Nous sommes l pour vous aider

Votre accs l'Assurance Maladie :

la Couverture Maladie Universelle
/
Protection de base

Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir la CMU de base :

une prsentation de la CMU,

les informations pratiques pour remplir le dossier,

la liste des pices justificatives produire,

le formulaire complter.
Vous dsirez des informations complmentaires,
Vous souhaitez nous rencontrer,
Vous pouvez prendre contact avec votre caisse d'Assurance Maladie,
appelez le 3646 (numro valable pour la Mtropole, prix d'un appel local depuis un poste fixe)
connectez-vous sur www.ameli.fr

Vous pouvez galement vous adresser la mairie, au service social

une association et consulter le site www.cmu.fr

cerfa
n 11419*04

S 3710 c

Quest-ce que la Couverture Maladie

Universelle (CMU) ?
L'accs l'Assurance Maladie :
cest la CMU protection de base, objet du prsent formulaire.
Une protection complmentaire la scurit sociale pour les personnes dont les
ressources sont infrieures un plafond fix annuellement :
cest la CMU protection complmentaire (CMUC).
Si vous ne pouvez pas bnficier de la CMUC, il existe galement une aide pour payer
votre complmentaire sant : c'est l'ACS.
La cmu protection de base
Qui y a droit ?
Pour bnficier de la Couverture Maladie Universelle de base, vous devez rsider en France (mtropole,
Dom*, Saint-Barthlmy ou Saint-Martin) de manire stable et rgulire et ne pas tre couvert par un rgime
dAssurance Maladie obligatoire un autre titre.

Devez-vous payer une cotisation pour bnficier de la CMU ?

La CMU de base est gratuite :

si votre revenu fiscal de rfrence est infrieur au plafond fix annuellement,

ou si vous avez droit la CMU complmentaire (CMUC) ou lAide pour une Complmentaire
Sant (ACS).

La CMU de base est payante :

si votre revenu fiscal de rfrence est suprieur au plafond fix annuellement.

Vous devez tre jour de vos cotisations pour bnficier du remboursement des soins.

Comment vos droits sont ils renouvels ?

Les droits la CMU de base sont renouvels chaque anne, au vu des documents attestant de votre rsidence
stable et rgulire en France. Il sera galement procd un nouvel examen de vos ressources pour savoir
si vous tres redevable ou non dune cotisation ce rgime.Votre caisse d'Assurance Maladie vous adressera
un courrier pour demander ces justificatifs.

Quels sont vos droits ?

Vous payez vos dpenses de sant chez le mdecin, la pharmacie, au laboratoire, l'hpital ou chez le
dentiste, comme tous les assurs sociaux.
Votre caisse dassurance maladie vous rembourse ensuite sur la part lgale.

LA PROTECTION COMPLEMENTAIRE : CMUC OU ACS

Selon vos ressources, vous pouvez bnficier :
- soit de la CMUC : vos soins sont alors pris en charge 100% sans avance de frais, sauf cas particuliers
- soit de l'ACS : votre cotisation annuelle pour une complmentaire sant est en partie prise en charge.
Chez votre mdecin, vous n'avancez quune partie des frais et vous bnficiez de tarifs sans dpassement
d'honoraires.
Dans ces deux cas, vous bnficierez galement de rductions sur vos factures dnergie (gaz et lectricit).
Pour faire valoir vos droits, il convient de les demander l'aide d'un formulaire spcifique. Renseignez-vous
sur ameli.fr
*

A noter que la CMU de base n'est pas applicable Mayotte.

cerfa
n 11419*04

Couverture Maladie Universelle

Demande de protection de base
(art. L 161-2-1, L 380-1, R 380-1 et D 380-1 et suivants du Code de la Scurit sociale)

Informations pratiques pour remplir le dossier

Important : votre dossier doit tre dment complt et accompagn des pices ci-dessous pour permettre

laffiliation, le renouvellement de vos droits la CMU de base et le calcul exact de votre cotisation.

