P. 1
COLIQUE NEPHRETIQUE

COLIQUE NEPHRETIQUE

|Views: 647|Likes:
Publié parkarwaza

More info:

Published by: karwaza on Jan 13, 2011
Droits d'auteur :Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/28/2012

pdf

text

original

Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

UROLOGIE
Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence
HP-28

Dr Olivier TRAXER Praticien Hospitalier

L ’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l’accès au 3ème cycle des études médicales. L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étudiants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

1

● Niveau 2 : recommandations justifiées par des preuves scientifiques et le soutien consensuel des experts. ● L ’UIV ne doit pas être demandée en urgence. les recommandations sont de niveau 3. ● La colique néphrétique compliquée est une urgence médicochirurgicale. ● La colique néphrétique simple est traitée en externe. ● En l’absence de précision dans le texte.HP-28 Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence POINTS FONDAMENTAUX Douleur lombaire. ● Niveau 3 : recommandations ne reposant pas sur des preuves scientifiques adéquates mais soutenues par les données disponibles et l’opinion des experts. ● Score pour les recommandations Niveau 1 : recommandations justifiées en elles-mêmes par des preuves scientifiques indiscutables.laconferencehippocrate. violente. ● Les AINS représentent le traitement de référence. l Les recommandations citées dans le texte répondent au score suivant. ● La bénignité des coliques néphrétiques simples d’origine lithiasique ne doit pas faire méconnaître les formes compliquées (lithiasiques ou non) qui relèvent d’une prise en charge spécialisée. ● Le couple ASP-échographie est l’examen radiologique de première intention.com 2 . Son apparition brutale et son intensité amènent souvent le patient au service d’accueil et d’urgence. ● Le calcul est une cause possible de CNA (80 % de l’ensemble des CNA). ● © 2003-2005 . ● C’est une urgence médicale.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. ni les pièges diagnostiques (en particulier la fissuration d’un anévrysme de l’aorte). ● Le scanner hélicoïdal sans injection est demandé en cas de doute diagnostique. d’origine rénale. à irradiation descendante et antérieure. ● Le drainage de la voie excrétrice est réalisé en urgence en cas de CNA compliquée. ● Une CNA fébrile est une pyélonéphrite sur obstacle. ● S’il s’agit d’un calcul. Colique néphrétique n’est pas synonyme de calcul urinaire. il sera traité à distance de l’épisode aigu.Association Institut La Conférence Hippocrate . ● ● La colique néphrétique de l’adulte est un syndrome douloureux lombo-abdominal aigu unilatéral.

Facteurs intrinsèques ● L ’hérédité peut jouer un rôle dans la fréquence des coliques néphrétiques. – La douleur est unilatérale et siège dans la région lombaire ou lombo-abdominale. climatiques et des habitudes alimentaires. ● B/ Épidémiologie 1.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 FRÉQUENCE ET PRÉSENTATION CLINIQUE DES COLIQUES NÉPHRÉTIQUES DE L’ADULTE A/ Définition La colique néphrétique est un syndrome douloureux lombo-abdominal aigu résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d’un obstacle. ● C/ Présentation clinique ● Elle est variable. elle est précédée de prodromes à type de pesanteur. 35 % à cinq ans et de 50 à 60 % à dix ans. Il atteint 75 % à vingt ans. ● Le taux de récidive de la maladie lithiasique est important. quelle qu’en soit la cause.laconferencehippocrate. Elle atteint 14 % aux États-Unis et près de 20 % en Arabie Saoudite. Colique néphrétique simple a) Douleur – Circonstances de survenue : activité physique. ● La prise de certains médicaments (triamtérène. Facteurs extrinsèques Il a été souligné le rôle probable de facteurs géographiques. indinavir) est à l’origine de 1. Parfois. restriction hydrique ou forte chaleur (prédominance estivale). Le calcul est une cause de CNA.Association Institut La Conférence Hippocrate . il faut distinguer les formes cliniques compliquées justifiant un avis spécialisé (urologue. – La douleur est caractéristique de la colique néphrétique. Fréquence En France. © 2003-2005 . ● 2.ratio /3) avec un pic entre 30 et 40 ans. ● Le rôle de la sédentarité dans l’apparition plus fréquente des coliques néphrétiques a également été rapporté.com 3 . Les douleurs irradient vers l’avant et le bas en direction de la fosse iliaque et des organes génitaux externes.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. À côté d’une forme typique simple dominée par la douleur. ● La colique néphrétique aiguë (CNA) est d’origine lithiasique dans environ 80 % des cas. il est de 14 % à un an. ● Les CNA représentent 1 à 2 % des entrées dans les services d’accueil et d’urgences (SAU). voyage. son intensité est d’emblée maximale et son évolution est paroxystique. 1. on estime que la prévalence de la lithiase rénale est de 12 à 14 % .5 à 2 % des calculs de l’appareil urinaire. ● Colique néphrétique et calcul (ou lithiase) ne sont pas des termes synonymes. Après le premier épisode de calcul. gynécologue obstétricien). La CNA touche préférentiellement l’homme de 20 à 60 ans (sex. Elle débute brutalement. néphrologue. radiologue. 3.

Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 – La douleur doit être quantifiée dès l’admission du patient afin d’évaluer l’évolution et la réponse au traitement (EVA. e) Examen clinique – Il doit être complet : * Palpation et ébranlement de la fosse lombaire majorant la douleur (signe de Giordano). Il n’existe pas de position antalgique. 2. – Il s’agit d’une urgence médicochirurgicale dont le traitement repose sur le drainage des urines. et elle est responsable d’une agitation du patient. synergique par voie intraveineuse et active sur les germes à tropisme urinaire. il signale qu’il a déjà présenté des crises similaires. des hémocultures et une NFS. * Auscultation cardiaque et respiratoire. – Il faut alors réaliser un ECBU. * Touchers pelviens. sans masse battante et/ou soufflante. – Hématurie macroscopique ou microscopique. ● a) Colique néphrétique fébrile – Toute colique néphrétique qui s’accompagne d’une température supérieure à 38 °C ou d’une hypothermie inférieure à 35 °C doit être considérée comme infectée. la douleur est en région iliaque ou testiculaire. * Examen des orifices herniaires. soit par l’existence d’emblée ou secondairement de signes de gravité. b) Signes digestifs – Nausées. * Créatininémie à la recherche d’une insuffisance rénale. apathie).com 4 . de la pression artérielle et de la fréquence respiratoire. –L ’examen clinique doit être renouvelé une fois le patient soulagé et être complété par un bilan biologique complémentaire : * Bandelette urinaire à la recherche d’une hématurie.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. et l’antibiothérapie probabiliste (sans attendre les résultats des examens bactériologiques) double.Association Institut La Conférence Hippocrate . souvent. – La CNA fébrile expose au risque de choc septique et de destruction du parenchyme rénal. Le patient est la plupart du temps inquiet de par la soudaineté et la violence de sa douleur mais. extrémités froides. © 2003-2005 . ● On estime qu’environ 6 % des CNA sont « compliquées ». pollakiurie et impériosités mictionnelles sont les témoins d’une irritation vésicale en rapport avec un calcul pelvien. vomissements. * Mesure de la fréquence cardiaque. Il ne faut pas mettre ces signes digestifs au premier plan en pensant à une urgence digestive. – Parfois. échelle visuelle analogique). Il peut exister des signes cliniques d’infection (frissons. Coliques néphrétiques compliquées Elles sont caractérisées soit par le terrain sur lequel survient la colique néphrétique. – Il n’existe pas d’altération de l’état général ni de fièvre. d) Signes généraux – Ils sont dominés par l’agitation et l’anxiété pouvant induire un trouble du comportement (agressivité. * Palpation et auscultation abdominales à la recherche d’un abdomen indolore et souple. marbrures cutanées…). c) Signes urinaires – Dysurie. * Palpation et auscultation des pouls fémoraux.laconferencehippocrate. météorisme abdominal et constipation par iléus réflexe.

Elle justifie l’appel en urgence du gynécologue-obstétricien.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. * Patient HIV sous trithérapie (indinavir). © 2003-2005 . notamment quand l’épisode inaugural survient chez un homme de plus de 60 ans. –L ’incidence de la lithiase rénale au cours de la grossesse varie de 0. la douleur du flanc peut être absente. Elle survient dans la moitié des cas durant le dernier trimestre et dans 99 % des cas durant les deuxième et troisième trimestres.Association Institut La Conférence Hippocrate . – Cela justifie la réalisation systématique d’une mesure de la créatininémie lors du bilan d’entrée du patient et la surveillance régulière de sa diurèse. pariétaux (tumeur de la voie excrétrice. d) Colique néphrétique chez la femme enceinte – La grossesse n’est pas un facteur favorisant la lithiase malgré la dilatation physiologique urétérale. malgré un traitement antalgique bien conduit. Une diurèse de moins de 500 ml sur vingt-quatre heures et/ou une créatininémie à l’entrée au-delà de la limite supérieure normale impose l’appel à l’urologue et/ou au néphrologue. sténoses) et les compressions extrinsèques (adénopathies). – Elle est de diagnostic parfois difficile. – La douleur de la colique néphrétique n’est pas proportionnelle à la taille du calcul.com 5 . caillots). D/ Difficultés diagnostiques Certaines affections peuvent simuler une crise de colique néphrétique (Tableau page suivante).Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 b) Colique néphrétique avec oligo-anurie – La colique néphrétique par obstacle conduisant à l’anurie peut être due à une obstruction complète des deux uretères ou bien d’un seul sur un rein unique. * Uropathie préexistante. ● ÉTIOLOGIE ● On distingue les obstacles intraluminaux (lithiase. ni sur les caractéristiques cliniques et les modalités du traitement antalgique de ces formes. ● L ’examen clinique complet associé à certains examens complémentaires orientés par la clinique doit permettre de lever les difficultés diagnostiques. si l’anurie n’est pas levée en urgence.24 %.laconferencehippocrate. e) Colique néphrétique et comorbidités –L ’attention du médecin urgentiste doit être attirée chez certains patients en fonction de leurs antécédents : * Insuffisance rénale chronique. * Rein transplanté. mais elle expose. – Son caractère particulier tient à sa gravité potentielle représentée par le risque d’accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes. – Aucune donnée n’existe sur la fréquence réelle de la colique néphrétique dite hyperalgique. – Elle justifie une intervention de drainage de la voie excrétrice à but antalgique. dans 10 % des cas. puisque.03 à 0. c) Colique néphrétique hyperalgique – Il s’agit de la persistance et/ou de la répétition des crises douloureuses. ● Il faut envisager un diagnostic différentiel. – Cette situation est rare. au risque d’insuffisance rénale aiguë avec toutes ses conséquences. et que seuls des signes digestifs et des troubles mictionnels peuvent être présents.

