Cours de Chirurgie Gnrale Facult de Mdecine de Stif Programme de Rsidanat

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Les lithiases biliaires et ses complications Les angiocholites La cholcystite aigue Les appendicites Les hmorragies digestives Le cancer du colon Le cancer de lestomac Le cancer du rectum Le cancer du pancras Les traumatismes de labdomen Le kyste hydatique du foie Locclusion intestinale aigue Les pritonites aigues Les pancratites aigues

Hmorragie digestive
Pr SEDDIK

INTRODUCTION
Lhmorragie digestive ( HD) est une des principales urgences digestives, et demeure une cause importante de morbidit et de mortalit (5 10 %). La pathologie ulcreuse gastroduodnale et lhypertension portale sont les deux principales causes La prise en charge initiale doit permettre une valuation prcoce de la gravit. Les examens endoscopiques ont permis damliorer sensiblement la performance diagnostique et thrapeutique.

DIAGNOSTIC
A- diagnostic positif : Mode de rvlation
1. Une hmatmse : rejet de sang par la bouche lors d'efforts de vomissements : - la couleur est rouge vif si le saignement est rcent, - noir s'il est plus ancien ; - des dbris alimentaires ; 2. Un mlna : mission de selles noires, liquides, gluantes et nausabondes, qui correspondent du sang digr. 3. Une rectorragie : mission par l'anus de sang rouge vif (il peut s'agir de sang accompagn de caillots de sang enrobant des selles moules ou de diarrhe sanglante). 4. Anmie aigu ou choc hmorragique

B- diagnostic diffrentiel :

Eliminer ce qui nest pas une HD

Une hmatmse/ - d'un vomissement de liquide de stase ou d'un vomissement color par des aliments (vin, betteraves,...) ; - d'un saignement d'origine broncho-pulmonaire (hmoptysie), - d'une pistaxis dglutie - d'une hmorragie bucco-pharynge. Mlna / Il ne doit pas tre confondu avec des selles noircies par des facteurs exognes alimentaires ou mdicamenteux : charbon, fer...

C. Diagnostic de gravit
1. Les signes cliniques d hypovolmie permettent d'estimer de faon plus fiable l'importance d'une HD : - le premier signe est une hypotension orthostatique avec tension de dcubitus normale ; - puis survient une tachycardie (la tension artrielle peut rester normale mais la diffrentielle est pince) ; - pour une perte sanguine plus importante apparaissent des signes de choc (pleur intense, polypne, lipothymie, marbrures, hypotension) 2. L'hmoglobinmie et l'hmatocrite doivent tre demands d'urgence afin d'valuer l'importance initiale de la dpltion sanguine :

CAT EN URGENCE
Hospitalisation et mesures de ranimation gnrale ds l'arrive 1. mise en place d1 ou 2 cathters de gros calibre dans les veines priphriques ; 2. les voies ariennes doivent rester libres ; 3. une oxygnothrapie est indique et une ventilation assiste peut tre ncessaire en cas de troubles graves de la conscience ; 4. un prlvement sanguin est effectu lors de la mise en place du cathter veineux pour la dtermination : - du groupage avec recherche d'agglutinines irrgulires ; - de la numration formule sanguine (Hb, Hte) - du temps de coagulation ( TP, TCK) - de l'ionogramme et de la fonction rnale ;

5. Un tat hmodynamique correct doit tre rtabli par perfusion de soluts macromolculaires, puis de sang isoG iso-Rh. La dcision de transfusion dpend du degr de dglobulisation, du terrain, de la tolrance de l'anmie, de la persistance d'un saignement actif et de son risque de rcidive ; 6. La surveillance de la ranimation est assure par : - les courbes de pouls, de la TA, de dbit urinaire horaire ; - de l'hmatocrite et de l'hmoglobine ; - PVC 7. La mise en place d'une sonde naso-gastrique

En pratique , les critres d'une spoliation sanguine grave sont : - un collapsus cardio-vasculaire et/ou - un hmatocrite infrieur 30 % et/ou - une transfusion de plus de six flacons de sang pour restaurer un tat hmodynamique normal

Une ranimation efficace permet d'obtenir une frquence - cardiaque infrieure 100 pulsations par minute - une pression artrielle suprieure 100 mm Hg, - une diurse suprieure 30 cc/h - un hmatocrite suprieur 30 %.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
ORIGINE HAUTE OU BASSE DE L'HEMORRAGIE
Schmatiquement, on peut distinguer deux tableaux : - Les hmorragies digestives dites "hautes", correspondant au saignement d'une lsion sophagienne, gastrique ou duodnale et qui se manifestent par une hmatmse suivie d'un mlna ou par un mlna isol. Une hmorragie digestive haute peut galement se manifester par des rectorragies, en cas de saignement massif gnralement associ des signes de choc ; - Les hmorragies digestives basses, correspondant un saignement d'origine grle ou colique, se traduisent par un mlna ou des rectorragies.