Une version de ce formulaire est galement disponible sur www.ameli.fr. Lors dune 1re demande de CMU de
base, vous pouvez le remplir en ligne, vous limprimez, le datez, le signez et ladressez votre caisse d'Assurance
Maladie.
La composition de votre foyer : reportez-vous la page 4.
Les ressources de votre foyer : reportez-vous aux pages 6 et 7.
Vous devez prsenter loriginal ou fournir
une photocopie lisible de :

En fonction de votre situation

Votre situation au Si vous tes inscrit ou si vous avez dj t inscrit la
regard du rgime scurit sociale
franais de
scurit sociale Si vous navez pas de numro de scurit sociale et si
vous tes n l'tranger, dans un TOM ou une collectivit
d'outre mer suivante : Polynsie-Franaise, Wallis et Futuna,
Nouvelle-Caldonie ou Mayotte pour les personnes nes
avant le 1er juillet 2011
Votre identit

Quelle que soit votre nationalit

La rgularit de
votre sjour

Si vous tes ressortissant dun pays hors lUE/EEE/Suisse(2)

document attestant dune inscription un rgime de scurit sociale :

Tout
carte vitale et attestation de droits qui l'accompagne

Copie ou extrait dacte de naissance, pice tablie par un Consulat

(1)

Votre carte didentit, votre passeport en cours de validit

pice justifiant pour vous et vos ayants droit majeurs de la rgularit de
Toute
votre sjour : titre de sjour, rcpiss de votre demande de titre, convocation
ou rendez-vous en prfecture

La stabilit de
votre rsidence

Sil sagit :
- dune 1re demande de CMU de base
- de la rvision de vos droits la CMU de base

Les personnes Si vous avez des personnes charge

votre charge
Si ces personnes n'ont pas de numro de scurit sociale(1) et
si elle sont nes l'tranger, dans un TOM ou une collectivit
d'outre mer suivante: Polynsie-Franaise, Wallis et Futuna,
Nouvelle-Caldonie ou Mayotte pour les personnes nes
avant le 1er juillet 2011
Vos ressources

Pour dclarer vos ressources

pice justifiant pour vous et vos ayants droit majeurs de votre rsidence
Toute
en France depuis plus de trois mois : par exemple bail de location, quittances

de loyer, factures d'lectricit conscutives, certificat d'hbergement de

l'hbergeur, certificat de scolarit
Toute pice justifiant pour vous et vos ayants droit majeurs de votre foyer
habituel et permanent ou de votre lieu de sjour principal en France (la notion
de sjour principal sanalyse comme une prsence effective de plus de 6
mois) : avis d'imposition, factures de fournisseurs d'nergie ou de tlphone
fixe, quittances de loyer, certificat de scolarit

livret de famille tenu jour, ou votre certificat de concubinage, ou

Votre
lattestation denregistrement dun PACS

Copie ou extrait dacte de naissance, pice tablie par un Consulat

(1)

les pices justificatives des ressources dclares sur ce formulaire :

Toutes
avis dimposition ou si vous ne lavez pas, votre dclaration dimpt, bulletins
de paie, justificatifs d'allocations chmage, pension de retraite.

Divers

Si vous avez rsid ltranger avant deffectuer votre

demande de CMU

justificatifs de situation fiscale du (des) pays concern(s) ou toute autre

Les
justificatif de ressources.

Sil sagit dune premire inscription auprs de la caisse

dassurance maladie qui va recevoir votre demande de CMU

Votre relev didentit bancaire personnel ou compte joint

Si vous ne pouvez pas fournir ce justificatif, rapprochez-vous des services de votre caisse pour obtenir des prcisions complmentaires.Les pices d'tat
civil en langue trangre doivent, dans la mesure du possible, tre traduites par un traducteur asserment.
(2)
Liste des pays concerns : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grce, Hongrie, Irlande,
Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , Rpublique Tchque, Rpublique de Slovaquie,
Roumanie, Royaume-Uni, Slovnie, Sude, Suisse.
(1)

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Couverture Maladie Universelle

Demande de protection de base
(art. L 161-2-1, L 380-1, R 380-1 et D 380-1 et suivants du Code de la Scurit sociale)

La composition de votre foyer : vous devez obligatoirement mentionner l'ensemble des membres composant votre foyer
- le demandeur : vous-mme
- votre conjoint, votre concubin ou votre partenaire dans le cadre d'un PACS
- jusqu 16 ans, les enfants non salaris la charge de lassur ou de son conjoint (quils soient lgitimes, naturels, reconnus ou non, adoptifs, pupilles de la Nation dont
lassur est tuteur, ou enfants recueillis)
- jusqu 18 ans, les enfants placs en apprentissage
- jusqu 20 ans, les enfants qui poursuivent des tudes ou sont dans lincapacit permanente dexercer un travail salari par suite dinfirmit ou de maladie chronique
- le parent, grand-parent, frre, soeur, oncle, tante, enfant, petit enfant de l'assur ou de son conjoint qui vit sous le mme toit que celui-ci et se consacre exclusivement aux
travaux du mnage et lducation des enfants la charge de lassur (deux enfants de moins de 14 ans)
- la personne ne figurant pas ci-dessus qui vit depuis plus dun an avec un assur social et se trouve sa charge effective, totale et permanente

Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

Vous-mme

Vos nom et prnoms :

(en majuscule, nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; prnoms dans l'ordre de l'tat civil)

Votre n de Scurit sociale (si vous en avez un) :

Votre n dallocataire (allocations familiales, si vous en avez un) :

CAF ou MSA de

Votre date de naissance :

Votre nationalit : franaise Union Europenne/Espace conomique Europen/Suisse* autre
Votre adresse :
Code Postal :

Commune :

Tlphone :

Si vous navez pas dadresse personnelle, nom et adresse de lorganisme auprs duquel vous avez lu domicile
(Par exemple : un Centre Communal dAction Sociale, une association agre) :

Code Postal :

Commune :

Si vous tes inscrit ou si vous avez t inscrit dans un organisme d'assurance maladie
Nom de l'organisme :
Adresse :
Code Postal :

Commune :

Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre dun PACS
Ses nom et prnoms :

(en majuscule, nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; prnoms dans l'ordre de l'tat civil)

Son n de Scurit sociale (sil en a un) :

Son n dallocataire (allocations familiales, sil en a un) :

CAF ou MSA de

Sa date de naissance :
Sa nationalit : franaise Union Europenne/Espace conomique Europen/Suisse* autre

Votre situation familiale

clibataire mari(e)
pacs(e)

vie maritale spar(e)

divorc(e)

veuf ou veuve

depuis le :

Nom et prnom

Nationalit

Les autres personnes votre charge

Lien de parent

Date de naissance

N de Scurit sociale

Renseignez de la manire suivante : "FRA" si nationalit franaise, "EEE" si vous appartenez l'un des pays de l'EEE ou EU ou Suisse*, "AUT" si vous n'tes pas dans l'une
ou l'autre de ces situations.

* reportez-vous la page 3

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Couverture Maladie Universelle

Demande de protection de base
(art. L 161-2-1, L 380-1, R 380-1 et D 380-1 et suivants du Code de la Scurit sociale)

tude de vos droits au titre de la CMU de base

Vous-mme

Travaillez-vous ?

oui non

Votre conjoint(e), concubin(e),

partenaire PACS

oui non

depuis le

Justificatif produire

Attestation daffiliation

organisme daffiliation
oui non

oui non

oui non

oui non

Si oui, depuis quelle date

tes-vous la recherche dun emploi depuis la
fin de lindemnisation ?
oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

tes-vous sans activit ?

depuis le
Percevez-vous des allocations de chmage ?

Poursuivez-vous des tudes ?

Attestation de recherche demploi

depuis le
Avez-vous cess vos tudes ?

Notification d'admission Ple

Emploi

Certificat de scolarit ou
attestation dinscription au rgime
tudiant

depuis le
Percevez-vous une pension de retraite ?
d'un rgime de scurit sociale
franaise
de la caisse des dpts et
consignations
verse par des rgimes trangers
de protection sociale
tes-vous ministre du culte, membre dune
congrgation ou collectivit religieuse ?
tes-vous auto-entrepreneur ?

Justificatif de pension
oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

Attestation sur lhonneur ou

certificat de la collectivit


Vous navez pas remplir la dclaration de ressources pages 6 et 7 si vous vous trouvez
dans une des deux situations suivantes :

Cochez alors la case correspondante :

Vous avez dpos une demande de RSA en dclarant des ressources qui sont prsumes infrieures ou gales au montant forfaitaire
du RSA* (joindre une copie de l'attestation remise par la CAF ou la MSA).

Vous avez des ressources infrieures ou gales au montant forfaitaire du RSA* et vous bnficiez dj du RSA ce titre.

Dans tous les autres cas, vous devez remplir la dclaration de ressources pages 6 et 7.

* RSA socle

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Couverture Maladie Universelle

Demande de protection de base
(art. L 161-2-1, L 380-1, R 380-1 et D 380-1 et suivants du Code de la Scurit sociale)

Les ressources perues par votre foyer du 1er janvier au 31 dcembre

au cours de l'anne de rfrence

Si vous fates une 1re demande de CMU de base entre le 1er janvier et le 30 septembre, indiquez les revenus de l'avant dernire anne
Exemple : demande entre le 1er janvier et le 30 septembre 2013, indiquez les revenus de l'anne 2011
Si cette 1re demande est formule entre le 1er octobre et le 31 dcembre, indiquez les revenus de l'anne prcdente
Exemple : demande entre le 1er octobre et le 31 dcembre 2013, indiquez les revenus de l'anne 2012
S'il s'agit d'une demande de renouvellement des droits, dans tous les cas, indiquez les revenus de l'anne prcdente
Exemple : renouvellement des droits en 2013, indiquez les revenus de l'anne 2012
votre conjoint(e), concubin(e)
ou partenaire pacs

