre particulirement attentive pendant les 30 min qui suivent
l'injection de la solution anesthsique. Le niveau suprieur de l'analgsie est dtermin par le
test de la piqre ou la disparition de la sensation de froid (Rappel anatomique 6).
L'importance du bloc sympathique est value sur la pression artrielle, la frquence
cardiaque et le niveau de conscience.
122
Incidents et complications au cours de la rachianesthsie

Le reprage et la ponction peuvent tre difficiles et laborieux. L'apparition de
paresthsies doit faire modifier la position de l'aiguille (plus mdiane) ou changer d'espace.
Si, lors du test d'aspiration, il apparat un reflux sanguin qui se tarit rapidement pour laisser
place du liquide cphalorachidien, la solution anesthsique peut tre injecte. Si le
saignement persiste il faut changer d'espace. Au moment de la ponction lombaire, les
ractions vagales sont frquentes et peuvent tre prvenues par l'administration de 0,5 0,75
mg d'atropine (Annexe 1.6).
Suivant l'extension du bloc sympathique et la sensibilit du patient, il faut craindre

tout particulirement dans les 30 min qui suivent l'injection une hypotension artrielle
(vasoplgie), associe une bradycardie (diminution du retour veineux) (Annexe 2.4).
La surveillance doit se poursuivre tout le long de l'intervention. Il faut garder le
contact avec le patient, converser avec lui et pouvoir l'observer pour apprcier ses ractions
aux diffrents temps opratoires (limiter les champs entre le ct chirurgical et le ct
anesthsique).
123
Des billements, une somnolence, des nauses sont les premiers signes d'une
hypotension artrielle avec hypoperfusion crbrale.
En fin d'intervention, le bloc sympathique va persister aprs la rcupration motrice et
sensitive, et la mobilisation doit tre prudente (hypotension avec dsamorage cardiaque)
ainsi que la surveillance maintenue. Il faut voquer une rtention d'urine devant toute
agitation non explique et la confirmer en recherchant un globe vsical. Un sondage vsical
permettra de soulager le patient. Cette rtention est transitoire et il est inutile de laisser la
sonde en place.
Les cphales postrachianesthsie sont moins frquentes si on utilise des aiguilles de
petit diamtre, et elles sont diffremment ressenties par les patients (sexe, race). Elles ne
s'observent pas avant l'ge de 10 ans et chez les sujets gs. Elles apparaissent 24 48 h aprs
la ponction. De localisation fronto-orbitaire ou occipitale, elles sont majores en position
debout et attnues en dcubitus dorsal. Des troubles visuels et auditifs les accompagnent
parfois. Le diagnostic diffrentiel est souvent difficile avec des migraines, une mningite
post-ponction, une hmorragie mninge, mais le contexte est trs vocateur. Le traitement
est symptomatique, associant le dcubitus strict pendant 48 72 h, une hydratation importante
(3000 ml/j minimum) et des antalgiques.
Anesthsie gnrale
L'anesthsie gnrale, contrairement l'anesthsie locorgionale, permet de raliser
tous les types d'intervention. Elle entrane une perte de la conscience et habituellement de la
vigilance, fait courir le risque d'obstruction des voies ariennes suprieures (chute de la
langue en arrire, scrtions) et fait disparatre les rflexes de protection des voies ariennes
(risque de rgurgitation, d'inhalation de liquide gastrique). Ces inconvnients justifient
souvent le recours aux moyens de conservation de la libert des voies ariennes suprieures.
Par ailleurs, de nombreux anesthsiques gnraux dpriment la ventilation, justifiant une
assistance ventilatoire (Annexes 3.1, 3.2 et 3.5). En situation prcaire, il faut prfrer une
anesthsie gnrale qui prserve la libert des voies ariennes suprieures et conserve une
ventilation spontane efficace. La ktamine rpond le mieux ces impratifs, condition d'en
respecter les posologies et d'avoir un peu de pratique anesthsique. Plus que les doses, c'est la
faon d'administrer ce produit qui est importante (Annexes 3.4 et 3.6).
Pharmacodynamie de la ktamine (Annexe 1.5)

La ktamine (Ktalar) est un narco-analgsique qui procure une anesthsie dite
dissociative . Cette anesthsie est caractrise par une dconnexion plutt qu'un
endormissement. Les yeux restent ouverts et humides avec parfois un nystagmus, la bouche
est entrouverte, il existe des mouvements des extrmits et les massters sont toniques,
vitant la chute du maxillaire infrieur et de la langue en arrire (libert des voies ariennes
prserve). La priode de rveil est souvent perturbe par des hallucinations, une
dsorientation temporo-spatiale, une diplopie transitoire, une locution difficile, des crises de
pleurs ou de rires et parfois par une agitation psychomotrice importante, qui durent entre 30
min et 1 h. Les autres effets pharmacologiques de la ktamine sont essentiellement : un
renforcement du tonus musculaire, un effet cholinergique qui se traduit par une
hypersialorrhe, un larmoiement et un risque de laryngo- ou de bronchospasme (Annexes 2.2
et 2.3). La ventilation spontane reste efficace, condition de ne pas injecter trop rapidement
124
des doses trop leves. Enfin, elle exerce un effet stimulant cardio-vasculaire, avec
augmentation de la frquence cardiaque et de la pression artrielle.
Voies d'administration et posologie de la ktamine

La ktamine peut tre administre par plusieurs voies, ce qui fait tout son intrt et
son originalit. Cependant, pour limiter ses inconvnients (hypersialorrhe, hallucinations et
agitation du rveil), il faut lui associer en prmdication ou en per-anesthsique un
vagolytique, l'atropine (Annexe 1.6) et un sdatif, le diazpam (Annexe 1.7).
Voie intraveineuse (IV)

La ktamine peut tre administre par voie IV en bolus itratifs ou en perfusion
continue.
Injections itratives
- induction : 2 4 mg/kg
2 mg/kg - 8 min d'anesthsie
3 mg/kg =12 min d'anesthsie
4 mg/kg = 20 min d'anesthsie
- entretien :
la moiti de la dose d'induction
l/5e de la dose initiale toutes les 5 ou 6 min ou 1 mg/kg en fonction des signes de
rveil et de la dure de l'intervention.
Perfusions
- la concentration de 1 mg/ml (250 mg dans un flacon de 250 ml de srum glucose
5 % ou 500 mg dans un flacon de 500 ml de srum glucose 5 %)
- induction ; un dbit de 0,12 mg/kg/min jusqu' la posologie ncessaire en fonction
du poids
- entretien : 0,08 mg/kg/min.
Voie intramusculaire (IM)

Une injection IM de 8 12 mg/kg de ktamine induit une anesthsie de 15 30 min.
Pour une intervention de dure suprieure, l'entretien peut tre fait par voie IV aux posologies
habituelles.
Voie intrarectale (IR)

Les doses prconises de ktamine sont de 8 10 mg/kg, permettant un geste de
courte dure (15 20 min). L'administration se fait l'aide d'une canule spcifique ou d'une
sonde d'aspiration bronchique 14 CH, coupe 20 cm de son extrmit distale, introduite sur
3 5 cm dans le rectum. Une seringue, contenant juste la dose prescrite pour viter toute
erreur, et 2 3 ml d'air, est adapte sur la sonde et maintenue verticalement pendant
l'injection, de faon injecter d'abord la ktamine, puis de purger la sonde avec l'air. Ensuite
la sonde est clampe et laisse en place quelques minutes pour viter toute vacuation
intempestive.
Indications
Chez l'enfant, la ktamine rend de nombreux services du fait de son utilisation IM
toujours possible et IR moins traumatisante. Une injection IM initiale laisse le temps de
mettre en place une voie veineuse priphrique ou jugulaire externe fiable sans se battre
125
avec l'enfant. Du fait de sa bonne tolrance cardio-respiratoire, la ktamine est intressante

chez le sujet g, le choqu et l'asthmatique.
En chirurgie, utilise seule, c'est--dire sans analgsique de type morphinique et sans
curare, la ktamine ne permet de raliser que des gestes de chirurgie de surface : parages de
plaies, greffes de peau, pansements de brls. En obsttrique, elle permet de raliser des
extractions difficiles et dans certains cas des csariennes, condition de diminuer les doses de
25 % pour viter la dpression respiratoire du nouveau-n.
Contre-indications
La ktamine est classiquement contre-indique en cas de maladie psychiatrique,
d'pilepsie, d'thylisme, d'hypertension artrielle, de thyrotoxicose, d'insuffisance
coronarienne, d'insuffisance cardiaque, d'hypertension intracrnienne (traumatisme crnien ou
non), de plaie du globe oculaire ou d'hypertension intraoculaire.
Complications
L'hypersialorrhe peut entraner un spasme laryng (Annexe 2.2) par stimulation
mcanique pharyngo-larynge. Il faut viter au maximum de mobiliser la tte au cours de
l'anesthsie pour limiter ce risque. La mise en place d'une canule de type Guedel est non
seulement inutile (tonus des massters conserv) mais dangereuse.
Les rashes cutans d'origine anaphylactode sont rares. Les nauses et les
vomissements sont frquents mais ne surviennent qu'aprs la rcupration des rflexes
pharyngo-laryngs. Les accs hypertensifs ne surviennent qu'avec des doses leves injectes
rapidement, surtout chez l'hypertendu mal quilibr.
Impratifs respecter avant toute anesthsie

Priode pr-anesthsique
Consultation pr-anesthsique
Avant toute anesthsie, une consultation est imprative pour valuer le risque
anesthsique en tenant compte du terrain et de l'acte opratoire. Elle comporte un
interrogatoire (antcdents, pathologie en cours, traitements) et un examen clinique. Les
constatations de cette consultation doivent tre consignes par crit. La demande d'examens
complmentaires n'a rien d'obligatoire, mais doit tre guide par les rsultats de la
consultation (facteur de risque particulier) et par les rpercussions prvisibles de l'acte
opratoire (hmorragie, nphrectomie). En situation prcaire, les possibilits d'examens
complmentaires sont cependant rduites, voire inexistantes. Cependant, si on envisage une
anesthsie locorgionale, il faut pouvoir contrler l'hmostase. La mesure du taux de
prothrombine, du temps de cphaline active, ncessite un appareillage spcifique pas
toujours disponible. l'inverse, le compte des plaquettes et le temps de saignement au lobe
de l'oreille sont des techniques de dpistage faciles raliser. Ensuite, il faut dterminer
quelle technique anesthsique choisir en fonction du type d'intervention et du site opratoire
(Tab. 5.1). Il faut bien videmment rechercher et respecter les contre-indications de chaque
technique.
126
Site opratoire
Membre infrieur (extrmit infrieure)

Hanche
Vagin, utrus
Vessie, prostate
Membre infrieur (extrmit infrieure + garrot)
Testicules, ovaires
Rgion sous-msocolique
Rgion sus-msocolique
Csarienne
Thorax
Niveau suprieur de l'anesthsie
D12
D10
D10
D10
D8
D8
D6
D4
D4
Dl
Tableau 5.1 : Niveau d'anesthsie atteindre en fonction de l'intervention raliser.

Toute intervention dont le niveau d'anesthsie ncessaire est suprieur D8 prsente un risque
potentiel important d'hypotension artrielle.
Prparation et prmdication
Avant toute anesthsie, il faut rechercher et corriger une anmie, une hypovolmie, un
collapsus (voir Ranimation hmodynamique).
II faut que le patient soit jeun depuis au moins 6 h pour limiter les vomissements et les
rgurgitations, facteurs d'inhalation bronchique. Chez l'enfant, face au risque de
dshydratation, surtout en ambiance chaude, cette rgle des 6 h de jene peut tre
transgresse, condition de n'administrer que des liquides clairs (eau sale ou sucre). Dans
le cadre de l'urgence, le risque d'inhalation est majeur. Il faut alors autant que possible
prfrer une anesthsie locorgionale, qui prserve la conscience et les rflexes pharyngolaryngs. Si une anesthsie gnrale s'impose, le contrle des voies ariennes suprieures par
intubation endotrachale est impratif.
La prmdication a pour but de diminuer l'anxit du patient, d'amliorer son confort,
de limiter les scrtions salivaires, bronchiques et digestives, et de diminuer l'activit vagale
cardiaque. Elle associe un sdatif, le diazpam (Annexe 1.7) ou l'hydroxyzine, et un
vagolytique, l'atropine (Annexe 1.6 et Tab. 5.2).
127
Priode per-opratoire.
Prparation de la salle.
Il faut pouvoir immdiatement disposer en salle du matriel permettant d'assurer une
oxygnation efficace (Annexes 1.8 et 3.3), une assistance ventilatoire (Annexe 3.4) et dans
certains cas une ventilation artificielle (Annexe 3.6) aprs intubation orotrachale (Annexe
3.5) et des mdicaments de ranimation de base (Annexe 1.1) pour prendre en charge une
ventuelle complication per-anesthsique (Annexe 2).
Mise en condition du patient et surveillance.

Au moins un abord veineux priphrique de bon calibre (18 Gauge) est impratif,
pour injecter si ncessaire diffrents produits anesthsiques ou de ranimation. Avant une
rachianesthsie, il faut chez l'adulte assurer un remplissage vasculaire de 750 1 000 ml de
Ringer-lactate ou de glatines fluides modifies pour prvenir les consquences de la
vasodilatation (hypotension artrielle, bradycardie) (Annexe 2.4).
Pour complter la mise en condition et la surveillance des patients, un monitorage
doit tre mis en place. Monitorage ne signifie pas obligatoirement appareillage sophistiqu.
La surveillance peut n'tre que clinique : prise du pouls, compte de la frquence cardiaque,
mesure de la pression artrielle avec un tensiomtre et un stthoscope, valuation du niveau
de conscience par la conversation et la rponse des ordres simples. Les lments de cette
surveillance per-anesthsique doivent tre consigns sur une feuille de surveillance. Pour
amliorer la prise en charge per-anesthsique, deux appareils sont cependant particulirement
importants : un scope-graphe-dfibrillateur qui permet de visualiser le trac de
l'lectrocardiogramme (trouble du rythme ou de la conduction) et de disposer en permanence
de la frquence cardiaque (bradycardie) ; un oxymtre de pouls pour apprcier l'efficacit de
128
la ventilation et de l'oxygnation grce la mesure permanente de la saturation de

l'hmoglobine en oxygne par voie percutane (SpO2).
Priode post-opratoire
La rcupration d'une anesthsie peut tre maille de diverses complications. La
phase de rveil d'une anesthsie gnrale avec la ktamine se caractrise souvent par des
hallucinations et une agitation. Lors du lcher du garrot aprs une ALRIV on court le risque
de surdosage en anesthsique local.
La surveillance doit donc rester tout aussi attentive qu'en per-opratoire. Elle doit
durer au moins 2 h, dans une salle spcialement amnage et non pas dans un lit
d'hospitalisation. La sortie de cette salle dite de surveillance post-interventionnelle ou de
rveil ne doit tre autorise qu'aprs rcupration des grandes fonctions (en particulier
hmodynamiques et respiratoires), prise en charge de la douleur et mise en route d'une
ranimation hydrolectrolytique (voir plus loin la partie Ranimation).
129
II. Bases de la ranimation.

M. AUBERT
Le chirurgien isol lors d'une mission humanitaire doit pouvoir rgler un minimum de
problmes de ranimation, parfois dans des conditions difficiles et dans un domaine qui n'est
pas sa spcialit, mais dont il a acquis quelques notions, soit au cours de sa pratique, soit au
cours de ses tudes de mdecine.
Le plus souvent, ses ressources techniques seront limites : peu de possibilits d
examens complmentaires (biologie inexistante ou limite une numration globulaire, un
groupe sanguin, un ionogramme) et peu d'imagerie, d'o la place prpondrante de la
clinique dans le diagnostic et le suivi. Il aura sa disposition un matriel simple, et les
produits ou mdicaments de ranimation seront rares, voire inexistants. Ses conditions
d'exercice seront difficiles, sur le plan climatique (souvent torride et facteur de
dshydratation, d'autant plus que l'eau manque frquemment), avec une cologie hostile
surtout sur le plan infectieux et parasitaire, et des malades souvent difficiles (malnutrition
protino-calorique chez l'enfant, pathologies vues des stades trs avancs, etc.).
Dans cet environnement, la ranimation comprendra deux niveaux d'activits.
D'abord, des gestes de secourisme simple pour passer un cap difficile, tels le massage
cardiaque externe et la ventilation l'air ou l'oxygne. Ces gestes de sauvetage, mis en uvre
devant un arrt cardio-circulatoire ou une dtresse respiratoire, n'ont rien de particulier,
mais il faut disposer d'une source d'oxygne, d'un insufflateur manuel (ballon auto gonflant),
du matriel d'intubation et d'aspiration (Annexe 1.1). Il est donc ncessaire de constituer par
avance un lot de matriel d'urgence et de se prparer ces gestes par un stage en milieu
spcialis, pour apprendre poser rapidement une voie veineuse et une perfusion (Annexe
3.7), ventiler avec un masque facial (Annexe 3.4) et intuber (Annexe 3.5). Tout
intervenant en conditions isoles doit connatre ces techniques, et ce quelle que soit sa
spcialit.
Ensuite, le second niveau, qui constitue l'activit principale des postes isols, consiste
d'une part corriger les perturbations des grands quilibres (hmodynamiques,
hydrolectrolytiques, nutritionnels), d'autre part assurer le suivi post-opratoire.
130
Correction des grands dsquilibres.

Hmodynamique.
Le dsquilibre le plus frquent est ici le choc hypovolmique, la diminution de
volmie abaissant la prcharge et donc le dbit cardiaque. Les tiologies sont multiples,
pouvant tre hmorragiques (hmopritoines, hmothorax, etc.), secondaires des brlures ou
des dshydratations massives.
Le choc hypovolmique se traduit par une baisse de la pression artrielle avec un
pincement de la diffrentielle, une tachycardie, un collapsus veineux et une peau froide,
marbre. Le patient est souvent hypoxique, avec une tachypne et une cyanose bien que la
chute svre de l'hmoglobine puisse masquer cette cyanose, et oligurique. Le traitement
repose sur un remplissage vasculaire rapide aprs avoir mis le patient en position couche,
jambes surleves pour amliorer le retour veineux. Tous ces gestes doivent tre rapides,
avant que ne surviennent des lsions irrversibles du rein et du cerveau.
Moyens de restauration volmique (Tab. 5.3)

Cristallodes = Ringer-lactate.
Ce solut ne possde aucun pouvoir d'expansion, un quart seulement du volume
perfus restant dans le secteur vasculaire. Il a l'avantage d'hydrater le secteur interstitiel et de
faciliter la rintgration de l'albumine dans le sang par voie lymphatique. Il n'est pas
allergisant. Si on l'utilise pour rtablir la volmie, il faut en perfuser de grandes quantits. On
peut l'utiliser seul ou en association avec des collodes. Il est particulirement adapt dans
l'hypovolmie des grandes dshydratations ou celle des brls.
CRISTALLODES
COLLODES
HYDROXY-THYLAMIDONS
Na
K
a
lact.
RINGER-LACTATE
PLASMION
ELOHES
130mEq/l
4 mEq/1
3 mEq/1
28 mEq/1
150 mEq/1
5 mEq/1
0
30 mEq/1
154 mEq/1
0
0
0
- 1/4 reste dans secteur vasculaire

absence de pouvoir d'expansion
- diffusion secteur interstitiel
- 3 h dans secteur vase,

-expansion 90- 110%
- diffusion sect. interstitiel
- 6 h dans secteur vase,

-expansion 130-150%
- diffusion sect. interstitiel
Tableau 5.3 : Exemples de soluts de remplissage
131
Collodes.
Ces agents sont les meilleurs soluts de remplissage car ils restent plus que les
cristallodes dans le secteur plasmatique et ils exercent un pouvoir d'expansion. Ils peuvent
tre allergisants.
Hydroxy-thyl-amidons (HEA).
Ces soluts, les plus rcents, ne sont pas toujours disponibles en situation de prcarit
en raison de leur cot. Ils ont plusieurs avantages : maintien dans le secteur vasculaire,
pouvoir d'expansion et pouvoir oncotique. Il ne faut pas en perfuser plus de trois flacons chez
l'adulte car ils peuvent au-del entraner des troubles de l'hmostase. Les ractions allergiques
sont possibles mais rares.
Surveillance.
Dans le choc hypovolmique, la surveillance est essentiellement clinique : restauration
de la pression artrielle, largissement de la diffrentielle, ralentissement du rythme cardiaque
et, surtout, reprise d'une diurse au-dessus de 50 ml/h.
Points spcifiques.
Deux points sont souligner dans le choc hmorragique ; le remplissage vasculaire est
primordial en premire intention. On ne recourt la transfusion sanguine qu'en deuxime
intention, quand le taux d'hmoglobine avoisine 7 g/1. Si, par d'autres moyens on parvient
restaurer la volmie, ce seuil d'hmoglobinmie peut tre plus bas, condition d'oxygner le
patient.
Le brl constitue un cas particulier. On administre du Ringer-lactate un volume
qu'il est simple de dterminer l'aide de la formule suivante :
2 ml/kg/% de surface brle/24 h, en ajoutant les besoins hydrolectroly-tiques de
base des 24 h. Il faut perfuser tout brl quand la surface corporelle concerne dpasse 10 %
chez l'enfant et 20 % chez l'adulte. ce propos, il est utile de se rfrer la rgle des 9 de
Wallace : tte = 9 %, membre suprieur = 9 %, face antrieure du tronc = 18 %, face
postrieure du tronc = 18 %, membre infrieur = 18 % et prine = 1 %. Il faut cependant
savoir que cette rgle perd beaucoup de sa prcision chez l'enfant.
Perturbations hydrolectrolytiques
Elles sont dues le plus souvent des pertes extrarnales, digestives et parfois cutanes.
Pertes digestives (Tab. 5.4)

Les diarrhes aigus bactriennes, surtout dues aux germes scrtant une entrotoxine,
sont responsables de syndromes cholriformes avec une augmentation des pertes fcales d'eau
et de sel.
132
Elles peuvent accompagner toute infection svre, en particulier le paludisme. Elles

ralisent des pertes faiblement hypotoniques, provoquant des dshydratations globales
prdominance extracellulaire : si ces dshydratations taient compenses par de l'eau pure, il
apparatrait un dficit en sel avec une dshydratation extracellulaire pure.
Les pertes hydriques sont aggraves par les vomissements, l'hyperthermie et la sudation.
Ces pertes diarrhiques s'accompagnent d'une perte de base pouvant raliser une acidose
mtabolique. l'inverse, des vomissements importants peuvent provoquer une alcalose
mtabolique.
Anesthsie et ranimation...
TYPE DE PERTES
LECTROLYTES
Pour 1 000 ml
NaCl
KC1
Autres
Aspiration gastrique ou
vomissements
Pertes biliaires
4g
1 2g
Cl
3g
2g
Ca2+ HCO3-
Fistules ilales, coliques
23g
23g
Diarrhes
4g
3g
Tableau 5.4 : Pertes digestives

Pertes cutanes
Elles sont la seconde grande cause de dshydratation (chez le sujet non acclimat). Les
pertes sudorales par thermorgulation peuvent atteindre des chiffres levs : 12 1/j de liquide
hypotonique (2 g Na/1) qui peuvent entraner des perturbations hmodynamiques
importantes. Le risque est major chez l'enfant car la surface cutane est leve par rapport au
poids. Les pertes cutanes provoquent une dshydratation globale ; si on la compensait par de
l'eau pure, il apparatrait une dshydratation extracellulaire.
Clinique
Les signes cliniques de dshydratation sont donns ci-dessous :
Dshydratation
extra-cellulaire
Dshydratation
intra-cellulaire
Collapsus Fivre
Pli cutan
Trouble de conscience
Hypotonie globes oculaires

Dpression fontanelle
Soif
Scheresse muqueuse
Dpltion sode
Dpltion hydrique
133
Conduite tenir
Le problme n'est pas tant de diagnostiquer une dshydratation que d'apprcier
l'importance du dficit hydrique.
Chez l'adulte
1) Apprcier les pertes : le poids antrieur n'est jamais connu, d'aprs Levy :
Tachycardie
TA normale
Soif modre
= - 3 % de pertes
1,81/60 kg
= Dshydratation modre
TA abaisse, oligurie
Pli cutan
Soif ++
=-3%-6%de pertes
1,8 1 3,6 1/60 kg
= Dshydratation grave
Collapsus, anurie
Trouble de conscience
Fivre, soif intense
=-6%-9%de pertes
3,6 1 5,4 1/60 kg
= Dshydratation critique
2) Remplacer les pertes

- S'il existe un collapsus, il faut donner la priorit au remplissage vasculaire par des
collodes artificiels tels que les glatines fluides modifies en solution quilibre jusqu'
amener la PA systolique 9 ; on compensera ainsi environ le quart du dficit.
- Il faudra assurer une compensation per os chaque fois que possible, directement par
des boissons ou par l'intermdiaire d'une sonde gastrique, mme dans les diarrhes aigus o
l'absorption peut tre conserve.
- Les soluts consistent en l'adjonction de glucose qui amliore l'absorption de Na.
L'OMS recommande 1 1 d'eau avec 20 g de sucre + NaCl 3,5 g + 2,5 g HCO 3" + 1,5 g KC1.
Si on compense per os des pertes par diarrhe, il faut multiplier par deux les quantits que l'on
administrerait par voie veineuse, soit deux fois la perte de poids en 6 h.
- Les perfusions : il faut prfrer les perfusions dans trois circonstances :
troubles de conscience ;
troubles de dglutition ;
occlusion.
Les soluts peuvent tre de deux types :
en cas de dshydratation extracellulaire prdominante, on emploiera 1 l de glucose
5% + 6 g de NaCl/1 ;
en cas de dshydratation intracellulaire prdominante : 1 1 de glucose 5 % + 3 g de
NaCl/1. On n'emploiera pas de potassium tant que la diurse n'a pas franchement repris :
partir de 50 ml/h = 1,5 2 g KC1 par litre ;
en cas de diarrhe abondante, 1/4 des pertes sera administr sous forme de bicarbonates 14
% O.
134
- Le dbit : on corrige la moiti du dficit en 4 6 h, puis l'autre moiti plus les besoins de
base en 20 h environ. La ration de base en milieu tropical est de 3 000 ml environ pour un
adulte de 60 kg. Elle est beaucoup plus leve chez le nouvel arrivant.
3) Surveiller
La surveillance repose sur la clinique (pouls, TA, pli cutan, diurse horaire surtout). Pour
considrer que la compensation est suffisante, il faut que le pouls soit infrieur 100, la PA
normalise et la diurse gale ou suprieure 50 ml/h. Le dbit de correction sera d'autant
plus lent, plus progressif, que le sujet est dnutri et qu'il est en mauvais tat gnral.
Chez l'enfant jusqu' 5 ans

1) Apprcier les pertes
- perte de moins de 5 %, asymptomatique ;
- de 5 10 % : pli cutan, hypotonie des globes oculaires, dpression de la fontanelle chez le
nouveau-n, hyperthermie et sensation de soif ;
- de 10 15 % : collapsus, troubles de la conscience.
2) Corriger les pertes
- S'il existe un collapsus, perfuser 10 20 ml/kg de glatines fluides modifies. Il faut ici tre
prudent car les flacons de 500 ml exposent au risque d'excs de remplissage. Le mieux est
d'enlever le surplus de liquide avant de dbuter la perfusion. Quant aux tout-petits, on
perfusera ces glatines fluides modifies la seringue.
En cas d'indisponibilit de glatines fluides modifies, on peut utiliser du Ringer-lactate, mais
la quantit doit tre au minimum multiplie par deux.
- Autant que possible, on utilisera la voie orale, en employant le solut de l'OMS. En cas de
syndrome cholriforme, il faut comme chez l'adulte multiplier la posologie par deux.
- Par voie IV, il faut compenser la moiti du dficit en 4 6 h, puis l'autre moiti plus la
ration de base dans les 20 h restantes. La ration de base chez l'enfant de moins de 5 ans est de
100 ml/kg/24 h environ.
quilibre nutritionnel
On peut tre amen restaurer l'quilibre nutritionnel au cours d'une priode postopratoire de longue dure, surtout si le patient souffre de malnutrition. Il peut s'agir d'une
vritable dnutrition revtant une forme grave chez l'enfant mais plus souvent fruste chez
l'adulte. C'est le marasme ralisant une dnutrition calorico-azote ou le kwashiorkor qui est
une dnutrition protique.
Besoins de base (Tab. 5.5 et 5.6)

Ils sont au minimum de 800 cal/j, avec des valeurs de 20 50 cal/kg/j selon l'tat du sujet et le
type d'agression. Ils doivent respecter un certain rapport calorico-azot, les calories tant
apportes par les glucides et lipides en proportions variables. Les apports azots doivent
amener les acides amins essentiels. L'apport vitaminique, ainsi que celui des oligo-lments,
n'est ncessaire que pour les alimentations de longue dure (> 10 j) ou en cas de carence
avre.
135
Besoins
caloriques
Adultes
Enfants
base = 20 cal/kg/j
100 cal/kg/j
chirurgie = 30 cal/kg/j
traumatologie = 35 cal/kg/j
infection = 45 cal/kg/j
brls = 55 cal/kg/j
Besoins en azote 0,15O,35g/kg/j
0,3 0,5 g/kg/j
Tableau 5.5 : Besoins calorico-azots adultes-enfants
QUIVALENCES
1 g d'azote = 2 g d'ure = 6 g de protides = 30 g de viande
QUILIBRES
- Rapport calorico-azot
1 g azote/150 calories
Glucides 1 g = 4 calories
Ration de base =150 g/24 h
Moyenne = 6 g/kg/24 h
Lipides 1 g = 9 calories
20 40 % ration de base
Tableau 5.6 : quivalences et quilibres nutritionnels
Alimentation parentrale
II faut y recourir lorsque la voie digestive est inutilisable (ilus post-opratoire
prolong, troubles digestifs, troubles de la conscience, etc.). Il faut, ds que possible, la
remplacer par la voie entrale naturelle, sujette moins de complications, plus facile utiliser
et plus conomique, tant au plan financier qu'en travail infirmier.
Moyens : l'apport se fera par voie priphrique sous forme de soluts peu concentrs,
faiblement hyperosmolaires, donc mieux tolrs, aussi bien sur le plan local (veines) que
gnral (mtabolique), ce qui facilite la surveillance. Les glucides seront apports par du
glucose 10 voire 15 %. Les lipides ne sont habituellement pas disponibles en situation
prcaire car ils doivent suivre la chane du froid. Leur apport n'est indispensable que pour une
alimentation parentrale trs prolonge suprieure 10 j. Il faut limiter l'apport azot 6 9 g
d'azote par litre sous forme de soluts d'acides amins (exemple Trophysan simple = 6 g/1 ;
Totamine = 9 g/1). On peut par exemple perfuser :
136
- 2 flacons de 500 ml de glucose 15 %

- 1 flacon de 500 ml de Totamine apportant :
- 1 000 ml x 150 g de glucides = 600 calories
- 500 ml = 4,5 g d'azote
- 3 000 ml/24 h apportant 1 200 calories ou 9 g d'azote
Une telle perfusion permet de couvrir les besoins de base. L'emploi de soluts
hypertoniques obligeant recourir une voie veineuse profonde et une surveillance plus
complexe est hors de porte dans de telles conditions d'exercice.
La surveillance repose essentiellement sur l'tat d'hydratation, la diurse et un bilan
biologique comportant glycmie, ionogramme sanguin et urinaire lorsqu'il est ralisable.
Alimentation entrale
Cette voie naturelle a plusieurs avantages : elle permet de conserver le flux portai
nutritif et hormonal, elle vite l'atrophie de la muqueuse intestinale secondaire
l'alimentation parentrale et elle diminue le risque d'apparition d'ulcres de stress et de
cholcystite alithiasique.
Sa modalit d'administration dpend du patient. Parfois, dans les cas simples, elle peut
tre normale et par voie orale. Sinon, elle peut se faire par une sonde gastrique, de prfrence
en polyurthane ou en silicone, matriaux mieux tolrs. Sa mise en place se fera
prudemment, en demandant au patient de dglutir, et sa position sera vrifie par auscultation
au niveau gastrique en injectant quelques millilitres d'air. Sa position doit tre vrifie chaque
jour et elle doit faire l'objet de soins 'particuliers, avec un rinage rgulier par de l'eau pour
viter son obstruction.
Soluts nutritifs
Solution de base (solution de Levy) (Tab. 5.7)
Les produits destins l'alimentation entrale tels Sondalis, Nutrison, etc., sont
rarement disponibles en situation prcaire. Le plus souvent, il faut se contenter de modifier
cette solution de base.
Diffrentes prparations
partir de cette base, on peut laborer d'autres prparations l'aide de crales
produites localement : le mil et le sorgho ont une teneur en protides autour de 10 %, le soja
autour de 35 %.
Il est possible, l'aide de lait crm sec, de sucre et d'huile, d'laborer une
prparation quilibre et assez calorique : lait crm sec = 120 g ; sucre = 30 g ; huile = 30 g
pour 1 000 ml d'eau. Ce mlange apporte 650 calories avec un rapport glucido-lipidique
quilibr et un rapport calorico-azot de 1/170.
Technique d'administration
L'apport peut tre fractionn par bolus successifs de 300 ml, avec une vitesse de 30
ml/min au maximum dans les cas de vacuit gastrique et de bonne tolrance digestive.
137
L'apport continu par simple pesanteur est souvent utilis car on ne dispose
habituellement pas de pompes pristaltiques. Le produit ne doit pas rester plus de 6 h
temprature ambiante, surtout si elle est leve.
Cette alimentation doit tre progressive, ne dpassant pas la vitesse de 50 ml/h le
premier jour, 75 ml/h le deuxime jour pour atteindre 100 ml/h par la suite. Les quantits
seront galement croissantes : 500 ml le premier jour pour atteindre progressivement un
maximum de 2 000 ml, voire 2 500 ml.
Lait en poudre
Sucre
Viande de buf
Pure de carotte
Jaune d'uf
HPV
Eau de riz
Quantit
Calories
100 g
100 g
100 g
100 g
17 g
2 ml
600 ml
.62
380
42
Tableau 5.7 : Solution de Levy
Surveillance
Le contrle de la vacuit gastrique se fera au dpart toutes les 8 h en arrtant
l'instillation et en vrifiant aprs 30 min s'il n'existe pas lors du siphonage un reflux
important. Le sujet est plac en proclive d'au moins 30 pour viter les reflux et permettre le
contrle de la permabilit et la position de la sonde.
Si le transit est acclr, il faudra diminuer le dbit, voire l'osmolarit de la solution.
Si on en dispose, on peut ajouter la solution de l'arobon ou de la caroube.
La surveillance est clinique : stabilisation ou prise de poids, absence de nauses,
vomissements, reflux. La surveillance biologique est la mme que pour les alimentations
parentrales et l'on peut, si besoin est, ajouter des lectrolytes comme le sodium voire le
potassium la solution entrale.
Complications
- Elles peuvent tre gastro-intestinales (voir paragraphe Surveillance). La diarrhe
peut tre lie, hormis le dbit et l'osmolarit, une surinfection intestinale lie une
pullulation microbienne, consquence d'une mauvaise conservation ou manipulation des
soluts nutritionnels.
- Elles peuvent tre mcaniques : la prsence d'une sonde naso-gastrique peut en
quelques jours provoquer une sinusite ou une sophagite favorise par un reflux. Une sonde
mal place favorise une broncho-pneumopathie de dglutition.
- Elles peuvent tre mtaboliques, lies des troubles hydrolectrolytiques ou
glycmiques par excs ou dfaut d'apport. Les carences vitaminiques ou en oligo-lments
sont possibles, mais tardives.
138
Ranimation post-opratoire
Au cours de cette tape, il faut assurer la surveillance du patient, l'analgsie et le
maintien de l'quilibre hydrolectrolytique.
La surveillance doit tre rapproche en post-opratoire immdiat : toutes les 10 min la
premire heure, puis toutes les 30 min les 6 h suivantes. Il faut former l'infirmier au dpistage
d'ventuels troubles respiratoires :
- mesurer la frquence et l'amplitude respiratoires - apparition d'une cyanose ;
- troubles cardio-vasculaires (mesure du pouls, de la pression artrielle - circulation
capillaire);
- apprcier l'agitation post-opratoire dont on recherchera l'tiologie : gne
respiratoire, chute de la pression artrielle, douleur, globe vsical, etc.
Analgsie
On aura recours aux antalgiques priphriques (paractamol associ ou non des
AINS) prescrits titre systmatique et non en fonction de la douleur. Ils permettent d'attnuer
nombre de douleurs. Dans les douleurs plus intenses, on pourra utiliser des morphiniques ou
drivs, tels que les agonistes-antagonistes : buprnorphine (injection SC, IM ou IV d'une
ampoule 0,3 mg toutes les 8 h) ; nalbuphine (injection SC, IM ou IV de 4 6 ampoules 20
mg/j). Il faut, avec ces agents, tenir compte de deux points essentiels : d'abord ils ne doivent
pas tre associs aux morphinomimtiques, dont ils diminuent les effets par un phnomne de
comptition ; ensuite, ils font courir un risque de dpression respiratoire, certes moindre
qu'avec les morphiniques, mais rel, et ce pendant plusieurs heures. La morphine base reste la
rfrence des douleurs intenses, rfractaires aux autres agents. Il faut la titrer et la doser en
fonction de l'tat physiologique du patient (sensibilit des malnutris). La surveillance de la
fonction respiratoire doit ici imprativement tre troite (une bradypne < 12/min est un signe
d'alerte).
quilibre hydrolectrolytique
8 jours - 1 an
1-2 ans
2 ans - 15 ans
adulte
Eau
Na
100 ml/kg
1,5 mEq/kg
80 ml/kg
1,5 mEq/kg
60 ml/kg
1,5 mEq/kg
30 ml/kg
1,5 mEq/kg
K
a
Cl
1 mEq/kg
1 mEq/kg
1 mEq/kg
0,5 mEq/kg
0,5 mEq/kg
0,5 mEq/kg
apport suffisant avec NaCl + KC1
1 mEq/kg
0,1 mEq/kg
Tableau 5.8 : Besoins en eau + lectrolytes/24 h

L'hydratation doit tre rgulire sur les premires 24 h et couvrir les besoins de base
(Tab. 5.8). Un apport de glucides raison de 150 200 g suffit chez l'adulte. Il est inutile
d'apporter des acides amins avant la 48e h. Les apports hydriques, chez un adulte de 70 kg,
doivent donc tre au moins de 30 ml x 70 = 2 100 ml, auxquels il faudra ajouter 15 % de
liquide par C de temprature au-dessus de 37 C si le sujet est fbrile. De mme, il faut
compenser d'ventuelles fuites digestives (perte en liquide gastrique, diarrhe) et ajouter 500
139
1000 ml/24 h quand la temprature ambiante dpasse 25 C. Les soluts doivent contenir du
sodium, du potassium, du chlore et du calcium (Tab. 5.9).
Anesthsie et ranimation...
1 amp. NaCl 10 % = 2 g
1 g NaCl = 17 mEq Na+ et Cl'
1 amp. KC1 10 ml = 1 g
1 g KC1 = 13,6 mEq K+ et Cl'
1 g gluconate de a = 5 mEq Ca2+
1 ml gluconate de a = 0,44 mEq Ca2+
Tableau 5.9 : quivalences ions
140
Rappel anatomiques.
Rappel anatomique 1.
Niveaux suprieurs dinnervation sensitive des viscres : Les niveaux danesthsie
ncessaires ne correspondent pas aux niveaux dinnervation anatomique.
141
Rappel anatomiques.
Organes gnitaux masculins : les niveaux anesthsiques.
142
Rappel anatomiques.
Organes gnitaux fminins : les niveaux anesthsiques.
143
Rappel anatomiques.
Innervation musculaire : limites suprieure et infrieure.
144
Rappel anatomiques.
Repres osseux.
145
Rappel anatomiques.
Rpartition m tamrique de la sensibilit cutane.
146
Annexes
Annexe 1 : Matriels et mdicaments indispensables pour une
anesthsie en situation prcaire
l.l - Matriel de base indispensable
Matriel pour oxygnation et ventilation
- Sondes pour oxygnation nasale, lunettes, masques
- Tuyaux pour oxygnation (150 cm ou plus)
- Canules oropharynges de type Guedel de diffrentes tailles (enfant, adulte)
- Ballon autogonflant avec valve unidirectionnelle de type Ambu
- Masques faciaux de diffrentes tailles (enfant, adulte)
- Systme d'aspiration lectrique, mcanique ou vide chirurgical
- Sondes d'aspiration 14 et 16 CH
- Sondes d'intubation adulte (7, 7,5 et 8) et enfant
- Mandrin et pince de Magill pour aider l'intubation
- Laryngoscope avec lames de tailles et de formes diffrentes
Matriel pour mise en place d'une voie veineuse et pour injections

- Flacons de 500 ml de solut (Ringer-lactate, glucose 5 %, plasmion, etc.)
- Perfuseurs
- Cathters 18, 20 et 22 Gauge
- Microperfuseurs ailettes 21 Gauge
- Compresses striles
- Solution dsinfectante
- Sparadrap ou Opsite
- Garrot
Matriel pour anesthsie locorgionale

- Solution dsinfectante
- Gants et champs trous striles
- Cathters 24 et 26 Gauge
- Seringues 50 ml
- Bande d'Esmarch, garrot pneumatique simple ou double
- Aiguilles 22 Gauge (0,7 x 50) avec biseau court
- Aiguilles pour rachianesthsie 25 Gauge avec introducteur
- Aiguilles pour ponction lombaire 22 Gauge
Matriel pour anesthsie gnrale

-Aiguilles 19 Gauge (1,1 x 40) pour prlvement des produits
-Aiguilles 21 Gauge (0,8 x 50) IM
- Aiguilles 23 Gauge (0,6 x 25) IV
- Seringues 5, 10 et 20 ml
147
Matriel de surveillance
- Stthoscope
- Tensiomtre
- Au mieux : scope-graphe-dfibrillateur avec des lectrodes
oxymtre de pouls avec capteur de doigt
1.2 - Lidocane (Xylocane)

Prsentation
- Formes injectables
Flacon de 20 ml de solution 1 % (10 mg/ml), 2 % (20 mg/ml)
(Formes adrnalines 1/100 000)
Flacon de 20 ml de solution 0,5 % (5 mg/ml)
Ampoule de 2 ml hyperbare pour rachianesthsie (100 mg)
- Formes non injectables
Flacon de 24 ml de solution 5 % (50 mg/ml)
Flacon de 24 ml de solution 5 % naphtazoline
Tube de 15 ml de gel 2 % (20 mg/ml)
Nbuliseur de solution 5 % (8 mg/nbulisation)
Indications
- Anesthsie locale par infiltration
- Anesthsie locorgionale : plexique, tronculaire, locale IV, rachianesthsie
- Anesthsie de contact : ORL (naphtazoline), urologie (gel)
- Anesthsie locale par nbulisation en ORL, avant l'intubation
- Arythmie ventriculaire
Posologie
- En anesthsie locorgionale :
Dose unique maximale
Avec adrnaline
Sans adrnaline
Adulte
500 mg
300 mg
Enfant
7 mg/kg
5 mg/kg
- Prvention des pousses hypertensives lors de l'intubation : 1,5 mg/kg IV
-Antiarythmie : 1 1,5 mg/kg, puis 2 4 mg/min sans dpasser 1,5 g/24 h
Contre-indications
- Allergie aux anesthsiques locaux, porphyrie, pilepsie
- Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire
- Formes adrnalines : IMAO, antidpresseurs tricycliques, troubles du rythme,
insuffisance coronaire, hyperthyrodie, myocardiopathies obstructives, anesthsie en bague
des extrmits (doigts, verge, blocs priorbitaires)
Interactions mdicamenteuses
- L'adrnaline augmente la dure d'action et diminue la toxicit
- Diminution de la toxicit avec les benzodiazpines (diazpam)
148
Effets indsirables
- Nauses, vomissements, allergie (rare)
- Troubles de la conduction, du rythme, collapsus
Surdosage (Annexe 2.1)

- Troubles neurologiques : oxygnation +++, benzodiazpines (diazpam)
- Hypotension : remplissage vasculaire et vasoconstricteur
- Troubles de la conduction et du rythme
- Dpression respiratoire par rachianesthsie ascendante : assistance ventilatoire
1.3 - Bupivacane (Marcane)

Prsentation
- Flacon de 20 ml de solution 0,25 % (2,5 mg/ml)
de solution 0,5 % (5 mg/ml)
(forme adrnaline 1/200 000)
- Forme hyperbare : ampoule de 4 ml contenant 20 mg (5 mg/ml)
Indications
- Anesthsie rgionale (tronculaire, plexique)
- Rachianesthsie (forme hyperbare)
Pharmacocintique
Dlai d'action : 10 20 min
Dure d'action : 2 h 2 h 30
Posologie
- En anesthsie locorgionale
Dose unique maximale
Avec adrnaline
Adulte
200 mg
Enfant
3 mg/kg
- Forme hyperbare :24ml(1020 mg)
Sans adrnaline
150 mg
2 mg/kg
Contre-indications
- Allergie aux anesthsiques locaux, porphyrie, pilepsie
- Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire
- Formes adrnalines : IMAO, antidpresseurs tricycliques, troubles du rythme,
insuffisance coronaire, hyperthyrodie, myocardiopathies obstructives, anesthsie en bague
des extrmits (doigts, verge, blocs priorbitaires)
- L'adrnaline augmente la dure d'action et diminue la toxicit
- Diminution de la toxicit avec les benzodiazpines (diazpam)
149
Effets indsirables
- Nauses, vomissements, allergie (rare)
- Troubles de la conduction, du rythme, collapsus
Surdosage (Annexe 2.1)
- Troubles neurologiques : oxygnation +++, benzodiazpines (diazpam)
- Hypotension : remplissage vasculaire et vasoconstricteur
- Troubles de la conduction et du rythme
- Dpression respiratoire par rachianesthsie ascendante : assistance ventilatoire
1.4 - Indications et utilisation des principaux anesthsiques locaux
Anesthsie locale par infiltration
Lidocane 0,5 ou 1 % non adrnaline : 5 20 ml
Anesthsie tronculaire
Produit
anesthsique
Lidocane 2 %
Bupivacane 0,5 %
Dlai
d'action
5 min
15 min
Dure
d'action
60 min
180min
Dose
maximale
300 mg
150 mg
NB : les doses employes sont diffrentes suivant le bloc (voir chaque technique).
Anesthsie par bloc plexique du membre suprieur
Produit anesthsique
Dose employe Dlai d'action
Dure d'action
Lidocane 1,5 2%
500 mg
10 20 min
60 80 min
Bupivacane 0,5 %
0,25 0,5 %
150mg
20 30 min
360 720 min
Produit
anesthsique
Bloc
sensitif
Bloc
moteur
Dose
maximale
Lidocane
1,5 2%
++
++
600 mg
Bupivacane
0,25 0,5 %
+++
++
200 mg
150
Anesthsie locorgionale intraveineuse des membres

Produit
anesthsique
Lidocane 0,5 %
non adrnaline
Dose
employe
3 mg/kg
(150 200 mg)
0,6 ml/kg
(30 40 ml)
Dlai
d'action
10 15 min
Dure
d'action
90min
(garrot)
Rachianesthsie
Produit anesthsique
Dose employe
Dlai d'action
Dure d'action
Lidocane 5 %
hyperbare
Bupivacane 0,5 %
hyperbare
1,5 2 ml
(75 100 mg)
2 4 ml
(1020mg)
5 10 min
60 75 min
10 20 min
180min
1.5 - Ktamine (Ktalar)

Prsentation
-Ampoule de 5 ml 50 mg (solution 1 %, soit 10 mg/ml)
- Ampoule de 5 ml 250 mg (solution 5 %, soit 50 mg/ml)
Indications
- Anesthsie gnrale
- Complment d'une anesthsie locorgionale
- Intrt : sujet g, enfant, asthmatique, brl, tat de choc
Pharmacocintique
- Dlai d'action : 15 60 s IV, 2 5 min IM
- Dure d'action : 5 10 min IV, 15 25 min IM
Posologie
- Anesthsie classique
Induction : 2 4 mg/kg IV ou 6 13 mg/kg IM
Entretien : 1/2 dose d'induction (IV ou IM) en fonction des signes de rveil
- En perfusion continue en solution de 1 mg/ml (2 amp. de 250 mg dans un flacon de
500 ml de srum glucose 5 %)
Induction : 0,12 mg/kg/min IV
Entretien : 0,08 mg/kg/min IV
151
- Chez l'enfant
Induction : 2 mg/kg IV, 8 10 mg/kg IM ou 9 10 mg/kg IR
Entretien : 1 mg/kg IV en fonction des signes de rveil
Contre-indications
- Absolues
HTA, insuffisance coronarienne svre non quilibre, infarctus du myocarde
rcent
Anvrisme, traumatisme crnien, AVC
Pr-clampsie et clampsie
- Relatives
thylisme, toxicomanie, pilepsie, maladie psychiatrique
Hyperthyrodie, chirurgie ophtalmologique globe ouvert
Chirurgie viscrale profonde
Intervention bronchique ou sur le carrefour pharyngo-laryng
- Anticholinergiques (atropine) : suppression des effets centraux
- Benzodiazpines (diazpam) : suppression des effets psychodysleptiques
Effets indsirables et surdosage

- Douleur au point d'injection, nauses, vomissements
- Dpression respiratoire modre et transitoire, apne possible en fonction de la dose
et de la vitesse d'injection
- Hallucinations auditives et visuelles, agitation, troubles psychiques, parfois crises
comitiales
- Hyperscrtion salivaire et lacrymale, rash cutan
- Mouvements tonico-cloniques, toux, hoquet, laryngospasme (Annexe 3.2)
1.6 Atropine
Prsentation
- Ampoule de 1 ml dose 0,25 mg
- Ampoule de 1 ml dose 1 mg
Pharmacocintique
- Dlai d'action : 30 90 s IV
5 min IM
Indications
- Prmdication
152
- Bradycardie vagale
- Blocs auriculo-ventriculaires
Posologie
- Prmdication
0,50 0,75 mg SC ou IM, 30 45 min avant l'anesthsie ou
0,50 0,75 mg IV juste avant l'anesthsie
- Per-opratoire
0,50 0,75 mg IV sans dpasser 2 mg/24 h
- Enfant
10 ug/kg IV ou SC en prmdication et en per-opratoire
Contre-indications
- Absolues
Glaucome
Hypertrophie prostatique
Tachycardie et insuffisance cardiaque
- Relatives
Insuffisance coronaire
Bronchorrhe Hyperthyrodie
Insuffisance rnale majeure
Dshydratation
Ralentissement du transit
Trisomie 21
- Antagonise les effets non antalgiques des morphiniques
- Potentialise les effets des anesthsiques locaux
- Diminue l'hyperscrtion salivaire et bronchique induite par la ktamine
Effets indsirables en fonction des doses et successivement

- Scheresse de la bouche, mydriase
- Tachycardie, aggravation d'une ischmie myocardique prexistante, cphales
-Asthnie, instabilit, hyperthermie, rtention d'urine
- Excitation, hallucinations, dlire, coma
1.7 - Dazpam CValum)

Prsentation
- Ampoule de 2 ml dose 10 mg
- Goutte : 3 gouttes = 1 mg
- Sirop : 1 cuillre caf = 2 mg
- Comprim dos 10 mg
- Suppositoire dos 10 mg
153
Indications
- Prmdication
- Sdation de complment au cours d'une anesthsie locorgionale
- Sdation du ttanos et des convulsions
- Prvention des effets psychodysleptiques induits par la ktamine
Pharmacocintique
- Dlai d'action : 2 min
- Dure d'action : 10 30 min (narcose)
1 3 h (sdation)
Posologie
- Prmdication
Adulte : 0,2 mg/kg per os, 0,15 mg/kg IM ou 1 suppositoire 1 h avant l'anesthsie
Enfant : 0,3 0,4 mg/kg per os avant l'anesthsie ou 0,35 0,40 mg/kg IR (utiliser la
solution injectable IV dilue dans du srum physiologique), 10 15 min avant l'anesthsie
- Sdation
Simple : 0,12 0,16 mg/kg IM ou 0,10 0,12 mg/kg IV Forte : 0,15 0,20 mg/kg IV
- Ranimation
Ttanos : 500 mg/24 h en administration continue IV
Contre-indications
- Absolues
Absence de matriel de ranimation Myasthnie, porphyrie
- Relatives
Insuffisance respiratoire svre et hpatique grave Myopathies, 1er trimestre de la
grossesse
- Diminution ou suppression des hallucinations dues la ktamine
Effets indsirables et surdosage
- Douleur au point d'injection (surtout IM)
- Somnolence rsiduelle, ractions paradoxales
- Dpression respiratoire en cas de surdosage : assistance ventilatoire
1.8 Oxygne
Prsentation
- Bouteille de couleur blanche (oxygne mdical)
- Bouteille de couleur noire, ogive blanche (oxygne industriel)
Comprim entre 150 et 200 bars
Dtendu 3 bars (prise 3 crans)
Dbitmtre (dbit en 1/min)
154
Indications
- Hypoxie (hypoxmie, insuffisance cardio-circulatoire, toxique)
- Anesthsie
Oxygnation avant induction (proxygnation, dnitrognation)
Ventilation assiste (FiO2 entre 0,3 et 0,6)
Hypoxmie postopratoire (rveil)
- Convulsions induites par les anesthsiques locaux
Posologie
-FiO2 = 0,21 ai
- Ventilation spontane : sonde nasale ou lunettes (1 6 1/min), masque simple ou
haute concentration (6 15 1/min)
- Ventilation assiste au masque et au ballon type Ambu, ventilation manuelle aprs
intubation, ventilation contrle avec respirateur cellule Logic de type fluidique
Prcautions d'emploi
- Chez l'insuffisant respiratoire hypercapnique, ne pas utiliser de forts dbits
d'oxygne (dpression respiratoire)
- Ne jamais utiliser de FiO 2 > 0,6 pour une ventilation assiste ou contrle
prolonge (toxicit cellulaire de l'oxygne)
1.9 - Adrnaline ou pinphrine

Prsentation
- Ampoule de 1 ml dose 1 mg (solution 1/1 000)
Indications et posologie
- Mdicament d'urgence des dtresses cardio-circulatoires
- Bronchospasme qui ne cde pas : 1 amp. de 0,25 mg dilue dans 10 ml de srum
sal ou glucose isotonique, ml par ml en IV, jusqu' l'effet dsir
- Choc anaphylactique : 1 amp. de 0,25 mg dilue dans 10 ml de srum sal ou
glucose isotonique, ml par ml en IV, jusqu' l'effet dsir
-Arrt cardiaque : 1 1,5 mg IV, choc lectrique externe, entretien par doses de 0,1
pg/kg/min en perfusion continue
- Prolongation des effets des anesthsiques locaux et diminution de leur toxicit par
ralentissement de leur diffusion sanguine (solution de 1/20 000 1/200 000)
Contre-indications
- Forme adrnaline : traitement par les IMAO, antidpresseurs tricycliques,
insuffisance coronarienne, troubles du rythme surtout ventriculaires, myocar-diopathies
obstructives, hyperthyrodie, anesthsie locale au voisinage d'artres terminales (doigts,
verge, orbites)
155
Effets indsirables
- Crise angineuse avec possibilit d'infarctus du myocarde
- Tachycardie sinusale suprieure 130 b/min et troubles du rythme ventricu-laire
avec risque de fibrillation ventriculaire
Annexe 2 : Principales complications au cours d'une anesthsie

Tout acte anesthsique expose des incidents ou des accidents parfois graves.
Connatre ces risques permet de les dpister rapidement, de les traiter et surtout de les
prvenir par une prise en charge pr-, per- et post-opratoire rigoureuse.
2.1 - Accidents lis aux anesthsiques locaux

Les anesthsiques locaux exposent aux accidents allergiques, aux intoxications par
administration excessive d'adrnaline (solution adrnaline) et surtout au surdosage par
injection intravasculaire directe ou par rsorption importante au niveau d'un tissu trs
vascularis (Fig. 5.19). Ce surdosage en anesthsique local se caractrise par des symptmes
d'apparition progressive et chronologique, en fonction de la concentration plasmatique du
produit (Fig. 5.20). Il se manifeste essentiellement par des troubles du systme nerveux
central et des troubles cardiocirculatoires (Tab. 5.10). Pour prvenir ces accidents de
surdosage et assurer un diagnostic aussi prcoce que possible, il faut respecter des rgles
strictes (Tab. 5.11).
156
Signes cliniques
Traitement
1 ) signes prmonitoires
- agitation, nauses
- secousses musculaires
- paresthsies
- vertiges, logorrhe
- troubles visuels
- got mtallique
-bourdonnements d'oreille
-oxygnation +++
-assistance ventilatoire
2) convulsions gnralises
transitoires
-libert des voies

ariennes suprieures
-oxygnation +++
-diazpam 10-20 mg
--assistance
ventilatoire manuelle
-intubation et
assistance ventilatoire
mcanique
3) dpression cardiocirculatoire
- hypotension artrielle
- bradycardie progressive
- rsistante l'atropine
- fibrillation ventriculaire
- arrt cardiaque
-remplissage
vasculaire
-atropine 0,75-1 mg
-adrnaline 0,25 mg
renouveler
-dfibrillation
-MCE
Surdosage l'adrnaline
- palpitations
- pleur, sueurs, cphales
- tachycardie, tachyarythmie
- hypertension artrielle
- fibrillation ventriculaire
-oxygnation
-sdation
-diazpam 5-10 mg
-dfibrillation
-MCE
Ractions allergiques
- rythme, urticaire
- agitation, angoisse
- nauses, vomissements
- hypotension, tachycardie
- choc, bronchospasme
-corticodes
prednisone 1 g
-remplissage
vasculaire
-oxygnation
-adrnaline 0,25 mg
renouveler
Surdosage en
anesthsiques locaux
Tableau 5.10 : Manifestations cliniques et traitement des principales

complications des anesthsiques locaux
157
Ractions vagales
-sensation de malaise
-pleur, sueurs, nauses
-bradycardie, hypotension artrielle
-dcubitus dorsal
- jambes surleves.
- atropine 0,5- 0,75 mg
-remplissage vasculaire
-oxygnation
Tableau 5.10 suite
a) Installer le patient en dcubitus dorsal ;

b) disposer d'une voie veineuse priphrique fiable ;
c) assurer une surveillance de la frquence cardiaque, de la pression artrielle, si
possible du trac lectrocardioscopique, du niveau de conscience, en maintenant le contact
verbal ;
d) disposer du matriel et des produits de ranimation ;
e) prfrer les amides (lidocane, bupivacane), plutt que les esters plus allergisants
(procane, ttracane) ;
f) utiliser des solutions adrnalines pour limiter la diffusion de l'anesthsique et
dpister prcocement un passage vasculaire (tachycardie lors des doses tests), condition de
n'employer que des solutions dont la concentration en adrnaline n'est pas suprieure
1/200000 et de respecter les contre-indications ;
g) ne pas dpasser les doses maximales (Annexes 1.2, 1.3 et 1.4) ;
h) injecter lentement (1 ml/5 s) en vitant toute pression excessive (risque
traumatique) ;
i) viter toute injection intravasculaire directe par la ralisation systmatique d'un test
d'aspiration avant toute injection ;
j) en cas d'chec de la technique, ne pas s'acharner, ne jamais rinjecter (dose
toxique). Il faut savoir passer la main, reporter l'intervention ou convertir en anesthsie
gnrale.
Tableau 5.11 : Prvention des complications des anesthsiques locaux
158
Figure 5.20 : chelle de progression des symptmes observs avec des taux plasmiques
croissants de lidocane.
2.2 Laryngospasme
II survient en gnral au dbut de l'anesthsie ou au moment du rveil (anesthsie trop
lgre). Il se caractrise par un spasme des cordes vocales qui restent fermes. La respiration
est bruyante, les mouvements thoraciques sont peu ou pas efficaces et une cyanose apparat
rapidement. C'est le cas par exemple de la ktamine qui rend les cordes vocales plus sensibles
aux stimulations (sang, scrtions, canule de Guedel) qui peuvent provoquer un
laryngospasme.
Traitement
- Ventiler au masque et au ballon en oxygne pur -Approfondir l'anesthsie
- Pulvriser de la lidocane sur les cordes vocales, visualises l'aide d'un
laryngoscope
159
Prvention
- Prmdiquer l'atropine pour diminuer les scrtions bucco-pharynges
- viter toute stimulation douloureuse tant que l'anesthsie n'est pas installe ou au
moment du rveil
- Ne pas mettre de canule de Guedel sur un patient non ou insuffisamment endormi.
2.3 - Bronchospasme
II se caractrise par une dyspne expiratoire sifflante (wheezing) puis, si le spasme est
majeur, par un silence auscultatoire, un thorax rigide impossible ventiler mme avec des
pressions d'insufflation leves. Les principales causes sont l'asthme (crise et tat de mal
asthmatique), l'inhalation aprs rgurgitation de liquide gastrique et le bronchospasme dans le
cadre d'une raction anaphylactique ou anaphylactode (ruption cutane, acclration du
transit, hypotension artrielle, choc).
Traitement
- liminer une obstruction de sonde d'intubation
- Arrter toute stimulation chirurgicale -Approfondir l'anesthsie si anesthsie
gnrale
- Intuber si le patient est ventil au masque
- Forcer la ventilation sous oxygne pur avec un ballon
- Pulvriser du salbutamol (Ventoline) en spray dans la sonde d'intubation
- Si chec : bta-2-mintiques, terbutaline (Bricanyl), salbutamol (Ventoline) 0,5
mg dans 10 ml en IV lente, ml par ml jusqu' effet dsir
- Si chec ou si bronchospasme dans le cadre d'une raction anaphylactique :
adrnaline 0,25 mg dans 10 ml en IV lente, ml par ml jusqu' effet dsir
Prvention
- Dpister avant l'intervention les asthmatiques et les sujets allergiques
- Prfrer une anesthsie locale ou locorgionale
- Choisir la ktamine pour une anesthsie gnrale
2.4 - Hypotension artrielle

C'est une complication frquente dont les causes sont multiples au cours d'une
intervention sous anesthsie.
Hypovolmie
Cette hypovolmie existait avant l'intervention (dshydratation, hmorragie
extriorise ou non) mais tait physiologiquement compense (tachycardie), elle se manifeste
au cours d'une intervention hmorragique ou l'installation d'une rachianesthsie. Il faut :
- surlever les membres infrieurs sans mettre en position de Trendelenburg, si cette
hypotension survient lors de l'installation d'une rachianesthsie (voir Installation du bloc
rachidien)
- augmenter le remplissage vasculaire et le dbit de perfusion
- perfuser 8 10 ml/kg de Ringer-lactate ou de srum sal 0,9 %
160
- apporter de l'oxygne (6 8 1/min au masque)
Syndrome utro-cave
II n'est pas uniquement d un utrus gravide. Une tumeur intra-abdomina-le
volumineuse peut entraner le mme phnomne, par compression veineuse cave, chez une
patiente en dcubitus dorsal et endormie. Il faut ici placer la patiente en dcubitus latral
gauche et assurer un remplissage vasculaire.
Bradycardie (fc < 45 b/min) chez l'adulte

Cette bradycardie peut tre due un trouble de la conduction (BAV I, II ou III). Le
plus souvent, elle est secondaire une raction vagale ou une hypotension artrielle par
diminution du retour veineux. Il faut :
- compenser une hypovolmie (rachianesthsie)
- administrer 0,5 0,75 mg d'atropine par voie IV
- renouveler par bolus de 0,25 mg sans dpasser 1,5 2 mg/24 h (Annexe 1.6).
Annexe 3 : Principaux gestes d'urgence
161
3.1 - Libert des voies ariennes suprieures

Le libre passage de l'air dans les voies ariennes est la condition d'une bonne
oxygnation et d'une puration suffisante du gaz carbonique. L'obstruction des voies
ariennes suprieures engendre une hypoxie et une hypercapnie. En anesthsie, les principales
causes d'obstruction des voies ariennes suprieures sont les corps trangers (prothse
dentaire en particulier) ou des scrtions, la chute de la langue en arrire (Fig. 5.21) et
l'inhalation de liquide gastrique aprs rgurgitation ou vomissement. En prsence d'une
obstruction des voies ariennes, un certain nombre de gestes sont vitaux.
Dsobstruction sommaire au doigt ou la pince

Elle permet d'enlever rapidement un corps tranger, des dbris alimentaires au niveau
du pharynx.
Subluxation en avant du maxillaire infrieur

Cette technique, simple et efficace, permet de remdier la chute de la langue en
arrire. Il faut se placer derrire la tte du patient, allong en dcubitus dorsal ou latral, la
nuque en hyperextension. Les 2e, 3e et 4e doigts de chaque main, replis en crochet, viennent
se placer sous la branche horizontale du maxillaire infrieur (Fig. 5.22). Les deux pouces
prennent appui sur la saillie mentonnire et se rejoignent sur la ligne mdiane. Les deux
auriculaires viennent se placer derrire la partie basse de la branche montante du maxillaire
infrieur. Une traction en haut et en avant sur le maxillaire infrieur amne les incisives
162
infrieures en avant des incisives suprieures. Cette subluxation peut tre maintenue d'une
main, permettant de ventiler le patient au masque.
Mise en place d'une canule de Guedel

Elle permet d'viter la chute de la langue en arrire, les morsures de la langue ou de la
sonde d'intubation et facilite l'aspiration des scrtions.
Matriel
II en existe plusieurs tailles, pour l'enfant et l'adulte. Les n 3 et 4 sont les plus
utilises chez l'adulte. La longueur de la canule de Guedel peut tre dtermine au mieux par
la distance entre la commissure des lvres et l'angle du maxillaire infrieur (Fig. 5.23).
Technique
163
La mise en place de la canule se fait en se plaant derrire la tte du patient maintenue

en extension. Le maxillaire infrieur est tir vers le bas et en avant l'aide de la main gauche.
La canule est introduite avec la main droite, entre la langue et le palais, en plaant la partie
concave vers le haut (Fig. 5.29). Lorsqu'elle bute sur le palais, il faut la tourner sur elle-mme
de 180 en la poussant, ce qui amne la partie concave vers le bas au contact de la langue et
l'introduire compltement (Fig. 5.23).
3.2 - Aspiration des scrtions

Elle est ncessaire la libre circulation de l'air dans les voies ariennes suprieures et
doit prcder toute ventilation.
Matriel
II existe diffrents types de matriels : les aspirateurs mcaniques nergie humaine
(exemple Pedavid), robustes et inusables, qui permettent une dpression pouvant atteindre
-200 mmHg ; les aspirateurs nergie pneumatique (systme Venturi), gros consommateurs
d'oxygne ; les aspirateurs nergie lectrique avec ou sans batterie.
Les sondes d'aspiration de 50 60 cm de long et de diffrents calibres (14 et 16 CH)
doivent permettre d'aspirer la bouche, le pharynx et la trache travers une sonde
d'intubation.
Technique
Aprs avoir introduit la sonde, l'aspiration doit se faire en remontant doucement la
sonde sans mouvement de va-et-vient. Pour la cavit buccale et le pharynx, la sonde peut tre
introduite travers la canule de Guedel, de part et d'autre de celle-ci ou par voie nasale
perpendiculairement au massif facial. Pour la trache et les bronches, la sonde doit tre
introduite doucement dans la sonde d'intubation jusqu' ce qu'elle dclenche un rflexe de
toux, puis remonte en aspirant. Aprs utilisation, la sonde doit tre jete (usage unique) ou
place dans un liquide antiseptique, mais son utilisation ne doit pas, dans ce dernier cas,
excder 24 h.
3-3 - Oxygnothrapie
L'air ambiant inspir contient 21 % d'oxygne, concentration qui peut se rvler
insuffisante dans certaines circonstances ou en post-opratoire, comme dans l'obstruction
temporaire des voies ariennes suprieures, les pneumopathies ou l'hypoventilation alvolaire.
Un apport supplmentaire en oxygne devient alors ncessaire. L'oxygne doit aussi tre
utilis au cours de certaines complications, comme par exemple les convulsions dues la
toxicit des anesthsiques locaux, au cours desquelles le premier geste doit tre la ventilation
en oxygne pur.
Les sources d'oxygne peuvent tre constitues par les bouteilles dlivrant de l'O 2
comprim 200 bars avec un manodtendeur et un dbitmtre pour rgler le flux. Ce peut
tre un extracteur d'oxygne dlivrant au mieux un dbit de 5 1/min directement par un tuyau
branch sur le dbitmtre. En situation prcaire, il peut exister des chandelles fournissant
de l'O2 par raction chimique.
164
Quelle que soit la source utilise, le dbit d'O 2 est dtermin par le dbitmtre, et
l'oxygne est administr par l'intermdiaire de lunettes, d'une sonde nasale, d'un masque
facial lger en plastique perfor pour permettre l'vacuation du CO2 ou d'une sonde
d'intubation. Avec les lunettes et la sonde nasale, on utilise des dbits avoisinant 3 4 1/min
et les concentrations inspires sont limites par la dilution avec l'air ambiant. Avec le masque,
les concentrations inspires peuvent tre plus importantes, en particulier avec les masques
haute concentration o une poche rservoir contenant l'oxygne est interpose dans le circuit,
le malade pouvant alors respirer une atmosphre trs enrichie en oxygne.
3.4 - Ventilation manuelle au masque et au ballon

En dehors du bouche--bouche et du bouche--nez, la ventilation manuelle au masque
et au ballon est la technique de choix pour le traitement symptomatique d'urgence des
dtresses respiratoires aigus. Elle consiste insuffler un mlange gazeux contenu dans un
ballon de caoutchouc par l'intermdiaire d'un masque appliqu de faon tanche sur le visage.
L'nergie motrice est fournie par la main qui comprime le ballon.
Matriel
Les ballons autogonflables (type Ambu) ou les soufflets (type Ranima) doivent tre
quips d'une prise pour oxygne. Les masques faciaux, qui existent en plusieurs tailles, sont
munis d'un bourrelet servant l'tanchit. La valve entre le masque et le ballon est une valve
unidirectionnelle qui permet d'vacuer l'extrieur l'air expir par le patient. Pour que la
ventilation soit efficace, il faut que ce matriel soit en parfait tat.
165
Technique
Aprs avoir mis en place une canule de Guedel, il faut de la main gauche maintenir
l'hyperextension du cou et la subluxation en avant du maxillaire infrieur (Fig. 5.22). Le
masque est appliqu sur le visage avec la main droite et l'tanchit est obtenue grce au
pouce et l'index de la main gauche qui maintiennent le masque bien cal sur la pyramide
nasale en haut, le sillon mentonnier en bas et les joues latralement. Le pouce et l'index
forment un C autour du col du masque (Fig. 5.24).
Le ballon est ensuite comprim rythmiquement (15 20 fois/min) avec la main droite.
Lorsqu'elle est efficace, la compression du ballon entrane le soulvement symtrique du
thorax et la normalisation de sa coloration cutane.
3.5 - Intubation orotrachale.

L'intubation orotrachale consiste introduire par la bouche un tube travers l'orifice
glottique.
Une dtresse respiratoire quelle qu'en soit la cause (coma-pneumopathie) peut imposer
une intubation qui permet de contrler la libert des voies ariennes suprieures, d'aspirer
rgulirement des scrtions et d'assurer une assistance ventilatoire au ballon ou l'aide d'un
respirateur. Cet apprentissage de l'intubation, de mme que la ventilation au masque ou
l'aide d'un respirateur manuel, doit se faire au bloc opratoire ou en ranimation pour tout
166
chirurgien amen exercer dans des conditions d'isolement, elle ne peut se faire uniquement
sur la lecture d'un manuel.
Matriel.
Avant toute intubation, il faut vrifier que le laryngoscope est en tat de marche. Le
choix de la sonde d'intubation dpend de l'ge et de la morphologie du patient. Chez l'adulte,
on utilise les sondes n 7, 7,5 ou 8 avec ballonnet ; chez l'enfant, on dtermine le numro de
la sonde par la formule : ge +16.
4
Technique
Le patient est install en dcubitus dorsal, paules lgrement surleves (drap roul)
et tte en hyperextension.
Ouvrir le laryngoscope et maintenir le manche de la main gauche, en dirigeant
l'extrmit libre du manche vers le sternum.
Introduire la lame dans la cavit buccale droite de la langue, en la refoulant vers la
gauche et en faisant progresser la pointe de la lame vers le sillon glosso-piglottique (Fig.
5.25). Cette progression est facilite par un mouvement de bascule de la tte autour de la lame
du laryngoscope, la main droite exerant une pression sur le front du patient pour mettre la
tte en hyperextension force.
Lorsque la pointe de la lame est dans le sillon, il faut exercer une traction vers le haut
de l'ensemble du laryngoscope, dans l'axe du manche (Fig. 5.26).
167
L'orifice glottique devient visible, limit latralement par les cordes vocales (Fig.
5.27). Il faut veiller ici ne pas faire levier sur les incisives suprieures mais soulever le
laryngoscope en bloc, pour ne pas traumatiser les dents.
L'orifice glottique tant bien dgag, la sonde d'intubation est introduite travers cet
orifice, sa concavit tant dirige vers le haut et la droite. Le ballonnet est alors gonfl (Fig.
5.28).
Scurit aprs l'intubation

168
Aprs l'intubation, il faut s'assurer que la sonde est en bonne position :

- l'expiration est perue l'orifice externe de la sonde si le patient respire
spontanment ou aprs quelques pressions exerces sur le thorax ;
- perception nette et symtrique du murmure vsiculaire dans les deux champs
pulmonaires. Si l'intubation est slective, la sonde doit tre retire de quelques centimtres
aprs avoir dgonfl le ballonnet.
Ensuite, il faut s'assurer que le ballonnet est correctement gonfl :

- pas de fuite perceptible au niveau du nez ou de la bouche ;
- le ballonnet extrieur de contrle, qui reflte la pression rgnant dans le ballonnet
trachal, doit tre dpressible au doigt. Trop gonfl, il peut entraner une ncrose de la
muqueuse trachale.
169
Une fois en place, la sonde doit tre protge des morsures par une canule de Guedel
et fixe solidement l'aide de sparadrap ou d'un cordon (Fig. 5.29).
Figure 5.28 : Introduction de la sonde d'intubation.

3.6 - Ventilation avec un respirateur
Matriel
Les respirateurs volumtriques fluidiques (type Airox) permettent de raliser des ventilations
de courte dure pour un transport ou une vacuation par exemple.
Mise en service d'un respirateur

La mise en service d'un respirateur ncessite :
- de raccorder l'appareil la source d'oxygne (3 bars)
170
Figure 5.29 : Fixation de la sonde d'intubation. La fixation de la sonde d'intubation doit

tre solide. Elle se fait l'aide de sparadrap ou, mieux, par un cordon. ATTENTION : aprs
fixation, il faut vrifier la bonne position de la sonde par auscultation des deux champs
pulmonaires.
- de dterminer la frquence des insufflations

adulte = 15 20 c/min
adolescent = 25 30 c/min
enfant = 35 40 c/min
- de dterminer la ventilation minute (Vmin) ou le volume courant (Vx)
Vmin = VT (0,7 ml/kg) x fr
- de choisir une fraction inspiratoire en oxygne (FiO2)
oxygne pur = 1
mlange air/oxygne = 0,5 0,6
- de raccorder le respirateur la sonde d'intubation.
Surveillance
Elle porte sur le patient
- Le thorax doit se soulever de faon synchrone avec le respirateur ;
- le patient ne doit pas lutter contre le respirateur. Si tel est le cas, il faut
adapter les rglages du respirateur aux besoins du patient ;
- l'auscultation pulmonaire doit tre symtrique ;
Elle porte aussi sur le respirateur
- Vrification des rglages affichs ;
- vrification des pressions d'insufflation qui ne doivent pas dpasser
40mmH2O;
- vrification du niveau de remplissage des bouteilles d'oxygne.
171
3.7 - Voies veineuses

Le choix de l'abord veineux et du site dpend du degr d'urgence, de la dure et du
dbit des perfusions, du type de soluts utiliser, de la morphologie du patient, de son ge et
de l'entranement de l'oprateur. Abords veineux superficiels
II faut autant que possible prfrer ici les veines du membre suprieur en vitant les
plis et en utilisant les zones les plus distales. La veine jugulaire externe sera utilise pour une
perfusion de dure moyenne ou pour l'urgence. Abords veineux profonds
II faut y recourir quand le capital veineux est pauvre, quand l'abord priphrique est
impossible ou en cas d'impratifs thrapeutiques : utilisation de soluts hypertoniques, mesure
de la pression veineuse centrale. Le chirurgien, peu familiaris avec ces techniques, pourra
utiliser l'abord de la veine fmorale, relativement facile et peu dangereux.
Matriel
Les aiguilles mtalliques sont pratiquement abandonnes pour les perfusions, au profit
des picrniennes, qui comportent une aiguille courte de 2 3 cm et de 0,8 1,6 mm de
diamtre, munies d'une ailette et relies un tuyau souple. Elles permettent un dbit de
perfusion correct.
Matriaux des cathters

Le choix du matriau pour le cathter dpend surtout de la dure du cathtrisme. Le
chlorure de polyvinyl, moins bien tolr par l'endoveine, est rserv aux cathtrismes de
moyenne dure. S'ils doivent tre plus prolongs, il faut utiliser des cathters en silicone ou en
polythylne.
Les canules sont de petits cathters avec guide de 4 8 cm de longueur et de 0,7 2
mm de diamtre. Ils sont utilisables pour le cathtrisme priphrique. Les cathters longs
utiliss pour les abords centraux ont une longueur de 30/50/75 cm avec un diamtre de 1 2
mm. Il en existe plusieurs sortes :
- une aiguille mtallique externe dans laquelle on glisse le cathter en plastique : avec
ces modles, il ne faut pas retirer le cathter sur l'aiguille lors de la mise en place car on
risque de le sectionner. Si on doit le retirer, il faut enlever en bloc le cathter et l'aiguille ;
- un autre systme est constitu d'une aiguille mtallique externe, que l'on met en
place dans la veine ; on y introduit alors un guide mtallique souple, on retire l'aiguille et on
place le cathter sur le guide que l'on enlve
.
Technique
Le choix de l'abord veineux dpend du cathtrisme :
- pour des cathtrismes brefs on choisit les veines dorsales de la main ou la veine
saphne au cou de pied ;
- pour des cathtrismes de dure moyenne, on utilise les veines de l'avant-bras : les
veines du pli du coude, telle la veine basilique, peuvent permettre un abord central par la
veine humrale interne, soit l'aide d'un guide, soit avec le systme Drum Cartridge ;
172
- une autre voie de dure moyenne est la voie fmorale. Une bonne asepsie tant lors de
la pose que lors des renouvellements de pansements diminue le risque de surinfection.
Diffrentes tudes ont montr que le risque thrombolique tait peu diffrent des autres voies
profondes. La veine est ponctionne dans le triangle de Scarpa, en dessous de l'arcade
crurale ; la veine est situe en dehors de l'artre. La ponction se fera 20 mm en dessous de
l'arcade crurale en reprant l'artre fmorale, l'aiguille formant un angle de 30 dans l'axe du
membre par rapport au plan cutan. La profondeur se situe selon les sujets entre 5 30 mm.
Voies veineuses chez le nouveau-n

En urgence chez le nouveau-n on peut utiliser la veine ombilicale. La premire
semaine, l'orifice est large et bant, et on y introduit le cathter pas plus de 7 cm et pas plus de
7 j. Il ne faut pas forcer lors de l'introduction si on rencontre un obstacle, car le cathter a fait
une fausse route dans le tronc porte. Le cathtrisme doit tre bref et fait courir un risque
d'embolie gazeuse (purger soigneusement toutes les lignes), de thrombose et d'infection.
Les veines picrniennes constituent l'abord de choix ; visibles les premiers mois,
elles constituent un rseau dense. Seules les aiguilles picrniennes doivent tre utilises.
L'abord par le sinus longitudinal suprieur doit rester exceptionnel chez le nouveaun, rserv l'extrme urgence. Le nouveau-n est install en dcubitus dorsal, bien
immobilis par un drap. Le praticien repre l'angle postrieur de la fontanelle antrieure. La
ponction se fera avec une aiguille de calibre 22 24 Gange monte sur une seringue.
L'aiguille doit tre introduite selon un angle de 60 avec le cuir chevelu en direction de la
ligne mdiane de la fontanelle pour franchir le plan cutan superficiel, puis on l'incline en
faisant un angle de 30 en recherchant le reflux. Les risques de cette voie sont une ponction
sous-durale lors de la mise en place, puis de mningite, de thrombose du sinus et de
thrombophlbite crbrale ensuite. Ces derniers risques expliquent pourquoi ce cathtrisme
doit rester bref.
Il faut toujours garder l'esprit dans ces situations extrmes que l'on ne doit recourir
un abord veineux que quand il est rellement ncessaire. Il faut ds que possible remplacer
toute voie parentale par la voie entrale.
173
Thrapeutique transfusionnelle
R. COURBIL, D. LEGRAND, J.-P. ZAPPITELLI, J. CHIARONI
Toute thrapeutique en situation prcaire pose des problmes particuliers. Dans le cas
des transfusions, le problme se prsente souvent sous forme d'un vritable dilemme, surtout
pour un esprit habitu un environnement plus favorable. Ce dilemme consiste choisir la
moins mauvaise solution entre :
- l'abstention transfusionnelle, inacceptable en cas d'indication vitale ;
- la transfusion, qui fait ici courir des risques immuno-hmatologiques et infectieux
particulirement importants.
Slection du donneur (Tab. 6.1)

Compte tenu du contexte conomique, culturel et religieux, le don anonyme et
bnvole est quasi inexistant en pays dfavoris. Le recours au don dirig est bien souvent la
seule solution possible (appel aux familles).
Entretien et examen mdical

La slection des personnes par l'entretien mdical est dlicate du fait de :
- la barrire de la langue ;
- le manque de fiabilit des rponses de l'ventuel donneur, souvent biaises, car le
sujet se sent dans l'obligation d'aider un membre de sa famille ;
- le contexte sociologique particulier, d'autant plus que le multipartenariat y est
extrmement frquent ;
- la forte prvalence des maladies transmissibles par voie sexuelle et transfusionnelle
(hpatites B et C, infection par le VIH, syphilis) ;
- le mauvais tat d'hygine et de nutrition.
Face ces difficults, il faudra souvent choisir le (ou les) candidat(s) qui parat
(ssent) le(s) moins dficients aux seules vues d'un examen clinique gnral, forcment
succinct.
Test pratiquer
Bilan immunologique
Seul un groupage ABO-Rh standard sera effectu.
Autant que possible, on ne retient que les donneurs ABO-Rh identiques ou
compatibles avec le patient. Toutefois, selon les types d'activits rencontres, il peut tre
ncessaire de constituer une rserve d'urgence vitale de produits sanguins. Dans ce contexte,
lensemble des donneurs aptes au don doit tre prlev. Une gestion rigoureuse de ce stock
est imprative.
174
175
176
Mlanger les ractants avec un fond de tube. L'interprtation n'est possible que si le
tmoin est ngatif. La raction est positive (groupe Rh positif) si on constate une
agglutination avec l'anti-D.
Bilan srologique
Ce bilan reste gnralement succinct pour des raisons conomiques et pidmiologiques. Il doit tre effectu avant le prlvement afin d'viter de prlever inutilement
une unit de sang (destruction obligatoire des units positives). Bien entendu, une srologie
positive interdit le prlvement.
La srologie du VIH et la recherche de l'antigne Hbs sont impratives du fait de la
prvalence de ces maladies dans les pays dfavoriss.
La srologie syphilitique (VDRL) est importante du fait de la frquence de cette
maladie, et de la transfusion habituelle d'units frachement prleves.
Le dpistage des anticorps anti-HCV et anti-HTLV est en revanche souvent difficile
du fait de leurs cots, et ce malgr l'incidence probablement importante de ces pathologies
dans certaines de ces rgions.
Enfin, la recherche de l'anticorps anti-Hbc et le dosage des transaminases n'auront pas
d'intrt en l'absence de donnes pidmiologiques fiables.
Rappel des rgles de base pour la ralisation de ce bilan srologique
1. Les ractifs et leur conservation
- Eau distille (rgnration des tampons de lavage).
- Acide sulfurique 4N.
- Ac VIH : Organon Uniform II.
- Ag Hbs : Ag Hbs Ortho Elisa 3.
Les ractifs de dpistage se conservent + 4C jusqu' date de premption. En climat
chaud, en l'absence de climatisation, il convient de ne sortir que les ractifs que l'on va
immdiatement utiliser pour une tape donne de la manipulation et les replacer + 4 C
aprs utilisation.
Organisation gnrale (rgles de base) : il faut laborer un cahier de paillasse
reproduisant le plan de distribution des chantillons. Les supports de ractions doivent tre
tiquets pour permettre d'identifier tout moment les chantillons. En fin de manipulation,
les rsultats doivent tre reports sur le cahier de paillasse.
2. Ralisation des tests
chaque tape, amener les ractifs immdiatement ncessaires temprature
ambiante (25 C dans l'idal), puis les replacer 4 C.
- Ac VIH : Organon Uniform II
177
Distribution : distribuer 100 ml de diluant chantillon, puis 50 ml de tmoins et

d'chantillons, mlanger et changer d'embout chaque fois. Recouvrir la microplaque avec un
film adhsif.
Incubation : 60 min 37 C.
Lavage : Procdure manuelle.
Aspirer le liquide ractionnel en changeant d'embout chaque fois. Distribuer 300 l
de tampon de lavage dans chaque puits. Aspirer et renouveler l'opration cinq fois. Taper la
microplaque par retournement pour liminer toute trace de tampon de lavage.
Substrat : distribuer 100 l de substrat reconstitu dans chaque cupule et incuber 30
min l'obscurit temprature ambiante.
Arrter la raction avec 50 l d'acide sulfurique 2 N.
- Ag Hbs Ortho Elisa 3
Distribution : distribuer 150 l de tmoins et d'chantillons en changeant d'embout
chaque fois pour viter les contaminations croises, puis 50 l de conjugu reconstitu dans
chaque cupule. Recouvrir la microplaque d'un film adhsif.
Incubation : 90 min 37 C.
Lavage : procdure manuelle.
Aspirer le liquide ractionnel en changeant d'embout chaque fois. Distribuer 300 l
de tampon de lavage dans chaque cupule. Aspirer en changeant d'embout chaque fois.
Distribuer 400 l de tampon dans chaque cupule. Aspirer le tampon et renouveler cette
dernire opration cinq fois. Taper la microplaque par retournement pour liminer toute trace
de tampon de lavage.
Substrat : distribuer 200 (il de substrat reconstitu dans chaque cupule. Incuber 30
min l'obscurit et temprature ambiante.
Arrter la raction avec 50 l d'acide sulfurique 4 N.
- Dpistage de la Syphilis
Technique
Prdiluer des chantillons tester et des tmoins : l/20e.
Distribuer 10 l d'chantillons ou de tmoins dans 190 l de tampon de dilution.
Transfrer 25 (il de cette dilution au l/20e dans une microplaque de titration avec
puits en U, pralablement essuye avec un tissu propre lgrement humide, afin de neutraliser
l'lectricit statique.
Distribuer 75 l de suspension d'hmaties sensibilises, pralablement

homognises par agitation douce, dans chaque puits. Mlanger le contenu en tapotant.
Incuber 45 mn temprature ambiante (15-25 C) l'abri de la lumire.
Interprtation - Validation
Lecture l'il , comparaison des agglutinais par rapport aux tmoins.
En cas de positivit, renouveler le test en utilisant des hmaties non sensibilises.
Raction ngative : dpistage de la syphilis positif
178
Raction positive : faux positif par raction non spcifique

3. Validation interprtation
La microplaque est lue l'il :
- tmoins ngatifs : absence de raction colore ;
- tmoins positifs : raction colore d'intensit importante.
Les chantillons tester sont interprts par comparaison aux tmoins. Les rsultats
sont ensuite retranscrits sur le cahier de paillasse.
Entretien et examen mdical
carter les sujets en mauvais tat gnral et les sujets haut risque de maladies
transmissibles (sida, hpatites, etc.)
Tests pratiquer
- Groupage ABO - Rh standard
- Recherche de l'anticorps anti-VIH, de l'antigne Hbs et de la syphilis
Tableau 6.1 : Diffrentes tapes de slection du donneur
Produit sanguin (Tab. 6.2)

Prlvement
Le prlvement est effectu sur poches anticoagules avec du CPD. Il se fera dans des
conditions d'asepsie rigoureuses.
Le donneur est plac en position allonge.
La quantit de sang prlev doit tre de l'ordre de 8 ml/kg de poids avec un maximum
de 450-500 ml.
Une fois le sang prlev, l'obturation de la tubulure de prlvement doit tre aussi
tanche que possible (nud + clip mtallique).
Prparation
La sparation de l'unit de sang total en concentr de globules rouges et plasma est
possible par sdimentation 4 C et sans autre matriel qu'une simple presse.
Pour sparer les deux composants, on utilise deux poches relies par une tubulure de
jonction. Une fois la sparation effectue, on coupe la tubulure de jonction, pralablement
clampe par deux clips mtalliques de part et d'autre de la zone de coupure.
179
Il faut identifier les units (date de prlvement, groupage ABO-Rh, bilan srologique
ngatif) en notant la main ces renseignements sur l'tiquette de la poche. Il faut ici tre
particulirement attentif, car la retranscription est une cause importante d'erreurs.
Conservation
Dans l'idal, le sang prlev doit tre transfus le plus rapidement possible, aprs
validation des units. Thoriquement, les concentrs de globules rouges peuvent tre
conservs + 4 C pendant 21 j mais c'est l une dure maximale, demandant une matrise
rigoureuse de la temprature de conservation. Toute rupture de la chane du froid fait courir le
risque d'accident bactrien.
Le plasma devrait tre conserv congel (- 25 C) et aprs dconglation devrait tre
utilis dans les 6 h. Sur le plan pratique, si le plasma ne peut tre congel aprs sparation,
son utilisation doit intervenir dans un laps de temps trs court suivant le prlvement si l'on
veut bnficier de l'effet thrapeutique des facteurs de coagulation qu'il contient.
Prlvement : Aseptique sur poches doubles

Prparation : Sparation du sang total, par sdimentation, l'aide d'une presse
manuelle, en un concentr de globules rouges et une poche de plasma. Identification
rigoureuse des units
Conservation : Transfusion la plus prcoce possible
Tableau 6.2 : tapes de prlvement et de prparation du produit sanguin
Transfusion (Tab. 6.3)

Bilan immunologique du receveur
Le groupage ABO-Rh standard du receveur est l'tape pralable toute transfusion,
puisque c'est lui qui conditionnera le choix du donneur. La technique de groupage est
identique chez le donneur et le receveur.
Test de compatibilit (produit sanguin et receveur)

Transfusion de globules rouges
La recherche d'agglutinines irrgulires tant le plus souvent techniquement non
ralisable, il est souhaitable, afin d'assurer un minimum de scurit immunologique,
d'effectuer un test de compatibilit entre les globules rouges du donneur et le srum du patient
par un test de Coombs indirect.
Cependant, en cas d'urgence vitale, lorsque les dlais sont incompatibles avec la survie
du patient, on peut se contenter d'une transfusion ABO compatible, et ce malgr le risque
d'accident hmolytique immdiat.
180
Transfusion de plasma
Puisque l'on ne peut pas en gnral rechercher des agglutinines irrgulires dans le
plasma du donneur, il faut, effectuer un test de compatibilit entre les globules rouges du
receveur et le plasma de la poche (test de Coombs indirect).
Rappels des rgles de base pour la ralisation du test de Coombs

indirect
Coombs indirect
Ractifs : Antiglobuline polyvalente. Conservation 4 C.
Technique
- Lavage : laver trois fois les globules rouges au srum physiologique, puis les diluer
3 % dans du srum physiologique.
- Sensibilisation : dans un tube de Khan, mettre en prsence 1 goutte de srum + 1
goutte de suspension de globules rouges. Laisser incuber 1 h 37 C.
- Lavage : laver trois fois les globules rouges au srum physiologique.
- Phase antiglobuline (AGH) : ajouter 1 goutte AGH, centrifuger pendant 1 min 1
000 t/min.
- Lecture : il y a incompatibilit s'il y a agglutination. Dans ce cas-l, NE PAS
TRANSFUSER.
Transfusion de globules rouges :

Globules rouges de la poche + srum du patient
Transfusion de plasma :
Globules rouges du malade + plasma de la poche
Ne transfuser que si les tests ne montrent pas d'incompatibilit
Contrle ultime au lit du malade

II faut contrler immdiatement avant la transfusion de globules rouges et au lit du
malade la compatibilit entre le groupe de la poche transfuser et celui du patient.
1 goutte Anti-A
1 goutte globules rouges de la poche
1 goutte globules rouges du malade
o
o
1 goutte Anti-B
o
o
181
Mlanger avec le fond d'un tube. Comparer les agglutinations.

Groupage ABO-Rh poche et patient identique ou compatible.
Pas d'incompatibilit au test de Coombs indirect avant la transfusion de globules
rouges.
Pas d'incompatibilit au test de Coombs indirect avant la transfusion de plasma.
Contrle ultime au lit du malade avant la transfusion de globules rouges.
Tableau 6.3 : Rappel des rgles transfusionnelles

Liste du matriel
- Poches doubles
- Presse manuelle
- Clampeuse + clips
- Enceinte rfrigre 4 C
- Plaques d'opaline
- Tubes de Khan
- Pipettes
- Srums tests pour groupage ABO-Rh standard
- Antiglobuline polyvalente
- tuve 37 C
- Tubes secs pour prlvements
- Embouts pour pipettes
- Films adhsifs
- Srum physiologique
- Marqueurs indlbiles
- Pipettes rglables 10 50 l (chantillons)
150 l
200 et 300 [il (lavage)
- Verrerie
- Eau distille (rgnration des tampons de lavage)
- Acide sulfurique 4 N
- Ac VIH : Organon Uniform II
- Ag Hbs : Ag Hbs Ortho Elisa 3
- Centrifugeuse tubes
182
Conclusion
Les principaux progrs technologiques en matire de transfusion sanguine
(transformation, conservation) ont t en grande partie raliss lors de situations d'exception
(guerres mondiales, etc.) mais, paradoxalement, seuls les pays dvelopps ont pu bnficier
de ces avances.
Aussi, avant de partir pour un sjour dans une zone difficile ou aux conditions locales
mal dfinies, il faut se prparer un recours ventuel la thrapeutique transfusionnelle.
Nous sommes souvent habitus au confort de l'organisation sanitaire des pays riches, avec
en particulier centralisation du recueil, de la prparation et de la distribution des drivs
sanguins dans les centres de transfusion. En situation prcaire, les conditions sont bien
diffrentes, et il faut prvoir d'ventuelles transfusions dans ce nouveau cadre, et donc
acqurir une formation de base qui doit porter sur plusieurs points :
- l'immuno-hmatologie ;
- la virologie ;
- les techniques de prlvement et de fabrication des produits sanguins labiles.
Il faut galement s'assurer avant le dpart que l'on pourra disposer du matriel
ncessaire.
Malgr cela, les risques transfusionnels (hmolytiques, bactriens, parasitaires et
virologiques) sont particulirement importants. Ainsi, il faut repousser autant que possible les
indications des transfusions, et n'y recourir qu'en cas de ncessit vitale absolue.
183
C. Tmoignages et libres propos.
184
thique de la chirurgie d'urgence

en situation prcaire
A. DUCOLOMBIER
L'thique tant le plus souvent qualifie de mdicale ou de biologique, il convient de

noter que parfois elle peut tre plus particulirement chirurgicale. Elle correspond alors
une rflexion sur des pratiques et des comportements que ne sont mme de faire que les
chirurgiens eux-mmes, s'opposant en tant que telle la dontologie qui rglemente, codifie
et police ces mmes comportements et ces mmes pratiques, mais d'une manire plus
tranche grce la force de l'crit. Elle se fonde au contraire sur la rflexion et la
dlibration, sur l'analyse et le dialogue. Devant la frquence et l'importance des situations
de prcarit que l'on peut rencontrer en pratique chirurgicale d'urgence, mme sous les
latitudes qui sont les ntres, une approche thique raisonne, si possible consensuelle, semble
indispensable pour pouvoir agir avec srnit et efficacit.
L'urgence chirurgicale rsulte d'un processus pathologique ou traumatique
d'volution aigu, compromettant trs court terme une ou plusieurs fonctions, vitales ou
non, et demandant de ce fait une valuation diagnostique et un traitement chirurgical
rapides. Ici, la notion de temps est primordiale. Il s'agit d'une chirurgie non programme,
non prvisible, mais dont il convient de prvoir toujours la possibilit, et qui demande de ce
fait une disponibilit permanente du personnel et du plateau technique opratoire.
Si l'on peut facilement cerner la ralit de la chirurgie d'urgence, il n en est pas de
mme de la prcarit de l'exercice chirurgical car les circonstances sont extrmement
variables d'un endroit l'autre ou d'un moment l'autre. Faut-il parler des conditions
extrmes dues au climat, l'isolement, l'absence de moyens techniques, l'inscurit,
l'afflux massif de blesss ou voquer les conditions dsastreuses habituelles du
fonctionnement sanitaire de certains pays ? En fait, plusieurs de ces facteurs s'entremlent
dans la prcarit d'une situation, et le fait qu'un chirurgien puisse la ressentir et la vivre
comme telle vient surtout du fait qu'il va pouvoir se trouver projet en dehors de ses
habitudes de travail, qu'il sera en rupture avec la reprsentation habituelle qu'il a de son
exercice et qu'il va se trouver confront l'inconnu.
Grer l'urgence en pratique chirurgicale peut paratre vident et relever du sens
commun, tant cette notion semble attache l'image de la chirurgie. En ralit, la prcarit
des situations rencontres va bouleverser ce schma, /' urgence va se relativiser dans la
multiplication des cas et se diluer dans un environnement dfavorable. La rflexion thique a
ici un but essentiel : elle doit permettre de se projeter dans le futur pour faire des choix
rationnels et laborer la stratgie de l'urgence la plus adapte aux circonstances et aux
conditions d'exercice particulires un lieu et un moment donns.
J'ai en mmoire mon arrive pour la relve d'une antenne chirurgicale, outre-mer, il y
a dix-sept ans, en pleine saison des pluies. Ctait au Tchad, o l'antenne chirurgicale
soutenait une population de 2 000 hommes. Les facteurs de prcarit taient multiples :
isolement gographique d une part, sans structure hospitalire correcte proximit, sans
185
moyen de ranimation et un dlai minimal de 24 h pour toute vacuation sanitaire lourde,

isolement technique d'autre part, avec matriel chirurgical plus que sommaire, sans
radiographie, et avec une strilisation ptrole. La stratgie labore a d'abord consist
rpartir les tches pour le personnel, puis construire des scnarios d'urgence en prvoyant
la possibilit de plusieurs interventions simultanes. La cohsion et la prparation de
l'quipe ont permis d'affronter au mieux des situations d'urgence extrme, avec utilisation
optimale des faibles moyens disponibles et dveloppement du sens pratique de chacun. Pour
pouvoir choisir, il faut connatre l'ensemble des problmes qui peuvent se poser. Nous
essaierons d'en faire l'analyse avant d'aborder les questions proprement thiques.
Des questions d'ordre gnral se posent d'emble

Doit-on se prparer ou se former la prcarit ?
Plusieurs organismes et universits dispensent un enseignement de la chirurgie en
conditions prcaires, ce qui nous semble trs utile. Contrairement ce que l'on pourrait croire,
il ne s'agit pas de revenir la pratique de nos grands anciens, car il faut tenir compte de
l'exprience de chacun, et toutes les expriences ne sont pas superposables. Il convient au
contraire de partir de sa propre exprience et de la transposer dans des conditions minimales,
en utilisant et en adaptant au besoin des techniques anciennes qui ont fait leurs preuves ; les
raisonnements, la conception et la finalit des traitements doivent, eux, rester en revanche
rsolument modernes.
L'cole du Pharo, Marseille, dispense un enseignement totalement nouveau et
complmentaire de celui dj reu en facult. En chirurgie, en particulier, les techniques de
base sont enseignes, et toutes sont ralises sur des chiens vivants anesthsis. Entre
plusieurs techniques possibles, l'option est de choisir celle qui utilise le moins de matriel et,
dans la mesure du possible, celle qui peut tre ralise par des non-chirurgiens. Sont ainsi
enseigns les principaux gestes chirurgicaux lmentaires, gastrotomie, cystostomie,
trachotomie, suture intestinale et colostomie, splnectomie, drainage pleural, trpanation,
amputations de membre, etc. Une telle modalit d'enseignement permet chacun d'occuper au
mieux des postes orientation chirurgicale, relativement isols en pleine brousse, outre-mer,
et la formation reue permet d'tre efficace d'emble, mme si les interventions ne se limitent
qu'aux urgences.
En situation prcaire se pose d'abord le problme du diagnostic. Comment faire par
exemple un diagnostic d'abdomen aigu ou d'hmatome intracrnien traumatique sans disposer
des moyens d'imagerie habituels, mais tout en gardant une marge d'incertitude acceptable ?
Pour cela, le sens clinique et l'exprience sont essentiels, comme l'est le fait de se limiter
strictement ce qu'il est possible de faire avec les moyens disponibles. L'anxit face
l'absence de l'arsenal paraclinique habituel n'est ici pas de mise : le plus souvent, la seule
clinique permet d'exercer la chirurgie d'urgence dans de bonnes conditions.
Mme en dehors de toute condition d'isolement, comme par exemple Paris, on peut
tre amen recourir une telle dmarche. Lorsque le contexte lsionnel l'impose, comme
chez le grand brl ou chez le polytraumatis intransportable, a fortiori quand un scanner ne
peut tre ralis dans l'enceinte de l'hpital, il faut bien s'adapter aux circonstances, se passer
de l'imagerie et aiguiser son sens clinique. La prcarit est ici due au contexte lsionnel
auquel il faut s'adapter.
186
Dans l'exercice chirurgical en situation prcaire se pose galement un problme de

formation. Nombre de jeunes chirurgiens, extrmement comptents dans leur domaine,
peuvent prouver des difficults dans l'exercice de la chirurgie en conditions prcaires, en
raison de l'extrme diversit des lsions traiter. Il est prfrable de conserver une
comptence de gnraliste, en particulier pour les gestes les plus courants et surtout ceux qui
peuvent tre salvateurs dans chaque spcialit. L'opposition classique entre chirurgies
orthopdique et viscrale et le cloisonnement en quatre spcialits de la chirurgie de la tte
sont ici hors de propos. Pour pouvoir assurer un maximum d'urgences, le chirurgien en
situation prcaire doit tre polyvalent et form la ralisation des gestes minimaux qui ne
sont pas de sa spcialit.
Doit-on se former l'urgence ?

L'urgence fait partie intgrante de la chirurgie et ne saurait en tre dissocie. On dit
que c'est la meilleure faon d'apprendre la chirurgie ; sans aller jusque-l, c'est en tout cas une
bonne manire de matriser son motivit, de tester et de roder ses connaissances en se
trouvant en condition relle d'exercice. Il s'agit en fait de dvelopper des rflexes, de parfaire
des comportements devant des situations pathologiques aigus qu'il faut apprendre
reconnatre et contrler rapidement.
Le problme, lorsque l'on passe de conditions d'exercice standard celui de la
prcarit, est qu'il faut adapter ces rflexes et ces comportements un environnement
nouveau. Dans ce cas, il est possible que la latitude de rflexion et de choix soit moins
grande, que les critres de jugement soient moins habituels et moins vidents. Une bonne part
de l'enseignement doit porter sur ces aspects car, par manque de prudence ou excs
d'enthousiasme, on peut tre amen dcider d'options thrapeutiques qui ne seraient pas les
meilleures.
Deux facteurs entrent ici en ligne de compte : d'une part, comme toujours, la
hirarchisation des urgences en fonction de leur gravit, d'autre part l'adquation des
dcisions thrapeutiques aux conditions d'exercice. Certaines pathologies sont parfois hors de
porte de toute thrapeutique lorsqu'il n'y a pas possibilit de ranimation, comme par
exemple le bless comateux que l'on ne peut traiter que par sonde gastrique et position
latrale de scurit. Il est toujours prfrable de rparer une artre priphrique mais le temps
peut manquer, et il faut parfois dcider de la ligaturer, ce qui peut laisser du temps pour
sauver d'autres malades. En fait, il faut rpondre la double question suivante : quel niveau
doit-on placer la barre de technicit et l'intervention envisage est-elle adapte aux
circonstances ?
La mdecine d'urgence est devenue mobile : c'est le cas de la ranimation avec les
SAMU, et celui de la chirurgie pour des interventions parfois salvatrices, comme les
amputations de dsincarcration par exemple. Cette chirurgie est assez acrobatique, effectue
dans des conditions de prcarit extrme, mais elle peut tre vitale et, avec les moyens
modernes, elle peut tre trs efficace. Cependant, plus le site de l'intervention est loign d'un
hpital central, plus les conditions sont prcaires, et plus les rsultats sont incertains et
alatoires. Cela est vrai Paris pour les interventions effectues dans les couloirs du mtro,
cela est vrai au Tchad ou au Cambodge dans les antennes chirurgicales ou dans les hpitaux
de brousse.
187
L'environnement est souvent inhabituel, parfois hostile

Le nouvel environnement, la fatigue, le stress, les horaires de travail peuvent poser
des problmes d'adaptation toute personne rcemment arrive. Les habitudes opratoires
peuvent enfin varier selon les quipes, et la programmation chirurgicale est souvent
problmatique et en permanence modifie en fonction de l'arrive de nouveaux cas.
Le climat rarement tempr se rvle souvent astreignant. En saison des pluies dans
un pays tropical, la chaleur, l'humidit et les moustiques seront difficiles supporter, et le
sommeil rparateur difficile trouver.
Les modalits de l'intervention peuvent varier considrablement selon qu'il s'agisse
d'une mission d'enseignement ou d'assistance technique, d'une catastrophe naturelle ou d'un
conflit arm. La notion d'quipe ou d'isolement, l'existence d'inscurit ou de risques pour
l'intervenant doivent faire valuer l'utilit et l'efficacit, sinon la faisabilit de la mission.
Le statut de l'intervenant est plus ou moins confortable. Tout spare la situation d'un
militaire accompagnant une antenne chirurgicale, mme au contact des combats, celle d'un
cooprant plac dans un hpital mal quip mais ayant rang de notable local, ou celle du
membre d'une organisation humanitaire compltement isol avec des moyens rduits, et
exerant en milieu hostile. Le statut de l'intervenant autorise ou non prendre les risques
habituels de la chirurgie, donne ou non une libert dcisionnelle normale. De mme, la plus
ou moins grande exprience de la chirurgie et de l'urgence donne l'oprateur une autorit et
une marge de manuvre plus ou moins confortables.
Il convient de citer ici ces multiples interventions ralises rcemment titre militaire
au Tchad et au Cambodge dans des conditions pnibles dues au climat, sans inscurit notable
mais avec des moyens limits, et actuellement en ex-Yougoslavie o rgne une inscurit
permanente par les bombardements et les tirs de snipers mais o les moyens techniques sont
meilleurs.
Il faut galement tenir compte du malade lui-mme, car on n'oprera forcment pas de
la mme faon quelqu'un qui sera vacu en mtropole dans les heures qui suivent pour un
traitement complmentaire ventuel et quelqu'un qui restera sur place dans son pays sans
autre traitement possible. La pathologie rencontre, souvent trs inhabituelle, volue en
fonction du dlai d'intervention, du type d'vnement, de la gographie et de la saison. Ce
sont souvent des urgences diffres, les blesss ou les malades attendant depuis plusieurs
jours l'arrive de la mission humanitaire. Leur tat clinique est aggrav par les privations, la
fatigue, le stress, la famine, le polyparasitisme, etc.
Enfin, une autre possibilit est celle que l'on rencontre lors de missions programmes,
d'enseignement par exemple. En prvision du passage d'un spcialiste, des malades peuvent
tre regroups pour tre oprs lorsque leur pathologie permet d'attendre. On peut ainsi tre
amen oprer en Afrique ou en Asie des pathologies rachidiennes dgnratives, des
hydrocphalies ou des spina bifida. Il faut dans ce cas prvoir le matriel supplmentaire
ncessaire une intervention donne et, l'intervention ne se faisant pas en urgence, se
cantonner autant que possible dans sa spcialit (la notion de comptence polyvalente,
imprative en urgence, ne peut ici s'appliquer).
188
Les problmes thiques sont trs particuliers

Dans les situations de prcarit, les conflits entre plusieurs thiques sont frquents,
comme par exemple les incompatibilits entre guerre et mdecine humanitaire, entre
diplomatie et droits de l'homme, entre thique individuelle et collective. On doit donc souvent
concilier des impratifs contradictoires et, mme ainsi, il est difficile de se limiter une
approche strictement mdicale ou matrielle des problmes rencontrs. Comprendre les
implications socio-conomiques, dialoguer avec les autorits politiques locales sont souvent
ncessaires pour un travail efficace car on peut alors se fixer des objectifs, tablir des
hirarchies et faire des choix sur des bases localement rationnelles.
Il convient de faire remarquer ici que le mot prcaire a un autre sens, issu du latin
precarius, obtenu par prire , et qui signifie qui existe par autorisation pralable et
rvocable . Cela s'applique parfaitement aux circonstances o il faut obtenir des
autorisations politiques pour intervenir. La notion nouvelle d'ingrence humanitaire est venue
combler un vide juridique et apporter son lot de changements dans les rapports inter-tats et
dans le rle des organisations internationales : les expriences rcentes dans le Kurdistan
irakien, en Somalie et en Bosnie sont l pour en tmoigner. Mais le volet humanitaire des
interventions non prcaires ne constitue souvent qu'une partie du problme et d'autres
intrts suprieurs prennent parfois le dessus.
En dehors de ces questions politiques, sociales, conomiques, etc., il se pose des
problmes d'thique pratique.
Le triage chirurgical est-il thique ?

Le triage est sans aucun doute le choix le plus difficile assumer, raison pour laquelle
il est souvent laiss la charge du chirurgien ou du ranimateur le plus ancien. Il devient
impratif quand l'afflux des malades dpasse largement les possibilits opratoires de
l'quipe. Son but est de garder en vie un maximum de personnes, il correspond une thique
d'intrt collectif et c'est ce qui le justifie. Le triage catgorise les blesss selon un critre
d'urgence l'intervention, ne sont opres d'emble que les extrmes urgences, en sachant que
la catgorisation va se modifier avec le temps.
La prise de risque est-elle disproportionne ?

Le chirurgien fait toujours courir un risque calcul ses patients pour obtenir un
bnfice en termes de sant individuelle. En conditions de prcarit, le risque serait surtout de
ne rien faire, de se retrancher pour cela derrire l'alibi de la prcarit. Ce risque doit tre au
contraire valu pour tre matris. Par exemple il y a une mise en danger dlibre de
certains patients dont l'tat demande une intervention longue et difficile en ne les oprant pas
immdiatement, cela pour pouvoir oprer en priorit ceux dont la survie sera assure par une
intervention simple et rapide.
Le respect des personnes est-il assur ?

En situation de prcarit, la relation avec les patients est souvent marque par
l'anonymat du fait qu'un interprte est souvent ncessaire, et que les cas traiter sont trs
nombreux. La relation mdecin-malade est souvent escamote car l'urgence prime,
189
l'information habituelle est symbolique et le recueil du consentement l'acte prvu est

souvent implicite. Dans ces situations d'exception on peut considrer que la seule prsence du
malade ou du bless vaut consentement l'intervention. Enfin, peuvent s'ajouter aux
diffrences culturelles des problmes d'animosit ou d'agressivit diriges vers d'autres
malades ou vers les soignants (problme non spcifique aux situations prcaires !), qui
compliqueront encore plus cette relation. Les blesss les plus bruyants ou les plus agressifs ne
sont pas toujours les plus gravement atteints. Enfin, il faut savoir se protger et assurer sa
scurit physique.
La technique chirurgicale choisie est-elle la plus actuelle ?

Le choix de la technique, pour une pathologie donne, se fera selon le nombre et la
nature des cas traiter, sur le matriel localement disponible et sur les possibilits
d'vacuation secondaire. Le choix du type d'intervention est surtout guid par les
circonstances mais en gardant l'esprit ouvert au meilleur choix possible, le dogmatisme
restant le pire des choix. L'attitude moderne et scientifique qui prvaut juste titre dans les
centres modernes et bien quips, en temps de paix, se rvle bien souvent irraliste. En effet,
un afflux massif de blesss ou des conditions matrielles limites imposent un tri par ordre
d'urgence et des interventions chirurgicales simples, rapides, en un temps et ncessitant peu
de matriel. L'exemple type en est ici le trou de trpan largi la demande, rapidement
excut, et non le volet crnien assez long raliser.
La responsabilit du chirurgien est-elle engage dans ces conditions ?

Il est prfrable de prvoir auparavant de quelle faon la responsabilit du chirurgien
sera engage en conditions prcaires car elle le sera de toute faon. tre responsable ne se
limite pas raliser correctement un geste chirurgical mais concerne tout ce qui l'entoure, en
amont et en aval, pour mettre en place les conditions de travail le plus sereines possible :
acquisition d'une comptence l'urgence et la prcarit, entretien d'un esprit d'quipe,
motivation et enseignement de tous les intervenants, participation active l'organisation
logistique locale, etc.
Conclusion
Traiter l'urgence en condition de prcarit doit obir plusieurs impratifs : objectifs
de qualit, organisation du temps en fonction des patients traiter, des circonstances et des
lieux. Il doit y avoir adquation entre le type de pathologie rencontre, les moyens techniques
disposition, la nature de l'environnement immdiat, la comptence et le nombre du
personnel soignant. Tout cela pose des problmes parfois difficiles, mais que l'exprience aide
grandement rsoudre.
Assurer des soins de qualit, optimiser les moyens disponibles, choisir les meilleures
mthodes thrapeutiques, s'adapter au nombre et la nature des urgences traiter, c'est aussi
cela l'thique chirurgicale.
Cette chirurgie de la prcarit, souvent excute dans des contres lointaines, mrite
un certain respect car elle demande la fois de la comptence et du courage. C'est une
chirurgie noble que chaque chirurgien sera peut-tre amen un jour pratiquer.
190
Chirurgie de la gurilla
M. DURAN
Au cours de ces dernires annes, la mdecine humanitaire a permis de faire face

d'une faon plus organise et plus efficace aux problmes nutritionnels, pidmiologiques ou
de sant publique. En revanche, ds qu'il y a plaie, problme obsttrical ou traumatologique,
c'est--dire ds q il y a des gestes mdicaux ou chirurgicaux individuels raliser, le
manque de personnel local ou expatri capable de les effectuer est rest alarmant, comme on
a pu le constater au Cambodge, en Angola, au Mozambique, au Vit-nam et au Rwanda,
malgr la prsence parfois plthorique d'organisations humanitaires.
L'individu qui rclame des soins chirurgicaux en situation de prcarit fait figure de
parent pauvre pour la mdecine humanitaire. Cette prcarit peut se retrouver dans un
contexte de pauvret, de catastrophes naturelles ou de guerre, le dnominateur commun de
ces situations tant le danger : isolement gographique limitant les possibilits d'vacuation
et de ravitaillement, isolement humain, pnurie des structures mdicales et de personnel
qualifi, afflux massif de malades. Cette situation de pnurie ou de prcarit chirurgicale
concerne les trois quarts de la population plantaire. Dans ce chapitre, ne sera voque que
la prcarit en situation de guerre, que l'on intitulera plus prcisment : chirurgie de la
gurilla . Cette gurilla caractrise les rvolutions, les luttes armes contre un envahisseur
ou un pouvoir tabli, d'o l'absence d aide ou de participation gouvernementales, la
clandestinit et la participation frquente et majoritaire des ONG cherchant palier
l'absence d'infrastructures officielles. Cette gurilla peut tre urbaine ou rurale.
En se rfrant notre exprience, la chirurgie dans ces conditions prsente deux
aspects radicalement diffrents selon que le chirurgien est sur le lieu mme ou proximit
des affrontements, ou s'il en est loign. Dans le premier cas, la chirurgie est celle de
l'urgence immdiate (hmorragie essentiellement).
Dans le second, o les blesss arrivent aprs plusieurs jours l'hpital, la chirurgie
est rparatrice, mais sur un terrain habituellement infect. La premire concerne des blesss
frais , la seconde des blesss tardifs .
Nous rapporterons notre exprience de la pathologie chirurgicale et de la logistique,

ainsi que les rponses que nous avons pu apporter en fonction des circonstances.
191
Chirurgie de l'hmorragie
En mars-avril 1976, au cours d'une mission organise par MSF, nous avons transform
en hpital une maison d'habitation d'une ruelle du quartier pauvre de Borghamoud. Il fallait
faire face un nombre croissant de blesss. Les huit lits crs sont devenus l'hpital MSF. Pas
un instant nous n'avions imagin que nous allions nous retrouver totalement isols en pleine
guerre, et que nous serions la seule structure mdicale faire face aux consquences d'un
affrontement impitoyable, parmi les plus froces de notre poque.
La prcarit tait telle que, un aprs-midi, une quarantaine de blesss nous ont t
amens et nous avons d pratiquer six laparotomies conscutives avec la mme bote
d'instruments.
Les principaux critres de tri des blesss taient avant tout le niveau de pression
artrielle, l'tat d'hypovolmie et la possibilit d'intervenir efficacement sur la cause du
saignement. L'quipe tait constitue d'un chirurgien, d'un infirmier-anesthsiste et de deux
infirmires. Dans un chass-crois infernal, l'quipe passait des aides opratoires au nettoyage
ou au rapprovisionnement en matriel, aux soins aux hospitaliss et l'accueil des urgences.
L'ambiance pouvait sans aucune exagration tre qualifie de chaotique.
Dans un tel contexte, efficacit est synonyme de rapidit, tant dans les dcisions que
les gestes. Il faut tre rapide pour compenser l'hmorragie, et pour la tarir. On est loin ici de la
chirurgie confortable . Toute lenteur peut condamner le patient.
Pour ce qui concerne la compensation des pertes, il faut avoir prpar des ressources
pour pouvoir assurer des transfusions. Pour cela, le plus important est de disposer d'une
banque de sang et de suffisamment de donneurs (dont on connat le groupe et qui doivent tre
immdiatement disponibles). Il faut galement, ds l'arrive du bless, poser un abord
veineux important permettant de perfuser de forts dbits (et donc ne pas perdre de temps
tenter de cathtriser de petites veines priphriques).
Pour assurer l'hmostase, le problme n'est pas la recherche de la cause du
saignement. Le plus important ici est d'intervenir vite pour arriver au plus tt au foyer
hmorragique.
Technique
Laparotomie
Pour les laparotomies, l'incision verticale, paramdiane, transversale prsente
plusieurs avantages par rapport l'incision verticale mdiane : elle peut plus facilement tre
agrandie et les risques d'ventration sont moindres. En cas d'hmorragie massive, la
visualisation de la lsion est difficile. En pratique, dans ces conditions d'exercice, il est rare de
disposer d'un aspirateur en tat de marche. Si on en dispose, il faut pouvoir vacuer le sang
rapidement, et surtout sans aspirer l'piploon, les anses intestinales, etc. En fait, en pratique, il
faut gnralement renoncer l'aspirateur idal et recourir d'emble un jeu de petites cupules
d'vacuation qui permettent de vider rapidement un abdomen inond. Une technique efficace
consiste galement mettre le patient en position proclive, un aide exerant une pression sur
les flancs pour vacuer le sang qui s'coule sur les cts. Cette technique peut paratre
archaque, mais elle est efficace.
192
Une fois que la visualisation du champ opratoire est suffisante, l'aide peut appliquer
un garrot abdominal dans lequel il clampe l'aorte abdominale entre deux compresses avec
une valve de Balfour, un Diver ou le poing (la pression exerce doit tre importante). Cette
compression aortique peut tre exerce haut dans l'abdomen, travers les parois de l'estomac,
ce qui prvient toute lsion pancratique. Cette hmostase provisoire permet au chirurgien de
bien dgager le champ opratoire et de rparer la lsion.
Si, devant le type de lsion, on voque un traumatisme haut , il faut tout d'abord
explorer les viscres pleins, le foie et la rate.
Lsions splniques
En cas de lsion splnique, la sanction thrapeutique est la splnectomie. Le principal
temps de cette intervention est l'extriorisation et la luxation de la rate pour la sortir de sa
loge. D'ventuelles adhrences au diaphragme la rate ou aux organes avoisinants sont en
gnral facilement leves la main. Une fois la rate extriorise, on clampe puis on ligature
les vaisseaux du pdicule. La ligature de l'artre doit toujours tre double, l'un des deux points
tant un point de transfixion , effectu avec du fil ou de la soie.
Lsions hpatiques
Le traitement des lsions hpatiques est plus complexe et ne peut tre schmatis,
chaque cas posant un problme particulier. Quand la lsion est majeure, le seul geste possible
est l'hpatectomie partielle, qui est un geste majeur mme dans les centres bien quips, et
que nous ne dcrirons pas ici. En premier lieu, devant toute lsion hpatique, il faut
correctement installer le patient, en position dclive, un billot soulevant les dernires ctes.
L'incision peut tre une oblique sous-costale ou une verticale paramdiane ; parfois mme,
dans les lsions des lobes gauche ou droit, on recourt une thoracolaparotomie au cours de
laquelle la section des ligaments falciformes ou triangulaire permet d'abaisser le foie et
d'offrir une excellente exposition.
Les possibilits thrapeutiques des plaies du foie, surtout par balles, sont limites. En
effet, aux lsions strictement parenchymateuses peuvent s'associer des atteintes des veines
sus-hpatiques (un bless que nous avions pris en charge en Angola est dcd sur table de ce
type de lsion). Chez un autre bless, la seule thrapeutique possible avait t un tamponnage
avec des mches de gaze ; ce traitement s'est rvl trs efficace pour juguler l'hmorragie,
mais retirer la gaze en post-opratoire a t particulirement difficile. Pour les sutures
hpatiques, il est impossible de prconiser une quelconque technique, chaque cas restant
particulier, mais il faut toujours suivre le principe de suturer avec des grandes aiguilles
courbes et du catgut, en passant loin des berges de la plaie (1 cm au moins) et en serrant les
nuds doucement, car le parenchyme hpatique est fragile.
On pourrait proposer des techniques plus lgantes, comme combler la plaie hpatique
avec du Spongel, recouvrir la plaie d'piploon ou, mieux encore, avec des morceaux de
muscles prlevs au niveau de la paroi abdominale (comme nous avons pu le vrifier au
Liban, le muscle a un bon pouvoir hmostatique). Dans ces cas, on suture le parenchyme
hpatique une fois que l'hmorragie est jugule. Cependant, on ne dispose pas toujours ni du
temps ni des moyens pour utiliser ces techniques.
Lsions vasculaires
193
Dans les explorations abdominales pour hmorragie, une fois que la rate et le foie ont
t mis hors de cause, il faut explorer le trajet des vaisseaux (aorte, veine cave, artres et
veines msentriques, etc.).
Une lsion vasculaire est habituellement suture directement. Cependant, s'il existe
des difficults techniques par fragilit des parois vasculaires (sclrose par exemple), on peut
suturer le vaisseau sur une petite lame de Spongel ( Beyrouth nous avons eu recours avec
succs cet artifice chez deux patients de 60 ans prsentant des plaies de la veine cave
abdominale).
Les plaies vasculaires anfractueuses posent d'autres problmes, car il est dans ce cas
impossible de localiser un foyer hmorragique susceptible d'tre sutur. La gaze iodoforme
est ici trs utile. Elle a des proprits antiseptiques et hmostatiques, ce qui explique que tout
bloc opratoire en situation prcaire devrait en tre quip. Cependant, avec cette technique, il
faut tre trs prudent lorsque l'on retire la gaze, surtout si le tamponnement intra-abdominal a
t tendu. En effet, cette gaze a tendance adhrer et, pour pallier cet inconvnient, nous
conseillons de tenter de l'imbiber partir du deuxime jour avec de la paraffine liquide
partir de son bord extrieur, ce qui permet de la dcoller et facilite son retrait qui, de toute
faon, doit tre prudent et doux.
Nous avons pu ainsi sauver deux patients chez qui cette technique tait la seule
utilisable. Le premier, bless en Angola au niveau de l'hypochondre droit, prsentait une
grosse perte de substance de la paroi costale antrieure, du diaphragme et de la face
suprieure du foie. Chez le second, bless Beyrouth, il y avait clatement de l'os iliaque et
perte de substance importante de la paroi latrale de l'abdomen.
Perforation des viscres creux

En chirurgie abdominale de guerre, on peut tre confront des perforations
digestives tous les niveaux, et l'exploration abdominale doit tre minutieuse. Au niveau de
l'estomac, la rparation, comprenant suture sromusculaire et piploplastie, n'a rien de
particulier par rapport aux ulcres gastriques.
Ensuite, on explore le duodnum, puis l'intestin grle, de prfrence de faon
mthodique s'il est possible de commencer par l'angle de Treitz. On repre l'angle de Treitz en
suivant le msoclon transverse jusqu' la colonne vertbrale : sa gauche, on trouve une
anse fixe qui correspond au dbut du grle. Celui-ci sera ensuite explor pas pas jusqu'
l'angle iloccal. En cas de lsion entrique dans des conditions prcaires, la suture en deux
plans semble plus sre. Si la rsection et l'anastomose termine-terminale est invitable, on
effectuera un surjet sur le premier plan, et des points spars de lin sur la sro-sreuse. Une
des complications possibles de l'anastomose est sa stnose, qui sera prvenue par une section
en oblique de l'intestin et par une vrification du calibre qui doit tre systmatique. Si l'on
peut introduire l'index, le calibre enterai est a priori suffisant.
Au niveau du clon se posent des problmes particuliers, d'ordre vasculaire et
infectieux. Il ne faut pas hsiter recourir la colostomie caecale ou transverse
(Wagensteen), plus sre, surtout en cas de plaies irrgulires et infectes. Dans les lsions
dchiquetes du clon droit, en fait rares et surtout dues aux franc s-tireur s, on peut tre
amen effectuer une hmicolectomie droite avec anastomose ilotransverse.
194
En cas de plaie abdominale, avant la fermeture, nous administrons toujours des

antibiotiques dans le pritoine, et posons systmatiquement au moins deux drains, l'un dans le
cul-de-sac de Douglas, le (ou les) autre(s) dans les sites qui semblent judicieux selon les types
de lsion. Il faut de prfrence extrioser ces drains par des contre-incisions, puis les
mobiliser aprs 24 h.
Nous ne dcrivons ici que la chirurgie abdominale, parce que d'une part le traitement
des lsions des membres est mieux codifi, et que l'utilisation d'un garrot permet de
temporiser. D'autre part, toute chirurgie lourde, notamment les thoracotomies, est exclue vu
les conditions d'exercice. Tous les types de lsion sont videmment possibles en chirurgie de
gurilla mais, quand les moyens sont extrmement limits, la pleine efficacit de l'quipe
chirurgicale se cantonne malheureusement bien souvent aux plaies abdominales. Les
pathologies abdominales urgentes que nous avons dcrites ici ne se rencontrent plus chez les
blesss achemins tardivement. Prendre en charge de tels blesss suppose des infrastructures
minimales, soit disponibles sur place, soit installes avec des moyens importants (Service de
Sant des Armes) bien suprieures celles que nous venons de dcrire, mme si elles restent
prcaires par rapport aux hpitaux occidentaux. Pour pouvoir exercer dans de telles
conditions, il faut runir plusieurs impratifs : engagement, scurit et environnement
logistique lourd.
Engagement
Pendant la premire priode, le but de MSF tait d'tre prsent l o les autres n'allaient
pas. Ses services taient proposs aux deux protagonistes, charge pour eux de s'engager
laisser travailler les quipes. La monte des intgrismes et des fanatismes rend cette dmarche
illusoire. De plus, il apparat ici une contradiction dontologique : d'un ct, on ne peut pas
proposer ses services des organisations terroristes, de l'autre le mdecin ou le chirurgien ne
peut refuser ses services l'individu bless. Une organisation trs structure, comme le
Service de Sant des Armes, peut ne pas rencontrer une telle contradiction.
Scurit
De l'engagement, on aboutit vite des questions de scurit tant des patients que des
quipes. Par dfinition, la gurilla est mobile, clandestine et secrte. C'est la condition mme
de son efficacit et de sa survie qui lui impose d'tre insaisissable. Dans ces conditions, on
voit mal comment un chirurgien, son quipe, son matriel pourraient se plier cette mobilit
et assurer efficacement des interventions parfois majeures, ainsi que le post-opratoire. Par
exemple, Che Guevara en Bolivie a tent une laparotomie sur un de ses compagnons bless
au foie. Celui-ci est mort sur la table. Tous ont t massacrs quelques jours plus tard.
Le site d'installation du centre de soins doit en principe offrir des garanties de scurit
minimale : rien ne sert de regrouper des blesss pour qu'ils soient collectivement crass sous
les bombes. En Afghanistan, deux projets de structures mdicales fixes ont t dtruits par
l'aviation russe ds le dbut de leur construction.
En fait, le chirurgien qui intervient en gurilla, ainsi que toute son quipe, sont en
perptuelle inscurit, quel que soit l'abri qu'ils aient pu trouver.
195
Pour qui n'a aucune exprience de la guerre, la peur peut prendre des proportions
extrmes, voire se muer en panique. J'ai pu personnellement observer des ractions
individuelles incontrlables, allant de la personne fige et tremblante, littralement paralyse,
d'autres sujets se comportant de manire vritablement dmente. En 1975, en Angola, nous
avons d ligoter un dlgu mdical qui voulait se prcipiter dans la fusillade.
L'inscurit est de toute faon la rgle, mais la peur doit tre matrise, sans quoi rien
n'est possible.
Logistique
En cas de gurilla rurale, il est impossible de suivre directement les fronts qui, par
principe, sont mobiles, disperss et multiples. Le transfert des blesss ne pouvant se faire par
hlicoptre, comme avec les armes rgulires amricaine et franaise au cours de la guerre
du Vit-nam et du Tchad, la chirurgie n'est pas la chirurgie de l'hmorragie telle que nous
l'avons dcrite, ces blesss dcdant avant leur arrive dans l'unit de soins. De plus, dans ces
conditions o l'on ne dispose pas souvent des ressources minimales (banque du sang, matriel
chirurgical et de ranimation, oxygne imprativement, personnel comptent), le meilleur
chirurgien qui pourrait thoriquement effectuer des splnectomies, des sutures intestinales,
des thoracotomies, des pontages vasculaires, l'hmostase hpatique, etc., se retrouve dmuni.
De plus, viennent s'y ajouter le danger, l'inscurit et la mobilit permanente. Dans les rares
cas o le chirurgien est confront l'urgence hmorragique, il lui faut, dans des situations ici
toujours acrobatiques, tenter de runir les conditions permettant une intervention, en
particulier les moyens de transfusion.
Chirurgie de l'infection
Lorsque l'on est quelque peu loign du front des combats, comme j'ai pu le constater
en Angola, au Sahara, au Tibesti, au Cambodge, au Kurdistan, en Afghanistan, on n'est que de
faon exceptionnelle confront au problme de l'hmorragie aigu, prendre en charge
immdiatement. L'loignement, et donc la dure du transfert, fait un tri drastique chez ces
blesss.
La chirurgie de seconde ligne rpond, comme tout acte chirurgical, des principes
gnraux, mais chaque cas pose des problmes particuliers. Nous pouvons l'illustrer par les
exemples suivants. En 1979, j'tais chirurgien Sako, un camp de rfugis cambodgiens en
Thalande. Beaucoup de Khmers arrivaient blesss par des mines. Parmi eux, un jeune Khmer
de 18 ans avait dj t amput au niveau du tibia et il y avait gangrne du moignon. Il fallait
donc le ramputer et la viabilit de l'autre jambe, elle aussi atteinte, tait douteuse.
L'amputation, toujours constat d'chec et qui malheureusement est une pratique
courante dans ce genre de chirurgie, ne doit jamais tre dcide parce que c'est le geste
techniquement le plus simple. Le rel problme ici est de bien poser son indication, ce qui
revient en fait dire comment l'viter, et non sa technique. Dans le cas de ce jeune Khmer,
avec une quipe mdicale trs solidaire et comptente, nous avons dcid d'avoir une attitude
conservatrice. Dans chaque plaie de sa jambe, nous avons introduit de petites lames
confectionnes avec des gants de chirurgien, et on a sutur par des points d'approximation. Il
y avait une fracture ouverte du tibia que nous avons immobilise avec un pltre fentre et on
immergeait tout le membre dans un bain d'eau de Javel dilue, un ou deux jours selon le degr
de l'infection. Cette mthode de dbridement chimique, oppose au dbridement chirurgical, a
196
dpass nos esprances, et nous l'avons de nouveau utilise au Kurdistan, au Mali, en

Thalande, en Angola, au Tchad, etc. En 1986, j'tais en charge de la mise en route d'un
hpital MRCA (Mdical Reflesher Course for Afghans) Peshawar au Pakistan pour blesss
afghans. L, j'ai pu constater que la principale squelle de la chirurgie de guerre est
l'ostomylite, ce cancer post-chirurgie de guerre .
Pour cette raison et cause galement de la quantit de morts qui parsemaient les
routes de l'Afghanistan, lorsque B. Kouchner m'a contact pour tre le chirurgien de la
clinique Wardak, au centre de l'Afghanistan pour Mdecins du Monde, nous avons donn
priorit la chirurgie.
La province de Wardak avait t l'une des premires contrles par les rsistants
afghans. Pendant l'invasion russe, on ne pouvait accder la clinique qu' pied ou cheval
partir du Pakistan. La situation chirurgicale tait trs prcaire, par l'isolement qui limitait les
possibilits de ravitaillement et d'vacuation, par l'absence de structures mdicales
convenables, de personnel qualifi et de matriel mdical adapt, enfin par l'isolement
humain accentu par la barrire socioculturelle et l'absence de communication avec le centre
coordonateur. Pour des raisons de scurit, l'emplacement de l'hpital avait t choisi l'abri
des bombardements, 3 000 m d'altitude, en dehors de toute zone habite. L'isolement tait
total durant les quatre mois d'hiver cause de la neige. L'eau provenait d'une source, et nous
la distillions en permanence. L'nergie pour le bloc opratoire, la radiologie et surtout les
deux gnrateurs d'oxygne provenait d'un groupe lectrogne. Les principales lsions
traites dans cet hpital taient 75 % des traumatismes des membres, 90 % des patients
arrivant avec des plaies qui avaient t sutures (l'erreur la plus courante en chirurgie de
guerre), et en moyenne avec 5 j de retard. On comprend donc pourquoi la pathologie la plus
courante Peshawar tait l'ostomylite (80 % des cas). La principale priorit tait donc la
lutte contre l'infection. La responsabilit de cette lutte contre l'infection ne pouvait pas
incomber uniquement l'quipe chirurgicale qui, risquant tout moment d'abandonner le site,
devait imprativement former le personnel local. La formation, pour tre optimale et se faire
le plus rapidement possible, portait essentiellement sur la lutte contre l'infection et l'conomie
des gestes chirurgicaux. En une semaine, le personnel local, s'il est peu comptent, ne peut
apprendre l'anatomie et la hirarchisation des tissus, d'autant plus que, dans certains cas, il
doit galement intgrer des notions d'anesthsie, de radiologie et de laboratoire. Cependant,
bien souvent, le personnel local a une comptence certaine, et la formation peut alors tre
spcialise en fonction de chaque personne. Dans ces conditions de travail, nous avons
accueilli et soign 379 blesss de mars juillet 1988. Nous n'avons pu laborer de statistiques
fiables quant la mortalit ou la morbidit.
Dans les pays dvelopps, la chirurgie c'est l'art de l'extirpation et de la rparation. Ce
ct rparateur est pratiquement inexistant dans la chirurgie de prcarit, hormis les rares cas
trs favorables de fractures fermes que l'on peut rduire et immobiliser ou les plaies simples
et propres. En revanche, ds qu'il y a infection, aucune greffe, plastie ou prothse ne sont
possibles. La chirurgie est donc, dans l'extrme majorit des cas, limite et ddie en priorit
la lutte contre l'infection, proccupation que l'on se doit de transmettre au personnel local.
L'archtype de la pathologie infectieuse est l'abcs qui, s'il est correctement trait par
ouverture et drainage, volue beaucoup plus rarement vers la myosite, l'ostomylite,
l'infection diffuse du membre imposant l'amputation ou la septicmie souvent ltale.
En tant que stratgie thrapeutique, le parage de la plaie suit le mme principe :
prvenir ou traiter l'infection. Il faut aseptiser en posant des drains qui vont permettre
197
l'irrigation des foyers infectieux par des antiseptiques, sauf dans les plaies superficielles ne
ncessitant pas d'irrigation profonde et o des bains antiseptiques suffisent. Toute plaie
considre comme superficielle doit tre explore pour s'assurer qu'il n'existe pas de trajet en
profondeur. Toute plaie de guerre vue tardivement ne doit pas tre suture d'emble : c'est la
rgle de la delayed primary suture, selon laquelle quand la plaie semble propre, elle ne doit
tre suture qu'au quatrime jour.
Dans les plaies des parties molles et des parties osseuses il faut, outre traiter
l'infection, rduire la fracture ou mettre le membre en traction pour ensuite l'immobiliser. Ici,
dans les fractures ouvertes, la chirurgie orthopdique n'est pratiquement d'aucun recours.
Personnellement, je n'utilise pas de fixateur externe. On immobilise de faon artisanale.
Jusqu' maintenant, nous utilisons le pltre de Paris et je n'ai pas eu l'opportunit d'utiliser des
rsines. Le pltre devant gnralement tre ultrieurement mouill (bains, humidification), il
faut le renforcer avec des baguettes de bois ou des fils de fer pour viter ou retarder sa
dtrioration. Mais, mme ainsi, quand les bains sont quotidiens, le pltre doit tre refait tous
les huit jours. Quoi qu'il en soit, lorsque l'on confectionne un pltre, il faut faire preuve
d'imagination, plus que se rfrer des protocoles standardiss. Les pltres seront presque
toujours fentres ou ouverts pour permettre la dsinfection par humidification antiseptique. Il
faut autant que possible viter le pltre circulaire. Les complications ischmiques
apparaissent plus volontiers dans ces conditions de surveillance et d'immobilisation. Le but
principal n'est pas d'obtenir une rduction et une immobilisation parfaites, mais de prvenir
l'infection, donc l'ostomylite. Il ne faut pas oublier que l'on est moins dmuni devant une
fracture mal consolide que devant un os infect. Le pansement, qui utilise des bains avec des
substances antiseptiques dtergentes, doit permettre un dbridement de la plaie et l'expulsion
de tous les tissus ncross pour mettre nu les tissus vivants. Si on y parvient, les rsultats
sont extrmement satisfaisants, avec une frquence de trois bains par jour, pour une dure de
1 2 h au moins selon le degr de l'infection. On peut mme, avec une perfusion, assurer une
humidit permanente des pansements. Cette mthode rend obsolte le dbridement
chirurgical. Les solutions utilises sont l'eau de Javel, le dakin, le permanganate de potassium,
la polyvidone iode ou la chloramine.
Les grands blesss sont ceux prsentant de grandes pertes de substances, des plaies
gantes ou de multiples lsions ou fractures associes. Les principes d'hydratation et les
transfusions de sang sont en gnral charge du personnel infirmier. Outre ce rtablissement
de l'tat gnral, on applique les principes dj noncs : dbridement chimique, traitement
antiseptique de l'infection, immobilisation en cas de fracture. Le traitement rparateur n'est
entrepris qu'une fois l'tat gnral rcupr et l'infection jugule. Enseigner les techniques de
base permettant une certaine autonomie du personnel local est possible pour les lsions des
membres, mais malheureusement pas pour les plaies abdominales, dont la prise en charge
ncessite une comptence qui ne peut tre acquise rapidement. Les seuls gestes que l'on peut
enseigner dans les atteintes abdominales sont la pose d'une sonde naso-gastrique et d'une
sonde rectale et, si le trajet lsionnel le permet, la mise en place de drains. En aucun cas il ne
faut enseigner des techniques de laparotomie, mme si aprs plusieurs mois un personnel
initialement incomptent russissait pratiquer des csariennes dans de bonnes conditions. Si
par chance le personnel local comprend un chirurgien, l'tendue de l'apprentissage peut bien
videmment tre plus vaste, incluant les laparotomies. Mais, quoi qu'il en soit, quelle que soit
la formation que l'on donne, il faut se montrer plein de tact et respecter les valeurs et
connaissances locales, mme si cela n'est pas toujours facile dans des conditions extrmes.
Au niveau du poumon, s'il n'y a pas de dtresse respiratoire majeure, on peut liminer
un hmopneumothorax mdiastinal ou un hmopneumothorax sous tension. S'il n'y a pas de
198
cyanose ni de dyspne, nous ne posons pas de drain mais attendons quelques jours le temps
que le poumon cicatrise. Nous avons jusque-l tent de dcrire les conditions chirurgicales en
condition de gurilla. Bien videmment l'attitude dfinitive dpendra du contexte, en
particulier de la pathologie en cause et des moyens existants. C'est sur ces bases que l'on peut
tablir pour chaque malade une attitude cohrente. Cette chirurgie, qu'elle se fasse en extrme
urgence (hmorragie) ou secondairement, ncessite une logistique minimale.
Localisation de l'antenne chirurgicale
Elle est conditionne par des raisons de scurit, c'est--dire l'abri des
bombardements, et doit rester peu vulnrable aux attaques. Si la menace existe, il faut
construire des abris antiariens et prvoir la possibilit d'vacuation en dernire extrmit. En
Afghanistan, des grottes recreuses, peu visibles et efficaces en tant qu'abri antiarien, ont t
utilises.
Bloc opratoire
II existe certes des tentes climatises, ou clinomobiles , que nous avons utilises au
Sahara avec le front Polisario : elles constituent un ensemble climatis qui regroupe un bloc
opratoire, la radiologie, une salle de consultation et une salle de huit lits d'hospitalisation. En
fait, on utilise le plus souvent des infrastructures ou des matriaux locaux : bambous Sako,
boue et bois en Afghanistan, etc.
Nous avons toujours utilis deux blocs, l'un septique pour le traitement des abcs, des
plaies souilles et trs infectes, l'autre aseptique, qui doit rester le plus ferm possible et dans
lequel il faut respecter des conditions d'hygine maximales. Il est presque toujours possible de
disposer d'une salle de dcontamination per-opratoire, o le patient peut tre dvtu, lav et
prpar avant d'entrer au bloc.
La construction doit autant que possible tre adapte au climat. -Par exemple, Sako,
ds l'arrive de l'quipe, une urgence se prsenta. En l'absence de bloc opratoire,
l'intervention s'est droule sous une tente canadienne. La chaleur tait extrme (d'autant plus
que chauffaient les ampoules pour l'clairage), rendant l'intervention trs pnible pour
l'quipe chirurgicale, et dangereuse pour le patient (dshydratation). Les conditions taient en
revanche confortables quelques jours plus tard, avec un bloc en bois climatis. En milieu
tropical, l'absence de climatisation rend la chirurgie non seulement pnible mais dangereuse.
En Afghanistan, la dernire intervention que nous ayons effectue a t une
csarienne. C'tait la fin de l'hiver, et la patiente, en travail depuis quatre jours avait d
voyager dos d'ne pour arriver avec une prsentation engage au segment infrieur. Sa
pression artrielle tait la limite du mesurable, et sa frquence cardiaque 100/min. Nous
n'avions plus d'oxygne, pas de quoi transfuser, et il faisait -5 C. Aprs l'intervention,
l'unique endroit chauff qui pouvait l'accueillir tait la salle de cours o nous dormions tous
ensemble. C'est l que la patiente a pass ses suites opratoires. Jamais il ne faut ngliger
l'importance des conditions climatiques.
L'eau
199
Elle est essentielle et prioritaire. Elle doit de prfrence venir d'une source naturelle,
rivire, source ou lac, mais il faut toujours prvoir une pompe qui permettra d'utiliser une
nappe souterraine. Si l'on dpend d'un approvisionnement, la situation devient trs incertaine,
et il faut disposer d'une grande quantit de dsinfectant d'eau de boisson (chloramine).
Source d'nergie
Elle reste un des lments clefs. La batterie ternelle n'existe pas ; l'nergie solaire est
coteuse et facilement reprable par les avions, les nergies olienne ou hydraulique sont trop
complexes. Le bloc lectrogne est en fait le plus adapt. Il doit pouvoir permettre de faire
fonctionner :
- un extracteur d'oxygne auquel bon nombre de patients doivent la vie, comme nous
avons pu le constater au Wardak (Afghanistan) ;
- un petit appareil radiologique portatif, ce qui est essentiel, sinon comment pouvoir
mobiliser et traiter un polyfractur ?
L est le minimum mais, si la puissance du gnrateur le permet, il est important de
pouvoir assurer l'clairage de la salle, l'alimentation d'un bistouri lectrique, celle d'un
rfrigrateur permettant d'avoir un minimum de scurit dans la conservation des
mdicaments, d'une pompe eau (aspirateur), d'air conditionn. Comme le plus souvent la
puissance du bloc lectrogne est insuffisante et qu'il n'est pas toujours disponible voire
compltement inexistant, il faut toujours avoir une lampe frontale qui peut tre alimente par
une batterie de voiture.
L'quipement
Qu'il s'agisse du matriel chirurgical proprement dit ou du matriel annexe, comme
celui de l'htellerie, on ne peut que recommander de se rfrer au catalogue de l'UNICEF
(articles standard) pour viter les oublis. Mme si la commande ne s'effectue pas auprs de
l'UNICEF, ce catalogue permet de faire le tour de l'quipement essentiel. De plus, il est
conseill de rajouter du matriel dans les botes de pansement et de renforcer le matriel de
traction et d'immobilisation, sans oublier les brancards. Il faut galement prvoir de grandes
quantits de matelas, d'attelles gonflables, d'antiseptiques et de seaux.
Formation
La formation du personnel local est de rgle et doit tre planifie partir de son
niveau de comptence. L'apprentissage lmentaire concerne d'abord le pansement, l'asepsie
et l'antisepsie, puis l'hydratation et la transfusion.
L'anesthsie se fait le plus souvent base de ktamine (Ktalar) et de dia-zpam
(Valium) et le maintien d'une oxygnation correcte est fondamental. Du point de vue
chirurgical, il faut apprendre l'conomie du geste car, quand la mise en scne chirurgicale
prdomine par rapport la comptence et le souci d'tre le plus conservateur possible,
surviennent les plus grandes catastrophes chirurgicales.
Au laboratoire, un microscope est trs utile et, selon les comptences locales, il peut
ne servir qu' la dtection du paludisme ou des examens plus divers : numration,
principaux parasites et dans certains cas tests rapides du sida.
200
Conclusion
Nous avons ici tent de prsenter l'exprience que nous avons acquise dans conditions
trs varies. Nous ne prtendons donc pas tre exhaustifs, mais avons repris les points qui
nous paraissaient prioritaires. Les circonstances, les scnarios et l'volution des vnements
sont extrmement variables en condition prcaire. En 1991, en Croatie, nous avons trouv un
service de chirurgie de guerre tout fait adapt et performant, avec possibilit d'vacuation
des blesss les plus graves par hlicoptre vers Zagreb. C'est videmment sans commune
mesure avec le Rwanda, le Burundi ou la Tchtchnie qui chappaient tout schma
prvisionnel un tant soit peu cohrent.
D'un point de vue sociologique, thique ou politique, la situation semble de plus en
plus proccupante : en 1976 au Liban (Beyrouth), j'avais pu conserver un minimum de
critres moraux de la mdecine occidentale en refusant la priorit aux soins que l'on voulait
m'imposer, et en exigeant de pouvoir soigner les civils. Actuellement, de telles exigences sont
de plus en plus souvent illusoires, tant s'aggrave le cloisonnement entre les combattants et les
autres. Femmes et enfants sont relgus au second plan, au profit de l'homme en ge de
combattre. L'exigence envers les chirurgiens est devenue infiniment plus partisane
qu'humanitaire... au chirurgien d'assumer son choix et sa dcision personnelle.
201
Tmoignages de missions militaires

et humanitaires
F. PONS, S. RIGAL, C.H. DUPEYRON
En avril 1994, l'assassinat du prsident du Rwanda marque le dbut d'une guerre
civile entre Utus et Tutsis accompagne de trs nombreux massacres. Le 22 juin 1994, en
accord avec la rsolution 929 de l'ONU, la France, dans le but de mettre fin aux exactions
subies par les populations civiles, dbute l'opration Turquoise qui fut conue comme une
action la fois militaire et humanitaire.
La quatorzime antenne chirurgicale parachutiste fit partie de l'opration.
Initialement prvue pour le soutien chirurgical des troupes franaises engages au Rwanda
et au Zare, elle a rapidement t confronte, en raison d'un environnement et de
circonstances assez exceptionnels, au traitement de rfugis rwandais victimes de guerre et
d'affections chirurgicales diverses
Relation des vnements

Le dispositif
Goma, ville frontire l'extrme est du Zare, fut le sige du commandement et du
soutien logistique de l'opration. partir de l, les troupes franaises se sont dployes au
Rwanda et y ont dlimit au sud-ouest une zone dite humanitaire sre (ZHS). L'antenne
chirurgicale (AC) fut amnage sur l'aroport de cette ville. Aucun btiment en dur n'tant
disponible, l'installation se fit entirement sous tentes et le sjour fut marqu par
d'importantes nuisances : chaleur, empoussirage et, surtout, bruit.
L'AC tait compose de douze personnes : un chirurgien viscral, un chirurgien
orthopdiste, un mdecin anesthsiste, deux infirmiers anesthsistes, deux infirmiers de bloc
opratoire, un sous-officier administratif, un infirmier et trois auxiliaires sanitaires pour le
secteur d'hospitalisation. Ces personnes, pour la plupart affectes entre deux missions dans le
mme hpital des armes et rentres rcemment d'un sjour au Tchad, taient habitues
travailler ensemble en outre-mer.
L'AC tait abrite sous deux tentes relies par un lment intermdiaire : une tente
pour l'hospitalisation de douze blesss et une pour la ranimation et le bloc opratoire. Le
matriel technique du bloc opratoire, rustique mais complet, et une unit d'anesthsieranimation avec oxymtre, scope et dfibrillateur, ont permis de faire face toute chirurgie
d'urgence. La strilisation se faisait par Poupinel ou Cidex. L'AC put bnficier en sus de sa
dotation habituelle, d'un extracteur d'oxygne type Dewilbiss, d'une unit de production
d'oxygne par chandelle chimique et d'un rfrigrateur pour la dotation initiale de sang (45
202
units). En revanche, elle ne disposait, en raison du poids des appareillages qui auraient t
ncessaires, d'aucune possibilit d'examens radiographiques ou biologiques l'exception des
groupages sanguins. La dotation initiale en matriel mdical consommable, sang, oxygne,
eau et essence, offrait une autonomie de deux jours estime sur la base de 10 12
interventions par jour.
Les tapes de l'activit de l'antenne chirurgicale

Les alas politiques et militaires de la rgion ont en peu de temps modifi plusieurs
fois l'environnement pathologique, et donc le mode de fonctionnement de l'AC.
Du 24 au 30 juin : dploiement de l'antenne et ralisation de quelques interventions
chirurgicales mineures.
- Afflux de blesss tutsis rescaps des massacres du Rwanda : le 30 juin, les
troupes franaises ont dcouvert en ZHS des Tutsis ayant chapp aux massacres et regroups
dans des conditions d'extrme dnuement. Aprs triage, les blesss furent vacus par
hlicoptre vers l'antenne de Goma qui dut en moins de deux heures recevoir 94 blesss. Cet
afflux a impos un nouveau triage, un traitement et une adaptation logistique.
Le triage a pos relativement peu de problmes sur le plan mdical : les blesss,
dont les blessures remontaient parfois plusieurs semaines, taient tous classer en urgence
relative. L'enregistrement et l'identification se sont en revanche rvls difficiles (peu de
francophones, prsence de nombreux enfants orphelins, etc.), ce qui nous obligea numroter
les blesss en inscrivant les numros sur le front.
Les lsions observes taient toutes trs infectes : plaies par hache ou machette
(fracas du crne avec embarrures surinfectes, mains amputes, plaies des parties molles,
etc.), plaies par balles (mutilations par plaies transfixiantes des pieds ou des mains, plaies du
prine, fracas des membres suprieurs, lsions des membres infrieurs trs infectes mais
avec peu ou pas de lsions osseuses ayant ainsi permis une fuite salvatrice...). Soixante-huit
de ces blesss ont ncessit une intervention chirurgicale et 23 interventions ont pu tre
ralises le premier jour, en ouvrant un deuxime poste de travail rudimentaire (brancard et
lampe frontale) pour les interventions les plus simples.
l'AC a d se mtamorphoser pour, en une nuit, passer d'une petite structure conue
pour l'hospitalisation brve d'une douzaine de blesss un hpital de plus de 100 lits sans
aucune possibilit d'vacuation secondaire. Il a fallu pour cela dployer 8 tentes
supplmentaires et une assistance logistique complte pour prendre en charge ces patients
dmunis de tout. L'alimentation tait assure par distribution de rations de combats. La
dstructuration familiale, trs frquente chez ces rfugis, explique que la majorit des
patients, y compris et surtout les enfants, n'avaient avec eux aucun membre de leur famille.
Ces familles garde-malade jouent habituellement en Afrique un rle essentiel dans le
nursing et l'alimentation des patients hospitaliss ; leur absence a considrablement major le
travail demand au personnel du secteur d'hospitalisation.
- Du 30 juin au 14 juillet, d'autre rfugis blesss furent reus dans des dlais de
quelques heures plusieurs semaines aprs la blessure ; l'AC a pu amliorer progressivement
l'organisation du secteur d'hospitalisation qui a culmin 130 lits.
- partir du 14 juillet, plus d'un million de rfugis utus, fuyant l'avance du FPR ont
pass la frontire et littralement envahi Goma et ses environs, installant partout des
campements de fortune, et en particulier autour de l'aroport.
203
- 16 juillet : traitement et vacuation du premier soldat franais bless par balle au

Rwanda (fracas du coude trait par fixateur externe).
- Afflux de blesss par tirs de mortier sur la frontire et l'aroport de Goma (17
et 18 juillet) : l'AC reut en moins de douze heures 59 blesss graves dont un officier
prsentant une plaie du cur, et dut donc faire face un afflux massif de blesss de guerre.
- Le triage fut beaucoup plus difficile en raison de la gravit des lsions et de la
prsence de 17 enfants (de 1 15 ans). Initialement charge des chirurgiens, il a ensuite t
assur par l'anesthsiste-ranimateur en suivant les rgles de classification en urgences
relatives et absolues ; un seul bless (adulte bless au crne et au thorax) a t class en
urgence dpasse ;
- l'AC a fonctionn sans arrt pendant 48 h, effectuant dans cette priode 24
interventions (1 sternotomie, 1 thoracotomie, 11 laparotomies, 1 plaie du crne, 10 fracas ou
arrachements de membres). Les autres blesss, qui prsentaient essentiellement des fracas de
membres, ont t oprs les jours suivants. Au cours de cet afflux, la mortalit a t d'environ
20 % : 3 blesss, pragoniques, sont dcds peu aprs leur arrive et 3 avant l'intervention
chirurgicale (2 arrachements de membres suprieurs, 1 plaie de hanche) ; 7 blesss, dont 3
arrachements de bras, sont dcds dans les suites opratoires.
- pidmies de cholra puis de dysenteries : partir du 20 juillet, une pidmie
brutale de cholra s'est abattue dans la rgion, tuant des milliers de personnes et atteignant des
oprs trs rcents. L'AC dut recevoir aussi des patients cholriques, non chirurgicaux ; il
fallut transformer certaines tentes en unit de traitement de cholriques (mesures d'isolement
et de protection, dsinfection du sol, brancards trous pour le recueil des selles, dispositifs de
rhydratation massive).
L'apparition du cholra chez les blesss de guerre, oprs deux ou trois jours
auparavant, pose des problmes particuliers de protection de moignons d'amputation de cuisse
ou d'appareillages de colostomies. Les dysenteries shigelles, qui furent galement trs
meurtrires, donnaient souvent un tableau abdominal pseudo-chirurgical, source de difficults
diagnostiques.
Fonctionnement de l'antenne comme un service de chirurgie d'urgences (20
juillet au 20 aot) : partir de la fin du mois de juillet, l'aide internationale s'est organise
pour assurer le soutien mdical et logistique dans les camps surpeupls autour de Goma ; de
nombreuses organisations internationales ou non gouvernementales se sont alors dployes
ainsi qu'un hpital militaire isralien. L'antenne a alors fonctionn comme un service de
chirurgie d'urgence pour traiter :
des urgences traumatologiques, consquences de multiples accidents dus l'exode de
milliers de rfugis sur les routes et la multiplication des camions de l'aide internationale ;
des plaies par balles ou par grenades lies l'inscurit dans les camps, des
affrontements avec les soldats zarois et de nombreux accidents avec les armes confisques ;
des squelles de plaies de guerre chez les soldats des forces armes rwandaises, dont plus
d'un millier de blesss s'taient replis sur Goma dans des conditions d'hygine trs
dfavorables, dcims par la gangrne, le ttanos et le cholra. La majorit des blessures
taient des fracas anciens de membres ; quelques-uns prsentaient des squelles de plaies de
l'abdomen et du thorax.
204
- Les modalits de sortie et le suivi des hospitaliss posa un problme permanent : il

n'tait pas possible de renvoyer domicile ces rfugis sans toit ni famille et les autres
structures sanitaires, quasi inexistantes au dbut, furent par la suite satures lors des
pidmies. Ce problme fut particulirement dlicat pour les enfants en majorit orphelins.
- L'AC fut releve le 20 aot par un groupement mdico-chirurgical.
Le bilan de l'activit de l'antenne

En 8 semaines, environ 500 patients furent accueillis par l'AC qui ralisa 315
interventions chirurgicales imposant une anesthsie gnrale ou locorgionale.
- L'origine des oprs
les Franais (2 %) furent vacus rapidement vers la mtropole ;
les Zarois (7 %) pouvaient bnficier d'un retour rapide en famille ;
les rfugis rwandais (91 %), parmi lesquels nous n'avons pas diffrenci Tutsis et
Utus, ont cohabit sous les tentes sans problme, contrairement ce qui a pu tre observ lors
d'autres conflits. Il faut souligner que, dans cette population rwandaise, les altrations de l'tat
gnral, dont il tait difficile de dterminer l'origine (malnutrition, SIDA, tuberculose...)
taient frquentes. Il faut galement signaler, outre le cholra et les dysenteries, l'importance
des pathologies associes (paludisme, parasitoses diverses, ttanos).
- ge et sexe : parmi les oprs, on a dnombr 18 % de femmes et 33 % d'enfants
(dont 21 % de moins de 10 ans) ; cette forte proportion d'enfants, inhabituelle mais signale
en Afghanistan, s'explique vraisemblablement par une volont dlibre certaines priodes
du conflit d'liminer les enfants.
- Les types de blessures taient des plaies de guerre (69,9 %), de traumatologie civile
(25 %) et des urgences non traumatiques (5,1 %) ; parmi les plaies de guerre, 50 % taient des
plaies par balles, 29 % par clats de mortier de 120 ou de grenades, et on avait constat une
proportion anormalement leve de plaies par armes blanches (21 %) car haches ou machettes
ont, dans ce conflit, vritablement t des armes de guerre et d'extermination.
- Le dlai de traitement des plaies de guerre a t de moins d'une heure plus de deux
mois. Parmi les plaies vues plus de sept jours aprs la blessure, on avait relev une
prdominance des lsions des membres, fait habituel, mais aussi 15 lsions du crne ou de la
face, 3 plaies de l'abdomen et 4 plaies du thorax.
- Le nombre d'interventions chirurgicales par jour a vari de 2 23.
- Anesthsie et ranimation pri-opratoire
Les anesthsies ont t dans 192 cas des anesthsies gnrales (ktamine ou
thiopental) et dans 123 cas des anesthsies locorgionales se rpartissant entre 80
rachianesthsies et 43 blocs plexiques de type interscalnique. Un seul dcs semble
directement imputable l'anesthsie (arrt cardiaque irrversible aprs une rachianesthsie
chez une patiente prsentant une plaie par balle la hanche).
Pour dcider de transfuser, on se basait sur l'examen clinique et le type de blessure.
Les transfusions ont t quasi systmatiques pour les hmopritoines, les plaies du bassin et
205
les amputations traumatiques ou les fracas de membres infrieurs ; en post-opratoire,

l'impossibilit de connatre hmatocrite et taux d'hmoglobine a conduit une conomie de
transfusions, qui s'est sans doute rvle dommageable pour certains patients. La prvalence
de l'infection par le VIH, estime de 30 40 % dans ces populations, interdisait formellement
tout prlvement sur place. Au cours de cette mission, nous tions par chance bien
approvisionns en concentrs rythrocytaires par comparaison avec ce que nous avions connu
au cours d'expriences prcdentes, et environ 50 units ont pu tre transfuses. En l'absence
de possibilit de dtermination du systme Rhsus, nous avons d soit utiliser des concentrs
Rhsus ngatifs dans la limite de nos stocks, soit transfuser des culots Rhsus positifs malgr
les problmes que cela pourra ventuellement poser ultrieurement.
L'oxygne a t utilis sous deux formes (administration en inhalation d'oxygne pur
la pression atmosphrique grce l'extracteur, oxygne comprim pour le fonctionnement des
appareils d'anesthsie-ranimation grce l'unit de production par chandelle chimique).
La ranimation post-opratoire a toujours t limite au strict minimum ; seuls deux
patients ont bnfici d'une ventilation prolonge pendant 12 h, ce qui s'avre pratiquement
incompatible avec la poursuite du fonctionnement normal de l'antenne.
Une antibiothrapie prophylactique a t systmatiquement prescrite : au dbut, nous
avons utilis un protocole classique (pnicilline G-mtronidazole), puis ultrieurement
l'association amoxicilline-acide clavulanique injectable qui a l'avantage de donner un spectre
voisin avec un mode de prparation plus simple pour le personnel infirmier. La doxycycline
fut prescrite lors de l'pidmie de cholra. La prophylaxie antipalustre, toujours souhaitable
chez un opr en pays d'endmie, a pu parfois tre effectue en fonction des stocks
disponibles. La prophylaxie antittanique n'a pu tre systmatique, et nous avons eu
dplorer deux cas de ttanos dont un mortel. Un traitement antiparasitaire systmatique des
enfants par flubendazole, s'il est possible, donne parfois de spectaculaires amliorations de
leur tat gnral.
- La rpartition du type de lsions (Tab. 9.1) montre une large prdominance des
lsions des membres, ce qui est trs comparable ce que l'on constate dans tout conflit.
Cou, face
2,7
Crne
6,7
Thorax
Abdomen
3
10,7
Gyncologie obsttrique
Parties molles
Membres (lsions osseuses)
1,5
15,2
60,1
Tableau 9.1 : Rpartition du sige des lsions traites (en pourcentage)
206
Lsions abdominales et prinales : 34 laparotomies ont t ralises, dont 29 pour

des lsions abdominales traumatiques. L'tiologie et les organes lss sont rapports dans les
tableaux 9.2 et 9.3. L'importance relative des lsions du clon par rapport celles du grle
s'explique par l'existence de 5 lsions squellaires, coliques ou rectales, fistulises la paroi
abdominale ou la fesse. Les lsions coliques ont t traites par 5 sutures rsectionanastomoses en un temps et 7 colostomies (dont trois colostomies latrales de drivation pour
lsions prinales ou rectales). Pour tous les patients, la continuit a pu tre rtablie par notre
quipe ou celle qui nous a succd dans des dlais variant de 26 j 2 mois.
Organe ls
Grle
Clon, rectum
Estomac
Foie
Pancras
Rate
Rein
Diaphragme
Urtre
Pas de lsion
Nombre
9
12
2
5
1
1
1
2
1
3
Tableau 9.2 : Rpartition des organes lss dans les lsions abdominales
Plaies abdominales pures

Plaies thoraco-abdominales
Plaies pelvi-fessires
Traumatismes ferms
Rcentes
15
3
3
4
Anciennes
3
0
1
0
Tableau 9.3 : Origine des lsions abdominales

La mortalit des lsions abdominales traumatiques a t de 27 % et 7 dcs sur 8 sont
survenus dans le jour qui a suivi l'intervention (Tab. 9.4). Ces dcs ne sont pas a priori
imputables la technique chirurgicale mais l'importance des lsions associes (blast,
amputations) chez les blesss puiss ou en mauvais tat gnral, et aux conditions trs
prcaires de la ranimation. Une tentative de rtablissement de la continuit J 26 s'est
rvle impossible devant l'existence d'un pyosalpinx, et la patiente est dcde un jour plus
tard, vraisemblablement de choc septique. Pour les 21 autres patients, la morbidit
postopratoire s'est limite quatre abcs de paroi et nous n'emes dplorer ni fistule ni
pritonite post-opratoire.
207
Lsion initiale
Plaies clat clon, grle, foie (5 ans)
Plaie clat grle, arrachement bras (6 ans)
Plaie clat paroi lombaire, viscration (6 ans)
Polytraumatisme par lynchage (rate, rein,
hmothorax bilatral) (adulte)
AVP hmothorax, foie, luxation paule
Plaie balle, pritonite vue 1 semaine (adulte)
Plaie clat, foie (sujet g)
Tentative de remise en continuit J 26,
dcouverte d'un pyosalpinx, abstention
Remarque
Dcs
Ttanos
Jl
Jo
Jo
sur table
Cholra
Choc septique
J10
J2
J3
J1
Tableau 9.4 : Causes de mortalit des lsions abdominales

Lsions thoraciques : 14 plaies rcentes du thorax ont impos une sternotomie, trois
thoracotomies et quatre drainages. Le drainage thoracique se faisait par utilisation d'un petit
aspirateur ou, lorsqu'il n'tait pas disponible, par aspiration au pied (Pdavid) ou par traite de
la valve de Heimlich. La sternotomie, dcide devant un tableau vident de tamponnade,
permit l'hmostase d'une plaie non transfixiante du ventricule droit. Le bilan, pratiqu aprs
vacuation sur la mtropole, a montr la prsence d'une balle de 5,56 fiche dans le septum
interventriculaire, sans lsion coronarienne ni atteinte des faisceaux de conduction. Le
projectile a pu tre extrait sous circulation extracorporelle 48 h aprs la premire intervention.
Trois patients ont t vus plusieurs semaines aprs leur blessure. Deux prsentaient
une coque pleurale importante et purent bnficier d'une dcortication pulmonaire avec un
rsultat radiologique distance satisfaisant. Le troisime, bless deux mois plus tt, prsentait
un thorax soufflant bilatral par les orifices projectilaires et par les anciens orifices de drains,
et ne survivait vraisemblablement que grce au lobe suprieur gauche accol ; ce patient est
dcd dans un tat avanc de cachexie et d'infection malgr des drainages itratifs et
plusieurs rfections paritales.
Lsions crniennes et faciales : l'AC reut 27 traumatismes crniens dont 14 par
accident de la voie publique, 1 par clat de mortier et 12 par arme blanche. Dix furent
perfuss et mis en observation et 17 subirent un ou plusieurs gestes chirurgicaux (15
craniectomies, 3 trpanations, 6 gestes de parage ou de lambeaux de recouvrement). Les
traumatismes crniens ferms avec des signes de localisation furent trpans par plusieurs
trous d'exploration, sans que l'on ait mis en vidence d'hmatome extradural vrai. Les plaies
craniocrbrales vues tt ont t traites par craniectomies limites, suture de la dure mre si
possible et lambeau de recouvrement selon la technique prconise par Cairns. Les
embarrures surinfectes ont t traites par crniectomies larges pour enlever tout l'os
squestr ; deux crniectomies insuffisantes se sont soldes par la persistance d'une
208
suppuration et la ncessit de gestes itratifs. Sept blesss dcdrent (25 %) : 4 non oprs,
une plaie craniocrbrale par clat de mortier et 2 hmatomes intracrniens trpans.
Quatre fracas de face ont t oprs pour raliser une stabilisation relative de la
mchoire en utilisant soit le minifixateur du Service de Sant, soit un fixateur de fabrication
locale utilisant des broches et des dominos lectriques. Cinq autres plaies importantes de la
face vues tardivement ont t simplement panses et dsinfectes, mais auraient justifi des
gestes ultrieurs de reconstruction.
Lsions des membres et du bassin : nous avons trait 157 patients prsentant une
lsion osseuse des membres, dont 108 plaies de guerre. Dans 92 % des cas, il s'agissait de
fractures ouvertes que l'on a trait de la faon suivante : 39 amputations, 77 immobilisations
par fixateurs externes du Service de Sant des Armes (FESSA), 9 ostosynthses et 41
parages et immobilisations. Les FESSA ont t poss tous les tages des membres suprieur
et infrieur (Tab. 9.5). Les ostosynthses se sont rsumes en 6 brochages de doigt, un
brochage de cubitus et deux cerclages de rotule. Pour les plaies de guerre, nous avons d
recourir l'amputation dans 50 % des blessures par mortier, contre 26 % pour les plaies par
balles. Nous avons laiss ouverts tous les moignons d'amputation. Sur 108 blesss de guerre,
18 (16 %) ont ncessit 34 gestes itratifs et 70 % de ces gestes taient des pansements,
reprise ou fermeture de moignons. Sept blesss sont dcds : trois fracas ouverts du bassin
par accident de la voie publique et quatre amputations du bras droit aprs arrachement par
clat de mortier.
Bassin - hanche Cuisse 10
4
Genou
4
Jambe 19
Cheville 11
paule
3
Coude
7
Avant-bras
7
Poignet
4
Bras
8
Tableau 9.5 : Rpartition des 77 fixateurs externes de membres.
Commentaires
Les AC sont les structures chirurgicales de base du SSA. Cres au cours de la guerre
d'Indochine et modifies plusieurs fois depuis, elles sont conues pour allier deux impratifs :
une grande rapidit oprationnelle et un plateau technique suffisant pour assurer le traitement
avant vacuation des urgences chirurgicales absolues. Leur mission thorique est d'assurer
pendant 48 h le soutien chirurgical initial d'une unit combattante. En fait, les troupes
franaises ayant souvent t appeles ces dernires annes agir au sein de pays sousmdicaliss, les AC sont trs souvent amenes apporter leurs soins aux populations dans le
cadre de l'aide mdicale gratuite.
Cette mission ayant t brve et les lsions que nous avons eues traiter ayant t trs
diverses, tant dans leur nature que dans le dlai de leur prise en charge, on ne peut en tirer des
conclusions comparables aux grandes sries de guerres classiques (Vit-Nam, Kippour, etc.).
Il faut plutt se rfrer, pour en tirer des donnes gnrales et toutes proportions gardes, aux
conflits touchant d'autres populations dfavorises (Tchad, Afghanistan, Cambodge). Les
points importants souligner sont :
209
- l'absence d'examens complmentaires (radiographie et biologie) ;

- l'impossibilit d'une surveillance post-opratoire rigoureuse et d'une ranimation
post-opratoire prolonge par manque de moyens (humains surtout, avec absence de la
famille, surchargeant d'autant plus le travail du personnel, dj dbord, surtout lors de
l'pidmie de cholra) ;
- l'absence de toute possibilit d'vacuation, aggrave ici par la ncessit de l'accueil
des convalescents qui ne pouvaient tre dirigs nulle part.
Toutes ces raisons expliquent les tactiques que nous avions adoptes : diagnostic
rapide et techniques thrapeutiques facilitant autant que possible les soins post-opratoires et
visant redonner au plus vite l'autonomie aux patients.
Le triage d'afflux de blesss
Un triage devient ncessaire ds que la demande de soins dpasse les possibilits de

l'offre. Le triage comporte une double composante, logistique et mdicale :
La composante logistique doit prvoir trois lments :
- les lieux, d'une part du triage proprement dit ( l'abri des intempries, avec des
possibilits d'clairage, suffisamment vastes pour pouvoir allonger les blesss et en avoir une
vision d'ensemble), et d'autre part d'hospitalisation et de surveillance post-opratoire, en
tenant galement compte de la comptence et du nombre de personnel disponible ;
- l'identification et l'enregistrement des blesss, souvent difficiles chez ces
populations rfugies ne parlant pas la langue de l'quipe chirurgicale. Il ne faut pas hsiter si
ncessaire recourir un numro d'ordre ;
- l'vacuation et l'insertion dans une ventuelle chane de sant (inexistante dans notre
cas particulier).
La composante mdicale
- auparavant, la charge du triage tait en gnral confie au chirurgien le plus
expriment mais, l'heure actuelle, ce rle est habituellement dvolu l'anesthsisteranimateur, solution la plus rationnelle dans bien des circonstances car les chirurgiens, une
fois commences les interventions, ne quittent quasiment plus le bloc et la rapidit
d'enchanement des interventions est imprative. Le mdecin anesthsiste-ranimateur peut
ventuellement demander conseil auprs des chirurgiens. Il a, lors de tels afflux, un rle
capital de rgulation et de surveillance des trois postes de travail : ranimation et triage, suivi
du bloc opratoire o travaille l'un des infirmiers-anesthsistes et de l'hospitalisation o la
surveillance post-opratoire est fondamentale.
- nous avons utilis la classification du Service de Sant et de l'OTAN en urgences
absolues et relatives, en soulignant cependant certains problmes :
le dilemme entre l'extrme urgence qui vient d'arriver et la premire urgence dj
sur table peut s'avrer trs dlicat ; en l'absence de problme hmorragique chez le bless sur
table, nous avons opt pour la prise en charge de l'extrme urgence.
le problme du choix parmi ces urgences absolues entre les hmopritoines et les
gros dlabrements de membres ; nous avons, comme cela est le plus souvent rapport, choisi
de prioriser les blesss prsentant un hmopritoine vident, mais plusieurs dcs pr- et postopratoires survenus chez des sujets souffrant d'arrachements de membres nous ont pouss
remettre en cause cette attitude. Ces dcs n'tant survenus que dans les arrachements des
membres suprieurs, ils seraient peut-tre dus, en partie au moins, des lsions thoraciques
210
associes (blast pulmonaire, contusions cardiaques ?). En l'absence d'tudes complmentaires,

il nous parat impossible de prconiser une attitude de principe.
les urgences dpasses : diffremment dnommes (hopeless, morituri, subfinem,
T4, P4, catgorie 2), elles rsument tout le problme thique du triage qui doit substituer une
morale collective notre morale individuelle habituelle. Le problme ici n'est pas tant le
bless agonique, souvent cart, que le bless grave mais a priori curable avec toutefois un
pronostic incertain, et au prix d'un investissement lourd en temps et en personnel, empchant
la prise en charge d'un plus grand nombre. Les blesss ranger dans cette catgorie varient
selon les auteurs et selon les circonstances : abdomens trop anciens pour certains, polyblesss,
gros dlabrement paritaux avec viscration ; dans notre exprience, deux enfants (un
arrachement de paroi lombaire par clat, un polybless avec amputation du bras, plaie de
l'abdomen et du thorax) auraient peut-tre d tre carts ; ils furent oprs et dcdrent dans
les suites.
L'anesthsie
Les anesthsies locorgionales pour les lsions des membres sont trs prcieuses car
elles augmentent la disponibilit du mdecin anesthsiste, simplifient la surveillance postopratoire et permettent une conomie d'oxygne. La ktamine est extrmement utile pour
l'ouverture d'un deuxime poste de travail dans lequel on ralise des gestes simples sans
ventilation assiste, tels que le parage des plaies des parties molles qui peut, au besoin, tre
confi du personnel paramdical.
Plaies de l'abdomen
Devant une plaie abdominale dont on ne savait pas si elle tait pntrante ou non, ou
devant une contusion abdominale, notre attitude variait selon les circonstances : pendant la
priode d'afflux et de triage, ces blesss ont t classs en urgence potentielle et mis en attente
avec une surveillance aussi attentive que possible ; en dehors de la priode d'afflux, nous
ralisions au moindre doute une petite laparotomie exploratrice qui permettait rapidement un
diagnostic prcis et un traitement complet, et simplifiait considrablement la surveillance ;
avec cette attitude, nous n'avons effectu qu'une laparotomie blanche et une laparotomie qui
s'est acheve par une simple extraction de balle dans la paroi lombaire.
Le principal problme reste, devant une lsion colique, de dcider ou non d'une
colostomie ; selon les auteurs, l'attitude varie de la colectomie idale quasi systmatique la
colostomie de scurit, en passant par des attitudes plus clectiques prenant en compte le
sige des lsions, le dlai et les lsions associes. Il faut aussi tenir compte des conditions
logistiques locales car une colostomie dans ce contexte pose de nombreux problmes ;
difficults d'appareillage, risque d'absence de remise en continuit faute d'quipe chirurgicale
disponible ou faute de moyens financiers suffisants pour le patient, risques vitaux majeurs
bien suprieurs ceux noncs dans nos pays si la remise en continuit est effectue dans des
structures locales au plateau technique trs sommaire. Ces considrations, ajoutes
l'incertitude sur la dure de notre prsence, nous on fait tenter de limiter le nombre de
colostomies : pour les blessures traites dans le cadre de l'afflux, nous avons choisi la
technique la plus rapide (souvent colostomie) ; en revanche, lors du traitement isol de ces
plaies coliques, nous avons ralis des colectomies idales et ceci parfois dans des conditions
thoriquement dfavorables (lsions du grle associes, dlai suprieur 24 h) ; nous l'avons
fait quatre fois sans complication mais nous nous garderions bien de recommander
systmatiquement cette attitude, d'autant plus qu'elle demande une surveillance trs attentive.
211
Dans le mme esprit, nous avons tent de raccourcir le dlai de remise en continuit : deux
tentatives furent faites J 26 et J 27 avec un succs au prix d'importantes difficults
techniques et un dcs voqu prcdemment ; les autres remises en continuit furent faites
sans problmes techniques particuliers, dans des dlais de l'ordre de 7 8 semaines, dlais audessous desquels il ne nous parat pas prudent de descendre.
Les lsions prinales et rectales ont t traites par colostomie de drivation ; en cas
de lsion osseuse concomitante, la mise en place d'un fixateur externe stabilisant le bassin est
d'un apport trs prcieux pour traiter l'infection et faciliter les pansements quotidiens
indispensables mais le suivi est trs contraignant. En revanche, nous avons t frapps,
contrairement ce que nous avions observ dans notre exprience tchadienne, par la rapidit
d'volution de ces lsions (cicatrisation, greffe et remise en continuit en moins de deux
mois). Ceci est vraisemblablement d l'alimentation hypercalorique apporte par les rations
de combat.
Plaies du thorax
L'absence de radiologie nous a conduit ne drainer que les lsions avec pntration
vidente et signes cliniques d'panchement, ce qui a certainement fait mconnatre certains
panchements. Les autres blesss, en particulier les blesss par clats, prsentant souvent des
polycriblages du tronc dont il est difficile de dterminer s'ils sont ou non pntrants, n'ont pas
t drains de principe mais surveills et considrs comme des urgences potentielles. Aucun
patient n'a ncessit d'intervention secondaire. En revanche, devant une plaie pntrante avec
hmothorax nous avons, comme le prconisent certains, prfr raliser de principe une
thoracotomie permettant une hmostase, une pneumo-stase et un bon positionnement des
drains. Ceci permet d'viter les squelles lies un mauvais drainage et simplifie la
surveillance post-opratoire en vitant les interminables doutes devant un drainage qui bulle
ou ne produit plus, et dont on ne peut apprcier sans radiographie, ni la position ni l'efficacit.
Les plaies du cur par balle, frquentes en milieu urbain, sont plus rares dans un tel
contexte et l'lment fondamental pour la survie est le dlai du transfert qui fut ici infrieur
15 min.
Plaies des membres