Ainsi, - Une hmatmse signe toujours une lsion haute, - Une rectorragie peu abondante et isole correspond gnralement une lsion basse, - Une rectorragie abondante ou un mlna peuvent provenir d'une lsion situe un tage quelconque du tube digestif.

HMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE

A- ELEMENTS DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

1. Linterrogatoire

permet de prciser la notion :

- d'ventuels pisodes hmorragiques antrieurs ; - d'antcdent d'ulcre gastro-duodnal ; - de douleurs rcentes d'allure ulcreuse ; - de traitement gastrotoxique (AINS, Aspirine...) ; - d'antcdent de maladie hpatique ou de varice sophagienne ; - de vomissements alimentaires ou bilieux ayant prcd lHD - d'une intoxication alcoolique.

2. Examen clinique recherche

des signes d'insuffisance hpatique (angiomes stellaires, syndrome dmato-ascitique, signes d'encphalopathie hpatique) ; des signes d'hypertension portale (CVC, SPM) ; une douleur pigastrique provoque ; une tumeur abdominale ; un anvrisme de l'aorte abdominale ; ainsi qu'un ventuel syndrome hmorragique diffus (hmatome, purpura, hmaturie).

3. Endoscopie
Le diagnostic lsionnel repose avant tout sur l'endoscopie OGD, qui est l'examen de premire intention. Elle permet : - d'identifier la lsion responsable et de la localiser ; - d'valuer le risque de rcidive hmorragique ; - ventuellement, de raliser un geste endoscopique d'hmostase.

4. L'artriographie slective cliomsentrique a de rares indications,

- Utile en seconde intention en cas d'hmorragie grave persistante aprs chec diagnostique de l'endoscopie. - Elle permet ventuellement de raliser une embolisation slective.

B- LES TIOLOGIES 1. Ulcres gastro-duodnaux :

- Environ 20 % des UGD se compliquent dHD - Celle-ci peut tre inaugurale ou compliquer l'ulcre n'importe quel moment de son volution ; - Sa survenue peut tre favorise par la prise de mdicaments gastrotoxiques ou d'anticoagulants.

2. Rupture de varices so-cardiotubrositaires

- Le dpt de VO est li de P dans le territoire portal, dont

la principale cause est reprsente par la cirrhose - L HD est la 2e cause de mortalit au cours de la cirrhose. - La mortalit, de lordre de 35 % .

Ulcre gastrique

Varices sophagiennes

Varices sophagiennes

Varices sophagiennes : jet hmorragique

3. Lsions aigus gastro-duodnales : Ces lsions peuvent tre secondaires la

prise de mdicaments gastrotoxiques ou d'alcool. Il peut s'agir galement de lsions aigus dites de stress 4. d'un syndrome de Mallory-Weiss : Il est constitu d'une dchirure longitudinale situe cheval sur le cardia, conscutive des efforts de vomissement ; 5. Autres - d'une sophagite avec possibilit d HD grave en cas d'ulcre sophagien - de malformations vasculaires (angiodysplasies gastriques ou duodnales) ; - de tumeurs bnignes ou malignes du tractus digestif suprieur; - d'une fistule aorto-duodnale chez un malade porteur d'une prothse aortique. - dhmobilie (aprs traumatisme ou biopsie hpatique), de wirsungorragie

HMORRAGIE DIGESTIVE BASSE

A. ELEMENTS DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Les HD d'origine "basse" correspondent des lsions situes en aval de l'angle de Treitz, au niveau de l'intestin grle, du clon, du rectum ou de l'anus. L'endoscopie est de ralisation plus dlicate. Plus de 10 % des HD basses abondantes trouvent leur origine en amont de l'angle de Treitz. Dans ces cas, une so-gastro-duodnoscopie devra donc tre ralise.

Une anuscopie et une recto-sigmodoscopie seront toujours pratiques.

Si lhmorragie est abondante, on liminera une HD haute.

Donne cliniques
1. Interrogatoire : Il prcisera la notion :
- d'une prise de la temprature rectale ; - de manuvres traumatiques endo-anales ; - de douleurs abdominales, de troubles rcents du transit ; - d'explorations rectocoliques rcentes ; - de prises mdicamenteuses (AINS, anticoagulants...) ; - d'antcdent de rectorragie, mme minime, - de sigmodite, de radiothrapie abdomino-pelvienne, de colite inflammatoire ou encore de pathologie ulcreuse gastro-duodnale.

2. L'examen clinique doit tre complet

- il apprciera le retentissement gnral de l'hmorragie - et comportera toujours une palpation abdominale, - un examen de la marge anale et un toucher rectal.