● ● 5. – Phospho-ammoniaco-magnésienne.laconferencehippocrate.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 Affections urologiques non lithiasiques Pyélonéphrites aiguës ● Tumeurs rénales et des voies urinaires ● Infarctus rénaux ● Prostatite ● Orchi-épididymite ● Torsion cordon spermatique ● Hématome rénal ou périrénal ● Infection d’un kyste rénal ● Hémorragie intrakystique ● ● Affections non urologiques Fissuration d’anévrysme de l’aorte ● Diverticulite ● Nécrose ischémique du cæcum ● Colique biliaire ● Pancréatite ● Cholécystite aiguë ● Infarctus mésentérique ● Appendicite ● Hernie inguinale étranglée ● Ulcère gastrique ou duodénal en poussée ● Pneumonie ● Arthrose lombaire ● Torsion de kyste ovarien ● Grossesse extra-utérine 1. ● Malacoplakie. Sténoses urétérales Tuberculose. Adénopathie. Compressions extrinsèques Tumeur bénigne ou maligne (cancer du col utérin. Au décours d’une hématurie (tumeur de la voie excrétrice . – Médicamenteuse.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. – Cystinique. drépanocytose. – Urique. de l’uretère ou de la vessie (envahissement de l’orifice urétéral). 2. – Xanthique. Séquestres papillaires après nécrose papillaire ● 4. ● ● TRAITEMENT Prise en charge thérapeutique initiale © 2003-2005 . ● Uretère rétrocave. de la prostate). ● Syndrome de jonction pyélo-urétérale. Diabète. ● Tumeurs urothéliales du bassinet.Association Institut La Conférence Hippocrate . après une chirurgie percutanée du rein). – Oxalocalcique. Bilharziose. ● Fibrose rétropéritonéale.com 6 . Lithiases (QS) ● C’est de loin la cause la plus fréquente (80 % des cas) : – Phosphocalcique. Caillots ● 3. ● Anévrysme de l’aorte ou des artères iliaques.

qui possède des effets indésirables atropiniques) et le phloroglucinol (Spasfon et Spasfon LYOC. L ’intramusculaire ne garantit pas une absorption rapide et totale du produit.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Leurs modalités d’administration (titration. Cependant.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 ● Le traitement initial est essentiellement médical et principalement antalgique. de l’acétylsalicylate de lysine et de deux produits retirés depuis du marché (Indoprofène et Kétorolac). Ces trois mécanismes en font le traitement de choix de la colique néphrétique. même après injections répétées d’un AINS. – En dehors de la péthidine (peu utilisée actuellement) et de la noramydopyrine (Avafortan. c) Antalgiques – Le paracétamol est un antalgique de niveau I. notamment chez les personnes obèses ou âgées. du nombre d’études : du diclofénac. Il s’agit. et il paraît nécessaire de ne pas augmenter cette excrétion.laconferencehippocrate. aucune étude n’a réellement prouvé le rôle de la restriction hydrique. – Actuellement. Moyens thérapeutiques a) Restriction hydrique ou hyperhydratation ? – La douleur de la colique néphrétique est due à l’augmentation de la pression hydrostatique dans la voie excrétrice. Il doit être précoce et rapidement efficace. les boissons sont autorisées (si le patient ne doit pas être à jeun) et sont adaptées à la soif. du kétoprofène. Viscéralgine Forte. –L ’injection intraveineuse d’AINS supplante les autres voies d’administration par son délai d’action très bref.Association Institut La Conférence Hippocrate . C’est la diminution de la filtration glomérulaire qui est l’effet principal recherché des AINS. diminuent le tonus musculaire lisse des voies urinaires et réduisent l’œdème inflammatoire au niveau de l’obstruction. de l’indométacine. par ordre décroissant. aucun travail contrôlé n’a été mené avec les antalgiques recommandés dans la colique néphrétique. sans effet secondaire) n’ont pas d’efficacité prouvée à ce jour dans le traitement de la colique néphrétique. – On ne recommande donc pas de restriction hydrique. 1. b) Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) – Les AINS diminuent la filtration glomérulaire par inhibition de la synthèse des prostaglandines. – Le respect des contre-indications et un traitement court sont essentiels pour une bonne tolérance du traitement par AINS pour la CNA. et par ailleurs parce qu’un nombre important de patients (20 %) ne sont que partiellement soulagés. – Dans le traitement de la colique néphrétique. Les morphiniques présentent des contre-indications à respecter et des effets indésirables. car la réponse aux AINS est imprévisible d’un sujet à l’autre. La voie rectale peut avoir une utilité en cas de contre-indication de la voie intramusculaire et de difficultés de l’abord intraveineux. Il ne pourra être prescrit seul qu’en cas de douleur d’intensité faible et pourra l’être en association à la suite d’un traitement laissant persister une douleur faible à modérée. seuls le kétoprofène (Profenid) et le diclofénac (Voltarène) ont une AMM pour le traitement de la CNA. © 2003-2005 . – Seuls quelques AINS ont fait l’objet d’essais cliniques comparatifs dans la colique néphrétique. les morphiniques gardent une place importante. comme le recommande la conférence de consensus) sont à connaître parfaitement par l’urgentiste. La surveillance du patient sous morphinique doit être rigoureuse et tenir compte de la pharmacocinétique d) Autres traitements proposés – Antispasmodiques : le tiemonium (Viscéralgine. Il semble donc logique de ne pas proposer une hyperhydratation. dont la conférence de consensus rejette formellement l’utilisation aux urgences).com 7 .

Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. * Par voie intramusculaire.1 mg/kg toutes les quatre heures.com 8 . ● Ne pas associer deux AINS (niveau 3). ● Le paracétamol n’est pas contre-indiqué. En l’absence de contre-indication. * Remarque : le kétorolac (voies IM et IV) a été retiré du marché en France mais est disponible dans d’autres pays européens et extra-européens. – Antalgique : * Le chlorhydrate de morphine en titration IV à la dose initiale de 0. ● Éviter la déshydratation et laisser les boissons libres (niveau 3). – En évaluer la gravité (rein unique. ● Il est possible de prescrire un antalgique non morphinique (proparacétamol) en association avec l’AINS en cas de douleur faible à modérée d’emblée. © 2003-2005 . On diminuera la dose de moitié chez le sujet âgé. Recommandations Utiliser la voie intraveineuse comme voie préférentielle du traitement (niveau 1). (attention. On utilisera de préférence le chlorhydrate de morphine sans conservateur (sans sulfites) afin d’éviter les risques allergiques. le diclofénac à la dose de 75 mg une fois par jour. ● En cas de contre-indication à l’AINS et de douleur intense. les AINS ne sont pas recommandés et sont formellement contre-indiqués pendant le troisième trimestre. justifiant le recours aux antalgiques d’emblée : paracétamol et/ou morphine. ● Prescrire un antalgique morphinique en association avec l’AINS en cas de douleur majeure d’emblée (niveau 3). Cette forme n’existe qu’à l’hôpital. la surveillance du patient s’impose alors en fonction du délai de reliquat d’activité du produit. avant de la qualifier d’hyperalgique. mais son efficacité n’a pas été particulièrement étudiée dans la colique néphrétique. urinome). kétoprofène (Profénid) à la dose de 100 mg en 20 minutes trois fois par jour au maximum pendant deux jours. dont on adaptera la posologie à l’insuffisance rénale pour la morphine. au maximum pendant deux jours. ● En cas de colique néphrétique résistante à l’association AINS + morphine. Particularités du traitement initial chez la femme enceinte En dehors d’un avis gynéco-obstétrical. vérifier que les doses prescrites correspondent aux doses conseillées. Particularités du traitement initial chez l’insuffisant rénal ● Les AINS sont contre-indiqués. ● La prescription en première intention de la morphine est possible (niveau 2).laconferencehippocrate. ● 4. ● La morphine peut être prescrite en dehors du travail.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 – La métoclopramide (Primpéran) n’a pas d’efficacité démontrée dans le traitement de la colique néphrétique. prescrire en première intention un antalgique morphinique (niveau 2). le diclofénac IM contient des sulfites). INDICATIONS DES EXAMENS D’IMAGERIE EN URGENCE ? ● L ’objectif des examens d’imagerie réalisés en urgence dans les coliques néphrétiques est triple : – Affirmer le diagnostic en objectivant la dilatation de la voie excrétrice supérieure et en reconnaissant la nature lithiasique de l’obstacle. prescrire un AINS (niveau 1). 2. notamment chez l’asthmatique. ● Exemples de prescription : – AINS : * Par voie intraveineuse. ● ● 3. ● Ne pas interrompre le traitement au cours du nycthémère.Association Institut La Conférence Hippocrate .

● Elle peut encore être demandée dans certains centres si l’accès au scanner est difficile. A/ Examens 1. Des auteurs ont tenté d’apporter une réponse chiffrée à cette question. Abdomen sans préparation L ’abdomen sans préparation (ASP) sera fait en décubitus dorsal (et non en orthostatisme) et comportera au minimum un cliché de face. et expose aux rares accidents graves secondaires à l’injection de produits de contraste iodés. et donc le risque de majorer la douleur et l’extravasation.5 à 95 % et la spécificité de 65 à 98 %. Urographie intraveineuse L ’UIV a longtemps été considérée comme l’examen de référence. ● 2. Celle-ci s’installe avec un certain retard et sera d’autant plus aisément mise en évidence que l’on est déjà à une douzaine d’heures du déclenchement de la crise et que le patient est bien hydraté. une dilatation n’est ni synonyme d’obstruction. la présence d’autres opacités de tonalité calcique.Association Institut La Conférence Hippocrate . elle n’identifie pas les calculs de moins de 4 mm et n’explore bien que le segment proximal et distal de l’uretère. leur composition variable. L ’échographie. L ’UIV doit respecter les contre-indications des produits de contraste iodés et est conduite sur un patient bien hydraté. est en revanche peu sensible pour la mise en évidence du calcul . La visualisation de ce dernier segment nécessite une vessie pleine pour utiliser la fenêtre acoustique vésicale. mais cela est désormais rare.laconferencehippocrate. mais pas toujours la nature de l’obstacle. il n’est pas dénué de risques. L ’approche couplée « ASP et écho-graphie » accroît sensiblement les performances de la seule échographie. réelles pour un diamètre inférieur à 6 mm. ● L ’UIV permet d’affirmer le diagnostic d’obstruction sur le retard d’opacification des cavités excrétrices. Elle montre la dilatation quand elle existe. à la fonction rénale normale. Elle est désormais complètement supplantée par le scanner sans injection ou parfois par l’uroscanner.3 % pour une spécificité de 78 à 100 %. La sensibilité de l’ASP varie dans les études de 44. l’UIV demeure un examen performant pour étudier la voie excrétrice du haut appareil urinaire et son obstruction éventuelle. notamment les phlébolithes à l’étage pelvien. Par ailleurs. On limitera la charge osmotique en utilisant des produits dits de basse osmolalité. ● 3. pour limiter l’hyperdiurèse.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 * Préciser les chances d’expulsion spontanée du calcul. La plupart des calculs sont radio-opaques (autrement dit.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Couple ASP-échographie La sensibilité du couple ASP-échographie varie de 92 à 96. de densité suffisamment élevée pour pouvoir être décelés avec cette technique). C’est un examen très sensible pour rechercher une dilatation de la voie excrétrice supérieure. et la morphologie du haut appareil. apparaît inutile au regard de sa spécificité trop . ● © 2003-2005 . L ’intérêt de l’ASP est donc controversé. Sa normalité n’exclut pas le diagnostic. expliquent la fréquence des faux négatifs. ●L ’échographie peut visualiser les calculs radio-transparents. Toutefois. le niveau de l’obstacle sous réserve parfois de clichés tardifs. Cet examen ne permet pas de lever toutes les incertitudes. Toutefois.com 9 . Toutefois. ● À l’analyse de ces travaux. Il faut toujours l’associer à l’échographie réno-vésicale. ●L ’échographie réno-vésicale explore l’ensemble du haut appareil (droit et gauche) et la vessie. ni proportionnelle à son importance. basse (niveau 2). quand elle est utilisée isolément. du fait de son caractère irradiant. l’ASP prescrit seul. la taille souvent petite des calculs. ● L ’utilité et l’accessibilité des différents moyens disponibles sont variables dans le cadre de l’urgence. couvrant la zone étendue des pôles supérieurs des reins à la symphyse pubienne.