Nous avons limit les indications des amputations aux rgularisations d'amputations
traumatiques, aux grands fracas par clats de mortier intressant tous les tissus ou aux lsions
vues tardivement et trs infectes. Dans certains pays (mais ce ne fut pas notre cas), les
amputations se heurtent des tabous religieux ou culturels. Un des gros problmes est celui
de l'appareillage ultrieur de ces patients.
Les indications d'ostosynthse ne peuvent tre qu'exceptionnelles dans un tel
contexte. Les traitements orthopdiques se limitent souvent des immobilisations simples de
lsions des membres suprieurs ; les traitements par traction de fractures des membres
infrieurs posent de gros problmes de nursing, ce qui nous a pousss traiter quatre fractures
fermes du fmur par la mise en place ( foyer ferm) de fixateurs externes permettant de
redonner immdiatement une relative autonomie ces patients.
Le FESSA a fait ses preuves en chirurgie de masse lors de divers conflits. Il prsente
plusieurs avantages : grande facilit de mise en place, cot relativement modr et ralisation
212
des pansements plus facile. Nous avons autant que possible privilgi des montages trs
simples dans un souci d'conomie des barres et des colliers. Le suivi maximal de ces patients
aura t de trois mois avec, au cours du dernier mois uniquement, la possibilit de pratiquer
des contrles radiologiques permettant de corriger certains montages ; ce recul est tout fait
insuffisant pour pouvoir apprcier les problmes ultrieurs de pseudarthroses ou d'ostites qui
imposeront des gestes complmentaires. Un autre problme qui se pose est celui de la
surveillance distance de ces patients et de l'ablation de ces FESSA. Qu'adviendrait-il en
effet de ces patients si l'quipe devait tre amene vacuer le site avant d'avoir pu les
retirer ?
Conclusion
Au cours de cette mission, nous avons pu constater le caractre judicieux du concept
d'antenne chirurgicale dans sa configuration de base (12 personnes et dploiement sous
tentes) pour intervenir rapidement et s'adapter aux circonstances dans des conditions souvent
prcaires. Une telle antenne, dont l'efficacit repose sur la cohsion du personnel et un
matriel compact, permet de faire face aux premires urgences et d'valuer les possibilits
locales avant l'arrive ventuelle de structures plus lourdes.
Les circonstances parfois dramatiques dans lesquelles s'est droule cette mission
montre bien que la chirurgie de guerre et d'urgence doit tre flexible et surtout ne pas
s'enferrer dans des dogmes immuables. Il faut au contraire s'efforcer de s'adapter aux
conditions logistiques, sociales et culturelles dans lesquelles elle s'exerce.
213
Libres propos
RECUEILLIS PAR L.-J. COURBIL
l'occasion de la rdaction de ce livre, j'ai contact de nombreux chirurgiens qui ont
connu ces situations de prcarit. Si quelques-uns ont trouv le temps de rdiger des
chapitres pour l'ouvrage, d'autres m'ont simplement adress des rflexions en m'autorisant
les citer.
J'ai regroup ces rflexions par thmes :
- les principes gnraux de cette chirurgie dans la prcarit, tels que les rappelle P.
Godefroy;
- la notion essentielle de consacrer, au cours de ces missions, un certain temps la
formation. B. L'Huillier en donne un exemple convaincant. Les militaires (ici M. Brisgand et
B. Le Quellec) qui l'ont toujours fait par tradition sont en gnral partisans d'une formation
chirurgicale (pour l'urgence) de tout mdecin isol ;
- le seuil acceptable de cette chirurgie dans ces conditions rustiques. Ici P.
Fourrier l'a exig, l Dousset ne l'a pas rencontr ;
- enfin les divergences entre les actions humanitaires d'Etat et les autres, soulignes
par un responsable de MSF, B. Provensal.
P. Godefroy (Saint-Brieuc) qui avait t mon compagnon en antenne chirurgicale en
Algrie, il y a trente-cinq ans, a retrouv la chirurgie de guerre dans les quipes de MSF au
Sri Lanka, au Cambodge et en Tchchnie.
Il dfinit ce qu'il appelle le primtre de soins. En amont de ce primtre, dans les
meilleurs cas, le bless aura reu les premiers gestes de secourisme pouvant amliorer
l'volution ultrieure. Son approche est celle d'un spcialiste de la mdecine de catastrophe
qui porte, avant d'oprer, une attention soigneuse l'amnagement, au fonctionnement et au
contrle de la structure de soins qu'il va utiliser.
Il pose des indications larges de laparotomies, critiquant les paracentses qu'il a vu
effectuer localement ; il ne s'obstine pas rechercher tout prix un projectile inclus et laisse
pratiquement toujours la plaie ouverte.
Enfin, il rappelle quelques principes qui mritent d'tre reproduits intgralement :
1. La chirurgie de prcarit doit tre une chirurgie rapide, pour faire face un
afflux important de blesss. Pour autant, elle ne doit pas tre bcle. Tout en tant rapide,
elle doit rester minutieuse.
2. Elle ne souffre pas d'improvisation. Le chirurgien doit y tre prpar
physiquement et psychologiquement. En particulier, il doit analyser son comportement
ventuel, ses aptitudes et tre capable de faire le bon choix lors du triage.
3. De mme, il doit pouvoir s'entourer d'une quipe srieuse, comptente et motive,
savoir ne pas trop compter sur l'environnement local, mais ne pas hsiter y faire appel en
l'encourageant et en le responsabilisant.
4. Bien raliser que le geste chirurgical, pour important qu'il soit, ne prend son
intrt que si en amont et en aval tout est fait pour que l'intervention soit rellement efficace.
214
5. Il ne faut pas faire une chirurgie de pauvres pour les pauvres ni considrer la
prcarit des moyens comme une vertu monastique cultiver. Au contraire, tous les moyens
techniques modernes disponibles ou accessibles doivent tre passionnment recherchs.
Enfin, si comme c'est classique, il distingue la mission substitution de la mission
formation , il me prcise, et c'est je crois, essentiel : Encore que dans mon esprit, il y a
toujours formation si on veut bien s'en donner la peine.
B. L'Huillier (Sarrebourg), ancien interne et chef de clinique de Strasbourg, avait t
chirurgien Gagnoa (Cte-d'Ivoire) en 1963 comme volontaire du service national, chirurgien
du CICR par deux fois (1969-1970) au Biafra, puis a assur tous les ans une mission
humanitaire soit dans des conditions de guerre (Cambodge, Liban, Kurdistan, Sri Lanka,
Jordanie) ou en pratique civile (Burkina, Togo, Mauritanie). Aprs un parcours aussi
exceptionnel, il mrite d'tre cout :
Depuis trois ans, je m'occupe avec une ONG, la MAP, de l'hpital d'Atar en
Mauritanie o je ractive le service de chirurgie et o je travaille la formation du
personnel mdical et paramdical.
Deux types d'activits trs semblables et trs diffrentes m'ont fait rflchir sur mon
exercice de la chirurgie.
En France, j'ai de plus en plus le sentiment de participer un systme autoinflationniste dont le but consiste consommer des soins, des examens de laboratoire et de
l'imagerie mdicale.
Nous sommes censs travailler au moindre cot, mais cela n est pas ralisable
cause de la pression du public avide d'examens, de bilans, etc., et du systme en lui-mme. Il
est difficile de marcher contre-courant d'un tel systme et l'on suicide son service en
rcusant des indications chirurgicales abusives, en vidant son service et en autolimitant sa
consommation d examens que l'on estime inutiles.
Je l'ai fait... mes dpens mais je ne crois pas tre responsable de lnorme dficit de
la Scurit sociale.
Dans le tiers-monde, en Afrique plus particulirement, la situation est inverse :
pathologie lourde, moyens limits.
J'y ai connu :
- le triomphe de la clinique que j'ai d rapprendre ;
- la satisfaction d'tre un authentique chirurgien gnraliste sachant faire de tout un
peu...
J'y ai compris :
- l'importance de l'hygine ;
- la ncessit d'avoir de solides connaissances biologiques.
Je me suis replong dans le travail : lectures, runions, cours de formation avec le
CICR Genve, les mdecins militaires du Val-de-Grce ou de l'hpital Laver an.
J'ai fait un gros effort de formation ou de reformation en redcouvrant de vieilles
techniques juges obsoltes chez nous mais encore utilisables et modernisables.
J'ai bnfici :
- d'une solide formation la chirurgie gnrale, formation encore pratique lors de
mon internat ;
- de ce va-et-vient permanent pendant trente ans entre la chirurgie pratique en
France et la chirurgie pratiquer sur place.
215
Mes conclusions risquent de paratre svres :

- il est impossible de former en Europe un chirurgien africain. Il doit tre form sur
place dans les conditions relles d'exercice et par des gens comptents ayant l'exprience du
terrain;
-faire venir chez nous des chirurgiens africains est non seulement inutile, mais
dangereux, car ils prendront de mauvaises habitudes, en particulier faire une chirurgie
souvent inutile comme les appendicectomies trop coteuses (la coelio-chirurgie), alors qu'ils
devraient apprendre une chirurgie rustique, efficace et peu coteuse.
Je suis devenu un bon chirurgien de brousse. J'ai d faire un effort de formation et je
souhaite faire bnficier mes jeunes confrres africains, et plus particulirement
mauritaniens, de mon exprience.
tre un bon chirurgien de brousse ncessite beaucoup de qualits. Le chirurgien
africain devra tre :
- un hyginiste froce, mticuleux, spectaculaire et ostentatoire. Il devra s'occuper de
l'hygine de base, tche juge dgradante, laisse chez nous au personnel paramdical,
abandonne en Afrique des manuvres illettrs ;
- un excellent clinicien habitu faire des diagnostics sans toute la batterie de
moyens gaspills chez nous ;
- un bon biologiste, au courant de V volution de la pathologie et des effets de ses
traitements ;
- un gardien froce des deniers de l'tat et de ses malades, rflchissant au prix de
chacun de ses gestes.
Il faudra leur apprendre que l'on peut tre bon chirurgien sans faire de la
microchirurgie, des transplantations et de la coeliochirurgie.
Il faudra leur apprendre avoir de bons rsultats dans 95 % de la pathologie
rencontre avec peu de moyens.
Ils retrouveront la joie et la fiert d'tre utiles et cesseront de fuir leur pays, les postes
difficiles dans les hpitaux de brousse.
Je me propose, dbut 1996, de m'installer pour quelques annes l'hpital d'Atar en
Mauritanie et d en faire, aid par le maximum de bonnes volonts, un centre de formation
la chirurgie en conditions prcaires en temps rel.
J'ai commenc ce travail qui me passionne et je souhaite le poursuivre temps plein
et non plus au hasard de mes congs.
Je crois avoir fait comprendre l'intrt de ce travail quelques responsables.
Je me permets d'ajouter trois rflexions :
- la suppression du corps des mdecins militaires qui quadrillaient les hpitaux de
brousse en Afrique a t pour ces pays un vritable dsastre, car ils assuraient les soins
chirurgicaux de base pour les populations hors de la capitale ;
- la cration des CHU est une erreur. La plupart des CHU africains que f ai visits m
ont paru dans un triste tat. La chirurgie pratique dans ces CHU s'efforce d'imiter la ntre
et, quelques exceptions prs, elle entrane des checs : par exemple, les ostosynthses au
lieu du traitement orthopdique des fractures ;
- il est totalement illusoire de penser qu'un jeune et brillant chef de clinique ou un
interne des hpitaux de Paris, transplant brutalement dans un hpital de brousse en Afrique,
puisse y rendre des services. Il a t form une chirurgie qui est beaucoup trop loin des
conditions locales, et il va essayer de reproduire la chirurgie qu'il a pratique en France, et
les rsultats seront catastrophiques.
216
Bien entendu, de trs nombreux camarades militaires ont prolong leur carrire
professionnelle, au moment de leur retraite, dans des activits chirurgicales.
M. Brisgand, bien connu dans les milieux des ONG, a transmis sa riche exprience
dans des livres comme les Gestes de base du chirurgien en mission humanitaire (d. Masson)
qui seront particulirement utiles des mdecins polyvalents. Il m'crit : Nous avons tous
connu des mdecins qui pratiquaient la chirurgie avec bonheur dans les domaines qu'ils
connaissaient et des infirmiers forms par des chirurgiens qui pratiquaient correctement des
interventions simples ou salvatrices.
B. Le Quellec a travaill pour les uvres hospitalires franaises de l'Ordre de Malte
dans de nombreuses lproseries (chirurgie spcialise des paralysies de la maladie de Hansen)
et en chirurgie gnrale dans un hpital du Bnin. Il crit : Je me souviens de ce que je dois
/' exprience d'infirmiers africains rompus la chirurgie courante dans mes dbuts. Je reste
absolument persuad quen quelques mois on peut former valablement des jeunes mdecins
motivs faire face la majorit des urgences courantes... au moindre cot.
Le professeur P. Fourrier (Clermont-Ferrand), qui a effectu une douzaine de missions
au Kurdistan, au Libria et en Mauritanie, me rappelait dans une lettre rcente ce qu'il dfinit
comme seuil acceptable : Le temps capital de l'apprciation du seuil acceptable dpend
pour chacun d'entre nous, tout autant que pour la nature du geste initial, de sa conscience, de
son bon sens, mais aussi, pour l'essentiel, de son exprience personnelle et donc de l'tendue
et de la qualit de sa formation.
Pour moi, ajoute-t-il, le seuil acceptable est celui qui va diffrencier l'acte
chirurgical raisonn et objectif efficace, et les simples soins infirmiers (pansements,
calmants, voire immobilisation ventuelle) ; c'est avant tout l'exprience et le bon sens qui
prvaudront.
On rejoint l les problmes thiques voqus plus haut par A. Ducolombier.
Dousset (Reims), au cours d'une mission d'un mois au Cambodge en 1992, a
dcouvert la prcarit dans un poste que je connais personnellement et qui tait l'poque
particulirement sous-quip, dsorganis et sans hygine.
Il y a pratiqu une trentaine d'interventions (hernies, csariennes, parfois sur ftus
mort, pritonites vues trs tardivement, fractures ouvertes par balles ou par mines).
De ces interventions, m'crit-il :
-je n'en ai faite aucune que le chef de service ou les assistants cambodgiens n
auraient pu assurer sans moi ; - en matire d'enseignement, mon apport a t nul.
Les assistants taient demandeurs, mais leur inculture mdico-chirurgicale les
enferme, malgr eux, dans une routine indpassable d'indications et de gestes.
Quant au chef de service, il est rest, malgr mes avis, ancr dans ses habitudes,
comme celle d'infliger une hystrectomie totale pour kyste de l'ovaire (sans histologie) des
femmes jeunes.
En rsum, ma mission n'a t, mes yeux, justifie par rien. Je n ai rien fait que
les chirurgiens cambodgiens n'auraient fait sans moi. Le contexte humain et technique rend
l'enseignement impossible ;
217
- il y avait, en 1992, peut-tre 80 ONG humanitaires Phnom Penh, rivalisant entre

elles, pour des raisons varies, dont l'analyse serait alatoire et, coup sr, hors de mon
propos.
D'autres confrres m'ont fait des rflexions analogues et ont arrt l leurs expriences
dans l'humanitaire , aprs un bref passage au Cambodge.
Je crois pouvoir dire que la situation s'amliore sensiblement, ainsi que le montre
l'analyse de Y. Breda (Annexe).
Actuellement, sur certains thtres de missions humanitaires comme le Cambodge, la
Somalie, le Rwanda, SSA et ONG ont troitement collabor sur les mmes sites. Leurs
doctrines sont souvent trs diffrentes, comme les conditions logistiques qu'ils connaissent.
L'enseignement que nous dispensons en commun MSF (chirurgie en situation prcaire,
diplme d'universit) a amen B. Provensal parfaitement exprimer les quelques divergences:
La chirurgie humanitaire d'urgence doit se dmarquer des conceptions militaires. Ces
derniers disposent de moyens non restrictifs, agissent sur le champ de bataille, sont prpars
pour cela et intgrs dans la stratgie. Ils connaissent le moment et les lieux d'attaque et
peuvent assurer les premiers soins avant d'vacuer les blesss en zone plus calme pour une
chirurgie secondaire optimise. Le chirurgien humanitaire en zone de guerre rencontre une
situation diffrente. Afflux de blesss arrivant difficilement et donc plus tardivement des zones
de combat, moyens mdicaux limits et devenir des patients problmatiques, sans ignorer les
conditions d'inscurit environnante.
Nanmoins, cette opposition me parat trs thorique. On a lu plus haut les
tmoignages de M. Duran et de F. Pons. Certes, leurs formations et leurs parcours
professionnels divergent. Mais leurs attitudes thrapeutiques se rejoignent dans l'adaptation
constante de la technique choisie en fonction des conditions logistiques minemment
variables dans l'espace et dans le temps. M. Duran a rencontr les pires qui soient (Angola,
1975 ; Guatemala, 1976 ; Beyrouth, 1976 ; rfugis des camps de Thalande, 1980-1982 ;
maquis kurdes, 1985 ; Afghanistan, 1988-1989 ; Yougoslavie, 1991), tandis que F. Pons,
chirurgien militaire, est rest dans le cadre strict des missions humanitaires des Armes, ce
qui n'exclut pas d'ailleurs des situations de prcarit et d'inscurit.
Je crois qu'il ne faut pas opposer les uns aux autres, mais au contraire multiplier les
changes comme nous le faisons lors des colloques dans les hpitaux militaires ou au cours
d'enseignements donns en commun dans les structures des ONG ou de la Croix-Rouge
internationale.
218
Annexe : Conditions d'exercice

de la chirurgie au Cambodge
Y. BREDA
Les conditions d'exercice de la chirurgie au Cambodge ne sont pas simplement celles
des pays en dveloppement, caractrises par une pnurie de moyens chirurgicaux (humain
et technique) associe un afflux de pathologies. La situation au Cambodge rsulte, dans ce
pays structur sur le modle franais, de la conjonction d'lments conomiques (pauvret,
pnurie), lis des vnements dvastateurs qui ont sinistr ce pays durant ces vingt
dernires annes : gnocide khmer rouge puis verrouillage politique du pays. La description
de la situation actuelle ne se conoit qu' travers l'histoire de ces vingt dernires annes.
Historique
La facult de mdecine, cre en 1966 sur le modle et avec une prsence franaise,
s'est structure afin de former des docteurs en mdecine et des spcialistes. Les premiers
spcialistes et professeurs furent forms en France. Puis un CES fut organis. Les chirurgiens
khmers, aprs des tudes de mdecine de sept ans couronnes par une thse de doctorat,
prparaient un CES de chirurgie en trois ans dans les services hospitaliers de Phnom Penh.
Chaque anne de CES tait valide par un examen qu' il fallait russir pour accder l'anne
suivante. En 1973, la facult de mdecine comportait :
- 21 professeurs agrgs (dont 3 Franais), avec 6 chirurgiens ;
- 13 mdecins chargs de cours ;
- 13 assistants de clinique, avec 1 chirurgien ;
- 37 moniteurs de travaux pratiques dont 6 chirurgiens.
Il existait en outre un chirurgien qualifi dans un hpital de province (Battambang) ;
dans les autres hpitaux, la chirurgie tait assure par des praticiens ayant une formation
chirurgicale sans qualification. La facult avait alors form plus de 700 mdecins qui taient
rpartis dans le pays. Phnom Penh a t prise par les Khmers rouges le 17 avril 1975, et la
libration du pays par les troupes vietnamiennes a dbut le 7 janvier 1979. Il restait alors
moins de 30 mdecins dont 2 chirurgiens.
-1979-1989
-1979 : ouverture de l'cole d'infirmiers.
- 1980 : ouverture de la facult de mdecine avec environ 300 tudiants :
les quelques mdecins khmers imposent le franais ;
les vietnamiens dtachent des professeurs et spcialistes parlant le franais la
facult et dans les hpitaux ;
les besoins sont considrables, la formation est acclre (stages de 6 mois,
formation de mdecins assistants en 4 ans) ;
219
pour la chirurgie, les stages s'effectuent dans les hpitaux de Phnom Penh encadrs
par des spcialistes russes, vietnamiens, bulgares, allemands de l'Est, cubains. Certains
tudiants (environ 10) sont envoys en stages techniques dans les pays satellites :
Vitnam, Allemagne de l'Est, Cuba. La dure des stages est extrmement variable : de 6 mois
5 ans, ne dbouchant pas sur un vritable diplme mais des attestations de stages.
- 1989 : chute du mur de Berlin, fin de l'aide extrieure.
- 1990-1991 : dbut de l'aide internationale (ONG, CICR). Des aides ponctuelles,
cibles, sont mises en place :
MDM l'hpital Calmette ;
CICR Mongol Borei et Tako ;
aide sudoise et CICR Pursat ;
MSF Battambang, Siem rap.
Ces aides sont techniques, limites dans le temps, permettant le redmarrage d'un
service hospitalier et/ou d'un service technique avec une formation pratique directe
(compagnonnage) mais le renouvellement rapide des chirurgiens expatris s'avre tre un
handicap.
- 1993 : signature d'un accord de coopration entre la France et le Cambodge avec
cration de l'espace hospitalo-universitaire Calmette (mission d'experts auprs de la facult de
mdecine, de l'hpital Calmette et de l'Institut Pasteur). Sur le plan chirurgical, la prsence
d'un coordinateur des services et enseignements chirurgicaux permet de dvelopper :
au niveau universitaire, une rorganisation du cursus mdical, une refonte des
programmes, la signature de conventions interuniversitaires avec les universits franaises :
Bordeaux-II (chirurgie, anatomie, anesthsie-ranimation), Aix-Marseille
(pdiatrie,
gynco-obsttrique, radiologie), Paris (spcialits mdicales), etc. ;
sur le plan hospitalier, rhabilitation de l'hpital Calmette destin devenir l'hpital
pilote de formation (CHU) avec un encadrement des services et du personnel.
Situation du milieu chirurgical en janvier 1993

Situation globale
Le milieu est extrmement htrogne, tant sur le plan humain que technique.
Ressources humaines : la disparit des formations, l'absence de qualification
vritable reconnue interdit tout recensement des chirurgiens. Il existe une trentaine de
praticiens pratiquant la chirurgie gnrale dans les diffrents hpitaux de Phnom Penh et de
province. Les niveaux techniques sont extrmement variables, lis essentiellement au type et
la dure de leur formation technique.
Ressources techniques : trs restreintes en raison d'un dnuement extrme li l'arrt
de l'aide des pays communistes en 1989 et le peu de moyens propres. Les blocs opratoires
sont dmunis, le matriel limit, souvent vtust. La chirurgie pratique est essentiellement
une chirurgie d'urgences viscrales. L'orthopdie, par manque de moyens, se limite le plus
souvent des tractions-extensions et pltres. Des aides ponctuelles permettent certains
hpitaux de conserver une activit chirurgicale correcte.
220
La formation des jeunes chirurgiens s'effectue pour la plupart dans ces conditions de
dnuement au contact des chirurgiens khmers, sans possibilit de stages extrieurs. Seules
quelques units techniques, soutenues par des organismes trangers (CICR, ONG), permettent
la formation de quelques jeunes praticiens.
Situation en province
Chaque hpital de province possde un service de chirurgie. Quelques-uns
fonctionnent grce l'aide extrieure : Mongol Borei (CICR), Battambang (MSF). Les autres
sont dmunis, isols, parfois sinistrs. La guerre majore les problmes dans tout le quart ouest
du pays. Les units chirurgicales du Service de Sant militaire, soutiens des forces khmres
en campagne, ne reoivent aucune aide et se trouvent en situation terrifiante.
Situation Phnom Penh

Elle est extrmement variable selon les hpitaux :
- totalement dmunis :
l'hpital militaire : 600 lits,
l'hpital du 7-Janvier (gynco-obsttrique) : 200 lits,
l'hpital municipal : 150 lits,
- en trs grande difficult : l'hpital Norodom-Sihanouk, 600 lits (ex-hpital de
l'amiti khmro-sovitique), qui, avant 1989, fonctionnait grce l'aide sovitique et la
prsence sur place de plus de 60 expatris ;
- en partie secouru : l'hpital Preah-Kossamak, exclusivement chirurgical (260 lits),
aid par Action Nord-Sud qui a rhabilit le secteur technique : urgences, blocs opratoires,
post-oprs ;
- en voie de rhabilitation : l'hpital Calmette (250 lits dont 50 de chirurgie gnrale
et 50 de gynco-obsttrique), cibl par la Coopration franaise, avec une aide et un
encadrement d'experts franais. Pour la chirurgie exercent un chirurgien, une infirmire chef
de bloc opratoire et une surveillante des services mdicaux ;
- privilgi : l'hpital pdiatrique Kantha-Bopha entirement financ par des fonds
privs trangers qui ont permis sa rhabilitation et assurent tout son fonctionnement. Tous les
soins sont gratuits, l'quipement est correct et une importante prsence trangre assure
encadrement et fonctionnement dans d'excellentes conditions.
Exemple concret : l'hpital Calmette

-
volution des conditions d'exercice
1990-1991 : MDM remet en route la chirurgie, le bloc opratoire et rebaptise

l'hpital ;
janvier 1993 : arrive de la mission de Coopration franaise. Les services de
chirurgie sont dmunis, le matriel de base est ancien et le matriel consommable est souvent
achet par les patients ;
juin 1993 : quipement en matriel chirurgical. La mise en place de ce matriel
permet par exemple en traumatologie de poser les indications et de raliser des fixations
externes et des ostosynthses foyers ferms ;
juin 1995 : fin de la rhabilitation des services d'hospitalisation ;
221
septembre 1995-mars 1996 : construction des nouveaux blocs opratoires ;

mars 1996-septembre 1996 : construction du service des urgences, etc.
-Activit chirurgicale (anne 1994)
Rpartition globale
Viscrale
449 dont urgences
Gynco-obsttrique
321
Urologie
60
Traumatologie
109
Total
939
Par frquence dcroissante
Pathologie appendiculaire
132
Csariennes
92
GEU
52
Plaies par balles
40
Ulcres perfors
26
Perforations typhiques'
En traumatologie
Ostosynthses
40
Fixateurs externes
31
Amputations
16
Ostites
8
Lsions cranio-encphaliques
307
158
1
22
Avenir
II dpend du dveloppement des deux volets que nous avons voqus : humain avec la
formation technique, et matriel avec la restructuration et l'aide aux services de chirurgie.
- Humain : il doit cibler les trois niveaux :
1. les chirurgiens en exercice que l'on doit aider se perfectionner, en particulier par :
un flux d'changes avec les universits franaises : envoi d'ouvrages, de
missionnaires au Cambodge, accueil de chirurgiens khmers en stages de perfectionnement en
France,
la dynamisation du milieu chirurgical : organisation de congrs, cration de la
Socit cambodgienne de chirurgie, ouverture vers les socits scientifiques trangres, etc. ;
2. les chirurgiens en formation, pour lesquels nous avons mis en place un cycle de
perfectionnement et de prparation au DIS ;
3. les futurs chirurgiens pour lesquels il faut mettre en place un systme de slection
puis de formation. Un projet de mise en place d'un CES local soutenu par les universits
franaises qui seraient susceptibles d'accueillir les internes cambodgiens pour des stages de
dure limite (AFS) est en cours d'laboration.
- Matriel : il s'agit de rquiper les services hospitaliers et de moderniser leur
quipement. Cet effort considrable passe par les aides extrieures et une amlioration des
ressources cambodgiennes.
222
PARTIE 2
Chirurgies de guerre
223
Avant-propos
L.-J. COURBIL
II faut intervenir, il faut mettre le bless dans les conditions d'intervention plus que
prcoces, immdiates. Il faut aussi qu'il soit assur d'arriver dans les mains d'un chirurgien
qui cette chirurgie n'est pas trangre.
C'est ainsi que Henri Mondor parlait des plaies de guerre de l'abdomen dans son livre
remarquable : Diagnostics urgents (d. Masson, 1930).
D'emble, il soulignait les points essentiels de la chirurgie de guerre :
- la ncessit d'avoir des chirurgiens comptents pour cette forme trs particulire de
pathologie ;
- l'importance des conditions d'intervention, que nous appelons maintenant la
logistique ;
- la notion capitale de dlai.
Il parlait de l'exprience acquise pendant la Premire Guerre mondiale. Les ouvrages
de chirurgie de guerre de l'poque ne s'intressaient qu'au sort du combattant bless au cours
d'un conflit arm conventionnel et trait par des professionnels. Une large part tait consacre
la logistique de la relve et de l'vacuation primaire. L'acte chirurgical, ncessairement
pratiqu par des quipes mobiles, s'effectuait par tapes successives et tait tributaire des
alas du combat. Les traits modernes ne concernent toujours que les combattants et
s'intressent peu aux pertes annexes , c'est--dire aux populations civiles. C'est au Comit
international de la Croix-Rouge (CICR) que l'on doit les premires tudes portant sur les
civils blesss.
Il est trs important de dfinir, en avant-propos de ce chapitre, de quelle chirurgie de
guerre on va parler. Toute tude, toute statistique devrait mentionner :
- le conflit considr, l'poque prcise ;
- le type de victime (combattant professionnel, partisan , population civile) ;
- les conditions logistiques : relve, modalits et dlais de l'vacuation premire,
possibilit d'une mdicalisation de la phase pr-hospitalire ;
- la notion d'afflux de blesss ventuellement ;
- la qualit de l'quipe opratoire et de son environnement technique.
Il faut pour cela tablir un systme de recueil des donnes, habituel en gnral chez le
combattant d'une arme rgulire, exceptionnel dans les guerres insurrectionnelles actuelles.
On verra avec intrt le suivi ralis par MSF dans une mission de longue dure au
Cambodge.
De nombreuses publications ne sont que des narrations originales destines au grand
public mais scientifiquement et pidmiologiquement inexploitables.
224
l'oppos, nous avons connu en Algrie des contrles trs exigeants (vrifications de
tous les dcs, de tous les protocoles opratoires par un chirurgien consultant), comme les ont
assurs les Amricains quelques annes plus tard au Vit-nam.
Aussi avons-nous intitul ce chapitre Chirurgies (au pluriel) de guerre. Le lecteur
comprendra que, sur un mme champ de bataille et blessure identique, les probabilits de
survie seront bien suprieures pour le combattant que pour le civil gar dans ce conflit. Il
apprciera ainsi les limites de l'humanitaire. Au besoin, s'il part demain dans une zone de
conflits, il lira avec profit la directive permanente du Force Commander qui a gr le soutien
mdical de la FORPRONU dans les Balkans et comprendra que la chirurgie de l'organisation
des Nations unies, trs performante, est rserve l'usage exclusif des personnels de la
FORPRONU.
Il y a donc une doctrine du soutien mdical propre au combattant parfaitement dfinie
dans les armes modernes et dont l'objectif est de diminuer les pertes sant .
L'volution du Service de Sant des Armes franaises en est l'illustration. Dj en
1945 ce service apparaissait comme performant grce l'exprience des campagnes
d'Afrique, d'Italie et de France. Il avait acquis, avec l'aide amricaine, un matriel de qualit.
Souvent en association avec les Allis (l'ambulance Spears en est l'exemple), il disposait de
structures chirurgicales mobiles parfaitement adaptes cette guerre de mouvement qui
amena les Franais du Tchad l'Allemagne, travers le Fezzan, l'Afrique du Nord et l'Europe
du Sud. C'taient les hritires des Auto-Chir du premier conflit mondial, l'chelle
dornavant intercontinentale. C'est ainsi que ce Service de Sant aborda les conflits successifs
de la dcolonisation : Indochine, Algrie, Afrique noire.
J'ai pu mesurer personnellement l'volution de cette chirurgie de guerre, depuis mes
premires gardes Hanoi en 1948 jusqu' l'poque actuelle.
Au plan du matriel d'abord, on a recherch une mobilit toujours plus grande
(apparition en Indochine des antennes chirurgicales parachutistes) et une amlioration des
conditions d'exercice (arrive pendant la guerre du Golfe de blocs opratoires sheltriss,
climatiss, conus pour rsister une ventuelle guerre chimique).
Les agents vulnrants ont galement volu : l'apparition du fusil d'assaut (AK 47
sovitique ou Kalashnikov), l'utilisation de projectiles de petit calibre et de grande vitesse ont
alourdi la pathologie et augment le pourcentage de polyblesss. Comme expert en 1985
auprs de l'OTAN, j'ai eu l'occasion de travailler avec Fackler, chirurgien amricain dont
l'influence fut prpondrante sur les tactiques chirurgicales prconises en pathologie
projectilaire. On lira plus loin l'expos de Jourdan, l'un des chirurgiens franais le plus
comptent dans ce domaine.
Aussi, les techniques chirurgicales ont-elles volu. La chirurgie vasculaire est
devenue routinire l'avant. Ds 1980, au Tchad, Mine utilisait le fixateur externe et Pailler
ralisait les premires sutures digestives mcaniques sur des blesss de guerre.
Diffrentes autorits chirurgicales militaires ont t d'abord l'initiative, puis ont
ensuite contrl tous ces progrs. Ont particip ici des inspecteurs techniques comme Mine
ou des titulaires de la chaire de chirurgie de guerre des Armes comme J.-P. Thomas, D.
225
Rignault, J.-L. Pailler et maintenant P. Houdelette. On lira avec profit les chapitres de ces
deux derniers.
Mais il existe de surcrot, dans le Service de Sant des Armes, une vritable
formation continue, avalise par des concours et concrtise par de nombreuses runions
scientifiques.
Aussi les mdecins militaires responsables de la chirurgie de l'avant ont eux-mmes
beaucoup volu. En Indochine, il s'agissait le plus souvent de jeunes mdecins nouvellement
forms qui recevaient Saigon un enseignement complmentaire de quelques semaines avant
de prendre la direction d'une antenne. En Algrie, la responsabilit tait en gnral confie
des assistants des Armes ou des internes des hpitaux effectuant leur service militaire. Mais,
trs vite, le niveau requis fut celui de spcialistes : actuellement, dans chaque antenne
exercent d'une part deux chirurgiens des hpitaux, l'un tendance orthopdique, l'autre
orientation gnrale, d'autre part un anesthsiste-ranimateur. Dans certaines missions s'y
ajoute un neurochirurgien ou un chirurgien maxillo-facial.
Mais, plus que les techniques, les matriels ou les projectiles, ce sont encore les
victimes dont le profil a le plus chang, avec notamment une augmentation du nombre de
blesss civils des deux sexes et de tous les ges. Certes, au cours des bombardements urbains
de la Seconde Guerre mondiale, les objectifs n'taient pas uniquement militaires mais les
guerres conventionnelles terrestres concernaient avant tout des units combattantes.
Actuellement, les diffrentes guerres insurrectionnelles et le terrorisme ont gnr une
chirurgie de guerre qui s'carte sensiblement des circonstances classiques car elle ne s'inscrit
pas dans une logistique prtablie. Ici, on peut rellement parler de chirurgie en situation
prcaire. Les victimes ne sont plus des combattants slectionns, physiquement trs rsistants
et psychologiquement prpars, jeunes, vaccins, etc., mais des sujets gs, des femmes, des
enfants surpris par le conflit, puiss par des dplacements incessants, malnutris et souffrant
des pathologies propres des pays sinistrs. Les structures d'accueil sont sommaires,
dsorganises, inadaptes l'accueil de nombreuses victimes et les matriels mdicaux,
transports sur de longues distances, sont forcment rduits. Mais, surtout, on ne peut ici
bnficier de la logistique des forces combattantes permettant une relve adquate, un triage
cohrent, une vacuation mdicalise. Tout au plus, dans le meilleur des cas, une organisation
internationale comme le CICR aura pu transporter tardivement les blesss vers une structure
d'accueil, dont la responsabilit incombe en gnral une ONG. L, ils sont reus par des
personnels issus de milieux professionnels trs divers.
B. Kouchner (le Malheur des autres, d. Odile Jacob, 1991) en a fait un tableau
maintenant devenu en fait obsolte : Au petit jour, devant les tables d'oprations dbordes
par les premiers blesss des batailles de nuit nous avons commenc d'appeler l'aide. Ainsi
s'est constitu le premier maillon de la chane des French Doclors. Et ils sont accourus pour
commencer la ronde autour du monde. D'abord en trs petit nombre, des aventuriers de haut
vol, des trane-bistouris et des ttes brles de la politique, de droite comme de gauche, les
meilleurs.
II s'agissait de l'exprience du Biafra, relate par ailleurs dans la presse mdicale du
14 juin 1969 et qui n'a plus qu'un intrt historique.
226
Les professionnels actuels de MSF ou de MDM ne se reconnaissent pas dans ces

descriptions folkloriques. Ils sont maintenant pralablement forms en milieu universitaire et
utilisent un matriel performant et slectionn, comme cela a t expos dans la premire
partie de cet ouvrage.
mi-chemin entre ces deux aspects de la chirurgie de guerre, celui de forces
combattantes et celui de l'humanitaire, se situe la chirurgie de la violence , celle des
attentats, du terrorisme, hier Beyrouth et Saigon, aujourd'hui Paris et Alger. Les mdias
ont parl de chirurgie de guerre dans le RER parisien. Certes l'explosif est guerrier mais la
logistique est de trs haut niveau.
Le Service de Sant des Armes franaises connat bien tous ces aspects de la
chirurgie de guerre car il a t prsent dans toutes ces circonstances :
- dans le soutien mdical de ses combattants, il a atteint l'idal puisque en Bosnie
aucun bless franais pris en charge au niveau des antennes n'a succomb ;
- dans l'action humanitaire, en situation prcaire et souvent dans l'inscurit, il a fait la
preuve de sa comptence en Somalie, au Rwanda, au Tchad, au Cambodge, etc. ;
- enfin, au cours des attentats de Paris, les mdecins militaires des sapeurs-pompiers
comme les chirurgiens du Val-de-Grce ont montr leur savoir-faire.
Ce professionnalisme s'appuie sur une organisation qui a fait ses preuves, la
mdicalisation de l'avant, le soutien chirurgical de proximit, le rle capital des antennes
chirurgicales, enfin une disponibilit et une motivation exceptionnelles des personnels.
Plus que la qualit de la logistique, indiscutable, c'est sur les ressources humaines que
je voudrais mettre l'accent. Quelle organisation nationale ou internationale pouvait prsenter
un bilan instantan comme celui ralis le 15 octobre 1993 ( Oprations extrieures ,
Mdecin et armes, t. 23, n4, 1995) ? Ce jour-l, 450 personnes du SSA taient sur un
thtre extrieur , des milliers de kilomtres de leur base habituelle. Il y avait en particulier
92 mdecins, dont 23 spcialistes des hpitaux avec six antennes chirurgicales en activit,
simultanment au Cambodge, au Tchad, au Rwanda, en Yougoslavie.
Ce professionnalisme a t entretenu de faon permanente depuis 1962 dans des conflits qui
ne concernaient plus directement notre intgrit territoriale, nos ressortissants ou nos intrts
nationaux. Je prendrais comme exemples des guerres comme celles d'Extrme-Orient ou du
Tchad o nous tions prsents sans que notre pays soit rellement concern.
En Asie du Sud-Est, de 1955 1975, aprs les accords de Genve (1954) et avant la
runification du Vit-nam (1975) et l'arrive des communistes au Cambodge et au Laos, la
prsence mdicale franaise n'a pas t interrompue, en particulier dans certains hpitaux
comme Calmette Phnom Penh et Grall Saigon.
Nous avons t les tmoins des formidables moyens mis au service du combattant amricain
et des remarquables rsultats obtenus dans les hpitaux d'vacuation amricains. Si l'on
excepte les afflux de blesss de l'offensive du Tt (1968), Hu en particulier, les units
amricaines n'taient en gnral que sporadiquement engages, pendant quelques heures et ce
sur tout le territoire du Sud-Vit-Nam. L'vacuation primaire des blesss se faisait grce 140
hlicoptres sanitaires ( Medevac ) disperss sur le territoire. La totale matrise du ciel, la
configuration du pays et la qualit des quipes hliportes permettaient des vacuations trs
227
rapides, plus que celles des accidents sur les autoroutes aux tats-Unis ! En moyenne, ces
hlicoptres faisaient quatre missions par jour ; ils taient trois fois plus touchs que les
hlicoptres de combat ou de transport.
Pendant les trois annes que j'ai passes Saigon (1970-1973), j'ai pu juger de l'efficacit du
systme, comme l'hpital d'vacuation de Long Binh, proche de mon hpital. Le dialogue
avec les chirurgiens du MASH tait trs drangeant , pour moi qui avais connu le triage en
Algrie. Ils avaient rendu le triage inutile, pouvant aligner simultanment jusqu' 30 postes
d'accueil.
Mais cette remarquable organisation, aboutissant une doctrine spcifique devenue
celle de l'OTAN (Emergency War Surgery - dernire dition du dpartement de la dfense
amricaine en 1988), n'avait aucune commune mesure avec ce qu'avaient connu les blesss
sud-vietnamiens que nous recevions dans d'autres hpitaux et qui correspondaient davantage
aux situations prcaires . Nombre d'entre eux souffraient de pyothorax enkysts ou de
pseudarthroses infectes, tmoignant de l'absence d'un traitement primaire correct. Et ce
n'tait rien ct des conditions dans lesquelles opraient les Nord-Vietnamiens, dans des
hpitaux souterrains, que nous n'avons connus qu' la fin de la guerre.
C'est au cours de cette guerre du Vit-Nam que nous avons compris pourquoi le
pronostic des blesss de guerre d'un mme conflit pouvait tre si diffrent, alors que notre
doctrine et nos structures de l'avant nous avaient permis en Algrie de traiter de la mme
faon nos combattants, nos adversaires et les populations civiles. De nouveaux impratifs
(scurit, cot en particulier) avaient conduit les Amricains des chanes d'vacuation
totalement spares. Nous devions retrouver cette attitude en Somalie, au Cambodge, en
Bosnie de la part des autorits onusiennes.
Le SSA franais, de Din Bien Phu Sarajevo, a su raliser un compromis raisonnable
entre le soutien des forces dont il avait la responsabilit et une authentique activit
humanitaire. Les diffrentes et successives guerres du Tchad en sont un exemple sur lequel je
voudrais insister.
Depuis son indpendance (aot 1960) et en vertu d'accords de dfense, le Tchad avait
conserv avec son ancien colonisateur des liens privilgis bien que souvent orageux (l'affaire
Claustre, l'assassinat du Commandant Galopin). La France tait intervenue contre les rebelles
du Frolinat en 1968, 1969 et 1977. Pendant la guerre de N'Djamena qui dura 9 mois en 1980,
le soutien mdical franais avait d se partager quitablement entre les partisans des
diffrentes factions et, pendant plusieurs mois, la mission humanitaire militaire franaise fut
la seule formation en place, le CICR ayant quitt Kousseri. Quant MSF, dont le chirurgien
avait t bless en avril, ils ne regagnrent le camp des rfugis qu'en dcembre. En aot
1983 se droula l'opration Manta motive par l'intervention libyenne. En fvrier 1986, ce fut
l'opration pervier qui se prennisa.
Une antenne chirurgicale, installe en permanence N'Djamena, avait une grosse
activit au profit de la population tchadienne. La guerre civile tant pratiquement endmique
dans ce pays, le Tchad tait devenu un vritable terrain d'tudes et d'observations pour le
chirurgien de guerre.
De nombreux pays trangers y ont test leur matriel militaire comme les fusils
d'assaut sovitiques, suisses, belges ; les orgues de Staline ; les mortiers 90 et 120 ; les
mitrailleuses 12.7 et 14.5.
228
Au plan logistique, nous avons connu des conditions d'exercice trs varies :
- le combat urbain dans la capitale amenant l'antenne des extrmes urgences dans
des dlais trs rapides (abdomens et thorax hmorragiques) ;
- l'oppos, les combats du Nord o l'on recevait plusieurs semaines aprs des
urgences diffres, des membres essentiellement ;
- donc des modalits de transport trs variables depuis le Transall Sanitaire jusqu'au
piroguier du Chari, rmunr par le CICR ;
- et trs souvent le pillage du matriel et l'inscurit (plusieurs membres du personnel
et sujets hospitaliss blesss par balles perdues) ;
- enfin, des afflux de blesss difficiles grer : 410 urgences absolues l'Emmir
dbut avril 1980, 130 blesss dans une journe pendant les combats de la bande d'Aouzou en
1987, 192 en octobre 1989 pendant les combats du Darfour, 406 vacus du Tchad oriental en
novembre 1990...
Au plan technique ont t retenues les modalits de soins post-opratoires les plus
simples standardiser. Le fixateur externe a acquis sa reconnaissance officielle.
Enfin, au plan thique, nous avons connu les difficults imposer un triage sur des
critres mdicaux (et non sur la qualit des combattants) et redcouvert les urgences
dpasses .
Au terme de ce long avant-propos, il importe de conclure sur quelques leons
retenir:
- ce qu'il faut viter : une ingrence maladroite dans les affaires d'un pays tranger,
une exploitation mdiatique humiliante pour les responsables de ces pays, une dispersion sans
coordination de la solidarit internationale ;
- ce qu'il serait souhaitable de dvelopper : essentiellement une complmentarit des
moyens de l'humanitaire d'tat et de l'humanitaire priv la recherche d'un compromis entre
l'interventionnisme forc et l'option zro (B. Provensal, MSF), mais aussi le transfert le
plus rapide possible aux autorits locales.
En l'tat actuel de la plante, tout laisse penser que la chirurgie dite humanitaire
gardera une place notable dans les annes venir car il n'existe aucun prcdent pour
suggrer que l'homme et les nations aient appris coexister sans conflits arms (J. Thomas,
J.R. Whelan, Manuel de l'OTAN, 1988).
229
Chirurgie de guerre
Approches d'une spcialit
P. HOUDELETTE
L'ordonnance du 2 mai 1781 rorganisant, en France, les hpitaux-amphithtres

qutaient cette poque les coles du Service de Sant militaire, instituait l'enseignement de
la chirurgie de guerre en crant dans chacun deux un cours des plaies d'armes feu .
En 1792, nous apprend Ch. Clavelin dans son Prcis de chirurgie de guerre (1934),
ce cours disparut avec les hpitaux-amphithtres supprims par l'Assemble lgislative
comme les facults de mdecine et collges de chirurgie... Il fallut attendre 1890 pour voir
rapparatre dans l'enseignement de l'cole d'application du Service de Sant militaire la
chaire de chirurgie de guerre. A premire vue, l'absence de pareil enseignement... semble une
lacune surprenante. Cependant, ajoutait-il, si nous nous reportons quelques annes
seulement en arrire, nous retrouvons... l'affirmation qu'il h existe pas de chirurgie de
guerre.
Lecne (1878-1929) ri avait-il pas crit : La chirurgie de guerre n est pas une
spcialit ?
Une chirurgie de guerre peut-elle tre individualise ? Existe-t-il des chirurgiens de
guerre ?
La chirurgie que l'on pratique la guerre n est autre chose que l'adaptation aux
lsions de guerre des principes de la chirurgie courante, mais l'exprience de prs d'un sicle
de conflits depuis que l'on recourt des mthodes chirurgicales modernes lui a confr un
contenu, a dmontr des conditions particulires d'exercice qui permettent d'individualiser
une entit pratique que l'on se doit d'enseigner.
N'oublions pas que la difficult ne rside jamais dans les principes mais dans leur
application.
Un certain nombre d'ides fortes doit tre dgag et compris. Pour rassembler
l'assentiment autour de ces propos, expriences et opinions diverses seront rapportes. Nous
esquisserons, chemin faisant, la silhouette d'une activit singulire.
230
Une chirurgie aussi ancienne que l'organisation des armes

Si l'existence de mdecins dans l'arme grecque lors du sige de Troie a t rapporte
par Homre dans l'Iliade, il revient l'arme romaine d'avoir organis un corps de sant
rattach l'arme comportant un mdecin par cohorte de mille soldats, des spcialistes des
blessures (vulnerarius), des hpitaux de campagne (yaletudinarid) et mme, nous enseigne
Cl. d'Allaines dans son Histoire de la chirurgie, sous l'empereur Maurice, un corps de
cavaliers ayant pour rle d'aller chercher les blesss et de les ramener vers l'arrire.
Au Moyen ge, la chirurgie fait figure de parent pauvre de la mdecine, et il faut
attendre A. Par rnovateur de la chirurgie franaise pour voir apparatre la premire
figure de chirurgien militaire. C'est entre deux campagnes qu'en 1546 il publie La Mthode de
traiter les playes faictes par haquebutes et aultres basions feu et de celles qui sont faites
par flches, dards et semblables...
Plus tard, les structures suivent les ncessits des guerres. Louis XIV cre les hpitaux
militaires des villes fortifies et, en 1674, l'htel royal des Invalides. Larrey, chirurgien de la
garde, suit les campagnes napoloniennes et organise les ambulances volantes , apportant
les premiers soins sous le feu , et Percy tente en vain de faire adopter par l'empereur, le 17
avril 1807, son projet de chirurgie de bataille . Eh oui ! crivait-il dans son prliminaire,
je propose votre Majest ses propres ides, ses propres expressions. C'est elle qui, en parlant
des chirurgiens, a dit :" Ils ne sont pas moins ncessaires sur le territoire que les mdecins et
pharmaciens qui ne doivent jamais aller au-del ; mais ils appartiennent plus spcialement
l'arme qui se rend sur le terrain pour se battre et ils doivent l'y suivre dans ses camps et ses
bivouacs". En janvier 1812, se plaignant de la mdiocre technique des chirurgiens recruts,
Napolon devait crire : L'inexprience des chirurgiens fait plus de mal l'arme que les
batteries ennemies.
Mais les grandes lignes que devaient suivre la chirurgie et les chirurgiens d'arme
taient traces vers l'avenir.
Une chirurgie dpendante des premiers soins

La place donne la mdicalisation des premiers soins a t concrtise par la
cration d'un enseignement de la mdecine de l'avant .
L'intrt de ces premiers gestes ds la relve du bless est connu de longue date.
II faut se pntrer, crivait A. Talbot, dans son Manuel de chirurgie de guerre
(1953), de l'essentielle importance de cet appareillage. Le rle d'"emballeur" pour peu brillant
qu'il apparaisse est le rle fondamental du mdecin de l'avant. Sans lui, rien n'est possible des
belles russites de l'arrire.
Au cours du conflit vietnamien, l'intrt d'une ranimation sur le terrain telle qu'elle
tait pratique dans le corps des Marines - mais non par VUS Army qui, dote d'hlicoptres
plus disponibles car entirement consacrs aux vacuations sanitaires, appliquait la technique
du scoop and run ( ramasser et courir ) - semble avoir t mis en vidence.
231
Pour Bzik et Bellamy, l'association d'une ranimation de l'avant et d'une vacuation

rapide apparat comme le meilleur choix possible.
Les gestes simples sont les plus importants et, parmi les plus impratifs, il faut citer :
- le pansement : recouvrant une plaie des parties molles, comprimant une plaie
hmorragique, obstruant un thorax ouvert , contenant une viscration ;
- l'immobilisation (par moyens de fortune, charpes, attelles, brancards) de toute
lsion grave de membre, mme limite aux parties molles. N'oublions pas que
l'immobilisation est le premier des antibiotiques , qu' une morphine ne dispense pas d'une
attelle ;
- le contrle des hmorragies extriorises : avant tout artrielles par compression
d'amont, compression digitale dans la plaie, pansement compressif ou garrot ;
- le remplissage vasculaire de principe, prventif ou palliatif du choc trauma-tique,
hmorragique, toxi-infectieux ;
- le traitement d'une dtresse respiratoire par le drainage thoracique des panchements pleuraux sous tension, par l'intubation trachale ou la crico-thyrotomie de
ventilation, plus aise qu'une trachotomie.
Une chirurgie indissociable de la ranimation pri-opratoire

Si le bless de guerre relve toujours de la comptence du chirurgien crit J.-J.
Buffat, le rle du ranimateur dans l'quipe soignante est devenu de plus en plus primordial
pour la survie des blesss les plus graves. La mise en uvre de la ranimation doit tre
prcoce et continue, au prix d'un quipement de plus en plus labor et adapt ces situations
d'exception.
Ranimation et chirurgie sont indissociables : il faut savoir ranimer pour oprer en
toute scurit mais il faut, parfois, d'abord oprer pour que la ranimation soit efficace. En
chirurgie de guerre, ajoute le mme auteur, il n'est pas de ranimation efficace loin du
chirurgien.
Ces acteurs interdpendants sont dsigns actuellement sous le terme de couple
chirurgien-anesthsiste ranimateur .
Une chirurgie qui s'adresse une pathologie particulire

Certes, 15 % des blesss de guerre le sont par une traumatologie ferme, proche de
celle de paix, due notamment la conduite des engins motoriss divers, la progression tout
terrain, l'activit du gnie. Mais la blessure de guerre, au sens gnrique du terme, se
singularise soit par les agents tiologiques vulnrants, soit par les tableaux pathologiques
raliss.
Les lsions par clats sont les plus frquentes et plus un conflit est moderne , plus
s'en accrot le pourcentage, passant de 35 % lors de la Premire Guerre mondiale 70,9 %
lors de la Seconde Guerre mondiale, 85 % en Core, 76 % au Vit-Nam, 70 % aux
Malouines et 75 % Sarajevo.
232
Ces clats prennent toutes les caractristiques balistiques possibles : volumineux ou

petits, irrguliers ou sphriques, uniques ou multiples, radio-opaques ou radio transparents,
lents ou haute vlocit, primaires ou secondaires. Leur provenance est des plus diverses.
Citons pour illustration les donnes de la guerre isralo-arabe de 1973 (Yom Kippour) :
munitions fragmentation : 63 % dont obus : 40 % ; armes antichars : 10 % ; bombes d'avion:
10 % ; mines et grenades : 3 % ; les armes lgres intervenant pour 15 %.
Insistons sur quelques-unes de ces armes dflagrantes.
Les munitions fragmentation effet collectif, destines traiter au sens militaire
du terme, c'est--dire blesser plus qu' tuer le plus grand nombre possible d'individus sur un
large primtre, ont t perfectionnes l'occasion de la guerre du Vit-Nam. Citons les
bombes billes avec bombe mre dispersant de 500 600 bombes filles de 400 800 g
transportant chacune 250 300 petites billes d'acier, soit un total de 100 000 180 000
projectiles ; les cluslers-bombs dispersant des sous-units explosant retardement (et
surprenant les populations sorties des abris) ou au moindre contact.
Ces armes dflagrantes sont responsables des dommages matriels les plus tendus et
des pertes humaines les plus lourdes.
Les effets vulnrants sont multiples sur le corps humain : arrachement, projection,
crasement, criblage, brlure, asphyxie, blast injury. Toutes ces lsions peuvent se combiner
chez un mme bless, alors appel le 3 B : bless, brl, blast.
Certains syndromes physiopathologiques traumatiques ont t dcrits.
Le crush-syndrome ou syndrome des ensevelis a t individualis par Bywaters et
Bai au cours du Blitz sur Londres. Atteignant les blesss dont un membre a t
comprim de faon prolonge, il volue en trois tapes successives : choc suivant le
dsensevelissement, dme du membre comprim puis nphropathie.
Le blast-injury couvre les lsions provoques par les ondes de choc des explosions les
plus diverses. Arien (air-blast), il se prsente dans sa forme classique immdiate comme un
tableau de commotion crbrale. La signature est fournie par la lsion tympanique.
L'volution est caractrise sa phase d'tat par le dveloppement d'une insuffisance
respiratoire progressive par dme pulmonaire lsionnel.
En cas de solid-blast, la transmission de l'onde de choc se fait par une structure solide
(engin blind, btiment de guerre : c'est la deck-slap, la claque de pont) aux points d'appui
anatomiques avec fractures du calcanum voire du pilon tibial, ou du bassin ( cul de mine )
voire du rachis.
Le liquid-blast, cr par une explosion sous-marine, provoque chez les naufrags des
lsions viscrales thoraco-abdominales prdominant sur les organes pleins.
Les brlures sont une composante essentielle des blessures de guerre moderne. Le
perfectionnement des armes utilises dans les conflits conventionnels se traduit par une
augmentation progressive du nombre de brls : 2 % en Core en 1950, 10 % dans la guerre
isralo-arabe de 1975, 15 % lors du conflit des Malouines. Quatre-vingts pour cent des
blesss parmi les tankistes de l'arme isralienne durant la guerre du Kippour souffraient de
233
brlures. bord d'un btiment de guerre au combat, le feu est le pire ennemi et l'on
apprcie 30 % le taux des brls dans les combats en mer.
Ces lsions sont l'effet recherch par certaines armes : munitions au napalm (essence
glifie) associant aux brlures une intoxication au carbone ; projectiles incendiaires au
phosphore blanc responsables, outre des brlures, d'incrustation de matire projete avec
ignition spontane lors de la mise l'air et intoxication systmique, hmatologique et
hpatornale.
Tous ces effets des armes se retrouvent avec les armes nuclaires, mais dans des
proportions dmesures. L'apparition des bombes thermonuclaires propres miniaturises,
emploi tactique (dites mininucs ) rend thoriquement possible leur emploi en conflit
classique de grande envergure. Ces armes, si elles taient utilises, multiplieraient
considrablement le nombre des blesss complexes les plus graves : irradis, brls, blasts,
contamins.
Les mines sont trs employes, et nous dcrirons donc en dtail les blessures qu'elles
infligent. Les mines antipersonnel dclenches par la pression, agissant par effet de souffle,
ont un but incapacitant par mutilation des membres infrieurs. Ce sont les booby traps des
soldats amricains. Leur prix de revient drisoire, leur prennit dans le milieu, leur nondtectabilit, leur mise en place sauvage des fins psychologiques ou conomiques font
que ces mines sont de plus en plus utilises, principalement dans les pays en voie de
dveloppement. Les victimes sont essentiellement des civils, et principalement des enfants.
La diffusion de ces armements, que le journaliste P. Abramovici qualifie de sentinelles
aveugles de la guerre des lches , pose un problme aigu de droit international.
Les autres mines antipersonnel sont d'un usage plus militaire. Les mines effet
tendu , vritables grenades sur piquet enfonc dans le sol, le plus souvent dclenches par
un fil trbuchement, projettent des clats volumineux en tous sens. Citons les mines
bondissantes dont le dclenchement propulse la charge hauteur d'homme avant de la
faire dtoner. La mine antipersonnel effet dirig est reprsente par la mine US (MIS)
Claymore et les mines apparentes (dont la mine MAPED franaise). Cette mine, au mode de
dclenchement vari ( vue ou automatique), disperse 700 billes mtalliques, mortelles
jusqu' 50 m, selon un angle de dispersion dfini en hauteur et en largeur (80). On l'a dcrite
comme l'quivalent militaire du fusil canon sci .
Les lsions provoques par les mines sont assez caractristiques.
Les micropolycriblages sont caractriss par de trs nombreuses plaies parfois trs
petites, en tatouage. Les plaies des membres infrieurs sont de type les plus divers : parfois
flambage avec grosse escarre superficielle, parfois dnudations osseuses, le plus souvent
amputations dont le sige peut s'tendre de l'avant-pied la cuisse avec avulsions et
ptalisation des parties molles, comminution et projectilisation osseuses.
Les lsions fermes du pied (fractures fermes tarso-mtatarsiennes, pied en sac de
noix avec fragmentation osseuse dans un sac cutan non rompu et phnomnes d'ischmie),
dcrites dans les explosions sous un engin de transport ou en terrain gel (campagne des
Vosges), ne se rencontrent plus.
234
Les lsions thoraco-abdominales sont des polyblessures par clats multiples, et les
dlabrements les plus extrmes ont t dcrits.
Les explosions par manipulation (souvent dmineurs, enfants) sont caractrises par
des lsions des membres suprieurs et de la face.
En 1991, R.M. Coupland, chirurgien du CICR, a publi une tude portant sur 757
victimes de mines antipersonnel tmoignant de la frquence et de l'actualit de ces lsions.
Les lsions par projectiles d'armes lgres sont plus classiques mais deviennent plus
rares dans les conflits rcents (15 % des blesss). Tous les facteurs de leur balistique ont t
tudis.
Facteurs morphologiques
Ils sont multiples. Le calibre et le poids interviennent dans le pouvoir d'arrt du
projectile mais les gros projectiles empchent le tir en rafale, ayant fait prfrer dans le fusil
d'assaut moderne ( N, nous dit Stphane Ferrard, du vieux rve des tats-majors de doter
chaque combattant de la puissance de feu d'une mitrailleuse pour le poids d'un fusil ) le
projectile lger mais plus rapide. La structure des balles intervient galement. Les
conventions de La Haye interdisent les balles expansives (type dum-dum , classique, mais
aussi toutes les balles mallables et fragmentables de chasse type soft noise ou hollow
point) et imposent pour l'usage militaire des projectiles blinds (full jacketed).
Facteurs dynamiques
Ils sont l encore multiples : dformation du projectile par un ricochet ou un obstacle
pralable l'impact corporel ; fragmentation laquelle Fackler attribue une partie de
l'efficacit balistique des projectiles haute vlocit ; instabilit d'une balle qui bascule
l'impact (tumbling) majorant son calibre apparent et son effet tissulaire ; et, surtout, vitesse
pour les projectiles dits haute vlocit ou haute nergie dont l'effet explosif de l'onde de
choc semble avoir t surestim.
Au total, on discerne :
- les projectiles faible pouvoir vulnrant : petits, stables ou non dstabiliss, de
faible vlocit, non dforms, ne rencontrant pas d'obstacles sur leur trajectoire terminale,
crant des lsions limites en traversant les tissus en ston, en coup de fleuret (balles
humanitaires de la fin du XIXe sicle) ;
- les projectiles haut pouvoir vulnrant : volumineux, instables ou dstabiliss, de
haute vlocit, dformables, expansifs, fragmentables.
Les projectiles d'armes lgres ralisent les tableaux les plus divers. Seule la
reconstitution anatomique du trajet du projectile entre son orifice d'entre et de sortie ou la
localisation radiologique d'un corps tranger non transfixiant permet de prjuger d'un bilan
lsionnel viscral que l'exploration opratoire prcisera. Des lsions frquentes de nos jours
sont les lsions multiples des armes rptition, les lsions cranio-cervico-thoraciques ou
abdomino-pelvi-fessires ou crurales des blesss porteurs de gilets pare-balles et atteints par
tirs de snipers.
235
Soulignons pour conclure que la balistique n'influence que peu le geste du chirurgien
de guerre ; N. Rich notait d'ailleurs, propos du Vit-Nam, qu'une fois sur deux la nature de
l'arme lui tait inconnue. Ainsi se justifie l'adage de Lindsey selon lequel : On traite une
plaie et non une arme .
On le voit cependant, les agents tiologiques, les tableaux lsionnels et les syndromes
physiopathologiques confrent la chirurgie des lsions de guerre une spcificit, une
coloration particulires.
Une chirurgie de l'hmorragie

Ainsi la qualifie avec justesse Mario Duran. Les premiers soins d'hmostase et de
remplissage sont les points cls de l'enseignement de la mdecine d'urgence.
C'est A. Par que l'on doit une des plus grandes dcouvertes de la chirurgie : la
ligature des artres pour l'hmostase des plaies des membres et des amputations sur lesquelles
on ne faisait auparavant que cautriser blanc pour arrter l'hmorragie. Un gentilhomme de
la suite de M. de Rohan ayant t bless d'un coup de couleuvrine la jambe, Par a coup
cette jambe sans appliquer l'huile bouillante et les fers ardents comme le voulait la coutume.
Il ligatura l'artre avec du fil serti sur une aiguille. C'est, crivit-il, sans l'avoir vu faire
aucun, ou dire ni lu, qu'il plut Dieu de me donner l'ide d'treindre d'un fil l'artre bante
des amputs.
Larrey, en Egypte, a trait Arrighi, futur duc de la Padoue et cousin de Bonaparte,
bless d'un coup de balle la batterie de la brche qui lui coupa la carotide externe la
sparation de l'interne et son passage dans la parotide . Il ne dut sa survie qu' un
canonnier qui se jeta sur le bless, enfona ses doigts dans la plaie et comprima l'artre.
Le traitement de la composante hmorragique du choc conditionne bien souvent la
survie du bless. Les moyens palliatifs de l'exsanguination sont au nombre de trois.
L'hmodilution est le premier et parfois le seul traitement utilisable en urgence. La meilleure
dmarche est ici schmatique :
- l'essentiel est de remplir ;
- avec quelle solution ? Ce choix n'est pas toujours facile et est discut dans le
chapitre6 ;
- la meilleure des solutions reste inutile... tant que l'hmostase n'est pas ralise.
La transfusion sanguine est le moyen le plus efficace. Vritable matire stratgique
d'un Service de Sant au combat, le sang fait parfois l'objet d'un vritable trafic international
vers les pays en guerre. Tous blesss confondus, 2,9 units de sang en moyenne par bless ont
t transfuses au cours de la guerre du Vit-Nam et 1,9 unit au cours de la guerre israloarabe du Kippour. Pour les blesss de l'abdomen, qui reprsentent 5 8 % de l'ensemble, ces
chiffres passent 6,3 units pour le Vit-Nam ; au cours de la guerre du Kippour, 30 % des
blesss ont reu de 4 12 units et 10 % de 12 60 units.
236
L'autotransfusion, sduisante car elle minimise les problmes logistiques et surtout les
complications des transfusions, n'est pas toujours possible et n'est rserve qu' quelques
centres, pour certaines pathologies.
On ne peut dissocier compensation de l'hmorragie et chirurgie d'hmostase, ce que
les anesthsistes appellent avec humour le facteur 14 . L'efficacit du chirurgien de guerre
dpend avant tout de sa capacit contrler les saignements majeurs : chirurgie des plaies des
axes vasculaires des membres avec leur impratif tactique d'abord chirurgical et de clampage
du tronc artriel d'amont, abord ensuite tendu permettant un travail au large et au sec et
une rparation du segment ls ; chirurgie des lsions hmorragiques thoraco-abdominales
avec contrle et rparation vasculaires et viscrales ncessitant culture et exprience
chirurgicales. Ces techniques, nous l'voquerons, voluent et s'adaptent.
Une chirurgie septique

II n'est pas - est-il ncessaire de le rappeler ? - de plaie de guerre aseptique.
Toute plaie de guerre est le sige d'une infection potentielle, latente, patente ou
volue. Tout concourt au dveloppement de cette infection : la souillure, l'attrition tissulaire,
les corps trangers, le retard thrapeutique, l'tat du bless.
Primaire et non spcifique, elle ralise les aspects les plus typiques de gangrne
gazeuse anarobie, de phlegmon diffus streptococcique ou de plaie suppure simple.
Secondairement, la colonisation tissulaire, habituellement par les entrobactries, est
l'origine de plaies infectes germes antibiorsistants. Infection spcifique, le ttanos doit
tre redout dans les populations, notamment civiles, non rgulirement vaccines.
Rappelons, pour mettre en relief les rgles de scurit maintenant admises, les
errements du pass en matire de traitement des plaies des parties molles de guerre. Une plaie
des membres sur deux se limite une plaie des parties molles. Cette atteinte n'est qu'une
composante des plaies cervico-facio-crniennes et thoraco - abdominales.
Ds le XVIe sicle, A. Par ligaturait les vaisseaux, parlait d'amplifier les blessures,
c'est--dire de les agrandir, et suturait les plaies.
L'exploration chirurgicale, qui constitua un progrs important du traitement des plaies
de guerre, fut introduite par Henry Ledran (1685-1770) qui, en 1737, cra pour ce geste le
mot dbridement .
Contre la plaie des plaies de guerre , la gangrne gazeuse, les chirurgiens
napoloniens avaient dj constat qu'il fallait intervenir tt, avant 24 h, et donc sur place.
Les ravages de la gangrne faisaient alors prconiser l'amputation ou la dsarticulation
d'emble des blessures graves des membres, en des gestes ritualiss de mdecine opratoire
, que le chirurgien ralisait en quelques minutes rduisant la douleur par sa virtuosit.
Dominique Larrey a ainsi effectu Borodino deux cent cinquante amputations le premier
jour, et deux cents aprs la bataille de la Moscova.
En 1851, Pirogov (1810-1881) introduisit le pltre circulaire dans le traitement des
plaies par projectiles, permettant ainsi de diminuer le nombre d'amputations.
237
Les dcouvertes de Pasteur sur l'asepsie la fin du XIX e sicle n'ont pas t suivies de
progrs pratiques immdiats.
Friedrich, en 1898, travaillant sur les plaies infectes, a permis de faire de gros
progrs en montrant qu'il existait une phase de latence avant le dveloppement microbien et
en prnant l'excision prcoce des plaies. Paradoxalement, ses travaux ont t suivis de peu
d'effets, car venaient d'apparatre les balles humanitaires entranant des blessures petites et
propres, justifiant souvent une abstention thrapeutique.
Bergmann (1837-1907), qui fut chirurgien-consultant de l'arme du Danube
pendant la guerre russo-turque de 1877-1878, prnait le traitement conservateur des plaies par
projectiles. De fait, le nombre de chirurgiens tait insuffisant pour oprer l'ensemble des
blessures et les projectiles de l'poque taient balistiquement stables. Les rsultats d'un simple
pansement des orificesd'entre et de sortie taient tout aussi bons qu'avec une chirurgie large.
Ces principes ont prvalu jusqu'au dbut de la Premire Guerre mondiale mais ils sont vite
apparus inadapts, ds les premiers mois de la guerre. La guerre des tranches, avec la
souillure des plaies par de la terre septique, la fatigue des combattants, la modification des
agents vulnrants (clats) a modifi les caractristiques des lsions.
Gaudier, Lemaitre et Leriche en France taient favorables un traitement actif des
plaies avec utilisation large des antiseptiques. Mais les plaies taient souvent mal dbrides et
l'emploi des antiseptiques forts justifiait le mot de Delbet : On vise le microbe et on tue la
cellule ; souvent, les interventions se soldaient par une suppuration. La mthode d'irrigation
continue des plaies de Carrel-Dakin visait amliorer ce procd de dtersion-antisepsie des
plaies.
Aprs deux ans de conflit, en 1917, Policard codifia le traitement de ces blessures.
Gaudier et Lemaitre ont eu le mrite de valoriser le principe de l'excision prcoce de tous les
tissus dvitaliss, dans les 6 8 premires heures, dans le but de rendre aseptique une plaie
initialement infecte. Devant une plaie de bon aloi, bien excise et bien propre, envisager la
suture immdiate devenait extrmement tentant.
La mthode idale tait ne, elle supprimait du coup les suppurations prolonges
comme elle supprimait les cicatrices douloureuses. Son rsultat tait l'conomie dans tous les
domaines : conomie de souffrances... d'argent... de temps... de moral... Magnifique bilan en
vrit. Mais que de dsastres la suite de l'emploi sans discrimination de la mthode...
(Talbot, Chirurgie de guerre}.
Les plaies susceptibles d'tre traites par excision-fermeture primitive sont
exceptionnelles en chirurgie de guerre. Les dboires furent immenses et risqurent de
discrditer la totalit de la mthode. Beaucoup de chirurgiens de la Premire Guerre mondiale
suivaient Brun qui disait : L'radication des plaies de Friedrich doit tre radique de la
chirurgie de guerre !
On dut admettre que toutes les plaies de guerre taient contamines par les bactries et
ne pouvaient tre strilises par le bistouri.
On condamna donc la suture primitive, pour en revenir la fermeture secondaire des
plaies dj dcrite par E. Delorme en 1895. Ce principe reste de nos jours valide et doit, sauf
exception rare et justifie, tre toujours respect. II faut faire le parage comme si on voulait
fermer la plaie... et ne pas le faire crivait Curtillet.
238
Entre les deux guerres mondiales, durant la guerre civile espagnole, en 1938, une
nouvelle mthode sembla natre. Trueta de Barcelone, combattant du ct des rpublicains,
et ses assistants comme Angel Ruis, l'rigeaient en vritable rvolution thrapeutique. Son
principe drivait de la constatation qu'une lsion, quelle qu'elle ft, mme des seules parties
molles, gagnait tre immobilise. C'tait la mthode prconise par Ollier en 1872 du
"pansement rare" associe l'immobilisation pltre de Pirogoff, reprise par Leveuf pendant
la retraite de Serbie et vante par Lecene. Or, aux tats-Unis, on l'utilisera dans le civil.
Plus prs de nous, Jones l'utilisa sur une vaste chelle dans l'arme anglaise (mthode du
closes plaster) ; Lagrot l'a reprise lors du dbarquement de Normandie en 1944. Trueta
Oxford, enfin, l'a codifie.
La mthode consiste, aprs excision aussi correcte que possible de la plaie (parfois
rduite un simple dbridement), appliquer un appareil pltr circulaire directement sur la
plaie selon Trueta, et avec interposition d'une simple lame de gaze vaseline selon Lagrot. Cet
appareil tait laiss en place trois semaines environ, au terme desquelles la lsion tait bien
souvent cicatrise.
Les avantages de la mthode sont vidents : l'excision peut tre moins parfaite, voire
se rduire un simple dbridement, les impratifs d'horaire sont moins rigoureux,
l'vacuation est plus souvent possible et elle est plus confortable, et les premiers soins sont
moins lourds. Ses checs taient cependant nombreux (suppurations de fractures ouvertes non
rduites, compressions sous pltre) et ses inconvnients nets : difficult relative et temps
pass confectionner le pltre (matriaux, schage, etc.), immobilisation des fractures en
position vicieuse et frquence des cicatrices fibreuses rtractiles.
Cette mthode, dite espagnole , du dbridement-immobilisation pltre dans le
traitement primitif des plaies de guerre, est en fait utile quand la mthode classique
d'excision-suture diffre est contre-indique ou matriellement irralisable. Priodes
troubles d'encombrement brutal des formations sanitaires, incertitudes quant l'tat
biologique des plaies traites, ncessit d'vacuation longue distance, telles paraissent tre
les indications de la mthode du pltre hermtique qui reste, dit Talbot, celle des jours
difficiles. On l'a qualifie de chirurgie de droute et de chirurgie d'infortune , mais il
faut se souvenir cependant de son efficacit en situation chirurgicale prcaire.
De cette volution des conceptions thrapeutiques se dgagent ainsi les trois ides
forces de la prise en charge chirurgicale des plaies de guerre des parties molles : dbridementparage prcoce des lsions, dogme de la non-fermeture immdiate de ces plaies mme pares,
immobilisation de principe sous couvert d'une antibiothrapie large spectre et d'une sroanato-xinothrapie antittanique chez le sujet non vaccin.
Une chirurgie qui concerne souvent les lsions vieillies

L encore, les diffrences avec la pathologie chirurgicale habituelle ne sont pas des
moindres.
Bien souvent, la dtresse collective, l'inorganisation de la relve et de l'vacuation des
blesss, l'loignement gographique des conflits, la mise en uvre retarde de l'activit
chirurgicale confronteront le chirurgien des lsions vues tardivement, une pathologie des
survivants .
239
Larrey notait dj au combat d'Echlingen, lors de la marche sur Vienne, en 1805 :

L'amputation que nous fmes obligs de pratiquer pour plusieurs blesss graves n'eut pas tout
le succs que nous en obtenions ordinairement, parce que la plupart de ces blesss avaient t
exposs aux injures du temps, presque sans secours pendant trente-six heures .
Tel a t le cas - pour n'voquer que quelques situations ayant t publies -au Tchad
en 1980 lors de l'envoi de l'EMMIR (lment mdical militaire d'intervention rapide), au
Pakistan lors du conflit afghan pour les quipes du CICR (Comit international de la CroixRouge), au Rwanda lors de la guerre civile de 1994 o le Service de Sant mit en place, dans
le cadre de l'opration Turquoise caractre militaro-humanitaire, une antenne chirurgicale
arotransportable.
Les blesss les plus graves n'auront pas survcu dans ces conditions dfavorables mais
parfois le chirurgien se trouvera confront des urgences dpasses : plaies abdominales
vues tardivement avec pritonites volues, fistulisations digestives spontanes la peau,
ncroses infectieuses ou gangrnes paritales abdominales, lombaires ou prinales,
empymes thoraciques, etc.
Il s'agira le plus souvent de lsions des membres non pares, surinfectes voire
gangrenes. Sur des blesss puiss, anmis, fbriles, faut-il souligner l'inadquation, sauf
exception, de la chirurgie lourde ? On recourt ici plutt la chirurgie de drainage, aux parages
intrafocaux des plaies anciennes des parties molles, aux amputations de sauvetage (en cas de
gangrne), de ncessit (dans les fractures ou osto-arthrites graves avec syndrome septique)
ou de rgularisation ; toute intervention doit tre conduite sous antibiothrapie large spectre.
L'importance des petits soins et des pansements rpts, bien que sans grandeur
et accaparants, mrite d'tre souligne.
Une chirurgie de lsions aux lourdes squelles

Cette chirurgie en milieu septique, souvent retarde, rarement techniquement idale,
plus souvent voue sauver une vie qu'une fonction, a pour corollaire des squelles lourdes
lors de la prise en charge en rducation fonctionnelle. Les squelles sont multiples :
- cutanes : avec cicatrices parfois glorieuses, souvent fcheuses - douloureuses,
adhrentes, minces, fragiles ou saillantes, rtractiles gnant les mouvements, voire ulcres ;
- musculo-aponvrotiques : avec avulsions de loges musculaires, blocs sclroinflammatoires ;
- osseuses : avec cals vicieux secs ou ostitiques ( callite de guerre ),
pseudarthroses simples, serres ou ballantes avec perte de substance, souvent surinfectes et
au foyer expos ;
- articulaires : avec arthrites de prsentation diverses (arthrite aigu septique,
empyme articulaire, osto-arthrite suppure fistuleuse) et plus tard squelles des plaies
graves arthro-piphysaires, raideurs articulaires allant jusqu' l'ankylose souvent en attitude
vicieuse ou au contraire laxits articulaires avec parfois articulations ballantes, squelles de
rsections de ncessit ;
- vasculaires : avec ischmies chroniques distales des membres, faux anvrismes,
fistules artrio-veineuses ;
- nerveuses : avec nvrites sensitivomotrices ou squelles de section nerveuse,
aggravant souvent les squelles prcdentes par leurs troubles trophiques ;
240
- amputations : primitives, secondaires ou tardives, et l'on sait qu'avec le moignon

tout commence et rien n'est termin dans une histoire qui confrontera dans la restauration
fonctionnelle l'amput, le moignon et l'emboture ;
- pleuro-pulmonaires : avec paritites, pleursies purulentes parfois enkystes dans
leur pachypleurite et pour laquelle Delorme inventa la dcortication pulmonaire restaurant la
capacit fonctionnelle d'un parenchyme dficel , dgangu et tarissant le foyer
septique chronique pleural, abcs pulmonaires parfois fistuliss la paroi, dans la plvre ou
dans les bronches, corps trangers de sige divers souvent bien tolrs ;
- abdominales : avec viscration latente d'une perte de substance paritale,
ventration frquente des rparations prcaires, stomies gastriques, ilales ou coliques de
ncessit ou de scurit, fistulisations viscrales diverses pour ne citer que les situations les
plus frquentes ;
- cranio-faciales et nous ne dtaillerons pas les classiques gueules casses .
Cette pathologie seconde , souvent volutive, aux traitements prolongs et
multiples, ncessitant de frquents recours aux spcialits chirurgicales, fait une large place
l'appareillage, la rducation, la radaptation professionnelle qui, s'ils sont relativement
aiss mettre en uvre pour un bless vacu vers une zone arrire techniquement
volue et l'abri des combats, sont beaucoup plus alatoires et limits dans les situations
humanitaires, dans lesquelles il faut prvoir une prennisation ou un relais, au-del de la
phase de conflit, de la structure qui a pris en charge initialement ces blesss.
Pathologie primaire des lsions initiales, relevant du chirurgien gnraliste de l'avant,
pathologie secondaire des squelles, relevant des spcialistes de l'arrire, cette ancienne
hirarchisation technique des soins reste, dans ses grandes lignes, inchange.
Une chirurgie de scurit

Sur des combattants fatigus et anmis, sur des plaies souilles, pour des lsions o
les facteurs d'attrition et de contusion prdominent, et o les plaies nettes sont rares, les
rparations idales ne peuvent tre lgitimes que si elles sont impratives, atteinte des axes
vasculaires notamment.
Dans les plaies de l'abdomen, le traitement idal des plaies coliques rcentes n'est
accept que pour le clon droit, zone intestinale o la densit microbienne autorise sutures et
anastomoses d'emble. Pour les autres segments, la drivation colique s'impose :
extriorisation en colostomie latrale de la lsion colique quand elle est possible, rsection de
la zone lse avec extriorisation du segment d'amont et fermeture du segment d'aval souvent,
parfois, pour le rectum notamment, suture de la lsion sous couvert d'une drivation colique
d'amont. Les pinces viscrosynthse, si elles amliorent la scurit de ces rparations sur
clon non prpar, ne semblent pas devoir faire modifier ces rgles de prudence confirmes
par l'exprience. Mieux vaut, dit un adage classique et toujours valide, sauver un bless en
deux temps que de le tuer en un temps. Cette attitude est sans conteste la meilleure en
chirurgie de guerre, quand on peut compter sur une relve l'arrire. Quand le futur est plus
incertain, la conduite tenir est plus nuance (Chap. 17).
La mme attitude de scurit s'est impose, nous l'avons vu, pour les plaies des parties
molles avec parage-dbridement-non-fermeture dans un premier temps et fermeture
secondaire prcoce au 4-5e j quand l'tat de la plaie l'autorise. Cette attitude a t confirme
par les statistiques importantes de la Seconde Guerre mondiale : E.D. Churchil, sur le thtre
241
italien de la Seconde Guerre mondiale, traita par parage initial et suture secondaire 25 000 cas
avec 95 % de cicatrisation sans amputation ni dcs, et avec 5 % d'chec par rtention de
tissus infects. Des rsultats identiques ont t obtenus l'Est pour les chirurgiens sovitiques
comme Burdenko, Dobichin, Krivorotov, Jelanski avec des sries de 9 520, 13 550, 12 163 et
22 000 cas respectivement.
Ces attitudes gardent de nos jours toute leur valeur, ce que confirment les publications
rcentes de R.M. Coupland (Comit international de la Croix-Rouge). En particulier, cette
mthode a fait disparatre la gangrne gazeuse aprs plaie de guerre, quand il existe une
organisation sanitaire.
J.-Ph. Neidhardt souligne comment l'oubli de ces principes dans les plaies de la
traumatologie de ville de tous les jours a abouti ce curieux transport, cette
reconversion la vie civile de la gangrne gazeuse, affection militaire par excellence et dont
les militaires avaient su, ds 1918, se dfaire grce des principes simples .
Une chirurgie rustique

Ce qui compte, a-t-on pu crire, ce n'est pas la grande chirurgie, ce sont les bons
rsultats. Bien souvent, crivait Rouvillois, le chirurgien sera dans l'obligation de limiter
son action des gestes utiles et sans grandeur au dtriment des tentatives hroques, longues
et incertaines qui sont la rcompense de son effort et l'orgueil de la profession. II faut,
ajoute D. Rignault, privilgier les techniques les plus fiables aux dpens des plus brillantes
.
Ce principe de rusticit a toutefois ses limites et ne doit pas masquer incomptence et
manque de moyens. Ainsi, face une plaie artrielle, A.T. Zakharia Beyrouth, durant la
guerre du Liban, a pu montrer que la suture simple aboutissait en cas d'atteinte par projectile
haute vlocit une dsunion prcoce dans 42 % des cas et qu'il tait prfrable de procder
un remplacement segmentaire par greffon veineux dans 72 % de ces plaies.
La prise en charge des plaies thoraciques, que nous dtaillerons ici, illustre bien le fait
que si la chirurgie est rustique, elle doit nanmoins procurer des soins efficaces, et que l'on ne
peut se contenter de gestes a minima s'ils risquent d'tre insuffisants. Le simple drainage
pleural, cens suffire au traitement de 60 80 % des plaies du thorax, ne convient que pour
les plus lgres d'entre elles, mais reste trop rustique dans les plaies plus importantes. Les
indications thrapeutiques sont en fait plus nuances, et nous les dvelopperons pour tenter de
montrer que l'on ne peut se rfrer un simple geste sommaire pour dcrire la prise en charge
de problmes complexes.
Sans contester le danger de ces blessures, nous estimons qu'elles ne doivent pas tre
considres comme toujours mortelles ; nous pensons que l'on doit aux sujets qui en sont
atteints tous les secours qu'elles exigent crivait dj D. Larrey.
Rsumes en pratique civile avant le dernier conflit mondial par la thora-cotomie a
minima des mauvais garons et le 6,35 des amours dues, chapitres de tout repos de la
traumatologie thoracique (P. Laumonier) ; jouissant d'une rputation euphorique usurpe
au temps des combats l'arme blanche et de la "balle humanitaire", les plaies de poitrine
242
furent l'occasion d'un rveil pnible l'heure des clats d'obus et de la ralit des grandes
infections (J. Pellegrino).
M.E. De Bakey, en 1942, a not la rduction de la mortalit de ces blessures au cours
des conflits successifs, celle-ci passant de 85 % en 1870, 56 % en 1914-1918 et 12% en
1943-1945 avec l'apparition des antibiotiques et des bases de la chirurgie thoracique. La
guerre de Core a vu apparatre les prmices des principes thrapeutiques actuels, mais le
taux d'infections restait lev ; la mortalit, selon Crawford et De Bakey, tait descendue 6,2
%.
La prise en charge des lsions thoraciques s'est manifeste par une querelle entre
abstentionnistes et interventionnistes. Cette querelle ne s'est apaise que lorsque s'est impose
en urgence la notion de la priorit initiale du fonctionnel sur les lsions viscrales.
Assurer la libert des voies ariennes, fermer un thorax ouvert , mettre en place un
drainage thoracique, sont les trois impratifs mettre en uvre pour maintenir la fonction
respiratoire devant tout bless du thorax. Ces principes, les Amricains les suivront pendant la
guerre du Vit-Nam, non en application de directives officielles nes des conflits prcdents,
mais selon les techniques prouves en pratique civile (P. Bourdet).
Mdicalisation des premiers soins, vacuations sanitaires hliportes immdiates,
caractrisent l'attitude optimale.
La thoracotomie sur tube, le drainage thoracique de principe de tout bless du thorax
est devenu, et reste encore, le matre geste qui non seulement assure la rexpension
pulmonaire immdiate, gage de l'hmopneumostase parenchymateuse, mais constitue aussi le
meilleur guide pour dcider d'une thoracotomie ventuelle.
Les places respectives du traitement conservateur bas sur ce drainage thoracique,
les petits gestes du traitement interventionniste avec thoracotomie ou, plus prcisment,
l'indication d'oprer (puisque comme le rappelait Cl. Vanderpotten : La thoracotomie n'est
pas un traitement mais une voie d'abord et que cette voie ne rsume pas les abords
thoraciques) sont sans cesse remis en cause.
L'analyse de trois situations diffrentes permet d'illustrer ce dbat.
La guerre du Vit-Nam reste la rfrence plus d'un titre en matire de soins aux
blesss de guerre. J.-P. Geiger, d'aot 1968 juillet 1969, a dnombr 3 058 patients traits
par drainage thoracique et 801 patients ncessitant une thoracotomie (21 % des blesss). JJ.
Mac Namara, dans un hpital d'vacuation, en 14 mois, a reu 547 blesss thoraciques dont
448 ont t traits par drainage et 78 par thoracotomies, soit 14,2 % des blesss. Il en a conclu
que : La prsente exprience suggre que des indications de thoracotomies plus gnreuses
dans les blessures de guerre du thorax pourraient augmenter les survies et ajoute ceci
apparat comme une volution naturelle vers l'quilibre entre les risques d'une thoracotomie et
ceux d'un traitement plus conservateur .
Les sries civiles nord-amricaines de plaies du thorax sont importantes. Ce problme
aux Etats-Unis est d'une telle ampleur que K.L. Mattox Houston put dire : Nous voyons
actuellement plus de 1 000 personnes par an avec une plaie pntrante du thorax .
243
Pour P.K. Harmann et H.S. Floten, 80 % des plaies par projectile ou coup de couteau
de pratique civile ne ncessitent que la mise en place de drains thoraciques. K.L. Mattox
apprcie 15 % les plaies du thorax imposant une thoracotomie, contre 85 % des cas pouvant
tre traits par la mise en place d'un gros drain thoracique.
Une srie de guerre civile en milieu de soins urbains contraste avec ces donnes :
A.T. Zakharia, Beyrouth, a trait de 1969 1982 3 000 blesss thoraciques et cardiovasculaires. Sur 1 251 blesss souffrant de lsions thoraciques prdominantes, le nombre de
thoracotomies a t important (812, soit 54,5 % des blesss ayant ncessit un geste
thrapeutique thoracique). Pour cet auteur, des facteurs particuliers la guerre du Liban
(usage des armes militaires modernes responsables de lsions tendues avec hmorragies
importantes et choc, sujets jeunes, quipes opratoires entranes) ont fait de la
thoracotomie prcoce une option de choix .
P.K. Harmann et H.S. Floten ont critiqu cette srie en contraste flagrant avec
l'exprience civile nord-amricaine et mme contraire l'exprience du conflit du Vit-Nam
. Mais A.C. Beall ne notait-il pas dj, en 1964, que de plus en plus on signalait qu'une
attitude plus interventionniste dans les plaies du thorax pourrait tre justifie ?
Afin d'opter rationnellement pour une attitude donne, il est utile de se rfrer un
arbre de dcision.
Aprs les premires mesures du traitement initial : valuation et ranimation rapides,
radiographie thoracique, gaz du sang, monitoring du pouls et de la TA, typage et compatibilit
sanguine, drainage thoracique si ncessaire et mise en route d'une probable autotransfusion,
les ventuelles indications opratoires apparaissent de faon chronologique.
Indications opratoires d'emble

Les thoracotomies de sauvetage, apanage des trauma center nord-amricains,
pratiques en salle d'urgence, sont parfois effectues chez les patients prsentant, en l'absence
de pouls et de tension artrielle, quelques signes agoniques ou en cas de dtrioration brutale
des fonctions vitales. La thoracotomie immdiate permet de clamper l'aorte descendante,
d'ouvrir et de vider le pricarde, masser le cur, identifier et contrler la source de
saignement.
Les thoracotomies de sauvetage sont effectues chez des patients en tat
hmodynamique instable qui ne pourraient tolrer les deux minutes du trajet vers le bloc
opratoire et le temps, mme court, de prparation pralable : choc rfractaire par
hmorragie massive ou tamponnade cardiaque, tats asphyxiques.
Les thoracotomies traumatiques se prsentant comme une large plaie bante
thoracique avec traumatopne (sucking wound) rsultent des plaies par clat, par projectile
haute vlocit, de l'effet des projectiles de chasse (fusil pompe notamment), de certains
accidents industriels et doivent, aprs les gestes immdiats adapts (sur le terrain : pansement
occlusif et drainage pleural ; ds que possible, intubation de rquilibration palliant le
pneumothorax ouvert), tre oprs : agrandissement en thoracotomie mnageant les muscles
paritaux, parage des berges et fermeture thoracique dans les cas simples, plastics
musculocutanes utilisant grand dorsal, grand pectoral ou grand droit dans les dfects larges.
244
Indications immdiatement aprs pose du drainage thoracique

Avant d'introduire le drain par minithoracotomie sous anesthsie locale, on passe un
doigt gant travers l'incision pour vrifier la non-adhrence du poumon, et sa rtraction. La
constatation d'une dchirure diaphragmatique, d'une hernie viscrale dans la cavit
thoracique, impose une intervention immdiate.
Indications lors de la surveillance du drainage (60 %) : saignement et

huilage
Aprs mise en place du drain thoracique, on peut esprer une volution favorable si
l'vacuation immdiate est infrieure 1 1 de sang, d'environ 600 ml durant les premires 24
h, puis se tarit progressivement jusqu'au troisime jour, date laquelle le drain est retir. Les
seules modalits thrapeutiques sont dans ce cas l'vacuation de l'panchement, la
rexpension du poumon et la compensation des pertes.
Quatre critres, dtermins par la surveillance, peuvent amener une indication
opratoire :
L'quilibre cardio-circulatoire : tout collapsus immdiat important, toute
inefficacit de la ranimation, toute persistance d'une prcarit hmodynamique, toute
aggravation secondaire brutale ou progressive de la situation hmodynamique peuvent
imposer l'intervention.
L'importance de l'hmothorax immdiatement vacu : pour Meredith et Trunkey,
tout panchement initial de plus de 1 1 (1,5 1 pour Harmann et Floten) doit faire voquer une
lsion hmorragique contrler chirurgicalement.
Les donnes de la surveillance horaire du drain thoracique dictent la conduite
tenir. Divers auteurs ont propos diffrents critres pour intervenir : pour Mac Namara, un
saignement qui atteint 500 ml dans l'heure suivant l'insertion du drain ; pour Meredith et
Trunkey, une dperdition suprieure 300 ml/h ou un total de plus de 1 500 ml en 24 h ; pour
Harmann et Floten, des pertes sanguines entretenues de plus de 200 ml/h ; pour Oparah, un
dbit horaire de 150 ml/h ou plus pendant 4 h conscutives. Ces saignements persistants
tmoignent gnralement de lsions des vaisseaux paritaux (artres mammaires internes ou
intercostales), de dilacrations parenchymateuses, de lsions hilaires pulmonaires ou
d'atteintes de certains gros vaisseaux (sous-claviers). Mais un tiers des plaies du cur se
rvlent ainsi.
Il faut corrler le volume vacu aux donnes des radiographies thoraciques. Un
volumineux caillot pleural, une opacit importante ou rapidement croissante du champ
pleuro-pulmonaire alors que le dbit du drain se tarit signent un saignement persistant non
extrioris qui impose une exploration.
Pour A. Ribeiro-Netto, dans 92 % des cas le saignement et le bullage des plaies
parenchymateuses se tarissent avec un drainage intercostal en moins de trois jours. Des fuites
ariques svres surviennent dans 3 % des plaies par projectiles. Elles ncessitent une
investigation fibroscopique immdiate pour rechercher une lsion trache-bronchique
majeure.
245
Indications poses par la reconstitution du trajet projectilaire

Balise soit par le trajet intracorporel entre les orifices d'entre et de sortie marqus,
avant radiographie, d'une agrafe sur la peau, soit par l'orifice d'entre et la localisation
radiographique du projectile inclus, en sachant que les trajectoires sont des plus fantaisistes,
cette reconstitution mentale par le chirurgien de la trajectoire intracorporelle et des possibles
lsions viscrales permet de sparer les plaies simples thoraco-pulmonaires priphriques,
ne lsant a priori que le parenchyme pulmonaire, et les plaies complexes : plaie thoracomdiastinale ou plaie des confins (cervico-thoracique, thoraco-abdominale, thoracorachidienne).
Plaies du thorax mdian et trajets transmdiastinaux d'un projectile:

Lattitude, en cas de suspicion de plaie du cur ou des gros vaisseaux mdiastinaux, a
t clarifie par les trauma surgeons nord-amricains. Comme le souligne K.V. Arom, si tous
les chirurgiens thoraciques s'accordent pour dire qu'une plaie cardiaque doit tre
immdiatement opre, il est souvent difficile de dterminer le type prcis de lsion en cas de
plaie pntrante du thorax, et en particulier si les structures pricardiques et intrapricardiques
ont t concernes. Le trajet du projectile est tout fait imprvisible et aucun signe clinique
de tamponnade n'est infaillible en situation d'urgence . On peut cependant se rfrer une
rgle simple, que le patient soit stable ou instable sur le plan hmodynamique : toute plaie
pntrante directe du thorax mdian ou tout trajet possiblement transmdiastinal d'un
projectile doit tre explor chirurgicalement en urgence. La place de la pricardotomie
pigastrique reste discute et l'valuation non opratoire des blesss hmodynamiquement
stables ne se conoit que dans des centres trs quips.
Plaies thoraco-mdiastinales suprieures et cervico-thoraciques :

Tout point d'entre dans le thorax antro-suprieur doit de principe tre explor car le
projectile a pu concerner, outre le bulbe cardiaque, les gros vaisseaux mdiastinaux, le dfil
cervico-thoracique (thoracic outlet) qui runit en une zone troite des structures vitales
vasculaires et so-trachales, ou la base du cou. L'indication est imprative et urgente quand
l'hmodynamique est instable ou s'il y a vidence de lsion vasculaire, notamment hmatome
diffusant.
Quand l'hmodynamique est compense, l'artriographie de la crosse aortique et des
gros vaisseaux mdiastinaux est, si elle est possible, plus utile que la reconstitution soigneuse
du trajet du projectile, l'examen des pouls carotidiens et des membres suprieurs, et la
radiographie thoracique recherchant l'largissement mdiastinal, car elle permet de prciser la
topographie de la lsion et donc de guider les gestes opratoires en amont et en aval de l'axe
vasculaire ls.
Plaies du thorax infrieur et thoraco-abdominales :

J.B. Moore a dfini la rgion basithoracique comme situe en dessous du quatrime
espace intercostal en avant, en dessous des pointes des omoplates en arrire, niveaux
suprieurs que peuvent atteindre en expiration les coupoles diaphragmatiques. Pour cet
auteur, 46 % des balles qui pntrent dans cette rgion gagnent l'abdomen et prs de 50 % des
plaies thoraciques pour D. Feliciano. Chez tous les patients prsentant un orifice d'entre
246
antrieur et en dessous des mamelons, ou postrieur et en dessous de la pointe des omoplates,

il faut donc suspecter une lsion abdominale. Les circonstances, la nature et le trajet de l'agent
vulnrant, les donnes de l'examen clinique, la radiographie abdominale (pneumopritoine,
projectile inclus) suffisent trois fois sur quatre l'affirmer ; la ponction-lavage pritonale
diagnostique reste le geste indispensable au moindre doute. L'exploration par laparotomie
s'impose si l'on suspecte et a fortiori si l'on sait qu'il existe une atteinte abdominale. On l'a
prne de manire systmatique dans toutes les plaies pntrantes du thorax infrieur.
Deux fois sur trois, les lsions thoraciques ne ncessitent qu'un simple drainage. S'il
faut intervenir, on utilise deux incisions spares. A.T. Zakharia, dans sa srie de
thoracotomies, a trouv que dans 27 cas la source du saignement intrathoracique tait une
lsion splnique saignant librement dans la cavit pleurale au travers d'une brche phrnique.
Quatre patients seulement ont ncessit un deuxime abord pour le traitement de lsions intraabdominales complexes. Lors des thoracotomies droites, 14 hmothorax majeurs rsultaient
de lsions diaphragmatiques, hpatiques ou des vaisseaux hpatiques ou rnaux. Inversement,
lorsque par laparotomie on ne peut expliquer un choc persistant, il faut rechercher une origine
thoracique. R. Siemens a, dans ces conditions, ralis plusieurs reprises une courte
pricardotomie transphrnique la recherche d'un hmopricarde.
L'indication opratoire peut tre secondaire prcoce, au-del des 24

premires heures
Hmothorax invacuable : 5 % des plaies par projectiles et 1 % des plaies par coup
de couteau ncessitent une courte thoracotomie d'vacuation d'hmothorax coagul
(coagulectomy) (Harmann et Floten). L'vacuation prcoce vite l'volution vers l'empyme
ou le fibrothorax pouvant ncessiter dans le futur une ventuelle dcortication vraie. Cette
complication survient en cas de drainage trop tardif ou incomplet (calibre du drain trop petit)
ou en cas d'infection a minima.
Contusion pulmonaire : elle est le fait des plaies par projectiles haute vlocit et
n'est pas rare chez les blesss par impact tangentiel non pntrant. La premire description en
a t faite par les chirurgiens du Walter Read Army Institute of Research. Les conclusions de
Fischer ont t les suivantes : l'hypoxie artrielle svre ne survient qu'en cas de contusion
atteignant au moins un lobe entier ; la contusion pulmonaire est le plus souvent confine un
lobe et le geste opratoire se limitera une lobectomie ; l'indication doit tre porte de
principe et prcocement pour viter le dcs inluctable, dans les circonstances suivantes :
- hypoxie svre et rfractaire aux mesures de ranimation respiratoire survenant dans
les 48h, chez un patient chez qui l'on n'envisageait pas de thoracotomie ;
- prsence d'une consolidation d'au moins un lobe entier lors d'une thoracotomie,
pour hmopneumostase notamment, mme si par ailleurs l'hmorragie parenchymateuse
pouvait tre contrle par sutures pulmonaires.
Cette attitude est proche de celle recommande dans le traitement des lobes cribls,
contus et infiltrs, rencontrs dans les plaies du thorax par arme de chasse courte distance.
Parmi les autres lsions pulmonaires, il faut citer :
- les lsions par projectile haute vlocit qui ont pu faire accrotre les indications
d'exrses rgles parenchymateuses (Mattox, Zakharia) ;
247
- les cavits pulmonaires traumatiques qui gurissent en rgle spontanment.

Infection secondaire, pneumothorax rcidivants, bronchorrhe purulente persistante ont pu
constituer quelques indications chirurgicales ;
- les hmatomes pulmonaires massifs qui relvent de mme d'une attitude
conservatrice, mais la rsection s'impose en cas d'hmoptysie svre ; elle est conseille chez
les blesss prsentant des lsions septiques d'autres localisations, notamment pritonales car
il y a alors risque de surinfection de l'hmatome.
En conclusion, 80 % des blesss du thorax peuvent tre traits par drainage thoracique
et ranimation. Deux tiers des indications opratoires sont poss dans les deux premires
heures, essentiellement devant une instabilit hmodynamique et la forte suspicion d'une
lsion cardiaque. Les plaies de la rgion pricardiale, l'exploration des trajets
transmdiastinaux, l'abord des vaisseaux cervico-thoraciques, les thoracotomies traumatiques,
une ncessit d'abord abdominal, le traitement d'une lsion sophagienne ou trachobronchique, les corps trangers l'intrieur ou prs des structures vitales, les hmoptysies, la
multiplicit des impacts, la contamination massive de la plvre par le contenu gastrique ou les
matires fcales, constitueront autant d'indications de la thora-cotomie ou de facteurs y
incitant.
Seuls 10 % des patients sont oprs au-del de 24 h, dont la moiti pour caillotage
pleural, et le reste pour saignements persistants, hmithorax opaque, non-rexpension
pulmonaire, dcortication pour empyme, hernie diaphragma-tique secondaire, corps
trangers menaants, fistules diverses (bronchique, bilio-bronchique, sophagienne, gastropleurale, mningo pleurale).
Aucune technique rustique ne pourra, on l'a compris, sauver une plaie grave du
thorax et de ses confins. Encore convient-il que le bless arrive temps au chirurgien et que
celui-ci, si le cas se prsentait, en connaisse les voies d'abord et les principes tactiques de
traitement et, de faon plus gnrale, qu'il soit la hauteur des circonstances souvent
inhabituelles parfois complexes, voire droutantes, des situations mdicales de guerre.
Une des dernires formes de la chirurgie gnrale

Rapportant son exprience de la chirurgie de guerre Beyrouth, V. Nahas a bien
exprim cette conception : Le chirurgien de chirurgie gnrale a si l'on peut abusivement
dire "le beau rle" car il faut qu'il fasse tout, absolument tout. En 1975, il tait un "viscral"
mais, trs vite, et c'est l le mrite de certaines grandes coles en particulier franaises, il est
devenu polyvalent. Raisonnablement, nous fmes confronts toutes sortes de blesss, et il
fallait trpaner, pratiquer une thoracotomie, rparer des plaies vasculaires ou immobiliser des
fractures.
Cette notion d'une formation chirurgicale polyvalente, bien adapte aux conditions, se
retrouve tout moment dans la chirurgie de guerre.
P. Godefroy, 64 ans, en retraite de ses fonctions civiles, a repris son activit
chirurgicale pour Mdecins sans Frontires au Sri Lanka, au Cambodge, au Rwanda, en
Tchtchnie. Dans Ouest France du 3 aot 1995 il tmoignait : J'y ai pratiqu une chirurgie
de guerre. Mais je fais partie de cette gnration de mdecins forms la chirurgie gnrale.
Et j'avais l'exprience de la guerre d'Algrie, l'exprience de la mdecine de la prcarit,
comme on dit maintenant. La seule mdecine dont disposent les trois quarts de la plante. Le
risque serait de nous y rsigner.
248
Arrtons-nous un instant sur le problme des plaies osseuses et articulaires. Deux tiers
des blesss le sont aux membres et un quart prsente une lsion osseuse ou articulaire. Le
parage de la plaie des parties molles, le parage osseux, l'abord lectif d'un segment osseux ou
d'une articulation, appartiennent en rgle au chirurgien gnraliste, sauf en cas d'activit
simultane d'un chirurgien viscraliste et d'un orthopdiste, principe actuellement
rgulirement adopt par le Service de Sant des Armes mais en rgle non retenu dans les
missions chirurgicales humanitaires (Comit international de la Croix-Rouge ou organisations
non gouvernementales). Dans leur article, Chirurgie de guerre dans un hpital chirurgical de
l'avant au Vit-Nam, W.G. Byerly et P.D. Pendse crivent que la prsence d'un orthopdiste
entran tait a nicety and not a necessity. Si l'interdiction de la fixation osseuse intrafocale
n'est plus rpter, si la mise en traction est un procd inadquat pour un bless devant tre
vacu, si la rgle de l'exofixation de principe est admise, le moment de la mise en place du
fixateur externe reste discut : immdiat dans la doctrine du Service de Sant des Armes
dont les quipes sont souvent largement pourvues en matriel spcifique (Fessa), retard de
principe pour la majorit des quipes nord-amricaines ayant travaill au Vit-Nam et pour
les chirurgiens du CICR.
Cette ncessit de polyvalence chirurgicale s'oppose de plus en plus la formation et
l'ventail technique des spcialits chirurgicales actuelles de temps de paix.
Un chirurgien ne pourra s'adapter ces conditions techniques nouvelles que si ses
connaissances de base sont suffisantes, notamment anatomiques, ce que nglige de plus en
plus l'enseignement universitaire.
La chirurgie de guerre est essentiellement de la chirurgie faite dans

de mauvaises conditions (P. Bourdet)
Blessures atypiques, multiples, dlabrantes, septiques, vues avec retard ; blesss
fatigus, dnutris, infects ; afflux des blesss, limitation des possibilits et des moyens de
l'quipe mdico-chirurgicale, impossibilit d'une chirurgie rgle , inscurit et alas des
manuvres guerrires, prcarit frquente des locaux constituent une liste incomplte - et
impossible complter - de ce qui distingue la chirurgie de guerre de la chirurgie de tous les
jours dans laquelle le chirurgien cherche runir et reproduire des conditions idales.
Une chirurgie faible rendement

Face un afflux de blesss, avec plusieurs urgences absolues simultanes, voire un
polybless aux atteintes multiples majeures, l'quipe chirurgicale se trouve vite sature dans
ses activits, et ce souvent pour plusieurs heures.
Le rendement opratoire d'une quipe chirurgicale reste limit et de porte mdiocre
face aux besoins.
II est admis qu'en 1 h un chirurgien est susceptible de traiter un abdomen ou un thorax
aigu, ou deux fractures diaphysaires ouvertes ou quatre plaies des parties molles ; qu'en 24 h,
une quipe peut traiter 12 blesss d'extrme urgence. Une quipe chirurgicale, compte tenu
des temps ncessaires de repos, ne peut tre active que 8 12 h par jour. Il faut donc au moins
deux quipes pour qu'un chantier opratoire soit oprationnel 24 h sur 24.
Ds que les capacits de soins et d'intervention chirurgicale d'une unit sont dpasses
ou risquent de l'tre, il devient impratif d'tablir une priorit entre les blesss, un triage ,
249
de choisir certains procds techniques simples et rapides, et d'abandonner les procdures

opratoires longues, accaparantes et au succs alatoire.
Une chirurgie dpendante des impratifs militaires

II faut insister sur le fait que cette activit chirurgicale doit s'adapter aux diverses
circonstances imposes par les vnements militaires : C'est dans cette adaptation que se
trouve la vritable chirurgie de guerre (Ch. Clavelin, 1934).
Guerre de mouvement, imposant la mobilit des structures chirurgicales de l'avant et
la ncessit de ne pas les embouteiller ( un hpital qui bouge n'opre pas ... mais un
hpital qui opre ne bouge plus ), guerres de position autorisant le parachvement d'une
organisation sanitaire ; gurilla ou guerre insurrectionnelle autorisant l'installation d'hpitaux
fixes en zones protges ; missions militaro-humanitaires prenant en charge le plus souvent
des victimes civiles , dans des locaux temporaires ; dans tous les cas, les ncessits militaires priment, s'imposent ou confrent l'activit mdicale une ambiance, un cachet, des
normes qualitatives ou quantitatives d'activit particulires.
Une chirurgie qui doit faire face aux afflux de blesss

En chirurgie de grande guerre , classique, c'est par milliers que les blesss doivent
tre pris en charge par un Service de Sant auquel il incombe de concilier idal mdical et
contraintes militaires.
Traiter tous les blesss dans les meilleures conditions de scurit et d'efficacit grce
l'emploi de moyens permettant leur survie ou la prservation de leurs fonctions, dans des
dlais compatibles avec les meilleures chances de survie et de gurison, autant que possible
l'abri des risques de la zone des combats, tel est le cahier des charges mdicales qui doit tenir
compte des contraintes d'ordre militaire : mobilit relle ou ventuelle du front laquelle
s'oppose la mobilit plutt restreinte et difficile des formations sanitaires, impossibilit
d'installer de grosses formations sanitaires sous le feu de l'ennemi, ncessit de sortir les
blesss du thtre des oprations, incertitude quant au nombre de blesss venir, ce qui
impose aux formations sanitaires avances d'avoir en rserve la presque totalit de leur
capacit hospitalire, et au Service de Sant de raliser un dispositif capable de soutenir tout
instant la manuvre dcide par le commandement.
Cette transaction, dit A. Talbot, est tout le problme de la chirurgie de guerre.
cette double ncessit contradictoire d'loigner de la zone des combats le maximum de
blesss et de respecter le principe de la prcocit du traitement chirurgical et de sa continuit,
la logistique sant rpond par une organisation rationnelle quatre tapes : le ramassage, le
triage, l'vacuation et le traitement. Ces tapes se droulent en des sites diffrents, au dbut
sur le front, puis de 40 150 km en arrire.
Le terme de triage, mot franais adopt dans ces circonstances par les Anglo-Saxons
depuis la Premire Guerre mondiale, dsigne la catgorisation des blesss en groupes en
fonction de leurs caractristiques mdicales.
Les modalits de classement des blesss sont dcrites dans le chapitre 13. Nous
insisterons essentiellement ici sur les rpercussions permanentes de cette notion d'afflux des
250
blesss sur les contraintes chirurgicales, et sur les divers visages et significations que peut
revtir le mot triage.
La notion d'afflux de blesss, nous l'avons vu, est la rgle pour de grandes units au
combat avec des variations permettant le dplacement de l'unit sanitaire, la mise au repos des
quipes, le renouvellement du matriel. Dans cette organisation, tous les blesss sont
imprativement dirigs vers le centre de triage dans lequel le bilan mdico-chirurgical initial
est tabli, la mise en condition est ralise, et les priorits de traitement et d'vacuation sont
dtermines en fonction des dlais propratoires que peut tolrer chaque bless. Seules sont
traites cet chelon les extrmes urgences, par des gestes simples sans lesquels toute
ranimation serait inefficace . Le plus grand nombre de blesss est vacu, selon des
modalits (vacuation mdicalise ou simple transport), avec une rapidit (hliportage ou
vhicule sanitaire) et pour une destination (hpital mobile chirurgical ou hpital
d'infrastructure) qui dpendent des impratifs d'vacuation et de traitement.
Dans les guerres insurrectionnelles type Vit-Nam, les auteurs amricains ont insist
sur l'arrive par vagues des blesss. Dans ce conflit, la rapidit des premiers soins, la
disponibilit et la rapidit de l'vacuation par hlicoptre, la possibilit du choix de la
destination du bless pendant ce premier transport ont supprim cette notion du triage
pralable qui s'effectuait l'arrive au centre chirurgical, dans lequel on distinguait les blesss
instables , prioritaires, et les blesss stables qui taient traits en fonction de la
disponibilit de la structure dans les dlais compatibles avec la gravit de leurs atteintes.
Dans d'autres situations, telle celle dcrite par C. H. Rochat du Comit international
de la Croix-Rouge Kaboul, le trieur tait apparent un voltigeur ou un chef d'orchestre
qui doit en mme temps jouer d'un instrument, car n'tant que deux chirurgiens, il fallait la
fois effectuer le triage et oprer les cas... Nous nous arrangions pour qu'un seul d'entre nous
s'absente rgulirement de la salle d'opration pour le triage. Pour ce faire, nous vitions
d'entreprendre deux interventions majeures en mme temps, ceci de faon garder une table
d'opration pour les cas urgents nouveaux et dont le traitement s'annonait assez rapide. La
notion la plus importante qui ressort des admissions d'un grand nombre de blesss comme
nous l'avons vcu, c'est qu' tout moment il fallait rvaluer l'ensemble de la situation, tre
attentif la frquence des explosions, se rendre la porte de l'hpital pour voir soi-mme le
mouvement des ambulances et enfin pour confirmer l'ordre d'arrive des patients en salle
d'opration. La classification adopte tait celle du CICR, dans laquelle un numro de 1 4
est inscrit sur le front des blesss, en fonction des catgories suivantes :
- catgorie 1 : patients devant immdiatement tre oprs (chocs hypovolmiques,
dtresses respiratoires, lsions ischmiques des membres, plaies pntrantes du thorax ou de
l'abdomen, fractures-luxations) ;
- catgorie 2 : cas ne pas oprer (blesss sub-fine, morituri ou blesss avec peu de
chances de survie : plaies cranio-crbrales avec coma d'emble, lsions mdullaires ouvertes,
dlabrements thoraco-abdominaux et viscrations avec pertes de substances paritales,
brlures au-del de 60 %) ;
- catgorie 3 : blesss oprer ultrieurement (plaies des parties molles, fractures
ouvertes sans lsion vasculaire, amputations traumatiques sans hmorragie grave, lsions
maxillo-faciales, brlures) ;
251
- catgorie 4 : blesss lgers pouvant tre traits en ambulatoire, n'ayant pas besoin
d'une intervention chirurgicale.
Notons que le recours ce procd n'est licite que dans une structure ralisant la fois
le triage et les soins et ne fonctionnant pas dans une chane logistique permettant l'vacuation
rgulire, ordonne, de blesss mis en condition.
On le voit, la notion de triage recouvre des concepts diffrents : prtriage du mdecin
de l'avant, orientation du bless lors de son valuation au cours du transport primaire, triage
logistique dit chirurgical la section de triage dfinissant des priorits d'vacuations, triage
hospitalier de porte entre blesss instables et stables, triage per-opratoire du chirurgien
qui, chez un mme bless, classe les lsions et dfinit un ordre de traitement.
Dans tous les cas, le principe est d'utiliser au mieux les moyens disponibles au profit
du plus grand nombre, les modalits pratiques pouvant considrablement varier en fonction
des ressources sanitaires disponibles.
Une chirurgie implique dans une logistique

Le chirurgien d'une arme en guerre est impliqu, son chelon, dans une chane
logistique contraignante de soins aux blesss.
En poste une section de triage, son rle doit se limiter au triage des blesss, leur
mise en condition, l'apprciation de la gravit de leurs lsions, la dfinition des dlais
chirurgicaux tolrables, leur classification en urgences (extrmes, l rc, 2e ou 3e), la
ralisation de gestes chirurgicaux simples sans lesquels toute survie serait impossible , et
la gestion de leur vacuation.
Chirurgien d'un hpital de l'avant (hpital mobile chirurgical, hpital de combat), ses
rles sont d'une part le triage des blesss en blesss instables imposant une prise en charge
mdico-chirurgicale prioritaire, et blesss stables pour lesquels les dlais et indications
opratoires sont habituels, d'autre part le traitement opratoire des extrmes et premires
urgences. Les blesss plus lgers ou ncessitant des soins spcialiss (lsions crniennes,
ORL, maxillo-faciales) sont orients aprs les soins indispensables vers les hpitaux
d'infrastructure plus lourde (urgences dites diffres ).
Pour le chirurgien d'une structure hospitalire humanitaire (CICR, ONG), au sein d'un
conflit, la ralisation des actes techniques mme sommaires implique de runir des moyens
non consommables et consommables minimaux et leur renouvellement, ainsi que la
prise en charge sur place de tous les types de blesss.
Une chirurgie faite dans des installations prcaires

II s'agit en effet, le plus souvent, d'une chirurgie des champs que les Britanniques
nomment encore Field Surgery. Le plus souvent, qu'il s'agisse d'une arme en campagne avec
ses antennes chirurgicales, ses sections de triage, ses hpitaux chirurgicaux mobiles, ou d'une
activit humanitaire dploye au profit de populations en conflits, souvent dplaces,
l'installation est sous tente. Plus avantageuse est une solution mixte utilisant pour la mise en
fonctionnement rapide des locaux prexistants qui eux seuls peuvent tre insuffisants mais
252
permettront de gagner du temps et pourront tre agrandis par des tentes ou constructions
prcaires, destines notamment l'accueil, aux servitudes, l'hospitalisation des blesss.
Certains locaux prexistants se prtent admirablement l'installation rapide d'une
quipe chirurgicale : les casernes, les locaux scolaires par exemple. De grandes salles sont
faciles amnager en salles diverses ; escaliers et couloir sont de dimensions suffisantes ; les
dgagements, les locaux accessoires, cuisines, rfectoires sont importants. Les abords sont
amnags. Les cours, vastes, facilitent l'accs et l'volution des vhicules sanitaires et des
camions.
Les risques des combats, et notamment les bombardements, peuvent rendre impratifs
une installation dans des sous-sols de grands immeubles, ce qui procure une meilleure
protection mais il existe des risques d'effondrement.
Afin d'amliorer les possibilits opratoires des structures mobiles, des ensembles
techniques semi-mobiles, pramnags en containers fonctionnels, dits sheltriss ont t
mis au point. L'arme amricaine utilisait dj au Vit-Nam des MUST (Mdical Unit Self
Contained Transportable), structures cependant peu mobiles. L'arme franaise dispose
maintenant d'ETM (lments techniques modulaires) qui sont des ensembles compacts,
transportables par route ou par air, et contenant des salles d'opration, des locaux de
ranimation, des ensembles techniques de servitude (production d'oxygne, strilisation,
filtration de l'air, traitement et rserve d'eau, groupes lectrognes) permettant de dployer
rapidement une activit chirurgicale.
Exceptionnellement, les conditions seront celles de la chirurgie de ville , devenues,
par les ncessits des combats, le soutien sanitaire des affrontements. Tel a t le cas durant la
guerre du Liban Beyrouth o les structures hospitalires se sont adaptes ce nouveau
mode d'activit : Tout ou presque tout le poids de la guerre, prcise V. Nahas, est tomb sur
les hpitaux "privs" . Tel est celui de Sarajevo, et tel sera probablement celui des futurs
conflits qui, de plus en plus, tendent devenir urbains ou priurbains.
Une chirurgie qui volue dans son efficacit et ses mthodes

B.G. Hardaway avait exprim l'ide que l'amlioration de la qualit des soins en temps
de paix avait eu pour corollaire une diminution de l'incidence des dcs chez les blesss aprs
leur ramassage : il a calcul qu'il y avait eu 28 7c de dcs chez les blesss de la Seconde
Guerre mondiale, contre 22 % durant le conflit coren et 13 % durant la guerre du Vit-Nam.
Si des soins identiques ceux de la Seconde Guerre mondiale avaient t procurs aux
blesss du Vit-Nam, 118 000 soldats blesss de plus seraient dcds, ce chiffre tant de 31
000 pour la guerre de Core. Bzic et Bellamy ont signal que, en excluant de la statistique les
blesss lgers, le pourcentage des tus sur le terrain tait identique dans tous les grands
conflits rcents. De mme, le taux de blesss ultrieurement dcds, indice de la qualit des
soins, serait, dans leurs calculs, rest stable depuis la Seconde Guerre mondiale ; il tait en
revanche deux fois oindre que pour la Premire Guerre mondiale et trois fois moindre que
pour la guerre de Crime.
Un autre biais du calcul serait la plus grande gravit des blessures au cours du conflit
vietnamien qui viendrait attnuer voire annuler l'effet de l'amlioration des soins.
253
Toutefois, sur le plan qualitatif et fonctionnel, les progrs apparaissent vidents si l'on
s'intresse au devenir et aux squelles des blesss.
. l'heure actuelle, le chirurgien militaire peut, en matire de pathologie et de
thrapeutique des lsions balistiques, tirer beaucoup d'enseignement des travaux des
chirurgiens des trauma centers des grandes villes des tats-Unis d'Amrique o, on le sait, le
nombre annuel des tus et blesss par armes feu avoisine les pertes militaires au combat
pendant la guerre du Vit-Nam de 1965 1972.
R. Kennedy disait : Une socit a la criminalit qu'elle mrite et qu'elle cre . En
l'occurrence cet tat de fait a pour contrepartie l'acquisition d'une exprience mdicale encore
ingale dans le domaine des lsions balistiques.
Si B. Godquin a pu crire : Homre et Vsale ont raison : la chirurgie a toujours t
la fille de la guerre, l'hritire des batailles... Et ses progrs en temps de paix ont t jusqu'
une poque toute rcente le fruit des acquisitions au cours de nombreux conflits. Galien ne
conseillait-il pas aux jeunes mdecins d'aller s'instruire en suivant les armes plutt que de
rester en ville o ils n'apprendraient rien ? , Lheure est l'inversion des rles. La chirurgie
de guerre devient fille de la paix, de ses prouesses techniques quotidiennes d'une part, de son
exprience de prise en charge des plaies par projectile d'autre part.
Mais, si ces enseignements et ventuellement un tel entranement opratoire sont du
plus haut intrt dans la prparation technique du combat surgeon, les conditions de soins aux
blesss en situation de guerre ne rejoignent qu'exceptionnellement celles de ces centres de
traumatologie urbains.
L'exprience chirurgicale civile a rgulirement eu sur le traitement chirurgical des
lsions de guerre des rpercussions remarquables. Avec la guerre du Vit-Nam a disparu la
ligature de principe des plaies artrielles des membres au profit de la reconstitution rapide de
l'axe artriel avec des rsultats similaires ceux obtenus en temps de paix. Au cours de ce
conflit, il a t possible de traiter des lsions qui taient auparavant quasi constamment
fatales; ainsi, cinquante plaies des carotides ont t traites dans une srie de mille plaies
vasculaires (N. Rich).
De cette pratique civile est ne, face aux lsions hmorragiques, vasculaires et
viscrales thoraco-abdominales, les plus difficiles matriser, la pratique du damage control
avec ses trois temps successifs : laparotomie premire abrge, permettant le contrle des
lsions artrielles parfois par des procds temporaires, celui des saignements profus par un
tamponnement d'organes, notamment prihptique, mais aussi des rgions rtropritonales
ou pelviennes, difficilement matrisables par des procds lectifs et une viscrostase
expditive des viscres creux ; un second temps vou la ranimation ; une nouvelle
laparotomie permettant des actes thrapeutiques complmentaires.
La remise en vigueur de ces manuvres de tamponnement proscrites durant la
Seconde Guerre mondiale, certes avec une technique diffrente et inscrite dans une procdure
codifie, n'est pas le moins tonnant de ces apports certainement utilisables dans les
conditions d'urgence, d'afflux de bless, de prcarit technique.
254
Une chirurgie qui ncessite une formation pralable adapte

Tous les Services de Sant se sont pos le problme difficile de la formation en
chirurgie de guerre des quipes mdicales des armes mais aussi des rserves.
La ralit de la bataille, crivait Foch, est qu'on n'y tudie pas ; simplement on fait
ce que l'on peut pour appliquer ce que l'on sait, et, ds lors pour y pouvoir un peu, il faut
savoir beaucoup et bien.
Comment nos chirurgiens militaires peuvent-ils tre prpars de faon optimale
tenir leur rle dans les situations de combat ? Cette question, pose par M. A. Smith et SJ.
Hazen du Service de Sant amricain, a t de tout temps la proccupation des responsables
de cette formation.
Dj, suivant dans leurs pripties les armes napoloniennes, Percy et Larrey ne se
contentaient pas d'oprer. Ds le cantonnement install, ils formaient les apprentis et, dans les
tapes des grandes villes d'Europe, les mdecins des pays occups en deviennent d'assidus
auditeurs crivait Forgue.
Cette volont d'enseigner apparat trs tt dans la carrire de D. Larrey. En 1794 dj,
dsign comme chirurgien en chef de l'arme qui se prpare la campagne de Corse, il rejoint
Toulon. L, il organise pour les chirurgiens des cours d^anatomie et de chirurgie. Cet
enseignement eut un retentissement considrable et le Comit de salut public dcida de lui
confier une chaire de professeur au Val-de-Grce qu'un rcent dcret avait constitu en cole.
Le mme souci de formation transparat encore en 1798 quand, nomm chirurgien en
chef de l'arme d'Orient pour la campagne d'Egypte, Larrey accompagna Desgenettes,
mdecin chef du corps expditionnaire Toulon. En quelques jours il rassembla cent huit
officiers de sant qu'il formait leurs nouvelles fonctions en leur donnant des cours l'hpital
militaire d'instruction de Toulon.
Au cours de ses campagnes il crera des coles de chirurgie au Caire et Milan. Les
champs d'application immdiate ne manqurent pas, pour les chirurgiens de tous les pays
d'Europe, en ces priodes de fureurs guerrires.
Nous allons maintenant dcrire les possibilits actuelles de l'information, en sachant
que celles de la formation pratique sont plus limites. Exercices en fac-simil sur le terrain,
rptition des gestes mdico-chirurgicaux sur mannequin ou animal anesthsi, sjours brefs
et rguliers dans une antenne chirurgicale en mission militaire ou humanitaire en rsument les
moyens spcifiques utiliss un peu partout dans le monde.
Dans les annes quatre-vingt-dix, l'affectation, pour formation pratique, des
chirurgiens militaires amricains dans les trauma centers des grandes mtropoles riches d'une
pathologie balistique impressionnante, a fait couler beaucoup d'encre. Sur le plan technique,
l'intrt de cette modalit de formation est indniable, mais ses conditions d'exercice, ses
moyens matriels, la complexit inhabituelle des interventions pratiques, et par l mme le
dcalage entre ces activits et celles d'un chirurgien en temps de guerre, ont t souligns.
Elles les prparent, a-t-il t crit, autant que l'activit d'un service de police civil
prparerait l'infanterie au combat, ou l'exprience de l'aviation commerciale prparerait des
pilotes l'appui arien en rase-mottes en temps de conflit .
255
A. Smith et SJ. Hazen ont insist sur le fait que, quels que soient les moyens de
formation, il ne peut y avoir de progrs s'il n'est pas tenu compte de ce qu'ils ont appel th
unique facets of combat mdical care : la multiplicit et la svrit des blessures de guerre,
les atteintes l'intgrit physique dues l'environnement, l'austrit matrielle et logistique
de l'quipement de guerre et l'obligation de confier ces blesss et malades une organisation
chelonne o les traitements sont fragments en tapes.
Une chirurgie... toute d'application

Quelle que soit la formation acquise, l'adaptation cette forme de chirurgie dont une
grande partie de la spcificit tient aux facteurs d'ambiance ne pourra se faire qu'en
situation relle. Au cur de l'action, ce ne sont plus les dcisions dcoulant de situations
particulires, d'une science apprise sur les bancs de l'universit ou la mmoire d'un empirisme
mme parfaitement digr. C'est un comportement spontan et juste o les dcisions coulent
de source, ce sont des adaptations correctes instantanes aux circonstances mme inattendues
disait Togo Heihuchiro, le grand amiral japonais vainqueur de la flotte russe Tsuschima en
1940, dans son discours prononc avant d'engager le combat.
Ce n'est rien de feuilleter les livres, de gazouiller et de caqueter en chaire de la
chirurgie si la main ne met en usage ce que la raison ordonne enseignait le premier des
chirurgiens de guerre, A. Par, dans ses confrences du collge de Saint-Corne l'Htel-Dieu
et, ajoutait-il, le vrai livre, c'est le corps humain . Ne dit-on pas que seule l'exprience
vcue compte ? Mais, sans formation pralable, elle reste sans porte.
Aux questions qui enseigne et comment enseigne-t-on la chirurgie de guerre ? se
posent en miroir celles de savoir qui la pratique et selon quel statut.
Personne n'a l'exclusivit de l'exercice de la chirurgie de guerre, et

tous ceux qui vont l'exercer doivent s'y prparer
Certes, quelques chirurgiens travaillent plein temps au sein du Comit international
de la Croix-Rouge soit pour oprer, soit pour organiser des structures chirurgicales au profit
des populations victimes de conflits. Cela reste toutefois l'exception et, pour tous les autres, y
compris les chirurgiens militaires, la chirurgie de guerre n'est qu'une activit, certes prvisible
mais sporadique, lie aux circonstances. Il est ds lors ais de comprendre dans un univers
chirurgical civil ddi aux spcialits et o personne ne pratique plus rellement la chirurgie
gnrale, qu'il soit difficile de faire acqurir par les futurs chirurgiens militaires une formation
sinon oriente, du moins rapidement adaptable aux circonstances de guerre.
Une approche prcoce, ds les coles de formation la mdecine de l'avant, un
enseignement de chirurgie de guerre lors de l'cole d'application du Val-de-Grce, un tronc
commun de chirurgie gnrale dans le cursus chirurgical, des preuves crites et orales
relatives la pathologie et la thrapeutique de guerre concourent une motivation et une
formation qui restent toutefois incompltes.
La participation rgulire des jeunes chirurgiens l'activit des missions permanentes,
notamment en Afrique, ou temporaires militaires ou humanitaires, amliore leur adaptation et
leur exprience. La chaire de chirurgie de guerre du Val-de-Grce se donne pour buts de
rassembler les connaissances les plus actuelles en ce domaine et de maintenir le niveau de
formation et d'entranement des chirurgiens des armes. Le Guide de prparation
256
l'agrgation de chirurgie de guerre (P. Houdelette, 1995) comporte une liste de techniques
chirurgicales de guerre susceptibles de servir de rfrence.
Pour les chirurgiens civils, l'exercice de la chirurgie de guerre peut relever d'une
mobilisation comme ce fut le cas pour de jeunes chirurgiens nord-amricains au cours du
conflit vietnamien. B. Eiseman, dans un exemplaire de Journal of Trauma de 1985, a bien
dcrit le problme d'adaptation, le choc culturel que ressentent ces chirurgiens appels face
une chirurgie traumatologique rarement pratique antrieurement, aux longues priodes
d'inactivit, aux actes opratoires strictement dfinis par leur niveau d'activit dans la chane
d'vacuation des blesss et rgis par des compromis techniques et humains. La raction d'un
mdecin trs programm par ses tudes une chirurgie de haut niveau est, dit Eiseman,
prvisible : II devient vex, frustr et plein de ressentiment . La peur, la fatigue, des
responsabilits techniques inhabituelles dpassant de beaucoup ce pour quoi ils s'taient
prpars en milieu civil, l'immersion dans un milieu militaire bien diffrent de l'ambiance
universitaire et de leur niveau culturel, la solitude, la compassion, l'interruption, mme
provisoire, de leur carrire, le dpaysement concourent un trouble et un stress
prjudiciables leurs performances chirurgicales.
Depuis la fin de la guerre froide, de nombreux conflits, catastrophes, drames collectifs
ont provoqu dans les pays nantis la naissance d'un nouvel humanisme actif et l'mergence
d'organisations humanitaires non gouvernementales dans lesquelles mdecins et chirurgiens
jeunes ou retraits peuvent s'impliquer et au cours de missions exercer la chirurgie de guerre.
Plusieurs modules universitaires peuvent prparer ces volontaires ces nouvelles conditions
d'exercice :
- chirurgie en situation d'isolement enseigne aux volontaires du service national
l'Institut de mdecine tropicale du Pharo Marseille ;
- mdecine tropicale pour apprhender l'environnement et la pathologie exotiques,
formation souvent ncessaire dans des missions se droulant frquemment en milieu tropical ;
- capacit de mdecine de catastrophe : permettant de comprendre l'organisation et la
logistique ncessaires dans les situations de dtresse collective et l'importance du travail
d'quipe (logisticiens, mdecins d'urgence, ranimateurs, spcialistes d'hygine de
collectivit) ;
- capacit de mdecine d'urgence : formant des urgentistes la mdecine
prhospitalire, aux premiers gestes mdico-chirurgicaux ;
- diplme universitaire de chirurgie en situation prcaire enseignant les gestes
techniques adapts, rustiques, peu coteux et salutaires dans les conditions de dnuement
technique ;
- diplme universitaire de chirurgie adapte l'action humanitaire ;
- enseignement spcifique certaines ONG.
La formation spcifique initiale et continue des cadres chirurgicaux de rserve du
Service de Sant ne doit pas tre omise dans cette liste des moyens de formation.
257
L'assertion de Lecne rappele en introduction, formule aprs le premier conflit

mondial qui avait vu la mobilisation du corps chirurgical franais (ne parlait-on pas
certaines phases de stabilisation du front et d'achvement de l'organisation sanitaire de
facults de l'avant ?), reflte sans aucun doute cette ralit, bien mise en vidence dans le
monde actuel, que la chirurgie de guerre d'une part n'est pas l'apanage du chirurgien militaire,
d'autre part ne doit pas s'improviser.
Une chirurgie utilitaire

La mission gnrale des Services de Sant est de maintenir l'tat de sant optimal des
personnels en accord avec leur activit et de procurer les soins aux blesss, mais cette
dernire vocation a t diffremment interprte au cours du temps.
Certes, la prise en charge correcte des blesss a toujours t un garant du moral des
combattants qui reoivent ainsi l'assurance de soins rapides et comptents s'ils taient blesss,
mais derrire cette vertu d'hygine mentale se dessine la volont d'une rcupration des
fins militaires des soldats soigns.
Homre dans l'Iliade (chant XI) disait dj : Le mdecin vaut beaucoup d'autres
hommes et Nelson conseillait au commandant de btiment, assez heureux pour avoir son
bord un chirurgien, de ne point l'exposer inutilement.
Le but de la chirurgie de guerre est bien souvent de permettre la remonte en ligne
des blesss (60 % des blesss qui survivent prsentent des atteintes des membres). Certains
conflits, tel le sige de Din Bien Phu, ont bien montr l'importance cruciale de ce facteur.
Le bilan de la Premire Guerre mondiale a fait ainsi ressortir pour l'arme franaise
que si l'on tient compte de la rcupration totale, malades et blesss, on peut admettre que
sur 100 vacus, 10 sont perdus, 90 rcuprs ; sur les 90 rcuprs, 60 le sont dans la zone
des armes dans le dlai d'un mois et 30 dans la zone de l'intrieur dans un dlai de cinq
mois ; sur les 10 perdus, 1 est dcd, 9 sont rforms .
De telles activits ne peuvent apparatre aussi hroques que le traitement chirurgical
d'une plaie du cur par projectile dans un trauma center civil bien quip, mais elles sont
srement plus propices au droulement victorieux d'une guerre. En crivant ces lignes, une
cinquantaine d'annes et plusieurs conflits plus tard, A.M. Smith et SJ. Hazen conjuraient une
tournure d'esprit fallacieuse que pourraient contracter les chirurgiens militaires nordamricains lors de leur formation dans les centres de traumatologie des grandes mtropoles.
Le caractre prcieux de l'individu dans les grandes nations dmocratiques
occidentales impose aux hommes politiques et stratges militaires une conomie de vie
humaine . Sans aller jusqu'au conflit zro mort voqu l'occasion de la guerre du Golfe,
ce qui est de la poudre aux yeux l'usage d'un seul camp, chaque combattant, chaque famille
de combattant, chaque corps social d'une nation exige l'assurance que tout bless de guerre
recevra des soins rapides et comptents l'exemple de ceux donns en traumatologie civile,
routire notamment.
Une exprience rcente de prise en charge des blesss, tels ceux de la FORPRONU
Sarajevo, conforte cette ide, mais il ne faut pas oublier que les circonstances taient
exceptionnelles : caractre sporadique des blesss, installation d'un ensemble de ranimation258
chirurgie surquip dans une structure en dur , possibilit d'vacuation arienne

mdicalise (avec ranimation en vol du meilleur niveau : ventilation artificielle,
autotransfusion, etc.) vers des grands centres parisiens.
Le rle actuellement dvolu aux formations chirurgicales du Service de Sant en
temps de guerre doit donc rpondre un double but : d'un ct but d'humanit, de plus en plus
important dans des dmocraties d'opinion largement informes par des mdias exigeants ;
d'un autre, but militaire de conservation des effectifs.
Ch. Clavelin soulignait dj en 1934 la pertinence de cette phrase de l'ordonnance
royale de 1780 portant sur l'organisation du Service de Sant : La premire conomie est la
conservation des hommes .
Une chirurgie humanitaire

D'Italie, Larrey avait crit sa femme : Avant notre arrive, le mot humanit tait
proscrit. Les blesss et les malades taient relgus dans des coins affreux privs de toute
espce de secours.
On croirait, crira P.F. Percy, dans son Journal de campagne (1799-1809) dans
lequel il dcrit les difficults inoues rencontres par les chirurgiens des armes, qu'un
malade, un bless cesse d'tre un homme quand il ne peut plus tre soldat.
Rien n'gale, dit Percy Eylau, l'gosme, la fureur rapace, l'inhumanit des soldats :
on marche sur les cadavres, ou foule aux pieds les membres coups, on entend les hurlements
des blesss qui on retranche douloureusement un membre et on n'en va pas moins son train :
chacun, occup de soi, cherche sa vie. Ce n'est que parmi les chirurgiens que la compassion,
la philanthropie, l'amour du prochain se sont retirs.
Paroles dfinitives qu'illustrent les conflits les plus rcents, du Liban au Rwanda, de la
Yougoslavie la Tchtchnie ; principes repris depuis par le Comit international de la CroixRouge et les ONG humanitaires dont les activits chirurgicales, s'inscrivant dans des
situations de dtresse collective avec leurs besoins prioritaires de scurit (zones neutres,
camps, corridor) d'accueil, d'hygine de collectivit, de fournitures alimentaires minimales,
concernent pour deux tiers des blesss des populations civiles (Beyrouth), otages des conflits
et premires de leurs victimes.
Conclusion
Aprs ces considrations tout la fois tat des lieux et cahier des charges de cette
chirurgie, nous laisserons pour conclure la parole un des matres de la chirurgie franaise, le
professeur J.-P. Binet, qui crivait dans la Presse mdicale le 23 octobre 1993 : En ces
temps-l, c'est--dire juste aprs la Seconde Guerre mondiale, la chirurgie tait une, unie,
unique : elle tait enfin devenue mature et portait le nom de chirurgie gnrale. Et puis, du
fait du progrs, sont nes toutes les spcialits que l'on connat... Elles sont maintenant dix ou
onze suivant les auteurs et mme plus, puisque l'on va enseigner, en ces temps o l'on croyait
la paix dfinitivement rtablie, la dernire-ne aprs la chirurgie de la transplantation, "la
chirurgie de guerre" .
259
Nous esprons avoir montr dans ces quelques lignes l'intrt de l'individualisation de
cette spcialit.
Chirurgie de l'urgence, de l'hmorragie, faite en milieu septique, souvent tardive et
complique, concernant parfois des blesss ou des blessures complexes ou multiples,
excute par des quipes et avec des moyens limits, avec forte dpendance de la ranimation
pri-opratoire, cette chirurgie de guerre ne ressemble globalement aucune autre. La
chirurgie des catastrophes qu'elles soient d'origine humaine ou naturelle, souvent exerce en
situation prcaire, en partage cependant nombre des caractristiques mdicales, logistiques et
humaines.
260
Triage chirurgical
L.-J. COURBIL
Dfinition
Acte mdico-militaire n au cours du premier conflit mondial
- a" une proccupation (conservation des effectifs)
- " un souci (humanitaire)
- de contraintes (logistiques).
La ncessit du triage est apparue dans la seconde moiti du XIX e sicle dans les
armes europennes. Il est mentionn par le Franais Legouest en 1863, le Russe Pirogoff en
1870 et l'Allemand Herz en 1898 (Sichtung).
Certes, sa premire justification a t la conservation des effectifs et il importait
surtout aux chefs militaires de distinguer trs vite les blesss mineurs qui pouvaient reprendre
le combat (nombreux car les agents vulnrants n'avaient pas la puissance actuelle) et les
blesss plus srieux effectivement hors de combat.
Plus tard s'est affirme une motivation plus humanitaire avec Dunant aprs Solferino,
et Legouest dans son trait de 1863 indique que l'on doit s'occuper le plus rapidement
possible des blesss gravement atteints avec un sentiment de haute et ferme charit .
cette poque, dans les armes franaises, les moyens de secours et de transport des blesss
dpendaient des intendants militaires, le mdecin chef d'arme n'ayant qu'un avis
consultatif.
Le triage est considr maintenant comme une technique de base d'une arme en
campagne.
Ce triage chirurgical, initialement strictement militaire, a t tendu toute situation
d'exception (guerres civiles, insurrections, catastrophes naturelles ou technologiques)
gnrant un afflux de victimes souvent imprvisible, unique ou rptitif (cumulatif) et
aggrav par la panique et l'inscurit.
Au cours de conflits arms comme dans toute catastrophe, un grand nombre de blesss
peuvent brutalement affluer.
L'accueil et le traitement de ces blesss doivent se faire dans des sites spcialement
choisis et quips pour ce genre de situation et le personnel doit tre inform et prpar des
choix difficiles.
261
En effet, dans de telles circonstances, on ne peut prodiguer d'emble tous les blesss
les soins que l'on considrerait ailleurs comme ncessaires.
Pour les blesss graves, on distingue deux cas de figure. Les blesss graves mais ayant
de bonnes chances de survie avec un traitement rapide doivent bnficier de la plus grande
priorit. En revanche, quand le pronostic vital est sombra quelle que soit la modalit
thrapeutique, il ne faut monopoliser ni le temps du personnel ni le matriel consommable
(sang par exemple).
D'autres blesss moins gravement atteints peuvent tolrer un retard thrapeutique
pendant que seront traits des blesss plus urgents.
Enfin, des blesss mineurs peuvent assurer eux-mmes leurs soins de secourisme
lmentaire.
Le triage associe donc d'une part une valuation diagnostique et pronostique continue, d'autre
part une prparation l'vacuation pouvant comporter des gestes de ranimation et des gestes
chirurgicaux que l'on choisit en fonction d'impratifs techniques, tactiques et logistiques.
D'emble, on comprendra que les acteurs de ce triage seront :

- des cliniciens qui effectueront un bilan lsionnel et valueront les consquences de
la blessure sur les fonctions vitales, en localisant les atteintes topographiques ;
- des thrapeutes qui effectueront les gestes de ranimation d'extrme urgence ;
- des logisticiens qui dcideront du circuit.
262
Ces diffrentes responsabilits sont en gnral partages et l'ensemble parfaitement

orchestr dans le cadre d'une arme en campagne, au cours d'une guerre conventionnelle .
Il en est tout autrement aprs des catastrophes ou lors de conflits arms comme ceux observs
actuellement dans certains pays d'Amrique centrale, d'Europe de l'Est, du Moyen-Orient,
d'Extrme-Orient ou d'Afrique centrale et orientale.
Dans la pyramide des rfugis et victimes diverses, le triage chirurgical ne
concerne que la partie suprieure de la pyramide (Fig. 12.1).
Justification du triage
Disproportion entre le nombre des victimes et les moyens disponibles (ressources

humaines, conditions matrielles).
Toute catastrophe n'entrane pas forcment un afflux prcipit de victimes et tout
afflux de victimes n'impose pas forcment un triage.
Le triage ne devient indispensable que lorsqu'il y a une disproportion vidente entre le
nombre de blesss et les ressources humaines et matrielles.
En voici quelques exemples vcus personnellement : -Algrie (24 janvier 1960)
Aprs une fusillade Alger, 120 blesss affluent l'hpital Maillot en moins d'une
heure. Six quipes opratoires sont rapidement disponibles. Un triage est dirig par le
chirurgien chef de la formation. En 48 h, tous ces blesss seront traits, dans d'excellentes
conditions ; -Vit-Nam (1970-1973)
Nous sommes quatre chirurgiens l'hpital consulaire franais de Saigon. Aucun
triage n'a jamais t ncessaire (sauf le 30 avril 1975 la prise de la ville). Les Amricains ne
le pratiquent qu'exceptionnellement : leurs hpitaux d'vacuation primaire ont chacun des
dizaines de box d'accueil, tous pourvus de matriel de ranimation et de radiologie, avec du
personnel nombreux et entran ;
-Tchad (avril 1980)
Trois quipes chirurgicales franaises dbarquent simultanment. Kousseri, 410
blesss les attendent, dont certains ne pourront tre oprs. Un triage rigoureux, impitoyable
(urgences dpasses ) a t ncessaire.
ct de ces exemples significatifs, nombre de chirurgiens d'antenne en situation
isole et prcaire se sont trouvs confronts un triage toujours difficile, devant quelques
dizaines de blesss, quand ils ne disposaient que des ressources J'une quipe rduite, d'un
matriel rustique et d'un ravitaillement sanitaire prcaire et irrgulier.
263
But : catgoriser
Dfinir des priorits de traitement entre individus, ou entre diffrentes lsions chez le
mme individu, puis les priorits d'vacuation (doctrines diffrentes).
Depuis le premier conflit mondial, le triage est devenu le pivot de l'organisation des
Services de Sant des Armes, l'avant, et souvent une structure strictement autonome
comprenant des formations spciales, une doctrine fixe par instructions, un personnel form
ce travail et affect ds le temps de paix.
Le systme a atteint son apoge dans les armes occidentales au cours de la Seconde
Guerre mondiale o les missions des compagnies mdicales taient clairement dfinies,
alternant le ramassage, le triage et la mise en condition pour l'vacuation.
Le transport arien longue distance, les oprations aroportes ont modifi ce
systme prsentant une certaine inertie. Au cours de la guerre d'Indochine apparurent les
antennes chirurgicales parachutistes qui furent confi le triage.
Classiquement, dans l'arme franaise on distinguait :
- les extrmes urgences (ncessitant des soins immdiats) ;
- les premires urgences (avant 6 h) ;
- les deuximes urgences (avant 18 h) ;
- les troisimes urgences.
Leurs proportions varient avec les conditions du conflit et du soutien logistique.
Selon le Manuel de l'OTAN, pour 100 blesss vacus d'un champ de bataille on
peut s'attendre rencontrer :
- 30 blessures mineures superficielles ;
- 16 fractures ouvertes comminutives des os longs ;
- 10 plaies des parties molles ou des brlures ncessitant une anesthsie gnrale pour
un parage ;
- 10 plaies ncessitant une laparotomie ;
- 6 fractures comminutives des extrmits des membres ;
- 5 plaies ncessitant un drainage thoracique ;
- 4 polytraumatismes gestes chirurgicaux multiples ;
- 3 lsions graves des yeux.
Les interventions importantes comprendront :

- 3 amputations importantes et 2 d'extrmits ;
- 3 craniotomies ;
- 3 reconstructions vasculaires ;
- 2 reconstructions maxillo-faciales ;
- 1 thoracotomie rgle ;
- 1 exploration cervicale.
264
Nous nous rfrons ici un cadre strictement militaire, o les blesss sont des
combattants relevs et vacus dans de bonnes conditions logistiques, permettant d'valuer les
priorits de traitement et/ou d'vacuation primaire selon des risques bien dtermins
(respiratoires, hmorragiques, infectieux).
La classification militaire franaise a beaucoup perdu de son intrt dans les conflits
actuels, car elle avait t tablie (les rgles des 6 et 18 h) sur la base de dlais d'vacuation
maintenant obsoltes (abandon de l'vacuation en chemin de fer par exemple).
La classification de l'OTAN (urgent, immdiat, diffr, morituri) n'a pas simplifi les
notions, bien au contraire, ni apport un progrs vident.
La catgorisation des blesss publie dans la dernire dition du Manuel de
l'OTAN a surpris de nombreux mdecins militaires qui prouvent des difficults trouver une
correspondance avec la classification franaise.
Schmatiquement, l'tiquette urgent correspond nos extrmes urgences car elle
caractrise les blesss prsentant une asphyxie progressive ou une hmorragie interne non
contrle. La catgorie immdiat caractrise, dans la pense anglo-saxonne, des blesss
moins... urgents puisqu'il s'agit de blesss graves qui ragissent bien au remplissage
vasculaire. Le terme diffr concerne des blesss mineurs ou ambulatoires et celui de
morituri est bien connu depuis le sicle dernier.
Impratifs
Dans tous les cas de figure, les impratifs sont les mmes : prcocit, rapidit,
prcision, rvision permanente, thique inhabituelle.
L e triage doit tre le plus prcoce possible, selon les conditions du combat. Le
mdecin de l'avant peut raliser un tri dgrossisseur qui ne deviendra un tri rellement
chirurgical qu'au sein de la premire formation mdico-chirurgicale rencontre (antenne).
Le triage ne peut tre que trs rapide dans ces situations d'afflux (2 3 min pour un
bless couch, 1 min pour un bless debout).
Nanmoins, il doit tre le plus prcis possible car il engage l'vidence le pronostic
ultrieur.
Aussi faut-il prvoir une rvision permanente, la recherche de l'apparition de signes
pjoratifs en particulier, le pronostic n'tant ni fig ni dfinitif.
Enfin, le personnel doit tre initi une thique inhabituelle o le dialogue singulier
mdecin-malade est pratiquement inexistant.
265
Les armes franaises ont toujours essay d'humaniser cet accueil impersonnel
dans des espaces rustiques aux moyens limits et de traiter de la mme manire ses
combattants, ses adversaires et les populations civiles. L'attitude anglo-saxonne actuelle
voluerait plutt vers une diffrenciation des victimes, traites par des mthodes diffrentes
(instructions de l'ONU).
Fonction (le trieur)

Classiquement, le chirurgien le plus ancien (dans le grade le plus lev, crivait
Talbot) assurait le triage.
Cette notion n'est dornavant plus d'actualit pour plusieurs raisons :
- l'intgration dans les formations de l'avant d'un personnel spcialis essentiel, le
mdecin ranimateur (pendant la guerre d'Algrie pour l'arme franaise) particulirement
apte dterminer rapidement le pronostic vital ;
- la gravit des blessures imposant aux chirurgiens des interventions plus longues
pendant lesquelles ils n'taient pas disponibles.
Nous pensons dsormais que la fonction de trieur doit tre confie au
binme complmentaire ranimateur-chirurgien, la priorit revenant dans la plupart
des cas au ranimateur qui souvent apprcie globalement mieux la gravit de la blessure, qui
peut immdiatement effectuer les gestes d'extrme urgence, et en valuer l'efficacit, et qui
peut apprcier plus prcisment la charge de travail des soins pr-, per- et post-opratoires.
Il faut de plus bien reconnatre que l'attitude classique qui consistait dsigner comme
trieur le chirurgien le plus comptent privait le bloc opratoire d'une ressource prcieuse, trs
exprimente, et donc plus mme de sauver le maximum de blesss en un minimum de
temps (Larcan).
Limites et critiques de ces notions militaires

Classification anachronique inadapte aux situations de catastrophe
et aux conflits actuels
En effet, les critres utiliss pour ce triage concernent presque exclusivement l'homme
jeune, combattant rgulier, bless par des projectiles connus et prsentant des tableaux
cliniques assez strotyps caractristiques de tous les conflits arms conventionnels. La
classification ignore en revanche la pathologie propre aux catastrophes naturelles ou
technologiques, aux attentats et au terrorisme, observe chez des sujets des deux sexes et
d'ges extrmes.
266
Classification tablie en vue d'une vacuation

Cette catgorisation est troitement lie aux contraintes et aux ressources logistiques
d'une guerre en mouvement, dans laquelle l'vacuation sanitaire vers des zones de scurit est
quasi constante.
Le triage moderne est diffrent

Si elle garde certes les mmes dfinitions, but, justification et impratifs, la
catgorisation doit tre plus physio-pathologique, elle doit distinguer le risque vital du risque
purement fonctionnel et elle doit tre ralise par le binme chirurgien-ranimateur. Elle doit
de plus pouvoir tre adapte toute circonstance dans laquelle il y a afflux de victimes,
catastrophe, conflit, etc.
Classification propose :
L'urgence absolue
risque vital vident (asphyxique, hmorragique,

infectieux)
pas de risque vital
pronostic non valu d'emble
L'urgence relative
L'urgence potentielle
L'urgence dpasse
Les critres sont plus physio-pathologiques qu'anatomiques :

La dtresse respiratoire
l'arbre tracho-bronchique
la paroi
pneumothorax et hmothorax
Le collapsus cardio-vasculaire
Le risque infectieux
hmorragies internes et externes

lsions abdominales
lsions des parties molles
coma ou non, et son stade
systmatiquement analyss.
La conscience
doiventt
tre
Urgences absolues prioritaires

D'emble traites et conditionnes :
Les extrmes urgences
dtresse respiratoire
(intubation, trachotomie, drain)
hmorragies extriorises (garrot, compression)
Ces blesss sont en danger de mort et le traitement doit tre immdiat :

- traitement des insuffisances respiratoires aigus par asphyxie d'origine thoracique ou
cervico-faciale ;
- traitement des insuffisances cardiocirculatoires par hmorragie massive. Ces deux
insuffisances sont souvent associes.
267
Les autres urgences traiter au plus vite selon les rgles de la chirurgie de
guerre (simplicit, scurit, standardisation) :
- thorax (la part de la thoracotomie) ;
- abdomen (laparotomies, hmostases, rsections, extriorisations) ;
- crne ;
- lsions du squelette ;
- lsions de la face ;
- lsions des parties molles (le parage).
Ces blesss sont en danger de mort car il y a risque, dans de brefs dlais, d'apparition de
troubles physiopathologiques irrversibles. Le traitement chirurgical peut tolrer un retard de
quelques heures, sous rserve de la mise en uvre rapide d'une ranimation efficace et
continue.
Ce sont essentiellement :
- la plupart des polyblesss et polytraumatiss ;
- les gros dlabrements des membres ;
- les blessures de l'abdomen et du thorax ;
- les hmorragies, garrottables ou non ;
- les traumatismes crniens avec coma et choc progressif ;
- les brlures graves (d'tendue suprieure 15 %).
Choix thrapeutique
II doit tre adapt en fonction :
- des conditions pr- et post-opratoires ;
- du temps disponible ;
- des moyens matriels et humains ;
- de la comptence du personnel.
En fait se pose ici le problme du nombre et de la comptence des quipes
disponibles, des possibilits de les renforcer rapidement et des moyens d'vacuation
secondaire.
Au cours de la Seconde Guerre mondiale, on estimait qu'une quipe chirurgicale
pouvait oprer 15 25 de ces blesss par 24 h et on valuait 1 h le temps ncessaire pour
traiter une plaie de l'abdomen. Si l'on comparait cela avec les dures des interventions
actuelles, on pourrait penser que le rendement est de nos jours beaucoup plus faible, mais ce
serait ne pas tenir compte de la complexit des blessures, imposant des quipes
pluridisciplinaires, une ranimation lourde et un traitement plus minutieux.
Des conflits rcents, violents et imprvisibles, ont montr que rares taient les pays
qui disposaient de chirurgiens polyvalents et instruits en pathologie de guerre.
Outre le nombre et la comptence du personnel, la disponibilit en matriel
consommable (le sang en particulier) et en temps (en cas d'afflux) psera lourd dans le choix
268
thrapeutique. Rien d'tonnant dans ces conditions de voir dfendre par certains une chirurgie
en deux temps pour les abdomens complexes.
Urgences potentielles
Surveilles (ranimation), constamment rvalues et voluant vers :

- l'urgence absolue
- l'urgence relative.
Ce sont des formes particulires des urgences absolues dont le pronostic n'a pu tre
prcisment valu par le triage initial trs rapide.
C'est ainsi que dans des conflits comme celui du Tchad o les afflux massifs de
blesss taient frquents, nous avions d ranger dans cette catgorie transitoire :
- des polycriblages des membres qu'il fallait surveiller pour dpister prcocement un
syndrome ischmique
- des plaies des confins abdominaux o la pntration pritonale n'tait pas d'emble
vidente (pour viter la laparotomie blanche)
- des plaies du thorax dont l'hmorragie devait tre rigoureusement suivie par mesure
du volume d'aspiration pour discuter d'une ventuelle thoracotomie.
ct de ces urgences potentielles , Larcan a dcrit des urgences fonctionnelles
qui mritent d'tre assimiles, dans l'ordre de priorit, aux urgences absolues car leur
pronostic fonctionnel peut tre dramatique si elles taient ngliges ou si leur traitement tait
excessivement retard. Ce sont, par exemple, les plaies de mains et celles du globe oculaire
(Cornand).
Urgences relatives
- menacent l'avenir fonctionnel
- traites par les techniques les plus simples (le rendement chirurgical).
Le traitement de ces blesss peut tre diffr d'une journe, voire davantage, sous
rserve d'une couverture antibiotique ds qu'il y a plaie et risque infectieux.
Ce sont :
- les plaies des membres et des articulations sans dlabrement
- la plupart des blessures de la face
- les fractures des membres
269
- les traumatismes crniens sans coma

Mais il y aura toujours au milieu de ces urgences relatives ou diffres un
pourcentage trs important de petits blesss , clops, rafls, gratigns qui encombrent le
triage et dont il faut savoir se dbarrasser rapidement, avec ou sans petits soins.
Urgences dpasses
Si conditions extrmes, problme thique.
On voque rarement cette catgorie baptise par certains : morituri .
Les atteintes sont ici particulirement graves, soit du fait de la multiplicit des lsions,
soit du fait des dlais d'vacuation difficilement, voire non compatibles avec les possibilits
de survie, soit encore du type d'intervention et de ranimation irralisables avec les moyens
dont on dispose.
Personnellement, ce n'est qu'au Tchad que nous avons d nous rsoudre cette attitude
et pendant quelques jours seulement. Dans de tels cas, on est parfois contraint une pure et
simple abstention thrapeutique. Pour ces blesss, abstention thrapeutique ne signifie pas
abandon. Bien au contraire, ils doivent recevoir, au milieu des autres, une thrapeutique
d'accompagnement respectant leur dignit et celle de leurs voisins.
Cas particuliers
Les brls, les blasts, les intoxiqus, les psychiques, NBC
Selon l'OTAN, l'exposition aux radiations, aux agents chimiques ou biologiques
venant s'associer des blessures conventionnelles, modifie la classification dcrite plus haut.
Ces agents compliquent le pronostic, mais de faon assez variable, et on ne peut recourir
des critres rigoureux d'valuation de la gravi t lors d'afflux massifs de blesss.
Aussi, l'OTAN prconise de dclasser ces blesss exposs : ceux qui seraient sans
irradiation classs dans la catgorie immdiat et qui prsentent des manifestations
d'irradiation que l'on estime 400 rads doivent tre transfrs dans la catgorie diffr , et
ceux qui ont reu une irradiation suprieure 400 rads doivent tre classs dans les
morituri.
Les chances de survie chez les sujets irradis qui prsentent des convulsions ou des
vomissements dans les premires 24 h sont minimes, mme en l'absence de toute blessure.
Dans ce type de triage trs particulier, ranimateurs et chirurgiens sont rapidement
dpasss et la prsence de spcialistes en radiobiologie et en toxicologie devient
indispensable, d'autant plus qu'il y a risque d'exposition du personnel lui-mme.
270
De plus en plus, galement, la prsence de psychiatres s'est rvle ncessaire au

niveau du triage, souvent perturb par des mouvements de panique lorsque apparaissent des
risques mal connus, comme une agression par les gaz.
Diffrences
Les diffrences entre catgorisations civiles et militaires sont :
- l'intgration (ou non) dans un systme de sant tranger
- l'absence (le plus souvent) d'une logistique prexistante.
En effet, l'quipe chirurgicale d'une ONG arrivant subitement dans un pays tranger,
et s'intgrant dans des structures et une hirarchie galement trangre, peut ne pas bnficier
d'une logistique organise. Elle doit s'adapter, accepter des compromis d'ordre doctrinaire ou
matriel.
l'oppos, une quipe humanitaro-militaire soutenue par une logistique puissante
en connatra certes les contraintes, contraintes imposes par une hirarchie impersonnelle,
internationale et... lointaine, pouvant mme donner des ordres en contradiction avec l'thique
habituelle ou locale .
D'o la ncessit :
- d'une valuation pralable
- d'une analyse des moyens (locaux, approvisionnement, ressources humaines)
- d'une prvision quantitative des victimes.
Tous ces lments doivent tre discuts au cours d'une concertation entre ces
diffrents acteurs du soutien sant afin de dterminer une stratgie, voire un vocabulaire,
permettant une coordination et une efficacit optimales.
Points communs
Disproportion entre besoins et moyens, situation de pnurie et d'inscurit, conditions
gopolitiques difficiles.
Tout cela doit inciter les intervenants trouver le terrain d'entente indispensable
l'action.
271
Conclusion
Le triage moderne se caractrise actuellement :
- par un risque technologique aggrav (chimique, nuclaire)
- par une pathologie projectilaire gravissime
- par sa mdiatisation
- par la notion d'ingrence et le dplacement des quipes longue distance.
Pendant les grandes catastrophes de cette fin de sicle, qui ont fait natre des besoins
urgents et des conditions de dnuement majeures, le triage est devenu une ncessit plus ou
moins permanente, conditionne par des impratifs de temps (il est bref), d'espace (il est
rustique) et de moyens (ils sont sommaires).
C'est un acte mdical dynamique , initi l'avant, affin au fur et mesure de
l'vacuation jusqu'au centre de traitement dfinitif. Il peut devenir mutile lorsque cesse
l'afflux des victimes et ses conclusions peuvent tre remises en question chaque chelon de
la chane d'vacuation.
C'est un acte diagnostique qui value le type et l'intensit de l'agression subie, ses
consquences sur les fonctions vitales, et localise les atteintes topographiques.
C'est un acte thrapeutique car il comporte obligatoirement la mise en condition de
survie par des gestes de ranimation d'extrme urgence.
272
Notions de balistique lsionnelle

l'usage du mdecin
PH. JOURDAN.
La pratique mdicale outre-mer confronte le chirurgien un certain nombre de

pathologies peu connues en France, en particulier les plaies par projectiles. En effet, dans
nombre de pays persistent des guerres civiles, des conflits larvs ou dclars, voire une
criminalit importante du fait de la pauvret et des faibles moyens de maintien de l'ordre.
Des notions de balistique lsionnelle sont-elles utiles pour comprendre et traiter les
plaies par projectiles ? A cette question certains peuvent rpondre que T essentiel est que le
mdecin connaisse la conduite tenir devant de telles lsions, et que la science des
mcanismes et des effets des projectiles sur l'organisme humain n'a qu'un intrt secondaire.
En fait, certains ont acquis des donnes balistiques mais qui sont malheureusement restes
insuffisantes, avec des consquences trs dommageables. En effet, on a pu prner, en se
basant sur le fait que les projectiles haute vlocit pouvaient crer des prtendues lsions
trs distance du trajet projectilaire, un parage large, hmorragique long et dommageable
. En ralit, l'exprimentation, l'tude critique de la littrature et des observations cliniques
ont permis d'tablir formellement que ces traitements mutilants, malheureusement encore
souvent pratiqus et enseigns, taient dans bien des cas tout fait inadquats.
C'est essentiellement partir des rsultats des recherches en balistique lsionnelle
que M.L. Fackler aux Etats-Unis et J. Breteau du Service de Sant des Armes franais, ont
codifi le traitement des plaies par projectiles (ces travaux ont t mens avec une extrme
rigueur, avec confirmations anatomo-pathologiques irrfutables). Pour le chirurgien et le
ranimateur confronts de telles lsions, il semble utile de connatre :
- quelques notions essentielles sur l'armement individuel civil et militaire et sur les
diffrents types d'engins explosifs utiliss sur les champs de bataille, pour qu' l'avenir les
auteurs de publications ne confondent plus armes et calibres par exemple ;
- les diffrents mcanismes lsionnels provoqus par les projectiles civils et militaires.
Nous dcrirons ensuite les principales lsions par rgions anatomiques en se rfrant
toujours la balistique, afin de tenter d'expliquer les paradoxes apparents que l'on peut
rencontrer dans l'tude des plaies par projectiles.
273
Mcanismes des plaies par projectiles

Plusieurs facteurs interviennent dans ces mcanismes :
- l'agresseur, c'est--dire les diffrents projectiles existants ;
- l'agress, avec en particulier le comportement des projectiles en milieu ihomo-gne
et lors de la rencontre avec un obstacle dur ;
- le comportement gnral des tissus vivants dans ces circonstances, pour
apprhender les interactions tissus vivants-projectiles.
Diffrents types de projectiles

Ils sont variables :
- l'armement de guerre : l'agresseur cherche blesser le maximum de personnes de
faon encombrer et dsorganiser les antennes chirurgicales du champ de bataille. Un
armement de guerre est donc principalement constitu :
d'engins explosifs projetant de multiples clats divers qui blessent au hasard les
personnes situes dans le voisinage,
d'armes individuelles de poing ou d'paule qui, en thorie, devraient respecter les
conventions de La Haye quant au type de projectile utilis ;
- en milieu civil les circonstances sont beaucoup plus variables : il faut distinguer les
forces de l'ordre qui peuvent utiliser n'importe quelle arme de poing ou d'paule sans tre,
pour les munitions, soumises aucune obligation, les chasseurs, assujettis des
rglementations trs peu contraignantes sur le plan balistique, les braconniers qui tirent avec
n'importe quoi, les truands et les terroristes qui ne connaissent aucune loi ;
- bien souvent il n'y a pas de guerre dclare et tous les types d'armes coexistent. Le
pourcentage d'armes explosives et individuelles dpend directement du potentiel financier des
factions combattantes.
clats
Il convient de porter une attention toute particulire aux clats, car ils sont largement
majoritaires sur les champs de bataille actuels o ils peuvent causer jusqu' 80 % des plaies.
Provenant d'une explosion (bombe, grenade, roquette, mines, obus, etc.), ces clats
constituent les projectiles primaires. Tout ce qui a pu tre projet par le souffle de l'explosion
(dbris divers, terre, etc.) ou ce qui a t dplac par l'clat (fragment osseux par exemple)
fait office de projectile secondaire. On peut associer aux clats les autres projectiles non
arodynamiques tels que les balles dformes ou fragmentes par ricochet ou obstacle.
Ces clats ou assimils ont une taille, un poids, une vitesse trs variables, et un trajet
alatoire. Un clat est instable, rapidement frein par l'air et tournoyant dans les milieux
rencontrs. La prsentation l'impact de ces clats est gnralement quelconque.
II faut, en principe, distinguer deux catgories d'clats :
- Les clats par engins explosifs des dernires guerres, de type ancien modle'
(encore souvent rencontrs), provoquent selon la loi du tout ou rien des plaies graves, souvent
mortelles courtes distances du lieu de l'explosion, car il y a projection, en majorit, de gros
clats.
274
- Les engins explosifs ont t conus afin d'augmenter le pourcentage d'atteinte d'un
organe vital, et tout a t fait pour obtenir une projection maximale de fragments susceptibles
d'aller le plus loin possible. Ainsi, un travail particulier au corps des enveloppes favorise la
production de multiples petits clats. Quatre-vingt-quinze pour cent de ceux-ci ont un poids
infrieur 0,5 g. Ces clats sont l'origine de polycriblages et de polyblessures qui posent
des problmes mdicaux difficiles. Dans des conditions de prcarit, ces polycriblages,
souvent vus tardivement, sont gnralement trs infects.
Certains de ces clats, contenus dans le corps des engins, peuvent avoir une forme
bien dfinie : ce sont les billes et les flchettes. Ces projectiles, conus pour tre projets plus
loin que les fragments de mtal, sont, l'inverse de ces derniers, stables et leurs
caractristiques balistiques sont bien connues.
Rappelons que les blessures par clats, qu'elles soient de guerre ou civiles, sont
souvent accompagnes de brlures thermiques et/ou chimiques, auxquelles se surajoutent des
lsions dues au blast et la projection brutale du bless terre. Bien souvent il s'agit alors de
polytraumatiss graves.
Balles
Une balle est un des constituants d'une cartouche. Cette dernire est le plus souvent
compose d'un tui, ou douille, rempli de poudre mise feu par la percussion de l'amorce de
la cartouche. l'extrmit de cette cartouche est sertie la balle proprement dite. On
caractrise cette balle principalement par son calibre (et, pour les spcialistes, par son poids et
son type). Ce calibre correspond thoriquement au diamtre existant au fond des rayures du
canon qui tirera la balle. Il existe actuellement plusieurs centaines de calibres diffrents et les
normes utilises sont trs confuses (une tentative de standardisation europenne dtermine le
calibre en multipliant le diamtre du projectile par la longueur de la douille).
Le calibre d'une balle s'exprime en millimtres en Europe et en 1/100 ou 1/1 000 de
pouce dans les pays anglo-saxons. titre d'exemple, les calibres 22 (22/100 de pouce), le
calibre 223 (223/1 000 de pouce) et le calibre 5,5 mm sont les mmes, et les calibres 9 mm,
38 et 357 sont peu prs identiques. En revanche, les cartouches, leurs charges de poudre et
les armes qui les tirent sont trs diffrentes.
275
Une balle est un projectile conu pour tre lanc dans une direction prcise par
l'intermdiaire du canon d'une arme individuelle. Cependant, tout projectile cylindro-ogival
est instable ; c'est--dire que, obissant aux lois de la balistique extrieure, il va avoir
tendance culbuter en vol et surtout ds son arrive dans un autre milieu. Pour qu'une balle
soit prcise, on annule cette instabilit naturelle en volen lui imprimant un mouvement de
rotation par les rayures du canon. La rotation a pour effet de maintenir la balle dans son grand
axe, tout le long de son trajet. Dans les balles de guerre, nous le verrons plus loin, on cherche
retrouver l'effet de capotage naturel de la balle ds son entre dans le corps humain, en
agissant sur sa composition interne.
Outre son calibre que nous venons d'tudier, une balle se caractrise par :
- sa vitesse initiale : de 100 m/s pour un plomb de carabine air comprim, 1 280
m/s pour le cal 220 Swift. Cette vitesse du projectile permet, avec son poids, de calculer
l'nergie cintique : E = 1/2 MV2, Cependant, de nombreux auteurs parlent de projectile de
basse ou de haute vlocit, sans prciser le seuil de vitesse sparant ces deux types de balles.
En fait, il faut sparer :
les publications civiles qui appellent balles basse vitesse tout ce qui est tir
par une arme de poing, un pistolet mitrailleur ou un fusil de chasse (< 450 m/s), et munitions
haute vlocit tout ce qui est tir par une arme d'paule (entre 700 et 980 m/s),
les publications militaires. Ici, certains adoptent la mme classification que les
civils, mais d'autres ne qualifient de haute vlocit ( partir de 1962) que le calibre 5,56 mm
auquel a t attribu un pouvoir lsionnel considrable.
Insistons dj sur une notion essentielle : l'augmentation de cette vitesse ne provoque
pas de lsions proportionnelles au carr de cette vitesse, car beaucoup d'autres paramtres
interviennent ;
- son poids, paramtre aussi important que la vitesse, est trop souvent oubli. Plus il
est lev, plus le projectile, s'il reste stable, pntre en profondeur dans le milieu. Ce poids
varie de 3 30 g ;
- sa forme, sa structure interne et sa composition qui permettent de diffrencier :
les balles de guerre, obissant aux conventions de La Haye, arodynamiques et
obligatoirement blindes,
les autres types de balles, non soumises rglementation. Tout est alors
permis, et les constructeurs tenteront de concevoir des balles prvues pour s'craser, se
fragmenter, exploser, etc., dans une paisseur de tissu vivant donne.
L'agress : le corps humain

Le corps humain est une mosaque de tissus htrognes et complexes, que l'on peut
globalement sparer en tissus durs que sont les os, et en parties molles, qui sont les autres
tissus. Pour tudier le comportement des projectiles, nous allons commencer par simplifier au
maximum le problme en prenant pour exemple ce qui se passe dans des parties molles
homognes telles que le muscle.
Lorsqu'un projectile pntre dans un milieu homogne mou, il produit une onde, de
type sonique, communment appele onde de choc arienne , une zone d'attrition
(crushing) dite cavit permanente, faite de tissus broys, dfinitivement dtruits et un
276
phnomne de refoulement temporaire ventuel, pulsatif (stretching), appel cavitation

temporaire.
Nous dcrirons ensuite l'effet calorique des projectiles.
Onde sonique
Lors de son trajet dans l'air, avant l'arrive sur la cible, une balle est accompagne d'un
train d'ondes ariennes. Si la cible est traverse, il se forme d'autres ondes de choc ariennes
la sortie. Cette onde de choc arienne , trs fugace, a une capacit de transfert
nergtique quasi nulle, peine capable de craqueler du papier vernis. De nombreux auteurs
continuent cependant, depuis trente ans, incriminer cette onde de choc prtendument
explosive . Cette conception, fausse, est malheureusement encore trs rpandue.
Cavit permanente et cavitation temporaire

Dans les parties molles deux phnomnes concomitants vont survenir :
- la formation d'une cavit rsiduelle, ou cavit permanente, ou crushing. Constitue
de bouillie tissulaire, la cavit permanente correspond aux lsions qui resteront dfinitives. Il
s'agit du trou rel que laisse le projectile. Les dimensions de cette cavit rsiduelle sont le
vritable reflet de l'effet vulnrant d'un projectile. Plus le trou form est gros, plus le
projectile est potentiellement dangereux ;
- la cavit temporaire (celle-ci ne dure que quelques millisecondes). Elle correspond
un tirement tissulaire (stretching) par refoulement brutal et bref des tissus, dont les
mcanismes varient selon le type de projectile en cause. Il est important de noter que la
formation de cette cavitation temporaire se produit aprs un temps de latence. Ce phnomne,
d l'inertie des tissus traverss, correspond une dilatation transitoire axe sur le trajet du
projectile, d un refoulement lastique brutal et bref des tissus lorsque le projectile est
brusquement frein par un changement de sa position ou de sa configuration.
Effet calorique des projectiles

Un projectile n'est pas brlant. La notion de carbonisation cause dans les tissus par le
projectile chauff au rouge est une vue de l'esprit. Ce prtendu effet calorique n'a jamais
pu striliser une balle ni un plomb de chasse et il ne doit pas dispenser de l'antibiothrapie
devant toute plaie par projectile.
Classes de projectiles et effets

L'association des deux phnomnes - cavit temporaire et permanente - est trs
variable selon les proprits balistiques du projectile et le milieu travers. Cette association
constitue, en milieu homogne, une vritable signature de chaque projectile. C'est le profil
lsionnel de Fackler qui permet de dfinir un projectile par le type de comportement qu'il
prsente lorsqu'il traverse des parties molles. On en dcrit ainsi plusieurs classes avec :
- des projectiles qui gardent dans le corps humain le tournoiement qu'ils avaient dans
l'air, des clats ou de tout projectile ayant perdu son arodynamisme ;
- des projectiles conus pour basculer, cas des balles blindes d'armes d'paule ;
- d'autres prvus pour s'craser ou champignonner ds l'impact, cas des munitions de
la police et de certaines forces de l'ordre ;
- certains destins se fragmenter une certaine profondeur, cas des balles des
carabines de grande chasse et des petites balles dites haute vitesse de calibre 5,56 mm.
277
Nous traiterons des munitions de grande chasse qui combinent plusieurs effets et des
problmes poss par les armes canon lisse tirant des plombs de chasse et de la chevrotine
(Buckshot). Enfin, nous finirons par les munitions artisanales.
Tournoiement de l'clat
Le tournoiement d'un clat provoque une cavit de crush, relativement rgulire, du
diamtre de lclat. Le freinage brutal de la part des parties molles est responsable de
cavitations temporaires successives, immdiates, chaque fois que l'clat se retourne.
Rappelons que l'on retrouve un profil lsionnel semblable avec tout projectile assimil aux
clats, telles que les balles ayant ricoch ou tout autre projectile non arodynamique.
Les plaies par clats (comme celles par les balles) sont toujours contamines, et de
formes trs diverses. Tous les intermdiaires sont possibles entre le simple tunnel rectiligne
transfixiant, caractristique des petits clats modernes, et le dlabrement majeur o
prdomine l'attrition, en gnral prs de l'orifice d'entre, type de l'clat ancien modle .
Ce dernier ajoute au stretching et au crushing le cutting, c'est--dire la coupure jusqu'en fin de
course qui peut lser nerfs et vaisseaux, la diffrence des balles qui ont plutt tendance, en
fin de trajet, refouler les lments devant elles.
Les clats de forme dfinie, les billes, trs stables, ont un trajet rectiligne jusqu' ce
qu'elles rencontrent un obstacle dur qui les fait ricocher. Les flchettes sont souvent places
dans les bombes antipersonnel. Leur arodynamisme et leur extrme stabilit leur confrent
une porte beaucoup plus grande que les clats. La flchette, trs stable, ne creuse qu'un petit
tunnel rgulier qui n'est dangereux que si un organe vital est malheureusement concern.
Dans le cas contraire, la cicatrisation est rapide et, en quelques jours les orifices d'entre et de
sortie peuvent ne plus tre retrouvs. En revanche, si la flchette est tordue pralablement par
un ricochet, les dgts tissulaires peuvent tre beaucoup plus importants.
278
Retournement des balles de fusil blindes

Une balle blinde en rotation reste trs stable dans l'air o elle est trs peu freine
grce sa forme arodynamique et lisse. Elle a le mme comportement dans les tissus mous
que dans l'eau ; la forme hydrodynamique d'un projectile en rotation le maintient en droite
ligne le plus longtemps possible sur une certaine distance, appele neck.
Aprs ce trajet rectiligne, en fonction de la forme, du poids, de la vitesse et de la

structure du milieu, la balle a tendance se mettre de travers et tre brutalement freine
dans le milieu travers. La cavit permanente augmente alors considrablement selon l'axe de
bascule de la balle - que son blindage a empch de se dformer - puis cette cavit
permanente diminue lorsque la balle se raxe. Ce qui, au dbut du trajet de la balle n'tait
qu'un simple refoulement de matire localis autour de la premire partie du trajet, rectiligne,
devient un phnomne qui s'amplifie considrablement mesure que le projectile se met de
profil. Le phnomne de cavitation induit par le freinage brutal de la balle ralise une cavit
temporaire. Celle-ci se forme en profondeur aprs un neck variable selon le projectile blind
en cause. Ainsi, si on imagine une balle ayant un neck de 15 cm traversant une cuisse sans
toucher l'os, cette balle ralisera une simple transfixion car le phnomne de bascule ne
dbutera qu' la sortie de la cuisse.
Chaque projectile blind a donc un comportement relativement strotyp dans un
milieu donn, variable selon sa vitesse, les autres paramtres tant fixes : il provoque un
tunnel d'attrition rsiduel rgulier, avec une ou plusieurs dilatations selon le nombre de fois
o la balle a bascul. Nous allons maintenant dcrire, en fonction des armes les plus utilises
de par le monde, les effets des projectiles de guerre les plus courants.
Les fusils de guerre sont des armes d'paule, longues, au fort recul, faites pour tirer
loin (400 m). Dans les rgions pauvres, on rencontre encore des modles de la guerre 19141918 (Mauser et Lebel), des vieux fusils anglais (Lee Ensfield), amricains (Garand) et
franais (MAS) de la Seconde Guerre mondiale. Les fusils de guerre actuels sont en fait peu
diffrents des vieux modles. Muni d'une lunette, ce sont aussi les armes que les snipers
(tireurs embusqus) ont utilises Sarajevo.
279
Les principaux calibres de ces balles sont le calibre 7,62 x 51 de la balle NATO qui est
le projectile d'arme d'paule du bloc OTAN et son homologue sovitique, la balle de calibre
7,62 x 54 Dragunov. Cette munition blinde, aussi appele 7,62 long , d'un poids
approximatif de 9 g, est lance 850 m/s. Le neck moyen est de 15 cm et la cavitation
temporaire importante (17 cm de diamtre en parties molles). Elle a des caractristiques
balistiques comparables celles des balles de la guerre de 1914-1918. Il n'est donc pas
tonnant de constater que les lsions par fusils de guerre rencontres au cours des conflits
suivants (1939-1945, Indochine, Tchad, Iran-Irak, Yougoslavie, etc.) aient toutes des
caractristiques lsionnelles trs proches.
Les fusils d'assaut sont des armes d'paule pouvant tirer en rafale. On distingue :
- les fusils de guerre automatiques, calibre 7,62 mm, qui ont un recul trop fort pour
tirer en rafale (ex. : FAL belge, HK allemand, M 14 amricain, etc.) ;
- l'AK 47 sovitique et chinois qui est l'arme la plus rpandue au monde (on l'estime
plus de 50 millions d'exemplaires) ;
- l'AK 74 sovitique qui est la nouvelle version en petit calibre de ce fusil d'assaut.
C'est l'arme qui est en passe de concurrencer...
- le Cot M 16, amricain, de calibre 5,56 mm que nous tudierons plus loin.
L'AK 47 Kalachnikov des armes de l'ex-pacte de Varsovie quipe de nombreuses
armes dites rvolutionnaires. La balle de Kalach est reste de trs loin la plus incrimine
au Tchad, au Liban, en Yougoslavie (90 % des blesss de Sarajevo) en Extrme-Orient, etc.
Ce fusil d'assaut tire une balle de calibre 7,62 mm ( court ) 710 m/s pour un poids de 7,89
g. Le neck de la balle 7,62 x 39 de l'AK 47 est de 9 25 cm en fonction de l'origine de
fabrication de la munition.
La nouvelle munition russe de calibre 5,45 x 39 tire par le Kalachnikov AK 74 est
longue et de structure inhomogne, de faon abaisser le neck en parties molles 7 cm. Une
double bascule, qui freine la balle prcocement, rend
280
cette petite munition particulirement dangereuse, malgr l'absence de fragmentation.