Vous
Nom :

Nom :

Prnom :

Prnom :

1 Indiquez le revenu fiscal de rfrence des membres de votre foyer inscrits

en page 4 de ce formulaire (voir sur le ou les avis dimpositions le cas chant)

Si vous avez indiqu votre revenu fiscal de rfrence, vous n'avez pas remplir la suite de cet imprim sauf la rubrique 11 , il vous suffit de dater et
signer en bas de page 7

2 Avez-vous peru des indemnits journalires entre le 1 er janvier et

le 31 dcembre de l'anne de rfrence ?

oui non

oui non

3 Salaires et traitements nets (vous devez aussi dclarer les congs pays,

les revenus de stages ou de contrats, les avantages en nature, les revenus

imposables des apprentis sous contrat)

5 Allocations chmage (ARE, autre)

6 Pr-retraites, pensions, retraites, et rentes soumises l'impt

7 Pensions alimentaires reues

4 Revenus non-salaris (il s'agit des revenus agricoles, des bnfices industriels
et commerciaux, des bnfices non commerciaux)

8 Autres revenus (il s'agit des revenus des capitaux et valeurs mobilires,

des revenus fonciers aprs abattements fiscaux mais avant prlvement

libratoire, des plus-values mobilires ou immobilires)

9 Charges dduire (voir cadre 6 de la dclaration fiscale de revenus)

10 Charges ouvrant droit dduction d'impts (voir cadre 7 de la dclaration
fiscale de revenus)

11 Indiquez les ressources reues ou perues l'tranger ou verses par une

organisation internationale (mme si elles ne sont pas imposables en France)

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Couverture Maladie Universelle

Demande de protection de base

(art. L 161-2-1, L 380-1, R 380-1 et D 380-1 et suivants du Code de la Scurit sociale)

Dans chaque colonne, inscrivez le total des ressources de chaque membre de votre foyer.
Vous navez pas dclarer les ressources des personnes qui ont quitt le foyer entre le 1er janvier et le 31 dcembre
de l'anne de rfrence.

Enfant ou personne
charge

Enfant ou personne
charge

Enfant ou personne
charge

Nom :

Nom :

Nom :

Prnom :

Prnom :

Prnom :

Information:

2
oui non

oui non

oui non

45
6
7

9
10

11

Fait :

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978

modifie en 2004 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts
sapplique aux rponses faites dans
ce formulaire. Vous pouvez avoir accs et rectifier les informations vous
concernant en vous adressant votre
caisse dassurance maladie.

Lauthenticit et la sincrit de vos

dclarations peuvent tre contrles
des fins de lutte contre la fraude auprs dautres organismes de scurit
sociale, de Ple emploi, des caisses
assurant le service des congs pays
ou de ladministration fiscale (articles
L.114-12, L.114-14 et L.380-2 du
Code de la scurit sociale) et/ou
auprs dorganismes tiers: banques,
assurances, fournisseurs dnergie,
oprateurs de tlphonie fixe ou mobile, etc... (articles L.114-19 et suivants du Code de la scurit sociale).
Le contenu de vos dclarations
peut galement tre communiqu
au personnel habilit des organismes
mentionns aux articles L.114-12
et L.114-14 du Code de la scurit
sociale des fins de contrle et de
lutte contre la fraude.
En cas de mauvaise foi, de fraude ou
de fausse dclaration sur le montant
des ressources, vous pourrez faire
lobjet dune mesure de suspension
du remboursement des soins (articles
L.380-2 et D 161-2-1 du code de
la scurit sociale) sans prjudice
d'autres sanctions.

Signature

Le :
Je soussign(e) certifie sur lhonneur avoir pris connaissance de lensemble des informations figurant sur le prsent formulaire et
que les renseignements ports sur cette dclaration sont complets, exacts et sincres. Quiconque se rend coupable de fraude
ou de fausse dclaration est passible de pnalits financires, damende et/ou demprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6
du Code pnal, articles L.114-13 et L.162-1-14 du Code de la scurit sociale).

Cachet de lorganisme :

Si le dossier est rempli par un organisme agr, merci de mentionner le nom et les coordonnes de lorganisme qui la rempli