chez la femme enceinte. ni risque. La sensibilité et la spécificité insuffisante de ce signe. Autres examens Échodoppler rénal : l’élévation unilatérale de l’indice de résistance des artères rénales du côté algique a été proposée comme critère d’obstruction. diagnostic des coliques néphrétiques A : Atmosphère périrénale « sale » (infiltration lithiasiques (niveau 2). Scanner hélicoïdal sans injection Les données récentes de la littérature convergent pour montrer la supériorité de cet examen et le désignent comme l’examen de référence en cas de doute ou de discordance entre l’ASP et l’échographie réno-vésicale. à diurèse conservée. dans le D : Dilatation des cavités pyélocalicielles. survenant chez un sujet jeune.com 10 . Le scanner est irradiant et par ailleurs actuellement plus coûteux que le couple ASP-échographie. ● En effet. visualisant l’obstacle lithiasique. dès lors qu’elle s’est constituée. une uro-IRM peut. il en précise le niveau et le diamètre. ni l’IRM ne sont justifiées dans ce contexte. sa fiabilité est modulée par les performances de l’opérateur. l’échographie a pour avantage de ne présenter ni contre-indication. il permet d’affirmer l’obstruction et. la localisation des calculs et l’estimation de leur taille. périrénale). Toutefois. quand il est disponible. ● 4. ● Le scanner spiralé. ● Comme l’UIV. ● 5. en dehors des médicamenteux). ● B/ Indications ● L ’indication des examens d’imagerie.Association Institut La Conférence Hippocrate . comme l’œdème urétéral (rim sign) aidant au diagnostic différentiel avec un phlébolithe pelvien. Il en est de même pour l’évaluation du jet urétéral intravésical. Un autre signe d’obstruction est la densification de la graisse périrénale et/ou périurétérale. associée à la durée de l’examen font que le Doppler rénal n’est pas préconisé dans cette indication. il apparaît que le couple ASP-échographie peut se substituer à l’UIV comme examen de première intention dans le diagnostic d’une colique néphrétique lithiasique (niveau 2). ni la scintigraphie. le scanner fait le diagnostic de dilatation de la voie excrétrice. peut remplacer avantageusement C : Calcul et halos périphérique (Rim sign).Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. permettant ainsi d’envisager l’expulsion spontanée. le délai acceptable pour les obtenir doivent être modulés par leur accessibilité et le contexte clinique. apporter des informations utiles au diagnostic. apyrétique. ● Le scanner renseigne en outre sur certains diagnostics différentiels. ● Par ailleurs.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 À la lumière de ces données. au prix d’une très courte durée d’examen (une dizaine de minutes). © 2003-2005 . l’UIV. sans injection de produit de contraste. est supérieur à toutes les autres techniques d’imagerie pour l’identification. ● L ’appartenance de l’opacité identifiée à la voie excrétrice repose sur la connaissance de l’anatomie du trajet urétéral et des signes accessoires. Figure 1 : Signes scannographiques de la ● Le scanner hélicoïdal sans injection colique néphrétique lithiasique.laconferencehippocrate. quand l’échographie a été insuffisamment contributive. ● Il identifie la quasi-totalité des calculs de 2 mm (même ceux dits radiotransparents. Il supplante également l’UIV. L ’interprétation peut être plus difficile chez un sujet maigre mais ne nécessite que très rarement une injection de produit de contraste pour aider au repérage de la voie excrétrice (uroscanner). Toutefois. ● Dans une telle stratégie. sain et répondant au traitement médical. On peut schématiquement identifier quatre situations : – La colique néphrétique simple : c’est-à-dire typique.