Les vilaines blessures causes par ces armes en Afghanistan risquent de devenir de plus en
plus frquentes, du fait de l'implosion du bloc sovitique qui va faire de cette munition
redoutable l'gal du calibre 5,56 mm occidental.
Les pistolets sont des armes de poing semi-automatiques tirant les mmes munitions
que les pistolets mitrailleurs (ou mitraillettes). Les balles blindes d'armes de poing sont
courtes, plutt arrondies, homognes. Leur stabilit potentielle, associe une faible vitesse,
peut les empcher de se retourner en parties molles.
Citons les trois principaux calibres utiliss dans les conflits :
- le calibre 9 mm de la balle parabellum (1904). C'est encore le calibre le plus
employ par beaucoup d'armes et par la majorit des forces de l'ordre du bloc occidental
pour quiper leurs pistolets et pistolets mitrailleurs. La cartouche, quoique de petite taille,
contient une charge de poudre assez puissante pour envoyer une balle de 8 g 350 m/s. Cette
munition prsente un neck d'environ 15 cm pour basculer incompltement une ou deux fois en
fonction de la longueur traverse. L'homologue sovitique est le Makarov 9 mm court
lanc 326 m/s ;
- le calibre 7,65 mm de la balle Tokarev sovitique. Elle est moins lourde que son
homologue 9 mm. Lance 420 m/s, elle a cependant un comportement comparable dans les
parties molles ;
- le calibre 45 ou 11,43 mm (1905). Trs apprci des Amricains (et des truands). La
balle, lourde (15 g) et de gros calibre, n'est lance qu' 270 m/s. Cette balle est si stable
qu'elle ne bascule pas et elle ne forme qu'un trou rectiligne. Cette munition prsente donc
comme profil lsionnel un tunnel d'attrition rgulier que le poids lev de la balle porte 70
cm. Nanmoins, cette balle de gros calibre (11,43 mm) creuse un tunnel quatre fois plus
important qu'une petite balle de 22 LR (5,5 mm).
281
Champignonnage des balles non blindes

Dj cit par Delorme en 1893, lorsqu'il dcrivait les lsions causes par les balles en
provenance de l'arsenal Dum Dum aux Indes, le champignonnage est un effet que l'on
recherche en concevant des projectiles qui s'crasent ds l'impact pour augmenter leur
diamtre dans les parties molles. On doit, pour obtenir un champignonnage , affaiblir
dlibrment l'extrmit de la balle [absence de chemisage sur le nez, composition molle, trou
son extrmit (hollow point)], qui se dforme alors en traversant des milieux mme mous. Il
282
se produit alors un tunnel d'attrition de diamtre suprieur au calibre initial, proportionnel

l'importance de l'crasement de la balle. Le neck est ici trs rduit.
Le champignonnage provoque une cavitation temporaire immdiate d'autant plus

marque que le projectile augmente rapidement son diamtre apparent. Il faut noter :
- que cet effet peut aussi s'observer lorsqu'un projectile s'crase partiellement en
traversant un milieu plus ou moins dur tel une porte, un pare-brise, une carrosserie, etc. ;
- que les balles conues pour champignonner sont interdites par les conventions de La
Haye.
Elles ne devraient thoriquement tre utilises que par les forces de police et les
chasseurs. En fait, elles sont peu souvent utilises, en gnral dans les conflits urbains ou au
cours d'affaires criminelles.
Effets des balles non blindes les plus courantes

- La balle de calibre 22 LR : on utilise rarement ce calibre dans les conflits de toute
sorte, mais nous isolons ce petit projectile car il est trs frquemment en cause dans les
accidents, les suicides, les affaires mdico-lgales, et du fait que son pouvoir vulnrant est
trs souvent sous-estime. Cette balle, rapide (jusqu' 400 m/s pour un poids de 2,5 g), est trs
dangereuse et responsable, par exemple, de plus de 50 % de dcs dans les plaies craniocrbrales civiles. Cette petite balle en plomb est essentiellement transfixiante ;
- la police et les forces de maintien de l'ordre utilisent le plus souvent des revolvers,
armes de poing munies d'un barillet, pour tirer ce type de munitions. Elles peuvent avoir
toutes les formes et compositions possibles (pointe molle, pointe creuse, balle fragmentable,
etc.). Le profil balistique lsionnel de ces balles, bien diffrent de celui des balles blindes,
est essentiellement celui du champignonnage . On retrouve principalement dans cette
catgorie de projectile :
le calibre 38 Spcial (1902) qui est une balle de 8,1 10,2 g projete une vitesse de
220 350 m/s suivant les munitions, avec un faible recul (d'o son utilisation pour le tir
283
rapide et dans des petits revolvers de poche). Cette balle est depuis quelques annes dlaisse
au profit de la mythique et mdiatique 357 Magnum,
le calibre 357 Magnum (1935) est identique au 38 mais avec une cartouche
beaucoup plus puissante qui propulse le mme projectile 450 m/s. Ce calibre 357 Magnum
provoque une cavitation temporaire plus importante avec un trajet d'attrition de 36 cm en
moyenne. Par rapport la 38 Spcial prcdente, la balle de calibre 357 Magnurn provoque
une pntration quasi quivalente mais le recul de l'arme est trs fort, ce qui limite son
utilisation pour le tir cadence rapide.
Balles par fragmentation

Ce mcanisme s'observe pour les balles de grande chasse, conues pour se briser en
profondeur, aprs un trajet plus ou moins long dans l'animal. Chaque clat cre son propre
tunnel d'attrition, le tout potentialis par une vaste cavitation temporaire. Il s'agit donc d'un
vritable polycriblage interne multipliant les probabilits d'atteindre un organe vital par le
nombre d'clats raliss par la balle. Ces balles, savamment mises au point d'aprs les
observations des chasseurs, sont donc rapidement l'origine d'une importante zone de crush.
cette catgorie de gros projectiles rapides et trs dangereux pouvant associer divers
mcanismes (fragmentation et champignonnage), il faut rattacher le petit calibre 5,56 mm
militaire blind qui a fait couler tant d'encre.
La munition de calibre 5,56 mm ou 223 Remington est connue depuis 1962, quand
l'arme amricaine s'est quipe du fusil d'assaut Cot M 16. Aujourd'hui, ce calibre est
adopt par l'ensemble du bloc occidental (FAMAS franais, SIG suisse, GALLIL isralien,
etc.).
Avec une balle de 3,5 g lance 980 m/s, les vilaines blessures causes lors des
combats au Vit-Nam et au Liban par des balles de calibre alors mystrieux, allaient donner
naissance, faute de comprhension du phnomne, au mythe de l'onde de choc des petits
calibres haute vitesse . Le pouvoir meurtrier de ce projectile n'est pas d une mystrieuse
onde de choc supersonique, mais un effet de fragmentation associe. Il faut noter aussi que
cette fragmentation ne se produit que jusqu' 120 m. Au-del, le projectile bascule comme
une balle blinde ordinaire.
284
Les effets des balles de calibre 5,56 mm les plus courantes sont les suivants :
- la munition de calibre 5,56 x 45 de type M 193 OTAN est une munition blinde
(extrieurement) qui pse 3,6 g pour une vitesse initiale de 960-990 m/s. La balle creuse en
partie molle un neck de 12 cm. Il s'agit l d'un neck moyen, celui-ci pouvant varier de 4 cm
(neck court) 18 cm (neck long). Quoique rares, ces valeurs extrmes peuvent expliquer des
observations fausses mais exprimes de bonne foi, en apparence contradictoires, qui ont pu
conforter l'idoltrie de l'onde de choc ;
- enfin, la nouvelle balle de calibre 5,56 mm, dite SS 109 (code OTAN M 855), est
lgrement plus lente (925 m/s), plus lourde (4 g), plus stable en vol et capable de percer un
casque US 600 m. En revanche, elle a un neck moyen abaiss 10 cm et un pourcentage de
fragmentation augment 50 %, ce qui la rend encore plus dangereuse que l'ancienne 5,56
mm. Notons que cette nouvelle munition ne se stabilise qu' 80 m. Sur des distances courtes,
cette balle, non encore stabilise, arrive franchement de biais, ce qui explique un orifice
d'entre ovalaire pouvant tre confondu avec un orifice de sortie.
Munitions de chasse
Munitions des carabines de grande chasse
Drives des armes de guerre, ces carabines doivent leur dveloppement la mode
des safaris et l'interdiction de la chevrotine pour la chasse de nombreux animaux. Ce sont
des armes lourdes, longues, d'excellente finition et chres. Aucun accord n'a pu permettre
d'laborer des normes de fabrication de ces armes, ce qui explique l'existence de centaines de
calibres diffrents et une grande confusion dans leur dnomination. Enfin, pour rendre la
situation encore plus confuse, chaque chasseur peut modifier librement une munition
d'origine. Les calibres des armes de grande chasse s'chelonnent du 17 Remington (4,4 mm)
au 600 Express (15,24 mm). Au total, les gros calibres des armes de grande chasse regroupent
des projectiles de 10 54 g tirs des vitesses de 650 jusqu' plus de 1 000 m/s, avec un
important recul. Ce type de balles, potentiellement beaucoup plus dangereux que les
projectiles de guerre, est rarement utilis dans les conflits, sauf lors de guerre urbaine avec
tirs de snipper (Belfast, Sarajevo).
Fusils de chasse canons lisses
- Ce sont des armes utilises dans les conflits urbains et les guerres d'embuscade en
milieu rural. Elles tirent une cartouche charge de plombs ou une balle pour canon lisse. Plus
285
lgres, en gnral moins chres que les luxueuses carabines de grande chasse, on peut en
distinguer plusieurs types :
le fusil juxtapos o deux canons se situent l'un ct de l'autre. C'est le fusil de
chasse classique, jadis le plus utilis,
le fusil superpos, plus lourd, o les deux canons sont l'un au-dessus de l'autre. C'est
aussi le fusil du bail trapp,
les armes un seul canon. Ce sont des armes semi-automatiques ou rptition
manuelle comme le fusil pompe ou fusil anti-meute amricain (Riot Gun). Ces armes
sont trs dangereuses courte distance, et leur emploi frquent constitue un vritable flau
aux tats-Unis (Buckshot wounds) ;
- une mesure spcifique est affecte aux calibres des fusils de chasse canons lisses.
Pour tirer une charge de plomb ou une balle pouvant aller jusqu' 420 m/s, on peut distinguer
le calibre 10 (19,68 mm), le calibre 12 (18,54 mm), le plus utilis, les calibres 16, 20, jusqu'au
calibre 410 amricain. Les projectiles sont :
du plomb, numrot en France de 4 zro (le plus gros) jusqu' 11 (le plus petit).
Lorsque le nombre de plombs par cartouche est infrieur ou gal 28 pour le calibre 12, il
prend le nom de chevrotine,
des balles, de caoutchouc (anti-meute), de plomb ou d'acier de diffrentes formes
pour canon lisse, appeles aussi balles sanglier . Ces projectiles (Brenneke, Blondeau,
Prvost, etc.) sont trs meurtriers jusqu' plus de 200m;
- trs frquemment rencontrs, ces projectiles plus ou moins groups selon la distance
obissent la loi du tout ou rien selon qu'ils sont pntrants ou pas. De prs, ils peuvent
causer un volumineux cratre de 10 cm de diamtre. Ces plombs sont spars de la charge de
poudre par une bourre (lige, carton press, plastique, feutre graiss) qui pntre dans le corps
lorsque l'on tire courte distance (3-4 m). Ces bourres ne sont pas radio-opaques et, gorges
de sang, elles sont frquemment ignores des chirurgiens qui n'ont pas t avertis de la
composition de la munition. Le diagnostic est alors voqu devant une suppuration postopratoire tardive, tranante, due ce corps tranger radiotransparent.
286
Munitions artisanales
II s'agit de projectiles artisanaux (balle de plomb ou morceau(x) de ferraille tir(s)
avec un fusil de fortune) bricols par des terroristes ou des combattants trop pauvres pour
acheter une arme. Ces armes peuvent aussi clater dans les mains de leurs utilisateurs (plaies
graves de main, du visage, etc.).
Ces projectiles, sans formes dfinies, ont les mmes effets mutilants que des gros
clats. Ils sont le plus souvent tirs comme grenaille, ralisant un poly-criblage plus irrgulier
que les fusils de chasse. Ce type de munition tend disparatre dans les conflits du tiersmonde pour tre remplac par des balles le plus souvent militaires.
Pour conclure ce chapitre consacr la balistique et aux munitions les plus
couramment utilises, il convient de dmystifier un certain nombre de notions fausses et
encore trs rpandues. Il apparat donc :
- que jusqu' 50 m, les clats provoqus par les engins actuels, du fait d'une
augmentation de la capacit de polycriblage, ont potentiellement le mme pouvoir vulnrant
que les projectiles d'armes lgres ;
- que les projectiles actuels ne sont pas fondamentalement plus dangereux que les
anciens projectiles. Ainsi, les blessures causes par le fusil Lebel de 1914-1918 et celles
provoques par un snipper Sarajevo sont exactement les mmes. Le danger futur ne vient
pas de ces nouvelles munitions, mais de l'augmentation du pouvoir vulnrant de l'arme qui est
conue pour raliser un polycriblage : polycriblage externe par des petits clats de 0,5 g et
polycriblage interne par l'effet de fragmentation des balles de calibre 5,56 mm du bloc
occidental ;
- qu'il faut craindre pour l'avenir le nouveau petit calibre sovitique 5,45 mm, en
pleine expansion dans la conjoncture actuelle de l'ex-bloc sovitique. Il faut s'attendre des
blessures au neck court, plus mutilantes que les autres.
Interactions avec les tissus vivants

Le corps humain est fait de tissus vivants, plus ou moins homognes, et d'os. Il faut
considrer plusieurs facteurs.
287
Le facteur majeur est la valeur fonctionnelle de chaque organe

Quel que soit le type de projectile, s'il touche une structure essentielle de l'organisme,
comme un gros vaisseau, le cur, ou une rgion crbrale stratgique, il met tout de suite en
jeu le pronostic vital. Si les atteintes par clats peuvent atteindre de manire alatoire
n'importe quelle partie de la surface corporelle d'un tre humain, tel n'est pas le cas des balles:
- celles-ci sont potentiellement plus dangereuses pour les organes profonds que les
petits clats qui sont, en gnral, moins pntrants ;
- les tirs par balles sont quelquefois ajusts. L'agresseur vise alors le plus souvent le
corps, parfois la tte.
une ralit topographique de balistique extrieure ne correspond pas une ralit
fonctionnelle pour les plaies des organes vitaux (cur, vaisseaux, foie, rate, etc.). En effet, le
nombre de blesss par lsions hmorragiques arrivs vivants aux formations sanitaires est
inversement proportionnel la superficie de l'organe vital ls. Si l'on considre par exemple
les vaisseaux, cela tient au fait que plus une artre ou une veine est volumineuse, plus
l'hmorragie est massive, et plus les chances de survie immdiate sont minces si l'on n'arrive
pas la tarir au plus vite (d'o la plus grande frquence des dcs par atteinte des gros
vaisseaux du tronc, difficilement accessibles, par rapport aux lsions des vaisseaux des
membres, plus petits et facilement compressibles).
L'lasticit des tissus est variable lorsque se cre la cavit temporaire. Chaque
tissu mou de l'organisme a un coefficient d'lasticit qui lui est propre.
- Les tissus tels que le muscle, le poumon, l'intestin vide, sont lastiques et capables
d'absorber une cavit temporaire sans retentissement physiologique majeur. refoulement
tissulaire gal, ces milieux vont encaisser l'impact ;
- l'oppos, certains tissus peu lastiques tolrent mal, voire pas, le refoulement
tissulaire de la cavit temporaire mme quand le trajet du projectile ne les concerne pas
directement. Ce sont essentiellement les parenchymes tels que le foie, la rate, les organes
creux en tat de rpltion (estomac, vessie, utrus, etc.). Par exemple, pour un mme
projectile, un estomac peut n'tre que transfixi de part en part s'il est vide, alors qu'il peut
clater s'il est plein sous l'effet d'une cavitation temporaire.
Rencontre avec un obstacle dur (Fig. 13.13 et 13.14)

Comme nous l'avions soulign en dbut de ce chapitre, nous nous sommes rfrs par
souci de simplification la balistique au sein de tissus mous, alors que l'organisme humain
n'est pas homogne, les os jouant ici un rle particulier. Le choc du projectile sur l'os
abandonne une certaine nergie cintique dont le mode impulsionnel est trs bref ( l'oppos
des chocs plus tals de la traumatologie routire). L'onde de compression tissulaire,
osseuse (qui n'a rien voir avec l'onde de choc arienne mythique dont nous avons contest
plus haut le pouvoir vulnrant), ralise un choc de type brisant, l'origine de traits de refend,
susceptibles de lser des vaisseaux ou des nerfs de voisinage qui passent dans des dfils
osto-fibreux (artres de la base du crne, artre axillaire, nerfs crniens, etc.). Les
circonstances nonces ci-dessous peuvent se prsenter :
288
Obstacle situ avant la cible

L'interposition d'un obstacle avant l'arrive sur un milieu dstabilise le projectile.
- Les balles prvues pour basculer voient leur neck d'autant plus diminu que
l'obstacle pralable est rsistant ;
- les balles qui champignonnent peuvent perdre leur forme, voire dj se fragmenter ;
- les balles qui doivent fragmenter le font de faon plus prcoce en ralisant un cne
de destruction plus largi.
Au maximum, si le projectile s'est dsintgr au sortir de l'obstacle, les lsions en aval
se rapprochent de celles provoques par les clats avec gros orifice d'entre et attrition
majeure.
Obstacle sur ou dans la cible

- Ds que l'obstacle rencontr est dur (os), il se produit une modification des profils
lsionnels que nous avons dcrits. Seule compte ici la pousse du projectile contre la
rsistance de l'os, l'nergie transporte par le projectile jouant ici un rle majeur. Contre un
gros ft osseux, une balle de pistolet, peu nergtique, transportant 400 joules, fera moins de
dgts qu'une balle de fusil haute nergie de 3 000 joules. Aprs le choc osseux, les neck
provoqus par la balle lors de son trajet ultrieur dans les tissus mous sont raccourcis, les
balles se retournent plus rapidement, et la fragmentation est plus prcoce et plus complte ;
289
- dans l'organisme, les fragments osseux (mlangs ventuellement des fragments de

projectile) constituent des clats secondaires responsables chacun d'une attrition tissulaire
supplmentaire. Dans les statistiques civiles, on
Toute suspicion d'une atteinte osseuse impose des radiographies, afin de rechercher
une fragmentation du projectile associe des dbris osseux. Tous les intermdiaires sont
possibles entre un os mince ne modifiant ni le trajet, ni le comportement lsionnel d'une balle,
et une masse osseuse trs dure, fracasse, responsable de la fragmentation d'un projectile qui
ne serait pas survenue en l'absence de contact osseux.
En fait, ce problme du contact osseux prend toute son importance quand l'os est trs
proche de structures anatomiques importantes (crne, face, os des membres proximit de
vaisseaux ou de nerfs).
Formes anatomo-cliniques des plaies par projectiles

Revtement cutan
L'examen de la peau, trs lastique, peut avoir valeur mdico-lgale et permet
d'apprcier les dgts survenus en profondeur. Si elle est possible, la description soigneuse
des orifices avant nettoyage et intervention chirurgicale est essentielle.
Orifice d'entre
II est rond ou ovale pour les balles, irrgulier pour les clats ou les balles qui ont
ricoch. Plus rare, si le tir est bout touchant (appuy) et s'il existe un plan osseux dur souscutan (crne), l'orifice d'entre peut tre toile, clat, car la poudre et les gaz s'accumulent
sous les tguments. La confusion avec un orifice de sortie devient alors possible. Les orifices
d'entre des balles prsentent souvent une collerette d'essuyage dessine par le projectile qui
s'est frott contre la peau en laissant ses impurets, et une collerette rosive qui correspond
290
la distension de la peau lors de la traverse de la balle. La poudre de l'arme peut se dposer

autour de l'entre (tatouage, incrustations, variables selon la distance et l'orientation du tir).
Orifice de sortie
toile, de taille variable, il dpend de la prsentation du projectile la sortie du corps.
Si celui-ci se prsente de face ou par l'arrire, l'orifice de sortie est petit et toile. S'il est de
travers, fragment ou si un os rsistant vient d'tre pulvris (membres et racines de membres
surtout), il existe un gros orifice de sortie en forme de cratre.
Orifice infect
Cette circonstance, frquente du fait des dlais souvent importants d'vacuation,
empche toute diffrenciation de l'orifice.
Extrmit cphalique
Le crne et la face ont en commun d'tre une mosaque de pices osseuses htrognes
et de parties molles. La juxtaposition de ces milieux diffrents explique pourquoi, quelques
millimtres prs, les rsultats lsionnels peuvent, projectile gal, tre trs diffrents.
Crne
Le crne est fait d'os de duret htrogne. Une partie du pronostic dpend de la
rsistance de l'os au point d'entre du projectile :
- si l'os est peu pais, et donc peu rsistant, le projectile suit un trajet rectiligne (pour
ricocher ventuellement dans la bote crnienne). L'os temporal, les sinus de la base du crne
(entre frontale ou intrabuccale) laissent facilement passer les projectiles ;
- si l'os est trs dur, le projectile le fracasse, occasionnant une projection de fragments
osseux qui vont se comporter comme des projectiles secondaires, responsables d'une
aggravation des lsions sous-jacentes.
En cas de blessure par balle, quelle que soit la duret de l'os, deux varits
lsionnelles peuvent se rencontrer, isoles ou associes :
- le choc de type brisant, l'origine de dgts souvent spectaculaires, localiss, mais
dont le pronostic est bon si le bless reste conscient ;
- le choc de type contondant, dont l'exemple est le choc tangentiel. La confrontation
nergie de la balle/rsistance de l'os ralise tous les intermdiaires entre le choc tangentiel
vote ferme et le fracas latral avec projection profonde de fragments osseux. Le type de
balle n'a alors que peu d'importance, le facteur principal tant le traumatisme ralis sous le
crne. Le mcanisme des lsions internes ressemble alors celui des chocs crniens ferms
l'origine d'une propagation profonde des lsions, en particulier au tronc crbral.
291
Phnomnes immdiats propres au contenu crbral :

- la prsence d'lments vitaux et rflexognes. Dans certaines zones crbrales, la
plus petite transfixion entrane une mort rapide (tronc crbral, diencphale, gros vaisseaux,
etc.) ;
- toute cavitation temporaire importante se traduit, pour le cerveau, par des lsions
majeures trs souvent incompatibles avec la vie. Au maximum, comme on peut parfois
l'observer, il y a vritable clatement du crne (suicide par coup de fusil de chasse
intrabuccal) ;
- secondairement, l'dme et l'hmatome, dans une cavit close, vont rapidement
dcompenser une situation dj grave, en provoquant une hypertension intracrnienne. L est
la principale cause des dcs dans les heures qui suivent la blessure. Le meilleur facteur
pronostique des plaies cranio-crbrales par projectiles est donc l'vacuation le plus
rapidement possible des hmatomes. Le bless a dj t l'objet d'une slection quasi naturelle
lorsqu'il a survcu quelques jours, voire quelques semaines aprs la blessure initiale. Le
problme pos alors est essentiellement celui du parage d'une ou de plusieurs plaie(s)
constamment suppures.
Au total, un bless par projectile intracrnien reu en urgence prsente des dgts
crbraux dfinitifs le long du trajet du projectile avec, parfois, une collection hmatique et
dmateuse dbutante, prmice d'une hypertension intracrnienne irrversible. Deux facteurs
majeurs guident la conduite tenir et influent sur le pronostic :
- l'tat de conscience l'arrive. Un score de Glasgow en dessous de 5 est quasiment
un arrt de mort et une incitation l'abstention opratoire, surtout quand il y a afflux massif
de blesss (blesss exclus lors du triage) ;
- certains trajets de projectile, transventriculaires ou bihmisphriques sont d'aussi
mauvais pronostics que les cas prcdents.
En dehors des exemples cits ci-dessus, si l'on peut disposer d'un scanner (conflit en
centre urbain riche ) il doit tre pratiqu en urgence la recherche d'une cause compressive
qui sera oprer.
Face et il
La face, milieu ouvert, htrogne, bien vascularis, abrite des cavits septiques
entoures de parties molles se dfendant trs bien contre l'infection.
Les parties molles et les cavits ariennes du maxillaire, enveloppes d'un os
spongieux et papyrac, n'opposent qu'une rsistance symbolique aux projectiles. Ainsi, mme
une balle de calibre 5,56 mm, prvue pour se fragmenter facilement, peut simplement entrer
et sortir intacte si elle passe en dehors des gros obstacles osseux.
Le cadre orbitaire, la mandibule et les dents sont trs rsistants et susceptibles de
dstabiliser et/ou de fragmenter une balle. La face, contrairement au crne, est un milieu
ouvert. L'dme et l'hmatome y sont rapides et trs spectaculaires, mais la face supporte
certains traumatismes balistiques qui seraient mortels dans d'autres localisations. Les gros
clats d'obus et les fracas de mandibule par fusil peuvent donc tre responsables de lsions
trs importantes mais compatibles avec une survie immdiate.
Le danger immdiat provient de l'asphyxie et de l'hmorragie.
- Qu'il s'agisse d'une obstruction de la filire arienne par une glossoptose, d'un
dme des parties molles ou d'un effacement des voies ariennes par destruction de la
292
face par chevrotines, l'urgence est l'intubation immdiate. Plutt qu'une intubation rtrograde
difficile, la coniotomie permet de gagner un temps prcieux avant une trachotomie rgle ;
- une atteinte d'un gros vaisseau ou d'une collatrale gnreuse peut ncessiter une
ligature de la carotide externe si un tamponnement appuy et prolong est inefficace.
L'il obit la loi du tout ou rien . Il est en gnral perdu s'il est touch.
Le cou comprend des rgions htrognes sur le plan balistique

C'est une zone troite, de passage, o transitent des lments anatomiques vitaux. Les
lsions peuvent siger en n'importe quels sites, dont certains comportent des organes vitaux
qui, s'ils sont lss, ne permettent pas la survie.
Si les balles blindes ne touchent pas le rachis ou la mandibule, elles ressortent

pour la plupart, sans avoir t dstabilises. Ces transfixions font que le pronostic des plaies
du cou par balles de guerre obit la loi du tout ou rien . Il est li l'importance des
lsions des grandes voies de passage vasculaire ou nerveux et aux facults de supplance du
polygone de Willis.
Tout autre est le devenir des clats ou des balles expansives civiles susceptibles de
couper et/ou crer une cavit temporaire dans une rgion troite et peu extensible, l'origine
de phnomnes compressifs graves, par hmatome et dme.
Les voies ariennes et l'sophage se comportent comme les organes creux. La
rsistance l'expansion est grande du fait de l'lasticit de ces structures. Cette lasticit,
comme pour la peau, explique, lors de trajets transfixiants, la prsence de trs petits orifices
d'entre ou sortie qui peuvent chapper un examen endoscopique mme bien men.
La conduite tenir en prsence des plaies du cou par projectile n'est pas encore
dtermine avec prcision. Certains prconisent une exploration systmatique, d'autres un
attentisme arm dans lequel on n'intervient que sur des arguments cliniques volutifs et en
fonction des rsultats d'explorations complmentaires sophistiques.
Rgion thoraco-abdominale
Les plaies du tronc par projectiles sont particulirement graves pour les raisons que
nous avons exposes plus haut (abondance d'organes vitaux). La rgion thoraco-abdominale
prsente deux caractristiques. D'une part, il y a prpondrance de parties molles, qui vont
plus ou moins suivre les lois du profil lsionnel avec un coefficient de rsistance des tissus
trs variable ; d'autre part, si le projectile a pntr sur une grande distance, des balles
blindes d'armes d'paule au neck long peuvent compltement se retourner et raliser alors
des lsions trs importantes. Les trajets sont souvent thoraco-abdominaux (25 %), mais nous
sparerons ces deux rgions dans un but didactique.
Le thorax peut balistiquement tre divis en plusieurs parties

La paroi thoracique forme un corset fentre. La rsistance osseuse est importante
pour la clavicule, variable pour les ctes, faible pour l'omoplate. Trois situations sont
possibles :
293
- habituellement, quand une cte est touche, elle se casse avec un dfect en emportepice accompagn de fragments osseux projets localement. L'atteinte d'une cte est
susceptible de dstabiliser prcocement certains projectiles et d'aggraver les lsions en aval ;
- la souplesse des ctes (surtout chez le sujet jeune) fait dvier en dehors ou en dedans
de nombreux projectiles pour peu que l'incidence soit tangentielle (plaie en ston). Ceci est
particulirement net dans les polycriblages par plombs de chasse o ces derniers glissent sur
le gril costal. En revanche, un projectile tangentiel peut transmettre un choc trs violent et
bref, responsable d'une contusion pulmonaire grave ;
- les espaces intercostaux n'offrent aucune rsistance aux balles. La lsion d'un
pdicule intercostal est souvent hmorragique, et peut donner lieu un hmothorax
volumineux.
Plvre et poumons
Tout projectile qui pntre dans le thorax lse systmatiquement la plvre et le
poumon. Certaines lsions volumineuses, comme celles provoques par une dcharge de
chevrotines bout portant par exemple, peuvent provoquer un thorax soufflant. Aux urgences,
ce type de lsion est aussi spectaculaire qu'exceptionnel. Il ne faut pas obturer
hermtiquement, mais laisser l'air sortir (pansement trois sparadraps).
Le plus souvent, les projectiles pntrant dans le thorax sont l'origine :
- d'un pneumothorax, qui est d une fistule broncho-pleurale provoque par la
perforation du parenchyme ;
- d'un hmothorax, constant, d une plaie d'un vaisseau intercostal, de la plvre et
du parenchyme pulmonaire.
Le poumon est trs mou, lastique ; il oppose peu de rsistance aux projectiles. Les
necks sont donc spontanment allongs et le refoulement tissulaire bien amorti. C'est le
retentissement des lsions vasculaires ou ariennes ventuelles qui dtermine ici le pronostic.
Une dcharge de chevrotines, ou une fragmentation importante peut cependant entraner une
attrition volumineuse ncessitant une rsection parenchymateuse.
Mdiastin et gros vaisseaux

Ici encore rgne la loi du tout ou rien en raison de l'importance des organes vitaux
de cette rgion. Dire que les plaies du cur par balle sont en gnral mortelles reste
d'actualit. Quand, exceptionnellement, un patient arrive encore vivant l'hpital, il prsente
une tamponnade qui l'a temporairement sauv.
Les voies ariennes et l'sophage se comportent comme les organes creux. Leurs
lsions ne sont, en gnral, jamais isoles et elles s'accompagnent d'un hmopneumothorax.
Dans le thorax suprieur, les lsions de la trache sont le plus souvent associes des atteintes
de l'sophage, l'origine d'un emphysme mdiastinal et d'un hmomdiastin. Une
mdiastinite d'installation rapide est quasi constante. L'sophage, trs lastique, rsiste bien
l'expansion car il fuit devant la balle . Cette lasticit, comme pour la peau, explique, lors
de trajet transfixiant, la prsence de trs petits orifices d'entre ou sortie qui chappent
souvent l'endoscopie. C'est parfois seulement devant un tableau de mdiastinite gravissime
que l'on voque une perforation de l'sophage.
294
En rsum, les plaies thoraciques restent graves. Le pronostic peut tre amlior par la
mise en place, ds le ramassage des blesss, d'un drain thoracique avec valve anti retour et
poche autotransfusion pour vacuer un hmopneumothorax en formation, et viter une
dcompensation cardio-respiratoire pendant l'vacuation.
Abdomen
La cavit abdominale se compose :
- du pritoine. Le problme qui se pose parfois est de savoir s'il y a pntration ou non
de cette barrire chirurgicale du ventre mou . Une technique simple, en cas de doute et si le
temps presse, est l'exploration au doigt gant d'un orifice suspect. Les rgles de la chirurgie de
guerre imposent cependant la laparotomie devant toute suspicion de plaie pntrante. Si, la
radiographie, on retrouve un projectile fragment, il faut craindre des lsions tendues ;
- d'organes peu tolrants l'expansion, comme le foie ou la rate, que l'on peut
considrer comme des organes vitaux, car leur atteinte est souvent ltale chez le bless de
guerre. Au niveau du foie, une blessure provoque une hmorragie, voire un clatement local
en cas de cavitation temporaire responsable d'une hmorragie interne de pronostic trs
sombre.
- d'organes trs lastiques, mais de faon variable selon leur tat de vacuit ou de
rpltion comme les anses grles, le clon ou l'estomac. Le contenu des anses peut se
rpandre dans la cavit abdominale l'origine d'une pritonite. Il faut sparer :
les lsions directes, l'origine de plaies transfixiantes ou en ston, voire de perte de
substance notable (40 cm) si une balle se retourne en prenant en long un clon. Ces
lsions sont rparer sans se proccuper du type de projectile en cause ;
les contusions produites par une cavitation temporaire au sein de la cavit
abdominale. Le refoulement brutal des anses intestinales et du clon est l'origine de
ptchies et de bulles hmorragiques, diffrencier des plaies provoques directement par le
projectile ou ses fragments. Ces lsions gurissent spontanment sans rsection.
- de nombreux vaisseaux dont l'atteinte assombrit le pronostic. En temps de guerre,
les dcs post-opratoires sont en grande partie dus un manque de sang.
Rgion rtropritonale
Les plaies balistiques urtro-rnales se caractrisent par la frquence des lsions
associes (foie, rate, clon, vertbre, etc.) qui font toute la gravit du pronostic, les plaies
rnales isoles tant rarement mortelles. Souponne par la reconstitution thorique du trajet
du projectile, l'atteinte rnale est souvent dcouverte lors d'une laparotomie en urgence aprs
exploration d'un volumineux hmatome rtropritonal. Les reins supportent mal une
cavitation balistique, et leur atteinte rend habituellement ncessaire une nphrectomie plus
souvent totale que partielle. Les uretres, fuyant le projectile, sont rarement directement
touchs. En revanche, ils sont fragiles et sensibles une cavitation temporaire violente, trs
proche du trajet du projectile. La blessure se manifeste alors par une chute d'escarre
secondaire.
295
Le pronostic des atteintes de l'aorte thoraco-abdominale est aussi svre

que les plaies du cur. Les blessures de la veine cave infrieure, jamais isoles, se rvlent
par un collapsus dans un cas sur deux seulement, du fait de l'hmostase compressive
provoque par un volumineux hmatome rtropritonal (le systme porte n'a pas cette
chance ). En fait, ces lsions sont rarement vues en urgence, car elles sont le plus souvent
mortelles d'emble. Si le patient arrive vivant, le pronostic reste encore trs sombre et il est
d'autant plus grave que la lsion est haut situe, avec 30 % de mortalit pour les blessures de
la veine iliaque primitive, et jusqu' 80 % pour les veines sus-hpatiques, en raison des
lsions des organes de voisinage et du temps ncessaire pour leur contrle chirurgical.
Plaies abdomino-pelvi-fessires
Dans cette rgion il existe de trs nombreux lments dfavorables responsables de
complications hmorragiques et infectieuses. Les projectiles sont dstabiliss et/ou
fragments par un entourage osseux trs dur, les blessures colorectales sont trs septiques,
avec des germes virulents, en particulier anarobies. Ces germes colonisent d'importantes
masses musculaires contuses et de graisse. Cet ensemble de facteurs pjoratifs est l'origine
de complications infectieuses secondaires gravissimes si le patient a survcu au choc
hmorragique. En effet, ce dernier est particulirement frquent car il existe dans cette rgion
une vascularisation artrielle et veineuse importante. Ces lsions s'accompagnent
d'hmorragies diffuses avec choc hmorragique svre, souvent rfractaire aux moyens de
ranimation mme modernes.
Le plus souvent, le projectile se fragmente en faisant clater au passage une tte
fmorale, et il provoque un polycriblage redoutable de l'hypogastre. Le pronostic est plus
svre si la vessie est pleine, ou l'utrus gravide.
Plaies vertbre-mdullaires
Les plaies vertbro-mdullaires sont des blessures de guerre peu frquentes (0,25 5
%). Ce faible pourcentage de survivants s'explique par l'extrme gravit de ce type de lsions.
Ainsi, en cas d'afflux massif de blesss, les plaies vertbro-mdullaires ne sont pas
slectionnes lors du triage (s'ils ont survcu aux lsions associes). On distingue plusieurs
mcanismes lsionnels.
Les blessures mdullaires directes par lsion de la moelle par le projectile ou un

fragment osseux projet dans le canal. Il y a alors presque toujours un tableau clinique
vident de paralysie complte et de troubles sphinctriens.
Les lsions par atteintes indirectes. lsions apparemment gales, le tableau

clinique peut tre trs diffrent : le bless peut tre soit indemne soit paralys transitoirement
ou dfinitivement.
- Si le bless est slectionn lors du triage, le traitement des plaies vertbromdullaires doit tre trs rapide pour tenter d'amliorer un pronostic souvent dsastreux. Bien
souvent cependant, la prsence de lsions associes, de pronostic vital, peut faire diffrer cette
prise en charge. Aprs parage chirurgical de la plaie des parties molles, il faut fermer la dure
mre, ventuellement par plastic aponvrotique suture et colle. Une stabilisation interne par
ostosynthse, rarement possible, est en gnral remplace par une contention externe par
296
corset ou minerve si le rachis est instable. Dans les lsions mdullaires hautes, l'atteinte des
centres respiratoires impose une trachotomie rapide ;
- le pronostic, demeur effroyable pendant des sicles, a t bien amlior par les
mthodes modernes de ranimation. Quand elles existent, les lsions associes, traites en
priorit, gurissent en gnral sans squelle mais l'atteinte de la moelle est responsable d'une
para- ou d'une quadriplgie dfinitive s'il y a eu section mdullaire. Il est impossible, sauf
constatation per-opratoire d'une section franche, de dterminer dans l'immdiat le pronostic.
En fait, celui-ci reste pratiquement toujours trs sombre sur le plan fonctionnel, mme si
quelques cas de rcuprations partielles inespres ont t dcrits.
Le pronostic est cependant bien meilleur pour les plaies de la queue de cheval, en
dessous de Ll, les racines fuyant en souplesse l'agression du projectile.
Les statistiques de guerre font ressortir une mortalit trs basse des plaies de
membres. Actuellement se pose encore le problme de l'amputation, mme si la hantise de la
gangrne gazeuse mortelle a disparu avec les progrs de l'antibiothrapie, du fixateur externe
et des techniques de rparation vasculaire en urgence.
Les membres sont composs d'axes vasculo-nerveux, d'os et de parties molles.
Axes vasculo-nerveux
Les artres sont trs souples et trs rsistantes, du moins chez le sujet jeune. Leur
capacit d' encaisser l'effet de distension brutale d'une cavit temporaire est importante.
Quand bien mme il se produirait des lsions intimales ou de la paroi, l'exprience des sries
cliniques et artriographiques long terme montre qu'il y a le plus souvent gurison
spontane de l'artre lse. Il faut donc soigneusement palper les pouls et, si ces examens sont
ralisables, ne pas hsiter pratiquer un Doppler ou une artriographie avant de dcider une
exploration chirurgicale.
Les nerfs, peu fragiles, sont en gnral pargns, sauf s'ils sont directement lss par
le projectile, ou s'ils se trouvent refouls par une cavit temporaire violente, proximit
immdiate du trajet. Les nerfs rcuprent parfois rapidement aprs une priode de sidration
immdiate, parfois au bout de plusieurs mois, quel que soit le type de projectile. l'inverse,
des atteintes neurologiques plus tardives sont possibles, si le nerf est engain au sein d'une
fibrose pri-neurale organise.
Os
Comme pour le crne, l'atteinte directe de l'os par le projectile peut tre lourde de
consquences.
Un os peu rsistant peut ne prsenter qu'une simple perforation (palette numrale,

tubrosit tibiale, etc.).
Si le projectile ne ricoche pas, l'atteinte directe d'un os dur entrane habituellement un
fracas local ou distance. Lorsque le fracas sige prs d'une articulation, il faut rechercher un
trait de fracture articulaire, ce qui transforme un fracas diaphysaire en une fracture articulaire
au pronostic svre. La faible paisseur des membres explique pourquoi les orifices de sortie
297
faits d'un broyt d'os, de muscles l'origine d'un fracas ouvert peuvent tre trs volumineux
(Fig. 13.14). Les fixateurs externes ont nettement amlior la prise en charge des lsions
osseuses, mais il en va tout autrement de l'atteinte des axes vasculo-nerveux. Mme si ces
lments rsistent relativement bien une cavit temporaire, leur atteinte met en jeu la vitalit
du membre. Ce sont en gnral les lsions du nerf qui, en fin de compte, font le pronostic
fonctionnel.
Les rgles du parage des plaies des parties molles semblent

maintenant relativement bien codifies
Thoriquement, un parage insuffisant des parties molles peut tre l'origine d'une
infection svre, voire d'une gangrne mortelle. Un parage beaucoup plus large que ne le
voudrait le bon sens clinique , tel qu'il est encore parfois prconis pour les plaies par balles
haute vitesse , est une mutilation inutile.
Il faut traiter la plaie et non l'arme qui a tir . Ce principe s'applique pour tous les
tissus (vaisseaux, intestin, muscle, etc.), quel que soit le projectile. Il faut retirer
soigneusement toute souillure (dbris de terre, de vtements, de projectiles... et ne pas oublier
de chercher une bourre radiotransparente de cartouche de chasse). Il faut abandonner la
classique loi des 4 C (couleur, contractibilit, consistance, pouls capillaire), et enlever les
dbris dtachs (par des irrigations de srum) et les tissus qui semblent manifestement
ncross. Dans le doute, il convient gnralement de laisser le tissu suspect, et les limites de
ce doute restent, en dernier ressort, du seul jugement du chirurgien. Il faut rester trs
conservateur vis--vis des esquilles osseuses et n'enlever que les plus petites qui sont
dvascularises.
Les gros fragments, mme libres, doivent en revanche tre conservs car ils se
comporteront comme un greffon. Le drainage doit tre gnreux, et il ne faut pas fermer les
orifices. Ainsi, sous antibiothrapie systmatique, Mre nature fera tranquillement le tri entre
le vif et le mort qui s'vacuera par des drains efficaces. Cette mthode sage ncessite souvent
des parages itratifs lors des pansements pratiqus sous anesthsie gnrale.
Conclusion
L'tude de la balistique lsionnelle soulve encore bien des passions
En voulant simplifier, la balistique lsionnelle pourrait se rsumer cet aphorisme :
La gravit de la blessure dpend plus du type d'organe touch que du type de projectile
vulnrant . Retenons pour conclure que :
- le bless de guerre est avant tout un bless par polycriblage par des petits clats
responsables de polyblessures ;
- il n'y a pas, d'une part, de balles haute vitesse responsables de dgts explosifs
avec lsions distance par une onde de choc, et, d'autre part, toutes les autres balles. Il n'y a
que des projectiles conus pour un usage prcis obissant des lois de bio-mcanique
lsionnelle en milieu homogne mou. La plupart des plaies par balles actuelles sont encore
causes par l'AK 47 Kalashnikov et, depuis longtemps, on peut aussi se procurer des armes
tirant des balles de calibre 5,56 mm qui se fragmentent. Trs certainement, les plaies par la
nouvelle balle de calibre 5,45 mm qui bascule prcocement devraient se multiplier.
298
L'attitude devant les plaies par projectile dpend du dlai

d'vacuation et de l'quipement dont on dispose sur place
Le plus rationnel devant une plaie par projectile est d'avoir une attitude rgle et
souple, sans a priori, quel que soit le type d'agent vulnrant :
- examen et description soigneuse des orifices d'entre et de sortie ventuels sur la
peau pour reconstruire approximativement le trajet ;
- recherche de signes cliniques orientant vers l'atteinte d'un organe sensible
(vaisseau, organe vascularis, plvre, pritoine, nerf, etc.) ;
- radiographie systmatique, si elle est possible, pour dceler une fragmentation, l'axe
de bascule d'une balle blinde ou une atteinte osseuse. Une atteinte osseuse peut bouleverser
tous les comportements des projectiles en parties molles et occasionner de bien dsagrables
surprises ;
- dbuter une antibiothrapie, car tout projectile, quel qu'il soit, est contamin ;
- au plan chirurgical, la suspicion d'une atteinte par une balle moderne ne doit donc, en
aucun cas, ncessiter des rsections mutilantes des muscles, du poumon, des vaisseaux ou des
intestins, au-del des principes de chirurgie appliqus pour les autres catgories de projectiles.
Il faut autant que possible essayer de rester conservateur.
299
Chirurgie et terrorisme
J.-L. PAILLER
Le terrorisme est une des donnes de base de la guerre politique de notre temps. (R.
Marcellin)
Le terrorisme, comme celui qui s'est abattu par vagues Paris, cre des situations et
pose des problmes particuliers que nous allons tenter de dcrire ici.
Nous aborderons l'aspect proprement mdico-chirurgical du sujet comportant la mise
en place de la chane de secours (du site de l'attentat jusqu' l'hpital), le type anatomopathologique des lsions, les moyens diagnostiques et le traitement chirurgical.
Enfin, nous donnerons un aperu des suites et des squelles de ces blessures, avec les
diffrents problmes d'indemnisation qui se posent.
Terrorisme
Le terrorisme n'est pas un phnomne nouveau mais il a connu un essor tout
particulier avec les vnements en Europe et au Proche-Orient, pour atteindre de nos jours
une dimension internationale qui a fait dire de lui qu'il allait devenir la troisime guerre
mondiale.
Dfinition
Le terrorisme consiste pour un ou plusieurs individus peser sur le cours des
vnements par la violence, dans le but de provoquer la mort. Plus que l'acte terroriste en soi,
son objectif est l'impact mdiatique qu'il peut avoir.
La victime est autant le messager que la cible car c'est au bout du compte des
gouvernements qu'il faut faire flchir, en visant l'opinion publique qu'il faut terroriser.
Actuellement il vise le plus souvent les citoyens, vritables dtenteurs du pouvoir dans les
dmocraties modernes, grce au relais des mdias. C'est tellement vrai que le terrorisme est
quasiment absent des pays o la libert de presse n'existe pas.
Frappant en France mais aussi dans d'autres dmocraties europennes, le terrorisme,
souvent international, trouve ses racines dans des motivations d'ordre politique et stratgique.
Depuis 1980, on doit dplorer sur le territoire national environ 200 morts (sans
compter les 58 tus du contingent franais de Beyrouth) et plus de 1 000 blesss.
300
Nous aborderons ici essentiellement le problme de l'attentat aveugle car c'est lui qui
ncessite une organisation rationnelle des secours.
Conduite tenir sur place

L'attentat a toujours lieu de faon dlibre dans un quartier populaire, dans un lieu
public, une heure de grande affluence, pour entraner un, maximum de victimes et de
dgts, et crer la panique.
Les victimes sont le tout-venant des pitons. Loin d'tre des combattants des champs
de bataille, elles sont souvent des femmes et des enfants (majoritaires dans l'attentat de la rue
de Rennes).
Trs rapidement, en quelques minutes les quipes de secours, les services de police et
les quipes de presse arrivent sur le site de l'attentat, et la suite des vnements se droulera
en permanence sous l'il des camras.
Les conditions de travail des quipes de secours sont alors particulirement difficiles :
le grand nombre de victimes, l'encombrement des lieux, l'affolement des curieux, les
difficults de circulation, rendent compte de la ncessit absolue d'une parfaite organisation
de la chane des secours. cet attentat parfaitement prpar doit rpondre une riposte
institutionnelle qui a t elle aussi minutieusement prpare, ne laissant aucune place
l'improvisation.
Dans les grandes villes, les services concerns (sapeurs-pompiers, SAMU, police
secours) sont en relation permanente par le biais de leurs rgulateurs, et par liaison radio.
Sur place, la coordination des diffrentes quipes est dvolue un responsable
(directeur des secours) appartenant aux corps des pompiers ou au SAMU.
Ce responsable a pour rle d'optimiser au maximum la prise en charge des blesss. Il
doit organiser les structures de soins, mnager l'espace (avec l'aide de la police), prvoir un
dgagement pour les blesss, dfinir les itinraires, les aires de stationnement des vhicules
de secours, une drop zone (aire d'atterrissage pour hlicoptre), prparer les blesss pour
l'vacuation et prendre en charge les blesss lgers et les familles. Il dirige la relve des
blesss et doit crer rapidement un centre de tri et ceci dans un endroit protg.
Les soins aux blesss, comme en chirurgie de guerre, comportent trois tapes :
ramassage, mise en condition et vacuation.
Ramassage
II vise regrouper tous les blesss vers le centre de tri. Il se fera sous la direction d'un
mdecin qui fixe les priorits et dirige une quipe de brancardiers. Ds ce stade devront
intervenir une identification des blesss et un premier triage.
- L'identification d'un bless dans ces conditions est parfois problmatique, et l'on
devra alors l'tiqueter, lui, ses affaires et ses prlvements ;
301
- le triage et la catgorisation sont ici plus simples qu'en temps de guerre car tous les
blesss sont rapidement pris en charge. Il importe, pour viter la surcharge du centre de tri, de
distinguer les blesss graves de ceux qui ne le sont pas. Ce triage primaire grave/pas grave est
assur dans des conditions d'urgence, bien souvent peu sereines.
Enfin, il faut, mme sommairement, rdiger une fiche mdicale d'vacuation.
Mise en condition
Minime pour les blesss lgers, elle doit tre rapide et permettre de maintenir les
fonctions vitales chez les plus gravement atteints. Ces gestes de sauvetage ou de ranimation
doivent rpondre aux deux situations de dtresse classiques :
Lutte contre la dtresse circulatoire

- Par les gestes d'hmostase, de compression ou mise en place d'un garrot ;
- par remplissage vasculaire utilisant des voies veineuses priphriques et des soluts
macromolculaires de faon essayer de maintenir l'hmodynamique jusqu' l'arrive du
bless l'hpital.
Lutte contre la dtresse respiratoire

Par le contrle de la libert des voies ariennes suprieures qui peut aller de la simple
insertion d'une canule de Guedel l'intubation d'un brl ou d'un traumatis maxillo-facial.
La ventilation est assure par un respirateur portatif ou par un ballon.
C'est galement au centre de tri que pourra tre institu le traitement antibiotique
initial en prvention de la gangrne gazeuse.
Un geste particulier peut tre ncessaire en cas d'ensevelissement sous les dcombres
d'un btiment : l'amputation de dsincarcration.
vacuation
Elle ne peut tre envisage que lorsque l'hpital d'accueil est prvenu et le transport
possible et sans danger.
Le directeur des secours mdicaux, par l'intermdiaire des rgulateurs et des moyens
radio, doit trouver absolument une place dans un hpital pour chaque bless. Pour cela, il doit
pouvoir fournir en quelques instants des dtails sommaires sur la gravit des blessures et que
l'hpital d'accueil soit apte prendre en charge ce polybless.
L'tat du bless et l'heure d'arrive prvue sont indiqus. Il faut alors valuer l'tat du
bless et le temps dont on peut disposer jusqu' l'arrive l'hpital. On peut alors dfinir
quelle est la meilleure modalit de transport en fonction de la gravit, de l'loignement, des
disponibilits. L, comme en temps de guerre, le moyen de transport le plus efficace pour les
blesss lourds est peut-tre l'hlicoptre mdicalis. Le directeur des soins mdicaux doit
imprativement avoir des comptences en ranimation chirurgicale.
302
Traitement l'hpital
l'arrive l'hpital, dment prvenu, il faut que l'quipe d'accueil, comptente,
suffisamment nombreuse et quipe du matriel ncessaire, soit prte. En rgle gnrale les
possibilits de traitement sont suffisantes mais il ne faut pas saturer les services d'accueil par
vacuation d'un nombre excessif de blesss, mme lgers. C'est ici que le rgulateur joue un
rle essentiel. D'aprs notre exprience, une solution gnralement satisfaisante est d'adresser
les blesss lourds dans un centre (en s'assurant qu'ils pourront tre accueillis) et les blesss
lgers dans un autre.
l'hpital aussi, la prsence d'un coordinateur, chirurgien ou ranimateur, peu
importe, mais toujours chevronn, est indispensable, pour :
- dfinir les priorits, organiser l'quipe et prciser l'action de chacun, prvoir les
locaux et en particulier les salles d'opration, et dsigner les personnels de transmission. Une
quipe constitue de deux infirmires-anesthsistes, deux chirurgiens, deux anesthsistesranimateurs, semble idale ;
- identifier les blesss, ventuellement en les numrotant.
Ds l'arrive l'hpital un nouveau bilan s'impose, mais sans qu'il y ait interruption
des soins commencs sur le site de l'attentat et pendant le transport. Il faut ici insister sur
l'imprative ncessit d'une coordination troite entre ranimateur de terrain et ranimateur
hospitalier.
Types de blessures
Les blessures des victimes d'attentat sont parfois extrmement svres, ce qui les a fait
comparer aux blessures de guerre.
Les lsions multiples sont habituelles, tant dans leur localisation que dans leur nature,
et ce d'autant plus que le bless tait proche du site de l'explosion :
- plaies projectilaires ;
- brlures ;
- lsions par blast ;
- ventuellement crasement ;
- voire une ou plusieurs amputations traumatiques.
Le cumul de ces lsions rend compte de la gravit de l'volution immdiate. Le dcs
immdiat peut tre d :
- une hmorragie massive ;
- l'asphyxie ;
- un traumatisme cranio-facial majeur ;
- ou une contusion myocardique et pulmonaire par blast.
Les traumatismes thoraciques graves font courir des risques trs rapides de dtresse
circulatoire et respiratoire faisant de ces blesss des morts en sursis . L'existence de ce type
de blesss, inconnus sur les champs de bataille, s'explique par la prcocit et l'efficacit de la
ranimation immdiate. Pour optimiser la prise en charge de ces blesss multiples, recourir
une chelle de gravit est particulirement utile.
Aux tats-Unis, une telle chelle existe depuis quelques annes pour quantifier
l'importance des blessures des accidents de circulation. partir de cette cotation des lsions
303
AS on peut calculer pour chaque bless un score de svrit ISS qui, lui, tient compte des
trois lsions les plus graves. Ces scores permettent de dterminer un pronostic chez des
blesss prsentant des lsions diffrentes. On a pu constater qu'ils taient bien corrls avec la
frquence des dcs et que, utiliss a posteriori, ils permettaient d'apprcier l'ampleur d'un
attentat donn. Recourir systmatiquement ces scores devrait permettre d'amliorer la prise
en charge de ces blesss et d'analyser plus rationnellement les consquences des attentats.
Anatomie pathologique
Nous avons retenu cinq types lsionnels.
Lsions par projectiles et clats

Le polycriblage est d des clats et projectiles secondaires qui provoquent des
plaies multiples et septiques, avec inclusion de corps trangers dans les plaies. On distingue :
- le polycriblage superficiel dans lequel les lsions sont toujours trs tendues en
surface ;
- le polycriblage profond , qui concerne les blesss proches du lieu de l'explosion.
Les projectiles disperss sont anims d'une grande nergie et peuvent dterminer
plusieurs plaies pntrantes, dont la gravit dpend de leur profondeur mais surtout de leur
localisation. Ainsi, les lsions cranio-faciales, hmorragiques, asphyxiques, sont gravissimes
tant dans l'immdiat que dans les suites. Les lsions thoraco-abdominales pntrantes sont
responsables de thorax soufflants, d'viscrations, de lsions hmorragiques. Les lsions par
projectiles des parties molles des membres sont souvent tendues et d'emble infectes. Le
risque de gangrne est maintenant bien contrl avec l'utilisation judicieuse des antibiotiques,
mais l'ostite reste un problme proccupant.
Lsions par blast

On dsigne ainsi les lsions dues l'onde de choc (le souffle) qui accompagne
l'explosion. Le blast cre une surpression trs nergtique dont la propagation est perturbe
par les obstacles ou majore par la rsonance dans un espace clos.
Blast primaire
Le blast primaire atteint les organes htrognes contenant de l'air, et donc tout
particulirement la sphre ORL. La perforation tympanique est la lsion classique du blast
arien (quasi constante chez les blesss proches de l'explosion). Le larynx branl par l'onde,
peut, lui, prsenter des ptchies qui sont un signe d'alarme devant faire systmatiquement
rechercher un blast pulmonaire.
Le blast pulmonaire reprsente une lsion, non par surpression, mais d'impaction de la
paroi thoracique brusquement comprime sur son contenu. Il s'ensuit une contusion
pulmonaire sur laquelle on peut parfois distinguer l'empreinte des ctes ; cette contusion
pulmonaire, en fait assez rare, peut aller de simples ptchies superficielles l'hpatisation
complte des poumons avec possibilit de pneumothorax et de ruptures artrio-veineuses.
304
Le blast abdominal intresse les viscres digestifs creux contenant de l'air et peut
provoquer des hmatomes intramuraux, voire des dchirures-dilacrations plutt que de
vritables perforations 1'emporte-pice. Les lsions sont plus frquentes au niveau du
caecum et du rectum (un des blesss de l'attentat de Mark & Spencer prsentait une lsion de
ce type).
Enfin, le scrotum s'avre trs expos et nous avons rencontr deux cas d'masculation
par blast.
Blasts secondaire et tertiaire

Les blasts secondaire et tertiaire sont les lsions qui ne sont pas induites directement
par l'explosion (comme celles dues des projectiles).
Lsions d'crasement
Ces lsions s'observent aprs l'effondrement d'un btiment souffl par l'explosion.
Nous ne dcrirons ici que les lsions par crasement compatibles avec la survie.
Au niveau des membres, l'crasement ralise le crush syndrome de Bywaters,
responsable s'il se prolonge d'un cercle vicieux dme-ischmie qui va aboutir la libration
dans la circulation, lors de la leve d'obstacle, de produits de dgradation musculaire. C'est la
rhabdomyolyse. Pour la prvenir, il faut systmatiquement recourir au garrottage que l'on lve
ensuite progressivement si la compression a dur plus de 6 h. Mais, parfois, la seule solution
reste l'amputation de dsincarcration, dcision toujours pnible.
Les crasements du bassin sont gnralement compatibles avec la survie mais
occasionnent des lsions gravissimes, osseuses, urinaires, rectales et prinales qui, avec
l'hmorragie, peuvent faire le lit d'une gangrne gazeuse prinale de traitement difficile et
prolong (souvent plusieurs mois).
Brlures
Les brlures sont trs frquentes chez ce type de blesss.
Elles sont dues la chaleur de l'explosion proprement dite, au caractre incendiaire de
l'engin, voire un incendie secondaire. Elles sont souvent cutanes, concernant plus
volontiers les zones dcouvertes, face et mains en particulier. Elles peuvent aussi tre
respiratoires, par inhalation de gaz incandescents, provoquant des lsions tracho-bronchiques
et alvolaires. Ces brlures respiratoires peuvent provoquer secondairement une dtresse
respiratoire, surtout si elles sont mconnues au dpart.
Amputations traumatiques
Les explosions au cours d'attentats peuvent provoquer de vritables arrachements de
membre par effet de souffle. Elles concernent le plus souvent les blesss proches de
l'explosion, et l'atteinte de plusieurs membres est malheureusement habituelle.
Ces lsions sont trs hmorragiques, provoquant des chocs rapides, et les blesss ne
pourront gagner l'hpital que si les gestes d'hmostase (garrot) ont t rapides et efficaces.
305
Moyens d'investigation
Le problme qui se pose ici n'est pas tellement la disponibilit des moyens
diagnostiques, souvent suffisante, mais l'urgence thrapeutique, toute perte de temps pouvant
avoir des consquences dramatiques.
L'examen, dj commenc sur les lieux de la catastrophe, est repris et complt
l'admission.
Cet examen clinique doit tre complet, sous l'angle chirurgical et de la ranimation. Il
peut parfois tre complt par une chographie sur le chariot pour tenter d'viter une
laparotomie inutile.
Il faut signaler que cet examen est difficile, et ce pour deux raisons principales.
D'abord, il doit tre rapide et ne pas faire diffrer les dcisions thrapeutiques. Ici se pose le
problme des examens radiologiques, mme standard, des lsions osto-articulaires ou
thoraciques. Ensuite, il peut tre difficile interprter chez un bless inconscient ou ayant
reu des sdatifs (on a pu ainsi mconnatre un hmothorax de 2 1). Enfin, cet examen peut
tre complt en per-opratoire, voire diriger l'exploration chirurgicale (recherche d'clats par
exemple). C'est dire que, dans certains cas, la priorit est le transfert urgentissime au bloc
opratoire, mme si le bilan reste extrmement sommaire.
Traitement
Le traitement des blesss par attentat en centre urbain en temps de paix rpond trois
principes : urgence absolue, multidisciplinarit et prise en charge de la totalit des soins, pour
tous les blesss.
L'objectif initial est de maintenir les grandes fonctions vitales (circulation et
respiration) et les gestes ne doivent en aucun cas tre diffrs. Bien souvent, il faut se limiter
ces aspects, toute tentative de soins complmentaires pouvant compromettre les chances de
survie.
Le traitement doit tre multidisciplinaire, plusieurs spcialits chirurgicales pouvant
tre simultanment concernes.
Enfin, contrairement la chirurgie de guerre, il ne se pose pas ici de vritable
problme de triage, tous les blesss tant pris en charge, ni d'vacuation secondaire car le
traitement est d'emble men son terme.
Les gestes de premire urgence ayant t accomplis sur place, la ranimation
l'hpital va poursuivre et prolonger le traitement antrieur.
La ranimation repose essentiellement sur le remplissage vasculaire.
l'arrive l'hpital, les gestes de ranimation entrepris lors du ramassage doivent
tre poursuivis. Ils concernent essentiellement le remplissage et la ventilation.
La transfusion sanguine pose deux types de problmes :
306
- d'abord, il est parfois difficile de s'assurer du groupe sanguin, non seulement en

raison de l'urgence, mais aussi parce que la dtermination du groupe peut tre sujette
caution chez un patient hmodilu et dont l'identit est incertaine. On peut parfois tre amen
transfuser du sang O-Rh" ;
- ensuite, l'approvisionnement en sang peut tre problmatique en cas de rupture de
stock (pour trois malades, nous avons d une occasion recourir 80 units de sang). Dans
certains cas, le transport par hlicoptre peut s'avrer ncessaire (en particulier en cas de
difficults de circulation, o il est plus rapide qu'une ambulance, mme prcde de motards).
Le traitement chirurgical comporte d'abord des gestes de sauvetage comme une

amputation de dchoquage ou l'hmostase efficace d'un moignon de membre arrach par
compression ou garrot. De mme, il faut pouvoir raliser trs vite une laparotomie ou une
thoracotomie d'hmostase lorsque la ranimation s'avre inefficace.
Ensuite, une fois rsolus ces problmes de premire urgence, le bilan lsionnel ralis
au bloc opratoire permet de hirarchiser les gestes entreprendre. L'idal est ici de raliser
ces diffrents gestes de faon simultane, par plusieurs quipes. En premier lieu, les lsions
vasculaires. L'hmostase dfinitive sera assure soit par ligature qui peut parfois tre
transitoire, avec possibilit de rparation secondaire une fois le cap critique pass (nous avons
pu raliser des greffes veineuses chez 2 des 38 blesss que nous avions reus), soit, cas
malheureusement frquent, par amputation primaire de ncessit due l'association quasi
constante de lsions vasculo-nerveuses des lsions osto-articulaires et des parties molles
sur un mme membre. Les lsions thoraciques relvent en premire intention d'un
drainage de la cavit pleurale s'il existe un panchement.
Un grand volet parital mobile pourra tre immobilis par SPI mais il ne faut pas
ngliger la possibilit de lsions pulmonaires sous-jacentes.
Enfin, rarement, il faudra entreprendre une thoracotomie si le drainage de
l'panchement dpasse 100 ml/h aprs la premire heure.
Les lsions abdominales relvent d'une laparotomie dans trois circonstances :

- viscration ;
- vidence d'une hmorragie interne ;
- vidence de la rupture d'un organe creux.
Les plaies parenchymateuses mritent une chirurgie simple, raisonnable, qui ne

sera pas tout prix conservatrice pour ce qui concerne les lsions splniques et rnales dans
ces circonstances.
Les lsions du grle mritent plus souvent une rsection qu'une suture simple, en
raison de la frquence des lsions msentriques associes.
Les lsions colorectales mritent, notre avis, une chirurgie prudente en deux
temps.
307
Les lsions paritales doivent tre explores chirurgicalement et le dogme de la

laparotomie systmatique ne pourra tre transgress, devant une plaie pntrante minime, que
sous rserve de possibilits consquentes de surveillance.
Les problmes de rparation de pertes de substance paritale majeures n'ont pas
encore trouv de solution idale : Mickulicz ? Plaque rsorbable ?
Les lsions cranio-crbrales et maxillo-faciales.

Leur traitement doit rpondre deux impratifs :
- la dcompression du cerveau ;
- l'hmostase obsessionnelle.
Les lsions osto-articulaires, plus frquemment ouvertes, feront appel soit

l'amputation, soit la stabilisation extrafocale par un fixateur externe.
Enfin, les lsions de la peau et des parties molles , mme si elles sont
superficielles, peuvent poser de difficiles problmes lorsqu'elles sont tendues. L'association
criblage-plaie-brlure fait de ces blesss de vritables corchs vivants. Le parage, l'ablation
des corps trangers sont la base de leur traitement.
Suites opratoires
Elles se drouleront dans un service de ranimation et seront quasi immanquablement
marques par des complications et des interventions itratives. En effet le traitement primaire
n'est bien souvent que la premire tape d'un long parcours thrapeutique o les embches et
les obstacles pourront surgir tout moment.
Parfois se pose le problme de la justification d'un acharnement thrapeutique,
problme d'autant plus crucial que toute relation directe avec le bless est impossible et que sa
famille peut ventuellement rester inconnue. Ce drame, bien concret, pose des problmes
thiques et motionnels considrables.
Les complications post-opratoires peuvent tre classes en deux groupes :
complications dues aux lsions initiales et complications de la ranimation.
Complications conscutives aux lsions initiales

Au niveau des membres, une rcidive hmorragique, un sepsis, pourront obliger une
amputation secondaire qui sera vcue par le chirurgien comme un nouvel chec.
Au niveau de l'abdomen, un syndrome hmorragique, une pritonite postopratoire
pourront ncessiter une reprise chirurgicale avec le risque majeur d'viscration et de fistule
amenant discuter d'une laparotomie dont on connat l'exceptionnelle gravit sur ce terrain.
Les lsions thoraciques et respiratoires peuvent amener raliser une trachotomie,
une thoracotomie d'hmostase ou de pneumostase.
308
Enfin, les complications intracrniennes sont domines par l'dme crbral et

l'hmatome sous-dural.
Le scanner, qui doit tre systmatique, permettra de diffrencier ces deux lsions
devant toute altration de l'tat neurologique dtecte lors de la surveillance.
Complications de la ranimation
Elles sont sur ce terrain particulirement frquentes, en raison de la gravit des lsions
initiales et de la lourdeur de la ranimation.
Les complications respiratoires type d'dme lsionnel, infectieux ou posttransfusionnel, sont trs frquentes, ainsi que le syndrome de dtresse respiratoire de l'adulte.
Les coagulopathies sont lies, en particulier, aux transfusions massives et l'tat de
choc.
L'anurie de choc, l'insuffisance rnale d'origine multifactorielle, guettent bien entendu
ce type de blesss.
Les complications digestives lies au stress et la ranimation prolonge pourront
l'occasion relever d'un nouveau geste chirurgical.
Enfin, les complications septiques de tous ordres pourront entraner une dfaillance
multiviscrale, mettant parfois un terme plusieurs semaines de soins intensifs.
Bien souvent on se trouve pris dans une vritable spirale infernale de traitements
et de complications itratives.
Squelles
Les rsultats d'une enqute pidmiologique mene par l'INSERM montrant qu'il
existait des squelles graves (entravant les activits de la vie quotidienne) chez une victime
sur deux n'ont rien de surprenant. Dans 75 % des cas, les victimes ont dclar que l'attentat
avait boulevers leur vie.
Les squelles respiratoires et digestives n'ont rien de trs particulier mais elles sont
particulirement frquentes.
Les squelles neurosensorielles sont multiples : surdit, ccit, dficits moteur,
pilepsies post-traumatiques et syndrome des traumatiss crniens.
Les squelles motrices sont prsentes l'esprit de tous. Ce sont les raideurs et les cals
vicieux, les foyers septiques osseux et articulaires qui feront l'objet d'interventions
orthopdiques secondaires itratives. Les moignons d'amputation ncessiteront souvent des
retouches chirurgicales et des greffes pour amliorer l'appareillage. Le syndrome du membre
fantme pose parfois des problmes difficiles.
Les squelles plastiques relvent d'un traitement propre et spcialis de chirurgie
rparatrice.
309
Toute blessure est susceptible de laisser des squelles, dont les plus svres sont dues
aux brlures, en particulier par la longueur et le caractre particulirement astreignant de leur
traitement qui vont ajouter aux squelles psychiques sur lesquelles je voudrais insister
maintenant.
Ce ne sont pas les moindres. Elles sont de plusieurs types. La nvrose posttraumatique survient volontiers aprs un temps de latence ou de maturation de plusieurs
semaines ou mois et se caractrise par un constant tat d'alerte, un syndrome de rptition o
le bless revit dans ses cauchemars la situation traumatique. Les symptmes de conversion, la
sinistrose, les revendications paranoaques majorent volontiers les squelles relles qui n'ont
pas ou mal t indemnises et qui retardent la rinsertion de ces blesss. Tous ces troubles
psychiques ont motiv, Paris, la cration d'une structure de soutien psychologique des
victimes d'attentat, qui intervient immdiatement sur le lieu mme de l'attentat, au sein du
SAMU, et qui assure un suivi long terme.
Prvention des squelles

La prvention de ces troubles passe par une valuation juste et une rparation rapide
du prjudice, facteurs dont on n'avait pas forcment conscience.
N'a-t-il pas fallu en effet que ce soit sous l'impulsion d'une paraplgique que se cre
une association des victimes d'attentats qui a abouti le 9 septembre 1986 l'adoption par
l'Assemble nationale d'une loi propose par le gouvernement prvoyant l'indemnisation des
dommages corporels et matriels rsultant d'actes de terrorisme et d'attentats par un systme
reposant sur le mcanisme de l'assurance ?
L est peut-tre une modification du regard que porte la socit sur ces blesss. Il ne
faut plus que ce bless anonyme, qui a donn tant de soucis la priode initiale, reste une
victime anonyme souvent dlaisse au stade des squelles
.
Conclusion
Un tre qui s'habitue tout, voil la meilleure dfinition de l'homme a pu dire
Dostoevski.
De fait, le terrorisme est une ralit incontournable laquelle la socit doit faire face.
Il revient bien sr aux responsables politiques de lutter contre lui. Pour les citoyens des villes,
l'observation de rgles de scurit parfois contraignantes, l'acquisition de nouveaux rflexes
de prudence, sont devenues une ncessit. Pour les responsables des secours, il a fallu mettre
au point une organisation et une coordination entre tous les intervenants permettant d'apporter
trs rapidement et le plus efficacement possible les soins aux blesss. Cette riposte adapte
rassure la population. Elle reste une des meilleures parades aux objectifs terroristes.
Enfin, pour les mdecins et les chirurgiens, le concept de nouveaux blesss
gravissimes fait que l'on ne peut plus se contenter du ramassage et de l'vacuation sauvage.
Au contraire, il faut disposer d'une ranimation prhospitalire sophistique qui permet
d'amener le bless vivant l'hpital.
L, une structure multidisciplinaire est la seule apte faire face aux lsions de ces
polyblesss. Paradoxalement, la spcialisation des services chirurgicaux dans les hpitaux des
310
grandes villes ne leur permet pas d'accepter n'importe quel type de bless. Les formations
multidisciplinaires sont ici les plus performantes mais, mme une quipe extrmement bien
organise, comptente et disposant de tout le matriel, peut tre prise en dfaut. En effet, des
blesss graves continuent de mourir au sein de l'hpital. Il nous faut donc rester humble, et
toujours tenter d'imaginer de nouvelles mthodes thrapeutiques et d'amliorer l'organisation
des soins que l'on se doit d'apporter aux victimes d'attentats.
311
Blesss graves de guerre

Individualisation et principes
de prise en charge
P. HOUDELETTE
La chirurgie de la violence
Nous allons tenter ici de prciser les particularits de la prise en charge mdicale et
logistique des blesss graves de guerre en soulignant, au passage, l'volution progressive des
circonstances des conflits, souvent de plus en plus urbaniss, et des conditions tactiques et
techniques, relles ou souhaitables, de ce que Livingston appelle de faon plus gnrale la
chirurgie de la violence .
Ces blesss graves, dont nous esquisserons une nosologie, ne peuvent survivre que si
se trouvent runis des moyens et des comptences logistiques et mdico-chirurgicales de haut
niveau. C' est dire que leur existence est rapidement compromise en situation prcaire.
Toutefois, l'analyse des contraintes qu'ils posent esquisse les contours d'une volution dans
certains conflits ou certaines situations civiles rcentes ou actuelles, et dsignent des dfis
pour l'avenir.
La part du feu
Pour un mdecin, crivait J.-P. Meyrueis, se battre c'est soigner les blesss.
Comment statistiquement se rpartissent les atteintes anatomiques ? Les donnes du
conflit vietnamien, considres comme classiques, permettent de relever :
- 20 % de blesss multiples ;
- 14 % d'atteintes de tte-cou-face ;
- 12 % de plaies d'abdomen-thorax ;
- 54 % de plaies des membres dont 36 % pour les membres infrieurs seuls.
Cette prdominance des plaies des membres explique le grand nombre des blesss que
l'on doit prendre en charge au stade de squelles. Ces statistiques rendent compte en revanche
du gommage des victimes les plus graves, prcocement dcdes, qui ont longtemps et
avec un peu de fatalisme constitu la part du feu , les non-arrivs vivants l'chelon
chirurgical, simplifiant de fait la tche du ranimateur et du chirurgien.
Parmi ces blesss, nous allons donc dcrire la prise en charge des plus graves, ceux
qui ont souvent fait et font parfois encore les frais de la non-mdicalisation et des dlais
imposs par la logistique. Ces blesss, les plus difficiles prendre en charge, taient bien
312
souvent abandonns au profit du plus grand nombre, et ce sont ceux qui posent actuellement
les plus grands dfis aux ranimateurs.
Hardaway avait montr en 1978 que quand l'intervalle entre une blessure grave et
l'hospitalisation dpasse 10 h la mortalit peut atteindre 75 % des blesss relevs vivants. On
retrouve l la notion d'importance vitale des premires heures : les golden hours de la
traumatologie routire.
Aspects tiologiques. volution des conflits

Notre poque, avec ses moyens techniques chirurgicaux et la possibilit de les
transporter rapidement en n'importe quel point du globe terrestre, n'est-elle pas propice de
nouvelles conceptions de la chirurgie de guerre, notamment dans ses prtentions et ses
prestations techniques ? Le ralisme, a crit G. Gillibuf, s'acquiert surtout dans l'tude
approfondie du prsent et dans l'analyse intuitive de l'avenir.
Les conflits rcents ont en effet prcis certains visages particuliers de la chirurgie de
guerre actuelle : pour rester didactique, nous dcrirons la prise en charge de ces blesss dans
ces grandes lignes, sans entrer dans les dtails.
La premire silhouette qui se dessine est celle d'un champ de bataille, d'apparence
classique, mais dans lequel on peut constater l'efficacit de la guerre moderne, avec ses
conceptions de guerre automatise , fonde sur l'lectronique des capteurs ou de
l'observation par satellite et traitant le terrain avec des armes dflagrantes qui tmoignent
de l'imagination des concepteurs : bombes ariennes ( fragmentation sous-munitions :
cluster bombs, projectiles guids par laser), missiles balistiques ou tactiques, bombes et obus
antipersonnel (Shrapnells de jadis, bombes billes actuelles, parfois radiotransparentes pour
compliquer ultrieurement les soins), mines et grenades diverses.
Toutes les analyses dmontrent que plus un conflit est moderne , plus s'accrot le
pourcentage de plaies par clats : Premire Guerre mondiale : 35,3 % ; Seconde Guerre
mondiale : de 70,9 % (Europe) 83,1 % (Mditerrane) ; Core : 85 % ; Vit-Nam : 76 %
(caractre mixte du conflit). Pendant la guerre isralo-arabe de 1973 (Yom Kippour),
environ 63 % des soldats blesss le furent par des munitions fragmentation : 40 % par obus,
10 % par bombes d'avion, 3 % par mines et grenades, pour 15 % du fait des armes lgres.
Ce concept de l'Air Land Battle de Morelli et Don Starry de 1981 a trouv son
application optimale dans le conflit ONU-Irak. Dans la rcente opration Tempte du dsert,
le droulement de l'action explique le trs faible pourcentage dans les deux camps de
blessures par arme individuelle. La nouveaut de ce conflit o, comme le souligne Ph. Turpin
le poids des armes l'a emport sur celui des effectifs , a t la rvlation des armes
intelligentes , puisqu'il a pu tre rgl au prix d'un emploi massif d'armes dflagrantes
guides : prs de 300 missiles de croisires Tomahawk charge conventionnelle, environ 4
000 armes guides laser, pour l'essentiel des bombes, dont une bonne partie tire par le
chasseur-bombardier furtif F 117 A, plus de 1 000 missiles antiradar, en grande majorit des
Harm, plus de 5 000 missiles air-sol Maverick de divers types, environ 8 000 missiles
antichar.
Cette pratique guerrire vite la confrontation d'homme homme et recherche
l'efficacit destructrice. L'automatisation de la guerre classique peut aboutir des taux de
313
pertes humaines avoisinant celles que pouvaient provoquer des bombes nuclaires tactiques
et, sur le plan sanitaire, une massification des urgences. Elle gnre les blesss les plus
difficiles prendre en charge, que nous allons maintenant dcrire.
Ces blesss complexes sont aussi les victimes des blinds comme l'a dmontr la
guerre du Sina en 1973, celles des explosions sur les navires de guerre.
Catastrophes et attentats de temps de paix (conflit d'Irlande du Nord, gare de Bologne
en 1980, Paris en 1986 et 1995, Oklahoma City en 1995, etc.) en permettent l'approche civile
rgulire.
En situation de guerre, la prise en charge de ces blesss va rencontre des conceptions
classiques du triage et du rendement opratoire (on admet comme ordre de grandeur qu'en 24
h une quipe mdico-chirurgicale peut traiter 15 25 blesss d'extrme ou de premire
urgence, qu'en 1 h un chirurgien traiterait au choix un abdomen ou un thorax ou deux
fractures diaphysaires ouvertes ou quatre plaies des parties molles). En effet, leur prise en
charge ne consiste pas en un acte salvateur opratoire unique, mais ncessite la mise en uvre
d'une quipe pluridisciplinaire, de moyens techniques de ranimation lourde pour une
squence de soins de longue haleine.
Ainsi, schmatiquement, dans ce premier aspect de son activit, le chirurgien devra
prendre en charge des polyblesss lourds, ramasss depuis peu sur le champ de bataille, dans
les conditions techniques prcaires de la chirurgie sous tentes.
En fait, il faut tenir compte de l'volution des blessures : La grande majorit des
blessures subies dans les guerres modernes est due aux munitions fragmentation et la
plupart d'entre elles rsultent des fragments eux-mmes plus que des effets de souffle ou
incendiaires.
Le deuxime visage de la guerre contemporaine est celui d'une traditionnelle guerre
d'homme homme privilgiant l'emploi des armes individuelles lgres (small arms).
Le chirurgien sera donc confront des lsions par projectiles, dans leurs
configurations balistiques les plus complexes. La survie de ce type de blesss dpend avant
tout de l'acte opratoire. La difficult de leur prise en charge chirurgicale nat de l'urgence
(collapsus, interventions de sauvetage , voire de ressuscitation ), de problmes
techniques inhabituels et des rgions anatomiques concernes ( confins , atteintes
multiples, trajets complexes, gros vaisseaux profonds, etc.).
Autrefois, ces blesss n'apparaissaient pas dans les statistiques chirurgicales de
grande guerre .
Deux questions mritent d'tre poses :
- la survie de ces blesss est-elle possible techniquement ?
- est-elle accomplie dans certaines conditions de conflits arms ?
Certes les armes n'ont jamais fait bon mnage avec la chair humaine nous dit
l'historien anglais John Keegan dans son livre Anatomie de la bataille mais, comme le
souligne V. Graberek du Service de Sant allemand, en comparant les taux de mortalit du
314
pass avec ceux des campagnes les plus rcentes, chacun s'accordera constater que le
pouvoir destructeur croissant des projectiles a t plus que contrebalanc par les progrs
raliss depuis A. Par dans les soins prodigus aux blesss .
Si la ltalit des armes dflagrantes dont souffrent au premier rang peut-tre les
populations civiles, otages des guerres, reste invitable, la survie des blessures les plus graves
par armes individuelles reste possible, comme l'a dmontr notamment l'exprience
chirurgicale balistique nord-amricaine. Ce home front - ce front domicile - puisque les 30
000 morts et 300 000 blessures annuelles par projectiles aux tats-Unis sont l'quivalent des
pertes amricaines au combat pendant la guerre du Vit-Nam de 1965 1972, est l'origine
d'une exprience de la prise en charge des lsions balistiques encore ingale et d'une porte
pdagogique exceptionnelle pour le chirurgien d'arme.
Nous ne reprendrons pas le dtail de ces tudes dont l'intrt dpasse tout ce qui avait
t publi jusque-l, mais soulignerons la qualit des rsultats obtenus et voquerons quelques
modalits thrapeutiques devenues monnaie courante, voire vritables doctrines dans les
trauma centers : thoracotomies expditives de ressuscitation, usage de la CEC en
hmodilution, autotransfusion de routine et tactiques opratoires des plus hardies, notamment
dans les plaies vasculaires mdiastinales, aux plus rustiques en rhabilitant le tamponnement
des plaies hmorragiques abdominales. Nous aborderons galement la tactique en deux temps
(le damage contro).
Ce savoir-faire, mme s'il reste impuissant face certaines lsions gravissimes, est
d'un grand intrt technique. En effet, la chirurgie de guerre, si elle est le plus souvent une
chirurgie faite dans de mauvaises conditions , rejoint parfois dans ses rsultats ceux de la
chirurgie de la violence civile nord-amricaine.
La seconde question pose tait : la survie des blesss les plus graves est-elle possible
dans certaines situations de guerre ?
La guerre du Vit-Nam dj, au cours de laquelle certains blesss avaient pu tre
vacus rapidement par hlicoptre vers des centres spcialiss, avait vu apparatre dans ses
statistiques des lsions indites en ce domaine (plaie des carotides notamment).
Les guerres urbaines, comme celle de Beyrouth avec son infrastructure sanitaire, et
qui a fourni pendant 15 ans un terrain d'observation de la prise en charge prcoce des blesss,
sont aussi riches d'exprience.
La srie personnelle de A.T. Zakharia - qui Beyrouth traita, de 1969 1982, 3 000
blesss thoraciques et cardio-vasculaires comportant notamment 285 plaies du cur (avec 73
% de survie), plus de 1 700 plaies thoraciques (avec 55 % d'interventions et 310 rsections
pulmonaires rgles) et 1 008 blessures vasculaires priphriques dont 50 % (504 cas) au
niveau de l'axe fmoro-poplit -, montre bien que l'on est loin des statistiques lsionnelles des
conflits prcdents.
De la Seconde Guerre mondiale nos jours, avec la guerre des rats - la
Ratenkrieg - de Stalingrad, les bombardements d'Hiroshima et Nagasaki, la guerre civile
raciale type Los Angeles et la guerre de sige type Sarajevo, on constate de plus en plus une
urbanisation des conflits, faisant passer la guerre des champs avec safield surgery la guerre
des villes. Tel est le scnario probable des guerres du futur, puisqu'en l'an 2000 75 % des
315
habitants de la plante habiteront dans les grandes mgalopoles. Qui plus est, les guerres
modernes aroportes et leur absence de front feraient des grandes villes de l'arrire le
soutien mdical des champs de bataille, faisant probablement augmenter l'activit hospitalire
de guerre dans les structures sanitaires du temps de paix.
Cadres smantiques et essai nosologique

D'un point de vue pdagogique et thrapeutique, ces blesss graves de guerre peuvent
tre (sans que les lments de la classification soient exhaustifs) rpartis en trois groupes :
Blesss graves par risque hmorragique majeur : nous insisterons peu sur
les lsions des axes vasculaires des membres que l'analyse classique spare en garrottables
(c'est--dire contrlables ou matrisables par un pansement compressif) et non garrottables
reprsentes par les atteintes des racines des membres pour lesquelles, si le saignement
contenu procure parfois quelques dlais, seule une prise en charge thrapeutique rapide associant correction du choc hmorragique et hmostase opratoire par une voie large
permettant le contrle de l'axe artriel en amont de la lsion - permettra la survie.
Nous insisterons en revanche davantage sur les blesss thoraco-abdominaux
hmorragiques qui dfient d'une part le ranimateur par les problmes de remplissage et les
consquences des transfusions majeures, d'autre part le chirurgien par les difficults
techniques de l'hmostase.
II s'agit essentiellement de lsions des grands axes vasculaires thoracoabdominaux, des lsions hmorragiques d'organes pleins (foie essentiellement) et des
dlabrements rtro- ou sous-pritonaux.
En 1991, Burch et Mattox ont signal, par ordre dcroissant des atteintes : la veine
cave infrieure, les artres iliaques, les gros vaisseaux splanchniques, les artres rnales,
l'aorte, les autres vaisseaux, puis le cur ; parmi les organes solides, le foie (une fois sur
deux) puis le rein, le pancras et la rate ; enfin, les fractures ouvertes du pelvis (une fois
sur vingt mais mortelles une fois sur deux).
Les blesss en tat critique tels que ceux prsentant une plaie du foie grade V ou
des lsions vasculaires abdominales multiples peuvent ncessiter des transfusions de 20
40 units par heure. Les problmes de ranimation sont ceux de l'hmorragie massive :
dcs prou per-opratoire par exsanguination, syndrome de polytransfusion avec sa
triade ltale (hypothermie, acidose, coagulopathie) cercle vicieux auto-aggrav par la
persistance du saignement et les efforts de compensation, aboutissant l'arythmie
ventriculaire et au dcs rapide.
Le chirurgien peut, face ces situations, tre amen choisir une tactique
inhabituelle substitue la procdure traditionnelle d'hmostase et de rparation idales ;
bien souvent il faut privilgier la brivet de l'intervention, en assurant une hmostase
rapide mme si elle reste rustique, comme par des tamponnements par exemple.
Le deuxime cadre nosologique est la blessure complexe, dont l'exemple type est
la blessure unique, par projectile, avec lsions viscrales multiples, ayant des
316
consquences diffrentes (hmorragiques, infectieuses, respiratoires) et posant des

problmes complexes d'abord et de tactique opratoire.
Telles sont notamment les plaies des rgions frontires, cervico-thoraciques,
thoraco-abdominales, abdomino-pelvi-fessires auxquelles le chirurgien de paix est peu
prpar : les sries nord-amricaines des trauma centers, l encore, se rvlent
particulirement intressantes. C'est pour la prise en charge de ce type de blesss
notamment que la formation gnraliste du chirurgien est essentielle.
Le troisime grand groupe de blesss est celui des blesss complexes. Inventions
de la ranimation moderne laquelle ils doivent leur ventuelle survie, ce sont les
polytraumatiss, polyblesss et polyagresss que les agents vulnrants et les lsions
permettent d'individualiser.
Le polytraumatis associe lsions fermes viscrales, crniennes, thoraciques et
abdominales des atteintes des membres, le plus souvent par un mcanisme de contusions
multiples. Soulignons que 20 % des blesss de guerre le sont par accident et non par arme.
Le polybless prsente des blessures multiples dues un mme type d'agent agressant
(clats ou projectiles d'armes automatiques).
Le polyagress cumule les atteintes de plusieurs facteurs d'agression simultans :
certes plaie, criblage, contusion par choc ou projection, avulsion tissulaire, amputation
traumatique, mais aussi brlure, blast, syndrome d'crasement (crush syndrome), voire
intoxications (CO d la combustion du napalm ; phosphore blanc des armes incendiaires
avec son risque hmatologique et hpatornal).
Le plus typique de ce polyagress est le 3 B ou BBB, bless, brl, blast , qui se
rencontre surtout aprs des explosions notamment en milieu clos. D'autres types de
polyagresss sont, en situation de conflit, le bless par mine qui peut prsenter un
arrachement distal du membre infrieur, et tre cribl et blast ; en situation de paix, il peut
s'agir d'un enseveli sous avalanche qui peut tre gel, comprim, asphyxi ; en cas de
dflagration d'arme nuclaire il y aurait une vritable pidmie de victimes contuses, blesses,
brles, blastes, irradies et contamines.
Prise en charge sanitaire des blesss graves

Chez ces blesss en urgence absolue , une ranimation prcoce, lourde, continue,
des soins multidisciplinaires avec prminence du couple ranimateur-chirurgiens, sont
impratifs pour leur survie.
Nous l'avons vu, les conceptions classiques du triage et du rendement opratoire avec
leurs taux horaires et quotidiens sont ici sans valeur.
Sur le plan de l'organisation logistique, ces blesss graves sont les parents pauvres
de la doctrine sanitaire classique avec sa caractristique fondamentale de prise en charge
chelonne de l'avant vers l'arrire, compromis efficace, soulignons-le, entre d'une part les
ncessits de la conduite des combats et les impratifs sanitaires (rpondant la ncessit de
dsencombrer l'avant et de traiter en zone sre, le Service de Sant tant le seul service en
317
temps de guerre fonctionner de l'avant vers l'arrire) et d'autre part le grand nombre de blesss secourir avec des moyens de soins limits. Avec ce type d'organisation apparaissent, en
zone de combat, des sections de ramassage, assurant les premiers soins et amenant les blesss
au poste de secours, une petite noria de l'avant les transportant aux sections de triage
situes 20-30 km vers l'arrire charges de leur enregistrement, leur catgorisation (triage)
et leur mise en condition (ralisant ainsi la rgle des 3 E tiqueter, emballer, expdier ) ; la
grande noria ralisant leur vacuation soit sur les hpitaux mobiles de compagnes (HMC)
accueillant les blesss en urgence absolue (extrmes urgences + premires urgences devant
tre opres avant 6 h) soit vers les hpitaux d'infrastructure.
Mignon, chirurgien militaire du premier conflit mondial, remarquait dj avec justesse
que le triage ne remplit pas son objectif essentiel si les blesss oprer d'urgence ne le sont
pas. Seul un sort particulier, drogatoire de cette doctrine, pourrait - le conditionnel s'impose
car, aprs l'enjeu logistique, l'enjeu mdico-chirurgical reste entier et alatoire - permettre la
survie des blesss les plus graves.
Dans le pass, on avait dj signal l'existence de ces situations exceptionnelles bien
diffrentes de celles des derniers conflits mondiaux avec sa chirurgie sous tente.
L'organisation sanitaire amricaine au cours du conflit vietnamien est reste la rfrence de
toutes les rflexions. Citons, en un rsum trs idalis : mdicalisation des premiers soins,
disparition du triage pralable l'vacuation (concept tous ramasss, tous vacus, tous
traits ), disponibilit tactique de l'hlicoptre et autonomie logistique du Service de Sant,
triage l'arrive la structure sanitaire de l'avant ( hpital de combat ) en deux groupes, les
instables prioritaires et les blesss stabiliss , et vacuation secondaire sur des centres
hautement qualifis. Les pripties de ce conflit (ni bataille en ligne , ni guerre de
mouvement), le contrle permanent de l'espace arien, le surquipement technique en font un
conflit de nature exceptionnelle, mais l'exprience acquise en fait un modle d'tude et
d'application.
En dehors des guerres proprement dites, nous avons soulign que, de plus en plus
frquemment, on peut tre amen prendre rapidement en charge des blesss des combats
urbains ou priurbains dans les grands centres hospitaliers des villes, avec des possibilits
mdico-chirurgicales proches de celles du temps de paix ; Beyrouth, pendant les 15 annes
de guerre, la qualit des soins avait presque rejoint celle des trauma centers nord-amricains.
Il devient donc possible d'individualiser un certain nombre d'lments nouveaux ou
souhaitables dont pourraient bnficier les plus urgents des blesss : la mdicalisation de
l'avant, le prtriage ds le poste de secours ; l'importance des liaisons radio et la rgulation du
ramassage ; le transport primaire hliport ultrarapide avec ranimation en vol et choix
possible de la destination vers l'hpital le plus proche et le plus adapt (on a parl de SAMU
de l'avant ) ; l'accroissement des possibilits opratoires, chaque fois que possible, dans les
structures chirurgicales les plus avances (concept de la chirurgicalisation de l'avant ,
difficile mettre en place) ; l'affranchissement du triage (qui, dans les conditions prcdentes,
ne reprsenterait qu'une perte de temps), avec apparition de circuits courts ou directs pour les
extrmes urgences. Tout cela suppose galement la possibilit de recourir rapidement et en
continu des mthodes modernes de ranimation, des chirurgiens suffisamment forms
capables des abords les plus varis et connaissant les tactiques opratoires les plus pertinentes
et des quipes mdico-chirurgicales en nombre suffisant car le chirurgien, dit Neidhart, est
un artisan faible rendement .
318
Par-del la planification, la puissance logistique, la comptence des quipes

mdico-chirurgicales, les circonstances dicteront le choix des grandes lignes de la
mthode de prise en charge des blesss les plus urgents, en recourant trois conceptions
schmatique:
- la doctrine ramasser et courir (scoop and ruri), qui privilgie la rapidit du
transport la qualit des soins (avec le risque de relever un bless, transporter un
agonisant et hospitaliser un mort ) ;
- la mdicalisation et la chirurgicalisation de l'avant, qui se veut un idal. Si
l'importance des premiers soins est incontestable, la possibilit de mise en uvre de
structures chirurgicales de proximit est soumise aux contraintes militaires des conflits ;
-la mdicalisation de l'avant permettant la survie des blesss aux troubles
physiopathologiques graves mais accessibles aux moyens simples, associe un prtriage
permettant tout la fois l'orientation privilgie des plus urgents vers le centre chirurgical
le plus proche et l'vacuation plus lointaine des plus lgers vitant l'engorgement de celuici. Il s'agit l d'un moyen terme plus adaptable aux diffrentes situations, une chane
sant plus souple mais moins rigoureuse.
Modalits modernes de prise en charge mdico-chirurgicale des

blesss graves
l'heure o l'valuation mdico-chirurgicale prend de plus en plus d'importance
dans la prise en charge des blesss, une double perspective s'impose et oriente la
dmarche mentale du praticien qui doit successivement penser en ranimateur puis
penser en chirurgien .
Le bilan des grandes fonctions dpiste les risques vitaux immdiats et dtermine
les gestes urgents de ranimation : prise en charge d'une dtresse respiratoire (libert des
voies ariennes suprieures, assurer une ventilation correcte), circulatoire (contrle des
hmorragies externes ou internes, d'un choc traumatique qui doit systmatiquement tre
prvenu, d'une tamponnade cardiaque ventuellement par pricardiocentse et
plasmorragie des brlures) et neurologique (leve d'un hmatome intracrnien, lutte
contre l'dme crbral dans les plaies cranio-encphaliques).
La prise en charge chirurgicale concerne initialement le bilan traumatique. Face
une lsion balistique, la reconstitution mentale du trajet du projectile entre orifices
d'entre et de sortie (ou la localisation radiologique d'un corps tranger non transfixiant)
est la base du bilan lsionnel viscral permettant de sparer des atteintes viscrales ou
tissulaires certaines, probables ou possibles, et de l de dcider de l'option chirurgicale. Si
les lsions sont multiples, elles doivent tre hirarchises.
Au terme de ce bilan initial, qui doit tre rpt, deux notions guident la marche
suivre : sur le plan physiopathologique, la dtermination du trouble prioritaire ; sur le plan
anatomique, celle de la lsion dominante, la plus urgente.
Dcider d'oprer ces blesss incombe la fois au ranimateur et au chirurgien. Il s'agit
avant tout d'une chirurgie de ncessit absolue, d'une chirurgie de ranimation qui seule
permettra de sauver le bless : chirurgie d'hmostase, de viscrostase (permettant le contrle
319
rapide des plaies des viscres aux abdominaux), d'amputation, de fermeture de la paroi
thoracique, d'une chirurgie limite au traitement des lsions vitales haut risque.
Face des lsions multiples, l'approche traditionnelle privilgie les interventions
simultanes, en un temps, par plusieurs quipes spcialises, ou des interventions successives
en un temps par la mme quipe. Chez des polytraumatiss par accidents de la voie publique,
ce principe d'un traitement urgent et complet en un temps s'tait avr discutable, certains
blesss succombant avant la fin de l'intervention.
En chirurgie de guerre, les possibilits techniques limites ont bien souvent fait
prfrer, par ncessit et non par choix tactique, un traitement immdiat des lsions vitales,
les autres lsions (face, membres) ne faisant l'objet que de mesures conservatoires.
propos de leur exprience acquise pendant le conflit vietnamien, G.B. Westley et
D.P. Prabhakar, chirurgiens nord-amricains d'un MUST (Mdical Unit Self-contained
Transportable : hpital de l'avant semi-mobile) avaient dj not la tendance "y aller"
jusqu' ce que tous les gestes ncessaires aient t effectus et les limites de cette attitude :
Estimer quand un patient "en a eu assez" demande beaucoup d'exprience et de jugement et a
souvent sauv des vies .
Face cette approche traditionnelle d'une chirurgie notamment viscrale
abdominale complte (le tout en un temps ) et ses limites lies aux dcs peropratoires
ou post-opratoires prcoces par hmorragie incontrlable ou apparition de la triade
mtabolique hypothermie-acidose-coagulopathie, de sombre pronostic, certains ont propos
une attitude diffrente ne de l'exprience civile nord-amricaine. Cette attitude prnait une
laparotomie abrge (an abbreviate laparotomy) comportant la ralisation des seuls gestes ne
pouvant tre diffrs sur le plan fonctionnel ou vital : plaies vasculaires l'origine
d'hmorragie ou d'ischmie, lsions hmorragiques viscrales thoraco-abdominales.
Invente en 1983 par Harlan Stone, puis thorise par M.F. Rotondo sous le nom de
damage control, cette laparotomie abrge comporte trois temps. Dans le premier, qui doit
tre le plus rapide possible, s'effectue le contrle chirurgical de l'hmostase et de la
contamination, les rparations dfinitives tant diffres et la laparotomie referme de faon
simplifie et temporaire.
Citons quelques-unes de ces techniques non orthodoxes de contrle viscrovasculaire. Vis--vis des organes pleins, le packing se trouve rhabilit : exceptionnellement
packing des quatre quadrants, le plus souvent packing prihpatique, parfois rtropritonal
ou pelvien, voire rtro- ou sus-hpatique (pour une plaie de la veine cave infrieure rtro
hpatique ou une lsion veineuse sus-hpatique). Les plaies des organes creux doivent tre
contrles soit par ligatures intestinales soit par agrafage aux pinces de viscrosynthse, sans
rtablissement de la continuit digestive. Vis--vis des axes vasculaires, certaines procdures
traditionnelles sont souvent incontournables, avec parfois mise en place de shunts temporaires
artriels ; exceptionnellement, et avec un pronostic fcheux, des clamps peuvent tre laisss
temporairement en place (aorte, axes iliaques). Une hmostase salvatrice a parfois pu tre
obtenue par le ballonnet gonfl d'une sonde de Foley glisse par un trajet de projectile
(notamment dans les plaies transfixiantes du bassin) ou en per-opratoire vers des zones peu
accessibles (carotide interne haute par exemple). Au niveau parital, la fermeture cutane est
seule ralise par des pinces champ places tous les centimtres, et actuellement par un
surjet de gros fil monobrin non rsorbable. Le deuxime temps est consacr une ranimation
320
intensive comportant le rchauffage, la correction de la coagulopathie, l'amlioration des

constantes hmodynamiques et respiratoires, et doit tre efficace en moins de 48 h. Dans un
troisime temps, une r intervention permet le traitement dfinitif des lsions intraabdominales.
Dcider d'une telle tactique n'est pas toujours facile. La dcision doit tre rapide avant
qu'une hmorragie massive ne ncessite une transfusion massive. Fliciano retient comme
critre la prsence d'une ou plusieurs lsions vasculaires associes deux ou plusieurs lsions
viscrales d'organes pleins ou creux, en sachant que la lsion d'un organe plein, avant tout le
foie, est capable d'entraner un saignement quivalent celui d'un axe vasculaire.
Cette tactique de contrle lsionnel (damage control) lectivement utilise sur les
lsions hpatiques et rtropritonales, permettrait de faire passer la survie de ces blesss de
11 77 %.
Recourir cette tactique en chirurgie de guerre, ce qui a t le cas de faon limite
Sarajevo (J.-M. Andreu - groupement mdico-chirurgical), n'est pas sans soulever des
problmes complexes : maintien des blesss dans la structure chirurgicale initiale, ncessit
d'une ranimation lourde, choix du moment de l'vacuation et complexit mdicale de la prise
en charge mdicalise.
Conclusion
Les chances de survie des blesss graves dpendent essentiellement de l'organisation,
des mesures d'urgence, des possibilits d'vacuation et d'une faon plus globale de
l'efficacit et de la flexibilit du dispositif sanitaire.
Il est vident qu'exist, thoriquement et bien souvent en pratique, une

incompatibilit entre le concept d'urgence collective (Pirogoff disait de la guerre qu'elle
est une pidmie de traumatisme ) et la prise en charge individuelle du bless grave de
guerre qui ne peut le plus souvent survivre que s'il est pris en charge de faon prioritaire.
Soulignons, mais nous avons dans ce chapitre choisi une perspective diffrente,
qu'en temps de guerre les soins optimaux ne peuvent tre procurs chacun, et que c'est
la sauvegarde du plus grand nombre que s'adressent nos efforts. Ce concept garde toute sa
valeur mais il ne justifie en aucun cas de se contenter de moyens rustiques dans la
logistique sanitaire et la formation du personnel. la guerre, ce serait faire trop belle la
part du feu .
Dans une civilisation qui n'accepte qu'un risque limit - n'oublions pas la notion
moderne du conflit zro mort - la volont de prise en charge des blesss les plus
gravement atteints devient lgitime. Vritable dfi, elle impose aux quipes d'anesthsieranimation et de chirurgie des efforts majeurs : d'actualisation des connaissances,
d'entranement, de pdagogie, d'valuation sur le plan des personnels, de prvision et de
mise au point logistique.
321
Plaies de l'abdomen
Traitement chirurgical
en situation de prcarit
C. DUMURGIER
Si le traitement chirurgical des plaies de l'abdomen h est plus discut en cette fin de
XX sicle, les conditions de prcarit vont influer sur la prise en charge des blesss, sur les
techniques chirurgicales proposes, sur les rsultats.
e
La chirurgie est une partie de la mdecine, dont le but est la gurison par des moyens
physiques, mains et instruments. Aussi, les techniques chirurgicales devraient pouvoir tre
employes avec succs dans les situations les plus prcaires.
Il nen est rien pour deux raisons :
la premire est lie aux progrs de la chirurgie moderne qui sont tels que la russite
d'une intervention donne ne dpend plus seulement du talent opratoire ou du discernement
des seuls chirurgiens mais de plus en plus :
de la mise au point de nouvelles technologies,
des progrs immenses de l'anesthsie-ranimation qui ont transform les soins pr-,
per- et post-opratoires, facilitant l'acte opratoire, voire autorisant des interventions
autrefois impossibles, mais ncessitant des moyens matriels considrables, d'autant plus
fragiles que performants,
de la constitution d'quipes soignantes trs homognes, tant au bloc opratoire que
dans les units de soins intensifs ;
la seconde a trait aux stratgies de dveloppement sanitaire, avec les orientations et
les recommandations des grands organismes qui restent pratiquement muets sur le rle du
chirurgien dans le dveloppement de la sant. Tout se passe comme si la chirurgie moderne,
dont bnficient les pays industrialiss, est un produit d'exportation de luxe, auquel ne
peuvent prtendre les pays pauvres. Ainsi, la confrence d'Alma-Ata (1978) organise par
l'OMS et l'UNICEF, pas une discussion, pas une recommandation n'a intress la chirurgie :
la priorit a t donne aux soins de sant primaires. ct d'avantages plus thoriques que
rels, les inconvnients ne furent pas longs apparatre sur le terrain :
la notion de soins de sant primaires risque d'occulter les autres niveaux
d'intervention (secondaires et tertiaires),
les soins de sant primaires peuvent tre dispenss assez facilement dans un village
de brousse, au sein d'une communaut villageoise, par des agents de sant villageois. Mais,
du fait de l'urbanisation galopante (Tab. 16.1) avec ses transferts de population, la
dstructuration sociale, culturelle, familiale, on ne peut prtendre amliorer le niveau de
sant d'une population que par l'accs aux trois niveaux de sant. La sant est un tout
indissociable,
dans les quartiers surpeupls, la russite chirurgicale, en particulier dans le
domaine de la traumatologie, contribue renforcer la confiance dans la mdecine moderne
et, partant, mieux faire accepter la mdecine prventive (rgles d'hygine et vaccinations).
322
Cette situation est en train de changer, car les organismes gouvernementaux et non
gouvernementaux sont de plus en plus sollicits pour valuer et mettre en place des projets de
rhabilitation des services chirurgicaux.
Plusieurs raisons expliquent ce changement d'orientation par rapport la confrence
d'Alma-Ata.
En lan 2 000 prs de 50% des populations seront citadines.
LE CAIRE
LAGOS
KINSHASA
DAKAR
1960
1975
1990
3 500 000
650 000
800 000
400 000
6 000 000
2 000 000
2 000 000
800 000
12 000 000
8 000 000
4 400 000
1 600 000
Tableau 16.1 : Urbanisation en Afrique
Instabilit politico-militaire
Dans les pays africains, sud-amricains, asiatiques et mme europens faible PNB,
guerres civiles, gurillas et inscurit se sont multiplies. Les besoins des populations
bombardes, sur les routes d'exode, sont avant tout des besoins chirurgicaux et de mdecine
d'urgence. Dans de telles conditions de prcarit, les urgences abdominales, gyncologiques
sont d'autant plus graves que les vacuations sont plus retardes, cause de Vinscurit. A
l'inverse, les programmes de vaccinations sont plus difficiles mettre en place (PEV : plan
largi de vaccinations).
Difficults conomiques
Elles sont multiples et se sont encore aggraves en Afrique dans les anciennes
colonies franaises par la dvaluation du franc CFA : les mdicaments, le matriel
consommable, les instruments chirurgicaux proviennent presque exclusivement en 1995 des
pays industrialiss et, en pratique, les cots en ont doubl. Concrtement, cela se solde par
une diminution considrable de l'accs aux soins dans des hpitaux dont l'infrastructure
pourrait pourtant tre satisfaisante, car le malade ou sa famille doivent payer eux-mmes les
anesthsiques, les honoraires des chirurgiens, des anesthsistes, etc.
Il faut ici rappeler les caractristiques et les conditions du traitement chirurgical des plaies
de l'abdomen, afin de dfinir les conditions dans lesquelles le chirurgien et son quipe auront
traiter le maximum de patients avec la morbidit la plus faible.
Le chirurgien doit disposer de moyens en personnel et en matriels, certes rduits voire
rustiques, mais nanmoins suffisants : chirurgie simple mais chirurgie quand mme (Trimum,
non nocerej. Les besoins chirurgicaux peuvent varier d un pays un autre, mais les
statistiques grande chelle mettent en vidence que les proportions des grands domaines de
la pathologie chirurgicale restent les mmes et, quen matire de plaies abdominales, le
323
pourcentage respectif des viscres touchs est peu prs identique, comme le sont les
diffrentes rgions anatomiques intresses chez les polytraumatiss. Enfin, il ne faut pas
oublier que, mme en situation de prcarit, il faut assurer la formation du personnel local.
Pour dcrire les conditions chirurgicales de traitement des plaies de l'abdomen dans ces
circonstances, il nous faut donc aborder successivement les points suivants :
- les moyens en personnel et matriel, et comment dfinir les conditions minimales autorisant
le traitement des plaies de l'abdomen ;
- les comptences particulires d'un chirurgien devant oprer dans des circonstances
difficiles ;
- les techniques chirurgicales simples, fiables, reproductibles, pour traiter les plaies de
l'abdomen ;
- les conclusions qu'il faut en tirer.
Infrastructure minimale ncessaire

La chirurgie des plaies de l'abdomen requiert des moyens simples, peu onreux, mais
il existe un seuil minimal, en dessous duquel la chirurgie devient impossible, le chirurgien
devenant un spectateur impuissant, et nous pouvons en donner deux exemples rcents :
- au Libria en 1990, l'hpital central de Moravia, l'quipe chirurgicale de Mdecins
sans Frontires s'est retire moins pour des raisons d'inscurit qu' cause de l'absence de
moyens : arrt de tout approvisionnement de matriel mdico-chirurgical (combats trs
violents, front mouvant, armistices non appliqus) et situation de dnuement complet ;
- en Bosnie en 1994, un responsable d'ONG dclarait Goradze : La chirurgie, c'est
fini .
La gestion de tous les problmes matriels, le financement, l'excution des
commandes, le stockage, etc., relvent du logisticien mais aussi du chirurgien, chef de
l'quipe chirurgicale.
Avant d'envisager les besoins en matriel, essayons de dfinir le contexte,
l'environnement dans lequel va devoir travailler le chirurgien. On peut distinguer
schmatiquement trois situations, en sachant que tous les intermdiaires existent.
- L'quipe chirurgicale est implante dans un hpital plus ou moins neuf, mais sans
budget de fonctionnement. L'hpital a t inaugur clef en main mais on n'y trouve pas une
seule compresse, pas d'alcool, pas de sparadrap, pas de carburant pour le groupe lectrogne,
pas d'eau s'il y a ncessit de suppresseurs. Investissement lourd par une coopration
bilatrale, pour une efficacit nulle. Cette situation absurde n'est pas exceptionnelle. Aprs
valuation des besoins, cette structure peut devenir trs rapidement oprationnelle si on peut
disposer de kits chirurgicaux, tels qu'ils ont t mis au point par certaines organisations
humanitaires (MSF). Ds stockage et dballage du matriel, il est possible d'intervenir, sous
rserve de disposer de consommables. Le degr de prcarit dpendra alors des moyens en
consommables ;
324
- le plus souvent, on est amen oprer dans une structure chirurgicale ancienne, bien
adapte aux conditions locales : hpital en dur avec eau, lectricit, instruments
chirurgicaux. Avec des adaptations sommaires et un approvisionnement en consommables de
premire ncessit (pansements, ligatures, produits anesthsiques, etc.), on pourra intervenir
rapidement avec efficacit. L'exemple type en est les hpitaux des districts, qui existent par
centaines en Afrique francophone et anglophone ;
- trs diffrents des deux premiers cas, auxquels on est souvent confront en situation
d'isolement, se trouvent les contextes de chirurgie des grandes catastrophes, comme les
tremblements de terre (Armnie, Amrique du Sud) et les exodes massifs de population
(Rwanda, Soudan, etc.). Dans de telles circonstances, les moyens manquent quand ils sont le
plus ncessaires, cause de la soudainet des vnements (tremblements de terre) et bien
souvent de l'imprvision des tats, des grands organismes internationaux (Rwanda).
Immdiatement aprs la catastrophe il y a souvent dbauche de moyens et d'hommes
cause de la mdiatisation de plus en plus grande, et partant de l'motion provoque auprs de
l'opinion mondiale.
Malgr les efforts humanitaires spectaculaires, souvent tardifs et dsordonns, ils ne
correspondent pas toujours aux besoins.
Quel que soit le contexte (catastrophe, gurilla urbaine, guerre civile), quelles que
soient les structures chirurgicales, il faut essayer de dfinir la liste minimale des moyens dont
il faut disposer pour traiter les plaies de l'abdomen.
On doit pouvoir disposer de l'infrastructure et du matriel suivant :
- deux salles d'opration (l'une propre, l'autre septique, cette dernire pouvant tre une
chambre d'hospitalisation amnage avec un minimum de moyens) ;
- une climatisation est souhaitable ;
- eau volont ;
- lectricit avec un groupe lectrogne autonome en cas de panne, ce qui suppose un
approvisionnement et un stockage de carburant ;
- tables d'opration polyvalentes ;
- aspirateurs mobiles lectriques puissants, ou mme pdales ;
- un bistouri lectrique est utile mais non indispensable ;
- matriel de strilisation : dans la plupart des cas, il existe des Poupinels pour la
strilisation des instruments ou, beaucoup plus rarement, des autoclaves dont la maintenance
est beaucoup plus lourde (lectricit et eau volont). La seule solution en l'absence de
moyens de strilisation est l'emploi de matriel usage unique, ce qui est paradoxal en
situation de prcarit !
Quant au matriel d'anesthsie, ncessaire en salle d'opration, il se rduit une table
d'anesthsie. L'approvisionnement en gaz est difficile, voire impossible, ce qui fait choisir
autant que possible les techniques d'anesthsie locale et locorgionale. Un extracteur
d'oxygne peut pallier l'absence d'oxygne. Le plus souvent, il n'y a pas de vide pour
l'aspiration.
L'approvisionnement en consommables est le point fondamental de toute activit
chirurgicale quelque peu soutenue. Nombreux sont les exemples rcents o ne manquaient ni
325
les locaux, ni l'eau, ni l'lectricit, ni les mdicaments, ni mme certains matriels

sophistiqus (ncessaires pour hmodialyse, prothses, etc.), mais o on ne disposait ni de
compresses, ni de bandes, ni d'antiseptiques. Or, dans ces conditions d'exercice, les plaies sont
les pathologies chirurgicales le plus souvent rencontres. Si dans beaucoup de cas on peut
limiter les pansements, en particulier pour les plaies opratoires (ce qui offre l'avantage d'une
conomie de temps et, d'aprs le principe anglo-saxon no pain, no fever, no dressing, une
diminution des risques de contamination) beaucoup de plaies ncessitent des pansements
(pritonite, abcs, etc.), donc une grande consommation du matriel de pansements.
Les soins post-opratoires constituent un des principaux facteurs militants dans une
structure chirurgicale en situation de prcarit, o les soins comprennent tous les stades du
traitement d'une plaie :
- premiers soins lors de l'admission ;
- pansements jusqu' gurison complte puisque, dans la grande majorit des cas, la
structure chirurgicale constitue l'unique maillon de la chane de soins, contrairement la
chirurgie de guerre classique qui comprend plusieurs maillons quand cela est possible :
ramassage et premiers soins,
triage,
intervention chirurgicale,
vacuation vers des structures plus lourdes ou plus spcialises.
En conclusion, il est fondamental de mettre en balance les moyens disponibles et la
gravit des blessures avant d'entreprendre toute activit chirurgicale, mme en situation de
prcarit. Ainsi, pour la premire quipe (chirurgien, anesthsiste, panseur, pharmacien,
logisticien) qui mettra en place la structure chirurgicale, les problmes logistiques sont au
premier rang des proccupations : approvisionnement et gestion des consommables,
mdicaments, transferts, stockage et maintenance du matriel.
Le rle d'un technicien polyvalent est fondamental pour le fonctionnement du bloc
mais il est de plus en plus difficile de recruter des personnes comptentes, surtout par le fait
que le matriel mdico-chirurgical est plus sophistiqu, de provenance multiple, avec des
indications d'emploi crites en langues trangres (chinois, russe, etc.), ce qui complique
encore les rparations ventuelles.
Si l'on souhaite acheter du matriel, il faut toujours choisir le plus robuste et celui qui
pourra tre rpar sur place en cas de panne. Le problme est plus simple quand les antennes
sont installes pendant une priode suffisamment longue. L'quipe qui succdera la
premire quipe sera renseigne des contraintes et des besoins et, sauf afflux massif de
blesss, on peut prvoir et avoir en stock les quantits de consommables ncessaires pour une
priode de deux ou trois mois. Il suffira de renouveler rgulirement le matriel existant.
Chirurgien en situation de prcarit

Le chirurgien isol est, et sera, de plus en plus confront une chirurgie
pluridisciplinaire, avec des moyens matriels limits, ce qui est loin des conditions d'exercice
dans un service universitaire o la chirurgie est de plus en plus spcialise. Un jeune interne
de Paris ou de Lyon, un rsident d'Edimbourg, un assistant de Diisseldorf pouvait il y a deux
326
ou trois dcennies tre envoy sur le terrain. En huit ou dix semestres d'apprentissage
chirurgical, il avait des dizaines de fois vu pratiquer la plupart, voire tous les gestes
chirurgicaux d'urgence ou de chirurgie rgle (colostomie, colectomie, gastrotomie,
gastrectomie, hystrectomie, hpatotomie, thoracotomie, cystostomie, etc.). Il avait, sous la
direction de ses suprieurs hirarchiques, lui-mme pratiqu ces interventions de chirurgie
gnrale. Au cours du ou des semestre(s) de pratique en service d'urgences, il avait t
confront presque toutes les urgences chirurgicales chez l'adulte et l'enfant : diagnostic,
indications, rsultats.
Qu'en est-il en 1996 ?

De nos jours, les connaissances de l'interne sont beaucoup plus approfondies dans telle
ou telle spcialit mais, la fin de son cycle d'apprentissage, il sera moins oprationnel et
autonome pour l'exercice de la chirurgie gnrale en situation d'isolement que son confrre
d'autrefois.
Les nouvelles techniques de diagnostic (imagerie mdicale, biologie, etc.), les
nouveaux moyens thrapeutiques (pinces, agrafeuses, vido-chirurgie, etc.) permettent dans
les pays riches une chirurgie prcise, rapide, lgante et permettent d'abrger la dure
d'hospitalisation, mais elles ne peuvent malheureusement pas tre reproduites dans des
conditions d'exercice difficile dans les pays en voie de dveloppement en dehors de quelques
expriences ponctuelles, de dure limite (missions MDM ou MSF de chirurgie cardiaque ou
chirurgie maxillo-faciale).
Comment prparer les jeunes chirurgiens ?

La formation du jeune chirurgien doit tre complte de donnes thoriques et
pratiques.
Sur le plan thorique, plusieurs diplmes ont t crs en Suisse, en Belgique, en
France (diplme d'universit de Chirurgie en situation de prcarit par exemple), et il existe
galement des sminaires et des congrs comme Chirurgie en situation d'exception
Marseille (Pharo). Des runions avec des chirurgiens plus anciens sur des thmes consacrs
la pathologie la plus frquemment rencontre dans ces circonstances (pritonites, gangrnes,
etc.) sont aussi organises.
Sur le plan pratique, rien ne remplace l'exprience sur le terrain. Un premier sjour,
mme bref, permettra non seulement d'affronter les premires difficults chirurgicales en
situation de prcarit, mais aussi les contraintes de la prcarit : logistique, climatologie et
surtout environnement humain parfois hostile.
Pour cette premire exprience, la meilleure solution est de travailler en binme, avec
un jeune chirurgien et un de ses confrres plus expriment.
Dans tous les cas, le chirurgien doit tre form sur le plan des relations humaines. En
effet, toute action, mme chirurgicale, dans un pays tranger, doit viter tout esprit de
supriorit, d'autosatisfaction, d'arrogance technologique, et doit se faire dans un esprit de
respect de l'autre, de ses coutumes, de ses traditions...
327
Plaies de l'abdomen : techniques chirurgicales

Tactique chirurgicale gnrale
Deux facteurs entrent en compte pour dterminer une tactique chirurgicale : les
moyens disponibles et la pathologie en cause.
Plus les moyens matriels sont faibles, plus la comptence thorique et pratique du
chirurgien doit tre tendue.
Contrairement aux autres pathologies chirurgicales, les plaies perforantes de
l'abdomen ncessitent aprs un examen clinique approfondi une exploration chirurgicale
presque systmatique.
Cela a t rsum en quelques phrases par James Marrion Sims, aprs la guerre de
Scession aux tats-Unis : Exploration douce et aseptique de la cavit pritonale suivie de
l'excution des gestes ncessaires :
- hmostase ;
- suture des plaies intestinales ;
- toilette de la cavit pritonale.
Cette conduite thrapeutique ne deviendra la rgle que prs d'un demi-sicle plus tard,
permettant d'abaisser la mortalit des plaies perforantes de l'abdomen :
- plus de 90 % (avant traitement chirurgical) ;
- environ 45 % (Premire Guerre mondiale) ;
- 25 % (Seconde Guerre mondiale) ;
- < 10 % (Vit-Nam).
L'amlioration du pronostic dpend certes d'une meilleure codification de
l'intervention, mais aussi des progrs considrables de l'anesthsie-ranimation et de
l'antibiothrapie.
Examen clinique, exploration chirurgicale, traitement des lsions peuvent tre
pratiqus en situation d'isolement, mme si les rsultats sont moins bons que dans des
formations sanitaires lourdes bien quipes, bien approvisionnes, comme les antennes
chirurgicales et les hpitaux de l'avant.
Etiologie
Les plaies de l'abdomen par arme blanche (couteau, flche) sont relativement bnignes
si elles sont traites rapidement et s'il n'y a pas atteinte d'un gros vaisseau entranant une
hmorragie interne massive.
l'inverse, les plaies par armes feu, quand elles sont pntrantes, atteignent un (ou
plusieurs) viscre(s) dans plus de neuf cas sur dix, surtout avec les projectiles grande vitesse
(armes de guerre) qui provoquent des lsions tendues.
Quant aux fusils de chasse, l'importance des dgts tissulaires dpend de la distance
entre l'arme et la victime. bout portant, les lsions sont maximales.
328
Ces donnes balistiques confrent une premire orientation, mais seuls l'examen
clinique et l'exploration chirurgicale permettront le bilan exact des lsions et leur traitement.
Examen clinique
La prise en charge du bless comporte, avant l'examen clinique proprement dit, les
premiers gestes de ranimation :
- assurer la libert des voies ariennes ;
- contrler les paramtres : TA, pouls, rythme respiratoire ;
- rechercher un dficit neurologique ;
- dshabiller compltement le bless (en effet, le bless a pu recevoir plusieurs coups
de couteau ou a pu tre touch par plusieurs projectiles).
L'examen clinique sera donc fait de la tte aux pieds (tte, cou, thorax, membre) pour
se terminer au niveau de la rgion abdominale. S'il s'agit d'une plaie de l'abdomen isole,
l'examen comporte plusieurs tapes.
- inspection du ou des orifice(s) d'entre et ventuellement de sortie ;
- aspect de l'abdomen : plat ou ballonn ?
- existence ou non d'une respiration abdominale ?
- palpation : recherche d'une dfense localise, d'une contracture.
L'interrogatoire sera souvent difficile cause des problmes linguistiques
(vomissements ? hmorragies hautes ou basses ? heure de la blessure ?).
Les touchers pelviens sont systmatiques, puis l'on met en place des sondes
gastriques, urinaire (noter la couleur des urines).
Enfin, l'examen de la plaie elle-mme est capital, surtout dans le contexte de prcarit
o les blesss sont souvent des hommes jeunes et minces : on explore digitalement le ou les
orifice(s) (d'entre et de sortie) l'aide d'un doigt gant et strile.
Cet examen confirme :
- le caractre pntrant de la plaie de l'abdomen ;
- avec un peu d'exprience, sur des sujets de corpulence normale, on peut apprcier la
gravit des lsions viscrales intra-abdominales :
en cas d'atteinte d'un organe creux (grle, clon) les anses sont affaisses et non
distendues,
en cas de lsion parenchymateuse d'un organe plein (la convexit hpatique), on
peroit l'aide de l'extrmit du doigt le contact avec le tissu hpatique (intgrit de la
capsule de Glisson ?).
L'examen peut orienter sur l'atteinte de certains viscres. Le doigtier peut ramener du
sang mais aussi du liquide bilieux ou intestinal, des dbris stercoraux, etc.
329
Aprs les gestes de ranimation pr-opratoire (perfusions, sondes, etc.), l'exploration

chirurgicale est indique ds que possible en cas de plaie de l'abdomen isole et si
l'hmodynamique est instable.
Dans de telles circonstances, les autres examens sont rarement faits :
- clichs radiologiques (thorax, ASP) si possible ;
- groupage sanguin.
Sur le plan de la tactique chirurgicale, en cas de blessures multiples, d'autres gestes
peuvent tre prioritaires, comme le drainage d'un pneumothorax, l'vacuation d'un hmatome
extradural, d'une tamponnade, le parage des plaies du cou menaant la libert des voies
ariennes, etc.
Exploration chirurgicale
Voie d'abord
Le plus souvent l'incision est mdiane sus- et sous-ombilicale. C'est la voie la plus
rapide, la plus adapte, permettant des contre-incisions vers le thorax si ncessaire.
Parfois, en particulier en cas de gros dgts paritaux, la voie partir de l'orifice
d'entre peut se rvler plus judicieuse.
En cas d'hmorragie majeure, il faut utiliser de grandes compresses abdominales pour
faciliter la recherche de l'origine de l'hmorragie, ce qui permettra de contrler les diffrents
quadrants. En pr-opratoire, le trajet du projectile peut faire suspecter l'atteinte de tel ou tel
organe mais seule l'exploration l'affirmera.
Au milieu des compresses imbibes de sang, ventuellement des scrtions
intestinales, de dbris parenchymateux, il faut rechercher :
- soit un saignement rouge ;
- soit un caillot (++) qui peut faire suspecter l'atteinte d'un organe plein (rate, foie).
Exploration
L'exploration commence par l'tage sus-msocolique (quadrants suprieurs) puis par
les quadrants infrieurs de droite gauche.
Elle doit tre complte quelles que soient les conditions opratoires, car le bilan
lsionnel doit tre le plus exact possible.
Techniques chirurgicales en fonction du type de lsions

Nous allons dcrire maintenant organe par organe les techniques chirurgicales
proposes, en sachant qu'en situation de prcarit il faut privilgier les gestes de rparation les
plus rapides, les plus simples, les plus srs et non pas toujours le geste idal permettant de
tout traiter en un temps mais ncessitant parfois des soins post-opratoires lourds (laboratoire,
330
imagerie, etc.). Parfois les blesss sont nombreux et il faut pouvoir en traiter le plus grand
nombre, avec la morbidit la plus faible, ce qui pose souvent le problme des moyens
disponibles.
Plaies de l'intestin grle et du msentre

Organe creux le plus souvent concern (prs de 50 % des plaies de l'abdomen), le
grle occupe une grande partie de la cavit abdominale. Les plaies sont assez faciles reprer,
sous rserve d'une exploration rigoureuse et complte, du ligament de Treitz l'angle ilocaecal.
Il faut examiner avec douceur toute la surface du jjunum et de l'ilon en enlevant les
caillots, les dpts fibrineux, les dbris, l'aide d'une compresse et de srum physiologique. Il
faut taler le msentre la recherche d'hmorragie de petites artres, d'hmatomes, surtout
au niveau de sa zone d'insertion.
Les lsions du msentre peuvent entraner par ischmie une ncrose segmentaire du
grle, suivie de perforation et de pritonite gnralise (dvascularisation intestinale).
Aprs l'exploration de l'ensemble des viscres, on dbute le traitement des lsions :
- suture aprs avivement des plaies punctiformes ou des petites plaies ;
- rsection d'un ou plusieurs segment(s) de l'intestin grle (plaies ou zone
dvascularise par atteinte artrielle msentrique) ;
- rtablissement de la continuit d'emble dans plus de 90 % des cas ou secondaire
aprs ilostomie terminale temporaire en cas de pritonite gnralise voluant depuis 48 h ou
plus : c'est l'entrostomie de sauvetage. Mme si les conditions sont prcaires, le pronostic
sera meilleur et la gurison de l'infection pritonale plus frquente.
Plaies coliques
Statistiquement deuxime ou troisime organe atteint, le clon occupe les quatre
quadrants de la cavit abdominale et il peut tre atteint par des projectiles dont l'orifice
d'entre est parfois trs loign de l'abdomen (cou, thorax, fesses, etc.).
L'exploration complte du cadre colique se fait du caecum au rectum intra-pritonal,
en dcollant les parties fixes (clon ascendant, angle colique gauche, clon descendant).
Le traitement chirurgical dpend de la gravit des lsions, du dlai coul entre la
blessure et l'heure de l'intervention, des lsions associes intra- ou extra-abdominales.
ct des plaies classiques, punctiformes, transfixiantes, sont apparues avec des
projectiles haute vitesse de vritables colectomies traumatiques, associes des lsions
msocolique majeures.
Le parage de la plaie colique dpend de son importance, allant du simple avivement
la colectomie segmentaire rgle.
Ensuite, les mthodes de rparation sont multiples :
331
- sutures simples avec ou sans colostomie de protection d'amont ;

- extriorisation du segment ls s'il s'agit d'une partie du clon mobile (transverse ou
sigmode) ;
- rsection en cas de plaies dlabrantes ou de colectomie traumatique.
Deux attitudes sont alors possibles avec les extrmits coliques saines, bien
vascularises :
- drivation terminale (colostomie), si l'tat hmodynamique est instable, si
l'intervention est faite au-del de la 6 e h ou si les plaies sont multiples (foie, grle, etc.) ; en
chirurgie de guerre, en cas d'vacuation vers les hpitaux de l'arrire, il faut systmatiquement
pratiquer une intervention de Hartmann ou une stomie, mme si certains ont propos dans
certains cas la colectomie idale ;
- en situation d'isolement, si les conditions sont favorables (dlai, plaies isoles,
hmodynamique stable), il semble licite de rtablir la continuit immdiatement, aprs
rsection, ce qui prsente plusieurs avantages : la contamination est minime, l'intervention est
plus courte que pour une double colostomie, les suites opratoires sont plus simples et mieux
tolres par les familles et le bless et, surtout, le suivi post-opratoire (temprature, reprise
du transit) devant tre effectu par le chirurgien qui a opr le bless car celui-ci ne peut tre
vacu, les gestes opratoires sont parfaitement connus. Dans les cas favorables, bien
slectionns, nous avons obtenu des rsultats satisfaisants.
Plaies du rectum sous-pritonal

Elles peuvent tre isoles (empalement, etc.) ou associes, avec atteinte de rgions
anatomiques profondes, et sont parfois difficiles d'accs comme les plaies abdomino-pelvifessires.
L'examen clinique initial (examen du prine, touchers pelviens) est habituellement
insuffisant, sauf si les lsions sont basses. On dispose rarement d'un recto-sigmodoscope en
situation de prcarit !
Le traitement comporte plusieurs lments :

- hmostase, soit locale soit par ligature d'une ou de deux artres hypogastriques ;
- drivation des matires par colostomie terminale type Hartmann ou type BouillyVolkmann aprs irrigation-lavage du rectum, afin de diminuer les risques septiques ;
- parage-drainage des parties molles contamines ou infectes (espace rtropritonal
prsacr, espaces pelvi-rectaux, fosses ischio-rectales) ;
- parfois, certains gestes complmentaires sont ncessaires pour les lsions associes,
comme une stabilisation osseuse (fracas du bassin), drivation urinaire, etc.
Les complications sont frquentes malgr les soins post-opratoires itratifs

(pansements, drainages complmentaires sous AG). Elles sont type de saignements, de
troubles de la coagulation, de suppurations profondes.
En situation d'isolement, le pronostic est mdiocre, la mortalit secondaire restant
lourde, malgr le traitement chirurgical.
332
Plaies du foie
Troisime organe atteint par ordre de frquence, il est peu accessible au traitement
chirurgical en situation d'isolement. Les lsions sont rarement isoles (trajet projectilaire) et la
seule exploration per-opratoire ne permet pas de toujours faire le bilan lsionnel exact et
donc d'entreprendre le traitement idal. Les possibilits de compenser l'hmorragie sont
limites, voire nulles.
Les modalits thrapeutiques dpendent du type de lsion :
- les plaies superficielles qui saignent sont le plus souvent traites par un dbridement
conomique et adossement des deux berges hpatiques sur des lames de Surgicel fixes par
des points en U sur attelles. Les points ne sont pas trop serrs ;
- les plaies profondes avec hmostase spontane sont difficiles explorer si on ne
dispose pas de possibilits de transfusion. On doit se contenter d'un tamponnement (packing)
avec des compresses abdominales (hmostase temporaire) et traiter les lsions associes
(plaies des organes creux) ;
- dans certains cas, il faut effectuer des gestes de rsection rgle ou atypique, si le
projectile a provoqu une avulsion parenchymateuse telle (explosion d'un lobe d'un segment
par exemple) qu'il n'y a plus qu' rgulariser les berges et complter par un tamponnement ;
- la cholcystostomie de dcharge est rarement ncessaire.
Plaies de la rate
Cet organe plein, profond, est plus rarement atteint que le foie. L'atteinte peut tre
isole, par arme blanche, mais elle est le plus souvent associe d'autres lsions intraabdominales en cas de plaies par projectiles. L'exploration chirurgicale recherche des lsions
de la queue du pancras, du diaphragme, de l'estomac, du clon gauche, du rein, etc.
En situation d'isolement, le geste habituel est la splnectomie d'hmostase.
Plaies de l'estomac
L'exploration en cas d'atteinte gastrique est complte, du cardia au duodnum, avec
tude de la face antrieure et postrieure, aprs ouverture de l'arrire-cavit des piploons
(possibilit d'orifices multiples).
Les plaies sont avives et sutures en deux plans points spars pour rapprocher les
deux berges. Une sonde gastrique doit tre laisse en place une semaine.
Beaucoup plus rarement, une gastrectomie atypique est ncessaire (perte de substance
paritale trop tendue ne permettant pas de rtablir une filire gastrique fonctionnelle).
Plaies duodno-pancratiques
L'intimit des rapports anatomiques entre la tte du pancras et le cadre duodnal fait
qu'en cas de plaies par projectiles, les lsions ne concernent rarement que l'un ou l'autre
organe, contrairement aux plaies par arme blanche. L'exploration du pancras ciel ouvert est
souvent trs difficile (hmatome +++).
333
La manuvre de Kocher permet de bien examiner le cadre duodnal et la tte du

pancras. Le traitement dpend de l'importance des lsions.
- en cas de lsions duodnales limites, on ralise un avivement-suture ;
- si les lsions sont complexes en situation d'isolement, il faut se limiter des gestes
de drivation ou d'exclusion (gastro-entero-anastomose, drain de Kehr dans le choldoque,
etc.) et pratiquer un tamponnement de la tte du pancras ;
- enfin, en cas de lsion limite de la queue du pancras atteignant toute l'paisseur du
parenchyme, il faut effectuer une pancratectomie caudale ou une splno-pancratectomie
caudale.
Plaies rtropritonales
Toute plaie pntrante de la loge rnale doit en gnral tre explore chirurgicalement.
Comme pour tout organe plein, sauf s'il s'agit de lsions superficielles qui peuvent tre
pares et sutures, on ne peut que rarement par le simple examen per-opratoire envisager une
chirurgie conservatrice (pas d'imagerie mdicale). Aprs s'tre assur de l'existence du rein
controlatral, on doit raliser une nphrectomie totale.
Les lsions urtrales sont trs rares et le plus souvent mconnues si elles sont isoles.
Si une lsion est dcouverte lors d'une exploration abdominale pour lsions multiples,
on effectue une suture, une rsection-suture de l'uretre sur sonde modelante.
Les lsions vsicales sont frquentes et doivent tre traites par parage et suture de la
paroi vsicale sur sonde de cystostomie.
En cas de lsions urtrales associes, si le cathtrisme est impossible on met en place
une cystostomie.
Lsions vasculaires
Les lsions des gros vaisseaux intra-abdominaux (artres msentriques) ou
rtropritonaux sont exceptionnellement isoles : et, en situation d'isolement, les patients ne
parviennent pas au bloc opratoire. En cas d'hmatome rtropritonal (+++), les troubles de
la coagulation sont trs difficiles corriger dans de telles conditions. En l'absence de
possibilit transfusionnelle, il faut, en cas d'hmatome rtropritonal associ des lsions
intra-abdominales :
- traiter les plaies viscrales ;
- n'inciser le pritoine postrieur que si on dispose d'une bote vasculaire et d'une
exprience de la chirurgie vasculaire d'urgence, ce qui peut permettre de contrler, si l'tat
hmodynamique est stable, une plaie simple des vaisseaux iliaques (arme blanche).
Lsions paritales
Elles posent des problmes souvent difficiles, si les dgts cutano-muscu-loaponvrotiques sont majeurs.
334
Premirement, il faut choisir la voie d'abord (laparotomie atypique centre sur la perte
de substance, laparotomie mdiane ou incision latrale de dcharge) qui permet la fermeture
de la paroi.
Ensuite le positionnement des stomies peut tre dlicat. Elles doivent tre distance
de la mdiane et des zones de parage de la paroi abdominale.
En cas de dlabrements paritaux se pose le problme de la fermeture, d'autant plus
qu'il n'y a gnralement pas de possibilit de ventilation assiste. Si le parage est tardif, il faut
laisser la plaie ouverte mais fermer la cavit pritonale, parfois l'aide du grand piploon et
de grands pansements btadins.
Conclusion
On pourrait multiplier les descriptions des lsions anatomo-pathologiques, les
techniques chirurgicales les plus adaptes. En situation d'isolement, grce des moyens
simples, peu onreux, on peut explorer et traiter efficacement une plaie perforante de
l'abdomen.
Exploration
Elle est uniquement chirurgicale. Elle doit donc tre complte et guide par les trajets
projectilaires. En cas de lsions multiples, l'exploration des organes creux est en gnral
relativement simple mais elle doit tre complte. Sinon, toute plaie mconnue ncessitera une
reprise chirurgicale, trs alatoire en l'absence de moyens de ranimation post-opratoire
(choc septique, anurie, etc.).
L'exploration des organes pleins (foie surtout, pancras) doit rester limite, surtout s'il
y a hmostase spontane. Il faut alors esprer que le tamponnement sera efficace. Dans les
lsions splniques et rnales les gestes d'hmostase sont habituellement radicaux.
Rparation des lsions viscrales

Aprs l'exploration, il faut rparer en tenant compte de l'tat hmodynamique du
bless, des moyens disposition, des capacits de l'quipe chirurgicale. Il faut donc
privilgier les techniques chirurgicales connues de tous, les plus rapides, les plus sres, celles
dont les suites sont les plus simples, et o les reprises chirurgicales sont les plus
exceptionnelles.
Le bilan pr-opratoire est gnralement limit : sur le plan biologique, groupage
sanguin, NFS (pratiqus par l'anesthsiste) et, sur le plan radiologique, clichs simples avec
parfois opacification (UIV, cystographie) dans les meilleurs cas.
En situation d'isolement on peut recourir aux gestes de rparation classiques :
- organes creux : du parage la rsection des tissus lss, suivi ou non d'un
rtablissement de continuit. Drivation colique en cas de plaie colique ou rectale ;
- organes pleins : parage a minima, tamponnement temporaire, exceptionnellement
exrse sauf si lsions rnales, splniques ou du pancras caudal ;
335
- lsions associes qui posent le problme de la stratgie chirurgicale, surtout en

situation d'isolement et grvent trs svrement le pronostic (plaies thoraco-abdominales,
plaies abdomino-pelvi-fessires, plaies distance).
Les gestes d'exploration chirurgicale, d'hmostase, de drivation digestive permettent,
si les pertes sanguines initiales et si le dlai n'ont pas t trop importants entre la blessure et
l'intervention, de prvenir les dcs par hmorragie et infection profonde.
Les rsultats, mme s'ils sont moins favorables que ceux obtenus en chirurgie civile
dans les centres hospitaliers ou en chirurgie de guerre, dans les formations hospitalires de
l'avant, sont encourageants : gurison de la majorit des blesss au prix de squelles minimes
si on les compare aux plaies des autres rgions anatomiques traites, dans les mmes
conditions d'isolement, en particulier les lsions osto-articulaires et les dlabrements
musculo-cutans, o la mortalit initiale est moindre mais o les squelles sont trs
importantes.
336
Traumatismes balistiques
de la face
D. CANTALOUBE, L. RICHARD, G. PAYEMENT
La face, ou partie antrieure de /'extrmit cphalique, est la fois une zone mal
protge et expose car toujours l'afft. Elle est donc trs souvent atteinte par les
projectiles d'arme feu, immdiatement aprs les membres. Cette structure fragile abrite
l'extrmit suprieure des voies ariennes et digestives ainsi que cinq rcepteurs de nos six
appareils sensoriels.
Tout cela explique d'une part la gravit potentielle des lsions de cette rgion pouvant mettre en jeu immdiatement le pronostic vital -, d'autre part l'importance des
squelles fonctionnelles et rparatrices qui peuvent en dcouler. Ces donnes plaident en
faveur d'un traitement initial bien codifi.
Conduite tenir
Anatomie
La face est une entit anatomo-fonctionnelle, ple d'intrt multidisciplinaire.
Une charpente lgre, compose d'une mosaque d'os petits, immobiles, minces, fixs
sous la base du crne, forme une structure polydrique, cavitaire et symtrique. Sur ce
squelette vient s'articuler le seul os impair et mobile de la face : la mandibule. La mandibule
rpond au maxillaire avec lequel elle s'engrne par l'intermdiaire des dents.
On distingue habituellement trois tages dans le massif facial :
- l'tage suprieur, en fait cranio-facial, protge les fosses crbrales antrieures. La
lame crible de l'ethmode constitue une zone de faiblesse et la dure-mre, particulirement
adhrente ce niveau, peut tre lse lors de traumatismes centro-faciaux, mme lorsque les
lsions osseuses sont mineures ;
- l'tage moyen est fix la base du crne par des ancrages multiples. Cette structure
lgre destine ne recevoir des contraintes que verticalement est constitue de piliers
encadrant les orbites, les fosses nasales et les sinus maxillaires. Les orbites abritent les globes
oculaires et leurs annexes (les glandes et voies lacrymales). Le dpart des voies ariennes
suprieures (VAS) est compos des fosses nasales et des cavits sinusiennes, cavits septiques
tapisses par une muqueuse de type respiratoire trs vascularise. Les fracas de l'tage moyen
doivent faire redouter une obstruction des VAS par recul des structures dcrites ou inondation
par hmorragie artrielle ou muqueuse ;
- l'tage infrieur, compos essentiellement par la mandibule, s'articule avec l'tage
moyen grce une triple articulation temporo-mandibulo-dentaire, dont le respect ou la
rparation est un des points essentiels du traitement. La cavit buccale contient la langue,
muscle richement vascularis, protg par le rempart alvolo-dentaire.
337
Tour tour les dents pourront servir de rfrence anatomique lors de la rduction
d'une fracture occluso-faciale, de point d'ancrage un traitement orthopdique, mais aussi se
comporter comme le point de dpart d'une contamination infectieuse, comme un corps
tranger en cas de luxation complte.
Il existe aussi, dans les lsions du massif facial infrieur, un risque asphyxique, soit
par rupture des ancrages du massif lingual (fracture plurifocale de la mandibule), soit par une
parsie du muscle (trouble de conscience) entranant une glossoptose.
Sur cet chafaudage osseux se drape le revtement tgumentaire. La peau de la face
prsente des caractristiques bien particulires :
- son paisseur varie, ainsi que sa souplesse et sa mobilit ;
- sa texture est grossire au niveau de la pointe du nez, pour devenir trs fine au
niveau des oreilles et des paupires ;
- sa coloration et sa pilosit ne sont pas uniformes, surtout chez l'homme.
Enfin, elle dlimite des orifices (narinaires, oculaires, auriculaires, buccal) qu'il faudra
savoir prserver. La frontire entre peau et muqueuse constitue un repre important, ne pas
ngliger lors de la reconstruction. Les plaies cutano-muqueuses de la lvre, du bord libre des
paupires, de la queue du sourcil par exemple, doivent tre sutures sans aucun dcalage.
Sous la peau se trouve un systme musculo-aponvrotique superficiel (SMAS), de
faible volume mais dont le rle fonctionnel est majeur. Ce systme s'insre la fois en
profondeur, sur les massifs osseux, et en superficie, dans l'hypoderme, rgissant ainsi la
mimique et en partie le langage. Les muscles sont innervs par le nerf facial, VII e paire de
nerf crnien qui chemine la face profonde de cette nappe fibro-musculaire.
Noyes dans une atmosphre celluleuse, la glande parotide et la glande sousmandibulaire scrtent la salive qu'elles dversent dans la cavit buccale par leurs canaux
excrteurs respectifs, le canal de Warthon et le canal de S tenon.
La vascularisation de la face est assure par les branches de l'artre carotide externe
que sont l'artre linguale, l'artre faciale et l'artre maxillaire interne ; l'artre transverse de la
face, quant elle, est une branche de l'artre temporale superficielle. Des anastomoses
existent entre les rseaux droit et gauche, mais aussi entre les branches terminales de l'artre
sphno-palatine issue de l'artre maxillaire interne et l'artre ethmodale provenant du rseau
de la carotide interne.
La vascularisation des tguments est assure par l'artre faciale qui, aprs avoir
cravat le rebord basilaire de la mandibule, vient se terminer au niveau de l'aile du nez dans
78 % des cas. Mais plus que la topographie et la terminaison exacte de cette branche de la
carotide externe, il est intressant de noter la richesse de la vascularisation des tguments de
la face, procurant une excellente rsistance l'infection, propice une cicatrisation rapide.
Les parages doivent donc tre le plus conomiques possible.
La face est entoure d'lments vitaux, expliquant que certaines lsions ne soient pas
compatibles avec la survie. Les lments de voisinage sont la bote crnienne et le systme
nerveux central (SNC) en haut, le cou en bas avec les gros troncs artrio-veineux.
338
tio-pathognie
Les projectiles sont de plusieurs types. L'tude balistique est importante : la balistique
intrieure et intermdiaire reste l'apanage des ingnieurs de l'armement, mais la balistique
terminale concerne tout chirurgien.
clats
Ils englobent les clats d'armes fragmentation, mais aussi les projectiles secondaires
mobiliss par l'effet de souffle (pierres, dbris divers, souillures telluriques). De taille
variable, ces clats peuvent tre l'origine de lsions diverses : vaste dlabrement ou
polycriblage, perte de substance transfixiante ou non.
Balles
Toutes ne sont pas quivalentes. Il n'y a rien de commun entre les lsions
occasionnes par un fusil de chasse ou une arme de dissuasion (pistolet grenailles) et celles
produites par les armes de poing de fort calibre, voire les fusils d'assaut. Remarquons que ces
armes de guerre sont utilises mme en temps de paix par certains milieux tels que le grand
banditisme ou le terrorisme.
Les balles classiques de fort calibre (9 mm), de faible vitesse de propulsion (infrieure
300 m/s) ainsi que les projectiles secondaires, sont responsables de lsions constitues d'un
orifice d'entre, d'un trajet et d'un orifice de sortie, si leur nergie est suffisante. Les lsions
anatomiques sont limites ce parcours, et leur gravit est en gnral mineure lorsquaucun
organe vital n'est touch.
Il n'en est pas de mme pour les plaies occasionnes par les fusils de guerre actuels.
Ces armes utilisent des balles de petits calibres, mais dont la vitesse initiale est grande. De ce
fait, de nouveaux phnomnes apparaissent dans le milieu travers qui vont accompagner la
balle et accrotre son pouvoir vulnrant.
Quelles sont les caractristiques de ces projectiles ?

Il s'agit de balles de petits calibres (5,56 mm) pesant 3,5 g. Leur vitesse initiale est de
l'ordre de 1 000 m/s. Cette vitesse leve, suprieure la vitesse du son, est l'origine d'une
onde de choc que l'on peut assimiler un second projectile, ou projectile immatriel. Ce
rapport poids/vitesse lui confre une nergie cintique leve qu'elle restituera au moment de
l'impact.
De plus, la trajectoire de ce type de balles n'est pas rectiligne, uniforme. Les rayures
du canon lui impriment un mouvement de rotation afin de confrer stabilit et prcision au
vol. Par rapport son centre de gravit, la balle est anime d'oscillations qui se dcomposent
en deux mouvements :
- mouvements de prcession qui est un mouvement lent, hlicodal, la faon d'une
toupie ;
- mouvements de nutation, ou battement rapide de part et d'autre de son centre de
gravit, la manire d'un culbuto.
339
Les dgts provoqus par ces balles ne se limitent plus aux lsions directes. La surface
de l'impact est plus importante et la dclration du projectile est plus rapide, le transfert
d'nergie complet et brutal aprs l'impact majorant les lsions secondaires.
Anatomo-pathologie
Les lsions anatomo-pathologiques sont complexes, d'autant plus que le milieu
travers est htrogne. Elles varient en fonction du type de projectiles dcrits plus haut. D'un
point de vue pratique, on diffrenciera les effets locaux, les effets rgionaux et les effets
distance.
Effets locaux
Les clats sont l'origine d'une perte de substance cutane importante, non
systmatisable. L'orifice d'entre est de taille suprieure au projectile. Le plus souvent il
n'existe pas d'orifice de sortie. La plaie est souille par des dbris telluriques et des corps
trangers divers. Les balles des fusils d'assaut dterminent un orifice d'entre plus petit,
ponctiforme, parfois difficile mettre en vidence.
Sur le trajet de l'agent vulnrant, l'tendue des lsions diffre galement suivant le
type d'arme. Avec une arme conventionnelle, les dgts sont limits au trajet de la balle. On
peut donc se les reprsenter et les explorer entre les orifices d'entre et de sortie.
Les balles de petit calibre, grande vitesse initiale, sont en revanche responsables de
phnomnes de cavitation gnrateurs de lsions distance que nous analyserons plus loin
(effets rgionaux). La cavit rsiduelle correspond la cicatrice de la cavit temporaire : elle
ne rend pas compte de l'tendue et de la richesse des lsions.
L'orifice de sortie dpend de l'paisseur et de la densit du segment corporel travers.
Ainsi, aprs transfixion d'un membre, l'orifice de sortie se trouve l'apoge des phnomnes
de cavitation et il se prsente comme un vaste cratre hmorragique avec importante perte de
substance tgumentaire et existence de lambeaux dont la vitalit devra tre contrle avec du
recul. Si le trajet est plus long, l'effet de cavitation est principalement interne, puis s'puise.
Le projectile perd son nergie et l'orifice de sortie est de taille plus modeste. Dans ce cas, on
ne peut valuer l'importance des destructions tissulaires par un simple examen de ces deux
pertuis.
Effets rgionaux
Ils sont apparus avec l'utilisation des balles haut transfert d'nergie. L'onde de choc
accompagnant la balle et l'nergie libre immdiatement aprs l'impact sont l'origine d'un
branlement des tissus avoisinants. De manire extrmement fugace, il se cre une cavit dont
les limites dpassent celles du cne d'attrition. l'intrieur de cette cavit, des lsions
gravissimes apparaissent : dgts musculaires (tissus mortifis), osseux (fractures
comminutives avec perte de substance corticale et spongieuse, fractures irradies). La limite
des parties molles assurment voues la ncrose est difficile apprcier d'emble . Elle ne
sera juge qu'avec 48 72 h de recul sur des critres de couleur, de vascularisation, de
contractilit des tissus.
340
Effets distance
Les vaisseaux et les nerfs rsistent bien sur le plan anatomique l'expansion de cette
cavit. Ils peuvent cependant prsenter de nombreux dsordres structuraux se soldant par des
thromboses secondaires et des dvitalisations retardes aggravant encore les lsions initiales.
Plus distance encore, on pourra observer des lsions ophtalmologiques (dcollement
rtinien), tympaniques (perforation), crbrales (attrition, hmatome) des dchirures laryngotrachales par effet de blast.
Ainsi, avec ces projectiles, reconstruire mentalement le trajet entre les orifices d'entre
et de sortie ne suffit plus. Les lsions cliniques et infracliniques sont nombreuses, varies,
immdiates mais aussi retardes. Ces constatations anatomo-pathologiques nous conduisent
modifier le schma thrapeutique habituel. En dehors des gestes salvateurs, il ne faudra pas,
comme en traumatologie routire par exemple, vouloir rparer tt, tout, totalement, en un
temps, rgle des 4 T instaure en traumatologie conventionnelle , mme si les
circonstances s'y prtent.
Sur le terrain
Des complications aigus peuvent engager le pronostic vital. Elles appellent des
gestes salvateurs immdiats permettant d'attendre l'arrive d'une quipe mdico-chirurgicale
qui prendra en charge le patient et assurera son transport.
Ces complications sont :
- l'obstruction des voies ariennes suprieures ;
- les hmorragies ;
- le choc traumatique.
L'obstruction des voies ariennes

traumatisme maxillo-facial a plusieurs origines :
suprieures
(VAS)
aprs
- prsence de sang, scrtions, corps trangers exognes ou endognes (prothses,

fragments dentaires) dans les VAS. Un nettoyage rigoureux, un couvillonnage puis une
aspiration de la cavit buccale sont impratifs ;
- hmatome pelvi-lingual ou de la cloison nasale. L'vacuation-aspiration de cet
hmatome doit tre trs rapide, avant d'assurer une compression par un systme de
bourdonnets ou de mches aprs mise en place d'une sonde nasale ;
- chute de la langue en arrire. Elle appelle des gestes immdiats :
placer le patient en position latrale de scurit (PLS),
mettre en place une canule de Gudel,
pratiquer, en cas de fracas symphysaire isol, une glossopexie transjugale qui
permettra l'vacuation en position demi assise,
dbuter une corticothrapie intensive en cas d'dme laryng important conscutif
un blast ou une brlure muqueuse.
Si ces mesures sont inefficaces, il faut tout prix rtablir la libert des voies ariennes
par :
- une intubation oro - ou naso-trachale aprs avoir limin une lsion du rachis
cervical ;
341
- une trachotomie expditive (coniotomie) ou rgle selon le degr d'urgence et

l'importance des dgts locorgionaux.
La coniotomie permet l'abord en extrme urgence de la trache. Cet abord se fait au
niveau de l'espace intercricothyrodien, vitant les obstacles vasculaires inhrents un abord
bas de la trache. Ceci est possible grce un kit ne ncessitant pas une instrumentation
particulire. On incise la peau avec une lame protge, puis on transfixe la membrane
intercricothyrodien avec le coniotome et son mandrin. Ce dernier est alors retir et le
coniotome fix par une lacette.
Hmorragies
Si impressionnantes qu'elles soient, les hmorragies faciales ne provoquent
qu'exceptionnellement un choc hypovolmique lorsqu'elles sont isoles.
Une plaie vasculaire peut tre l'origine d'une hmorragie interne, externe ou mixte.
Les hmorragies artrielles ou veineuses s'expriment diffremment par des hmorragies en jet
ou en nappe.
Face l'une de ces situations, il faut apporter une rponse adapte au cadre de
l'urgence :
- hmostase intrafocale par ligature des extrmits du vaisseau ls ; tamponnement
nasal antrieur et/ou postrieur ;
- bourdonnets placs au niveau jugal ou pelvi-buccal, nous sur des points en U
transfixants (Fig. 17.1) ;
- ligature de la carotide externe son point d'lection, dans le triangle de Farabeuf.
342
Choc traumatique
Les associations lsionnelles sont frquentes (fracas des membres, lsions
neurologiques) et doivent faire redouter un choc traumatique. La douleur, l'hypothermie,
l'anxit s'ajoutent l'hypovolmie.
Une ou plusieurs voies veineuses priphriques de diamtre suffisant (14 G) sont
mises en place. Elles permettent de restaurer une volmie efficace en perfusant des soluts de
remplissage de type cristallode (Ringer-lactate), des collodes artificiels tels que les glatines
fluides (Plasmion) ou les dextrans (Rhomacrodex). Ces derniers, d'utilisation plus dlicate,
prsentent l'avantage de procurer un volume de remplissage suprieur au volume perfus.
On prvient une acidose mtabolique en ajoutant un solut alcalin (bicarbonate de
sodium 24 %o).
Une sdation-analgsie doit tre systmatique. Elle pourra utiliser :
- des antalgiques non morphiniques : acide actylsalicylique (Aspgic injectable),
propactamol (Prodafalgan), nfopam (Acupan) ;
- des morphiniques : nalbufine (Nubain), pthidine (Dolosal). Si les morphiniques
restent les analgsiques de rfrence, les effets secondaires font rserver leur utilisation des
cas d'espce. Ces effets secondaires sont une dpression respiratoire, une action mtisante,
un myosis, pouvant gner la surveillance neurologique d'un traumatis crnien. Ce type
d'inconvnients est minimis si on utilise des morphiniques agonistes-antagonistes comme la
nalbufine (Nubain) ;
- des anxiolytiques de type benzodiazpines (Valium, Tranxne), outre l'effet sdatif,
ont l'avantage de procurer une anxiolyse, un relchement musculaire et une amnsie
antrograde.
Enfin, l'immobilisation des foyers de fracture, l'vacuation rapide et dans de bonnes
conditions du malade, son rchauffement participeront la prvention du choc traumatique.
Mise en condition d'vacuation
Les fonctions vitales tant prserves, le transport du patient sera organis vers une
structure d'accueil adapte. Cette mise en condition d'vacuation va de pair avec la recherche
des lsions
Lsions neurochirurgicales
Une fracture de la colonne vertbrale sera systmatiquement suspecte et les
manipulations du patient se feront en respectant l'axe tte-cou-tronc, de prfrence avec le
soutien d'un collier cervical.
Les structures cranio-encphaliques pourront prsenter :
- des atteintes directes : fracture simple ou embarrure avec plaie cranio-crbrale ;
- des atteintes indirectes dues au traumatisme ou l'effet de blast :
hmatome sous-dural ou extradural,
hmatome intraparenchymateux,
contusion avec dme,
343
fracture irradie avec brche osto-mninge et fistule de liquide cphalo-rachidien

(LCR). Secondairement, d'autres complications risquent de survenir : hypertension
intracrnienne (HTIC), mningite.
Ces lsions et complications potentielles appellent un examen clinique neurologique
rigoureux, complet, et qui devra tre rpt tout au long de la chane d'vacuation :
- valuation de l'tat de conscience grce au score des comas de Glasgow ;
- recherche des rflexes du tronc crbral ;
- recherche des signes de localisation rgionaux ou priphriques ;
- recherche d'une rhinorrhe et d'une anosmie signant une lsion de la lame crible de
l'ethmode. Une premire indication sur la nature de cet coulement pourra tre fournie grce
un simple test au papier ractif mesurant sa concentration en glucose.
Lsions ophtalmologiques
Les plaies de la rgion oculaire sont nettoyes afin de mieux apprcier leur tendue
avant la survenue d'hmatome et dme, toujours importants. Cet examen du globe oculaire,
des paupires et de leurs annexes permet d'explorer les plaies franches ou contuses des
paupires, cutanes pures ou transfixantes, avec ou sans perte de substance, atteignant ou non
la corne.
L'acuit visuelle, le champ visuel sont valus il par il. Les pupilles sont
examines la recherche d'une mydriase, d'un myosis, et les rflexes pupillaires sont tests
la recherche de lsions ophtalmologique ou neurologique centrale.
L'examen statique recherche :
- une ptse du globe oculaire ou une nophtalmie faisant suspecter une lsion du
plancher ;
- une exophtalmie secondaire un hmatome rtrobulbaire ;
- un tlcanthus ou picanthus signant des lsions osseuses multiples des cadres
orbitaires ou du complexe naso-ethmodo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO).
L'examen dynamique teste l'oculo-motricit des globes oculaires dans les quatre
quadrants, avec apparition ou non d'une diplopie lors de l'lvation du regard. Cette
dysfonction du muscle droit infrieur plaide pour une fracture du plancher orbitaire, avec
incarcration des structures priorbitaires.
Sur le terrain, l'examen ophtalmologique dbouche sur des gestes simples ne risquant
pas d'aggraver les lsions au niveau local (pansement binoculaire mettant l'il au repos,
blpharroraphie assurant la protection du globe oculaire) et l'orientation du bless vers un
centre spcialis.
Examen maxillo-facial
II dbute par un interrogatoire du patient si possible, des tmoins ayant assist
l'accident, de la famille, afin de runir les antcdents mdicaux et chirurgicaux du bless et
les circonstances de l'accident.
L'examen proprement dit dbutera par :
344
Un examen exo-buccal
- Les signes fonctionnels sont la douleur ainsi qu'une perturbation des diffrentes
fonctions que sont la respiration, la dglutition, la mastication, la phonation (polypne,
sialorrhe avec coulement d l'incomptence labiale, conomie du langage, etc.).
- Les signes physiques :
L'inspection note les asymtries et dformations des rebords osseux qui peuvent tre
masques par les dmes et les ecchymoses (pri-orbitaires en lunettes, jugaux, frontaux,
labiaux) survenant en quelques heures. Les plaies sont examines :
les orifices d'entre et de sortie du projectile ;
la reconstitution du trajet de l'agent vulnrant permet de prvoir une possible lsion
d'organe noble tel le canal de Stnon, le nerf facial ;
l'importance des dgts cutans, osseux, muqueux, est value. La plaie peut tre
franche, contuse, transfixante, borde par des lambeaux dont le parage sera toujours
conomique au niveau de la face ;
la mimique est analyse dans la mesure du possible, pour mettre en vidence une
parsie du nerf facial ou de l'un de ses rameaux ;
les orifices naturels sont explors la recherche d'un coulement de sang, de salive
ou de liquide citrin voquant une fuite de LCR au niveau des conduits auditifs externes, des
narines, de la bouche. Une otoscopie recherchera un hmatome du conduit auditif externe,
une plaie de l'os tympanal, une perforation tympanique. Une rhinoscopie pourra diagnostiquer
une hmorragie interne extriorise, un coulement de LCR, un hmatome de la cloison
nasale ;
la palpation situe les diffrents secteurs osseux, leur dplacement, leur mobilit
ventuelle : cadre orbitaire, auvent nasal, minence malaire et arcade zygomatique, segments
dents maxillaire ou mandibulaire. La sensibilit cutane dans les diffrents territoires du nerf
trijumeau (VI, V2, V3) est teste. La palpation endaurable des condyles mandibulaires dans la
cavit glnode lors des mouvements d'ouverture et de fermeture buccale termine l'examen
exo-buccal.
Un examen endo-buccal
L'inspection et la palpation sont menes de pair, en dbutant par l'examen du
contenant, paroi aprs paroi, puis du contenu. Les lsions muqueuses sont inventories :
plaies vestibulaires, pelvilinguales, jugales, palatines, vlaires.
L'existence d'une communication bucco-sinusienne (CBS) ou bucco-nasale (CBN) est
apprcie lors d'une expiration force (manuvre de Valsalva).
Le rempart alvolo-dentaire est examin la recherche d'une fracture dentaire ou
alvolo-dentaire, d'une luxation dentaire complte ou partielle, de la disparition d'un secteur
dent.
L'engrnement des arcades suprieures et infrieures peut tre perturb et on peut tre
confront plusieurs situations (Fig. 17.2) :
- l'une des arcades est dvie dans son ensemble et il faut suspecter une fracture
rtrodente de la mandibule, une disjonction cranio-faciale ;
345
- une arcade est dforme par un chevauchement, une angulation, un dcalage, signant
une fracture ce niveau.
Examen gnral
L'examen gnral doit se faire membre par membre la recherche de fractures,
luxations, etc., et appareil par appareil pour rechercher les consquences d'un traumatisme
thoracique ou abdominal ferm ou ouvert.
Du bon contrle des fonctions vitales, des lsions faciales et des lsions associes que
nous venons de dcrire, dcoulent la mise en condition d'vacuation et la catgorisation de
cette urgence.
346
Mise en condition d'vacuation

Les plaies dbarrasses des corps trangers sont abondamment laves avec du srum
physiologique, puis avec un antiseptique iod de type polyvidone iode (Btadine). Un
pansement occlusif est mis en place.
Une antibiothrapie est dbute, associant pnicilline (Pnicilline : 4 millions d'UI x
3) et mtronidazole (Flagyl 500 mg x 3). Une injection de gammaglobulines antittanique est
systmatique.
Un collier cervical immobilisera une ventuelle fracture ou luxation du rachis
cervical.
Les fractures du massif maxillo-facial seront immobilises avec les moyens
orthopdiques de contention dont on dispose :
- blocage intermaxillaire sur arcs vestibulaires fixs par des ligatures pridentaires au
fils d'acier 4/10 ou sur ligature d'Ivy. Ce blocage rclame une surveillance particulire du
bless car il peut devenir urgent de librer rapidement les voies ariennes suprieures en cas
de dtresse respiratoire aigu. Une paire de ciseau de type Beebee doit donc toujours
accompagner le patient ;
- si l'on ne dispose pas de ce matriel, une fronde occipito-mentonnire assurera une
contention provisoire.
Ainsi prpar, le bless est vacu en position latrale de scurit (PLS) ou en position
demi assise si son tat gnral le permet. Le dcubitus dorsal est toujours mal support chez
le traumatis facial.
Les fonctions vitales doivent tre surveilles durant le transport. Une sonde nasogastrique est ncessaire afin de permettre la rhydratation et l'alimentation du patient en
court-circuitant les lsions buccales, ou l'aspiration du contenu gastrique en cas de
vomissement chez un patient dont la mandibule est bloque.
Le choix du centre spcialis vers lequel est dirig le bless est dict par :
- la dure du transport acceptable selon l'tat du patient ;
- le type de transport disponible (routier, arien, etc.).
Les insuffisances respiratoires aigus d'origine maxillo-faciale ou thoracique, les
insuffisances cardiocirculatoires mal contrles ncessitent une prise en charge spcialise la
plus rapide possible. Un dlai d'1 h n'est acceptable que dans des circonstances particulires.
Le traitement primaire des lsions de la face peut tre diffr jusqu' 6 h si la
ranimation est efficace. En cas de fracture simple ou de plaies sans signe de gravit, ce dlai
est port 18 h grce une antibiothrapie dbute prcocement.
Soins en milieu hospitalier
347
l'arrive l'hpital un nouvel examen clinique est pratiqu, afin de rvaluer l'tat
du patient et de dpister des lsions passes inaperues. Il hirarchise les demandes
d'examens spcialiss.
Examens radiologiques
Si les clichs simples pratiqus dans les trois dimensions de l'espace sont toujours de
mise lorsque l'on suspecte une lsion des structures nobles, un scanner pratiqu en premire
intention sera un gain de temps prcieux. Il faut vrifier l'intgralit du rachis cervical si on
dsire mettre le patient en position debout ou si on veut effectuer des clichs ncessitant
l'hyperextension du rachis cervical (incidences frontales, coupes coronales au scanner et
clich en incidence de Hirtz). S'il est impossible d'tendre le rachis cervical, seules des coupes
axiales seront possibles. Des reconstructions scnographiques coronales, de moins bonne
qualit, pourront cependant aider le chirurgien suspectant une brche dure-mrienne, une
fracture du plancher de l'orbite avec incarcration des muscles oculo-moteurs.
L'examen tomo-densito-mtrique permet galement d'analyser :
- la prsence de corps trangers, leur nombre et leur localisation ;
- les lsions osseuses, parenchymateuses, tgumentaires ;
- les hmatomes dure-mriens, intracrniens, rtrobulbaires ;
- une raction dmateuse, avec ou sans hypertension intracrnienne, une thrombose
veineuse crbrale ;
- l'existence d'un pneumatocle.
Le bilan radiologique standard comprend des clichs pratiqus dans les trois
dimensions de l'espace.
Pour l'tage moyen :
incidence de Blondeau, de Waters

incidence face haute
os propres du nez, avec trois incidences
crne de profil
incidence de Hirtz, latralise ou non
Pour la mandibule :
incidence face basse

maxillaire dfil droit et gauche
ortho-pantomogramme
si le patient peut s'asseoir
clichs rtro-alvolaires, occlusaux
Formes cliniques
Formes anatomo-pathologiques
La systmatisation des lsions maxillo-faciales est difficile. Tout au plus peut-on
dgager quelques tableaux cliniques les plus frquents, et ce en fonction du point d'impact.
Si l'impact est antro-postrieur, vertical ascendant, ce qui est souvent le cas des
tentatives de suicide par arme feu, deux types d'associations lsionnelles se rencontrent :
- l'impact se situe sous le menton, l'tage infrieur de la face est ouvert comme un
livre, avec un dfect osseux mandibulaire et maxillaire ;
348
- l'orifice d'entre se trouve dans la bouche, et c'est alors le 1/3 vertical mdian qui est
atteint, avec perte de substance osseuse et muqueuse du plafond buccal, valgisation des
malaires et des os propres du nez qui sont souffls.
Si l'impact est latral, ce qui est souvent le cas des blesss de guerre, il peut tre :
- localis au seul tage mandibulaire, dans sa partie symphysaire, horizontale ou
angulaire ;
- global, concernant la fois l'tage mdian et infrieur du massif facial, avec des
pertes de substance cutane, muqueuse, osseuse, associes des plaies de la parotide et du
nerf facial et possibilit d'atteinte des gros vaisseaux du cou.
Formes tiologiques
Elles varient avec le type d'armes utilises. Nous les avons dcrites plus haut.
Les lsions occasionnes sont trs diffrentes et peuvent aller du polycriblage (arme
d'autodfense grenaille), au trajet simple sans lsion majeure (arme de poing), jusqu'aux
lsions les plus mutilantes (fusil d'assaut), non compatibles avec la survie si le tir intervient
moins de 400 m et atteint la face.
Formes volutives
- Complications prcoces : un polytraumatis pourra prsenter des lsions
neurochirurgicales, orthopdiques, viscrales qui feront passer le traitement des lsions
maxillo-faciales au second plan. Des gestes simples, que nous dtaillerons plus loin, devront
cependant tre mis en uvre prcocement afin de prparer les tapes de reconstruction.
Du point de vue neurochirurgical, une complication infectieuse (mningite, abcs
crbral) est toujours redouter.
Du point de vue maxillo-facial, l'infection est moins frquente mais possible compte
tenu des phnomnes de dvitalisation retarde (lambeau cutan, squestre osseux) et de la
communication avec des cavits septiques ;
- Complications tardives : les squelles peuvent intresser les structures osseuses ou
les parties molles. Nous citerons ici les principales, sans les dvelopper davantage :
squelles osseuses : il s'agit de la non-rduction voire la disparition de secteurs
osseux entranant une dformation, une asymtrie faciale. De mme, un cal vicieux
hypertrophique pourra provoquer une dformation ou une constriction permanente des
mchoires,
au niveau des parties molles, cutanes et muqueuses, peuvent s'associer des pertes
de substance et des rtractions, posant des problmes lorsqu'elles sigent autour des orifices
naturels.
Traitement
L'extrme urgence tant rgle et les fonctions vitales contrles, on pourra passer au
traitement des lsions maxillo-faciales proprement dites.
349
Plusieurs dogmes doivent tre ici imprativement respects. Contrairement l'attitude

habituellement prne en traumatologie courante, le traitement ne pourra ici tre radical, en
un temps, ni prcoce. Les lsions dcrites au chapitre Anatomo-pathologie dictent cette
conduite. Le traitement primaire consiste en une mise plat des lsions prparant les tapes
futures.
Le parage doit tre conome, car la face est trs vascularise, avec un excellent
potentiel de cicatrisation, mais il faut rester prudent en raison de la possibilit de
dvitalisation secondaire court ou moyen terme.
Le traitement initial, comme le traitement secondaire, doit se faire de la
profondeur vers la surface, c'est--dire que les lsions osseuses devront tre traites
avant de tenir compte des problmes poss par les plans de recouvrement.
Le traitement primaire dbute par un nouvel examen des lsions, au niveau de

tous les tissus, sous anesthsie gnrale, avant d'entreprendre :
- le parage ou mise plat des lsions ;
- la rduction puis la contention des fractures ;
- la prise en charge du problme tgumentaire.
Parage
II doit tre ni trop gnreux, ni trop modeste. Il pourra tre effectu en plusieurs
temps, en fonction de l'volution des lsions secondaires.
Les esquilles osseuses seront limines mais le parage osseux sera le plus
conservateur possible, vitant tout dpriostage inutile.
Le parage musculaire se fera la demande, sur les critres macroscopiques de couleur,
saignement, persistance ou non de la contractilit. Au niveau cutan, les tatouages de poudre
seront soigneusement brosss. Tous les corps trangers doivent tre soigneusement recherchs
et retirs, sans toutefois aggraver les dcollements.
Rduction et contention des fractures (Fig. 17.3)

La rduction puis la contention des foyers de fracture peuvent tre orthopdiques ou
chirurgicales.
- Les moyens orthopdiques :
Les dplacements osseux sont rduits manuellement ou par traction sur fil d'acier, sur
arc vestibulaire ou sur un groupe dentaire. L'objectif est de restaurer l'occlusion dentaire
antrieure.
Le retour un engrnement satisfaisant des arcades dentaires suprieure et infrieure
est prennis par un blocage intermaxillaire solidarisant les arcs de contention suprieur et
infrieur. Ce blocage est rigide par des fils d'acier si l'occlusion est satisfaisante ou il utilise
350
des lastiques durant les premiers jours s'il persiste un petit dcalage dans l'articul (contact
prmatur par exemple).
- Les moyens chirurgicaux :

La rduction et la contention des foyers de fracture se fait :
par voie percutane ou par les orifices naturels,
ciel ouvert, utilisant les plaies ou les voies d'abord chirurgicales cutanes,
muqueuses, mixtes.
La rduction peut tre digitale ou instrumentale : davier de Rowe et Killey, crochet de
Ginestet, spatule de Gillis.
La contention utilisera des moyens extra focaux ou transfocaux, vitant dans ces
circonstances les ostosynthses intrafocales.
Plusieurs instruments ou mthodes permettent d'assurer la contention :
- les broches de Kirchner, permettant un embrochage malo-malaire transfacial, un
embrochage transversal ou en X de la mandibule (Fig. 17.4) ;
- une attelle de Pri, pontant une perte de substance osseuse mandibulaire ;
- un fixateur externe : comme l'attelle de Pri, il permet de rtablir la rigidit
mandibulaire et de mobiliser de manire prcoce les ATM ;
- des suspensions distance prenant appui sur les apophyses orbitaires de l'os frontal
(Adam), l'pine nasale, le rebord orbitaire, l'arcade zygomatique. Le but est de fixer en zone
saine l'ensemble de l'tage moyen et infrieur de la face rigidifi par le blocage
intermaxillaire;
- un cerclage mandibulaire (Black-Ivy) ou primaxillaire (Paoli) ;
351
- une canthopexie transnasale au niveau des os propres du nez.
Traitement tgumentaire
La rgle des 6 h impose par Friedrich et Policard peut tre transgresse grce une
antibiothrapie large spectre entreprise prcocement et la vitalit particulire des tissus de la
face.
Les pertes de substance minimes peuvent tre sutures directement, ventuellement
avec autoplastie locale. Cela reste toutefois exceptionnel lors de traumatismes balistiques de
la face et il faudra se garder de vouloir fermer tout prix.
Les pertes de substances majeures pluritissulaires seront consacres en suturant les
berges muqueuses aux berges cutanes, sous couvert de drainage par lames. Les sutures
seront soulages par des points transfixants nous sur bourdonnets. Cette attitude d'attente
permet un parage conomique, une surveillance des tissus dont la vitalit n'est pas certaine,
une prvention des rtractions qui compliqueront le traitement dfinitif.
Le traitement secondaire devra tre le plus prcoce possible, lorsque les structures
osseuses seront stabilises et l'environnement tissulaire favorable.
Pour les pertes de substance moins importantes, on pourra entreprendre une
cicatrisation dirige sous pansement gras.
Certaines localisations des lsions appellent un traitement particulier. Pour prvenir
une rtraction pri-orificielle, les fosses nasales seront calibres grce des sondes
d'intubation. En cas de plaie du conduit auditif externe (CAE), une fracture du tympanal, le
CAE sera mche. Aprs une nuclation, la cavit orbitaire sera comble par un conformateur.
Les lments nobles lss seront rpars au plus tt : sutures nerveuses, greffes si ncessaire,
352
suture sur tuteur ou abouchement la muqueuse des canaux lacrymaux ou du canal de Stnon
par exemple.
Grce ce traitement, les lsions osseuses sont stabilises et les parties molles sont
cicatrises en gnral en trois semaines un mois. Le traitement secondaire dbutera ds que
possible, sans attendre les rtractions toujours redouter. Il met en uvre toutes les
techniques habituellement utilises en chirurgie plastique et reconstructrice utilisant des
lambeaux locaux, rgionaux ou distance, simples ou composites, pdicules, libres,
revasculariss ou non.
Thme clinique
Afin d'illustrer notre propos, nous allons envisager le cas d'un traumatisme balistique
de la face, dont l'impact latral lse la fois les tages moyen et infrieur du massif facial. Ce
type clinique est gnralement le rsultat d'une agression par arme feu, diffrent des lsions
mdianes sagittales habituelles dans les tentatives de suicide.
Nous admettrons que le bless prsente des lsions maxillo-faciales isoles,
l'exclusion de toute autre lsion orthopdique ou viscrale. Ce cas d'cole est typique d'un
bless balistique , par opposition aux polytraumatismes routiers ou sportifs dont l'atteinte
cranio-faciale est rarement isole.
Ce patient ayant reu les premiers soins arrive l'hpital le plus proche dans les
meilleures conditions et la prise en charge chirurgicale est immdiate. Avant d'aborder le
traitement initial de ces lsions, il nous semble ncessaire de prsenter un rappel anatomique
plus particulirement abord sur le plan traumatologique.
Rappel anatomique
Les structures anatomiques de la face ont t dcrites prcdemment et nous ne
reprendrons ici que les donnes ayant directement trait la thrapeutique. De plus, la
complexit des lsions en rapport avec un traumatisme balistique rend caduques les
diffrentes notions d'architectonie habituellement voques. Au cours d'un traumatisme
balistique, les lsions anatomiques sont trs complexes, et les descriptions classiques de
l'architecture de la face perdent de leur intrt. En effet, la puissance de l'agent vulnrant se
joue des lignes de force et les traits de fracture diffrents de ceux habituellement rencontrs.
Ds lors, il est ncessaire pour dcrire l'ensemble des dgts de faire appel des cadres
nosologiques plus vastes. Ainsi, les traumatismes s'tudient secteurs par secteurs, la face tant
divise en trois tiers verticaux (latral droit, mdian, latral gauche) et trois tages (infrieur,
moyen, suprieur).
Du point de vue osseux, le massif facial est une superstructure composite comportant
13 os de composition diffrente : os cortical, os spongieux, os papy-rac. Seules les zones de
rsistance verticales (piliers canins et consoles maxillo-malaires, ainsi que leurs ancrages sur
la base du crne) et horizontales (plateau palatin, continuit mandibulaire) mritent
rparation. Cette structure rpond aux contraintes biomcaniques de la mastication, travers
les dents qui reprsentent la fois une rfrence de l'anatomie antrieure et un point
d'ancrage, pilier des traitements chirurgicaux et orthopdiques.
353
Cette structure rigide, appendue la base du crne, abrite de nombreux lments

vitaux et sensoriels que sont les voies ariennes suprieures, les voies digestives avec la
langue, les globes oculaires et leurs annexes, les glandes salivaires, les pavillons auriculaires.
L'ensemble est recouvert par la peau, que l'on ne doit plus comme autrefois ngliger
car des dlabrements inesthtiques ont des rpercussions importantes sur les plans
psychologiques et sur la personnalit. Sa coloration, sa texture, sa mobilit, sa pilosit varient
d'un secteur l'autre. Elle dlimite les orifices naturels cits plus haut. Les frontires peaumuqueuse doivent faire l'objet d'une attention particulire : calibrage, alignement.
Sous ce revtement cutan, les muscles peauciers jouent un rle fonctionnel majeur
malgr leur faible volume. Ils sont innervs par le nerf facial et rgissent la mimique. Cet
ensemble de muscles symtriques forme le systme musculo-aponvrotique superficiel, ou
SMAS, de localisation pri-orificielle et prsentant des insertions profondes para-osseuses, et
superficielles hypodermiques.
Dans le cas que nous allons dcrire, les lsions sont nombreuses et tendues, non
systmatisables ; elles concernent les secteurs moyen et infrieur de la face, et sont
latralises au tiers mdian et latral. Les dgts osseux, bien analyss par l'imagerie mdicale
moderne, ne demanderont pas tous une rparation ad integrum. Quant l'atteinte des parties
molles, son exploration minutieuse ne sera possible que sous anesthsie gnrale.
Prise en charge
Ds l'arrive l'hpital de ce patient ayant reu les premiers soins, on peut tre
confront plusieurs situations.
Les fonctions vitales peuvent tre menaces immdiatement et leur traitement en salle
de dchocage s'impose. Elles peuvent l'inverse tre stables, un examen clinique rapide mais
complet a alors pour but de dterminer la priorit et la chronologie des gestes entreprendre.
Complications immdiates
Dtresse respiratoire
La libert des voies ariennes suprieures peut tre menace de multiples faons :
- prsence de sang, de caillots mls la salive dans l'oro-pharynx chez un bless
plac de manire intempestive en dcubitus dorsal ;
- prsence de corps tranger tel que des dents, des fragments d'os ou de prothse ;
- hmatome de la langue, du plancher buccal, du palais mou ;
- dplacement en arrire de la symphyse mandibulaire en rapport avec une fracture
plurifocale de cet os, responsable d'une chute du massif lingual contre la paroi pharynge
postrieure ;
- dme de l'oropharynx souvent important ds les premires heures.
Chacune de ces situations rclame une rponse adapte. Aprs aspiration des
diffrentes scrtions, couvillonnage doux, exrse des corps trangers, un abord direct des
voies ariennes suprieures sera le plus souvent ncessaire.
354
Une intubation par les voies naturelles, c'est--dire par la cavit buccale trs dlabre,
est toujours possible mais gnera le geste chirurgical. L'intubation naso-trachale n'est pas
non plus retenue car la probabilit de lsion de l'tage moyen irradiant vers l'tage antrieur
de la base du crne n'est pas ngligeable, elle est donc dangereuse sans examen radiologique
prcis. On court galement le risque que la sonde suive un trajet sous-muqueux.
Enfin, la rparation des lsions maxillo-faciales graves ncessite de court-circuiter les
voies ariennes suprieures durant une priode prolonge (une plusieurs semaines). Au total
on ralise une trachotomie soit en premire intention comme ici, soit en remplacement d'une
intubation qui aurait pu tre effectue lors des premiers soins.
Trachotomie rgle
Elle s'excute sous anesthsie locale et prmdication non dpressive, ou sous
anesthsie gnrale, avant le geste chirurgical. Le patient est plac en dcubitus dorsal, tte en
hyperextension.
L'incision cutane classique est horizontale, deux travers de doigt au-dessus de la
fourchette sternale, dans un pli du cou. Une fois les plans cutan et sous-cutan franchis, la
dissection devient strictement mdiane, verticale, traversant les aponvroses cervicales
superficielle et moyenne au niveau de la ligne blanche avasculaire. Les muscles sterno-clidomastodiens et sterno-thyrodiens sont rclins latralement par deux carteurs de Farabeuf.
La trache est alors dgage au niveau de ses deuxime et troisime anneaux. L'isthme
thyrodien est en gnral repouss vers le bas ; s'il gne l'abord de la trache, il sera li. Aprs
avoir libr les adhrences qui l'unissent la trache, l'isthme est sectionn entre deux pinces
de Kocher ensuite remplaces par des ligatures appuyes. L'hmostase des diffrents plans est
vrifie avant l'ouverture trachale. Une anesthsie intra trachale est effectue avant
l'incision proprement dite des anneaux, qui peut tre faite soit en H couch, afin d'obtenir
deux volets, soit en U charnire infrieure. Un carteur bivalve (type Aboulker) est introduit
dans la lumire pour faciliter le passage d'une canule. Cette canule (canule de Sjoberg ou
Krishaber) doit tre du plus gros calibre.
Dfaillance circulatoire
Si impressionnantes qu'elles soient, les pertes sanguines d'origine maxillo-faciale ne
sont que rarement l'origine d'hypovolmie. L'hmostase sera cependant soigneusement
contrle, ainsi que les constantes cardiocirculatoires :
- ligature intrafocale des hmorragies artrielles et veineuses. Une ligature de la
carotide externe son point d'lection, entre les artres thyrodienne suprieure et linguale, ne
sera effectue qu'en cas d'hmorragies plurifocales non contrlables localement ;
- contrle des hmorragies muqueuses par tamponnement nasal antrieur, postrieur
ou mixte, bourdonnet jugal ou pelvi-buccal ;
- la volmie sera restaure par perfusion de soluts de remplissage (Ringer-lac-tate,
Plasmion) sur des critres cliniques (pouls, pression artrielle) ;
- une transfusion sanguine sera indique si le taux d'hmoglobine est infrieur 9
mg/100 ml, avec un retentissement clinique.
Bilan pr-opratoire
355
L'examen clinique a pour but d'valuer l'tendue des lsions pluritissulaires et

d'orienter les examens complmentaires.
L'orifice d'entre du projectile ralise une perte de substance concernant toutes les
tuniques du soufflet jugal. Cette plaie s'tend jusqu' l'orifice buccal par une perte de
substance labiale et commissurale. La localisation de cette perte de substance laisse prsager
une atteinte du canal de Stnon, ainsi que des rameaux buccaux et mentonniers du nerf facial.
La douleur et l'dme rendent difficile l'examen de la mimique faciale.
L'orifice de sortie, de taille plus modeste, presque ponctiforme, se situe au niveau du
plancher buccal.
Les lsions endo-buccales sont galement importantes. Il existe une disparition de la
canine et premire prmolaire suprieure, ainsi que de l'os alvolaire qui les soutenait. Le
vestibule suprieur est combl par un volumineux hmatome.
l'tage mandibulaire, plusieurs dents sont galement absentes dans les secteurs
prmolaire et molaire. Une fracture comminutive de la branche horizontale, ouverte du ct
endo-buccal, est responsable d'un trouble de l'articul dentaire. La langue prsente une perte
de substance intressant la partie latrale de la pointe, en avant du V lingual. Enfin, un
volumineux hmatome occupe l'hmi-plancher buccal homolatral.
Devant ce tableau, un bilan radiologique est demand. Il comprend les clichs simples
suivants :
- incidences de Blondeau et de Waters ;
- incidence face basse ;
- incidences des maxillaires dfils droit et gauche ;
- incidence de Hirtz centre puis latralise du ct des lsions ;
- un ortho-pantomogramme.
Si l'on suspecte une atteinte de l'tage antrieur (lame crible) ou de l'tage moyen de
la base du crne (fracture du rocher), de la cavit orbitaire, il faut demander un scanner en
complment des clichs simples. Sur chacune des localisations suspectes, des coupes
bimillimtriques axiales et coronales permettent de visualiser les traits de fracture, les
dplacements des segments osseux, des ventuelles lsions des organes nobles de voisinage
(dure-mre, pri-orbite, nerf facial).
Dans notre exemple, un scanner du massif facial avait t demand d'emble, pour
gagner du temps et parce que le plateau technique le permettait. Les lsions taient les
suivantes :
- fracture alvolo-dentaire prmolaire, irradiant vers le haut et rejoignant une fracture
du plateau palatin homolatral ralisant un hmi-L Fort 1.
- fracture comminutive de la branche horizontale de la mandibule, avec prsence
d'esquilles osseuses et de corps trangers mtalliques au niveau du plancher buccal. Enfin, il
existe une fracture sous-condylienne haute contro-latrale peu dplace.
Au terme de ce bilan radio-clinique, un traitement initial sous anesthsie gnrale est
programm. Son double objectif, fonctionnel et esthtique, passe par un parage des lsions,
une rduction des dplacements puis une contention des diffrents fragments osseux, afin de
356
prparer les diffrents temps de chirurgie rparatrice. Ce traitement initial doit intervenir le
plus tt possible, ou tre diffr de 5 6 j aprs la phase inflammatoire aigu.
Traitement initial
Matriel
Les instruments ncessaires l'intervention sont les suivants :
- bote de chirurgie pour parties molles, comprenant des instruments adapts la
chirurgie cutane du visage ;
- bistouri lectrique uni- et bipolaire ;
- bote de blocage intermaxillaire comprenant des arcs de Dautrey mallables, des fils
mtalliques 4/10 et 3/10, des ciseaux de Beebee ;
- bote d'ostosynthse maxillo-faciale ;
- broches de Kirchner ou fixateur externe ;
- moyen de drainage type lame de Delbet ;
- aspiration chirurgicale.
1
Installation
L'intervention est programme sous anesthsie gnrale. Le problme de l'intubation
ne se pose pas car le patient est trachotomis. Le sevrage de la trachotomie doit tre le plus
rapide possible, ds que la libert des voies ariennes est rtablie.
Une sonde naso-gastrique d'alimentation est mise en place en pr-opratoire. Elle
permet d'alimenter le patient et de protger les sutures muqueuses ainsi que les ostosynthses
sous-jacentes.
Le patient est install en dcubitus dorsal ; le champage, habituel en chirurgie maxillofaciale, se fait en capeline. L'intervention dure habituellement environ 2 h.
Intervention Parage
Le premier temps est le nettoyage minutieux de la plaie opratoire avec une solution
antiseptique iode. Cette toilette ne doit pas se limiter au plan superficiel mais, bien au
contraire, tre mthodique, de la surface vers la profondeur, idalement sous irrigation
abondante et brossage appuy. En superficie, les abrasions dermo-pidermiques sont
nettoyes avec soin ; plus en profondeur, les lambeaux cutans, musculaires et les fragments
osseux sont dplacs afin de retirer tous les corps trangers, fragment dentaire ou prothtique.
Cette premire tape de parage permet de faire un bilan exhaustif des lsions. Il doit
tre le plus conomique possible.
Au niveau cutan et muqueux ne sont exciss que les lambeaux assurment ncross ;
sur le plan osseux, seuls les fragments libres de petite taille dpriosts, c'est--dire privs de
vascularisation, seront limins. Afin de ne pas majorer les pertes de substance, ce geste devra
tre le moins traumatique possible, en vitant les dcollements et dpriostages inutiles.
Dans le cas prsent, la perte de substance jugale de pleine paisseur est situe en avant
du muscle masster. La parotide n'est concerne que par l'intermdiaire du canal de Stnon
qui est interrompu avant son ostium et s'abouche dans la plaie opratoire. La perte de
357
substance linguale est pare, et l'hmostase de sa tranche de section faite soigneusement au

bistouri lectrique sur pinces.
La suture sera soulage par de larges points en U. L'hmatome du plancher buccal est
vacu et divers fragments et corps trangers sont aspirs. La mandibule prsente une perte de
substance de l'os cortical et spongieux rendant impossible une reconstruction immdiate
restaurant la continuit mandibulaire.
Rduction des foyers de fracture

