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I. Acidoctose diabtique
1. Physiopathologie
Lhyperglycmie et la production anormale de corps ctoniques rsultent
de la carence absolue ou relative en insuline. Ce manque dinsuline entrane :
1. une augmentation de la production hpatique de glucose et une non
utilisation priphrique du glucose par les tissus insulino sensibles.
2. une lipolyse massive qui libre des quantits excessives dacides gras do
une synthse accrue de corps ctoniques (actoactate et
betahydroxybutyrate) par le foie. Lionisation de ces acides ctoniques
entrane laccumulation dions H+ et une acidose mtabolique.
Lacidose est responsable dun transfert du potassium du milieu intra vers
le milieu extracellulaire, avec hyperkalimie mais en fait dpltion potassique
globale (fuite urinaire et digestive). Lhyperglycmie entrane une
dshydratation qui limite encore lexcrtion urinaire des ions H+.
2. Circonstances
1- Carence insulinique absolue
Premire manifestation dun diabte de type 1 (rvlatrice)
Arrt de linsulinothrapie volontaire ou involontaire (panne de pompe
insuline) chez un diabtique de type 1 connu.
2- Carence insulinique relative et/ou excs de production des
hormones de contre rgulation
Inadaptation des doses dinsuline en situation de stress (infection,
intervention, accouchement etc). Situation frquente : les troubles digestifs
avec difficults dalimentation conduisant le diabtique mal inform
diminuer excessivement ou arrter linsuline.
Absence de passage linsuline dun diabtique de type 2 plac dans ces
mmes situations de stress : lacidoctose nest pas rserve au type 1 mais
est rare dans le type 2.
3. Manifestations cliniques
Lacidoctose diabtique est exceptionnellement brutale. Elle est prcde
dune phase plus ou moins longue de ctose sans acidose (quelques heures)
durant laquelle il faut intervenir.
1- La ctose sans acidose
Le diabte nest pas connu
Linterrogatoire retrouve les signes du syndrome cardinal voluant
depuis plusieurs jours ou semaines. Depuis peu, ltat gnral sest altr, il
existe une anorexie, des troubles digestifs (nauses, vomissements) voire des
douleurs abdominales pouvant induire en erreur, mais pas encore de
dshydratation patente ni de polypne. La recherche de glucose et de corps
ctoniques dans les urines (sucre +, actone +) fait le diagnostic et
lhospitalisation est immdiate. Cest le principal mode de dcouverte du
diabte de type 1.
Le diabte est connu
On retrouve souvent une cause dclenchant (infection, grossesse). Lanalyse
systmatique des urines rvle la prsence de corps ctoniques
conjointement une glycosurie et une glycmie capillaire leve. A ce stade,
le patient peut intervenir lui-mme en injectant de linsuline rapide par voie
1
1 litre en 1 heure
1 litre en 2 heures
puis 1 litre toutes les 3 heures
Consistant en srum physiologique 9 pour les 3 premiers litres, puis
Glucos 2,5 % ou srum physiologique 4,5 ultrieurement. Si
hypotension : substituts du plasma.
Le chlorure de potassium (KCl) est apport partir du 3me litre de perfusion
(2 g/l), et aprs rsultat du ionogramme sanguin (sauf si oligo-anurie), sans
dpasser 2 g/h.
c. Insulinothrapie
De prfrence insulinothrapie par infusion IV continue la seringue
lectrique, de lordre de 5 10 U/h.
Ou bolus intraveineux : 10 U toutes les heures ou 2 heures en fonction de
la glycmie.
Lobjectif et dobtenir des glycmies aux alentours de 2,5g/L pour viter la
survenue dun oedme crbral. On passera linsuline rapide par voie souscutane toutes les 4 heures quand la glycmie capillaire sera 2.5 g/l ( de
lacido-ctose+++).
d. Traitement de la cause dclenchante Infection intercurrente
essentiellement
e. Surveillance
Clinique : Pouls, pression artrielle, diurse, tat des bases pulmonaires
(attention loedme pulmonaire de surcharge), pression veineuse centrale,
glycmies capillaires et ECG toutes les 2 heures.
Biologique : ionogramme sanguin toutes les 2 heures.
f. Pronostic
Le coma hyperosmolaire est mortel dans la moiti des cas. Le pronostic
dpend :
Du dlai de traitement,
De la cause dclenchant (mauvais en cas daccident vasculaire)
De linstallation ventuelle de complications de dcubitus
Une fois la phase aigu passe, le patient redeviendra gnralement non
insulinodpendant.
Ils sont iatrognes et dus des erreurs thrapeutiques chez des patients
traits par insuline ou sulfamides hypoglycmiants.
Les malaises hypoglycmiques chez le patient diabtique de type 1 sont trs
frquents. Le patient doit apprendre les reconnatre pour se resucrer. Ils
sont acceptables en pleine journe condition de ne pas tre trop frquents
(2 3 par semaine au maximum). Par contre ils doivent tre vits la nuit.
Chez le patient diabtique de type 2 les malaises sont secondaires la prise
de glinides ou de sulfamides hypoglycmiants. Les hypoglycmies dans ce
dernier cas peuvent tre prolonges et graves, voire mortelles sur certains
terrains (alcoolisme, insuffisance rnale, insuffisance hpatocellulaire,
dnutrition, grand ge). Elles doivent donc tre vites en diminuant ou en
arrtant ces mdicaments.
1. Circonstances
Lhypoglycmie peut survenir chez le diabtique de type 1 trait par insuline,
ou chez le diabtique de type 2 traits par insuline ou par sulfamides
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La notion de diabte trait par biguanides fait suspecter le diagnostic qui est
confirm par la biologie :
Acidose mtabolique avec hyperkalimie, diminution de la rserve alcaline
et du pH sans ctose ; prsence dun trou anionique (combl par lacide
lactique) ; lactacidmie trs augmente.
4. Traitement
Il doit tre men en unit de soins intensifs :
a. Mesures de ranimation gnrale
Toujours pareil. Voir plus haut
b. Correction de lacidose
Perfusions de srum bicarbonat 2,7 %, qui apporte 300 mmol de
bicarbonates par litre (des concentrations suprieures sont trop
hypertoniques), mais une quantit trop importante de bicarbonates risque
dentraner une surcharge en sodium et une baisse paradoxale du pH endocellulaire par augmentation de lanhydrase carbonique et de la pCO2.
Aussi les quantits apporter sont-elles modres : 1000 mmol dans les 4
6 premires heures et le traitement surtout assur par :
La dialyse permettant la fois dliminer lacide lactique en excs, le
biguanide responsable, et de contrler la volmie.
c. Autres mesures
Restauration hmodynamique par succdans sanguins et vasodilatateurs
(il existe une vasoconstriction priphrique).
Insulinothrapie
5. Prvention +++
Respect des contre indications des biguanides : insuffisance rnale,
hpatique, hypoxie, sujet trs g.
Arrt des biguanides avant un examen avec produit de contraste et 48h
aprs (risque de nphropathie aux produits de contraste avec tubulopathie
aigu et insuffisance rnale entranant une accumulation du biguanide), et de
manire gnrale, avant toute procdure risquant dentraner une
insuffisance rnale fonctionnelle (intervention par exemple).
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