Hormis le cas de la femme en âge de procréer. passé le premier trimestre. n’imposant pas l’hospitalisation du patient. phosphorémie et uricémie. il gagne en sensibilité. Ces examens peuvent être faits en ambulatoire. – Ionogramme sanguin. Le manque de données dont on dispose actuellement sur la dosimétrie fait que. Colique néphrétique compliquée Ces formes imposent le recours à un geste urologique et nécessitent.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. RAI. qui nécessite une hospitalisation. ● Pour une CNA simple. avant la prise en charge par le spécialiste. le traitement médical débutant sur une probabilité diagnostique. radiographie du thorax et ECG (bilan préopératoire). Doutes diagnostiques ● Cette situation doit amener à recourir à l’examen le plus approprié.Association Institut La Conférence Hippocrate . ● 2. utile pour explorer le bas uretère. Il n’y a pas lieu de faire une urographie du fait de la mauvaise opacification des cavités chez l’insuffisant rénal et du risque de majorer la dégradation de la fonction rénale. impose une certitude quant à l’existence d’un obstacle. On privilégiera les examens les plus rapidement accessibles. avant une prise en charge interventionnelle. Réalisé au-delà de la douzième heure après le début de la crise. créatinine. le diagnostic est clinique. b) Insuffisant rénal – Toute dégradation de la fonction rénale nécessitant un drainage urologique. – NFS. dans ce contexte simple. un complément par une uro-IRM ou par quelques clichés d’UIV peut se justifier. s’il est accessible. hyperalgique. Il convient. 4. Devant une colique néphrétique compliquée. l’insuffisant rénal. ayant fait ses preuves. une certitude diagnostique quant à l’existence de l’obstacle. en cas de doute diagnostique. le recours au scanner spiralé sans injection est justifié du fait de sa valeur pour le diagnostic. Cet examen peut être répété. et ce d’autant que le malade est hydraté et a la vessie pleine. – Les terrains particuliers : la femme enceinte. ● 3. La voie endovaginale peut être. oligo-anurique. Le scanner spiralé apporte une plus grande précision. est à préférer à l’association ASP-échographie. urée. et parmi ceux-ci les plus performants. Le scanner spiralé. aucun examen bio-logique n’est nécessaire. d’exprimer ce degré d’incertitude lors de la demande d’examen afin d’inciter l’opérateur à rechercher d’autres pathologies (dans l’hypothèse où © 2003-2005 . TP TCA. sera proposé de première intention (recommandation de niveau 2). et donc chaque fois que cela est possible le scanner spiralé sans injection (niveau 2). Terrains particuliers a) Femme enceinte – Sa prise en charge repose avant tout sur l’écho-graphie. du fait de son innocuité. . on demande : – Groupe rhésus. La dilatation devra être rapportée au terme de la grossesse pour tenir compte du caractère physiologique de la dilatation des cavités excrétrices au cours de celleci.laconferencehippocrate. L ’urgence est au traitement de la douleur et dans cette situation l’imagerie ne nécessite pas d’être réalisée dans l’immédiat. – Le doute diagnostique. particulièrement chez la femme en âge de procréer. calcémie. mais au prix d’une irradiation plus importante. en fonction de sa disponibilité et du degré d’incertitude diagnostique. ● Le couple ASP-échographie. 1.com 11 . L ’urographie n’est pas indiquée (niveau 2). En cas de risque fœtal ou maternel. – Hémocultures et ECBU si sepsis. on ne retiendra pas cette approche en première intention. en complément de la voie abdominale.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 – La colique néphrétique compliquée : fébrile. Colique néphrétique simple La prise en charge repose avant tout sur des arguments cliniques.

En revanche. Il existe des facteurs de gravité liés au calcul Diamètre supérieur ou égal à 6 mm. sauf s’il existe des troubles de l’hémostase ou un traitement anticoagulant en cours. Elle ne peut être laissée en place que quelques jours et doit être remplacée par une sonde JJ. ● Le calcul sera le plus souvent traité dans un second temps à distance de l’urgence. La colique néphrétique apparaît compliquée Colique néphrétique fébrile. ● Insuffisance rénale aiguë obstructive. Rupture de la voie excrétrice. ● Grossesse. ● Deux types de sondes urétérales peuvent être utilisés : – La sonde urétérale simple a pour avantage la facilité de mise en place et la possibilité de faire des lavages en cas d’obstruction. permet la déambulation. ● ● 3. en cas de nécessité. ● 1. Elle peut être laissée en place plusieurs semaines mais draine moins bien et ne permet pas le contrôle immédiat de la qualité du drainage. Dérivation urinaire par sonde urétérale introduite par voie endoscopique rétrograde. sous simple anesthésie locale chez la femme. Elle est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie locorégionale ou générale pour l’homme. ● ● 2. ● Rein transplanté. Dérivation urinaire par sonde de néphro-stomie percutanée introduite par voie antérograde Cette dérivation est possible techniquement dans toutes les situations d’urgence.Association Institut La Conférence Hippocrate .laconferencehippocrate. ● Colique néphrétique hyperalgique.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 il ne retrouverait pas d’arguments d’imagerie en faveur du diagnostic de colique néphrétique). Rein unique fonctionnel ou anatomique. le recours à un avis urologique est nécessaire dans trois circonstances : 1. ● 2.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. (Figure 2) ● © 2003-2005 . – La sonde urétérale JJ a pour avantage d’être mieux supportée par le patient. ● ● A/ Modalités du traitement urologique Le principe du traitement urologique est commun à toutes les complications et consiste à drainer en urgence la voie excrétrice dilatée en amont du calcul. INDICATIONS DES TRAITEMENTS UROLOGIQUES SPÉCIFIQUES ● Au décours de la prise en charge au service des urgences. ● Elle est réalisée sous contrôle échographique et radioscopique et peut au besoin être mise en place sous anesthésie locale. La colique néphrétique survient sur un terrain particulier Insuffisance rénale et uropathie préexistantes.com 12 . Calculs bilatéraux. ● Empierrement de la voie excrétrice après lithotripsie extracorporelle (LEC). elle est inconfortable et mal supportée par le patient et empêche la déambulation.