Elle peut tre ralise par des voies d'abord percutanes, cutanes, muqueuses ou
mixtes. L'abord se fait ici par la plaie, agrandie par des incisions muqueuses vestibulaires
suprieure et infrieure pour atteindre les tages correspondants. La rduction des foyers de
fracture consiste restaurer l'architecture dtruite. Les dents servent de point de repre,
l'objectif tant de retrouver l'engrnement antrieur des arcades suprieure et infrieure. Dans
cette optique, des arcs mtalliques vestibulaires sont fixs par des ligatures au fil d'acier 4/10
au collet des dents restantes. Ces arcs se servent des dents comme d'autant de fiches d'un
fixateur externe. Dans notre cas, deux hmi-arcs sont placs en haut ; en bas, l'arc n'est fix
que du ct sain.
La mobilisation et la dsimpaction de la fracture du plateau palatin homolatral type
hmi-L Fort 1 est rduite par la conjonction de traction sur l'arc de Dautrey et mobilisation
au davier de Rowe et Killey. La rduction obtenue est maintenue en mettant en place un
blocage intermaxillaire sous forme de boucles mtalliques au fil d'acier 3/10 solidarisant les
arcs suprieur et infrieur.
La rduction du dplacement de la fracture de la branche horizontale mandibulaire
s'obtient manuellement.
Contention
Les fractures du pilier canin et du cintre maxillo-malaire sont ostosynthses par des
fils d'acier ou par plaques fixes par quatre vis unicorticales de 7 mm. Ces plaques sont
modeles extemporanment au relief de l'tage moyen. On peut assurer la contention de la
mandibule de plusieurs manires :
- mise en place de broches de Kirchner places en X entre les rgions angulaires
droite et gauche ;
- grce un fixateur externe, pontant la perte de substance osseuse, et prenant appui
sur les secteurs parasymphysaire et angulaire ;
- par une attelle de Pri fixe sur les mmes segments osseux sains.
La contention stable des foyers de fracture par des moyens intra- et prifocaux
prsente plusieurs avantages :
- au niveau de l'infrastructure maxillaire, en cas d'ostosynthse par plaques
miniaturises, la consolidation n'impose pas un blocage intermaxillaire de 45 j, toujours mal
support. Quant l'tage mandibulaire, il est impratif de maintenir l'espace correspondant
la perte de substance osseuse. Il s'agit de prparer le lit d'une greffe osseuse libre ou
358
revascularise en maintenant les espaces, en vitant les rtractions cutano-muqueuses

l'origine de brides jugales et commissurales qui compliqueront le traitement secondaire ;
- le blocage intermaxillaire pourra tre rapidement supprim, ce qui prsente plusieurs
avantages. La rducation des articulations temporo-mandibulaires est dbute plus prcocement.
Il s'agit de mouvements d'ouverture et de fermeture buccale, de propulsion, de diduction droit et
gauche, essentiel la rducation de la fracture articulaire (ATM). Enfin, une hygine rigoureuse
de la cavit buccale, seule garante d'une bonne cicatrisation des lsions muqueuses, est plus
facilement obtenue.
Fermeture
La fermeture se fait en sens inverse du parage, de la profondeur vers la priphrie.
Les voies d'abord vestibulaires sont sutures l'aide de fils rsorption rapide. La perte
de substance est prennise en suturant la peau la muqueuse. L'abouchement du canal de Stnon
est driv sur drain tuteur, afin de crer un nouvel ostium situ en muqueuse saine. L'extrmit
prmasstrine de la plaie est protge par un large point en U nou sur bourdonnets.
L'orifice de sortie, au niveau du plancher buccal, ne bnficie que de quelques points de
rapprochement. Une lame de drainage est fixe ce niveau.
Soins post-opratoires
L'antibiothrapie large spectre et bonne diffusion osseuse (associant pnicillinemtronidazole ou amoxicilline-acide clavulanique), dbute en pr-opratoire, est poursuivie en
fonction des donnes cliniques. On y associe une corticothrapie brve mais intensive. Le blocage
est laiss en place durant 5 j, pour amliorer les suites post-opratoires immdiates (diminution de
la douleur, des dmes, etc.). Ds la libration de ce blocage, et condition que les sutures soient
de bonne qualit, l'alimentation par sonde naso-gastrique sera remplace par une alimentation
liquide per os. Les lavages-irrigation de la cavit buccale doivent tre pluriquotidiens.
Les antalgiques mineurs (paractamol par exemple) deviennent rapidement inutiles
lorsque les fragments osseux sont immobiliss.
La lame de drainage est laisse en place le minimum de temps, elle permet des lavages du
trajet balistique avec des solutions antiseptiques. Ces manuvres ne doivent pas tre poursuivies
sous peine de prenniser un orostome.
La diminution rapide des dmes s'accompagne de la rcupration de la libert des voies
ariennes suprieures, ce qui permettra un sevrage de la trachotomie au bout de 8 10j.
La cicatrisation complte doit survenir dans un dlai de trois quatre semaines. C'est ce
moment que doit tre propos un nouveau geste chirurgical, afin de rtablir la continuit osseuse
mandibulaire et d'effectuer une reconstruction jugale et commissurale.
Le traitement initial des dlabrements faciaux, aujourd'hui mieux codifi, doit tre
effectu avec le souci constant de prserver l'avenir, en tentant de simplifier autant que possible
les interventions futures. Il doit aussi tenir compte de proccupations esthtiques, pour minimiser
au maximum les cicatrices, et rendre plus rares les gueules casses issues des derniers conflits
mondiaux.
359
Plaies du thorax
F. PONS, O. CHAPUIS, R. JANCOVICI
La prise en charge d'une plaie du thorax peut, en conditions prcaires, tre une
situation extrmement angoissante, compte tenu de la gravit immdiate potentielle de
certaines de ces plaies et de l'apprhension que peut avoir un chirurgien raliser une
thoracotomie d'hmostase s'il n'a pas l'habitude de cette chirurgie.
Rappelons les particularits de la prise en charge et du traitement de telles plaies
dans ces situations dites d exception, de prcarit ou de pnurie :
- au niveau du ramassage : sauf exception, comme en milieu urbain quand
l'vacuation peut tre trs rapide, les plaies trs hmorragiques ne seront pas vues par le
chirurgien, le bless dcdant le temps du transfert ;
- au niveau du diagnostic : bien souvent on n'a pas la possibilit d'effectuer une
radiographie pulmonaire (et encore moins bien sr les examens plus sophistiqus comme le
scanner ou lafibroscopie, etc.) ;
- au niveau des possibilits de ranimation : une ranimation lourde ou une
ventilation prolonge sont souvent de ralisation impossible, et il n'y a gnralement pas ou
peu de possibilit de transfusion sanguine et d'oxygnothrapie ;
- au niveau de l'acte chirurgical : paradoxalement, c'est sur ce plan que la diffrence
se fait le moins sentir car la ralisation d'une thoracotomie ne demande en fait que peu
d'instruments spcifiques (un carteur et des instruments de laparotomie suffisent) ;
- au niveau des suites et de la surveillance post-opratoire, en revanche, la pnurie
lie aux conditions de travail sera durement ressentie : pas d'oxygne, pas ou peu de
possibilits d'aspiration continue, peu de personnel pour la surveillance, pas de possibilit de
contrle radiographique rgulier.
Tous ces lments font que la prise en charge d'un bless du thorax en situation
prcaire sera souvent difficile et en tout cas diffrente de ce que l'on connat dans nos
structures europennes.
Agents vulnrants
Les plaies thoraciques sont gnralement dues des armes blanches ou des
projectiles.
360
La frquence des plaies par armes blanches (poignards, lances, sagaies, machettes) est
trs variable selon le type de conflit : elle est gnralement faible mais peut parfois tre
prdominante comme cela a pu tre observ lors du rcent conflit du Rwanda. Le pronostic
est souvent assez bon si le patient a pu arriver vivant jusqu' l'hpital.
Les projectiles sont de plusieurs types :
- les clats proviennent d'explosion d'obus de mortier, de roquette, de grenade, de
bombe, etc., et il faut distinguer l'clat primaire (le projectile) et les clats secondaires (dbris
divers projets par l'explosion). Ces clats pouvant avoir n'importe quelle taille, poids ou
vitesse et provoquer des lsions extrmement variables, depuis le dlabrement parital majeur
jusqu' l'orifice punctiforme : ces plaies par clats s'accompagnent souvent de lsions de
polycriblage donnant de trs nombreux petits orifices thoraciques et abdominaux devant
lesquels il est toujours trs difficile de savoir si l'un d'eux n'est pas responsable d'une lsion
grave ;
- les balles ont fait l'objet de nombreuses tudes balistiques sur leur trajet et les lsions
qu'elles peuvent provoquer en fonction de leur calibre et de leur vitesse (voir chapitre 14).
Ces notions de balistique sont en fait plus utiles pour les concepteurs d'armes qui veulent
connatre leur pouvoir vulnrant que pour le chirurgien. En effet, ces notions thoriques
perdent toute leur valeur si la balle a touch un obstacle dur avant de pntrer dans le corps
(gilet pare-balles, ricochet sur un obstacle, etc.) ou dans le corps mme (cte, sternum,
vertbre pour le thorax). Dans ce cas, la reconstitution du trajet est trs hasardeuse et mme la
notion classique de petit orifice d'entre et de gros orifice de sortie peut tre mise en dfaut.
En fait, pour le chirurgien, la dtermination du projectile n'a pas d'intrt pratique rel : on ne
traite pas un projectile mais les lsions qu'il provoque. Le plus important est d'essayer de faire
le bilan des lsions dues au projectile, quel qu'il soit, une attention toute particulire devant
tre porte la possibilit de passage dans la cavit abdominale ou de trajet transmdiastinal ;
- les fusils de chasse, souvent utiliss actuellement dans les conflits type de guerre
civile, donnent des lsions variant avec la distance de tir et le calibre des plombs ; un tir
moins de trois mtres avec de la chevrotine provoque de trs grosses lsions paritales ; dans
les tirs plus distants, les projectiles sont plus disperss, donnant un aspect de polycriblage
posant les mmes problmes que ceux d'une plaie par clats : chaque orifice peut
correspondre une lsion potentiellement grave.
Lsions
Elles peuvent concerner toutes les structures anatomiques thoraciques.
Au niveau de la paroi thoracique, les lsions peuvent aller de l'orifice punctiforme au
grand dlabrement, avec possibilit de lsions osseuses, musculaires et vasculaires (vaisseaux
intercostaux). Les lsions vertbrales sont particulirement redoutables si elles sont haut
situes et si elles s'associent une plaie pulmonaire, car il peut y avoir une atteinte des centres
respiratoires majorant considrablement le risque de dtresse respiratoire. De plus, une
paraplgie en situation prcaire constitue une vritable catastrophe.
Une atteinte pleurale peut faire apparatre un thorax soufflant ayant de graves
consquences physio-pathologiques lorsqu'elle accompagne une grosse plaie paritale ;
lorsque l'orifice s'est collab, il peut alors y avoir un hmopneumothorax ferm qui, surtout
361
s'il s'accompagne de fuites ariennes importantes, risque de devenir compressif, pouvant

entraner un arrt cardiaque.
Les lsions pulmonaires peuvent tre directes avec hmorragies et fuites ariennes ;
les lsions du hile (concernant souvent les artres ou veines pulmonaires) sont pour la plupart
rapidement mortelles et sont rarement vues par le chirurgien. Le plus souvent donc, il faut
prendre en charge des lsions touchant les branches priphriques des bronches ou des
vaisseaux. Le parenchyme pulmonaire est souvent dilacr. ct de ces lsions pulmonaires
directes, il existe aussi des lsions indirectes, type de contusion pulmonaire, qui peuvent
tre graves secondairement car elles font courir de gros risques de surinfection et de
perturbation de la ventilation. Ces lsions ncessitent normalement une ventilation prolonge,
souvent illusoire en situation prcaire.
Les plaies du mdiastin, compte tenu de l'importance des organes que celui-ci
contient, rpondent le plus souvent la loi du tout ou rien . Les plaies des cavits
cardiaques ou des gros vaisseaux sont habituellement rapidement mortelles ; lorsqu'elles
arrivent au chirurgien, il s'agit souvent de plaies du cur peu dlabrantes (alors plus souvent
par arme blanche que par balle) dans lesquelles un hmopricarde a pu raliser une hmostase
provisoirement salvatrice. Sans traitement (pricardiocentse ou ponction), cet hmopricarde
volue vers une tamponnade mortelle. Les plaies de l'sophage sont rares mais trs graves
car, sans possibilits d'endoscopie, elles restent gnralement mconnues et provoquent
secondairement des mdiastinites gravissimes.
Les lsions de la trache intrathoracique sont extrmement rares et le plus souvent
ltales, de mme que les lsions des bronches souches accompagnant le plus souvent des
lsions majeures du hile.
Bilan et indications thrapeutiques

l'arrive, il faut rapidement examiner le bless et tablir un premier bilan :
- aspect gnral, tat hmodynamique, ventilation ;
- examen du ou des orifice(s) (retourner avec prcaution le bless pour rechercher un
orifice postrieur) : le but de cet examen des orifices n'est pas de dterminer le type de
projectile ni de prciser quel est l'orifice d'entre et de sortie, mais de tenter de prciser le
trajet lsionnel (passage dans le mdiastin, lsion d'un ou des deux hmithorax, pntration
abdominale?) et de guider ainsi la conduite tenir (voie d'abord, type d'intervention) ;
- auscultation et percussion des deux hmithorax la recherche de signes
d'panchement gazeux ou liquidien, auscultation des bruits du cur qui peuvent tre plus ou
moins dplacs ou assourdis ;
- palpation de l'abdomen la recherche d'une lsion abdominale ;
- si possible, radiographie pulmonaire, recherchant surtout un panchement et
abdomen sans prparation recherchant un ventuel projectile.
Au terme de cet examen, on peut individualiser quatre tableaux dont trois imposent (si
les conditions le permettent) un geste immdiat :
- tableau de dtresse circulatoire majeure par hmothorax massif qui ncessite la fois
une ranimation lourde et une thoracotomie d'extrme urgence ;
362
- tableau de tamponnade avec une plaie isole de l'aire cardiaque voquant une plaie
du cur qui impose une sternotomie ou une thoracotomie d'hmostase en urgence,
ventuellement prcde d'une ponction pricardique ;
- tableau de dtresse respiratoire, soit avec un thorax soufflant vident, qu'il faut
obturer et drainer, soit avec des signes de pneumothorax important justifiant un drainage ou
une exsufflation en urgence.
Le quatrime tableau est. celui d'un bless du thorax relativement stable sur le plan
circulatoire et respiratoire, et chez qui on peut raliser un bilan un peu plus pouss avant de
dcider d'un geste thrapeutique.
Les principaux gestes, en cas de plaie du thorax, peuvent donc tre :
- des gestes de ranimation ;
- un drainage thoracique ;
- un geste chirurgical ventuel par sternotomie, thoracotomie et/ou laparotomie.
Ranimation
La ranimation dans ces circonstances prcaires se borne souvent la mise en place de
voies veineuses et de perfusion.
Drainage
Le drainage est le geste de base devant toute plaie du thorax. Les quatre qualits du
drainage sont d'tre :
- aseptique (autant que possible) ;

- irrversible (impossibilit de retour vers la cavit pleurale de liquide ou d'air et ce
malgr la dpression provoque par les mouvements respiratoires) ;
- permable (permettre l'vacuation permanente du liquide et de l'air sans risque
d'interruption, tout particulirement en cas de fuites ariennes o une obstruction du drainage
provoquera au minimum un emphysme parital et un risque de pneumothorax compressif) ;
- et ventuellement aspiratif (ce qui facilite l'vacuation complte de la cavit pleurale et
facilite la rexpansion du poumon).
Il faut donc, pour appareiller un drain, installer au minimum un dispositif antiretour et
un rcipient pour recueillir le liquide et, ventuellement, aspirer.
Dispositif antiretour et de recueil des liquides

On peut utiliser plusieurs mthodes en fonction du matriel dont on dispose :
- mettre en place une valve antiretour de Heimlich et un dispositif de recueil du
liquide qui peut tre un simple rcipient (bassine, etc.) ou une poche urine (aucun obstacle
ne doit bien sr gner l'vacuation de l'air et il faut penser fendre la poche urine) ;
- fabriquer une valve de Heimlich de fortune avec un doigt de gant trou ;
- installer un dispositif un bocal qui fait aussi office de systme antiretour : le fond
du bocal est rempli de liquide strile ; le drain est reli ce bocal et le tuyau provenant du
patient plonge de 2 cm dans le liquide ; un tube court ne plongeant pas dans le liquide ou un
363
orifice fait communiquer le bocal avec l'atmosphre : ainsi, tout reflux d'air est impossible
lors des mouvements inspiratoires mais une remonte liquidienne reste possible lors de
mouvements trs amples. Pour l'viter, il faut que le bocal soit au moins 40 cm en dessous
du thorax du patient ; au fur et mesure que le niveau du liquide monte, l'aspiration devient
moins efficace et il faut changer le bocal ou remonter le tuyau qui plonge dans le liquide.
Mthodes d'aspiration
On peut ne pas aspirer et laisser ainsi en siphonage simple les dispositifs prcdents.
Il est toujours prfrable de maintenir une aspiration branche directement sur la valve
de Heimlich ou sur le dispositif un bocal (les dispositifs deux voire trois bocaux, plus srs
mais plus complexes et plus volumineux, sont peu ralistes dans ce type de situation) :
- ce sera au mieux une aspiration continue par une source de vide (vide mural,
aspirateur lectrique), rare en fait dans ces conditions ;
- ce peut tre une aspiration discontinue par le personnel utilisant un aspirateur pied
type Pdavid ou un aspirateur portable et faisant rgulirement le tour des blesss drains du
thorax ;
- ce peut tre la traite rgulire de la valve de Heimlich (que l'on peut enseigner un
membre de la famille ou un accompagnant).
Indications d'un geste chirurgical

Les indications habituelles d'une thoracotomie dans nos structures europennes bien
quipes sont :
- dtresse circulatoire aigu chez un bless agonisant, imposant une thoracotomie
antrolatrale dite de ressuscitation ou de sauvetage ;
- tamponnade voquant une plaie du cur, devant faire pratiquer une sternotomie (ou
une thoracotomie) d'hmostase ;
- plus rarement, hmorragies importantes ou persistantes (les chiffres les plus souvent
admis sont de plus de 300 ml/h ou plus de 1,5 1 l'arrive), soit hmothorax incompltement
drain au cours de l'volution, ncessitant l encore une thoracotomie d'hmostase.
Le pourcentage de ces thoracotomies en pratique civile est en fait trs variable
puisqu'il varie selon les auteurs de 21 78 %.
Les indications d'une thoracotomie en situation de pnurie ou d'exception peuvent tre
diffrentes :
- les thoracotomies de ressuscitation sont en fait rares car soit le bless est dcd
pendant le transport, soit les moyens de ranimation lourde et de remplissage faisant dfaut,
l'intervention est voue l'chec. Pour dcider d'une telle thoracotomie, il faut tenir compte
non seulement des possibilits techniques locales mais aussi du contexte social, politique ou
culturel (un dcs sur table peut tre interprt soit comme un chec que l'on pourra reprocher
au chirurgien, soit, inversement, comme la preuve d'avoir fait tout ce qu'il pouvait devant une
telle situation). Il est donc impratif, avant l'intervention, de prvenir l'entourage des trs
fortes probabilits de dcs ;
- une tamponnade tmoigne souvent, comme nous l'avons vu, de plaie assez limite
des cavits cardiaques et justifie un abord chirurgical qui peut sauver le patient au prix d'un
geste relativement simple qui sera ventuellement prcd d'une ponction pricardique ;
364
- pour les autres plaies avec hmothorax, les indications de thoracotomie nous
paraissent devoir tre plus larges dans ce type de circonstances car elle offre plusieurs
avantages : d'abord, elle permet de limiter la ranimation et les besoins de remplissage d'un
hmothorax qui continue saigner ; ensuite, on peut immdiatement faire un bilan lsionnel
et traiter prcisment les lsions en assurant une hmostase et une pneumostase soigneuse ;
enfin, on peut s'assurer de la bonne position des drains, ce qui simplifie grandement la
surveillance post-opratoire dont nous avons vu les difficults dans les drainages
l'aveugle. Cette attitude plus interventionniste permet galement de limiter les complications
infectieuses et les squelles distance. Elle a t en particulier applique lors des conflits
tchadiens (Dumurgier, Courbil, Malchair) et la proportion de thoracotomies a pu atteindre 68
% dans la srie de Dumurgier (thse Emanuely). Il est difficile de dfinir des critres stricts
d'indication qui dpendront beaucoup des conditions d'exercice mais il nous semble que toute
plaie du thorax avec pneumothorax et hmothorax de moyenne abondance, mme stable sur
le plan hmodynamique, justifie une thoracotomie de mise au propre . En effet, ce geste ne
s'accompagne que d'une faible morbidit (lorsqu'il n'y a pas d'exrse majeure), contrairement
un drainage inefficace ;
- pour les plaies thoraco-abdominales : au moindre doute sur la possibilit d'une plaie
abdominale, il est indispensable de raliser une laparotomie de principe. On rejoint ainsi le
principe de la laparotomie systmatique devant toute plaie de l'abdomen en chirurgie de
guerre. Cette laparotomie permet de confirmer ou d'infirmer le diagnostic de plaie
pntrante : si la pntration abdominale est confirme, elle permet de traiter une lsion
abdominale associe et de rparer la lsion diaphragmatique ; mme si on ne retrouve pas de
lsion, la laparotomie a l'avantage de simplifier la surveillance ultrieure, car on ne sera pas
proccup par la possibilit d'une telle lsion. Cette laparotomie sera associe soit un simple
drainage, soit un abord thoracique.
Technique chirurgicale
Sur le plan anesthsique, l'intubation slective est rarement possible dans ce type de
situation mais peut toujours s'avrer intressante si l'on a la chance de disposer d'une sonde
type Carlens et surtout d'un anesthsiste habitu ce type d'intubation.
Voies d'abord
Pour une thoracotomie de ressuscitation la thoracotomie antrolatrale sous le
grand pectoral est la seule voie possible, compte tenu de l'impossibilit de mettre ce patient en
dcubitus latral. A gauche, elle permet en outre le clampage de l'aorte thoracique
descendante.
Devant un tableau de tamponnade avec suspicion de plaie cardiaque, on peut choisir
entre une thoracotomie antrolatrale gauche et une sternotomie. La sternotomie, si l'on
dispose du matriel ncessaire (scie pltre ou sternotome et marteau) donne une meilleure
exposition et permet au besoin d'aborder les deux hmithorax. La thoracotomie antrolatrale,
de ralisation plus facile en l'absence de matriel spcifique, expose moins bien les cavits
cardiaques.
Pour les autres plaies du thorax, la thoracotomie postro-latrale dans le 5 e espace
intercostal, effectue sur un patient en dcubitus latral, est la voie de choix car elle procure
une exposition excellente. Il est prfrable d'viter les thoracotomies atypiques utilisant un
orifice existant, car elles sont souvent difficiles fermer.
365
Pour une plaie thoraco-abdominale, la voie d'abord sera, aprs drainage thoracique,
une laparotomie mdiane pour la plaie abdominale gnralement traite en premier. Si un
abord thoracique est jug ncessaire, il pourra se faire soit par une petite thoracotomie
antrolatrale chez le patient laiss en dcubitus dorsal, soit, en cas de difficults
importantes, par un grand largissement en thoraco-phrno-laparotomie.
Gestes intrathoraciques
Une fois ralise la thoracotomie, il faut :
- vacuer les caillots et l'hmothorax et faire le bilan des lsions en apprciant
l'importance des lsions parenchymateuses (dilacrations, bullage, etc.) et l'origine d'un
saignement ;
- raliser un geste d'hmostase. L'hmostase paritale est assure par ligature d'une
artre intercostale. L'hmostase du parenchyme pulmonaire doit rester la plus conome
possible, et il faut rsister la tentation de raliser une exrse mme devant des lsions
importantes car un parenchyme pulmonaire contus, hpatis , a d'tonnantes
possibilits de rcupration ; il faut donc se contenter d'hmostases et de pneumostases
par des points et des petits surjets et d'exrses limites de rgularisation de zones
priphriques dilacres (rsection le long d'une pince et surjet sur la tranche). Il ne faut
raliser une lobectomie ou une pneumonectomie d'hmostase que lorsque tous les autres
moyens sont inutilisables, comme devant une plaie vasculaire majeure qui pourra
ncessiter au pralable un clampage, lectif ou en masse, du hile pour assurer une
hmostase provisoire ; ces plaies, nous l'avons dit, sont exceptionnelles dans un contexte
de pnurie ; raliser la pneumostase : par des points ou de petits surjets, on ferme les plus
grosses fuites que l'on dtecte mieux (si l'on dispose de srum en quantit suffisante) en
remplissant de liquide la cavit thoracique ; il ne faut pas s'acharner pour obtenir une
pneumostase parfaite, difficile sur une zone cruente. L encore les possibilits de
cicatrisation pulmonaire sont importantes.
Drainage - fermeture
Le drainage est indispensable ; il sera assur au mieux par deux drains, l'un
antrieur et l'autre postrieur. Le temps de fermeture sera parfois long, domin par la
ncessit d'obtenir l'tanchit : fermeture de la thoracotomie, mais aussi fermeture du ou
des orifice(s) qui sera parfois difficile en cas de dlabrement important. Il faut
ventuellement s'aider de synthses costales par des fils et utiliser les masses
musculaires paritales pour assurer cette tanchit.
Suites opratoires
Elles font toute la difficult de cette chirurgie et l'on peut l aussi voquer la loi du
tout ou rien : soit le bless peut tre rapidement extub et aucune complication
infectieuse majeure n'maille l'volution, et les suites seront relativement simples, soit des
complications respiratoires lies la contusion et/ou la surinfection apparaissent, et elles
seront alors souvent fatales car toute ventilation ou ranimation prolonge est
habituellement impossible. Dans les suites il faut :
366
- mettre en place l'antibiothrapie dont on dispose ;

- appareiller et surveiller le drainage comme nous l'avons voqu plus haut ;
- assurer une kinsithrapie est illusoire mais aider le patient tousser, faire du
clapping, duquer l'entourage pour le faire est possible et peut s'avrer trs utile.
Les complications que l'on redoutera seront :
- une reprise hmorragique ;
- un huilage prolong tmoin d'une brche broncho-pleurale persistante pour
lequel il faut savoir tre patient car un drainage prolong pourra souvent en avoir raison ;
- des complications infectieuses, avec pyothorax surtout, pouvant ncessiter
drainages itratifs et lavages pleuraux ;
- distance, ce seront les squelles : persistance de corps trangers
intrathoraciques souvent psychologiquement trs mal ressentis dans certains pays et pour
lesquels il faudra rsister la demande d'ablation parfois trs pressante du patient ou de
son entourage ; constitution d'une poche pleurale enkyste, plus ou moins infecte, ou
d'un pneumothorax chronique qui seraient alors l'indication thorique d'une dcortication
pulmonaire ; il s'agit cependant d'une intervention parfois difficile, souvent hmorragique,
dont il faut poser les indications avec circonspection en tenant compte du plateau
technique, de l'tat gnral du patient et des comptences du chirurgien.
Conclusion
En situation d'exception, avec des possibilits trs limites de ranimation, les
plaies du thorax par arme blanche ou par balles peuvent tre graves soit immdiatement,
et alors souvent mortelles, soit secondairement en particulier par les complications
infectieuses lies aux difficults de drainage et de surveillance. L'indication, plus large
qu'en chirurgie civile , de thoracotomies de mise au propre , nous parat pouvoir
faciliter la prise en charge de ces blesss et limiter les complications et squelles par
rapport aux simples drainages.
367
Indications et limites de la chirurgie

dans les plaies pelvi-prinales
PH. VICQ,
J.-M. ANDREU
Dans le cadre plus vaste des plaies de l'abdomen, il faut faire une place particulire
aux plaies pelvi-prinales, qui reprsentent 5 % des plaies abdominales. Elles associent des
lsions vasculaires ou viscrales intra-pelviennes et une ouverture prinale, ce qui rend
compte de leur particulire gravit.
Les facteurs de gravit
Leur svrit tient une srie de facteurs pjoratifs propres aux plaies pelviprinales.
Anatomie
L est le premier de ces facteurs : elle explique en particulier les frquentes
associations lsionnelles, le risque hmorragique et le risque septique.
- la cavit pelvienne et le plancher musculo-fibreux du prine sont traverss par les
deux filires uro-gnitale et ano-rectale, profondment enchsses et fixes au diaphragme
prinal. Dans le pelvis, la vessie, la prostate et l'urtre d'une part, le rectum d'autre part ainsi
que l'utrus et le vagin chez la femme, contractent des rapports trs intimes, surtout lorsqu'ils
sont en tat de rpltion. Plus bas, travers le diaphragme prinal, la filire uro-gnitale et la
filire digestive sont solidaires des trs fortes tractions exerces sur elles au cours des
fractures de l'anneau pelvien. Ainsi s'explique la grande frquence (50 80 %) des
associations lsionnelles urinaires, digestives et prinales ;
- le contenu du pelvis est protg par un cadre osseux (os iliaques, sacrum) dont les
parois osto-musculaires internes sont tapisses par l'important rseau artriel et veineux
iliaque. Les anastomoses y sont trs riches, responsables en cas de plaies ou de dchirures
vasculaires du dveloppement de volumineux hmatomes sous- et rtropritonaux, qui sont
la premire cause de la mortalit immdiate (10 %) de ces lsions ;
- enfin, les espaces sous-pritonaux (espaces de Retzius, Bogros, espace pelvi-rectal
suprieur et fosses ischio-rectales) communiquent entre eux et avec les espaces celluleux
sous-cutans, de telle sorte qu'une plaie potentiellement septique de la rgion prinale peut
contaminer l'ensemble de ces espaces. Ainsi peuvent se dvelopper des cellulites extensives,
parfois gangreneuses, qui sont la principale cause de mortalit secondaire de ces plaies.
Mcanismes lsionnels
368
Dans les plaies pelvi-prinales les traumatismes sont trs frquemment violents.
Les fractures du bassin sont frquentes, avec rupture de l'anneau pelvien et dplacements
parfois importants qui exposent au traumatisme indirect des organes qui transitent dans le
pelvis. Le mcanisme est soit un choc frontal (motocycliste, piton) soit un choc vertical
(chute d'une grande hauteur), soit enfin un crasement sous un btiment ou un vhicule.
Les plaies pntrantes prinales directes rsultent soit d'un empalement, soit d'une
blessure par arme blanche ou projectile, qui tous entranent les lsions multiples et
septiques.
Les lsions prinales par blast (mines antipersonnel ou autres explosifs) sont
toujours associes des lsions graves des membres infrieurs.
Difficults du diagnostic
Le troisime facteur pjoratif des plaies pelvi-prinales est la difficult d'tablir
un bilan lsionnel prcoce et complet. Le retard au diagnostic est parfois imputable une
vacuation tardive, mais aussi la difficult de l'exploration clinique de ces lsions dans
le contexte traumatique. Le diagnostic relve d'un examen clinique soigneux, mais il y a
une place pour des examens complmentaires simples, pourvu qu'on dispose d'un appareil
de radiographie.
La plaie prinale doit a priori tre recherche chez tout traumatis de l'abdomen
ou du bassin, mais aussi chez tout polybless ou cras, par un examen systmatique du
prine. En cas de douleur trs vive ou de lsion associe interdisant tout examen, celui-ci
sera ralis sous anesthsie gnrale, aprs rasage prinal, pour ne passer ct d'aucune
plaie, mme minime, mme distance. Le prine antrieur, les organes gnitaux
externes, la racine des cuisses et la paroi abdominale doivent eux aussi tre inspects.
On analysera la topographie de la plaie, on dpistera un coulement et on
recherchera par la palpation une crpitation neigeuse, tmoignant de la prsence de gaz
dans les espaces celluleux sous-cutans du bassin et de l'abdomen. Une radiographie sans
prparation, indispensable si elle est ralisable pour rechercher des lsions osseuses et en
faire le bilan, permet par ailleurs de mettre parfois en vidence des gaz extradigestifs.
Les lsions de la filire anorectale font l'objet d'un examen clinique : une
plaie de l'anus, du sphincter ou du rectum doit tre suspecte a priori lorsqu'il existe une
plaie du prine ou un traumatisme violent du bassin.
Certains lments cliniques d'orientation lors de l'examen initial sont trs
vocateurs, comme une rectorragie, mme minime, ou des signes d'irritation pritonale
lors de la palpation abdominale. L'examen ano-rectal doit tre complet ds l'admission du
bless et lors de la premire anesthsie gnrale.
Au toucher rectal systmatique et bimanuel, dont la sensibilit n'excde pas 80 %, on
associera si possible une rectoscopie au tube rigide pour explorer le rectum jusqu' la
charnire recto-sigmodienne.
369
Les lsions de la filire uro-gnitale doivent galement tre recherches. Les organes
gnitaux externes doivent tre examins avec soin : il faut se rappeler de la frquence des
lsions du scrotum et de son contenu dans les blessures par explosifs, et leur atteinte
secondaire en cas de cellulite ou de gangrne prinale. Le vagin fera l'objet d'un examen au
spculum et au toucher vaginal.
Une urthrorragie. Une hmaturie, une rtention aigu d'urine ou une fistule urinaire
prcoce doivent faire voquer une atteinte des voies urinaires. Pour la prouver, il faut raliser
un sondage urthro-vsical prudent et dans de bonnes conditions d'asepsie :
- si la sonde de Foley n16, convenablement lubrifie, passe sans difficult dans la
vessie, trois cas de figures sont possibles :
l'mission d'urines claires tmoigne de l'intgrit des voies urinaires,
l'mission d'urines sanglantes tmoigne d'une lsion du haut appareil ou de la
vessie. Il faut laisser la sonde en place pour mesurer la diurse et suivre l'volution de
l'hmaturie.
l'absence d'urines dans la vessie peut rsulter soit d'une plaie du dme vsical
avec uro-pritoine, symptomatique par ailleurs, soit d'une anurie transitoire que le
remplissage vasculaire doit combattre efficacement en quelques heures. Dans le doute, une
cystographie par injection de produit de contraste dans la vessie permet facilement de vrifier
l'intgrit vsicale ;
- si la sonde bute sur un obstacle, il ne faut pas insister et drainer la vessie par une
cystostomie ou un cathter sus-pubien, aprs s'tre assur de la rpltion vsicale.
Modalits pratiques du traitement

Relve et premiers soins
Les conditions du ramassage et de la prise en charge vont influer sur le pronostic au
moins autant que la gravit propre des lsions. Pour une mme plaie de guerre abdominopelvi-fessire, le pronostic sera sensiblement diffrent si l'vacuation primaire se fait en 1 h
d'hlicoptre avec transfusion bord, ou en pirogue sanitaire avec un verre de th. La
prsence du mdecin et une bonne logistique sanitaire sont donc les premiers garants d'une
prise en charge de qualit.
Ranimation et traitement mdical

En cas de choc hmorragique, le remplissage vasculaire est primordial. Prcoce,
utilisant les soluts disponibles (le Ringer-lactate est le plus pratique), il doit tre ajust sur la
diurse horaire (une diurse de 100 ml/h traduit une hydratation correcte). Ds que possible,
on compensera la perte sanguine par une transfusion de sang isogroupe, en se fondant sur le
taux d'hmoglobine ou sur l'hmatocrite.
Le traitement anti-infectieux constitue le deuxime volet de la ranimation mdicale.
Il associe systmatiquement, compte tenu de la flore bactrienne habituelle dans ces plaies, la
pnicilline G, un driv de l'ornidazole et un aminoside.
Indication chirurgicale
370
En l'absence de moyens sophistiqus d'imagerie, l'indication d'une exploration

chirurgicale doit tre trs large. Il faut intervenir prcocement en cas de :
- syndrome hmorragique avec tat hmodynamique prcaire, lorsqu'il n'est pas
efficacement et durablement stabilis par le remplissage vasculaire et les transfusions ;
- tableau de pritonite ou de pelvipritonite dbutant ou franchement install avec
syndrome septique ;
- doute sur de possibles lsions digestives malgr la ngativit des examens cliniques
et endoscopiques rpts. la laparotomie exploratrice, il faut ici toujours associer
l'exploration de la plaie ano-prinale.
Dans tous les cas, il faut que l'intervention soit complte d'emble, permettant donc
une exploration exhaustive des organes intra-abdominaux et de leur portion sous-pritonale
et prinale. Le bless doit donc tre install de faon permettre la laparotomie et l'accs au
prine. Les membres infrieurs, soutenus par des supports bien capitonns (pour viter une
compression vasculaire, nerveuse ou musculaire prolonge), sont carts et modrment
surlevs. Le sondage urinaire, s'il n'a pas t mis en place auparavant, est pratiqu de faon
aseptique. Aprs rasage et toilette, on isole le champ opratoire par deux champs spars.
Gestes d'hmostase
La prsence d'un hmatome sous-pritonal n'impose pas systmatiquement une
hmostase chirurgicale. Seule une hmorragie en cours ou une augmentation vidente du
volume de l'hmatome en cours de laparotomie doit faire explorer la rgion sous-pritonale
du ct qui saigne. Ce geste peut s'avrer trs difficile en cas de plaie(s) veineuse(s), et
conduire, si l'hmostase directe reste inefficace, une ligature d'une ou des deux artres
hypogastriques (efficacit respective de 10 et 80 %), voire la mise en place prcoce d'un
tamponnement intrapelvien l'aide de champs textiles secs - ventuellement aprs
cathtrisme des uretres pour prvenir leur compression. Il faut trs rapidement, ds le dbut
de l'intervention, dcider de recourir ou non au tamponnement, une fois l'exploration viscrale
termine, et avant que ne surviennent les troubles de la coagulation. Si l'on recourt au
tamponnement, une fois l'hmostase obtenue, on referme la paroi abdominale et on
programme une nouvelle laparotomie aprs 48 ou 72 h, en fonction de l'tat du bless, pour
l'ablation des champs.
Traitement des lsions ano-rectales

II s'agit de lsions de l'anus, de ruptures ou dchirures sphinctriennes, ou de plaies du
rectum intrapelvien.
Toute lsion ano-rectale impose la ralisation d'une drivation digestive d'amont, qui
constitue le geste digestif essentiel. La colostomie doit tre pratique au site lectif, dans la
fosse iliaque gauche. C'est une colostomie latrale sur baguette, laquelle on doit adjoindre
deux gestes complmentaires importants :
- une vidange complte du segment digestif d'aval, grce l'irrigation par une sonde
ballonnet et la vrification de la vacuit du rectum par une dilatation anale au doigt ;
- une terminalisation de la drivation l'aide d'une bourse de fil ou d'un agrafage
immdiatement en dessous de la stomie. Ainsi, on s'assure qu'aucune contamination ne pourra
venir empcher la cicatrisation des lsions ano-prinales.
371
Ce n'est que dans certains cas que l'on pourra traiter d'emble les lsions ano-rectales :
- suture directe d'une dchirure sphinctrienne au fil rsorbable, lorsque les lsions
sont nettes et qu'elles ne dpassent pas une hmicirconfrence du sphincter ;
- suture directe en un plan, aprs parage, d'une plaie du canal anal ou du rectum souspritonal, par voie transanale ;
- suture directe au cours de la laparotomie d'une plaie nette du rectum, aprs
mobilisation ventuelle de la charnire recto-sigmodienne et du rectum jusqu'aux releveurs.
Dans le cas exceptionnel d'un dlabrement rectal important, on peut tre amen pratiquer
une rsection rgle de type Hartmann ;
- dans tous les autres cas, la plaie anale ou rectale ne doit pas tre suture d'emble, et
il faut drainer les espaces prirectaux par des lames caoutchoutes aprs colostomie.
Traitement des lsions urinaires

II se rsume en premire intention un drainage des urines en amont des lsions :
- sondage urthro-vsical tuteur en cas de rupture de l'urtre. Sa mise en place peut
tre facilite par un montage en va-et-vient aprs taille vsicale ;
- une cystostomie sus-pubienne sur sonde de Pezzer est la solution habituelle pour les
lsions vsicales ou urtrales non cathtrisables ;
- enfin, la monte de sondes urtrales peut tre la solution en cas de lsions du trigone
ou des uretres.
La rparation dfinitive des lsions des voies urinaires est le plus souvent un geste
secondaire qui incombe l'urologue, distance du traumatisme (urtrotomie endoscopique,
urtroplastie, cure de fistule vsicale ou recto-vsi-cale).
Drainage des espaces celluleux

II s'effectue en fin d'intervention, par un abord pritonal, une exploration digitale et
l'installation de plusieurs lames caoutchoutes dans les espaces dcolls prirectaux, suspubiens et sous-cutans, assurant un drainage efficace et permettant une irrigation. Les plaies
cutanes ne doivent jamais tre sutures, quelles que soient leurs tailles, et il faut programmer
des pansements itratifs, sous anesthsie gnrale, en modifiant le cas chant le nombre et la
position des drains. Mme en l'absence de lsion ano-rectale, une simple plaie prinale peut
amener, si l'volution prcoce est dfavorable, raliser une colostomie de drivation pour
faire cesser la contamination des espaces celluleux pelvi-prinaux.
Conclusion
Les plaies pelvi-prinales sont de vritables urgences chirurgicales, car elles peuvent
avoir un pronostic vital, soit d'emble lorsque les lsions hmorragiques prdominent, soit
secondairement par le dveloppement d'infections (cellulites gangreneuses ou non)
entretenues par la contamination fcale. Les squelles sont frquentes du fait des associations
lsionnelles. L'exprience des conflits rcents permet de dgager une attitude thrapeutique
univoque, valable en pratique civile, dont les principes gnraux sont l'exploration
chirurgicale prcoce, le drainage d'amont des lsions urinaires, la colostomie terminalise, le
drainage large des parties molles et le traitement rparateur slectif de la lsion ano-rectale.
372
Plaies de guerre de la hanche

-F. THIERY, ]. LIMOUZIN, H. DE BELENET, C. DROUIN
Les plaies articulaires de guerre ont un pronostic bien diffrent selon qu' elles sigent
sur une articulation distale, intermdiaire ou proximale.
Dans le premier cas, comme au niveau du poignet et du pied par exemple, seul le
pronostic fonctionnel est en jeu. Dans le deuxime cas (coude, genou), le devenir du membre
est engag. Dans le dernier cas enfin (racines des membres, paule ou hanche) s'ajoute le
problme du pronostic vital.
Les plaies de guerre de la hanche reprsentent l'ensemble des lsions ouvertes par
projectiles de guerre avec effraction de V articulation coxo-fmorale.
Leur frquence est certainement sous-estime puisquon les a chiffres I % des
lsions de l'appareil locomoteur en temps de guerre.
Elles sont toujours graves car elles engagent le pronostic fonctionnel, le pronostic du
membre et le pronostic vital.
Leur expression clinique est extrmement varie car les lsions associes sont
particulirement nombreuses : atteintes nerveuses, vasculaires et viscrales. La plaie de
hanche en temps de guerre est en quelque sorte la plaie articulaire de toutes les spcialits
chirurgicales .
II faut, lorsque l'on tudie les plaies de guerre de la hanche, reprendre l'volution de
leur prise en charge puis, la lumire de donnes balistiques, replacer cette prise en charge
dans un contexte moderne. Les rapports anatomiques de la hanche permettent de comprendre
les donnes anatomo-pathologiques des lsions et de dcrire quatre principaux tableaux
cliniques.
ces quatre principaux tableaux cliniques correspond une attitude thrapeutique qui
dpend des lsions rencontres et du contexte chirurgical. Parfois, il faut passer par des
gestes chirurgicaux distance pour obtenir un rsultat fonctionnel optimal.
Historique
La prise en charge des plaies de guerre de la hanche est passe par trois priodes.
373
La premire tait celle du fatalisme. Pendant les guerres d'Empire, Larrey, Blandin et Perret
ct franais, Cooper et Guthrie ct anglais, pratiquaient la dsarticulation coxo-fmorale
avec une effroyable mortalit. Legouest, aprs la guerre de Crime, a condamn cette
intervention. Au cours de la guerre de Scession, la mortalit tait de 85 %, quel que soit le
traitement. Langenbeck, aprs la guerre de 1870, a publi une srie de blesss de guerre de la
hanche avec 77 % de mortalit.
Vient ensuite la priode euphorique qui commena au dbut du sicle puis se continua
au cours de la Grande Guerre. L'amlioration de l'asepsie et une meilleure connaissance des
techniques chirurgicales a permis d'abaisser la mortalit en dessous de la barre des 50 %.
L'apparition de la ranimation de l'avant et l'avnement de l'antibiothrapie vont alors
bouleverser les donnes, tel point que l'on a pch par excs d'optimisme : les Amricains
n'ont plus systmatiquement explor les plaies de guerre de la hanche la fin de la guerre
1939-1945. Au dbut des annes soixante, ils ralisaient en urgence des arthroplasties
prothtiques.
Cette attitude a provoqu bien des dboires moyen terme et a conduit l'poque
actuelle o l'on semble bien avoir enfin trouv l'attitude rationnelle. Les plaies de guerre de la
hanche restent redoutables, mais par une prise en charge primaire bien codifie et une
chirurgie rparatrice secondaire de plus en plus performante on en minimise beaucoup les
squelles.
Anatomie
La hanche est la plus volumineuse narthrose de l'organisme. Elle met en prsence
l'extrmit suprieure du fmur et la face exo-pelvienne de l'os coxal. Ce sont les pices
osseuses de l'articulation.
L'extrmit suprieure du fmur comprend :
- la tte fmorale reposant sur le col du fmur et le massif trochantrien. Le versant
coxal de l'articulation est reprsent par le cotyle, creus sur sa face exo-pelvienne ;
- le cartilage cphalique et coxal, d'une paisseur de 2 mm.
L'orientation spatiale de ces pices osseuses est fondamentale pour assurer un
fonctionnement harmonieux de l'articulation : l'angle cervico-diaphysaire est de 130, l'angle
d'antversion du col de 20 et l'angle d'antversion du cotyle de 20. Ces angles doivent
toujours tre restaurs.
La capsule articulaire est un manchon fibreux tronconique tendu du pourtour de la
cavit cotylodienne la base du col fmoral o elle s'insre de manire asymtrique, plus
latralise en arrire qu'en avant. Elle est tapisse d'une synoviale paisse, jouant un rle
fondamental de lame porte-vaisseau pour la vascularisation de la tte fmorale. Cette
vascularisation est assure essentiellement par un pdicule postro-suprieur courant sur le
col fmoral. La lsion de ce pdicule conduit la ncrose de la tte du fmur. Cette synoviale
prsente de nombreux replis qui sont autant de nids germes.
Cette articulation est profonde, recouverte par d'abondantes masses musculaires qui se
rpartissent en trois groupes : antrieur, externe et postrieur. Le groupe antrieur, avec le
pectine bordant en dedans l'articulation et le psoas iliaque tapissant la capsule, forme un
374
matelas protecteur. Plus en avant, le droit antrieur et le couturier limitent avec les prcdents
l'entonnoir fmoral. Le groupe externe est constitu d'avant en arrire du tenseur du fascia
lata, du petit fessier et du moyen fessier dont le rle est fondamental pour la stabilisation de la
hanche. Le groupe postrieur, trs vascularis, comprend les pelvitrochantriens, rotateurs
externes et le grand fessier.
L'articulation de la hanche est donc profonde en avant et en arrire, et relativement
superficielle en dehors.
L'importance des plaies de la hanche dpend de ses rapports anatomiques :
- en avant : ce sont des rapports vasculaires et nerveux avec l'artre et la veine
fmorale cheminant dans l'entonnoir fmoral, veine en dedans, artre en dehors se projetant
au bord interne de la tte fmorale. En dehors des vaisseaux le nerf crural est dj divis au
regard de la hanche en ses quatre branches terminales ;
- en arrire : ce sont galement des rapports vasculo-nerveux avec les vaisseaux
fessiers dans le canal sus-pyramidal, les vaisseaux ischiatiques et les nerfs grand et petit
sciatiques dans le canal sous-pyramidal. Tous ces lments sont protgs par le grand fessier
et cheminent dans un tissu celluleux o se dveloppent volontiers les infections ;
- en dedans, la hanche est en rapport avec le pelvis, ses vaisseaux et ses organes creux,
vessie, uretre ; rectum et vagin, utrus chez la femme : c'est une ambiance septique.
L'impact de l'agent vulnrant sur la hanche va dterminer des lsions anatomopathologiques que nous dcrirons d'abord sur le plan analytique puis synthtique, permettant
de dfinir les grands tableaux anatomo-cliniques.
tude analytique
Par dfinition, la plaie de guerre de la hanche va associer de manire certaine des
lsions cutanes, musculaire et aponvrotique, capsulaire et synoviale. Les lsions osseuses
sont probables et les lsions vasculo-nerveuses et viscrales possibles .
Lsions certaines
Les lsions cutanes varient en fonction de l'agent vulnrant. Tous les types de
lsions sont possibles, de la plaie punctiforme au vaste dlabrement, mais la transfixion est
exceptionnelle. Une lsion tient une place particulire : le polycriblage. En effet, cette lsion
multi-orificielle d'allure superficielle peut cacher une pntration articulaire par un microclat. Le diagnostic en est difficile.
Les lsions musculaires : on retrouve des degrs divers les lsions traumatiques
suivantes : contusion, dilacration, ischmie et ncrose. Seule cette dernire est dfinitive,
irrparable, mais toutes ces atteintes participent la dperdition sanguine, favoriser
l'infection et aux squelles fonctionnelles.
Les lsions capsulaires : lorsqu'elles existent, elles dfinissent la plaie

articulaire . Elles ne peuvent tre systmatises, l'atteinte capsulaire allant de la plaie
punctiforme discrte la grande avulsion traumatique.
375
Les lsions synoviales jouent un rle important. La synoviale assure, par son rle
de porte-vaisseaux , la vascularisation de la tte fmorale. Les lsions dangereuses sont
celles touchant la frange postro-suprieure de la synoviale, interrompant le pdicule
principal postro-suprieur qui assure les 3/4 de la vascularisation de la tte fmorale.
Lsions probables
Ce sont les lsions osseuses, qui manquent rarement mais, l encore, elles sont trs
diverses. Elles peuvent toucher le massif trochantrien ou le col fmoral. Elles peuvent porter
sur une zone cartilagineuse, la tte fmorale ou le cotyle engageant terme le pronostic
fonctionnel.
Lsions possibles
Les lsions nerveuses peuvent tre transitoires ou dfinitives. Les nerfs peuvent
effectivement tre comprims par un hmatome, par une esquille osseuse. Ils peuvent aussi
tre directement lss (plaie ou avulsion), posant alors le problme d'une chirurgie rparatrice
secondaire.
Les artres : leur lsion peuvent mettre en jeu immdiatement le pronostic vital. Il
peut s'agir de simple compression mais aussi de rupture sous-adventitielle, d'une plaie voire
d'une avulsion avec une consquence physiologique commune : l'ischmie d'aval.
Les veines peuvent tre le sige de lsions hmorragiques mais aussi avec
interruption du retour veineux s'il s'agit de la veine fmorale avec exclusion vasculaire du
membre.
Les organes pelviens peuvent galement tre concerns. Il peut y avoir des
ruptures vsicales sous- ou intrapritonales. Les atteintes urtrales (plaies ou avulsions)
sont traites dfinitivement par des interventions rparatrices secondaires. Les plaies rectales
sont toujours de traitement dlicat. Enfin, chez la femme, l'utrus et le vagin peuvent tre
atteints.
Cette tude analytique montre la grande diversit des lsions accompagnant ces
plaies de guerre de la hanche.
tude synthtique
On peut, partir des diffrentes associations lsionnelles, dfinir quatre grands
tableaux anatomo-cliniques :
- la plaie articulaire pure : l'orifice d'entre est antro-externe ou externe. Les lsions
osseuses, musculaires et articulaires, sont trs prdominantes ;
- la plaie ambiance vasculaire : l'orifice d'entre est antro-interne, exposant aux
lsions les vaisseaux fmoraux ;
- la plaie ambiance vasculo-nerveuse : l'orifice d'entre est postrieur, avec risque
d'atteinte du sciatique, des vaisseaux et des nerfs fessiers ;
- la plaie ambiance pelvienne : l'orifice d'entre est interne, postrieur ou antrieur.
Ces plaies se confondent avec les plaies pelvi-abdomino-fessires dont elles reprsentent une
des formes anatomo-cliniques.
376
Ces diffrents tableaux anatomo-cliniques prsentent une unit : leur caractre

septique.
L'ensemencement est massif par des germes banaux mais il peut tre spcifique par le
Clostridium, expliquant jusqu'au dbut du sicle la grande frquence des dcs par gangrne
gazeuse parmi les blesss qui survivaient la blessure initiale. Ces tableaux cliniques sont en
revanche trs divers quant leur pronostic. Les plaies articulaires pures n'engagent que le
pronostic fonctionnel, mais les plaies ambiance pelvienne sont de pronostic vital. Les plaies
ambiance vasculaire engagent, elles, le pronostic vital et le pronostic du membre. Cette
diversit explique la catgorisation de ces plaies de guerre de la hanche, catgorisation qui
volue avec le temps et dpend des lsions associes. Les lsions vasculaires avec choc sont
des extrmes urgences ncessitant une prise en charge chirurgicale immdiate.
Les plaies composante pelvienne sont des premires urgences et doivent tre gres
dans les 6 h. Les plaies articulaires pures, sont, elles, des deuximes urgences.
Traitement
La hirarchie des objectifs thrapeutiques rpond au degr d'urgence de ces plaies :
ces objectifs sont sauver la vie, sauver le membre, prserver la fonction.
La ranimation est un pralable indispensable avant tout geste chirurgical. Elle est
poursuivie et adapte en per- et en post-opratoire. Elle est vise hmodynamique et antiinfectieuse, faisant appel une prvention des infections, globale mais aussi spcifique de la
gangrne gazeuse. L'association classique de pnicilline G et de mtronidazole est la plus
utilise.
Le parage initial : c'est le geste fondamental en chirurgie de guerre, qui va dterminer
le rsultat final. Il doit prparer la chirurgie rparatrice secondaire.
Son but est d'radiquer la ncrose et l'infection sans crer de mutilation excessive. Il
doit tre marginal et parfois itratif. Par marginal on entend un parage qui doit emporter les
tissus ncross mais respecter le reste, en particulier les zones prifocales ischmies qui,
sous couvert d'une ranimation efficace et d'une antibiothrapie, peuvent rcuprer. Le parage
doit parfois tre itratif, c'est--dire complt la 24 e ou 48e h ; en pratique, avec un oprateur
expriment, cette deuxime exploration se rsume bien souvent un simple pansement sous
anesthsie gnrale.
Comment parer une plaie simple

- L'installation du bless est fondamentale. Elle doit tenir compte du trajet de l'agent
vulnrant et permettre une exploration complte de l'articulation.
Le parage proprement dit peut concerner toutes les structures anatomiques traverses
par l'agent vulnrant. Au niveau de la peau, l'orifice d'entre est par la limite de l'attrition.
On agrandit alors la voie d'abord, pour bien pouvoir explorer l'articulation.
Le tissu adipeux doit tre largement rsqu. Les aponvroses sont non seulement
rsques sur le trajet de l'agent vulnrant mais galement largement ouvertes dans l'axe du
377
membre pour viter des lsions compressives par l'dme et permettre l'vacuation des
hmatomes.
Les muscles doivent tre rincs abondamment avec des solutions antiseptiques, puis il
faut exciser compltement toutes les zones ncroses, en prservant les zones saines ou
ischmies mais encore contractiles. L'hmostase des tranches de section doit tre soigneuse
par points en X, sans utiliser le bistouri lectrique.
L'exploration chirurgicale se poursuit ensuite la capsule et la synoviale pour
confirmer la pntration articulaire. Il faut viter d'aggraver le risque vasculaire pour la tte
fmorale. Cependant, la toilette de l'articulation impose une capsulotomie qui sera ralise en
arbalte, avec une incision verticale priphriques cotylodienne et une incision horizontale
dans l'axe du col du fmur prservant au mieux la vascularisation. L'hmostase de la
synoviale sera soigneuse et prudente.
- On peut ensuite refermer les lsions en suturant la capsulotomie sur deux drains de
Redon autorisant soit un drainage simple, soit une irrigation-lavage. Dans les parties molles il
faut placer de gros drains, voire des lames, et refermer la peau par des points lches.
- L'immobilisation est imprative pour mettre l'articulation en dtente complte. La
traction transtibiale l/7e du poids du corps, hanche flchie 30, parat la mthode la plus
simple. Elle doit tre maintenue pendant trois semaines en poursuivant l'antibiothrapie
pendant cette priode.
Traitement des lsions associes

Traitement conservateur
Lsions osseuses
Dans les plaies de la hanche, les lsions osseuses sont probables. Si les fractures
ou les avulsions de la rgion du grand trochanter ne prsentent pas de grands dangers, il
n'en est pas de mme avec les lsions de la rgion cervico-cphalique. Le parage de cette
rgion doit rester minimal, mais il faut savoir que les fragments de col dtachs et surtout
les fragments cphaliques sont vous la ncrose. Au maximum, le parage (en un ou
plusieurs temps) peut conduire la rsection de la tte du fmur.
Ces lsions osseuses doivent, aprs avoir t pares, tre fixes :
- dans le cas le plus rare o il faut rsquer la tte, l'objectif est de maintenir un
espace articulaire autorisant une chirurgie rparatrice secondaire. Pour cela, une
simple traction peut suffire, condition qu'elle soit importante, de l'ordre de 10 kg ;
- quand, cas le plus frquent, il existe une ou plusieurs fractures de l'extrmit
suprieure du fmur, il faut assurer une immobilisation parfaite favorisant la consolidation
osseuse, et pour cela utiliser imprativement un fixateur externe. Dans ces lsions
piphysaires, seul un montage en ligamentotaxis pontant l'articulation est possible. D'un
point de vue technique, il faut raliser une fixation ilio-fmorale. Le fixateur externe du
Service de Sant des Armes permet grce aux fiches os spongieux et aux colliers munis
de rducteurs un ancrage iliaque solide, l'ancrage fmoral tant assur par une barre
378
classique de diamtre 18 4 fiches. Le systme de liaison utilise un montage en V par des

barres d'union ou des tubes de 18 monts sur double collier.
Dans certaines fractures sous-trochantriennes, on peut parfois recourir un
montage trochantro-diaphysaire, ce qui permet d'viter le pontage de l'articulation.
Lsions viscrales et vasculaires

Lorsque ces lsions existent, elles sont souvent au-devant de la scne clinique. Le
damage control anglo-saxon (que l'on pourrait traduire en franais par contrle
lsionnel ) est une tactique qui a t labore dans le but de raccourcir le temps
opratoire, facteur essentiel de la prise en charge de ces blesss. Cette tactique, mise en
application Sarajevo par Andreu et Vaujany, implique une chirurgie en deux temps
spars par une priode de ranimation. Elle s'adresse aux blesss choqus ne pouvant
supporter une intervention longue.
Les principes de cette tactique sont les suivants :
- les lsions vasculaires sont rpares s'il s'agit de gros vaisseaux. L'hmostase des
parenchymes pleins peut tre obtenue par compression ;
- les lsions digestives sont traites par une rsection-exclusion sans rtablissement
immdiat de la continuit. La drivation digestive n'est imprative que pour les lsions
rectales ;
- l'limination des urines se fait par drivation.
Ainsi, dans le premier temps chirurgical on assure l'hmostase, la copro-stase et
l'limination des urines. C'est le temps de contrle des lsions. Celles-ci ne seront
rpares que 48 h plus tard aprs une ranimation nergique.
Dsarticulation
Nous n'avons envisag jusque-l que le traitement chirurgical conservateur, mais
quelle est l'heure actuelle la place de la dsarticulation de hanche, opration vedette des
guerres d'Empire ? Elle peut en fait tre primitive ou secondaire. Primitive, la
dsarticulation est un vritable geste de ranimation, correspondant un parage que l'on
pousse son extrme, devant des lsions majeures qu'il est impossible de systmatiser.
Les dsarticulations secondaires peuvent, quant elles, tre prcoces ou tardives. Les
dsarticulations secondaires prcoces peuvent tre dcides dans les jours qui suivent la
blessure, pour traiter un choc qui peut tre infectieux (rsection de la hanche en priode
fbrile) ou mtabolique (par lsions de revascularisation par exemple). Les
dsarticulations secondaires tardives, au-del du premier mois, sont psychologiquement
extrmement mal supportes. Elles sont cependant parfois invitables devant un chec de
revascularisation, devant des osto-arthrites subaigus non contrlables ou devant des
dlabrements squellaires majeurs des parties molles.
379
Pronostic
Traitement conservateur
L'volution peut se faire vers la gurison complte mais aussi vers des
complications au retentissement fonctionnel important, avec :
- arthrites chroniques ;
- ncrose de la tte fmorale ;
- arthrose.
Le traitement de ces complications tardives va essentiellement dpendre du risque
septique. Lorsqu'il est important, on proposera l'arthrodse, la rsection tte-col ou la
coaptation trochantro-iliaque. Lorsqu'il est minime, on peut proposer un remplacement
articulaire par une prothse totale de hanche.
Lsions ayant ncessit d'emble une rsection de la tte fmorale

Aprs trois mois de traction, on propose une verticalisation grce une orthse
stabilisatrice de hanche. La mise en place d'une prothse peut s'envisager un an si le
risque infectieux est mineur.
Dsarticulation de hanche
Le suivi psychologique de ces patients est fondamental. Les appareillages de ces
dsarticuls font appel des orthses double recurvatum et n'autorise qu'une marche
approximative .
Conclusion
II faut souligner deux points particuliers concernant les plaies de hanche :
- elles sont graves, beaucoup plus que les plaies articulaires courantes, et ncessitent
des quipes chirurgicales multidisciplinaires ;
- l'importance majeure d'une prise en charge rigoureuse de ces blesss. Seul un
traitement initial rigoureux et complet autorisera une chirurgie rparatrice secondaire limitant
autant que possible les squelles fonctionnelles.
380
Pieds de mine
F.-M. GRIMALDI, CH. COURANT, J. LIMOUSIN, CH. DROUIN, E. DEMORTIRE
Munitions spcifiques de la guerre des lches , mais aussi de la guerre des

pauvres, les mines antipersonnel provoquent des lsions des membres infrieurs qui ont t
regroupes sous l'appellation de pied de mine (FDM).
Utilises de plus en plus du fait de leur cot drisoire (de 5 150 F pice), de leur
facilit de mise en uvre, de leur efficacit polluer toute une zone, elles ralentissent la
progression de ladversaire. Depuis les annes soixante-dix, ces engins se retrouvent sur tous
les thtres, qu'il s'agisse de guerre civile, de gurilla, de rvolution ou de guerre
internationale.
Si leur pose est facile, le dminage est une opration dlicate et dangereuse,
mobilisant des moyens importants en personnels. On estime le cot du dminage 5 000 F
par mine... De tels cots expliquent pourquoi les mines sont souvent laisses sur place,
restant efficaces pendant des dizaines d'annes, devenant un danger permanent et sournois
pour les populations civiles, en particulier rurales et pour les enfants. Plus de cent millions
de mines sont actives dans le monde aujourd'hui.
Dfinition
Le pied de mine (land-mine injury des auteurs anglo-saxons) est une entit regroupant
classiquement une lsion du pied et de la jambe par blast localis avec atteinte ostoarticulaire et des parties molles dans un sac cutan intact. Le pied de mine, dans sa dfinition
classique, est ferm. En fait, les lsions ouvertes par explosion de mines sont actuellement de
loin les plus frquentes. Cependant, on gardera le terme classique de pied de mine en
largissant la dfinition qui associe une unit tiologique (la mine et l'onde de choc) un
polymorphisme anatomo-clinique.
Historique
Les chirurgiens de la Marine ont t les premiers dcrire ces lsions du pied lors de
l'explosion de chaudires dans les soutes de navires ou de mines sous le bateau, ds la
Premire Guerre mondiale. La gifle de pont (desk-slap) entrane une fracture ferme du
calcanum. Devant la multiplication des blinds
au cours de cette guerre, on a mis au point et utilis grande chelle des mines antichar,
galement pourvoyeuses de FDM ferms.
La Seconde Guerre mondiale sera la priode de dveloppement et d'utilisation des
mines antipersonnel, en particulier, dj, en Extrme-Orient par les Japonais. L'association du
pigeage au minage et l'usage de Dispositifs explosifs improviss (DEI), vritable bricolage
381
diabolique, ajoutera au raffinement de ces guerres pour crer une psychose chez les
combattants comme chez les civils. Le pigeage des matriels (armes, radios, caisse de
munitions, vhicules, etc.) ainsi que des corps des soldats tus deviendra monnaie courante.
Les mines ont fait des ravages dans bien des conflits. En Indochine, comme en
Algrie, les chirurgiens militaires franais eurent surtout traiter des lsions fermes. Pour les
Amricains au Vit-Nam, les mines ont reprsent 40 % des causes d'amputation des
membres. En 1982, aux Malouines, la moiti des 19 Britanniques amputs du membre
infrieur avaient t blesss par mine antipersonnel au cours du dbarquement. Enfin,
l'exprience du Service de Sant des Armes franais au Tchad de dcembre 1986 janvier
1988 a port sur 33 blesss dont 31 avaient des lsions ouvertes.
De nombreux pays, dont l'Afghanistan, le Kurdistan irakien, l'Angola, le
Mozambique, le Rwanda, la Somalie, l'ex-Yougoslavie et surtout le Cambodge sont encore
largement pollus par des mines. Au cours de l'anne 1990, un Cambodgien sur 300 a t
amput aprs blessure par mine (6 000 amputations). titre de comparaison, au cours de
l'anne 1989, un Amricain sur 22 000 a subi une amputation d'origine traumatique..
Oublies pendant de nombreuses annes par les Europens, et mme par les
chirurgiens militaires, ces lsions sont donc redevenues d'actualit avec le nombre grandissant
de mouvement de rsistance ou de libration. On estime, actuellement, 18 000 le nombre de
victimes des mines antipersonnel par an dans le monde, soit une cinquantaine par jour...
La mdiatisation de ces accidents, touchant souvent les enfants, a fait prendre
conscience la communaut internationale de la ncessit d'une raction ce type de guerre.
Mines
Tout fait opposes aux munitions d'artillerie plus classique (obus, bombe, missile),
les mines attendent leur client aussi longtemps qu'il le faut. On distingue diffrentes
catgories de mines selon l'usage qui en est fait
382
Mines antipersonnel (Fig. Zl.l)

II en existe plus de 300 modles. Elles ont une action limite entranant en gnral des
lsions localises sur l'individu qui a dclench l'explosion. Indtectables ou dtectables
volont, elles contiennent de 50 100 g d'explosif et explosent sous une pression de 5 10
kg. Elles peuvent aussi tre mises feu par action sur des fils de traction.
Lgrement camoufles sous quelques centimtres de sable, de terre ou de feuilles,
elles peuvent depuis quelques annes tre parpilles par voie arienne partir de conteneur
largable (cluster bomb) ou par obus d'artillerie. Toute une zone est ainsi traite rapidement
et sans danger par plusieurs centaines de sous-munitions actives. Leur aspect, leur couleur
sont autant de piges pour les enfants. Ces nouvelles mines ont vu leur pouvoir vulnrant
augmenter en associant les effets des charges creuses et ceux des grenades par fragmentation
de l'enveloppe.
Dclench involontairement, cet engin pyrotechnique est plus destin mettre hors de
combat, mutiler, qu' tuer. Atteinte physique du bless, atteinte psychologique de l'entourage
et des sauveteurs, immobilisation de 4 5 personnes pour le brancardage, cot des soins sont
les lments recherchs par le poseur de mines. Un bless doit tre pris en charge, un mort est
rapidement enterr...
Mines antichar
Contenant 4 5 kg d'explosif, elles arrivent soulever et dtruire un blind. C'est ce
type de mines qui provoque le FDM ferm par effet de souffle travers le plancher du
vhicule.
Autres mines
Nous ne dcrirons pas ici les mines clairantes ni les mines bondissantes et les mines
fragmentation et effet directionnel dont les consquences sont le plus souvent
immdiatement mortelles dans un rayon de 50 100 m.
L'origine des mines est trs diverse. Tous les pays en fabriquent : ceux de l'Est,
comme les pays occidentaux, engageant leur responsabilit... Il s'agit d'un march florissant
o l'volution des techniques, l'augmentation de la puissance des explosifs sous un plus faible
volume, l'utilisation de matriaux indtectables rendent ces munitions encore plus efficaces.
Pathognie
Trois phnomnes se succdent lors de l'explosion d'une mine.
Un effet de souffle Cl blast)

Par un train d'ondes vibratoires, il entrane des lsions variables selon les tissus,
proximit mais aussi distance. Ce blast est le fait d'une surpression brutale, immdiate et
trs intense, vritable coup de marteau, suivie d'une dpression moins importante. Au
centre de l'explosion, la victime est soumise un solid-blast, l'origine de lsions
osseuses parfois tages, et un blast arien lsant souvent des organes contenant de l'air,
comme l'oreille, le thorax et l'abdomen.
383
Un dgagement de chaleur
II provoque des brlures superficielles et des marques de tatouage.
Une projection de corps trangers

Qu'ils soient mtalliques, plastiques ou telluriques, ce sont autant de projectiles
secondaires. Le bless par mine est en gnral un polycribl dont les plaies pntrantes
abdominales ou vasculaires peuvent tre au premier plan. L'importance des dgts dpend
de la puissance de l'engin.
L'onde de choc engendre un vritable tremblement de terre molculaire aux
consquences multiples.
Lsions osseuses
Parfois minimes, elles sont en fait le plus souvent considrables. Selon la zone de
pression du pied sur la mine, elles sigent sur l'arrire pied, l'avant-pied, les bords ou
l'ensemble du pied.
Type postrieur (Fig. 21.2)

Statistiquement, les lsions postrieures semblent les plus frquentes avec fracture
systmatique du calcanum. Fragment, clat, explos, parfois mconnaissable, il peut
mme avoir disparu. Cette atteinte du calcanum dstabilise le bloc astragalo-calcanen,
cre des perons osseux, rend l'appui douloureux ou impossible.
384
L'onde de choc peut se poursuivre vers le haut pour s'puiser progressivement,

atteignant l'astragale, le pilon tibial, la jambe, voire plus haut, fracturant tous ces os.
Dans ces formes postrieures, c'est l'atteinte de la coque talonnire et du paquet
vasculo-nerveux tibial postrieur qui fait le pronostic immdiat quant une ventuelle
conservation.
Type antrieur
L'atteinte des mtatarsiens ou des phalanges les fracture ou les ampute. L'atteinte des
interlignes articulaires disloque ou fracture la mdio-tarsienne (interligne de Chopart) ou la
tarso-mtatarsienne (interligne de Lisfranc).
Si l'appui sur la mine est latralis, la lsion sige sur le bord interne ou externe de
l'avant-pied en fonction du ct de l'appui.
Type mixte
Les lsions possibles sont ici extrmement multiples : fractures complexes des os du
pied, atteinte tage du tarse et de la jambe, amputation du pied et mme de la jambe, etc.
Atteinte cutane
Elle est constante, et on distingue le FDM ferm et ouvert.
- Le FDM ferm. Il correspond la description princeps.

Malgr des lsions osseuses parfois majeures, la peau peut ne pas prsenter de plaie.
Souvent violace, mal vascularise, toujours tendue, infiltre, sur laquelle apparaissent
rapidement des phlyctnes, elle est gnralement voue la ncrose. Dans une tude portant
sur 58 cas vus en Algrie, Rignault avait observ 60 % de pieds de mine ferms.
- Le FDM ouvert. Lorsque la lsion est ouverte, on constate toutes sortes de

lsions, de la plaie localise aux dlabrements majeurs dshabillant le tarse, dtruisant la
coque talonnire, amputant l'avant- ou l'arrire-pied, exposant l'articulation tibio-tarsienne,
crant une vritable ptalisation du pied. Le pied peut tre arrach et n'tre retenu que par
quelques lambeaux cutans. L'ensemble largement souill de dbris tellurique ou
vestimentaire est parfois indescriptible, impressionnant. Ces lsions sont actuellement les plus
frquentes.
Atteinte des parties molles
- Les lsions vasculaires font le pronostic. L'onde de choc entrane une artriopathie
traumatique associe des lsions du squelette du pied.
II s'agit en gnral de lsions par spasme et vasoconstriction, mais aussi de contusion
et de thrombose. L'volution vers l'ischmie est frquente en cas de FDM ferm. C'est dire la
ncessit d'un traitement mdical rapide.
385
L'hmorragie, si elle existe, est rarement importante, et n'est gnralement pas la

cause des dcs.
On a propos une artriographie en urgence, mais elle est le plus souvent irralisable.
Le doppler est d'un usage beaucoup plus ais dans une structure d'urgence.
- Les nerfs sont peu sensibles au blast.
- Les muscles. Contus ou sectionns en cas de plaie, ils sont souills par toutes sortes
de dbris. Ils sont le sige d'un dme et, en l'absence d'ouverture de l'aponvrose,
inextensible, ils peuvent s'infarcir - crant un terrain favorable l'infection par les germes
anarobies. En quelques heures une gangrne peut s'installer, obligeant l'amputation parfois
bien distance du pied.
Dianogstic
II est vident au vu des circonstances. L'interrogatoire ne fait que prciser les dlais
entre la blessure et la prise en charge, et si possible le type de la mine ou du pige.
FDM ferm
Extrmement douloureux, le pied est norme, tumfi, violac, froid, insensible.
L'aspect est typique d'une oblitration artrielle aigu avec un pied tendu. La palpation des
pouls est difficile et le doppler prend toute sa valeur.
Aprs examen clinique gnral, le bilan radiographique est indispensable lorsqu'il est
possible. Il montre l'importance des lsions osseuses sous-jacentes dans ce sac de noix ,
L'volution peut se faire vers la gangrne ischmique, la surinfection et donc vers
l'amputation de ncessit. Mais, immobilis et trait avec succs (voir plus bas), le pied peut
se rchauffer, l'dme se rsorber, les tguments reprendre un aspect normal.
FDM ouvert
Tous les degrs de gravit sont possibles mais il s'agit au moins d'un stade III de
Cauchoix et Duparc, IV de Mchelany ou 3B de Gustilo et Andersen.
Le blast peut d'ores et dj avoir provoqu une amputation traumatique, en particulier
au niveau de l'avant-pied, exposant les os du tarse. Le pied peut aussi pendre, clat, rattach
par un lambeau antrieur ou postrieur ; parfois il a t compltement arrach, ainsi que le
pilon tibial.
Mme dans ces lsions majeures, le choc hmorragique reste rare et la rgularisation
ou l'amputation, en bonne place, rgle le problme. L'infection est en revanche constante.
Lsions associes de polycriblage

Elles mettent en jeu le pronostic vital, d'autant plus que les orifices d'entre parfois
punctiformes passent inaperus.
386
La plaie vasculaire parfois contro-latrale ou la plaie pntrante prino-abdominale

sont des urgences chirurgicales. Les plaies du scrotum ou de l'urtre, les plaies de la fesse
dont on connat le risque infectieux rendent impratif un examen gnral. Tout bless par
mine doit tre systmatiquement et rapidement dshabill pour faire l'inventaire des lsions.
L'examen radiographique de face et de profil de l'abdomen, la recherche d'clats, est une
aide importante au diagnostic.
Traitement
Prise en charge d'un bless par mine sur les lieux de l'accident
II est impratif de se rappeler que l'explosion d'une mine signifie que l'on se situe dans
une zone dangereuse. titre d'exemple, les consignes du Guide sur les mines de la Force de
protection des Nations unies en Bosnie-Herzgovine noncent :
Ne pas se prcipiter pour aider la victime ;
- si possible, appeler de l'aide et une quipe de dmineurs ;
- avancer lentement jusqu'au bless en vrifiant l'absence de pige, et lui procurer les
premiers soins ;
- tre prudent vite de devenir galement un bless.
Le premier point, lourd de charge motionnelle et malheureusement le moins respect,
est le plus important.
Ramassage
II dtermine le pronostic mais ses possibilits dpendent des moyens sur place. Il
faut :
- extraire le bless de la zone mine ou expose aux tirs pour que les sauveteurs
puissent agir dans les conditions le plus sres possible ;
- calmer la douleur ;
- faire un premier bilan des lsions du pied et distance, en dshabillant la victime ;
- nettoyer les plaies avec des antiseptiques liquides et les recouvrir de pansements
striles ;
- immobiliser le membre par un moyen adapt, mme de fortune ;
- dbuter une antibiothrapie, au mieux par voie IV, sinon par voie IM ou per os. La
pnicilline G (5 10 MUI/j) et le mtronidazole (1 500 mg/j) restent encore les plus adapts.
On ne mettra un garrot en place qu'en cas d'hmorragie importante. L'heure de pose
note, il est troitement surveill et priodiquement desserr. Ce geste est souvent plus
dangereux qu'efficace. Plac trs distance de la lsion par des sauveteurs inexpriments, il
dterminera souvent le futur niveau de l'amputation.
vacuation vers un centre chirurgical
Effectue rapidement et par le moyen le plus confortable et mdicalis (hlicoptre
dans le meilleur des cas), elle donne plus de chances au bless. Malheureusement, les
conditions sont bien souvent mauvaises, pied ou dans un vhicule lger, sans surveillance
particulire.
387
Prise en charge l'accueil l'hpital

Un nouveau bilan clinique des lsions locales et distance est ralis, ainsi qu'un
examen gnral la recherche d'un polycriblage. Si une intervention chirurgicale s'impose en
urgence, le pansement de l'extrmit lse ne sera refait qu'au bloc opratoire.
Pendant ce bilan les gestes de ranimation, en particulier le remplissage pour lutter
contre le choc, sont mis en uvre.
La prophylaxie antittanique est systmatique, surtout pour les victimes civiles
rarement vaccines dans ces pays.
L'antibiothrapie par voie IV est entreprise ou poursuivie, ainsi que les antalgiques.
ces moyens s'ajoutait autrefois un traitement pour lutter contre l'ischmie des FDM
ferms. Linjection intra-artrielle s de Novocane, les infiltrations du sympathique lombaire
n'ont pas donn les rsultats escompts. La sympathectomie lombaire chirurgicale propose
par certains est souvent impossible raliser quand les conditions sont prcaires. En
revanche, les vaso-dilatateurs par voie gnrale peuvent tre utiles. De mme, la rachianesthsie par son action sympathoplgique et antalgique a peut-tre une place dans les
premires heures du traitement des FDM ferms. Ce geste connu des anesthsistesranimateurs, doit tre enseign aux infirmiers-anesthsistes appels travailler dans ces
zones de conflit. Il facilite les premiers soins, participe efficacement pendant quelques heures
lutter contre la douleur, et donc indirectement contre le choc, et facilite le transport de la
victime.
Une fois ce traitement entrepris, un bilan radiographique travers le pansement est
ralis si on a la chance de disposer de tout le matriel.
Prise en charge au bloc opratoire

En urgence absolue
II faut rapidement explorer des lsions vasculaires ou digestives quand l'atteinte de ces
organes met en jeu le pronostic vital.
En urgence relative
L'intervention est effectue sous garrot pneumatique et anesthsie locorgionale ou
gnrale.
Le parage chirurgical, temps essentiel comme pour toutes plaies de guerre, doit tre
limit une intervention de propret au niveau des tissus dvitaliss, cutans, musculaires et
aponvrotiques, de rsection osseuse, de toilette des dbris de toute sorte ; il est initialement
le plus conservateur possible, puis rpt si ncessaire.
Ces parages itratifs de toutes les lsions sont indispensables la lutte contre
l'infection et au bourgeonnement local. La conservation du plan de couverture cutan est un
souci constant.
Il ne faut pas suturer la plaie aprs parage mais panser plat.
388
En urgence diffre
Devant des lsions moins graves ou en l'absence de chirurgien disponible ou d'afflux
de blesss, il est possible de temporiser quelques jours. Des soins locaux bien conduits
ralisent un vritable dbridement chimique comme le propose Mario Duran. Utilisant des
lames de Delbet introduites le plus profondment possible et une irrigation abondante ou des
bains prolongs avec antiseptiques (permanganate et eau de Javel 5 %, etc.), cette technique
procure plusieurs avantages :
- lutte efficace contre l'infection ;
- prparation au geste chirurgical dans les jours suivants, car la limite entre tissus
dvitaliss et tissus sains est alors plus nette, ce qui permet d'avoir une attitude plus
conservatrice ;
- mthode pouvant tre employe mme dans des conditions trs prcaires et par des
personnels que l'on peut facilement former localement.
Cette mthode utilise en Afghanistan a donn des rsultats particulirement
intressants.
Amputation
Elle s'impose parfois. De ncessit, elle s'effectue au niveau mme de la lsion ce
premier stade chirurgical (avant-pied, pied, jambe voire cuisse). Il ne faut jamais refermer les
loges, et laisser suffisamment de muscles pour que l'os ne soit pas expos et afin d'viter la
rtraction cutane. Un pansement plat non compressif termine cette intervention,
Immobilisation
En cas de FDM ferms et en l'absence de fixateur externe, l'immobilisation dans une
attelle pltre la plus confortable possible permettra de faire passer le cap de la premire
phase, mais rend difficile la surveillance du pied. Les lsions osseuses seront alors traites au
stade des squelles.
Devant un FDM ouvert, la stabilisation par fixateur externe tibio-mtatarsien participe
lutter contre la douleur et l'infection, prparer les temps de rparation ultrieurs.
L'utilisation de ce matriel permet souvent des attitudes conservatrices. Sa mise en place,
parfois difficile, doit viter l'quin et maintenir la longueur. Il minimise considrablement la
douleur lors des soins de ces lsions hyperalgiques.
Les pansements sont refaits tous les deux jours sous anesthsie au dbut puis sous
antalgiques. L'antibiothrapie est poursuivie pendant plusieurs jours. La prvention de la
phlbite est systmatique si l'on dispose des agents ncessaires.
Indications
II faut toujours se rappeler qu' explosion veut dire projection et donc rechercher
les lsions associes, parfois plus graves que l'atteinte vidente du membre infrieur.
389
FDM ferm
Le traitement chirurgical a peu de place mais le traitement mdical (antalgique,
antibiotique et vaso-dilatateur) est systmatique.
L'anesthsie locorgionale, si elle est techniquement ralisable et si les conditions
d'asepsie la permettent, aide lutter contre la vasoconstriction des premires heures.
L'immobilisation, puis la stabilisation des lsions osseuses est imprative. Le fixateur
est bien adapt ces lsions, le pltre ne permettant pas de contrler facilement ce pied
vasculaire . En effet, la surveillance du membre doit tre trs attentive. En cas d'aggravation
des lsions ischmiques, il faut faire un examen Doppler et ventuellement des
aponvrotomies avant de dcider d'une amputation.
FDM ouvert
Pied conservable
II s'agit habituellement d'un fracas ouvert du pied, largement souill, souvent au-del
des classifications habituelles. Le parage conomique initial est le garant d'un rsultat
fonctionnel satisfaisant. Le parage par irrigation d'antiseptiques est trs utile lorsque la
chirurgie n'est pas ralisable en urgence. La fixation externe est ralise de faon simple en
urgence par montage tibio-mtatarsien. Trois ou quatre fiches tibiales sont solidarises aux
fiches mises en place dans le premier et le cinquime mtatarsiens,
Ce montage peut d'emble ou secondairement tre complt par une stabilisation de
l'arrire-pied l'aide de deux fiches transfixiant le calcanum. Est ainsi ralis un montage en
pyramide particulirement rigide, qui a t dcrit par Ph. Tripon et Ph. Willems.
En l'absence d'avant-pied, il est mis en place un montage tibio-calcanen.
Pied non conservable
Dans certains cas, malheureusement frquents, l'importance des lsions osseuses et
des parties molles, l'infection dj majeure altrant l'tat gnral, conduisent l'amputation de
premire intention du pied, la jambe, parfois la cuisse.
Dans les cas intermdiaires, il faut tenir compte du contexte local, en sachant les
difficults faire accepter une amputation secondaire aprs les espoirs mis dans la
conservation. L'exprience du chirurgien sera ici son seul guide...
Complications et squelles
Comme dans les fracas osseux ouverts de la pratique civile, les principaux problmes
de suites sont les difficults de consolidation et de cicatrisation pouvant parfois faire dcider
d'une amputation. Le devenir de ces blesss est donc une succession de temps chirurgicaux de
greffe osseuse et cutane.
Selon l'importance de la perte de substance cutane ou en cas d'chec de la
cicatrisation dirige, une greffe de couverture par peau mince sera ralise. Mieux adaptes,
les techniques de couverture par lambeau fascio-cutan ou musculaire, utilisables distance
390
de l'accident, aprs rgression de tous les phnomnes infectieux, permettent la cicatrisation

des zones problme comme le quart infrieur de jambe ou la plante du pied ou aprs chec
de la greffe mince.
Malgr une prise en charge rapide, l'amputation reste parfois l'ultime recours, les
blesss devant alors tre appareills secondairement.
Si l'appareillage la jambe ou la cuisse est facile, mme avec des moyens de

fortune, il n'en est pas de mme au pied. ce niveau, il faut opposer les amputations de
l'avant-pied (phalanges, transmtatarsiennes et Lisfranc) celles du mdio-pied ou du
Chopart (Fig. 21.3). Les premires sont relativement bien supportes d'autant plus que la
couverture cutane plantaire est de bonne qualit et la cheville souple. Les secondes peuvent
voluer vers une attitude vicieuse en quin, imposant alors la rvision du niveau d'amputation
(dsarticulation tibio-tarsienne avec rsection des malloles de Syme ou amputation plus
haute, la jambe) ou une arthrodse pour permettre la marche avec appareillage. Plusieurs
types d'arthrodse peuvent tre proposs : double arthrodse (tibio-tarsienne et sousastragalienne) ou tibio-calcanenne aprs rsection de l'astragale qui semble donner de
meilleurs rsultats.
Conclusion
Lsion grave de l'extrmit distale du membre infrieur, le pied de mine est de nos
jours le plus souvent ouvert. Il associe des lsions des os, des parties molles et un
polycriblage.
La prise en charge chirurgicale consistera, sauf en cas d'amputation d'emble, :
- conserver tous les lments vivants, en particulier cutans, dans les fracas ouverts ;
391
- obtenir la consolidation, de prfrence par fixation externe ;

- obtenir la cicatrisation.
Ce n'est que dans un second temps que seront traites les squelles, ventuellement
rvise l'amputation et envisag l'appareillage.
Tout chirurgien en mission militaire ou humanitaire, quelle que soit sa spcialit, peut
tre confront au pied de mine. Il doit savoir le prendre en charge.
392
Traitement des plaies des parties molles

par blessure de guerre
P. HOUDELETTE
La plaie de guerre des parties molles (ppm) est une solution de continuit des tissus
(plaie), due un agent vulnrant et suffisamment grave pour mettre le bless hors de
combat . Nous exclurons ici les plaies posant des problmes lsionnels spcifiques d'organe,
c'est--dire les plaies pntrantes du thorax, de l'abdomen, du crne et les lsions osseuses.
Ces lsions font l'objet d'autres chapitres.
Mme si nous excluons ici les lsions spcifiques d'organe, il faut noter que les
principes du traitement des plans de couverture restent les mmes pour toute plaie de guerre.
Le traitement, essentiellement chirurgical, repose sur un matre mot, le parage des plaies, et
sur un concept gnral : ne jamais fermer immdiatement une plaie de guerre. Les plaies des
membres suprieurs et infrieurs sont les blessures de guerre les plus frquentes : elles ont
reprsent 65 % des blessures durant la Seconde Guerre mondiale, 67 % durant la guerre de
Core, 54 % durant la guerre du Vit-Nam. Au cours de ce conflit, 60 % de ces plaies ne
concernaient que les parties molles.
Leur traitement repose sur des bases historiques rappeles ailleurs et justifiant
l'attitude actuelle, bases anatomo-pathologiques, dans lesquelles on effectue un bilan
topographique des lsions, bases physio-pathologiques ensuite, dans lesquelles on value le
risque infectieux en fonction de l'anciennet de la blessure. Nous ne dcrirons pas ici les
plaies des parties molles prsentant des lsions infectieuses spcifiques (gangrne gazeuse,
phlegmon diffus, ttanos).
Anatomie pathologique des plaies de guerre

On diffrencie les plaies en fonction de plusieurs critres : selon le nombre d'orifices,
les plaies borgnes et transfixiantes ; selon la profondeur, les plaies non pntrantes,
superficielles ou simples qui restent sous-cutanes ; les plaies pntrantes qui franchissent
les aponvroses superficielles au niveau d'un membre.
L'aspect classique servant de modle de description est la plaie par clat avec son
cne d'attrition de Policard qui comporte une zone centrale de destruction tissulaire directe
par le projectile et une zone prifocale de dvitalisation conique base priphrique.
Pour chaque plan tissulaire, les lsions ont des caractristiques propres.
Au niveau des tguments (rsistants et lastiques), l'orifice d'entre (OE) est en rgle
plus petit que le projectile, plus ou moins dchiquet en toile, avec parfois tatouages de
393
poudre, brlures superficielles, criblage par microprojectiles secondaires ; l'orifice de sortie

(OS) est classiquement plus large que l'orifice d'entre, parfois clat.
Les aponvroses sont solides mais inextensibles, crant des phnomnes de loge
(risque de compression musculaire avec ischmie) et de cavit close (dveloppement de
germes anarobies). Des lsions locales banales et limites (trou, dchirure) cachent souvent
des lsions sous-jacentes plus importantes.
Les muscles, trs fragiles, sont le sige de lsions habituellement extensives, toujours
plus considrables que ne le laissent prvoir l'orifice d'entre et la perforation aponvrotique.
Elles sont classiquement de forme conique, avec des lsions centrales de destruction (tunnel
de pntration du projectile et chambre d'expansion contenant l'clat, parfois foyer vid
par un large orifice de sortie), et des lsions priphriques de dvitalisation par contusion,
blast (projectile air) ou ischmie (infarcissements musculaires, hmatomes, infiltrat srohmatique en gele de groseille des espaces cellulo-adipeux ; parfois compression dans
une loge osto-fasciale inextensible).
Aspects des lsions selon les types de projectiles

Les plaies par armes blanches sont linaires, avec des tranches de sections nettes.
Les lsions par clats sont caractrises par l'importance de la contusion (effets de
cutting et de crushing).
Une trs grande nergie cintique initiale des projectiles, leur poids et volume parfois
considrables (de quelques grammes quelques kilogrammes), leur nombre parfois trs grand
(micropolyclats), leurs surfaces irrgulires, dchiquetes, coupantes, entranant souvent des
projectiles secondaires (vtements, quipements), leur souillure tellurique frquente rendent
compte de la diversit de leur prsentation clinique et de leur frquente gravit volutive.
Pour ce qui concerne les projectiles d'armes individuelles, nous voquerons, sur le
plan historique, la prtendue balle humanitaire (plaie en ston avec tunnellisation de petit
diamtre, simple, parois rgulires, peu dvitalises, sans lsion extensive), notions en fait
inexactes en raison de la dstabilisation, la dformation, le morcellement, le calibre, une
masse importante, la souillure du projectile et surtout la haute vlocit de certains projectiles
modernes. Dans leur mcanisme vulnrant, on a incrimin l'onde de choc ( projectile
immatriel de Lorain et Ferrard) et la cration d'un effet explosif (de Woodruff)
l'origine d'un phnomne de cavitation temporaire . Dans ces types de lsions, il est
possible de distinguer une zone centrale de cavitation permanente d'attrition maximale, et
une zone priphrique de cavitation temporaire o la dvitalisation tissulaire reste
partielle, potentielle voire diffre. L'importance de cette cavitation temporaire a parfois t
exagre, tant dans son ampleur que dans ses sanctions chirurgicales.
Physiologie des plaies de guerre

volution de l'infection
L'infection domine la physio-pathologie des plaies des parties molles de guerre, et elle
a plusieurs consquences physio-pathologiques.
394
Sur le plan gnral, le choc non spcifique li la douleur et le choc hmorragique

sont rares en cas de ppm sauf s'il existe des dlabrements musculaires tendus ou des lsions
associes.
Sur le plan locorgional, l'infection, complication constante des plaies de guerre,
volue par stades : d'abord stade initial de contamination (projectilaire, vestimentaire,
tellurique), puis phase de latence de Policard pendant un dlai classique de 6 h, enfin phase de
dveloppement bactrien engage nettement partir de la 10e h et qui conduit la suppuration
: celle-ci volue soit vers la gurison (phase de rparation avec cicatrisation souvent vicieuse,
rtractile), soit vers l'infection extensive aux tissus sains.
Cette infection peut tre banale (phlegmon diffus). Elle peut aussi tre due des
anarobies, ralisant la gangrne gazeuse , la plaie des plaies de guerre dont nous
dcrirons ici la prvention. Enfin, le ttanos qui ralise plus un tableau toxique qu'infectieux
demande une prise en charge particulire. En fait, il est efficacement prvenu chez les
combattants par la vaccination.
Cette chronologie de dveloppement de l'infection amne la notion de dlai du
traitement : idal avant 6-12 h, encore prcoce avant 24 h si une anti-biothrapie a t
instaure, tardif au-del de 24 h (plaie infecte).
Indication opratoire
Quand faut-il donc oprer ? Sur le plan individuel, ds que possible ; sur le plan
collectif, en fonction des impratifs du triage s'il existe de nombreux blesss. Le degr
d'urgence augmente pour les plaies avec garrot non toujours justifi et souvent aggravant, les
plaies avec atteinte ischmique du membre (lsion artrielle, compression prolonge), les
atteintes des grosses masses musculaires (cuisse et fesse) et les plaies localises en des sites
trs septiques (prine par exemple).
L'antibiothrapie n'autorise aucun retard chirurgical.
Bases cliniques
Le recueil des donnes cliniques doit tablir un diagnostic de gravit et comporter :
- l'apprciation des grandes fonctions vitales (circulation, respiration, conscience)
imposant parfois la mise en uvre des premires mesures de ranimation ;
- l'interrogatoire sommaire permettant le recueil ventuel de donnes tiologiques
(conditions du tir et de la blessure, son horaire) et thrapeutiques (anti-biothrapie,
dsinfection par antiseptiques...) ;
- l'examen clinique recherche et tudie les orifices d'entre et de sortie, ce qui permet
de reconstituer mentalement le trajet de l'agent vulnrant. Il faut analyser les caractres de la
plaie (transfixiante, pntrante), valuer l'tat des loges musculaires, la vascularisation distale,
rechercher des dficits neurologiques distaux, effectuer un bilan clinique et radiologique d'une
fracture associe, d'une pntration articulaire, et rechercher un projectile inclus. En son
absence, la plaie est habituellement transfixiante, mais certains corps trangers peuvent ne pas
tre radio-opaques : fragments telluriques ou de chaussure dans les blessures par mine
antipersonnel effet de souffle, projectiles plastiques de certaines armes, etc.
395
La prsence de gaz dans les tissus n'implique pas forcment une gangrne gazeuse,
toujours vidente cliniquement et en per-opratoire. Les projectiles haute vlocit peuvent
tre responsables d'une infiltration gazeuse dcelable cliniquement et radiologiquement
autour du trajet lsionnel.
Traitement
Le traitement est mdico-chirurgical, une grande place tant dvolue la chirurgie.
Le but du traitement est de permettre la cicatrisation rapide, en toute scurit, sur le
plan local et gnral. L'objectif essentiel de tout traitement chirurgical est le mme pour
toutes les plaies de guerre : extirper de la rgion atteinte les corps trangers et les tissus
dvitaliss, aider et renforcer le processus naturel de cicatrisation inhrent au tissu vivant. Les
modalits du traitement chirurgical sont les mmes quelle que soit la plaie de guerre :
extirpation de tout corps tranger et des tissus ncross, facilitation du processus naturel de
cicatrisation.
La rapidit de la cicatrisation est dtermine en grande partie par :
- le laps de temps coul entre la blessure et le traitement chirurgical primaire ;
- l'efficacit de cette chirurgie primaire ;
- le traitement local et gnral anti-infectieux.
Les mthodes de traitement sont mdico-chirurgicales.
Traitement mdical
Le traitement mdical doit procurer une protection locale et gnrale contre
l'infection.
L'utilisation de l'antibiothrapie dans les plaies de guerre reste classique pour assurer
la prophylaxie de la gangrne gazeuse : il faut associer ici la pnicilline G fortes doses (5
20 MUI/j, soit une injection de 5 MUI toutes les 6-8 h) et le mtronidazole (1,5 2 g/j).
Il faut cependant se souvenir qu'une antibiothrapie, mme remarquablement efficace,
ne justifie aucun retard au traitement chirurgical, ni un geste chirurgical approximatif. Elle est
indispensable en cas de retard thrapeutique, de gros dlabrement, de souillure massive.
Sur le site mme de la blessure, il faut recouvrir la plaie d'un pansement protecteur,
qui doit tre compressif en cas d'hmorragie.
Ensuite, le traitement chirurgical primaire associe trois temps essentiels : le parage de
la plaie, la (non-) fermeture, l'immobilisation du membre atteint.
Le traitement chirurgical ultrieur comporte un ventuel parage itratif et la fermeture
diffre de la plaie pare.
396
Parage
Le parage est par dfinition un nettoyage mcanique de la plaie aux ciseaux et au
bistouri de faon parer , c'est--dire exciser tous les tissus contus et mortifis qui sont des
foyers de pullulation microbienne.
La prparation du patient pour le parage comporte plusieurs tapes : anesthsie,
section large des vtements ou, mieux, dshabillage complet, nettoyage du membre sur toute
sa circonfrence avec lessivage aux ammoniums quaternaires des rgions avoisinantes en
maintenant fermement un tampon de gaze strile sur la plaie elle-mme, rasage excentrique
puis dcapage l'ther et dsinfection l'iode.
Un garrot est classiquement mis en place, non serr, la racine du membre. Pour
Coupland, un garrot pneumatique a une valeur inestimable dans la chirurgie initiale des plaies
distales des membres. Sa mise en place avant l'ablation du premier pansement minore la perte
sanguine, et il procure un champ opratoire exsangue, ce qui facilite le parage. Avant de
donner du sang, crit Brisgand, il faut viter d'en perdre.
L'installation doit permettre de pratiquer d'ventuelles contre-incisions (d'o
l'importance galement d'aseptiser toute la circonfrence du membre).
La mise en place des champs striles isole la zone opratoire.
L'instrumentation devra prvoir un double jeu d'instruments (un pour les tissus de
surface a priori souills, un autre pour les tissus profonds).
Technique
II faut, lors du parage, respecter un certain nombre de principes classiques :
- La technique d'un parage correct ne peut tre apprise qu'en salle d'opration ;
- procder de la surface la profondeur. viter de mettre en contact une zone dj
pare et une zone encore souille ;
- faire l'hmostase mesure ;
- l'excision totale de tous les tissus dvitaliss est obligatoire, mais il faut respecter
tous les lments vitaux tels que nerfs ou vaisseaux sanguins majeurs ;
- la restauration des axes vasculaires est prioritaire ;
- tous les corps trangers doivent thoriquement tre enlevs mais il ne faut pas perdre
de temps ou crer des dlabrements supplmentaires en recherchant des clats mtalliques ;
- les tendons souills et lacrs sont pars, mais leur continuit ne doit tre rtablie
que secondairement.
La ralisation du parage procde au bistouri, plan par plan, et ralise l'excision
de la plaie (parage extrafocal).
Au niveau de la peau, deux gestes sont successivement raliss :
- l'excision : elle doit tre parcimonieuse, dbordant de 2-3 mm les bords contus. Cela
facilite la fermeture ultrieure tout en vitant les pertes de substance imposant le recours
une chirurgie itrative ;
397
- le dbridement : ce terme a t pour la premire fois utilis par Ledran au XVIII e

sicle. Le dbridement consiste agrandir la plaie par une ou deux incisions habituellement
longitudinales partir de la plaie, en vitant tout abord surplombant une surface osseuse souscutane. Le trac d'incision sera dcroch en baonnette au niveau d'un pli de flexion.
Le tissu sous-cutan est excis en bloc, avec la peau, dans les mmes limites.
Les aponvroses sont des lments anatomiques susceptibles de provoquer des
complications car elles sont de faible vitalit et enserrent les muscles dans des loges
inextensibles. En cas d'dme musculaire, il y a risque de syndrome des loges dans lequel
la pression dans le tissu musculaire augmente, avec apparition d'une ischmie pouvant d'une
part crer des lsions irrversibles, d'autre part faire apparatre un milieu propice au
dveloppement des germes anarobies avec possibilit de gangrne. Tout ce qui est dilacr
doit tre largement rsqu, et toute attrition des plans profonds impose de larges
dbridements dits aponvrotomies permettant l'indispensable exposition des lsions sousjacentes.
L'aponvrose profonde doit tre incise sur toute la longueur de l'incision cutane afin
d'exposer les lsions profondes. Ajouter un refend transversal une des extrmits de cette
incision permet souvent d'amliorer l'exposition.
Au cours de l'exploration, il faut viter d'utiliser un stylet explorateur qui peut crer
des faux trajets, et donc privilgier l'exploration par parage et l'exposition pas pas. Le geste
classique, efficace, reste l'exploration au doigt gant qui permet d'apprcier trajets et
dcollements, d'vacuer les caillots, les dbris libres, les esquilles, les amas collects, les
corps trangers.
Le parage musculaire est un temps essentiel : on excise aux ciseaux et au bistouri, en
bloc, tout le muscle dvitalis, c'est--dire fonc, noirtre, ne se contractant pas sous la pince
et ne saignant pas la section jusqu'en un muscle sain rouge, saignant et contractile, en
respectant les lments nobles (vaisseaux et nerfs), et sans se proccuper de la gne
fonctionnelle ultrieure. Le tissu musculaire sain se reconnat sa texture, sa couleur, sa
contractilit, son saignement.
L'hmostase se fait par ligatures au fil rsorbable ou par tamponnement.
Le parage ne doit pas tre excessif ( carcinologique a-t-on mme pu dire), il doit
rester marginal. Les masses musculaires ncroses laisses en place sont l'origine de
complications ultrieures. Coupland souligne que lorsqu'un groupe musculaire est atteint, ne
sont visibles que les muscles conservs ou partiellement sectionns. Une transsection
musculaire complte s'accompagne d'une rtraction des deux extrmits distance de la plaie.
Seuls un abord et une dissection suffisants permettent alors l'exposition des extrmits
dvitalises.
L'extraction des corps trangers doit tre aussi complte que possible mais sans tre
dlabrante.
Rich, dans son tude portant sur 750 blessures de guerre au Vit-Nam, a not qu'
approximativement 2/3 des patients avec plaies pntrantes restaient porteurs aprs le parage
soit du projectile lui-mme soit de ses fragments .
398
L'exploration digitale de la plaie peut permettre de localiser ou d'extraire un corps

tranger. La localisation clinique ou radiologique d'un projectile peut faire choisir un abord
d'extraction spar et limit, prfrable une exploration par la plaie existante si elle risque
d'tre inutilement dlabrante pour les muscles non lss.
Au total donc :
- on dbride la peau ;
- on dbride et on excise l'aponvrose ;
- on excise le foyer musculaire.
Ce parage, dit parage extrafocal de Fruchaud, doit tre complet.
Une fois termin, il doit tre systmatiquement suivi de lavages rpts et d'irrigations
au srum physiologique. Les solutions antiseptiques ne sont pas de mise ; elles ne pallient pas
l'insuffisance d'un parage. Le traitement des plaies de guerre est chirurgical et non chimique
(Coupland).
Il existe un principe essentiel pour toute plaie pare, celui de la non-fermeture. Le
chirurgien de guerre doit se plier cette interdiction de toute fermeture immdiate : II faut
faire le parage comme si on voulait terminer par une suture primitive et ne pas la faire
(Curtillet).
Le meilleur drainage est de laisser la plaie ouverte, vitant ainsi le dveloppement des
infections anarobies.
Toutes les plaies doivent donc tre laisses largement ouvertes, mais un axe
vasculaire, un nerf, un tendon, une extrmit articulaire doivent tre recouverts.
Il convient de dcrire les modalits du pansement. Il faut panser plat, c'est--dire
recouvrir la plaie d'un pansement absorbant sans bourrage et sans serrage.
La premire couche doit tre absorbante (paisse couche de gaze absorbante) et non
occlusive (viter les mches tasses et les pansements vaselines qui gnent le drainage).
Une mche draine 5 mm puis se bouche jusqu' ce qu'on l'ait enleve. En revanche, une
mche peut faire l'hmostase en maintenant un caillot au contact ; c'est la seule indication.
Elle devra tre enleve ds que possible (24 ou 48 h) (Brisgand).
La deuxime couche est constitue par un lit de compresses, coton card ou
pansements amricains.
La troisime couche ralise une contention non compressive par un pansement large
adhsif ou des bandes lastiques souples. Il faut viter tout bandage circulaire inextensif
susceptible de devenir compressif en cas d'dme postopratoire d'un membre.
L'immobilisation ne doit jamais tre diffre. Elle est le troisime temps
indispensable, mme en l'absence de fracture. Elle permet de lutter contre l'infection (
l'immobilisation, dit Brisgand, est le premier des antibiotiques ) et facilite la cicatrisation.
Le membre doit tre fix en position physiologique, soit par une attelle, soit par un
pltre bien capitonn qui sera fentre en regard des lsions et fendu en long et comportera les
renseignements concernant la plaie (date, niveau). Le membre sera surlev.
399
Les lsions, aprs le traitement chirurgical initial, peuvent tre quantifies et codifies
en utilisant la classification de la Croix-Rouge qui se rfre 6 paramtres (EXCFVM) : E
(pour entry, en centimtres), X (pour exit, en centimtres ; X = 0 en l'absence d'orifice de
sortie), C (pour cavit C = 0 ou C = 1 selon que la cavit est suprieure ou infrieure,
avant parage, deux travers le doigt), F (pour l'existence d'une fracture, simple : FI, ou
comminutive : F2), V (pour l'atteinte d'une structure vitale : VO ou VI) et M, (MO, 1, 2 selon
l'absence ou l'existence d'un ou plusieurs corps trangers mtalliques).
L'vacuation fait partie, en chirurgie de guerre, du traitement . Les plaies des
parties molles sont des urgences relatives diffres. Classiquement, il s'agit de deuximes
urgences, autorisant un dlai d'vacuation de 18 h, ou de troisimes urgences, si le parage a
pu tre ralis sur place.
Toutefois, des critres de gravit particulire (atteinte des grosses masses musculaires
de la fesse, cuisse, importance du dlabrement, de la souillure), justifiant un traitement avant
la 6e/12e h, doivent la faire classer en premire urgence.
Les gros dlabrements musculaires, une lsion des gros vaisseaux, peuvent convertir
ces plaies en urgences absolues.
Les rsultats de cette modalit thrapeutique sont maintenant bien connus.
Quelques chiffres confirment l'excellence de la mthode :
E.D. Churchill, sur le thtre italien de la Seconde Guerre mondiale, traita par parage
et suture secondaire 25 000 plaies avec 95 % de cicatrisation sans amputation ni dcs et 5 %
d'chec par rtention de tissus infects. Des rsultats identiques ont t obtenus l'Est par les
chirurgiens sovitiques comme Burdenko, Dobichin, Krivorotov, Jelanski, avec des sries de
9 520, 13 550, 12 163, 22 000 cas. La validit de ces principes reste entire.
Un certain nombre de facteurs d'volution dfavorable dcoulent des donnes
prcdentes (Manuel de l'OTAN - 1975) :
- retard dans le traitement chirurgical ;
- excision insuffisante de la plaie ;
- lsions vasculaires graves provoquant une ischmie tissulaire rgionale ;
- hmostase insuffisante la chirurgie initiale de la plaie avec une formation
d'hmatomes conscutive ;
- rtention de corps trangers ;
- drainage inefficace ;
- fermeture de la plaie sous tension ou utilisation de bandages circulaires ou de pltres
trop serrs ;
- fermeture primaire des blessures de guerre ;
- fermeture tardive de la plaie sous tension, ou bien au-dessus d'une importante cavit
morte, ou bien dans une zone d'ischmie ;
- immobilisation insuffisante ;
- introduction d'une contamination secondaire par des pansements humides et
souills, par les matires fcales ou par une inspection frquente des plaies ;
- incapacit de reconnatre et de traiter un viscre creux perfor ou une plaie rectale ;
- rsistance des germes aux antibiotiques ;
400
- confiance exclusive dans la thrapie antibiotique prophylactique ;

- contamination secondaire par le contact du bless avec le personnel porteur de
bactries pyognes ;
- prsence d'une maladie mtabolique, comme le diabte, qui prdispose au
dveloppement et l'extension de l'infection.
Problmes tactiques et techniques

Cas particuliers
Nous dcrirons maintenant quelques points particuliers :
- le problme de l'orifice de sortie ;
- le parage incomplet, le parage itratif ;
- les stons ;
- l'abord lectif associ (vaisseaux) ;
- les exceptions et variantes tactiques du dogme de la non-fermeture ;
- les plaies vues tardivement : l'pluchage intrafocal de Fruchaud ;
- les atteintes massives ;
- les plaies simples ;
- les gros dlabrements musculaires :
l'amputation primaire,
les plaies de la fesse,
les plaies du prine.
- la plaie par projectile haute vlocit : faut-il ici modifier le parage ?
- la plaie par projectile de basse vlocit : faut-il renoncer au parage ?
- la place du fixateur externe ;
- les aponvrotomies de principe ;
- les plaies par projectiles au phosphore.
Reprenons un par un tous ces points particuliers :

- L'orifice de sortie, distance, doit tre mis plat ; il peut servir d'orifice de sortie
pour un ventuel drainage (lame caoutchoute).
- Le parage incomplet - le parage itratif
II n'est pas rare que l'tat gnral des patients interdise un parage initial complet.
D mme, une altration per-opratoire de l'tat gnral peut faire interrompre le geste. Un chirurgien de guerre mature, crit Byerly propos de son exprience
vietnamienne, est celui qui a appris en rester l et y retourner quelques heures ou jours
plus tard pour un nouveau contrle ou une reprise du parage s'il en est besoin.
- Un ston superficiel peut tre mis plat entre ses deux orifices s'ils sont
rapprochs. En rgle, son traitement consiste en l'excision cutano-graisseuse des deux
orifices et le nettoyage par couvillonnage de l'un l'autre l'aide d'une compresse
imbibe d'antiseptique (pull through technique). Un drainage de part en part sera laiss en
place.
401
Soulignons que la petite taille de l'orifice de sortie ne permet pas d'affirmer qu'il
n'existe pas de dgt sous-jacent. Un projectile ayant perdu son nergie peut ne crer qu'un
orifice de sortie modeste. L'erreur d'apprciation est donc ici possible et la ngligence d'une
attrition musculaire profonde majeure et non draine peut tre cause d'infection grave ou de
gangrne. Au moindre doute (ston profond, loge musculaire tumfie), un dbridement
cutan et une aponvrotomie permettront de dterminer prcisment s'il existe des lsions
profondes.
- Une incision typique compltant les incisions de parage orificielles peut tre
ncessaire pour l'exploration d'un axe vasculaire ou d'un os.
- Il existe des exceptions et des variantes tactiques au dogme de la non-fermeture :
plaies de la face, plaies des parties molles du thorax, plaies cranio-crbrales, plaies
articulaires, recouvrement des rparations vasculaires ;
les plaies de la face : les mcanismes de dfense contre l'infection sont
particulirement efficaces au niveau de la face, et les phnomnes ischmiques sont rares, ce
qui peut faire proposer des sutures primitives. Cette notion est remise en question dans les
lsions par projectiles haute vlocit, par la dvi-talisation extensive et diffre des tissus (J.
Pons). La suture primitive reste cependant en rgle licite ;
les plaies des parties molles du thorax doivent tre pares. La suture du plan
musculaire doit permettre de refermer une brche thoracique (plaies thorax ouvert ), mais
la peau est laisse ouverte ;
plaies cranio-crbrales : la dure-mre doit tre referme directement ou l'aide
d'une greffe d'aponvrose temporale. La peau est referme en utilisant parfois un lambeau de
rotation ;
plaies articulaires : la synoviale doit tre ferme ou, dfaut, la capsule ;
une plaie des gros vaisseaux doit, une fois rpare, tre recouverte par au moins un
plan musculaire sain, ventuellement par transposition d'un corps musculaire.
- Les plaies vues tardivement : le traitement initial est le plus favorable avant 12 h,
avant 24 h en cas d'antibiothrapie. Au-del et si la plaie est manifestement infecte il faut
viter le parage extrafocal qui dissminerait l'infection aux tissus sains ; on ne devance plus
la lyse tissulaire, on ne devance plus la pullulation microbienne et son extension. Force est de
reculer d'un pas dans la hirarchie des traitements des plaies de guerre. Il faut revenir aux
pratiques de dbridement et d'antisepsie (Talbot).
Face de telles plaies, l'attitude classique consiste dbrider modrment la plaie,
vacuer les lments mortifis, le pus, les corps trangers (c'est l'pluchage intrafocal de
Fruchaud : contrairement l'excision qui s'adresse aux plaies fraches, cet pluchage
supprime ce qui est vou l'limination, htant ainsi la mise net de la plaie), laver avec des
solutions antiseptiques et drainer largement avec des lames de caoutchouc (lames de
Delbet). Pour Coupland, les blessures anciennes peuvent prendre deux aspects opposs :
soit putrfaction ou gangrne, imposant une chirurgie plus agressive, soit plaie en voie de
gurison o le parage restera plus limit.
Du fait de l'exsudation de ces plaies, les pansements seront refaits une plusieurs fois
par jour. Les parages rpts sont ici souvent ncessaires. La fermeture secondaire est
frquemment retarde de quelques jours par rapport celle d'une plaie vue prcocement.
402
- Atteintes massives : dans les atteintes massives, les lsions multiples sont frquentes,
et il est rarement possible d'entreprendre ce traitement optimal. On se contentera, si les
conditions le permettent, de simples incisions de dbridement de la peau et de l'aponvrose
autour des plaies importantes, voire d'un simple pansement protecteur.
- Les plaies simples : 20 25 % des plaies ne ncessitent pas d'intervention :
plaies superficielles nettes, non contuses, sans hmatome du trajet. On se contente d'un
nettoyage chirurgical antiseptique. Le geste est ici une toilette et non plus un parage. En cas
de criblage, de blessures minimes multiples, le membre sera cependant immobilis.
- Les gros dlabrements musculaires : ils exposent au choc hmorragique et la
gangrne gazeuse. Il existe trois tableaux distincts selon la topographie des lsions ;
au niveau des membres : la gravit de l'atteinte initiale, l'association d'atteintes
osseuses, nerveuses, vasculaires, l'importance de la souillure font parfois poser le problme de
l'amputation d'emble, toujours d'indication difficile. Cette amputation a pu tre qualifie de
forme la plus acheve du parage . L'tat gnral du bless, les lsions viscrales associes
sont des lments emportant parfois la dcision d'amputer ;
les plaies hmorragiques de la fesse : leur hmostase ncessite une ligature premire
de principe de l'artre hypogastrique (ou artre iliaque interne) homolatrale par une voie
sous-pritonale (en l'absence de lsion intrapritonale associe). Le parage fessier, ralis
dans le second temps, impose un changement de position per-opratoire parfois mal support
sur le plan hmodynamique quand le bless est hypotendu ;
les plaies graves du prine imposent de principe, mme en l'absence d'atteinte anorectale, une colostomie prcoce pour viter leur contamination fcale.
- La notion de plaie par projectile haute vlocit doit-elle faire modifier le parage ?
Croire que les projectiles haute vlocit sont l'origine de plaies o les lsions
vont "au-del de ce qui est visible" et que, dans leur excision, le chirurgien doit tre
davantage agressif, allant au-del de ce que son jugement lui dicterait, est une erreur rpandue
et dangereuse (Fackler). Il faut d'autant plus tenir compte de cette opinion que, dans 1/3 des
plaies de pratique civile, la nature de l'arme responsable n'est pas connue et que l'on ne peut
donc en tirer aucune conclusion pratique.
De plus, ajoute Fackler, ce n'est pas parce qu'un projectile haute vlocit bien
particulier est capable de crer une atteinte musculaire massive qu'il en est de mme pour tous
les projectiles haute vlocit ni que si l'atteinte n'est pas vidente c'est qu'elle doit tre
occulte.
Chez le porc, des tudes concernant le traitement des plaies des parties molles ont bien
montr l'inopportunit d'un parage large systmatique, pour peu qu'une bonne couverture
antibiotique soit mise en place le plus prcocement possible.
Toutes ces donnes font que, l'heure actuelle, il ne faut plus se fonder sur les notions
de parage largi de principe, de parage diffr, de parage en deux temps, qui avaient t
proposes devant l'tendue et l'volution de l'atteinte tissulaire cres par ces projectiles.
403
Le parage doit rester marginal et tre parfois itratif. Il convient donc de toujours
garder en mmoire le principe de Lindsey selon lequel il convient de toujours traiter la plaie
et non l'arme .
- La notion de projectile basse vlocit doit-elle faire renoncer au parage ?
Bien videmment, le principe de Lindsey reste ici pertinent. Il convient de rejeter
l'assertion, parfois exprime, selon laquelle le parage n'est pas ncessaire pour ce type de
projectile, notamment au niveau des membres et dans les plaies civiles.
- La place du fixateur externe
Nous ne ferons qu'voquer ce problme. Par dfinition, la plaie des parties molles ne
concerne pas l'os. Cependant, les atteintes osseuses sont frquentes dans les lsions des
membres, et il semble donc ncessaire de les aborder. Le parage osseux sera limit aux
esquilles libres, les fragments pdicules devant tre reposs sur leurs attaches musculo-fascio
priostes ; les irrigations seront abondantes. L'immobilisation osseuse s'impose ; l'ostosynthse intrafocale est prohibe par le risque infectieux, et il faudra donc recourir un
fixateur externe.
Un large approvisionnement en matriel de fixation externe est essentiel la guerre
et les chirurgiens militaires doivent tre entrans son utilisation crit Trouwborst.
Pendant la guerre du Vit-Nam, les chirurgiens amricains ont souvent diffr la pose
de fixateurs externes : La chirurgie rparatrice et reconstructive n'a pas sa place dans un
hpital chirurgical de l'avant et la prsence d'un orthopdiste entran, ce niveau, tait un
luxe et non une ncessit (a nicety and not a necessity)... L'immobilisation de rduction et
d'vacuation a toujours pu tre obtenue par pltre, crivait Byerly.
Le problme est actuellement considr comme rsolu dans le Service de Sant des
Armes, en raison d'une part de la disponibilit d'un fixateur externe de concept de type I
(fixation simple, rduction initiale approximative, modification ultrieure possible), d'autre
part de l'entranement des chirurgiens militaires - gnralistes - sa mise en place
immdiate ; en l'absence de fixateur, l'immobilisation pltre reste la ressource classique...
Certains continuent cependant prner une mise en place secondaire. Pour Coupland,
l'excision de la plaie est gne par la fixation. La mise en place d'un fixateur externe est
moins prioritaire que le parage de la plaie et devrait tre diffre au premier pansement, 4 5
j aprs. Cela facilite un ventuel parage secondaire, avant l'immobilisation par fixateur. En
premire intention, il suffit d'immobiliser le membre par une attelle pltre ou une mise en
traction. Selon cette conception, la fixation externe apparat tre une dmarche ultrieure de
routine et non une procdure d'urgence.
L'utilisation de ce matriel a t remise en cause dans les antennes chirurgicales du
fait de ses inconvnients logistiques : poids prohibitif, temps de pose non ngligeable. Quand
l'vacuation peut tre rapide, sa mise en place, dans de meilleures conditions, peut tre
diffre de quelques heures.
- Les aponvrotomies de principe
404
Les compartiments osto-faciaux indemnes de toute atteinte directe doivent parfois

tre ouverts pour viter une ischmie par l'hyperpression due l'dme. Au niveau sural, la
fasciotomie ou aponvrotomie d'abord doit tre prolonge pour obtenir une dcompression
complte de la loge. Pour certains auteurs toute atteinte grave d'une des loges tibiales
impose de principe l'aponvrotomie de l'autre (loges tibiales antrieures et postrieures). Le
syndrome de loge est particulirement frquent au niveau de la loge antro-externe ; il faut le
redouter dans toute plaie en dessous du genou, qu'il y ait ou non fracture tibiale. Une
aponvrotomie par une ou deux incisions latrales de jambe, ralise au cours de la premire
intervention, prviendra la survenue de ces lsions. Secondairement, par ces ouvertures
aponvrotiques, on peut dpister une ncrose des muscles d'une loge qu'il faudra alors
rsquer.
Tout chirurgien de guerre doit tre averti de cette ncessit de raliser ces
aponvrotomies ouvertes systmatiques de jambes lors du parage initial.
Pour les plaies de guerre de la main galement, l'ouverture des compartiments ostofasciaux est un geste essentiel.
- Plaies par projectiles au phosphore
Ces dernires annes, l'utilisation de plus en plus rpandue du phosphore dans les
projectiles et les roquettes est l'origine de brlures avec intoxication systmique gravissime
par rsorption (toxicits hpatique, rnale et hmatologique). Localement, le phosphore blanc
produit des brlures du second et du troisime degr. Il s'enflamme spontanment au contact
de l'air, mme dans l'paisseur des tissus o il peut tre retrouv plusieurs jours aprs la
blessure.
Le principe le plus important dans la prise en charge de ces patients est l'ablation la
plus prcoce possible de toutes les particules de phosphore rsiduelles au niveau de la peau et
des tissus profonds. L'irrigation de la plaie par une solution de sulfate de cuivre 5 %
empche l'ignition au contact de l'air et minore les lsions. Cette solution est toutefois toxique
et son utilisation doit tre prudente. Aprs parage et lavage au srum sal isotonique,
recouvrir la lsion d'un pansement imbib en permanence de percarbonate de soude,
substance inactivant le phosphore, est l'attitude actuellement recommande.
Fermeture secondaire
Premier pansement
Aprs parage correct d'une plaie frache, le pansement n'est pas refait dans les
premiers jours jusqu' la 5 date lective de fermeture. L'apparition d'une douleur excessive,
d'un dme, de signes locaux ou gnraux d'infection, peuvent rendre ncessaire une rvision
de la plaie, sous anesthsie, en salle d'opration, et le plus souvent une reprise du parage des
tissus mortifis et du drainage.
volution normale de la plaie

Pour Owen-Smith, aprs l'excision correcte et prcoce d'une plaie par projectile :
- une exsudation sro-hmatique persiste pendant 2 j ;
405
- entre le 3e et le 5e j, un tissu granuleux prcoce apparat la surface du coagulum

fibrineux.
Date lective de fermeture

Cette priode du 3e au 5e j constitue, pour le mme auteur, le moment optimal pour la
fermeture secondaire. Cette date a d'abord t fixe empiriquement, puis confirme ensuite
par la pratique. Les checs thrapeutiques seraient plus frquents pour les plaies fermes
avant le 3e j ou aprs le 5e j.
Protocole opratoire
Le premier pansement est donc refait au 4-5e j, sous anesthsie, en salle d'opration.
Les berges sont spares avec douceur, les caillots ventuels enlevs avec prcaution et la
plaie est irrigue avec du srum physiologique. Il faut alors examiner soigneusement la plaie
et rsquer tout fragment tissulaire mortifi ; l'hmostase doit tre obtenue par compression
douce ou par quelques points en X. Aucune suture profonde ne doit tre pratique, et il faut
viter les drainages.
Si ncessaire, les berges cutanes peuvent tre clives, pour permettre une suture sans
tension des berges. Cette mthode reste valable pour une plaie profonde de 6-8 cm.
L'hmostase doit tre soigneuse et il faut autant que l'paisseur des tissus o il peut tre
retrouv plusieurs jours aprs la blessure.
Le principe le plus important dans la prise en charge de ces patients est l'ablation la
plus prcoce possible de toutes les particules de phosphore rsiduelles au niveau de la peau et
des tissus profonds. L'irrigation de la plaie par une solution de sulfate de cuivre 5 %
empche l'ignition au contact de l'air et minore les lsions. Cette solution est toutefois toxique
et son utilisation doit tre prudente. Aprs parage et lavage au srum sal isotonique,
recouvrir la lsion d'un pansement imbib en permanence de percarbonate de soude,
substance inactivant le phosphore, est l'attitude actuellement recommande.
Fermeture secondaire
Premier pansement
Aprs parage correct d'une plaie frache, le pansement n'est pas refait dans les
premiers jours jusqu' la 5 date lective de fermeture. L'apparition d'une douleur excessive,
d'un dme, de signes locaux ou gnraux d'infection, peuvent rendre ncessaire une rvision
de la plaie, sous anesthsie, en salle d'opration, et le plus souvent une reprise du parage des
tissus mortifis et du drainage.
volution normale de la plaie

Pour Owen-Smith, aprs l'excision correcte et prcoce d'une plaie par projectile :
- une exsudation sro-hmatique persiste pendant 2 j ;
- entre le 3e et le 5e j, un tissu granuleux prcoce apparat la surface du coagulum
fibrineux.
406
Date lective de fermeture

Cette priode du 3e au 5e j constitue, pour le mme auteur, le moment optimal pour la
fermeture secondaire. Cette date a d'abord t fixe empiriquement, puis confirme ensuite
par la pratique. Les checs thrapeutiques seraient plus frquents pour les plaies fermes
avant le 3e j ou aprs le 5e j.
Protocole opratoire
Le premier pansement est donc refait au 4-5e j, sous anesthsie, en salle d'opration.
Les berges sont spares avec douceur, les caillots ventuels enlevs avec prcaution et la
plaie est irrigue avec du srum physiologique. Il faut alors examiner soigneusement la plaie
et rsquer tout fragment tissulaire mortifi ; l'hmostase doit tre obtenue par compression
douce ou par quelques points en X. Aucune suture profonde ne doit tre pratique, et il faut
viter les drainages.
Si ncessaire, les berges cutanes peuvent tre clives, pour permettre une suture sans
tension des berges. Cette mthode reste valable pour une plaie profonde de 6-8 cm.
L'hmostase doit tre soigneuse et il faut autant que possible refermer les espaces morts.
Toute tension est proscrire lors de la suture cutane, sous peine de dsunion secondaire.
Aprs 4-5 j, l'dme musculaire s'est rsorb et il est possible (et justifi) de refermer,
s'il n'y a pas de perte de substance cutane et sous-cutane et mme en prsence d'un
billement des berges. Si la plaie est tendue, elle sera referme autant que faire se peut, le
reste tant recouvert d'une greffe cutane mince.
La plaie suture ou greffe est alors panse. Si la lsion sige au niveau d'un membre,
celui-ci sera plac dans une attelle pltre bien rembourre jusqu'au 10-14 e j ; aucun autre
traitement n'est ncessaire, sauf indication particulire.
La fermeture peut tre difficile et il faut alors confier le bless un chirurgien
plasticien.
Pour Owen-Smith, 95 % des plaies par projectile relvent d'une fermeture diffre et
cicatrisent sans complication dans plus de 90 % des cas.
Conclusion
La plaie des parties molles de guerre est un domaine essentiel de la pathologie
balistique : c'est en effet la lsion la plus frquente et la premire composante de toutes les
plaies complexes.
Le parage reste ici le facteur fondamental pour viter les complications infectieuses
graves, parmi lesquelles la redoutable gangrne gazeuse demeure au premier plan. Ce geste
est malais mais l est la premire tape de l'apprentissage du chirurgien nouvellement
confront la chirurgie de guerre.
407
Prise en charge chirurgicale

d'une brlure grave en situation prcaire
J.-M. RIVES, A. LE COADOU, G. FRANCHI, /.-F. ANDREANI, D. CANTALOUBE
II est classique de dire qu'une brlure est grave quand elle menace plus ou moins
brve chance le pronostic vital. Il ne faut pas pour autant mconnatre qu'elle peut
galement l'tre si la fonction d'un organe (il en particulier) est altre, mme isolment, ou
encore si celle d'un membre est compromise (brlure circulaire par exemple). Les gestes de
ranimation (en particulier le remplissage vasculaire) ne tolrent parfois aucun dlai, mais
l n'est pas le seul traitement, et ce plus encore dans des conditions difficiles. Il faut savoir
excuter, si la situation l'impose, quelques gestes salvateurs simples, immdiatement
efficaces.
Le but de ce chapitre est de les dtailler et d'indiquer pour certains quand et comment
les raliser. Pour d'autres, il ne sera fait tat que de quelques particularits, dictes par le
type de la brlure en cause. Volontairement, nous faisons abstraction de toute notion de
ranimation et de traitement mdical. Seule la conduite tenir, au plan chirurgical, sera
aborde.
Histopathologie de la brlure
Les critres de gravit d'une brlure concernent son tendue, sa profondeur et sa
localisation.
Surface
L'tendue de la brlure joue un rle essentiel dans le pronostic vital de la brlure et
dans la stratgie chirurgicale au stade de l'excision-greffe. La dtermination de la surface
corporelle est dcrite dans le chapitre 5.
Profondeur
II faut imprativement la connatre pour le pronostic chirurgical d'excision-greffes,
raliser en centre spcialis. Schmatiquement, on distingue :
- le premier degr : il correspond une atteinte dermique superficielle.
Cliniquement, il s'agit d'un rythme fugace qui volue vers la gurison en 2 4 j laissant
place une fine desquamation ;
- le deuxime degr : on lui distingue deux stades anatomo-pathologiques :
408
le deuxime degr superficiel : il est caractris par une ncrose de l'pidmie

jusqu' la couche basale de Malpighi. Cliniquement, il se traduit par une phlyctne sreuse et
douloureuse qui gurit en moins de 12 j,
le deuxime degr profond : il correspond une ncrose pidermique totale qui
laisse intact le derme profond et les annexes pidermiques situs ce niveau. Cliniquement, il
se traduit par une lsion plutt blanchtre, piquete de rouge, dont le sous-sol est souple. La
cicatrisation spontane est possible et se fera en plus de 21 j partir des enclaves
intradermiques des annexes pilo-sba-ces, mais aussi partir de la mtaplasie des cellules
myo-pithliales des glandes sudoripares.
Entre ces deux degrs existe une entit (le deuxime degr intermdiaire) qui mle les
deux tableaux cliniques du fait de la destruction quasi totale de la couche basale et du respect
des crtes pidermiques. Son volution dpend de facteurs extrieurs tels que l'infection et la
qualit des pansements. Par consquent, la cicatrisation peut survenir en moins de 21 j mais
parfois plus ;
- le troisime degr : il est caractris par une destruction du plan dermo-pidermique
et parfois mme des plans sous-jacents. Sur le plan clinique, une telle brlure est de couleur
blanche, brune ou noirtre ; elle est insensible, cartonne et ne peut gurir spontanment
partir des lments profonds.
En pratique, on distingue trois types de brlures qui dterminent les modalits
thrapeutiques (chirurgicales ou mdicales) :
- les brlures superficielles (premier et deuxime degr superficiel) dont la gurison
est obtenue en moins de 21 j. Le traitement de ces brlures est mdical ;
- les brlures intermdiaires que l'on considre comme des brlures profondes si elles
n'ont pas cicatris au bout de 21 j pour l'ensemble du corps l'exception du dos et des fesses
(cinq semaines), l'paisseur de la peau ce niveau tant plus importante ;
- les brlures profondes qui sont traites chirurgicalement par une couverture cutane
conventionnelle type de greffe dermo-pidermique (amplifie ou non) ou par les autogreffes
d'piderme de culture.
Indices de gravit
Au total et en pratique, il est important d'tablir rapidement les indices de gravit
d'une brlure. Ces scores conditionneront bien sr le type de ranimation mais aussi la
rapidit d'vacuation vers une structure spcialise.
Deux indices de gravit nous paraissent utiles sur le terrain :
- la rgle de Baux : cre par S. Baux en 1961, elle consiste additionner l'ge et la
surface brle exprime en pourcentage : le pronostic est sombre quand l'indice dpasse 100
(10 % de survie) ;
- le taux UBS : indice quantitatif, le taux UBS (Unit Burn Standard) associe surface
et profondeur des lsions. Dfini en 1969 par Sachs et Watson, il est calcul en additionnant
la surface brle totale (en pourcentage) et trois fois la surface brle au troisime degr (en
pourcentage).
409
Ainsi, pour un adulte jeune, les taux UBS sont :

de 0 50 UBS : brlure bnigne ;
de 50 100 UBS : brlure moyenne ;
de 100 150 UBS : brlure grave ;
de 150 400 UBS : brlure gravissime.
Lsions associes
Elles conditionnent la stratgie thrapeutique chirurgicale et peuvent influer sur le
pronostic vital. En effet, les brlures de la rgion cervico-faciale sont particulirement graves
par leurs atteintes fonctionnelles, essentiellement respiratoires, et gnrales et ce d'autant plus
que l'accident est survenu en espace clos avec inhalation de fumes. Ces brlures respiratoires
vont majorer les complications gnrales et imposer d'emble une intubation naso-trachale,
bien souvent suivie d'une trachotomie. Les brlures de la rgion pri-oculaire justifieront une
tarsorraphie de protection des globes oculaires. De mme, des brlures profondes circulaires
des membres, du cou ou du tronc imposeront les incisions de dcharge ou des escarrotomies
dans les meilleurs dlais pour prserver la vascularisation priphrique distale (doigts) et la
compliance pulmonaire.
Enfin, il ne faudra pas sous-estimer dans la prise en charge du patient les facteurs
aggravants que sont les traumatismes associs (brl et polytraumatis).
Prise en charge chirurgicale d'un brl grave

Nous entendons par brlure grave ncessitant une prise en charge chirurgicale toute
lsion profonde suprieure ou gale 15 % de la surface corporelle. Le traitement initial doit
ici comporter :
- des soins locaux (nettoyage et dtersion des phlyctnes) ;
- des escarrotomies ;
- ventuellement une tarsorraphie de protection ;
- une trachotomie ;
- le pansement final.
Soins locaux
Ils intressent l'ensemble des surfaces brles et ont un double objectif, le nettoyage
des lsions et la dtersion des phlyctnes.
Cette phase doit tre ralise de la faon la plus propre possible avec des gants
striles et sous sdation analgsique. Les antiseptiques communment utiliss cet effet sont
la Btadine Dermique (solution de polyvidone iode 10 %) ou l'Hibitane (chlorexidine)
dilu chez l'enfant. Les phlyctnes sont alors rsques avec des pinces dissquer et des
ciseaux.
Aprs cette dtersion, on peut alors valuer trs prcisment l'tendue et

l'importance des lsions en profondeur, et en dduire les modalits thrapeutiques
initiales.
410
Incisions de dcharge ou escarrotomies

Introduction
La ralisation d'incisions de dcharge (ou escarrotomies) est l'un des gestes
chirurgicaux urgents que tout mdecin devrait pouvoir pratiquer chez un brl grave lors
de la prparation l'vacuation.
Les incisions de dcharge sont parfois vitales au niveau du cou et du thorax car
elles sont susceptibles de maintenir la libert des voies ariennes et d'amliorer
l'ampliation pulmonaire. Au niveau des membres, elles peuvent permettre de prvenir des
ischmies distales en cas de brlures circulaires qui peuvent raliser de vritables garrots.
Leurs indications doivent tre larges, les escarrotomies prophylactiques tant tout
fait licites si les conditions de prise en charge et de surveillance du brl sont alatoires
(temps de crise, avec afflux massif de blesss et difficults d'vacuation). On les dcide
essentiellement sur des donnes cliniques, mme si des examens complmentaires comme
le doppler peuvent se rvler utiles. Elles sont en gnral techniquement simples, et nous
les dcrirons en dtail pour chaque rgion anatomique.
Pourquoi pratiquer des escarrotomies ?

Aprs des brlures graves apparaissent des phnomnes vasomoteurs complexes
qui aboutissent de volumineux dmes diffus. Lorsque les tguments sont rests
relativement souples, comme dans les brlures superficielles, ils se laissent
progressivement distendre par l'dme, ce qui se manifeste cliniquement par une
augmentation de volume de la rgion. En revanche, dans les brlures profondes avec
formation d'escarres inextensibles, celles-ci vont se comporter comme de vritables
carcans vis--vis des tissus sous-jacents. Quand le volume des dmes crot, il y a dans ce
cas augmentation progressive de la pression intra tissulaire qui se traduit cliniquement au
niveau des membres par une compression initialement veineuse avec stase d'amont, puis
artrielle avec ischmie distale. Au niveau cervical, une brlure circulaire peut d'une part
comprimer le larynx et la partie haute de la trache, compromettant la libert des voies
ariennes, d'autre part gner les flux artriels et veineux jugulo-carotidiens destine
crbrale. Au niveau thoraco-abdominal, la compression se traduit par un manque
d'ampliation pulmonaire avec un dficit ventilatoire et des troubles de l'hmatose.
II faut donc effectuer des incisions de dcharge dans l'axe des membres ou du
tronc pour supprimer l'effet de carcan et permettre l'expansion de l'dme. Seules les
incisions de dcharge permettent d'viter l'augmentation des pressions tissulaires sousjacentes.
Quand pratiquer des escarrotomies ?

L'dme devenant majeur dans les 24 premires heures, les incisions de dcharge
doivent idalement tre ralises auparavant.
411
Le plus souvent, le seul examen clinique suffit poser l'indication. Il faut d'abord
apprcier la surface corporelle brle et la profondeur des lsions. La rgle des 9 de
Wallace est la plus couramment utilise en urgence. Rappelons que toute brlure
profonde, estime plus de 20 % de la surface corporelle totale chez l'adulte et 10 % chez
l'enfant, impose des mesures de ranimation rapides, dont les modalits sont dcrites dans
le chapitre 5.
Porter une indication d'escarrotomie est simple devant une brlure circulaire
l'vidence profonde, avec des tguments cartonns et indolores, dont la couleur blanc
nacr, rouge ou brune, tranche sur la peau saine, et dont les phanres se dtachent sans
effort.
Le diagnostic clinique peut toutefois tre plus difficile devant des tguments
d'aspect faussement normal, peine ross ou dcolors. La palpation est alors essentielle
pour mettre en vidence l'insensibilit des lsions, la disparition de l'lasticit cutane et
l'absence d'adhrence de l'piderme et des annexes. Les brlures en mosaque , qui
associent brlures superficielles et profondes, sont galement trs difficiles valuer.
Les escarrotomies doivent tre pratiques avant que n'apparaissent les signes de
compression arienne ou vasculaire.
Les brlures profondes et circulaires du cou peuvent entraner une vritable
strangulation, avec dyspne inspiratoire, protusion de la langue et exophtalmie. Au niveau
du tronc, elles diminuent considrablement la compliance thoracique et entranent des
troubles de la mcanique ventilatoire avec risque de dtresse respiratoire.
Au niveau des membres, la compression des axes vasculaires se traduit tout
d'abord par une stase veineuse d'amont, avec un aspect bleut des tguments et une
turgescence des veines superficielles (en dehors des zones brles). Lorsque la pression
interstitielle des tissus dmatis devient gale la pression artrielle diastolique, une
ischmie distale apparat, qui ne pourra tre correctement value qu'en peau saine chez
un bless non choqu qui prsente un membre blanc, froid, avec diminution ou abolition
des pouls distaux. Les troubles neuromusculaires sont plus tardifs et traduisent l'ischmie
tissulaire. C'est le stretch test, le plus significatif chez le brl, qui se caractrise par la
survenue d'une douleur aigu lorsque l'on tire passivement les muscles.
Au niveau des mains, le diagnostic prcoce de compression est difficile. L'existence
d'une tension ce niveau, de douleurs prcoces rgressives et de paresthsies, doit attirer
l'attention, ainsi que la flexion des articulations intermtacarpo-phalangiennes et
interphalangiennes, avec douleurs l'tirement passif.
Les examens paracliniques ne sont pas utiles, notre avis, pour porter l'indication
d'escarrotomie. L'examen doppler des flux artrio-veineux est thoriquement possible sur le
terrain grce aux appareils simplifis et miniaturiss mais il est difficile raliser et
interprter sur des tguments brls et dmatis. La mesure des pressions intra tissulaires ne
prsente pas d'intrt pratique chez le brl, de mme que les examens IRM. Les incisions de
dcharge doivent tre systmatiques devant toute suspicion de brlure profonde et
circulaire, titre prophylactique, sans attendre l'apparition des signes de compression
profonde.
412
Comment pratiquer des escarrotomies ?

Principes gnraux
Une escarrotomie peut toujours tre pratique hors d'une salle d'opration, mais un
minimum de matriel est ncessaire :
- bistouri lame (type 23) ;
- bistouri lectrique ou thermo-cautre ;
- pinces hmostatiques, fils de suture (tress rsorbable 2/0 ou 3/0) ;
- compresses hmostatiques (Pangen, Surgicel).
Aucune anesthsie n'est en principe ncessaire puisque le geste est ralis au niveau
d'une escarre insensible mais, en pratique, il faut le plus souvent procurer une sdation.
L'escarre est incise le long de l'axe du membre, du cou ou du tronc afin de permettre
le drainage de l'dme vers les veines centrales. Au niveau des plis de flexion, les incisions
seront au contraire transversales pour optimiser la dcompression des axes vasculo-nerveux
ce niveau.
Il est prfrable de progresser depuis la racine du membre vers son extrmit afin
d'viter de blesser les veines superficielles turgescentes avant la leve de l'obstacle.
413
En profondeur, l'incision doit atteindre le fascia superficialis, mince couche

conjonctive qui spare en deux plans, superficiel et profond, le tissu adipeux sous-cutan. Il
n'est pas ncessaire d'atteindre l'aponvrose qui recouvre les muscles sous-jacents,
except dans le seul cas des brlures lectriques o les lsions musculaires profondes
peuvent tre assimiles au crush syndrome (Fig. 23.1).
Le geste ne doit pas tre pratiqu main leve, mme par un oprateur entran. Il faut
maintenir une garde, bord cubital de la main en appui sur la peau inciser, un mouvement
brutalement trop ample ou trop profond risquant de blesser les structures sous-jacentes. Il
faut tre tout particulirement prudent au niveau des zones o le revtement cutan est
mince : face interne du bras et de la cuisse, face antrieure de l'avant-bras, articulations
digitales.
On peut juger immdiatement de l'effet dcompressif de l'escarrotomie devant :
- l'cartement franc des berges de l'incision par les tissus sous-jacents dmatiss;
- l'exsudation de liquide interstitiel au niveau de l'escarrotomie ;
- la recoloration de l'extrmit du membre et la rapparition des pouls distaux et
capillaires ;
- une meilleure efficacit respiratoire et l'amlioration de l'hmatose pour les incisions
cervicales et thoraciques.
L'hmostase doit tre draconienne au niveau de l'escarrotomie :
- ligature par fil nou des principaux pdicules veineux ;
- lectrocoagulation des capillaires dermiques et sous-dermiques ;
- protection de toute l'incision par des compresses hmostatiques, avant la ralisation
du pansement de la zone brle.
Au niveau cervical
Le principal danger est le rameau mentonnier du nerf facial et les veines jugulaires
externes. En pratique, il faut viter d'inciser l'aplomb des angles mandibulaires (Fig. 23.2).
414
Au niveau thoracique
Les escarrotomies thoraciques ne posent pas de problme particulier, condition de
respecter la rgion sus-claviculaire et le sommet du creux axillaire, point de passage des
lments vasculo-nerveux.
Les incisions sont d'abord ralises sur les deux lignes axillaires antrieures, environ 1
cm sous la clavicule et jusqu'au bord infrieur du grill costal. On les double ventuellement
d'incisions parallles, plus internes ou plus externes, ou d'une incision horizontale sous le
rebord costal, pour encore amliorer la compliance thoraciques. Pour des raisons esthtiques,
toutes ces escarrotomies thoraciques doivent viter le mamelon (Fig. 23.3).
Figure 23.3 : Membre suprieur.

1. veine cphalique ;
2. veine basilique ;
3. pdicule radial ;
4. nerf mdian ;
5. nerf cubital.
Au niveau du membre suprieur

Au niveau du bras, les incisions suivent les bords interne et externe, en respectant
autant que possible les veines superficielles (basilique et cphalique).
Au coude, l'incision est transversale pour dbrider les vaisseaux humraux au niveau
du pli de flexion. Elle peut se poursuivre la face postrieure en cas de brlure circulaire,
sans ouvrir toutefois la gouttire des tendons pitrochlens qui protgent le nerf cubital.
Au niveau de l'avant-bras, les principaux dangers se situent au poignet. Les
incisions prolongent les incisions du bras, aux bords interne et externe du membre. On
conservera si possible les veines superficielles radiales et cubitales. Au poignet, il faut
absolument viter d'ouvrir le ligament annulaire du carpe, pour ne pas lser les vaisseaux et
nerfs profonds, en fait relativement proches du revtement cutan.
415
la main, les incisions sont radiaires, dans l'axe des mtacarpiens. Au niveau des
doigts, elles sont effectues sur la face latrale un peu postrieures ( la jonction peau
palmaire - peau dorsale) pour viter les paquets vasculo-nerveux collatraux. Elles doivent
galement viter les commissures digitales, dont la reconstruction chirurgicale ultrieure
serait difficile (Fig. 23.3).
Au niveau du membre infrieur

la cuisse, le seul danger est le saignement de la veine saphne interne ou de sa
crosse, au bord interne du membre.
Au genou, le dbridement doit tre transversal, en vitant l'axe de la saphne interne,

postro-interne et la crosse de la saphne externe, au niveau du pli de flexion poplit. Il est
galement impratif de respecter le tronc du nerf sciatique poplit externe qui est trs
superficiel quand il croise la tte du pron.
416
la jambe, les incisions sont internes et externes pour ne pas dcouvrir la face
antrieure du tibia.
la cheville, le dbridement est transversal en respectant l'artre tibiale postrieure
dans la gouttire rtro-mallolaire.
Les incisions de la face dorsale du pied sont radiaires (Fig. 23.4).
Surveillance post-opratoire
La reprise du saignement au niveau des berges de l'incision est un phnomne
frquent, par labilit tensionnelle ou dcollement du caillot si l'exsudation est majeure.
L'hmostase doit tre reprise comme nous l'avons signal plus haut : ligatures, thermocoagulation ou compresses hmostatiques.
Les examens cliniques rpts permettent de vrifier la trophicit du membre : chaleur
cutane, pouls. Si la dcompression est insuffisante, les incisions doivent tre tendues aux
rgions avoisinantes, voire approfondies.
Enfin, le syndrome de revascularisation d'un membre ischmie peut s'accompagner de
douleurs majeures ou de complications rnales. L'escarrotomie est un geste aisment
ralisable avec un minimum de moyens et de conditions d'asepsie, sur le terrain comme en
secteur hospitalier. Elle joue un rle pronostique essentiel chez le brl grave et doit donc tre
largement pratique devant toute suspicion de lsion profonde susceptible de comprimer les
pdicules vasculaires.
La blpharroraphie de protection pour les brlures oculo-palpbrales

Dans 40 % des brlures graves, il existe une atteinte faciale avec, dans environ une
fois sur cinq, existence de brlures palpbrales.
La blpharroraphie temporaire est un geste chirurgical simple qui procure une
fermeture continue de la fente palpbrale, protgeant ainsi la corne sous-jacente.
Aprs un rappel anatomique succinct concernant l'appareil de protection du globe
oculaire, nous exposerons la conduite tenir au stade initial d'une brlure oculo-palpbrale,
ainsi que les intrts et indications d'une blpharroraphie.
Enfin, nous dcrirons la technique opratoire de cette intervention.
Rappel anatomique
Les paupires suprieures et infrieures sont deux voiles musculo-membraneux qui,
en se fermant, protgent le globe oculaire contre les agents extrieurs. Par ailleurs, elles
assurent l'hydratation permanente de la corne, en talant le film lacrymal.
Les paupires sont formes de la profondeur la superficie par : un plan muqueux (la
conjonctive), un plan fibro-lastique (le tarse), un plan musculaire (le muscle orbiculaire des
paupires) et un plan cutan.
417
Figure 23.5 : Coupe parasagittale de la rgion orbito-palpbrale passant par le milieu

du globe. 1. muscle releveur de la paupire suprieure ; 2. peau palpbrale ; 3. muscle
orbitaire ; 4. cul-de-sac conjonctival suprieur ; 5. tarse ; 6. bord libre de la paupire ; 7. cil ;
8. corne ; 9. paupire infrieure.
Le bord libre de chaque paupire mesure 25 30 mm de long et 2 mm d'paisseur. La
portion interne de la paupire contient dans son paisseur le canalicule lacrymal, qui
s'abouche au bord libre de la paupire (points lacrymaux).
Les voies lacrymales drainent vers les fosses nasales les larmes scrtes par la glande
lacrymale situe dans l'angle supro-externe de l'orbite.
Les points lacrymaux (punctum lacrimale) suprieurs et infrieurs sont situs sur le
bord libre de chaque paupire, 6 ou 7 mm de l'angle interne de la fente palpbrale. Ces
orifices sont petits mais peuvent tre vus l'il nu.
De ces orifices naissent les canalicules lacrymaux suprieurs et infrieurs qui s'unissent
puis gagnent le sac lacrymal.
418
Figure 23.6 : Vue antrieure de la rgion orbito-palpbrale droite aprs rsection de la

moiti externe de la paupire suprieure.
1. iris ; 2. globe oculaire ; 3. trajet des larmes ; 4. glande lacrymale droite ; 5. muscle
orbiculaire en coupe ; 6. tarse en coupe ; 7. hmi-paupire suprieure (moiti interne) ; 8.
point lacrymal suprieur ; 10. sac lacrymal ; 11. canalicule lacrymal infrieur ; 12. canal
lacrymo-nasal ; 13. point lacrymal infrieur.
Conduite tenir devant une brlure oculo-palpbrale rcente

Les brlures oculo-palpbrales par projection d'agent chimique doivent immdiatement
tre traites (sur les lieux mmes du traumatisme) par un lavage abondant de la corne, des
culs-de-sac conjonctivaux et des paupires, pendant 30 min, la seringue, avec du srum
physiologique, de l'eau strile ou de l'eau du robinet. Ce lavage tant douloureux, il peut tre
prcd de l'application d'un anesthsique cornen de contact comme l'oxybuprocane
(Novsine, Cbsine) condition que cela ne retarde pas le lavage (en fait, en pratique, on n'a
pas le temps d'attendre les effets de l'oxubuprocane, mme s'ils sont rapides, en 1 2 min).
L'emploi de produits neutralisants pour la ralisation de ce lavage est

formellement contre-indiqu car inutile et au contraire souvent dltre.
Les brlures thermiques doivent bnficier du mme lavage au srum physiologique ou
l'eau mais 10 min suffisent (cooling).
Devant toute brlure de la rgion orbito-palpbrale, il faut suspecter une lsion du globe
oculaire et la traiter en consquence.
Buts et indications de la blpharorraphie

La blpharorraphie consiste suturer les bords libres palpbraux pour maintenir la fente
palpbrale ferme dans le but de protger la corne, anormalement expose suite une
419
dfection de son systme de protection. Elle devra tre ralise chaque fois que l'occlusion
palpbrale est incomplte.
Ce geste chirurgical, simple, ne ncessite pas d'instrumentation spcifique. La protection
cornenne qu'il procure est fiable jusqu' la date de transfert dans un centre spcialis.
Technique opratoire
Le matriel ncessaire comprend :
- un fil monofilament non rsorbable, dcimale 1,5 (soit calibre 4/0), serti sur aiguille
courbe triangulaire 3/8e de cercle (Surgipro, Prolne, etc.) ;
- un porte-aiguille fin ;
- un cathlon veineux souple de 1 mm de diamtre.
Nous limitons cette blpharorraphie, dite de protection, aux 2/3 externes des
paupires. Ne pas suturer le 1/3 interne de la fente palpbrale permet de conserver un abord
oculaire pour les soins locaux (instillation de collyres, voir plus bas).
Deux portions identiques de cathlons, d'environ 5 mm de long, sont pralablement
prpares (Fig. 23.7).
On introduit l'aiguille courbe sertie de fil monofilament, monte sur porte-aiguille,

travers la peau de la paupire suprieure, 2 mm au-dessus de la partie la plus interne de son
bord libre. On la fait ressortir environ 5 mm plus en dedans, toujours 2 mm au-dessus du
bord libre (Fig. 23.8).
Le trajet de l'aiguille entre ces points d'entre et de sortie doit imprativement tre
dans le plan situ en avant du tarse et ne pas tre transfixiant afin d'viter une irritation
cornenne par frottement du fil.
420
Un segment de cathlon initialement prpar est enfil sur l'aiguille et le fil (Fig. 23.9),
puis on fait pntrer l'aiguille de nouveau 5 mm plus en dedans, toujours 2 mm au-dessus du
bord libre, pour la faire ressortir 5 mm plus en dedans (Fig. 23.10).
Au niveau de la paupire infrieure, on effectue une suture symtrique, du dedans vers

le dehors (Fig. 23.11).
421
Les deux extrmits du fil sont ensuite noues sous une tension qui ne doit pas tre
excessive (risque de cisaillement des tissus par les fils) mais toutefois suffisante pour
mettre en contact les bords libres des deux paupires, ce qui permet de protger la corne
(Fig. 23.12).
Il faut placer le nud en dehors (en regard du canthus externe) pour qu'il ne risque
pas de traumatiser la corne. Il faudra s'assurer galement qu'il n'y ait pas enfouissement
de cils au contact de la corne qui serait un facteur irritant.
Si ncessaire, l'occlusion peut tre complte par 2 3 points spars placs cte
cte.
Soins oculaires post-opratoires

Laisser libre le 1/3 interne de la fente palpbrale permet l'instillation de collyres
dans le but de prvenir l'infection. Six fois par jour, en cartant dlicatement la portion
interne des paupires, on effectue un rinage par un collyre antiseptique ou du srum
physiologique, puis on instille un collyre antibiotique type Rifamycine.
La blpharorraphie de protection du globe oculaire est donc un geste simple,
accessible tous avec une instrumentation non spcifique. Connatre quelques lments
d'anatomie et quelques rgles simples permet tout praticien de raliser ce geste chirurgical et
de protger ainsi le globe oculaire dans l'attente du transfert du patient dans un centre
spcialis.
Trachotomie
Elle est souvent indique de principe devant une brlure cervico-faciale avec lsions
d'inhalation de l'arbre trachobronchique. Aux brlures cutanes faciales s'associent des
atteintes muqueuses nasales voire buccales, avec frquemment prsence de suie ou de
vibrisses calcines. La muqueuse bucco-larynge est rythmateuse et rapidement le sige
d'un dme. L'intubation naso-trachale est urgente et la trachotomie doit suivre dans un
dlai si possible infrieur 24 h. En effet, au-del, un dme majeur est constant aprs des
brlures cervico-faciales, et il rend la trachotomie beaucoup plus difficile. Donc, plus la
trachotomie sera prcoce, plus elle s'apparentera une trachotomie rgle avant la survenue
de la phase dmateuse. Nous ne dtaillerons pas cette technique opratoire bien connue de
tous les chirurgiens rompus l'exercice en situation d'urgence ou de catastrophe. Nous
422
prciserons simplement quelques points de dtail importants pour la facilit du geste

chirurgical et des suites opratoires (changements de canules).
- La voie d'abord cutane cervicale antrieure est verticale et d'autant plus grande que
le cou est dmateux.
- Les volets trachaux devront tre monts sur fils tracteurs qui seront eux-mmes
amarrs aux muscles du losange de la trachotomie pour faciliter le changement de canule,
l'orifice trachal se trouvant trs rapidement au fond d'un puits (dme).
- Il faut toujours mettre la sonde la plus grosse possible au stade initial, celle-ci jouant
ainsi le rle de conformateur endo-trachal .
- Enfin, il faut autant que faire se peut refermer partiellement la voie d'abord cutane
au-dessus et en dessous du puits trachal. On vite ainsi de laisser ouvertes l'infection des
zones anfractueuses qui rapidement pourraient voluer en fonte purulente. La sonde de
trachotomie sera fixe la peau par deux fils de suture solides pour viter les extubations
intempestives pendant les pansements ou la phase d'vacuation.
La technique chirurgicale de la trachotomie est dcrite dans le chapitre 51.
Pansement final
Le pansement chez le brl a plusieurs objectifs : minimiser les pertes thermiques qui
font courir le risque d'hypothermie, diminuer les pertes liquidiennes par exsudation, lutter
contre l'infection et prparer le sous-sol lsionnel pour d'ventuelles greffes ou une
cicatrisation dirige. L'infection est incrimine dans plus de la moiti des dcs chez les
brls, les germes tant originaires soit de l'environnement, soit du patient lui-mme.
L'infection est d'autant plus frquente que :

- la surface brle est suprieure 30 % ;
- la brlure est du troisime degr ;
- la brlure est localise au prine, avec particulire incidence des infections Gram
ngatif et anarobies ;
- il existe des lsions respiratoires post-inhalations (particulire frquence des
pneumopathies).
Le pansement idal chez le brl doit possder quatre proprits

(Lister) :
- il doit contenir un antiseptique fiable ;
- cet antiseptique doit tre atoxique ;
- il doit tre non irritant ;
- il doit pouvoir absorber les srosits qui pourraient suinter de la lsion.
Il est maintenant classique de traiter d'emble les patients brls par des topiques
drivs de la sulfadiazine argentique (Flammazine) :
- si la brlure fait moins de 30 % de la surface corporelle, la Flammazine est
applique en couche paisse et protge par des compresses striles et un bandage de
contention ;
423
- si elle est suprieure 30 % de la surface corporelle, le Flammacrium (Flammazine

+ nitrate de crium) est recommand car plus efficace sur la flore bactrienne Gram ngatif.
En l'absence de ces topiques, un pansement gras (Tulle Gras, Jelonet, etc.), additionn
si possible de crme la polyvidone iode (Btadine) fera tout aussi bien l'affaire.
Enfin, devant des conditions de dnuement matriel extrme, un simple pansement sec
strile (compresses, champs striles, etc.) permettra de recouvrir
et d'isoler les tguments brls.
Il faut ici noter que certaines couvertures usage unique dites Hydrogels
permettent de conditionner les patients brls pour des vacuations courtes (Brulstop,
Watergel) ; elles restent souvent l'apanage des services d'urgence (pompiers, SAMU, etc.).
Il faut si possible renouveler le pansement quotidiennement dans l'attente d'une
vacuation sur un centre spcialis.
Enfin, il faut souligner qu'une part essentielle du traitement des brls graves repose
sur la ranimation, dcrite dans le chapitre 5 et que nous ne reprendrons pas ici. Rappelons
toutefois qu'il faut de principe administrer une couverture antibiotique devant toute brlure
suprieure 15 % de la surface corporelle, qui doit tre vacue. Au dpart, cette
antibiothrapie doit tre dirige contre le staphylocoque (pnicilline G par exemple), puis par
la suite adapte.
Conclusion
Connatre et effectuer les quelques gestes chirurgicaux fondamentaux dans le
traitement des brlures graves ne doit pas tre relgu au second plan sous prtexte que seule
la ranimation parentrale est ici une urgence.
Une tarsorraphie de protection peut sauver un il, une escarrotomie viter une
amputation d'un membre, un pansement bien conduit favoriser une cicatrisation et surtout
viter l'infection.
Autrement dit, le traitement de tels brls, gravement atteints, ne sera efficace que
sous certaines conditions. Il ne doit pas se cantonner un seul aspect de la prise en charge, et
plus il sera multidisciplinaire (chirurgie, ranimation, prvention des complications, etc.),
plus les perspectives d'avenir de ces blesss seront favorables.
424
PARTIE 3
Chirurgie tropicale.
425
Avant-propos
L.-J. COURBIL
Une des particularits de l'Institut du Pharo est de dispenser un enseignement

spcifique de chirurgie tropicale , domaine non abord dans les facults franaises.
La chirurgie est une disait Lecne, et il n'a jamais t dans l'intention de cette
cole de crer une spcialit chirurgicale supplmentaire, mais d'apporter une information
sur les problmes chirurgicaux spcifiques la pratique en pays tropical.
Beaucoup de ces affections tropicales, parasitaires, microbiennes, mycosiques, se
rencontrent en mtropole, soit sur des travailleurs immigrs, soit sur des touristes europens
de retour de pays chauds, et cette pathologie commence tre bien connue. Cependant, une
attitude thrapeutique licite dans un CHU franais peut ne pas l'tre dans un poste isol
d'Afrique. Enfin, sur le plan strictement chirurgical, si les gestes de base sont les mmes sous
tous les deux, le choix entre diffrentes techniques dpend beaucoup des conditions
matrielles locales (dans le domaine de l'orthopdie par exemple).
De faon gnrale, la chirurgie sous les tropiques revt plusieurs points particuliers :
- l'intrication constante de multiples parasitoses entrane des tableaux

d'interprtation difficile. Ces confins mdico-chirurgicaux ncessitent, outre une
exprience du milieu tropical, une collaboration mdico-chirurgicale troite ;
- la particulire virulence de la pathologie microbienne cosmopolite
en pays chauds explique l'existence de complications oublies en Europe (comme les
perforations digestives typhiques) ou trs particulires (comme les myosites) ;
- le terrain est souvent particulier. Ainsi, chez le Noir africain par exemple,
l'quilibre endocrinien diffre de celui du Blanc europen, ce qui explique des diffrences
biologiques. Il peut exister des tares hrditaires (drpanocytose en particulier) ou acquises
(malnutrition, sevrage de l'allaitement), et des personnalits psychiques propres. Ainsi, les
ractions l'agression traumatique ou chirurgicale sont-elles diffrentes du sujet europen sur
le plan cutan (les chlodes), sur le plan osseux (ostogense), sur le plan vasculaire
(rsistance au choc hmorragique, raret de la maladie thrombo-embolique et, l'inverse,
possibilit de crise drpanocytaire) et sur le plan viscral et gnral (en postopratoire rveils
du paludisme et de l'amibiase, dcompensation rnale du bilharzien mconnu, etc.);
- les conditions d'exercice sont en fait le principal facteur expliquant les
particularits de cette chirurgie. Elle est exerce dans des pays en dveloppement, avec des
moyens matriels ingalement rpartis. Les budgets de sant publique sont faibles et la
mdecine prventive, juste titre, est prioritaire. La chirurgie devient alors un luxe, dont
bnficient certaines populations privilgies, essentiellement urbaines. Ds que l'on quitte
les capitales, on dplore une infrastructure hospitalire mdiocre, voire inexistante, et des
moyens de communication et donc d'vacuation sanitaire limits.
426
Ce sont ces conditions d'exercice qui posent les problmes les plus dlicats. Limit par
sa propre exprience et ses moyens matriels, le chirurgien hsitera souvent entre plusieurs
attitudes qui peuvent aller, aux extrmes, de l'abstention chirurgicale pure et simple, avec ou
sans vacuation, jusqu'aux indications opratoires les plus dmesures... Seul devant ses
responsabilits, si faciles en gnral faire partager en Europe, il prendra ses dcisions en
totale autonomie, sur des critres qui lui sont propres. Sans vocation chirurgicale particulire,
tel mdecin devra prendre le bistouri, tandis que tel autre, pourtant motiv et dj
expriment, sera du par les limites qu'il devra s'imposer.
Pour mieux dcrire la pratique quotidienne de cette chirurgie en zone intertropicale,
nous prendrons comme exemple l'activit chirurgicale d'une semaine au Sngal, telle que
nous l'avons value dans une enqute ralise personnellement. Nous avions demand tous
les postes et services chirurgicaux du Sngal de nous adresser le compte rendu de leurs
interventions du 6 au 13 septembre 1976.
Parmi les Rpubliques francophones d'Afrique, le Sngal faisait relativement figure
de privilgi car il bnficiait de l'importante infrastructure sanitaire laisse par
l'administration franaise. Les premiers tablissements franais remontent au dbut du XVIIIe
sicle et les premiers hpitaux (Dakar et Saint-Louis) la fin du XIX e sicle. Une cole de
mdecine a t fonde en 1918.
En septembre 1976, la trentaine de chirurgiens exerant au Sngal avaient une
activit plein temps. Plein temps rel et d'ailleurs fortement occup ; ainsi, en 1972, une
tude de Richir montrait que le mdecin de l'hpital principal de Dakar passait deux fois plus
d'heures dans son service que le mdecin de l'hpital Saint-Andr de Bordeaux.
Les origines, les nationalits et les statuts de ces chirurgiens sont trs divers. Dakar,
le CHU slectionne ses chirurgiens sur des normes classiques (internat, assistanat) et l'hpital
principal selon les critres des hpitaux militaires franais. Hors de Dakar, les normes sont
trs souples... Cette diversit caractrise tous les pays d'Afrique noire d'expression franaise,
o la Chine, les deux Cores, l'Union sovitique, les pays de l'Est et Cuba, ont envoy des
missions mdicales. Elle nuit videmment la cohsion de l'activit chirurgicale gnrale, les
indications et les techniques tant diffrentes selon l'origine et la formation des chirurgiens.
Mais il n'y a pas que les mdecins (et les chirurgiens) qui oprent. Dans certains
postes, des infirmiers ont une activit importante. Saint-Louis et Kaolack par exemple,
nous connaissions personnellement deux infirmiers trs anciens, excellents oprateurs, qui
ralisaient la chirurgie courante (hernies, csariennes) avec une comptence et une conscience
professionnelle dignes d'loges.
L'enqute a enfin pu montrer que, dans l'immense majorit des cas, les malades sont
d'origine autochtone. cette poque de l'anne, priode des congs, les trangers sont rares
au Sngal.
Nous avons choisi cette priode chaude et humide car les pathologies spcifiques aux
tropiques y sont bien videmment plus frquentes. Le Sngal a des climats assez varis
puisque le nord est sahlien, tandis que le sud a des zones forestires, que la cte est favorise
par les vents alizs et que l'intrieur, continental, est trs chaud.
427
L'tude qualitative et quantitative de cette pathologie nous a permis de dgager trois

lments :
- l'importance de la chirurgie d'urgence dans l'activit gnrale ;
- les aspects spcifiques aux pays chauds ;
- la faible consommation chirurgicale .
Chirurgie d'urgence
Elle dominait l'activit quotidienne et recouvrait plusieurs spcialits.
Avant tout, les urgences taient gyncologiques et obsttricales. Ainsi, au cours de
cette priode, il avait t pratiqu 17 csariennes, deux hystrectomies pour rupture utrine, 5
interventions pour rupture de GEU, 1 basiotripsie, 3 forceps, 29 curetages pour hmorragie du
post-partum et du post-abortum. Cette particulire incidence de la pathologie gyncoobsttricale explique pourquoi il faut bien connatre les bases de l'obsttrique et certains
gestes simples comme la csarienne, l'annexectomie et le curetage.
Quantitativement moins nombreuses mais quivalentes si l'on utilise comme critres
le K opratoire ou le temps pass, suivaient les interventions de chirurgie abdominale
gnrale. Dans la mme priode ont t opres 2 hernies trangles, 2 occlusions, 3
pritonites, 7 appendicites, 1 cholcystite, 1 plaie de l'abdomen, 1 diverticule de Meckel
(rsection du grle).
La petite chirurgie n'a pas t comptabilise de faon prcise car, dans certains
postes, les petits actes courants sont raliss par des infirmiers et ne sont inscrits sur aucun
registre. Les rtrcissements de l'urtre en sont un exemple trs banal : dans tous les postes,
un infirmier est spcialiste des sondages et des dilatations par bniqu. Il faut noter
nanmoins que 4 cystostomies ont t ncessaires. On ne peut chiffrer galement la multitude
d'abcs et de phlegmons.
Au cours de cette enqute, les chirurgiens ont simplement not la particulire
frquence cette poque des myosites et l'aggravation habituelle des ulcres de jambe.
La traumatologie tait le dernier volet, et non des moindres, de l'urgence. L'hivernage
est la priode des cultures, les accidents y sont frquents, et on note, ct de l'habituelle et
constante traumatologie routire et du travail, les chutes d'arbres, les chutes dans les puits, les
boulements par les tornades, etc. Comme pour les abcs, les fractures n'ont pas t
comptabilises. Seules ont t mentionnes 6 fractures ouvertes du crne (dont une seule a t
vacue sur le centre spcialis de Dakar-Fann), 10 fractures des membres ayant ncessit
une osto-synthse, toutes traites Dakar, en urgence diffre, et 1 prothse de Moore.
Chirurgie rgle
Elle occupe le temps que veut bien lui laisser l'urgence chirurgicale. C'est dire que, par
manque de personnel et de locaux, les programmes opratoires fixs l'avance sont
frquemment perturbs. Dans les grands hpitaux, une liste d'attente est courante pour les
interventions usuelles : se faire oprer d'une hernie suppose, de la part d'un paysan du Ferlo,
patience, persvrance et... une dpense importante. Comme on peut le constater
pratiquement partout dans les pays en dveloppement, la chirurgie est un luxe, accessible
une seule minorit.
428
Chirurgie spcifiquement tropicale

Elle n'est pas ngligeable et, l encore, il faut diffrencier la chirurgie urgente de la
chirurgie rgle.
Chirurgie d'urgence
Plusieurs interventions urgentes ont t ralises : pritonites, l'une due une amibiase
colique perfore, associe un abcs du foie, l'autre des perforations multiples du grle
d'origine typhique ; occlusion relevant d'une tiologie mixte, mcanique et fonctionnelle chez
un polyparasit (ascaridiose en particulier). De nombreuses infections des muscles et des
articulations taient staphylococciques, ralisant des tableaux (myosites) spcifiques aux pays
en voie de dveloppement.
Chirurgie rgle
Quatre amputations, qui auraient pu tre vites avec des diagnostics et des
traitements plus prcoces, ont t ralises : l'une pour ulcre phagdnique cancris ; une
autre pour myctome ; deux enfin pour mal perforant plantaire lpreux. En outre, ont t
effectues des interventions pour paralysies squel-laires de la lpre et de la poliomylite,
pathologies que l'on ne retrouve plus en Europe, une cure de rtrcissement urthral chez un
bilharzien, de nombreuses rfections de prine qui, comme les fistules vsico-vaginales,
relvent d'une mauvaise surveillance obsttricale, et deux exrses de chlodes majeures.
Ce sont les conditions d'exercice de cette chirurgie sous les tropiques qui dterminent
le dernier lment sur lequel nous insisterons.
La faible consommation chirurgicale

En effet, si l'on compare ce bilan d'activit hebdomadaire avec celui d'une journe en
France o il avait t pratiqu 535 cures de hernies ou d'ventra-tions, 282 hystrectomies ou
myomectomies (enqute de Sournia, le mardi 7 novembre 1972, prsente l'Acadmie de
chirurgie), on s'aperoit que la Sngalaise, chez qui les fibromes sont pourtant si frquents,
bnficie vingt-cinq fois moins souvent que la Franaise de la chirurgie, et que le
Sngalais, en ce qui concerne sa hernie, a cinq fois moins de chances que le Franais de
rencontrer un chirurgien qui veuille bien l'oprer.
Diffrentes hypothses ont t proposes pour expliquer cette faible consommation
chirurgicale :
- l'ge moyen de la population concerne (l'esprance de vie la naissance tait de 38
ans au Sngal) ;
- les faibles revenus, problme aggrav par l'absence de Scurit sociale et
d'assurance maladie en gnral ;
- le faible nombre de chirurgiens (ils taient en France, la mme poque,
proportionnellement dix fois plus nombreux) ;
- l'loignement des centres chirurgicaux pour toute la population de l'intrieur ( titre
d'exemple, dans la totalit du Sngal, sont effectues 6 csariennes pour 1 000
accouchements contre 30 pour 1 000 l'hpital principal, proportion quivalente celle de
l'Europe) ;
- la priode spcifique de l'enqute (hivernage, congs, Ramadan).
429
Plusieurs mmoires raliss par des volontaires du service national ces dernires
annes en Afrique et adresss au Pharo ont confirm les chiffres de cette enqute.
Cependant, ce propos, les donnes les plus prcises ont t obtenues par G. Fournier,
chirurgien et pidmiologiste, qui, en 1989, a tudi sur le plan statistique et gographique les
dystocies obsttricales au Sngal. Dpartement par dpartement, il prenait en compte la
population, les naissances attendues, les csariennes ralises, le nombre attendu de
csariennes pour sauver la mre (1 % en principe) et l'enfant (5 %), ainsi que les dcs par
dfaut d'intervention.
II a relev l'origine gographique prcise des csariennes, des ruptures utrines et des
fistules vsico-vaginales. partir de ces donnes, il a pu dduire les insuffisances des
consultations prnatales et dfinir les zones risque o le dpistage des dystocies n'tait
pas systmatique. Dans ces zones, il a propos la cration ou la ractivation de petites units
de chirurgie d'urgence et le recyclage de certains personnels, voire des mutations.
Cette vision pidmiologique de la chirurgie en Afrique - laquelle Gateff, au Pharo,
a beaucoup apport - a eu le mrite, pour chacun de nous, chirurgiens d'urgence et du
quotidien, de resituer notre activit et de nous rappeler combien dans ces pays en
dveloppement la chirurgie simple devrait tre privilgie par rapport la prouesse
chirurgicale, de rentabilit discutable.
Il appartient tout intervenant dans les situations prcaires qui font l'objet de ce livre
de bien connatre la place des techniques de base de la chirurgie d'urgence, ses indications et
ses limites, savoir indispensable pour le personnel de sant responsable des postes du bout
de la piste . En effet, dans les cas o la vie est en danger immdiat (dystocie majeure, hernie
trangle, rupture de rate), il n'y a pas d'alternative au geste chirurgical d'urgence. La
mdecine traditionnelle, universellement rpandue et laquelle les populations ont de plus en
plus recours, a certes des russites indiscutables dans le domaine de la phytothrapie et dans
les maladies psychosomatiques, auxquelles s'ajoutent certains succs reposant sur un systme
labor de croyances mtaphysico-religieuses. Dans le domaine chirurgical en revanche, la
mdecine traditionnelle est trs pauvre : je n'ai gure vu que des fistules stercorales des
bourses tmoignant d'une ouverture dlibre par un tradipraticien d'un phlegmon herniaire et
des viscrations abdominales par corne de buffle, protges par un fragment de calebasse
cousu aux bords de la plaie. J'ai eu surtout quelques conflits, au Tchad en particulier, avec un
gurisseur titr passant la nuit auprs des blesss de guerre pour appliquer quelque
empltre sur des fracas ouverts, pars et immobiliss par fixation externe.
On remarquera juste titre que nous nous rfrons ici essentiellement l'Afrique. Les
diffrents auteurs de ce deuxime chapitre y ont pass une grande partie de leur vie
professionnelle et le corps de sant militaire y a une exprience d'un sicle de prsence
ininterrompue, et une vue gographique trs large base non sur des frontires d'tat trs
artificielles mais sur des zones bien dfinies : le Sahel, la savane, la fort. Les leons de
Jamot garde toute leur actualit : elles ne portent plus sur la maladie du sommeil, mais restent
valables pour d'autres pathologies comme le Sida. Le pronostic des perforations du grle est
toujours svre, depuis cinquante ans, des rives du Niger celles du Congo.
En fait, il semble possible d'extrapoler aux rgions tropicales d'Asie, d'Amrique et
d'Ocanie. La pathologie gnrale est la mme, comme le montrent les rares ouvrages de
430
synthse sur les chirurgies sous les tropiques, comme la Clinique chirurgicale des pays
chauds, de Botrau-Roussel (d. Masson, 1936) ou, plus prs de nous, les Urgences en
chirurgie tropicale de Carayon (dans le trait des urgences chirurgicales de Detrie, d.
Masson, 1985).
Ainsi, en Asie du Sud-Est o nous sommes de nouveau prsents aprs avoir t
(presque) totalement oublis, nous retrouvons dans les hpitaux du Vit-Nam et du
Cambodge la pathologie que dcrivait Meyer May dans son livre La Chirurgie tropicale
d'urgence (d. Masson, 1940). Dans sa statistique de 1 144 urgences abdominales releves en
trois ans Hanoi, il notait que 353, le quart environ, prsentaient un aspect propre aux
tropiques. Il y avait 7 % de ruptures utrines, 3 % de torsions de kystes ovariens, 5 % de
perforations d'ulcres gastro-duodnaux et 5 % de pritonites typhiques. Un demi-sicle plus
tard, ces chiffres restent les mmes, ds qu'on s'loigne des grands centres.
Finalement, l'urgence chirurgicale sous les tropiques pose partout les mmes
problmes, toujours difficiles rsoudre dans la prcarit, o les examens paracliniques et les
moyens de ranimation sont bien souvent rudimentaires.
Les grands syndromes abdominaux, pritonaux et occlusifs sont souvent des formes
asthniques, mal identifies par l'auxiliaire mdical et donc adresses tardivement au
chirurgien. On sera trs attentif au cas particulier de la femme prsentant une grossesse
connue, probable ou possible .
On peut pcher par dfaut et temporiser parce que des parasitoses (amibiase,
bilharziose, ascaridiose) camouflent d'authentiques indications opratoires (volvulus,
perforations d'origine infectieuse). Mais on peut aussi pcher par excs et intervenir pour ces
syndromes abdominaux aigus pseudo-chirurgicaux auxquels Merle Abidjan a consacr
un excellent livre (d. Doin, 1961).
Les problmes de traumatologie courante peuvent certes tre rsolus facilement, si on
respecte les recommandations prnes par des orthopdistes tropicalistes comme Bezes ou
Bourrel ; il faut ici tre avare d'indications opratoires et utiliser autant que possible la
fixation externe. Mais il ne faut pas oublier que les traumatismes graves, comme les
polytraumatiss par accident de circulation, deviennent trs rapidement une urgence dpasse,
parfois ds le ramassage ou le transport (absence de structure mdicalise).
C'est dire que l'on ne peut aborder l'urgence chirurgicale en conditions d'isolement et en
environnement exotique sans un minimum de formation tropicale et sans une bonne dose de
tolrance l'gard des milieux trangers notre culture.
Le chirurgien expatri ou l'oprateur occasionnel, exerant auprs de populations
dshrites, a un double devoir : devoir de comptence d'abord, devant possder un minimum
de connaissances et d'exprience, devoir stratgique ensuite, l'assistance qu'il apporte ne
devant pas se convertir en une ingrence plus ou moins dguise mais au contraire s'intgrer
dans un projet ternie dfini, la substitution initiale devant ds que possible se convertir en
une coopration. Les efforts de formation prennent ici toute leur valeur.
431
Chirurgie en situation de catastrophe

en Afrique tropicale
A. MACKOUMBOU-NKOUKA
Depuis plusieurs dcennies, l'Afrique tropicale est le thtre de nombreux conflits :

guerres, affrontements interethniques, etc. Cet tat de choses entrane, entre autres, un afflux
massif de blesss qui doivent tre pris en charge dans les meilleurs dlais. Cette chirurgie
d'urgence se pratique dans un environnement difficile : structures de sant inexistantes,
ravitaillement en mdicaments et en matriel mdico-sanitaire alatoire, personnel non
entran. Ces difficults sont, de plus, exacerbes par la forte prvalence de l'infection par le
VIH qui ncessite des prcautions particulires de la part du chirurgien et du personnel
paramdical, et rend dangereuse la transfusion sanguine htrologue. Nous voquerons, pour
cette pratique de la chirurgie d'urgence en situation de crise en Afrique tropicale, quelques
aspects sanitaires des conflits de ces dernires annes, avant d'analyser les tableaux
pathologiques les plus frquents et la conduite thrapeutique propose pour chacun.
Contexte sociopolitique
Depuis plusieurs annes, l'Afrique, surtout sub-saharienne, est le thtre de plusieurs
affrontements : guerres de libration, guerres civiles, affrontements tribaux. Certaines de ces
guerres durent depuis longtemps : l'Angola est en guerre depuis 30 ans, et le Soudan connat
depuis 1983 une guerre qui ravage le sud du pays avec 600 000 morts. En Somalie, au
Libria, en Sierra Leone, des conflits civils et ethniques continuent leurs ravages. La guerre
vient peine de s'teindre au Mozambique, en Erythre. Le drame le plus affreux est celui du
Rwanda en avril 1994, qui a fait 500 000 morts environ, entranant un vritable gnocide qui
dpasse l'imagination.
La fin de la guerre ne signifie pas toujours l'absence de blesss, car sur le terrain sont
dissmins des mines terrestres et des engins explosifs qui gardent leur potentiel destructeur
bien aprs la fin des conflits ; en Angola, on compte environ 10 millions de ces engins
rpandus dans tout le pays.
Ces diffrents conflits ont entran le dplacement d'un nombre considrable de

personnes mais surtout, et c'est cela qui nous intresse, de nombreux blesss pour lesquels
il a fallu mettre en place une assistance mdicale d'urgence.
Contexte mdical
Aucun tat de la rgion n'a l'organisation ni les ressources ncessaires pour prendre en
charge ces blesss. En effet, dans tous ces pays, il n'existe pas de personnel spcialis pour
cette chirurgie en situation de catastrophe et le matriel fait souvent dfaut. C'est ici qu'il faut
louer l'action des organisations humanitaires (MSF, CICR, MDM, AMI), de certaines units
432
spcialises de pays occidentaux (EMIR de la DCSSA) dont le travail mrite la

reconnaissance des Africains.
L'exercice de la chirurgie se complique dans cette partie du monde par la forte
prvalence de l'infection par le VIH qui oscille entre 15 et 20 %, voire plus dans certains
foyers, comme dans les grandes agglomrations du Botswana o ces valeurs dpassent 20-30
% chez les adultes. Il devient difficile dans ces conditions de recourir aux transfusions
sanguines, d'autant plus que, dans ces situations de prcarit, on ne dispose habituellement
pas du matriel ncessaire au contrle systmatique du sang des donneurs. Les nouvelles
techniques d'autotransfusion seraient ici les plus utiles.
Cet accroissement de l'infection par le VIH complique donc la chirurgie, mais elle
constitue aussi un danger pour le personnel soignant. Dans la pratique courante de la chirurgie
dans les pays du nord, le risque de contamination aprs exposition du sang VIH positif est
faible puisque estim 0,3 % ou 0,4 %, mais il devient non ngligeable dans le contexte de la
chirurgie en situation de crise dans nos rgions. En effet, outre la forte prvalence de
l'infection par le VIH, il n'est pas toujours possible de mettre en uvre toutes les mesures de
prvention.
Pathologies observes
Diffrentes statistiques, comme celle du WHO/GPA/TCO/SEF/94.4, ont permis au
cours de ces conflits de dterminer la frquence respective des lsions observes.
Lsions des membres

fractures
lsions des parties molles
amputations
Lsions thoraciques
Plaies abdominales
Lsions de la tte et du cou
Brlures
45,43 %
31,33
8,62
3,81
7,35
2,27
0,19
Le plus souvent ces blessures taient dues des projectiles d'armes d'assaut et des
clats d'obus. Une dernire arme, redoutable, vient de faire son apparition dans l'arsenal
guerrier africain : c'est la machette, utilise dans le dernier conflit du Rwanda et du Burundi.
Dlais de prise en charge des blesss