Examens paracliniques: L'volution conditionnera la suite de la dmarche dg

Hmorragie minime ou cesse spontanment (***) 1. Une anuscopie et une recto-sigmodoscopie 2. Une coloscopie totale si (-)

3. Explorer l'intestin grle par un transit du grle et/ou une entroscopie 4. La recherche spcifique d'un diverticule de Meckel, en particulier chez l'enfant ou l'adulte jeune, sera ralise par une scintigraphie au techntium.

Si lHD persiste et reste abondante :

La coloscopie doit tre galement ralise, car elle permet,: - de porter le dgc de sige et de nature de la lsion hgique dans 75 % des cas. - Un geste thrapeutique endoscopique. L'artriographie msentrique suprieure et infrieure est propose comme alternative la coloscopie ou aprs chec de celle-ci : - elle pourra permettre de visualiser une extravasation de PC, donc de localiser le site hmorragique dans prs de 50 % des cas ; - parfois, il sera possible d'effectuer une embolisation slective pour stopper l'hmorragie ; Dans environ 10 % des cas, lensemble de ces examens est ngatif et si l'hmorragie persiste, il faudra alors raliser une laparotomie en urgence :

B. ETIOLOGIE A. Lsions proctologiques

Les hmorrodes - La cause la plus frquente de rectorragies de faible abondance - une lsion sus-jacente doit cependant toujours tre recherche. L'ulcration thermomtrique : - l'hmorragie survient de faon brutale, en dehors des selles ; - elle est parfois abondante pouvant entrainer un tat de choc; - Le dgc, voqu devant la notion d'une prise de la trectale. Autres lsions : cancer anal, fissure anale, ulcre solitaire du rectum

B. Lsions recto-coliques
La diverticulose colique - la cause la plus frquente dHD basse abondante. - La visualisation du saignement par coloscopie ou artriographie est rare, - le dgc ne pourra tre retenu qu'aprs avoir limin les autres causes de saignement. Les lsions d'angiodysplasie - elles sigent plus frqt au niveau du clon droit ; - le diagnostic fait appel la coloscopie qui peut permettre la ralisation d'une lectrocoagulation et lartriographie. Le cancer recto-colique - donne lieu des HD de faible abondance, - mais il doit toujours tre recherch

Les colites inflammatoires (maladie de Crohn, recto-colite hmorragique) peuvent tre l'origine de rectorragies plus ou moins associes des troubles du transit. Le diagnostic est ici assur par la coloscopie. Une colite ischmique - l'aspect clinique typique est celui de douleurs abdominales suivies de diarrhes sanglantes ; - elle se localise plus frquemment au niveau du clon gauche ; Une colite radique, infectieuse ou parasitaire pourra tre voque en fonction du contexte. Plus rarement, les rectorragies seront expliques par des varices rectocoliques, un corps tranger, un traumatisme.

C. Lsions de l'intestin grle

Le diverticule de Meckel - est la cause la plus frquente chez l'enfant ou l'adulte jeune : - la scintigraphie au techntium, est l'examen le plus performant pour le diagnostic ;

Autres lsions : vascularites, malformations vasculaires, tumeurs du grle, entrite ischmique, radique, infectieuse,

TRAITEMENT
Hmorragie digestive haute:
Maladie ulcreuse gastro-duodnale
Le traitement mdical fait appel aux antiscrtoires (anti-H2 ou IPP) Lendoscopie : - permet de classer les lsions Hgiques - les mthodes d'hmostase endoscopique sont essentiellement reprsentes par des mthodes thermiques (laser, lectrocoagulation, sonde thermique, coagulation micro-onde) et par des injections de produits hmostatiques (adrnaline, polidocanol, alcool absolu) ; Le traitement chirurgical est rserv aux checs des traitements mdicaux et endoscopiques

Mthodes d'hmostase des varices : Il en existe cinq mthodes : Hmostase endoscopique utilisant soit la sclrose, soit la ligature lastique ; Traitement vasoactif par drivs de la vasopressine ou somatostatine (Sandostatine*) intraveineuse ; Tamponnement gastro-sophagien par sonde de Blakemore (en cas de varices sophagiennes) ou de Linton (en cas de varices gastriques) ; Shunt portocave intrahpatique par voie transjugulaire ; Traitement chirurgical par anastomose portocave ou transection sophagienne Ces diffrents traitements peuvent tre utiliss seuls ou en association.

Varices ligatures

Hmorragie digestive basse

Les hmorrodes L'ulcration thermomtrique : Le traitement fait appel l'lectrocoagulation ou la suture chirurgicale en cas d'chec du traitement endoscopique. Le traitement des hmorragies diverticulaires svres reste chirurgical dans la majorit des cas. Le diverticule de Meckel le traitement est chirurgical.