● © 2003-2005 . c’était l’UIV qui signait le diagnostic. Colique néphrétique fébrile ● Fig. la dérivation urinaire sera réalisée d’emblée. Elle est en rapport avec une infection de l’urine sous tension en amont de l’obstacle urétéral et présente les mêmes risques qu’un abcès profond : choc septique avec risque vital. Le diagnostic repose sur l’échographie rénale. Traitement en urgence du calcul obstructif : possible sans dérivation préalable dans certaines conditions Ce traitement est utilisé lorsque les conditions techniques sont réunies : lithotripsie extracorporelle in situ. s’accompagnant d’une température supérieure à 38 °C.Association Institut La Conférence Hippocrate . 2.laconferencehippocrate.com 13 .Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 3.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. ● B/ Indications 1. Autrefois. et que le calcul est traité à distance. empâtement de la fosse lombaire. Il convient d’abord de prévenir ou de traiter une hyperkaliémie menaçante. ● Elle nécessite rarement un geste de dérivation d’urgence.drainage de la voie excrétrice). En l’absence d’hyperkaliémie menaçante. ● La fièvre au décours d’une colique néphrétique peut traduire une rupture de la voie excrétrice. plus rarement en cas de calculs bilatéraux (dans ce dernier cas. qui reste indiqué en cas d’urinome rétropéritonéal important avec obstruction persistante de la voie excrétrice ou de fièvre. On parle alors de pyélonéphrite obstructive. il peut s’agir de calcul d’acide urique). Un drainage urinaire doit être réalisé dès l’arrivée du patient en milieu spécialisé. Rupture de la voie excrétrice Elle correspond à une rupture du fornix (jonction péripapillaire entre le parenchyme rénal et la voie excrétrice). doit être adressée en milieu urologique en urgence. ● 4. ou urétéroscopie lorsque le calcul est situé dans l’uretère pelvien. une fois l’urgence levée. Un traitement antibiotique probabiliste doit être instauré après prélèvements bactériologiques (sanguins et urinaires). ● Toute colique néphrétique. ● Il faut retenir que classiquement on traite le patient de façon symptomatique (traitement médical +/. acquis ou fonctionnel. 2 : ASP : sonde JJ en place. Le traitement urologique est le drainage des urines. Insuffisance rénale aiguë obstructive avec ou sans anurie Elle survient le plus souvent chez un patient présentant un rein unique congénital. Il faut évoquer cette situation lorsqu’il y a eu précédemment accalmie des douleurs (la rupture fait disparaître la mise en tension des cavités). voire d’une hypothermie avec ou sans signe d’état septique. microabcès métastatiques et pyonéphrose avec destruction rénale. qui retrouve un épanchement périrénal (urinome) ou en cas de doute sur le scanner sans ou avec injection . ● Le problème le plus urgent est métabolique. Colique néphrétique hyperalgique ● Il s’agit d’une colique néphrétique apyrétique résistant au traitement médical bien conduit. puis réapparition d’une lombalgie intense avec percussion lombaire hyperalgique. Cependant peu de centres en France réalisent le traitement en urgence du calcul. 3.

Ce malade peut indifféremment attendre son résultat à l’accueil du SAU ou à l’UHCD.com 14 . ● En attendant le résultat d’examen direct de l’ECBU demandé en urgence. ● En cas de vomissements persistants. ● Si le patient est incomplètement soulagé et requiert un ajustement du traitement antalgique. ce qui justifie un traitement urologique systématique dès le diagnostic établi en raison du risque d’insuffisance rénale obstructive.laconferencehippocrate. c) Empierrement de la voie excrétrice après lithotripsie extracorporelle – La lithotripsie extracorporelle provoquant une pulvérisation du calcul en fragments plus ou moins volumineux devant s’évacuer spontanément. * Le risque infectieux est aggravé en raison de l’immunodépression.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 5. ● © 2003-2005 . * La dérivation urinaire par sonde urétérale JJ est souhaitable. ● Colique néphrétique fébrile. ● Colique néphrétique avec insuffisance rénale aiguë ou chronique. mais présente deux risques : l’infection urinaire récidivante et la calcification rapide de la sonde (en raison d’une hypercalciurie physiologique durant la grossesse). après la dérivation urinaire. en cas de bandelette urinaire positive pour les leucocytes ou les nitrites chez un malade sans fièvre. la grossesse justifie des précautions particulières : * La colique néphrétique peut entraîner des complications (menace d’accouchement prématuré. * Le traitement du calcul obstructif. ces fragments calculeux peuvent entraîner une obstruction aiguë de la voie excrétrice dans les jours qui suivent le traitement. est généralement entrepris après l’accouchement en raison du risque fœtal. En service de gynécologie obstétrique. ainsi que pour surveillance.Association Institut La Conférence Hippocrate . * Il s’agit d’un rein unique. En service d’urologie. ni choc. ni hypothermie. Dans l’unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) En cas de doute diagnostique pour consultation spécialisée et réalisation des examens complémentaires nécessaires. Cas particuliers a) Femme enceinte – Les indications des traitements urologiques en urgence sont identiques à celles des autres patients. en cas de grossesse 3. Elle est révélée par une augmentation de la créatinine associée à une diminution de la diurèse quotidienne ou une infection urinaire. Néanmoins. car le rein transplanté ne possède plus d’innervation sensitive. STRATÉGIES D’HOSPITALISATION ET D’ORIENTATION DU PATIENT A/ L ’hospitalisation est indiquée 1.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. b) Transplanté rénal – Il présente plusieurs particularités : *L ’obstruction urétérale calculeuse est indolore. ● 2. * Les manœuvres urologiques de drainage de la voie excrétrice ne peuvent être réalisées sous radioscopie mais seulement sous échographie. si complications Colique néphrétique hyperalgique. rupture prématurée des membranes).