Le dlai de prise en charge d'un bless est un facteur pronostique important. Ce
dlai tait en moyenne de 10h05 pendant la seconde Guerre mondiale, de 06h03 pendant
la guerre de Core, de 02h08 pendant la guerre du Vit-Nam, contre plus de 18 h pendant
la guerre civile du Nigeria. Au Tchad, les mdecins franais de l'EMIR ont reu des
blesss aprs plusieurs jours.
433
Conduite thrapeutique
Lsions osto-articulaires des membres
Le plus souvent, en raison des dlais d'vacuation, la chirurgie tait une chirurgie
de l'infection, avec en particulier hmatomes infects, voire franchement purulents.
Le traitement de ces lsions doit obir aux rgles de la chirurgie de guerre et rester
le plus simple possible. Il repose sur le parage conomique, mais enlevant tous les tissus
mortifis. Le lavage se fait la solution de Dakin car les autres moyens ne sont pas
disponibles : lame de Delbet, drain aspiratif. Les membres taient immobiliss par un
appareil pltr le plus souvent. Ce pltre, confectionn en bonne position, tait fentre au
niveau de la plaie dans un dlai de 48 h. Les autres techniques de stabilisation, traction
transosseuse, fixateur externe, ont rarement t utilises.
En post-opratoire, le pansement tait renouvel tous les deux jours.
Chez certains blesss vus tardivement, face des tableaux associant fivre, tat
confusionnel et anmie, la seule solution tait l'amputation, que l'on effectuait en tissus
sains, le moignon tant laiss ouvert. La suture primaire tait ralise entre le 3 e et le 7e j
post-opratoire, condition que le moignon soit propre. Dans tous les cas, nous avons
entrepris une srothrapie antittanique et une antibiothrapie de couverture la dose de 5
millions d'UI de pnicilline par jour.
Ces lsions ont parfois volu vers une consolidation de premire intention, mais
une reprise chirurgicale par plaque ou par clou ou autres gestes (greffes cutanes,
squestrectomies) a ailleurs t ncessaire.
Plaies de l'abdomen
Les plaies de l'abdomen, plaies pntrantes par des projectiles de petit calibre ou
viscrations par coups de machette, taient les secondes en frquence.
Le traitement des lsions doit autant que possible rester simple. Par une
laparotomie mdiane cheval sur l'ombilic, on explore minutieusement le contenu
abdominal et on suture d'emble les plaies simples du grle. Quand elles sont complexes
ou tendues, on rsque les zones atteintes, puis on rtablit la continuit par une
anastomose terminoterminale. Au niveau du clon, seules peuvent tre traites d'emble
les plaies punctiformes, toute autre lsion imposant une drivation la peau, technique
simple, sre et rapide. Les plaies du rectum sont sutures, avec colostomie gauche d'amont.
Les plaies hpatosplniques peuvent engager trs rapidement le pronostic vital car elles sont
souvent trs hmorragiques, dpassant nos capacits de compensation. Les atteintes
splniques sont traites par splnectomie, et les plaies hpatiques par suture avec des points
larges en U. Dans ces conditions d'exercice, il faut noter que les abcs de paroi sont frquents,
imposant un drainage post-opratoire.
Plaies du thorax
Les plaies thoraciques qui arrivent aux chirurgiens sont pour la plupart des plaies
pntrantes avec pneumo-hmothorax. Elles sont traites par drainage l'aide d'un drain de
Joly ou d'un trocart de Monod, qui sont introduits soit un niveau antro-latral, entre ligne
434
axillaire antrieure et moyenne, mi-hauteur des 4 e ou 5e espaces intercostaux, soit mihauteur de la ligne unissant le milieu de la clavicule au mamelon. Le drain est raccord de
faon tanche un tube souple qui plonge dans un bocal rempli d'une solution de Dakin, dont
le niveau initial est repr. Nous n'avons que rarement utilis une valve de Heimlich, car non
disponible.
Les hmothorax dont le drain dbite beaucoup ncessitent une thoracotomie
d'hmostase de pronostic souvent rserv.
Plaies de la tte et du cou

Les plaies les plus graves n'arrivent pas l'hpital. Il s'agit le plus souvent de
dcollements du cuir chevelu par coup de machette. Le traitement en est simple :
esquillectomie si ncessaire, suture sur un drainage filiforme.
Conclusion
La chirurgie en situation de crise en Afrique tropicale se pratique encore de nos jours
dans des conditions fort prcaires :
- manque d'quipes entranes cette chirurgie ;
- pnurie de mdicaments et de matriel mdico-sanitaire ;
- dlais prolongs entre moment de la blessure et opration ;
- forte prvalence du VIH limitant les possibilits de transfusion.
Les responsables politiques de chaque tat de cette rgion devraient rflchir un
mode propre d'organisation de l'activit chirurgicale, afin d'viter les initiatives improvises et
donc forcment dsorganises, ou l'attente d'une aide extrieure, en particulier des ONG, qui
de toute faon ne peuvent tre immdiatement oprationnelles.
435
Urgences chirurgicales abdominales

en Afrique
J. RICHARD
Les urgences chirurgicales en Afrique sont comparables smiologiquement celles

que l'on rencontre en Europe, mais elles revtent certaines particularits dues essentiellement
un dlai de traitement suprieur. En Europe, les urgences sont habituellement vues dans les
6 h au plus, ce qui est exceptionnel en Afrique, o les dlais peuvent atteindre 48 h, voire
plus. Ce retard, tant diagnostique que thrapeutique, relve de plusieurs causes :
- les dlais d'vacuation sur des routes souvent difficiles ;
- les retards imputables des erreurs initiales de diagnostic, motivant des traitements
dont on attend un rsultat... Je citerai la classique confusion paludisme, typhode.
Il n est donc pas rare que le tableau clinique ne comporte plus les premiers signes
fonctionnels de la maladie, car la plupart des patients arrivent aux urgences au stade de
pritonite ou d'occlusion que nous dcrirons ici. A Ouagadougou, dans le service des
urgences chirurgicales que j'avais cr, 60 % des urgences viscrales taient des occlusions
et des pritonites volues. Le reste se rpartissait entre les grossesses extra-utrines, les
hernies trangles (avant le stade de l'occlusion franche) et la traumatologie abdominale.
Le manque de moyens d'exploration complmentaire est aussi une caractristique des
conditions d'exercice en Afrique : la clinique prime et il n' est pas rare de devoir porter un
diagnostic sur les seuls signes fonctionnels et physiques ; c'est dire l'importance de
l'interrogatoire et de l'examen clinique.
Les appareils de radiologie sont relativement rpandus, mais les films peuvent
manquer, et il n est pas rare de ne pas pouvoir disposer d'un ASP. L'cho graphie, qui n' a
pas cet inconvnient, prend de plus en plus d'importance, et elle aide normment au
diagnostic direct. C'est un examen facile et peu onreux. Tous les examens radiologiques
spcialiss utilisant des produits de contraste ont en revanche des cots prohibitifs,
interdisant souvent leur emploi en dehors des grands centres. Enfin, pathologie volue est
synonyme de malade fragile, ncessitant un minimum de ranimation, sous peine d'une
lourde mortalit per- ou post-opratoire prcoce.
C'est en tenant compte de ces caractristiques particulires qu'il faut aborder les
urgences abdominales chirurgicales en Afrique.
436
Pritonites
Dfinition
Le pritoine est une sreuse qui tapisse la cavit pritonale et se rflchit sur les
viscres abdominaux, dlimitant ainsi une cavit virtuelle multiples rcessus. Cette cavit
contient normalement quelques millilitres de liquide, perptuellement renouvel, qui facilite
la mobilit des viscres. La pritonite, inflammation aigu du pritoine, est toujours grave et
impose un traitement nergique et prcoce.
Les pritonites secondaires une lsion intra-abdominale (gnralement perforation
d'un organe creux) sont de loin les plus frquentes. Elles s'opposent aux rarissimes pritonites
secondaires une contamination hmatogne du pritoine partir d'un foyer infectieux
distance.
tiologie
Pritonite secondaire une contamination hmatogne
Ces pritonites comprennent de nombreuses formes chroniques et des formes aigus.
Ces dernires, qui ne constituent gure plus de 1 % de l'ensemble des pritonites aigus, sont
le plus souvent lies au dveloppement d'un germe spcifique.
Pritonite secondaire une lsion abdominale

En pratique, cette inflammation aigu est due :
- la perforation spontane ou traumatique d'un viscre creux, dont le contenu est
toujours septique. Le liquide gastrique et la bile sont fort peu septiques et exercent au dbut
une action caustique chimique qui leur est propre. L'infection dans ces cas survient
secondairement.
La cause la plus frquente de ces pritonites aigus gnralises est la perforation
appendiculaire. Ensuite, on incrimine les perforations ulcreuses duodnales et gastriques, et
enfin les affections gyncologiques et les sigmodites.
Les causes traumatiques relvent des contusions et plaies abdominales (que l'impact
soit abdominal ou non). On y rattache les atteintes pritonales des avortements provoqus et
les pritonites post-opratoires, ces dernires constituant une entit particulire en raison des
problmes diagnostiques et thrapeutiques spcifiques qu'elles posent ;
- la diffusion d'une infection intra-abdominale, le plus souvent appendiculaire,
gyncologique ;
- la rupture d'un abcs, compliquant lui-mme l'volution d'un foyer infectieux.
Physiopathologie
Le pritoine est un feuillet sreux qui tapisse viscres et paroi abdominale. La surface
de cette membrane, gale la surface corporelle, explique que le retentissement clinique de
ses atteintes soit prcoce et rapide. Sa capacit d'absorption est grande. Il scrte
normalement quelques millilitres de liquide sreux riche en leucocytes et histiocytes. En cas
437
de pritonite, cette scrtion peut devenir abondante et le pritoine peut rabsorber 8 % du

poids du corps par heure. On comprend alors la gravit du syndrome toxique des pritonites.
Pour qu'apparaisse une pritonite, il faut gnralement que s'associent une
contamination microbienne et un facteur irritatif (liquide digestif).
Trois types de pritonites peuvent tre individualises :
- les pritonites chimiques : le type en est la perforation d'ulcre gastroduodnal ;
- les pritonites bactriennes : le type en est la perforation appendiculaire ;
- les pritonites combines (bactries + liquide digestif) : le type en est la perforation
d'une anse intestinale trangle.
On s'explique facilement le choc initial si l'on se rappelle la surface du pritoine.
Secondairement, le retentissement est multiviscral :
- insuffisance respiratoire (paralysie des coupoles et augmentation des besoins en
oxygne par hypermtabolisme) ;
- collapsus vasculaire ;
- acidose mtabolique ;
- insuffisance rnale aigu avec anurie et, enfin, possibilit d'insuffisance hpatique
aigu.
l'ouverture de l'abdomen, et dans les formes moyennement volues, on trouve des
anses intestinales distendues, rouges, paissies, immobiles, fragiles, saignant au contact, plus
ou moins recouvertes de fausses membranes (blanc d'uf cuit), le tout baignant dans un
liquide trouble qui se collecte aux points dclives (culs-de-sac de Douglas, coupoles
diaphragmatiques, rgion sous-hpatique).
un stade plus volu se forment des agglomrats d'anses intestinales runies par des
adhrences de plus en plus solides qui peuvent transformer l'ilus rflexe initial en une
occlusion mcanique.
Pritonite aigu gnralise

Le dbut est le plus souvent brutal, typique.
Au choc primitif succde une accalmie tratresse, "la pritonite asthnique" , qui
peut conduire le malade la mort dans un tableau de pritonite dpasse .
Stade initial, dit chirurgical

ce stade, le choc est patent, avec hypotension artrielle et tachycardie. Le patient est
fbrile et toute dissociation du pouls et de la temprature fait redouter une forme grave. La
respiration est rapide, superficielle. Le malade est immobile, redoutant tout mouvement
susceptible d'accentuer sa douleur. Son facis est plomb et gris (facis pritonal).
438
Signes fonctionnels
La douleur est gnralement d'apparition brutale et elle est permanente avec des
paroxysmes. Son sige initial et ses irradiations ont une grande valeur pour localiser son
origine ; il faudra y porter une grande attention pour le choix de la voie d'abord chirurgicale.
Les vomissements sont souvent prcoces, d'abord alimentaires puis bilieux ; ils
contribuent majorer la dshydratation.
L'arrt des matires et des gaz est gnralement net et absolu car la pritonite entrane
un ilus paralytique (occlusion rflexe).
L'oligurie est un signe de gravit.
Le hoquet est inconstant.
Signes physiques
Le matre symptme est la contracture abdominale (Mondor). Le ventre ne respire
plus . Le malade ne peut tousser (toux avorte). Il existe une hyperesthsie cutane que l'on
met en vidence par effleurement de la paroi abdominale.
La palpation doit tre douce (chez ce malade qui redoute le palper de son ventre
douloureux), les deux mains tant rchauffes et poses bien plat. Elle met en vidence la
contracture abdominale qui est une rsistance musculaire permanente, invincible et
douloureuse qui s'accentue lorsque la palpation tente de devenir plus profonde. La
dcompression brutale est douloureuse. Parfois localise au dbut, la contracture se gnralise
ensuite tout l'abdomen ralisant le classique ventre de bois , immobile et contracture,
parfois rtract (ventre en bateau).
La percussion est douloureuse. Elle recherche une disparition de la matit
prhpatique ou une matit des flancs.
Le toucher rectal retrouve une douleur provoque la palpation des culs-de-sac de
Douglas.
Examens complmentaires
L'hyperleucocytose confirme le syndrome infectieux.
La radiographie de l'abdomen sans prparation recherche un pneumopritoine qui est
un excellent signe d'orientation.
L'chographie abdominale peut montrer des zones de collection qui aide au diagnostic
et oriente l'acte thrapeutique.
Stade plus tardif

Survenant 2 3 j aprs la phase initiale, c'est la pritonite asthnique au cours de
laquelle le diagnostic est plus difficile car les signes abdominaux sont attnus.
439
Le choc s'attnue progressivement, la douleur devient chronique, avec disparition des

paroxysmes, et la contracture rgresse pour faire place un ballonnement abdominal.
L'tat gnral s'altre progressivement, avec anoxie, acidose, hypotension artrielle et
anurie.
Stade terminal
La principale caractristique est ici l'altration majeure de l'tat gnral, aboutissant au
dcs par toxmie, collapsus cardiovasculaire et septicmie.
Au total, le diagnostic de pritonite aigu est assez simple et doit imposer une
intervention chirurgicale en urgence.
Traitement
II est chirurgical et toujours urgent, le dlai d'intervention conditionnant le pronostic.
Il a une importance vitale et comporte plusieurs gestes standard :
- laparotomie mdiane permettant d'explorer la majeure partie de l'abdomen ;
- exploration et toilette de tout l'abdomen, en portant une attention toute particulire
aux zones dclives ;
- drainage large et efficace.
La laparotomie doit tre large, afin de permettre plusieurs gestes : dterminer la cause
de la pritonite (perforation, abcs, etc.), la traiter et assurer une toilette pritonale soigneuse
et abondante avec des solutions antiseptiques.
Le traitement chirurgical doit toujours se doubler d'un traitement mdical
complmentaire : ranimation et antibiothrapie adapte aux prlvements faits au dcours de
la laparotomie.
Enfin, certaines pathologies ncessitent des gestes spcifiques. Pour l'ulcre perfor,
une aspiration peut suffire en priode initiale, mais la surveillance doit tre troite. Le geste
chirurgical consiste suturer la perforation et il doit se doubler d'un traitement mdical bien
adapt comportant des antihistaminiques H2, des inhibiteurs de la pompe proton et/ou une
anti-biothrapie pour radiquer Helicobacter pylori. Dans les formes rsistantes un
traitement mdical bien men, on pourra effectuer une vagotomie avec ou sans vidange
gastrique.
Les perforations appendiculaires sont traites par appendicectomie et drainage. Les
perforations typhiques peuvent tre simplement sutures si possibles mais, bien souvent, il
faudra recourir une rsection du grle et utiliser des procds d'intubation pour ces
rtablissements de continuit sur tissus fragiles. Quand des rsections coliques s'avrent
ncessaires, il faut rester trs prudent et recourir largement aux gestes en deux temps. Enfin,
dans les pelvi-pritonites, il faut essayer de temporiser (glace sur le ventre, antibiothrapie) et
n'intervenir que quand l'volution est dfavorable.
440
Elle doit s'accompagner d'une ranimation la plus intensive possible, tant propratoire (prparation l'intervention) que per- et post-opratoire, et d'une antibiothrapie
adapte la cause de la pritonite.
Formes cliniques
Les pritonites secondaires (gnralement par perforation d'un
organe creux)
Pritonites par perforation gastroduodnale
II s'agit la plupart du temps d'un ulcre perfor.
l'interrogatoire, on recherche : des antcdents ulcreux, une prise mdicamenteuse
(aspirine, corticodes, phnylbutazone, ACTH), une notion de stress, l'heure du dernier repas.
La douleur Coup, en coup de poignard et dont le malade peut prciser l'heure, est
d'abord pigastrique ; elle s'tend ensuite vers la fosse iliaque droite. Les vomissements sont
inconstants, le plus souvent absents (le malade vomit dans son ventre). Le malade est prostr,
mais l'tat gnral est bon. La temprature est normale au dbut.
l'examen, la contracture est nette ; elle dbute en gnral au creux pigastrique mais
les premiers signes peuvent se situer dans la FID simulant une appendicite.
On note une disparition de la matit prhpatique et, la radiographie de l'abdomen
sans prparation, un croissant gazeux sous-diaphragmatique.
La perforation de l'ulcre peut se colmater (ulcre perfor bouch) par des adhrences
ou l'ulcre peut s'ouvrir dans l'arrire-cavit des piploons. Les signes cliniques sont alors
attnus, trompeurs, et il n'y a pas de pneumopritoine.
Pritonites appendiculaires
On distingue ici les pritonites localises (abcs appendiculaire de diagnostic
relativement facile avec, outre les signes classiques appendiculaires, la perception d'une
masse de la fosse iliaque droite) et les pritonites gnralises. Celles-ci sont de plusieurs
types : primitives (pritonite progressive par diffusion), pritonite en deux temps par
perforation d'un appendice gangren, et pritonite en trois temps par rupture d'un abcs
appendiculaire. En faveur de l'origine appendiculaire, on retiendra le mode de dbut avec un
maximum de signes dans la fosse iliaque droite, le syndrome infectieux svre et l'absence de
pneumopritoine.
Pritonites biliaires
Le plus souvent lithiasiques, elles sont exceptionnellement traumatiques ou postopratoires. Elles sont rares mais graves. La perforation peut survenir en un (pritonite
d'emble) ou deux temps (pritonite secondaire par perforation d'une cholcystite aigu). Il
peut galement exister des cholpritoines sans perforation (vsicule distendue de laquelle on
voit sourdre la bile).
441
Le tableau associe un choc marqu, un sub-ictre et des urines fonces, une douleur
maximale dans l'hypochondre droit, irradiant dans l'paule droite et les lombes, des
vomissements constants et une contracture dbutant dans l'hypochondre droit.
Il existe des formes frustes avec tableau d'ilus paralytique et atteinte marque de
l'tat gnral.
Pritonites par perforation du clon

Elles ont en commun leur grande gravit du fait du contenu trs septique du clon.
Elle peut compliquer une sigmodite (perforation diverticulaire, perforation au niveau
d'une zone inflammatoire, perforation en deux temps par rupture secondaire d'un abcs prisigmodien) ou un cancer. Dans ce cas, il peut s'agir soit d'une perforation diastatique (
distance) du caecum sur cancer sigmodien stnosant (cette perforation volue parfois bas
bruit), soit d'une perforation pritumorale d'un cancer colique.
Pritonites par perforation de l'intestin grle

Elles peuvent survenir au cours de la fivre typhode (relativement frquente en
Afrique, surtout chez l'enfant). Il faut y penser car elles ont pu tre masques par le traitement
d'autres pathologies (paludisme en particulier). Elles tiennent leur gravit du retard frquent
leur diagnostic. Elles sigent sur l'ilon terminal (plaques de Peyer) et peuvent prendre
plusieurs formes : formes asthniques, de diagnostic difficile (survient en plein tuphos), et
formes sthniques de dbut, la convalescence ou dans les typhodes non hospitalises. Le
diagnostic est le plus souvent per-opratoire.
Enfin, la perforation peut tre la complication d'une urgence chirurgicale mconnue ou
nglige : anse volvule, infarctus intestinal, hernie trangle, plaie par arme blanche
mconnue.
Pritonites par rupture secondaire d'une collection intra-abdominale

Plusieurs collections peuvent tre incrimines : pyosalpinx (TV), kyste hydatique du
foie ou de la rate, abcs du foie ou de la rate, etc.
Pritonites post-opratoires
Apparaissant chez un malade affaibli mais protg par la ranimation et les
antibiotiques, ces pritonites se manifestent essentiellement par des signes gnraux :
fbricule, retard la reprise du transit, tendance au collapsus, pression artrielle pince,
hyperazotmie non explique. Il s'agit d'une complication grave, de diagnostic toujours
difficile, qui impose une rintervention dlicate.
Pelvi-pritonites
Les pelvi-pritonites d'origine gyncologique sont trs frquentes. Le tableau est
typique d'une pritonite, mais les signes se localisent dans une zone abdominale limite au
pelvis. Elles naissent d'une affection de proximit, par diffusion (salpingite, mtrite), par
perforation d'un pyosalpinx ou par complication traumatique d'un avortement.
442
Pritonites primitives
Elles sont rares, conscutives l'ensemencement par voie hmatogne du pritoine
partir d'un foyer distance. La distinction se fait partir d'un foyer distance. On les
diffrencie en fonction du germe responsable :
- pritonites primitives streptocoques. Elles surviennent surtout chez le nouveau-n,
par infection ombilicale. Elles s'accompagnent frquemment d'une septicmie. Elles sont de
diagnostic difficile et leur pronostic est grave ;
- pritonites primitives gonocoque, conscutives une infection gnitale de la
femme ;
- pritonites primitives pneumocoque. Graves et plus frquentes chez la femme,
elles sont secondaires un foyer pulmonaire, ORL ou gnital ;
- pritonite tuberculeuse : il faut y penser dans les zones o la tuberculose est
endmique. Le diagnostic est le plus souvent per-opratoire chez un sujet opr pour d'autres
raisons. Son traitement est essentiellement mdical.
Occlusions intestinales aigus

Dfinition
L'occlusion intestinale aigu est l'arrt brutal, complet et persistant, du transit des
matires et des gaz.
L'obstacle peut siger sur le grle ou sur le clon. Les causes en sont multiples mais
on distingue les occlusions mcaniques, fonctionnelles et inflammatoires.
L'occlusion est toujours grave et son traitement est le plus souvent chirurgical, aprs
prparation mdicale et ranimation.
Physiopathologie
L'occlusion entrane la constitution l'intrieur du tube digestif d'un troisime secteur
liquidien qui se fait au dtriment des secteurs liquidiens normaux de l'organisme. Cette stase
liquidienne d'une part aggrave l'occlusion causale, d'autre part provoque un dsquilibre
hydrolectrolytique et mtabolique, puisque le liquide qui passe dans la lumire intestinale
n'est pas rabsorb.
Toutes ces manifestations s'accompagnent d'un certain nombre de perturbations
cliniques et biologiques : dshydratation extracellulaire (fuite de Na +), alcalose mtabolique
(fuite de H+) et hypochlormie.
Par ailleurs, pour ce qui concerne la motilit intestinale, aprs une phase
d'hyperpristaltisme, l'intestin se dilate et devient atone, entranant par un dsquilibre du
systme nerveux vgtatif une chute du dbit sanguin qui ne fait qu'aggraver les
consquences de l'occlusion.
Si l'occlusion est nglige peuvent survenir des complications locales (ncrose, stase,
etc.) et gnrales (tableaux toxique, infectieux, etc.).
443
En l'absence de traitement, le tableau s'aggrave et aboutit au dcs en 2 ou 3 j. L'tat

gnral s'altre de plus en plus, l'oligurie puis l'anurie s'installent avec tous les troubles
hydrolectrolytiques qui leur correspondent. Une pritonite par sphacle ou perforation
diastique, souvent asthnique, peut modifier ce tableau et hter l'volution fatale.
Diagnostic
II passe par quatre tapes : affirmer l'occlusion, prciser son sige, prciser son
mcanisme et, enfin, affirmer sa cause.
Affirmer l'occlusion
Le tableau clinique d'occlusion peut tre trs polymorphe mais on y rattache toutefois
un syndrome type, le syndrome occlusif, comportant trois symptmes fonctionnels (douleurs,
vomissements, arrt des matires et des gaz) et un symptme clinique (mtorisme). Les
douleurs, parfois brutales, violentes, variables dans leurs siges et leur intensit, s'installent
le plus souvent progressivement. Leur sige initial a peu de valeur localisatrice. Elles peuvent
voluer par crises, entrecoupes de priodes d'accalmie, mais d'un seul tenant, sans intervalle
libre. Les vomissements, d'abord alimentaires puis bilieux et enfin fcalodes, sont
inconstants, pouvant tre remplacs par de simples nauses ou une intolrance gastrique. Ils
sont d'autant plus prcoces et abondants que l'occlusion est haut situe. L'arrt des
matires et des gaz est signe cardinal puisque c'est celui qui dfinit l'occlusion. L'arrt des
gaz est plus fiable. En effet, il est parfois difficile d'affirmer l'arrt des matires en raison de
la vidange possible du segment situ en aval de l'obstacle. Le mtorisme abdominal, plus
ou moins prcoce, consiste en une augmentation variable du volume de l'abdomen mais sans
contracture. Il faut en prciser l'tendue, la symtrie et la mobilit, ce qui oriente le diagnostic
topographique et tiologique.
Ces diffrents signes peuvent coexister des degrs divers ; leur importance donne
une ide du temps d'volution et de la gravit.
L'examen doit tre complet. Les touchers pelviens (TR, TV) vrifient la vacuit de
l'ampoule rectale, recherchent un fcalome ou une tumeur recto-sigmodienne. Ils constituent
un lment important dans le diagnostic. La palpation des orifices herniaires doit tre
systmatique, la recherche d'une hernie trangle. Ce diagnostic peut ne pas tre facile dans
l'hernie crurale trangle de la femme obse. Enfin, il faut examiner l'abdomen la
recherche de cicatrices qui peuvent faire voquer une occlusion sur bride.
Les signes gnraux sont une altration de l'tat gnral plus ou moins prcoce.
Son intensit dpend du sige et de la cause de l'occlusion et sera juge sur le facis,
l'importance de la dshydratation, la TA et la diurse. Elle est d'autant plus rapide que
l'occlusion est haut situe sur l'intestin grle.
Un bilan biologique complet est obligatoire et guidera la ranimation. Les
vomissements, la fuite plasmatique et l'arrt plus ou moins volontaire de l'alimentation
entranent hypochloronatrmie, hypokalimie, hyperglycmie et hyperazotmie. Outre ces
lments constants, il est frquent de rencontrer une hyperprotidmie, une hyperleucocytose,
une acidose mtabolique et une lvation de l'hmatocrite.
444
La radiologie, si elle est possible, a une valeur essentielle et doit comporter un

abdomen sans prparation et ventuellement un lavement baryte. L'abdomen sans
prparation est l'examen essentiel que l'on peut rpter en cas de doute pour apprcier
l'volution d'un syndrome sub-occlusif. Il doit comporter trois incidences, face debout, profil
couch et clich prenant les coupoles. Le signe radiologique typique d'occlusion est l'image
hydroarique, niveau liquide surmont d'une bulle gazeuse. L'aspect, le nombre et le sige de
ces images permettent de localiser le site de l'occlusion (grle ou clon). Le lavement
baryte, non indispensable, peut tre fait en urgence (s'il n'existe pas de contre-indication), en
particulier chez l'enfant ou le nourrisson. Il permet d'affirmer l'obstacle colique et parfois d'en
dterminer la cause. Quand il est normal, il signe l'origine grle de l'occlusion.
Il existe plusieurs variantes au syndrome occlusif typique. Une occlusion franche peut
voluer sur un mode aigu ou subaigu. Dans le premier cas, les douleurs apparaissent
brutalement et l'volution est rapide avec apparition prcoce des signes de gravit. Dans la
forme subaigu, l'volution se fait bas bruit et les signes gnraux vont progressivement
occuper le devant du tableau. Il existe par ailleurs des formes frustes, avec une
symptomatologie incomplte. Ce camouflage peut tre d la localisation (occlusion
haute ventre plat), l'tiologie (cancers plus ou moins stnosant ou pritonites) ou
l'volution (asthnique).
Diagnostic diffrentiel
II faut ici surtout liminer les autres syndromes abdominaux aigus, qu'ils soient
mdicaux ou chirurgicaux.
Des occlusions rflexes peuvent survenir au cours des coliques nphrtiques, des
coliques hpatiques, des pancratites aigus et des infarctus msentriques.
Des occlusions symptmes peuvent accompagner des pritonites ou des hernies
trangles : il faut toujours y penser et rechercher et palper les orifices herniaires. Beaucoup
d'hernies trangles sont vues un stade volu, avec occlusion franche, posant des
problmes de tactique chirurgicale parfois difficiles. Enfin, il peut s'agir d'atrsies diverses qui
de toute faon doivent tre opres.
Diagnostic positif
Prciser le sige de l'occlusion, grle ou colique
L'occlusion du grle se manifeste cliniquement par un dbut brutal, des douleurs
violentes et des vomissements prcoces. L'arrt des matires et des gaz est tardif, et le
retentissement gnral et biologique est prcoce et intense. l'examen, le mtorisme est
modr, du moins au dbut. Sur le plan radiologique, on retrouve des images hydro-ariques
centrales multiples, plus hautes que larges, indpendantes les unes des autres, d'autant plus
nombreuses que l'obstacle est bas situ. Le lavement baryte permet d'affirmer l'intgrit du
cadre colique.
L'occlusion colique s'oppose pratiquement point par point l'occlusion du grle. Son
dbut est insidieux et progressif, les vomissements sont rares et de toute manire tardifs.
L'arrt du transit est plus net. Les douleurs sont peu intenses. L'tat gnral est longtemps
445
conserv. En revanche, le mtorisme est prcoce et majeur, parfois asymtrique. Sur le plan
radiologique, il existe des images hydro-ariques sur les clichs sans prparation, plus hautes
que larges et d'aspect bossel. Ces images coliques encadrent parfois des images grles.
Le lavement baryte affirme souvent l'obstacle colique par un arrt de la colonne baryte. Il en
prcise le niveau et, quelquefois, la cause exacte.
Mcanisme de l'occlusion
Prciser le mcanisme d'une occlusion est capital pour dterminer l'attitude
thrapeutique adopter. En effet, les occlusions mcaniques compromettent plus ou moins
brve chance la vascularisation et la vitalit d'un segment intestinal et doivent tre
rapidement opres, alors qu'un traitement mdical plus long peut se justifier dans d'autres
formes.
Occlusions mcaniques
Elles sont de deux types, occlusion par obstruction et occlusion par strangulation.
Dans les occlusions par obstruction, le dbut est progressif avec des crises
douloureuses paroxystiques. Les signes fonctionnels (vomissements et arrt des matires et
des gaz) sont progressifs mais nets. Il existe un ballonnement diffus associ des contractions
pristaltiques. On note de nombreux niveaux hydro-ariques la radiologie.
Les obstructions par strangulation compromettent trs rapidement la vitalit

du segment intestinal concern. Le dbut est brutal avec des signes fonctionnels alarmants. Le
mtorisme est localis, immobile (l'intestin trangl ne lutte pas). Radiologiquement, il
existe une large image unique avec des branches ingales associes de petits niveaux
liquides.
Occlusions inflammatoires
Ces occlusions sont lies un phnomne inflammatoire intra-abdominal, la plupart
du temps d'origine infectieuse. Leur dbut est progressif avec des douleurs vagues, peu
intenses, et un mtorisme plus ou moins important. Aux signes de l'occlusion s'ajoutent les
signes de l'affection en cause, comme une fivre, une hyperleucocytose, une dfense ou une
contracture.
Occlusions mixtes
Ce sont les occlusions dans lesquelles les deux mcanismes s'intriquent, rendant le
diagnostic difficile.
tiologie
Occlusions coliques
Volvulus du clon sigmode
Le plus frquemment en cause dans les occlusions coliques, il correspond une
torsion de l'anse sigmode non accole autour de son axe msentrique. Cette occlusion est
446
favorise par une longueur anormale de l'anse. On retrouve dans les antcdents une
constipation, souvent des crises douloureuses subocclusives spontanment rsolutives.
Lors du volvulus, la symptomatologie persiste et s'aggrave, avec des douleurs diffuses
mais prdominant dans la fosse iliaque gauche. L'arrt des matires et des gaz est absolu.
L'tat gnral, au dbut, est conserv. C'est l'aspect du mtorisme qui permet le diagnostic :
il est localis, asymtrique, oblong, allant de la fosse iliaque droite l'hypocondre gauche.
Les clichs sans prparation montrent un arceau gazeux, oblique, avec au pied de l'anse deux
niveaux liquides. Le lavement baryte objective un arrt total dessinant un rtrcissement
effil, classiquement en flamme ou en bec d'oiseau.
En l'absence de traitement, l'volution se fait vers la perforation de l'anse volvule
avec pritonite stercorale rapidement ltale.
Volvulus du clon droit

Beaucoup plus rare, il peut intresser le caecum libre et la dernire anse grle, mais
aussi le clon ascendant et le tiers droit du transverse lorsque celui-ci n'est pas accol.
Le volvulus aigu ralise un tableau d'apparition brutale, avec douleurs importantes,
continues, localises dans la fosse iliaque droite ou dans la rgion pri-ombilicale. Les
vomissements sont importants. L'arrt des matires et des gaz est complet.
L'examen retrouve un mtorisme localis dans le flanc ou l'hypocondre droit, parfois
pri-ombilical. La fosse iliaque droite est vide.
L'abdomen sans prparation objective une image gazeuse, arrondie, avec un niveau
liquide gnralement unique. Le lavement baryte confirme le diagnostic en montrant l'arrt de
la progression de la baryte, plus ou moins proche du caecum.
Sans traitement, l'volution est la mme que pour le volvulus du sigmode.
Occlusions par cancers coliques

Ces occlusions sont surtout dues des cancers du clon gauche puisque,
classiquement, les cancers du clon droit sont moins occlusifs. Cancer du clon gauche, le
plus souvent de l'anse sigmode.
L'occlusion est ici progressive, avec des douleurs paroxystiques mais peu importantes,
et un ballonnement diffus. Dans les antcdents, on retrouve des crises semblables
spontanment rsolutives, un amaigrissement, une alternance de diarrhe et de constipation.
Parfois, on relve des rectorragies qui orientent d'emble vers le diagnostic.
l'examen, le mtorisme est diffus, en cadre. Au toucher, on palpe parfois une
tumeur invagine ou prolabe dans le cul-de-sac de Douglas.
Le diagnostic est affirm par la radiologie, pas tant par le clich sans prparation qui
montre des images hydro-ariques d'obstruction colique, mais surtout par le lavement baryte
montrant un rtrcissement irrgulier, excentr, avec des images d'invagination (image en
culotte de golf), parfois une stnose complte. Cancer du clon droit
447
La symptomatologie est sensiblement la mme. Il n'est pas rare de palper une tumeur
dans le flanc droit. L encore, la clef du diagnostic est le lavement baryte.
Occlusions du grle
Volvulus du grle
C'est la cause la plus frquente des occlusions. En gnral, il existe un obstacle qui
fixe l'anse qui capote autour ou en amont de cette fixation. La nature de cette fixation est
variable : brides congnitales, adhrences dues une inflammation locale (appendicite,
salpingite ou sigmodite), adhrences ou brides post-opratoires pouvant suivre toute
intervention intra-abdominale, en particulier en sous-mso-colique.
Le dbut est brutal, par une douleur violente mdio-abdominale profonde, et les
vomissements sont rapides ainsi que l'arrt des gaz, sinon des matires. L'altration de l'tat
gnral est rapide, avec dshydratation et oligurie.
L'examen objective un mtorisme localis, pri-ombilical, immobile.
Le traitement est chirurgical. En son absence, l'volution vers la perforation et la
pritonite est rapide.
Ilus biliaire
II s'agit d'un accident rare li la migration d'un calcul biliaire (le plus souvent
vsiculaire) dans le tube digestif la faveur d'une fistule bilio-digestive (cholcystoduodnale le plus souvent). Ce calcul, le plus souvent volumineux, vient se coincer dans les
dernires anses grles et provoque une occlusion par obstruction.
C'est une occlusion d'installation rapide qui peut aboutir la perforation et la
pritonite. Le plus souvent, il s'agit d'une femme obse, dont la lithiase vsiculaire est connue.
Parfois, seule l'anamnse permet de retrouver des signes vsiculaires dans les antcdents.
La radiologie sans prparation montre des images hydro-ariques trs vocatrices
lorsque s'y associe une arobilie. Parfois, on retrouve la tache claire du calcul au niveau de la
dernire anse ilale.
Invagination intestinale aigu

II y a pntration d'un segment intestinal dans le segment d'aval. Elle survient
essentiellement chez le nourrisson mais aussi chez l'adulte, le point de dpart tant alors le
plus souvent une tumeur. Dans leur grande majorit (90 % des cas), elles sont ilo-caecales, le
reste se partageant parts gales entre les formes colo-coliques et ilo-ilales pures.
La clinique est typique : survenue brutale d'une crise abdominale douloureuse, chez un
enfant de 4 8 mois, garon le plus souvent, tat florissant . La douleur volue par crises
entrecoupes de priodes d'accalmie. L'enfant refuse son biberon. Il n'a pas de fivre ni
d'altration de l'tat gnral.
448
l'examen, l'abdomen est souple en dehors des crises douloureuses. On s'attardera

rechercher le boudin d'invagination qui est pathognomonique ; malheureusement, il est
rarement peru et on retrouve souvent en revanche une fosse iliaque droite vide. Le toucher
rectal peut ramener du sang.
Le diagnostic fait, ou fortement suspect, il faut confier l'enfant en milieu chirurgical
o sera ralis un lavement baryte avec de la baryte fluide, tide, sous faible pression, aprs
avoir limin une contre-indication (formes vues tard, fivre, hmorragie). Il montre
classiquement au niveau du caecum une image en cupule, en cocarde ou en pince de homard.
Parfois, on ne retrouve que des signes indirects : cupule du bord interne du caecum, mauvais
remplissage de la dernire anse. Ce lavement baryte peut tre curatif, en levant l'invagination.
Occlusions fbriles
Elles sont l'apanage du sujet g. Le plus souvent les occlusions fbriles sont dues
une appendicite qui ralise un syndrome occlusif complet avec fivre leve et
hyperleucocytose. l'examen, les signes prdominent dans la fosse iliaque droite. Quoi qu'il
en soit, toute occlusion fbrile doit faire voquer une appendicite. Plus rarement, la cause en
est une cholcystite aigu (antcdent de lithiase, signes prdominants dans l'hypocondre
droit) ou une pritonite.
Occlusions particulires
Ce sont des occlusions mcaniques comme les occlusions dues des paquets d'ascaris
qui peuvent faire capoter une anse grle, ou les occlusions saisonnires, comme celles dues
des amas de grains de raisin, etc. De toute manire, mme si on ne les suspecte pas, le
diagnostic sera per-opratoire car leur traitement est chirurgical.
Traitement
Quel que soit le type d'occlusion, le traitement comporte deux tapes :
- d'abord, soins de ranimation comportant l'aspiration des scrtions digestives et la
correction des dsordres hydrolectrolytiques dus l'occlusion. Plus l'occlusion est ancienne,
plus la ranimation doit tre soigneuse et la plus brve possible. Il faut se souvenir que ces
malades sont trs fragiles. Parfois, dans les formes dbutantes ou dans les occlusions
fonctionnelles, ce traitement peut suffire lui seul ;
- ensuite, traitement chirurgical pour lever l'obstacle en cause et rtablir le circuit
digestif.
Le traitement dpend d'abord du type de l'occlusion.
Les occlusions fonctionnelles sont souvent rsolutives avec le traitement de leur
cause. Les occlusions mcaniques doivent tre opres. Pour les occlusions inflammatoires,
l'attitude n'est pas univoque. L'occlusion d'une cholcystite aigu peut se rsoudre
mdicalement et permettre une chirurgie froid, mais il n'en est pas de mme de l'appendicite
aigu qui doit toujours tre opre.
Dans tous les cas, quand la dilatation des anses est importante, il peut tre utile de
raliser une vidange du grle par expression vers l'amont ou l'aval, par entrotomie ou par la
449
bouche d'une ventuelle rsection, ce qui facilitera la fermeture et acclrera la reprise du

transit.
Le traitement dpend ensuite de la localisation de l'occlusion. Dans les occlusions
du grle, il faut lever l'obstacle dcouvert la laparotomie : section de brides, dtorsion,
dsinvagination. Parfois, il faudra recourir une rsection intestinale devant des anses
ncroses. Au niveau du grle, la continuit digestive est rtablie en un temps. Dans les
occlusions coliques, les modalits du traitement dpendent de la cause. Un cancer colique
sera trait par exrse ou drivation et un volvulus par dtorsion, parfois suffisante si l'anse
n'est pas ncrose, mais pouvant l'inverse ncessiter une rsection immdiate ou secondaire.
Pour dcider de rtablir immdiatement ou non la continuit, il faut se baser sur plusieurs
facteurs dpendant du malade, du type de lsion, de l'urgence et des possibilits de
surveillance post-opratoire. Sur le clon, on privilgie gnralement les gestes en deux
temps, surtout si le syndrome occlusif a longtemps volu et s'il n'y a pas eu de prparation
colique.
450
Traumatologie en milieu tropical

M. Di SCHINO
Ce qui caractrise une situation prcaire , c'est l'absence d'adquation entre les besoins
des patients et les moyens de diagnostic et de traitement. Cela peut tre li un afflux de blesss
dpassant les capacits d'un centre de soins, la destruction des infrastructures (catastrophe
naturelle, guerre...) ou une situation chronique due la pnurie des moyens et labsence de
consommables suffisants. La prcarit est frquente en milieu tropical.
Les consquences en sont sensibles en chirurgie : un geste chirurgical ncessite des
infrastructures, du personnel, des moyens anesthsiques, chirurgicaux et de ranimation. Il suffit que
l'un des lments manque, le produit anesthsique ou les gants chirurgicaux par exemple, pour que
l'ensemble de la chane de soins devienne inutilisable. Et la chirurgie orthopdique et
traumatologique est ici particulirement concerne, avec ses matriels sophistiqus et ses besoins
d'asepsie rigoureuse. La chirurgie orthopdique et la chirurgie traumatologique en milieu tropical
sont confrontes :
- un dficit de moyens techniques : matriels et consommables anesthsiques ou
chirurgicaux, capacit de ranimation et de transfusion ; - un dficit des moyens diagnostiques :
imagerie en particulier ;
- une absence de rducation ;
- des conditions locales dfavorables : hygine, asepsie des locaux et des matriels, climat
chaud et humide favorable la prolifration des germes ;
- un environnement social dfavorable : recours des moyens traditionnels, absence de
voies de communication et fatalisme de la population concourent un retard de traitement et des
lsions ngliges ;
- parfois des conditions gopolitiques particulires : guerre civile ou ethnique crant des
lsions septiques par arme blanche, clats ou arme feu ;
- des patients fragiliss par des maladies intercurrentes : malnutrition, paludisme,
drpanocytose, etc.
Mais la chirurgie traumatologique et la chirurgie orthopdique prsentent des diffrences
importantes : la traumatologie est confronte des lsions dont l'tiologie est parfois inhabituelle,
souvent septique et dont le traitement est souvent tardif. Mais les lsions restent bien connues de tous
les praticiens : plaies, luxations, fractures ouvertes ou fermes, etc. Par contre, la chirurgie
orthopdique ncessite des comptences particulires. En plus des lsions europennes, l'orthopdie
prsente un visage spcifiquement tropical : lpre, poliomylite, pied bot, tuberculose, rachitisme,
ostomylite squestre. Elle demande une formation spcifique. Nous naborderons pas ici les
aspects de l'orthopdie tropicale.
Ce travail, destin des chirurgiens plus ou moins expriments placs dans des conditions
difficiles, ayant un but pratique, nous n'envisagerons que les aspects particuliers de la traumatologie
tropicale, d'autant plus que les traitements des traumatismes ncessitent des ractions immdiates
sinon urgentes. Nous insisterons sur les moyens dits de fortune que les conditions europennes
d'exercice interdisent. Il est bien vident que si on dispose du matriel adquat, il faut l'employer, et
ne pas se rfrer aux recettes que nous dcrivons ici.
451
Buts des traitements.

Plus les conditions sont difficiles plus le but du traitement doit tre modeste :
- viter et traiter l'infection (germes banals et ttanos) ;
- permettre la consolidation des fractures sans dfaut d'axe ni raccourcissement ;
- garder les articulations mobiles ;
- viter les positions vicieuses.
Moyens de traitement
Tractions
Au membre infrieur
Divers matriels peuvent tre confectionns avec des matriaux locaux et par un
forgeron de village ou un mcanicien.
Fabrication d'une attelle de Thomas (Fig. 26.1)

Un fer rond de 2,20 m est faonn en U, un second fer rond de 90 cm est forg en un
cercle de 30 cm de diamtre et l'ensemble est runi par deux points de soudure ; la base
circulaire est protge par des pansements amricains maintenus par un bandage. Le berceau
est confectionn l'aide de bandes de toile larges ou par un linge repli et maintenu par des
pingles nourrice. L'attelle peut tre inverse pour les membres droit et gauche ; elle permet
le transport de patients en traction. Dans un lit, l'extrmit doit tre surleve pour viter les
appuis sur le talon.
452
Fabrication d'une attelle de Brown Bope (Fig. 26.2)

Les dimensions correspondent une attelle pour adulte. Deux fers ronds de 185 cm
sont courbs en forme de U asymtrique, un fer rond de 165 cm est courb en forme de U et
l'ensemble est runi par des points de soudure, puis renforc par deux traverses en bout et
deux traverses en croix. Le berceau est fait l'aide d'une bande large. Cet ensemble est conu
pour que ni le membre ni le pied ne soient en contact avec le matriel mtallique. La stabilit
peut tre amliore en ajoutant deux expansions latrales la base. Les cordes de tractions
peuvent coulisser sur les fers ronds au bout de l'attelle en l'absence de poulie. Une attelle du
mme type de 15 cm de haut et 50 cm de long peut tre fabrique pour l'enfant (la traction est
alors colle) ;
Figure 26.2 : Fabrication d'une attelle de Brown Bope. 1 et 2. parties latrales ; 3.

partie verticale ; 4. assemblage des parties latrales et de la partie verticale ; 5. assemblage de
l'ensemble. point de soudure.
- traverses d'union.
Traction au znith (Fig. 26.3)

Matriel : un lit berceau barreaux, un fer rond. Un arceau de la largeur du lit et de
1,20 m de haut est fabriqu en coudant un fer rond (ou avec trois morceaux de bois). Il est
fix, par soudure ou autre, en travers du lit, au milieu de sa longueur. Sa partie horizontale
doit se trouver environ 1,20 m du plan du lit. Une poulie est si possible fixe en son milieu.
Une traction colle est place sur le membre. Celui-ci est install verticalement sous la
barre. La corde passe dans la poulie ou sur la barre horizontale, puis sur le bas du berceau.
453
Les poids sont calculs de faon ce que la fesse de l'enfant soit dcolle du plan du lit ; il
faut pouvoir passer la main plat en dessous (environ 1/10 poids du corps).
Indications : chez l'enfant jusqu' six ans ou 30 kg environ pour les lsions du fmur et
de la hanche.
Traction colle (Fig. 26.4)

Des ensembles de traction existent dans le commerce. dfaut, on peut confectionner
une traction colle de la faon suivante.
454
Matriel. Plaquette de bois de 7,5 x 7,5 cm perce d'un trou en son centre, rouleau de
bande adhsive, bande Velpeau, corde de 1,5 m et poids, ciseaux.
Dcouper la bande adhsive. Sa largeur est de 7,5 cm pour un adulte, 5 cm pour un
enfant. Sa longueur est mesure sur le membre. Pour un fmur ou une hanche, elle est de
deux fois la distance entre mallole externe et grand trochanter, plus 40 cm ; pour une jambe,
elle est de deux fois la distance entre plateau tibial et mallole, plus 40 cm ; pour une fracture
ouverte, la bande doit tre colle en dessous de la plaie et mesure en consquence.
taler la bande sur un plan lisse. Placer la plaquette de bois en son centre. Couper un
autre morceau de bande adhsive de 30 cm, et l'appliquer sur la plaquette qui est ainsi fixe
entre les adhsifs. Percer un trou dans les adhsifs en regard de l'orifice central de la
plaquette. Passez-y la corde de 1,5 m et faites un nud du ct adhrent, de faon ce qu'il se
bloque dans l'orifice lorsqu'on exerce la traction.
Mise en place de la traction. Prparer le membre (lav, ras, sch). Le tirer
fermement dans son axe. Protger les malloles, la tte du pron et le tendon d'Achille avec
du coton card. Appliquer l'adhsif, un aide tenant la plaquette de bois centre 10 cm de la
plante du pied. Coller la bande, sans faire de pli, sur les deux faces latrales du membre.
Celui-ci a tendance se placer en rotation externe ; pour l'viter, il faut placer l'adhsif
lgrement en arrire de la ligne mdiane du ct externe et lgrement en avant du ct
interne. Entourer l'ensemble avec une bande Velpeau en commenant au-dessus des
malloles. Placer le membre sur une attelle de Brown ou au znith et attacher les poids.
Inconvnients. Cette technique est inutilisable en cas de brlures et d'excoriations
tendues. Il existe un risque d'avulsion cutane qui augmente avec le poids appliqu et la
dure de la traction et diminue en fonction de la surface o s'applique l'adhsif. Les poids ne
doivent pas tre excessifs (4 5 kg sont largement suffisants chez l'enfant) et il faut coller
l'adhsif sur une surface cutane la plus grande possible.
Indications. La traction colle est trs utilise chez l'enfant, et pour un temps limit
chez l'adulte (transport avec attelle de Thomas par exemple).
Surveillance. Des lsions de compression sur les malloles et la tte du pron avec
paralysie du nerf sciatique poplit externe sont possibles, ce qui impose de protger ces
points. De mme, il faut viter la rotation externe, source de compression du nerf sciatique
poplit externe. Si la traction glisse, des abrasions cutanes peuvent survenir, et la bande
Velpeau peut s'appuyer sur le dos du pied et crer une compression. Il faut vrifier chaque
jour la position de l'ensemble.
455
Traction transosseuse (Fig. 26.5, 26.6 et 26.7)

Matriel
Dispos sur une table recouverte d'un champ strile, le matriel permettant la mise en
place de la fiche comporte :
- le matriel pour prparer l'emplacement de la fiche transosseuse : un antiseptique,
des compresses, des gants striles, deux champs, une seringue et aiguille striles, un
anesthsique local et un bistouri ;
- le matriel pour la mise en place de la fiche : un clou de Steinman strile de 4 mm de
diamtre, ou une grosse broche de Kirschner, une poigne amricaine ou une chignole
main non spcifique achete dans le commerce. Pour l'installation de la traction, le matriel
plac aprs le pansement peut ne pas tre strile. Il comporte :
- un trier de traction (Fig. 26.5). dfaut, on peut le remplacer par plusieurs

systmes (Fig. 26.6). Le plus simple est le suivant : faire deux nuds coulants aux extrmits
d'une cordelette de 30 cm de long. Nettoyer et protger par une compresse strile les points
d'entre et de sortie de la fiche. 4 cm de l'extrmit de la fiche, coller un petit cercle troit
de sparadrap puis planter en force jusqu'au sparadrap un demi-bouchon de lige ou un
bouchon de flacon de perfusion conserv dans l'alcool. Introduire ensuite un des deux nuds
coulants sur la fiche jusqu'au bouchon, puis un second demi bouchon. Celui-ci bloque le
nud et protge en mme temps l'extrmit vulnrante du clou. Rpter la mme manuvre
l'autre extrmit de la fiche. L'ensemble forme un arc qui ne coulisse pas trop sur le clou et
peut servir d'appui la traction.
Ce systme peut tre amlior en porte manteau : la cordelette, divise en deux,
est attache aux deux extrmits d'une barre de bois de 20 cm (les deux brins sont ainsi
spars de 15 cm). La fixation sur la fiche est identique mais la traction s'exerce sur la barre.
L'ensemble a moins tendance glisser. On peut galement passer la cordelette dans deux
trous d'une plaquette de bois distants de 15 cm. Les brins de traction restent ainsi parallles
(Fig. 26.6) ;
456
- une attelle de Brown Bope ou, pour un court laps de temps, de Thomas ;
- une corde de 1,5m relie des poids : pour exercer une traction sur la hanche ou le
fmur, les poids sont de 1/10 du poids du corps, et de 1/20 pour une traction transcalcanenne.
Ces poids sont augments progressivement lors du suivi. Des sacs de sable ou des briques
conviennent parfaitement.
Diffrentes tractions transosseuses par ordre dcroissant de frquence d'utilisation
Traction transtibiale haute. Le danger est le nerf sciatique poplit externe. La

fiche est introduite 2 cm en dessous de la tubrosit tibiale antrieure et 2 cm en arrire de
la crte du tibia, sur la face externe de jambe. Chez l'enfant, si une traction colle est
impossible, la fiche doit bien tre en dessous de la tubrosit tibiale antrieure pour ne pas
risquer de lser le cartilage de conjugaison de la tubrosit. Cette traction est indique dans
les fractures du fmur, du cotyle, la luxation de hanche aprs rduction. Le poids doit tre de
1/10 1/7 du poids du corps.
Traction transcalcanenne. Le danger est le paquet vasculo-nerveux tibial

postrieur et ses branches. La fiche est introduite 4 cm en dessous et 4 cm en arrire de la
pointe de la mallole interne, sur la face interne du calcanum. Cette traction est indique
dans les fractures des plateaux tibiaux et les fractures de jambe. Le poids est de 1/20 du poids
du corps.
Traction transtibiale basse. Les dangers sont les paquets vasculo-nerveux tibial
antrieur et tibial postrieur. La fiche est introduite 4 cm au-dessus de la partie la plus
saillante de la mallole externe et 2 cm en arrire de la crte antrieure du tibia, en avant du
pron, la face externe de la jambe. Les indications sont les mmes que celles de la traction
transcalcanenne.
457
Traction transcondylienne fmorale. Le danger est le paquet vasculaire

poplit. Les repres pour l'introduction sont l'interligne tibio-fmoral externe, le bord
postrieur du condyle externe et le bord externe de la rotule. Le point d'introduction se situe
la face externe du genou, 2,5 cm au-dessus de l'interligne et 2 cm en arrire du bord de la
rotule. Il faut veiller ne pas introduire la fiche trop en arrire pour viter un passage dans
l'chancrure intercondylienne. Les indications sont les mmes que celles de la traction
transtibiale haute.
Mise en place de la traction transosseuse (Fig. 26.5)
La zone d'introduction du clou est d'abord rase, nettoye et badigeonne
d'antiseptique, puis on place un champ strile sous le membre et deux champs autour du point
d'introduction. On effectue alors une anesthsie locale jusqu'au contact du prioste. Ensuite,
aprs incision de la peau au bistouri, on introduit la fiche transosseuse (clou de Steinman),
perpendiculairement l'axe du membre et paralllement au plan du lit, par des mouvements
de rotation avec une poigne amricaine, l'aide d'une chignole main, ou avec un petit
maillet.
Ds que le clou a franchi la deuxime corticale, on anesthsie localement la zone de
sortie du clou jusqu'au prioste. On introduit alors le clou jusqu' la peau, que l'on incise
lorsque celui-ci arrive son contact. Les points d'entre et de sortie, sont nettoys et protgs
par une compresse strile. Enfin, on installe Terrier, la corde et les poids, puis on place le
membre sur une attelle de Thomas ou de Brown (Fig. 26.7).
458
Au membre suprieur
Traction colle
Le matriel et la technique sont identiques ceux dcrits pour les membres infrieurs
mais les indications en sont plus larges du fait que les poids utiliss sont plus faibles. En
particulier, une traction colle au znith peut tre utilise pour les fractures de l'humrus chez
les polytraumatiss alits.
Traction digitale
Les doigtiers japonais sont bien connus. Toute traction au long cours sur les doigts
par des matriels de fortune , anneau ou autres, est dconseille car elle fait courir des
risques d'ischmie. Provisoirement, on peut recourir une traction verticale par des
bandelettes passes autour du poignet et du pouce, et un contrepoids sur le bras pour
faciliter la rduction des fractures de l'avant-bras.
Traction transosseuse transcubito-olcrnienne
II faut ici prfrer une broche de Kirschner un clou de Steinman. Sinon, le matriel
est identique celui utilis pour le membre infrieur. Le danger est le nerf cubital dans la
gouttire pitrochlo-olcrnienne. La broche est introduite de dedans en dehors, 4 cm audessous de la pointe de l'olcrne, 0,5 cm en arrire de la crte cubitale. Cette traction est
indique dans la fracture de l'humrus chez un patient alit.
Complications et surveillance des tractions des membres
Des lsions des paquets vasculo-nerveux avoisinants sont possibles, mais on les vite
en introduisant prcisment les fiches. Les escarres du talon et la compression de la sciatique
poplite externe doivent tre prvenues en positionnant correctement le membre et en
matelassant soigneusement les points d'appui. L'quin du pied est prvenu en mobilisant la
cheville et une mettant une petite attelle nocturne 90. Le clou peut tre arrach par des
poids excessifs qui doivent donc tre vits. Les pansements quotidiens des orifices cutans
minimisent les risques d'infection sur broche.
Traction cranio-cervicale
Traction par trier (Fig. 26.8)
Le matriel ici ncessaire est un trier de traction crnienne type Cne ou Crutchfield,
une chignole main, une mche butoir spciale, un bistouri, une seringue et aiguille striles,
un anesthsique local, une cordelette, une poulie et des poids.
Aprs rasage et badigeonnage du cuir chevelu par des antiseptiques, on dtermine les
points de repre, en traant sur le crne une ligne mdiane sagittale et une ligne frontale
runissant les deux mastodes ( 1 cm en arrire du conduit auditif). On place l'trier de faon
ce que son milieu soit en regard de la ligne mdiane et ses deux pointes sur la ligne frontale
(Fig. 26.8). On marque alors l'emplacement des pointes de l'trier et on repre leur direction.
Aprs anesthsie locale, on incise au bistouri les tissus mous jusqu' l'os. Ensuite, on perfore
la table osseuse externe l'aide de la chignole et de la mche butoir en forant l'os sur une
profondeur de 4 mm. En l'absence de mche butoir, on utilise une mche os classique
459
strile de diamtre de 2,7 mm que l'on passe dans un drain de redon strile Charire n 12
sectionn 4 mm de la pointe pour viter une pntration trop profonde. On cre ainsi un
butoir, mais il faut rester prudent car le redon peut se dplacer ou se raccourcir en s'appuyant
sur l'os. Les pointes des triers ne sont pas perpendiculaires au crne mais obliques. Il faut
respecter cette obliquit lorsqu'on fore la corticale externe. Enfin, on met l'trier en place, en
plaant ses pointes dans les orifices que l'on vient de creuser dans la table externe et en le
serrant modrment pour assurer la prise. Bloquer le montage en mettant la vis de blocage en
place pour viter un serrage intempestif. Augmenter lgrement le serrage au bout de 24 h.
Ensuite, on exerce une traction dans l'axe avec la cordelette, une poulie et des poids
(de 1/20 1/10 du poids du corps) que l'on peut ensuite augmenter progressivement 1/7 du
poids du corps si ncessaire (pour rduire une luxation par exemple).
Le patient est plac dans le lit en position dclive, rachis cervical en extension, un
champ roul sous les paules. La poulie est fixe en tte de lit une hauteur respectant l'axe
de traction.
Traction par mentonnire (Fig. 26.9)
Pour cette traction, on utilise un Jersey tubulaire troit ou un fourreau de tissu cousu
de 5 cm de largeur, du coton card, une cordelette, une poulie et des poids.
On dcoupe deux longueurs de Jersey de 90 cm environ et on garnit les 20 cm mdian
de ces fourreaux par du coton card. On place le premier fourreau sous le cou du malade, en
position strictement mdiane, et le deuxime sous le menton, l encore en position mdiane.
On runit ensuite les deux fourreaux de chaque ct par une cordelette noue 5 cm
de part et d'autre du cou. L'anneau ainsi form autour du cou est rembourr et lche, mais pas
suffisamment pour passer autour de la tte.
460
Enfin, on runit les deux bouts libres des Jersey aux extrmits d'un porte manteau ou
d'une barre de bois de 30 cm de longueur puis on applique la traction au milieu du porte
manteau et on installe le malade comme prcdemment.
La traction mentonnire est bien supporte chez l'enfant chez qui on l'utilise
systmatiquement devant toute cervicalgie post-traumatique. Chez l'adulte, elle est
cependant moins confortable qu'un trier. Ce mode de traction est indiqu dans les
fractures du rachis cervico-dorsal, pour rduire progressivement les luxations du rachis
cervical et pour mettre au repos le rachis en cas de spondylodiscite infectieuse cervicodorsale haute.
Pltres
Critres d'un bon pltre- Ne pas tre serr pour viter toute compression.
- tre ajust pour assurer une bonne immobilisation et maintenir la rduction de la
lsion.
- Ne pas tre en contact avec les saillies osseuses pour viter les escarres.
- Laisser le membre en position de fonction.
- Prendre les articulations sus- et sous-jacentes pour une fracture.
- Prendre l'articulation concerne pour une entorse ou luxation.
461
Confection de bandes pltres

Des bandes pltres de 5, 10, 15, 20 cm de largeur sont commercialises. Lorsqu'on
n'en dispose pas, plusieurs solutions sont possibles.
On peut utiliser des rouleaux de tarlatane (gaze enduite de colle qui devient adhrente
au trempage) dcoups en bandes de 500 cm x 15 cm et du pltre de Paris (prsent sous
diverses formes, jusqu'au ft de 50 kg). On droule une bande de tarlatane de 15 cm de large
et sur une longueur de 1 m environ, sur une surface sche et rgulire, et on saupoudre sur sa
surface une couche mince de pltre de Paris sec (le pltre doit reprsenter 90 % environ du
poids de l'ensemble). On fait pntrer le pltre dans les mailles de la tarlatane, puis on enroule
le mtre de bande prpare et on renouvelle l'opration mtre aprs mtre sur toute la
longueur de la bande. Celle-ci peut alors tre conserve dans un endroit sec, enroule dans du
papier, et utilise ultrieurement comme des bandes pltres du commerce. On peut prparer
d'avance plusieurs bandes.
Une autre solution, si l'on ne dispose pas de tarlatane, consiste prparer
extemporanment les pltres, avec de la gaze et du pltre de Paris. On prpare le rouleau de
gaze en une attelle de la longueur et la largeur voulues (voir confection d'une attelle pltre).
Au moins 10 12 paisseurs de gaze sont ncessaires pour confectionner un pltre de
membre suprieur, et 12 24 pour le membre infrieur.
Verser du pltre de Paris dans une cuvette, puis progressivement de l'eau jusqu'
obtenir la consistance d'une pte liquide. Si le mlange est trop pteux, la gaze ne s'imprgne
pas ; s'il est trop liquide, beaucoup de pltre tombe et le schage est trs long.
Tremper l'attelle de gaze dans le pltre pour l'imprgner. Mettre l'attelle en place.
Maintenir le membre en position de fonction jusqu'au durcissement du pltre.
Il est difficile d'effectuer un pltre circulaire de la faon habituelle en droulant une
bande imprgne. Le plus simple, pour effectuer un pltre circulaire, est de laisser scher
l'attelle quelques minutes puis de confectionner une seconde attelle que l'on pose sur la
surface du membre laisse libre. On ralise un pltre en bivalve maintenu par une bande
de gaze. Ces pltres ont cependant des inconvnients : ils sont longs scher, ils sont
fragiles et se fissurent aux points de flexion.
Confection d'un appareil pltr

Prparation du membre
Rduire la lsion. Retirer les bracelets, bagues et amulettes et rduire la lsion. Le
membre doit, aprs rduction, tre maintenu par un aide en position de fonction le temps que
le pltre soit pos et durci. Protger la peau par un Jersey tubulaire ou dfaut un linge pos
sans pli sur le membre et maintenu par du sparadrap.
Afin de limiter les risques de compression, recouvrir le membre d'une couche de coton
card de 0,5 cm d'paisseur. Les saillies osseuses doivent tre particulirement protges en
raison du risque d'escarre.
462
Prparation d'une attelle pltre (Fig. 26.10)

taler la bande pltre en couches successives sur une surface sche et plane de faon
former un trapze. La longueur du ct proximal est gale aux 2/3 de la circonfrence de la
base du membre, et celle du ct distal au 2/3 de la circonfrence de l'extrmit du membre.
Les cts latraux sont de 10 % plus longs que la longueur du pltre effectuer.
Le nombre de couches dpend du pltre utilis, de l'appareil pltr effectuer, et de la

corpulence du malade : pour un membre suprieur d'adulte, il faut superposer 8 paisseurs
environ, contre 12 15 pour un membre infrieur.
Pour le membre suprieur, percer au bistouri travers l'attelle une ouverture linaire
proximit de l'extrmit distale, pour laisser passer le pouce.
Tremper l'attelle dans un seau d'eau jusqu' ce qu'elle s'imprgne, puis la maintenir
verticalement pendant qu'un aide la lisse deux mains pour l'exprimer sans la tordre.
Positionner l'attelle sur le membre et bander avec un rouleau de gaze. Maintenir la position
jusqu' ce que l'attelle soit durcie.
Pltre circulaire
Le pltre circulaire doit tre absolument vit :
- devant un traumatisme rcent, surtout chez l'enfant : en effet, un dme peut se
dvelopper, avec risque de compression et de syndrome de Volkmann par compression ;
463
- devant un membre trs dmateux car, lorsque l'dme disparat, la contention n'est
plus efficace et il y a risque de dplacement secondaire.
Pour confectionner un pltre circulaire, on place d'abord une attelle comme dcrit cidessus. Ensuite, on trempe une bande pltre dans l'eau jusqu' ce qu'il n'y ait plus de bulle,
on l'exprime sans la tordre et on la droule sans la serrer autour du membre et de l'attelle.
L'appareil est alors moul sur le membre sans le serrer et en l'appliquant sur les points d'appui
que l'on a pralablement choisi pour qu'il ne glisse pas. La tenue du pltre dpend de son
ajustement. Une fois le pltre confectionn, surlever le membre.
Pltre pendant (Fig. 26.11)

Utilis dans les fractures de l'humrus, il exerce une vritable traction ambulatoire .
Le matriel consiste en du Jersey, une bande pltre, du coton card, une cordelette et
un poids de 1 kg. Recouvrir le membre de Jersey tubulaire et de coton card. Confectionner
un pltre circulaire brachio-antibrachial (BAB) laissant libre le poignet. Son extrmit
suprieure doit monter haut sur la face externe du bras, le coude tant flchi 90. Placer un
petit anneau pltr sous l'olcrne. Lorsque le pltre est sec, suspendre un poids de 1 kg cet
anneau et placer l'avant-bras dans une charpe lche. Le poids est enlev lorsque le cal est
form, la quatrime semaine. Le pltre est laiss en place jusqu' consolidation de la
fracture (quatre six semaines supplmentaires).
Le principe du pltre pendant est que le poids exerce une traction continue sur
l'humrus quand le sujet est en position verticale (assis ou debout). Il ne peut donc tre utilis
chez le patient alit. Cette technique est indique dans les fractures de l'extrmit suprieure
de l'humrus et de la diaphyse lorsqu'existe un chevauchement.
464
Les pltres arms (Fig. 26.11)

Intermdiaire entre pltre, fixateur externe et traction, le pltre arm est surtout utilis
au niveau de la jambe. Son avantage est le contrle de la rotation et la traction correcte entre
les fragments osseux. Pour le confectionner, il faut disposer de clous de Steinman ou de
broches de Kirschner, et du matriel de confection de pltre.
On place d'abord deux clous de Steinman comme dans les techniques des tractions
transtibiales haute et basse (voir plus haut).
Si la fracture est ouverte, parer les plaies comme dcrit dans le paragraphe Plaies des
parties molles. Rduire la fracture en exerant une traction sur les deux clous. Effectuer alors
un pltre cruro-pdieux circulaire noyant les broches. Ouvrir des fentres en regard des plaies
ds qu'il est sec. Complter ventuellement la rduction par gypsotomie.
Gypsotomie (Fig. 26.12)

Le matriel ncessaire est une scie pltre (oscillante ou main) ou un couteau scie
bout rond, un bouchon de lige et une bande pltre. Le pltre est fendu sur la moiti de sa
circonfrence en regard du foyer, du ct du sinus interne de l'angulation fracturaire.
On introduit dans cette ouverture une pince distractrice afin d'carter progressivement
le pltre, ce qui permet de rduire l'angulation. Un morceau de bouchon de lige coup
l'paisseur adquate maintient l'cart. Enfin, on place circulairement une bande pltre pour
refermer le pltre.
465
Surveillance des pltres

Elle comporte plusieurs lments :
- surlvation du membre pltr jusqu' ce que le risque d'dme disparaisse ;
- surveillance de la couleur, de la temprature, de la sensibilit des extrmits et
vrification de la prsence des pouls distaux, si le pltre permet leur accs ;
- fendre le pltre longitudinalement et le desserrer au moindre doute de compression ;
- ouvrir une fentre devant toute douleur localise pouvant rvler une escarre
dbutante ;
- ouvrir une fentre en regard de toute plaie, mme propre, lorsque le pltre est sec,
afin de pouvoir la surveiller. Un pltre circulaire fentre se rvle souvent plus commode
qu'une attelle lorsqu'il faut effectuer des pansements : en effet, en sortant le membre de
l'attelle pour refaire les pansements, on risque de dplacer une fracture rduite.
Complications des pltres

Phlbites
Contrairement ce que l'on a pu avancer, les phlbites existent dans les pays en
dveloppement. Une douleur du mollet sous pltre doit les faire voquer. Il faut alors enlever
la contention et examiner le membre : signe de Haumans, tension du mollet... Dans le doute,
entreprendre une hparinothrapie mme si la surveillance biologique est difficile.
L'utilisation d'hparines de bas poids molculaire est possible. Leur administration par
injections sous-cutanes et leur surveillance (par contrle des plaquettes) est plus simple que
celle de l'hparine normale . Si possible, chez les patients risques immobiliss pour une
longue dure, on prviendra les phlbites par des hparines de bas poids molculaire.
Raideur et ankylose
La ranon du pltre est la raideur articulaire. La rcupration est la rgle chez l'enfant
mais, chez l'adulte, une limitation des amplitudes articulaires, surtout en l'absence de
rducation, n'est pas rare. Le membre doit tre immobilis en position de fonction. Les
articulations qui ne sont pas sous pltre, surtout la main, doivent tre mobilises
rgulirement. Les mtacarpophalan-giennes s'enraidissent trs rapidement si elles sont mises
en extension.
Syndrome de Volkman (ou syndrome des loges)

tiologie. Ce syndrome a initialement t dcrit chez l'enfant aprs traumatisme
osto-articulaire du coude et des deux os de l'avant-bras. Ces lsions restent les plus grandes
pourvoyeuses de syndrome de Volkmann. Ce terme a ensuite t largement tendu : il dsigne
une ischmie aigu d'un membre, suprieur ou infrieur, aprs une fracture ou un crasement
et mme des ischmies svres par lsions vasculaires. Il est le fait d'une ischmie musculaire
et nerveuse par hyperpression mcanique extravasculaire. L'dme tissulaire et les
hmatomes enferms dans une loge aponvrotique inextensible ou dans un pltre circulaire
sont responsables de cette hyperpression.
Les lsions ischmiques portent sur les muscles, les nerfs et les vaisseaux. Leur
tendue dpend de l'importance et de la dure de l'ischmie. En quelques heures, les muscles
466
sont gris, ples et non contractiles. En quelques jours, une rtraction musculaire irrversible
se constitue.
Signes cliniques. Le dbut est brutal. Quelques heures aprs la confection du
pltre, il apparat une douleur vive type de constriction ou de brlure, irradiant vers la
priphrie et exacerbe par l'extension des doigts ou des orteils. Ceux-ci sont froids,
cyanoses, dmateux, en demi flexion, peu sensibles au piqu et peu mobiles. Le pouls radial
n'est pas toujours absent.
Conduite tenir. C'est une urgence thrapeutique : il faut enlever le pltre, retirer
tout bandage circulaire, rduire le mieux possible et stabiliser la fracture par une attelle non
compressive ou une traction et surlever modrment le membre. Si celui-ci est hyperflchi
comme dans la mthode de Blount, il faut diminuer la flexion. Aucun traitement
mdicamenteux ne peut remplacer ces gestes mais les anti-inflammatoires, les anticoagulants
et les vasodilatateurs sont des adjuvants utiles.
Aponvrotomies. Si la symptomatologie ne s'amliore pas en quelques heures,

avec recoloration des extrmits, rcupration de la mobilit des doigts et rgression de la
douleur, il faut effectuer une aponvrotomie dcompressive.
Celle-ci s'effectue sous anesthsie gnrale, et consiste en la ralisation de longues
incisions longitudinales des aponvroses en regard des loges musculaires concernes :
l'incision est sinueuse sur la face antrieure de l'avant-bras, du pli du coude au poignet ; la
jambe, elle est antro-externe et postro-interne. Aprs incision et hmostase de la peau et du
tissu cellulaire sous-cutan, on incise l'aponvrose sur toute la longueur. Le muscle
dmateux fait hernie ds son ouverture. La plaie n'est pas referme et est recouverte d'un
pansement plat.
Pour tre efficace, l'aponvrotomie doit tre prcoce, avant que la ncrose ne soit
dfinitivement constitue. L'inconvnient est de laisser de vastes plaies opratoires, avec un
risque d'infection locale. Les chirurgiens qui en ont l'exprience prfreront une
aponvrotomie percutane.
volution. En l'absence de traitement, et mme parfois malgr l'ablation du pltre,

le syndrome de Volkmann volue en quelques jours vers une rgression progressive de
l'dme et des douleurs mais aussi vers une dformation dfinitive en griffe par rtraction des
muscles flchisseurs. Si l'aponvrotomie est suffisamment prcoce, la vitalit musculaire peut
tre conserve, et la plaie peut tre secondairement referme lorsque l'dme s'est attnu, ou
greffe.
Ablation d'un pltre

II existe du matriel spcifiquement commercialis pour retirer les pltres : scie
lectrique oscillante, scie pltre ronde manuelle, pince coupante pltre, pince distractrice.
dfaut de ce matriel, il existe plusieurs possibilits.
467
On peut d'abord, ds la conception du pltre, prvoir son ablation future l'aide de deux
mthodes :
- soit placer un tuyau de caoutchouc souple (arrosage) sur le membre avant de circulariser.
Retirer le tuyau lorsque le pltre commence tre sec. Le tunnel ainsi confectionn permet de passer
facilement des ciseaux forts (Fig. 26.13) ;
- soit fendre au bistouri le pltre sur toute sa longueur avant la fin du schage et carter les
deux berges de 5 mm, puis le maintenir par une bande de gaze. Le pltre pourra facilement tre retir
en cartant ses berges par une pince (Fig. 26.13).
On peut galement utiliser du matriel de fortune :
- ne jamais recourir des outils agressifs : scie lectrique ou scie main par exemple ;
- ne jamais ouvrir le pltre en regard d'une saillie osseuse ;
- amorcez la coupe la surface du pltre sans atteindre le coton sous-jacent avec un
instrument tranchant (gouge, ciseaux bois, etc.). Puis scier le dernier millimtre de l'paisseur avec
un instrument peu agressif et contrlable (couteau dents bout rond), et si possible de l'intrieur vers
l'extrieur ;
- on peut aussi tremper le pltre pendant 15 min dans une mare, baignoire ou bassine, ce qui
permet de le drouler comme une bande, ou de le sectionner proprement au bistouri en glissant le
tranchant de l'intrieur vers l'extrieur.
Positions de fonction
Position
Appareil d'immobilisation
paule
antpulsion 10
abduction 20
Gerdy pltr, Dujarrier,

Mayo Clinic
Coude
flexion 90
Brachio-antbrachial (BAB)
Poignet
pronosupination 0
extension 10 (1)
Br achio- antbrachial ,
manchette pltre
Pouce (scaphode)
abduction, opposition,
Brachio-antbrachial,
position tenir une bouteille manchette pltre
Mtacarpien
poignet extension 10
MPP flexion 90
Manchette pltre
Phalange
MPP flexion 90
IPP flexion 30
IPD flexion 10 (2)
Main sur boule de compresses

et syndactilisation
Membre
infrieur
Hanche
flexion 10
Pelvi-pdieux, traction
Genou
flexion 10 (3)
Genouillre, cruro-pdieux
Cheville
90 <4>
Botte, cruro-pdieux
Pied
cheville 90
Botte
Orteil
extension
Syndactilisation
Membre suprieur
* Sauf :
468
- (1) Pouteau Colles = flexion du poignet 20

- (2) Lsion extenseurs = extension des doigts
- (3) Lsion appareil extenseur = extension du genou
- (4) Lsion tendon d'Achille = quin du pied
Dure moyenne d'immobilisation (en jours)

Entorses et luxations rduites : 21 jours. Fractures fermes :
Membre suprieur
Adulte
Enfant
Membre infrieur
Adulte
Enfant
Clavicule
40
21
Cotyle
45
45
ES humrus
60
30
ES fmur
120
90
D humrus
90
60
D fmur
120
90
El humrus
60
30
El fmur
90
60
Avant-bras
60
60
ES tibia
60
45
El avant-bras
60
30
D tibia
90
60
Scaphode
90
60
El jambe
60
45
Mtacarpe
45
30
Calcanum
60
45
Phalange
30
21
Mtatarse
45
30
ES = Extrmit suprieure, El = Extrmit intrieure, D = Diaphyse
469
Pour les fractures ouvertes, les dures moyennes cites ci-dessus doivent tre
augmentes de 50 % environ.
Fixateurs externes
Principe
Maintenir la rduction entre les fragments osseux l'aide de broches ou fiches
transosseuses extrafocales solidarises entre elles par un matriel rigide. Celui-ci est
distance de la fracture et de la peau.
Indications
Stabilisation des fractures ouvertes des membres, aprs le parage de la plaie qui est le
geste essentiel. En situation prcaire, toute ostosynthse intrafocale d'emble d'une fracture
ouverte, quels qu'en soient le stade et le dlai de prise en charge, est dangereuse.
Avantages
L'utilisation d'un fixateur externe en situation prcaire doit tre compare aux pltres
fentres, aux pltres arms et aux tractions. Le fixateur externe offre les avantages suivants :
- accs plus facile aux pansements ;
- mobilisation plus aise des articulations et du malade ;
- stabilisation plus efficace qu'un pltre dont l'efficacit de contention dpend du
volume des parties molles.
Fixateurs externes de fortune

Les fixateurs externes du commerce sont tudis pour rpondre la sollicitation des
diffrents segments de membres. Les fixateurs externes de fortune manquent en gnral de
rigidit et stabilisent difficilement les foyers de fractures mcaniquement sollicits, en
particulier dans les fractures du fmur de l'adulte muscl. Divers matriaux peuvent tre
utiliss.
Matriel
Cohsion entre les fiches transosseuses. Elle peut tre assure par :
- des bandes de pltre, du ciment acrylique dentaire ou chirurgical. Tous ces
matriaux ont en commun leur modelabilit mais ils risquent de se dplacer pendant le temps
du schage et de s'user au niveau du contact des broches avec le temps, ce qui les rend peu
fiables ;
- des matriaux traditionnels comme les cadres de bois ou bambou, etc. Ils sont
lgers mais peu rigides et rapidement uss par les broches mtalliques, voire les termites... La
fixation des broches sur le cadre n'est pas trs stable (fil de fer, clous cavaliers) ;
- des matriaux modernes de quincaillerie ou chantier : PVC, mais qui est peu
rigide et difficilement strilisable, ou mtalliques.
470
Fiches transosseuses.
- Au niveau des extrmits. Les matriaux les plus adapts sont les broches de
Kirschner, de diffrents diamtres. dfaut, les rayons de bicyclette, strili-sables et que l'on
peut facilement couper en biseau l'aide d'une pince coupante, sont assez couramment
utiliss. Mais ils sont souples et difficiles orienter correctement. Ils ne sont pas destins
rester longtemps dans l'os, mme s'il n'a jamais t dcrit d'intolrance.
- Au niveau des segments de membres sollicits . On ne peut utiliser les rayons de
bicyclette que si l'on dispose de fixateurs circulaires de type Illisarov. Sinon, il est impratif
de recourir des implants plus volumineux et rigides : broches de Kirschner de grand
diamtre, fiches de fixateurs externes du commerce, clous de Steinman. Je n'ai
personnellement jamais os utiliser des implants intra-osseux volumineux non
chirurgicalement licites .
Quelques principes biomcaniques

La rigidit des fiches est un facteur important. Moins elles sont rigides, plus il faut en
augmenter le nombre. La rigidit diminue avec la distance entre l'os et la contention :
l'appareil ne doit pas tre trop loign de la peau..
On utilise ici des clous de Steinman striles de 4 ou 5 mm de diamtre, une

chignole main du commerce strilisable (autoclave ou formol) ou une perceuse (formol),
et un tube mtallique (section ronde ou carre) de 20 30 mm de diamtre. Les tuyaux
PVC ne sont pas assez rigides et les tuyaux de plomberie sont trop lourds. Le matriel
idal est le tube type pied de table de cuisine . Ce fixateur est inspir du fixateur
externe du Service de Sant des Armes ou de celui de Judet.
II faut prparer une bote strile comprenant des tubes de diffrentes longueurs, voire
diamtres, pour pouvoir les utiliser pour des os diffrents. Ces tubes sont perfors
pralablement l'aide d'une mche mtal et d'une chignole, de part en part et intervalles
rguliers de 2 ou 3 cm (Fig. 26.14). Le diamtre des perforations doit correspondre celui des
clous de Steinman dont on dispose : le clou doit pouvoir coulisser sans forcer mais juste
dans l'orifice. Ce travail peut tre effectu dans un atelier de mcanique. Il faut que les
perforations soient les plus parallles possible, surtout dans le plan du tube, sinon les clous de
Steinman ne seront pas aligns dans le plan de l'os.
Mise en place du fixateur (Fig. 26.14)

Le patient reoit son arrive une prvention antittanique et une antibiothrapie
large spectre. L'anesthsie peut tre locorgionale ou gnrale. Des prlvements sont
effectus sur la plaie, puis le membre est ras, lav au savon, bross et sch. Si
l'emplacement de la lsion le permet, on place un garrot la base du membre (voir Plaie des
parties molles). On aseptise alors en dbordant largement le site opratoire (alcool iod) que
l'on isole par des champs striles.
L'intervention comporte plusieurs temps opratoires.
Le premier, le plus important, est le parage de la plaie (voir Plaie des parties
molles).
471
Le second est la rduction du foyer. Si ncessaire, la plaie est agrandie en haut et en

bas pour bien exposer le foyer. viter de dprioster les extrmits osseuses. La rduction est
maintenue provisoirement l'aide de daviers, broches, et par traction par les aides opratoires.
Le troisime temps est la mise en place du fixateur qui comporte plusieurs tapes :
- on dispose 3 cm de la peau, paralllement l'os align et rduit, un tube perfor de
longueur adquate ;
- on place ensuite les deux clous de Steinman les plus distants du foyer en premier, en
les faisant pntrer dans la peau et les muscles, jusqu'au contact osseux. Ensuite, l'aide de la
chignole, on fait pntrer le clou plus avant jusqu' ce que la deuxime corticale soit
traverse. Il faut viter une chappe transfixiante de la pointe qui pourrait menacer un axe
vasculaire. On place en premier lieu les clous proches du foyer, puis les clous intermdiaires
au-dessus et en dessous du foyer.
Les clous coincent gnralement dans les orifices prvus leur diamtre exact car
les perforations de fabrication artisanale ne sont en gnral pas parfaitement parallles, mais
cela laisse prsager d'une bonne stabilit de l'ensemble. Au niveau du fmur, les clous sont
introduits la face externe de la cuisse de dehors en dedans. la jambe, ils sont placs soit
la face antro-interne du tibia que l'on peroit sous la peau, soit la face externe de dehors en
dedans, 1 cm en arrire de la crte. Pour l'humrus, le danger est le nerf radial qui cravate sa
face externe de haut en bas et d'arrire en avant. Les fiches sont places de dehors en dedans
en raison du paquet vasculaire humerai interne mais doivent viter le tiers moyen du bras.
Le quatrime temps est la fermeture. Le davier est enlev, la plaie nettoye, le

garrot dgonfl et l'hmostase ralise. Un drain tubulaire, si possible aspiratif, est mis en
place. Dans la mesure du possible, il faut recouvrir l'os de muscles sains. Les aponvroses ne
doivent pas tre fermes pour viter un syndrome des loges , c'est--dire une ischmie
distale par effet de garrot aponvrotique. Il ne faut pas fermer la peau de faon tanche mme
avec un drainage. On peut, si la plaie est rcente et propre, la rapprocher lchement mais il
faut la laisser ouverte si elle est souille ou ancienne car c'est l la meilleure prvention d'une
infection anarobie. Enfin, on recouvre la plaie d'un pansement gras et d'un pansement
absorbant strile puis on la fermera ou on la greffera aprs quelques jours.
472
la fin de l'intervention, il faut parachever la cohsion du systme. En effet, le

tube n'est solidaris aux fiches que par coincement . Il faut viter qu'il ne glisse sur ces
axes. Il existe pour cela plusieurs mthodes : cerclage au fil d'acier, pose d'un petite bille de
ciment acrylique sur la fiche au niveau des orifices du tube ou d'un bouchon de lige plant
sur la fiche en dehors du tube. Personnellement, j'ai utilis un ruban de chatterton troit
toile, coll sur chaque fiche contre l'orifice et entour en 8 autour de la fiche et du tube.
La principale difficult rside dans les pertes de substances osseuses avec
impossibilit de rduction. On peut alors utiliser le montage que nous venons de dcrire pour
aligner le membre en vue d'une vacuation et d'une greffe osseuse ultrieure.
Un fixateur de fortune doit rester simple. Nous avons dcrit ici un fixateur
d'alignement monobarre. Sa rigidit tient au nombre et au diamtre des clous de Steinman. La
cohsion du foyer tient dans la qualit de la rduction initiale.
On peut envisager des montages deux barres en V, plus complexes mais plus rigides.
Un montage en cadre transfixiant au niveau de la jambe serait plus stable mais il est
impossible monter avec du matriel de fortune : le paralllisme imparfait des perforations
des barres mtalliques et la flche prise par les clous font qu'il est impossible de pntrer
exactement dans les orifices d'une barre place du ct oppos, et il est contre-indiqu si un
lambeau de couverture est envisag.
Mise en place d'un fixateur externe de fortune au niveau des

mtacarpiens et de l'avant-bras (Fig. 26.15)
Pour les fractures de ces os, le fixateur prcdent est lourd et les clous trop
volumineux. On peut utiliser une vole de broches de Kirschner noyes dans un pltre ou
prises dans une barre de pltre ou de rsine acrylique ou encore utiliser des barrettes de
dominos lectriques.
Le matriel consiste en des broches de Kirschner, une chignole main ou une

perceuse strilise au formol, des barrettes de dominos d'lectricien de tailles diffrentes et un
tournevis d'lectricien strilis.
La prparation du patient n'a rien de particulier : rasage, anesthsie, garrot,
asepsie, parage de la plaie, rduction de la fracture comme ci-dessus.
Au niveau mtacarpien
Un domino lectrique strilis au formol et de la longueur du mtacarpien est pos en
regard de l'os. On fait pntrer des broches de Kirschner successivement dans les orifices du
domino, la peau et les deux corticales osseuses, en vitant les tendons extenseurs, puis on les
bloque l'aide du tournevis d'lectricien par les vis du domino.
Les doigts sont enrouls autour d'une petite boule de compresses place dans la
paume, mtacarpophalangiennes flchies 90, interphalangiennes libres permettant une
mobilisation prcoce. Si le diamtre des broches est suffisant et si tous les orifices du domino
sont occups, le montage est stable (Fig. 26.15).
473
Une autre technique est celle de Mitz : le mtacarpien fractur est solidaris au voisin
(cinquime avec le quatrime ou troisime avec le deuxime) par deux broches transversales
places distance du foyer.
La technique d'Iselin pour les fractures de la base du premier mtacarpien est
comparable : elle solidarise par deux broches transversales le deuxime mtacarpien avec le
premier en abduction.
Au niveau de lavant-bras
Deux dominos lectriques sont placs de part et d'autre de la fracture sur des broches
de Kirschner transosseuses. L'ensemble est scell dans une barre de pltre ou de ciment
acrylique (Fig. 26.15). La plaie doit tre protge pendant qu'un aide effectue cette
manipulation. Le pltre tient mieux les dominos que les broches isoles et on peut de plus le
renforcer par une tige mtallique coupe et coude de faon ce que les coudes se trouvent
face aux dominos. La tige mtallique est coude pour ne pas glisser dans le pltre.
Fracture transversale de lolcrne

On utilise ici deux broches, une poigne amricaine ou une chignole main, et deux
lastiques forts.
Le danger est le nerf cubital dans la gouttire pitrochlo-olcrnienne. Aprs
prparation du membre, badigeonnage d'antiseptique et sous anesthsie locale, on introduit
une premire broche perpendiculairement au cubitus, 4 cm au-dessous de la pointe de
l'olcrne et 0,5 cm en arrire de la crte, puis une seconde, parallle la premire dans le
fragment olcrnien 1 cm de sa pointe. On tend alors le coude et on recourbe les deux
broches que l'on runit par les deux lastiques. Le membre est ensuite plac dans une
gouttire postrieure 30 de flexion et le coude peut tre mobilis partir du 21e jour.
474
Au niveau des phalanges

Les dominos lectriques sont trop volumineux. On peut les utiliser diffremment (Fig.
26.16).
Le matriel consiste ici en deux broches de Kirschner ou rayons de bicyclette, un

tournevis d'lectricien strile et un petit domino lectrique que l'on prparera de la faon
suivante : l'aide d'un couteau, on enlve le plastique, ce qui fait apparatre des petits
paralllpipdes de laiton, percs par un tunnel dans leur grand axe, et portant deux vis sur un
ct. Dans certains modles de dominos, la circonfrence du tunnel de laiton est incomplte.
Il faut les viter car, en absence de leur enveloppe de plastique, ils s'ouvrent lorsque l'on serre
les vis. Les paralllpipdes peuvent tre utiliss ainsi ou, s'ils semblent trop gros, on peut les
scier par le milieu entre les deux vis pour obtenir des petits cubes une vis. Ils peuvent tre
striliss la chaleur. Il peut tre utile de disposer d'une bote strile contenant quelques
cubes de laiton et des rayons de bicyclette.
Mise en place des fixateurs. Comme pour toute fracture, l'intervention

commence par la prparation du membre, un parage et la rduction.
Le premier domino est plac une extrmit de la face dorso-latrale de la phalange
en place, et on y introduit la premire broche que l'on fait pntrer obliquement par rapport
l'axe du doigt afin d'viter le tendon extenseur.
Une broche de Kirschner est coude en forme de U. La distance entre les deux
branches du U est gale celle qui sparera les deux fiches transosseuses. On introduit une
branche du U dans le premier domino au contact de la premire fiche. La barre horizontale du
U est parallle la phalange, proche de la peau. On serre alors la vis du domino. Un
deuxime domino est ensuite plac sur la deuxime branche du U. Par son orifice, on met en
place la deuxime fiche transosseuse et on serre la vis de blocage. Il faut imprativement
respecter cet ordre de montage car il est impossible de raliser un U de longueur exacte
lorsque les fiches sont en place et la fracture se dplace lorsqu'on serre les vis.
Les doigts sont enrouls autour d'un cylindre de compresses. Les extrmits sont
laisses libres et la mobilisation des phalanges doit tre prcoce. La rigidit dpend du
475
diamtre et de la longueur de la broche utilise pour le U. La montage peut tre doubl en

V.
Remarque
Aprs le parage, devant une fracture ouverte frache de l'avant-bras ou de la main,
datant de moins de six heures, propre, peu dlabre, de dedans en dehors, avec une ouverture
minime, il est plus simple de maintenir une rduction chirurgicale par deux petites broches
intrafocales et une attelle pltre sous couverture antibiotique. Le faible volume du matriel
peut autoriser cette technique. Mais il ne faut pas oublier qu'en conditions prcaires, il faut
autant que possible limiter les ostosynthses internes.
Conduites tenir
Plaie des parties molles
Prvention de l'infection
La prvention du ttanos repose sur la srothrapie selon la mthode de Besredka et la
vaccination antittanique.
Si la plaie est ancienne ou souille, on effectue des prlvements bactriologiques que
l'on fait suivre, aprs rsultats, d'une antibiothrapie adapte. Une antibiothrapie
systmatique aveugle ne doit pas tre prconise. En effet, les rserves en antibiotiques ne
sont pas toujours inpuisables et, si l'on peut recourir aux examens bactriologiques, il faut en
faire un large usage. Ils sont moins onreux qu'une antibiothrapie prolonge inefficace. De
plus, aucune antibiothrapie ne remplace un parage soigneux.
Exploration et parage de la plaie

tapes capitales, l'exploration et le parage permettent d'effectuer le bilan exact et la
mise plat des lsions. L est la meilleure prvention de l'infection.
Problme du garrot au cours du parage

La prparation du patient pour un parage ne revt aucun aspect particulier : le membre
est ras, lav, bross, sch, badigeonn d'antiseptiques, puis le champ opratoire est protg
par des champs striles. Dans la mesure du possible, il faut viter le garrot lors du parage, car
le saignement a beaucoup de valeur pour juger de la vitalit des tissus. Nanmoins, si l'on
craint une hmorragie importante, si le saignement risque de gner l'exploration ou si l'on
dispose de peu de moyens de remplissage, il faut poser un garrot la racine du membre. On
surlve le membre pendant 1 minute, puis on gonfle le garrot 350 mmHg pour le membre
infrieur et 250 mmHg pour le membre suprieur.
Pendant le temps de pose du garrot, on retire les dbris, on excise les zones
manifestement dvitalises, on nettoie la plaie, on rduit la fracture et on parachve
l'exploration.
Ensuite, on dgonfle le garrot, on effectue l'hmostase et on complte le parage des
zones qui ne saignent pas. Le garrot doit tre dgonfl au bout de 1 h 30 maximum.
476
Parage chirurgical
II doit tre adapt chaque lsion : trop conome, il laisse voluer des ncroses ; trop
large, il peut aboutir une perte de substance excessive, empchant par exemple la couverture
osseuse, alors qu'un parage plus conomique aurait pu la permettre.
Il doit laisser une plaie propre et sans zone ncrotique. On excise plan par plan : la
peau contuse, le tissu cellulaire sous-cutan puis les zones musculo-aponvrotiques
dvitalises jusqu' obtenir un saignement de qualit. Les muscles doivent tre rouges et se
contracter sous la pince.
Il faut enlever tous les dbris vestimentaires, mtalliques ou telluriques, explorer les
pdicules vasculo-nerveux en vitant de les lser s'ils sont intacts et nettoyer au srum
physiologique.
Si un lambeau cutan est douteux on peut le dgraisser, le perforer et le reposer sur un
muscle sain et propre, la faon d'une greffe de peau.
S'il existe une fracture ouverte, nettoyer minutieusement les extrmits osseuses.
Veiller ne pas dtacher des fragments pdicules et viables mais enlever toutes les esquilles
libres. Rduire la fracture sous contrle de la vue et recouvrir si possible le foyer fracturaire
de muscles sains. La conduite tenir pour la contention est dcrite au paragraphe Fractures
ouvertes des membres.
Si des lsions vasculo-nerveuses ou tendineuses sont dceles, elles peuvent imposer
une rparation d'emble.
Couverture
Les aponvroses sont laisses ouvertes pour viter un syndrome des loges.
En l'absence de perte de substance

La couverture cutane peut parfois tre effectue sans tension. Si la plaie est petite,
peu souille et rcente (type 1 de Cauchoix et Duparc), on peut en rapprocher lchement les
bords aprs parage sur un drainage ventuellement aspiratif. Si, dans les suites, une
suppuration survient, ouvrir largement la plaie, nettoyer, effectuer des prlvements, instaurer
une antibiothrapie puis l'adapter aux prlvements.
Dans tous les autres cas

Toute plaie contuse, souille, ancienne ou dont la fermeture se ferait sous tension doit
tre laisse ouverte. L'antibiothrapie initiale est vise anarobie : pnicilline et
mtronidazole, puis elle est adapte aux prlvements. Certaines plaies a priori trs septiques
ne doivent jamais tre fermes d'emble : ce sont en particulier les morsures animales et
surtout humaines.
Plusieurs mthodes sont alors possibles.
477
Cicatrisation dirige. Si la perte de substance expose le muscle, la cicatrisation

dirige est la meilleure mthode. Elle vise obtenir un bourgeonnement propice une
cicatrisation par progression des berges ou recevoir une greffe cutane en cas de grosse
perte de substance. On effectue des pansements d'abord humides (Dakin, srum sal) puis,
lorsque la plaie est propre, des pansements gras renouvels tous les 48 h. On obtient une
surface rgulire rouge et saignante, propre recevoir la greffe. Cette mthode a des limites :
un os dpriost, un tendon ou une aponvrose ne sont pas aptes donner un sous-sol
greffable. L'exposition du foyer de fracture, d'un pdicule vasculo-nerveux ou de tendons
contre-indiquent la mthode. Il faut alors recourir une couverture par lambeau local.
Les lambeaux locaux. On recouvre une perte de substance ne pouvant recevoir
une greffe par un lambeau vascularis prlev dans le voisinage. Le prix en est la dcouverte
d'un autre site pouvant, lui, tre greff.
- Lambeau musculaire : un corps musculaire voisin est amen dans la plaie par
rotation ou translation. Il procure une vascularisation importante. Le lambeau jumeau interne
est particulirement utile dans la moiti suprieure de la jambe.
- Lambeau fascio-cutan : le transfert inclut ici l'aponvrose, le tissu cellulaire
sous-cutan et la peau. Utile la jambe, il est contre-indiqu en prsence de phnomnes
infectieux.
- Lambeau cutan : il ne peut couvrir que des pertes de substances cutanes, en
particulier au membre suprieur (Fig. 26.17).
Quelques lments techniques :

- plus un lambeau est long, plus sa base doit tre large, sous peine de voir son
extrmit se ncroser ;
- les lambeaux les plus simples s'effectuent par rotation. Ils doivent se mettre en place
sans aucune traction ;
- aprs un parage laissant un foyer fracturaire ou des axes vasculo-nerveux dcouverts
dans une plaie propre, si les lments anatomiques de voisinage le permettent, il faut couvrir
l'os de prfrence par un corps musculaire. Une cicatrisation dirige permettra ultrieurement
de le recouvrir par une greffe ;
478
- devant une perte de substance, il faut choisir la mthode de couverture la plus simple
et qui ne coupe pas les ponts .
Plaies anciennes superficielles chroniques et sclreuses

Elles posent des problmes de bourgeonnement empchant la greffe. Si les
granulations sont ples et avasculaires, il faut les exciser la curette, en enlevant la sclrose
sous-jacente.
Il existe des mthodes non conventionnelles de pansement :
- papaye : la papaye frache crase applique entre deux gazes provoque une
dtersion de la plaie ;
- sucre en poudre : poser une gaze mouille sur la plaie et la recouvrir de sucre jusqu'
ce qu'il ne se dilue plus. Il fait rougir et bourgeonner la plaie.
Plaie des nerfs

Gnralits
En cas de plaie sigeant sur le trajet d'un nerf, l'examen clinique recherche un dficit
moteur priphrique et une perte de sensibilit du territoire correspondant. Le dogme est ici
intangible : une plaie sigeant sur le trajet d'un nerf doit tre explore chirurgicalement.
L'exploration est un temps du parage.
Les moyens modernes de suture nerveuse sont sophistiqus : microchirurgie,
stimulateur de nerf. En milieu prcaire ils ne sont pas disponibles, et il faut recourir d'autres
mthodes :
- si une vacuation vers un centre quip est possible, reprer les deux extrmits du
nerf par un fil plac sur la gaine et coup long. Parer et panser la plaie et vacuer le bless
sous antibiothrapie ;
- quand l'vacuation est impossible, il faut traiter sur place. La suture d'emble est
possible si la plaie est franche (verre, arme blanche, etc.), peu contuse et peu souille. Sinon,
il faut rapprocher les deux extrmits des nerfs et les fixer par un point de fil 5/0 entre la
gaine et un lment de voisinage pour viter leur rtraction. La suture nerveuse est effectue
secondairement, froid , aprs pansements et antibiothrapie, entre huit jours et six
semaines lorsque la plaie sera propre.
Matriel
II faut utiliser un fil monobrin non rsorbable le plus fin possible et une aiguille 1/3 de
cercle si possible. Un fil 5/0 ou 6/0 peut tre manipul sans microscope ni matriel spcifique.
Il faut galement disposer d'un bistouri, de pinces dissquer, de ciseaux, d'un porte-aiguille
fin.
Technique d'une suture piprineurale

Rappel
Les fibres nerveuses sont groupes en fascicules entours par une gaine conjonctive,
le prinvre. Entre les fascicules se trouve un tissu conjonctif, l'endonvre. L'ensemble est
479
entour d'une gaine rsistante, l'pinvre (Fig. 26.18). Le msonvre est une fine lame portevaisseaux qui rattache l'pinvre aux tissus voisins.
Technique
L'intervention s'effectue sous anesthsie gnrale et garrot. La dissection et la
manipulation du nerf doivent tre atraumatiques : les pinces ne doivent saisir que l'pinvre. Il
faut viter une dissection tendue et dvascularisante.
La suture doit tre faite sans tension. Si ncessaire, la flexion des articulations amne
les extrmits en contact. Celles-ci sont nettoyes au srum puis orientes pour que les
fascicules d'amont correspondent leurs homologues en aval. Pour cela, on se base sur la
forme de la tranche de section, la position des vaisseaux qui parcourent la superficie du nerf,
le diamtre des fascicules ou la position du msonvre.
Une recoupe la plus conomique possible des extrmits du nerf avec une lame de
bistouri neuve permet d'affronter les extrmits saines. Le premier point au fil 5/0 sur
l'pinvre rapproche et oriente le nerf (Fig. 26.18).
La suture proprement dite est effectue par 4 5 points pour un gros nerf : il est inutile
de multiplier les points car on multiplie galement les risques de ractions corps tranger
autour de chaque fil. S'il s'agit d'un petit nerf digital par exemple, 1 2 points suffisent.
Chaque point de fil monobrin 6/0 charge l'pinvre puis le prinvre d'un gros fascicule une
extrmit, puis le prinvre du fascicule correspondant et l'pinvre l'autre extrmit. Les
points ne doivent pas tre trop serrs pour ne pas crer de bourrelet .
Aprs fermeture, il faut immobiliser les articulations en flexion modre par une
attelle pendant trois semaines, afin d'viter toute traction sur la suture. Le nerf repousse la
vitesse de 1 mm par jour.
480
Traumatisme des tendons

Lsions fermes
Des ruptures tendineuses peuvent survenir au cours d'efforts brusques ou de
contusions, en particulier sur des tendons dgnratifs. Les tendons les plus souvent
concerns sont le tendon d'Achille et les tendons extenseurs des doigts.
Rupture du tendon d'Achille

Diagnostic. Il est voqu devant une douleur vive sur le tendon, une ecchymose en
regard, une dpression palpable, l'impossibilit de se dresser sur la pointe des pieds. L'examen
montre une chute du pied par rapport au ct expos et l'absence d'extension du pied par
pression manuelle du mollet lorsque le patient est plac en dcubitus ventral, les pieds libres
en bout de table.
Traitement orthopdique. Il repose sur une botte pltre en quin pendant

quatre semaines suivie d'une botte 90 pendant de nouveau quatre semaines.
Arrachement ou rupture distale d'un tendon extenseur des doigts
C'est le doigt en maillet , avec flexion de l'IPP dont l'extension active est
impossible. Si la lsion est rcente, placer une petite attelle, IPD en extension pendant six
semaines. La MP est laisse libre et mobilise.
Plaies tendineuses
Elles sont frquentes et d'tiologie varie. Frquemment, l'atteinte concerne les
tendons de l'avant-bras ou de la main que ce soit au cours des accidents domestiques, du
travail, ou de l'usage inconsidr des coupe-coupe , machettes et sabres d'abattis.
Devant une plaie en regard d'un tendon, on recherche un dficit des mouvements
actifs correspondants. Les plaies du flchisseur profond des doigts et du long flchisseur du
pouce se caractrisent par l'absence de flexion de la dernire phalange. Celles d'un flchisseur
superficiel par le dfaut de flexion de P2 sur PI, la dernire phalange tant tendue. Mais
seule l'exploration systmatique de la plaie au cours du parage permet le bilan exact des
lsions.
Rappel
Un tendon est form de faisceaux de fibres collagnes parallles. Il est entour d'une
mince enveloppe, l'pitendon. Au niveau des poulies de glissement, il est entour d'une gaine
sreuse.
Une lsion tendineuse cicatrise en trois semaines si les deux extrmits sont
maintenues en contact. Des adhrences peuvent apparatre, surtout si la gaine sreuse a t
rsque et l'articulation immobilise. Le matriel de suture entrane des ractions
inflammatoires.
481
En cas de section franche, l'extrmit dirige vers le muscle a tendance se rtracter.

Lors de l'exploration, il faut la rechercher distance de la plaie cutane.
Suture tendineuse
Matriel. On utilise des pinces dissquer, des ciseaux et bistouri fins, un fil
lentement rsorbable (polyglycolique). Son diamtre est variable selon le tendon : 4/0 (dc 1)
pour un tendon de la main, dcimal 4 pour un tendon d'Achille.
Technique. L'intervention s'effectue sous anesthsie gnrale ou locorgionale et

garrot. La plaie est pare et explore. Lorsque les extrmits tendineuses sont rtractes, il
faut agrandir longitudinalement la plaie cutane. L'incision doit tre brise pour respecter les
dcrochs des plis de flexion.
Les extrmits du tendon sont amenes en contact en flchissant les articulations. Si
l'extrmit musculaire du tendon est trs rtracte, glisser dans sa gaine un cathter pour
reprer sa position par palpation. Contre-inciser la gaine en regard de l'extrmit du cathter
et y fixer le tendon pour le ramener au contact de l'autre extrmit. Pour empcher la
rtraction et maintenir le contact entre les deux extrmits, on transfixe le tendon 2 cm de
part et d'autre de sa section par des aiguilles. Le tendon est nettoy au srum et recoup
conomiquement pour obtenir des tranches de section nettes.
Suture. De nombreuses techniques ont t dcrites. Il faut viter les sutures

parallles aux fibres tendineuses qui les dilacrent et sont peu fiables. Les sutures
transversales rsistent mieux aux forces de traction musculaire longitudinales. Ce sont les
sutures en cadre, en laage ou par boucle d'ancrage (Fig. 26.19).
On fait pntrer l'aiguille dans une tranche de section tendineuse, on la fait sortir
quelques millimtres plus hauts dans le corps du tendon, puis traverser transversalement le
tendon, pntrer nouveau dans son corps pour revenir la tranche. La mme manuvre est
rpte du ct oppos. Le nud ne doit pas tre serr pour ne pas crer de bourrelet. Si le
tendon est dilacr, on rtablit son aspect tubulaire par quelques points superficiels de fils
rsorbables fins.
Indications. Lorsque la plaie est propre, il faut toujours rparer d'emble une lsion
tendineuse. Si elle est souille, contuse et surtout lorsqu'elle s'accompagne d'avulsion
empchant une couverture, il faut recourir une suture secondaire prcoce . Elle reste
possible plusieurs semaines. L'anastomose du bout distal un tendon synergique intact peut
tre une alternative de rattrapage.
Plaies des tendons de la main

II faut viter l'enraidissement des articulations MP (mtacarpophalangiennes) en
extension. Dans les cas complexes, il faut assurer la consolidation des fractures et la
cicatrisation des avulsions cutanes, les mtacarpophalangiennes tant places en lgre
flexion.
482
Plaie des extenseurs des doigts

Au niveau de l'articulation IPD (doigt en maillet).
- Si la plaie est nette, une broche fine longitudinale maintient la troisime phalange en
lgre hyperextension sur la deuxime. Les tendons sont suturs d'emble en cadre par du fil
rsorbable lent 5/0 ou 6/0. Les tendons sont superficiels et minces. Le doigt est immobilis
sur une attelle, IPD en hyperextension, IPP flchie 45. L'attelle et la broche sont maintenus
quatre semaines.
- Si la plaie est contuse, on place une broche comme prcdemment pendant sept
semaines, puis on recouvre l'articulation. Une rparation secondaire est rarement ncessaire.
Au niveau de l'articulation IPP.

- Si la plaie est nette, on rpare la bandelette mdiane et les bandelettes longitudinales
au fil 5/0 ou 6/0. Le doigt est immobilis sur une attelle, MP en flexion 30, IPP en
extension, pendant quatre semaines.
- Si la plaie est contuse : il faut recouvrir au mieux l'articulation, si ncessaire par un
petit lambeau de rotation homodigital. Une rparation secondaire pourra tre effectue dans
un centre quip..
Au niveau de l'articulation MP. La section du tendon s'accompagne de

l'ouverture de la capsule et d'une dchirure de la dossire des interosseux.
483
II faut rparer ces trois lments. Le poignet est immobilis en extension, MP

lgrement flchie, doigt en extension pendant quatre semaines.
Au dos de la main. Il faut suturer et immobiliser pendant quatre semaines, poignet

en extension 45, MP lgrement flchie pour viter une raideur, doigt en extension.
Au poignet. La rtraction du bout proximal est importante, et la rparation

proprement dite n'a rien de particulier.
Plaie des tendons flchisseurs des doigts
Ces tendons sont entours d'une gaine synoviale. Leur rparation est difficile du fait
des risques d'adhrences, des coulisses ostofibreuses qui forment des tunnels ajusts et de
l'intrication anatomique entre tendon flchisseur profond et superficiel.
Plaies distales. En aval du milieu de P2 n'existe que le seul FCP, proche de son
insertion sur P3. On peut suturer ce tendon si le fragment distal est suffisamment long ou
rinsrer l'extrmit sur la base de P3, mais il ne faut jamais risquer de sacrifier la fonction du
flchisseur commun superficiel, s'il est intact, pour rparer un flchisseur commun profond.
L'immobilisation est de quatre semaines, poignet flchi 40, MP flchie 70, IPP
flchie 40, IPD en extension. Si la rparation immdiate est impossible, on peut recourir
une stabilisation secondaire de l'IPD.
Plaies situes entre MP et le milieu de P2 . Cette zone (zone 2) se caractrise

par des poulies de rflexions autour des deux tendons flchisseurs commun et superficiel :
c'est l'ex no man's land de Bunnel. La rparation ce niveau est difficile et les checs
lourds de consquences pour l'avenir.
Toute rparation d'emble est interdite si la plaie ne peut pas tre ferme ou si des
fractures associes empchent une mobilisation prcoce. La gaine fibreuse doit si possible
tre prserve et reconstitue aprs la rparation tendineuse mais elle ne doit pas
compromettre le jeu des tendons par un rtrcissement.
Si le flchisseur commun profond est sectionn et que le flchisseur commun
superficiel reste intact, la rparation ne doit pas compromettre le jeu du flchisseur commun
superficiel. Quand les deux tendons sont sectionns, ils ne seront rpars tous les deux que si
les conditions sont idales et si leur suture ne risque pas de les faire adhrer entre eux et la
gaine. Dans le doute, il ne faut rparer que le seul flchisseur commun profond et exciser le
bout proximal du flchisseur commun superficiel pour qu'il se rtracte en amont de la poulie
mtacarpophalangienne.
La main est immobilise par la technique de Kleinert (Fig. 26.20) : attelle postrieure,
poignet flchi 30, MP flchie 60. L'attelle recouvre en arrire la deuxime phalange. Elle
empche l'extension complte des doigts et du poignet mais ne gne pas la flexion des doigts.
484
Un fil est fix sur l'ongle. Il est reli la face antrieure distale du poignet par un lastique
fix sur une bande qui entoure l'attelle. L'lastique est dans le plan du flexion du doigt. Il doit
tre tendu de faon ne pas empcher l'extension active jusqu'au niveau de l'attelle mais il
doit assurer une flexion passive. Une mobilisation semi-active doit tre prcoce. L'appareil de
Kleinert est enlev au 25e jour.
Plaies en amont de l'articulation MP . La rparation n'a rien de particulier. Il

existe une rtraction du bout d'amont.
Plaie du tendon d'Achille

La technique de suture n'a rien de particulier. Elle est effectue le pied tant en quin
et il faut utiliser un gros fil (dcimal 4). Une botte pltre est pose en quin pendant un mois,
puis 90 pendant encore un mois.
485
Plaie articulaire
Une plaie articulaire est dfinie comme une effraction de la synoviale, quelle que soit
son importance. Les articulations les plus souvent concernes sont le genou et les
articulations des doigts.
Mal traite, elle volue vers une arthrite infectieuse. Toute plaie en regard d'une
articulation synoviale doit tre explore et pare.
Devant une effraction synoviale, il faut effectuer des prlvements, nettoyer
abondamment l'articulation au srum, puis refermer la synoviale et la capsule sur un drainage,
aspiratif s'il s'agit d'une grosse articulation. Les plaies articulaires des doigts sont en gnral
fermes par suture du plan de l'extenseur.
L'articulation est ensuite immobilise en position de fonction pendant trois semaines.
Le drainage est enlev lorsqu'il ne donne plus. Une antibiothrapie initiale l'aveugle est
systmatique puis elle est adapte aux rsultats des prlvements.
Les plaies vues tardivement se prsentent comme une arthrite infectieuse : douleur,
fivre, articulation chaude et tendue. Toilette, drainage articulaire, prlvements,
antibiothrapie et immobilisation sont les lments du traitement.
Traumatisme vasculaire
Une plaie vasculaire peut tre vidente, avec une hmorragie extriorise contenue par
un pansement compressif, un garrot ou un hmatome pulsatile. Elle peut aussi tre plus
trompeuse : ce sont les plaies sches lies au spasme artriel et au caillot. Toute plaie
sigeant sur un trajet vasculaire doit tre explore.
Il existe galement des traumatismes vasculaires ferms.
Diagnostic d'une lsion artrielle

Le diagnostic de lsion artrielle est port devant :
- l'ischmie, qui peut tre complte ou partielle : absence ou diminution de
l'amplitude des pouls, pleur du membre, douleur et paralysie (puise, palor, pain, paralysis) ;
- le choc et l'hmorragie.
En l'absence de moyen d'exploration, on se base sur la localisation de la plaie ou d'un
foyer fracturaire pour dterminer le site de la lsion. Devant une contusion artrielle, le
niveau d'interruption du pouls ou la prsence d'un hmatome donnent une ide approximative.
Conduite tenir l'arrive l'hpital

Noter l'heure de la pose d'un ventuel garrot. Il faut si possible le remplacer par un
pansement compressif : on pose un pansement serr sur la plaie et on lche le garrot 15 20
minutes plus tard. Cela peut suffire assurer l'hmostase. Sinon, il faut resserrer le garrot.
Il faut valuer l'importance de l'hmorragie, en se basant sur la pleur des
conjonctives, la sueur, l'hypotension artrielle et la tachycardie. On place deux voies
486
veineuses et on compense les pertes sanguines, de prfrence avec des collodes (voir chapitre
5 Anesthsie et ranimation en situation prcaire).
On effectue alors un bilan rapide (hmoglobine, hmatocrite, groupe sanguin) puis, si
possible, on prvoit du sang compatible (voir chapitre 6 Thrapeutique transfusionnelle).
Traitement de la lsion artrielle

Amputation
Une interruption artrielle complte datant de plus de six huit heures (ou, ce qui
revient au mme, un garrot pos depuis le mme laps de temps), des signes de ncrose
musculaire, un sujet polybless ou tar, la coexistence de lsions osseuses, nerveuses et
musculaires tendues, ou encore une infection du membre contre-indiquent un rtablissement
vasculaire. L'amputation doit tre effectue en urgence et tre la plus distale possible.
Devant une interruption artrielle isole incomplte, l'attitude doit tre moins radicale.
Lorsque l'ischmie est modre, en l'absence de paralysie et s'il existe une circulation
collatrale suffisante pour assurer une perfusion de la priphrie du membre, il faut se
baser sur la surveillance clinique. Le problme n'est plus ici une question d'heures mais de
bon sens.
Ligature
Certaines artres peuvent tre lies en raison de l'importance du rseau anastomotique.
Si le niveau lsionnel l'autorise, on effectue une simple ligature en amont et en aval au plus
prs de la plaie artrielle.
Au niveau distal, on peut lier une artre si les autres axes sont intacts : radiale ou
cubitale, tibiale antrieure ou postrieure.
Au niveau proximal, on peut lier les artres fmorale profonde et numrale profonde.
La ligature des artres sous-clavire moyenne et humrale basse peut laisser des squelles
mais elle reste possible s'il faut assurer rapidement une hmostase.
Dans les autres cas, il faut rtablir la continuit.
Technique de la rparation artrielle

Matriel
II faut disposer de ciseaux, de pinces dissquer, d'un porte aiguille, de bistouris fins,
de clamps bull-dogs, de fil monobrin non rsorbable et si possible d'aiguilles demi cercle. La
taille du fil dpend de celle de l'artre : elle est en gnral de 5/0 ou 4/0.
Technique
Prparation l'intervention. Le membre doit tre entirement prpar pour
pouvoir prolonger l'incision. ventuellement, il faut galement prparer une cuisse pour
prlever un greffon saphne.
487
Abord de la lsion. Les lsions des gros axes vasculaires doivent tre abordes
avec prudence pour ne pas tre surpris par une hmorragie per-opratoire.
- Un garrot est mis en place si l'emplacement de la plaie le permet. Il peut tre gonfl
pour le parage et doit tre dgonfl pour le temps de rparation, lorsque la plaie artrielle est
reconnue et l'artre contrle en amont et en aval.
- Une plaie artrielle, surtout en l'absence de garrot, doit tre aborde distance. Il
faut commencer par l'amont, en contrlant l'artre par un clamp bull-dog ou dfaut par un fil
pass deux fois autour de l'axe vasculaire et tendu par une pince. Ensuite, on effectue le
contrle en aval. C'est seulement ce stade que l'on dcouvre la lsion en enlevant les caillots
qui parfois sont les seuls assurer l'hmostase.
Principes gnraux d'une suture vasculaire.

- Il faut affronter des extrmits saines, au besoin en effectuant une recoupe
conomique des zones contuses au bistouri fin ou la lame de rasoir strile.
- Le fil doit traverser toute la paroi artrielle : l'aiguille doit prendre l'intima pour
viter qu'elle ne se retourne dans la lumire et ne provoque une interruption du flux. De plus,
le fil doit tre pass de dedans en dehors de l'artre pour prvenir un dcollement intimai qui
favorise les thromboses prcoces postopratoires.
- La suture ne doit pas crer de stnose, et les nuds ne doivent pas tre serrs pour
viter un bourrelet de la ligne de suture. Elle doit tre faite sans tension : flchir les
articulations aide amener les extrmits en contact.
- Il faut toujours prfrer si possible une suture terminoterminale, bout bout. Si la
suture est sous tension, il faut interposer un greffon saphne mais cela n'est malheureusement
pas toujours possible.
- Aucun instrument agressif ne doit tre utilis pour manipuler l'artre, en particulier
pour le clampage. dfaut de clamps, on utilisera un fil pass deux fois sur l'artre et tenu
par une pince.
Technique de suture artrielle (Fig. 26.21).

- En cas de section franche totale, la recoupe doit tre la plus conomique possible
pour permettre une suture bout bout sans tension par des points spars.
Une hparinsation modre de l'artre peut tre effectue en per-opratoire. On
prpare une cupule de srum hparine (1 ampoule de 5 000 UI d'hparine dans 100 ml de
srum sal) 50 UI par millilitre. On irrigue l'artre l'aide d'un cathter fin plac dans sa
lumire sans dpasser 30 UI d'hparine par kilo de poids au cours de l'intervention (soit pour
un adulte de 60 kg, 30 ml environ de srum hparine).
Le premier point rapproche les deux extrmits. Le fil, coup long, est tenu par une
pince. Le second point est diamtralement oppos, et le fil est l encore laiss long. La
traction sur les deux fils affronte l'artre. Des points spars prenant toute l'paisseur de la
paroi sont effectus sur une face d'un fil tracteur l'autre, puis sur l'autre face.
Avant de serrer les deux derniers points, on relche le clamp d'amont quelques instants
pour vrifier le flux, puis le clamp d'aval pour vrifier le reflux. Cette manuvre expulse les
caillots rsiduels. On termine la suture, on enlve les clamps et on parachve l'hmostase en
assurant une compression avec une compresse humide pendant quelques minutes.
488
- En cas de plaie latrale, il faut veiller ce que la suture n'entrane pas une stnose
importante, sinon il faut interposer une pice (Patch) prleve sur la paroi, dune veine.
- En cas de lsion contuse ncessitant une large recoupe ou devant une perte de
substance, la suture terminoterminale ne peut tre effectue sans tension. Il faut alors prlever
un greffon veineux saphne interne la face interne de la cuisse. Lier ses collatrales. Il faut
inverser le greffon en raison des valvules veineuses : le haut du greffon est sutur l'artre
distale et le bas du greffon l'artre proximale.
La rparation veineuse
Les veines sont en gnral lies mais la ligature d'une grosse veine de retour, fmorale
par exemple, peut tre l'origine de thromboses et d'dmes. Si les conditions le permettent,
une suture peut tre effectue, comme nous l'avons dcrit pour les artres. Cependant, la paroi
veineuse est fine et fragile et la suture en est dlicate.
Les aponvrotomies associes

Une aponvrotomie peut tre indique dans le mme temps que la rparation
artrielle, surtout si elle est tardive, s'il y a des dlabrements des parties molles, si une ligature
a t effectue, si les veines ont t lies, s'il existe un dme et s'il s'agit d'une rparation
fmoro-poplite. Elle est donc souvent indique. Le danger est l'infection de la plaie
d'aponvrotomie.
Les lsions osseuses associes

S'il existe une fracture associe, la stabilisation osseuse doit tre efficace : il faut donc
recourir une fixation externe ou des broches coules dans un pltre en bivalve, permettant
l'accs au pansement. La rparation artrielle doit tre spare de l'os par une interposition
musculaire.
489
Suites opratoires
Aprs l'intervention, il faut surlever le membre et surveiller sa couleur, sa chaleur, les
pouls, l'dme. Il doit tre dgag pour cette surveillance.
L'antibiothrapie est systmatique mais les anticoagulants ne le sont pas. Ils doivent
tre manis avec prudence surtout si des lsions viscrales sont associes, et en l'absence de
laboratoire. L'hparine intraveineuse ncessite une surveillance attentive. Les hparines de
bas poids molculaire sont plus aises manipuler, doses prventives.
Il faut immobiliser le membre, bien sr en cas de fracture, mais aussi si la plaie sige
proximit d'une articulation, afin de minimiser les risques de tension sur la suture si elle tait
mobilise.
En cas d'chec de la restauration, si le membre reste froid, si les pouls ne
rapparaissent pas, si la paralysie et l'anesthsie des extrmits persistent, si l'dme
augmente ou si des complications septiques graves apparaissent, il faut se rsigner rapidement
une amputation. Si l'ischmie n'est que relative, sans signe de souffrance neuromusculaire,
on peut temporiser. C'est l'examen clinique et le bon sens qui guident la dcision, en tenant
compte des lments pronostiques.
Pronostic
La mortalit immdiate d'une plaie artrielle tient au choc hmorragique.
La mortalit secondaire peut tre due l'ischmie tissulaire quand elle concerne des
organes nobles ou aux accidents de revascularisation comparables au crush syndrome des
ensevelis qui associe acidose, hyperazotmie, hyperkalimie, myoglobinurie et nphropathie
secondaire allant jusqu' l'anurie. Sur le plan local, il se manifeste par un choc au moment du
rtablissement de la continuit artrielle, puis d'un dme du membre. Plus tardivement
encore, les dcs peuvent tre dus l'infection, en particulier septicmies et surtout gangrne
gazeuse sur ncrose ischmique.
Brlure
La conduite tenir devant une brlure est dcrite dans le chapitre 23.
Fractures fermes des membres

Chez l'adulte
En Europe, le traitement des fractures fermes des membres repose surtout sur les
ostosynthses qui ncessitent une technique particulire, des matriels spcifiques (clous,
plaques, vis, etc.) et des conditions d'asepsie parfaites.
En situation prcaire, il faut privilgier le traitement orthopdique, et viter d'ouvrir
un foyer.de fracture au moindre doute sur l'asepsie pr-, per- et post-opratoire. Si on est
contraint d'aborder une fracture, il convient d'viter tout matriel demeure volumineux :
deux broches ou une vis doubles d'une contention pltre fentre valent mieux qu'une
plaque infecte. Tractions et pltres gardent ici une place prpondrante.
490
Chez l'enfant
Mme en Europe, le traitement orthopdique est le plus souvent indiqu et donc bien
sr toujours en conditions prcaires. L'enfant n'est pas un petit adulte. La consolidation
osseuse est plus rapide, le prioste tant pais et trs actif. Il ne faut pas systmatiquement
rechercher une rduction osseuse parfaite. En effet, la croissance permet le remodelage des
angulations fracturaires si elles ne sont pas trop importantes. Les dfauts de rotation en
revanche se corrigent mal.
Les cartilages de conjugaison ne doivent pas tre perfors par un matriel. la
rigueur, on peut admettre une transfixion de ces cartilages par des broches de moins de 7/10
mm. Si un matriel plus volumineux a malencontreusement travers un cartilage de
conjugaison, il faut le laisser en place jusqu' la fin de la croissance. Son ablation cre une
piphysiodse.
Pour les fractures-dcollements piphysaires, on se rfre la classification de S aller
et Harris (Fig. 26.22) :
- type I : dcollement piphysaire pur ;

- type II : le trait passe dans le cartilage de conjugaison et dtache un fragment
mtaphysaire. Ces deux types ont un bon pronostic ;
- type III : le trait passe dans le cartilage de conjugaison et dtache un fragment
piphysaire. C'est une fracture articulaire ;
- type IV : le trait traverse le cartilage et dtache un fragment mtaphyso-piphysaire.
Imparfaitement rduite, une telle fracture volue vers une piphysiodse. Ce type est
chirurgical ;
- type V : difficile reconnatre, c'est un crasement du cartilage, de mauvais
pronostic.
491
Membre suprieur
Fracture de la clavicule
Adulte. L'immobilisation est assure par un bandage en 8 amricain : un tube de
jersey troit est rembourr par du coton card. Le patient est assis califourchon sur un
tabouret, mains sur les hanches. On lui porte les paules en arrire en rapprochant les coudes.
Le jersey est pass en 8 autour des deux paules et sous les aisselles, puis nou lui-mme
derrire le dos pour maintenir les paules en arrire. Il faut vrifier les pouls brachiaux car un
8 trop serr peut faire garrot. Le bandage est enlev au bout de six semaines, et il faut le
retendre rgulirement (Fig. 26.23).
Enfant. La technique est la mme, mais le bandage n'est laiss en place que pendant
trois semaines.
Fractures de l'extrmit suprieure de l'humrus

Adulte. La modalit thrapeutique dpend de la localisation de la fracture. Dans les
fractures du col chirurgical dplaces, on utilise un pltre pendant. Le poids est enlev
quatre semaines, le pltre est maintenu six huit semaines, puis on commence la
mobilisation. Dans les fractures du col chirurgical non dplaces, on recourt un bandage
Dujarrier pendant six semaines (Fig. 26.23). Dans les fractures du col chirurgical du trochiter,
on assure une immobilisation en abduction par un appareil thoraco-brachial.
Enfant. Dans la fracture-dcollement piphysaire de l'extrmit suprieure de
l'humrus, on utilise un bandage Dujarrier laiss en place trois semaines.
Fracture de la diaphyse humrale

II faut ici vrifier la fonction du nerf radial. Chez l'adulte, on pose un pltre pendant
avec poids quatre semaines puis sans poids pendant quatre semaines. Chez l'enfant, le
traitement dpend de l'ge : avant dix ans, bandage Dujarrier pendant un mois ; aprs dix ans ;
pltre BAB pendant 1 mois.
Fractures de l'extrmit infrieure de l'humrus

Chez l'adulte, ce sont les fractures articulaires sus- et intercondyliennes traites
chirurgicalement en Europe. En situation prcaire, sous anesthsie gnrale, on rduit la
fracture en tirant sur le haut de l'avant-bras, le coude flchi 90, on effectue un modelage
manuel et on place une attelle postrieure. Commencer des exercices de mobilisation dans
l'attelle aprs trois semaines et remplacer l'attelle par une charpe au bout de cinq semaines.
Cette mobilisation prcoce peut donner des rsultats fonctionnels acceptables. Nanmoins si
la rduction initiale est mauvaise, il faut si possible transfrer le patient. (Le pronostic
fonctionnel des fractures articulaires est mauvais si la rduction de l'articulation est
imparfaite. Ce sont des fractures chirurgicales. En l'absence d'une rparation chirurgicale
adquate, elles sont suivies de raideur. Nanmoins, le modelage et la mobilisation active
semi-prcoce peuvent en limiter les consquences.)
492
Chez l'enfant, il en existe plusieurs types.

- Fractures de la palette humrale. Trs frquentes, elles font partie du syndrome du
manguier , quand les enfants tombent des arbres la saison des fruits.
On distingue quatre stades :
I : non dplace. Pltre BAB trois quatre semaines.
II : dplacement en angulation postrieure du fragment infrieur. Le prioste
postrieur est ici intact. Sous anesthsie, on repousse le fragment infrieur vers l'avant puis on
plie doucement le coude jusqu' amener le poignet sous le menton. l'aide d'un tube de
jersey troit, on confectionne un bracelet autour du poignet et on l'attache autour du cou (Fig.
26.23). Ne laisser que quelques centimtres entre le cou et le poignet. Laisser le coude en
flexion pendant trois quatre semaines. Il faut surveiller le pouls radial et la chaleur des
doigts pendant 48 heures car cette position hyperflchie fait courir un risque vasculaire. C'est
la mthode de Blount (voir technique ci-dessous).
III : angulation postrieure et translation mais fragments osseux en contact. Le
prioste est dcoll mais intact. On recourt encore ici la mthode de Blount aprs rduction
sous anesthsie gnrale.
Technique de la mthode de Blount : un aide tend le membre en tirant sur la
main. On empaume le bras, les deux pouces placs derrire la partie distale de l'humrus, puis
on pousse le fragment infrieur en bas et en avant en exerant un mouvement de rotation des
493
poignets. On maintient ce fragment pendant que l'aide flchit le coude jusqu'en position de
Blount. Attacher alors le poignet sous le menton par un jersey ou un bandage non agressif
pendant 4 semaines. Surveiller le pouls radial et les doigts pendant 48 heures. Les erreurs les
plus frquentes sont la correction insuffisante du varus (cal vicieux en cubitus varus) et de la
rotation. Ne faites jamais de pltre, surtout circulaire, en flexion (Fig. 26.23).
IV : les deux fragments ne sont plus en contact. Ce stade ncessite normalement un
abord chirurgical postrieur et une ostosynthse par deux broches. En l'absence de cette
possibilit, tenter une rduction par la mthode de Blount dcrite ci-dessus. Vrifier l'tat
vasculo-nerveux.
- Fractures de l'picondyle, du condyle interne et de l'pitrochle. Leur traitement est
normalement chirurgical. En situation prcaire, si elles ne sont pas dplaces, effectuer un
pltre BAB pendant 3 semaines
Fracture transversale de lolcrne

Si elle n'est pas dplace, on pose une attelle pltre, le coude en lgre flexion (30),
pendant six semaines chez l'adulte, quatre chez l'enfant. Si elle dplace ou ouverte, il faut
recourir la technique dcrite dans le paragraphe fixateur externe. Vrifier l'tat du nerf
cubital.
Fracture du col et de la tte radiale

Une fracture peu dplace est immobilise par une attelle BAB pendant trois
semaines. Commencer des mouvements de pronosupination au dixime jour. En cas de
dplacement important, il faut vrifier la fonction du nerf radial. La rduction sans
amplificateur de brillance est trs alatoire. vacuer si possible le patient.
Enfin, dans les fractures multifragmentaires, on effectue chez l'adulte une ablation
chirurgicale de la tte radiale. Chez l'enfant, il faut conserver la tte radiale. En l'absence
d'amplificateur de brillance, les fractures dplaces imposent un traitement foyer ouvert.
Fracture isole de la diaphyse radiale ou cubitale

Vrifier le coude (fracture de Monteggia) et le poignet (fracture de Galazzi). Les
fractures du cubitus par choc direct (coup de bton) sont frquentes.
Chez l'adulte, on rduit manuellement la fracture sous AG et on immobilise par un
pltre BAB pendant 45 jours, coude 90, pronation indiffrente.
Chez l'enfant, les dplacements sous pltre des fractures d'un seul os de l'avantbras sont frquents. Il faut rpter les contrles radiologiques.
Fracture des deux os de l'avant-bras

Dans ces fractures, les cals vicieux retentissent sur la pronosupination.
Chez l'adulte, le traitement repose sur la rduction manuelle (traction) sous
anesthsie gnrale. Elle peut tre trs difficile sans amplificateur de brillance. Le membre est
ensuite immobilis par un pltre BAB en position de rduction. Ces fractures sont souvent
instables et leur traitement idal est souvent chirurgical. L'immobilisation est de 60 90 jours.
494
Chez l'enfant, la rduction se juge l'alignement des os. L'accrochage d'une seule
corticale suffit. Ces fractures sont instables et il faut rpter les contrles radiologiques sous
pltre. Le membre est immobilis coude 90, avant-bras plac dans la position o l'on
obtient la meilleure rduction. La consolidation est longue, et il ne faut pas retirer trop tt le
pltre car il y a risque de fractures itratives. Le pltre BAB doit tre gard au moins 60 jours
et jusqu' 90 jours.
Fracture de Monteggia
Elle associe une fracture du cubitus et une luxation de la tte radiale. La rduction,
sous anesthsie gnrale, s'effectue en exerant une traction forte sur le poignet, coude flchi,
l'avant-bras tant en supination pour rduire le cubitus. Dans le mme temps, le pouce appuie
sur la tte radiale pour la rintgrer. On pose ensuite un pltre BAB en supination force.
Transfrer si possible le malade en cas d'chec.
Fracture de Galazzi
Elle associe une fracture du radius et une luxation cubitale infrieure. En situation
prcaire, on rduit orthopdiquement la fracture radiale sous anesthsie gnrale et on pose
un pltre 90 pendant six semaines.
Fractures du 114 infrieur du radius ou des deux os de l'avant-bras

(Fig. 26.24)
Selon la direction du dplacement du fragment infrieur, on distingue la fracture de
Pouteau Colles (dplacement en arrire avec aspect en dos de fourchette ) et la fracture de
Goyrand (dplacement en avant).
Chez l'adulte, il existe plusieurs types de fractures, souvent plurifragmentaires. La

rduction sous anesthsie locale (par injection de lidocane (Xylocane) dans le foyer
fracturaire la face postrieure du poignet) s'effectue par traction et modelage. On dsengrne
la fracture en tirant sur le pouce, et on corrige la bascule externe puis la bascule postrieure.
495
Lorsqu'il existe un fragment unique avec chevauchement, on peut recourir la mthode

dcrite chez l'enfant (voir ci-dessous). La rduction est de bonne qualit si les axes sont
corrects dans le plan frontal (disparition du dos de fourchette) et si la stylode radiale est en
position plus distale que la stylode cubitale, de 13 mm environ chez l'adulte. Sur la
radiographie de contrle de profil, la surface articulaire radiocarpienne doit faire un angle
10 avec l'axe du radius : elle regarde en avant. L'immobilisation est ensuite assure par
une attelle BAB tant que l'dme est menaant, puis par un pltre circulaire pour une dure
totale de 45 jours. On peut immobiliser avec une lgre flexion du poignet les fractures de
type Pouteau Colles (position de Judet ). Les doigts doivent tre mobiliss prcocement.
Chez l'enfant, ces fractures sont frquentes. la rigueur, on peut se contenter d'une
anesthsie locale en cas d'angulation simple que l'on rduit en poussant sur le fragment
infrieur. Dans les fractures avec chevauchement, il faut, sous anesthsie gnrale, accentuer
l'angulation de la fracture jusqu' 90, pousser fortement le fragment infrieur vers le bas,
accrocher les corticales et basculer le fragment sur cette charnire (Fig. 26.24).
L'immobilisation est assure par attelle BAB les premiers jours, puis par pltre circulaire
lorsque l'dme disparat. Dans les fractures de type Pouteau Colles, le poignet est
immobilis en flexion 20. Dans celles en motte de beurre, on pose une manchette pendant
trois semaines. Enfin, dans les dcollements piphysaires, le traitement dpend du type du
dcollement : dans le stade 1 de Salter non dplac, on pose un pltre BAB pendant trois
semaines. Dans les stades 2, 3 et 4, on rduit orthopdiquement la fracture sous anesthsie
locale et on pose un pltre BAB pendant trois quatre semaines. Dans les fractures des deux
os, aprs rduction orthopdique, le pltre BAB est laiss en place pendant quatre semaines.
Fracture du scaphode
Chez l'adulte, on place un pltre BAB pendant 45 jours puis une manchette pltre
l encore pendant 45 jours, prenant le pouce en abduction dans la position de la bouteille .
Ces fractures ne sont pas toujours visibles prcocement, ce qui explique l'intrt de la
radiographie une semaine aprs le traumatisme.
Chez l'enfant, ces fractures sont rares et sont traites par manchette pltre
maintenue 60 jours.
Fracture de la base du premier mtacarpien (fracture de Bennett)

C'est une fracture articulaire. Le petit fragment interne reste en regard du trapze, et le
grand fragment se luxe en dehors. Non rduite, elle entrane une perte de l'abduction du
pouce. La rduction se fait par traction sur le pouce en abduction et en pressant sur la base du
premier mtacarpien. On maintient la rduction pendant que l'aide confectionne une
manchette pltre prenant le pouce en abduction, et que l'on laisse en place pendant six
semaines.
Fracture diaphysaire des mtacarpiens

Sous anesthsie gnrale ou locale par infiltration du foyer, on corrige les
dplacements importants par traction sur le doigt et pression directe. Il faut veiller l'absence
de rotation, ce que l'on apprcie en pliant les doigts. Ceux-ci doivent tre parallles, ne pas se
chevaucher et les ongles doivent rester dans le mme plan. Si la fracture est instable, on
immobilise ensuite par une manchette pltre prenant la premire phalange MP en flexion
pendant quatre semaines. IPP et IPD doivent tre mobilises prcocement. Si la fracture est
496
stable, on peut se contenter d'une syndactylisation : runir le doigt correspondant au

mtacarpien fractur et un doigt adjacent, l'aide de deux cercles de sparadrap. Le premier
cercle est plac sur les premires phalanges et le deuxime plus distal. Ils ne doivent pas crer
de striction. Puis la mobilisation des doigts est entreprise prcocement.
Chez l'enfant, on replie les doigts sur une boule de compresse, et on immobilise les
MP 90 pendant trois semaines.
Fracture du col du cinquime mtacarpien

Aprs infiltration anesthsique du foyer, on rduit la fracture en pliant la cinquime
MP 90 et en repoussant la premire phalange vers le haut tout en maintenant de l'index la
diaphyse du mtacarpien. Vrifier l'absence de rotation. On immobilise ensuite par une attelle
postrieure maintenant la position, le doigt enroul sur lui-mme MP 90, pendant 21 jours
chez l'enfant et 30 jours chez l'adulte ; la position tant inconfortable, le doigt peut tre dpli
au quinzime jour.
Fractures des phalanges

On rduit la fracture par traction sur le doigt sous anesthsie en bague infiltrant les
deux pdicules la base de la premire phalange. Vrifiez l'absence de rotation. On runit le
doigt fractur au doigt adjacent par une syndactylisation, puis on immobilise l'ensemble par
une attelle MP 90, IPP et IPD tant 30. La position doit tre celle de la main sur une
boule . Si on place effectivement une boule, celle-ci doit tre petite et place dans la paume,
sinon la MPP est en extension. Mieux vaut utiliser un cylindre de compresses tasses.
Les fractures des troisime phalanges sont frquentes (doigt dans une porte ou coup de
marteau). Si un hmatome soulve l'ongle il faut l'vacuer : chauffer un trombone de
papeterie tenu par une pince sur un rchaud et appliquer rapidement la pointe porte au rouge
sur l'ongle. Ds que l'ongle est travers l'hmatome s'vacue. L'ongle constitue la meilleure
attelle pour la fracture. S'il est arrach, sous anesthsie en bague, nettoyer et suturer son lit et
le reposer en le maintenant par quatre points transfixiants.
Membre infrieur
Fractures du bassin
Les fractures du cadre obturateur sont frquentes. Il faut vrifier l'absence
d'hmaturie (rupture de l'urtre). Le bless est laiss en dcubitus pendant dix jours.
Les fractures du cotyle, quand elles sont peu dplaces, sont traites par traction
transtibiale haute de 1/10 du poids du corps, pendant 45 jours chez l'adulte. Il faut ensuite
respecter un dlai de 45 jours sans appui. Chez l'enfant, le dlai est raccourci 30 jours et 30
jours. En cas de dplacement, le traitement est chirurgical.
Fractures du col du fmur
497
Chez l'adulte, une fracture non dplace, dplace en valgus ou engrene peut tre
traite par traction transtibiale haute de 1/10 du poids du corps pendant 90 jours. Si elle est
dplace en varus, le traitement est chirurgical.
Chez l'enfant, cette fracture est rare et en gnral traite chirurgicalement en
Europe. En situation prcaire, si elle est peu dplace, poser une traction colle pendant 30
jours, au znith si l'enfant est petit, et dans l'axe du lit s'il dpasse 30 kg. On pose ensuite un
pltre pelvi-pdieux pendant 60 jours.
Fractures de l'extrmit suprieure du fmur (per-trochantrienne,
inter-trochantrienne et trochantrodiaphysaire)
Chez l'adulte, une fracture peu dplace est traite par traction transtibiale haute de
1/10 1/7 du poids du corps pendant 60 jours ; ensuite, le lever est autoris, mais sans appui
pendant 30 60 jours. En cas de dplacement, le traitement est chirurgical.
Chez l'enfant, on place une traction colle au znith si l'enfant est petit, et dans
l'axe du lit s'il dpasse 30 kg, pendant 30 jours. On pose ensuite un pltre pelvi-pdieux
pendant 60 jours.
Fracture de la diaphyse fmorale

Chez l'adulte, on pose une traction transtibiale haute (de 1/7 du poids du corps) sur
attelle de Brown et on adapte ensuite la position en fonction des radiographies. La traction, de
90 jours, est difficile supporter pour un adulte.
Chez l'enfant, on pose une traction colle, au znith jusqu' 30 kg et dans l'axe du
lit au-del. Un chevauchement des extrmits fracturaires de 2 cm est non seulement
admissible, mais recommand. Le cal englobera l'ensemble et la croissance rattrapera la
longueur. Si la rduction est parfaite , le membre fractur sera plus long que l'autre en fin
de croissance. La traction doit tre surveille chaque jour. Le poids doit tre tel qu'il dcolle la
fesse du plan du lit, permettant de passer la main au-dessous. La traction est enleve aprs
trois semaines et suivie d'un pltre pelvi-pdieux jusqu'au 90e jour.
Fractures de l'extrmit infrieure du fmur

Chez l'adulte, dans les fractures sus-condyliennes, le traitement orthopdique peut
tre calqu sur celui d'une fracture diaphysaire mais il est difficile d'obtenir une bonne
rduction sur le profil. Le fragment infrieur bascule en antcurvatum sous la traction des
muscles jumeaux.
Une fracture intercondylienne est articulaire et doit tre normalement traite
chirurgicalement. On peut tenter une traction transtibiale et un modelage manuel sous AG. Si
le contrle radiologique est satisfaisant, on diminue les poids progressivement et on mobilise
le genou la quatrime semaine.
Chez l'enfant, il s'agit en gnral d'un dcollement piphysaire. S'il n'y a pas de
dplacement, on pose un pltre pelvi-pdieux pendant 60 jours. En cas de dplacement, la
rduction se fait sous anesthsie gnrale ou par traction colle sur attelle de Brown puis
pltre pelvi-pdieux pendant 60 jours.
Fractures de la rotule
498
En l'absence de dplacement ou s'il n'y a pas d'interruption de l'appareil extenseur, on

recourt une genouillre pltre en extension pendant trois semaines chez l'enfant, et six
semaines chez l'adulte.
Dans les fractures transversales interrompant l'appareil extenseur avec cart interfragmentaire, on peut utiliser une technique comparable celle dcrite pour l'olcrne. Sous
anesthsie locale, et aprs asepsie, on place transversalement une broche dans le fragment
suprieur, proximit de sa face antrieure, le fragment tant bien tenu entre deux doigts. On
place ensuite une broche parallle la premire dans le fragment infrieur. Le genou est mis
en extension. Les deux broches sont coudes et runies par deux lastiques forts. Si le
contrle de profil est correct, on pose une attelle en extension pendant 30 45 jours, puis on
conseille une mobilisation progressive. Sinon, il faut si possible vacuer le malade.
Fractures de l'extrmit suprieure du tibia

Chez l'adulte, dans les fractures des plateaux tibiaux, on pose une traction
transcalcanenne forte (4 5 kg). L'attelle de Brown est remplace par une planche
matelasse surleve et munie d'une poulie son extrmit distale. Il faut mobiliser le genou
(flexion active contre le poids) ds le cinquime jour. Il faut diminuer le poids au 15 e jour et
l'enlever au 30e jour. Ensuite, le lever doit se faire sans appui pendant 30 jours. Avec cette
mthode (de de Mourgues ), les raideurs sont beaucoup plus rares qu'avec une
immobilisation pltre.
Chez l'enfant, le dcollement piphysaire est trait par rduction sous anesthsie
gnrale puis pltre cruro-pdieux pendant 3 semaines. Dans l'arrachement de la tubrosit
tibiale antrieure dplac, on recourt une fixation chirurgicale puis un pltre pendant trois
semaines.
Fractures diaphysaires de jambe

Chez l'adulte, les fractures isoles du tibia ne sont pas de meilleur pronostic que
les fractures des deux os. Le pron fait attelle, cause de pseudarthrose. Les fractures non ou
peu dplaces sont traites par pltre cruro-pdieux de 45 60 jours. Puis, lorsque le cal est
apparu, il est remplac par une botte pltre de marche avec une semelle. Un appui est alors
indiqu entre deux cannes pour impacter le foyer jusqu'au 90 e jour. On peut prfrer un pltre
de Sarmiento qui est un pltre circulaire moul au niveau des plateaux tibiaux et des
malloles laissant libre le genou et la cheville, ce qui permet de les mobiliser.
Dans les fractures dplaces, il faut au pralable assurer la rduction et le
rtablissement des axes du membre. Cela s'effectue soit sous anesthsie gnrale, soit par
traction transcalcanenne, soit par gypsotomie s'il ne s'agit que d'une angulation.
Chez l'enfant, la fracture diaphysaire des deux os de la jambe est traite par
traction colle sur la jambe avec un poids de un deux kg selon l'ge, dans le plan du lit, les
pieds du lit tant surlevs. Ds que l'dme le permet, on parachve la rduction sous
anesthsie gnrale si la traction n'a pas align le membre. La rduction est correcte si les
axes du membre sont prservs ; une corticale tibiale accroche suffit. Ensuite, on place
un pltre cruro-pdieux bien rembourr, en flexion du genou car la traction du triceps entrane
un recurvatum. Si des dfauts d'axes subsistent sous pltre, ils pourront tre corrigs par
gypsotomie.
499
La fracture isole du tibia volue chez l'enfant vers un varus du fragment infrieur. On
pose un pltre cruro-pdieux en valgus du pied et lgre flexion du genou.
Fractures du quart infrieur de jambe

Chez l'adulte, les fractures du pilon tibial et les fractures bimallolaires non
dplaces sont traites par botte pltre pendant 60 jours. Si elles sont dplaces, on tente une
rduction par manuvre de l'arrache botte sous anesthsie gnrale ou par traction
transcalcanenne et modelage manuel. En cas d'chec, vacuer si possible le patient.
Chez l'enfant, le traitement varie selon le type de fracture :
- dcollement piphysaire du tibia : rduction sous anesthsie gnrale et pltre cruropdieux pendant un mois, genou en flexion, pied plac en position de rduction de la fracture
(en gnral en varus pour rduire un dcollement piphysaire tibial interne) ;
- fracture du quart infrieur de la diaphyse : corriger sous anesthsie gnrale le varus
ou le valgus puis poser un pltre cruro-pdieux pendant 60 jours. On peut aussi effectuer le
pltre cruro-pdieux en premier puis corriger l'angulation par gypsotomie ;
- fracture de la mallole interne (Mac Farland) : c'est un dcollement piphysaire
Salter IV. Le traitement repose sur la rduction chirurgicale et une botte pltre pendant 30
jours ;
- fracture triplane : elle associe un trait frontal et un trait sagittal dans le cartilage de
conjugaison tibial. Le traitement consiste en une rduction chirurgicale et un pltre cruropdieux pendant un mois, puis une botte pendant un mois.
Fractures du calcanum
Chez l'adulte, une fracture non dplace doit tre mobilise immdiatement sans
appui pendant deux mois. Les rsultats sont meilleurs qu'avec une immobilisation. En cas
d'enfoncement important, tenter un modelage sous anesthsie gnrale puis poser une
botte pltre pendant 30 jours et une mobilisation sans appui pendant 45 jours. Sinon, vacuer
le patient.
Chez l'enfant, ces fractures sont rares. On peut les traiter par immobilisation en
botte pendant trois semaines ou, si l'enfant est suffisamment grand pour marcher avec des
cannes, prconiser simplement trois semaines sans appui.
Fractures des mtatarsiens

Ces fractures sont rduites sous anesthsie locale par traction manuelle et bottillon
pltr pendant un mois.
Fractures des phalanges des orteils

Elles sont rduites sous anesthsie locale puis syndactylisation (runir le doigt fractur
par un sparadrap l'orteil voisin).
Complications des fractures fermes

Ce sont les cals vicieux et la pseudarthrose.
Les cals vicieux, en rotation, chevauchement, angulation ou raccourcissement
doivent tre prvenus par une rduction initiale correcte.
500
La pseudarthrose est dfinie comme l'absence de consolidation osseuse aprs un

dlai de six mois. Elle peut tre due une mobilit du foyer ou une absence de contact ou de
compression entre les fragments osseux. On la prvient en assurant une bonne rduction
initiale, et une immobilisation correcte et de dure suffisante. Pour les fractures transversales
des membres infrieurs, lorsque le cal est apparu, un appui partiel entre deux cannes est
indiqu pour favoriser l'impaction du foyer.
Fractures ouvertes des membres
Gnralits
Comme pour toute plaie, la prvention du ttanos par srum et anatoxine doit tre
systmatique.
La prvention des infections germes banals repose essentiellement sur le parage
soigneux sous anesthsie. Toute antibiothrapie est inefficace si le parage n'est pas fait. Si
possible, il faut effectuer des prlvements bactriologiques. Une antibiothrapie large
spectre prcoce est systmatique (pnicilline et mtronidazole), et elle est ensuite adapte aux
rsultats des prlvements.
Classification de Cauchoix et Duparc

II existe plusieurs classifications dont celle anglo-saxonne de Gustilo. Nous
retiendrons celle de Cauchoix et Duparc pour sa simplicit :
- type 1. Plaie sans contusion ni dcollement, de petite taille, dont les berges aprs
excision saignent bien et peuvent tre sutures sans tension ;
- type 2. Risque de ncrose cutane : dcollement tendu, contusion, lambeau ;
- type 3. Perte de substance cutane en regard du foyer d'origine traumatique ou lie
au parage.
Intrt pratique
Les plaies de type 1 traites avant la sixime heure, peu souilles, de dedans en dehors
prsentent peu de risques infectieux. En Europe, ce type de fracture est assimil une fracture
ferme. On recourt ici une ostosynthse intrafocale et une fermeture primitive. En
condition prcaire, on peut proposer une fermeture aprs le parage et la rduction sous
contrle de la vue, ventuellement sur un drain aspiratif. Il faut en revanche rester
extrmement prudent vis--vis d'un matriel intrafocal volumineux. Une fois la fracture
rduite, une contention orthopdique adapte reste le moyen le plus sr.
Dans les plaies de type 2 et 3, l'ostosynthse d'emble est contre-indique en
Europe, et plus forte raison en milieu dmuni.
L'os doit tre si possible couvert la fin du parage par du muscle sain mais il ne faut
jamais fermer les aponvroses ni la peau de faon hermtique, mme sur un drainage. Mieux
vaut un pansement plat sur une plaie qu'une pullulation de germe en dessous. Une
fermeture secondaire ou une greffe de peau est propose ultrieurement lorsque l'tat de la
plaie le permet.
Une fois le parage effectu, la fracture est rduite ou aligne sous contrle de la vue.
Le foyer doit tre immobilis par un fixateur externe, par des broches noyes dans le pltre ou
501
par un pltre fentre si la rduction est stable. Une traction permet galement de maintenir
l'alignement du membre et les pansements de la plaie..
Complications des fractures ouvertes

Ostites
L'ostite est une infection osseuse chronique conscutive une plaie traumatique ou
chirurgicale. La prsence de corps trangers, de fragments dvitaliss, de squestres osseux
entretient l'infection. Le parage soigneux en est la meilleure prvention.
Lors de l'volution apparaissent des fistules cutanes qui communiquent avec les
foyers infectieux profonds. Elles permettent des prlvements pour identifier les germes en
cause. La mise plat des foyers, l'ablation chirurgicale des squestres, le curetage des abcs
osseux, l'antibiothrapie prolonge et adapte, et l'immobilisation sont les lments du
traitement.
Pseudarthroses infectes
C'est la complication la plus grave : elle associe une infection osseuse et une absence
de consolidation du foyer. L'infection est une cause de non-consolidation.
L'os infect et dvitalis prend un aspect atrophique radiologique mouchet, en sucre
mouill. La prsence de matriel d'ostosynthse ou de squestre entretien le phnomne. Le
traitement consiste radiquer chirurgicalement le foyer, poser une fixation externe,
traiter l'infection par une anti-biothrapie adapte et prolonge et apporter une greffe
osseuse pour relancer l'ostogense. C'est un traitement toujours long et parfois dcevant. Une
pseudarthrose infecte, aprs des mois de thrapeutique infructueuse, peut aboutir une
amputation de ncessit.
Fracas des membres

Le terme fracas associe toutes les lsions que nous avons dcrites plus haut :
- de l'os : fracture parfois multifragmentaire avec ou sans perte de substance ;
- des parties molles : les lsions cutanes sont importantes, avec avulsions, brlures,
ncroses. Elles posent des problmes de couverture. Les dlabrements musculo-tendineux, les
lsions artrielles et nerveuses concomitantes compromettent la viabilit de la priphrie du
membre. Ce sont surtout ces lsions des parties molles et non l'tat osseux qui font le
pronostic des fracas.
Conduite tenir
Tout d'abord, le bilan lsionnel lors du parage doit tre prcis, sous anesthsie
gnrale, car il existe des lsions trompeuses. On retrouve ici schmatiquement deux grands
tableaux bien distincts.
- L'axe vasculaire est intact, les nerfs peuvent tre mis en continuit, les muscles sont
sectionns et rtracts mais il n'y a pas de grande perte de substance. L'aspect impressionnant
du membre est li l'importance de la plaie et au raccourcissement par chevauchement
osseux, mais le rtablissement des axes par traction permet de rtablir des rapports
502
anatomiques acceptables. La priphrie du membre est viable et chaude. Ce tableau, qui

correspond un stade III de Cauchoix et Duparc, doit faire tenter de conserver le membre, si
ncessaire au prix d'un raccourcissement osseux modr.
- Si en revanche la continuit vasculaire est interrompue au milieu d'une vaste plaie, si
la souillure rend le rtablissement vasculaire alatoire, si les avulsions cutanes et
musculaires empchent toute couverture des vaisseaux et de l'os, si les lsions nerveuses
rendent peu probables la rcupration d'une sensibilit priphrique, si la lsion est dj
ancienne, se pose d'emble le problme de la conservation du membre.
Cette dcision ne peut tre systmatise : elle dpend des associations lsionnelles, de
l'exprience du chirurgien et des moyens dont il dispose.
Il ne faut pas omettre qu'une tentative de conservation mal justifie peut exposer le
patient des phnomnes infectieux de pronostic parfois vital, et qu'aprs des mois de
traitement laborieux et alatoire la russite de la conservation peut aboutir un membre
non fonctionnel, raccourci, insensible ou douloureux et aux articulations figes.
Les fracas des membres posent le problme des amputations traumatiques. En
condition prcaire, les indications d'amputation pour fracas sont d'autant plus larges que les
capacits techniques permettant d'envisager une conservation sont faibles. L'appareillage est
par ailleurs souvent limit.
Amputations d'urgence
Elles sont effectues dans trois circonstances :
- traumatiques pour les lsions dpassant toute possibilit de conservation ;
- vasculaire pour syndrome de revascularisation ou occlusion artrielle ;
- infectieuse pour gangrne gazeuse ou infection traumatique osseuse grave.
Matriel
Le matriel d'amputation comporte bistouri, couteau amputation, bistouri lectrique,
pinces hmostase, fil bobine non rsorbable (lin), pinces dissquer, ciseaux, rtracteur de
Larrey, scie main, lime.
Amputations traumatiques
La rgle gnrale est d'amputer en tissu sain mais le plus bas possible. La limite entre
tissu sain et contus est parfois difficile dterminer dans l'urgence. Chez l'enfant, il faut
toujours couper au plus bas et pargner les cartilages de conjugaison.
Choix du niveau d'amputation (Fig. 26.25)

Au niveau du membre suprieur. L'amputation le plus bas possible permet en
gnral de confectionner un moignon dfinitif.
Au niveau du membre infrieur. La section des parties molles doit passer en

tissu sain. Celles-ci ont tendance se rtracter et le modelage du moignon ncessite une
couverture musculaire. Le niveau idal de la section osseuse se situe donc en amont de la
503
section cutano-musculaire. La rgle de la section au plus bas peut poser un problme

quant l'appareillage ultrieur. En Europe, on effectue une amputation en deux temps
pour bien adapter le moignon l'appareillage. En pays dmuni, le choix entre appareillage
classique, par emboture, succion ou contact se pose peu et les circonstances ne permettent
pas toujours un deuxime temps. On adopte donc gnralement les attitudes suivantes :
- conserver autant que possible un appui plantaire (traumatismes de l'avant-pied). Il
peut viter un appareillage. Un quin du moignon succde toujours aux amputations
transtarsiennes. Il devra tre trait ultrieurement ; le quart infrieur de jambe est une zone
mal vascularise o la couverture musculaire est impossible en cas de fracas. Mieux vaut
d'emble faire porter la coupe des parties molles en bas du corps musculaire du triceps et
sectionner l'os au 1/3 moyen de la jambe ;
- plus haut, les masses musculaires permettent une bonne couverture osseuse. Les
niveaux d'amputation appareillables (Figure 26.25) sont, chez l'adulte :
- la jambe : limite suprieure = 4 cm sous la TTA (tubrosit tibiale antrieure),
limite infrieure = 20 cm sous la TTA ;
- la cuisse : limite suprieure =15 cm sous le grand trochanter, limite infrieure = 10
cm au-dessus de l'interligne du genou.
504
Technique
La technique est identique pour toutes les amputations. Seules changent les donnes
anatomiques, les groupes musculaires, l'emplacement des axes vasculaires.
La peau : il faut conserver les lambeaux. S'ils se ncrosent, ils pourront tre exciss
secondairement. Il faut empcher la rtraction cutane par une traction colle ou un jersey
tubulaire coll par du vernis chirurgical en amont du pansement exerce par un poids de 1 kg
au bout du lit. La fermeture cutane ou une greffe peuvent tre ralises tardivement.
Les aponvroses et muscles : il faut enlever tous les tissus dvitaliss (voir plus
haut paragraphe Parage chirurgical). Si les muscles ne peuvent tre recouverts par la peau,
une greffe sera effectue ultrieurement.
Les vaisseaux : il faut lier les gros vaisseaux au fur et mesure de leur dcouverte
avec un fil non rsorbable (lin), sparment et au plus bas, et faire l'hmostase. Si un garrot
est plac sur le membre, il faut l'enlever avant la fermeture pour complter l'hmostase.
Les nerfs : ils sont sectionns par un bistouri neuf ou une lame de rasoir,
franchement et le plus haut possible pour viter les nvromes proches de l'extrmit.
L'os : le foyer de fracture est nettoy puis rgularis la gouge et la lime. Le

prioste est sutur au bout de l'os si possible. En cas de fractures tages, il faut traiter les
fractures sus-jacentes comme l'habitude.
La fermeture : il faut couvrir l'extrmit osseuse par un plan musculaire : les

muscles sont rapprochs et croiss par des points de fil lentement rsorbable, sur un drainage
par lame de Delbet par exemple. Si la plaie est souille ou douteuse, le rapprochement de la
peau doit rester lche.
Pansement : on utilise du tulle gras et un pansement amricain (compresses et

coton), une traction colle ou un jersey coll comme dcrit plus haut, pendant trois quatre
semaines.
Amputation pour infection aigu

En cas de gangrne gazeuse ou d'infection aigu de pronostic vital, l'amputation est de
type saucisson ou guillotine pour les anglo-saxons (Fig. 26.25) : tous les plans cutans
et musculo-aponvrotiques sont coups au mme niveau, l'hmostase est ralise, puis les
parties molles sont attires par un rtracteur de Larrey ou des champs (Fig. 26.25) vers
l'amont. L'os est sectionn la scie un peu plus haut. En fin d'intervention, tout est laiss
ouvert et pans plat. Quand les phnomnes infectieux ont disparu, on met en place une
traction sur les parties molles qui se rtractent, et trois quatre semaines plus tard, on peut
reprendre le moignon. On effectue alors une section osseuse rgle et une couverture.
505
Amputations vasculaires
En cas de syndrome de revascularisation ou d'oblitration vasculaire traumatique, le
niveau de l'amputation dpend du site de la lsion artrielle. Si elle correspond un niveau
appareillable, on peut effectuer d'emble deux valves musculocutanes permettant de
matelasser l'os comme dans les amputations rgles, en veillant se trouver dans un muscle
sain. Les valves, dont la longueur doit tre gale aux 2/3 du diamtre du membre, sont
effectues de faon ce que la suture soit postrieure au membre suprieur, dorsale au pied, et
postrieure la jambe et la cuisse (Fig. 26.25). Il faut ruginer au contact osseux jusqu'au
niveau de la base de la valve.
La section de l'os se fait la scie main. Afin de ne pas tre gn par les parties
molles, il faut les refouler vers l'amont, soit avec un rtracteur du Larrey, soit avec une bande
strile large passe autour du moignon (Fig. 26.25). l'avant-bras et la jambe, il faut
sectionner la membrane interosseuse et chacun des os sparment. Le pron doit tre coup
plus court que le tibia pour viter qu'il ne pointe l'extrmit du moignon. Les asprits
osseuses sont enleves la gouge et la lime.
La fermeture en revanche diffre de celle d'une amputation rgle. Il existe un risque
septique et le rapprochement musculo-cutan doit donc tre trs lche sur une lame de Delbet.
On peut aussi laisser le moignon ouvert sous couvert d'une traction cutane colle. La reprise
du moignon est ainsi plus facile qu'avec l'amputation saucisson dans laquelle des valves
musculaires ne sont pas effectues d'emble.
Entorses et luxations
Entorses
Elles rsultent toujours d'un traumatisme indirect par mouvement forc. Sur le plan
lsionnel, ce sont des dchirures plus ou moins profondes et tendues du plan capsulo
ligamentaire. Les articulations les plus concernes sont les chevilles, les genoux, les poignets
et les doigts.
Diagnostic. Il existe une douleur la palpation et la mobilisation articulaire, un

dme, une hydarthrose, des ecchymoses. On provoque une douleur sur le trajet ligamentaire
lorsque l'on renouvelle le mouvement traumatique initial.
Diagnostic de gravit. L'articulation ne prsente pas de mouvement anormal

l'examen clinique dans les entorses bnignes. Dans les entorses graves, on objective des
billements articulaires lors des mouvements forcs : tiroir ou ballottement la cheville,
tiroir, Lachman et laxit latrale interne ou externe au genou, valgus dans les entorses
mtacarpophalangiennes du pouce.
Traitement. En milieu prcaire, les entorses bnignes justifient une immobilisation
monoarticulaire de deux trois semaines, et les entorses graves une immobilisation de un
mois.
506
Luxations
C'est la perte des rapports anatomiques entre les extrmits osseuses dans une
articulation, sans lsion de l'os proprement dit. Toutes les luxations
Luxations de l'paule
Les luxations antrieures sont les plus frquentes : 50 % de toutes les luxations,
95 % de celles de l'paule. Elles se manifestent par des douleurs, une impotence et un coup de
hache humeral. Il faut vrifier l'tat vasculo-nerveux. Si le malade se dtend et si la luxation
est rcente, la rduction est souvent possible sans anesthsie, le cas chant sous sdatif
(diazpam). En cas d'chec, recommencer la manuvre sous anesthsie gnrale.
Il existe deux mthodes de rduction des luxations de l'paule :
- Mthode de Kocher : le malade est en dcubitus dorsal, un champ est plac dans
l'aisselle et un aide le maintient en tension vers le haut. On plie le coude 90, puis on tire
fortement sur le bras dans l'axe en effectuant doucement une rotation externe en se servant de
l'avant-bras flchi comme levier (Fig. 26.26).
- Manuvre d'Hippocampe : elle est plus brutale et en gnral mutile. Placer la
plante du pied dans le creux axillaire et effectuez une traction et une rotation externe sur
le membre.
507
La rduction se manifeste par un claquement perceptible et une mobilisation

immdiatement restaure et indolente. Il faut si possible la contrler par radiographie.
L'immobilisation se fait coude au corps pendant trois semaines. Il existe des formes
rcidivantes de luxation antrieure de l'paule. Normalement, on propose une intervention
chirurgicale aprs trois rcidives.
Les luxations postrieures sont rares, faisant parfois suite une crise d'pilepsie.
Sur la radiographie de face, la tte humrale se projette sur la glne.
La rduction est en gnral facile sans anesthsie, le cas chant sous sdatif, par
traction en abduction et rotation externe. En revanche, ces luxations sont instables : il faut
viter la rcidive en immobilisant l'paule avec le coude dcoll du corps et le bras en rotation
externe.
Luxations du coude
Ce sont en gnral des luxations postrieures par chute sur la main. Les rapports
anatomiques du triangle olcrne, picondyle, pitrochle sont perdus. Vrifier la fonction du
nerf cubital.
Sans anesthsie, le patient est install en dcubitus ventral, le bras pos sur la table,
l'avant-bras pendant dans le vide. On attache au poignet un seau que l'on remplit
progressivement d'eau. Si le malade est dtendu cela peut suffire. En cas d'chec, la rduction
s'effectue sous anesthsie gnrale, par traction dans l'axe du membre lgrement flchi et
pression directe sur l'olcrne (Fig. 26.26). On immobilise ensuite le coude 90 par charpe
ou attelle pltre postrieure, pendant trois semaines. Rappelons qu'un coude traumatis ne
doit jamais tre trait par massage ou mobilisation passive sous peine d'ostomes
Luxations mtacarpophalangiennes
Elles sont en gnral postrieures. La rduction se fait sous anesthsie locale, en
exagrant la dorsiflexion et en pressant sur la base de la phalange luxe. Le doigt est ensuite
ramen et immobilis en flexion modre de la mta-carpo-phalangienne. Ces luxations se
fixent rapidement, la rduction devenant difficile aprs quelques jours.
Luxations de hanche
La luxation postrieure est la plus frquente et survient en gnral aprs un
traumatisme violent (choc du tableau de bord). Le membre est raccourci en adduction, flexion
et rotation interne. L'association avec une fracture de la paroi postrieure du cotyle ou de la
rotule et des lsions viscrales ou crniennes est frquente. Dans 10 % des cas, il s'y associe
une paralysie sciatique habituellement rgressive aprs rduction.
La rduction est effectue ds que l'tat gnral le permet, et imprativement sous
anesthsie gnrale. En dcubitus dorsal (le patient est parfois plac mme le sol), la hanche
et le genou sont plis 90%. Loprateur change le creux poplit (sur son paule si le bless
est sur une table) pendant qu'un aide maintient le bassin. Il soulve verticalement le membre
infrieur en effectuant un mouvement de rotation interne de la cuisse (Fig. 26.26). La
rduction se signale par un ressaut. L'immobilisation se fait par traction transtibiale pendant
508
30 45 jours. La marche sans appui est autorise la sixime semaine, puis avec appui la
douzime semaine.
La luxation antrieure est rare. Le membre se prsente en adduction, flexion et

rotation externe. On voque souvent une fracture de l'extrmit suprieure du fmur et la
radiographie corrige le diagnostic. La conduite tenir est identique celle des luxations
postrieures.
Traumatismes du rachis
Rappelons que devant toute suspicion de traumatisme du rachis, celui-ci ne doit pas
tre mobilis avant qu'un bilan lsionnel ait t ralis. Toute mobilisation d'un traumatisme
rachidien doit tre effectue en bloc .
Sans lsion mdullaire

Rachis cervical
Fractures de C1-C2. Elles sont traites par traction cranio-cervicale pendant trois
semaines, puis par minerve pltre ou collier avec appui mentonnier et frontal pendant deux
trois mois.
Fracture de C3-C7. On applique une traction cranio-cervicale pendant trois six

semaines puis une minerve pendant deux trois mois (Fig. 26.27).
509
Entorses. Sur le clich initial de profil, on ne note pas de lsion osseuse ni de

luxation. Il faut systmatiquement poser un collier pendant 10 jours. Au 10 e jour, on effectue
une radiographie du rachis de profil en flexion (clich dynamique). S'il n'existe pas de
glissement d'une vertbre, l'entorse est bnigne, et on maintient le collier 10 jours de plus.
Si en revanche on constate une instabilit d'une vertbre par rapport la vertbre sous-jacente
(cart interpineux augment, dcouverte des articulaires suprieures de la vertbre infrieure,
avance de la vertbre suprieure) (Fig. 26.27), la lsion est grave. Il faut alors si possible
transfrer le patient sous couvert d'une minerve (Fig. 26.27).
Luxations. Ds le clich initial, on constate une anomalie de position d'une vertbre
(Fig. 26.27). Le traitement repose sur une traction cranio-cervicale, cou en hyperextension,
augmente rapidement 1/7 du poids du corps. Cela permet en gnral de rduire la luxation
en quelques heures. Le risque d'une instabilit rsiduelle tant trs important, mieux vaut si
possible transfrer le malade sous couvert d'une minerve, aprs rduction.
Rachis dorso-lombaire
Devant tout traumatisme dorso-lombaire, il faut vrifier l'absence d'hmaturie. Il peut
exister un ilus rflexe qui empche une alimentation orale les premiers jours.
Fractures stables. Il y a ici un tassement corporal, infrieur la moiti de la

hauteur de la vertbre. Le patient doit tre laiss au lit sur un plan dur pendant trois semaines.
Ensuite, il faut lui apprendre se lever en bloc sans se courber en avant, et entreprendre
un programme de musculation dorso-lombaire.
Fractures instables et luxation. Elles sont en gnral dues un traumatisme en

flexion et s'associent souvent un dficit neurologique. Les fractures instables sont les
tassements vertbraux suprieurs 50 % de la hauteur du corps et les fractures des pdicules.
Les luxations sont rares au niveau dorso-lombaire et toujours accompagnes de dficit
neurologique.
En l'absence de paraplgie le patient doit rester en dcubitus au lit sur un plan dur
pendant un mois, puis le lever est autoris sous un corset pltr pendant deux mois.
Une autre attitude est de confectionner au bout de quelques jours un pltre de Bhler :
le patient sous sdation est plac en dcubitus ventral en extension entre deux tables, l'une
sous le bassin, l'autre sous le haut du thorax. Un grand pltre, s'appuyant sur les ailes iliaques,
le sacrum, le pubis, le haut de la colonne dorsale et du sternum est effectu. Il ne doit pas tre
serr mais moul. Il faut placer une grosse boule de coton card sous le jersey devant
l'abdomen pour le garde manger . Le coton est enlev lorsque le pltre est sec et cet espace
permet d'viter une compression due l'alimentation. Le pltre de Bohler (Fig. 26.27) permet
de rduire partiellement le tassement vertbral s'il est fait assez tt, de mobiliser plus
facilement le patient et d'autoriser le lever ds la troisime semaine.
510
Avec lsion mdullaire

Les lsions mdullaires peuvent tre transitoires : il ne faut pas risquer de les aggraver.
Les patients doivent tre mobiliss en bloc. Si possible, les dplacer plat sur une planche et
un matelas. Des lsions de contusions et d'crasement mdullaire peuvent coexister. Une
paralysie partielle ou une dissociation sensitivomotrice tmoignent d'une lsion mdullaire
incomplte. Dans les contusions, la rgression de la paralysie dbute en 48 heures et peut tre
totale en quatre six semaines selon le niveau.
l'inverse, si la moelle est sectionne, la rapparition d'un rflexe anal sans signe de
rcupration sensitive ou motrice est de mauvais pronostic. En 4 semaines, un rflexe cutan
plantaire en extension apparat, ainsi que des signes de spasticit : rflexes exagrs, clonus,
sans amlioration de la sensibilit. En cas de quadriplgie, l'atteinte de la capacit respiratoire
rend le pronostic trs sombre.
Dans tout traumatisme mdullaire, les seuls gestes possibles sont les soins de
nursing . Ils doivent tre commencs immdiatement :
- dcubitus dorsal sur plan dur (une planche place sous le matelas) ;
- soins cutans et prvention d'escarres des talons et du sacrum. Eviter que les draps
ou les pagnes forment des plis. Mobiliser le malade en bloc toutes les 3 heures, et le tourner
d'un ct et de l'autre. Apprendre l'entourage effectuer cette mobilisation correctement et
rgulirement. Frotter les zones d'appui (dos, sacrum) et les scher l'alcool. Protger les
talons (pansements amricains ou peau d'orange vide) ;
- rducation vsicale : dans les premiers jours existent un ilus intestinal et des
mictions par regorgement sur une vessie distendue. Placer aseptiquement une sonde vsicale
demeure. Clamper la et vider la vessie toutes les quatre six heures. Au bout de trois
semaines, apprendre au patient dclamper sa sonde et vider manuellement sa vessie par
pression sus-pubienne ou dclencher une miction par tapotements sur la vessie pleine. Une
fois ces rflexes acquis, enlever la sonde et insister pour que le patient continue vider sa
vessie rgulirement ;
- le contrle intestinal : il peut tre obtenu si un rflexe anal persiste. Les premiers
jours, provoquer les dfcations par laxatifs heures rgulires, puis par pression manuelle
sur l'abdomen ;
- mobilisation articulaire : mobiliser les articulations plusieurs fois par jour, et viter
les positions vicieuses. Enseigner aux paraplgiques mobiliser eux-mmes leurs membres
infrieurs l'aide des deux mains ;
- marche : lorsque la lsion est consolide au bout de 60 90 jours, les parapartiques
peuvent parfois tre mis en position verticale avec des appareillages.
Muscler les membres suprieurs en position assise. Faire marcher le malade de faon
pendulaire entre deux barres parallles ou deux aides puis avec deux bquilles.
Traumatismes crniens
Fractures du crne
Fractures fermes de la vote
En l'absence de signe neurologique ou de perte de connaissance initiale, les
traumatismes crniens avec ou sans fracture ne ncessitent pas de mesure particulire. La
fracture ne fait que reflter que la violence du choc.
511
En Europe, la prsence d'une embarrure (enfoncement osseux) ferme fait proposer

une intervention pour relever le fragment. En conditions prcaires en revanche, s'il n'y a pas
de signe neurologique justifiant un abord chirurgical, l'embarrure ne revt aucune urgence et
mieux vaux laisser l'enfoncement que de le transformer en fracture ouverte.
L'hmatome parital chez le nourrisson est frquent et ne doit pas tre incis.
Plaies de la vote
Les plaies du cuir chevelu saignent abondamment mais leur infection est rare.
Elles justifient elles seules un parage sous anesthsie locale et une suture hmostatique par
un surjet pass sur la tranche ou des points de fermeture appuys sur des bourdonnets .
Dans les plaies tangentielles (scalps) on ralise d'abord l'hmostase, puis on replace le scalp
aprs toilette soigneuse pour obtenir une couverture. Si l'hmostase est difficile obtenir,
prendre les berges de la plaie dans des pinces : il existe des pinces spciales (en T de Martel).
En leur absence, utiliser les pinces en cur qui se trouvent dans toute bote d'abdomen.
Suturer alors la tranche par un surjet pas pas en enlevant une pince aprs l'autre.
En cas de fracture sous-jacente, il faut appliquer les principes gnraux des

fractures ouvertes : parage, ablation des corps trangers et des esquilles osseuses, toilette et
fermeture sur un drain non aspiratif et antibiothrapie systmatique.
S'il existe une embarrure ouverte, la plaie ralisant un abord, il faut relever le
fragment enfonc. La difficult est de relever la table interne car la spatule spare
frquemment les tables interne et externe. Il est difficile de passer un instrument sous le
fragment enfonc. Il faut gnralement ronger la berge de l'orifice la gouge pour permettre
le passage de la spatule et relever le fragment en faisant levier sur la berge, ou effectuer un
trou de trpan proximit pour passer la spatule.
Il existe cependant ici une exception importante : ne jamais manipuler une embarrure
situe sur la ligne mdiane, car elle surplombe le sinus veineux longitudinal. Si le patient est
vivant c'est qu'il n'est pas perfor. En tentant de relever l'embarrure, on risque de lser le sinus
et de se trouver face une hmorragie grave qui ncessite exprience et rapidit pour pouvoir
tre contrle par un patch aponvrotique.
Fractures de la base du crne

Elles sont voques devant une otorragie, un coulement clair de liquide
cphalorachidien par le nez ou une lsion d'un nerf crnien. Elles sont difficiles mettre en
vidence sur les radiographies (le LCR peut tre reconnu par une bandelette ractive au
glucose).
Il faut ici assurer la libert des voies ariennes, nettoyer le conduit auditif mais sans le
mcher. Placer le patient en position demi assise et administrer des antibiotiques traversant la
barrire mninge (trimthoprime-sulfamthoxazole) tant qu'un coulement persiste et au
moins dix jours. Si les radiographies montrent la prsence d'air intracrnien et que son
volume augmente, transfrer si possible le patient.
512
Lsions intracrniennes
Ce sont les lsions neurologiques et non les lsions osseuses qui font la gravit des
traumatismes cranio-encphaliques. Ce sont elles qui dirigent la conduite tenir et c'est
l'examen clinique qui dicte les dcisions.
Examen clinique
Interrogatoire. Il existe des comas non traumatiques : mdicamenteux, thyliques,
pileptiques ; l'interrogatoire de la famille oriente vers l'tiologie. Devant une cause
traumatique, il faut rechercher s'il a exist un intervalle libre (avec pisode initial de perte
de connaissance, suivi d'une phase de conscience normale ou subnormale, puis une
disparition de la conscience, une confusion, une somnolence, avec parfois vomissements,
etc.) ou s'il y a eu coma d'emble.
L'examen apprcie la profondeur du coma, selon l'chelle des comas de Glasgow :

- rponse une stimulation par l'ouverture des yeux :
spontane = 4,
la parole = 3,
la douleur = 2,
aucune = 1 ;
- rponse verbale un ordre ou une demande :
oriente = 5,
confuse = 4,
inapproprie = 3,
incomprhensible = 2,
aucune = 1 ;
-
rponse motrice d'un membre un ordre ou une stimulation :

obit l'ordre = 6,
localise la douleur = 5,
flexion de retrait = 4,
flexion inadapte = 3,
extension = 2,
aucun = 1.
La somme de la cotation de ces trois rponses donne un score de 15 (normal), 3

(coma dpass).
Il recherche l'existence de signes de localisation :
- diminution ou abolition unilatrale de la motricit ou de la sensibilit, hypo-ou
arflexie ;
- tat des pupilles et leur ractivit la lumire : pupilles normales et ractives,
myosis, mydriase ractive, mydriase aractive, uni- ou bilatrale.
Il apprcie l'tat gnral : lsions associes, vertbrales, viscrales ou des membres,
retentissement vgtatif (temprature, pouls, pression artrielle, rythme respiratoire).
L'hypotension n'est pas un signe de traumatisme crbral : elle doit faire rechercher un choc
513
hypovolmique dont il faudra rechercher l'origine. En revanche, une hypertension artrielle et

une bradycardie peuvent tmoigner d'une hypertension intracrnienne.
Tableaux cliniques
Absence de perte de connaissance ni initialement, ni aprs.
La conscience est normale et il n'y a pas de signe de localisation. Aucune mesure n'est
indique.
Perte de connaissance initiale

Conscience normale ou bonne au moment de l'examen, absence de signe de
localisation : surveiller pendant 48 h. Une aggravation de l'tat de conscience est possible, par
hmatome extradural.
Coma aprs intervalle libre (ou simple obnubilation, vomissement, crises
convulsives). Rechercher des signes de localisation : aractivit pupillaire, mydriase
unilatrale, hmiparsie controlatrale. C'est une hypertension intracrnienne par hmatome
extradural. L'hmatome est homolatral la mydriase, et controlatral l'hmiparsie.
L'intervention (trpanation, vacuation de l'hmatome et hmostase) est urgente et, en
particulier, il ne faut pas que le coma s'aggrave et que la mydriase devienne bilatrale.
L'volution sans traitement est mortelle court terme.
Faire un bilan rapide : groupe sanguin, hmatocrite. Si l'tat du patient le permet, faire
une radiographie qui peut montrer un trait de fracture parital en regard de l'aire de l'artre
mninge moyenne (espace dcollable de Grard Marchand). Si le patient est comateux,
assurer la libert des voies ariennes, placer une sonde urinaire et deux voies veineuses.
Prparer l'intervention et prvoir un moyen de remplissage vasculaire.
Coma d'emble. Sa profondeur peut tre variable.