et les pratiques des experts divergent.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. expliquées et remises au patient. – La noramidopyrine est contre-indiquée. ● Il a lieu lorsque le patient est totalement soulagé. Il n’y a pas d’argument pour l’utilisation des antispasmodiques.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 En cas de contexte social ou de compliance incertaine ne permettant pas : – Une imagerie retardée à vingt-quatre heures lorsqu’elle est prévue. ● B/ Retour au domicile Il est indiqué pour les patients ayant une colique néphrétique cliniquement typique ou prouvée.com 15 . a) Autosurveillance –L ’absence d’urines pendant une période supérieure à vingt-quatre heures nécessite un retour au service d’urgences. – La diurèse et la filtration des urines. b) Hydratation – Il n’existe pas de preuve que la restriction hydrique ou l’hydratation abondante jouent un rôle dans l’intensité de la douleur d’une colique néphrétique. ● En cas d’oligoanurie ou en présence d’une fièvre ou d’une douleur non soulagée par le traitement médical.laconferencehippocrate. non compliquée. en fonction de la soif. Il est recommandé de boire normalement pour éviter la déshydratation. pression artérielle). – Cette prescription ne nécessite aucune adjonction systématique de pansement gastrique ou d’antiulcéreux. – En présence de contre-indication aux AINS. et en respectant un délai de quatre heures après une éventuelle injection de morphine. –L ’intensité de la douleur mesurée à l’aide d’une EVA ou d’une EN. Suivi ambulatoire ● Il n’existe aucun schéma validé de surveillance ni de traitement. ● Le traitement médical institué sera poursuivi à un rythme prédéterminé. un avis urologique est demandé en urgence après réévaluation de l’examen clinique. ● Des consignes écrites systématiquement. – La température. © 2003-2005 . aptes à un traitement et une surveillance ambulatoires. est capable de s’alimenter. ● 1. la prescription sera adaptée à l’évolution de la douleur. 2. – Prescription de 150 mg de diclofénac per os en trois prises quotidiennes pendant sept jours au maximum (recommandation de niveau 3). a uriné. ● La surveillance est prescrite et porte sur : – Les signes vitaux (fréquence cardiaque et respiratoire.Association Institut La Conférence Hippocrate . – Les AINS et le paracétamol peuvent masquer ou atténuer une fièvre. Traitement a) Traitement médicamenteux – Il ne concerne que les patients qui n’ont pas éliminé leur calcul. – Un traitement ambulatoire. – Les urines doivent être filtrées jusqu’à émission des calculs (filtre à café). qui sont filtrées à la recherche d’un calcul recueilli et confié au malade pour analyse ultérieure. on recommande la prescription d’antalgiques de niveau IIa (niveau 3). ● Le rythme de cette surveillance sera adapté à la prescription éventuelle de morphine. ● Le patient a pour instruction de ne pas jeter ses urines. – La mesure de la température quotidienne est recommandée jusqu’à la consultation de suivi.

laconferencehippocrate. – La survenue de vomissements. © 2003-2005 .com 16 . Recommandations aux patients non hospitalisés I – Poursuivez le traitement comme prescrit. Il n’est pas recommandé de prescrire une UIV à la sortie du service d’urgences. il faut faire effectuer un ASP et une échographie réno-vésicale (vessie pleine) entre la douzième et la quarante-huitième heure (niveau 2). la modification ou la récidive de la douleur justifient une nouvelle consultation en urgence. V – Consultez en urgence en cas de : • Fièvre vérifiée. II – Tamisez les urines au travers d’un grand filtre à café et conservez tous les calculs expulsés. Mais ce bilan sera demandé en externe à distance : quatre à six semaines après l’épisode aigu. • Malaise. de même que la survenue d’une hématurie ou de malaises. b) Examens biologiques – En cas de premier calcul. • Réapparition ou modification de la douleur. VI – Faites faire les examens prescrits comme prévu et apportez les résultats à la consultation. IV – Mesurez votre température tous les matins. VII – Attention : la disparition de la douleur ne signifie pas que vous soyez guéri. que vous apporterez lors de la consultation prévue. il n’y a pas d’utilité de prescrire un bilan biologique étiologique de la maladie lithiasique dans le cadre de l’urgence. Il est inscrit sur la demande d’examen d’en adresser le résultat au médecin traitant. une consultation urologique est indiquée. Ne modifiez pas les doses sans avis médical. d) Consultation après le passage au service d’urgences – La première consultation après le service d’urgences aura lieu dans un délai de trois à sept jours auprès du médecin généraliste pour vérifier l’absence de complications et l’expulsion éventuelle du calcul et prendre connaissance des résultats de l’imagerie. • Urines rouges. c) Imagerie – Dans le cadre d’une colique néphrétique simple. • Vomissements.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. • Si vous n’urinez pas pendant vingt-quatre heures. Référence à consulter : ▲ 8e conférence de consensus de la Société francophone d’urgences médicales du 23 avril 1999 – Marseille : « Prise en charge des coliques néphrétiques de l’adulte dans les services d’accueil et d’urgences ».Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 – Une fièvre à 38 °C ou plus nécessite un retour au service d’urgences.Association Institut La Conférence Hippocrate . En cas de dilatation ou de calcul persistant. de même que l’apparition de frissons. • Frissons. Il faut faire les examens et consulter comme prévu dans tous les cas. lorsque les examens complémentaires n’ont pas été réalisés au service d’urgences. à 38 °C ou plus. La normalité de ces deux examens et l’absence d’expulsion du calcul peuvent remettre en cause le diagnostic. III – Buvez et mangez normalement en répartissant bien les prises au cours de la journée.

Ces formes doivent bénéficier d’un traitement urgent (levée de l’obstacle) en milieu urologique. Bandelette urinaire.Colique néphrétique et conduite à tenir en situation d’urgence HP-28 POINTS FORTS ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Le diagnostic est clinique. La lithiase urinaire est la première cause de colique néphrétique. rein unique. Bien penser à toutes les causes possibles de CNA. Scanner hélicoïdal sans injection en cas de doute.Association Institut La Conférence Hippocrate . © 2003-2005 .laconferencehippocrate.Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier www. Attention aux terrains particuliers (grossesse. anurie). Échographie-ASP . patient greffé).com 17 . Le traitement de la crise repose sur les AINS. Toujours rechercher une complication (fièvre. Bien penser au diagnostic différentiel. ASP .

You're Reading a Free Preview

Télécharger
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->