S'il existe des signes de localisation, comme une mydriase unilatrale, une
hmiparsie, la dcision thrapeutique peut tre difficile. En milieu prcaire, des signes
d'hypertension intracrnienne (par hmatome ou dme), avec bradycardie, hypertension
artrielle, dme au fond d'il et de localisation peuvent justifier un trou de trpan
explorateur. En l'absence de signe de localisation, il faut :
- assurer la libert des voies ariennes soit en vacuant le contenu de la cavit buccale
et en posant une canule de Guedel si le patient respire spontanment, soit par intubation
endotrachale si le coma est profond. L'intubation permet des aspirations rptes mais elle
peut tre dlicate en cas de fractures de la face. En cas d'chec, une trachotomie peut
s'imposer mais il faut toujours essayer de l'viter ;
- placer une sonde urinaire qui permet de surveiller la diurse et d'apprcier le
remplissage ;
- placer une voie veineuse : il ne faut pas perfuser plus de 1,5 2 litres de liquides par
24 h car une hyperhydratation augmente l'dme et l'hypertension intracrnienne (bien
entendu, les conditions de temprature locale et d'hygromtrie doivent tre prise en compte, et
il faut s'aider de la diurse horaire pour adapter cette donne) ;
514
- placer une sonde nasogastrique pour vider l'estomac et viter les vomissements. Elle
peut permettre ultrieurement une ralimentation orale (le SRO, solut de rhydratation orale
convient au dbut) ;
- sur le plan mdicamenteux
II faut viter les sdatifs puissants qui peuvent masquer des signes de rveil et
provoquer une hypoventilation, alors que l'on ne dispose pas toujours des moyens de
ventilation artificielle. En cas de convulsion : injecter par voie IM de la phnytone sodique,
200 mg/12 heure chez l'adulte, 100 mg chez l'enfant ou du diazpam. Pour lutter contre
l'dme crbral, aprs avoir limin un hmatome sous-dural ou en post-opratoire, viter
l'hyperhydratation, perfuser du mannitol 20 %, raison de 0,25 g/kg toutes les trois heures
pendant 24 heures (maximum 250 g pour un adulte). Ne pas utiliser de corticodes. viter une
hyperglycmie. Une analgsie efficace (qui vite l'agitation) et le maintien du patient en
position semi-assise permettent galement de lutter contre l'hypertension intracrnienne.
La surveillance porte sur plusieurs niveaux : tat de conscience, ractivit pupillaire,
diurse, pouls, pression artrielle, rythme respiratoire, toutes les heures au dbut, puis toutes
les trois heures.
Indications chirurgicales
Trpanation (trou de trpan)
But : rechercher, vacuer un hmatome et assurer l'hmostase.
Indications : troubles de conscience avec signes de localisation succdant un
intervalle libre ou signes de localisation et d'hypertension intracrnienne chez un traumatis
crnien dans le coma.
Principe : lever la compression en vacuant un hmatome et viter des phnomnes
d'engagement. Aprs l'intervention, l'tat de conscience doit s'amliorer rapidement.
Matriel : bistouri, pinces hmostase, pinces en T ou pinces en cur, chignole,
fraises trpanation : lancole, conique et en boule, pince gouge.
Technique. Le patient est plac de faon ce que sa tte soit en bout de table. On rase
le crne et on prpare le champ opratoire (asepsie large et pose des champs). L'intervention
peut tre effectue sans anesthsie si le bless est dans le coma ou sous anesthsie locale.
- Choix du ct : celui de la mydriase, et celui oppos aux signes dficitaires. Si les
signes de localisation ne sont pas francs et si le premier trou n'apporte pas de confirmation de
l'hmatome, on peut tre amen effectuer une craniotomie controlatrale. Le ct de la
fracture est certes vocateur mais n'est pas toujours un critre absolu, car il existe des
hmatomes controlatraux par contrecoup.
- Choix du site de trpanation (Fig. 26.28) : le trou de trpan est creus en zone
temporale, sur la zone dcollable de Grard Marchand, dans l'aire de l'artre mninge
515
moyenne, toujours au moins quatre travers de doigts de la ligne mdiane pour ne pas lser le
sinus longitudinal veineux suprieur.
- Incision (Fig. 26.28) : elle est arciforme entre l'orbite et l'oreille. Verticale, elle se
recourbe en haut quatre travers de doigt au-dessus de l'oreille. Inciser la peau et l'pais tissu
sous-cutan. L'hmorragie est importante. Effectuer l'hmostase sans s'attarder au bistouri
lectrique. Si on dispose d'une srie de pinces en T ou de pinces en cur abdominales plus
communes, accrocher les berges de l'incision entre leurs mors. Elles assurent l'hmostase le
temps de l'intervention et la rendent plus simple la fin. L'aide expose la plaie en cartant
les deux ranges de pince. Inciser au bistouri l'aponvrose du muscle temporal, et sparer
au ciseau les fibres du muscle pour atteindre l'os. Exposez l'os en incisant le prioste et en
ruginant de chaque ct. Maintenez l'ouverture par deux carteurs ou un carteur
autostatique.
- Trpanation : elle s'effectue deux travers de doigt en arrire du bord externe de

l'orbite et en regard de son bord suprieur. Attaquer l'os avec la chignole et la fraise lancole,
puis poursuivre avec la fraise conique et enfin sphrique que l'on peut faire progresser sans
danger jusqu' la dure mre qu'elle refoule (Fig. 26.28). S'il existe un hmatome extradural
(qui a un aspect typique de jus de groseille), on l'vacu. Il ne faut pas le confondre avec le
saignement normal de l'os. largir la demande le trou de trpan la gouge vers l'arrire.
Evacuer l'hmatome et laver avec du srum tide. Si on constate un saignement rouge, en jet,
de l'artre mninge, on lie l'artre avec un point de part et d'autre, appuy sur la dure-mre
l'aide d'une aiguille ronde et d'un fil fin (4/0). On peut utiliser une lectrocoagulation faible
intensit.
516
- Fermeture : elle se fait sur un gros drain de redon sans aspiration. Un surjet
pass facilite l'hmostase de la tranche de scalp. Le drain sera enlev quand il ne donne
plus.
Difficults de l'intervention.
Plusieurs difficults peuvent apparatre :
- Absence de fraise trpanation. Le geste est justifi par un faisceau

d'argument. On ne peut laisser le bless mourir faute de fraise. Utiliser alors une mche os
classique, habille par un redon 4 mm de son extrmit (technique dcrite dans le
paragraphe Traction cranio-cervicale}. Percer trois quatre trous rapprochs en allant jusqu'
la table interne. la gouge, on relie les trous entre eux et on agrandit l'orifice. On peut aussi
utiliser un perforateur large et un petit marteau, puis enfin la pince gouge. La trpanation est
alors laborieuse et il faut veiller ce que les instruments ne s'chappent pas vers l'encphale.
- Saignement distance de l'orifice. Un oprateur entran peut ouvrir un
volet en reliant des trous de trpan la scie de Gigli. Sinon, fermer sur un drain et transfuser
le patient.
- La lsion est un hmatome sous-dural aigu. Il n'y a pas d'hmorragie en
dehors de la dure mre mais celle-ci est tendue et bleute. Si l'on n'a pas l'exprience de cette
intervention, il faut s'en tenir l. Si on est expriment, si les conditions le permettent (en
particulier si on dispose des moyens d'hmostase ncessaires), et si on pense que le bless ne
pourra supporter le dlai d'vacuation, ouvrir la dure mre, vacuer l'hmatome, faire
l'hmostase si un vaisseau saigne, fermer et suspendre la dure-mre aux pourtours du volet.
Administrer une antibiothrapie.
- Il n'y a pas d'hmatome ni sous- ni extradural . Recommencer le mme
protocole opratoire de l'autre ct. On peut aussi effectuer des trpanations frontales et
occipitales exploratrices (Fig. 26.28).
- L'os saigne. Appliquer de la cire de Horsley ou un collagne hmostatique.
dfaut, ramener le muscle temporal dans l'orifice et fermer sur un drainage.
Plaie cranio-encphalique
La peau, l'os et la dure mre sont ouverts, par divers mcanismes : instrument
contondant, plaie par balle... L'intervention s'effectue sous anesthsie gnrale ou dfaut
locale avec administration de sdatifs.
Parage. Retirer les caillots, les corps trangers, les esquilles osseuses libres.
Agrandir l'orifice osseux si ncessaire pour accder aux berges rtractes et dchires de la
dure mre. L'encphale fait gnralement hernie sous l'effet de l'dme. l'aide d'une
seringue et de jets de srum tide enlevez la matire crbrale dchiquete et contuse. On peut
tre amen en retirer une quantit inquitante. Sauf quand l'atteinte est localise dans les
zones motrices ou sensitives, on est parfois surpris du peu de squelles observes. Il faut
cependant rester au maximum conomique.
Raliser l'hmostase au bistouri lectrique avec des pinces bipolaires (ou, en leur
absence avec une trs basse intensit) ou l'aide de fils fins. Les saignements veineux sont
difficiles contrler : on utilise une compression temporaire, de la glatine rsorbable ou un
lambeau de muscle temporal appliqu sur la plaie veineuse.
517
Rgulariser les berges de la dure mre. Sa fermeture est impossible en raison de

l'dme sous-jacent et on la rapproche donc lchement. Placer un drain non aspiratif et
distance de la substance crbrale. Couvrir le cerveau avec le muscle temporal si la plaie est
ce niveau ou avec la peau, mme au prix d'un petit lambeau de rotation. Les zones de crne
dnudes par le lambeau sont recouvertes de tulle gras.
Infections osto-articulaires de l'enfant

Un processus infectieux des parties moites, de l'os, ou d'une articulation se signale
par :
- des signes cliniques : douleur, chaleur, rougeur, gonflement ;
- des signes biologiques : hyperleucocytose avec polynuclose et vitesse de
sdimentation acclre ;
- des signes radiologiques.
Cependant, aucun de ces signes n'est spcifique :
- la douleur peut tre attnue ou projete (douleur du genou pour une atteinte de la
hanche par exemple) ou s'exprimer par une attitude pseudo-paralytique chez le jeune enfant ;
- la temprature n'est pas un signe permettant de localiser un site infectieux ;
- la rougeur peut tre absente si l'infection est profonde ;
- le gonflement d'une articulation peut tre li une synovite inflammatoire ;
- la vitesse de sdimentation peut tre leve dans une infection chronique ou une
affection inflammatoire. On ne peut en gnral doser ni la CRP ni la fibrinmie ;
- les signes radiologiques sont absents dans l'arthrite ou l'ostomylite dbutante ;
- enfin, les signes peuvent tre abtardis par des antibiothrapies aveugles.
C'est donc sur un faisceau d'argument que l'on voque habituellement le diagnostic.
Arthrite infectieuse
Elle est frquente dans la petite enfance. La douleur sige sur l'articulation dont la
mobilisation est trs douloureuse voire impossible. Il existe un gonflement articulaire plus
moins vident. On trouve en gnral une notion de porte d'entre en regard ou distance,
surtout chez l'enfant. Le syndrome infectieux est important, avec forte fivre. La biologie est
perturbe mais la radiographie est normale au dbut.
La conduite tenir est strotype :
- il faut d'abord ponctionner rapidement l'articulation sous sdation et anesthsie
locale. Aucun antibiotique ne doit tre administr avant la ponction. Celle-ci permet la fois
une recherche bactriologique et la vidange de l'articulation. La ponction articulaire est un
geste chirurgical qui exige une asepsie soigneuse. Elle peut tre rpte ;
- ensuite, il faut assurer une immobilisation stricte de l'articulation par traction
(hanche) ou pltre en position de fonction et antibiothrapie parentrale initialement large
spectre et qui sera ensuite adapte aux rsultats bactriologiques. L'immobilisation et
l'antibiothrapie doivent tre maintenus tant que les signes cliniques et biologiques ne sont
pas amends ;
518
- si l'articulation est facilement accessible et si la quantit du liquide le justifie, un

abord chirurgical permettant sa toilette et son drainage est indiqu.
Technique des ponctions

Matriel : II consiste en un anesthsique local, une seringue, une aiguille de fort
diamtre, des flacons de prlvements, un antiseptique et des champs striles.
Ponction de la hanche. L'abord se fait en dessous et en avant du bord saillant

palpable du grand trochanter, sur un patient en dcubitus dorsal. Une aiguille longue et de
gros calibre monte sur une seringue est introduite 45 par rapport l'axe de la cuisse et en
la dirigeant en dedans, en haut et lgrement en arrire, tout en assurant une aspiration.
Chez le petit enfant, on introduit l'aiguille en arrire des tendons adducteurs de la
hanche et on la fait progresser horizontalement vers le haut en visant l'paule homolatrale.
Pour cet abord, le membre doit tre plac en flexion abduction, sous anesthsie gnrale, car
la mobilisation est trs douloureuse.
Ponction du coude. La ponction est effectue mi-chemin entre la pointe de

l'olcrne et la tte radiale que l'on sent rouler en effectuant des mouvements de
pronosupination.
Ponction du genou. Le point d'introduction de l'aiguille est situ en arrire de

l'angle supro-externe de la rotule.
Ostomylite
II faut diffrencier ostite par infection de contigut (fracture ouverte, plaie) et
ostomylite qui survient en dehors d'une ouverture cutane, par voie hmatogne.
Ostomylite aigu
La douleur sige en-dehors de l'articulation. Un examen patient permet de constater
que la mobilisation de l'articulation n'est pas la cause de la douleur mais que celle-ci est
provoque par la palpation quelque distance, au niveau de la zone mtaphysaire. Les
syndromes infectieux et biologique sont plus ou moins marqus. La radiographie est normale
au dbut puis apparat rapidement un liser prioste et enfin un aspect flou, grignot de l'os.
Si une hmoculture est possible, l'effectuer avant d'instaurer une antibiothrapie. Le
germe en cause est souvent Staphylococcus aureus, mais d'autres germes peuvent tre
incrimins, en particulier des salmonelles chez les drpanocytaires. Avant les rsultats
bactriologiques, l'antibiothrapie est vise antistaphylococcique (cloxacilline, oxacilline,
etc.).
Il faut cureter l'os concern ds qu'il existe des risques cliniques ou radiologiques
voquant la formation d'un abcs pri- ou intra-osseux. Ces curetages sont de plus en plus
519
supplants en Europe par des traitements conservateurs . Mais le diagnostic y est souvent
fait fort prcocement. Le curetage permet les prlvements en regard de la mtaphyse et
l'vacuation des collections. En situation prcaire il reste trs utile, surtout un stade prcoce
suppuratif.
Le matriel pour curetage comporte une chignole, une mche, des curettes, un drain.
L'abord de l'os se fait sous anesthsie gnrale. Les tissus ncrotiques sont vacus et
l'os est perfor l'aide d'une chignole puis curet en ayant soin de ne pas lser le cartilage de
croissance chez l'enfant. Le curetage doit tre assez large pour permettre une vacuation
satisfaisante du pus intra-osseux. L'incision est ensuite ferme lchement sur un drainage.
L'immobilisation est systmatique et doit, comme l'antibiothrapie, tre prolonge
pendant un mois aprs normalisation des signes cliniques et biologiques.
L'volution de l'ostomylite aigu est variable. Prcocement traite, elle gurit sans
squelles. Si le cartilage de conjugaison est atteint, une perte de longueur est invitable. Mal
traite, elle volue vers une ostomylite chronique et beaucoup d'enfants sont
malheureusement vus ce stade dans les pays en dveloppement.
Ostomylite chronique
C'est une suppuration chronique, avec multiples fistules et squestrations osseuses,
dformation, raccourcissement, fractures pathologiques.
Il faut rechercher le germe en cause sur les fistules, surlever le membre, drainer les
abcs et retirer les squestres visibles sur les radiographies.
Les squestres enlevs sont parfois trs volumineux, aboutissant parfois la
disparition quasi complte d'une diaphyse. Celle-ci, chez le petit enfant, peut se reconstituer
spontanment partir de la gaine prioste. Mais, quand l'enfant est plus grand, il n'est pas
rare que ces pertes de substances tendues ncessitent des ostosynthses externes, puis des
greffes osseuses aprs gurison de l'infection.
Tuberculose osseuse
Non exceptionnelle dans les pays en dveloppement, elle concerne le plus souvent le
rachis (mal de Pott), la hanche et le genou.
Le mal de Pott. Il s'agit d'une spondylodiscite se manifestant par une douleur, une
cyphose progressive et l'atteinte godique ou la disparition d'un corps vertbral sur les
radiographies. Elle se complique plus tardivement d'une paraplgie.
En milieu prcaire, le traitement repose sur le dcubitus dorsal prolong sur plan dur
accompagn d'un nursing et une antibiothrapie antituberculeuse : pyrazinamide, rifampicine
et isoniazide pendant deux mois puis rifampicine et isoniazide pendant quatre mois. Le
dcubitus doit tre strict durant au moins trois mois puis, lorsque le lever est autoris, ce
dernier se fait sous couvert d'un corset pendant trois mois.
520
La rcupration des signes neurologiques est spectaculaire. La cyphose par contre

persiste et va mme s'aggraver avec la croissance chez l'enfant jeune.
Arthrites tuberculeuses. La hanche ( coxalgie ) et le genou ( tumeur blanche

du genou ) sont les plus souvent concerns. Les signes sont ceux d'une arthrite, avec douleur,
raideur, gonflement articulaire pour le genou, mais plus frustes que dans l'arthrite septique,
avec un syndrome infectieux moins prononc, voire absent.
Le plus souvent, les patients sont vus alors qu'existent dj des lsions radiologiques
type de godes, voire des dformations piphysaires.
Un prlvement biopsique est toujours intressant pour affirmer la prsence de BK,
mais le traitement doit tre commenc sans en attendre les rsultats : il repose sur une
antibiothrapie antituberculeuse pendant six mois et une immobilisation. Le lever est possible
au troisime mois mais l'appui sur le membre doit tre plus tardif, vers le cinq-sixime mois.
Ostomylites tuberculeuses. Plus rares, elles sont une dcouverte du curetage

qui met en vidence un pus caseux. La bactriologie confirme l'origine de l'ostomylite.
L'immobilisation et la tri-antibiothrapie sont la base du traitement. L'atteinte d'une phalange
ou spina ventosa est classique , avec un aspect boursoufl de l'os.
La cuti-raction et l'intradermoraction ne sont pas toujours positives et l'association
une tuberculose pulmonaire n'est pas systmatique (moins d'une fois sur trois). NB : Chez
l'adulte, il existe un couple tuberculose/infection par le VIH.
Prvention de l'infection par le VIH

Le syndrome d'immunodficience acquise est un problme de sant publique dans
beaucoup de pays dmunis. Ce n'est pas parce que les conditions sont prcaires qu'il ne faut
pas mettre tout en uvre pour viter de mettre en danger la vie du personnel mdical, ou celle
des patients. Ce problme est suffisamment important pour que nous y revenions ici.
En conditions prcaires, les conditions d'hygine des services chirurgicaux ne sont pas
toujours satisfaisantes, les patients ne comprenant pas toujours la ncessit de mesures de
propret de base. Parfois mme, le personnel n'en a pas pleine conscience. Les gants
chirurgicaux, les botes d'instruments, les plateaux d'instruments, etc. peuvent manquer.
Grande peut alors tre la tentation de faire sans . La pnurie ne justifie pas le laxisme.
Protger le personnel
- Placer les aiguilles et lames de bistouri jetables dans des rcipients ne permettant pas
leur rcupration.
- Ne jamais recapuchonner les aiguilles.
- Se laver les mains frquemment l'eau et au savon.
- Placer les aiguilles rutilisables (il en existe encore) dans un bocal contenant un
dsinfectant pendant une heure avant que d'autres personnes ne les manipulent pour les laver
et les striliser.
- Porter des gants pais pour ces manipulations.
521
- Porter des gants chirurgicaux pour les pansements.

- Porter des gants pour manipuler les draps, champs et compresses souills.
- Informer le personnel des mthodes de prvention personnelle (voir plus bas). Ne
pas omettre d'informer tout nouvel arrivant.
Protger les malades

- Transporter la lingerie dans des sacs tanches, puis la laver avec un dtergent
pendant 25 minutes 71C minimum, ou la dtremper dans de l'hypochlorite de sodium avant
le lavage.
- vacuer les dchets liquides (sang, etc.) vers un gout ou une fosse septique et
incinrer les dchets solides (pices chirurgicales).
- Striliser les instruments : le VIH est tu l'autoclave pendant 20 minutes 200 kPa
ou au poupinel pendant deux heures 170 C.
- Ne pas rutiliser les mmes gants chirurgicaux pour plusieurs malades. Si les gants
font dfaut, les enlever aprs utilisation et les jeter dans une bassine d'hypochlorite de sodium
(pendant une heure minimum). En fin de journe, rcuprer tous les gants dans la bassine,
puis les laver, les scher, les talquer, les vrifier, liminer les gants trous et striliser ceux qui
sont intacts l'autoclave. Ils peuvent alors tre rutiliss (c'est encore parfois inluctable).
- N'employer que des produits sanguins contrls, ce qui n'est pas toujours facile :
devant la ncessit vitale d'une transfusion en urgence, il arrive de passer outre. C'est l un
problme de conscience personnelle.
- Recourir autant que possible l'autotransfusion en chirurgie rgle. Cela est
impossible en chirurgie d'urgence.
- Utiliser le plus souvent possible un garrot et faites des hmostases soigneuses pour
minimiser autant que possible les pertes sanguines.
Se protger soi-mme
- Si vous prsentez une plaie cutane, la protger par des pansements tanches.
- Si vous recevez un liquide corporel dans l'il, le rincer immdiatement grande eau
ou au srum physiologique pendant dix minutes.
- Si vous vous coupez pendant une intervention, l'interrompre, enlever les gants,
nettoyer largement la plaie au dakin, faire tremper pendant dix minutes. Se relaver les mains,
remettre des gants et reprendre l'intervention.
- Ne pas se rincer trop frquemment les mains l'alcool car cela peut entraner des
lsions cutanes.
- S'il est arriv beaucoup de chirurgiens d'oprer sans gant par ncessit, les temps
actuels ne le permettent plus.
Conclusion
Ficelle, bouchons de lige, bouchons de flacons de perfusion, rayons de bicyclettes,
fers ronds, pltre de Paris, chignole, dominos d'lectricien, tubes mtalliques, chatterton, sacs
de sable...
Tout cela voque plus une encyclopdie du bricolage que le matriel lgant et
onreux que nous utilisons en Europe.
522
Nanmoins, les recettes dcrites ici peuvent permettre de faire face bien des
situations difficiles.
D'autres peuvent tre imagines : l'imagination des chirurgiens est grande.
L'important est d'obtenir le rsultat le plus acceptable possible lorsqu'on est dmuni. Il
faut parfois savoir renoncer, et ne pas entreprendre des interventions si l'on ne dispose pas du
plateau technique suffisant.
523
Urgences en obsttrique
J.-C. CAZENAVE
Ce chapitre est destin au mdecin qui n'a jamais fait d'obsttrique et est appel en
urgence pour un accouchement difficile, circonstance au cours de laquelle il est illusoire
d'ouvrir un quelconque trait d'obsttrique, mme le meilleur.
Pour tout geste mdical, l'tape initiale est de connatre et savoir reconnatre ce qui
est normal et, dans le cas de la femme sur le point d'accoucher, si la grossesse est terme et
si le travail a commenc. Rappelons d'abord quelques dfinitions :
- la femme est en travail quand il existe des contractions vraies six sept fois par
heure. Il est impratif de savoir depuis quand ce travail a commenc ;
- le terme est la date normale pour l'accouchement, soit fin du 9 e mois ou 40 41
semaines d'amnorrhe. Il est parfois dpass, ncessitant alors un examen particulier si on
dispose du matriel et du personnel ncessaire, l'amnioscopie. L'accouchement peut
l'inverse dbuter avant ce terme, et cest l'accouchement prmatur. Le principal risque est ici
la dtresse respiratoire de l'enfant par immaturit du systme pulmonaire. La date fatidique
est la 36e semaine d'amnorrhe (fin du 8e mois) ; au-del, le systme pulmonaire est
suffisamment mature. Nous commencerons par dcrire l'examen d'une femme enceinte en
train d'accoucher.
Examen de la mre
Avant tout, il faut rappeler cette rgle imprative : avec ou sans doigtier, il est
interdit de se prcipiter sur une femme pour faire un toucher vaginal avant un examen
complet.
l'interrogatoire, il faut rechercher les antcdents suivants :
- csarienne antrieure, qui fait courir le risque de rupture utrine ;
- grande multiparit, avec risque de prsentation vicieuse. Dans l'association
grande multipare et accouchement prmatur, les prsentations par l'paule ou le sige
avec tte dflchie sont particulirement frquentes ;
- antcdent de poliomylite qui doit faire craindre une asymtrie du bassin.
Examen de la femme
1. Recherche d'une anmie : en principe, la clinique suffit. Il faut regarder la
coloration de la conjonctive. Rappelons que la plupart des femmes des pays en voie de
dveloppement ont une hmoglobine en dessous de 10 g et que toute spoliation sanguine peut
devenir rapidement grave.
524
2. La pression artrielle : elle doit tre systmatiquement mesure. Si les chiffres sont
levs en dcubitus ventral (suprieur 14 pour la maxima, gal ou suprieur 9 pour la
minima), il faut placer la femme en dcubitus latral gauche et renouveler la mesure 5 min
aprs.
Une hypertension artrielle doit faire craindre les complications suivantes : hmatome
rtro-placentaire, retard de croissance intra-utrin et clampsie.
3. Pouls et temprature : tous deux doivent galement tre mesurs, surtout en zone
tropicale. En zone paludenne, toute fivre doit faire voquer une crise de paludisme qui
ncessite alors une injection de Fansidar intramusculaire ou une injection de quinimax.
Une diarrhe fbrile doit faire penser l'amibiase intestinale qui doit imprativement
tre traite pour viter les ncroses coliques amibiennes.
4. Examen des membres infrieurs la recherche d'un dme. S'il existe un dme
qui prend le godet, avec une pression artrielle leve, il faut craindre une clampsie. Vrifier
les urines : couleur, abondance, existence d'une dysurie.
5. Enfin, bien examiner l'abdomen la recherche d'une cicatrice de csarienne,
parfois cache dans des replis cutans chez la femme obse (risque de rupture utrine).
Examen obsttrical
Hauteur utrine
II doit toujours dbuter par la mesure de l'utrus qui, terme, avoisine 32 cm. La
mesure est prise comme le schmatise la figure 27.1 : c'est la distance qui spare le bord
suprieur du pubis et la main empaumant le fond de l'utrus.
525
4 cm/mois jusqu'au 1e mois inclus

+ 2 cm pour le 8e mois
+ 2 cm pour le 9e mois
Si la hauteur utrine est nettement plus leve que ne le laisserait supposer la date de
la grossesse, il faut se mfier des grossesses gmellaires ou d'un hydramnios qui survient en
gnral avant le terme et qui tmoigne d'une anomalie ftale ou d'une macrosomie avec
risque de dystocie d'paule.
Si terme la hauteur utrine est moindre, il peut s'agir d'un retard de croissance intrautrin qui, quand il est associ une hypertension artrielle, des dmes, doit faire prvoir
un accouchement risque : on prfre alors la csarienne l'accouchement par voie basse. Il
peut galement s'agir d'une prsentation transverse (Fig. 27.2) : la recherche des ples du
ftus et des bruits du cur sont ici impratifs.
Examen du bassin
l'interrogatoire, il faut rechercher un antcdent de poliomylite, trs frquente dans
les pays en dveloppement et qui rend le bassin asymtrique, pouvant interdire
l'accouchement terme par voie basse.
526
l'examen, les ischions doivent tre distants de 8 cm, ce qui tmoigne d'un bassin
osseux normal. Le toucher vaginal apprciera ensuite le dtroit suprieur (Fig. 27.3).
Bruits du cur ftaux

Ils doivent tre couts dans l'idal avec un stthoscope ultrasons sinon avec un
stthoscope de Pinar. Le rythme cardiaque ftal normal est aux alentours de 140. Il faut
toujours prendre simultanment le pouls de la patiente pour diffrencier bruits du cur
ftaux et battements aortiques car ils sont alors
527
Une bradycardie ftale, voisine de 110, tmoigne d'une souffrance ftale.

Une tachycardie tmoigne le plus souvent d'une fivre mais aussi d'un traitement
mdical inadquat : bta-mimtiques terme ou drogues locales de la pharmacope
traditionnelle. Il faut alors interroger l'entourage.
Localiser les bruits du cur dans la grossesse terme permet de dterminer la position
du ftus : s'ils sont entendus au-dessus de l'ombilic, il s'agit toujours d'un sige ; au-dessous,
la prsentation est cphalique (Fig. 27.4 et 27.5). Dans la prsentation transverse, les bruits du
cur sont sous l'ombilic, c'est--dire au milieu.
S'ils sont trs nets et de bonne intensit, le dos est en gnral en avant, position
favorable pour un accouchement par voie basse. S'ils sont faibles et d'intensit modre, le
dos est en gnral en arrire : il s'agit alors d'une prsentation avec tte dflchie (Fig. 27.6).
Palpation de l'utrus
La palpation utrine, en dehors des contractions, en refoulant le dme utrin, permet
de sentir un des ples ftaux et souvent le dos. Cette manuvre est utile pour prvoir la
prsentation du ftus quand on ne dispose pas d'chographie.
528
Toucher vaginal
Le toucher vaginal (Fig. 27.7) permet d'apprcier plusieurs paramtres :
- la largeur du bassin : on ne doit pas sentir le dtroit suprieur ;
- l'tat du col ;
- la prsentation : soit elle est haute et refoulable (l'accouchement n'est alors pas imminent),
soit la tte appuie, notamment au moment d'une contraction, soit encore la tte est engage (Fig. 27.8)
- enfin, l'tat des membranes : il est utile d'effectuer un toucher vaginal lors d'une contraction
pour bien apprcier l'tat des membranes (Fig. 27.9).
Accouchement normal
Dans l'accouchement normal, la prsentation est cphalique.
Lorsque le travail a dbut, les contractions sont rgulires. La tte appuie bien, c'est--dire
qu'on ne peut pas la refouler lors du toucher vaginal. Le col se dilate progressivement et
rgulirement, ce que l'on vrifie par des touchers vaginaux toutes les 30 min.
529
Aprs dilatation complte, il apparat une envie de pousser et, si le rectum n'est pas
vide, il y a souvent une exonration de selles.
Au cours de la contraction utrine, la tte descend en position trs flchie. La tte
s'engage en oblique iliaque gauche antrieur, puis descend sous la symphyse, et l'occiput va se
bloquer sous la symphyse pubienne en position mdiane. La tte descend ensuite au niveau du
dtroit moyen et du dtroit musculaire en 10 15 min maximum. Au
cours
de
l'accouchement normal, il n'y a rien faire sauf si les efforts d'expulsion sont trop importants.
Il faut alors protger le prine en mettant une main au-dessus de l'anus pour protger les
parties molles et en retenant la tte ftale pour prvenir une expulsion trop rapide. Cela
vitera la dchirure du prine (Fig. 27.10).
530
Anomalies - difficults
Quelquefois, le rythme cardiaque ftal peut diminuer de 140 100. Il s'agit
alors soit :
- d'un engagement trop rapide ;
- d'un enroulement du cordon, qui peut tre simple ou double et, dans ce cas, l'arrt
de la contraction, les bruits du cur remontent spontanment 140. Lorsqu'il existe un
enroulement du cordon avec un tour de spire, il faut acclrer l'accouchement en utilisant des
spatules. Lorsqu'il existe un seul tour, on dgage une paule puis une autre en passant le
cordon sur l'paule. S'il existe deux circulaires, il faut sectionner le cordon lorsque la tte
apparat la vulve.
Parfois, la bradycardie ftale peut tre plus importante, avec un rythme cardiaque
infrieur 60-80 par minute. Il s'agit alors d'une procidence ou d'une latrocidence du cordon.
Cette dernire est plus grave car on ne la dtecte pas au toucher vaginal (Fig. 27.11). Il faut
effectuer une csarienne, soit un refoulement de la tte en haut et mettre la patiente en
procubitus.
Une autre difficult possible est la stagnation de la dilatation du col, qui survient en
gnral entre 4 ou 5 cm de dilatation. Au toucher vaginal, l'ouverture du col est identique ce
qu'elle tait 30 min auparavant. Le col est souvent dmati au niveau de sa lvre antrieure
ou postrieure et, au niveau de la prsentation, on peroit une bosse sro-sanguine en
formation. Il s'agit ici toujours d'une prsentation mal flchie avec une tte qui n'arrive pas
tourner spontanment sur le pelvis et sur les muscles releveurs. On peut mettre la patiente en
dcubitus latral gauche ou en position accroupie, si les bruits du cur sont normaux entre
chaque contraction, et examiner de nouveau la femme aprs 30 min pour voir si ces mesures
se sont avres efficaces.
Si le problme s'aggrave, avec constitution d'un dme cervical antrieur ou
postrieur ou augmentation de la taille de la bosse sro-sanguine, il faudra ce moment-l
prvoir soit une extraction par voie basse par forceps s'il n'existe pas de disproportion ftopelvienne, soit une csarienne si les dimensions osseuses interdisent la voie basse.
531
Enfin, il peut y avoir une absence complte de dilatation malgr les contractions
utrines parfaitement rgulires. Il s'agit alors d'une disproportion fto-pelvienne. La tte ne
passera pas par voie basse et il faut recourir la csarienne.
Ruptures des membranes : la rupture ne peut tre effectue que s'il existe une
prsentation cphalique lors d'une contraction vers 4 5 cm de dilatation du col. Avec une
demi-pince de Kocher, il faut railler la poche des eaux et contrler la sortie du liquide avec
un doigt (Fig. 27.12) :
- liquide clair : normal ;
- liquide blanc + floconneux : prmatur dont la tte doit tre protge ;
- liquide noirtre (mconial) : souffrances ftales. Il faut acclrer l'accouchement
(spatules).
Accouchements interdits par voie basse : plusieurs prsentations interdisent
l'accouchement par voie basse et font proposer d'emble une csarienne :
- face/menton en arrire ;
- prsentation transverse ;
- prsentation du front.
Accouchement par forceps

Le forceps dit de Tarnier avec ses barres transversales et son systme de traction est
trs mal accept dans les pays en dveloppement (Fig. 27.12'). Il s'agit de la mise en place de
spatules : soit de spatules de Thierry ou de forceps de Tarnier. La spatule ncessite un
mouvement d'enroulement en 1/2 tour de spire, et la 2 e spatule, elle aussi 1/2 tour
d'enroulement.
532
L'utilisation de spatules de Thierry est plus utile car, places correctement dilatation
complte sur une tte engage, ne font courir aucun risque (sauf bien sr pour les parties
molles) et elles permettent de tourner la tte en la tirant vers le bas avec des petits
mouvements d'asynchtisme qui doivent rester modrs. Il ne faut pas non plus exercer de
traction excessive.
La mise en place de ces spatules est explique dans la figure 27.13 : l'examen clinique
a permis en principe de reprer la position de la tte, de l'occiput et du dos. On place d'abord
la spatule de gauche, puis celle de droite. Ne pas oublier d'enfoncer profondment les spatules
pour avoir une prise la plus fiable et la moins traumatisante possible.
dilatation complte, tte engage, il faut attendre une contraction utrine. Ds que
celle-ci apparat, il suffit dans la prsentation la plus commune (oblique gauche antrieure) de
tourner d'un quart de tour dans le sens contraire des aiguilles d'une montre (Fig. 27.14a). Dans
la prsentation droite antrieure, la rotation se fera d'un quart de tour dans le sens des aiguilles
d'une montre (Fig. 27.14b). Dans la position droite postrieure, soit la tte devra sortir en
occipito-sacr, faisant courir un risque majeur pour les parties molles, soit les conditions sont
favorables pour une grande rotation. La rotation se fera soit dans le sens des aiguilles d'une
montre pour les droite postrieure (Fig. 27.14c), soit au contraire dans le sens inverse des
aiguilles d'une montre pour une gauche postrieure (Fig. 27.14d).
Dterminer le sens de traction est souvent difficile. Si la petite fontanelle n'est pas
perue, il est souvent conseill d'effectuer la rotation dans le sens qui offre le moins de
rsistance. On est alors souvent surpris de voir la tte descendre spontanment. Puis, en
essayant d'abord droite et gauche, la tte descendra facilement dans sa meilleure position,
la plus favorable.
533
Ensuite, par des mouvements de traction vers le bas, c'est--dire vers le sol, on peut
mobiliser et attirer la tte qui franchira ensuite la symphyse pubienne. On ralise alors une
pisiotomie verticale mdiane, ce qui permet d'obtenir une expulsion plus rapide sans
occasionner de dgts pour les parties molles.
534
Rtention de l'paule
Une fois que la tte a franchi le prine, elle est quelquefois aspire , comme
ventouse sur le prine. Il s'agit d'une rtention de l'paule antrieure qui est bloque au
niveau de la symphyse pubienne. Le plus simple est ici d'appuyer au-dessus de la symphyse
pubienne pour dgager cette paule en essayant simultanment par un mouvement de traction
vers la droite ou vers la gauche d'enrouler le tronc du ftus pour la dbloquer.
Accouchement par le sige

S'il s'agit d'un sige unique repr par les bruits du cur ou par une prsentation
haute, s'il ne s'agit pas d'une primipare et si le bassin est normal, il faut s'abstenir de tout
geste. La dilatation est spontane.
Surtout, il ne faut jamais rompre la poche des eaux car elle va permettre une
meilleure dilatation cervicale. Ce n'est qu' la dilatation complte que l'on peut fissurer la
poche des eaux lors d'une contraction, si elle ne s'tait pas spontanment rompue. Les
mouvements expulsifs lors de l'accouchement vont faire descendre le sige soit pieds en
avant, soit fesses en avant. Il ne faut surtout pas tirer, ni mme retenir le ftus. Il faut
laisser l'accouchement se raliser tout seul.
Quand le tronc apparat, le dos est toujours tourn vers l'oprateur, vers le haut. Il
faut ce moment-l, l'aide des deux mains, l'une sur le ventre l'autre sur le dos, dvisser
le tronc pour faire passer les paules (Fig. 27.15). On dvisse d'abord le tronc vers la
droite en tirant vers le bas : l'paule suprieure apparat. Ensuite, on dvisse vers la
gauche, toujours en tirant vers le bas : les paules se dgagent facilement.
Pour la tte, il existe plusieurs possibilits : soit ne rien faire si la progression est
spontane. Sinon, la manuvre de Mauriceau est la meilleure mthode pour dgager la
tte.
535
536
L'extraction d'un deuxime jumeau en position de sige constitue la grande extraction

du sige (Fig. 27.16).
pisiotomie
II est toujours plus utile et plus facile de pratiquer une pisiotomie verticale, c'est-dire sectionner avec les ciseaux sur 3 cm entre la fourchette naviculaire et l'anus. Il ne faut
jamais sectionner le sphincter anal mais, si cela survenait, on peut le suturer en plusieurs
plans sans aucun problme.
La suture de l'pisiotomie s'effectue par des points spars de catgut ou par un surjet
au niveau du vagin, puis par des points spars sur le muscle releveur avec du fil rsorption
lente, en commenant par le haut, puis en descendant progressivement vers le bas (Fig.
27.17). Ensuite, on effectue un surjet sous-cutan avec un fil rsorption lente et on termine
la rparation par un surjet cutan avec du fil rsorption trs rapide. En l'absence de ce
dernier, on peut se contenter du surjet sous-cutan. Il n'y aura donc pas de points enlever.
Bien entendu, il faut explorer la paroi de la cavit vaginale au doigt, et au moindre
doute avec les carteurs, et ne pas omettre de vrifier qu'il n'y a pas de dchirure du col. Il
faut savoir que la plupart des hmorragies du post-partum sont dues des plaies vaginales ou
cervicales, voire des ruptures utrines trs basses que l'on ne peut dtecter que par un
examen approfondi par voie basse.
Plaie ano-vulvaire
En cas d'atteinte du sphincter anal, il faut suturer la muqueuse anale avec du fil de
catgut, puis les muscles, en portant une attention toute particulire au sphincter avec du fil
rsorption lente, enfin les fascias avec du fil rsorption lente. Les autres plans d'pisiotomie
sont alors suturs comme dcrit ci-dessus.
537
Dystocies africaines
L. BELLIER
Les causes majeures de mortalit materno-ftale dans les pays en dveloppement - et

singulirement les pays de l'Afrique francophone - sont les mmes que celles que l'on
retrouvait il y a cinquante ans dans les pays industrialiss, savoir : dystocie, hmorragie,
infection, souffrance ftale et prmaturit.
Le risque de mortalit maternelle, de l'ordre de 10 25 dcs pour 100 000
naissances dans les pays dvelopps, est valu de 500 2 000/100 000 dans les pays en
dveloppement, soit 50 100 fois plus. Comme il y a cinquante ans en Europe, on peut
constater dans les pays en dveloppement :
- une grande frquence des accouchements domicile, au quartier , sans
entourage mdicalis ;
- la prcarit des moyens (de transport, de soins) ;
- l'quipement rudimentaire des structures sanitaires ;
- la formation ingale des matrones et des sages-femmes ;
- la qualification insuffisante des praticiens. Les manuvres obsttricales sont bien
souvent mal ou tardivement ralises - sur enfants morts -ce qui peut surprendre voire
dconcerter les jeunes mdecins occidentaux amens exercer dans ces contres, d'autant
plus qu'ils sont en gnral forms dans l'environnement hyperscurisant et sophistiqu des
maternits modernes.
Nous allons maintenant dcrire les dystocies africaines telles qu'on les observe encore
actuellement, surtout dans le but de prparer ces jeunes mdecins cette obsttrique sans
monitoring .
Dfinitions - gnralits
II y a dystocie lorsqu'une ou plusieurs anomalies viennent perturber l'volution du
travail, de l'accouchement.
Il existe plusieurs causes de dystocie qui peuvent avoir une importance et une gravit
variable, avec possibilit de retentissement ftal, et on distingue les dystocies que l'on peut
corriger par des manuvres obsttricales, autorisant un accouchement par voie basse, et celles
qui constituent un obstacle dfinitif, imposant une csarienne.
538
Enfin, chez une femme donne, il faut distinguer la dystocie fortuite, qui caractrise
un seul accouchement, et la dystocie permanente qui imposera une nouvelle csarienne
chaque naissance.
Il parat donc utile d'aborder l'tude des dystocies africaines partir de leurs causes,
des indications thrapeutiques qui en dcoulent et des rsultats des csariennes pratiques
dans une formation sanitaire donne. Le nombre de csariennes effectues reflte l'incidence
des dystocies, et il peut de prime abord apparatre relativement faible (moyenne habituelle
de 10 csariennes pour 100 accouchements), si l'on tient compte du fait que ces chiffres
refltent l'activit d'une structure sanitaire dans laquelle sont transfrs les cas difficiles. En
effet, la plupart des accouchements s'effectuent en dehors de toute structure sanitaire. Ces
chiffres sont retrouvs tant dans les postes isols de brousse que dans les centres urbains.
Cette faible valeur statistique du nombre de csariennes explique pourquoi il est
prfrable de se rapporter aux chiffres de mortalit in utero, no- et prinatale, encore
considrables, mme dans les centres de rfrence, pour constater que le problme de la
dystocie obsttricale revt en Afrique une importance considrable et une gravit certaine, pas
seulement ftale mais encore maternelle tant au plan de la morbidit (endomtrites, mais
aussi fistules obsttricales, dlabrements sphinctriens et prinaux), que de la mortalit
encore loin d'tre nulle.
L'tude rtrospective portant sur 1 000 csariennes pratiques dans le mme centre,
dirig par l'auteur, permet de se reprsenter l'tendue actuelle du problme.
Rappel tiologique
On peut schmatiquement distinguer trois types de dystocies qui peuvent d'ailleurs se
combiner ou se compliquer rciproquement :
La dystocie mcanique, en relation soit avec une anomalie de la filire gnitale,
soit osseuse (bassins malforms, symtriques ou non, troitesse pelvienne), soit conscutive
une lsion des parties molles (col, vagin, prine), soit en relation avec une anomalie ftale
(prsentation vicieuse, excs de volume).
La dystocie dynamique, en relation avec des anomalies de la contraction utrine
ou/et de la dilatation cervicale.
Les dystocies en rapport avec des anomalies des annexes ftales
(placenta praevia, dcollements prmaturs de placenta normalement insr, anomalies
funiculaires - comme les procidences). Ces dernires sont plus volontiers cause de souffrance
ftale aigu, mais elles peuvent nanmoins provoquer une dystocie.
539
En fait, une surveillance adapte de la grossesse et de l'accouchement permet dans la

quasi-totalit des cas de corriger les causes de dystocie, qu'il s'agisse de bassins pathologiques
ou d'excs de volume ftal (souponnables ou dtectables avec un suivi soigneux de toute
grossesse), d'anomalies de la dynamique utrine (contractilit utrine, dilatation cervicale)
values au cours du travail ou de la survenue de signes de souffrance ftale aigu. Cette
surveillance est essentiellement clinique et demande par chance habituellement peu de
matriel (mtre de couturire, stthoscope de Pinard, tensiomtre et doigtiers), car
l'chographie, l'amnioscopie, voire la tocographie et l'enregistrement en continu du rythme
cardiaque sont bien souvent irralisables.
Malheureusement en fait, ce suivi, mme lmentaire, est trs exceptionnellement
assur, et la tentative de mise en place de partogrammes traduisant l'observation dynamique
du travail de l'accouchement est demeure pour l'instant infructueuse.
Aussi avons-nous coutume de considrer toute grossesse africaine non
rgulirement suivie par un praticien expriment comme une grossesse

haut risque.
Contexte de l'tude : l'obsttrique sans monitoring
Du 30 octobre 1992 au 29 mars 1995, soit sur une priode de 29 mois, 1 000
csariennes ont t effectues la maternit de l'hpital communautaire de Bangui
(Rpublique centrafricaine). Cette structure sanitaire, considre comme la rfrence du pays,
draine la quasi-totalit des accouchements dystociques dirigs partir des huit maternits de
quartier dissmines dans la capitale, celles-ci tant sous la responsabilit de sages-femmes et
d'assistantes accoucheuses de formation locale.
L'activit de la maternit de l'hpital communautaire a t de l'ordre de 350
accouchements mensuels, soit 4 200 accouchements par an ou 10 150 pour l'ensemble de la
priode tudie, la proportion tant donc de 10 csariennes pour 100 accouchements
(en incluant les csariennes itratives).
Il convient de prciser que dans l'immense majorit des cas la grossesse des femmes
que nous avons csarises n'avait pas t suivie dans le service. Ces femmes taient le plus
souvent reues en urgence, gnralement en travail parfois trs prolong, avec ou sans dossier
prcisant les antcdents, la parit, le profil biologique (groupe, srologies) et le rsum du
suivi de la grossesse actuelle et du travail en cours, ainsi que des mdications prescrites
(ocytocique notamment) ou des manuvres obsttricales dj tentes.
Le degr d'puisement maternel tait variable et les signes patents de souffrance
ftale taient frquents, avec liquide mconial et modification des bruits du cur ftal.
Quand la poche des eaux tait rompue, spontanment, de faon intempestive ou du fait de la
rptition des touchers vaginaux, l'infection ovulaire ascendante tait quasi constante. Il faut
noter que trs souvent, en l'absence de doigtier, une seule paire de gants est utilise pendant
tout le travail, depuis l'admission de la patiente jusqu' l'accouchement et la dlivrance !
Les tableaux cliniques taient eux aussi variables : ici, l'hmorragie prdominait
(placenta praevia) ; l, le plus marquant tait le choc (frquence des ruptures utrines) ;
ailleurs, le principal problme tait la dystocie (procidence d'un membre, du cordon, etc.).
540
Toutes ces constatations concordent bien avec ce que nous avons pu observer, le retard
pour effectuer les csariennes. De ces 1 000 csariennes, 230 n'ont pas permis de sauver
l'enfant (soit enfants dcds in utero, parfois en tat de macration, soit enfant en dtresse
nonatale rfractaire toute tentative de ranimation, soit grands prmaturs n'ayant survcu
que quelques heures ou quelques jours) (Tab. 28.1).
1 000 csariennes/10 150 accouchements, soit 10/100

234 csariennes itratives
236 enfants dcds l'extraction ou en salle de rveil
129 menaces de rupture utrine ou rupture franche : 81 dcs ftaux
Tableau 28.1 : Rpartition et mortalit ftale des csariennes effectues entre le 30

octobre 1992 et le 29 mars 1995 la maternit de l'hpital communautaire de Bangui
(Rpublique centrafricaine)
Rsultats
ge : les ges extrmes taient de 14 et de 46 ans.
Parit : de la multiparit la grande multiparit G 14 P 14 de femmes de 42 ans.
tiologie (Tab. 28.2)

Dystocies mcaniques
Dystocies lies au ftus
Certaines prsentations (sige, face) sont considres comme eutociques mais peuvent
devenir parfois facteurs de dystocie. D'autres, vritablement dystociques, interdisent
l'accouchement par voie basse. Tel est le cas des prsentations transversales ou de l'paule,
dites encore paules ngliges : nous en avons recens 92, avec frquemment procidence du
bras : le diagnostic en est vident, et le recours la voie haute impratif, une telle prsentation
tant incompatible avec l'accouchement par voie basse (ce n'est qu'exceptionnellement qu'une
version grande extraction peut tre tente sur un second jumeau de petite taille). Nous avons
observ cette dystocie de l'paule sur second jumeau 43 reprises, les csariennes s'tant
alors accompagnes d'une forte mortalit ftale.
Nous avons dnombr 15 prsentations du front, 26 prsentations de la face, enclaves
ou accompagnes d'une autre cause de dystocie justifiant une csarienne, et 28 prsentations
du sige.
Enfin, nous avons observ plusieurs malformations ftales (4 hydrocphalies, 1
anencphalie, 2 spina bifida) et 3 grossesses abdominales ayant ncessit des laparotomies
pour extraire les enfants vivants.
541
Dystocies mcaniques
415
Prsentations
Epaules
Face
Front
Sige
troitesses pelviennes
Bassins rtrcis
87
Disproportion fto-pelvienne
156
Bassins asymtriques (poliomylite) 8
Parties molles
Cloison
Squelle d'excision
Condylomatose gante
1
1
1
Dilatation cervicale
Contraction utrine
234
177
57
Dystocies dynamiques
Dystocies lies aux annexes ftales

Placenta praevia
Hmatome rtroplacentaire et
dcollement de placenta
normalement insr
Procidence du cordon
92
26
15
28
167
99
8
60
Tableau 28.2 : Rpartitions des dystocies
Dystocies lies au bassin

Nous avons dnombr 87 bassins globalement rtrcis, symtriques,
disproportions fto-pelviennes et 8 bassins asymtriques (squelles de poliomylites).
156
Dystocies lies aux parties molles

Elles ont t rares en comparaison, avec un cloisonnement vaginal, une stnose vulvovaginale squelle d'excision et une condylomatose vulvaire gante (patiente infecte par le
VIH).
Dans l'ensemble de ces dystocies mcaniques, nous avons d recourir 234 fois la
csarienne itrative et 54 csariennes pour menace de rupture utrine, contre 15 csariennes
pour rupture utrine franche.
542
Dystocies dynamiques
Anomalies portant sur la dilatation
Nous avons constat 177 anomalies de la dilatation, dont des dystocies de dmarrage,
des dilatations tranantes ou des stagnations de dilatation, des agglutinations et des dmes
du col.
Anomalies portant sur la contraction

Elles ont consist en 52 inerties et 5 hypertonies utrines.
Dystocies lies aux annexes ftales

Placenta praevia
Le placenta tait recouvrant dans 74 cas et marginal ou latral dans 25 cas.
La dystocie cre par le placenta praevia est parfois lie une difficult de
progression du ftus et de la dilatation avec anomalies de la contraction utrine
(hypercinsie), mais elle fait surtout courir des risques hmorragiques et de souffrance ftale.
Autres anomalies placentaires

Des hmatomes rtroplacentaires ou des dcollements prmaturs de placentas
normalement insrs ont t relevs 8 fois.
Procidences du cordon
La chute du cordon au-devant de la prsentation est favorise en cas de prsentation
mal applique, anormalement haute ou anormalement petite, en cas de rtrcissement du
bassin, en cas de prsentation irrgulire de l'paule ou du sige, et en cas de placenta
prvia : nous l'avons observe 60 fois.
Au total, les dystocies les plus meurtrires (Tab. 28.3) ont t en ordre dcroissant :
- les ruptures utrines, puisque parmi les 129 cas de menaces de rupture et de ruptures
franches, on a constat 81 dcs ftaux et 5 morts maternelles sur table (la mortalit postopratoire n'a pas t comptabilise). En ce qui concerne les ruptures utrines, leur frquence,
estime 1/1 000 accouchements en pays industrialis, tait ici de 12,9/1 000, chiffre assez
voisin de celui observ en 1958 Saint-Louis du Sngal 15,7/1 000 ;
- les prsentations transversales ou paules ngliges, responsables de 50 dcs
ftaux, dont 19 sur dystocie gmellaire avec second jumeau en position transverse et
procidence du bras ;
- les dystocies lies aux annexes ftales, avec 46 dcs ftaux par placenta prvia
ou hmatome rtroplacentaire et 19 o tait intervenue une procidence du cordon ;
- enfin, 36 dcs ont t imputs une souffrance ftale aigu in utero (ftus mortns macrs) ou per partum.
543
Total de 236 enfants dcds au cours de 1 000 csariennes

- 81 aprs rupture utrine
- 50 aprs prsentation transversale
- 46 aprs anomalie placentaire
- 36 par souffrance ftale aigu
- 19 procidences du cordon
- 4 de cause diverse
Tableau 28.3 : Rpartition de la mortalit nonatale aprs csarienne pour
dystocie
Conclusion
II est bien entendu illusoire de prtendre prvenir les dystocies, qu'elles fussent
mcaniques, dynamiques ou lies aux annexes ftales, mais on doit s'astreindre en tout
premier lieu les dpister.
En raison du contexte, une particulire vigilance est de mise et impose de :
- considrer toute grossesse chez la femme africaine comme une grossesse risque
s'il n'y a pas eu de suivi rgulier, en particulier pour les raisons suivantes : trop jeune ge,
rptition des grossesses, grande multiparit, grossesses multiples, infection materno-ftale ;
- suspecter une rupture utrine et/ou une infection materno-ftale chez toute patiente
non suivie venant de brousse ou mme du quartier , d'autant plus que le travail a t
plus tranant, plus prolong ;
- bien poser les indications de csariennes pour en limiter le nombre comme on a pu le
constater ces dernires annes en Europe et aux tats-Unis. Leur ralisation doit tre aussi
soigneuse que possible, particulirement l'hystrorraphie ;
- munir toute femme antrieurement csarise d'une pancarte ou carnet de sant
comportant le groupe sanguin et l'indication de (ou des) intervention(s) antrieure(s). La
surveillance du travail doit tre particulirement minutieuse car il faut au moindre doute
rintervenir afin de prvenir la rupture, si frquente sur utrus cicatriciels, et si meurtrire ;
- tout faire pour convaincre les femmes enceintes de la ncessit du suivi priodique
de leur grossesse : information (centre de PMI, missions radiodiffuses, tlvises),
multiplication des centres de soins de sant primaire et incitation les frquenter,
multiplication des sances d'ducation et des programmes de dpistage des grossesses haut
risque, formation priodique du personnel soignant, amlioration de la surveillance des
femmes enceintes (partogrammes).
Dans le contexte de la pandmie actuelle du sida, l'importance qu'a prise la
mdiatisation des campagnes de prvention, dpistage et traitement des maladies
sexuellement transmissibles, la multiplication des centres de conseil, le dveloppement de la
surveillance pr- et post-natale (allaitement, contraception), entranera, on peut l'esprer, une
amlioration du niveau de sant publique, et de l'obsttrique en particulier.
544
Traumatismes thoraciques
A. DELAYE, C. MALMEJAC
Chez le polytraumatis, les traumatismes ferms du thorax reprsentent la deuxime

cause de mortalit aprs les atteintes cranio-crbrales. En dehors des lsions rapidement
mortelles (ruptures vasculaires ou cardiaques), les traumatismes thoraciques tirent toute leur
gravit des dsquilibres cardio-respiratoires qu ils provoquent, faisant courir des risques
importants d'anoxie tissulaire immdiate ou prcoce. Le pronostic dpend de la prcocit des
soins. Des gestes initiaux de ranimation prcis et simples suffisent dans 85 % des cas
viter une bascule vers l'irrversible. La thoracotomie n est indique que dans 15 % des cas.
Lsions
Mcanismes
Le traumatisme thoracique grave est toujours violent : crasement appuy, heurt
grande vitesse. Comme pour tout traumatisme ferm, les lsions sont conscutives des
transferts d'nergie brutaux responsables d'un effet de cavitation. L'importance de l'nergie
ncessaire ces grands traumatismes explique la frquence des lsions multiples. Toutes ces
associations compliquent les tableaux cliniques et la dmarche thrapeutique.
545
Types de lsions (Fig.29.1)

Le type de lsions dpend beaucoup de l'ge.
Chez le sujet jeune thorax souple, le traumatisme provoque des fractures qui restent
habituellement rares, et les dgts endothoraciques prdominent ; chez le sujet plus g,
les lsions paritales sont plus importantes et absorbent davantage d'nergie cintique.
Fractures costales et volet costal

Les fractures costales, souvent multiples, en biseau ou avec esquilles multiples,
peuvent lser les grands muscles paritaux, les intercostaux et la plvre, voire le
parenchyme pulmonaire. Elles provoquent habituellement un hmothorax qui peut
survenir la suite de lsions mme minimes. Du fait des dchirures priostes, les
fractures sont toujours trs douloureuses et limitent ventilation, toux et expectoration.
Le volet costal est un fragment de la paroi thoracique qui s'est dsolidaris
anatomiquement et fonctionnellement du reste de la paroi ; il est bord par une ou
plusieurs lignes de fractures ; une seule ligne peut suffire si elle s'accompagne de
disjonctions et/ou d'entorses articulaires. Son incidence a diminu en France depuis
l'obligation du port de la ceinture de scurit, mais il reste relativement frquent,
accompagnant 20 40 % des traumatismes thoraciques.
546
Le volet est classiquement anim d'une respiration paradoxale, c'est--dire en

opposition de phase : impaction inspiratoire (avec diminution des pressions ngatives
intrathoraciques), refoulement expiratoire ; mais il peut tre flottant, anim de
mouvements anarchiques, engren si la respiration est trs superficielle (avec risque de
mobilisation secondaire quand l'encombrement, augmentant les rsistances bronchiques,
va ncessiter un surcrot d'nergie ventilatoire), ou embarr en une thoracoplastie
immdiate ou progressive, vite irrductible. Le mouvement asynchrone du volet a
longtemps t considr comme facteur principal de l'insuffisance respiratoire des
traumatismes thoraciques (thorie de l'air pendulaire). En fait, maintenant, on attribue
surtout le trouble de l'hmatose un panchement, un encombrement bronchique, une
hypoventilation alvolaire due la douleur provoque par les mouvements respiratoires qui
deviennent donc moins amples et/ou une contusion pulmonaire. Il n'en reste pas moins vrai
qu'un volet mobile peut nettement aggraver une hypoventilation alvolaire et qu'il fait perdre
son appui costal tout effort de toux.
La consolidation spontane du volet se fait souvent en position vicieuse, avec
impaction, rtraction du thorax par pincement des espaces intercostaux, synostoses, blocage
partiel du diaphragme ; le syndrome restrictif qui en dcoule peut tre important. Ces
dformations sont prcoces, commencent se fixer ds J5-J7 et, si une synthse est dcide,
c'est avant ce dlai qu'il faut la pratiquer.
Le comportement des volets costaux dpend en partie de leur localisation (Fig. 29.2).
Les volets postrieurs rsultent soit d'une seule range de fracture sigeant sur la ligne
axillaire postrieure, soit de deux lignes fracturaires, l'une situe l'angle costal postrieur,
l'autre au niveau de l'arc moyen (Fig. 29.2a) ; ils sont peu mobiles, fixs par des masses
musculaires paisses et la ceinture scapulaire, si elle est intacte. Rapidement, la douleur
devient moins intense et la toux possible. Ces volets peuvent cependant voluer vers une
thoracoplastie trs vite irrductible (Fig. 29.3).
Les volets axillaires, les plus frquents (Fig. 29.2b), sont volontiers trs mobiles ; ce
sont aussi les plus accessibles une synthse simple et immdiatement efficace sur la
cohsion paritale et la douleur.
Les volets antrieurs (Fig. 29.2c) sont les plus complexes et les plus sollicits par les
mouvements respiratoires et la toux. Ils isolent soit un double plastron costal et sternal, soit
un plastron sternocostal articul sur la jonction chondro-costale oppose ou une autre ligne de
fracture. Il peut s'y associer une fracture transversale du sternum et/ou une fracture
claviculaire (parfois bilatrale) entranant une dtresse cardio-respiratoire par thorax en
entonnoir traumatique mobile. La synthse costale par broches y est dlicate (appuis
instables sur des cartilages friables, risque ultrieur de chondrite chronique), et la synthse
sternale, plus solide, ne rsout pas toujours le problme costal ; la traction au znith par trier
trouve ici sa meilleure indication. Une fracture biclaviculaire doit tre traite par
ostosynthse. Enfin, devant toute lsion paritale antrieure, il faut suspecter une lsion
cardio-pricardique sous-jacente. Les fractures du dfil thoracique ou une fracture
concomitante de la ceinture scapulaire doivent, elles, faire suspecter une lsion des gros
vaisseaux supra-aortiques ou de l'axe arodigestif.
547
Le thorax mou , par volet constitu de multiples esquilles, dtruit toute

homognit paritale ; sa gravit respiratoire immdiate impose une assistance
ventilatoire. Le bilan initial des lsions osseuses peut se rvler complexe.
Parfois, on retrouve le volet la seule inspection (s'il est mobilis, en cas d'effort
respiratoire, d'agitation, de toux, etc.), mais aussi la palpation douce, par une seule main
pose plat qui peut ressentir un crpitement osseux, une respiration paradoxale ou un impact
engren ; les limites exactes de la lsion restent cependant indcises. Quand le volet est peu
ou pas mobile, il peut tre masqu par les hmatomes paritaux et un emphysme souscutan.
Au dbut, en fait, le volet est le plus souvent fix par la contracture musculaire
antalgique et ce n'est que secondairement que peut apparatre la respiration paradoxale, sous
l'effet d'un traitement antalgique et/ou parce que l'hypoxie conscutive une contusion
parenchymateuse sous-jacente est l'origine d'une polypne.
En urgence, les clichs thoraciques standard sont habituellement peu utiles car de
qualit mdiocre : seuls les arcs postrieurs sont bien visibles, parfois en partie masqus par
les images pleuro-parenchymateuses : le plastron sternocostal est invisible de face ; de profil,
seul le sternum est nettement visualis. Un clich dur peut amliorer la qualit mais, en
pratique, il n'est pas indispensable de multiplier incidences et pntrations pour tenter d'en
savoir plus : les renseignements fournis restent toujours incomplets.
Lsions musculo-aponvrotiques
Les lsions musculo-aponvrotiques et pleurales sont trs frquentes dans les
traumatism.es thoraciques : les muscles intercostaux sont dilacrs et dsinserrs ; les
pdicules dchirs saignent dans la plvre ; les grands muscles (dorsal, pectoral, dentel) sont
le sige d'hmatomes, de contusions, de suffusions, de lacrations. La plvre paritale,
dchire par les biseaux costaux, peut aussi tre dcolle par un hmatome sous-pleural.
En cas d'effraction pleuro-parenchymateuse, la surinfection des parties molles est
habituelle ds J5. Ces lsions majorent la douleur, le dysfonctionnement parital et
compliquent nettement les suites.
Parsie, paralysie et ruptures diaphragmatiques

La paralysie diaphragmatique, presque habituelle en cas de traumatisme
thoracique, est le plus souvent due une sidration en relation avec un panchement ; elle
est rgressive mais c'est un facteur immdiat d'hypoventilation, et elle provoque trs
frquemment une atlectasie lobaire infrieure. Exceptionnellement, elle rsulte d'une
attrition phrnique ou d'une longation en relation avec un traumatisme cervico-susclaviculaire, ou d'une dchirure pricardique longitudinale.
Les ruptures diaphragmatiques sont plus frquentes gauche, mais aussi plus
souvent diagnostiques qu' droite o elles sont moins parlantes.
548
droite, la rupture n'est symptomatique que si elle s'accompagne d'une hernie aigu
du foie, de lsions de la veine cave infrieure ou des veines sus-hpatiques.
gauche, l'volution spontane se fait vers le passage intrathoracique de viscres
abdominaux (rate, grosse tubrosit ou portion d'estomac angle gauche du clon, piploon).
Trois modalits volutives sont en fait possibles :
- dilatation des viscres creux avec insuffisance respiratoire aigu (dviation et
compression mdiastinale) ;
- tranglement viscral sur un collet troit et sthnique ;
- tolrance fonctionnelle et rvlation tardive sur le suivi radiologique.
Traumatismes parenchymateux
Le parenchyme pulmonaire peut tre le sige de lsions diverses type d'effractions
corticales et de lsions plus ou moins tendues de contusion ; ce sont les causes directes les
plus frquentes de morbidit et de mortalit.
Les embrochages corticaux sur les biseaux costaux ou les dchirures pleurales sur
brides avec effraction de la plvre viscrale sont les plus frquents. Ces lsions sont le plus
souvent superficielles et se traduisent habituellement par un hmopneumothorax. Isoles,
elles cicatrisent en quelques jours sous simple drainage aspiratif, condition que rien
n'empche une rexpension satisfaisante.
Le concept de contusion pulmonaire est mieux connu depuis ces vingt dernires
annes tant au plan anatomopathologique que physiopathologique ; les lsions rsultent d'un
traumatisme direct du gril costal sur le parenchyme pulmonaire. La gravit de la contusion
dpend de l'intensit et de l'tendue des lsions parenchymateuses qui peuvent dterminer une
insuffisance respiratoire irrversible. Seules les formes graves sont rellement connues et ont
fait l'objet de publications ; les formes mineures, peu tendues, sont sans doute frquentes,
mais elles sont paucisymptomatiques et passent souvent au second plan dans le tableau
gnral.
Grossirement, la lsion ralise une inondation alvolaire, consquence d'un
dme et d'une suffusion hmorragique qui s'installent en quelques heures, avec trouble
immdiat des changes alvole-capillaires ; ces modifications atteignent galement les
capillaires, obstrus par des microthromboses, et le tissu interstitiel. L'ensemble est volutif :
raction inflammatoire, puis prolifration fibroblastique conduisant une fibrose interstitielle
secondaire.
Macroscopiquement, en phase aigu, le parenchyme est dmateux, congestif,
hpatis. Le traumatisme causal est violent : la contusion s'accompagne presque toujours de
fractures costales plus ou moins nombreuses et d'un volet dans 25 % des cas.
Au plan fonctionnel, la diminution de la compliance parenchymateuse, avec baisse du
volume rsiduel (VR), et l'augmentation du volume de fermeture font apparatre des
atlectasies multiples ; l'hypoventilation alvolaire et le dsquilibre du rapport
ventilation/perfusion, avec shunt droit-gauche, se traduisent par une hypoxmie, autrefois dite
549
rfractaire . Les transfusions abondantes et la surcharge hydrique sont des facteurs

nettement aggravant.
Les mcanismes de dfense des voies ariennes sont rapidement effondrs et la
colonisation bactrienne est prcoce, en particulier germes Gram ngatif ; le traitement
repose ici essentiellement sur l'antibiothrapie et les aspirations tracho-bronchiques rptes.
Ce type de lsion, avec de telles consquences physiopathologiques, entre dans le
cadre plus gnral des syndromes de dtresse respiratoire aigu de l'adulte (SDRA). Dans les
formes graves, seule la ventilation avec PEP (pression expiratoire positive) est efficace ; elle
vise amliorer l'hmatose en favorisant l'ouverture d'units pulmonaires perfuses mais non
ventiles ; mais elle se heurte l'effet toxique de l'oxygne sur le parenchyme ls.
Le tableau initial est le plus souvent proccupant, associant tous les signes de gravit
d'un traumatisme thoracique important. La premire radiographie a peu de valeur pour
apprcier l'importance des lsions parenchymateuses. Le diagnostic repose en fait ce stade
sur la clinique : hmoptysie, dcompensation immdiate ou rapide d'un volet, hypoxmie
devant faire trs rapidement recourir une ventilation assiste. Les signes radiologiques
apparaissent secondairement ; ils sont parfois dcouverts l'occasion d'un clich de
surveillance d'un drainage : opacits alvolaires inhomognes et multiples, non systmatises,
ralisant au maximum le poumon blanc . L'hypoxie, mesure par la gazomtrie, reflte
mieux que la radiologie la gravit et l'tendue de l'atteinte parenchymateuse.
Dans les formes tendues, l'volution est grave : en contexte quip, le dcs survient
une deux fois sur quatre par dfaillance respiratoire non corrigeable par la ventilation
mcanique. Pass le cap initial, elle peut se faire vers la gurison , mais au prix d'une
fibrose pulmonaire parfois invalidante. D'autres complications peuvent survenir : constitution
d'un hmatome de cicatrisation lente, surinfection avec abcdation, pneumatocle, etc. La
responsabilit de ces lsions de contusion est aujourd'hui souligne dans la gense des
insuffisances respiratoires post-traumatiques immdiates et dans la mobilisation secondaire
d'un volet jusque-l engren.
Le diagnostic diffrentiel est la pneumopathie par inhalation, l'embolie graisseuse
(mais dans tous ces cas les besoins de ventilation assiste sont analogues), l'dme
pulmonaire par surcharge volmique et des foyers atlectasiques par obstruction bronchique
(caillots, scrtions), de traitement plus accessible (kinsithrapie, endoscopie).
Consquences des lsions paritales et viscrales

La physiopathologie des traumatismes thoraciques est relativement complexe, faite de
cercles vicieux et d'enchanements pathologiques difficiles rsumer simplement.
On peut cependant considrer que les panchements, toujours plus ou moins
compressifs et restreignant les volumes pulmonaires d'change, l'encombrement
trachobronchique et la douleur sont, avec la spoliation sanguine, les consquences initiales et
immdiatement accessibles un traitement. Elles dessinent la symptomatologie de dbut et
dterminent les premiers gestes de ranimation. L'volution dpend ensuite de l'efficacit de
ces gestes et de l'existence ou non d'une lsion viscrale grave.
550
panchements ariques
Le pneumothorax, retrouv dans 40 % des cas et o il domine parfois le tableau,
rsulte le plus souvent d'une dchirure corticale du parenchyme (biseau costal, bride) et
exceptionnellement d'une rupture de l'axe arodigestif des voies ariennes.
L'effet compressif dpend du dbit de la fuite arique : minime et transitoire ou
volumineuse et permanente. Il peut exister un effet de soupape responsable d'un
pneumothorax suffocant avec dtresse respiratoire et collapsus vasculaire avec dilatation des
jugulaires et chute du dbit cardiaque. On retrouve un hmithorax dilat, tympanique et
silencieux, et un dplacement mdiastinal clinique (trache, pointe du cur) et radiologique.
Le diagnostic de pneumothorax n'est pas toujours facile en cas de tachypne qui ne
ventile que l'espace mort ou presque, quand les signes sont masqus par un emphysme souscutan (auscultation gne par un matelas arique crpitant, radiographies marbres avec
dissociation des fibres pectorales) ou quand il est bilatral, supprimant l'asymtrie
auscultatoire...
Le pneumothorax peut tre le facteur le plus immdiatement menaant, mais c'est
aussi le plus rapidement contrlable par le drainage aspiratif qui doit obligatoirement
prcder toute intubation et toute ventilation artificielle.
L'hmopneumothorax est sans doute plus frquent que le pneumothorax isol, d'autant
plus que l'panchement arique interdit la rexpension pulmonaire et son effet hmostatique.
Le pneumomdiastin dissque les espaces celluleux sous-pleuraux et mdiastinaux
pour fuser au cou et au visage essentiellement. Il rsulte le plus souvent d'une dchirure situe
sur l'axe arodigestif ; il est ici exceptionnel.
L'air peut fuser travers une dchirure des espaces intercostaux et des plans
musculaires, et faire apparatre un emphysme sous-cutan par dissection gazeuse des espaces
celluleux. L'emphysme est parfois trs impressionnant par son volume et son extension, mais
il est sans gravit propre et ne reflte pas toujours fidlement l'importance des lsions
causales. S'il persiste ou s'aggrave, il faut cependant voquer un contrle insuffisant de la
fuite responsable. Une fois la fuite arique contrle, il est long se rsorber...
panchements sanguins
L'hmothorax, consquence des dlabrements paritaux, des lsions des vaisseaux
intercostaux ou mammaires internes, d'embrochages ou de dchirures pulmonaires, plus
rarement de lsions des gros vaisseaux, y compris des vaisseaux hilaires, est pratiquement
constant dans les traumatismes thoraciques ; il est responsable de la symptomatologie initiale
dans 30 % des cas.
Pour l'apprcier radiologiquement, il faut effectuer un clich du thorax en position
demi assise ; s'il est important, il opacifie tout l'hmithorax et masque toutes les structures ;
s'il est relativement minime, il se manifeste par un niveau hydroarique ; sur des clichs pris
en dcubitus, il donnerait des images pommeles faisant voquer une contusion pulmonaire.
L'hmothorax s'accompagne d'une spoliation sanguine souvent importante : chez l'adulte, un
niveau situ 6 cm au-dessus de la coupole diaphragmatique correspond un panchement
de 1 1,5 1, et un hmithorax entirement opaque 2,5 3 1 de sang. Il provoque galement
une compression parenchymateuse et mdiastinale, avec des consquences respiratoires
551
(exclusion d'une partie de poumon qui devient atlectasique) et hmodynamiques (qui

majorent l'hypoxmie hypovolmique).
L'vacuation complte de l'hmothorax par ponction est souvent difficile, et sa
tendance au caillotage complique le drainage pleural, geste qui reste cependant le meilleur
moyen initial d'assurer l'hmostase. S'il est rapidement vacu, il peut tre rapidement
dfibrin et transfus si le recueil tait aseptique. La quantit initialement draine et le dbit
ultrieur du drain sont deux facteurs importants de la dcision chirurgicale.
L'volution spontane d'un hmothorax isol n'est jamais simple car une raction
inflammatoire prcoce transforme le tableau en pleursie hmorragique : poches pleurales
exclues, surinfection, rcidives entretenues par une fibrinolyse locale sont alors habituelles. Si
le drainage s'avre insuffisant, la prvention de ces complications fait appel une toilette
pleurale prcoce, ciel ouvert ou par thoracoscopie ; cette dernire dmarche,
malheureusement pas toujours ralisable en situation prcaire, a l'avantage de permettre un
bilan lsionnel, de pouvoir coaguler une lsion paritale qui saigne et de dcider ou non d'une
thoracotomie.
L'hmomdiastin peut tre soit une suffusion hmatique mdiastinale diffuse soit, plus
souvent, un hmatome localis qui peut limiter pour un laps de temps variable une
hmorragie d'un gros vaisseau. S'il est compressif, il donne le tableau de collapsus bleu
avec dyspne aigu, hyperpression veineuse du territoire cave suprieur et dysphagie ; il est
ici exceptionnel. Il n'est pas toujours simple apprcier radiologiquement (clichs excentrs,
dcubitus dorsal, etc.) et son diagnostic est peut-tre plus souvent pos par excs que par
dfaut.
Encombrement broncho-pulmonaire
L'encombrement broncho-pulmonaire aprs traumatisme thoracique peut tre prcoce
(dcompensation rapide d'une pathologie antrieure, saignement intrabronchique, inhalation
de liquide gastrique) ou plus souvent retard (hyperscrtion, stase, surinfection).
Il est d plusieurs facteurs qui se cumulent : douleur empchant la toux,
panchements atlectasiants, parsie diaphragmatique et lsions broncho-pulmonaires. Tout
cela concourt la squestration priphrique des scrtions et des caillots sanguins, puis
l'installation de foyers confluents d'atlectasie (Fig. 29.3).
L'hypercapnie, due une diminution des surfaces d'change alvolaire, provoque une
hyperscrtion bronchique (cercle vicieux encombrement-hyper-capnie) qui, son tour,
augmente l'encombrement et les rsistances ventilatoire. Cela peut provoquer une
augmentation des pressions ventilatoires et une respiration paradoxale par mobilisation d'un
volet costal jusque-l engren. L'hypercapnie est en elle-mme source d'agitation, avec
perturbation de la ventilation et puisement. Enfin, chez le sujet ventil, les fortes pressions
d'insufflation peuvent faire passer de l'air dans l'estomac, avec risque de compression
diaphragmatique. Enfin, ds J3-J4, il peut y avoir une surinfection broncho-pulmonaire, avec
paississement des scrtions, apparition de foyers de broncho-alvolite, gne la diffusion
des gaz au niveau alvolaire, surinfection pleuro-paritale secondaire et retentissement sur
l'tat gnral.
552
Figure 29.3 : Traumatismes thoraciques ferms : gense de l'insuffisance respiratoire ;

l'hypoventilation initiale peut tre rapidement aggrave par un encombrement bronchoalvolaire entranant une hypercapnie, elle-mme facteur d'hyperscrtion bronchique.
L'encombrement peut tre vident (respiration bruyante, gros rles humides, audibles
et perceptibles travers la paroi) ou discret bien que patent (sujet puis ventilation
superficielle, bouchons mucosanglants adhrant et obstruant compltement, bronches
segmentaires ou lobaires avec alors silence respiratoire).
Rle de la douleur
La douleur post-traumatisme thoracique joue toujours un rle important dans la
pathognie des complications et de la dcompensation respiratoire.
Majore par la mobilisation de la paroi thoracique, la douleur limite l'amplitude des
mouvements respiratoires avec une ventilation superficielle, une chute du volume courant et
une diminution de la ventilation alvolaire. Elle limite la toux et l'expectoration, voire les
supprime, ce qui majore l'encombrement. Elle bloque le thorax en rtraction et fixe les
dformations costo-paritales qui deviennent rapidement irrversibles. Enfin, elle est le
principal obstacle une kinsithrapie efficace.
Ainsi donc, la douleur qui a longtemps t nglige, est un facteur d'aggravation
incontestable, et elle doit tre traite vigoureusement.
Consquence sur l'hmatose

Sur le plan strictement respiratoire, les traumatismes thoraciques graves isols ou avec
atteinte parenchymateuse (pathologie antrieure, encombrement nglig ou bless vu tard,
contusion pulmonaire plus ou moins tendue) voluent classiquement en deux temps
successifs : phase de lutte et phase de dcompensation.
Le premier temps peut tre bref : c'est une phase d'hyperventilation avec hypoxmie et
alcalose respiratoire : SaO2 < 92%, discrte lvation du pH autour de 7,48, PaCO2 autour de
35 mmHg, HCO3- autour de 22 mEq/1. Ce profil gazomtrique initial est aussi celui de la
contusion pulmonaire au tout dbut, mais l'oxygnothrapie seule est ici inefficace.
553
L'volution spontane se fait vers l'puisement, en raison du surcrot de travail induit

par l'hypoxie et de la majoration progressive de la dette en oxygne. L'encombrement
broncho-pulmonaire puis la surinfection htent l'aggravation.
Au cours de la phase de dcompensation, l'hypoventilation alvolaire est tendue
(cause mcanique et/ou lsionnelle) ; elle est plus ou moins prcoce, parfois manifeste ds
rception du bless. L'hypoxie s'accentue et une acidose respiratoire apparat : SaO 2 nettement
infrieure 90 %, baisse du pH, lvation nette de la PaCO 2 autour de 60 mmHg, lvation
modre des bicarbonates. L'hypercapnie provoque agitation, sueurs abondantes,
hypertension artrielle ou une tension subnormale faussement rassurante et pouvant masquer
une hypovolmie. Ici, l'oxygnothrapie ne peut que compenser en partie l'hypoxie, mais elle
reste sans effet sur la rtention de CO2.
Ces tableaux purement respiratoires sont en fait schmatiques : un choc
hypovolmique concomitant peut entraner d'emble une acidose mtabolique, un rein de
choc peut modifier l'hydratation, des atteintes viscrales antrieures, la bilatralit des lsions,
des associations lsionnelles extrathoraciques auront autant d'effets compliquant
l'apprciation de la situation.
Traumatismes ferms : traitement des aspects habituels

Ranimation immdiate
Les traumatiss du thorax doivent tre installs en position semi-assise car ils tolrent
mal le dcubitus, d'autant plus que l'atteinte respiratoire est plus grave et/ou que la
compression mdiastinale est plus importante.
Les gestes initiaux doivent tre la fois thrapeutiques (ranimation initiale) et
diagnostiques (valuation de la gravit ainsi que de l'volution immdiate et dans les
premires heures). Les deux premiers objectifs visent rtablir une oxygnation satisfaisante,
par corrections de la volmie et du dsordre respiratoire (libert des voies ariennes,
vacuation des panchements).
1. Le rtablissement de la volmie, aprs groupage immdiat, ncessite une voie

veineuse grand dbit. En cas de collapsus, la dnudation de la saphne interne la mallole,
volontiers prne dans les pays anglo-saxons, peut tre le geste le plus rapide et le moins
iatrogne. On peut galement poser une voie fmorale.
L'apprciation de la spoliation sanguine et sa correction doivent tre aussi strictes que
possible afin d'viter une surcharge, l'aggravation d'un dme par contusion et une
inondation broncho-alvolaire. Pour cela, il est souvent trs utile de poser ds que possible un
cathter veineux central qui permettra de mesurer la PVC et ainsi guider le dbit de
transfusion. On se base ici galement sur le volume du drainage, la rponse clinique et la
diurse horaire.
Une acidose installe doit faire perfuser rapidement du srum bicarbonat, d'autant
plus que la rouverture vasculaire s'accompagne immdiatement d'une mise en circulation des
ions H+ stocks en priphrie .
554
2. Il faut imprativement maintenir la libert des voies ariennes pour contrler

l'hmatose et assurer une oxygnothrapie efficace (8-12 1/min avec humidification si l'on
dispose de ventilateurs).
L'aspiration bucco-pharynge, puis naso-trachale, et ventuellement sous
laryngoscopie directe, peuvent suffire. Il faut parfois intuber d'emble, toujours aprs
aspiration et oxygnation gnreuse (risque d'arrt cardiaque si hypoxie profonde et
hypercapnie), et toujours aprs avoir drain un ventuel panchement compressif. Une
hmoptysie importante peut imposer une intubation slective pour protger le poumon sain et
le dsencombrer correctement, mais ce geste ncessite du matriel trs particulier et une
exprience pousse, facteurs rarement runis dans des conditions prcaires d'exercice.
La trachotomie immdiate n'est indique que si l'intubation est impossible : fracas maxillofacial ou laryng, brlures hautes, etc.
3. Le drainage d'un panchement peut tre l'urgence prioritaire en cas de thorax en
compression . La ponction vacuatrice, l'aiguille ou au trocart, n'est que palliative mais elle
permet de temporiser. La surveillance du volume de drainage, avec tablissement d'une
courbe horaire, sont indispensables pour pouvoir apprcier l'volution. Il faut compenser
volume pour volume le sang rcupr par les drains et il peut tre prudent de rcuprer ce
sang sur citrate ; tous ces gestes doivent tre parfaitement aseptiques.
4. La pose d'une sonde gastrique doit tre un geste de routine pour prvenir ou traiter
une dilatation digestive rflexe trs habituelle et diagnostiquer ventuellement une
viscration diaphragmatique. Une sonde urinaire permet de contrler simplement la fonction
rnale.
Traitement de la douleur
II faut prendre en charge la douleur ds l'orage initial contrl. La contention paritale
par sparadrap lastique ou par bourdonnet doit tre vite : non seulement elle n'a que des
effets antalgiques mineurs mais elle diminue l'amplitude des mouvements respiratoires en
fixant le thorax. Au total, on obtient l'inverse de l'effet recherch.
Les antalgiques mineurs sont souvent insuffisants pour autoriser une ventilation ample. Les
opiacs par voie gnrale ont plusieurs inconvnients : ils dpriment la toux, sont mtisants
et font courir le risque de dpression respiratoire. Ils peuvent cependant tre utiliss dans les
conditions idales, c'est--dire chez un patient intub et ventil artificiellement, car les
aspirations trachales sont possibles et les voies ariennes sont protges par le ballonnet de
la sonde d'intubation.
L'anesthsie locorgionale par blocage des nerfs intercostaux est efficace mais
astreignante, car l'effet analgsique est relativement bref, obligeant rpter les injections.
Pour pallier cet inconvnient, on peut poser d'emble dans l'espace intercostal un cathter
court, comme un cathter pidural, ce qui autorise des rinjections. Elle reste cependant bien
souvent la meilleure solution, pratiquement toujours ralisable. L'analgsie qu'elle procure est
excellente, ce qui permet une ventilation efficace et la mise en uvre d'une prvention vraie
des complications immdiates et des squelles ; sous analgsie, on peut dbuter trs
prcocement les massages de la paroi, la mobilisation scapulaire, les mouvements
respiratoires amples, le travail abdomino-diaphragmatique et le drainage bronchique. Cette
technique a cependant l'inconvnient de faire courir des risques de surdosage en
anesthsiques locaux, ce qui en limite l'intrt dans les traumatismes thoraciques tendus.
555
L'injection est effectue au niveau de l'angle costal postrieur, soit 4 ou 5 cm en

dehors de la ligne des pineuses (et non dans le foyer fracturaire puisqu'il s'agit de raliser un
blocage mtamrique) : ce niveau, le nerf qui se ramifie en ses branches perforantes
antrieure et postrieure tend se localiser en avant du bord infrieur de la cte suprieure. Il
faut donc piquer au bord infrieur de la cte suprieure de l'espace jusqu'au contact osseux.
On retire ensuite l'aiguille d'un demi-centimtre, puis on la renfonce d'une mme longueur et
lgrement plus vers le bas de manire passer juste sous le rebord costal (et en aucun cas
plus de 2 mm sous le rebord). On aspire alors avec la seringue et, s'il n'y a pas de reflux de
sang, on peut pratiquer l'injection (Fig. 29.4). Avec cette technique, le risque de
pneumothorax est minime (mais il existe et il faut assurer une surveillance respiratoire aprs
tout bloc intercostal). Le geste n'est cependant pas toujours facile chez un sujet obse ou en
cas d'emphysme sous-cutan important.
La lidocane, raison de 3 ml par espace, procure une analgsie plus brve que la
buvipacane dont l'effet se prolonge de 6 8 h. La posologie de la buvipacane est de 2 mg/kg,
soit une dose totale par injection de 24 30 ml d'une solution 0,5 % (150 mg environ pour
70 kg). dfaut de buvipacane, l'effet de la lidocane peut tre renforc et prolong par
l'infiltration, dans le mme temps, de 3 ml par espace d'alcool 60 ; cette injection d'alcool
ne doit pas tre rpte.
L'effet ne sera net que si l'on bloque au moins trois pdicules contigus. Il ne faut pas
raliser de bloc en dessous du 7e espace, car il y a risque de paralysie des muscles
abdominaux.
556
Les injections sont surtout ncessaires au dbut pour faciliter la ventilation, puis
ensuite pour prparer le patient aux sances de kinsithrapie et d'expectoration qui
mobilisent toujours douloureusement les foyers fracturaires. Il faudra les rpter en fonction
des besoins pendant les 5 7 j qui suivent l'accident, terme au bout duquel les foyers
commencent se fixer et devenir moins douloureux...
D'autres techniques procurent une analgsie continue et de meilleure qualit : voie
pridurale thoracique, voie intrapleurale directe ; elles ne sont pas sans inconvnients
(nauses et vomissements, cphales, somnolence, rtention vsicale, troubles respiratoires
possibles, diffusion dans la grande circulation) et exigent sans doute un contexte de
ranimation plus riche que celui dont on dispose habituellement...
L'ostosynthse enfin, si elle est indique, immobilise les foyers, ce qui attnue
rapidement la douleur et peut permettre une mobilisation effective et le lever ds la 48e h.
C'est un des meilleurs arguments en sa faveur.
Traitement de l'encombrement
Le traitement de l'encombrement doit tre une proccupation immdiate et
permanente chez tout traumatis du thorax ; il implique la participation effective du patient et
celle, conjointe et attentive, de l'quipe soignante. Il faut multiplier les sances dclives, les
aides l'expectoration, sans toutefois saturer ni fatiguer le patient. Le pronostic dpend
beaucoup de cette seule astreinte.
- L'aspiration trachale par voie nasale, chez le sujet conscient, plus que d'assurer une
vritable aspiration endoluminale dclenche en fait un rflexe de toux. Pnible et
douloureuse, elle n'est pas toujours vraiment efficace et demande une bonne dose de patience
de la part de l'oprateur.
- L'aspiration bronchique peut tre faite selon trois modalits :
par une sonde d'intubation temporaire : elle se fait l'aveugle, mais on peut la faire
prcder d'un dcubitus latral dclive qui peut en amliorer le rendement ;
par un bronchoscope rigide : elle est efficace sur les grosses bronches et parfois
seule indique quand les scrtions sont paisses, quand il existe mucus et/ou sang sch ;
par un fibroscope qui permet de laver plus prcisment les orifices plus distaux.
C'est par le bronchoscope rigide que l'on peut le plus facilement extraire la pince les
vritables corps trangers que sont les caillots sches ou le mucus concrte ; la fibroscopie,
bien supporte et de mise en uvre moins lourde, peut tre plus facilement rpte ; si
ncessaire, elle peut se faire travers une sonde d'intubation.
Ces manuvres ne doivent pas aggraver la dette en oxygne et le geste doit tre
encadr par une oxygnation large et se faire si possible sous anesthsie locale. L'analgsie
paritale pralable rend plus tolrables ces aspirations souvent douloureuses.
- La trachotomie de seconde intention facilite les aspirations itratives, soit par une
simple sonde, soit sous fibroscopie. Chez un sujet asthnique, expectorant peu et supportant
mal la douleur, elle peut viter la dcompensation par inondation bronchique et le recours
une assistance ventilatoire. Elle reste, dans ce contexte prcis, un traitement de
557
l'encombrement non matris. Enfin, ses inconvnients sont moindres lorsqu'elle est utilise
seule (stnoses orificielles moins frquentes et de traitement plus simple) que lorsqu'elle
s'associe une ventilation mcanique prolonge.
Le contrle mdicamenteux des scrtions est dcevant, voire dangereux.
L'atropine, autrefois conseille pour diminuer les scrtions bronchiques, a des effets
non matrisables et peut dpasser les objectifs viss en crant de vritables concrtions
bronchiques obstructives, trs difficiles traiter, mme sous bronchoscopie. Cet agent doit
tre abandonn dans cette indication.
Les fluidifiants sont d'utilisation trs discute ; pour certains, ils fluidifient les
scrtions, ce qui rend la toux plus efficace, au point de pouvoir entraner une inondation
broncho-alvolaire en cas de surdosage ; pour d'autres, ils sont parfaitement inutiles. Si les
scrtions ont tendance s'paissir, le maintien d'une bonne hydratation gnrale et une
humidification permanente de l'air inspir sont sans doute plus efficaces.
L'antibiothrapie doit tre systmatique tant les facteurs d'une surinfection sont
nombreux. En cas d'infection patente, elle doit ds que possible tre dirige par
l'antibiogramme.
Thoracotomie d'hmostase et d'arostase, anesthsie

Dans ces thoracotomies, c'est aux deux ples de l'intervention que les problmes
anesthsiques se posent avec le plus d'acuit.
Avant toute induction, il faut avoir rtabli une hmatose correcte (permabilit des
voies ariennes, vacuit des cavits pleurales, volmie satisfaisante). Douleur et hypercapnie
peuvent masquer une hypovolmie, et le remplissage vasculaire pralable est obligatoire pour
viter un collapsus vasculaire. Le drainage des panchements est impratif pour viter de
majorer l'effet compressif d'un hmopneumothorax sur le mdiastin lors de l'insufflation du
respirateur. L'oxygnation doit tre gnreuse pour compenser la dette. Une prmdication
n'est pas indispensable. Il faut viter l'atropine et les dpresseurs de la ventilation. La mise en
dcubitus latral est un moment surveiller (risque de collapsus par redistribution du volume
sanguin).
En fin d'intervention, une toilette bronchique complte est indispensable, au besoin
aprs changement de la sonde d'intubation. Le patient ne sera extub que lorsque plusieurs
conditions seront remplies : ventilation spontane satisfaisante ( vrifier au spiromtre),
efficacit du drainage, auscultation satisfaisante des deux champs pulmonaires et stabilit de
l'hmodynamique. La ventilation peut tre prolonge quelques heures (parfois plus selon les
besoins) ; en cas d'encombrement persistant ou de surinfection chez un sujet asthnique, il
vaut mieux recourir une trachotomie d'emble.
Traction-suspension paritale
La traction-suspension a pour objectif de rduire et fixer un volet mobile, ou qui
risque de le devenir, par une mthode non sanglante . Elle est surtout indique dans les
fractures transversales du sternum (isoles ou dans le cadre d'un fracas antrieur) et dans les
volets latraux (mais la technique est alors plus difficile). Elle est rustique , mais peut
558
devenir complexe si l'on est oblig d'improviser vis--vis du matriel : il faut en effet disposer
d'un cadre externe solide fix au lit, de poulies, de tables, de poids, d'triers ou de pinces type
Museux de grande taille, de pinces d'Ombredanne ou de gros fil, soit de tout un matriel pas
toujours disponible quand la salle n'est pas spcialement quipe pour l'orthopdie.
Pour le sternum, il faut utiliser un trier prenant largement les deux berges fracturaires
(type Vanderpooten, Couraud ou trier faonn localement), ou deux triers accoupls, ou
encore deux gros fils dec. 8 que l'on peut ventuellement doubler avant de les passer en rtrosternal, en amont et en aval de la fracture (Fig. 29.5). Le tout est mis sous traction au znith,
sous 3 7 kg au dbut ; la force optimale dpend du dplacement sternal et du poids du sujet.
La mise en place peut se faire sous anesthsie locale.
L'immobilisation en dcubitus dorsal est de 15 j 3 semaines, temps pendant lequel

on diminue progressivement le contrepoids. La kinsithrapie est possible ds les premiers
jours (douleurs attnues), mais elle se limite aux gestes possibles en position dclive et la
respiration abdominale ; elle est plus simple (et donc plus efficace) si l'on assure une
analgsie.
Localement, les incidents peuvent tre multiples : si le montage n'est pas d'emble
solide et si la stabilit est prcaire, les prises peuvent progressivement draper ; avec des fils,
le risque est une section des bords sternaux. Les autres inconvnients de cette technique sont
la contrainte des pansements la ncessit d'un nursing attentif et la possibilit de surinfection
cutane avec risque d'ostite.
En revanche, avec une technique et une surveillance correctes la mthode rtablit une
ventilation satisfaisante et amliore rapidement l'hmodynamique en cas de volet antrieur
avec respiration paradoxale. Elle peut viter l'assistance respiratoire (c'est son objectif) ou
raccourcir nettement le temps de ventilation artificielle quelques heures ou jours.
L'largissement radiologique du mdiastin contre-indique de principe cette mthode.
559
Pour un volet costal latral, appliquer une traction efficace est bien plus complexe tant
les difficults et complications peuvent tre nombreuses : ncessit de multiples prises
costales pour immobiliser effectivement le volet, ce qui signifie montage dlicat et fragile ,
risque d'effraction pleurale lors de la mise en place, drapage et/ou section progressive des
ctes sur le matriel de traction, infection point de dpart cutan avec possibilit
d'ostochondrite tranante, mme contrainte d'une immobilisation de 21 j, rsultats
fonctionnels et physiques alatoires (dformation, synostoses avec rigidit paritale, douleurs
rsiduelles).
Ostosynthse paritale
L'ostosynthse costale a plusieurs intrts : elle rduit le volet, rtablit la
morphologie et la cohsion de la paroi, conserve la mobilit physiologique, a un effet
antalgique presque immdiat (que l'on peut complter en per-opratoire par un bloc
intercostal) et autorise une rducation respiratoire prcoce et efficace (toux et expectoration
rapidement acceptes).
Le matriel est rustique : broches de Kirchner n 18, pice en main en T, pointe

carre pour forer les corticales, pince coupe-broche efficace ; une chignole peut remplacer
pice en main et pointe carre.
La voie d'abord est une thoracotomie large pour contrler aussi la face pleurale des
foyers de fracture, et elle sera donc postro-latrale le plus souvent. Il faut viter la mise en
place d'un carteur autostatique qui risque d'aggraver les dchirures des espaces intercostaux ;
cependant, s'il est impratif d'obtenir un large cartement pour le temps intrathoracique, on
peut l'utiliser mais il faudra tre le moins traumatisant possible. Mme dans ces conditions, il
faut autant que possible prfrer un cartement manuel.
560
La technique de l'enclouage centromdullaire est simple, et le seul incident habituel,

mais difficilement vitable, est la dchirure des gants sur les biseaux costaux, ce qui doit
inciter au port d'une double paire.
Pendant l'anesthsie
- Toilettage bronchique complet
- Reventilation des zones atlectasies
- Toilette et drainage pleuraux optimaux
Dans les jours immdiats
- Cohsion paritale : suppression du mouvement paradoxal et de l'volution vers une
thoracoplastie ; normalisation de la mcanique ventilatoire
- Effet antalgique : meilleure ampliation thoracique spontane ; toux et expectoration
facilites ; kinsithrapie efficace, confort accru
Dans les suites
- volution plus rapide : diminution de la dure des soins ; autonomie prcoce
- Squelles fonctionnelles
Tableau 29.1 : Avantages de l'ostosynthse des volets thoraciques
De la main endothoracique, on apprcie exactement le nombre et le type des fractures
(bien mieux que ne le fait la radiographie), en particulier pour les lsions antrolatrales. Elle
rduit globalement le volet et il suffit souvent de remettre en place les ctes 4, 5 et 6 pour que
l'ensemble soit stable.
La libration des foyers fracturaires qu'il va falloir impacter doit tre minutieuse pour
prserver au maximum le prioste porte-vaisseaux et viter les
squestres osseux dvitaliss . Les esquilles libres doivent tre enleves ; en revanche, les
fragments pdicules sur un lambeau de prioste viable doivent tre conservs et
ventuellement fixs par une anse de fil d'acier.
La corticale costale est perfore la pointe carre ou directement avec la broche monte sur
l'outil en T, 6-7 cm en avant du foyer fracturaire (Fig. 29.6). La broche introduite dans le
canal mdullaire progresse la rencontre du foyer de fracture, sans difficult si elle reste
parfaitement dans l'axe ; les gestes doivent tre prudents, pour viter l'clatement longitudinal
des corticales qui sparerait la cte en deux lames osseuses friables ; si cela survenait, on peut
recourir un cerclage au fil d'acier, mais qui ne donne jamais un montage trs stable.
Une fois le foyer atteint, la main gauche rduit la fracture et prsente le canal
mdullaire distal , tandis que l'on continue faire progresser la broche. Les deux surfaces
entrent au contact, et elles sont alors plus ou moins bien impactes, mais correctement
engrenes. Dans l'embrochage monofocal, la broche s'appuie sur la corticale oppose ; dans
561
l'embrochage bifocal, elle est pousse jusqu' la perforer, pour sortir de 4 mm environ. Cette
dernire solution, plus stable, est prfrable mais pas toujours possible
En utilisant l'lasticit de la broche, on peut parfois la plier pour fixer deux foyers
successifs sur la mme cte (Fig. 29.7). En avant, le trop de longueur est sectionn 4
mm environ de la corticale, de faon laisser cette extrmit enfouie dans les plans profonds.
Il faut commencer par fixer les ctes les plus hautes et les plus basses pour terminer
par celles de la thoracotomie. L'embrochage est laborieux pour les premires et dernires
ctes (au-dessus de la 3e en haut et au-dessous de la 8e en bas). En fait, les arcs-boutants les
plus importants sont les ctes 3, 5 et 6.
En avant, il n'est pas ncessaire de dcoller les plans musculo-cutans pour pntrer
les ctes hautes ou basses par rapport l'incision : l'accs se fait par voie transcutane et
toujours sous contrle de la main gauche intrathoracique ; le geste doit tre prudent car la
cte, aplatie, et plus encore le cartilage, sont friables et peuvent clater sous les broches. On
peut encore raliser la synthse en cheminant contre-courant, d'arrire en avant, et en
fichant l'extrmit de la broche sur le bord sternal, en monofocal.
distance, les broches sont gnralement bien tolres. Elles peuvent cependant se
dplacer, parfois plusieurs mois aprs l'intervention et pointer sous la peau en provoquant un
petit hmatome. Elles sont alors faciles retirer sous anesthsie locale et avec une pince
forte prhension.
D'autres matriels de synthse sont proposs dans le commerce, parfois mieux adapts
certaines lsions. Les agrafes de Judet 29.8) en sont l'exemple le plus connu, mais il faut
562
disposer de tout un jeu de diffrentes tailles ; on trouve galement d'autres attelles, mais de
diffusion assez confidentielle .
En cas de fracture transversale du sternum par enfoncement sternocostal,
l'ostosynthse peut utiliser un clou de Rocher intramdullaire, plac par la base de
l'appendice xiphode, ou par deux broches en X, galement insres de bas en haut et en
monofocal. Face un fracas bilatral, il faut parfois aborder ces lsions par une double
thoracotomie sous-mammaire ; la fixation sternale suffit souvent assurer une cohsion
paritale satisfaisante. Il faut viter le cerclage mtallique des cartilages car il est instable et le
risque de chondrite est trop important.
Avant la fermeture, on peut bloquer les nerfs intercostaux 2 7 par de la lidocane et

de l'alcool 60. Le drainage pleural utilise deux drains que l'on installe avant la ralisation
des ostosynthses costales.
La fermeture de la voie d'abord n'est pas toujours simple lorsque le dlabrement est
important : on assure l'tanchit en appuyant les points intercostaux sur les muscles
superficiels. En cas de gros hmatome parital, il est conseill de poser un drain entre gril et
masses musculaires ; il ne sera pas reli au mme bocal que les drains pleuraux aspiratifs.
Aide l'hmatose - ventilation contrle
Ds 1965-1970, on a propos de traiter tout volet thoracique par intubation (ou
trachotomie) et ventilation sous pressions positives ; c'tait la stabilisation pneumatique
interne . Cette technique a dur un temps, mais ses indications en sont aujourd'hui plus
nuances.
Dans les volets engrens, voire lgrement mobiles, avec une insuffisance respiratoire
mineure, il est possible d'viter le recours la ventilation assiste tant que la PaO 2 reste
suprieure 60 mmHg en respiration spontane l'air libre, ou 80 mmHg sous
oxygnothrapie.
563
Si la participation d'une contusion est certaine, la restriction hydrique initiale doit tre
svre (maximum de 1 1 par 24 h), puis les apports sont progressivement augments, sous
surveillance attentive ; seuls les collodes sont employs au dbut, les cristallodes risquant de
majorer l'dme alvolaire pulmonaire.
L'oxygnothrapie par voie naso-pharynge, l'administration de corticodes toutes les
8 h pendant les trois premiers jours, les blocs nerveux intercostaux et une kinsithrapie
douce sont les autres lments du traitement. Des sances de respiration spontane contre
frein expiratoire peuvent aider dplisser les territoires collabs. On peut aussi utiliser une
ventilation spontane en pression positive continue l'aide d'un masque ; cette technique
exige une coopration parfaite du bless et augmente le travail musculaire. Enfin, le matriel
qui permet un tel mode ventilatoire est peu rpandu.
Une trachotomie prcoce n'est pas exclure ; on tire ici profit de tous ses avantages :
rduction de l'espace mort avec moindre dpense nergtique ventilatoire, facilit de la
toilette trachobronchique, diminution des -coups de pression (efforts de toux en particulier)
pouvant mobiliser un volet.
Dans les atteintes respiratoires plus graves, on utilise une ventilation contrle avec
pressions expiratoires positives (PEP) ; la FIO2 de dpart est < 0,6 et doit tre diminue ds
que possible pour viter la toxicit de l'oxygne sur le parenchyme contus. La PEP dplisse
les atlectasies, augmente la CRF et immobilise un volet en position inspiratoire de rduction
mais ses effets indsirables sont nombreux : le plus important est la baisse du dbit cardiaque.
- Obligation d'une trachotomie et d'une ventilation sur ballonnet gonfl, nursing

astreignant, surinfections frquentes, complications propres de la trachotomie
- Effet hmodynamique indsirable
- Toxicit de l'oxygne
- Risque de fuites ariques corticales prolonges
- Immobilisation en dcubitus dorsal pendant 21 j, ncessit d'un nursing attentif,
amyotrophie gnralise
- Environnement lourd, cot important
Tableau 29.2 : Traitement des volets ; inconvnients de la ventilation prolonge en
pression expiratoire positive
Traumatisme ferms - indications dans les aspects habituels

Les indications thrapeutiques des traumatismes ferms du thorax ont volu ces vingt
dernires annes, paralllement l'amlioration des premiers soins au ramassage, la cration
d'quipes spcialises, les progrs raliss dans les techniques et les moyens de surveillance.
564
La ranimation, avec des gestes initiaux simples, niais aussi avec un appareillage de
surveillance sophistiqu, a dfinitivement pris le pas sur la chirurgie de premire intention
dont les rsultats taient globalement extrmement dcevants ; les indications de la
thoracotomie sont ds lors devenues beaucoup plus prcises et au total relativement rares.
Dans les pays en dveloppement, on ne peut prtendre disposer des ressources
normes, tant humaines que matrielles, ncessaires au fonctionnement des centres
hospitaliers des pays occidentaux. Il faut ici s'adapter et sans doute largir les indications de
l'ostosynthse des volets afin de contrler, au moins, l'aspect parital du tableau.
Trs schmatiquement, les tableaux initiaux les plus classiques des traumatismes
thoraciques isols refltent une dfaillance respiratoire et/ou circulatoire. La dtresse
circulatoire peut tre au premier plan, et il s'agit le plus souvent d'un choc hypovolmique
pur par hmothorax. Ailleurs, le tableau respiratoire prdomine, en particulier chez les
blesss vus tardivement. L'intolrance au dcubitus reflte ici la gravit de l'atteinte avec, au
maximum, un patient assis, encombr et cyanose, et dont la polypne superficielle ventile
l'espace mort. Les causes en sont multiples et peuvent parfois se cumuler : panchement
pleural sous tension, obstruction des voies ariennes par des caillots et des scrtions,
dlabrement parital, contusion parenchymateuse tendue.
Les gestes de la ranimation initiale, impratifs, ont plusieurs objectifs : assurer la
libert des voies ariennes, amliorer l'hmatose par oxygnothrapie, drainer les
panchements et corriger la volmie. Ensuite, ds que l'hmodynamique se stabilise, il faut
traiter la douleur et aider au drainage bronchique et l'expectoration. Il semble prudent, chez
un fumeur et/ou un bronchitique chronique, d'instaurer d'emble une antibiothrapie mais on
peut tenter de l'viter chez un sujet jeune poumon antrieurement sain.
Bilan du traitement mdical et dcisions thrapeutiques ultrieures

Le plus souvent ces mesures mdicales suffisent rquilibrer le patient.
Retour au calme, attnuation de l'angoisse et des sueurs, modration de la polypne
avec meilleure ampliation thoracique, recoloration rose des muqueuses et des ongles et
stabilit hmodynamique sont autant de critres d'une volution favorable qui est confirme
d'une part par l'attnuation progressive du saignement et/ou du bullage par les drains, d'autre
part par l'amlioration des radiographies.
La kinsithrapie progressive devient alors l'lment thrapeutique majeur pour
assurer une bonne volution immdiate et prvenir les squelles : l'objectif est d'obtenir et
d'entretenir la souplesse de l'hmithorax bless afin d'viter rtraction et installation d'un
syndrome restrictif trop important.
Plus rarement, le tableau volue plus ou moins rapidement vers une dcompensation
respiratoire, imposant d'emble ou secondairement une intervention chirurgicale.
Intubation trachale, trachotomie, ventilation contrle

L'intubation trachale est parfois immdiatement ou rapidement indispensable. Elle
est indique dans trois types de circonstances :
565
- si, aprs les gestes initiaux de ranimation et une correction effective de la volmie,
la frquence respiratoire reste suprieure 25, la frquence cardiaque suprieure 100, la
pression artrielle systolique infrieure 100 ;
- s'il existe une insuffisance respiratoire patente avec signes d'anoxie-hyper-capnie :
agitation, cyanose, sueurs abondantes, pression artrielle paradoxale, hypoxie, acidose et
lvation de la PaCO2 aux gaz du sang ;
- si l'encombrement broncho-pulmonaire dpasse les possibilits de l'aspiration nasotrachale ou lorsqu'il se reproduit rapidement aprs asschement apparent.
Dans les deux premiers cas la ventilation mcanique est obligatoire. Dans le troisime,
l'intubation peut n'tre que temporaire ; il faut la remplacer par une trachotomie si la
ncessit d'aspirations rptitives reste nette.
La trachotomie n'est que trs exceptionnellement indique en urgence (fracas
maxillo-facial ou laryng) ; elle est ralise en seconde intention si, en dpit d'une
amlioration, le bless reste asthnique ou encombr. Ralise prcocement et non en dernier
recours, elle peut prvenir une dcompensation respiratoire par puisement et inondation
broncho-alvolaire et viter une assistance mcanique. La trachotomie est encore indique si
la ventilation assiste doit se prolonger au-del de 72 h.
Il faut immdiatement recourir une ventilation assiste quand il existe une
insuffisance respiratoire patente ; elle le devient secondairement, quand, sous traitement
conservateur, la PaO2 s'affaisse entre 60 et 80 mmHg sous oxygnothrapie. Beaucoup
d'auteurs la recommandent galement devant tout volet mobile ou secondairement
dsengrn, ou devant l'association volet-contusion. Il faut ici mettre en balance les bnfices
escompts et la lourdeur de la procdure.
Quand l'quipement du service hospitalier est satisfaisant, ce traitement mdical
permet d'obtenir la gurison dans 85 % des cas, avec des squelles fonctionnelles rduites au
minimum. Dans les publications actuelles, il est difficile d'apprcier le pourcentage de
patients ayant ncessit une ventilation prolonge. En effet, les patients sont immdiatement
rpartis dans diffrents services en fonction de la gravit du tableau, et on ne dispose que de
statistiques ponctuelles. Le besoin d'une ventilation prolonge dpend certes de la gravit de
la lsion initiale, mais aussi de la rapidit de la prise en charge. Le choix peut enfin tre un
choix d'cole.
Indications chirurgicales
Sous ranimation, on dcide en gnral d'intervenir chirurgicalement sur le constat
d'une volution dfavorable. Les indications chirurgicales sont numres dans le tableau
29.3. Les indications urgentes relvent ici essentiellement d'un hmothorax : saignement
immdiat suprieur 1,5 1, saignement continu sans tendance l'amlioration avec dbit situ
entre 50 et 100 ml/h.
566
Thoracotomie immdiate
- Rupture d'un gros vaisseau mdiastinal
Les premires heures
-Hmothorax (drainage initial > 1 000-1 500 ml, poursuite saignement autour de 100200 ml/h)
- Fuite arique massive avec hypoxie
- Rupture sophagienne
- Rupture diaphragmtique gauche
- Rupture diaphragmtique droite + syndrome hmorragique
Dans les trois premiers jours
- Volet, thoracoplastie traumatique
- Reprise hmorragique
- Rupture tracho-bronchique
- ventration diaphragmatique
Les jours suivants
- Hmothorax caillot, poche pleurale, empyme
Tableau 29.3 : Traumatismes thoraciques purs ; indications de la

thoracotomie
De nos jours l'ostosynthse d'un volet est moins indique qu'elle ne l'tait auparavant
mais, quand il semble difficile de pouvoir assurer une ranimation respiratoire prolonge, ses
indications devraient rester assez larges. La cohsion de la paroi et l'analgsie que procure
l'immobilisation sont sans doute deux facteurs d'importance pour viter une dcompensation
respiratoire. Les indications de la synthse sont rsumes dans le tableau 29.4.
L'indication typique est le sujet sthnique ayant subi l'accident dans les 48 h, c'est-dire avant l'installation d'un encombrement bronchique important et sa surinfection. On
recourt galement plus volontiers l'ostosynthse chez le sujet g, le patient non cooprant
ou l'insuffisant respiratoire, avec l'objectif de prvenir une dcompensation et de raccourcir la
dure des soins. L'aggravation secondaire d'une thoracoplastie doit tre rapidement dcele et
opre avant J4 ou J5 au plus tard. Pass le 5 e j, la rduction devient beaucoup plus difficile et
la surinfection paritale majore le risque d'ostite et de pleursie purulente. La synthse est
encore indique en sortie d'une thoracotomie d'indication autre.
567
En cas de volet
- Latral, antro-latral, sternal,
et/ou mobile, ou impact en thoracoplastie
Chez un bless conscient
- Sujet jeune et sthnique
- Sujet plus g, non cooprant, asthnique
Le plus prcocement possible
- Avant J5 (foyers englus)
- Avant la surinfection broncho-alvolaire
Pour viter une ventilation prolonge
- Quand il n'existe pas d'autre indication de ventilation prolonge
- Si, sans la synthse, le seul traitement possible serait une assistance ventilatoire
Tableau 29.4 : Volet thoracique ; indications de l'ostosynthse sternocostale

L'ostosynthse est inutile ou discutable si les lsions d'accompagnement ncessitent
pour leur propre compte une ventilation assiste prolonge, comme au cours d'une contusion
pulmonaire tendue par exemple.
La traction-suspension est beaucoup plus contraignante que l'ostosynthse ;
l'indication n'est simple que dans les fractures sternales et s'il y a contre-indication
chirurgicale nette. Pour les volets latraux, la technique est trop complexe et trop difficile
surveiller pour qu'on puisse le conseiller.
Les indications chirurgicales diffres relvent de causes analogues celles des
indications d'urgence : reprise hmorragique ou hmothorax cloisonn, rcidive d'un
pneumothorax ou rexpension insuffisante, surinfection d'un panchement ; la dcortication
doit tre ici prcoce aprs quelques jours seulement de drainage.
Les complications aprs thoracotomie pour traumatisme thoracique concernent 20
30 % des patients. Elles sont lies l'ge et l'tat antrieur, la gravit initiale du
traumatisme (pathologie lie aux polytransfusions, surinfection pulmonaire, pleursie
exsudative ou purulente, rcidive d'hmothorax, etc.). Elles sont plus frquentes chez le
patient ventil de faon prolonge.
Au plan fonctionnel et plus distance, la situation ne devient rellement stable qu'en 1
an environ. Un syndrome restrictif de 10 30 % est pratiquement constant. Une bonne
kinsithrapie prolonge, minimise les squelles de faon nette.
568
Polytraumatismes
On peut tre amen, dans les polytraumatismes, modifier ces schmas
thrapeutiques.
Le traumatisme crnien est l'association la plus habituelle et malheureusement celle
qui pose le plus de problmes. Un hmatome extradural doit tre vacu en priorit et la
ncessit d'une ventilation prolonge rend, en principe, inutile la synthse d'un volet associ.
Mais la ventilation en pression positive ncessaire la contention d'un volet mobile aggrave
considrablement l'dme crbral ; la correction prcoce par synthse costale peut diminuer
le temps de ventilation et viter la ncessit de recourir des pressions positives respiratoires.
Un hmatome sous-dural avec volet thoracique et/ou contusion pulmonaire peut tre audessus de toute ressource thrapeutique.
La rupture splnique est l'association abdominale la plus frquente ; il faut
systmatiquement la rechercher dans les impacts gauches (ponction-lavage du pritoine,
chographie) et peut tre traite par une thoracotomie ; cet abord permet en outre l'hmostase
paritale, une toilette pleurale, un drainage percutan et ventuellement la synthse d'un volet.
Une laparotomie effectue pour traiter une autre lsion abdominale prioritaire (organe
creux ou plein) risque de conduire une dcompensation respiratoire secondaire par
hypoventilation alvolaire, atlectasies et encombrement, dyskinsie abdomino-thoracique et
parsie diaphragmatique. Un ventuel volet devra si possible tre synthse dans le mme
temps, pour viter sa mobilisation secondaire.
Dans le cas de fractures associes des membres, il faut si possible effectuer une
rparation en un temps ; l'objectif est de rgler immdiatement le plus grand nombre de
problmes.
Parfois, elles ne se manifestent que dans les jours qui suivent l'admission. Nous ne
ferons que les citer : traumatismes tracho-bronchiques, plaies des gros vaisseaux
thoraciques, plaies et contusions cardiaques.
Drainage ciel ferm de la grande cavit pleurale

Nous ne dcrirons ici que le drainage d'un panchement libre dans une cavit pleurale
non symphyse ; le drainage des collections exclues et cloisonnes relve des mmes
principes, mais il est plus dlicat et requiert un reprage topographique prcis.
Principe
Par rapport au zro de la pression atmosphrique, la pression pleurale inspiratoire
oscille de - 6 - 40 cmH 2O. Pour viter toute entre d'air dans la plvre due cette
dpression, le drainage pleural doit tre protg par un systme soupape , ne permettant
un flux de gaz que dans le sens patient - bocal de recueil.
Avant toute mise en place d'un drain, on doit tre certain de la ralit de l'panchement
de la grande cavit (bilan clinique, radiographique et ponction exploratrice).
569
Deux solutions sont possibles

Siphonage ou scell sous eau (Fig. 29.9) : le drain, par une tubulure
intermdiaire, est reli au tuyau qui plonge dans un volume connu d'eau (250 ml environ)
plac dans un bocal de recueil.
l'inspiration, ce niveau empche le reflux d'air dans la tubulure et donc dans l'espace
pleural. L'autre orifice du bocal est ouvert l'air libre : il y a ici quilibration de la pression
pleurale avec le zro atmosphrique ; le drainage se fait par dbordement, ds que la
pression intrapleurale dpasse ce zro , mais aussi par simple gravit. L'oscillation
respiratoire de la colonne d'eau dans le tube plongeant tmoigne des variations de la Ppl et de
la permabilit du montage. Le bocal doit rester sous le niveau du thorax ( 60 cm environ) et
ne jamais tre relev au-dessus du plan du lit, car il y a risque de siphonage inverse.
Figure 29.9 : Le drainage thoracique peut se faire soit a) en siphonage (ou, mieux,
par scell sous eau), ce systme ne ncessitant qu'un bocal de recueil ouvert l'air libre, ou b)
en aspiration, un second bocal (2) tant ici interpos en protection, entre bocal de recueil (1)
et manomtre d'aspiration.
Pour les panchements purement ariques, une valve unidirectionnelle (Fig. 29.10) est
une alternative au siphonage, mais elle ne permet pas de surveiller le bon fonctionnement du
drainage (alors qu'un bullage en tmoigne dans le systme de scell sous eau).
Aspiration (Fig. 29.9b) : le 2e orifice du bocal est reli une aspiration (via un 2e bocal
protecteur). Encas d'hmopneumothorax, quand le drain ramne la fois de l'air et du sang,
un montage trois bocaux est utile : le moussage est alors cantonn dans le premier bocal et
n'envahit pas tout le systme jusqu'au manomtre, risque possible avec le systme deux
bocaux.
570
Figure 29.10 : Valve unidirectionnelle de Heimlich (ici double chambre) utilise

dans les pneumothorax : branche sur un simple sac en matire plastique (ou une poche
urine) elle n'autorise la circulation d'air que dans le sens thorax vers l'extrieur et s'oppose
toute entre d'air dans la plvre. Elle permet la dambulation.
La source d'aspiration peut tre le vide central ou une pompe lectrique ; pour rguler
et surveiller le niveau de pression, une valve de Jeanneret (Fig. 29.11) est beaucoup plus
fiable que les manomtres, souvent imprcis et qui ont tendance se bloquer, indiquant alors
des niveaux de pression errons.
Figure 29.11 : Rgulateur (ou valve de Jeanneret) : ce systme, indrglable, permet

de rguler exactement la dpression applique dans la plvre, en modulant la hauteur de la
colonne d'eau ; il permet galement de s'assurer de l'effectivit de l'aspiration, ce dont
tmoigne un fin bullage dans la colonne. Deux montages sont possibles : a) en drivation
entre les deux bocaux, b) en fin de ligne, avant le module d'aspiration.
L'aspiration, rgle habituellement autour de - 50/- 100 cmH 2O, vise un triple objectif:
vacuer en continu les panchements, favoriser la rexpension pulmonaire et rtablir la
solidarit poumon-paroi.
571
Matriel
On utilise un drain transparent souple de gros calibre (24-32 Fr, soit 8 10 mm de
diamtre externe chez l'adulte, et 14 20 Fr chez l'enfant, soit 4,6 6,6 mm), dont l'extrmit
est perfore d'illets latraux sur 4 6 cm de longueur ; un drain type Joly arm d'un trocart,
un trocart de Monod ou plus simplement un drain mont sur une pince courbe ; des raccords,
une tubulure, un bocal d'un minimum de 2 1 contenant 250 ml de solution antiseptique ; une
trousse type petite chirurgie contenant deux pinces assez solides pour clamper
efficacement le drain pendant les diffrentes manuvres.
Site du drainage
Le patient est plac en dcubitus dorsal (mal tolr en cas d'panchement abondant)
ou en position semi-assise, bras en rtropulsion et surlev pour ouvrir la rgion axillaire
infrieure et les espaces intercostaux (Fig. 29.12).
Le drain est introduit au niveau de la ligne axillaire moyenne, dans le 4 e ou 5e espace :
ici, le grand dentel, facilement dissociable dans le sens de ses fibres (celui de l'incision
cutane), recouvre seul le plan costal. L'espace est repr au doigt : l'angle de Louis, en avant,
signale le 2e cartilage costal ; le rebord costal infrieur indique la 10e cte.
Figure 29.12 : Site axillaire du drainage intercostal : la paroi thoracique n'est

recouverte ici que des digitations horizontales du grand dentel ; les structures anatomiques
dangereuses sont situes en avant du bord antrieur du grand pectoral ou au-dessous de la 5 e
cte.
Voie d'abord
Sous asepsie chirurgicale, on effectue une anesthsie locale infiltrant tout le trajet,
insistant sur la zone sous-pleurale, signale par le bord suprieur de la cte infrieure ; en fin
d'infiltration, l'aiguille pntre la plvre : une aspiration sur le piston de la seringue confirme
la ralit de l'panchement.
572
On incise alors la peau sur 10 15 mm, puis on cre un cheminement parital jusqu'
la plvre et au ras de la cte infrieure ; il faut ouvrir un tunnel suffisant pour le diamtre du
drain, par dissection aux ciseaux ou la pince type Kelly, ou encore au bistouri, la lame tant
oriente plat et le doigt tant fermement maintenu sur le manche en guise de garde, jusqu'
faire une moucheture sur la plvre, ce qui est indispensable pour viter de dchirer le feuillet
pleural lors de l'insertion du drain (Fig. 29.15a). On effectue alors une bourse priorificielle et
on place un fil d'attente sous l'incision (fil synthtique tress dec. 4/1 mont sur aiguille
courbe triangulaire).
Insertion du drain
Le drain est insr vers le haut et au ras du gril costal pour un pneumothorax, vers
l'arrire et le bas pour un panchement liquidien (Fig. 29.13).
Figure 29.13 : Drainage d'un panchement liquidien ; ici, lors de son insertion, le
drain doit tre dirig vers l'arrire et franchement vers le bas.
On a souvent tendance placer le drain trop bas, ce qui peut d'une part se rvler
dangereux pour les viscres sous-diaphragmatiques (voir infr) et d'autre part rendre le
drainage inefficace (Fig. 29.14).
En extrme urgence, et en particulier en l'absence de radiologie pour confirmer la
ralit de l'panchement, il peut tre prudent de s'assurer de l'absence de symphyse pleurale
en passant un doigt dans la plvre ; ce geste est obligatoire sur le plan mdico-lgal aux tatsUnis (Fig.29.15b), mais il n'est pas toujours facile ni possible (enfants, espaces pinces). De
plus, il peut tre douloureux pour l'oprateur, le doigt pouvant tre pinc entre deux ctes
l'expiration.
L'utilisation d'un drain arm type Joly est en thorie dangereuse, mais c'est en
revanche la technique la plus simple (Fig. 29.16) ; on retire le mandrin de quelques
millimtres ds l'espace franchi, tout en le laissant appuy sur la cte infrieure o il aide
bien orienter le drain. Celui-ci est pouss de 3 5 travers de doigts (chez l'adulte) ; on retire le
trocart pendant que simultanment on clampe le drain en son milieu ; pour viter qu'il ne
tombe, le drain est maintenu par un aide ; on le raccorde alors au bocal de siphonage et on le
573
dclampe pour vrifier l'efficacit du drainage ; ensuite, on le fixe en le ligaturant avec le fil
d'attente. Suivant les circonstances, le drain sera mis ou non en aspiration douce,
progressivement augmente, et toujours sous surveillance.
Figure 29.14 : Insertion trop basse d'un drain pleurai : a) dans les panchements
liquidiens, un drain plac dans le cul-de-sac costo-diaphragmatique peut s'exclure par
accolement du diaphragme la paroi ; b) dans les panchements purulents, il peut se situer au
sein de dpts fibrineux qui vont rapidement l'obstruer et empcher l'vacuation du contenu
liquidien sus-jacent ; c) dans les panchements sriques, il peut ventouser le lobe infrieur
sans assurer l'vacuation de tout le contenu pleural, et crer ainsi une poche pleurale
suprieure.
Incidents/accidents
Ils restent exceptionnels si l'on s'astreint des gestes doux :
- blessure de l'artre intercostale : l'hmostase spontane est habituelle mais on est
dans de rares cas amens recourir une thoracotomie d'hmostase ;
- blessure parenchymateuse (par diagnostic erron, maladresse, brutalit) : elle se
manifeste par une toux et une hmoptysie. Si la plvre est libre, il faudra drainer
l'hmopneumothorax qui en rsulte ; si elle est symphyse, il faut panser plat et surveiller. Il
est rarement ncessaire d'intervenir ;
574
- drain intermusculocostal (dans le creux axillaire !) : il s'agit d'une erreur technique,

et cette circonstance n'est pas exceptionnelle ;
- plaie des structures anatomiques avoisinantes : gros vaisseaux thoraciques, foie et
voies biliaires, estomac, rate, clon gauche, etc. (tout a t dcrit !) ; l'intervention est ici
urgente.
Figure 29.15 : Insertion d'un drain pleural : a) on peut dessiner le trajet du drain aux
ciseaux, la pince de Kelly ou l'aide d'un bistouri ; dans tous les cas, il faut ouvrir la plvre
avant d'insrer le drain ; b) il peut tre prudent de vrifier au doigt qu'il existe bien un espace
pleural (absence de symphyse).
Surveillance
Elle doit concerner le patient, les constantes vitales habituelles et l'mission par le
drain : qualit, quantit (courbes des liquides, intensit du bullage) le liquide recueilli par le
drain (courbes de volume, intensit du bullage).
Il faut galement vrifier le fonctionnement du montage (permabilit, tanchit,
effectivit de l'aspiration) en utilisant plusieurs manuvres :
- la mise en siphonage temporaire (dbranchement de l'aspiration) qui permet de
vrifier l'existence ou non d'oscillations respiratoires dans la tubulure plongeante et
ventuellement un bullage la toux ; si la colonne d'eau est immobile et en l'absence de
bullage, le systme est bouch ou coud en amont (coudure sous le patient, caillots au niveau
575
des raccords, obstruction du drain par caillot moulant fibrino-cruorique ; dans ce dernier cas,
le drain devient inutile, et de fait un corps tranger qu'il faut enlever) ;
- en cas de bullage spontan permanent, il faut dterminer si la fuite arique provient
du poumon ou d'un dfaut d'tanchit du systme ; on vrifie l'tanchit de la ligne de
drainage en clampant diffrents niveaux de la tubulure l'aide d'une pince ; la prise d'air
peut encore provenir d'un drain avec illet latral qui a gliss dans le pansement ;
- l'aspiration fonctionne correctement s'il y a bullage dans une colonne de Jeanneret ;
les manomtres sont en revanche beaucoup moins fiables et peuvent se bloquer en position
haute. Dans ce cas, pour s'assurer du bon fonctionnement du montage, il faut clamper un
instant le drain et le dbrancher du premier bocal ; la tubulure plongeante bulle gros
bouillons et le manomtre descend par perte de charge si l'aspiration fonctionne ; sinon, il y a
panne de l'aspiration qui quivaut un clampage du drain, imposant une mise immdiate en
siphonage.
Figure 29.16 : Insertion d'un drain arm de type Joly : a) l'index de la main gauche est
pos en garde sur le drain pour viter toute chappe brutale dans le thorax au passage de
l'espace ; b) le trocart n'est pas pouss dans le thorax mais reste en appui sur la cte infrieure
pour aider bien orienter le drain.
Ablation du drain
II faut l'envisager devant des signes cliniques et radiologiques de retour la paroi,
devant un drain muet depuis 24 h (aprs preuve de siphonage ou, mieux, de valve antiretour
et dambulation) ou devant un drain exclu (caillotage).
Aprs section du fil de fixation, le drain doit tre retir par deux oprateurs qui
doivent agir de faon coordonne : le premier doit retirer le drain d'un geste sec et continu
pendant que l'autre serre la bourse d'attente ; au pralable on aura demand au patient de
bloquer sa respiration en fin d'expiration ou de raliser une manuvre de Valsalva, ce qui
576
positive les pressions pleurales et minimise le risque d'entre d'air dans la plvre lors de
l'ablation.
On peut galement enlever seul un drain thoracique : la main gauche tend les chefs de
la bourse pendant que simultanment elle occlut l'orifice cutan l'aide d'une compresse
imbibe d'antiseptique (ou de vaseline) ; le drain est enlev de la main droite d'un geste sec et
la bourse est serre en gardant ses chefs tendus. L encore, il faut demander au patient de
bloquer sa respiration en fin d'expiration ou de raliser une manuvre de Valsalva pendant le
retrait du drain.
Points importants
Aucune complication ne doit venir mailler la mise en place d'un drain condition:
- de se baser sur un examen clinique prcis ;
- de lire attentivement les clichs radiologiques ;
- d'insrer le drain par voie axillaire ;
- de confirmer l'existence de l'panchement par ponction pralable la seringue.
La surveillance doit tre mthodique et rgulire, le moindre dfaut de drainage
pouvant avoir des consquences graves : insuffisance respiratoire par effet compressif,
caillotage, poche pleurale exclue, empyme secondaire, toutes circonstances pouvant motiver
une ou plusieurs r interventions. Toute panne d'aspiration quivaut un clampage du drain
qui rend impratif la mise immdiate du drain en siphonage. Le personnel de surveillance doit
en tre inform. Un drain exclu ne peut tre dbouch et il faut au plus vite le retirer pour
viter les surinfections. De mme, pour les mmes raisons, un drain ayant gliss dans le
pansement ne doit pas tre rintroduit.
577
Pied tropical
J.-F. THIERY, P. VAUJANY, H. DE BELENET, Y. MERRIEN
Le double constat d'un dveloppement de plus en plus important de l'action

humanitaire et de l'impossibilit d'exporter dans les pays en dveloppement nos techniques
mdicochirurgicales sophistiques impose de rviser spcifiquement la pathologie et la
thrapeutique dans ces conditions d'exercice.
Nous dcrirons la pathologie du pied en milieu tropical en privilgiant, sur le plan
thrapeutique, les techniques simples donc exportables. Ce travail est le fruit de l'exprience
acquise sur le terrain par les chirurgiens militaires, et plus particulirement sous l'gide des
chaires de chirurgie tropicale et de thrapeutique chirurgicale de l'Institut de mdecine
tropicale du Service de Sant des Armes du Pharo. En cette fin de sicle, l'action
humanitaire est ne de la prise de conscience qu'il fallait apporter de l'aide aux populations
dfavorises, que ce soit par dnuement chronique ou d des circonstances de guerre ou d
catastrophe.
Cette action humanitaire s'est longtemps cantonne la mdecine mais elle intresse
de plus en plus la chirurgie, pratique par des chirurgiens qui exercent en zone tropicale soit
titre personnel, soit au sein d'organisations non gouvernementales. Les impratifs pour ces
chirurgiens sont simples : tre le plus efficace possible en connaissant certaines pathologies
spcifiques, ainsi que leur traitement qui doit combiner simplicit et efficacit.
Nous dcrirons ici les principaux aspects de la pathologie du pied en milieu tropical
pour en montrer la diversit et en proposer quelques techniques chirurgicales simples et
fiables, permettant de rsoudre l'essentiel des problmes qui peuvent se poser.
Dfinition
Le pied tropical regroupe l'ensemble des lsions sigeant en dessous du plan du pilon
tibial, et dont la spcificit tient soit leur tiologie, soit l'environnement social, culturel et
technique dans lequel elles surviennent.
Pour tudier le pied tropical, il faut tenir compte de trois acteurs : l'agress (le pied
avec les particularits du milieu tropical), l'agresseur (le facteur tiologique et ses
consquences anatomo-pathologiques et cliniques) et le thrapeute (avec les moyens dont il
dispose, les techniques chirurgicales qu'il choisit, en fonction des indications thrapeutiques
qu'il pose).
578
Agress
L'agress, c'est le pied.
Anatomiquement, le pied est constitu d'une charpente osseuse recouverte de parties
molles, tendineuses, vasculaires et nerveuses, le tout tant envelopp dans un double sac
aponvrotique et cutan.
D'un point de vue biomcanique, le pied joue un rle statique de transmission des
contraintes en position debout. C'est alors le calcanum et l'arche externe qui absorbent
l'essentiel des forces. la marche, aprs l'appui taligrade solide et sans souplesse, survient
l'appui digitigrade o les contraintes se transmettent essentiellement par l'arche interne qui
joue le rle de ressort de propulsion. Dans le contrle de la rpartition des zones d'appui du
pied, l'innervation de la sole plantaire joue un rle fondamental.
Agresseurs
Ils doivent leur existence (ou leur particulire virulence) au biotope particulier du
milieu tropical, avec des conditions climatiques rudes et une flore et une faune souvent
agressives. Ils mergent aussi en raison de l'existence de facteurs socioculturels spcifiques,
avec une hygine souvent rudimentaire, une sous-alimentation, facteurs ayant pour corollaire
le polyparasitisme et les multicarences. Enfin, il est caractris par le dnuement mdical, le
recours aux gurisseurs, le retard au traitement et bien souvent la guerre.
Parasites
Ils sont spcifiques aux rgions tropicales.
La puce chique, ou Tunga penetrans, est un ectoparasite vivant dans le sable. Elle
se fixe au bord d'un ongle du pied. La sensation d'abord agrable devient ensuite
douloureuse jusqu' l'extraction.
La filaire de Mdine, ou ver de Guine, est un nmatode pouvant mesurer 120 cm
de long : Dracunculus medinensis. L'homme s'infeste en ingrant de l'eau contamine
contenant des microfilaires qui, l'ge adulte, vont s'extrioriser au niveau de la peau. La
localisation au pied est possible. Ce parasite infeste 50 millions d'individus dans le monde.
L'lphantiasis tropical est l'expression majeure, caricaturale, de l'obstruction
lymphatique par une filaire, Wuchereria bancrofti, en zone africaine tropicale et subtropicale,
Brugia malayi en Asie. Cette maladie est transmise par les piqres de moustiques du genre
Culex qui injectent des microfilaires. La filaire se dveloppe au niveau des lymphatiques
qu'elle obstrue progressivement. La maladie peut ne se localiser qu'au pied et au membre
infrieur, ou s'accompagner de localisations urinaires, gnitales ou du membre suprieur.
Cliniquement, la maladie se manifeste d'abord par des pisodes de lymphangite aigu,
rcidivante, avec fivre et dme inflammatoire. Le passage la chronicit se fait par une
phase d'lphantiasis glabre avec hypertrophie sclrofibreuse de l'hypoderme. Cette
hypertrophie atteint ensuite le derme, ralisant une pachydermie ou lphantiasis verruqueux,
vritable image d'pinal de l'Afrique coloniale.
579
ce stade, le diagnostic est vident. Dans les formes prcoces, il est affirm par la
mise en vidence de microfilaires dans le sang (microfilarmie nocturne de W. bancrofti), la
dcouverte d'une hyperosinophilie et le test thrapeutique la mthylcarbamazine
(Notzine).
Le traitement mdical par la Notzine est efficace dans les formes prcoces (M. Pelt,
1992). Dans les formes tardives, seule la chirurgie se rvle efficace.
Myctoines
Dfinition
Ce sont des tumeurs inflammatoires causes par des champignons (myctomes
fungiques) ou des bactries (myctomes actinomycosiques) caractrises par l'existence
d'abcs profonds interconnects et de trajets fistuleux avec ulcrations cutanes. Au niveau
des foyers de suppuration, on trouve des grains de colonies mycosiques ou actinomycosiques
de taille et de couleur variables selon l'agent en cause. La prsence de ces grains est
caractristique de l'affection.
Agents pathognes
Maduromyctes : ils sont responsables des myctomes fungiques. Ils sont
caractriss par l'limination de grains noirs, et leur sensibilit aux antibiotiques est nulle.
Andreu en 1986, et plus rcemment Fahal et Hassan en 1992, ont montr l'efficacit relative
d'un antifungique, le ktaconazole.
Aactinomyctes : ils sont responsables des myctomes bactriens. Caractriss par

l'limination de grains rouges, ils ont une sensibilit mdiocre aux sulfamides.
Expression clinique
La contamination se fait par une piqre d'pineux. Cela explique d'une part la
localisation prfrentielle des lsions au niveau du pied, d'autre part la rpartition
gographique en zone sahlienne.
L'extension de la lsion est centrifuge, tant en surface qu'en profondeur. Tous les
intermdiaires sont possibles entre le nodule sous-cutan et l'historique pied de Madura.
L'aponvrose oppose une barrire longtemps efficace la dissmination mais, lorsqu'elle est
franchie, l'os va tre atteint avec des images d'encoches, de lacunes et de condensation
osseuse. Ces myctomes sont toujours surinfects.
Ulcre phagdnique tropical

Le pied nu est expos toutes les plaies banales qui peuvent, lorsqu'elles ne sont pas
traites, voluer vers l'ulcre phagdnique tropical. Le phagdnisme est dfini par la
prsence, au niveau d'une plaie, de l'association fusospirillaire de Le Dantec et Vincent. La
surinfection germes banaux est constante.
580
Expression clinique
Au dbut, la lsion est une ulcration ncrotique trs douloureuse qui s'tend
progressivement, formant un cratre bords surlevs dont le fond est recouvert de fausses
membranes. Le cratre volue vers la cicatrisation sur fond de sclrose, mais celle-ci est
fragile et fait le lit de la rcidive. Sans traitement, vont apparatre des complications locales
type de rtractions tendineuses ou d'ostite chronique. Mais surtout, le risque est la
cancrisation ralisant l'aspect classique d'ulcre phagndique cancris. Ce
cancer est un pithlioma spinocellulaire infiltrant ou ulcrant qui s'tend localement ( l'os
en particulier), par voie lymphatique (ganglions) et gnrale (mtastases hpatiques,
pulmonaires et crbrales). Cette complication peut tre rapproche des cancers pidermodes
dvelopps sur ostite chronique dcrit en France par Ch. Mabit ou des dgnrescences des
cicatrices rapportes en 1991 par Lefebvre et coll.
Pied neurologique
Parmi les maladies neurologiques responsables d'atteinte du pied, deux sont
particulirement frquentes sous les tropiques : la poliomylite et la lpre.
La poliomylite est une maladie virale ubiquitaire transmise par voie
essentiellement digestive et accessoirement arienne. La prophylaxie par vaccination est
efficace mais souvent non ralise sous les tropiques. La maladie installe se traduit par des
paralysies en partie rgressives mais responsables de squelles parfois lourdes.
L'atteinte des nerfs respiratoires peut tre mortelle. L'atteinte des nerfs du membre
infrieur se traduit, en l'absence de kinsithrapie, par la fixation en attitude vicieuse avec, au
niveau du pied, un valgus, un quin, un creux ou un talus isols ou associs.
Ces dformations entrent dans le cadre plus large des dformations du membre
infrieur et posent le problme de leur traitement et de leur appareillage.
La lpre, due au bacille de Hansen, a un tropisme neurologique et cutan : c'est une
maladie trs rpandue sous les tropiques, le nombre de lpreux tant estim par l'OMS 12
millions, essentiellement en Asie et en Afrique, mais aussi en Amrique et en Ocanie. La
transmission est arienne.
Le traitement mdical de la lpre est efficace mais fait appel aux antituberculeux qui
sont des mdicaments chers.
Les atteintes neurologiques sont de trois types :
- les ractions nvritiques avec ncroses neuronales (souvent lies au traitement qui
entrane une destruction massive du bacille avec phnomnes immunologiques intranrveux);
- l'hypertrophie nerveuse des formes tuberculodes ;
- l'atteinte nodulaire des formes lpromateuses.
Les nerfs sont particulirement exposs ces lsions au niveau des canaux
ostofibreux inextensibles : sciatique poplit externe au niveau du col du pron, sciatique
581
poplit interne et sa branche tibiale postrieure au niveau du canal calcanen. L'atteinte, au

niveau du pied, est motrice et sensitive.
L'atteinte motrice prdomine au niveau du sciatique poplit externe avec steppage d'abord puis fixation des attitudes vicieuses et pied quin irrversible.
L'atteinte sensitive intresse surtout le sciatique poplit interne avec une

anesthsie de la plante. Cette anesthsie est responsable des maux perforants plantaires et de
leur cortge de complications : infectieuses cutanes bien sr mais aussi osseuses avec
l'ostite aspcifique et l'ostopathie nerveuse lpreuse ostolytique. moyen terme,
l'volution se fait vers des mutilations des pieds interdisant l'appui, d'autant plus invalidantes
qu'elles s'accompagnent de lsions touchant d'autres nerfs priphriques, au membre
suprieur en particulier.
Pied hrditaire
II est d la drpanocytose, hmoglobinopathie caractrise par la prsence
d'hmoglobine S dans laquelle la valine remplace l'acide glutamique comme 6e acide amin
au niveau de Thme. L'hmatie se trouve ainsi fragilise, se dforme (elle est dite falciforme,
en forme de faux), se rigidifie et obstrue les capillaires. Cette hmoglobinopathie est
responsable d'une part d'une anmie hmolytique non spcifique, d'autre part d'un syndrome
vasoocclusif avec deux manifestations au niveau du pied :
- la crise vasoocclusive, rencontre chez l'enfant homozygote avec le syndrome pied
main caractris par un gonflement et des douleurs au niveau de ces extrmits ;
- les ostites, habituellement plus tardives. Les ostites peuvent tre staphylococciques
mais aussi et plus spcifiquement salmonliennes. Le diagnostic bactriologique repose sur la
ponction des abcs priostiques et le traitement est mdical, associ l'immobilisation
pltre.
Pied congnital
La pathologie congnitale du pied en zone tropicale est domine par le pied bot varus
quin (PBVE). Cinquante mille enfants en Afrique en seraient atteints. Cette affection a des
origines diverses qui peuvent de plus s'intriquer : mcanique, gntique et neuromusculaire.
On distingue cliniquement :
- le PBVE rductible modr ;
- le PBVE intermdiaire ;
- le PBVE fix ou svre.
Chez le nourrisson, la dcision thrapeutique pose l'pineux problme du suivi
orthopdique et de l'importance du geste chirurgical, mais tel n'est pas le cas des pieds bots
irrductibles malheureusement rencontrs chez l'adulte, o l'appui se fait sur la face dorsale
externe du pied. Dans ces cas, il faut, avant d'engager une bataille chirurgicale, relire
Flaubert: Redresser des pieds bots, est-ce qu'on peut redresser les pieds bots ? C'est comme
si on voulait par exemple rendre droit un bossu.
582
Pied traumatique
Les agents traumatiques en zone tropicale sont nombreux. Nous en retiendrons quatre.
Morsures et piqres d'animaux

Une faune abondante, souvent dangereuse, caractrise le milieu tropical, aussi bien sur
terre qu'en mer.
Serpents
Quelle que soit leur espce, viprids, colubrids ou crotalids, les serpents venimeux
ont une toxicit gnrale et locale. La morsure, le plus souvent localise au pied, n'est pas
forcment mortelle, mais elle provoque toujours des lsions locales par un mcanisme de
cytotoxicit. Il apparat une ncrose qui peut s'tendre jusqu'aux parties molles, mettant nu
les tendons ou la charpente osseuse. Bien souvent, cette ncrose s'auto-entretient par la
surinfection et la thrombose. Elle posera des problmes de reconstruction.
Poissons
L'agressivit du requin ou du barracuda est connue. La toxicit de la piqre de raie ou
de celle du poisson pierre dans les eaux chaudes du Pacifique peut tre responsable de lsions
tgumentaires tendues. Le venin de ces animaux est inject par une piqre hyperalgique,
parfois syncopale entranant la noyade. Localement, aprs une phase inflammatoire banale, va
se dvelopper une escarre ncrotique dont l'limination laissera une zone bourgeonnante de
plus ou moins grande taille. Contrairement aux morsures de serpents, cette zone n'a pas
tendance s'tendre aprs la chute de l'escarre, mais son tendue initiale peut cependant poser
un problme de reconstruction.
Brlures
Elles sont frquentes, surtout chez l'enfant, la vie sous les tropiques s'organisant
autour du feu familial. Elles sont gnralement plus graves que dans les pays occidentaux en
raison du retard apport au traitement et, surtout, elles sont responsables de squelles
fonctionnelles invalidantes type de brides et de rtractions cutanes.
Accidents de la voie publique

Ils prsentent quelques particularits, en particulier leur grande frquence (vhicules
surchargs, mal entretenus, sur des routes ou des pistes en mauvais tat) et leur particulire
gravit (gravit des lsions bien sr, mais aussi afflux massif de blesss dans des structures
non adaptes).
Pieds de mine
Les pays tropicaux, souvent politiquement instables, sont frquemment en guerre. Le
pied paie son tribut sous forme du classique pied de mine. La puissance des mines modernes,
583
l'absence de protection du pied fait que les lsions rencontres sont de vritables fracas plus
ou moins tendus et surtout aggravs par l'effet ischmiant du solid blast associ.
Quel que soit l'agresseur, on peut schmatiser les lsions en fonction des structures
atteintes :
- la peau : elle est presque toujours lse. C'est le problme majeur, d'autant plus
qu'elle est alors une porte d'entre pour l'infection, en particulier la gangrne et le ttanos ;
- les parties molles sont souvent concernes, posant un problme de mobilit
articulaire ;
- l'os est parfois atteint, mais l n'est pas l'essentiel du problme.
Thrapeute
Face ces diffrents types de lsions, le thrapeute doit agir en fonction des moyens
dont il dispose. La plupart du temps, on se trouve dans un grand dnuement, avec un plateau
technique extrmement sommaire. Les techniques de base doivent donc rester simples et
efficaces.
Techniques de base
Rparation cutane
Pour que la cicatrisation soit possible, quel que soit le type de plaie, il faut passer par
un premier temps de dtersion et de nettoyage. Devant une plaie rcente, le parage permet
d'atteindre ces deux objectifs. Devant une plaie chronique, le nettoyage et la dtersion doit
faire appel une technique ancienne : le goutte--goutte percutant . Ce goutte--goutte
ncessite, pour tre efficace, une sance quotidienne de 3 h pendant au moins 5 j. La solution
est un mlange de srum sal aseptis par du Dakin. Aprs dtersion, la cicatrisation d'une
perte de substance cutane peut tre conduite par cicatrisation dirige. Si elle est trop
importante, il faudra faire appel des greffes.
Plusieurs techniques permettent d'obtenir une rparation cutane.
La greffe en pastille, dcrite et vulgarise en zone tropicale par Nosny, est un

vritable Papineau cutan. Elle peut tre ralise sur un sous-sol encore contamin. Le
prlvement se fait sous anesthsie locale, par exemple au pli de l'aine. Une aiguille soulve
un cne cutan que l'on sectionne au bistouri sa base. La pastille ainsi prleve est pose sur
la zone greffer. On peut mettre en place plusieurs pastilles, et leur nombre doit tre suffisant.
La zone est ensuite recouverte d'un pansement confectionn d'une compresse colle sur les
berges de la plaie, puis de tulle gras, et enfin d'un pansement occlusif. La rfection du
pansement devra attendre le 10e j. La zone de prlvement est rsque en quartier d'orange et
suture. Avec ce type de greffes, l'pidermisation se fait de manire centrifuge partir de
chaque pastille, et la cicatrisation est d'assez bonne qualit.
Les greffes en peau mince ncessitent un sous-sol propre et bourgeonnant. Leur
volution est dans ces conditions rapidement favorable. Il faut disposer bien sr d'un
dermatome pour le prlvement.
584
Les lambeaux fascio-cutans peuvent tre utiles s'ils sont simples. Le lambeau
saphne interne invers est envisageable sous les tropiques. Il permet de couvrir les pertes de
substances antrieures du cou de pied. On peut aussi utiliser les lambeaux htrojambiers en
cross leg. Le fixateur externe utilis en Occident peut tre remplac par un appareil pltr
ncessitant une surveillance attentive.
Les lambeaux pdiculs sont peu nombreux au niveau du pied. Nous en retenons
deux, ralisables sans matriel de microchirurgie : le lambeau pdieux couvrant les pertes de
substance du dos du pied et le lambeau plantaire interne couvrant les pertes de substance du
talon. Ce lambeau est particulirement intressant car il redonne au talon sa sensibilit.
Rparation des parties molles

Les gestes de libration nerveuse peuvent tre intressants. Il faut connatre le
geste de neurolyse du nerf tibial postrieur dans le canal calcanen. C'est un geste simple de
dcompression qui rend de grands services dans les syndromes de compression ce niveau,
en particulier chez les lpreux.
Les gestes sur les tendons sont de deux types.

Les transferts tendineux au niveau du pied se rsument pratiquement au
traitement de la paralysie du sciatique poplit externe par l'opration de Carayon de
ranimation du jambier antrieur et de l'extenseur du gros orteil par le jambier postrieur et le
flchisseur commun des orteils. C'est une intervention simple et fiable qu'il faut connatre.
Les tnotomies, avec ou sans allongement, sont facilement ralisables avec peu de
matriel. Elles s'adressent essentiellement au tendon d'Achille, rtract et fix en quin.
Rparation osseuse
En ce qui concerne les lsions septiques, il faut imprativement respecter les grands
principes classiques de curetage et de rsection jusqu'en zone saine, sauf pour les ostites
drpanocytaires salmolniennes qui doivent tre traites par ponction et immobilisation.
Toute lsion traumatique du pied, a fortiori ouverte, est haut risque infectieux en
zone tropicale. Il faut donc bannir les ostosynthses intrafocales par plaques et faire appel
soit des ostosynthses a minima par broches, soit une exofixation par fixateur externe.
Ces modes d'ostosynthse sont galement ceux qu'il faut utiliser pour fixer les arthrodses et
les ostotomies.
Orientations thrapeutiques
Amputation
C'est souvent le seul recours face un traumatisme majeur, en particulier un pied de
mine. C'est galement la solution logique face un myctome ayant franchi l'aponvrose. Elle
est souvent indique devant un ulcre phagdnique cancris et face aux ostites volues de
l'avant-pied et du pied.
585
Les amputations posent, en zone tropicale, le problme de leur appareillage. Celui-ci

tant souvent impossible, il faut autant que possible conserver une coque talonnire. Les
amputations transmtatarsiennes et de Lisfranc sont bien tolres. Les amputations de
Chopart le sont moins bien et ncessitent une arthrodse tibio-astragalo-calcanenne. Enfin,
l'amputation de Pirogoff modifie par Camilleri avec arthrodse tibio-calcanenne, le
calcanum tant verticalis pour compenser partiellement le raccourcissement d la
rsection de l'astragale, est une opration de sauvetage de l'appui qui donne de bons rsultats
malgr l'invitable ingalit de longueur.
Gestes palliatifs
Ce sont les transferts tendineux, les arthrodses ou les tnotomies que l'on peut
proposer devant des pieds neurologiques lpreux ou poliomylitiques. Dans ces indications, il
faut tenir compte de l'ensemble des dficits, en particulier sus-jacents, au niveau du genou et
de la hanche.
Le problme du pied bot varus quin fix mrite d'tre soulev. Le programme
thrapeutique est trop lourd pour tre envisag en zone dshrite ; l'abstention est de rgle
dans ces conditions.
Gestes curatifs
Certains gestes curatifs sont cependant possibles.
La dcompression du nerf tibial postrieur par ouverture du canal calcanen va sauver
l'innervation de la plante du lpreux en phase de nvrite aigu.
L'opration de Servelle ou l'opration de Gibson diminuent les lphantiasis avec
d'excellents rsultats. Ce sont des interventions simples mais hmorragiques.
Le pied bot varus quin jeune doit bnficier si possible d'une prise en charge
identique celle de l'Occident mais les problmes qui se posent ne sont pas simples.
Les lsions limites la peau et au tissu cellulaire sous-cutan, comme les myctomes
sus-aponvrotiques, les ulcres phagdniques, les plaies par morsures d'animaux et les
brlures, peuvent bnficier des gestes plastiques dcrits plus haut.
Conclusion
Ce panorama de la pathologie tropicale du pied montre sa diversit et son intrt.
Certes, la mdecine prventive fait des progrs sous les tropiques mais il reste, pour
longtemps encore, une place la chirurgie tropicale dans ces zones instables, bas niveau
socio-conomique. Pour que le chirurgien soit pleinement efficace, il doit rapprendre une
pathologie souvent oublie et surtout s'exercer des techniques simples ralisables moindre
frais.
586
Blessures par animaux marins

en milieu tropical
J. BAHUAUD
Il y avait deux faons d'aborder cette question de pathologie tropicale chirurgicale :

- soit essayer de synthtiser tout ce qui avait t dcrit travers le monde sur ces
blessures. Nous avons prfr viter cette approche qui, tournant rapidement au catalogue,
ne peut donner qu'une ide trs artificielle et thorique du sujet ;
- soit exposer une exprience vcue dans les zones les plus exposes du globe.
On pourrait reprocher cette dmarche, plus descriptive, son caractre partiel. En
fait, tel n est pas le cas car plus de 90 % de ces blessures sont observes dans le Pacifique
Sud.
Nos observations reposent sur une pratique de chirurgie traumatologique tropicale
hospitalire partage entre la Nouvelle-Caldonie et les les avoisinantes (pratique de trois
ans) et la Polynsie franaise (pratique de trois ans), ainsi que des contacts troits avec
l'Australie. Nous nous rfrerons ici essentiellement la Nouvelle-Caldonie o ces lsions
abondent et illustrent pratiquement tout ce que l'on peut rencontrer sur le sujet et signalerons
les quelques spcificits concernant l'Australie et la Polynsie.
Introduction
Que l'archipel no-caldonien rassemble bon nombre d'animaux marins susceptibles
d'infliger des traumatismes parfois svres l'homme n'a rien d'tonnant, puisque 1 400 km
l'ouest les ctes australiennes du Queensland, flanques de la Grande Barrire dont la faune
est trs voisine, offrent la plupart des observations mondiales de lsions par cratures
marines.
Aucune synthse n'a notre connaissance t effectue ce sujet en NouvelleCaldonie et ses alentours. Pourtant, la population de ce territoire franais, dont
l'appartenance l'immense province biogographique indo-pacifique fait toute l'originalit,
reste notablement expose ces blessures.
la suite d'une tude que nous avons mene l'hpital Gaston-Bourret (Nouma) et
dans les diffrents dispensaires, nous avons essay de ramener leurs justes proportions ces
blessures qui font l'objet de dbats souvent passionnels, peu objectifs et o l'affabulation est
monnaie courante.
587
Matriel d'tude et mthodes

Notre matriel d'tude a t tir des observations mdico-chirurgicales de diffrents
services de l'hpital Gaston-Bourret Nouma, des registres du service des urgences
chirurgicales et mdicales, des observations adresses par les mdecins-chefs des dispensaires
de la rgion et des observations rapportes par des mdecins d'exercice priv, et cela sur une
priode s'talant de 1975 1979.
Nous dcrirons ces blessures en prcisant leur frquence, leurs caractres puis nous
exposerons l'essentiel de leurs aspects.
Rsultats et observations
pidmiologie
Frquence
Elle est difficile apprcier du fait de l'absence de diagnostic tiologique ; l'agent
causal est en effet souvent ignor, soit que le bless ne l'ait pas vu, soit qu'il ne le connaisse
pas. De plus, on constate qu'une infime partie de ces blessures est mdicalise, surtout en
dehors des agglomrations.
Dans les registres des consultations des urgences chirurgicales et mdicales de
l'hpital G.-Bourret, nous avons relev de 1975 1979 (soit cinq ans) un total de 267
blessures par animaux marins.
Nous avons bien entendu limin l'ichtyosarcotoxisme ou toute intoxication
alimentaire par consommation de chair de poisson ou autre animal marin, ainsi que les
accidents tels que l'ingestion d'arte de poisson qui reprsentent une part importante des
urgences.
Dans les dispensaires de l'intrieur et des les, les mdecins interrogs fournissent peu
d'observations, mais celles-ci sont toujours intressantes. Les mdecins de pratique prive et
les mdecins du travail sont sollicits par les blesss de fin de semaine, en particulier le lundi
matin Nouma.
Sur place ou dans les populations autochtones, beaucoup de blessures sont traites
avec des procds ancestraux. Ainsi, par exemple, le docteur Zettelmaier de l'hpital de
Koumac a russi faire tablir la statistique du petit dispensaire d'Arama tenu par une
infirmire. En cinquante ans, ce dispensaire a reu 38 blesss par animaux marins ; 7 taient
venus consulter d'emble et 31 secondairement, pour surinfection, aprs avoir t traits par
des moyens indignes (un bless sur cinq est donc accouru d'emble au dispensaire).
On peut estimer que pour une population de 130 000 habitants, il existe environ 300
blessures par an (une centaine traite en milieu hospitalier, une centaine pour le secteur priv
et une centaine par des mthodes traditionnelles).
588
Types de blessures
Ils sont trs divers en raison de la multitude des animaux marins, mais galement du
grand nombre de situations mettant en prsence l'homme et la mer.
tiologie
l'hpital G.-Bourret, les blessures les plus frquentes sont celles dues des animaux
marins venimeux.
Rascasses
(dont poissons-pierres)
Raies
Mduses
Oursins
Piqres par animal indtermin
Morsures par poisson non venimeux
Divers.
33 %
7%
20 %
5%
5%
33 %
2%
2%
Gravit
Elle dpend de trois facteurs :
- l'endroit o a eu lieu la blessure (qui conditionne galement la qualit des soins). On
distingue les blessures :
hors de l'eau, sur le bateau gnralement, de pronostic habituellement favorable. Les
blessures en bord de mer sont les plus frquentes,
si la victime chappe la noyade, elle est menace par l'volution quelquefois
gravissime de certaines piqres par poissons ou mollusques venimeux. La rapidit du
transport vers un centre quip est le meilleur garant du succs thrapeutique,
enfin, on retrouve les blessures en pleine eau, qui sont les plus graves si le sujet est
seul. La blessure type en est l'attaque de requin. Elles ncessitent un traitement urgent ;
- les consquences cliniques immdiates (envenimation pouvant atteindre les
fonctions vitales, hmorragies) ;
- l'ge et le poids de la victime, d'o une particulire gravit chez l'enfant.
Type
II dpend lui aussi de trois facteurs :
- l'activit de la victime au moment de la blessure, qui conditionne la localisation
(marche dans l'eau, nage, etc.) ;
- la nature de l'organe vulnrant de l'animal, donnant des irritations, des piqres, des
morsures, des dilacrations, des pertes de substance, etc. ;
- l'angle d'attaque lors de la blessure (simple piqre ou dilacration par le dard de raie
par exemple).
;
589
II existe de plus un facteur saisonnier vident ; les accidents sont plus frquents de
novembre fvrier, c'est--dire en saison chaude.
Raisons pour lesquelles la victime entre en contact avec les animaux

La raison peut en tre les loisirs. La plaisance et le tourisme offrent un terrain
particulirement propice aux accidents quand s'associent amateurisme et ignorance, surtout
quand la victime connat mal l'cologie locale.
Elle peut tre culturelle. La pche de subsistance, traditionnelle et trs artisanale,

est pratique essentiellement par les tribus mlansiennes en bordure de mer. Ses techniques
sont trs diversifies, mais peuvent exposer ces populations des accidents (marche pieds
nus, rabattage ou pose des filets, recherche de crustacs, pche au thon, aux serpents de mer,
etc.). La communaut tahitienne (12 % de la population) s'adonne galement des activits
traditionnelles mais de faon plus sporadique et plus anarchique, ce qui accentue les risques.
Elle peut enfin tre professionnelle . La pche de rapport pour la
consommation locale, peu dveloppe en Nouvelle-Caldonie, prsente certains risques
lorsqu'elle est pratique hors des circuits structurs. La pche pour collections et objets de
commerce n'est pas ngligeable et pratique souvent par des solitaires tmraires, quelquefois
trs exposs (pche au coquillage la nuit, pche la tortue, pche au requin, etc.). L'industrie
de la nacre mobilise les pcheurs de trocas sur toutes les ctes ; cette pche prdispose
aux attaques de requins. Enfin, l'exploration et la recherche scientifique sous-marines
comportent pour des plongeurs, mme entrans, des risques certains. Un accident grande
profondeur peut prendre des proportions dramatiques.
Blessures par animaux marins en Nouvelle-Caldonie et ses environs
Blessures par animaux marins non venimeux
Ces blessures, dont l'aspect est parfois impressionnant, sont rares et rsultent la
plupart du temps d'une raction de dfense de l'animal.
Aspect clinique gnral

Ces blessures vont de la simple raflure, coupure ou plaie punctiforme, jusqu'aux
blessures graves par plaies tendues avec grand dlabrement, voire mme amputation. Deux
facteurs expliquent la particulire gravit de ce dernier type de plaies : l'hmorragie d'une
part, de pronostic parfois vital lors de lsions vasculaires en pleine mer et la rapidit de la
prolifration microbienne d'autre part, favorise par l'attrition tissulaire.
Principes gnraux du traitement en milieu hospitalier

La plaie est pare en milieu chirurgical, sous anesthsie locale, locorgionale ou
gnrale et dsinfecte aux antiseptiques. Un drainage est mis en place dans les plaies
contuses. Toute plaie vue tardivement (aprs 6 h) doit tre laisse ouverte. L'antibiothrapie
590
doit tre systmatique, les plaies tant toujours septiques. La prophylaxie antittanique est
obligatoire.
Blessure par morsure

Requin
Caractres gnraux et identification :
Le requin est considr en Nouvelle-Caldonie et ses alentours comme
particulirement dangereux, ce qui semble peu justifi au regard des observations colliges. Il
est vrai que la presse locale ne manque en aucune occasion de relater les prises spectaculaires
de pices impressionnantes. Par ailleurs, mme si les blessures dues aux requins restent
objectivement rares, l'imagination est frappe par le fait que certaines espces comme le
requin tigre, le requin-marteau, voire le fameux requin blanc qui hante priodiquement les
eaux du lagon, peuvent tre redoutables, ayant ailleurs dvor des plongeurs occasionnels ou
avertis.
En dix ans, cinq observations de cas srieux nous ont t rapportes par les mdecins
des dispensaires.
En Nouvelle-Caldonie comme ailleurs, la motivation alimentaire est rare.
L'espce en cause serait souvent Carcharodon melanopterus car les accidents ont
essentiellement lieu sur le rcif mais l'identification en est toujours difficile.
Il faut noter que la richesse animale du lagon minimise l'agressivit du requin vis--vis
de l'homme, bien que la rgion du nord semble plus expose (peut-on ici voquer des
accidents mortels anciens et surtout l'attaque de cerfs en pleine eau quand ceux-ci migrent
vers la Grande Terre, ce qui aurait en ce lieu habitu les requins apprcier la chair de
mammifre ?).
Quoi qu'il en soit, la capture non exceptionnelle en plein port de Nouma (baie de la
Moselle) de requins tigres d'une taille impressionnante, ainsi que la disparition priodique de
plongeurs, inquitent toujours la population tourne vers le lagon.
Appareil vulnrant :
L'appareil vulnrant des requins est impressionnant. La peau, recouverte de denticules,
est abrasive et dcolle les plans cutans (panchement type Morel Lavale). Les mchoires
portent des dents ou cailles phacodes modifies et plantes en plusieurs ranges trs acres
et constamment renouveles, constituant des machines saisir et couper dans
tous les sens.
591
Symptmes :
Cliniquement, les plaies sont profondes et contuses avec bouillie musculaire,
tendineuse et osseuse quelquefois. Sur d'autres zones cutanes, on trouve des lacrations
parallles et des zones abrases tmoignant du contact avec le corps du requin.
Rappelons surtout la classification de ces blessures :
- 1er degr : atteinte de deux gros vaisseaux. Le pronostic est rapidement fatal ;
- 2e degr : atteinte d'un gros vaisseau ou blessure abdominale avec viscra-tion.
Lsion grave traiter d'urgence ;
- 3e degr : lsion d'une petite artre ou blessure superficielle. Le pronostic est bon
mais il faut traiter rapidement.
Ces plaies sont trs septiques (Clostridium tetani et welchii).
Conduite tenir :
Conduite d'urgence : il faut sortir le bless rapidement de l'eau car l'hmorragie
incite le requin rattaquer. La pose d'un garrot est souvent ncessaire.
En milieu mdical : il faut corriger le choc hypovolmique et dsinfecter les

lsions pour pratiquer les rparations lectives. Chez le sujet vu tardivement, une gangrne est
possible. Il faut prescrire une antibiothrapie intensive et si possible mettre le sujet sous
oxygne hyperbare.
Prvention :
Le principal mode de prvention consiste respecter les rgles lmentaires de
prudence : ne pas porter de poisson captur sa ceinture et respecter la loi : l'exercice de
la pche sous-marine est interdit entre le coucher et le lever du soleil .

Parmi les nombreux moyens proposs, seul le sac de survie, isolant compltement le
naufrag, serait efficace.
Pour se protger en cas d'attaque, le mieux est se munir de flches tte explosive ou
de shark dart au CO2 dont devrait se munir tout plongeur professionnel (mais ces armes sont
vite dbordes en cas d'attaque massive).
Les totems de nombreuses tribus mlansiennes reprsentent un requin considr
comme l'anctre (les Loyaut en particulier). Cet animal a donc une signification sacre qui
explique que les autochtones ragissent diffremment en sa prsence ; certains utilisent les
repellents vgtaux, qu'ils jugent trs efficaces en friction (gramine : Thuarea involuta) ou
en bracelet (rhamace : Ventilago pseudo-caliculata), vertu thoriquement rpulsive.
En cas de rencontre avec un requin (et rares sont les plonges en mer o l'on n'en
rencontre pas !), il faut faire face et se retirer doucement, ce qui n'est pas toujours ais.
592
En fait, la littrature abonde sur les requins. En Nouvelle-Caldonie les accidents sont
rares, mais le danger ne doit pas tre sous-estime. En Australie en revanche, le problme se
pose de faon plus aigu. Les eaux, plus froides et plus proches de grandes mtropoles,
comme Sydney, abritent en particulier le grand requin blanc (White Death) trs agressif
envers l'homme.
Loche gante
Une seule observation de blessure par loche gante nous a t rapporte. La loche
gante, ou mre-loche, trs rpandue, est redoute des plongeurs pour sa taille.
Son appareil vulnrant consiste en une gueule norme de diamtre impressionnant et
assurant une aspiration considrable. Ses dents, petites, rsistantes et disposes en plusieurs
ranges, constituent des rpes qui dilacrent la proie ; ainsi s'expliquent les raflures cutanes
et la contamination par des reliquats alimentaires interdentaires putrfis. Les plaies sont donc
contuses et se surinfectent constamment.
Tazard
Ces poissons, trs priss par les pcheurs sportifs en Nouvelle-Caldonie, provoquent
frquemment des blessures mais la plupart du temps hors de l'eau, particulirement sur les
bateaux de pche.
On rencontre Scomberomorus commerson, Acanthocybium solandri (2 mtres et 50
kg) et Gymnosarda unicolor.
Son appareil vulnrant est constitu d'une gueule large et pourvue de dents acres,
rsistantes, triangulaires et trs coupantes, expliquant les plaies nettes, larges, 1'emportepice et dcouvrant de larges pertes de substance ncessitant parfois une greffe.
Barracuda
L'espce la plus abondante est Sphyraena bleckeri (1,20 m) mais on trouve S.
barracuda, S. forsteri, S. gnie, S. jello ; ces deux dernires espces sont trs agressives.
Les blessures sont rares ; quelques-unes ont t vues en tribu, mais aucune en milieu
hospitalier.
Son appareil vulnrant est constitu d'une mchoire hrisse de dents coupantes et
pointues. Les blessures sont de larges lacrations souvent hmorragiques.
Blessures par animaux marins non lies des morsures
Ces blessures dues des poissons non prdateurs ou d'autres animaux comme les
crustacs, tortues, bivalves, sont peu connues, souvent ignores du public (car peu
spectaculaires) et du mdecin (car peu courantes). Elles peuvent provoquer de graves atteintes
ncessitant un geste chirurgical.
593
POISSONS
Soldat
Les Holocentrids sont apprcis des pcheurs. Les genres Adioryx et Flammo
possdent une longue et forte pine l'angle du propercule sans glande venin. Au plan
clinique, la piqre (le plus souvent au doigt) est instantanment douloureuse. On peut la
soigner en administrant des antalgiques gnraux et des anti-inflammatoire s locaux.
Batiste
Le Baliste fuscus a une forte pine cran d'arrt sur le dos, susceptible de provoquer
des blessures. Les mchoires destines broyer les coquillages peuvent blesser dans certains
comportements agressifs.
Nason
Les nasons possdent sur leur pdoncule caudal deux paires d'pines fixes et carnes
capables d'infliger de srieuses blessures dans des comportements agressifs. On rencontre
dans le lagon sept espces, dont Naso unicornis ou dawa. Nous avons trait une section avec
dilacration du tendon d'Achille provoque par cet appareil vulnrant chez un chasseur sousmarin. La manipulation de ce poisson doit tre trs prudente.
Orphie
On rencontre surtout ici Hemirhamphus far, Strongylura leiura et urvilli, Tylosurus
crocodilus (1,30 m). On conoit que ces animaux puissants qui portent une mchoire
suprieure et infrieure allonge en un bec robuste et pourvue de dents, et qui sont des
poissons sauteurs, peuvent entraner des lsions parfois graves. Nous en avons constat deux
cas dont l'un chez un vliplanchiste (perforation du mollet).
AUTRES
Tortue
Les populations indignes qui chassent la tortue marine peuvent tre blesses par le
bec acr de certaines espces (Eretmochelys imbricata et Caretta gigas) et cela dans deux
circonstances : lors de leur capture au moment des pontes quand elles sont sur le sable et lors
de la chasse, pratique le plus souvent par les Tahitiens, en crochetant leur aileron l'aide d'un
croc muni d'un filin. Les lsions sont type de section de doigt ou de coupure profonde
infecte d'emble.
Bnitier gant
La taille de certains bnitiers est impressionnante ; on a dcrit des cas o la main ou le
pied de plongeurs ont t saisis par les deux normes valves dont la force de fermeture est
considrable. Dans ce cas, il faut sectionner les muscles qui les commandent.
594
Crustacs
Lors de la pche au crabe, on a dcrit des sections de phalanges ou de tendons. Les
langoustes et divers crustacs peuvent blesser avec leurs antennes et leurs pattes trs
vulnrantes quand on les saisit dans de mauvaises conditions de visibilit.
Divers
La liste des blessures possibles est inpuisable ; la limite, tout poisson peut piquer, et
tout mollusque bivalve peut blesser lorsque on l'ouvre. Plusieurs blessures au pied par peigne
de Vnus (Murex triremis) ont t dcrites. Toutes ces blessures, souvent ngliges, tendent
se surinfecter.
Blessures par animaux marins venimeux
Les animaux marins venimeux sont munis d'un organe spcialis ou d'un groupe
cellulaire capable de scrter une substance toxique. Celle-ci, destine paralyser les proies,
est inocule par morsure ou par piqre le plus souvent, soit dans l'eau lors d'une attaque de
l'animal, soit hors de l'eau l'occasion d'une manipulation maladroite. l'action traumatique
de la piqre ou de la morsure se surajoute l'action toxique du venin qui domine rapidement le
tableau clinique.
Blessure par morsure
Murne
Les espces rencontres, pouvant atteindre trois mtres pour certaines, attaquent
rarement sans provocation.
L'appareil vulnrant comprend deux mchoires de dents acres mais non venimeuses
(ce point a longtemps t controvers), mais sa salive a des proprits neurotoxiques.
Cliniquement, ces blessures sigent aux extrmits et sont contuses ; nous n'avons
jamais remarqu les frissons, polypne, anxit et secousses musculaires signals par d'autres
auteurs.
Octopus
Les Octopodids du genre Hapalochlaena maculosa et lunulata ont provoqu sur les
ctes australiennes des blessures graves. Ils sont rares en Nouvelle-Caldonie.
Aucune blessure par cette petite pieuvre mesurant 10 15 cm n'a ici t signale. Ses
glandes salivaires entourant l'orifice buccal au centre de ses huit tentacules contiennent une
maculo-toxine pouvant tuer en quelques minutes. La prudence est donc de rigueur.
Serpents venimeux
Les serpents du lagon soulvent de nombreux commentaires car ils sont mal connus.
Redouts par la plupart des habitus de la mer, ils font courir en fait un risque minime en
Nouvelle-Caldonie.
595
En ralit, comme nous le verrons, les morsures par serpents sont assez frquentes et
toujours bnignes chez les indignes qui les pchent (Ouva). Ce fait n'a pas t assez
soulign pour ddramatiser le problme.
Cette relative bnignit n'est pas due la faible toxicit du venin car celui-ci est trs
dangereux, mais plutt la configuration de l'appareil venimeux adapt pour la capture des
petites proies.
Les espces du lagon sont nombreuses. On en rencontre environ 14 (il y a une
cinquantaine d'espces entre le golfe Persique et les Samoa) qui sont des espces
australiennes mais aussi du Sud-Est asiatique venues par l'arc mlansien.
On distingue approximativement deux familles :
- les Laticaudinae qui abondent dans les lots, viennent terre et comprennent les
fameux tricots rays et les serpents gris qui accompagnent souvent le plongeur ;
- les Hydrophinae mieux adapts la vie marine (vrais serpents de mer) et toujours
rencontrs dans l'eau.
Ces serpents peuvent tre dangereux dans trois circonstances :
- leur manipulation directe, notamment par des enfants ;
- leur rencontre en pleine eau car ils sont curieux, voire agressifs, pouvant s'enrouler
autour d'un membre ;
- leur chasse (chasse aux serpents Ouva et capture la main par les indignes qui
les consomment).
ce propos, nous avons pu vrifier sur place que les morsures n'taient pas rares et
remarquablement bien tolres par les pcheurs quand il n'y avait pas injection du venin. En
cas d'injection, le tableau peut en revanche tre grave.
Appareil venimeux
II est fait de crochets trs petits (1,8 mm) souvent flanqus de glandes venin ; la
mchoire de ces serpents est trop petite et leurs crochets sont le plus souvent trop faibles pour
percer les tguments.
Le venin des serpents semble 2 10 fois plus toxique que celui du cobra ; c'est une
protine thermostable non enzymatique qui bloque les effets de l'actylcholine.
Clinique
Nous ne dcrirons pas la simple morsure sans injection de venin car elle est bnigne et
n'a rien de particulier. Quand le venin a t inject, la morsure laisse sur les tguments en
gnral quatre points correspondant aux crochets dont certains peuvent tre nichs dans la
plaie.
Les
heures. Le
ascendante
dfaillance
signes gnraux apparaissent aprs un laps de temps pouvant atteindre plusieurs

tableau est trs similaire un syndrome de Guillain-Barr, avec paralysie
qui s'accompagne de nauses, de vomissements, de dtresse respiratoire, de
cardiaque aboutissant au dcs. Un syndrome myoglobinurique peut apparatre
596
avec insuffisance rnale. Curieusement, aucun cas mortel n'aurait t rapport en Australie
mais, en Mlansie par exemple, la mortalit est notable. Dans l'le d'Ouva, la
symptomatologie se rsume une fivre avec vomissements cdant rapidement en quelques
heures.
Traitement
- Sur place : tendre le sujet et mettre un garrot au-dessus de la morsure.
- En milieu hospitalier : il faut hospitaliser ces blesss en ranimation. Le srum
antivenin de serpent de mer doit tre utilis avec prcaution : il faut d'abord le tester en souscutan puis l'injecter par voie intraveineuse sous corticodes, antihistaminiques et adrnaline.
C'est un srum de cheval polyvalent disponible l'Institut Pasteur de Nouma et qui doit tre
stock entre 2 et 10 C.
Prvention
Elle concerne surtout les enfants qui il faut interdire d'approcher ces serpents dont
certains pullulent sur les lots.
En pleine eau, il faut viter des gestes qui pourraient tre interprts par l'animal
comme agressifs et le laisser voluer librement (certains nageurs peuvent paniquer, d'o
ncessit de connatre le problme).
Blessure par piqre : envenimation par une ou plusieurs piqres

Lsions de grande taille
Raie
Les blessures par raies sont trs frquentes.
On distingue deux types de raies en fonction de leur comportement :
- les raies de pleine eau qui ne se laissent pas approcher et sont peu dangereuses ;
- les raies de sable qui sont enfouies dans le sable et peuvent blesser lorsque l'on
marche dessus ou lors de leur fuite en pleine eau.
Appareil vulnrant et mcanisme :
L'appareil vulnrant et venimeux est fait d'une pine rtrodente et d'une gaine
venimeuse.
Le dard est un vritable harpon : il pntre facilement dans les tguments mais ne peut
tre retir qu'en dilacrant les tissus. Cette lacration favorise l'intoxication.
Nous avons not trois mcanismes lsionnels possibles :
- la victime marche par inadvertance sur la raie dont la queue se rabat vers le lieu
du stimulus : la blessure sige le plus souvent hauteur de la cheville ;
597
- la victime est attaque en pleine eau : la raie, apeure, fouette de son dard n'importe
quelle partie du corps ;
- la victime est blesse hors de l'eau par une raie morte ou apparemment morte.
Le venin est une toxine protique d'un poids molculaire de 100 000 Da contenant de
la srotonine, de la 5e nuclotidase et de la phosphodiestrase. Elle est thermolabile et
hydrosoluble (notion essentielle).
Sa toxicit est cardio-vasculaire, respiratoire et neurologique.
Symptmes :
Cliniquement les blessures sont caractristiques et l'identification de l'animal est
gnralement aise.
La douleur prdomine, trs vive d'emble, irradiant vers tout le membre. Elle disparat
entre 6 et 48 h. Elle peut tre spasmodique ou continue. Dans notre exprience, les lsions
n'ont pas excd 3 cm : il s'agissait d'une simple piqre d'une petite lacration ou plus souvent
d'une perforation tgumentaire 1'emporte-pice reproduisant la coupe horizontale du
dard.
En revanche, la plaie est souvent profonde. L'dme est habituel, le pourtour cyanose
puis rouge. La ncrose apparat au voisinage probablement par une action protolytique du
venin. La plaie peut saigner, ce qui attnue voire fait disparatre la douleur. Dans la plaie, on
trouve souvent une membrane noirtre adhrente aux bords : c'est la gaine venimeuse du dard
qu'il faut essayer d'extraire. Ulcration et ncrose sont frquentes, et la surinfection est
constante. Les lymphangites sont habituelles.
Dans 80 % des cas, le dlai de gurison des plaies est anormalement prolong en
raison des surinfections et des troubles trophiques. Les septicmies sont frquentes. D'autres
complications peuvent tre redoutables, en particulier les lymphdmes chroniques et les
nvrites tenaces.
En milieu hospitalier a t dcrit un cas de gangrne du pied (bless initialement trait
traditionnellement par des plantes) ncessitant l'amputation rapide. La piqre directe en une
cavit ou un organe vital est gravissime : thorax, foie, pritoine, cur. La mort est alors
constante.
Les signes gnraux ne sont pas rares : douleurs abdominales, paralysie,

troubles du rythme (de la conduction par bloc auriculo-ventriculaire), ischmie, dpression
respiratoire, dlire, tat confusionnel, paralysie, fivre. Les septicmies secondaires revtent
leur tableau habituel.
Traitement :
- Sur place : il faut laver la blessure (liminer en particulier la membrane qui adhre
aux bords de la plaie), quelquefois extraire le dard mais cela n'est pas toujours possible, puis
la plonger dans l'eau chaude pendant au moins 1 h (thoriquement l'eau devrait tre plus de
50C).
598
- En milieu hospitalier : outre les traitements ci-dessus (s'ils n'avaient pas t institus),
on peut calmer la douleur par une injection d'anesthsique local. Un pansement antiseptique
sera appliqu quotidiennement. Certains cas ncessitent une radiographie (un dard cass dans
la plaie est un corps tranger redoutable). En cas de pntration cavitaire, il faut oprer. Dans
tous les cas, il faut administrer une antibiothrapie et une protection antittanique. Enfin si,
cas frquent, l'volution se fait vers la ncrose, on doit exciser chirurgicalement l'escarre et
quelquefois effectuer une greffe ultrieure. Le traitement est long (3 mois minimum).
Les injections d'essence, proposes par les praticiens autochtones, sont proscrire
(toutes les plaies ainsi traites se sont soldes par une infection grave). On peut rparer
lectivement des structures atteintes (tendons).
Prvention :
La prvention consiste viter de marcher sans chaussures montantes dans les zones
suspectes.
Lsions de petite taille

Rascasses
Ces animaux marins sont responsables de la plupart des blessures (un tiers des cas).
Il est important de diffrencier les trois genres de Scorpaenidae (ou

rascasses venimeuses) :
- le genre Pteros rascasse poule , poisson diable . Ce sont de magnifiques
poissons vivant proximit des coraux ;
- le genre Scorpaena. Ce sont des poissons d'aspect trs trange, aux brillantes couleurs,
qui vivent dans les rochers et se tapissent dans les algues et coraux uss ;
- le genre Synanceia (stone-fish ou poisson-pierre). D'une taille pouvant dpasser 45 cm
de long, le poisson-pierre est presque informe, recouvert de verrucosits multicolores et dou
d'un mimtisme particulirement dvelopp.
Appareil vulnrant et mcanisme :

Le type Pteros comporte 13 pines dorsales flanques de petites glandes
venimeuses, sans conduit, de type holocrine.
Le type Synanceia comporte lui aussi 13 pines dorsales, plus petites mais tout
aussi vulnrantes et capables de traverser une chaussure de sport. Sous une gaine de
revtement se trouvent deux glandes venin qui se vident par des conduits sur chaque pine
quand une pression s'exerce sur elle (il s'agit d'une vritable injection).
Le type Ptros blesse en pleine eau (nageur) ; le type Synanceia dans le sable
(quand on marche dessus).
Gail et Rageau (en 1956) ont tudi le venin de ce dernier Nouma. C'est une
protine thermolabile d'un PM de 150 000 Da qui est une myotoxine entranant une paralysie
599
musculaire et des troubles respiratoires et cardio-vasculaires (troubles du rythme). Le tableau

dpend de la dose de toxine qui est identique pour les trois genres.
Symptmes :
Les signes cliniques sont communs aux trois genres mais plus graves pour le genre
Synanceia.
- Localement : on note une, deux ou plusieurs piqres, avec une douleur trs vive
irradiant le long du membre atteint et un dme parfois considrable. Apparaissent ensuite
une cyanose, puis une ncrose avec possibilit d'abcdation et de surinfection.
- Au plan gnral : la douleur s'accompagne quelquefois d'une agitation avec tat
confusionnel, de paralysies diverses, de signes cardio-vasculaires (bloc auriculo-ventriculaire,
arythmie, fibrillation ventriculaire), de signes respiratoires (dyspne), de pleur, de
vomissements et de diarrhe. Le dcs est possible mais reste exceptionnel.
Les piqres chez l'enfant semblent redoutables et quand on voit la taille de certains
stone-fishes on ne peut que s'inquiter quant l'volution d'une ventuelle blessure (rapport
quantit de venin/poids).
Traitement :
- Sur place : en urgence, il faut laver la plaie, tendre le sujet, appliquer un garrot audessus de la lsion (avec les prcautions habituelles) et plonger la zone concerne dans de
l'eau trs chaude pendant 1 h au moins.
- En milieu mdical : on injecte du srum znii-stone-fish en milieu mdical (1 ml
neutralise 10 ml de venin) : 2 ml en intramusculaire ou quelquefois en intraveineux
(Commonwealth Srum Laboratories, Melbourne, Australia).
Ce srum est rserv thoriquement aux formes svres. Une antibiothrapie et une
protection ttanique sont systmatiquement prescrites. Le transfert en ranimation peut se
rvler ncessaire.
Les indignes connaissent l'affection. On a observ dans la rgion de Yate le
traitement traditionnel : la plaie ou la piqre est dbride par une incision avec un morceau de
verre ou une lame de rasoir. De la sve de paltuvier est recueillie dans une cuillre puis
chauffe la bougie. Le contenu est ensuite vers dans la plaie et une feuille de paltuvier est
applique dessus. Un pansement serr tient le tout. Ce traitement permet une sdation rapide
de la douleur, mais l'infection est frquente.
Plus tard, on peut tre amen traiter une infection et/ou exciser une ncrose.
Prvention :
La prvention est thorique : la population achte des chaussures dites
chinoises (en toile caoutchoute), qui semblent efficaces pour marcher sans risque dans l'eau,
mais cela est astreignant.
Les habitats de ces animaux sont connus et doivent tre vits, surtout par les enfants.
En pleine eau, il ne faut pas s'approcher de ces poissons qui attirent le baigneur par leur
beaut.
600
Enfin, soulignons que l'identification prcise de l'animal est souvent difficile. On a

toujours trop tendance parler de poisson-pierre alors qu'il s'agit la plupart du temps des
autres genres.
Mais, quoi qu'il en soit, le srum anti-stone-fish est prescrit quel que soit le genre et
mme sans identification lorsque les symptmes l'exigent. Mais il ne faut pas en abuser car
les accidents sriques sont notables.
Poissons chirurgiens
Leur appareil vulnrant, situ de chaque ct de l'appendice caudal, est fait d'une lame
rectile, tranchante comme un rasoir et acre comme un scalpel, baignant dans une
dpression o est scrt un mucus toxique. L'rection de ces pines se produit lorsque ces
poissons se sentent menacs. Les plaies peuvent tre profondes et l'envenimation se traduit
par l'apparition de nauses et, surtout localement, par un aspect dvitalis qui aboutit
l'infection. Sur place, il faut traiter la plaie par l'eau chaude ou froide pour dstabiliser le
venin par lavage abondant. la rigueur, on peut utiliser du permanganate de potassium, de
l'ammoniaque ou du vinaigre. L'essentiel est de lutter contre l'infection par une
antibiothrapie systmatique.
Picots
Ces Siganids portent 13 pines dorsales, 4 pelviennes et 7 anales. C'est la premire
pine dorsale qui est le plus souvent en cause. Le venin scrt par des glandes venimeuses
adjacentes est encore mal connu, mais on sait qu'il est thermolabile. La piqre se produit
quand on saisit ces poissons trs priss pour la consommation. Elle est trs douloureuse et
l'infection est assez frquente la main. Des cas mortels ont t dcrits ailleurs mais, dans le
lagon, ces piqres restent la plupart du temps bnignes. Il est prfrable l aussi de prvenir
l'infection par antibiothrapie.
Poissons-chats
Ils sont reprsents par Plotosus anguillaris. Ce Plotosid mesure 30 cm l'ge adulte
et 4 12 cm chez l'animal plus jeune ; il vit en pelote. Ses pines venimeuses (1 dorsale et 2
operculaires) provoquent des lsions trs douloureuses type de piqre. Le venin renferme
une plototoxine action neuro- et hmo-toxique. Les signes gnraux restent cependant
exceptionnels. Le traitement est symptomatique et rejoint celui des blessures par raie.
Mollusques venimeux
Parmi les mollusques venimeux, les cnes occupent une place prpondrante ; les
lsions qu'ils produisent sont certes trs rares mais trs graves.
Archipel no-caldonien et cnes

Ce territoire d'outre-mer, lointain, rassemble 25 % de ces espces. Bon nombre de
lsions chappent au praticien, car elles surviennent loin des centres mdicaux et la plupart du
temps en milieu tribal. Aux les Belep, par exemple, on sait que les enfants sont trs exposs
la piqre de ces coquillages dangereux car ce sont eux qui sont chargs de les ramasser sur les
rcifs pour la consommation. Des dcs trs rapides en bord de mer ont t signals mais les
preuves manquent et on ne peut en tirer aucune conclusion objective.
601
Espces venimeuses
Les cnes piscivores seraient les plus dangereux pour l'homme. En NouvelleCaldonie, Conus geographus a t incrimin dans quatre dcs. En Australie et Polynsie, il
est le seul considr comme mortel.
Appareil venimeux et notions toxicologiques du venin

L'appareil venimeux se compose d'une glande volumineuse (glande de Leiblin) et d'un
long canal sinueux auquel est annex un sac ou gaine de la radula contenant des dents qui
sont en ralit des projectiles.
Ces lments gagnent le pharynx prolong par le proboscis qui sert la fois par ses
proprits extensives et rtractiles l'alimentation et la projection des dents.
Au plan toxicologique, le venin de Conus geographus cause une paralysie musculaire
qui ne semble pas faire intervenir un blocage de la transmission au niveau de la plaque
neuromusculaire mais une action directe sur les muscles.
Mcanisme de l'envenimation
C'est en manipulant les coquillages que la victime peut tre pique. Mme en les
saisissants par la grosse extrmit, cela peut tre dangereux car le proboscis extensible est
capable de rtroprojection.
De plus, les dents peuvent traverser les vtements.
Symptmes
Localement
La piqre initiale va d'une simple gne une douleur trs vive. D'abord blanche puis
cyanotique, elle s'accompagne presque toujours d'un dme volumineux (spectaculaire la
face) ; parfois, cette douleur irradie dans tout le membre, voire dans le reste du corps et ceci
en 10 min.
Signes gnraux
Dans les formes bnignes, le tableau est souvent fruste. Il peut exister des cphales,
des nauses et parfois des troubles visuels type de diplopie. Une paralysie des muscles
squelettiques peut s'installer. Dans les formes graves, c'est la paralysie des muscles
respiratoires qui est responsable du dcs qui survient en 2 h, parfois moins.
volution
Elle est variable mais souvent grave, rapide et aboutissant au dcs dans 50 % des cas.
Dans le meilleur des cas, les troubles peuvent rgresser en quelques heures, mais les douleurs
peuvent persister plus d'une semaine. Les dcs sont dus Conus geographus et concernent
surtout les enfants. On retrouve ici l'association de deux facteurs dfavorables : le cne le plus
toxique et un des plus gros, atteignant un organisme de faible poids. Le rapport quantit de
venin/poids de la victime entre bien videmment en ligne de compte.
602
Traitement
II est purement symptomatique. Il n'existe aucun srum, aucun traitement spcifique.
Son but consiste donc rpondre une situation d'extrme urgence visant lutter contre les
effets rapidement irrversibles de l'envenimation (paralysie des muscles respiratoires
essentiellement).
- Sur place : il faut avant tout allonger la victime, essayer de dbrider le point de
piqre qui n'est pas toujours vident et, si possible, poser un garrot au-dessus de la lsion,
avec les prcautions habituelles. Si la paralysie s'installe, on peut tre amen pratiquer une
respiration artificielle au bouche--bouche, voire un massage cardiaque externe si elle se
complique d'un arrt cardiaque. En cas de piqre par Conus geographus, tout dpend du lieu
d'loignement et des moyens mis en uvre pour l'vacuation. Le pronostic est sombre chez
l'enfant et tout doit tre tent pour retarder l'action du venin.
- En milieu hospitalier : ces blesss doivent tous tre hospitaliss en ranimation o
une assistance respiratoire ou cardiaque peut tre entreprise tout instant. L'dme semble
ragir aux corticodes mais ceux-ci, utiliss seuls, semblent relativement inefficaces pour
lutter contre le choc. On peut prescrire une injection d'anesthsique local en cas de douleurs
intenses au point de piqre. En ralit, on reste actuellement trs dmuni devant les formes
graves. Une assistance ventilatoire prolonge permet de passer un cap, avec rcupration
ultrieure.
Prvention
La gravit du pronostic de ces piqres par cnes venimeux doit inciter la population
ne pas ramasser ces coquillages heureusement faciles identifier.
Les touristes, toujours avides de sensations, collectionneurs occasionnels souvent
ignorants, doivent connatre ce problme et le grave manque de moyens thrapeutiques. Le
vrai collectionneur doit employer des pinces et un sac tanche.
Les enfants doivent tre trs avertis par des panneaux affichs dans les lieux publics et
les coles.
Conclusion
Tout cne rencontr en Nouvelle-Caldonie et dans l'Indo-Pacifique en gnral doit a
priori tre considr comme dangereux.
L'enfant, par ses jeux, son imprudence, sa curiosit, est particulirement expos la
piqre.
Seul Conus geographus semble capable d'entraner la mort. La gravit du pronostic
s'explique par l'absence de thrapeutique spcifique, comme un srum ou un antidote, ce qui
explique l'importance qu'il y aurait mener des tudes complmentaires, en particulier pour
dterminer la structure du venin.
603
Le traitement est purement symptomatique : ranimation intensive et rapide dans les

cas graves.
chinodermes venimeux
toile de mer venimeuse
UAcanthaster planci possde des pines redoutables scrtant un venin aux proprits
encore mal connues. C'est une blessure envenime assez srieuse qu'il faut traiter activement
sur place : eau chaude ou glace, ou application de la face podale de l'toile (effet antidote).
On peut calmer la douleur par des anesthsiques locaux et il faut administrer une
antibiothrapie. Dans un cas, un plongeur a failli se noyer aprs s'tre bless. La blessure a
cicatris en 3 mois.
Oursins
Les Diadematids sont peut-tre vnneux car les douleurs que provoquent leurs
longues pines sont hors de proportion avec l'importance des piqres. Mais ces lsions, trs
frquentes, sont bnignes.
Les Toxopneustids (Toxopneustes pileolus notamment), pines plus courtes, sont en
revanche beaucoup plus toxiques par leurs pdicellaires venimeux dont le venin est une
substance actylcholine like provoquant une paralysie musculaire gnralise. C'est dire que
tout oursin pines courtes doit tre considr comme dangereux. En cas de blessure, il faut
laver les zones de contact et surtout transporter les victimes dans un service de ranimation
car des cas mortels ont t dcrits. Ces Toxopneustids, frquents dans le lagon, vivent
heureusement loin des plages. Aucun cas mortel n'a t enregistr en milieu hospitalier, mais
des indignes ont signal des morts suspectes dans leur tribu.
Envenimation par de trs nombreuses piqres de petite taille Ces lsions sont
provoques par les Clentrs.
Corail de feu
Ces Millporids, qui ont l'apparence de coraux de rcifs, provoquent des brlures qui
peuvent se surinfecter.
Physalie
Cette mduse fil bleu ou portuguese man-owar, trs rpandue, provoque des
lacrations couvertes de vsicules avec possibilit de choc pouvant l'extrme entraner des
noyades.
Hydraire urticante
Ces Plumarids donnent des brlures de type urticariennes avec toujours des signes
gnraux. L'volution est bnigne.
604
Mduses
Elles sont frquentes et banales, et peu de blesss consultent. L'identification de ces
Scyphozoaires est difficile. Exceptionnellement, certaines cubo-mduses ont t rendues
responsables de cas mortels en Australie, pour lesquels on prescrit un srum.
Anmones de mer
II s'agit de lsions identiques aux prcdentes avec galement possibilit de choc.
Glaucus
Le Glaucus atlanticus est un mollusque qui ne dpasse pas 3 cm et se nourrit de
Clentrs venimeux. Le tableau est le mme, sans lacration.
Traitement
Le traitement de toutes ces lsions est identique : sur place, on peut laver la blessure
l'eau, au sable, l'alcool (une boisson alcoolise fait l'affaire) pour dcoller certains tentacules
adhrents. On peut ensuite prescrire des pommades anesthsiantes ou aux corticodes. On
peut parfois tre amen traiter un choc. L'infection est prvenue par antibiothrapie.
Blessures par autres mcanismes

Coupure de corail (Coral cut)
Ces coraux de l'ordre des Sclractinis (Madreporis) se cassent et restent dans la
plaie, entranant des brlures que l'on peut mettre sur le compte des nmatocystes.
L'infection est constante.
Le traitement doit tre immdiat : nettoyage soigneux de la plaie et prvention de
l'infection par pansements rguliers.
Spongiaires venimeux
Ces porifres, dont l'identification est en cours, agissent par les cristaux de silice
qu'ils contiennent mais aussi par une toxine puissante. Une irritation simple peut
gravement se surinfecter.
Le traitement est ici dermatologique (en gnral, pommade aux corticodes et aux
antibiotiques).
Annelides venimeux
Frquentes, ces blessures sont provoques par les Amphinomios, qui blessent par
leurs soies venimeuses, ou les Eucinids par leurs mchoires. Piqres ou morsures
peuvent se surinfecter.
Les soies (aspect d'pines de cactus), peuvent tre enleves l'aide d'une bande
adhsive. Ammoniaque et alcool sont des sdatifs.
605
Pour les morsures, il faut laver l'eau sale ou bicarbonate, ou encore par un
antiseptique. Il faut administrer une antibiothrapie.
Holothuries
Le Bohadshia argus (chinoderme) met des filaments collants qui contiennent
une holothurine, toxine hydrosoluble et thermolabile, pouvant provoquer des blessures
oculaires avec ccit temporaire. Il n'existe pas de traitement sauf le lavage l'eau douce.
Conclusion
La liste des blessures possibles est inpuisable. Tout peut se voir dans cette
immense province biogographique si riche en espces dangereuses. La plupart des
blessures observes en Nouvelle-Caldonie et ses alentours sont rarement dues des
comportements agressifs ou alimentaires de l'animal. Le lagon caldonien est un quilibre
o l'homme est tolr. Il y est agress quand il drange ou lorsqu'il nglige le
comportement naturel d'un hte marin arm, pour se dfendre de ce qui le menace,
moyens fournis par sa condition biologique finalement fragile.
Il faut laisser de ct le mythe du danger permanent et du monstre marin ; en fait,
une tude objective ne peut que montrer que les risques qu'encourent les No-Caldoniens
tourns vers la mer sont minimes, l'attrait l'emportant largement sur le danger.
606
Neurochirurgie d'urgence
en milieu tropical
A. DUCOLOMBIER
Lorsque l'on parle de neurochirurgie en milieu tropical, on ne se rfre pas tant aux
conditions climatiques qu'aux modalits d'exercice, la fois inhabituelles et difficiles. Certes,
la pathologie rencontre peut prsenter des caractres propres l'environnement ; certes,
l'insouciance proverbiale des malades explique l'existence de stades pathologiques devenus
plus qu'urgents. En fait, en dfinitive, le dnominateur commun de ces pays est la pauvret
des infrastructures sanitaires et la prcarit des moyens aptes les faire fonctionner.
Nous avons pu exercer la neurochirurgie pisodiquement dans plusieurs pays
tropicaux l'occasion de missions de courtes dures, par exemple au Tchad, au Niger, au
Congo et au Cambodge. Cependant, notre exprience principale se situe au Sngal qui
possde un systme sanitaire plus complet que ces autres pays, avec en particulier un hpital
neurologique et un service de neurochirurgie. Pour cette tude, nous ferons donc
principalement rfrence un sjour de 1979 1981 au Sngal, dans le service de
neurochirurgie du professeur B. Alliez. La grande exprience de ce service a fait l'objet de
nombreuses publications.
Environnement sanitaire et social particulier

Le budget du ministre de la Sant du Sngal assure le fonctionnement de tout le
systme de sant. Il ne reprsente que 5,4 % du budget national (9 % sont prconiss par
l'OMS), soit 204 400 000 FF en 1985, ce qui est peu pour environ 7 millions d'habitants.
Cette somme, qui n'a t que trs faiblement actualise, est devenue drisoire en termes de
pouvoir d'achat depuis la dvaluation du franc CFA.
On compte Dakar, petite capitale situe sur la presqu'le du Cap-Vert, 20 % de la
population sngalaise, les trois quarts des 400 mdecins du pays, la moiti des lits
d'hpitaux, l'institut Pasteur et la facult de mdecine.
Il y a dans tout le pays 1 mdecin pour 17 000 habitants, 1 infirmire pour 8 500
habitants (normes OMS : 1 pour 10 000 et 1 pour 300 respectivement) et 1 neurochirurgien
pour 15 millions d'habitants si l'on ajoute la population des pays voisins (1 pour 200 000 en
Europe). Le service de neurochirurgie est en fait le seul de toute l'Afrique de l'ouest et son
recrutement se fait dans les pays limitrophes, en Mauritanie, au Mali, en Gambie, en Guine,
en Guine Bissao, et dans des pays plus lointains francophones, Bnin et Togo.
En 1985, on comptait 7 510 lits avec 16 hpitaux, 43 centres de sant, 347 postes de
sant, soit 1 hpital pour 400 000 habitants, 1 centre de sant pour 150 000 habitants (normes
OMS : 1 pour 150 000 et 1 pour 50 000 respectivement).
607
Outre la faiblesse des crdits, le caractre essentiel du systme sngalais est la

disparit de l'offre sanitaire travers le pays. Il y a peu ou pas de structures de ramassage des
blesss en dehors de la rgion du Cap-Vert, et l'intrieur des terres connat une grave pnurie
de moyens techniques, de mdicaments et de personnel mdical. Les cases de sant, premier
chelon sanitaire au niveau du village, sont diriges par un agent de sant communautaire,
hyginiste ou secouriste. Le poste de sant se trouve dans le chef-lieu d'arrondissement ; il est
dirig par un infirmier qui supervise les cases de sant. On ne trouve de mdecins qu'au
niveau du centre de sant dpartemental.
Lorsqu'un malade ou un bless est vacu en neurochirurgie, la prise en charge est
assure par le village dont les habitants cotisent. Le transfert jusqu'au service de
neurochirurgie est bien souvent difficile et se fait en plusieurs tapes.
Conditions d'exercice prcaires

L'hpital de Fann est un centre hospitalier universitaire comprenant un secteur
neurologique avec trois services, 42 lits de neurochirurgie, 65 lits de neurologie et 130 lits de
psychiatrie. La ranimation neurochirurgicale comprend 8 lits de soins attentifs. Il n'y a pas de
possibilit de ventilation assiste en dehors du bloc opratoire car l'approvisionnement en gaz
mdicaux est trop faible et les appareils de ventilation sont trop anciens, sans alarme,
utilisables uniquement pour l'anesthsie. Le bloc opratoire comprend deux salles climatises,
assez vastes et quipes d'un matriel de bonne qualit. Il n'y a pas de strotaxie.
La neuroradiologie reste conventionnelle, avec un craniographe de type Princeps, un
appareil d'artriographie de type Multiplex et une table automatique de type Futuralix. En
raison de graves problmes de maintenance dus essentiellement des carences budgtaires, le
fonctionnement de ces appareils est alatoire. Par exemple, pendant environ un an la table
Futuralix est reste en panne, et les examens de contraste de la colonne se pratiquaient sur le
craniographe.
Un scanner vient d'tre implant Dakar en secteur priv, et ses cots sont prohibitifs
pour la majorit de la population.
L'absence d'installation de radiothrapie et le cot excessif de la chimiothrapie
rendent illusoire tout geste chirurgical vise oncologique. La chirurgie est donc
essentiellement palliative pour ces pathologies, la majorit des interventions concernant
surtout l'urgence. De plus, la faiblesse des comptences locales en anatomopathologie rend
problmatique tout diagnostic prcis et rend encore plus alatoire ce type de chirurgie.
Le budget annuel de fonctionnement du service de neurochirurgie est de 200 000 FF,
inchang depuis des annes. Il ne peut fonctionner que grce des aides extrieures, en
particulier pour le matriel consommable spcialis relativement onreux comme les clips
anvrismaux et les valves de drivation.
Pour des raisons techniques, ce service ne peut accueillir des urgences que pendant les
heures ouvrables. Le reste du temps, les patients sont dirigs sur le CHU Le Dantec ou sur
l'hpital principal de Dakar o sont appels les neurochirurgiens de garde. De ce fait, la
neuroradiologie est rarement utilisable en urgence et c'est la clinique qui reste toujours
dterminante pour poser les indications opratoires.
608
L'hpital principal de Dakar est un hpital militaire fonctionnant sur des normes
europennes et dirig par des cooprants militaires franais. Il ne reoit que des patients
solvables, c'est--dire des fonctionnaires, des expatris ou de riches commerants. Les hautes
personnalits prfrent se faire traiter en France.
Nature des urgences particulire

En Afrique, la reprsentation individuelle de la maladie diffre notablement de ce que
nous connaissons en Europe car, trs souvent, les patients prennent d'abord conseil auprs
d'un marabout qui instituera une thrapeutique traditionnelle. Dans ces conditions, l'urgence
quand elle existe n'est pas vritablement perue, et on imagine mal qu'une quelconque
intervention puisse se pratiquer rapidement, les patients arrivant souvent l'hpital en tat
dsespr ou dpass. Si on ajoute cela les difficults habituelles d'vacuation, on comprend
pourquoi le nombre des urgences est relativement faible en milieu tropical.
Les infections sont les pathologies neurochirurgicales les plus frquentes et les plus
graves en milieu tropical.
Les abcs crbraux et les empymes juxta-duraux reprsentaient, au dbut

des annes quatre-vingt, 12 % des processus expansifs du service. Cette grande frquence,
reflet du faible niveau d'hygine d'une population fragilise par un polyparasitisme chronique,
est loin de tendre s'amoindrir, en particulier en raison de l'extension de l'pidmie de sida.
Parmi les cas de suppurations intracrniennes colligs de 1971 1981 on compte 44
abcs crbraux et 20 empymes juxta-duraux. Les patients taient jeunes, avec une moyenne
d'ge de 25 ans, ce qui rend plus dsolant encore le retard au traitement et l'tat souvent
dsespr des malades.
Le diagnostic est voqu par l'interrogatoire des familles. Il retrouve la notion de
fivre et de cphales dans les jours ou les semaines prcdentes, faisant suite une infection
de voisinage nglige (plaie cutano-crnienne, otite suppure, furoncle de la face). son
arrive l'hpital, le patient prsente gnralement une hypertension intracrnienne (HIC)
avec un dficit neurologique et des signes d'engagement plus ou moins svres, et souvent un
coma profond.
L'artriographie quand elle est possible confirme le diagnostic, mais une fois sur deux
seule la clinique guide le geste de trpano-ponction-drainage de la collection suppure. On
peut utiliser l'chographie transfontanellaire chez le nourrisson ou une transcraniotomie chez
l'adulte pour localiser le processus. C'est un geste de sauvetage vital, parfois ralis au lit du
malade.
Il faut ici noter la bonne sensibilit des germes aux antibiotiques usuels, comme la
pnicilline G en perfusion la dose de 10 20 MUI/j qui reste heureusement encore efficace,
ce qui explique des rsultats assez inesprs avec seulement un tiers de mortalit. Les
squelles, en revanche, sont lourdes.
Les paraplgies pottiques constituent une urgence chirurgicale toute relative car il
est rare que les patients qui en sont victimes consultent rapidement.
609
Sur les 65 observations de spondylodiscite tuberculeuse avec paraplgie traites en 5

ans Dakar, de 1975 1980, 30 d'entre elles ont t opres. Dans la gense des troubles
neurologiques, la gibbosit et l'pidurite sont accessibles un traitement chirurgical mais les
indications de celui-ci sont discutes. Certains oprent systmatiquement, d'autres jamais,
d'autres enfin rservent le traitement chirurgical l'chec du traitement antibiotique.
Nous pensons qu'une dcompression mdullaire relativement urgente est utile quand il
existe une volumineuse pidurite et/ou une cyphose angulaire importante, de faon faciliter
l'action des antibiotiques, l'idal tant de pouvoir y associer une fixation par arthrodse. Cela
permet de raccourcir la dure de l'antibiothrapie spcifique de 12 9 mois (mais les
problmes de compliance thrapeutique sont frquents). Les rsultats long terme sont pour
cette raison assez dcevants.
Nous avons eu cependant des surprises volutives heureuses. En particulier, chez un
homme de 50 ans, une ttraplgie spastique par mal de Pott cervical a t traite par
intervention dcompressive et antibiothrapie. En 3 mois, la ttraplgie avait rgress, pour
gurir compltement en 9 mois.
Les autres processus expansifs intracrniens comprennent les tumeurs
proprement dites et les processus infectieux chroniques.
Pendant la mme priode de dix ans, 212 processus expansifs intracrniens (PEIC) ont
t observs Dakar. La plupart taient des tumeurs mais on avait aussi dnombr 16
processus infectieux chroniques, reprsentant 7,5 % des cas, dont 14 tuberculomes, 1
syphilome et 1 kyste hydatique. La proportion de ces diverses pathologies ne reflte que
l'activit du service et non leur incidence relle dans la population, car la maladie est bien
souvent longtemps nglige et nombre de patients dcdent avant leur arrive en service de
neurochirurgie.
En effet, dans plus de la moiti des cas, les malades souffrent d'HIC volue, avec
presque toujours une baisse importante de l'acuit visuelle souvent motif de l'hospitalisation.
La comitialit, prsente chez 25 % des patients, permet parfois un diagnostic plus tardif.
Les mningiomes sont les tumeurs les plus frquentes avec une incidence de 22 % des
cas. Cela reflte certainement leur volution plus lente que celle des gliomes malins ou des
mtastases qui reprsentent chacun 14 % des cas. L'incidence des gliomes bnins, 8 %, est
certainement sous-estime car ils sont surtout diagnostiqus au scanner.
Les mningiomes se rvlent par une HIC progressive ou par une comitialit tardive,
ce qui laisse le temps aux malades d'arriver en neurochirurgie. Nanmoins, ces tumeurs sont
souvent trs volumineuses et elles ont souvent envahi leur base d'insertion, en particulier au
niveau de la vote o elles peuvent devenir accessibles la biopsie superficielle. Lorsque l'on
doit oprer en urgence un mningiome pour dcompensation rapide d'une HIC, le pronostic
est gnralement sombre.
Le principe du traitement chirurgical d'urgence de tous les processus expansifs
intracrniens, s'il est indiqu, est de diminuer l'HIC soit en drivant le LCR lorsqu'il existe un
obstacle sur ses voies d'coulement, soit en rduisant le volume tumoral lui-mme, soit enfin
en diminuant le volume de la masse crbrale par une lobectomie polaire. Ces traitements ne
610
sont que palliatifs dans les tumeurs malignes. Ils ne peuvent tre curatifs que dans les tumeurs
bnignes et les tuberculomes.
La mortalit pri-opratoire de ces interventions est assez leve, avec 67 dcs le
premier mois, soit 31,6 %. Cela s'explique par le mauvais tat neurologique des patients et par
la prcarit des moyens de ranimation neurologique. De plus, les gliomes malins rcidivent
trs rapidement en l'absence de thrapeutique complmentaire, avec des survies trs courtes.
Les urgences traumatiques sont relativement peu frquentes du fait de la sousmdicalisation du ramassage et des difficults l'vacuation rapide des blesss. Dans 54 %
des cas, il s'agit d'accidents de la voie publique grevs d'une lourde mortalit chez les
polytraumatiss. Typiquement, il s'agit d'un accident de camion transportant des dizaines de
passagers qui seront vacus de faon trs rudimentaire sur des charrettes ou des bennes de
camion vers le poste de secours le plus proche.
Sur les 1 200 cas de traumatismes du crne hospitaliss de 1969 1980, il n'y a
donc rien d'tonnant constater que seuls 83 blesss (50 hmatomes intracrniens et 34
plaies cranio-crbrales) aient pu tre oprs en urgence, avec une mortalit assez lourde
de 35 %.
Hmatome extradural
Hmatome sous-dural aigu
Hmatome sous-dural chronique
Hmatome intracrbral
Plaie cranio-crbrale
Total
Nombre
12
11
17
9
34
83
Dcds
5
7
1
4
12
29 soit 35 %
De mme, dans 407 cas de lsions encphaliques diffuses graves avec coma profond
sans signe de localisation, on a not 22 dcs l'arrive dans le service et 120 dcs retards,
soit ici encore 35 %.
Sur 90 cas de traumatismes graves du rachis cervical recueillis entre 1977 et 1981,
correspondant la moiti des traumatismes rachidiens de la mme priode, 51 prsentaient
des signes neurologiques dficitaires majeurs, ce qui est un bon critre d'une intervention en
urgence, mais une mylographie n'a pu tre ralise que trois fois en urgence.
Au point de vue thrapeutique, la mise en traction par halo crnien a t entreprise
d'emble chez 45 blesss dont 40 avec signes neurologiques ; elle a toujours t le premier
geste chirurgical en cas de lsion dplace et parfois le seul traitement chez les nombreux
patients dcds rapidement de troubles neurovgtatifs.
Par voie postrieure, il a t essentiellement ralis en urgence des laminectomies
dcompressives stabilises par des greffons osseux apposs sur les lames ou les massifs
articulaires, en l'absence de moyens d'ostosynthse disponibles. Les voies antrieures sont
611
destines stabiliser par arthrodse les luxations pralablement rduites et traiter les hernies
discales. Dans tous ces cas, on a assur une immobilisation stricte par 3 mois de minerve.
Il faut noter l'extrme gravit immdiate de la ttraplgie complte, responsable de 29
dcs sur 40 cas dont seuls 7 cas ont pu tre oprs.
Les urgences vasculaires sont essentiellement les ruptures d'anvrismes artriels
intracrniens dont on connat la gravit vitale et fonctionnelle par complications dues
l'hmorragie mninge ou crbromninge. Leur traitement est complexe mais peut toutefois
tre ralis convenablement en milieu tropical, condition de disposer d'un minimum
d'quipements (artriographie, microscope opratoire et clips anvrismaux en particulier).
De 1975 1982, 64 cas ont t colligs, avec pour particularit principale le long dlai
entre le saignement et l'hospitalisation en neurochirurgie, seuls 8 patients ayant t transfrs
dans cette unit dans les premires 48 h. Le plus souvent en effet, ces patients sont traits en
premire intention pour mningite, affection beaucoup plus frquente sous ces latitudes.
Comme autre cause de ce retard, on peut voquer la frquence de l'hypertension artrielle en
Afrique, ce qui lui fait attribuer nombre d'accidents vasculaires crbraux. Ce retard explique
pourquoi l'volution naturelle de la maladie joue ici un rle primordial : les cas les plus
graves dcdent avant tout traitement tiologique, et les survivants ont spontanment chapp
aux complications de la rupture anvrismale.
Pour valuer la gravit de l'atteinte, le score de Glasgow semble en milieu tropical
plus appropri que la classification de Hunt et Hess ; en effet, le premier est plus connu et
plus accessible, en particulier par les services de mdecine gnrale et d'urgence qui adressent
ces malades, alors que la seconde n'est utilise que par les neurologues et les
neurochirurgiens.
La ponction lombaire reste, en l'absence du scanner, un examen d'orientation capital,
d'autant plus qu'elle permet, dans certains cas, de diagnostiquer une mningite atypique. Elle
se pratique sur un malade en dcubitus latral, aprs examen du fond d'il, en prlevant peu
de liquide, mme dans les cas o il existe un dficit neurologique associ au syndrome
mning.
L'artriographie crbrale est l'examen cl qui affirme l'existence et permet de prciser
le caractre anatomique de la malformation vasculaire. Elle seule permet de mettre en
vidence le type de complication, vasospasme, hmatome et hydrocphalie. La multiplication
des incidences, en particulier de trois quart, s'est parfois rvle ncessaire mais, pour des
raisons conomiques, il n'a pas toujours t possible d'opacifier systmatiquement l'ensemble
du rseau artriel intracrnien aprs visualisation de l'anvrisme prsum responsable du
saignement. Cela explique peut-tre que l'on retrouve peu d'anvrismes multiples (8 % contre
20 % habituellement). Pour ces mmes raisons conomiques, la moiti des malades oprs
n'ont pas eu de contrle agiographique postopratoire.
La chirurgie anvrismale est gnralement pratique en urgence pour prvenir les
complications volutives. Elle vise exclure l'anvrisme du flux artriel en posant un clip sur
son collet. Elle se ralise sous hypotension contrle, l'anesthsie tant conduite par un
infirmier aide-anesthsiste trs entran mais ne disposant que d'un minimum de matriel de
monitorage. Ce qui manque le plus en ralit dans ces conditions est une ranimation
postopratoire digne de ce nom.
612
Les indications opratoires sont dictes par l'ge du patient, son tat neurologique, son
dlai d'admission en neurochirurgie et les rsultats de l'artriographie. Dans cette srie, la
majorit des 40 cas n'ont pu tre oprs qu'au-del de la 2 e semaine, et la question de
l'intervention urgente ou diffre ne s'est que peu pose.
L'existence d'un hmatome ou d'une hydrocphalie prcoce incite intervenir en
urgence, ce que nous avons ralis trois fois avec un bon rsultat. Un spasme artriel
important, au contraire, fait classiquement retarder l'intervention mais, en l'absence de
traitement endovasculaire spcifique, nous avons opr prcocement 8 patients qui en taient
porteurs, dans le but de librer les citernes bloques par l'hmorragie et d'apporter localement
des vasodilatateurs. Les rsultats ont t mitigs.
L'intervention chirurgicale a t rfute 24 fois pour diverses raisons : coma d'emble
d'aggravation rapide, ge trs avanc ou refus du patient.
Sur les 40 malades oprs, 9 sont dcds dans les suites opratoires par ischmie
crbrale, par rcidive hmorragique, par mningite, par embolie pulmonaire. Pour les 31
survivants, le rsultat fonctionnel est donn ci-dessous :
Catgorisation
Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
Groupe 4
Groupe 5
Total
Nombre
Activit normale
Reclassement
Vie familiale
Tierce personne
Grabataire
15
6
2
4
4
31
Les meilleurs rsultats ont t obtenus chez les sujets jeunes en bon tat neurologique,
chez lesquels il n'y a pas eu de dcs et o les squelles sont restes minimes, mme dans les
conditions assez prcaires que nous avons dcrites. Malgr des carences thrapeutiques
videntes, comme l'absence de mdications anticalciques, trop onreuses, et des moyens en
ranimation peu importants, on peut obtenir des rsultats que l'on peut considrer comme
satisfaisants.
Les 292 cas de malformation du systme nerveux central observs de 1970 1980
s'expliquent par un taux important de consanguinit en milieu rural.
La malformation urgente la plus frquente tait le spina bifida aperta (44 cas). Il s'agit
d'un dfaut de fermeture congnital de l'axe rachidien avec exposition de la moelle pinire
qui apparat en surface sous la forme d'une plaque cruente. Les autres types de dysraphies ne
doivent pas ncessairement tre traits en urgence, sauf en cas de rupture.
613
L'intervention consiste pratiquer une dissection de l'aire mdulloradiculaire, qui est

ensuite place l'abri d'une couverture mninge et cutane de bonne qualit. Ce geste n'a
aucun effet sur les dficits neurologiques qui prexistaient et qui resteront dfinitifs, mais il
laisse esprer une prservation du capital neurologique existant. De plus, seule cette
intervention, aide par l'chographie, permettra de diffrencier une mylocle, de pitre
pronostic fonctionnel, car la moelle est ici ouverte et tale en surface, et une mylomningocle ulcre, de meilleur pronostic, dans laquelle la moelle est normalement ferme.
Un entretien pralable avec la famille est indispensable car l'enfant prsentera toujours
des squelles, avec au minimum des troubles sphinctriens et souvent une paraplgie plus ou
moins complte. De plus, dans 10 20 % des cas il existe des malformations concomitantes :
hydrocphalie, pieds bots, luxations congnitales de hanche, arthrogripose, malformations
cardiaques, pour ne parler que des plus frquentes. L'intervention est rcuse dans plus de la
moiti des cas, en raison des lsions incompatibles avec l'autonomie motrice.
Ces nouveau-ns sont rarement vus avant la 6 e h, malgr le tableau impressionnant et
les risques neurologiques et infectieux. L encore, l'volution naturelle de la maladie prend
une place prpondrante. Tous les malades ou presque sont vus tardivement, et le problme si
controvers de l'intervention d'urgence ou de l'intervention diffre ne se pose donc plus.
Les malformations se manifestant par une hydrocphalie ne demandent pas, sauf
exception rare, de drivation urgente. Les enfants sont souvent vus trs tard, un stade trs
volu, avec une macrocphalie trs importante, sauf si une dysgraphie opre a fait surveiller
l'enfant.
Les urgences radicule-mdullaires dgnratives sont dues aux hernies
discales et aux canaux lombaires troits compliqus.
La hernie discale est classiquement rare chez l'Africain qui souffre plus volontiers de
canal lombaire troit. Dans cette exprience de dix ans n'ont t pris en charge que 83 hernies
discales et 27 canaux lombaires troits, ce qui est relativement faible.
Dans cette srie publie, 23 interventions urgentes ont t motives par une
hyperalgie, par un dficit moteur radiculaire ou par un syndrome de la queue de cheval plus
ou moins complet. Il faut souligner la valeur de la clinique qui permet dans bien des cas elle
seule de poser le diagnostic et d'envisager l'intervention.
La neuroradiologie en urgence a rarement t ncessaire car il n'y a habituellement pas
de problme diagnostique dans ces pathologies, sauf pour les syndromes de la queue de
cheval o il est prfrable d'avoir un niveau suprieur par une mylographie, ou lorsque l'on
suspecte un canal lombaire troit de faon prvoir l'tendue de la laminectomie pratiquer.
La chirurgie a ici un double intrt : diagnostique car les lsions sont directement
visualises, thrapeutique car elle permet une dcompression. Il n'est pas rare de devoir
explorer un ou plusieurs tages adjacents lorsque la lsion constate semble mal concorder
avec la symptomatologie.
Les rsultats n'ont ici rien de particulier par rapport aux statistiques gnrales, sauf si
le patient est vu trop tardivement.
614
Conclusion
Pour ce qui concerne la neurochirurgie dans les pays en dveloppement, les
perspectives paraissent au premier abord plutt sombres en raison du sous-quipement, de la
faiblesse des crdits dans le domaine sanitaire et des politiques locales, peu concernes par
cette spcialit.
Cependant, il faut noter que la neurochirurgie peut tre performante, mme dans les
conditions assez prcaires que nous avons dcrites. Bien entendu, il est ici impratif de
slectionner soigneusement la pathologie et le malade, et de disposer d'un minimum de
moyens techniques. On ne peut prtendre aux possibilits qu'offre le confort dont nous
disposons en Europe, mais on est loin d'tre totalement dmuni.
La prcarit est une notion relative, car elle se rfre des conditions qui peuvent tre
meilleures ou l'inverse, pires. Rien d'absolu ne contre-indique la pratique de la
neurochirurgie en condition prcaire, ne rservant cette spcialit qu'aux pays aiss. On peut
toujours faire quelque chose, condition de le vouloir et de s'adapter aux circonstances.
Cette exprience de neurochirurgie tropicale mene bien depuis des dcennies a
ainsi donn des rsultats intressants. Cela justifie si besoin tait sa poursuite et son
dveloppement avec si possible une remise niveau de ses moyens techniques, en particulier
l'installation d'un scanner et la cration d'une unit de ranimation moderne. Au Sngal, les
choses semblent tre ce sujet en bonne voie.
615
Infection par le VIH

(virus de l'immunodficience humaine)
et chirurgie tropicale
R. LAROCHE
En 1996 si l'incidence de l'infection par le VIH se stabilise aux tats-Unis et en Europe, elle
progresse inexorablement dans le monde tropical.
L'Afrique sub-saharienne reste le continent le plus touch (8 12 millions de sropositifs) et
l'pidmie s'tend en Amrique latine, tandis quelle flambe en Inde (+ 1,5 million de cas) et en Asie
du Sud-Est avec plus de 1,7 million de sujets infects.
La diffusion pidmique de l'infection par le VIH chez l'homme remonte aux annes quatrevingt ; elle est certainement en rapport avec des modifications rcentes portant sur les milieux et les
comportements humains. Le mal dveloppement dont souffrent de nombreux pays tropicaux a pour
corollaires l'exode rural, l'urbanisation sauvage, les migrations massives de populations suite aux
conflits et guerres, la dstructuration de la cellule familiale africaine, l'effondrement des conomies,
etc.
Toutes ces raisons expliquent la rapidit et l'importance de la diffusion du VIH,
principalement chez l'adulte jeune des grandes villes : hommes clibataires, migrants, prostitu(e)s,
20 30 % de ces sujets risque vivant en zones urbaines d'Ouganda, Rwanda, Zambie, Malawi,
Zimbabwe sont sropositifs.
Quant la progression rapide de la sropositivit au stade de Sida avr, elle s'explique par
quatre facteurs qui peuvent d'ailleurs s'intriguer :
- le virus : avec une plus grande incidence de souches plus virulentes (sous-type : A, E et C)
en Afrique et en Asie ;
- une hyperstimulation du systme immunitaire comme c'est la rgle dans les pays o
l'environnement infectieux est riche, multipliant ainsi le nombre de cellules cibles au VIH ;
- l'existence de maladies sexuellement transmises et ulcrantes;
- le multipartenariat sexuel.
Mais le dnominateur commun de la rapide dissmination du VIH dans les pays tropicaux
reste la pauvret. Celle-ci favorise la propagation du virus, non seulement par les conditions de
vie quelle induit, mais aussi par la prcarit et l'insuffisance des ressources sanitaires. En effet, le
mal dveloppement a pour corollaire une mauvaise accessibilit aux soins qui, de plus, tendent se
dgrader.
La chirurgie rgle cde souvent le pas la chirurgie d'urgence, avec une place de
plus en plus importante de la traumatologie routire, la persistance de la chirurgie de guerre,
auxquelles viennent s'ajouter les classiques urgences gynco-obsttricales et abdominales. Aussi les
points de rencontre entre l'acte chirurgical et le VIH se multiplient aujourd'hui.
616
Acte chirurgical et Sida

L'acte chirurgical, l'heure de la pandmie de sida, gnre de nouvelles situations
risque.
Le choc opratoire est susceptible de donner un coup de fouet volutif l'infection.
Le risque septique, vu la trs grande richesse de l'environnement tropical en
germes pathognes, est major chez des patients accueillis souvent un stade
d'immunodpression volue.
Malgr des progrs thoriques rels dans le domaine de la scurit
transfusionnelle, celle-ci n'est en pratique bien souvent pas effective : absence de
slection des donneurs, dpistage srologique non exhaustif sinon absent, raret des banques
de sang et des produits scuriss, difficults d'une politique d'conomie du sang, etc. Aussi
dans de nombreux pays pauvres, la transfusion sanguine reste responsable d'environ 5 % des
sroconversions de l'adulte et de 15 20 % de celles des enfants.
En revanche, la transmission du VIH par un personnel mdical
contamin son patient est exceptionnelle, comme le confirme l'tude mene par le C
enter for Disease Control d'Atlanta en 1995. Le risque thorique d'un passage du virus d'un
soignant un soign est de 2 pour 100 000. Aucun cas de transmission chirurgien-opr n'a,
notre connaissance, t formellement tabli.
Mais ce qui proccupe surtout les quipes chirurgicales oprant sous les tropiques sont
les accidents d'exposition au sang (AES) lors de l'acte opratoire. L'apprciation du
risque professionnel de contamination sanguine pour le VIH repose
essentiellement sur les donnes occidentales car peu d'tudes probantes ont t menes dans
les pays en dveloppement. L'exposition au VIH est importante pour les personnels de sant
exerant dans les pays africains les plus touchs. Une enqute conduite en 1995 auprs du
personnel mdical d'un hpital tanzanien a montr que 30 % des membres du personnel ne
portaient pas de gants, que 50 % utilisaient des seringues mal ou non strilises et que 20 %
ne disposaient pas de dsinfectants.
La transmission nosocomiale en Afrique (piqres, instruments souills, etc.) est
difficile chiffrer : dans une tude mene en Tanzanie, on a constat que les antcdents
d'injection parentrale multipliaient par trois le nombre de sropositifs, donne qui n'a pas t
confirme par de mmes travaux mens au Zare et au Rwanda.
En 1995, en milieu chirurgical dans un hpital zambien, o la sroprvalence chez les
oprs est de 22,3 %, ce risque VIH s'avre 15 fois plus lev que dans une structure
occidentale.
Les seules donnes chiffres concernant les accidents professionnels d'exposition au sang ont
donc t obtenues dans des sries occidentales (tats-Unis, Europe).
En 1995, 182 cas d'accidents d'exposition au sang ont t rpertoris dans le monde, et
seuls 66 ont t prouvs. Aux tats-Unis, les 39 cas prouvs ont tous concern des
infirmires, tandis que les 83 cas prsums affectaient deux chirurgiens et 81 infirmires.
617
En France, 30 cas d'infections professionnelles par le VIH ont t notifis mais seuls 9
ont t prouvs. La crainte qui entoure l'infection par le VIH explique que les dclarations
soient bien effectues, et proches de l'exhaustivit. Il est rassurant de constater que les chiffres
sont rests stables ces dernires annes.
Le risque de contamination est estim en France 0,37 % pour la voie percutane et
de 0,05 % pour la voie cutano-muqueuse. En Europe, une tude multicentrique a retenu le
mme chiffre moyen de 0,37 % (0,29 % en Espagne, 0,17 % en Italie contre 16,2 % pour
l'hpatite C).
Les chirurgiens ont le plus fort taux d'accident d'exposition au sang, mais ce sont les
infirmires qui sont infectes dans les deux tiers des cas, puis viennent les techniciens de
laboratoires.
Les deux tiers des contaminations sont dues des piqres par des aiguilles creuses de
gros calibre qui sont responsables de la majorit des sroconversions en France.
Le risque de contamination lors de l'exercice chirurgical en pays dvelopp est donc
faible (0,37 %) mais rel. Il est certainement plus important en pays tropical et suscite de la
part des professionnels de la sant dans les pays de haute prvalence bien des interrogations et
bien des craintes.
Nombreux sont ceux qui exigent un dpistage systmatique et, pour les quipes
de soins, la connaissance du statut srologique des oprs.
Les mmes principes thiques en cours dans l'Hexagone doivent tre appliqus sous
les tropiques. Aprs avoir recueilli le consentement clair du patient, le prescripteur est dans
l'obligation de l'informer du rsultat du test et de lui proposer une prise en charge
adapte ; mais le corps mdical africain n'a le plus souvent, hormis sa compassion, rien
offrir.
Aussi ces rgles sont-elles rgulirement transgresses : le secret mdical n'est pas
respect, l'accs aux soins est alatoire et l'annonce de la sropositivit souvent bien difficile
assumer par des populations dshrites. Nairobi, seulement un tiers des femmes qui
apprennent leur contamination en avertissent leur(s) partenaire(s) de peur de reprsailles ;
d'autres revendiquent le droit de ne pas savoir .
Il n'est pas non plus certain que connatre le statut VIH du patient soit trs utile.
Ngatif, du fait d'une possible fentre srologique, il gnre une fausse scurit. Positif, il
permet certes de prendre toutes les prcautions pour une chirurgie rgle, mais ne rsout en
rien les problmes de l'urgence.
Il est de plus vident que la sropositivit d'un patient ne modifiera pas l'indication
opratoire pose par un praticien responsable devant un polytraumatis, une grossesse extrautrine, une blessure de guerre, etc.
618
Prvention et conduite tenir en cas de contamination

II existe donc un risque incontournable de contamination par le VIH lors de la
pratique chirurgicale en pays tropical, mais le respect de certaines rgles permet d'en
diminuer l'impact.
- Rappelons qu'en France un accident potentiellement contaminant chez le personnel
de sant est considr comme accident du travail si la preuve de la sroconversion est
apporte entre la 4e semaine et le 6e mois (dcret n 93-74 du 18 janvier 1993).
- Le nettoyage immdiat et soigneux de la porte d'entre (eau de Javel, alcool,
btadine, etc.) rduit sensiblement le risque d'infection.
- Le traitement prcoce par l'AZT n'a pas fait la preuve de son efficacit et on se
dirige aujourd'hui vers l'administration prcoce d'associations de molcules en bi- ou
trithrapie. On espre ainsi contribuer, conjointement aux dfenses immunitaires, radiquer
le virus avant qu'il ne se multiplie.
- Les prcautions universelles vis--vis du sang et des liquides biologiques
jouent un rle essentiel dans la prvention. Le personnel doit cependant tre bien form et il
faut disposer d'un minimum de moyens qui font bien souvent dfaut dans les pays en
dveloppement.
Cependant, on estime que 64 % des accidents d'exposition au sang peuvent tre vits
si on respecte les mesures prventives et si on adopte le recours systmatique au matriel de
scurit. Aux tats-Unis, on a pu montrer que mme les gants neufs ont des dfauts et que les
perforations, qui passent souvent inaperues, sont trs nombreuses au cours des interventions
chirurgicales. Certaines mesures visent mieux protger le personnel soignant : systmes de
prlvement rtractables, utilisation d'orthses par les infirmires, doubles gants, gants
anticoupures, etc. L'Agence nationale de recherche contre le sida (ANRS) prne la
fabrication en France d'un gant virucide et bactricide. Beaucoup de recherches en cours
visent ainsi amliorer la scurit en procurant un matriel sans risque .
La chirurgie tropicale est souvent qualifie de chirurgie d'exception.

Pratique dans des conditions prcaires, elle ncessite une grande matrise
technique, mais surtout elle exige, du fait de l'inscurit, beaucoup d'abngation et de
courage.
619
PARTIE 4
Techniques
Chirurgicales.
620
Avant-propos
P. HOUDELETTE
Thme de technique chirurgicale : bases pdagogiques et valeur

psychotechnique
Ne vous exposez pas tout mal faire, disait Farabeuf, en ne vous prparant rien.
Les thmes qui vont suivre peuvent paratre bien incomplets en nombre et bien
particuliers dans leurs formes.
Ils ne prendront leur saveur qu' la lumire de quelques prambules.
Les techniques exposes ici ne sont pas exhaustives, mais se limitent au domaine des
urgences ou aux interventions chirurgicales de ncessit absolue. Nanmoins, la
mthodologie du thme de technique chirurgicale est applicable l'apprentissage de toute
pratique opratoire ou instrumentale.
II y a, c'est certain, une diffrence entre le mdecin et le chirurgien dans le cadre du
raisonnement et de la mthode, une diffrence dans le comportement habituel, peut-tre une
diffrence dans les apprciations morales crivait P. Jourdan dans son livre, Misre de la
philosophie chirurgicale.
Cette diffrence se reflte dans l'acquisition du savoir et du savoir-faire.
La mthodologie de l'enseignement chirurgical abstrait qui passe par les crits
pathologiques, les traits de thrapeutique, les traits de technique, les monographies, les
articles de revues, laisse toujours l'oprateur dbutant sur sa faim , car il y manque une
synthse d'emble applicable, allant en ligne droite d'un tableau pathologique mis en exergue
la fin des soins de l'opr, un montage qui associe au scnario intelligible de la dmarche
pr- et post-opratoire, un vcu fictif, une participation active de l'enseign, ralisant ainsi
une anticipation de la matrise espre.
Il ne s'agit pas ici de crbraliser l'acte technique dans une fiction qui permettrait
d'opposer, parmi les oprateurs, d'un ct le crbral et de l'autre le manuel ou, plus
crment, dans l'argot du mtier, le mdullaire , le chirurgien tout en avant-bras qui
n'aurait que faire de ce bagage ; il s'agit tout au contraire de dfinir et de fournir un SMIC - un
savoir minimum conseill - et un plan d'action prtabli directement applicables.
Il y a, dans cette preuve mconnue des autres branches de la mdecine, retournement
d'un paradoxe : N'est un brillant technicien que celui qui a antrieurement fait le tour des
multiples incidences de la pathologie laquelle il applique son talent, crivait P. Jourdan.[...]
Le technicien pur est en fait un homme terriblement averti dont la connaissance pralable est
considrable.
621
L'improvisation, nous disait un jour L. Zitrone, voil la source de tous les maux...
Hrite du concours difficile permettant, dans la premire moiti de ce sicle,
l'obtention du titre de Chirurgien des Hpitaux de Paris, l'preuve du thme de technique
chirurgicale s'est perptue dans les concours chirurgicaux militaires du deuxime et du
troisime niveau, c'est--dire du chirurgical et de l'agrgation avec des champs variables selon
les volutions, le niveau recherch, la spcialisation de l'imptrant, allant de la chirurgie
gnrale la chirurgie de spcialit, de la chirurgie d'urgence la chirurgie de guerre.
L'intervention discute et dcrite est celle que le candidat juge lui-mme ncessaire chez un
bless ou un malade dont la situation a t tablie par le jury sous forme d'une observation
clinique crite, courte et prcise.
preuve reine de ces concours, elle exige du candidat un travail de prparation long et
rgulier : prparation du discours, mise au point du montage texte-dessins (les adages et
recommandations sont nombreux : un mot - un trait ; ne dessiner que ce qui est utile la
ralisation de l'intervention ; tout dmontrer sur les dessins ; oprer au tableau ) et
entranement au tableau noir pluri-hebdomadaire au dessin anatomique associant un schma
d'anatomie topographique rgionale de face dit schma de prestige et une coupe le plus
souvent horizontale, parfois sagittale ou frontale, monte , c'est--dire dessine lment
par lment, en parallle au schma prcdent.
Cette tude anatomique permet dans un premier temps de mettre en vidence le bilan
lsionnel viscral, par exemple, en cas de plaie, en reconstituant le trajet de l'agent vulnrant
(notamment par projectile entre les orifices d'entre et de sortie ou le sige radiologiquement
dfini de celui-ci), permettant ainsi de pressentir les lsions certaines ou possibles, les
consquences pathologiques, les implications thrapeutiques et, sur ces bases, de dfinir une
voie d'abord, les cheminements opratoires, c'est--dire la comprhension des plans de
clivages, des dcollements opportuns, les lments concerns par la chirurgie dite d'organe
(loge et pdicules vasculo-nerveux) et les modalits tactiques du geste ralis.
Cette preuve permet donc d'ordonner une procdure opratoire en une squence
logique.
Quels sont donc les points de passage obligs de cette mthodologie chirurgicale ?
Quatre actes peuvent tre distingus : les pralables cliniques, les bases
anatomiques, le droulement technique et les suites opratoires.
Les pralables cliniques, vite expdis, doivent converger vers l'indication opratoire
prcise. Citons : l'nonc de la pathologie ou de l'intervention choisie, la description des
symptmes cls de la situation et leur interprtation, la dfinition et la localisation
anatomique du processus pathologique, la caractrisation de l'affection (forme anatomoclinique, stade, complication, volution sans traitement), les buts du traitement, ses moyens
(mdicaux, chirurgicaux avec pour chaque mthode ou procd : son principe, ses indications
de choix, ses limites), l'indication retenue et sa pertinence (imposant de rpondre aux
questions suivantes : est-elle logique ? adapte la situation, est-elle licite ? : force de
l'indication face la gravit volutive), le bilan pr-opratoire, le choix du moment opratoire
(ranimation, antibiothrapie pralables par exemple).
622
Du deuxime temps de cette procdure, le rappel d'anatomie topographique, dite

chirurgicale, nous avons dj voqu les contraintes techniques, la finalit et l'usage
didactique.
Soulignons pour le chirurgien l'importance du savoir anatomique qui trouve ici toute
sa justification dans cette mise en situation.
Sur cette langue morte des tudes mdicales... et chirurgicales actuelles, la parole de
Vie d'Azyr cite par H. Mondor n'a cess de se confirmer : L'anatomie est peut-tre de
toutes les sciences celle dont on a le plus clbr les avantages et dont on a le moins favoris
les progrs .
Pourtant : Tout artisan est tenu de savoir ou cognoistre le sujet sur lequel il travaille,
autrement il erre en uvrant... Il s'ensuit donc qu'il est ncessaire aux chirurgiens de savoir
l'anatomie crivait G. de Chaulliac (1300-1370, Chirurgia Magna). Propos qui ne datent pas
puisque N. Rich, chirurgien amricain pendant la guerre du Vit-Nam notait : Savoir
l'anatomie est extrmement important : il peut s'avrer ncessaire pour certains chirurgiens de
revoir leurs connaissances sur les rgions anatomiques auxquelles ils ne sont pas
frquemment confronts , pour tre mme de pratiquer comme le soulignait V. Nahas,
propos de son exprience libanaise La Chirurgie de guerre dans toute sa varit anatomique.
Mais il est vrai que science..., plus que toutes indispensables mais difficile
l'extrme et requrant un pnible labeur (A. Vsale, De Humant Corporis Fabrica, 1555)
s'il est agrable de la connatre, il est ardu de l'acqurir.
Cette preuve de thme chirurgicale est donc l'occasion de la revoir par le menu et
en situation motivante.
L'intrt de cette remise niveau anatomique est soulign. C'est un investissement
d'avenir ; le jour dit, un coup d'il sur une coupe du tiers infrieur de cuisse ou du tiers
moyen de jambe, ou un effort de mmorisation suffit rappeler l'indispensable savoir pour
une amputation.
Le chapitre essentiel, objectif de ces pralables, est constitu par une description
prcise des temps opratoires noncs puis dcrits, vcus un un.
La mise en condition de l'opr, l'installation de sa position, les limites du champ
opratoire, le matriel standard ou spcifique ncessaire, la voie d'abord, sa longueur et ses
repres, l'exposition et ses exigences, prcdant les diffrents temps de l'acte lui-mme mens
pas pas avec un souci chosiste du dtail, ces petits soins dont P. Jourdan nous dit
qu'ils font en partie la grandeur du chirurgien mais qui l'heure de l'intervention sont faits de
connotations pathologiques, de procds, de points tactiques et tout simplement du choix
pertinent d'une aiguille et d'un fil.
Les variantes techniques, les difficults per-opratoire s et les ressources possibles, les
complications ventuelles et la faon de les pallier prcdent le repli en bon ordre : toilette
et fermeture avec une mention particulire pour le drainage qui conditionne bien souvent la
scurit des suites opratoires.
623
Le dernier point ne termine pas l'opration , car le chirurgien ordonne les soins
post-opratoires, prside au suivi de l'opr dont les phases habituelles (reprise du transit,
etc.) et les critres de surveillance gnraux et locaux doivent tre noncs.
L'vocation des rsultats ultrieurs en terme de qualit fonctionnelle, d'accidents
volutifs ou de survie fait office de conclusion.
Cette technique d'exposition verbale ne peut prtendre remplacer l'exprience et la
formation pratique mais elle offre un vcu anticip d'une situation opratoire.
Nombreux sont bien videmment les points abords sans tre dmontrs. Citons plemle, en une liste incomplte : le positionnement de l'opr ; l'exposition du champ opratoire
qui exige un savoir-faire propre et conditionne l'aisance des actes ultrieurs, la qualit de
l'hmostase, pont aux nes du jeune oprateur ; la matrise du rythme opratoire ; la
stabilit motionnelle et la vigilance d'esprit de l'oprateur ( la vraie matrise, crivait
Okinczyc dans son opuscule Les Petites Rgles de la chirurgie parfaite, est une patience qui
ne flchit pas ) ; la qualit de la gestuelle lmentaire (le tour de main , la patte du
chirurgien) ; l'habilet dans les ligatures du bout des doigts ( sur les pointes ) ; l'intelligence
de la situation pathologique ; et la prsence d'esprit, seule repartie la hauteur de cette
malice des choses qui bien souvent tourmente l'oprateur.
La porte pdagogique de cette preuve alliant la mise au point d'un scnario
chirurgical, une mise en scne et une prestation du candidat, qui en est tout la fois l'auteur et
l'acteur, se trouve prolonge par sa valeur symbolique et psycho-dynamique.
Le degr d'implication de l'lve y est essentiel ; et l'on a pu voquer pour cette
preuve un rituel d'initiation, une mtamorphose vcue de manire active par celui-ci. Et il est
vrai que cette prestation peut devenir rvlatrice comme l'avait peru le mdecin gnral
Bazot qui ajoutait : II reste alors mditer l'aphorisme de T. Nathan : " On ne peut tre
initi qu' soi-mme... "
En effet, par-del la matrise minimale des techniques de communication qu'elle
exige, le jury jauge le sang-froid, le vgtatif [...] qui tient lieu de qualit matresse quand
on parle de chirurgien (P. Jourdan).
Il cherche percevoir galement, au-del de ce temprament requis, l'esprit
chirurgical que R. Leriche (dans La Philosophie du chirurgien) cernait comme cet tat
d'me o une certaine intrpidit, la confiance en soi, l'aptitude prendre des dcisions
s'quilibrent la mesure et au sens aigu des ralits du moment .
Technique d'analyse situationnelle chirurgicale, test de stabilit motionnelle, rite de
passage hrit de la tradition hospitalire, le thme de technique chirurgicale constitue de
surcrot une mthode d'autoprogrammation, de mise en situation fictive qui rejoint de faon
actuelle les procds les plus modernes et les plus performants de prparation psychologique
des athltes de haut niveau, ce que L. Fernandez, dans son livre Savoir gagner, la russite en
comptition, appelle mettre en place le tapis roulant de la performance . Nous
simplifierons, pour l'adquation notre propos, ces techniques en les rsumant trois
procds :
624
- ne pas avoir un dialogue de sourd avec son cerveau et pour cela lui parler sa
langue : les images mentales et les produire par deux procds ;
- la visualisation externe : en se voyant comme un personnage dans le scnario
projet, facilitant ainsi la matrise de l'apparence, du rle (les Anglo-Saxons ne parlent-ils
pas de thtre propos de la salle d'opration ?) ;
- la visualisation interne : o toute la prparation consiste vivre fictivement l'action
projete, la rver.
Images mentales, sentiments, sensations, voici les trois voies pour se programmer.
La mthode comprise, le logiciel est prt, l'individu et la main suivront.
Peut-tre n'est-il pas indiffrent pour le rsultat que celui qui souhaite accder la
matrise de cette discipline soit au pralable averti de sa porte.
Tel tait, par-del l'analyse didactique du procd, l'objectif de ces quelques propos
dont chacun pourra faire son profit par l'adhsion ou la discussion.
625
Abord large du tronc ilio-fmoral

L. CADOR
Que ce soit parce que l'on redoute la complexit des blessures de guerre ou parce que
les moyens mis disposition restent prcaires, l'utilit de voies d'abord larges ou pouvant
tre largies s'opposant en tout aux classiques et troites voies de la ligature artrielle ne fait
gure de doutes.
Le tronc ilio-fmoral :
- profond son origine, la bifurcation iliaque ;
- superficiel sa terminaison, la bifurcation fmorale ;
- transite de la rgion abdominale dont il vascularise la paroi ;
- au membre infrieur dont il est un lment du hile vasculo-nerveux.
Son systme anastomotique est prcaire, ce qui explique pourquoi il faut rparer ce
tronc chaque fois que cela est techniquement possible. Pour l'aborder, il faudra s'affranchir de
certains obstacles anatomiques, ce que nous illustrerons par un thme clinique.
Tronc artriel (Fig. 34.1)

II nat au mme niveau que l'artre iliaque externe, dans le prolongement du plan du
disque L5-S1 (promontoire) 3,5 cm de la ligne mdiane, poursuivant le trajet de l'artre
iliaque primitive.
Il suit ensuite un trajet oblique en bas, en avant et en dehors sur le bord interne du
psoas, marque un angle ouvert en bas et en arrire en franchissant la branche ilio-pubienne
sous l'arcade crurale et chemine immdiatement sous l'aponvrose superficielle dans le
triangle de Scarpa. Il se termine ensuite un niveau trs variable en fmorale superficielle
(nourricire de jambe) et fmorale profonde (nourricire de cuisse).
Ses dimensions sont de 14 16 cm rpartis en 10 12 cm pour la portion iliaque et
4 5 cm pour la partie fmorale. Au cours de ce trajet, son calibre dcrot de 10 8 mm
environ chez l'adulte.
Sa structure, classique, comprend trois tuniques :
- l'intima qui peut tre le sige de lsions isoles de diagnostic difficile dans les
conditions de l'urgence ;
- la mdia o se dposent les squestres athromateux qui peuvent modifier l'volution
spontane d'une lsion traumatique (collatralit prexistante plus dveloppe par exemple),
ainsi que la dcision thrapeutique, en rgle, plus difficile ;
- enfin, l'adventice toujours clivable, utilise comme voie d'abord.
626
La plaie artrielle est dfinie comme l'atteinte simultane des trois tuniques mais
sa nature et son volution varient selon le type d'atteinte. Les parois artrielles, lastiques et
musculaires, ayant la capacit de se rtracter, l'hmostase spontane d'une plaie complte,
circonfrentielle, sera plus souvent possible que celle d'une plaie latrale, celle-ci tant
toujours minemment prcaire.
La lsion d'une ou des deux tuniques internes (contusion sous-adventitielle) aboutira
inexorablement la thrombose.
Les variations anatomiques concernent essentiellement la bifurcation fmorale,
mais nous verrons comment, avec une technique opratoire adapte, en djouer les piges
dans la pratique de l'urgence.
La collatralit du tronc reste minime :

- Pour la portion iliaque, on ne retrouve que les artres pigastrique et circonflexe
iliaque profonde, juste en amont de l'arcade crurale.
627
- Pour la partie fmorale, on trouve les artres circonflexe iliaque superficielle et souscutane abdominale, souvent nes d'un tronc commun antrieur, juste en aval de l'arcade
crurale d'une part, et les artres honteuses externes suprieure et infrieure d'autre part,
branches internes encadrant la crosse de la saphne interne.
Indications de l'abord
Par ces diffrentes branches, les anastomoses du tronc ilio-fmoral se font avec l'artre
sous-clavire homolatrale, l'aorte abdominale, l'artre hypo-gastrique, le tronc lui-mme et
son homologue controlatral pour ce qui concerne l'amont, et avec les artres fmorales
profonde et superficielle en ce qui concerne l'aval, mais toutes ces anastomoses ne sont
fonctionnelles que sur artre pathologique, lorsqu'elles ont pu se dvelopper progressivement.
En pratique, on a pu montrer que l'interruption brutale et dfinitive du flux vasculaire
dans le tronc (comme le ralise la ligature chez le sujet jeune l'occasion d'un traumatisme
vasculaire) impose une amputation au membre infrieur dans 44 % des cas si cette
interruption concerne l'iliaque externe, et 81 % des cas s'il s'agit de la fmorale commune.
L'amputation tant toujours synonyme d'intolrable, on comprend pourquoi toutes les
tentatives de restauration doivent tre entreprises chaque fois que possible.
La chirurgie vasculaire rgle (et mme de nombreuses techniques endoluminales), la
chirurgie d'urgence dans l'ischmie aigu (embolie, thrombose) abordent quotidiennement
l'axe ilio-fmoral par des voies slectives, plus rarement extensives.
Il peut en aller tout autrement dans certaines indications :
- contrle vasculaire l'occasion d'une chirurgie de voisinage. Il peut s'agir de curages
extensifs, d'abords complexes du bassin ou pour certains transplants, de squelles de
traumatisme type d'anvrisme ou de fistule artrio-veineuse ; de traitement d'ulcre
phagdnique dgnr en chirurgie tropicale, etc. ;
- en chirurgie de catastrophe, plaies complexes et souilles, sur des patients affaiblis
et polyagresss, vacus dans des conditions trs prcaires et chez qui on souhaite travailler
au large et au sec par des voies d'abord larges et surtout susceptibles d'tre agrandies. Ces
voies, relativement strotypes, permettent d'assurer avec un maximum de scurit le
traitement de lsions mme complexes.
C'est dans cette indication et dans cette ambiance que nous dcrirons l'abord large
du tronc ilio-fmoral.
Contraintes anatomiques (Fig. 34.2)

Repres
Dfinissant la classique ligne de ligature , le trajet du tronc se projette d'abord sur
une ligne unissant la bifurcation aortique, normalement en regard de l'ombilic, au milieu de la
ligne de Malgaigne dont on rappelle qu'elle-mme rejoint l'pine iliaque antro-suprieure
l'pine du pubis.
Cette ligne s'inflchit ensuite pour se diriger vers le tubercule du troisime adducteur,
au-dessus et en dedans du genou.
628
Dans son trajet abdomino-pelvien, le tronc qui suit le dtroit suprieur est satellite du
muscle psoas, son bord interne ; c'est ici qu'on le cherchera.
la cuisse, la terminaison du psoas en dehors forme, avec le pectin et le moyen
adducteur en dedans, le plancher du triangle du Scarpa. Limit en dedans par le droit interne
et en dehors par le droit antrieur, celui-ci est surtout recouvert par le muscle couturier
satellite, la cuisse, du trajet artriel qu'il croise en formant un X trs allong de dehors en
dedans et de haut en bas.
cueils
Ils sont, tout le long du trajet, veineux, lymphatiques ou nerveux : - la veine fmorale
superficielle monte en arrire, puis en dedans de l'artre et reoit le confluent veineux fmoral
profond dans l'aisselle de la bifurcation artrielle, rapport dangereux lors d'un abord rapide
dans des tissus infiltrs ; la veine fmorale commune reoit ensuite la crosse de la saphne
interne dont le tronc pourra tre utilis comme matriel de pontage si une lsion veineuse
associe imposait sa ligature (dans le cas contraire, on prfrera la veine contro-latrale) ; au
629
plan iliaque, la veine, interne, devient progressivement postrieure, et il convient ce niveau

de passer le dissecteur pri-artriel de dedans en dehors, la veine, fragile, restant ainsi sous le
contrle de la vue ;
- la prsence de nombreux ganglions lymphatiques inguino-cruraux justifie un
contrle minutieux de la lymphostase et, si possible, la ralisation d'un abord arciforme
convexit externe vitant et soulevant la lame cellulo-ganglionnaire pr-aponvrotique ; les
vaisseaux lymphatiques se drainent ensuite par les chanes iliaques puis lombo-aortiques ;
- le nerf crural, cheminant dans la gaine du psoas, ne s'approche de l'axe artriel qu'
sa terminaison, en quatre branches, sous l'arcade crurale, juste en dehors de la bandelette iliopectine ; le nerf gnito-crural abandonne en regard du canal inguinal une branche pour le
cordon et une branche qui suit l'artre ; le nerf obturateur reste en dedans et en arrire de l'axe
iliaque, marquant la limite des curages cellulaires de la rgion ; enfin, le nerf fmoro-cutan
est intress dans l'abord par le fait qu'il chemine au bord interne de la gaine du couturier.
Nous y reviendrons.
Selon le segment artriel, on rencontre :
- l'origine, l'uretre qui croise droite le tronc 1,5 cm de son origine ; le gauche
croise l'iliaque primitive avant sa bifurcation ; lors du contrle d'amont, il faut veiller ne pas
lser les vaisseaux hypogastriques, en particulier la veine ;
- plus bas, le fascia transversalis s'invagine d'une part dans l'orifice profond du canal
inguinal, rapport suprieur et interne recevant le dfrent et le pdicule spermatique qui vient
de surcroiser l'artre iliaque externe, d'autre part dans l'entonnoir fmorali-vasculaire dont la
pointe s'insre sur la gaine vasculaire au sommet du triangle de Scarpa ;
- l'artre traverse ici, avec la veine et le ganglion lymphatique de Cloquet, un canal
osto-fibreux entre arcade crurale au-dessus, ligament de Cooper au-dessous, bandelette iliopectine en dehors et ligament de Gimbernat en dedans ;
- elle chemine enfin dans le canal crural pour abandonner la fmorale profonde entre
moyen adducteur et pectin.
Technique
Elle sera illustre par un thme clinique .
Homme de 22 ans, bless il y a 4 h par corne d'animal, prsentant une plaie
anfractueuse et souille de la rgion inguinale droite ;
Pouls ; 120 ; TA : 7/5 ; pleur, angoisse, soif, etc. ;
Hmatome pulsatile de la racine de cuisse droite, pouls distaux non perus ; le
membre est froid, douloureux, paralys, etc.
Bilan
Le diagnostic, ici vident, de plaie artrielle impose :
- des gestes immdiats de ranimation :
mise en place d'un double abord veineux de gros calibre,
prlvement d'chantillons sanguins (groupage, bilan sanguin, etc.),
630
remplissage cristallodes, collodes, transfusions, etc.,

oxygnothrapie au masque,
rchauffement (patient et membre),
sonde urinaire,
antibioprophylaxie,
contrle et/ou mesures de prvention antittanique ;
- un examen clinique rapide et complet :
contrle l'efficacit immdiate des premires mesures sur les signes gnraux,
vrifie le caractre pulsatile de la tumfaction hmatique inguinale,
affirme surtout l'ischmie complte et globale du membre infrieur ( 4 P de
Griffith : Pain, Paralysis, no Puise, Palor),
recherche une lsion associe : locale (os, veine, nerf, brlure, etc.) ou distance, en
particulier crnienne, thoracique ou abdominale, une tare viscrale majeure.
Hormis les contrles biologiques initiaux, les examens complmentaires peuvent se
limiter : si possible un doppler au lit du bless pour lever un doute sur les flux distaux, une
radiographie ventuellement simple du bassin (os, corps trangers, etc.), une radiographie
pulmonaire.
L'artriographie pr-opratoire n'a sa place ni dans ce contexte, ni devant ce tableau.
En effet, nous sommes dj la quatrime heure d'une lsion vasculaire de la racine du
membre infrieur droit, entranant une ischmie complte chez un bless de 22 ans a priori
sans tare ni lsion associe.
volution
L'volution spontane est toujours pjorative :
- reprise hmorragique attendue : pronostic vital immdiat ;
- une gangrne ischmique d'apparition d'autant plus rapide qu'il n'existe pas de
collatralit initiale, que l'attrition musculaire est importante, que les phnomnes de
compression dmateuse dans les loges musculaires s'installent. Cette gangrne est d'autant
plus dangereuse que la plaie est souille. Le pronostic vital et fonctionnel est alors
prcocement engag ;
- enfin, quand les lsions sont plus discrtes, le problme principal concerne le
pronostic fonctionnel tardif, par apparition de faux anvrisme, de fistule artrio-veineuse, de
stnose artrielle ou de squelles d'ischmie distale, etc.
Traitement
Le traitement est donc impratif et urgent en raison de la gravit du pronostic.
Il a une double composante, mdicale et chirurgicale. Le traitement mdical,
indispensable, concerne la prise en charge initiale et l'encadrement de l'acte opratoire. En
aucun cas il ne doit retarder l'intervention. Le traitement chirurgical a un triple but : le parage,
l'hmostase et la rparation vasculaire.
Parage
II n'a ici rien de particulier et doit concerner tous les tissus avant leur ventuelle
rparation.
631
Hmostase et restauration
Nous avons vu que la ligature comportait un risque majeur d'amputation secondaire ;
on ne doit donc y recourir que dans les formes tardives, quand les lsions sont irrversibles.
Dans quelques cas exceptionnels, l'intubation vasculaire peut permettre de passer un
cap critique :
- en per-opratoire, pour lever l'ischmie pendant la dure d'un geste premier de
stabilisation osseuse ;
- pour permettre une vacuation sur un centre chirurgical ;
- voue la thrombose secondaire certaine, elle ne peut en aucun cas tre une solution
long terme.
En fait, la restauration fait appel aux techniques classiques de la chirurgie
vasculaire, que nous dtaillerons plus loin.
Pour prvenir
revascularisation
les
squelles
ischmiques
et
le
redoutable
syndrome
de
La revascularisation doit tre effectue avant la 6e h.

L'abord comportera une voie largisable permettant le contrle d'amont, puis d'aval et,
si ncessaire, l'exposition complte de l'axe vasculaire.
Dispositif opratoire
Intervention
Prparation l'intervention
Le patient est plac en dcubitus dorsal, dans l'idal sur une table permettant de
prendre des clichs en per-opratoire. Le torse et les deux membres infrieurs sont rass et
nettoys, puis on isole par des champs striles l'abdomen et les deux cuisses (un prlvement
veineux contro-latral reste possible). Il faut effectuer le rasage et la toilette du buste et des
deux membres infrieurs.
L'anesthsie est de prfrence gnrale, sous intubation et ventilation assiste. En
effet, lors d'une anesthsie pridurale, il est souvent difficile d'tendre l'abord vers l'aorte, le
relchement abdominal est moindre et le geste, s'il se prolonge, peut tre mal support.
Les instruments comportent : bote courante, valves de Leriche, de Beckmann,
instruments longs et fins, clamps vasculaires atraumatiques, pinces gaines, lacs, fils suture
vasculaire, sondes de Fogarty, srum hparine 2%c, champs et compresses comptes,
bistouri lectrique, aspiration, etc.
L'oprateur se place du ct de la lsion, un ou deux aides lui faisant face.
632
Temps opratoires (Fig. 34.3)

Contrle d'amont
L'incision cutane suit une ligne parallle au bord externe de la gaine des droits,
depuis le rebord chondral du 10e arc costal jusqu'au pli inguinal ; cette incision s'arrte deux
ou trois travers de doigt en dedans de l'pine iliaque antro - suprieure.
Aprs incision et hmostase du tissu sous-cutan, on expose les fibres du grand
oblique que l'on dissocie selon leur direction en bas et en dedans, ce qui permet de faire
apparatre le petit oblique qui sera ici sectionn, avec le transverse, dans la mme direction
que le grand oblique, en reprant bien d'une part en arrire le fascia transversalis (qu'il faut
franchir sous peine de s'garer ensuite lors de la libration postrieure) et d'autre part le
pritoine qu'il faut respecter ou, le cas chant, rparer par un fil rsorbable de petite taille.
Chemin faisant, il faudra raliser l'hmostase d'un ou deux pdicules vasculo-nerveux (12 e
intercostal, grand abdomino-gnital).
Le dcollement pritonal en arrire, facile si la rgion est vierge d'intervention, peut
se faire au doigt ou au tampon mont, toujours sous contrle de la vue. Une, puis deux valves
de Leriche confies l'aide maintiennent le sac pritonal vers l'intrieur.
633
Le seul cueil, ici, est de s'garer en arrire du psoas si l'on n'a pas franchi d'emble le
fascia transversalis. Il faut se diriger vers la colonne que l'on devine trs proche.
Lors de ce temps, on repre les vaisseaux spermatiques d'abord, puis l'uretre ; ils
montent normalement avec le pritoine (ce n'est que dans les cas o on doit aborder l'axe plus
haut, au niveau de l'iliaque primitive, qu'il est prfrable de laisser ces lments vers l'arrire).
En suivant le relief du psoas, on atteint, sur son bord interne, l'artre que l'on aborde l
o elle est aisment accessible, au-dessus de l'infiltration hmatique. Il faut bien rejoindre le
plan adventitiel et en profiter pour faire le tour de l'artre avec un dissecteur de dedans en
dehors puisque le danger est, ici, veineux. Un lac est alors pass, sous l'artre que l'on peut
d'ores et dj clamper si ncessaire (clampage d'amont). Plus rarement, il peut tre utile de
contrler galement l'axe veineux ; on se souviendra alors du danger majeur au niveau de la
convergence iliaque dont il faut rester distance.
Contrle d'aval
II est illusoire dans ce contexte de chercher se reprer sur le battement artriel :
l'incision part au-dessus du milieu de la ligne de Malgaigne et se poursuit arciforme pour
rejoindre la ligne de ligature un bon travers de main plus bas, voire plus si ncessaire. En
pratique, elle doit tre adapte aux circonstances et, particulirement ici, aux ncessits du
parage : elle peut soit l'englober, soit le contourner pour autoriser une fermeture distance,
soit encore se situer plus bas sur l'axe artriel, pour atteindre, en zone saine, le fil conducteur
de la fmorale superficielle.
Ds que l'on entre en contact avec l'aponvrose, il faut contourner le couturier par en
dedans, en restant, autant que possible, hors de sa gaine (lsion du fmoro-cutan).
On reconnat facilement la fmorale superficielle dans le canal crural (elle n'a pas de
collatrale). Sa veine, interne, tend passer en arrire. On aborde alors le plan adventitiel, on
passe le dissecteur de dedans en dehors puis le lac autour de l'artre. Celle-ci peut alors tre
clampe si ncessaire.
Quel que soit le mode de division fmorale, aucune collatrale antrieure ne nat audel du tronc sous-cutan-circonflexe, immdiatement en aval de l'arcade crurale ; on peut
donc, partir du lac infrieur, ouvrir rapidement les tissus situs en avant de l'artre (il existe
une collatrale de la veine saphne de contrle simple) et repasser un lac un niveau plus
haut situ, l o on pense tre en fmorale commune ; en tirant simultanment sur les deux
lacs, on peut mettre en vidence le dpart postrieur de la fmorale profonde (quelquefois
dj bifurque).
Plutt que de contrler la fmorale profonde en passant directement le dissecteur
(danger de la confluence veineuse), il peut tre plus ais de passer le lac en deux fois : de
dehors en dedans au-dessus de la bifurcation, puis de dedans en dehors au-dessous.
Ainsi contrls l'amont et l'aval, il est possible d'exposer sans risque la lsion et, si
ncessaire, d'largir la voie.
634
largissement de la voie " abord

L'incision cutane complmentaire relie simplement par une courbe directe (ou plus
souvent, en compltant le parage de la plaie) les deux incisions prcdentes.
On effectue alors un parage sous-cutan soigneux, une toilette, une dsinfection, etc.
Pour prvenir une plaie latrale du tronc artriel, il faut sacrifier la circonflexe iliaque
superficielle avant de sectionner l'arcade crurale.
L'idal est d'effectuer cette section en dehors de l'artre et de la bandelette iliopectine, en regard du psoas (prvention d'une ventration post-opratoire). Elle sera, bien
entendu, poursuivie sur les fibres infrieures du grand oblique pour rejoindre l'ouverture
parito-abdominale initiale.
On peut, ds lors, effectuer le bilan lsionnel.
Bilan
II est men simultanment au parage.
Sur l'artre, le parage doit conduire en zone saine, c'est--dire l o les trois tuniques,
y compris l'intima, retrouvent leur aspect normal, sans dcollement.
Sur la veine, les nerfs et, bien sr, le matelas musculo-aponvrotique, le bilan est
men de faon habituelle.
Restauration (Fig.34.4)
La restauration artrielle obit aux principes habituels de la chirurgie artrielle : il
faut utiliser des instruments (clamps et pinces) atraumatiques et du fil monobrin non
rsorbable mont sur une aiguille 3 ou 4/8 de cercle, et avec une pointe ronde de calibre 5
ou 6/0. Le point est toujours pass de dedans en dehors sur la section distale de l'artre, pour
prvenir un dcollement intimai et la constitution d'un flap source de thrombose prcoce
post-opratoire. La suture peut se faire par points spars, par deux ou trois surjets runis ou,
plus simplement, si on en connat bien la technique, par un surjet continu, tlphone qui
rpartit bien la tension du fil.
Avant la suture, on aura vrifi la qualit des flux d'amont et d'aval et on aura, si
ncessaire, retir un thrombus en passant une sonde de Fogarty n 4 ou 5. Les axes artriels
sont alors hparins (srum hparine 2 %o), puis on effectue un nouveau contrle des flux
avant de poser le dernier point. Un clampage final permet de serrer le nud sans tension
excessive. Le geste se termine par un dclampage d'aval, puis d'amont.
Trs rarement, la plaie peut tre rpare par suture simple sans stnose ; quelquefois, il
faut interposer un patch veineux.
En rgle gnrale, il faudra raliser une anastomose termino-terminale, possible
lorsque la perte de substance artrielle, en fin de parage, ne dpasse pas 2 cm. Il ne doit
pas exister de tension de l'anastomose lorsque le membre infrieur est mis en extension
635
complte. Si la perte de substance est plus importante, il faudra recourir un pontage,

toujours veineux dans ce contexte.
Enfin, dans les gros dlabrements ou les risques infectieux importants (couverture
impossible, etc.), il faudra parfois se rsoudre un pontage extra-anatomique droutant le
trajet de l'artre native.
La restauration veineuse de l'axe veineux russit rarement ternie, mais elle doit
toujours tre tente afin de passer le cap difficile des premiers jours avec son risque de
syndrome des loges par dveloppement d'dmes et de compression des lments
anatomiques contenus dans les loges aponvrotiques
La rparation nerveuse ne peut tre entreprise dans ce contexte mais il faudra
cependant reprer les extrmits nerveuses pour faciliter les temps de rparation secondaire.
Enfin, si un geste de stabilisation osseuse s'avre ncessaire, il est habituel de le
raliser en premier, sous couvert, parfois, d'une intubation artrielle provisoire.
Contrle et fermeture
Aprs dclampage, on contrle, bien sr, la rapparition des pouls priphriques, on
complte la toilette et on vrifie hmostase et lymphostase. On referme l'abord abdominal en
rapprochant sparment les plans musculaires par un fil lentement rsorbable de bon calibre
(dc. 5), puis le tissu sous-cutan et la peau ; l'arcade crurale est soigneusement rpare lors
de ce temps ; au niveau du Scarpa, un premier plan est ralis sur la lame ganglionnaire, un
deuxime pour le sous-cutan, puis un troisime pour la peau ; on place enfin un drain
aspiratif de Jost-Redon dans la profondeur des deux rgions et, la demande, en sous-cutan
si les circonstances le justifient (sujet obse, dcollements, etc.). L'ensemble est recouvert
d'un pansement sec.
636
Variantes
Les variantes de l'abord ne portent gure ici que sur son extension vers le haut, en
direction de l'artre iliaque primitive (l'abord transpritonal en urgence de l'aorte tant un
autre problme) ou vers le bas sur l'axe de la fmorale superficielle, plus rarement sur l'artre
fmorale profonde ou ses branches.
Il ne faut pas oublier limportance fondamentale de laponvrotomie initiale

des loges de jambe ds que lischmie a t svre et durable.
Surveillance et soins post-opratoires

La surveillance porte comme aprs toute intervention sur les constantes vitales : pouls,
pression artrielle, temprature, fonction rnale et ionogramme, numration sanguine.
Localement, il faut s'assurer du rchauffement et de la recoloration du membre et
surveiller la vascularisation distale (pouls, oxymtre de pouls, doppler, etc.).
La prvention de la maladie thrombo-embolique reste simple (hparines de bas poids
molculaire), sauf en cas d'artriopathie connue qui pose des problmes spcifiques.
Complications post-opratoires
Elles peuvent avoir plusieurs origines.
Quand l'intervention a t tardive, un choc, une toxmie, un sepsis, une nphropathie
aigu sont possibles, justifiant une ranimation attentive.
Les complications peuvent aussi tre lies au geste chirurgical lui-mme. Une rcidive
hmorragique peut tre prcoce, lie un dfaut technique justifiant une reprise chirurgicale,
ou secondaire (10-12e jour), lie un sepsis larv traiter par reprise chirurgicale et pontage
extrafocal. Une ischmie prcoce est due une thrombose. Si elle est complte, il faut
rintervenir en urgence. Si elle est partielle, une simple surveillance peut parfois suffire. Si
possible, on effectuera bien sr une artriographie. En cas d'dme extensif, il faut mettre en
uvre un traitement mdical et une physiothrapie attentive, et raliser une aponvrotomie
prcoce.
Enfin, il peut exister des complications distance : faux anvrysme artriel, fistule
artrio-veineuse, stnose rsiduelle, squelles de l'ischmie ou de la ncrose initiale, dmes
rsiduels, etc.
En ralit
Les rsultats de cette chirurgie sont, sous rserve de minutie, satisfaisants. Si la
mortalit globale, compte tenu des facteurs impondrables de l'urgence, est de 1 2 %, les
rsultats fonctionnels restent long terme excellents dans prs de 95 % des cas. Il ne faut
donc pas hsiter d'exposer largement pour rparer au mieux ce type de lsions
637
Fracas diaphysaires de jambe

par projectile de guerre
J.-F. THIERY
Dans le cadre d'un conflit arm, un homme de 25 ans est admis 2 h aprs une blessure
par balle du tiers moyen de la jambe droite. Il prsente une plaie tendue de la jambe avec
dlabrement cutan et musculaire de la loge antro-externe sur une surface de 8 cm 2 grand
axe vertical. La vitalit du membre est bonne, le retentissement sur l'tat gnral est discret,
la radiographie rvle un fracas diaphysaire tendu sur 6 cm environ.
Cet homme de 25 ans est victime de la plus frquente des blessures de guerre : le
fracas diaphysaire ouvert. Il pose le problme du traitement en urgence de cette lsion.
Le diagnostic positif est vident devant cet os expos, explos au sein d'une plaie du
tiers moyen de jambe.
La fiche d'vacuation prcise l'horaire de la blessure, 2 h auparavant, et la nature de l'agent
vulnrant, ici une balle.
L'examen local est men sans perte de temps.
Il montre la plaie dont on note la localisation au tiers moyen de jambe, l'tendue de la perte de
substance axiale avec une attrition musculaire importante. Il faut apprcier l'importance de la
souillure de cette plaie (constante dans les plaies par balle).
L'examen locorgional doit rechercher les lsions vasculo-nerveuses par
l'apprciation des pouls priphriques, de la sensibilit et de la motricit. Cet examen est ici
normal.
L'examen gnral doit liminer les lsions associes osseuses ou viscrales et
apprcier le retentissement de cette blessure sur les constantes vitales qui, l encore, sont
normales.
Les premiers gestes thrapeutiques sont alors raliss avec la pose d'une voie
veineuse permettant un remplissage et la mise en route d'une antibiothrapie large spectre
vise aro-anarobie. La plaie est recouverte d'un pansement antiseptique et on pose une
attelle radiotransparente pour immobiliser provisoirement le membre.
La radiographie : cette mise en condition initiale permet de raliser deux clichs
radiographiques orthogonaux prenant l'articulation du genou et de la cheville. Ils objectivent
ici un fracas diaphysaire tendu sur 6 cm de hauteur.
638
Au total, il s'agit d'un fracas diaphysaire ouvert de jambe par projectile de guerre avec
perte de substance cutane axiale sans lsion vasculo-nerveuse associe (fig. 35.1). Cette
lsion correspond un stade III de Cauchoix et Duparc, un type 3b de Gustilo-Anderson, un
type 3 de Byrd. Il s'agit d'une premire urgence qui doit tre traite avant la 6e h.
Que s'est-il pass ? : Cette plaie de guerre confronte deux acteurs : l'agent vulnrant
et la cible.
- L'agent vulnrant est ici une balle. Les lsions induites par cette balle dpendent de
sa capacit vulnrante qui correspond son nergie cintique (E = 1/2 mV 2). Il faut remarquer
le rle primordial jou par la vitesse dans le dterminisme de cette capacit vulnrante. Trois
phnomnes constants coexistent dans ce type de blessure : l'aspiration, responsable de
souillures, la cavitation, responsable de ncrose plus ou moins tendue, et la fragmentation
responsable de la cration de nombreux projectiles secondaires ;
- la cible : c'est la jambe qui, d'un point de vue anatomique, est constitue d'un sac
cutan, d'un squelette osseux et de parties molles :
le sac cutan est largement ouvert puisqu'il existe une perte de substance de 8 cm 2 :
c'est une porte d'entre pour l'infection, qu'elle soit aspcifique ou spcifique comme la
redoutable gangrne gazeuse ou le ttanos,
l'os est fractur, multi-esquilleux, avec des dcollements et des avulsions priostes
qui vont compromettre sa vascularisation,
les muscles sont ncross, dilacrs, contus sur des tendues plus ou moins
importantes. Ces lsions peuvent mettre en jeu le pronostic fonctionnel. Elles reprsentent
surtout un excellent milieu de culture,
les lsions des vaisseaux et des nerfs, a priori absentes ici, peuvent ailleurs mettre en
jeu le pronostic fonctionnel du membre,
639
les aponvroses limitant les diffrentes loges sont inextensibles et des phnomnes
de compression peuvent apparatre secondairement par le dveloppement d'un dme
ou d'hmatomes.
L'volution d'une blessure de ce type est domine par trois problmes :

- un problme infectieux ; selon Byrd, la plaie est souille jusqu' 6 h, contamine
jusqu'au 6e j et infecte au-del ;
- un problme cutan qui ne peut tre rgl qu'en l'absence d'infection ;
- un problme osseux vident de consolidation.
Aussi se dessine le spectre de la pseudarthrose septique de jambe qui ne peut tre
vite qu'avec une prise en charge immdiate, rigoureuse et adapte.
Le but du traitement sera de restaurer la fonction du membre, et donc de

sauvegarder sa vitalit et de permettre une bonne consolidation, en luttant contre l'infection et
en stabilisant le fracas.
Les moyens mdicaux consistent en la prparation pr-opratoire,
l'antibiothrapie pri-opratoire systmatique et le contrle post-opratoire de la douleur et de
la coagulation.
Les moyens chirurgicaux peuvent tre radicaux ou conservateurs :
- la chirurgie radicale est l'amputation. Ce geste ne rpond pas aux buts que nous nous
sommes fixs. C'est un geste de sauvetage ou de ncessit quand les lsions dpassent toute
possibilit thrapeutique ;
- la chirurgie conservatrice est la rgle. Elle associe un geste d'radication de tout
foyer infectieux potentiel, le parage, la rduction et la stabilisation du fracas.
Cette stabilisation peut tre obtenue par traction simple transcalcanenne sur attelle de
Boppe ; elle est alors approximative. La mthode de Carlo R, associant une traction
divergente par broches noyes dans un pltre fentre sur la plaie, peut rendre service en zone
dfavorise. Mais la meilleure solution dans ces conditions prcaires est l'exofixation par
fixateur externe : il s'agit d'une ostosynthse rigide, modulable. L'appareil le mieux adapt
l'utilisation en chirurgie de guerre et de masse est le FESSA (fixateur externe du Service de
Sant des Armes). Encore faut-il s'assurer, surtout si l'on est amen traiter des populations
civiles, que l'on pourra garantir le suivi post-opratoire, en particulier jusqu'au retrait du
fixateur.
Dans le cas de notre bless, l'indication opratoire est formelle aprs la mise en route
de l'antibiothrapie.
Quand oprer ? : le plus rapidement possible de manire viter la pullulation

microbienne au niveau du foyer de fracture.
Comment oprer ?
Un rappel anatomique est ici ncessaire.
640
Aprs le parage, on mettra en place un fixateur externe dont les fiches vont perforer
les parties molles de part et d'autre du fracas et les extrmits osseuses au-dessus et audessous du fracas diaphysaire. Sur deux coupes, aux tiers suprieur et infrieur de jambe, on
voit bien que les faces chirurgicales du tibia sont la face interne, plane, et la face antroexterne o seul le jambier antrieur sera transfixi.
Le montage pris comme type de description est le montage le plus rigide possible
associant deux tubes axiaux inclins l'un par rapport l'autre plus de 90 et renforc par des
tubes perpendiculaires. C'est un montage dit triangulaire renforc .
Anesthsie
L'anesthsie sera gnrale, la seule envisageable en urgence.
Installation
Le patient est install en dcubitus dorsal, et un garrot pneumatique est pos la
racine de la cuisse. On le gonfle d'emble si la plaie saigne, sinon on le pose simplement en
attente des gestes ultrieurs.
Il faudra utiliser deux tables, la premire pour le parage, la seconde pour la mise en
place du fixateur externe. Les instruments ncessaires sont pour le parage ceux de chirurgie
courante, avec un aspirateur et un bistouri lectrique. Pour la pose du fixateur, il faut disposer
de l'ancillaire de pose que nous dcrirons plus loin avec la technique de mise en place.
Prparation du membre
La prparation du membre commence par une toilette centrifuge de la plaie. Aprs
extraction des gros corps trangers, cette plaie est rince puis nettoye l'aide d'une brosse
strile et d'une solution antiseptique. Le membre est ensuite badigeonn d'antiseptiques, puis
isol par un champ de membre infrieur.
Parage
C'est un geste chirurgical majeur qui va en grande partie conditionner l'avenir. Il est
ralis plan par plan-et doit rester marginal.
- Le temps cutan : il faut rsquer les lambeaux de peau dvitalise et rgulariser les
berges contuses pour obtenir des berges cutanes franches et propres.
- Le temps adipeux : le tissu graisseux peut tre excis largement.
- Les aponvroses sont rsques sur le trajet de la balle et largement ouvertes en
prvention d'un syndrome des loges.
- Les muscles sont rgulariss jusqu'en zone saine, contractile. L'hmostase doit tre
soigneuse, au fil, en vitant le bistouri lectrique.
- L'os doit autant que possible tre prserv. Seules les esquilles osseuses totalement
dvascularises sont enleves. Attention au parage endo-canalaire.
Il faut viter de laisser des esquilles corticales dans le canal mdullaire car elles
vont voluer vers la squestration.
641
Au cours de ce parage, le site opratoire est abondamment rinc avec une solution
antiseptique.
Rduction et stabilisation osseuse (Fig. 35.2)

Aprs changement de gants, d'instruments et de table, le geste osseux peut tre ralis.
La rduction : par manuvres externes, on aligne le foyer de fracture. On assure une
stabilisation temporaire par une courte plaque d'ostosynthse maintenue par deux daviers de
part et d'autre du foyer. On peut alors fermer la peau au-dessus et en dessous du foyer.
Figure 35.2 : Mthode de stabilisation osseuse, dans les fracas diaphysaires de jambe
par projectile de guerre (FESSA).
642
Pose du FESSA
Le FESSA est un fixateur tubulaire de 18, 12 ou 8 mm de diamtre.
En ce qui concerne la jambe, il faut utiliser un fixateur de 18 mm de diamtre.
Le tube reprsente le corps du fixateur. Il est solidaris l'os par des fiches
transfixiant le tube.
Nous envisageons successivement les techniques :
- de pose d'une fiche ;
- de pose du premier tube ;
- de pose du second tube.
Pose d'une fiche : le tube est utilis comme gabarit. Aprs moucheture de la peau au
bistouri, on introduit le guide-mche travers le tube. Un pointeau coulissant dans le guidemche permet de perforer les parties molles jusqu' ce que le guide-mche vienne s'appuyer
sur l'os. On retire alors le pointeau et on introduit une mche de 4 mm, monte sur une
chignole main, dans le guide. On perfore alors les deux corticales puis on retire la mche
avec son guide, sans modifier le sens du mchage, ce qui vite le bourrage du trajet. Une
fiche filete autotaraudante de 5 mm est introduite travers le tube et pose la chignole
main en prenant les deux corticales. Cette fiche est solidarise au tube par deux vis fond
plat.
Pose du premier tube : elle s'effectue sur la face interne de jambe. Principes : le tube
doit tre le plus prs possible de la peau pour que le montage soit le plus rigide possible. Il
faut poser trois fiches de part et d'autre du foyer de fracture. Elles doivent tre quidistantes.
Ralisation : on introduit d'abord par mchage la fiche la plus loigne du trait de
fracture sur le segment proximal de jambe, et on laisse en place la mche dans le guide-mche
(Ml). On introduit ensuite la fiche la plus loigne du trait de fracture sur le segment distal, en
laissant l encore en place la mche dans le guide-mche (M2). Puis on pose les deux fiches
les plus proches du trait de fracture, et les fiches intermdiaires. Enfin, Ml et M2 sont
remplacs par deux fiches.
Pose du second tube : ce second tube doit faire avec le prcdent un angle de plus de
90. Sa technique de pose est identique la prcdente. Il faut lgrement dcaler les fiches
vers le haut sur le segment distal pour pouvoir en poser six. La plaque et les daviers peuvent
alors tre enlevs.
- Renforcement : ce montage en V doit tre renforc pour obtenir une rigidit
maximale. Pour cela, deux tubes courts sont solidariss en T par des doubles colliers en distal
et en proximal. travers chacun de ces tubes, on pose une fiche qui se place gnralement
sur la crte tibiale (Fig. 35.3).
Fermeture-drainage
Lorsque le parage le permet, la fermeture primitive doit tre la rgle. Elle est ralise
sur un double drainage aspiratif de diamtre 12 autorisant une ventuelle irrigation-lavage.
643
L'intervention s'achve en recouvrant la plaie et chaque fiche d'un pansement non

compressif.
Difficults per-opratoires - variantes

- Lsions vasculaires associes : c'est une extrme urgence et la rparation vasculaire
doit tre rapide mais ncessite une stabilisation provisoire. Celle-ci peut tre assure par la
plaque et le davier mais aussi par la pose rapide d'un fixateur articul avec deux tubes et une
barre d'union, ce montage tant ensuite renforc en triangulaire. La rparation de la lsion
vasculaire proprement dite est dcrite dans le chapitre 26.
- La rduction peut se rvler difficile et, si elle semble approximative, il faut se
contenter d'un montage en fixateur articul secondairement renforc
en triangulaire.
- Les difficults de couverture : elles font le pronostic moyen et long termes de ces
fracas. En urgence, dans un contexte de prcarit, on ne peut raliser que des gestes de
couverture simples, voire ne suturer que la berge interne du jambier antrieur la berge
interne de la plaie, ralisant le tout ouvert, os couvert .
Ce geste ncessite une greffe dermo-pidermique secondaire.
Suites opratoires
644
- Les antibiotiques sont poursuivis au moins 3 semaines, et l'anti coagulation jusqu'

reprise de l'appui.
- La surveillance comporte plusieurs lments : pouls, pression artrielle, temprature
et vitalit du membre.
- En l'absence de signes d'appel infectieux locaux ou rgionaux, le pansement est
refait au 3e j, date laquelle on peut retirer les drains si l'aspect de la plaie est satisfaisant. S'il
apparat des signes d'infection, il faut recourir un dbridement et un parage itratif.
- La dynamisation, c'est--dire la remise en charge progressive avec allgement du
fixateur, commencera partir du 3e mois et s'tendra sur une priode de 3 6 mois. L'ablation
dfinitive du fixateur pourra alors tre envisage, sous couvert d'une orthse.
- Les complications sont essentiellement l'infection pouvant conduire la
pseudarthrose septique. Un syndrome des loges est possible si l'ouverture des aponvroses a
t insuffisante.
- Le traitement de la pseudarthrose septique est long et difficile. Il faut asscher
l'infection et assurer une bonne couverture cutane pour obtenir la consolidation. La
technique de base du traitement de cette pseudarthrose septique est la greffe intertibiopronire (GITP).
- Les squelles : ce sont essentiellement les rtractions des parties molles, en
particulier des tendons, que l'on doit prvenir par une rducation prcoce, possible si le
montage est solide.
Ainsi, face un fracas diaphysaire ouvert de jambe sans complication vasculonerveuse, la meilleure attitude est le parage soigneux associ une exofixation rigide. L sont
les meilleures garanties du succs de la conservation, avec un minimum de complications et
de squelles.
645
Amputation de jambe pour fracas

J.-F. THIERY
Soldat de 25 ans bless deux heures auparavant par clat d'obus au tiers infrieur de
la jambe droite. Admis Vantenne chirurgicale, garrott au-dessus du genou, pans et
immobilis sur attelle, son hmodynamique est stable et une voie veineuse priphrique est en
place. La fiche d'vacuation prcise qu'il existe un vaste dlabrement du tiers infrieur de
jambe avec une perte de substance pratiquement circulaire et qu' il y avait une vaste
hmorragie en jet.
Les progrs de la ranimation ont permis de reculer les limites de la conservation

en chirurgie de guerre. L'amputation est devenue un geste de sauvetage ou de ncessit
devant des lsions dpasses, et elle doit malheureusement tre parfois pratique d'emble
quand il est impossible de contrler les lsions de faon satisfaisante. C'est ce problme
d'indication que pose ce bless de guerre du tiers infrieur de jambe.
La lecture de la fiche d'vacuation ne permet pas d'tre optimiste. En effet, la
blessure remonte deux heures et le bless est garrott. La mesure des constantes vitales,
faite immdiatement, montre que l'hmodynamique est stable, mais il n'en reste pas moins
que les premiers gestes ncessaires sont des gestes de ranimation. Une seconde voie
veineuse est mise en place permettant un prlvement sanguin avec groupage, numration
formule sanguine et hmatocrite. Ce prlvement effectu, un remplissage par collodes
est dbut, ainsi qu'une antibiothrapie large spectre.
Le bless est dshabill et, par un examen complet, on s'assure que cette blessure
est isole. Ds lors, on peut centrer son attention sur la jambe. Le garrot tant laiss en
place, on examine la plaie pour valuer l'importance du dlabrement. La lsion est
circulaire, avec une perte de substance cutane dont on prcise la hauteur. On apprcie
galement l'importance des lsions musculaires et, en particulier, l'existence de perte de
substance musculo-tendineuse et osseuse. L'examen de la continuit vasculo-nerveuse
n'est pas ralisable sans anesthsie. On pourra cependant prudemment lever le garrot
aprs alcalinisation pour mettre en vidence une hmorragie en jet. L'absence de cette
hmorragie ne signifie pas forcment intgrit vasculaire, l'hmostase provisoire pouvant
tre assure par un spasme ou une thrombose.
Au total, ce bless prsente un dlabrement du tiers infrieur de jambe avec
probablement une interruption vasculaire. Il s'agit donc d'une lsion (Fig. 36.1) :
- du stade 3 de Cauchoix-Duparc ;
- du stade 4 de Mechelany ;
646
- du stade IIIc de Gustilo-Anderson ;

- du stade IV de Byrd.
De quoi s'agit-il ?
Ces lsions sont probablement celles les plus graves de l'appareil locomoteur. L'agent
vulnrant, ici un volumineux clat d'obus, a vritablement broy la jambe, avec lsions de la
peau, des parties molles et de l'os. Il s'agit pratiquement d'une amputation traumatique de
jambe. C'est une premire urgence.
Que faut-il faire ?
Le geste chirurgical dpend de l'environnement technique et des dlais d'vacuation.
En pratique civile de temps de paix et avec de bonnes infrastructures mdico-chirurgicales,
un tel bless pourrait tre vacu rapidement sur un centre spcialis de chirurgie rparatrice
o pourrait tre pratique une rimplantation immdiate au prix d'une intervention de
plusieurs heures, faisant intervenir plusieurs spcialistes. Le contexte est ici diffrent.
L'quipement est rustique, orient vers l'urgence, sans quipement de microchirurgie. Les
dlais d'vacuation sont longs. Il faut donc oprer ce bless l'antenne et se rsoudre
l'amputation.
Quand oprer ?
647
On opre aprs un bilan gnral rapide et une mise en condition propratoire qui
comporte deux aspects : technique, avec pose d'une voie veineuse centrale, mais aussi chaque
fois que possible psychologique : quelques minutes suffisent expliquer, rassurer et
ddramatiser autant que faire se peut.
Les impratifs anatomiques sont essentiellement vasculaires et on voit, sur une coupe
au tiers moyen de jambe, que trois pdicules doivent tre contrls :
- le pdicule tibial antrieur ;
- le pdicule tibial postrieur ;
- le pdicule pronier.
Comment oprer ? (Fig. 36.2)

Le bless est install en dcubitus dorsal, un coussin sous la fesse. Un garrot
pneumatique est plac la racine de la cuisse et gonfl. Le garrot provisoire est enlev.
Le matriel est celui ncessaire la chirurgie des parties molles, auquel on ajoute des
couteaux amputation, un rtracteur parties molles, une scie.
L'anesthsie est gnrale.
La prparation du champ est large, aprs toilette centrifuge de la plaie la brosse et
aux antiseptiques. Le membre est totalement autonomis sous gersey.
Il faut respecter les principes suivants : l'amputation en urgence n'est pas un geste
dfinitif mais au contraire une intervention de rgularisation et de sauvetage. Le geste doit
donc tenir compte de l'appareillage ultrieur qui sera d'autant plus ais que le bras de levier
distal sera long. Il faut donc conserver le plus possible d'toffe distale.
Les parties molles ont toujours tendance se rtracter en post-opratoire. Il faut donc
couper l'os plus haut que les parties molles.
L'amputation se fait ici en ambiance septique. Il ne faut pas emprisonner les
germes. Il est interdit de fermer la tranche d'amputation. Il faut recourir au principe du
saucissonnage .
Le contrle des nerfs doit tre rigoureux. Les moignons douloureux sont dus au
dveloppement de nvromes irritatifs. Pour les viter, il faut que le nvrome, qui est le terme
de la cicatrisation normale du nerf, se dveloppe en zone saine et distance des zones
d'appui. Le nerf doit donc tre sectionn nettement au-dessus de la tranche d'amputation.
Protocole opratoire
Temps cutan
La rgularisation cutane se fait au bistouri froid. Elle est circulaire, suivant la limite
des lsions mais elle doit conserver les grands lambeaux bien vasculariss.
L'hmostase des grosses veines superficielles est ralise par ligature au fil n 3
dcimal rsorbable.
648
Temps antrieur
Le couteau amputation, tranchant, fil lgrement inclin vers le haut, permet de
sectionner franchement les masses musculaires antrieures. Cette section se fait
progressivement jusqu' reprer les paquets vasculo-nerveux. Ceux-ci sont isols et dissqus.
Les artres et les veines sont contrles par ligatures appuyes au fil n3 dcimal, puis
sectionnes. Il faut ensuite tirer sur les nerfs, pour les sectionner le plus haut possible la
pointe des ciseaux courbes aprs les avoir infiltrs la Xylocane.
Temps postrieur et externe

II est ralis de la mme manire. Le couteau amputation permet de sectionner le
biceps sural et les proniers. On peut alors reprer le paquet vasculo-nerveux tibial postrieur
que l'on traite comme prcdemment. On sectionne ensuite les flchisseurs et le jambier
postrieur, puis la membrane interosseuse.
Temps osseux
Les parties molles tant sectionnes, il faut librer sur quelques centimtres les fts
osseux du tibia et du pron. Cette libration permet de placer le rtracteur parties molles.
L'aide tire fermement sur ce rtracteur et les os peuvent tre sectionns au ras de celui-ci. Si
l'on ne dispose pas de rtracteur, on peut utiliser un champ opratoire trou.
Contrles
L'amputation est maintenant termine et il faut ce stade contrler plusieurs points.
649
L'hmostase : le garrot est lch et les hmostases complmentaires, en particulier

des tranches musculaires, doivent tre faites. Le saignement est contrl provisoirement par
des pinces de Halstead puis chaque hmostase est faite au fil serti rsorbable n3 dcimal. Il
ne faut pas utiliser le bistouri lectrique.
Les tranches osseuses peuvent tre responsables d'une hmorragie abondante. Le
problme peut tre rsolu soit en suturant le prioste sur la tranche osseuse, soit en ralisant
des bouchons osseux obstruant le canal mdullaire. La cire de Horsley peut assurer
l'hmostase du pron. La crte tibiale, agressive, doit tre abattue et lime.
Pansement (Fig. 36.3)

II est ralis lorsque l'hmostase est parfaite. Le cne de l'amputation est pans plat
par des compresses. La peau est nettoye et un gersey, remontant jusqu'au genou, est coll au
vernis chirurgical sur la peau. Il est ensuite fendu en deux jusqu' la limite de l'amputation.
Un pansement absorbant est alors appos sur la branche d'amputation. Le gersey coll va
permettre d'appliquer sur la peau une traction de 1 kg, afin d'viter la rtraction cutane.
Suites
II faut en post-opratoire poursuivre le traitement antibiotique et prvenir les
thromboses. Le pansement sera contrl la 72e heure s'il n'est pas souill.
Les complications de cette technique sont rares

650
- la reprise hmorragique par lchage d'une hmostase relve d'une faute technique ;
- l'infection d'un moignon laiss ouvert relve d'une insuffisance de rsection musculaire ;
- la rtraction cutane avec exposition progressive des fts relve d'une insuffisance de
rsection osseuse.
Les variantes sont nombreuses et on y recourt en fonction des lsions rencontres.
Retenons l'artifice dcrit par Chauvet qui utilise un fixateur externe permettant de conserver
un bras de levier plus long en cas de lsion osseuse bifocale.
En l'absence de complication, un moignon de ce type cicatrisera en dix douze
semaines mais on peut l'acclrer par une greffe en peau mince lorsque le sous-sol est
bourgeonnant. Il faut, au cours de cette volution, lutter contre un possible flessum du genou
et entreprendre le plus tt possible la rducation.
Le membre est ensuite appareill, ce qui peut ncessiter des retouches chirurgicales. Il
faut bien entendu assurer tout au long de cette volution un soutien psychologique.
Conclusion
Au total, devant un broiement de jambe, lorsque les conditions sont prcaires, il faut
bien souvent savoir se rsoudre amputer, mme si l'attitude doit tre de tenter le plus
possible de conserver le membre. Une technique simple, sans ambition plastique, permet
habituellement d'obtenir des suites opratoires simples, autorisant d'aborder rapidement la
phase d'appareillage de ce membre amput.
651
Plaie cranio-crbrale
A. DUCOLOMBIER
Situation de conflit arm. Arrive de 20 blesss dont un de 23 ans prsentant un
traumatisme crnien ouvert. Coma stade II, E3 V3 M3, hmiparsie gauche, mydriase droite.
Le bless, ramass 2 h auparavant, tait conscient, sans dficit neurologique. Plaie frontale
droite avec gros dlabrement cutan. Radiographie simple du crne : clat d'obus dans le
lobe frontal droit.
Ce soldat de 23 ans pose le problme du traitement en urgence d'une plaie craniocrbrale. En effet, tout bless crnien dont l'tat s'aggrave est une extrme urgence en
chirurgie de guerre, et l'on connat la frquence des hmatomes intracrniens venant
compliquer prcocement ces blessures ouvertes.
Le diagnostic positif n'offre gure de difficult. Dans le groupe de 20 blesss que

reoit le chirurgien prpos au tri, l'un porte un pansement de tte.
La lecture de la fiche d'vacuation va d'emble le faire classer dans les extrmes
urgences. Conscient sans dficit neurologique lors de son ramassage 2 h auparavant, le bless
652
arrive en tat de coma stade II, avec une ractivit adapte. Le score de Glasgow est 6, il
existe une hmiparsie gauche mais, surtout, l'examen des nerfs crniens dcouvre une
mydriase droite. On diagnostique un syndrome alterne par engagement temporal droit.
L'examen local, pansement ouvert, retrouve l'orifice d'entre (Fig. 37.1), unique,
avec un gros dlabrement cutan. On recherche avec un gant strile l'issue de matire
crbrale, l'coulement de LCR, et on pose des pinces hmostase sur les principales artres
du cuir chevelu pour contrler d'emble l'hmorragie externe.
L'examen gnral valuera ensuite les grandes fonctions vitales, cardiovasculaires, la recherche d'un tat de choc, respiratoires la recherche d'une dtresse par
inhalation, obstruction arienne suprieure, panchement pleural ou blast pulmonaire. Enfin,
l'abdomen sera soigneusement examin, de mme que les membres et les ceintures.
Une radiographie du crne de face et de profil (Fig. 37.2) permet de dcouvrir et

de localiser un clat d'obus au niveau frontal droit ; il faudra analyser la fracture et rechercher
une irradiation au niveau de la base du crne. Le sige de l'clat sera prcis par rapport au
sinus longitudinal suprieur et au sinus frontal.
Au total, le bless prsente une plaie cranio-crbrale frontale droite par clat d'obus,
avec orifice d'entre borgne. L'aggravation, survenue aprs un intervalle libre de 2 h, fait
suspecter une complication suraigu par hmatome intracrnien et engagement temporal, il
s'agit d'une extrme urgence neurochirurgicale.
Ds l'arrive du bless, des gestes de ranimation s'imposent : intubation trachale
pour ventilation d'oxygne, pose de voie veineuse pour perfusion d'antibiotiques, de
corticodes, de mannitol et d'anticomitiaux. L'artriographie ou le scanner sont irralisables
653
dans ce contexte de guerre, et le bless doit tre prpar l'intervention, au moins par un
groupage sanguin et des tests d'hmostase.
Que s'est-il pass ?

L'clat d'obus a cr une plaie cranio-crbrale (Fig. 37.3) avec effraction du cuir
chevelu, de la vote du crne, de la dure-mre et une lsion crbrale. Il s'est produit une
chambre d'attrition frontale avec des esquilles osseuses, des dbris de casque, des cheveux, de
la bouillie crbrale, qui constituent un excellent milieu de culture bactrienne.
Les consquences immdiates de ce traumatisme (Fig. 37.4) vont expliquer

l'aggravation clinique secondaire : aprs un dme crbral prilsionnel immdiat, il s'est
certainement constitu un hmatome frontal, probablement d'origine artrielle. Cet
hmatome, qui pourra tre intracrbral ou sous-dural, entrane un engagement temporal avec
une souffrance aigu du tronc crbral et une menace vitale immdiate par arrt respiratoire.
C'est dire l'urgence dcomprimer le cerveau.
654
Les complications infectieuses sont plus tardives et justifient un parage minutieux des
lsions avec fermeture de la dure-mre.
Le traitement aura donc pour but de lever la compression crbrale en vacuant

l'hmatome et de parer les lsions pour prvenir l'infection.
Les mthodes mdicales sont reprsentes par la ranimation qui sera dbute en
pr-opratoire et qui prparera le malade l'intervention : traitement anti-dmateux
crbral, mannitol et corticodes, quilibration ventilatoire et circulatoire avec oxygnation,
antibio-thrapie, anticomitiaux.
Du point de vue chirurgical, c'est le dogme de l'intervention prcoce, complte et

dfinitive, mise en honneur par Cushing en 1917.
Les principes reposent sur l'excision des tissus dvitaliss, au mpris de la fonction,
l'ablation des hmatomes et l'hmostase soigneuse, la fermeture de la dure-mre et du cuir
chevelu. L'ablation du projectile est plus accessoire. On a le choix entre un parage la
demande de la chemine d'attrition avec respect de l'clat, et une lobectomie frontale si la
lsion est polaire, en cas d'clatement du lobe frontal, avec ablation de l'clat.
L'avantage est de permettre la dcompression rapide du tronc crbral, donc de sauver
la vie et de prvenir les complications secondaires.
L'inconvnient est de laisser des squelles neurologiques parfois importantes.
Faut-il oprer ?
L'intervention en urgence est ici indique, au vu du type de lsion, du fait qu'elle seule
puisse empcher l'volution gravissime, et devant le jeune ge du patient.
Quand oprer ?
655
L'indication opratoire est porte selon l'effet de la ranimation initiale : si la situation

s'amliore, il s'agit d'un dme crbral, le bless est class en premire urgence, et on peut
temporiser de quelques heures, 6 h au plus. S'il n'y a pas d'amlioration, il faut oprer
d'emble en extrme urgence.
Pour raliser cette intervention, un rappel anatomique est ncessaire, avec une
vue latrale droite du cerveau (Fig. 37.5). Les obstacles sont les plans superficiels (Fig. 37.3),
cuir chevelu trs vasculaire et hmorragique en raison de la prsence de l'artre temporale
superficielle dont il faudra faire l'hmostase, muscle temporal et son aponvrose qu'il faudra
inciser et ruginer, plan osseux frontal et temporal qui sera trpan, dure-mre sur laquelle
transite l'artre mninge moyenne qu'il faudra clipper et coaguler.
Le risque opratoire est d la proximit des vaisseaux, des artres corticales prrolandiques, du sinus longitudinal suprieur et des zones corticales fonctionnelles qu'il faudra
s'efforcer de respecter.
Comment oprer ?
Pour la voie d'abord, il y a deux possibilits :
- soit volet osto-plastique frontal ou fronto-temporal avec scalp arciforme qui a
pour avantage de bien exposer les lsions, mais qui a pour inconvnient d'tre long raliser
(15 20 min), et de faire courir des risques d'ostite secondaire ;
- soit la craniectomie de Cairns par agrandissement de l'orifice d'entre qui a pour
avantage sa rapidit et sa facilit de ralisation avec peu d'instruments. Elle doit cependant
tre large pour une bonne exposition, mais ce n'est pas ici un inconvnient.
Cette dernire est choisie ici en raison des conditions opratoires (guerre, afflux de
blesss, matriel rduit, extrme urgence, large plaie agrandissable facilement).
656
La prparation du patient comporte une anesthsie gnrale avec intubation

trachale, et une rserve de sang isogroupe suffisante.
Le patient est opr en dcubitus dorsal, tte en rotation gauche. L'instrumentation,
limite, comprend, outre une source de lumire et une aspiration, un trpan main, une pince
gouge, une lectrocoagulation monopolaire ou, mieux, bipolaire, de la cire de Horsley, des
clips vasculaires, des cotons neurochirurgicaux et des carteurs de Clovis-Vincent.
Le protocole opratoire comprend cinq temps : Temps cutan

- Parage conomique et hmostase du cuir chevelu ;
- agrandissement de la plaie, sans angle aigu, avec dcollement d'un lambeau temporal
(Fig. 37.1) ;
- parage large de l'aponvrose et du muscle temporal avec hmostase du plan
superficiel ;
- changer de gants et d'instruments aprs lavage antiseptique.
Temps osseux
- Forage d'un trou de trpan en zone saine, prs de l'orifice d'entre (Fig. 37.6) ;
- craniectomie large, circonscrivant cet orifice ;
- ablation des esquilles osseuses superficielles ;
- vacuation d'un hmatome extradural ventuel ;
- hmostase des tranches osseuses la cire de Horsley.
657
Temps dure-mrien
- Parage conomique de la dure-mre, hmostase de ses vaisseaux ;
- complment d'ouverture durale par refends radiaires (Fig. 37.7) ;
- suspension des lambeaux duraux.
Temps crbral
- Le parage crbral se fait par une aspiration douce sur petits cotons d'une main et
une pince coaguler ou une curette mousse de l'autre.
L'aide opratoire irrigue les lsions en permanence avec du srum physiologique et
une poire, ce qui permet de sparer le tissu ncros du tissu vivant ;
- exrse de la bouillie crbrale, des esquilles osseuses, des cheveux. L'clat est
enlev si cela ne pose pas de difficult particulire ;
- vacuation des collections sanguines extra-, sous-durales ou intra-crbrales ;
- lobectomie frontale de ncessit (Fig. 37.8) si l'dme crbral est important pour
traiter l'hypertension intracrnienne et rduire l'engagement temporal, si possible en avant de
la circonvolution frontale ascendante qui se trouve 2 cm en arrire de la suture frontoparitale ;
- hmostase soigneuse de tout le foyer opratoire, artres, veines et tranche de
substance crbrale. Le sinus longitudinal suprieur doit tre vrifi s'il est proximit. Le
liquide de lavage doit revenir parfaitement clair ;
- lavage l'eau oxygne dilue moins de 10 volumes pour 100 pour parfaire
l'hmostase et pour dsinfecter le foyer opratoire.
Figure 37.7 : Craniectomie, ouverture en croix de la dure-mre.
Fermeture
- Drain intracavitaire non aspiratif en siphonage ;
- suture tanche de la dure-mre en s'aidant d'une plastic d'picrne. Suspension en
priphrie ;
- suture du muscle temporal et de son aponvrose ;
658
- suture tanche du cuir en deux plans, gala et peau, grce la rotation des deux
lambeaux pour combler le dfect cutan, sur drain de redon aspiratif sous-cutan.
- Antibiothrapie fortes doses (ampicilline + flagyl) pendant 10 j en intraveineuse
puis 1 mois par voie orale ;
- anti-dmateux et anticomitiaux ;
- drains enlevs J+2, points J+10 ;
- greffe cutane au 10e j si perte de substance ;
- contrle scanner en milieu bien quip.
Difficults, incidents, accidents per-opratoires

Une hmorragie importante peut apparatre en cas de blessure du sinus longitudinal
suprieur. L'hmostase temporaire se fait en tassant des cotons. Le sinus peut se rparer si la
lsion est linaire, sinon il faut le ligaturer.
L'extraction de l'clat ncessite le plus souvent une lobectomie frontale.
Une blessure de l'artre sylvienne ou de la crbrale antrieure est possible : attention
aux limites de la rsection.
Lsion de la base du crne : crnialisation du sinus frontal, exclusion des cellules
ethmodales et des trous fronto-nasaux par des taquets osseux, plastic durale sur la base.
659
L'absence de rveil peut tre explique par une lsion irrversible du tronc crbral ou
par la lsion d'un gros vaisseau intracrnien.
Les infections, type d'ostite du volet, de mningite, d'abcs ou d'empyme, sont des
complications qu'il faut toujours rechercher en cas de fivre post-opratoire.
L'dme crbral et l'hmatome post-opratoire sont des complications classiques.
Les mesures visant diminuer la pression intracrnienne doivent tre systmatiques
(anti-dmateux, traitement des pousses d'HTA, de la douleur, surlvation de la tte).
Les squelles peuvent tre multiples :

- le syndrome frontal est d'intensit variable ;
- l'pilepsie post-traumatique survient dans 50 % des cas ;
- l'hmiparsie est plus ou moins invalidante ;
- la perte de substance du crne sera traite par une cranioplastie aprs plusieurs mois.
Conclusion
Chez ce bless grave, une intervention urgente et complte peut donner un excellent
rsultat en dpit de ces multiples cueils. Le rsultat dfinitif dpend directement de
l'importance des lsions initiales.
660
Hmatome extra-dural
ALAIN DUCOLOMBIER
Homme de 20 ans. Traumatisme crnien avec perte de connaissance brve,

obnubilation lgre, fracture temporale gauche. Deux heures aprs, coma stade II,
hmiparsie droite, mydriase gauche. Scanner : hmatome extra-dur al temporal gauche
volumineux..
Nous recevons en urgence un homme de 20 ans en tat d'engagement temporal droit,

ce qui, dans les suites d'un traumatisme crnien, reprsente une extrme urgence
neurochirurgicale. L'urgence est telle que ce problme incombe la chirurgie gnrale, car
tout chirurgien doit pouvoir oprer un hmatome extradural s'il n'y a pas de neurochirurgien
proximit.
En effet, ds l'arrive du bless, Y examen neurologique constate qu'il est en tat de
coma stade II, c'est--dire encore ractif et adapt, et surtout qu'il existe une mydriase gauche.
Ce tableau de souffrance aigu du tronc crbral doit faire pratiquer d'emble des gestes de
ranimation : intubation trachale, ventilation assiste, oxygnation, voie veineuse pour
perfusion de mannitol et de corticodes.
Paralllement, 1interrogatoire de l'entourage nous apprend que cet homme a prsent

il y a deux heures un traumatisme crnien avec perte de connaissance brve et qu'il tait
661
depuis rest obnubil. Une telle chronologie fait voquer d'emble l'volution en trois temps
de l'hmatome extradural, d'autant plus que la radiographie du crne prsente (Fig. 38.1)
objective un trait de fracture temporal gauche.
La poursuite de l'examen sera local, la recherche d'un point d'impact sur le cuir
chevelu, facial pour tudier les autres nerfs crniens, et gnral dans l'ventualit d'une lsion
associe. Une sonde urinaire est mise en place.
Aprs les prlvements sanguins du bilan pr-opratoire, le patient est conduit au
scanner qui confirme le diagnostic clinique et radiologique : hmatome extra-dural temporal
gauche volumineux, sous la forme d'une image hyperdense en forme de lentille biconvexe,
exerant un effet de masse sur la ligne mdiane et sur l'uncus de l'hippocampe, disparition de
la citerne pripdonculaire gauche (Fig.38.2). L'existence d'une obnubilation pendant
l'intervalle libre doit faire rechercher en plus une contusion temporale associe ou un
hmatome sous-dural aigu.
Que s'est-il pass ?

L'hmatome extra-dural est une collection de sang coagul dvelopp entre l'os et la
dure-mre, ici de localisation temporale dans le classique espace dcollable de GrardMarchand. La fracture temporale a certainement cisaill le trajet de l'artre mninge
moyenne dont le saignement en jet explique la constitution suraigu de cet hmatome.
L'effet de masse exerc sur le lobe temporal a ensuite entran l'engagement de l'uncus
de l'hippocampe dans l'incisure tentorielle, avec compression du pdoncule crbral gauche,
expliquant ainsi le coma, par compression de la substance rticule, et la mydriase, par
compression du noyau du III (Fig.38.3).
662
En l'absence de traitement, l'volution est rapidement fatale par troubles respiratoires

et ncrose du tronc crbral. Une dcompression chirurgicale d'extrme urgence est
imprative pour viter ce drame et limiter les squelles neurologiques.
Le traitement aura donc pour but l'vacuation de l'hmatome extra-dural et la
prvention de sa rcidive
.
Les moyens sont tout d'abord mdicaux et nous avons vu l'urgence mettre en uvre
un traitement anti-dmateux type de mannitol et de corticodes fortes doses.
Mais c'est la chirurgie qui est le traitement rellement curatif : il s'agit d'vacuer la
masse de l'hmatome pour dcomprimer le cerveau sous-jacent, d'assurer l'hmostase du
vaisseau qui saigne et de suspendre la dure-mre pour viter sa rcidive.
Faut-il oprer ?
L'intervention ne se discute pas ; elle seule est salvatrice.
Quand oprer ?
En extrme urgence, car le bless est en tat d'engagement temporal.
Comment oprer ?
Pour cela, un rappel anatomique (Fig.38.4) semble ncessaire, avec tude des
diffrents plans de couverture : cuir chevelu et gala qui sont dcolls avec la taille du scalp,
aponvrose temporale et muscle temporal qui sont inciss et rugins, vote osseuse temporale
qui sera trpane avant d'atteindre l'espace extra-dural o sige l'hmatome.
Sur une vue latrale, on remarque le sige de l'caill temporale et le trajet de l'artre
mninge moyenne dont on devra faire l'hmostase.
663
Pendant l'intervention, la ranimation sera poursuivie pour protger au maximum le

cerveau.
Il n'y a qu'un seul problme chirurgical, celui de la voie d'abord : faut-il faire un volet
ou une craniectomie ?
Le volet ostoplastique temporal avec scalp arciforme a pour avantage de bien

exposer la lsion, mais il a pour inconvnient d'tre long raliser, 15 20 minutes, et de
faire courir des risques d'ostite.
La craniectomie par agrandissement d'un trou de trpan a pour avantage sa rapidit et
sa simplicit, avec peu d'instruments. Elle doit cependant tre large pour une bonne
exposition, ce qui en pratique ne pose pas de problme.
En ralit, on peut combiner les deux mthodes, commencer par un trou de trpan
pour vacuer le principal de l'hmatome et soulager le cerveau, puis confectionner un volet
temporal circonscrivant l'hmatome. C'est l'intervention que nous raliserons en pratique.
Prparation du patient
Elle comporte une anesthsie gnrale avec intubation trachale et ventilation assiste.
Le patient est plac en dcubitus dorsal, tte en rotation droite maximale (Fig.38.5).
L'instrumentation est celle d'une bote d'urgence en chirurgie crnienne avec trpan et
craniotome pneumatiques, clips vasculaires, lectrocoagulation, aspiration.
664
Protocole opratoire
II comprend plusieurs temps.
1er temps : craniectomie (Fig.38.6).

- Incision cutane verticale temporale prtragale gauche, hmostase sous-cutane,
mise en place d'un carteur autostatique.
- Incision verticale de l'aponvrose et du muscle temporaux avec ruginage du plan
osseux.
- Perage d'un trou de trpan au milieu de l'caill temporale, sur le trait de fracture.
- Agrandissement a minima du trou la pince gouge pour pouvoir aspirer une grande
partie de l'hmatome.
2e temps : volet (Fig.38.7).

- Complment d'incision du scalp en arbalte.
- Forage de cinq trous de trpan sur les limites de l'caill temporale.
- Rsection de la partie externe de la petite aile du sphnode et du reste de l'caill
temporale.
- Exrse du reste de l'hmatome.
- Hmostase de l'artre mninge moyenne la coagulation bipolaire, par clip ou par
fil trans-dural, avec cirage de la tranche d'os temporal.
- Vrification de l'espace sous-dural par une courte incision mninge si la dure-mre
est bleute et tendue, pour vacuer un panchement sous-dural.
665
3e temps : fermeture.
- Suspension de la dure-mre l'picrne adjacent par des points non rsorbables sur
chaque angle.
- Drain de Redon aspiratif extra-dural.
- Reposition du volet osseux fix par quatre points trans-osseux.
- Suture de l'picrne et de l'aponvrose temporale.
- Points spars en deux plans sur le cuir et drainage sous-cutan aspiratif.
Le rveil du patient se fait classiquement sur la table d'opration.
- Traitement anti-dmateux sous forme de mthylprednisolone (Solu-Mdrol)
120 mg x 3.
- Anticomitiaux de principe.
- Lever prcoce.
- Ablation des drains au 2e jour, des fils au 10e.
- Contrle scanner avant la sortie.
Difficults, incidents, accidents per-opratoires

L'hmostase de l'artre mninge moyenne peut tre difficile, et parfois on en est
rduit le faire dans le trou petit rond par une bille de cire de Horsley aprs l'avoir poursuivie
sur la base du crne.
666
L'extension antrieure ou postrieure de l'hmatome oblige parfois des contreincisions d'agrandissement, de faon lever la totalit de la compression.
L'absence de rexpension crbrale conduit parfois dsenclaver l'engagement du
lobe temporal aprs avoir ouvert largement la dure-mre.
Un dme crbral ou une ischmie du tronc crbral post-engagement peuvent
provoquer une absence de rveil. Un nouvel hmatome est toujours possible, et le recours au
scanner est alors systmatique. En l'absence de scanner disponible, les indications opratoires
sont poses sur la clinique.
L'infection locale est voquer en cas de fivre post-opratoire.
Les squelles sont d'importance variable : syndrome subjectif des traumatiss du
crne, pilepsie post-traumatique, hmiplgie plus ou moins complte, paralysie du III,
tat arelationnel.
Conclusion
Globalement, l'volution est favorable dans 40-50 % des cas quand l'intervention
est pratique en urgence.
667
Csarienne
G. CHARLES
Tout mdecin qui effectue des accouchements peut tre amen effectuer des
csariennes.
Encore appele hystrotomie, cette intervention consiste effectuer l'accouchement
artificiel d'un enfant vivant, aprs ouverture chirurgicale de l'utrus, habituellement par voie
abdominale, exceptionnellement par voie vaginale.
C'est une intervention obsttricale courante et sa technique est maintenant bien
rgle. Elle a largement contribu amliorer le pronostic maternel et nonatal. Cependant,
elle n' est pas et ne doit jamais tre la solution toutes les difficults obsttricales.
Indications
Les indications de la csarienne varient d'un pays l'autre.
En Europe, ses indications ont beaucoup volu et voluent encore. La scurit
obsttricale s'est amliore, la pathologie du bassin osseux est devenue rare, mais de
nouveaux critres qui peuvent faire dcider d'interrompre une grossesse en fin d'volution ou
pendant le travail sont apparus : les impratifs mdicaux d'une part, qui poussent plus
frquemment achever chirurgicalement une grossesse, les meilleures techniques de
surveillance du ftus par le monitorage et l'imagerie d'autre part, qui augmentent le nombre
d'interventions obsttricales en fin de grossesse et pendant le travail.
Dans les pays en dveloppement en revanche, notamment en Afrique, la surveillance
de la grossesse est insuffisante, voire inexistante. La majorit des femmes arrivent pour
accoucher sans avoir t suivies. Par ignorance, certaines parturientes sont laisses en travail
plusieurs jours avant d'tre conduites la maternit.
Il faut distinguer plusieurs types d'indications.
Indications formelles
La dystocie mcanique par disproportion fto-pelvienne :
- bassin rtrci avec preuve du travail ngative ;
- bassin normal avec excs du volume ftal (poids suprieur 4 500 g).
Les prsentations dystociques :
- transversale avec engagement de l'paule en dbut de travail ;
- bregma, front, face en varit initiale mento-postrieure.
668
Les prsentations non dystociques (sige, face) avec arrt de la dilatation. Les
dystocies dynamiques, en prsentation cphalique, quand il est impossible de recourir au
forceps :
- troubles de la contractilit utrine ;
- troubles de la dilatation du col.
Dans toutes ces circonstances, l'apparition d'une souffrance ftale aigu (bradycardie,
liquide mconial) peut faire hter la dcision.
La grossesse gmellaire avec premier jumeau en sige.

L'obstacle prvia :
- tumeur enclave dans le pelvis (fibrome prvia fix, kyste de l'ovaire suprieur 8
cm) ;
- antcdent de csarienne corporale, tumeur cervicale.
Indications d'urgence
Ce sont les plus frquentes dans les postes isols ou en milieu obsttrical non
spcialis.
Le placenta prvia, central ou marginal bas insr, souvent mconnu en Afrique

et rvl par une hmorragie massive.
Le dcollement prmatur d'un placenta normalement insr (DPPNI),

survenant dans un contexte de toxmie gravidique. L'intervention s'impose en urgence si le
ftus est encore vivant pour sauver non seulement le ftus, mais aussi la mre (trouble de
l'hmostase, accs hypertensif).
L'clampsie :
- en dbut de travail, si le col n'est pas dilat, la csarienne permet d'extraire un enfant
vivant et souvent d'amliorer l'clampsie de la mre ;
- en fin de travail, la csarienne est indique s'il apparat une souffrance ftale.
La souffrance ftale aigu au cours du travail quand la voie basse n'est pas possible.
La rupture utrine :
- sur un utrus fragilis par une csarienne antrieure, l'extraction en urgence peut
sauver l'enfant ;
- chez une femme puise, vacue d'un dispensaire de brousse, en travail depuis
plusieurs jours, l'intervention est ralise pour sauvetage maternel (hystrectomie), le dcs
ftal ayant dj eu lieu dans de telles circonstances.
La procidence du cordon o seule la csarienne rapide permet, sauf cas particulier, de
sauver l'enfant.
669
Contre-indications
Csarienne sur ftus mort (indication d'embryotomie).
Csarienne corporo-segmentaire
Elle est ralise cheval sur le segment infrieur et sur le corps. Son avantage est
d'tre relativement simple, et ses inconvnients sont les mmes que ceux de la csarienne
corporale. C'est une incision que l'on effectue en complment lorsque l'accs au segment
infrieur est insuffisant pour extraire le ftus.
Csarienne segmentaire
L'incision est effectue sur le segment infrieur, de faon transversale ou
longitudinale. L'incision transversale, ralise dans 90 % des csariennes, a plusieurs
avantages : la perte sanguine est faible, les adhrences post-opratoires sont exceptionnelles,
la rparation est simple et le risque de dhiscence cicatricielle ultrieure est minime. Une
seule rserve existe lorsque le segment infrieur est mal ampli, car il y a risque de dchirure
latrale avec atteinte des vaisseaux des pdicules utrins. Dans ce cas, certains proposent une
incision verticale basse. Cette incision, qui doit rester thoriquement strictement segmentaire,
est plus difficile raliser car elle empite souvent vers le haut sur la partie infrieure du
corps utrin. Vers le bas, il y a un risque, lors de l'extraction ftale, d'extension de l'incision
vers le col, le vagin et la face postrieure de la vessie.
Quelle que soit la direction de l'incision, la csarienne segmentaire est celle qui
entrane l'heure actuelle le moins de morbidit. Sur le segment infrieur abord en position
sous-pritonale, le risque infectieux est moindre. La suture segmentaire est solide et la
cicatrice de csarienne transversale est d'excellente qualit.
Csarienne vaginale
Rserve au spcialiste, elle permet de se sortir de certaines situations obsttricales
difficiles (chec d'une interruption thrapeutique de grossesse, extraction pour mort ftale in
utero aprs chec de la dilatation cervicale ou apparition d'une hmorragie grave).
Elle est simple et rapide pour l'oprateur entran la chirurgie par voie vaginale et a
le mrite de prserver l'avenir obsttrical. Pour l'oprateur non expriment, elle expose- en
revanche des complications (hmorragies du segment infrieur et plaies vsicales).
La voie d'abord paritale peut tre transversale sus-pubienne ou verticale sousombilicale. C'est cette dernire que nous dcrirons car elle est plus facile raliser en milieu
obsttrical non spcialis.
Avant d'entreprendre cette intervention, il faut connatre l'anatomie de l'utrus gravide,
sa vascularisation et ses rapports dangereux.
Anatomie
Les consquences anatomiques de la grossesse sur le pelvis sont importantes : les
rapports de l'utrus gravide avec les organes pelviens sont modifis, la vascularisation
670
artrielle et surtout veineuse est hypertrophie et le segment infrieur se dveloppe aux

environs du terme.
la fin de la grossesse, l'utrus gravide est un muscle creux, ovode, de 31 cm de long
sur 23 cm de large, dont le fond est en contact avec les coupoles diaphragmatiques. Mais plus
que l'augmentation du volume utrin, propre l'utrus gravide, c'est la formation du segment
infrieur qui modifie l'anatomie de la rgion.
Segment infrieur
terme, le segment infrieur s'individualise par distension progressive de la rgion
isthmique de l'utrus gravide. Ce n'est pas une entit anatomique dfinie (Lacomme), car sa
forme et ses limites anatomiques sont variables.
Sa paroi antrieure, lieu de l'hystrotomie segmentaire, est plus dveloppe que la
postrieure. Elle mesure environ 8 10 cm de haut sur 9 12 cm de large. Son paisseur, de 3
5 mm terme, est trois quatre fois moins importante que l'paisseur du corps utrin.
Constitu de deux couches musculaires, superficielle (fibres longitudinales) rduite, profonde
(fibres principalement transversales) plus dveloppe, il est nanmoins solide car recouvert
par le fascia pr-segmentaire, lame blanc nacr, qui est l'lment de solidit de la cicatrice
d'hystrotomie. La proportion du tissu conjonctif est beaucoup plus importante qu'au niveau
du corps utrin, ce qui procure une meilleure cicatrisation. La muqueuse utrine y est moins
paisse, ce qui diminue le risque de l'inclure dans une suture ce niveau.
Le segment infrieur est moins vascularis que le corps utrin. Au niveau artriel,
l'irrigation de la partie basse et centrale du segment infrieur est pauvre ; au niveau veineux,
les plexus sont transversaux mais ils sont peu abondants dans la partie basse du segment
infrieur.
Le segment infrieur constitu entre le col et le corps de l'utrus est largement
recouvert de pritoine sur ses faces antrieure et postrieure. Le pritoine de la face
antrieure, qui se poursuit avec celui du dme vsical, n'adhre pas intimement au segment
infrieur dont il est chirurgicalement dcollable. C'est donc un plan franchir, puis rparer,
car il protge la cicatrice utrine.
Rapports chirurgicaux (Fig. 39.1)
Les rapports antrieurs vont conditionner la voie d'abord. En avant et en haut, le corps
de l'utrus entre en contact direct avec la paroi abdominale et, en avant et en bas, c'est la
vessie qui est le rapport le plus important. Les rapports respectifs de la vessie et du segment
infrieur varient selon l'tat de rpltion vsicale et le travail. La vessie devient sus-pubienne
quand elle est pleine et masque le segment infrieur et, lorsque la prsentation s'engage, le
cul-de-sac vsico-utrin peu profond accentue son ascension. Le risque vsical est alors
major lors de l'incision du pritoine parital et la limite du cul-de-sac vsico-utrin est plus
floue (ncessit d'un sondage vsical).
Latralement, le segment infrieur est en rapport avec la base des ligaments larges trs
tals sur 4 5 cm dans le sens antro-postrieur. L'uretre ne constitue pas en principe un
danger lors de la csarienne car il reste coll sur la paroi pelvienne. Le segment infrieur
dvelopp lui donne un trajet concave en dedans.
671
L'accroissement du volume utrin loigne l'uretre de l'artre utrine. Elle le surcroise

distance et sa boucle se situe 2,5 cm au-dessus du cul-de-sac vaginal. Puis, l'artre utrine
s'accole plus prcocement l'utrus avant d'avoir donn ses branches cervico-vaginales.
Cependant, la dextro-rotation de l'utrus terme peut modifier ces rapports : l'artre utrine
gauche et ses branches s'accolent l'utrus plus en avant qu' droite. Lors de l'agrandissement
latral d'une hystrotomie transversale, c'est presque toujours le pdicule gauche qui est ls.
C'est pourquoi il faut toujours commencer l'incision gauche. Enfin, l'uretre gauche, dans le
cas d'une dextro-rotation trop prononce, peut avoir un court trajet sur la face antrolatrale
du segment infrieur et tre exceptionnellement bless ce niveau
L'tat de gravidit confre aux artres et surtout aux veines une fragilit particulire
qui les expose la rupture lors des dchirures du segment infrieur, l'occasion d'extraction
ftale laborieuse. Le risque de blessure urtrale en cas d'hmostase la vole est alors
major (Fig. 39.2).
Technique
Prparation pr-opratoire
L'intervention doit tre la plus rapide possible mais la prparation ne doit pas tre
nglige. Une ou deux bonnes voies veineuses aux membres suprieurs, avec perfusion de
macromolcules sont ncessaires. Il faut prvoir ventuellement du sang isogroupe isoRH.
Un sondage urinaire doit tre pos.
672
Il faut prendre certaines prcautions pour minimiser le risque infectieux au cours de

cette csarienne ralise en urgence :
- lavage soigneux de la rgion pri-ombilicale et de l'hypogastre ;

- rasage large abdominal et pubien ;
- badigeonnage large de la peau avec des antiseptiques (alcool iod ou, mieux, Btadine).
Anesthsie
L'anesthsie obsttricale comporte des dangers et rpond des impratifs prcis. Elle peut
tre gnrale ou locorgionale.
L'anesthsie gnrale permet une induction rapide dans le cadre de l'urgence et n'entrane
qu'une hypotension modre. Ses inconvnients sont dus la difficult d'intubation,
surtout en milieu non spcialis, au risque d'inhalation de liquide gastrique chez cette
femme enceinte considre par les anesthsistes comme ayant l'estomac plein, la
difficult de la surveillance pendant le rveil, et la dpression respiratoire qu'elle
entrane chez le nouveau-n.
Au contraire, l'anesthsie locorgionale permettant la mre de rester consciente
minimise les risques d'inhalation et vite au nouveau-n la dpression mdicamenteuse.
Son inconvnient majeur est l'hypotension artrielle lie au bloc sympathique et majore
par la compression aorticocave.
673
En poste isol, on recourt le plus souvent la rachianesthsie par ponction lombaire au

niveau de L4-L5. Elle est facile, rapide, choue rarement et peut tre ralise en urgence.
674
Elle confre un bon silence abdominal. Elle a l'inconvnient de sa brivet (1 h 1 h

30) et entrane une hypotension brutale. L'anesthsie pridurale est plus dlicate et ne
convient pas l'urgence ; elle est en revanche plus facile contrler sur le plan
hmodynamique.
Dans notre observation, l'anesthsie propose est une rachianesthsie.
Matriel
Le matriel ncessaire cette intervention est une bote de chirurgie abdominale, un
carteur autostatique type Cotte, Gosset ou Ricard avec une valve sus-pubienne de Rochart.
Un aspirateur puissant est trs utile. Le matriel de dsobstruction, d'oxygnation et de
rchauffement du nouveau-n doit tre prvu.
Installation
La patiente est en dcubitus dorsal, avec une inclinaison latrale gauche de 15 20,
ralise avec un drap roul sous la fosse lombaire droite pour viter la compression de la
veine cave par l'utrus gravide.
L'oprateur est en rgle gauche, un aide opratoire lui faisant face.
Intervention
Laparotomie mdiane sous-ombilicale
L'intervention dbute par une laparotomie mdiane sous-ombilicale par incision
cutane, commence 2 cm au-dessus du bord suprieur du pubis et mene franchement
jusqu' un travers de doigt sous l'ombilic (Fig. 39.3).
Cette paroi, amincie, est trs facilement traverse et il faut tre prudent, mme chez
l'obse.
Aprs traverse de la peau et du tissu cellulo-graisseux dont il faut ngliger
l'hmostase, on incise l'aponvrose aux ciseaux de Mayo aprs avoir ralis une boutonnire
proximit de l'ombilic. Le diastasis des muscles droits permet d'accder facilement au
pritoine qui est incis sous couvert d'une boutonnire haute puis entre deux doigts introduits
dans l'abdomen pour suivre l'incision vers le bas, en veillant, la partie infrieure de
l'incision, ne pas lser le relief vsical qu'il faut reprer avant de complter l'incision
pritonale.
Exposition
L'utrus n'est pas extrioris mais on expose son ple infrieur l'aide d'une valve
sus-pubienne de Rochart place au niveau de l'extrmit infrieure de l'incision. On isole le
champ opratoire de la cavit pritonale par un champ abdominal imbib de srum chaud
plac dans chaque gouttire paritale. pour viter que du sang ou du liquide amniotique ne
pntrent dans la cavit pritonale.
675
Incision du pritoine viscral (Fig. 39.4)

Le pritoine pr-utrin est dcoll facilement de la face antrieure du segment
infrieur bien form, 2 3 cm au-dessus du relief vsical, puis incis sans hsitation sur la
ligne mdiane. travers la boutonnire ainsi cre, on poursuit l'incision latralement, en
direction des bords utrins aprs avoir gliss les ciseaux de Mayo ferms pour complter le
clivage sous-pritonal, trs ais, qui permet d'abaisser la vessie de la zone d'incision
segmentaire.
L'hystrotomie segmentaire transversale (Fig. 39.5)

Avant de l'effectuer, on trace l'incision en surface ; elle est arciforme, concave en haut,
en forme de U large. l'aide d'un bistouri lger lame, on effectue une pr-incision sur les
fibres longitudinales. Sur la partie mdiane de la pr-incision, le myomtre est incis sur 2 ou
3 cm de long jusqu'aux membranes (chorion et amnios) dont l'incision est sans gravit. Cette
incision du segment infrieur doit tre prudente : souvent, il est trs fin, et la prsentation
ftale est proche. Par cette boutonnire, le chirurgien introduit les deux index en crochet,
dont la traction divergente suit le trajet de la pr-incision ce qui agrandit l'hystrotomie en
dissociant latralement les fibres du segment infrieur jusqu' proximit des pdicules. Cette
manuvre doit tre effectue avec douceur car les chappes brutales sur un segment
infrieur fragile risquent de dchirer les vaisseaux pdiculaires. ce stade, l'exposition doit
tre bonne : le liquide amniotique, le sang, qui peut jaillir abondamment des sinus veineux
utrins dilats et bants, et ventuellement le mconium ftal, sont alors soigneusement
aspirs.
Extraction ftale
Ce temps est le plus dangereux de l'intervention, spcialement en cas de prsentation
engage et fixe. Il ne doit pas tre ralis la vole mais au contraire avec une lenteur
676
rflchie. Lorsque le ple cphalique est au-dessus de l'incision, on ne rencontre en gnral

aucune difficult pour extraire l'enfant, aprs avoir enlev la valve sus-pubienne. Lorsque le
ple cphalique est plus bas, il faut introduire la main gauche dans l'hystrotomie ; elle
contourne le vertex pour s'appliquer au ple infrieur de la prsentation sur laquelle adhre la
partie distale du segment infrieur qui fait souvent ventouse. On supprime alors l'effet de
succion par un mouvement d'ascension de la main sur la prsentation qui la libre du segment
infrieur et la dsenclave du dtroit suprieur. Il est alors facile de faire tourner la
prsentation cphalique, nez en arrire occiput en avant, dans l'hystrotomie (le diamtre
sous-occipito-bregmatique est le plus petit : 9,5 cm).
ce moment, en combinant une dflexion de la tte par la main gauche et une pousse
du fond utrin avec la main droite, on fait sortir la tte, ce qui permet d'aspirer
immdiatement la cavit buccale avec l'aide de l'aspirateur guid par l'index droit. La tte
extraite, l'accouchement des paules antrieures puis postrieure, et celui du tronc et des
membres infrieurs suivent sans difficult. Le cordon est mass pour en exprimer le sang vers
le ftus, clamp puis sectionn entre deux pinces de Kocher. L'enfant est confi la sagefemme qui l'enveloppe dans un champ strile.
Extraction placentaire
L'anesthsiste injecte alors par voie intraveineuse une ampoule d'ocyto-cique lors du
dgagement de l'enfant, ce qui permet une dlivrance assiste qui minimise les pertes
sanguines maternelles.
La face ftale du placenta apparat trs vite dans l'incision ; d'une main, on tire
doucement sur le cordon, et de l'autre on dcolle facilement les membranes l'aide de pinces
en cur pour viter leur dchirure intempestive. Pendant que l'oprateur contrle la vacuit
utrine en effectuant une rvision la main, le globe utrin se constitue instantanment.
Suture de l'utrus
Les berges de l'hystrotomie continuent ce stade de saigner. Les gros vaisseaux,
branches des vaisseaux cervico-vaginaux, peuvent saigner prs des angles de l'incision
utrine. Quatre pinces en cur, une sur chaque berge de l'hystrotomie et une sur chaque
commissure de l'hystrotomie, assurent une hmostase temporaire et exposent les berges de
l'hystrotomie pour la fermeture. La suture utrine, qui est le temps dlicat de l'intervention,
va assurer le tarissement dfinitif du saignement.
L'carteur autostatique est mis en place, pour loigner les berges de l'incision paritale
et la valve sus-pubienne est repose pour loigner en bas le relief vsical.
La suture est effectue en un plan extra-muqueux points spars de fil
polyglycolique rsorption lente (Vicryl, Ercedex, Polysorb ou, dfaut, au Catgut chrom
l'aiguille sertie).
On commence par placer les points d'angle. Un point en X total peut tre effectu ce
niveau pour assurer l'hmostase. Les chefs sont gards longs pour pouvoir les tirer et mieux
exposer les lvres de l'incision. Les points, prenant largement le muscle en vitant de traverser
la muqueuse, sont espacs d'1 cm.
677
Aprs avoir vrifi soigneusement l'hmostase utrine, la pritonisation viscrale est

effectue l'aide d'un surjet non pass de fil fin rsorption lente, ne prenant que le bord libre
des lvres de la sreuse pour viter les adhrences ultrieures. La qualit de la rtraction
utrine est contrle, ventuellement aprs massage du globe utrin.
Fermeture paritale
Aprs ablation des champs abdominaux et des compresses qui seront recomptes,
toilette pritonale minutieuse, notamment au niveau des gouttires parito-coliques, et
vrification des annexes, la paroi est ferme plan par plan sans drainage :
- surjet de PDS 2/0 ou de catgut fin sur le pritoine parital ;
- suture aponvrotique points spars l'aide d'un fil rsorbable lent ;
- capitonnage sous-cutan au Catgut ;
- suture cutane par agrafes mtalliques ou points spars de fil non rsorbable. La
contention abdominale est assure par un bandage du corps modrment serr.
Variantes techniques
Technique d'ouverture paritale
L'incision transversale, voie de choix en Europe, est plus esthtique. Elle est
moins recommande en poste isol ou sous-quipe, parce que l'anesthsie utilise ou le degr
de l'urgence ncessitent souvent une extraction rapide. Elle cre des dcollements des plans
musculaires et aponvrotiques, facteurs de sepsis post-opratoire en milieu dfavoris. Elle
augmente la dure de l'intervention et n'est pas recommander aux oprateurs
inexpriments. En milieu quip, elle permet une cicatrisation beaucoup plus solide,
minimisant le risque d'ventration post-opratoire.
On utilise habituellement l'incision de Pfannenstiel pour les csariennes
segmentaires. Elle ncessite une section et un dcollement aponvrotique vers le haut.
L'incision de Mouchel est une incision transversale de tous les plans, qui donne
un jour important sur l'utrus. La section au bistouri lectrique des muscles grands droits de
l'abdomen au-dessus des muscles pyramidaux n'intresse que la moiti interne de leur corps.
Elle est rapide, ne ncessite pas de dcollement, donc limite le risque d'infection et
d'hmatome et peut tre utilise par un oprateur peu expriment, en cas de csarienne
itrative par incision transversale ou lorsqu'on craint une extraction ftale difficile.
Technique d'incision utrine
L'incision utrine peut tre segmentaire verticale, segmentaire corporale ou
corporale.
Extraction ftale
Plusieurs cas peuvent ici se prsenter.
678
Tte enclave dans le pelvis

On peut alors soit faire refouler la prsentation par voie vaginale mais cela fait courir
un risque infectieux soit, mieux, faire tourner la prsentation cphalique occiput en avant et
appliquer un forceps de Pajot, qui doit toujours tre disponible en salle d'opration.
Sige complet
Dans ce cas, on refoule le sige vers le haut et on fait de la main gauche tourner le
ftus dos en avant. Avec prudence, on dgage alors, par les deux index introduits en crochet
sur la face antrieure des cuisses, le sige de l'hystrotomie pour extraire les deux membres
infrieurs.
Pour extraire les paules, on saisit le thorax du ftus, pouces sur les omoplates, et on
le fait tourner gauche de 90. L'paule droite du ftus apparat dans l'hystrotomie. Avec
l'index droit gliss en attelle le long de l'humrus, on extrait le membre suprieur droit.
Ensuite, on effectue une rotation de 180 dans le sens contraire, de sorte que le moignon de
l'paule gauche apparaisse dans l'hystrotomie, ce qui permet d'extraire le membre suprieur
gauche. C'est la manuvre de Lovset, identique celle effectue pour l'accouchement des
paules dans la prsentation du sige.
Enfin, on tourne le ftus de faon amener l'occiput en avant et on effectue une
manuvre de relvement du corps du ftus sur le ventre de la mre ; l'index gauche appuie
sur le plancher de la bouche.
Si la manuvre choue, appliquer un forceps tte dernire en prise symtrique : l'aide
tient le corps du ftus en position verticale : on effectue alors une prise au forceps en position
symtrique, une traction douce vers le bas et une dflexion de la tte.
Sige dcomplt
On refoule ici le sige vers le haut, on fait tourner le ftus dos en avant, puis, par les
index glisss en attelle le long des fmurs, on extrait avec douceur les deux membres
infrieurs et le tronc.
Le dgagement des paules et de la tte s'effectue alors comme pour le sige complet.
Csariennes itratives
Sur des sutures utrines prcaires, il existe un risque de rupture d'utrus gravide, qui
apparat gnralement aprs la troisime csarienne. Une strilisation tubaire peut tre
indique aprs une troisime csarienne devant un segment infrieur pellucide ou dficient.
Elle est souvent mal vcue et mal accepte en Afrique. La parturiente devra tre convaincue
de l'utilit du geste qui devra galement recueillir l'assentiment du conjoint.
Suites opratoires
II faut assurer des soins de ranimation et une rquilibration hydrolectrolytique
jusqu' la reprise du transit, administrer des antipaludens et une anti-biothrapie (ou la
poursuivre si la mre recevait auparavant des antibiotiques) en cas de fivre maternelle.
679
Le lever doit tre prcoce et la mobilisation rapide au lit. Les agrafes ou les fils
sont retirs au 10e j post-opratoire.
Complications
Mortalit maternelle
Bien que trs faible, la mortalit maternelle de la csarienne n'est pas nulle. Son ordre
de grandeur actuel est de 2 / 00. Les accidents responsables de dcs encourus dans les suites
d'une csarienne sont l'inhalation de liquide gastrique, les septicmies, les syndromes
hmorragiques et l'embolie pulmonaire par migration d'un embole veineux ou amniotique.
Dans les pays en dveloppement, ce chiffre est plus lev. Cela tient plusieurs
facteurs : manque d'ducation sanitaire, difficults de communication entre les villages de
brousse et les centres mdicaux ou hospitaliers, majores lors de la saison des pluies,
faiblesse des parturientes due au confort plus que sommaire des vacuations sanitaires et
malnutrition souvent latente chez les femmes enceintes.
Complications per-opratoires
Les complications lies l'anesthsie gnrale sont les plus frquentes :
- accident respiratoire par bronchospasme ou inhalation bronchique ;
- accident hmodynamique allant jusqu' l'arrt cardiaque chez des patientes
choques, insuffisamment ranimes.
Ensuite viennent les complications hmorragiques :
- hmorragie d'un sinus veineux de la tranche de section : refaire un point en X ;
- blessure d'un pdicule utrin. C'est un accident grave par l'abondance de
l'hmorragie et la difficult d'hmostase due la fragilit des veines, la rtraction de l'artre
utrine et l'infiltration hmatique rapide du ligament large qui va gner le reprage et le
clampage des vaisseaux ligaturer, proximit de l'uretre, ce qui proscrit l'utilisation de
pinces hmostatiques l'aveugle. L'hmostase temporaire par deux doigts pinant le ligament
large peut permettre d'isoler et de lier lectivement les vaisseaux ;
- l'hmorragie par atonie utrine peut tre traite par une rvision utrine associe un
massage utrin bi-manuel et par l'injection par voie veineuse ou intra-murale d'ocytocique ou
de prostaglandines ;
- certains syndromes hmorragiques ne sont pas dus la csarienne mais des
troubles de la coagulation qui sont gravissimes lorsqu'ils sont installs. Le traitement en est
mdical et se double de l'hmostase de tous les saignements visibles ;
- en cas de persistance de l'hmorragie, la ligature de l'artre utrine et le contrle de
l'artre hypogastrique son origine aprs reprage de l'uretre, ou mme la ligature de
l'hypogastrique aprs l'mergence de l'artre fessire, voire l'hystrectomie d'hmostase,
peuvent constituer le dernier recours.
Plaies des voies urinaires. La plaie vsicale est gnralement vite par une
bonne exposition du segment infrieur et en refoulant la vessie par une valve. Si elle survient
ou si on la suspecte, notamment en cas de csarienne itrative avec des remaniements
680
cicatriciels locaux, il faut la dceler par une rvision minutieuse, au besoin en s'aidant d'une
injection de bleu de mthylne par la sonde urinaire.
La plaie vsicale, qui survient essentiellement au niveau du dme vsical. est
facilement rpare, si elle est diagnostique, par une suture soigneuse en un plan extramuqueux tanche au fil rsorbable lent aprs la suture de l'hystrotomie. Une sonde urinaire
sera maintenue pendant 8 j.
La plaie urtrale, surtout du ct gauche, peut tre rpare par suture au fil rsorbable
3/0 sur sonde urtrale.
Plaies intestinales. Rares, elles ne surviennent qu'en cas d'adhrences des anses
la paroi.
Elles sont cinq fois plus frquentes que lors des accouchements par voie basse. Elles
restent en gnral bnignes, et sont domines par les complications infectieuses.
Complications infectieuses :
- la pelvipritonite, l'abcs pelvien, la septicmie ventuellement associe sont rares,
sauf en cas de csarienne tardive de sauvetage maternel, cas malheureusement frquent en
Afrique ;
- l'infection urinaire, l'endomtrite et l'infection paritale sont beaucoup plus
frquentes.
L'occlusion post-opratoire est rare, surtout dans la csarienne segmentaire.

Pour la prvenir, il faut s'efforcer de ne pas inciser le corps utrin, effectuer une toilette
pritonale soigneuse en fin d'intervention au niveau des gouttires parito-coliques.
Complications thromboemboliques. Leur incidence oscille entre 1 et 2 % en
Europe, mais elles sont en revanche trs rares en Afrique. La phlbite pelvienne est le plus
souvent due une endomtrite.
Les ventrations sont plus frquentes dans la laparotomie mdiane que dans les
incisions transversales qui donnent une cicatrice paritale trs solide.
Conclusion
La csarienne segmentaire avec abord abdominal par incision transversale, de
prfrence selon la mthode de Mouchel, techniquement plus dlicate que la csarienne
corporale est plus fiable, car elle prserve l'avenir obsttrical. Cela est particulirement
intressant en conditions prcaires o les conditions particulires de l'exercice obsttrical
rendent difficile et alatoire la surveillance des parturientes porteuses d'un utrus cicatriciel.
681
Rupture de grossesse extra-utrine

G. CHARLES
Nidation et dveloppement de l'uf en dehors de la cavit utrine, la grossesse extrautrine (GEU) est l'origine d'accidents hmorragiques qui relvent du traitement
chirurgical.
Sa frquence est en augmentation constante (0,3 % des grossesses en France).
Indications
Le degr d'urgence est variable selon le tableau clinique au moment du diagnostic.
Tout peut se rencontrer entre d'un ct l'hmatosalpinx non fissur qui, lorsqu'il est
diagnostiqu ou mme simplement voqu, impose une prise en charge rapide pour un
traitement conservateur par clio-chirurgie, et de l'autre la rupture tubaire cataclysmique
l'origine d'un hmopritoine massif, qui constitue une urgence chirurgicale dramatique,
mettant rapidement en jeu le pronostic vital. Elle ncessite l'hospitalisation au plus vite pour
laparotomie immdiate.
Actuellement rare dans les pays dvelopps, la rupture se prsente en Afrique comme
la forme volutive habituelle des grossesses extra-utrines. C'est une urgence quotidienne
pour le chirurgien qui pratique outre-mer.
Thme clinique
titre d'exemple, nous dcrirons le cas d'une jeune Ivoirienne de 26 ans, mre de
deux enfants admise aux urgences de l'hpital de Bouak pour des douleurs abdominopelviennes aigus, ayant dbut 3 h auparavant aprs avoir fait une syncope au march. La
patiente est en tat de choc, comme en tmoignent son facis angoiss, sa respiration
superficielle, son pouls petit, rapide, filant, 130, et sa pression artrielle abaisse avec
diffrentielle pince 8/6.
L'abdomen est mtoris, sensible.
L'interrogatoire de l'entourage rvle des mtrorragies peu abondantes, noirtres,
depuis plusieurs jours, ayant succd un retard de rgles de quatre semaines.
Diagnostic
Le diagnostic de rupture de GEU est vident.
voqu sur l'existence de ce syndrome douloureux abdomino-pelvien aigu apparu
brutalement, sans notion de traumatisme, d'un tat de choc avec tableau d'anmie aigu, sans
hmorragie extriorise, il est suspect rapidement par la notion de pertes spia, aprs une
amnorrhe d'un mois et demi. l'examen clinique, l'abdomen est ballonn, souple, jamais
682
contracture. La pression digitale brusque sur l'ombilic dclenche un cri de douleur (cri de
l'ombilic). Le toucher vaginal peroit une masse latro-utrine plus ou moins volumineuse et
surtout le bombement du cul-de-sac de Douglas. Son extrme sensibilit lors de l'exploration
arrache un gmissement la patiente : c'est le cri du Douglas , signant l'hmopritoine
massif.
La laparotomie doit tre la plus rapide possible pour assurer l'hmostase. Aucun
retard, aucune tentative de confirmation du diagnostic ne peuvent tre admis.
La patiente doit tre hospitalise en ranimation chirurgicale pour mise en route d'une
ranimation immdiate.
Implantation de l'uf hors de la cavit utrine, la localisation ectopique de la
grossesse est tubaire dans 99 % des cas. Le lieu d'implantation est le plus souvent ampullaire
(70 % des cas) ou isthmique (20 %) (Fig. 40.1).
volution
L'volution se fait rarement vers la mort de l'uf ou la gurison spontane. Au
contraire, en grossissant, l'uf finit par fissurer puis rompre la paroi tubaire, entranant des
accidents hmorragiques. La rupture peut tre intra-pritonale ou se faire au bord infrieur
de la trompe, avec constitution d'un hmatome du ligament large.
683
L'uf se dcolle et perd tout contact avec l'organisme maternel. Le lit trophoblastique
saigne et peut entraner un hmatome intra-tubaire (hmatosalpinx), une hmorragie qui
gagne l'utrus avec extriorisation de sang noirtre ou une hmorragie intra-pritonale
progressive qui va constituer une hmatocle. Il peut se produire galement une rupture
tubaire par un hmatome expansif ou un avortement tubo-abdominal.
Traitement
But
II est double :
- toujours, sauver la patiente en prvenant ou en tarissant l'hmorragie ;
- si possible, prserver au mieux la fertilit ultrieure, en fonction de la situation.
Mthodes
Mdicales
La ranimation doit tre entreprise ds le diagnostic d'anmie aigu. Dans le mme
temps, on se prpare l'acte chirurgical :
- la patiente est mise en dcubitus dorsal, tte basse ;
- on pose deux grosses voies veineuses au membre suprieur, avec au mieux une voie
veineuse centrale, pour prlvements sanguins demands en urgence (numration formule
sanguine, groupe sanguin, rhsus) et mise en place d'une perfusion de macromolcules pour
restaurer rapidement la volmie en attendant une transfusion ;
- une oxygnothrapie par sonde nasale est entreprise, puis on pose un sondage
urinaire et un sondage gastrique en fonction de l'heure du dernier repas.
Si l'hmodynamique reste instable, la chirurgie s'impose sans dlai. Il est illusoire de
chercher ranimer compltement la patiente avant d'avoir assur l'hmostase. Sous aucun
prtexte on ne doit retarder l'intervention en tentant vainement de normaliser la pression
artrielle. Le passage au bloc opratoire doit tre immdiat ; c'est une extrme urgence
chirurgicale.
Chirurgicales
En situation prcaire, le traitement chirurgical de la rupture de GEU avec tat de choc
s'effectue par laparotomie. La clio-chirurgie, outre le matriel adapt, non disponible en
poste isol, impose une formation spcifique de l'oprateur aux techniques de l'endoscopie
opratoire. Elle n'est pas indique en cas d'inondation pritonale par hmopritoine massif.
La voie d'abord la plus couramment utilise en urgence est la laparotomie mdiane
sous-ombilicale, tendue de la rgion pubienne deux travers de doigts sous l'ombilic. Cette
voie est simple, rapide, facilement agrandissable.
La cliotomie transversale sus-pubienne de Pfannenstiel est plus esthtique et plus
solide, mais elle est de ralisation plus longue et offre un jour plus exigu.
684
Pour effectuer cette intervention, il faut connatre l'abord chirurgical de la trompe, sa

vascularisation et ses moyens de fixit.
Ce traitement chirurgical peut tre :
- radical le plus souvent, pour raliser l'hmostase par exrse de la trompe ou de
l'annexe lse. La salpingectomie est totale, au ras de la trompe pour prserver la
vascularisation ovarienne. Ce geste est rapide, simple, efficace. Il faut y associer une
annexectomie lorsque l'ovaire lui-mme est englob par le processus lsionnel ou lorsqu'il
s'agit d'une grossesse ovarienne, par ovariectomie totale ou partielle.
Citons ici le cas particulier de l'hmatocle organise o le pelvis est cruent,
ncessitant une dcortication complte faisant redouter des saignements incontrlables et une
dpritonisation du pelvis ;
- conservateur, trs rarement possible devant une rupture franche, par rsection tubaire
partielle et reconstruction.
Anatomie
La trompe et l'ovaire et leurs deux msos, le msosalpinx et le mso-ovarium, lames
porte-vaisseaux, constituent l'annexe qui reprsente la partie postro-suprieure du ligament
large oriente normalement en arrire et en bas. La trompe est relie au ligament large par son
mso ; normalement, elle est libre, non fixe. En cas d'adhrences, la trompe peut tre fixe
en arrire la face postrieure de l'utrus et du ligament large, voire sur le recto-sigmode ou
son mso.
Le msosalpinx est form par l'accolement des deux feuillets antrieur et postrieur du
ligament large qu'il est possible de sparer sous la trompe, ce qui rend possible une
pritonisation.
La vascularisation artrielle de la trompe provient de l'artre utrine en dedans, et de
l'artre ovarienne en dehors. Leurs collatrales sont anastomoses le long du bord tubaire du
msosalpinx pour former l'arcade artrielle tubaire. partir de cette arcade prennent
naissance des vaisseaux parallles, des vasa recta, surtout denses et volumineux au niveau de
la rgion de l'isthme.
Lors de la salpingectomie, il faut respecter la vascularisation de l'ovaire, trs proche
de la vascularisation tubaire car venant de la mme source.
Technique
Nous dcrirons la laparotomie pour hmopritoine aigu, par rupture de GEU.
L'hmodynamique de cette patiente est instable, et elle doit donc tre dshabille avec
douceur (les changements de position peuvent tre mal supports) et installe sur table. On
pose deux voies veineuses et une sonde urinaire et gastrique en cas de suspicion d'estomac
plein. On rase les poils pubiens sur table.
685
L'anesthsie est gnrale, avec intubation entreprendre si possible quand la pression

artrielle remonte sous l'effet de la ranimation (mais, encore une fois, il ne faut pas perdre de
temps attendre que la pression artrielle remonte, et la patiente sera intube mme en tat de
choc).
Il faut prvoir en moyenne quatre flacons de sang. Les techniques d'autotransfusion
sont particulirement utiles, mais malheureusement pas toujours disponibles.
Matriel
II faut disposer d'une bote de chirurgie abdominale, d'une valve de Rochard, d'un
carteur autostatique trois branches et, si possible, d'une aspiration et d'un bistouri
lectrique. Les compresses abdominales et les petits champs abdominaux seront compts. Il
faut galement disposer de srum physiologique tide en abondance.
Installation
Le chirurgien se place gauche de la patiente, un ou deux aides lui faisant face.
Intervention
L'incision est mdiane sous-ombilicale. Peau, tissu cellulaire sous-cutan, aponvrose
au niveau de la ligne blanche sont ouverts successivement.
On ouvre ensuite le pritoine que l'on reconnat son aspect bleutre, signant
l'hmopritoine, en le saisissant trs superficiellement par deux pinces entre lesquelles on
pratique aux ciseaux une boutonnire. L'orifice pritonal est alors agrandi aux doigts, puis
l'incision est tendue aux ciseaux vers le haut et le bas, sur deux doigts tendus qui soulvent
les berges pritonales. Il faut rester distance des anses grles vers le haut, et les doigts
prsentent le relief vsical vers le bas. Ds l'ouverture, on note une irruption de sang rouge
dans l'incision.
Il faut dans l'immdiat ngliger l'hmopritoine et reprer l'utrus, ce qui permet de
part et d'autre de localiser chaque annexe et de rechercher la trompe rompue. La main droite
de l'oprateur, aprs avoir refoul les anses grles vers le haut, plonge, au milieu du sang, au
fond du petit bassin, pour saisir le corps utrin plac juste en arrire de la vessie repre grce
la palpation du ballonnet de la sonde urinaire.
La main droite saisit le fond de l'utrus et l'attire vers le haut, de faon tendre les
annexes. partir du fond utrin, la main se dirige latralement d'un ct, puis de l'autre, en
suivant la trompe jusqu' l'ovaire, pendant que l'aide commence aspirer l'hmopritoine.
Ds que la main sent, au cours de ce trajet, la masse boursoufle de l'uf rompu, la
trompe correspondante doit tre extriorise au niveau de l'incision (plus de 90 % des
grossesses extra-utrines sont situes dans les deux tiers externes de la trompe et sont
videntes la palpation), ce qui permet de la visualiser, l'aide refoulant les anses intestinales.
Parfois cependant, aucune masse n'est dcele et il faut alors exposer l'utrus lui-mme. Il
peut s'agir d'une grossesse isthmique, souvent de petit volume, mais trs dangereuse car
particulirement hmorragique.
686
Une fois l'uf localis et le bilan des lsions tubaires effectu, l'hmostase provisoire
est assure par deux pinces places sur la trompe et le msosalpinx attenant de part et d'autre
de la masse sanguinolente. L'hmorragie tant provisoirement tarie, toute prcipitation n'a
plus cours. Si l'anesthsiste le demande, on peut surseoir au geste opratoire d'exposition et
attendre que la pression artrielle remonte un niveau correct. Ds que l'hmorragie est
contrle, l'tat clinique de la patiente s'amliore en fait rapidement.
Exposition
II est alors possible d'aspirer le sang et les caillots, de faire une toilette pritonale
avec du srum physiologique, de transfuser la malade si ncessaire et de mettre en place un
carteur de type Gosset en vrifiant bien avec la main que les branches ne prennent pas une
anse grle sous la paroi.
La trompe pathologique est isole de l'abdomen par des champs abdominaux, l'aide
maintenant l'utrus en traction.
Salpingectomie proprement dite

Si la trompe est libre, sa libration se fait du pavillon vers son insertion utrine.
La ligature du msosalpinx est ralise par des ouvertures du msosalpinx, centimtre
par centimtre. Les vaisseaux sont isols, clamps et ligaturs au Catgut (Fig. 40.2 40.4).
Cette manuvre prserve les arcades vasculaires repres par transparence dans le
msosalpinx et la vascularisation de l'ovaire. La libration de la trompe au niveau de la corne
utrine se fait par simple ligature tubaire au ras de celle-ci, avec un fil rsorption lente (Fig.
40.5).
687
La rsection de la portion utrine de la trompe n'est pas recommande car elle ne

prvient pas les grossesses cornuales et peut entraner des lsions locales du myomtre,
compromettant des grossesses ultrieures. La pice opratoire est alors examine par
l'oprateur.
Toilette de la cavit pritonale

Elle doit tre soigneuse, pour liminer le sang panch dans tous les recoins de la
cavit abdominale afin d'viter les complications post-opratoires prcoces et les adhrences
secondaires. Un flacon de srum physiologique tide est rpandu dans l'abdomen et mlang
aux anses intestinales, la malade tant en position de Trendelenburg ; la toilette permet un bon
lavage des coupoles. Le liquide hmatique est alors raspir au niveau des gouttires parito-
688
coliques puis dans le cul-de-sac de Douglas, aprs avoir plac la malade en position proclive.
Des caillots individualiss sont aspirs ou dcolls des anses intestinales la compresse ou la
pince atraumatique. Le drainage est inutile.
Fermeture
Aprs avoir vrifi le compte des compresses, la paroi est suture plan par plan :
- surjet de catgut ou de fils rsorption lente sur le pritoine parital ;
- points spars de fils rsorption lente ou de Nylon sur l'aponvrose ;
- capitonnage sous-cutan au Catgut ;
- suture cutane au Nylon 2/0 ou par agrafes mtalliques.
On peut tre amen effectuer une salpingectomie rtrograde par section premire de
la trompe et section progressive du msosalpinx de dedans en dehors, partir de la corne,
lorsque l'extrmit distale de la trompe est fixe en profondeur par des adhrences qui ne
peuvent tre leves sans risque. Il faut parfois recourir une annexectomie de ncessit
devant un magma indissquable au niveau de l'ovaire et si l'ovaire controlatral est sain, en se
mfiant de la ligature du ligament lombo-ovarien, proche de l'uretre pelvien.
Parfois, on n'effectue qu'une salpingectomie partielle, si la patiente est jeune, si la
trompe controlatrale n'est pas de bonne qualit et si l'tat de la trompe pathologique le
permet (rupture localise). On peut tenter une rsection segmentaire ampullo-isthrnique ou
une amputation proximale qui doit conserver le pavillon et une portion tubaire proximale
suffisamment longue pour permettre une suture de l'anastomose secondaire.
Suites opratoires
689
Avant de dplacer la patiente, s'assurer que sa pression artrielle est stable, au besoin
poursuivre Sa ranimation.
Hospitalisation de 48 h jusqu' la reprise du transit.
Le lever doit tre le plus prcoce possible et la sonde urinaire sera retire ds le
lendemain.
Ralimentation progressive, antibiothrapie s'il existe des signes infectieux ou si l'on a
tent une chirurgie conservatrice. Antipaludens.
Fils et agrafes sont retirs au 10e j.
Hmorragiques par troubles de la coagulation. Occlusion intestinale.
Accidents thromboemboliques. Infections : abcs de paroi, pritonite, infection
gnralise.
Rsultats distance
Que le traitement soit radical ou conservateur, on note 50 % de strilit et 15 % de
rcidives.
Piges
Parfois, l'ventualit d'une grossesse est nie par la patiente (situation frquente en
Afrique chez les jeunes femmes ou les jeunes filles) ou parat peu vraisemblable. Au moindre
doute, il ne faut pas tenir compte de ces facteurs et hospitaliser la patiente. Rappelons ici
l'adage prcieux : toujours penser chez une femme jeune une grossesse extra-utrine et,
mme quand on y pense, on n'y pense pas assez.
Les formes trompeuses de la grossesse ectopique sont extrmement frquentes outremer. Elles peuvent simuler une appendicite, une pritonite, une occlusion intestinale aigu. La
gravit de cette quivoque est attnue par le fait que toutes ces pathologies conduisent
l'intervention, mais un retard thrapeutique peut en rsulter.
La forme pseudo-abortive, parfois dj traite par aspiration ou curetage, est
sournoise.
La forme simulant une salpingite voque une infection pelvienne gnitale. La
clioscopie diagnostique, si on dispose de l'appareillage, permet de redresser le diagnostic.
Conclusion
Tout mdecin confront une mtrorragie ou des troubles du cycle, dans un contexte
de retard de rgles, doit penser en premier lieu un dbut de grossesse anormal et, en
particulier, une localisation ectopique de la grossesse.
690
Cette attitude permet de faire un diagnostic plus prcoce mme en poste sous-quipe,
autorise parfois un traitement conservateur et prserve ainsi la fertilit ultrieure. La
mconnatre c'est exposer la patiente la rupture cataclysmique dj frquente spontanment
outre-mer, ranon de la ngligence, qui met enjeu le pronostic vital et ncessite toujours une
chirurgie d'exrse.
691
Hystrectomie obsttricale
G. CHARLES
L hystrectomie sur utrus gravide est une hystrectomie totale ou subtotale ralise
au cours de la grossesse.
Cette chirurgie mutilatrice est l'exception en Europe. Dans les pays en
dveloppement, et particulirement en Afrique noire, sa frquence reste alarmante en raison
du dfaut de prise en charge obsttricale, de la faiblesse de l'infrastructure mdicale et du
manque dduction sanitaire.
Indications
Les indications poses en poste isol ou sous-quipe sont toutes de ncessit , mais
on peut toutefois recourir la classification classique (Zorn) distinguant l'hystrectomie de
ncessit et d'opportunit .
Hystrectomie de ncessit
Lie une urgence obsttricale majeure, mcanique, hmorragique ou infectieuse, elle
est destine sauver la mre et son indication ne soulve gure de discussion.
Rupture utrine
De tous temps, les dchirures de l'utrus ont t connues. En Europe, leur pourcentage
par rapport au nombre d'accouchements a progressivement diminu pour atteindre un niveau
stable grce la surveillance de la grossesse et de l'accouchement, et aux prcautions prises
pour obtenir des cicatrices de qualit lors des csariennes segmentaires.
En zone intertropicale, cet accident est beaucoup plus frquent, atteignant parfois le
taux de 1 %, en raison des circonstances tiologiques particulires et des conditions actuelles
de la pratique obsttricale.
Ce sont surtout les multipares qui paient un lourd tribu la rupture utrine.
Les antcdents d'ouverture utrine (csarienne corporale) et le traumatisme
obsttrical sont le plus souvent l'origine de ces ruptures :
- rupture spontane au cours du travail, ranon de la ngligence, pour laquelle les
causes favorisantes peuvent tre maternelles, (dystocie osseuse et des parties molles, en
particulier cicatrice de csarienne corporale), ftales (excs de volume ftal ou prsentation
dystocique nglige, grande pourvoyeuse des ruptures non cicatricielles, en particulier la
prsentation de l'paule nglige) ;
692
- rupture provoque, qui se produit surtout en prsentation de l'paule avec bras

procident. Elle est souvent le fait de manuvres, d'expressions et de tractions sur le membre,
effectues domicile par des matrones. Dans les villages de la brousse africaine, ces
manuvres de force sont encore de pratique courante dans les accouchements dystociques et
sont certainement un des principaux facteurs l'origine de la rupture, de mme que les
versions par manuvres internes lorsque ne sont pas respectes les conditions indispensables
leur ralisation : dilatation complte du col, prsentation mobile, absence de rtraction
utrine et de dystocie osseuse.
La mauvaise utilisation des forceps sur des cols incompltement dilats ou des
prsentations au dtroit suprieur, et les injections abusives d'extraits post-hypophysaires ?)
chez les grandes multipares constituent les autres causes classiques de rupture utrine.
L'insuffisance de la surveillance obsttricale pendant la grossesse et le travail dans un
grand nombre de pays d'Afrique, le droulement des accouchements dystociques loin des
maternits, l'vacuation tardive dans les centres hospitaliers des cas compliqus et les
manuvres intempestives habituelles dans les villages de brousse sont responsables de leur
grande incidence et de leur hospitalisation un stade dj bien avanc.
La prcarit de l'tat gnral des parturientes et l'tendue des lsions anatomiques
rendent alors habituellement absolue l'indication d'hystrectomie.
Hmorragie incoercible
L'hystrectomie d'hmostase doit tre effectue pour une hmorragie par dcollement
placentaire ou trouble de la coagulation, car outre-mer un traitement mdical adapt est
rarement possible.
De mme, l'atonie utrine persistante du post-partum reste une indication non
exceptionnelle d'hystrectomie, aprs chec des manuvres habituelles (massage utrin,
ocytociques), en l'absence de possibilit d'injection intra-murale de prostaglandines.
L'hmostase peut tre impossible obtenir aprs la dlivrance sur un placenta prvia
recouvrant. Une hmorragie masque peut s'vacuer par le vagin, se collecter sous la table
d'opration ou entre les cuisses de la malade o elle reste mconnue, les champs la
dissimulant l'oprateur occup suturer son hystrotomie.
Certaines insertions vicieuses du placenta de type increta ou percreta peuvent elles
aussi conduire l'intervention radicale.
L'hystrectomie en bloc peut tre le traitement de sauvetage maternel des pyomtries
massives et de la putrfaction ftale nglige.
Hystreotomies d'opportunit
Dans ces circonstances, l'hystrectomie est plus discutable puisque la vie de la
parturiente n'est pas immdiatement en jeu.
Elle est alors ralise pour une pathologie gyncologique associe (utrus
polymyomateux, noplasie cervicale intra-pithliale, cancer de l'ovaire au stade I a).
693
Thme clinique
Pour illustrer la technique de l'hystrectomie sur utrus gravide, nous dcrirons le cas
d'une parturiente ivoirienne de 25 ans, 3e geste, 2e pare, vacue de brousse sur le centre
hospitalier rgional de Bouak pour prsentation de l'paule nglige. En travail depuis 18 h,
la patiente prsente l'admission un tat de choc. La palpation abdominale dcle un ftus
situ immdiatement sous la peau et l'examen gyncologique une procidence du membre
suprieur. Les bruits du cur ftal ne sont pas perus.
Chez cette parturiente, qui prsente ce travail long et difficile malgr des contractions
utrines fortes, et une procidence du membre suprieur, l'interrogatoire pourrait retrouver la
notion d'une rupture sur l'existence d'une douleur suraigu survenue aprs une phase de
contractions utrines fortes et d'une accalmie tratresse secondaire. En fait, le diagnostic est
vident devant les simples donnes de l'examen clinique avec :
- l'tat de choc plus ou moins intense ;
- la palpation abdominale, la perception d'un ftus trs superficiel sous la peau,
alors que l'utrus gravide a chang de forme et est moins gros ;
- l'absence de bruits du cur ftal.
Chez cette parturiente, la longueur excessive du travail (18 h) marque par des
contractions utrines intenses a fragilis le muscle utrin.
La dystocie ftale expliquant elle-mme la dure du travail, par prsentation
transversale incompatible avec un accouchement par voie basse, a abouti une procidence du
membre suprieur. La main est la vulve. Cette situation se prolongeant, les contractions
utrines ont fini par bloquer la prsentation, puis par rompre le muscle utrin.
Sur le plan anatomo-pathologique, l'utrus gravide terme comprend deux parties de
rsistance et d'paisseur ingales :
- le corps utrin, pais, volumineux, d'environ 27 cm de haut, est recouvert d'un
pritoine viscral trs adhrent ;
- le segment infrieur, situ entre le corps et le col, mince, d'environ 6 cm de haut, est
recouvert d'un pritoine facilement clivable.
La rupture utrine peut intresser le corps de l'utrus (souvent sur une cicatrice
corporale de csarienne antrieure). Entranant une dchirure du pritoine, elle fait
communiquer directement la cavit utrine et la cavit abdominale. La rupture peut siger sur
la face antrieure de l'utrus ou sur ses faces latrales o elle est beaucoup plus hmorragique,
car elle intresse souvent les grosses veines du pdicule utrin.
Elle peut aussi intresser le segment infrieur, n'entranant pas obligatoirement une
dchirure pritonale isolant ainsi la cavit utrine de la cavit pritonale. Elle n'est
reconnue qu' l'incision du pritoine du cul-de-sac vsico-utrin, effectue devant la prsence
d'un panchement sanguin plus ou moins abondant.
Enfin, la rupture peut intresser la fois le corps et le segment infrieur.
694
L'aspect de la brche peut aller de la petite rupture linaire la grande rupture

anfractueuse, toile, pouvant se poursuivre sur le col ou le vagin, avec des berges plus ou
moins sphacles ou ncrotiques.
Dans certains cas, une lsion vsicale peut s'y associer.
Physiopathologie
Sur le plan physiopathologique, la rupture utrine a un retentissement sur la mre et le
ftus.
Sur la mre, deux lments font toute la gravit du tableau.

Dans un premier temps, le choc dtermin par la composante algique de la perforation
utrine en pritoine libre, est vite aggrav par l'hmorragie locale (dchirure de la paroi
utrine, dsinsertion placentaire et rupture des gros vaisseaux latraux, lorsqu'ils sont
intresss par la brche). Cette hmorragie locale peut donner naissance secondairement des
troubles gnraux de la coagulation.
Cet tat de choc s'installe d'autant plus facilement qu'il survient chez une parturiente
puise par un travail pnible et long, sur un terrain souvent altr par une dnutrition, une
anmie chronique ou une polyparasitose et que l'vacuation sanitaire s'est souvent effectue
dans des conditions sommaires.
Une infection secondaire avec septicmie va rapidement s'installer (rtention intraabdominale du ftus mort, tissu utrin ischmie). Si la patiente survit l'hmorragie et
l'infection, les conditions locales dfavorables interdisent tout traitement conservateur sur
l'utrus.
Sur le ftus, la rupture entrave la circulation fto-placentaire, d'autant plus qu'il

existe souvent un dcollement placentaire et que le ftus ext expuls en dehors de l'utrus
expliquant son dcs, le plus souvent en pr-partum.
Traitement
Toute rupture utrine reconnue ou souponne, qu'elle soit survenue au cours du
travail avec alors dcs du ftus, comme dans l'observation clinique, ou qu'elle ait t
dpiste aprs l'accouchement par voie basse, l'enfant pouvant alors tre vivant, doit tre
opre.
Le but de l'intervention est de sauver la malade de la mort par hmorragie ou infection
secondaire, en traitant les lsions utrines.
L'intervention chirurgicale doit s'accompagner d'une ranimation lourde pour corriger
l'tat de choc, les perturbations mtaboliques et l'infection.
695
Traitement mdical
La ranimation pr-, per- et post-opratoire conditionne en grande partie le pronostic
vital.
Ses modalits doivent dans l'idal reposer sur des donnes biologiques et
bactriologiques mais ses possibilits sont extrmement variables d'un centre l'autre. Elle
comporte :
- le traitement du choc : perfusion de macromolcules pour rtablir une pression
artrielle correcte avant l'intervention, en attendant les transfusion de sang frais, isogroupe,
iso-rhsus. Le remplissage comporte galement des perfusions de soluts ioniques chez cette
patiente dshydrate et oligo-anurique, en fonction des rsultats du ionogramme ;
- l'oxygnation la sonde nasale ;
- la pose d'une sonde gastrique pour rduire le ballonnement abdominal, d l'ilus
intestinal ;
- la pose d'une sonde urinaire pour surveiller la diurse et la couleur des urines (une
hmaturie faisant suspecter une rupture vsicale associe) ;
- le traitement de l'infection, qui repose sur l'administration par voie parent-raie de
pnicilline G 10 20 millions d'units par jour, de mtronidazole (Flagyl) ou d'ornidazole
(Tibral) pour lutter contre les anarobies, et de gentamicine intramusculaire 3 fois 0,80 g/j.
Les autres antibiotiques font souvent dfaut dans les postes isols. Il faut galement
associer des antipaludens.
II a deux composants : traitement de la rupture et drainage de l'abdomen.
Le traitement de la dchirure peut se faire soit par suture idale, soit par
hystrectomie.
La suture idale, qui prserve la possibilit de maternits ultrieures, doit tre
effectue avec une grande rigueur car une infection secondaire de la suture et son lchage
entranent une pritonite secondaire fatale.
Rarement ralisable dans les conditions difficiles de la pratique obsttricale en milieu
isol, elle n'est autorise qu'en cas de rupture rcente s'tant produite proximit, sans
contexte infectieux, chez une primipare.
Elle doit tre minutieuse : aprs excision des berges contuses, on effectue la suture
points spars de catgut chrom ou de fils rsorption lente, avec repritonisation soigneuse
sur la suture.
Aussi, vu les conditions prcaires, l'hystrectomie est le plus souvent la rgle, et il faut
signaler l'existence de facteurs de gravit : vacuation secondaire, rupture remontant
plusieurs heures, rupture large sur une paroi utrine de mauvais aoi, infection patente,
multipare,
L'hystrectomie est subtotale ou totale selon les niveaux de la dchirure, avec
conservation des annexes.
696
Le drainage de l'abdomen est indispensable, que la suture ait t idale ou qu'il y ait
eu hystrectomie.
Aprs suture idale du segment infrieur, le drainage se fait par une lame souspritonale aprs rparation au niveau du corps, il faut drainer le cul-de-sac de Douglas,
Aprs hystrectomie, la tranche segmentaire ou vaginale est ferme sur un drain
tubulaire intra-vaginal.
Anatomie
L'imprgnation gravidique facilite la dissection des plans de clivage. Le^ tissus sont
souples, ce qui explique que l'on puisse attirer aisment l'utrus et ta rgion cervicale hors du
pelvis. Toutefois, l'hystrectomie sur utrus gravide n'exclut pas la prudence car elle expose
deux risques, l'hmorragie, en raison des dilatations vasculaires normes, et les lsions des
voies urinaires puisque les rapports sont modifis par l'utrus gravide et les lsions locales.
La grossesse a d'importantes rpercussions sur l'anatomie pelvienne, et n faut bien
videmment tenir compte de ces modifications lorsqu'on effectue une hystrectomie sur
utrus gravide : les rapports de l'utrus gravide avec les organes pelviens sont modifis, la
vascularisation artrielle et surtout veineux est hypertrophique, le segment infrieur se
dveloppe aux environs du terme (voir anatomie dans le chapitre Csarienne).
En amont, le dveloppement du segment infrieur fait ascensionne: \: vessie.
Latralement, l'utrus se rapproche des parois pelviennes.
Le dme vaginal, distendu en fin de grossesse, se rapproche de l'uret re entre son
contact sur sa face latrale.
L'uretre est solidement fix la paroi vsicale et le tissu cellulaire qui le contient
peut tre dcoll latralement du segment infrieur. Ce geste n'est pas hmorragique.
Plus le segment infrieur s'tire en hauteur, plus le point de rencontre entre artre
utrine et muscle utrin se trouve ascensionn et latralis, ce qui l'loign de l'uretre et du
cul-de-sac vaginal homolatraux. Cependant, aprs l'vacuation utrine, les vaisseaux
reprennent en quelques heures un trajet proche de leur disposition habituelle.
L'anatomie peut tre modifie par des dlabrements utrins, des suffusions
hmorragiques et des hmatomes du ligament large.
Sur le plan vasculaire, les veines du col et du corps utrin aboutissent un plexus
veineux important qui englobe l'uretre. En cas d'hmorragie veineuse difficile contrler,
celui-ci risque d'tre accidentellement ls si des pinces hmostatiques sont places la
vole . Le calibre des artres des ligaments ronds et des pdicules tubo-ovariens est
augment. Les veines ovariennes sont variqueuses, parfois monstrueuses, en fin de grossesse.
Leur ligature sans ratage est imprative sous peine de voir se dvelopper des hmatomes
rapidement extensifs, compliquant la poursuite du geste d'exrse et aggravant la dperdition
sanguine.
697
Intervention
Le moment de l'intervention dpend de l'importance du choc et de sa rponse la
ranimation. De toute faon, il ne faut pas trop attendre.
Avant d'entrer en salle, le chirurgien doit informer la patiente, ou dfaut la famille,
de la gravit de la situation, de la non-perception des bruits du cur ftal, de l'importance de
l'intervention avec l'ventualit d'une hystrectomie de sauvetage et donc de strilit
dfinitive.
Position
La patiente est en dcubitus dorsal. Le chirurgien se place gauche, deux aides lui
faisant face. Abdomen et cavit vaginale sont badigeonns d'antiseptiques.
Anesthsie
Le plus souvent, elle est gnrale avec intubation trachale, mais on peut aussi
recourir une anesthsie locorgionale (pridurale ou rachianesthsie).
Matriel
II faut disposer d'une bote de csarienne ou d'hystrectomie, de matriel d'aspiration
d'une valve sus-pubienne de Rochart, d'un carteur autostatique de Cotte, Ricard ou Gosset et
de srum physiologique tide.
Technique
Incision mdiane sous-ombilicale
Elle est agrandie la demande en sus-ombilicale. On incise la peau, le tissu souscutan, l'aponvrose et le pritoine, en prenant garde lors de son ouverture aux anses
intestinales et, au bas de l'incision, au relief vsical.
L'extraction du ftus mort et de son placenta ne posent gure de problme s'il est dans
l'abdomen au milieu des anses intestinales. S'il est intra-utrin, il faut l'extraire par la
dchirure si celle-ci est antrieure. La prsentation transversale nglige avec paule bloque
dans le pelvis peut ncessiter une hystrotomie longitudinale partir de la brche utrine.
On explore ensuite les lsions aprs aspiration du sang et du liquide intra-pritonaux,
prlvement de liquide du cul-de-sac de Douglas pour examen bactriologique, refoulement
des anses intestinales vers le haut l'aide de champs abdominaux humides, mise en place de
l'carteur autostatique et d'une valve sus-pubienne.
Bilan lsionnel
II est effectu aprs avoir attir l'utrus vers le haut, et on peut retrouver plusieurs
types de lsions :
- rupture complte intressant toutes les tuniques et ouvrant la cavit utrine dans la
cavit pritonale ;
698
- rupture incomplte sous-pritonale reconnue par la palpation et l'incision du

pritoine viscral ;
- rupture complique d'une brche vsicale.
Dcider de la tactique chirurgicale est ici facile. Il faut effectuer une hystrectomie :
rupture remontant plusieurs heures, vacuation sanitaire de brousse, infection patente du fait
de la mort ftale, patiente multipare.
Hystrectomie interannexielle
Elle consiste en fait complter la rupture dont la rparation compromettrait le
pronostic vital maternel du fait du risque de lchage de suture ou de l'infection secondaire.
L'utrus est extrioris vers le haut par traction l'aide de deux grandes pinces de
Kocher places latralement au ras de l'utrus, prenant trompes et ligaments ronds.
Cette hystrectomie est le plus souvent atypique car les dlabrements tissulaires et
l'infiltration hmatique rapidement extensible, lorsque les pdicules sont blesss, modifient
l'anatomie pelvienne. La dissection est souvent hasardeuse et fait courir un risque urtral si
survient une hmorragie veineuse. L'tat prcaire de la patiente exige un geste rapide
interdisant une dissection trop basse du segment infrieur (risque hmorragique) et un clivage
vsical trop important. L'hystrectomie sera subtotale au niveau de la partie basse de la
dchirure sur le segment infrieur.
Section et hmostase des ligaments ronds (Fig. 41.1)

Les ligaments ronds sont chargs au doigt ou au dissecteur d'avant en arrire et de bas
en haut, en effondrant le pritoine du toit du ligament large, ce qui est facile compte tenu de
l'imbibition gravidique des tissus. L'hmostase est appuye par un fil serti de Catgut chrom
ou un fil rsorption lente.
Section et hmostase des pdicules utro-ovariens et tubaires

La section premire des ligaments ronds permet d'ouvrir la face antrieure du ligament
large et de bien reprer par transparence la riche vascularisation du ligament utro-ovarien et
du msosalpinx gonfl par des varices souvent normes. On charge les pdicules au doigt ou
au dissecteur, en effondrant de bas en haut et d'avant en arrire, sous contrle de la vue, le
feuillet postrieur du ligament large. La section se fait entre deux pinces, l'une place ct
corne utrine (la longue pince de Kocher qui permet la traction sur l'utrus), l'autre ct
annexe, (pince de Jean-Louis Faure). La ligature est immdiate, appuye au Catgut chrom
n2 et si possible double sous la pince de Jean-Louis Faure qui est enleve. Ces ligatures
seront trs serres et aussi lectives que possible, car les tissus se dsengorgent rapidement de
leur dme et les ligatures ont tendance flotter rapidement lorsque les prises ont t larges
et les nuds trop lches.
Dissection des ligaments larges et ligature des pdicules utrins

Le feuillet postrieur du ligament large est dissqu par incision de la pointe des
ciseaux, sous contrle de la vue, selon une direction oblique en bas et en dedans, sans
descendre trop bas pour ne pas ouvrir les volumineuses varices para-utrines. L'utrus est
699
tract au maximum vers le haut pour passer la pince de Jean-Louis Faure sur les vaisseaux
utrins, les mors de cette pince tant perpendiculaires au muscle utrin. La pince doit
s'appuyer sur le myomtre, l'aide des doigts intra-utrins qui reprent le relief du col et
exposent la prise segmentaire lective, sans risque pour l'uretre ce niveau.
Une pince est place sur le retour vasculaire, un centimtre au-dessus de la

premire prise.
La mme manuvre est ralise du ct oppos. On libre ensuite les pinces
hmostatiques utrines aprs avoir dgag le bec de chaque pince de Jean-Louis Faure et
pratiqu une double ligature appuye de chaque pdicule utrin au fil de Catgut chrom.
Clivage vsical
Dangereux, en raison de la dchirure, il doit tre rduit au minimum, aprs
ouverture du cul-de-sac vsico-utrin, la courbure des ciseaux tant dirige vers le fascia
utrin. Le cul-de-sac vsico-utrin est refoul jusqu' la partie basse de la rupture.
Ablation de l'utrus (Fig. 41.2)

Elle s'effectue partir de la zone de rupture, en sectionnant ce qui reste du segment
infrieur aux ciseaux et en pratiquant l'hmostase au fur et mesure par des points en x au
Catgut chrom l'aiguille sertie Nl. La section latrale doit, bien sr, passer au-dessus de
l'hmostase des pdicules utrins.
700
On effectue alors un surjet hmostatique sur chaque tranche de section

segmentaire, au Catgut chrom Nl.
On rapproche les deux lvres par quelques points en x pour ne laisser qu'un orifice
mdian, destin accueillir un gros tuyau de drainage que l'on fait sortir par le vagin et que
l'on fixe aux berges segmentaires antrieure et postrieure, par un point lche transfixiant de
Catgut.
Temps opratoires ultrieurs

Ils comportent la vrification de l'intgrit vsicale, la fixation de la partie proximale
des annexes aux deux bords de la tranche du segment infrieur sutur, la pritonisation par un
surjet de Catgut chrom N0 isolant la tranche de la cavit pritonale, l'espace souspritonal se drainant par le tuyau de caoutchouc intra-vaginal (Fig. 41.3). Enfin, aprs
toilette pritonale soigneuse au srum physiologique, on referme la paroi plan par plan.
Hystrectomie totale
L'hystrectomie totale, lorsqu'elle est possible, parat plus satisfaisante mais il ne s'agit
pas de faire courir la malade des risques inutiles et il ne faut pas se faire trop d'illusions sur
la porte de ce geste. Dans le cadre de l'urgence, on laisse souvent en place une partie plus ou
moins importante du col, souvent difficile individualiser en per-opratoire. On peut le
constater sur les pices opratoires et l'examen au spculum aprs plusieurs mois. En milieu
sous-quipe, il est souvent illusoire de rechercher la perfection, et on se contente souvent
d'une hystrectomie subtotale de sauvetage maternel.
701
Hystrectomie aprs csarienne segmentaire

On peut tre amen y recourir dans le cadre d'une hystrectomie d'hmostase par
exemple. Si l'incision tait transversale, la section utrine se fait de faon circulaire au niveau
de l'hystrotomie. Si l'incision segmentaire tait verticale le niveau de section utrine part de
l'angle infrieur, souvent bas situ, et l'aplomb latralement de la crosse des artres utrines,
zone dlicate qu'il vaut mieux contourner en remontant le niveau latral de l'incision sur les
bords utrins.
Technique conservatrice
Si les critres locaux et gnraux cits plus haut le permettent, on peut tenter de
rparer une brche le plus souvent situe un niveau segmentaire bas antrieur, postrieur ou
latral.
Le pritoine doit tre bien dissqu de part et d'autre des berges, et la vessie refoule
en avant est contrle pour liminer toute plaie. L'hmostase d'une ventuelle lsion du
pdicule utrin est effectue la pince de Bengolea, en ne prenant pas trop de tissu adjacent
en raison du risque urtral. Si les berges de la plaie sont irrgulires ou contuses, il faut les
parer et les rgulariser aux ciseaux. La suture est effectue en un plan au catgut chrom
points spars en x assez rapprochs pour l'tanchit.
Un drainage sous-pritonal aspiratif de Redon est mis en place.
702
Complications peropratoires
Une plaie vsicale per-opratoire doit tre expose et referme en deux plans au
Catgut chrom. Les difficults d'hmostase ont t dcrites au cours de la technique.
La sonde urinaire sera laisse en place 8 j.
Suites opratoires
II faut poursuivre la ranimation par voie intraveineuse et laisser la sonde gastrique
jusqu' la reprise du transit.
On administre une antibiothrapie par voie gnrale pendant 8 j et des antipaludens.
L'infection secondaire est la plus frquente : infection urinaire et souvent
paritale, voire abcs du pelvis. La septicmie post-opratoire est gravissime.
L'hmorragie secondaire, intra-pritonale, est grave car ncessitant parfois la

ligature des artres hypogastriques.
Les plaies mconnues des voies urinaires (vessie, uretre) constituent le

danger essentiel. Elles aboutissent des fistules et compliquent le plus souvent les
hystrectomies totales avec dcollement vsical difficile, chez des patientes antrieurement
csarises ou devant des ruptures rtro-vsicales larges toiles bords ncrotiques. Cela
explique l'intrt de s'en tenir l'hystrectomie subtotale si la dissection parat difficile.
La mortalit de ces interventions est lourde dans des conditions prcaires : 90 % pour
le ftus, 20 30 % pour la mre.
Conclusion
La rupture utrine est une complication spectaculaire et redoutable de la dystocie en
Afrique noire.
Sa frquence ne pourra diminuer que si l'on rduit le nombre des accouchements
domicile, ce qui signifie dveloppement d'infrastructures sanitaires efficaces, avec un
personnel comptent. Une tape intermdiaire, avant d'en arriver une obsttrique idale ,
serait au minimum d'amliorer le suivi de la grossesse, permettant au moins de dpister les
dystocies avant l'entre en travail. Ce n'est qu' ce prix que baissera le nombre des
hystrectomies obsttricales.
703
Cystostomie et
ponction vsicale sus-pubienne
A. ALTOBELLI
Cystostomie
Labouchement de la vessie la peau ne se justifie que s'il est ncessaire de driver
les urines vsicales dfinitivement ou long terme (dans l'attente du traitement d'un obstacle
cervico-prostato-urtral). Pour les drivations plus brves, il faut prfrer le sondage vsical
ou le cathtrisme sus-pubien.
Les principales indications de la Cystostomie sont donc le cancer de prostate
obstructif ; la stnose urtrale complexe, tendue, fistulise l'hypertrophie bnigne de
prostate obstructive chez un patient l'tat gnral prcaire, la drivation vsicale chez
certains patients neurologiques.
Ses principales contre-indications sont :
- les troubles de l'hmostase et les traitements anti-coagulants en cours ;
- les foyers infectieux proches du site de Cystostomie (rgion hypogastrique).
Rappel anatomique (Fig. 42.l)

Lorsqu'elle est vide, la vessie est situe en arrire du pubis dont elle est spare par
l'espace de Retzius contenant les plexus veineux pr-vsico-prosta-tiques.
Lorsqu'elle est pleine, le dme vsical recouvert du pritoine pelvien remonte audessus du pubis, et la face antrieure de la vessie regarde directement la paroi abdominale
antrieure.
Il est donc prfrable de raliser la cystostomie sur vessie pleine, pour la placer
distance de l'espace de Retzius en bas et de la cavit pritonale en haut, par une voie
d'abord hypogastrique sus-pubienne.
Matriel
II faut disposer du matriel suivant :
- bistouri, pince dissquer, deux pinces d'Allis, deux carteurs de Farabeuf ;
- matriel d'aspiration ;
- sonde de Foley N 18 ou 20 (dont on aura vrifi le ballonnet) ;
- fils : Catgut 00, fil rsorption lente 00, fil peau.
704
Installation
Le malade, perfus, est plac en dcubitus dorsal, vessie pleine, table en lger
Trendelenburg.
Une anesthsie peut tre gnrale, locorgionale ou locale (infiltration plan par plan
la lidocame 0.5 % : peau/ligne blanche et muscle droit/vessie).
L'oprateur se place gauche du malade, un aide lui faisant face.
Le champ opratoire est ras, de l'ombilic la racine des cuisses.
Technique
L'abord se fait par voie mdiane hypogastrique, l'incision tant dbute un travers de
doigt au-dessus de la symphyse pubienne, puis mene sur environ 5 cm ( adapter la
morphologie du patient) (Fig. 42.2). La peau et le tissu sous-cutan sont inciss jusqu' la
gaine des muscles grands droits, que l'on ouvre au niveau de la ligne blanche en restant
strictement mdian. On refoule alors latralement les muscles droits par deux carteurs de
Farabeuf.
On gagne alors le plan fibro-graisseux qui masque la face antrieure de la vessie. Ce
plan est incis et rclin grce aux carteurs, ce qui fait apparatre la face antrieure de la
vessie, rose, musculaire, sillonne de veines qui seront lies ou coagules si elles gnent
l'ouverture vsicale. Le cul-de-sac pritonal est refoul vers le haut.
705
Figures 45.2 : Incision pour cystostomie.

l'aide de deux pinces d'Allis on saisit et on attire la paroi vsicale, et on ponctionne
la vessie sur environ 1 cm, au bistouri, entre ces deux pinces tractrices (Fig. 42.3). L'urine est
alors aspire
Technique
L'abord se fait par voie mdiane hypogastrique, l'incision tant dbute un travers de
doigt au-dessus de la symphyse pubienne, puis mene sur environ 5 cm ( adapter la
morphologie du patient) (Fig. 42.2). La peau et le tissu sous-cutan sont inciss jusqu' la
gaine des muscles grands droits, que l'on ouvre au niveau de la ligne blanche en restant
strictement mdian. On refoule alors latralement les muscles droits par deux carteurs de
Farabeuf.
On gagne alors le plan fibro-graisseux qui masque la face antrieure de la vessie. Ce
plan est incis et rclin grce aux carteurs, ce qui fait apparatre la face antrieure de la
vessie, rose, musculaire, sillonne de veines qui seront lies ou coagules si elles gnent
l'ouverture vsicale. Le cul-de-sac pritonal est refoul vers le haut.
l'aide de deux pinces d'Allis on saisit et on attire la paroi vsicale, et on ponctionne
la vessie sur environ 1 cm, au bistouri, entre ces deux pinces tractrices (Fig. 42.3). L'urine est
alors aspire..
706
La sonde de Foley est introduite dans l'ouverture, son ballonnet est gonfl, et, par deux
points de Catgut passs autour de la sonde, on assure l'tanchit (Fig. 42.4) (attention ne
pas perforer le ballonnet en passant ces points).
707
Par deux points de fil rsorption lente, on charge la vessie et l'aponvrose des
muscles droits pour amarrer la vessie la paroi abdominale antrieure.
On ferme alors l'aponvrose par des points de fil rsorbable lent, puis la peau par des
points spars autour de la sonde. La sonde est amarre la peau par une tresse de fil non
rsorbable (Fig. 42.5).
Les suites opratoires sont habituellement simples. Les points cutans et la tresse qui
maintient la sonde peuvent tre ts partir du 8e j.
La sonde doit tre change toutes les 3 semaines, ce qui ne prsente pas de difficult
puisqu'un trajet vsico-parito-cutan se constitue autour de la sonde.
Complications
Infection de la plaie, due au contact d'urines infectes avec la plaie au cours de
l'intervention ou dfaut d'tanchit autour de la sonde. Ce risque justifie une antibioprophylaxie encadrant le geste chirurgical et utilisant un antibiotique forte concentration
urinaire (b-lactamines, aminosides, fluoroquino-lones).
preintes vsicales rares, lies la prsence de la sonde, contre lesquelles on peut
utiliser les anti-cholinergiques.
Phlbite qui doit tre prvenue par le lever prcoce et l'hparine thrapie.
708
Conclusions
La cystostomie est une intervention simple, autrefois classique, qui voit diminuer le
champ de ses indications.
Elle peut cependant tre d'un grand secours, mais reste une sujtion lourde pour le
malade.
Technique de la ponction vsicale sus-pubienne

Lorsque la cystostomie doit tre temporaire (et que le cathtrisme urtral est
impossible), il est prfrable de mettre en place un cathter sus-pubien (ou cystostomie a
minima ).
Matriel
II comprend :
- une aiguille longue (60 80 mm) monte sur une seringue contenant 10 ml de
xylocane ai % ;
- des champs et des gants striles ;
- un bistouri ;
- une solution antiseptique et des compresses striles ;
- un fil non rsorbable ;
- un kit de drainage sus-pubien.
La diversit des kits de drainage sus-pubien commercialiss rend difficile l'expos
d'une technique standardise. Ces kits comprennent gnralement :
- un cathter de calibre variable (on utilisera habituellement un cathter charrire 10
15) muni d'un raccord au systme de drainage ;
- une aiguille de ponction, mtallique, de longueur variable ( adapter la
morphologie du patient) dans laquelle sera introduit le cathter ;
- un systme de drainage ;
- un systme de fixation du drain, peu utile, auquel il faut prfrer une fixation la
peau par une tresse de fil non rsorbable.
Technique
Le patient est en dcubitus dorsal, imprativement avec la vessie pleine. Aprs rasage
et badigeonnage antiseptique de la paroi abdominale, de l'ombilic jusqu'au pubis, on repre le
point mdian un travers de doigt au-dessus du pubis (Fig. 42.6).
Puis on met en place les champs.
On effectue une anesthsie locale, plan par plan jusqu' la vessie. La progression se
fait le vide la main jusqu' ce que l'aiguille pntre dans la vessie (la pntration
vsicale est marque par l'issue d'urine dans la seringue). On effectue alors une incision
cutane punctiforme, de la pointe du bistouri, puis on ponctionne la vessie l'aiguille de
ponction qui doit rester strictement mdiane et verticale pour viter les dangers que sont la
cavit pritonale en haut, les veines de l'espace de Retzius en bas (Fig. 42.7).
709
710
L'issue d'urine signe la pntration vsicale, on introduit alors le cathter dans

l'aiguille de ponction. Le cathter doit tre pouss suffisamment loin (jusqu' 5 10 cm de
son extrmit) (Fig. 42.8). On retire alors l'aiguille de ponction en maintenant en place le
cathter qui est raccord au systme de drainage (Fig. 42.9).
711
Un point de fil non rsorbable dont les deux brins sont tresss autour du cathter
permet de le fixer la peau. Enfin, on effectue le pansement en veillant ce que le cathter ne
soit pas coud.
Conclusions.
Aucune si l'on respecte les contre-indications (trouble de l'hmostase, traitements
anticoagulants en cours, foyer infectieux proche du site de ponction). En cas de cathtrisme
sus-pubien sur rtention aigu d'urine, il existe un risque thorique d'hmaturie en cas
d'vacuation trop rapide de la vessie (hmaturie a vacuo), il est alors conseill d'vacuer la
vessie par tapes, en obturant le cathter durant 10 min tous les 500 ml.
712
Torsion du cordon spermatique

A. ALTOBELLI
La torsion du cordon spermatique est une rotation du testicule qui entrane dans sa
course un volvulus de son pdicule. Elle met rapidement enjeu, par ischmie aigu, la vitalit
du testicule et constitue donc une urgence chirurgicale.
Le testicule est appendu son cordon contenant le canal dfrent et les vaisseaux
nourriciers. Il est fix dans la bourse par le cordon en haut, le gubernaculum en bas, la
rflexion de la vaginale testiculaire (ou msorchium) en arrire. Des anomalies
(ventuellement bilatrales) de ces moyens de fixit rendent compte des possibilits de
mobilit anormale du testicule et expliquent les mcanismes de torsion. La torsion peut tre
supra-vaginale (surtout chez le nouveau-n et le nourrisson) ou intra-vaginale (enfant,
adolescent, adulte), mais cette distinction anatomique n'a gure d'intrt pratique.
Reconnatre la torsion
Dans son aspect typique, la torsion se prsente comme un syndrome orchite aigu
chez un enfant. La douleur, spontane et brutale, est scrotale, unilatrale, irradiant vers l'aine,
la fosse iliaque, les lombes. Il n'existe pas de signes urinaires, et pas de fivre au dbut.
L'examen, difficile, montre une grosse bourse inflammatoire. Le testicule est ascensionn
l'anneau inguinal. Le toucher rectal est normal.
Il existe des formes subaigus de diagnostic difficile.
Parfois, on retrouve une notion d'antcdents de douleur similaire spontanment
rsolutive ( subtorsion ).
Chez le nouveau-n et le nourrisson, le diagnostic en est difficile, le tableau voquant
une hernie trangle, un kyste du cordon, etc.
Le diagnostic diffrentiel est surtout l'orchi-pididymite, de traitement mdical et de
diagnostic facile si elle survient dans un contexte d'infection urognitale (prostatite, urtrite...)
ou d'oreillons. Sinon, on peut la diffrencier de la torsion par un dbut progressif, une fivre,
des brlures mictionnelles, une augmentation du volume de l'pididyme, un toucher rectal
douloureux. Cependant, le diagnostic diffrentiel entre ces deux pathologies n'est pas toujours
possible, et il faut se rappeler que :
- le doute n'est pas permis et doit tre lev par une intervention chirurgicale ;
- toute suspicion de torsion ncessite une exploration chirurgicale en urgence qui seule
peut permettre de sauver le testicule concern, d'autant plus qu'elle n'aggrave pas une orchi
-pididymite;
- l'orchite aigu de l'enfant est toujours une torsion du cordon spermatique.
713
volution
La torsion dtermine une ischmie aigu du testicule. partir de la 6 e heure
d'ischmie, les lsions peuvent devenir irrversibles et aboutir la ncrose et la perte du
testicule.
Traitement
But
Le but est de sauver le testicule par dtorsion et de prvenir la rcidive homo- et
controlatrale. Si le testicule est irrmdiablement ncros, il faut en pratiquer l'exrse. La
dtorsion manuelle, qui ne permet pas de faire un bilan du testicule et ne prvient pas les
rcidives, doit donc tre proscrite. Le patient (ou ses parents) doit tre prvenu avant
l'intervention du risque d'exrse du testicule. L'intervention doit tre mene dans un dlai
maximal de six heures aprs l'apparition des signes, tout retard augmentant le risque de
ncrose irrversible.
Matriel
- bistouri, pince dissquer, carteurs de Farabeuf ;
- fils rsorption rapide et lente, fil non rsorbable (type Prolne 5/0), fil peau.
Installation
Le malade, perfus, est plac en dcubitus dorsal.
L'anesthsie est gnrale ou locorgionale. Une anesthsie locale par infiltration des
cordons spermatiques et des tguments scrotaux est envisageable si ncessaire.
On rase le champ opratoire, en incluant les bourses (badigeonnage antiseptique +++).
Technique
La voie d'abord est scrotale transversale, cheval sur le raph mdian, ce qui permet
d'aborder successivement les deux testicules (Fig. 43.1). On ouvre les diffrentes tuniques
scrotales du ct atteint, jusqu' la vaginale, dont l'ouverture donne issue un liquide srosanglant.
L'extriorisation du testicule confirme le diagnostic (Fig. 43.2) (mais, parfois,
l'anesthsie peut avoir permis la dtorsion spontane).
On peut alors dtordre le cordon dans le sens inverse de la rotation, jusqu' amener le
testicule dans sa position normale (le nombre de tours de spire est variable).
La conduite tenir dpend alors de l'aspect du testicule. Soit il reste cynique, violac,
mme aprs l'avoir envelopp de compresses tides, aprs avoir infiltr le cordon la
lidocane et aprs une observation de 10 min, et il est alors vou la ncrose et l'atrophie.
714
On effectue alors une orchidectomie aprs ligature spare au fil non rsorbable des
lments du cordon et du gubernaculum (Fig. 43.3). La bourse est referme par un surjet de
fil rsorbable sur le dartos et des points spars sur la peau. Si l'intervention est tardive ou s'il
persiste un suintement hmorragique dans la bourse, il est souhaitable de mettre en place un
drain (redon aspiratif ou lame de Delbet) que l'on extriorise par une contre-incision.
l'inverse, dans les cas favorables, le testicule reprend rapidement une coloration
normale (blanche). La conservation est possible.
Dans les cas douteux, le problme est difficile et la conservation risque de mener
l'atrophie et la fonte purulente du testicule imposant une rintervention dexrse-drainage.
715
Il faut toujours prvenir la rcidive sur le testicule conserv, par une orchidopexie
fixant par 2 ou 3 points de fil fin non rsorbable (Prolne 5/0) l'albugine de la face interne du
testicule la cloison mdiane des bourses (Fig. 43.4).
Ensuite, par la mme incision, on aborde le testicule controlatral pour raliser une
orchidopexie selon la mme technique.
L'incision est referme par surjet de catgut sur la vaginale testiculaire, surjet de fil
rsorbable lent sur le dartos, points spars sur la peau (enlevs partir du 10e jour).
716
Plaies du globe oculaire

CH. BOUAT
Conduite tenir
Face une plaie rcente du globe oculaire, le chirurgien doit :
- valuer les lsions oculaires et porter le diagnostic de plaie perforante ou non du
globe oculaire.
- Selon les lsions et la proximit d'un centre de soins spcialiss, dcider de la
marche suivre qui peut tre soit de conditionner le bless, pour une vacuation vers un
centre de soin spcialis proche, soit suturer la plaie ou mettre en uvre des gestes
d'urgence permettant de sauver l'il, quand l'vacuation est impossible ou doit tre diffre.
Bases anatomiques du traitement (Fig. 44.l)

La partie antrieure du globe oculaire est expos directement au traumatisme. Elle se
compose :
- de la corne, avasculaire, formant un hublot transparent de 12 mm de diamtre et
d'un millimtre d'paisseur environ ;
- de la sclre : tissu conjonctif opaque, dont l'orifice antrieur reoit la corne ;
- la jonction entre sclre et corne forme le limbe corno-sclral (repre chirurgical).
La sclre est recouverte par l'piclre, membrane fibro-vasculaire, et par la
conjonctive bulbaire richement vascularise (ce qui constitue un obstacle chirurgical l'accs
de la sclre).
Une plaie corno-sclrale peut intresser les structures sous-jacentes :
- la chambre antrieure, remplie d'humeur aqueuse, qui peut se vider par la plaie
cornenne ;
- l'iris, qui aura tendance colmater la brche, voire faire hernie travers la plaie.
Dans ce dernier cas, des lsions de l'iris sont possibles. Si l'iris n'est pas concern par une
plaie oculaire, il ne doit par tre pris lors de la suture cornenne (danger chirurgical) ;
- le cristallin, situ immdiatement en arrire de l'iris qui le protge. La plaie peut
intresser le cristallin, ralisant une plaie capsulaire et entranant une issue de masses
cristalliniennes dans la chambre antrieure ;
- le corps ciliaire, qui sige en arrire de la sclre et en priphrie du cristallin. Trs
vascularis, le corps ciliaire est une source d'hmorragie et il peut faire hernie travers une
plaie sclrale ;
- le vitr, qui occupe la totalit de la partie rtro-cristallinienne de l'oeil ;
- enfin, plus en arrire, la chorode et la rtine priphrique et quatoriale.
Ces plaies oculaires prsentent l'avantage d'tre antrieures, et donc de pouvoir tre
abordes directement.
717
Figure 44.1 : Rappel d'anatomie. 1. anneau conjonctival ; 2. iris ; 3. paupire ; 4.

corne ; 5. corps ciliaire ; 6. conjonctive ; 7. septum ; 8. limbe corno-sclral ; 9. releveur de
la paupire suprieure ; 10. capsule de Tenon ; 11. muscle droit suprieur ; 12. chorode-rtine
; 13. capsule de Tenon postrieure ; 14. muscle droit infrieur ; 15. chambre antrieure ; 16.
pupille ; 17. cristallin ; 18. vitr.
718
Diagnostic de plaie du globe

Pour l'examen, le bless doit tre allong et calm. L'examen est aid par l'instillation
d'une goutte de Novsine en collyre. Cette instillation ne prsente aucun danger mais elle est
souvent difficile en raison de la douleur, d'un blpharospasme et d'une photophobie. L'examen
ne doit pas aggraver les lsions, et doit donc tre doux et prudent.
Reconnatre la plaie cornenne

La plaie apparat sous la forme d'une irrgularit de surface. Elle peut tre linaire ou
irrgulire, non systmatise, anfractueuse.
Il est important d'en prciser le caractre perforant ou non.
- Plaie non perforante : le diaphragme irien est rgulier, la pupille est centre. Le test
la fluorescine est ici trs utile. Lorsqu'on instille une goutte de cet agent, on remarque que la
fluorescine imprgne la plaie mais qu'elle n'est pas rapidement lave par l'humeur aqueuse
qui sortirait si la plaie tait perforante.
- Plaie perforante : elle se manifeste par la diminution de volume voire la disparition
de la chambre antrieure ; l'humeur aqueuse qui reste dans la chambre antrieure est plus ou
moins hmorragique, et fuit par la plaie. Le test la fluorescine est positif, et celle-ci est
chasse de la plaie par la sortie de l'humeur aqueuse (signe de Seidel).
L'iris, dform, tend colmater la brche en s'y accolant, dformant la pupille. En cas
de grosse plaie, l'iris peut faire hernie entre ses berges.
valuer le prolongement vers la sclre

S'il existe, il s'agit d'une plaie corno-sclrale. Une plaie conjonctivale avec
hmorragie sous-conjonctivale peut masquer une plaie sclrale sous-jacente. Cette plaie est en
revanche vidente s'il existe une hernie du corps ciliaire (noirtre) et une issue de vitr, de
texture blanc d'uf , visqueux, filant.
Au maximum : clatement oculaire

La plaie, large et anfractueuse, est constitue d'un mlange de milieux et de
membranes hmorragiques. C'est l une situation dramatique parfois complique d'autres
lsions proccupantes : traumatisme orbito-facial ou crnien.
Devant toute plaie oculaire

II faut rechercher des corps trangers et valuer le degr de souillure de la plaie. Les
corps trangers peuvent tre intraoculaires (voir plus loin).
Matriel
Thoriquement, la rparation d'une plaie corno-sclrale ncessite un matriel
microchirurgical : pince de Bonn, porte aiguille de Castroviejo, ciseau de Vannas, pince
monofilament, canule de Rycroft et, pour suture, du fil monofilament 10/0.
719
Mais en situation prcaire, il est rare de disposer de ce type de matriel. Il faut alors
utiliser les instruments disponibles les plus fins : une pince dissquer griffes fines, un
porte-aiguille mors lisses et fins, des ciseaux bouts fins, pointus ou lgrement mousses,
une canule bout mousse, une seringue de 2 ml, et diffrents fils (soie noire 4/0 comme fils
tracteurs, soie noire 6/0 ou vierge 8/0 pour la suture ou Prolne 4/0, 6/0).
Indications thrapeutiques et leurs limites

Plaie non perforante
Le traitement en est mdical : instillation de collyre antibiotique et cicatrisant,
d'atropine 1 %, et pose d'un pansement monoculaire. Il faut assurer une prophylaxie
antittanique.
Plaie perforante avec possibilit d'vacuation rapide

II s'agit d'une urgence chirurgicale : le traitement doit avoir lieu avant la sixime
heure, ou avant 12 heures sous couvert d'une antibiothrapie locale et gnrale.
Il faut conditionner le bless EN VITANT TOUT GESTE DANGEREUX. Le
bilan lsionnel doit tre effectu sous anesthsie gnrale qui permet de relcher les muscles
palpbraux et oculomoteurs, vitant ainsi une pression excessive sur un globe ouvert. Le
traitement consiste en l'instillation toutes les heures d'un collyre antibiotique. On recouvre
l'il d'un pansement non compressif de gaze strile avec pose d'une coque protectrice. Par
voie gnrale, on administre des antalgiques et des antibiotiques large spectre et une
prophylaxie antittanique.
Plaie perforante sans possibilit d'vacuation

La plaie doit donc tre traite sur place. Le but de ce traitement initial est soit de
traiter la lsion, soit de permettre une temporisation en attente de soins spcialiss
microchirurgicaux en protgeant le globe : il faut le rendre tanche et faire obstacle
l'infection. Le malade est allong sur le dos, tte fixe. L'clairage doit tre latral, et on peut
s'aider de lunettes-loupe.
720
Figure 44.2 : Anesthsie locorgionale. a) Injection sous-conjonctivale. Espace sousconjonctival. b) Points cutans d'injection. Injection pour pri- et rtrobulbaire. Anesthsie et
akinsie palpbrale. c) Trajets des aiguilles.
721
Anesthsie
L'anesthsie doit autant que possible tre gnrale si le globe est ouvert. Si elle est
impossible, on peut recourir une anesthsie locorgionale mais elle a pour inconvnient
d'entraner une hyperpression sur le globe.
La technique d'anesthsie locorgionale (Fig. 44.2) est la suivante :
- injection rtrobulbaire de 5 6 ml d'un mlange de Xylocane 2 % et de Marcane
0,50 %, la proportion de 2/3 - 1/3 par une aiguille de 35 ou 40 mm, 5/10% 25 G. Le point
d'injection se situe juste au-dessus du rebord orbitaire infrieur, ses deux tiers externes. On
introduit l'aiguille au ras du plancher sur 2 cm, puis on la relve vers l'apex. On injecte alors 5
6 ml d'anesthsique. Les solutions anesthsiques adrnalines sont ici
formellement proscrites car elles peuvent provoquer un spasme de l'artre centrale de la
rtine lorsquelles diffusent son niveau ;
- anesthsie palpbrale : on effectue une boutonnire de Xylocane 2 % pour passer
les fils tracteurs palpbraux prs du bord libre et exposer le globe : il ne faut pas utiliser de
blpharostat, qui pourrait comprimer le globe. On peut aussi, en alternative ou pour complter
l'anesthsie, effectuer une injection orbitaire externe avec injection traante palpbrale
suprieure et infrieure ;
- anesthsie cornenne : elle se fait par instillation de collyre anesthsique, type
Novsine.
Outre l'analgsie, les anesthsiques locaux permettent d'obtenir une akinsie de
l'orbiculaire : on introduit une aiguille biseau long 1 cm en bas et 1,5 cm en dehors du
rebord orbitaire externe, puis on injecte 1 2 ml de Xylocane 2 % vers le haut, vers le bas
et horizontalement vers la base de la paupire infrieure.
Intervention (Fig. 44.3)

Elle comporte plusieurs temps.
Premier temps : lavage oculaire. On l'effectue au srum physiologique ou la

Btadine ophtalmique, pour laver les membranes et liminer les souillures. Les corps
trangers volumineux sont enlevs la pince.
Deuxime temps : en cas de hernie de l'iris . Si elle est rcente (moins de six
heures) et propre, elle peut tre rintgre. Si elle est ancienne ou souille, on effectue une
rsection en tissus sains aprs l'avoir dcolle de la plaie et lgrement tracte en dehors.
Troisime temps : suture de la plaie cornenne par de la soie vierge 8/0,
dfaut de la soie noire 6/0, par des points profonds mais non perforants, au deux tiers de la
profondeur, en respectant le centre de la corne si possible. Les sutures au fil monofilament
10/0 ou 9/0 ncessitent un microscope opratoire.
Quatrime temps : reformation de la chambre antrieure par une canule
mousse, bout atraumatique, avec de l'air ou du srum physiologique.
722
723
Ce traitement chirurgical doit se doubler du traitement mdical local et gnral dcrit

plus haut. Si possible, le malade sera ensuite vacu en position couche, avec une fiche
d'vacuation prcisant l'heure du traumatisme et de l'intervention, les circonstances, les
traitements mdicaux et chirurgicaux entrepris. En milieu hospitalier, le traitement sera repris,
si besoin, avec des moyens microchirurgicaux.
Plaie majeure avec dlai d'vacuation long

II faut ici rester le plus possible conservateur et tenter un acte de sauvetage
temporaire du globe. Cet acte permet l'vacuation en diffrant l'urgence.
Recouvrement conjonctival classique (Fig. 44.4)

On ralise une anesthsie locale par injection sous-conjonctivale de Xylocane 1 %
(voir Fig. 44.2) : elle soulve la conjonctive (bourrelet). On sectionne ensuite la conjonctive
1 mm du limbe sur 360, et on la clive par rapport la sclre aux ciseaux courbes que l'on
introduit ferms et que l'on ouvre dans le plan de clivage sous-conjonctival. On tire alors la
conjonctive dissque comme un rideau devant la corne, et on la suture sur une ligne
horizontale par des points en U de soie noire 6/0 ou de Vicryl 6/0. On parachve le geste
par une injection sous-conjonctivale d'antibiotique et de corticode, l'application de pommade
antibiotique et l'instillation de collyre d'atropine 1 %. L'il est enfin recouvert d'un
pansement monoculaire et d'une coque protectrice.
Sur le plan gnral, on administre une antibiothrapie et une prophylaxie

antittanique.
724
Recouvrement conjonctival de Haik (sans dsinsertion) (Fig. 44.5)

Techniquement plus difficile, il a l'avantage de maintenir devant la plaie une zone non
cruente et donc d'viter les adhrences. On injecte un mlange de Xylocane 1 % et de
srum physiologique en sous-conjonctival. Cela soulve la conjonctive que l'on suture par
dessus la corne, par des points en U de soie noire 6/0. Le malade est ensuite vacu vers
le centre spcialis, avec une fiche d'vacuation.
Blpharorraphie
Elle consiste suturer les paupires devant le globe oculaire, et s'impose devant des
lsions importantes de la conjonctive empchant le recouvrement. La technique de
blpharorraphie est dcrite dans le chapitre 23.
725
nuclation
CH.BOUAT
Indication opratoire
Le recours une nuclation est actuellement exceptionnel dans les trauma-tismes du
oculaire globe en raison des progrs de la microchirurgie rparatrice. Mais elle est parfois la
seule solution devant un clatement du globe oculaire avec atteinte grave des structures
anatomiques normales
Dans ce cas, l'intervention est une intervention de propret, dont le but est de rgler les
phnomnes inflammatoires, douloureux et hmorragiques, et de limiter le risque d'ophtalmie
sympathique et les problmes infectieux locaux et gnraux.
Bases anatomiques de l'intervention (voir Fig. 44.l)
Le globe oculaire a pour enveloppe la coque corno-sclrale. la priphrie de la
corne, ou limbe corno-sclral, s'insre la conjonctive bulbaire qui fusionne ce niveau avec
la capsule antrieure de Tenon, formant l'anneau conjonctival (repre et voie d'abord
chirurgical).
La capsule de Tenon est constitue par les expansions aponvrotiques des muscles
oculomoteurs et forme une cavit cotylode pour le globe. Il existe un plan de clivage entre le
globe et la capsule de Tenon (voie de cheminement chirurgical), jusqu'au nerf optique.
L'nuclation utilise ce plan de clivage, que l'on expose au fur et mesure en faisant tourner
le globe dans sa cavit tnonienne.
Les muscles oculo-moteurs, issus de l'apex orbitaire, viennent s'insrer la partie
antrieure de la sclre. Leurs insertions tendineuses, que l'on devra sectionner, forment par
rapport au limbe la spirale de Tillaux : droit interne 5 mm, droit infrieur 6 mm, droit
externe 7 mm, droit suprieur 8 mm (repres et obstacles chirurgicaux).
la partie postrieure du globe s'insrent les deux muscles obliques, faciles
sectionner une fois les muscles droits librs (obstacle chirurgical).
Le nerf optique constitue l'amarre postrieure de ce globe et contient les vaisseaux
centraux de la rtine (obstacle chirurgical et cueil hmorragique).
Matriel
- pince dissquer griffes - pince de Kocher ;
- paire de ciseaux bout mousse ;
- paire de ciseaux nuclation de 15 cm, courbe sur le plat ;
- blpharostat ou soie noire 4/0 (fils tracteurs) - deux crochets strabisme ;
- suture : fils de soie noire 6/0 (non rsorbable) ou Vicryl 5/0, Catgut 5/0 (rsorbable).
726
L'anesthsie
L'anesthsie gnrale est prfrable l'anesthsie locorgionale mais elle n'est pas
toujours ralisable. L'anesthsie locorgionale repose sur une injection rtrobulbaire d'un
mlange de 6 8 ml de Xylocane 2 % et de Marcane 0,50 % (proportion 2/3 - 1/3).
Une injection sous-conjonctivale de Xylocane 2 % complte l'anesthsie et dcolle
la conjonctive bulbaire du globe (voir Anesthsie locorgionale), et une autre effectue prs
des bords libres palpbraux permet le passage des fils tracteurs
Intervention
Pour dcrire cette intervention, le plus simple est d'exposer l'nuclation sur globe
normal, ce qui permet d'en saisir les principes et de prsenter les diffrents temps
opratoires.
Premier temps : dissection de la conjonctive (Fig. 45.1). Elle doit tre circulaire,
proche du limbe. Aprs avoir ralis une boutonnire, on introduit les ciseaux ferms et
on les ouvre in situ pour assurer le clivage conjonctivo-teno-nien. La section au limbe est
ralise sur 360. Il faut respecter au maximum la conjonctive (futur plan de
recouvrement).
Deuxime temps : localisation et section des quatre muscles droits. Le crochet
strabisme engag au ras de la sclre va charger en le ramenant le tendon de chaque
muscle droit. Celui-ci est alors libr aux ciseaux de ses adhrences teno-niennes
superficielles et latrales. Par deux crochets strabisme passs sous le muscle et mis en
tension oppose, on isole le tendon que l'on sectionne ensuite au ciseaux (Fig. 45.2). On
sec-tionne le droit suprieur, le droit infrieur, puis le droit interne.Pour le droit externe, il
faut laisser un moignon tendineux qui permettra de mobiliser le globe grce une
pince de Kocher (Fig. 45.3).
Troisime temps : section du nerf optique. On introduit les ciseaux
nuclation, la concavit sur la convexit du globe. Le globe est fix grce une pince de
Kocher place sur le tendon rsiduel du droit externe, puis on libre les adhrences
ventuelles entre la capsule de Tenon et le globe.
De la pointe des ciseaux ferms, on entre en contact du nerf optique. On ouvre
alors les ciseaux in situ et on sectionne le nerf optique 3 ou 4 mm environ en arrire du
globe : pour cela il faut attirer le globe vers le haut par la pince de Kocher et pousser les
ciseaux vers l'apex (Fig. 45.4).
727
728
729
Cette section postrieure vite de laisser un moignon scierai et notamment uval.

L'avulsion du globe est complte en sectionnant les muscles obliques (grand et
petit obliques) au ras de la sclre.
Quatrime temps : hmostase. L'hmorragie la section du nerf optique est

d'abondance variable. Elle cde en gnral au tamponnement par une compresse monte
sur une pince de Kocher. Si elle persiste, un complment par lectrocoagulation est
possible.
L'antisepsie est assure par la Rifocine en solution ou la Staphylomycine en
poudre.
Cinquime temps : suture des plans de recouvrement. Le plan tno-nien

est sutur par des points profonds en U verticaux au Vicryl 5/0 ou au Catgut 5/0, et le plan
conjonctival par des points spars ou en U horizontaux la soie noire 6/0 (Fig. 45.5).
La pose d'un conformateur dans la cavit assurera la compression, le libre jeu des
paupires et garantira la possibilit d'une prothse ultrieure.
Soins postopratoires immdiats.
Localement, on applique une pommade antibiotique et on pose d'un pansement
compressif. Sur le plan gnral, on prescrit une antibiothrapie large spectre et des
hmostatiques gnraux. La prophylaxie antittanique est obligatoire si la lsion initiale est
d'origine traumatique.
Remarques et limites de cette chirurgie

Si l'nuclation est effectue dans le cadre de la traumatologie, on opre un globe
clat avec perte des structures anatomiques. Toute chirurgie conservatrice est illusoire, mme
avec un quipement complet. Dans ce cas, il faut effectuer une chirurgie de propret, et le
problme diffre de l'intervention rgle que nous venons de dcrire, sur les points suivants:
- il faut laver la plaie au srum physiologique tide, retirer les caillots et liminer les
corps trangers ;
- la conjonctive doit tre respecte au maximum. Il faut tre avare en rsection car
cette conjonctive constituera le futur plan de recouvrement et contiendra la prothse
(conjonctive palpbrale et bulbaire) ;
- la sclre, blanchtre, sert de repre et permet de localiser les muscles, le nerf optique;
- surtout, il faut liminer soigneusement tout dbris uval (iris, corps ciliaire,
chorode) d'aspect marron, noirtre. Ces dbris peuvent en effet tre source
d'inflammation locale et de phnomnes uvo-antigniques secondaires pouvant menacer
l'autre il. Ils doivent tre recherchs minutieusement et rsqus systmatiquement ;
730
- il faut ensuite reprer le nerf optique et le sectionner sans laisser un moignon

scierai et raliser une hmostase efficace par tamponnement et lectrocoagulation si
ncessaire ;
- enfin, il faut assurer un bon plan de recouvrement, d'abord par la capsule de
Tenon qui constitue un premier plan solide, puis par la conjonctive que l'on suture
soigneusement par dessus.
731
Suture-piplooplastie
pour perforation d'ulcre duodnal
TH. BOULANGER,
L. CADOR
Patient de 30 ans, souffrant d'un ulcre duodnal depuis deux ans, prsentant une
douleur pigastrique intense, en coup de poignard. A l'examen : douleur abdominale trs
intense et contracture abdominale gnralise, TA : 9/5. ASP : croissant gazeux sousdiaphragmatique.
Un syndrome abdominal aigu accompagn d'un pritonisme gnralis, doit faire
voquer la perforation d'un organe creux comme l'illustre ce thme clinique.
Diagnostic
II est voqu.
Par l'interrogatoire : douleur intense en coup de poignard, de localisation
pigastrique, pouvant migrer secondairement ; parfois, vomissements ne calmant pas la
douleur ; arrt des matires et des gaz ; antcdents ulcreux connus ; recherche d'une prise
de mdicaments tels qu'aspirine ou AINS.
Par la contracture abdominale gnralise.
Il est confirm.
Par la radiographie de l'abdomen sans prparation : rayons horizontaux (debout,
profil couch, demi-assis...). On retrouve un croissant gazeux sous-diaphragmatique (sousparital...) mais qui peut tre absent dans 20 % des cas (adhrences pritonales, perforations
postrieures...).
Un TOGD aux hydrosolubles montrerait la fuite de produit de contraste ; il est inutile
devant ce tableau.
La fibroscopie gastrique, souvent non disponible en condition prcaire, n'est pas non
plus indique, car elle pourrait aggraver l'volution spontane d'une perforation bouche.
En pratique, le diagnostic de pritonite par perforation d'organe creux est
gnralement simple et impose une exploration chirurgicale urgente ; dans ce cas, on suspecte
une perforation d'ulcre, ce qui guide le choix de la voie d'abord. Ce diagnostic sera confirm
ou infirm en per-opratoire.
732
Physiopathologie
L'ulcre gastroduodnal, ainsi que ses complications, sont trs frquents dans les pays
o les structures et le niveau d'ducation sanitaires restent bas. La principale complication est
l'hmorragie, puis la perforation.
Dans les perforations, le contenu gastrique (scrtion acido-peptique + aliments
ingrs) entrane dans les premires heures une pritonite chimique, responsable du
pritonisme immdiat ; cette raction s'aggrave secondairement d'une pullulation microbienne
et de la constitution de fausses membranes et de foyers septiques intrapritonaux.
Selon la localisation de l'ulcre, la vacuit ou la rpltion gastrique lors de la
perforation et le type de raction pritonale, la perforation peut tre bouche (postrieure, en
regard du pancras ou antrieure, en regard du foie) ou provoquer une pritonite localise,
cloisonne ou gnralise, d'emble ou secondairement.
Quoi qu'il en soit, l'volution spontane de la pritonite ne peut tre que pjorative, a
fortiori quand les moyens d'investigation et de surveillance sont trs limits. Toute suspicion
de perforation d'organe creux doit tre explore et traite chirurgicalement.
Traitement
Buts
Traiter la perforation elle-mme, sa consquence (la pritonite) et sa cause (la maladie
ulcreuse).
Moyens
Mdicaux
Dbuts avant l'intervention, ils comportent :
- pose d'une sonde nasogastrique en aspiration douce ;
- antibiothrapie ;
- antiulcreux injectables, si on en dispose ;
- mesures de ranimation avec rquilibration hydrolectrolytique.
La mthode de Taylor, associant les mthodes ci-dessus comme unique traitement, ne
peut jamais tre prconise dans ce contexte car, outre des indications trs restrictives
(certitude diagnostique, perforation vue tt, distance des repas, sans signe d'infection, etc.),
elle ncessite une surveillance troite et peut tre responsable d'abcs pritonaux localiss de
diagnostic et traitement difficiles. En revanche, ses moyens constituent le pralable habituel et
l'encadrement de l'acte chirurgical.
Chirurgicaux Traitement de la pritonite
II dbute par une toilette abondante, patiente et mticuleuse l'aide de plusieurs
litres de srum tide. C'est le rle mcanique du lavage (et en particulier sa quantit) qui est
utile et non pas la nature de la solution utilise (antiseptique, dtergente , antiadhrence , etc.).
733
Les fausses membranes doivent tre retires minutieusement, et de manire

atraumatique, en explorant toute la cavit pritonale, tage par tage, organe par organe.
Drainage : si un pritoine propre et une cause parfaitement traite peuvent parfois

dispenser du drainage, le plus souvent on mettra en place un drainage dclive (la lame
caoutchoute est le plus simple et la plus universelle...) des quatre quadrants par cinq lames :
interhpato-diaphragmatique, sous-hpatique, deux gouttires parito-coliques - jusque dans
le Douglas -, hypochondre gauche...
Le dernier temps est la fermeture, qui doit tre particulirement soigneuse pour le
plan musculo-aponvrotique (risque d'ventration major) et particulirement lche, voire
absente pour le plan cutan (risque d'infection paritale major).
Traitement de la perforation
Elle peut se faire par suture simple ou par suture-piplooplastie. Cette mthode a
l'avantage d'tre la plus simple et de suffire pour le traitement de la perforation proprement
dite, mais l'inconvnient de ne pas agir sur l'volution de la maladie ulcreuse et ses
ventuelles complications.
Une autre mthode, proche de la prcdente, associe une ulcrectomie, la suture et
ventuellement une piplooplastie. On y recourt devant certaines perforations insuturables
d'emble ou, surtout, pour les perforations gastriques afin de pouvoir contrler l'anatomie
pathologique de la lsion (jamais maligne sur le duodnum).
Traitement de la maladie ulcreuse

II repose actuellement sur des moyens mdicaux qui sont exceptionnellement
accessibles dans les pays faible pouvoir d'achat. Les moyens chirurgicaux gardent alors
leurs indications traditionnelles.
Suture et vagotomie. La vagotomie tronculaire a l'avantage d'tre la plus rapide et

la plus sre des vagotomies. Les rcidives d'ulcre sont rares, infrieures 10 %. Elle a
cependant l'inconvnient de ncessiter l'ouverture du mdiastin infrieur, dconseille dans un
contexte septique ; surtout, elle est souvent mal connue, car rarement indique de nos jours en
France. Elle suppose, en principe, la ralisation d'une pyloroplastie, parfois dj faite avec le
temps d'ulcrectomie.
Les mmes remarques s'appliquent la vagotomie hyperslective (sans la
pyloroplastie), et viennent s'y ajouter la difficult et la dure propre de cette technique.
La vagotomie postrieure associe une sromyotomie antrieure est rapide et simple;
si elle est connue, il faut la rserver un ventre propre .
734
Gastrectomie polaire infrieure emportant l'ulcre et vagotomie

tronculaire. Cette technique associe le minimum de rcidives (< 1 %) au maximum de
morbidit et de mortalit (jusqu' 15 % dans les interventions en urgence). Elle n'est utilise
que lorsqu'elle est absolument ncessaire : hmorragie ulcreuse associe, volumineux ulcre
calleux insuturable...
Indications. Plus la pritonite sera volue ou le terrain affaibli, plus les conditions
d'exercice (intervention, anesthsie, surveillance post-opratoire et ranimation...) seront
prcaires, moindre sera l'exprience de l'oprateur en chirurgie digestive, et plus on
privilgiera une technique simple, de sauvetage , ayant fait ses preuves. Le traitement de
fond sera alors report ultrieurement, dans d'autres centres de soins et avec des modalits
diffrentes.
C'est pourquoi, bien souvent dans ce contexte, il faudra choisir la suture simple
avec piplooplastie, technique que nous allons maintenant dcrire.
Rappel anatomique (Fig. 46.1)

Le tableau tant le plus souvent celui d'une pritonite accompagne d'un
pneumopritoine, le premier temps est de localiser la perforation, au terme d'une toilette et
d'une exploration soigneuse du contenu abdominal, tage par tage, organe par organe.
L'ulcre duodnal sige presque toujours sur la premire portion. Dans l'tage susmsocolique, aprs le pylore, celui-ci est parfois difficile palper si les tissus sont trs
inflammatoires, mais il est toujours bien reprable grce la veine pylorique transversale.
Situ avant le genu superius, le plus souvent dans la portion libre et plus rarement dans
la portion accole, l'ulcre peut siger au-del, en D2, voire D3 ; il faudra alors s'attacher, en
post-opratoire, rechercher une tiologie ulcrigne spcifique. Enfin, l'ulcre peut se
localiser sur la face duodnale antrieure, visible ds la libration de l'tage sous-hpatique,
sur un bord ou la face postrieure, contre le pancras, accessible aprs ouverture de l'arrirecavit des piploons. Le premier duodnum rpond :
- en avant, la vsicule laquelle il est souvent uni par un voile pritonal, le
ligament cystico-duodno-colique que l'on libre, puis la face infrieure du foie que l'on
relve l'aide d'une valve souple et habille ; enfin, la paroi que l'on traverse : pritoine,
muscles larges et grands droits, tissu sous-cutan et peau ;
- en arrire, la tte pancratique laquelle il est troitement uni dans sa deuxime
portion. La limite est marque entre duodnum et pancras par le passage de l'artre
gastroduodnale, limite droite de la libration postrieure. C'est lorsque l'ulcre est postrieur
que le risque hmorragique est maximal (le reprage de l'artre n'est pas toujours ais chez un
patient aux msos gras ou en raison d'adnopathies rtro-duodnales) ;
- en dedans, au pylore et l'antre gastrique qu'il poursuit en dehors et en arrire ;
- en dehors, l'angle colique droit fix au plan postrieur par le ligament hpatocolique qui est en ralit reprsent par l'accolement supro-droit du Toldt droit et la corne
droite du grand piploon ;
735
Figure 46.1 : Schma de la rgion hpatique, foie relev et estomac cart, construit
sans l'axe osseux postrieur pour montrer le pdicule hpatique dans sa disposition modale
(D'aprs nos anciens des Troupes de Marines...). 1. vsicule biliaire ; 2. canal hpatique droit ;
3. canal hpatique gauche ; 4. artre hpatique propre ; 5. artre hpatique commune ; 6.
artre gastro-duodnale ; 7. artre splnique ; 8. artre coronaire stomachique ; 9. artre
pylorique ; 10. veine cave ; 11. tronc porte ; 12. choldoque ; 13. artre msentrique
suprieure ; 14. veine msentrique suprieure ; 15. msoclon transverse droit ; 16.
msoclon droit ; 17. fascia de Toldt droit. La flche noire indique le passage du hiatus de
Winslow, en arrire du bord libre du petit piploon.
736
- en bas, la partie droite de la racine du msoclon transverse barrant

transversalement la tte pancratique (le msoclon participe aux accolements pritonaux
masquant la perforation) et, surtout, la papille duodnale au bord interne de D2,
normalement distance mais pouvant tre considrablement rapproche et menace en cas
d'ulcre ancien, calleux et de duodnum cicatriciel ;
-
en haut et en arrire, enfin, au pdicule hpatique et, particulirement au

choldoque, menac dans le traitement des ulcres suprieurs calleux.
L'intervention peut se faire par laparoscopie (non dcrite ici) ou laparotomie. Celle-ci
peut tre slective par incision sous-costale droite, transversale..., mais ici elle sera toujours
mdiane en tant que voie royale de l'urgence permettant toute la chirurgie abdominale. Dans
ce cas en particulier, la voie mdiane permet de corriger le diagnostic (pritonite
appendiculaire, perforation d'un autre organe creux...) et de traiter la pritonite gnralise.
L'arrire-cavit des piploons est aborde en effondrant la pars flaccida du

petit piploon entre pdicule hpatique et petite courbure gastrique, en ouvrant entre ligatures
le ligament gastro-colique (en dbutant gauche dans la fentre avasculaire la jonction du
ligament gastro-splnique).
Protocole opratoire
Le bilan pr-opratoire n'a rien de particulier. Le traitement mdical que nous avons
cit plus haut est entrepris. Le malade est plac en dcubitus dorsal, et on rase toute la rgion
thoraco-abdominale.
Intervention
L'anesthsie est gnrale, et le patient est intub et ventil. On pose une sonde nasogastrique et une sonde urinaire.
Le matriel comporte un cadre rigide que l'on place au-dessus des paules, une bote
de chirurgie abdominale (instruments longs), un rtracteur costal, un carteur autostatique,
une valve de Leriche et une valve mallable, un bistouri lectrique (si disponible...), un
aspirateur, du srum physiologique (5 10 1), un chauffe srum, des fils rsorption lente ou
dfaut non rsorbables, des champs et des compresses qui seront compts...
Premier temps : laparotomie

L'incision est mdiane sus-ombilicale, agrandissable en para et sous-ombilicale
selon les besoins de l'exposition et surtout pour assurer une bonne toilette pritonale.
Deuxime temps : exposition, exploration, toilette
Aprs ouverture pritonale, on prlve du liquide et/ou du pus et on effectue une
premire aspiration. On pose des champs de bordure sur la paroi et un carteur autostatique.
737
On recherche alors la perforation, souvent vidente quand elle se localise sur la

face antrieure, aprs dcollement prudent des adhrences pritonales inflammatoires au
doigt, au tampon mont ou du plat des ciseaux, aprs ouverture de l'arrire-cavit parfois et
sparation qui doit tre extrmement prudente , sans section, des organes de
voisinage. Parfois aussi, on retrouve une autre localisation, en redressant le diagnostic !
La toilette est mene chemin faisant et complte pour travailler au propre sur un
champ isol.
Troisime temps : suture, piplooplastie

Aprs ablation des fausses membranes, on expose les bords de la perforation ; celle-ci
est souvent punctiforme, presque toujours trs rgulire, l'emporte-pice ; il sera parfois
utile d'exciser lgrement les bords pour suturer en tissu plus sain.
La suture s'effectue par un ou plusieurs points spars en X de fil lentement rsorbable
monobrin 3/0 mont sur aiguille courbe, ronde, en suivant bien le mouvement au porteaiguille afin de prvenir les dchirures ; le nud, peu serr, ne cherche qu' affronter les
berges car les tissus sont inflammatoires et se dchirent facilement. Dans les grandes
perforations, la suture doit tre transversale afin de prvenir une ventuelle stnose.
On ralise alors l'piplooplastie, en fixant aux points spars du mme fil
l'piploon appliqu sans traction en avant de la suture.
Il faut se souvenir ici que l'essentiel rside dans le diagnostic et le traitement de la
pritonite : la mise en aspiration gastrique qui doit tre efficace et que l'on doit
surveiller, pourrait avoir autant d'efficacit, aprs lavage pritonal, que la suture ellemme : ceci ne signifie pas qu'on pourra s'en dispenser, mais bien qu'elle doit rester
anodine.
Quatrime temps : toilette, drainage, fermeture
Encore et toujours... la toilette doit tre dfinitive et complte. Il faut retirer les
fausses membranes, mais avec douceur et condition de ne pas crer de lsions intestinales
iatrognes ; il faut explorer tous les piges septiques, dans les deux hypochondres, les
gouttires parito-coliques, le Douglas, la rgion mso-cliaque... ; il faut, si ncessaire,
multiplier les prlvements ; enfin, il faut poursuivre la lavage jusqu' ce qu'on aspire une eau
de lavage parfaitement claire...
On pose un drainage par lames de Delbet ressortant par quatre contre-incisions des
flancs : suprieure droite (lame double sus- et sous-hpatique), infrieure droite (gouttire
parito-colique et Douglas), infrieure gauche (comme droite), suprieure gauche
(hypochondre gauche).
La fermeture est souhaitable, mais non obligatoire pour le pritoine. Elle doit tre
particulirement soigneuse au niveau de la ligne blanche, lche pour le tissu sous-cutan, et
trs lche, voire absente pour le plan cutan si la pritonite tait volue (la cicatrisation
738
secondaire se fera alors rapidement et dans d'excellentes conditions, alors que l'abcs parital
conduira trs souvent l'ventration, voire l'viscration).
Incidents peropratoires
Parfois, rarement en fait, la suture peut se rvler difficile sur des perforations
normes qui pourraient faire discuter une gastro-entro-anastomose... Plus souvent, on
rencontre des incidents lis au lavage : dpritonisation intestinale, voire effraction complte
bien reconnatre et rparer par des points spars extra-muqueux ; dcapsulations
hpatiques et, surtout, splniques qu'il vaut mieux prvenir par la douceur que traiter par
tamponnement (cinq minutes minimum) ou les moyens disponibles de conservation, voire
parfois par... splnectomie d'hmostase ! Ne pas mconnatre une suture qui aurait intress le
choldoque ou la papille (cholangiographie ou injection de bleu de mthylne dans les voies
biliaires au moindre doute).
Ils comportent une rhydratation parentrale, une antibiothrapie probabiliste type
pnicilline-mtronidazole que l'on adaptera si possible par la suite et un traitement
antiulcreux. La sonde gastrique est retire la reprise du transit, et l'alimentation orale
reprise vers le cinquime jour.
Les drains sont progressivement retirs partir de la 48e heure.
La surveillance est essentiellement clinique : temprature, pouls, pression artrielle,
surveillance abdominale, reprise du transit, aspiration gastrique examine et quantifie,
diurse, contrle des liquides de drainage et de la plaie de laparotomie. Si ncessaire (et si
possible), on s'aidera de la biologie classique.
Prcoces, il peut s'agir de la persistance d'un foyer septique intra-abdominal et de la
constitution d'une pritonite post-opratoire diffuse ou localise (abcs sous-phrnique).
Secondairement, une ventration sur la cicatrice de laparotomie peut se constituer.
Enfin, tardivement, les complications dpendent essentiellement de l'volution de la
maladie ulcreuse...
Conclusion
Mme si la perforation peut tre la dernire manifestation d'une maladie ulcreuse qui
ne se manifestera plus, il est certain que la suture simple ne met pas l'abri d'une rcidive (40
% environ des cas). Elle est cependant toujours ralisable, mme en situation prcaire et y
compris devant une pritonite volue. C'est un geste salvateur, simple, de chirurgie gnrale.
739
Colostomie pour plaie de guerre

du clon gauche
A. CALLEC, L. CADOR
Evacu de la zone des combats o il avait t bless cinq heures auparavant, cet
homme de 24 ans prsente un facis gris et un tat de choc objectiv par une pression
artrielle pince 916, un pouls 120. L'examen clinique met en vidence une contracture
abdominale gnralise, une plaie punctiforme (orifice d'entre) au bord externe du grand
droit gauche, une plaie anfractueuse (orifice de sortie) de la fosse lombaire gauche par o
s'coulent des matires fcales. La radiographie de /'abdomen sans prparation ne retrouve
pas de lsions osseuses, pas de corps tranger dcelable. La radiographie pulmonaire est
normale.
Chaque fois que les conditions le permettent, il faut considrer qu'une plaie de
l'abdomen est pntrante jusqu' preuve chirurgicale du contraire ; l'une des raisons d'tre de
cet aphorisme rside dans la crainte de laisser voluer une lsion d'organe creux source de
pritonite secondaire d'volution redoutable. La mme crainte fera de principe entreprendre
des gestes connus pour tre rapides et srs, mme chez des sujets dont les dfenses naturelles
paraissent saines ; c'est ce qu'illustrera cet exemple.
Diagnostic
Ici, il est malheureusement trop vident ds l'examen clinique, qui permet de noter :
- la plaie abdominale, en mettant en vidence les orifices d'entre et de sortie ; la
reconstitution mentale du trajet est d'autant plus aise que l'issue de matires fcales signe la
plaie colique ;
- le retentissement pritonal, en raison de la contracture abdominale gnralise ;
- le syndrome gnral, en raison du choc, hmorragique ou septique, dj install ;
La lsion abdominale est apparemment isole car un examen rapide de l'ensemble
des appareils, complt par deux clichs simples a permis d'liminer une lsion squelettique
associe, un trajet complmentaire borgne, une plaie thoraco-abdominale (extrmement
frquente).
Ranimation et traitement mdical
Dbute ds l'arrive du bless, le traitement mdical comporte :
- un prlvement d'chantillons sanguins (en fonction des possibilits du laboratoire
d'urgence) ;
- la pose de deux bonnes voies veineuses, par o seront perfuss les liquides de
remplissage, voire le sang (dont la compatibilit a t vrifie) ;
740
- une antibiothrapie systmatique couvrant les anarobies (association classique

pnicilline -mtronidazole) ;
- l'administration d'oxygne au masque ;
- la prophylaxie antittanique ;
- un sondage urinaire demeure (contrle des urines, d'emble, puis de la diurse lors
de la ranimation).
volution
La pritonite stercorale provoque par la rupture, en plein ventre, des tuniques
coliques est d'emble trs septique, la plus septique des pritonites en un temps, et son
volution spontane est rapidement fatale par choc infectieux et dfaillance multiviscrale.
cette contamination endogne s'associe, bien entendu, la contamination exogne par
l'agent vulnrant et, surtout, d'autres lsions, quasiment obligatoires, au minimum
hmorragiques par atteinte des msentres. Pour simplifier, nous considrerons ici que la
lsion colique est isole et citerons simplement, dans le rappel anatomique, les associations
les plus frquentes.
Il faut se souvenir qu'en dehors de l'hmorragie active, toutes les autres lsions intraabdominales ont des consquences immdiates moins graves que la pritonite stercorale dont
le traitement est urgent.
Traitement
But
Le but du traitement est d'interrompre l'volution septique et de rparer les lsions. Il
faut donc faire un bilan lsionnel complet, rparer les lsions mises en vidence, nettoyer,
parer et drainer les espaces clos.
Moyens
Mdicaux
La ranimation et l'antibiothrapie encadrant l'acte opratoire sont indispensables mais
insuffisantes en elles-mmes ; en d'autres termes, on ne peut pas commencer l'intervention
avant qu'elles ne soient entreprises, mme a minima, sous peine de risquer un choc
irrversible, mais il ne faut, aucun prix, qu'elles retardent l'intervention, sous peine de
risquer des dfaillances irrmdiables.
Chirurgicaux
Laparotomie exploratrice
Elle devra, pour mriter ce qualificatif, obir au moins deux impratifs :
- tre large et, le cas chant, agrandissable ;
- permettre une exploration complte de l'abdomen, tage par tage, organe par
organe, ne ngligeant pas, au moindre doute, les zones d'accolement (fascia de Toldt gauche,
etc.).
741
Traitement des lsions coliques

Le parage est effectu, comme toujours, jusqu'en zone saine.
Ici, la pritonite est vidente, mais aussi la lsion du clon gauche, qui en contexte de
guerre, fait formellement proscrire le rtablissement immdiat de la continuit.
Il faut donc ici recourir des drivations externes, sans suture intra-pritonale. Il en
existe plusieurs types :
- anus sur baguette extriorisant une plaie punctiforme ;
- drivation terminale en canon de fusil (Bouilly-Volkmann) ;
- drivation terminale et fermeture de l'extrmit distale, si elle est trop courte pour
traverser le plan parital : c'est le principe de l'intervention de Hartmann.
Les autres lsions sont traites aussi compltement que possible.
Il faut ensuite assurer le lavage pritonal, dont l'efficacit ne dpend pas tellement
de la nature du produit utilis (srum physiologique bonne temprature), ni de sa vigueur
vis--vis des fausses membranes (attention aux effractions passes inaperues) mais de son
abondance : 4, 6, 10 litres... jusqu' obtention d'un liquide d'aspiration parfaitement
clair.
Le drainage doit tre systmatique, et concerner les quatre quadrants, en gardant le
souci de l'conomie paritale (plaie opratoire, orifices projectilaires, orifice de stomie,
orifices de drainage...) et de la gestion des pansements postopratoires...
Enfin, il faut parer le trajet projectilaire.
Indication
L'intervention est bien entendu ici imprative, ne souffrant pas d'quivoque, mais il
faut rappeler, pour les cas moins vidents :
- que le dogme de l'intervention systmatique devant une plaie de l'abdomen, parfois
remis en cause dans les modernes Trauma Centers, est d'autant plus intangible que les
conditions d'exercice sont plus prcaires, c'est--dire que les moyens d'investigation sont
pauvres et que la surveillance est limite tant dans le temps que dans son acuit. La seule
limite, de bon sens, cette rgle, rside dans l'afflux massif et l'impossibilit matrielle de
tout faire ;
- qu'il faut garder l'esprit les piges reprsents par les associations lsionnelles
(brlures tendues, traumatisme thoracique ou crnien, fracas de membre...) qui retiennent
toute l'attention et risquent de faire mconnatre une lsion abdominale dont l'volution
secondaire pourra faire le pronostic ;
- qu'il ne faut pas mconnatre un trajet qui peut paratre aberrant : plaie abdominale
dont l'orifice d'entre se situe au cou, la racine de la cuisse, etc. Chez un sujet alit, une
plaie du dos par exemple peut ne pas tre dtecte par un examen superficiel !
742
L'intervention est ici une premire urgence, mme en l'absence de phnomnes

hmorragiques patents. Elle doit tre effectue thoriquement dans les six heures, ds mise en
route de la ranimation.
Le type d'intervention dpend bien sr des lsions existantes, mais elle comprendra
certainement, une drivation externe.
L'installation sera classique, malade en dcubitus dorsal, anesthsie gnrale,
intubation trachale, ventilation assiste, sonde gastrique, piquets ou cadre rigide au-dessus
des paules.
Le matriel ncessaire consiste en une bote de chirurgie courante (de paroi ), une
bote de chirurgie abdominale, comportant des instruments longs et atraumatiques, des valves
longues, des carteurs autostatiques (rtracteur costal, Ricard ou Gosset...), des clamps
digestifs. Une bote vasculaire doit tre disponible dans la salle. Il faut galement disposer
d'un chauffe-srum, d'un aspirateur, d'un bistouri lectrique, de fils monobrin lentement
rsorbables Dec. 2 monts sur aiguilles courbes rondes, de champs et compresses qui doivent
tre compts.
Rappel anatomique
Avant d'entreprendre une telle intervention, il faut bien videmment connatre les
voies d'abord et les cheminements. Nous nous centrerons ici plus particulirement sur le
clon gauche.
Situation
Aisment reconnaissable par ses bandelettes longitudinales (trois, puis deux pour le
sigmode) et ses haustrations, le clon gauche dbute au tiers gauche du transverse, l o se
rejoignent thoriquement les vascularisations coliques droite et gauche ; il monte ensuite
rapidement et trs haut dans l'hypochondre gauche ( hauteur de D12, soit de la traverse
diaphragmatique par l'aorte), o il forme l'angle colique gauche aigu et fixe, pour se diriger
verticalement vers le bas (clon iliaque), postrieur dans l'abdomen, puis latro-vertbral,
jusqu'au bord interne du psoas o il croise les vaisseaux iliaques et donne naissance la
boucle sigmodienne de taille et de forme variables. Il se termine la jonction rectosigmodienne, sur la ligne mdiane, sous le promontoire, hauteur de la deuxime ou
troisime pice sacre.
Vascularisation (Fig. 47.l)

Elle est assure en totalit par l'artre msentrique infrieure. Ne de l'aorte en L3,
derrire le troisime duodnum, elle fournit :
- l'artre colique suprieure gauche destination de l'angle, et qui se divise en deux
branches. La suprieure va s'anastomoser plein canal par l'arcade de Riolan avec
l'homologue droite de la colique suprieure droite ou de l'inconstante colica mdia ; il est
important de retenir que cette anastomose elle-mme est inconstante, et que sa prsence et
son efficacit doivent tre contrles si on lie l'artre colique suprieure gauche ;
743
- le tronc des sigmodiennes, divis, son tour, en trois branches runies entre elles et
l'artre de l'angle par une arcade vasculaire qui se prolongera par la sigmoda ima vers le
rectum ;
- une branche terminale, l'artre hmorrodale suprieure qui chemine en avant de la
bifurcation aortique puis de la veine iliaque primitive gauche, vers le mso-rectum.
De l'arcade vasculaire, naissent :
- des vaisseaux courts irriguant un petit territoire intestinal para-msentrique ;
- des vaisseaux longs, cheminant dans le pied des appendices piploques (qui doivent
tre respects lors du dgraissage intestinal au niveau de la future coupe) ; ils
vascularisent un territoire intestinal pyramidal sommet msentrique, d'o le risque de
ncrose du bord libre aprs leur lsion.
Il faut enfin se souvenir que la veine msentrique infrieure suit le bord externe du
quatrime duodnum pour se jeter, dans la circulation porte, en arrire du pancras dans la
veine splnique.
744
Fixit (Fig. 47.2)

Dans notre cas, chacune des trois portions coliques, transverse et sigmodienne peut
tre intresse par le trajet projectilaire.
En effet, deux portions sont mobiles, d'autant plus qu'elles sont plus dolicho et que
leur mso est dvelopp et souple, circonstance habituelle chez le sujet noir :
- le transverse est reli au plan postrieur par le msoclon transverse dont la racine
barre transversalement l'abdomen de droite gauche et de bas en haut, en suivant, gauche,
le bord infrieur du pancras. Il est, encore, reli l'estomac par le ligament gastrocolique luimme poursuivi en avant et en dessous du transverse par le tablier piploque (dcollement
colo-piploque possible menant l'arrire-cavit des piploons) et poursuivi, en haut et
gauche, par le ligament gastro-splnique ;
745
- le sigmode, plafond du petit bassin, sur lequel il s'tale, est reli au plan postrieur
par son mso, deux racines formant un angle didre ouvert en bas, en arrire et gauche ; la
racine secondaire suit, classiquement, le bord interne du psoas (vaisseaux iliaques gauches) ;
la racine primitive, verticale et mdiane se termine, avec le mso, la jonction rectosigmodienne, en avant du sacrum.
Une portion est fixe, la portion descendante, iliaque, par l'accolement du msoclon
gauche (fascia de Todt gauche), classiquement de l'angle en haut au bord interne du psoas en
bas. Devant une plaie de ce segment, il faut bien entendu, chercher l'orifice de sortie jusqu'en
arrire, dans la zone accole ; plus tratre, encore, sont les rares plaies coliques entirement
extra-pritonales, dans la zone d'accolement, voluant vers de redoutables cellulites
746
rtropritonales si elles sont mconnues par abstention chirurgicale (ventre silencieux )

ou par dfaut d'exploration. Le dcollement et l'ouverture de l'espace ne sont pas anodins lors
d'une pritonite putride, mais ils seront cependant ncessaires dans une deuxime
circonstance, frquente, savoir la ncessit de mobiliser le clon en amont de la plaie pour
l'amener la paroi. Cette mobilisation peut ou non intresser l'angle gauche, partie la plus
fixe, par l'association de l'accolement de Todt, de la corne gauche du grand piploon et du
sustentaculum lienis ; nous verrons comment raliser ce dcrochage sans risque pour les
organes de voisinage.
Rapports (Fig. 47.3)

l'tage sus-msocolique, le clon gauche est en rapport avec l'estomac, par
l'intermdiaire du ligament gastrocolique. La rate, assise sur l'angle gauche, est l'un des
rapports chirurgicaux rellement dangereux, a fortiori s'il existe une splnomgalie avec rate
fragile, frquente en milieu tropical.
l'tage sous-msocolique, le clon est en rapport avec le grle et le msentre en
dedans. En bas, la vessie est coiffe par le sigmode et le rectum (et bien sr par l'utrus et les
annexes chez la femme).
Dans le rtro-pritoine, le clon contracte des rapports :
- avec le rein gauche (la surrnale au bord interne de son ple suprieur) ;
- avec le corps et la queue pancratique, formant la paroi postrieure de l'arrirecavit des piploons ;
- avec l'uretre gauche et les vaisseaux spermatiques en arrire du msoclon, proches
de la veine msentrique infrieure ;
- avec les gros vaisseaux centraux, mais surtout les vaisseaux iliaques gauches croiss
par l'uretre avant leur bifurcation ;
- avec des nerfs, des lymphatiques, des espaces celluleux...
Enfin, il tablit des rapports paritaux avec, d'arrire en avant, la colonne lombaire, les
dernires ctes, les muscles para-vertbraux et de la sangle abdominale, le tissu sous-cutan,
la peau...
C'est sur la base de ces rapport que l'on pourrait laborer le catalogue des associations
lsionnelles qu'il est inutile de rciter : le dnominateur commun reste l'imprieuse ncessit
d'une rparation chirurgicale d'urgence...
Intervention
Premier temps : incision
En matire de chirurgie colique, quelques voies d'abord peuvent se discuter
(horizontales, latrales, clioscopiques et surtout mdianes) mais, en matire de pritonite et
d'urgence en gnral, la mdiane doit rester la rfrence, d'autant qu'ici le lavage doit tre
soigneux et que l'exploration peut conduire un geste dans l'hypochondre gauche ou dans le
bassin.
747
La seule discussion porte sur l'utilisation ventuelle de la plaie traumatique. Dans

notre cas, elle est trop latralise pour tre comprise dans l'abord ; il ne faut cependant pas
l'oublier au cours de la gestion paritale , essentielle dans cette pathologie.
L'abord se fait donc par une large voie mdiane, cheval sur l'ombilic, voire une voie
xypho-pubienne. Aprs hmostase correcte de l'abord qui sera rapidement protg par des
champs secs ou, s'ils sont disponibles des champs impermables, on ouvre prudemment le
pritoine.
Deuxime temps : exploration

Elle est initialement rapide pour raliser dans l'ordre hmostase et coprostase
provisoire : il s'agit ce stade de tarir simplement une hmorragie active ou rveille par la
mobilisation viscrale (pince sur un vaisseau isol, clamp sur un pdicule complet ou d'abord
dangereux, champ tass sur une zone de dcollement, un parenchyme) et d'occulter une plaie
viscrale par un clamp intestinal, voire une suture grossire, l'application d'une pince
viscrosynthse...
Ensuite, on effectue un lavage abondant et on reprend systmatiquement l'exploration
dans les deux tages et sur chaque organe.
On supposera, ici, que la lsion du clon iliaque est isole et complexe.
Troisime temps : exposition

Avec les champs de bordure, on met en place des carteurs autostatiques avec
rtraction costale vers le haut et la gauche.
Par des champs abdominaux, on protge et on refoule les zones ou organes non
concerns par la rparation : hypochondre gauche, petit bassin, grle.
Quatrime temps : exrse colique

La coprostase est assure, en amont et en aval, par des clamps souples ne dbordant
pas le msentre.
Pour raliser ce geste, et pour les temps suivants, il faut dcoller, au moins
partiellement, le msoclon. Ce dcollement est men sous protection temporaire de la zone
blesse par des champs ou compresses, en tendant de la main gauche le clon iliaque vers
l'intrieur et le haut et en sectionnant le pritoine dans la gouttire parito-colique depuis la
terminaison de la racine secondaire du mso-sigmode, en direction de l'angle gauche. Le seul
risque lors de ce dcollement est de s'garer en arrire du rein dont on palpe parfaitement la
convexit.
On contrle la qualit de l'arcade vasculaire en valuant ses battements et on repre
les troncs principaux (artre colique suprieure gauche et premire sigmodienne) afin de
s'assurer de l'excellente vascularisation des segments coliques restants ; les lieux de section
sont alors dtermins, en tenant compte de deux impratifs : d'une part le parage doit tre
correct, d'autre part il faut respecter les impratifs vasculaires que nous venons de dcrire.
748
Le mso est ensuite sectionn progressivement entre ligatures (hmostase prventive)

sans chercher s'loigner de l'intestin.
On dgraisse alors prudemment les appendices piploques au niveau des futures
zones de section, en se souvenant de l'importance des vaisseaux droits.
L'intestin est sectionn franchement aux ciseaux droits, puis on extrait la pice
opratoire.
Il faut alors fermer provisoirement les deux tranches de section :
- le plus simple, est d'effectuer un surjet rapide de fil monobrin dont les bouts sont
gards longs pour la traverse paritale ;
- la pince viscrosynthse (avant section) est trs pratique, ainsi que le classique
craseur de De Martel lorsqu'on en dispose.
Une autre possibilit est d'utiliser un simple clamp si on envisage d'appareiller
d'emble la stomie, mais nous choisissons, ici, l'ouverture secondaire.
Une fois ces temps raliss, il faut refaire une nouvelle toilette pritonale trs
complte, d'abord dans la zone opratoire protge, puis dans l'ensemble de l'abdomen ; on
utilisera ensuite des instruments propres .
Cinquime temps : colostomie

Le segment d'amont demandera, srement, tre mobilis davantage avec dcrochage
de l'angle gauche ; ce geste est ais aprs d'une part le dcollement du Toldt gauche, dj
effectu, d'autre part, la libration du jambage ascendant de l'angle par un dcollement
piploque gauche men de droite gauche jusqu' proximit de l'angle. Il ne reste qu' saisir
les deux jambages dans la main gauche et sectionner, en assurant quelques hmostases, les
voiles qui se tendent au ras du clon, la rate s'loignant ainsi rapidement.
Le segment d'aval, ici trs long, devra galement tre abouch la peau ; cela prsente
le double avantage d'viter toute suture intra-pritonale et de faciliter le temps secondaire de
rtablissement de la continuit.
Enfin, dans un souci d'conomie paritale, on s'efforcera, si possible de raliser une
seule stomie qui sera donc un abouchement en canon de fusil .
Lorsque les segments coliques sont suffisamment mobiles pour traverser sans tension
la paroi l'endroit souhait, on les adosse sur 3 4 cm par des points d'affrontement srosreux (Fig. 47.4).
Le choix du site de l'orifice cutan est important pour l'appareillage : il doit tre
distance des reliefs osseux, de l'ombilic et des plis abdominaux ; il pourra tre judicieux,
cependant, d'utiliser l'orifice d'entre, par, comme orifice de stomie ou, dfaut, comme
orifice de drainage.
Quel que soit le site, il faut retirer une pastille cutane de 15 mm de diamtre environ,
reconnatre l'aponvrose du grand oblique, l'inciser en croix ou retirer la mme pastille,
749
dilacrer, dans le sens de leurs fibres, petit oblique et transverse et franchir directement le
pritoine sans trajet sous-pritonal car il s'agit, ici, d'une stomie provisoire.
Les deux extrmits coliques sont extriorises par cet orifice qu'elles doivent
dpasser d'un bon centimtre et fixes, dans cette position, par quelques points de fil
lentement rsorbable, d'une part au pritoine, par en dedans, d'autre part, l'aponvrose, par
en dehors ; deux ou trois points sur chaque moignon peuvent encore tre nous la peau, 1
cm au moins de leur terminaison.
Sixime temps : toilette, drainage, fermeture

Aprs une dernire toilette, l'hmostase est soigneusement contrle et les drains sont
mis en place par au moins deux contre-incisions dclives (utilisation ou non de l'orifice
postrieur gauche) de type lames de Delbet dans les deux gouttires parito-coliques, en
direction du Douglas, dans l'hypochondre gauche et dans l'hypochondre droit en sus- et soushpatique.
La fermeture, aprs une pritonite, doit tre particulirement soigneuse sur le plan
fascio-musculaire, et particulirement lche, voire absente sur le plan cutan, vitant surtout
les espaces clos sous-cutans source d'infection paritale.
750
Septime temps : parage complmentaire

Si cela n'a pas dj t effectu, il faut parer les orifices d'entre et de sortie. Le parage
doit tre conomique au plan cutan, large au plan graisseux et aponvrotique, et aller
jusqu'en zone rouge au plan musculaire.
On pose ensuite un drainage large et/ou un pansement plat ; jamais de
fermeture primitive.
Complications opratoires et variantes

Mene selon ce protocole, cette intervention comporte peu de complications.
On peut tenter de traiter une raflure splnique par les petits moyens (tamponnement
prolong...). Malheureusement, il faut bien souvent se rsoudre sacrifier la rate quand les
conditions de surveillance postopratoire ou l'tat du patient sont prcaires.
Mais cette intervention comporte surtout une multitude de variantes, qui dpendent
des lsions rencontres :
- variantes dans l'utilisation des parages pour l'abord, la stomie ou le drainage ;
- variantes dans la confection de la stomie selon le niveau et le type lsionnel. Une
lsion punctiforme dans une zone mobile ou mobilisable peut tre simplement extriorise sur
baguette, sans exrse colique (Fig. 47.5). Le rtablissement de continuit en sera facilit , et
sera parfois mme spontan aprs retrait de la baguette. l'inverse, une lsion sigmodienne
751
peut tre assez basse pour interdire l'abouchement du moignon distal : on utilise alors
l'intervention de Hartmann, par suture soigneuse de ce moignon par l'aide de monofil
extra-muqueux en surjet ou points spars (pince viscrosynthse...) ;
- variantes dans l'association lsionnelle : il peut s'agir de lsions msentriques
hmorragiques difficiles contrler chez l'obse, de lsions rnales ou splniques
hmorragiques imposant une hmostase premire d'extrme urgence, de lsions des vaisseaux
iliaques, plus rares, mais gravissimes, de la lsion habituelle , simultane du grle, traite
par parage-suture simple ou rsection-anastomose, d'une lsion gastrique traite par paragesuture, de lsions osseuses ncessitant un parage large, une esquillectomie, un drainage, etc. ;
- ouverture d'emble de la stomie, en fin d'intervention, en ourlant la peau, de
manire tanche , la muqueuse colique ;
- absence de drainage, ou drainage simple, si l'intervention, suffisamment prcoce et le
lavage laisse un abdomen parfaitement propre, d'aspect normal
et une
hmostase
parfaite.
752
Soins post-opratoires (Ftg. 47.6)

Ils portent sur plusieurs points :
- poursuite de l'antibiothrapie, de la ranimation hydrolectrolytique ;
- prvention classique des complications thromboemboliques ;
- appareillage de la stomie qui est ouverte, au lit, la 48 e heure par simple rsection
de la suture colique extriorise ;
- pansement ou, mieux, appareillage des orifices de drainage ;
- kinsithrapie respiratoire.
La surveillance est galement multiple :
- surveillance des constantes vitales : pouls, pression artrielle, temprature, diurse ;
- surveillance de la reprise du transit (la sonde gastrique n'est pas indispensable mais,
en l'absence de reprise du transit, son dbit est un bon indicateur d'un problme septique intraabdominal) ;
- surveillance de la plaie mdiane, retrait des fils vers le huitime jour ;
- surveillance des drains, mobiliss partir du deuxime jour ;
- surveillance et pansement des plaies pares.
Le lever doit tre prcoce et l'alimentation est autorise ds la reprise du transit.
Lies l'acte opratoire. Elles n'ont rien de spcifique : viscration, ventration
secondaire, occlusion post-opratoire comme toute chirurgie abdominale, et complications
lies aux ventuels gestes associs.
Lies la pathologie. Elles dpendent de l'volution des plaies et de la prcocit de la
prise en charge de ce sepsis majeur ; le rtablissement de continuit est, dans l'idal, reporter
trois mois de l'intervention initiale, mais il est parfois possible ds quinze jours.
Lies au terrain. Elles sont trs varies : tout spare l'tat gnral d'un combattant
slectionn et entran et le sujet fatigu et dnutri. Il faut tenir compte des tares individuelles,
des pathologies tropicales intriques, etc.
Conclusion
Les conditions de prcarit doivent faire respecter, plus que jamais, les dogmes de
scurit de la chirurgie de guerre.
Il existe une limite admise ce dogme, compte tenu des contraintes techniques
(difficults d'appareillage...) ou des rticences culturelles : si, et seulement si, le pritoine est
propre (blessure vue tt, lavage complet et efficace...), l'anastomose d'emble est concevable
pour le clon droit (soit jusqu' la moiti du transverse).
753
Hernie inguinale trangle

TH. BOULANGER
Homme de 60 ans, bon tat gnral, porteur d'une hernie inguinale droite ancienne,
se prsentant avec un tableau associant douleur de l'aine droite, arrt des matires et des gaz
depuis 12 h, vomissements. ASP : niveaux hydro-ariques du grle.
Toute hernie diagnostique doit tre opre pour viter d'avoir intervenir en
urgence l'occasion de ses complications, dont la plus frquente est l'tranglement.
Diagnostic
II est voqu par la clinique :
- hernie inguinale droite connue ;
- douleur rcente avec vomissements, arrt des matires et des gaz depuis 12 h ;
- l'examen, tumfaction inguinale droite qui n'est plus expansive la toux, plus
rductible et dont le collet est hyperalgique ;
- l'ASP confirme l'occlusion avec prsence de niveaux hydro-ariques du grle ;
- le bilan biologique va guider la ranimation de cette occlusion intestinale aigu :
ionogramme sanguin, NFS, etc.
Physiopathologie
II existe une zone de faiblesse dans la paroi abdominale au niveau du canal inguinal.
Le sac pritonal refoule devant lui le fascia transversalis et le traverse. Le sac herniaire ainsi
constitu peut contenir de l'piploon, du grle, une corne vsicale, du clon, etc.
Dans le cas d'une anse grle, par exemple, l'anneau fibreux du collet peut trangler la
base du sac, avec stase puis oblitration vasculaire, l'origine d'ischmie et de ncrose de
l'anse intestinale. L'volution se fait vers la pritonite par perforation.
L'interruption du transit est l'origine d'une distension intestinale d'amont avec son
retentissement propre : dshydratation, dfaillance cardio-vasculaire, rnale.
Toute hernie trangle doit tre opre en urgence.
Traitement
Buts
II faut d'une part lever l'occlusion et traiter sa consquence, et traiter la hernie pour
viter la rcidive.
754
Moyens
Une part du traitement est mdicale, avec ranimation et mise en place de voies
veineuses pour la rhydratation et d'une sonde nasogastrique dans l'attente du traitement
chirurgical.
Taxis : proscrire cause du risque de rintgrer une anse sphacle.
Mais le traitement curatif est chirurgical, d'abord par rsection-anastomose d'une
ventuelle anse intestinale sphacle, puis par cure de la hernie proprement dite. Dans la
hernie trangle, les renforts prothtiques sont contre-indi-qus, en raison du risque septique,
et on effectue la rfection paritale par des procds de paritorraphie (intervention de
Bassini, d'Adson-Mac Vay, de Shouldice, etc.).
Nous choisirons, ici, le procd de Bassini, car il est plus simple apprhender pour
des chirurgiens non rompus la chirurgie herniaire ; la meilleure technique peut aussi tre
celle que l'on connat le mieux...
755
Rappel anatomique (Fig. 48.1,48.2 et 48.3)

Plans paritaux
De la superficie vers la profondeur, les plans successifs sont la peau et le tissu
cellulaire sous-cutan, puis l'aponvrose du grand oblique. son niveau, on peut facilement
palper l'orifice superficiel du canal inguinal, point de sortie du cordon spermatique.
Aprs incision de l'aponvrose du grand oblique, la dissection du lambeau infrieur
permet d'exposer l'arcade crurale (ou ligament inguinal) et, sous le lambeau suprieur, on
aperoit le plan musculaire du petit oblique et du transverse (tendon conjoint) qui sont plus ou
moins toffs.
On aborde ainsi le plan de l'orifice profond du canal inguinal dcal en haut et en
dehors par rapport l'orifice superficiel. Du petit oblique s'chappent les fibres musculaires
des crmasters qui entourent la fibreuse du cordon.
Plus en profondeur, on observe le fascia transversalis fermant l'orifice musculopectinal. Normalement vritable barrage s'opposant la pousse abdominale, il est ici plus
ou moins distendu selon le volume herniaire. Une vagination du fascia transversalis et du
transverse constitue la fibreuse commune du cordon dans laquelle s'engagent pdicule
spermatique et dfrent.
Le franchissement du fascia transversalis permet d'accder l'espace sous-pritonal
de Bogros dont la graisse jaune vif est reconnaissable. En refoulant cette graisse, on reconnat
756
les vaisseaux iliaques externes et pigastriques ( ne pas blesser) en dehors, et le ligament de

Cooper en dedans.
Cordon spermatique
II est constitu par la runion, au niveau de l'orifice profond, du canal inguinal, des
lments du pdicule spermatique, du canal dfrent, des vaisseaux dfrentiels et
ventuellement d'un sac herniaire (cas de la hernie oblique externe).
Ces lments sont envelopps dans la fibreuse du cordon, sur laquelle cheminent les
nerfs petits et grands abdominaux gnitaux mnager.
Protocole opratoire
L'intervention doit tre effectue en urgence, aprs bilan pr-opratoire et
rquilibration hydrolectrolytique.
Intervention
Elle s'effectue chez un malade en dcubitus dorsal, sous anesthsie gnrale ou
locorgionale, voire locale.
757
Le matriel comporte un carteur de Beckmann, des clamps intestinaux, un lac, des

fils rsorption lente et des fils non rsorbables.
L'oprateur se place droite, un aide lui faisant face.

Rarement la voie d'abord est une mdiane sous-ombilicale que l'on peut dcider
d'emble devant un tranglement ancien avec constitution d'un phlegmon herniaire ; dans ce
cas, exceptionnel, la rsection-anastomose est faite par voie intrapritonale. On peut
galement dcider d'y recourir en cours d'intervention, quand la voie de klotomie se rvle
inadapte (anse difficilement rscable ou rduite accidentellement pendant l'abord et dont on
ne peut apprcier la vitalit) ou si l'on dcouvre une complication intra-abdominale
(perforation au collet, en amont, etc.).
Le plus souvent on effectue une klotomie aprs reprage de l'pine pubienne (EP), de
l'pine iliaque antro-suprieure (EIAS) et du bord externe du muscle grand droit. L'incision
classique de klotomie est la bissectrice entre ce bord externe et la ligne de Malgaigne
unissant les deux premiers repres (EP et EIAS).
On incise le tissu cellulaire sous-cutan jusqu' l'aponvrose du grand oblique.
Deuxime temps : exposition des lsions

On observe alors la hernie qui fait issue par l'orifice superficiel du canal inguinal. Lors
de l'ouverture de ce dernier, il faut viter deux dangers :
- ne pas laisser chapper l'anse intestinale trangle pour pouvoir apprcier son tat
lors de l'ouverture du sac ;
- ne pas blesser les nerfs abdomino-gnitaux.
On ouvre alors l'aponvrose du grand oblique, dans le sens des fibres, en dbutant la
partie moyenne de l'incision par une petite moucheture, par laquelle on glisse les ciseaux sous
l'aponvrose, en direction de l'orifice inguinal. La section s'effectue alors sans risque, en
maintenant la hernie.
Le cordon spermatique est repr, dissqu de la hernie et mis sur un lac.
On ouvre alors prudemment le sac herniaire aprs avoir pos des champs protecteurs
de part et d'autre. Le contenu herniaire doit tre maintenu fermement mais de faon
atraumatique. On repre alors le collet que l'on sectionne, ce qui permet d'exposer
l'anneau d'tranglement et les quelques centimtres d'amont et d'aval sur l'intestin. Le plus
souvent, le collet fibreux responsable de l'tranglement participe de la paroi musculaire et du
sac pritonal lui-mme, par un anneau sclreux qu'il faut fendre.
Troisime temps : bilan et traitement des lsions

Ils dpendent du contenu herniaire. S'il s'agit d'piploon, il faut le rsquer entre
ligatures. S'il s'agit d'anse grle, la conduite tenir dpend de sa vitalit ; si elle est viable,
elle est rintgre. Si elle est douteuse, il faut apprcier son tat. On la met dans un champ
758
humide chaud et, aprs quelques minutes, si elle se recolore et si on peroit les battements
artriels dans le msentre, elle est rintgre. Sinon, ou si elle est d'emble ncrotique ou
perfore, elle est rsque.
Quatrime temps : rsection-anastomose de l'anse ncrose

On extriorise l'anse jusqu'en zone saine. Si cela s'avre difficile, pratiquer une
mdiane sous-ombilicale complmentaire, pour exploration complte et traitement.
On met alors en place des clamps digestifs, distance des zones de section (pour
faciliter le geste, sans encombrer le champ opratoire), sans mordre sur le msentre, puis on
sectionne le msentre, pas pas entre ligatures pour hmostase prventive, au fil rsorption
lente, jusqu'aux zones de section intestinale choisie (zone saine).
On effectue alors les sections digestives d'amont et d'aval (et ventuellement une
vidange de l'intestin dilat par le segment d'amont aprs lchage du clamp et protection de la
plaie), puis une hmostase fine de la sous-muqueuse.
L'anastomose est effectue par deux hmi-surjets au fil rsorption lente monobrin
3/0, mont sur aiguille courbe ronde ( dfaut, au fil non rsorbable) en plaant au pralable
deux fils repres qui sont nous : l'un au bord msentrique de l'anse, l'autre au bord
antimsentrique. On confectionne ensuite des surjets par passage des points en
extramuqueux. La suture peut aussi tre ralise par des points spars, un hmi-surjet et des
points spars... L'essentiel est d'obtenir un bon affrontement avec des points pas trop serrs,
qui ne coupent pas la paroi intestinale. Il faut bien sentir et voir la sous-muqueuse, seul
plan rsistant, et ne pas hsiter franchir la muqueuse, ce qui sera sans consquence.
On retire les clamps, on vrifie l'tanchit et la permabilit de l'anastomose, puis on
ferme la brche msentrique par points spars de mme fil. L'anse est alors rintgre.
Cinquime temps : rfection paritale

Dans les hernies obliques externes, le sac herniaire est compltement spar du cordon
et dissqu jusqu' l'orifice profond du canal inguinal. Il est alors li sa base par un point
appuy de fil rsorption lente (si le sac adhre trop fortement au cordon, il est prfrable
d'abandonner une pastille de pritoine en regard de ce dernier et de fermer, en de, le collet ;
dans cette circonstance, le drainage est souhaitable).
En cas de hernie directe, le sac est rsqu jusqu' obtenir deux berges de fascia
transversalis qui peuvent tre sutures sous lgre tension, ventuellement en paletot comme
dans le procd de Shouldice, en prenant garde, au niveau de l'orifice profond du canal
inguinal, aux vaisseaux pigastriques.
Ici, nous dcrirons le procd de Bassini, dans lequel il faut prparer les lments
anatomiques rapprocher. Ce procd comporte plusieurs tapes :
- dissection au tampon mont ou la pointe des ciseaux de la berge externe de
l'aponvrose du grand oblique jusqu' l'arcade crurale, reconnais sable son aspect plus
nacr, plus dense et tendu ;
759
- dissection, sur le versant interne du champ opratoire, du tendon conjoint qui sera
abaiss l'arcade. Ce geste est facilit en passant un doigt sous le tendon et en faisant
quelques va-et-vient (attention l'hmostase) ;
- mise en place de plusieurs points spars de fil dc. 4 ou 5 non rsorbable qui ne
sont temporairement pas nous et placs tous les centimtres environ, de l'pine pubienne en
dedans jusqu' l'orifice profond du canal inguinal. Ces fils prennent l'arcade crurale en dehors
(attention ne pas blesser les vaisseaux fmoraux lors des passages de l'aiguille : les
battements de l'artre peuvent tre perus sous l'arcade, mais c'est la veine qui est la plus
menace, car plus interne) et le tendon conjoint en dedans, sur une bonne paisseur. Ils
chargent, au passage, le fascia transversalis ;
- puis les fils sont nous en dbutant par l'pine pubienne jusqu' l'orifice profond du
canal inguinal, en mnageant un passage suffisant pour le cordon spermatique. L'orifice
reconstitu ne doit cependant pas tre trop large pour viter une rcidive. En pratique, il doit
admettre la pulpe de l'index ou autoriser la mobilisation verticale du cordon dgraiss ;
- fermeture de l'aponvrose du grand oblique en pr-funiculaire, en reconstituant vers
le bas un orifice superficiel du canal inguinal. On place un surjet de fil non rsorbable (le
danger d'un serrage excessif est ici encore plus important car l'orifice reconstitu est
inextensible. De plus, la valeur mcanique de cette aponvrose dans la rparation est trs
illusoire).
Sixime temps : toilette, vrification de l'hmostase, drainage ventuel par un

redon, puis fermeture, par des points spars sur le fascia superficialis et des fils sur la peau.
II faut assurer une surveillance clinique, notamment de l'incision, du drainage
ventuel, de l'abdomen et de la reprise du transit. Ds sa reprise, on retire la sonde nasogastrique et on reprend l'alimentation.
Le lever doit tre prcoce.
Incidents per-opratoires
Une plaie des vaisseaux fmoraux est possible, et sera traite par section de l'arcade
crurale et rparation. Une plaie des vaisseaux pigastriques sera ligature. Si l'exposition
s'avre difficile, il faut pratiquer une mdiane sous-ombilicale.
Elles sont de plusieurs types :
- hmatome ;
- sepsis de paroi et/ou scrotal ;
- fistule anastomotique, exceptionnelle ;
- ncrose testiculaire ;
- rcidive herniaire.
760
Conclusion
Le geste qui sauve c'est, ici, la leve de l'occlusion. En ce qui concerne la cure
paritale, en situation prcaire, on privilgiera les thrapeutiques simples, ce qui fait souvent
choisir le procd de Bassini, accessible tous.
En cas de difficult, ne pas hsiter excuter une laparotomie pour parfaire
l'exploration et effectuer une ventuelle rsection intestinale dans de bonnes conditions.
761
Splnectomie pour rate traumatique

TH. BOULANGEA
Patient de 20 ans, accident de la voie publique il y a 1 h, avec traumatisme de

lhypochondre gauche. tat de choc rpondant bien aux mesures de ranimation. Absence
d'hmaturie. Ponction-lavage du pritoine : hmopritoine.
Radiographie pulmonaire : pas d'hmo- ou pneumothorax, fracture de la 10 e cte
gauche.
Dans les traumatismes ferms de l'abdomen, la rate est l'organe le plus souvent ls,
engageant le pronostic vital par son caractre hmorragique.
Tout chirurgien se trouve ainsi confront rgulirement un problme ancien (la
premire splnectomie a t ralise en 1594 Naples par Fioraventi).
Depuis une publication de King en 1952, nous connaissons la relation entre la
splnectomie et la survenue d'infections graves ; malheureusement, il est des cas o l'on ne
peut recourir aux procds thrapeutiques conservateurs.
Diagnostic
Le traumatisme ferm de l'abdomen est voqu sur l'anamnse. l'admission, la prise
en charge doit tre commune avec le ranimateur pour lutter contre l'tat de choc :
- pose de voies veineuses ;
- pose d'une sonde urinaire (absence d'hmaturie) ;
- pose d'une sonde O2 ;
- pose d'une sonde nasogastrique.
L'examen recherche :
- une douleur au point d'impact (hypochondre gauche) ;
- une douleur exquise d'un arc costal ;
- une distension de l'abdomen avec matit ;
- une dfense ;
- le TR recherche un emptement du cul-de-sac de Douglas et/ou une douleur.
Il doit se complter d'un examen gnral pour rechercher d'autres lsions, notamment
un hmopneumothorax.
762
Ce tableau de traumatisme ferm de l'hypochondre gauche avec tat de choc oriente

vers la lsion d'un organe plein (rate, rein). La correction des troubles hmodynamiques
permet la ralisation rapide de deux examens sans que cela retarde le traitement :
- une radiographie pulmonaire, la recherche d'une lsion costale, d'un hmo-et/ou
pneumothorax imposant un drainage immdiat ;
une ponction-lavage du pritoine qui lve le doute quant l'existence
d'hmopritoine (ou chographie en salle de dchocage dans une structure quipe). Aprs
anesthsie locale, on effectue une ponction pri-ombilicale avec un trocart dirig 45 vers le
pelvis. Aprs franchissement de la paroi, on relie l'aiguille une tubulure de perfusion, puis
on administre 1 1 de Ringer-lactate ou de srum physiologique que l'on recueille ensuite par
simple dclivit.
Ce geste permet le diagnostic d'hmopritoine, voire de plaie d'organe creux, mais il
faut savoir qu'il existe des faux positifs et des faux ngatifs.
Physiopathologie
La rate, organe plein de l'hypochondre gauche, prsente un parenchyme friable, dont
toute atteinte est hmorragique. Les rapports osseux immdiats majorent le risque de lsion
splnique.
La loge splnique, constitue par les diffrents organes qui enveloppent la rate, peut
contenir l'hmatome assez longtemps, mais elle peut secondairement se rompre. Ailleurs,
l'hmopritoine est massif d'emble. Dans les deux cas, le pronostic vital est engag.
Enfin, d'ventuelles lsions associes peuvent toujours compliquer la prise en charge
et l'volution.
Traitement
Buts
II est de sauver la vie du patient en faisant l'hmostase, en conservant, si possible, du
tissu splnique.
Moyens mdicaux
Ce sont les mesures de ranimation.
Moyens chirurgicaux
Nous ne dcrirons ici que la splnectomie car, en situation prcaire, les carences en
matriel et en personnel rendent difficiles les procds conservateurs.
Cette intervention doit tre ralise en urgence, et sa principale difficult rside
dans l'hmostase primaire ds l'ouverture pritonale. Il faut ici bien connatre les rapports de
la rate.
763
La rate est un organe fragile, haut situ dans l'hypochondre gauche.

La loge splnique est constitue par les diffrents organes qui l'enveloppent comme on
l'observe sur une vue de face de l'hypochondre gauche :
- parfois, un volumineux lobe gauche hpatique recouvre l'accs la rgion, mais ce
sont essentiellement la grosse tubrosit gastrique et l'angle colique gauche qui sont les
rapports immdiats ;
- la queue pancratique, au contact du hile splnique, est un rapport important mais
non visible d'emble lors de l'abord (Fig. 49.1).
II faut rappeler l'anatomie des feuillets pritonaux pour comprendre les temps de
dcollement du msogastre postrieur, de sagittalisation de la rate et d'hmostase temporaire
(Fig. 49.2).
Entirement pritonise, la rate peut tre mobilise, mais elle est fixe par son
pdicule vasculaire et par deux replis pritonaux :
- l'piploon gastro-splnique, tendu entre la grosse tubrosit et le bord antrieur du
hile splnique, qui contient les vaisseaux courts et gastro-piploques gauches ;
- l'piploon pancratico-splnique, tendu entre la queue pancratique et la partie
postrieure du hile splnique, qui contient artre et veine splniques.
764
Des variations anatomiques de ces pritonisations peuvent rendre plus ou moins

difficile la sagittalisation de la rate : plus le pdicule est court et pais, plus la division des
vaisseaux est prcoce, moins la ligature, en raison de la difficult d'extrioriser l'organe, est
facile (Fig. 49.3).
Protocole opratoire
Elle comporte plusieurs lments :
- bilan biologique ;
- toujours assurer une bonne fonction ventilatoire (drainage pleural si ncessaire) ;
- rasage thoraco-abdominal ;
- antibioprophylaxie l'induction anesthsique.
765
Intervention
Elle s'effectue sous anesthsie gnrale avec intubation trachale, et il faut disposer
d'une rserve de sang isogroupe, isorhsus.
Le malade est plac en dcubitus dorsal, sans billot ni dclivit, et l'oprateur se place
droite, un ou deux aides lui faisant face.
On place un piquet de traction l'paule gauche du patient.
Le matriel consiste en un jeu d'instruments abdominaux avec valves de Leriche,
carteur de Gosset, valve tractrice sous-costale et un aspirateur vrifi.
Premier temps : laparotomie

L'incision est mdiane sus-ombilicale, agrandissable la demande. On franchit la
paroi dont l'hmostase sera parfaire aprs la splnectomie.
Deuxime temps : exposition et exploration temporaire

On pose une valve de Leriche en sous-costal gauche pour l'aide et un carteur de
Gosset, et on aspire et/ou on vacue l'hmopritoine aux doigts.
S'il n'y a pas eu d'hmostase splnique spontane (50 % des cas), on place un champ
humide et chaud dans l'hypochondre gauche pour comprimer la rate.
Troisime temps : hmostase temporaire et dcollement du

msogastre postrieur
Les connexions pritonales et les rapports anatomiques de la rate autorisent
habituellement sa mobilisation : de la main gauche, on empaume sa convexit et on l'attire
doucement vers la ligne mdiane pour la sagittaliser.
De la main droite, on sectionne alors aux ciseaux le pritoine parital postrieur, au
ras de la rate sans majorer les lsions. En dcollant aux doigts ou au tampon mont en arrire,
on peut extrioriser rapidement la rate, voire la queue du pancras.
Le pdicule splnique est donc abord par sa face postrieure, puis clamp, d'abord au
doigt, geste rapide qui permet de reprer par palpation l'endroit o l'on va serrer le clamp.
Celui-ci doit prendre en masse le pdicule sans blesser la queue du pancras.
On effectue ensuite une toilette locale au srum chaud, puis on tasse un champ dans
l'hypochondre pour maintenir la rate en superficie.
Quatrime temps : hmostase dfinitive et splnectomie

On effectue l'hmostase rapide de la paroi, que l'on protge par deux champs de
bordure, puis on parfait l'exposition par une valve tractrice sous-costale gauche maintenue par
le piquet de Toupet et par un carteur de Gosset.
Si besoin, on peut rcliner un gros lobe gauche hpatique sur la droite en librant
partiellement le ligament triangulaire gauche.
On effectue alors le bilan des lsions associes ventuelles, foie (lobe gauche ++),
rtro-pritoine ( ne pas ouvrir, si possible), organes creux.
766
Enfin, on en arrive la libration de la rate et la splnectomie proprement dite :

- ple infrieur : ligatures et section de la corne gauche du grand piploon, du
sustentaculum lienis et abaissement de l'angle colique gauche ;
- piploon gastro-splnique : section entre ligature des vaisseaux courts distance de
la sreuse gastrique ;
- abord du pdicule splnique nouveau par sa face postrieure avec ouverture aux
ciseaux du feuillet postrieur du msogastre postrieur au ras de la rate ;
- dissection et sutures spares des artres et veines en identifiant parfaitement la
queue du pancras ;
- en cas de mso court, dissection du pdicule par en avant.
Cinquime temps : rvision et fermeture

II faut rviser soigneusement l'hmostase de la loge, des organes de voisinage, des
ligatures et valuer l'opportunit d'un drainage : on peut soit ne pas drainer, soit poser un
drainage aspiratif de 48 h maximum, cause de la dpression sous la coupole
diaphragmatique.
La fermeture s'effectue ensuite plan par plan.
Variantes
Splnectomie rate in situ
Si la rate ne peut tre mobilise, avec un msogastre postrieur adhrant au pritoine
parital postrieur et/ou un piploon pancratico-splnique trop court, il faut contrler l'artre
splnique au bord suprieur du pancras aprs ouverture du ligament gastrocolique, ou son
origine, aprs ouverture du petit piploon. Ensuite, la splnectomie s'effectue par dissection
dans le plan gastro-splnique, puis pancratico-splnique. Cette technique, indispensable pour
la chirurgie conservatrice, est rarement ncessaire pour une splnectomie totale.
Hmorragie massive
II faut contrler l'artre splnique comme nous l'avons dcrit plus haut.
Incidents peropratoires
Des lsions de la grande courbure gastrique, de la queue du pancras, de l'angle
colique gauche et de la coupole diaphragmatique sont possibles. Il faut bien entendu les viter
mais, surtout, les dpister pour les traiter immdiatement.
Ils comportent plusieurs lments :
- surveillance hmodynamique, temprature, abdomen, drainage, lever prcoce,
kinsithrapie respiratoire ;
- vaccin antipneumo-coccique et antibiothrapie au long cours discuter selon
possibilits ;
- surveillance NFS et surtout plaquettes si possible, en fonction des conditions
d'exercice ;
- prvention thromboembolique (surtout si plaquettes > 1 000 000/mm3).
767
Lies l'asplnie
Ce sont les complications infectieuses et la thrombocytose transitoire.
Non lies l'asplnie

Elles sont multiples :
- abcs sous-phrnique ;
- thrombo-embolies ;
- pneumopathie ;
- fistule gastrique, colique, pancratique ;
- hmorragie.
Conclusion
Les techniques conservatrices supposent, entre autres, une parfaite disponibilit de
l'imagerie et de la ranimation, et ne peuvent concerner que des lsions splniques isoles et
pas trop complexes. Le terrain doit tre favorable.
Il est bien clair qu'en situation prcaire la splnectomie totale d'hmostase reste
souvent la mthode de scurit.
Elle est, mme en dehors de ce contexte, parfaitement justifie si on a la chance, non
exceptionnelle, de trouver une rate surnumraire...
768
Trachotomie
J.-L. PONCET
La trachotomie est l'ouverture temporaire de la trache au niveau de sa portion

cervicale. Elle permet la mise en place d'une canule et, abouchant la peau les voies
respiratoires infrieures, assure ainsi le rtablissement d'une ventilation pulmonaire efficace
en court-circuitant un obstacle sus-jacent.
Elle diffre de la trachostomie qui implique une continuit souvent dfinitive entre
la peau cervicale et la muqueuse trachale. Ses indications se discutent avec celles de /'
intubation trachale qui doit tre prfre chaque fois qu'elle est aisment ralisable et que
sa dure doit tre brve (< 48 heures).
La trachotomie est donc indique quand l'intubation laryngotrachale est impossible raliser (obstacle laryng non franchissable), contreindique (fracas laryngo-trachal ou cervico-facial) ou prvue de longue dure (> 48
heures).
Dans ce dernier cas, si l'on dcide tardivement d'une trachotomie aprs intubation
trachale de longue dure, on cumule les risques de ces deux techniques.
Les conditions de ralisation de la trachotomie sont variables suivant les
circonstances pathologiques, la morphologie et l'ge du sujet. Nous prendrons comme
modle de description une trachotomie ralise en urgence sous anesthsie locale et
exposerons ensuite les variantes de l'intervention.
Thme
Appel de 20 ans victime d'un accident de voiture il y a 24 heures avec traumatisme
du larynx. Ce patient prsente une dyspne larynge aigu avec bradypne inspiratoire, tirage
sus- et sous-sternal et cornage, ralisant le tableau d'une dyspne larynge aigu.
Cette dyspne s'est aggrave ces dernires heures malgr un traitement par
corticodes IV doses massives.
L'examen de la filire arienne par laryngo-fibroscopie ralise par voie nasale
montre un dme important de la margelle larynge masquant totalement le plan cordal.
Le sujet est en insuffisance respiratoire aigu mettant en jeu court terme le
pronostic vital. Devant cet tat asphyxique, un geste d'urgence s'impose.
769
Le traitement mdical par corticodes IV a chou et l'intubation trachale, mme avec

une petite sonde, est dangereuse car elle fait courir un risque majeur de spasme laryng qui
ncessiterait une trachotomie expditive prilleuse.
Seule la trachotomie, qui abouche la trache cervicale vers l'extrieur et la mise en
place d'une canule, permettra de court-circuiter l'obstacle sus-jacent, de rtablir une
ventilation pulmonaire efficace et d'effectuer un bilan et un traitement adapt des lsions.
Quand oprer ?
Trs rapidement. C'est une premire urgence raliser dans un dlai maximal d'une
heure.
La prparation pr-opratoire comporte un bilan d'hmostase, une oxygnation par
sonde nasale un dbit de 4 litres par minute, la mise en place d'un abord veineux qui permet
d'administrer une solution tampon (THAM) pour lutter contre l'acidose respiratoire.
Comment oprer ?
Un rappel anatomique va nous permettre de situer les diffrents lments rencontrs au
cours de l'intervention (Fig. 50.1 ; 50.2 et 50.3).
La trache est un conduit arifre cylindrique impair et mdian, de structure fibrocartilagineuse annele qui s'tend du botier laryng l'orifice thoracique et se divise dans le
thorax en deux bronches souches.
Le segment cervical, o s'effectue l'abord chirurgical, est situ dans la rgion

sous-hyodienne mdiane et s'tend du cricode au niveau de C6 au manubrium sternal au
niveau de D2.
770
Sa longueur varie avec l'ge (6 9 cm chez l'adulte) et la position de la tte en

raison de l'lasticit du conduit trachal.
Son calibre varie aussi avec l'ge ; il est de 6 12 mm en moyenne, d'o la
ncessit de possder un jeu de canules de diffrentes tailles.
La trache cervicale est superficielle sa partie suprieure (1,5 cm de la peau) mais sa
direction oblique en bas et en arrire la rend plus profonde son entre dans le thorax (3 cm
de la peau), ce qui explique la plus grande difficult technique de la trachotomie basse.
Ses rapports sont constitus par un obstacle antrieur, et des dangers vasculaires
latraux et mdians.
L'obstacle anatomique antrieur est le corps thyrode dont l'isthme est extrmement
variable tant dans ses dimensions que sa situation.
Entre l'isthme et la trache existe un espace cellulaire facilement dcollable o se font
les fausses routes d'introduction de la canule.
En matire d'urgence, la distinction entre trachotomie sus-, trans- et sous-isthmique

n'offre pas grand intrt. En revanche, le respect du premier anneau trachal et, a fortiori, du
cricode est fondamental. Le lieu d'lection de la trachotomie est situ au niveau du 3 e et 4e
anneaux.
771
Enfin, la trache et le corps thyrode, ainsi que l'sophage en arrire, sont contenus
dans une gaine viscrale commune. Celle-ci contient galement les parathyrodes et les nerfs
rcurrents, et est relie en arrire l'aponvrose pr-vertbrale.
Les dangers vasculaires sont latraux et mdians. Les dangers latraux,

lointains sont constitus par le paquet vasculo-nerveux du cou. Les dangers mdians sont
les plus importants, particulirement dans la trachotomie basse.
L'arcade sus-isthmique est constitue par des anastomoses des artres et des
veines thyrodiennes suprieures. L'arcade sous-isthmique, elle, reoit les artres
thyrodiennes infrieures et l'artre thyrodienne moyenne de Neubauer (inconstante).
Le risque vasculaire est en fait surtout veineux. En effet, les veines
infrieures, ou venae imae, qui constituent un plexus veineux important
d'insuffisance respiratoire et destin au tronc veineux brachio-cphalique sont
risque veineux est surtout important dans les trachotomies non mdianes
(trachotomie sous-isthmique).
thyrodiennes
dilat en cas
proches. Le
et bas situes
Dans un plan plus superficiel, l'anastomose des veines jugulaires antrieures chemine
dans l'espace sus-sternal de Gruber.
772
Les plans de couverture donnent la clef de l'abord chirurgical.

Le plan profond est constitu par les muscles sterno-thyrodiens qui, engains par
un ddoublement de l'aponvrose viscrale, se dirigent obliquement en bas et en dedans.
Le plan moyen est form par les muscles sterno-clido-hyodiens qui, sous-tendant
avec les omo-hyodiens l'aponvrose cervicale moyenne, ont une direction oblique en bas et
en dehors.
Les muscles sterno-clido-hyodiens constituent avec les; muscles sterno-thyrodiens
le classique losange (d'ailleurs trs allong) de la trachotomie.
Le plan superficiel est form par le plan des muscles sterno-clido-mastodiens

engains par l'aponvrose superficielle qui s'unit avec l'aponvrose cervicale moyenne pour
constituer la ligne blanche mdiane que le chirurgien franchit pour aborder la trache.
Enfin, le tissu cellulaire sous-cutan et la peau double de tissu adipeux recouvrent la
rgion.
Que retenir de ce rappel anatomique ?

L'abord de la trache qui est mdiane, superficielle en haut, et plus profonde en
descendant, se fait par cervicotomie antrieure travers la ligne blanche et aprs section
de l'isthme thyrodien (trachotomie transisthmique).
Les dangers sont surtout vasculaires (corps thyrode et arcades sus- et sousisthmiques) et, tout particulirement, le rseau veineux sous-isthmique (venae imae) qui se
jette dans le tronc veineux brachio-cphalique.
Les repres sont de haut en bas la carne du cartilage thyrode, le tubercule
antrieur du cricode (palpable +++) et le manubrium sternal.
Intervention
Elle dpend du degr d'urgence.
Dans certains cas, le malade en position demi-assise est oxygn avant l'intervention,
et de faon discontinue, au masque ou par des lunettes embout nasal au dbit de 4 litres par
minute.
Une voie veineuse permet d'administrer une solution tampon THAM pour lutter contre
l'acidose respiratoire.
773
Matriel
Le matriel ncessaire la trachotomie comporte :
- un ncessaire pour anesthsie locale avec de la Xylocane 1 % adrnaline pour les
plans de couverture et de la Xylocane 2 % sans adrnaline pour l'anesthsie intraluminale ;
- un bistouri lame 21 et un bistouri lame 15 ;
- une pince dissquer griffes pour les plans cutans ;
- une pince dissquer mors atraumatiques pour les plans sous-jacents ;
- une paire de ciseaux de Mayo ;
- un carteur autostatique type Beckman ;
- deux jeux d'carteurs de Farabeuf ;
- un dcolleur ;
- six pinces de Kocher ;
- deux craseurs d'isthme de Portmann ou de St-Clair Thomson ;
- un dilateur trachal d'Aboulker-St-Paul ;
- une aspiration chirurgicale avec gros suceur ;
- une lectrocoagulation bipolaire ;
- un jeu de canules, de diffrents modles et diffrentes tailles. S'il faut assurer une
tanchit trachale (hmorragie, ventilation assiste), on utilise les canules souples, en PVC
avec collerette rglable et ballonnet basse pression. Sinon, on recourt aux canules acryliques
sans ballonnet avec mandrin d'introduction et chemise interne.
Quoi qu'il en soit, avant de commencer l'anesthsie, le chirurgien doit choisir la canule
trachale adapte (modle, taille) et vrifier son parfait tat de fonctionnement.
Position du malade
Quand l'tat respiratoire le permet, le malade est plac en dcubitus dorsal, tte droite,
cou en hyperextension l'aide d'un drap roul plac sous les paules, l'occiput reposant sur la
table.
Si la dyspne est excessivement majore en position allonge, on peut tre amen
oprer un malade en position demi-assise, au moins pour l'abord de la ligne blanche.
Le chirurgien se place droite s'il est droitier. Son aide lui fait face.
Anesthsie
La dcompensation respiratoire brutale au cours des prparatifs est une extrme
urgence et la trachotomie est alors effectue sans aucune anesthsie locale. C'est la
trachotomie de sauvetage, dite expditive , que nous dcrirons plus loin avec les
variantes.
La trachotomie d'urgence sur un patient conscient, non intubable, doit se faire sous
anesthsie locale, prcde ventuellement d'une prmdication non dpressive sur le plan
respiratoire, en accord avec l'anesthsiste qui doit tre prsent dans la salle.
Deux plans sont douloureux : la peau et le corps thyrode.
774
Avec de la Xylocane 1 % adrnaline, on effectue quatre boutons anesthsiques

selon la technique propose par Y. Guerrier (Fig. 50.4) :
- deux sur une ligne horizontale situe mi-distance du cricode et du manubrium

sternal, l'endroit o cette ligne croise le bord interne des muscles sterno-clido-mastodiens ;
- deux sur une ligne verticale, le premier en haut la hauteur de l'espace inter cricothyrodien, le second en bas, symtrique au premier par rapport la ligne horizontale.
Ils serviront de repre pour l'incision cutane et pour localiser le cricode.
Il ne faut surtout pas inonder la rgion cervicale antrieure d'anesthsique local.
Par les boutons d'anesthsie, on ralise une traante sous-cutane du losange ainsi
dlimit et une infiltration profonde sur la ligne mdiane jusqu'au contact de la trache, aprs
test d'aspiration pour viter une injection intravasculaire de Xylocane adrnaline (20 ml de
Xylocane 1 % adrnaline au maximum).
Avant l'ouverture de la trache, on injectera entre deux anneaux, 1 ml de Xylocane
2 % non adrnaline pour viter les rflexes tussignes et les accidents syncopaux.
775
Technique opratoire
Elle comprend quatre temps :
- incision ;
- abord de la trache ;
- trachotomie (taille trachale) et mise en place de la canule ;
- fermeture.

Aprs dsinfection de la peau cervicale antrieure la Btadine, on met les champs en
place sans masquer les repres. Le champ suprieur repose sur un arceau mtallique pour
permettre au malade de respirer par les voies naturelles.
Deux types d'incisions sont possibles (Fig. 50.5) :
L'incision verticale, strictement mdiane du cricode la rgion sternale, est

surtout utilise en cas de trachotomie d'urgence (ou de traumatisme laryngo-trachal ouvert).
Elle a l'inconvnient de laisser une cicatrice inesthtique, trs souvent adhrente la trache ;
776
L'incision horizontale, arciforme, et de 6 cm de long environ, est pratique dans

un pli du cou. Elle est effectue 3 cm au-dessus de la fourchette sternale.
Plus difficile raliser en urgence, elle a l'avantage de laisser une cicatrice peu visible
et de s'inscrire dans une incision latro-cervicale en cas de cancer pharyngo-laryng traiter
secondairement.
Quelle que soit l'incision, elle intresse la peau, le tissu cellulaire sous-cutan et les
muscles peauciers. L'hmostase des veines jugulaires antrieures n'est pas obligatoire si elles
ne sont pas blesses. Les muscles sous-hyodiens sont exposs sur la hauteur du losange
anesthsique et un carteur autostatique, mis en place verticalement, expose la ligne blanche
sur une hauteur de 6 8 cm (Fig. 50.6 A).
Deuxime temps : abord de la trache

La ligne blanche mdiane est dissque verticalement, en utilisant les ciseaux comme
des dissecteurs (Fig. 50.6 B). Les deux carteurs de Farabeuf chargent latralement les berges
de dissection des trois plans musculo-aponvrotiques successifs qu'ils cartent.
Le tubercule cricodien est repr la palpation.
L'infiltration de l'isthme la Xylocane 1 % sans adrnaline est complte si
ncessaire.
La dissection du ligament suspenseur du corps thyrode expose le bord suprieur de
l'isthme thyrodien (Fig. 50.6 C). Celui-ci est dcoll du plan trachal (Fig. 50.6 D) et
sectionn entre deux pinces de Kocher (Fig. 50.6 E).
L'hmostase de la tranche de section de chaque moignon isthmique est effectue par
une ligature appuye au vicryl 2/0.
Ensuite, on dcolle lgrement les deux fragments isthmiques du plan trachal pour
exposer la face antrolatrale de la trache.
Troisime temps : ouverture trachale

L'anesthsie endoluminale est effectue avec une aiguille de 4 cm biseau court,
travers un ligament interannulaire (Fig. 50.6 F). Un test d'aspiration permet de s'assurer de la
situation de l'aiguille. On injecte alors un maximum de 1 ml de Xylocane 2 % dans la
lumire trachale, ce qui provoque quelques accs de toux.
On ouvre la trache, aprs hmostase soigneuse, l'aspirateur la main, au niveau des
3e-4e parfois 5e anneaux trachaux et jamais au niveau des 1er et 2e anneaux.
Il existe diffrentes modalits de taille de la trache :
- taille d'une pastille trachale mdiane (Fig. 50.6 G) ;
- taille de volets soit en H couch ou I d'Aboulker (Fig. 50.6 H), soit charnire
infrieure sur deux anneaux (Sjoberg) (Fig. 50.6 I). Les volets, surtout s'ils sont reprs par un
fil transfixiant, facilitent les changements de canule ;
777
- l'incision verticale simple mdiane est dconseiller car elle favorise les risques de
fracture des anneaux trachaux lors des changements de canule.
Quatrime temps : mise en place de la canule

La canule est prsente latralement et introduite selon un mouvement hlicodal
facilement ralis s'il s'agit d'une canule sans ballonnet (Fig. 50.6 J). Le mandrin est ensuite
enlev et remplac par la chemise interne. Pour les canules ballonnet, il est plus facile
d'utiliser un dilatateur trachal. Aprs la pose, il faut vrifier que la canule est bien en place.
778
On la fixe alors par deux cordonnets, puis on vrifie l'hmostase. Une suture lche est
effectue autour de l'incision pour viter l'emphysme sous-cutan (Fig. 50.6 K).
Une mche iodoforme est place dans l'espace sous canulaire pour 24 heures. Le
pansement comporte un carr de gaze perfor et gliss sous la plaque de la canule.
Un tissu impermable isole le thorax des scrtions bronchiques et une bavette place
devant l'orifice canulaire permet de filtrer l'air inspir.
Variantes
Trachotomie rgle
Le type en est la trachotomie ralise chez un patient ncessitant une assistance
respiratoire prolonge qui contre-indique la ventilation par intubation nasotrachale. La
trachotomie rgle doit en principe tre effectue avant la 48e heure d'assistance respiratoire.
L'intervention est pratique au bloc opratoire, sous anesthsie gnrale. Le malade
est intub et surveill par l'anesthsiste ranimateur.
L'anesthsie locale et l'anesthsie endoluminale ne sont pas ncessaires.
On utilise le plus souvent l'incision horizontale, arciforme, sauf s'il s'agit d'un
traumatisme laryngo-trachal ouvert. Les autres temps opratoires sont superposables ceux
de la trachotomie d'urgence.
Trachotomie difficile
Certaines conditions anatomiques, comme chez le sujet obse ou en cas de cou court,
d'affections rhumatismales limitant les mouvements du rachis, d'obstruction tumorale
larynge partielle, rendent l'intubation trachale parfois difficile.
En cas d'impossibilit d'intubation sous fibroscope, il faut alors recourir une
trachotomie sous anesthsie locale, de ralisation plus difficile (voir plus haut).
Trachotomie en catastrophe
Elle n'obit pas des rgles prcises et reste fort heureusement exceptionnelle. Le
dlai de grce est de quelques minutes.
Si l'on est muni d'un kit prt l'emploi, on peut raliser une laryngotomie
intercrico-thyrodienne, ou coniotomie, qui peut tre salvatrice avant une trachotomie rgle
(avant la 6e heure). Sinon, il faut raliser une trachotomie expditive : c'est la course la
trache .
Le larynx est saisi entre le pouce et le majeur de la main gauche, l'index chargeant le
cricode ; l'ensemble est attir vers le haut.
Le bistouri, strictement mdian, adoss l'index incise d'emble les plans superficiels,
se heurte la rsistance des anneaux trachaux et les franchit, ralisant une incision de 3 cm.
779
L'ouverture trachale se manifeste par l'apparition de bulles d'air au milieu du flux

sanguin. Aprs introduction de l'carteur d'Aboulker St Paul, on met en place la canule.Cette
technique prserve le 1er anneau qui remonte avec le cricode et est protg par la pulpe de
l'index. La filire arienne est assure, mais il convient de reprendre la mthode de
trachotomie rgle pour vrifier l'hmostase et s'assurer que la trachotomie a t ralise au
lieu d'lection.
Incidents et accidents
Exceptionnels dans les trachotomies rgles, ils sont domins par l'hmorragie et
l'arrt cardiaque.
L'hmorragie per-opratoire est prvenue par une hmostase rigoureuse de

tous les points de saignement. Les blessures vasculaires sont de tout type, mais il s'agit le plus
souvent d'hmorragie veineuse aisment contrlable. La blessure des troncs vasculaires de la
base du cou n'apparat que lorsqu'il existe une disposition anatomique particulire. On doit
l'viter en incisant la trache de bas en haut et en vitant toute dissection l'aveugle.
La chute de sang dans la trache est prvenue par une bonne hmostase et une
ouverture trachale sous aspiration continue.
La syncope cardiaque (arrt cardiaque rflexe point de dpart vagal) est

prvenue par une anesthsie endoluminale de la muqueuse trachale quand la trachotomie
est ralise sous anesthsie locale.
La syncope respiratoire l'ouverture brutale de la trache, chez un sujet
hypercapnique en acidose, est rare. Elle est prvenue par une bonne oxygnation pr- et peropratoire et la perfusion de solution tampon type THAM.
Les anomalies de la taille trachale sont de plusieurs types :

- ouverture vicieuse , non mdiane : il faut refaire l'ouverture en bonne place ;
- section circulaire de la trache, survenant sur une trachomalacie (surtout avec le I
d'Aboulker). Il faut suturer la trache sectionne ;
- trache calcifie : utiliser les ciseaux de Steven pour confectionner un volet
charnire infrieure.
Les blessures d'organes voisins sont rares :
- blessure de l'sophage travers la paroi postrieure de la trache : c'est une faute
grave. Le traitement comprend la suture de la brche sophagienne, le drainage cervicomdiastinal et la mise en place d'une sonde nasogastrique ;
- blessure des rcurrents (isthme trop dcoll latralement) et de la plvre
(pneumothorax ou mdiastin). Ce sont des fautes que l'on peut viter par une dissection
soigneuse.
Les fausses routes d'introduction de la canule dans l'espace

prtrachal surviennent surtout chez le brviligne cou court. L'asphyxie ne cde pas
malgr la mise en place de la canule. Remettre en place la canule permet ici de bien
oxygner le malade.
780
Suites opratoires
Simples
L'opr, ramen dans sa chambre modrment chauffe (18-20 C), dans la semiobscurit, est plac en position demi-assise, au calme avec porte du lit la sonnette et une
ardoise pour crire. Le mandrin de la canule et le dilatateur trachal doivent tre placs dans
la chambre, et il faut rgulirement surveiller les constantes vitales : pouls, TA, temprature,
frquence respiratoire.
Les soins infirmiers comprennent galement le nursing trachal : - les aspirations
trachales sont faites de manire aseptique et avec douceur : toutes les heures au minimum le
premier jour (aides ventuellement par des instillations de srum bicarbonat ou de srum
physiologique). Elles sont adaptes les jours suivants en fonction de la crise trachale qui
survient ds la 72e heure ;
- la canule est l'objet de soins particuliers : le ballonnet est dgonfl et la mche

enleve la 24e heure. Une canule sans ballonnet est mise en place ds le 3e jour
(acrylique) avec embout phonatoire si possible. La chemise interne est nettoye
rgulirement, ainsi que l'orifice de trachotomie ;
- un humidificateur est plac dans la chambre et on administre des arosols (1/4
d'heure par heure) devant l'orifice canulaire, associant par exemple bicarbonate 14 %,
Soframycine et Soludcadron, Mucomyst.
Une antibiothrapie associant amoxicilline et mtronidazole est donne pendant 6
jours.
La kinsithrapie respiratoire est utile, et la surveillance pulmonaire s'effectue par
un clich pulmonaire post-opratoire renouvel les jours suivants.
Les fils pricanulaires sont enlevs au 7e jour.
Compliques
Complications prcoces
Dcanulation accidentelle : on la prvient en amarrant soigneusement la
canule et en choisissant une canule de longueur adapte, surtout chez l'obse cou court.
Le dilatateur trachal doit tre plac la tte du lit.
Hmorragie : elle reste en principe mineure mais elle est gnante. Elle est
souvent due une mauvaise hmostase ou une rosion des vaisseaux pri-orificiels. Si
elle est minime et diffuse, un simple tamponnement peu suffire. Si elle est plus
importante, il faut recourir une hmostase chirurgicale.
Emphysme sous-cutan : essentiellement cervical, il peut envahir la face, le

thorax et mme le mdiastin. Pour le prvenir, il ne faut pas faire de suture cutane trop
tanche et bien fixer la canule pour viter son expulsion.
781
Pneumothorax : il est d une blessure per-opratoire du dme pleural, des

efforts inspiratoires asphyxiques ou une assistance ventilatoire trop vigoureuse. Il
survient surtout chez l'enfant de moins de 6 ans, et reste exceptionnel chez l'adulte.
Complications secondaires (retardes)
Bouchon muqueux canulaires : ils sont prvenus par le nursing trachal
post-opratoire. En cas de gne respiratoire, il faut retirer la canule et aspirer la trache
aprs instillations trachales.
Hmorragie retarde (plusieurs jours plusieurs semaines) : elle est favorise

par l'agitation post-opratoire et par la pression permanente ou excessive du ballonnet ou
la malposition d'une canule mtallique. L'apparition de srosits sanglantes l'aspiration,
de mouvements pulsatiles de la canule constitue un signe d'alarme parfois annonciateur
d'une hmorragie cataclysmique survenant souvent lors d'un changement de canule.
Quand elle survient, il faut gonfler le ballonnet pour tenter de matriser l'hmorragie et
raliser une cervico-sternotomie avec un chirurgien thoracique.
Infection trachobronchique : quasi constante aprs l'ouverture de la trache, elle est
habituellement secondaire une atlectasie. Les soins de canule et les aspirations rgulires
mticuleuses permettent de l'viter. L'antibiothrapie gnrale est oriente par les
prlvements trachobronchiques protgs. La classique tracho-bronchite diffuse ncessite
une ranimation et un traitement mdical intensif.
Pneumothorax secondaire : il peut survenir pour les mmes raisons que le
pneumothorax prcoce.
Complications tardives
Hmorragie : par piochage de la canule, surtout si le malade est sous respirateur.
Infection trachobronchique : ncessite une antibiothrapie adapte.
Fistule so-trachale : favorise par un ballonnet trachal trop gonfl chez un patient
porteur d'une sonde nasogastrique, elle expose aux bronchopneumopathies de dglutition
rcidivantes. Le diagnostic repose sur la trachoscopie et le traitement, chirurgical, est
difficile.
Stnoses trachales : leur prvention repose sur le respect des principes que nous
avons cits. Un contrle fibroscopique est indispensable lors de la dcanulation et distance
de celle-ci, surtout si une dyspne apparat secondairement.
Conclusion
La trachotomie est un geste de sauvetage qui ncessite une technique rigoureuse et
des soins post-opratoires spcialiss bien codifis. Sinon, en effet, on court le risque de voir
apparatre des complications graves pouvant de nouveau compromettre le pronostic vital en
post-opratoire, un stade prcoce, retard ou tardif.
782
Thoracotomies
F. PONS, O. CHAPUIS, R. JANCOVICI
Pour tout chirurgien l'indication d'une thoracotomie peut se poser dans deux types de
circonstances, la thoracotomie rgle ou en urgence (thoracotomie d'hmostase), mais les
situations sont trs diffrentes dans des centres bien quips et en situation d'exception
(mission dans un milieu isol, dnuement technique, prcarit des structures hospitalires et
des populations...) :
Les indications classiques de thoracotomie rgle (pathologie tumorale en

particulier) ne peuvent tre qu'exceptionnelles en situation prcaire compte tenu de la
pauvret du plateau technique (pas de fibroscopie, pas d'examen anatomopathologique, pas de
tomodensitomtrie). On pourra parfois discuter d'une thoracotomie devant certaines
pathologies infectieuses avec pyothorax ancien, des squelles de la tuberculose avec
pneumothorax chroniques, les squelles d'hmothorax... Mais, avant de retenir une de ces
indications, le chirurgien devra mrement les peser en tenant compte :
- de ses comptences chirurgicales, car il s'agit souvent de gestes difficiles de
dcortication o une certaine exprience en chirurgie thoracique est ncessaire ;
- des possibilits de drainage et de ranimation car ces gestes peuvent imposer des
drainages prolongs dans les suites ;
- de l'tat gnral du patient en pesant bien les avantages et les inconvnients, compte
tenu de la gravit potentielle de certains de ces gestes de dcortication.
En pratique, dans de telles circonstances les indications d'une thoracotomie rgle
seront donc trs limites.
Le deuxime cas de figure est la thoracotomie d'hmostase pour plaie ou
traumatisme du thorax. Une thoracotomie peut tre ncessaire dans deux circonstances :
- en extrme urgence devant un tableau de dtresse circulatoire majeure ; c'est la
thoracotomie dite de ressuscitation (emergency room thoracotomy) au rsultat trs
alatoire si elle n'est pas associe une ranimation intensive et un remplissage massif,
rarement possibles en situation d'exception ;
- les indications des autres thoracotomies sont habituellement guides par l'importance
et/ou la persistance d'une hmorragie intrathoracique recueillie par les drains. Dans nos
structures hospitalires europennes bien quipes, ces indications sont assez rares ;
l'inverse, dans des situations plus prcaires, elles nous semblent pouvoir tre plus larges,
d'une part pour allger la ranimation en cas dhmothorax important, d'autre part pour
simplifier la surveillance de ce type de bless car, en faisant un bilan prcis des lsions, on
peut les traiter de la faon la plus adapte. Cela permet non seulement de raccourcir la priode
783
de surveillance, mais aussi de diminuer les risques de complications infectieuses et les

squelles tardives.
Rappel anatomique
Chez un patient en dcubitus latral et le bras pendant, il faut savoir que la pointe de
l'omoplate est situe un peu au-dessus du cinquime espace intercostal. Ce cinquime espace
intercostal correspond la grande scissure et constitue donc l'abord standard du thorax car il
est situ gale distance du sommet et du diaphragme.
Les plans franchir sont au nombre de trois (Fig. 51.1) :
- un plan superficiel form par le grand dorsal et le trapze et limitant entre les deux
une zone libre ;
- un plan profond form par le rhombode, muscle trs mince tendu de la pointe de
l'omoplate au rachis, le grand dentel en avant formant un ventail s'insrant sur la partie
moyenne des ctes et entre les deux une structure d'aspect jauntre ou fascia
rhombodoserratique ;
- le troisime plan est celui des ctes et des muscles intercostaux o il faut se souvenir
que le pdicule vasculo-nerveux intercostal est situ au bord infrieur de la cte.
784
Pour toute exrse pulmonaire systmatise, il faut connatre l'anatomie vasculaire et

bronchique des poumons, en sachant qu'elle peut tre sujette de nombreuses variations ; en
urgence, cependant, lobectomies et pneumonectomies sont exceptionnellement indiques.
En situation prcaire, il faut imprativement connatre les lments indispensables
un ventuel clampage :
- droite, le tronc de l'artre pulmonaire est situ en avant de la bronche que l'on
reconnat la palpation, et il faut savoir aller le chercher au-dessous de la veine cave
suprieure et au dessous de l'abouchement de la veine azygos. La veine pulmonaire
suprieure est situe au-dessous de l'artre pulmonaire. Enfin, la veine pulmonaire infrieure
est situe la partie basse du hile et est facilement identifiable aprs section des deux feuillets
du ligament triangulaire (lieu de rflexion de la plvre paritale sur la plvre viscrale) ;
- gauche, le tronc de l'artre pulmonaire est situ sous la crosse de l'aorte, en avant
de la bronche ; la veine pulmonaire suprieure est en dessous de lui et la veine pulmonaire
infrieure est galement situe au sommet du ligament triangulaire.
Matriel indispensable une thoracotomie

En fait, la chirurgie thoracique demande assez peu d'instruments spcifiques. Il faut
simplement prvoir, outre une bote de chirurgie abdominale avec des instruments longs :
- un carteur crmaillre type Finochetto et ventuellement un deuxime carteur de
petite taille type Tuffier ;
- des drains thoraciques qui peuvent tre ventuellement de simples tuyaux dans
lesquels on dcoupera des orifices ;
- une valve antiretour type Heimlich ;
- un dispositif de recueil pour le drainage sur lequel nous reviendrons ;
- enfin, pour l'anesthsiste, une sonde pour intubation slective type Carlens, usage
multiple, peut tre utile.
Technique
Nous ne dcrirons ici que la technique de la thoracotomie postrolatrale, voie de
routine du thorax. La thoracotomie antrolatrale qui se fait sous le relief du grand pectoral
chez un patient en dcubitus dorsal n'a d'indication que dans la thoracotomie d'extrme
urgence dont nous avons vu le caractre trs alatoire. Elle est dcrite dans le chapitre 19.
Installation
Le patient est plac en dcubitus latral, jambe infrieure flchie et jambe suprieure
tendue. Un billot est plac sous l'aisselle pour permettre d'ouvrir les ctes, et le bras est
pendant en avant. Le patient doit tre cal par des appuis : un postrieur au niveau de la partie
moyenne du rachis, l'autre antrieur, plutt sternal que pubien. Il est important de vrifier,
avant de placer les champs, que l'installation est solide et stable, et qu'il n'y a de point de
compression, aucun endroit (au niveau du bras pendant, entre les deux jambes, au niveau
des appuis).
785
Anesthsie
Elle sera toujours gnrale. L'intubation slective est toujours prfrable quand elle est
possible car elle permet de travailler beaucoup plus aisment, que ce soit en chirurgie
d'urgence ou en chirurgie rgle. Il faut en situation prcaire disposer d'une sonde de Carlens
et que l'anesthsiste soit familiaris avec sa pose. Si l'intubation slective est impossible,
l'intervention utilise un protocole opratoire identique et l'on peut simplement demander
l'anesthsiste de suspendre temporairement la ventilation au cours de certains temps
opratoires afin de permettre un geste plus prcis.
Technique
La thoracotomie
La voie d'abord dans cette chirurgie d'urgence doit tre large.
L'incision cutane passe deux travers de doigt au-dessous de l'omoplate, remonte en
arrire le long de son bord spinal et s'incurve en avant vers la ligne axillaire moyenne : on
incise la peau, puis le tissu sous-cutan au bistouri lectrique ou au bistouri lame froide avec
hmostase des vaisseaux par fils de catgut si l'on ne dispose pas de bistouri lectrique.
La section des plans musculaires se fait en deux plans :
- le premier plan est constitu par le muscle grand dorsal qu'il faut sectionner d'arrire
en avant sur la totalit de l'incision en assurant l'hmostase des pdicules qui le traversent ;
l'incision sera pousse en arrire et permettra parfois d'entamer lgrement le muscle trapze
qu'il n'est en principe pas ncessaire de sectionner ;
- l'incision du deuxime plan se fera en longeant en arrire le bord infrieur du
rhombode, paralllement lui, et elle progressera vers l'avant, en s'incurvant et en longeant
vers le bas le bord postrieur du grand dentel. Cette incision sera pousse le plus bas
possible de manire dsinsrer le grand dentel qu'il n'est habituellement pas ncessaire de
sectionner.
NB : en fait, en cas d'urgence, et si l'oprateur ne matrise pas totalement l'anatomie de
ces plans de la thoracotomie, l'abord peut tre plus direct, en reprant au pralable le bord
suprieur de la sixime cte (en comptant partir de la douzime cte) et en incisant
directement vers le bord suprieur de cette cte sans se soucier des plans musculaires : avec
cette technique, les dlabrements seront bien videmment plus importants et la fermeture plus
difficile, mais elle peut se rvler prcieuse s'il faut aborder rapidement un thorax
hmorragique.
L'ouverture du thorax se fait en plusieurs tapes :
- le bord suprieur de la sixime cte est repr, soit au pralable par comptage et
marquage avant l'incision cutane, soit au cours de l'intervention, aprs section du deuxime
plan musculo-aponvrotique, en glissant la main sous l'omoplate et en sachant que la
premire cte que l'on palpe en haut est toujours la deuxime cte (la premire cte s'inscrit
dans la circonfrence de la deuxime) : en comptant de haut en bas, on dterminera ce bord
suprieur de la sixime cte ;
- l'incision de l'espace intercostal se fera au bistouri lectrique en raclant le prioste
du bord suprieur de la cte ; on sectionne ainsi le plan des muscles intercostaux jusqu'
786
arriver sur la plvre dont l'ouverture sera prudente, aux ciseaux, surtout s'il n'y a pas
d'exclusion pulmonaire ;
- une fois la plvre ouverte, on prolonge l'ouverture de l'espace intercostal en avant et
en arrire, en protgeant au besoin le poumon par un tampon mont.
Cette incision sera pousse le plus loin possible en avant au bistouri lectrique ou la
rugine, et en arrire, en vitant cependant d'aller trop loin vers l'angle costo-vertbral o
l'hmostase des artres intercostales peut parfois se rvler difficile ;
- on met alors en place un carteur type Finochietto que l'on ouvre progressivement ;
pour amliorer l'exposition, on peut s'aider d'un deuxime carteur type Tuffier ou Gosset,
perpendiculaire au premier et permettant de rcliner les niasses musculaires vers l'avant et
l'arrire.
Le temps intrathoracique
Nous ne dcrirons ici que la thoracotomie d'hmostase :
- l'panchement est vacu par aspiration ou en vacuant les caillots la main ;
- il faut s'efforcer de dterminer le site hmorragique. Il peut tre parital, avec
hmorragie de l'artre intercostale ou de l'artre mammaire (si l'on ne retrouve pas l'origine de
l'hmorragie, il faut enlever l'carteur pour voir si la compression d'une artre intercostale par
l'carteur n'avait pas fait spontanment l'hmostase). Il peut tre mdiastinal, et l'hmorragie
est alors habituellement massive. Il peut enfin tre pulmonaire, l'hmorragie s'accompagnant
alors de fuites ariennes ;
- l'hmostase sera gnralement simple dans les lsions paritales (ligature simple ou
appuye), mais beaucoup plus alatoire dans ce type de circonstances s'il s'agit d'une lsion
d'un gros vaisseau mdiastinal.
Le traitement des lsions parenchymateuses sera parfois beaucoup plus dlicat mais
l'oprateur ne doit pas se laisser impressionner par l'aspect des lsions et rsister la tentation
d'une exrse qui n'est pratiquement jamais indique en cas de thoracotomie d'hmostase : un
parenchyme pulmonaire contus, hpatis a de spectaculaires possibilits de rcupration.
L'hmostase et la pneumostase peuvent tre faites simplement, soit par des surjets (fil de
calibre 2/0 rsorbable ou non) sur les zones lses, soit par rgularisation conomiques des
zones contuses ou dilacres en sectionnant sur une pince et en ralisant ensuite un surjet sur
la tranche de section. Il faut tenter de diminuer les fuites ariennes mais il est inutile de
s'acharner obtenir une pneumostase parfaite qui est quasi impossible. L'existence d'une
hmorragie massive semblant venir du hile pulmonaire ou de la scissure (surtout une
hmorragie de sang noir qui signe une lsion de l'artre pulmonaire ou d'une de ses branches)
peut imposer un clampage vasculaire au niveau de l'artre et des veines pulmonaires pour
essayer de suturer lectivement la lsion hmorragique. Trs exceptionnellement, on peut tre
amen effectuer une exrse vise hmostatique, mais le pronostic devient alors trs
dfavorable dans ce type de circonstance.
Fermeture de la thoracotomie
Une fois l'hmostase satisfaisante et la pneumostase un peu amliore, il faut mettre
en place deux drains par une contre-incision au niveau de la base (drains placs en avant de la
ligne axillaire moyenne pour viter que le patient ne se couche dessus) : le drain postrieur est
787
pouss vers le sommet ; le drain antrieur peut tre galement pouss vers le sommet ou vers
le cul-de-sac costo-diaphragmatique postrieur. Les drains doivent tre solidement fixs et un
fil d'attente en U mis en place pour permettre la fermeture de l'orifice lors du retrait du drain
(Fig. 51.2).
Le rapprochement costal se fera par trois gros fils (n 2 rsorbable si l'on en dispose, ou
non rsorbable). Les fils peuvent tre passs au bord suprieur des ctes sus- et sous-jacentes la
thoracotomie ou ventuellement passer travers la cte infrieure de la thoracotomie dans un trou
ralis la pointe carre et au bord suprieur de la cte sus-jacente (Fig. 51.3).
788
Une fois les trois fils passs, le billot est enlev et les fils sont nous, l'aide pouvant
pendant ce temps de nouage, rapprocher les ctes soit en tendant deux fils, soit l'aide d'une
pince.
La fermeture des plans musculaires aponvrotiques se fait par surjets car il faut
obtenir une fermeture tanche : un premier surjet est effectu entre d'une part le grand dentel
et le rhombode en arrire, d'autre part le feuillet jaune du fascia rhombodoserratique en
avant ; on effectue ensuite un deuxime surjet reconstituant le grand dorsal et ventuellement
le trapze, puis un troisime sur les tissus sous-cutans. La peau est ensuite ferme comme de
coutume.
Les suites
Elles sont domines par les problmes du drainage. Les deux impratifs d'un drainage
sont :
- de ne pas pouvoir refluer (impossibilit de retour vers la cavit pleurale de liquide
ou d'air, et ce malgr la dpression provoque par les mouvements respiratoires) ;
- de permettre l'vacuation permanente et sans interruption du liquide et de l'air (tout
particulirement en cas de fuites ariennes o une obstruction du drainage provoquera au
minimum un emphysme parital, voire un pneumothorax compressif). Les techniques de
drainage sont dcrites dans le chapitre 19. Les complications du drainage aprs thoracotomie
d'hmostase sont :
- un bullage prolong en cas de brche parenchymateuse importante mais qui souvent
cessera en quelques jours et impose au dbut de raliser une aspiration modre ;
- une hmorragie importante qui peut poser le problme de la reprise de cette
thoracotomie ;
- l'infection pouvant voluer vers un pyothorax, complication la plus frquente peuttre. Elle est souvent due un dfaut d'aspiration ou de la difficult de surveillance postopratoire d'un hmothorax incompltement vacu. L'volution peut alors se faire vers une
poche pleurale ncessitant parfois un geste de dcortication
Ces complications sont plus frquentes pour les hmopneumothorax traits par simple
drainage, argument en faveur de la ralisation de thoracotomies dans ce type de situation.
En conclusion
Devant une plaie du thorax en situation d'exception ou de prcarit, l'indication d'une
thoracotomie peut tre :
- soit une hmorragie majeure qui imposerait une thoracotomie en extrme urgence
dite de ressuscitation, effectue par voie antrolatrale chez un sujet en dcubitus dorsal, et
dont le rsultat ne peut tre que trs alatoire dans ce type de situation ;
- soit un hmothorax de moyenne abondance pour lequel la thoracotomie par voie
postrolatrale chez un sujet en dcubitus latral, souvent sans difficults techniques
majeures, nous parat avoir l'intrt de raliser un bilan lsionnel prcis, une meilleure
hmostase, un bon contrle de la position des drains et certainement de limiter les
complications post-opratoires type de pyothorax ou de poche pleurale rsiduelle avec leurs
squelles fonctionnelles.
789
Index
A
Abdomen, plaies,
Accouchement
forceps,
prsentation cphalique,
par le sige,
Actinomyctes,
Afflux de blesss,
Amputation
pour fracas,
d'urgence,
Anmones de mer, blessure par,
Anesthsie en situation prcaire,
pour csarienne,
gnrale,
loco-rgionale,
matriel de base,
priode pr-anesthsique,
priode per-opratoire,
priode post-opratoire,
rachianesthsie,
rtrobulbaire,
Animaux marins, blessures par,
Annelides venimeux, blessure par,
Antenne chirurgicale militaire,
arrive sur le terrain,
dotation en matriel,
personnel,
ravitaillement sanitaire,
Aponvrotomie,
Appareil pltr, voir Pltres Appendicite, perforation,
Artres, lsion des,
abord large du tronc iliofmoral,
Arthrite infectieuse de l'enfant,
tuberculeuse,
Atelle
de Brown Bope,
de Thomas,
Avant-bras, fixateur externe,
790
B
Baliste, piqre de,
Balistique lsionnelle,
Balles,
Bandes pltres, voir Pltres
Barracuda, morsure de,
Bnitier gant,
Blast,
Blesss graves de guerre,
afflux,
Bloc opratoire,
Blocs intercostaux,
Bronchospasme,
Bruits du cur ftaux,
Brlures,
C
Cambodge, conditions d'exercice de la chirurgie,
Cancer colique, occlusion intestinale,
Cauchoix et Duparc, classification de,
Csarienne,
Chirurgie
abdominale d'urgence en Afrique,
et action humanitaire,
de catastrophe en Afrique tropicale,
de guerre,
formation,
obsttricale,
en situation de catastrophe,
en situation d'exception,
tropicale, particularits,
de la violence,
Cicatrisation dirige,
Classification
de Cauchoix et Duparc,
de Salter et Harris,
Clon
cancer,
occlusion,
perforation,
plaies,
volvulus,
Colostomie gauche pour plaie de guerre,
Coma,
Cnes, blessure par,
Corail, blessure par,
Cordon spermatique, torsion,
791
Crniectomie pour hmatome extra-dural,

Crustacs, blessure par,
Cystostomie,
D
Diaphragme, traumatisme,
Drainage pleural,
Drpanocytose,
Duodno-pancras, plaies,
Dystocies,
E
Eau, approvisionnement,
besoins,
traitement,
clats, plaies par,
Elphantiasis tropical,
Encombrement broncho-pulmonaire, traumatisme thoracique,
traitement,
Entorses,
du rachis,
nuclation,
pisiotomie,
Escarrotomies,
Estomac, plaies,
thique, chirurgie et prcarit,
toile de mer, blessure par,
trier, traction cranio-cervicale,
tude "l'obsttrique sans monitoring",
valuation des conditions chirurgicales,
Examen obsttrical,
F
Face, traumatismes balistiques,
FESSA,
Fiches transosseuses,
Fivre et occlusions intestinales,
Fixateurs externes,
Fixit colique, moyens de,
Forceps, accouchement par,
Fracas
diaphysaire de jambe par projectile de guerre, 2
des membres,
Fractures
792
avant-bras,
bassin,
deBennett,
calcanum,
clavicule,
col du fmur,
complications
des fractures fermes,
des fractures ouvertes,
costales,
crne,
fmur,
fermes des membres,
de Galazzi,
humrus,
fracas de jambe per projectile de guerre,
mtacarpiens,
mtatarsiens,
de Monteggia,
olcrne,
ouvertes des membres,
phalanges,
rachis,
radius,
rotule,
scaphode,
tibia,
voir aussi Fixateurs, Fracas des membres, Pltres, Traction des membres
G
Glaucus, blessure par,
Globe oculaire
anatomie,
plaies,
Greffes cutanes,
Grle
occlusion,
perforation,
volvulus,
Grossesse extra-utrine, rupture,
Groupes sanguins,
Gurilla,
chirurgie,
Gypsotomie,
793
H
Hanche, plaies,
Hauteur utrine,
Hmatome
extra-dural,
intracrnien,
sous-ungual,
Hmatose, traumatisme thoracique,
Hmorragie utrine incoercible,
Hmothorax,
Hernie inguinale trangle,
Hippocampe, manuvre de,
Holothuries, blessure par,
Humanitaire
d'tat, 1-7,
priv, 1-7,
ressources humaines,
Hydraire urticante, blessure par,
Hystrectomie obsttricale,
Hystrotomie,
I
Ilus biliaire,
Immobilisation des membres pour fracture et luxation, dures moyennes,
Incision de dcharge,
Infections osto-articulaires de l'enfant,
Intestin grle
perforation,
plaies,
Intubation trachale,
traumatisme thoracique,
Invagination intestinale aigu,
J
Jambe, fracas diaphysaire par projectile de guerre,
K
Kit, 9-11
de chirurgie, MSF,
Kocher, mthode de,
794
L
Laboratoire,
Lambeaux,
au niveau du pied,
Laryngospasme,
Lavage pritonal,
Lpre,
Loche gante, morsure de,
Loges, syndrome des,
Luxations,
coude,
paule,
hanche,
mtacarpo-phalangiennes,
rachis,
M
Maduromyctes, Mal de Pott,
Maxillaires, fractures,
Maxillo-faciales, plaies,
Mduses, blessure par,
Membres, lsions des, Mentonnire, traction cranio-cervicale,
Mtacarpiens, fixateur externe,
Militaires, missions humanitaires
Mines, lsions par,
Morsures
animaux marins,
de serpent,
Murne, blessure par,
Myctomes,
N
Nason, piqre de,
Nerfs, plaies des,
Neurochirurgie,
O
Obsttrique, urgences en,
Occlusions intestinales aigus,
Octopus, blessure par,
Oeil, plaies,
Olcrne, fixateur externe,
795
Organisations non gouvernementales, 1-7,

Orphie, piqre de,
Ostites,
Ostomylite de l'enfant,
Ostosynthse thoracique, volets costaux,
Oursins, blessure par,
Oxygnothrapie,
P
Parage chirurgical,
fracas diaphysaire de jambe,
plaies cranio-encphaliques,
Parties molle, plaies,
Pelvi-prinales, plaies,
Pelvi-pritonites,
Perforation
d'ulcre duodnal,
de viscres creux,
Pritonites,
Phalanges, fixateur externe,
Phlbites sous pltre,
Physalie, blessure par,
Picots, blessure par,
Piedde mine
tropical,
Plaie(s)
artrielle,
articulaires,
cranio-crbrale,
du globe oculaire,
de guerre,
des nerfs,
des parties molles,
par projectiles
formes anatomo-cliniques,
mcanismes,
des tendons,
traitement,
vasculaires,
Pltres,
ablation,
arm,
attelles pltres,
circulaire,
complications,
dures moyennes d'immobilisation,
pendant,
796
positions de fonction des membres,

surveillance,
Pneumothorax,
Poissons
chats, blessure par,
chirurgiens, blessure par,
piqres et morsures de,
Poliomylite,
Polyblesss,
Ponction(s)
articulaires,
vsicale sus-pubienne,
Poumons, traumatismes,
Prcarit,
Pseudarthroses infectes,
R
Raie, blessure par,
Rascasses, blessure par,
Rate
plaies,
traumatisme,
Ranimation,
quilibre nutritionnel,
hmodynamique,
perturbations hydro-lectrolytiques,
post-opratoire,
Recouvrement conjonctival,
Rectum, plaies,
Recueil des donnes,
fiche,
Requin, morsure de,
Rtention de l'paule,
Rupture
de grossesse extra-utrine,
utrine,
Rwanda,
S
Salpingectomie pour rupture de grossesse extra-utrine,
Salter et Harris, classification de,
Segment infrieur de l'utrus,
Serpent, morsures de,
Soldat, piqre de,
Splnectomie pour rate traumatique,
Spongiaires venimeux, blessure par,
797
Stabilisation osseuse, FESSA,

Strilisation,
Suture-piplooplastie pour ulcre duodnal,
Syndactylisation,
Syndrome
des loges,
de Volkmann,
T
Tazard, morsure de,
Tendons, traumatismes des,
traitement des lsions tendineuses du pied,
Terrorisme, chirurgie,
Thoracotomie,
d'hmostase et d'arostase,
traumatismes thoraciques,
Thorax,
balistique lsionnelle,
plaies,
de guerre,
traumatismes ferms,
Torsion du cordon spermatique,
Tortue, blessure par,
Trachotomie,
Traction(s) des membres,
attelles,
colle
membre infrieur,
membre suprieur, 6
cranio-cervicale,
digitale,
suspension, volets thoraciques,
transosseuse
membre infrieur,
membre suprieur, 7
au znith,
Transfusion sanguine,
thrapeutique transfusionnelle,
Traumatismes
du rachis,
rate,
thoraciques,
voir aussi Fractures, Luxations, Plaies et au nom de chaque organe
Traumatologie en milieu tropical,
Trpanation,
Triage chirurgical,
Tronc artriel ilio-fmoral, abord large du,
Tuberculose osseuse,
798
Typhode, perforation digestive,
U
Ulcre
duodnal, perforation,
perfor,
phagdnique tropical,
V
Vagotomie,
Vascularisation colique,
Ventilation
contrle, traitement des volets costaux,
manuelle (masque ou ballon)
avec respirateur,
Vsicule biliaire, perforation,
VIH
infection par,
prvalence en Afrique tropicale,
prvention,
Voies veineuses,
Volet costal,
traitement,
Volkmam, syndrome de,
Volvulus
colique,
du grle,
799
Ouvrage lintention de tous ceux qui sintressent,

cherchent, tudient, la mdecine et ses applications
thrapeutiques afin de venir en aide leur prochain.
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La chirurgie de guerre pratique ces dernires dcennies

La chirurgie tropicale : obsttrique,

Les techniques d'intervention d'urgence les plus

C. Tmoignages - Libres propos

16. Plaies de l'abdomen - Traitement chirurgical en situation de prcarit

37. Plaie cranio-crbrale

38. Hmatome extra-dural

51. Thoracotomie en situation d'exception

Coordonn par L.-J. COURBIL

situation de technicit et dquipements insuffisants, mais la mesure calmement et

(1) cole militaire d'application dans le domaine de la mdecine tropicale

- l'exprience d'un chirurgien civil humanitaire de la premire gnration, au profil et

Mode d'intervention et logistique

Les conditions minimales de l'exercice chirurgical dpendent

Urgence et moyen ternie.

Kits d'interventions d'urgence.

la srologie VIH avant transfusion depuis sa commercialisation. L'exprience montre que ce

valuation des moyens et des contraintes.

Il existe plusieurs options concernant les diffrentes responsabilits mdicales

Btiments et matriel : la partie visible.

toute introduction de matriel ou de procdure peut grever un quilibre prcaire. On peut

Botes et fils de suture.

Asepsie, dcontamination, strilisation.

valuation et recueil de donnes

(reproduit avec l'aimable autorisation de Mdecins Sans Frontires)

Exemple type d'utilisation.

Kit et modules standard

= 1 KIT MALLE D'URGENCE + option mission explo.

= 5 MODULES PANSEMENTS, 50 pansements

KMEDMDRS40B = 5 MODULES PANSEMENTS, 40 pansements, brls

= 3 MODULES MATRIEL D'EXAMEN

= 15 MODULES MATRIEL DE SOINS

= 3 MODULES INCINRATION, rcupration dchets, 601 x 10

= 3 MODULES ANESTHSIE, 100 anesthsies

150BUPRNORPHINE, 0,3 mg/ml, 1 ml, amp.

FENTANYL, 0,05 mg/ml, 2 ml, amp.

1 Ventouse, obsttricale manuelle + pices dtaches

1 BOTE DENTAIRE, 18 instruments

1 BOTE CRANIOCLASIE CRANIOTOMIE, 4 instruments

1 BOTE ACCOUCHEMENT PISIOTOMIE, 5 instruments

1 BOTE DERMATOME, 1 instrument + lames

1 BOTE NUCLATION, 28 instruments

1 BOTE FIXATEUR EXTERNE, complte, adulte

1 BOTE FIXATEUR EXTERNE, complte, pdiatrie

1 BOTE PRINORRAPHIE, 4 instruments

1 BOTE TRPANATION, 14 instruments + fil de Gigli

(*) Attention : Les options ne sont pas livres avec le kit.

KIT CHIRURGIE, 300 interventions (100 lits/1 mois)

KIT CHIRURGIE, 300 interventions (100 lits/1 mois)

Partout o il y a une catastrophe naturelle ou une guerre, l'approvisionnement en

- les besoins minimaux en situation prcaire, destins la boisson, la prparation

En dessous de 5 1/j existe un risque majeur d'pidmie.

On pourrait envisager de diffrencier les usages alimentaires et domestiques mais un

Eaux saumtres et eau de mer

Quand traiter l'eau ?

Les produits base de chlore sont les plus utiliss

Toujours prfrer les produits base de chlore.