Place des stents dans le traitement des occlusions coliques dorigine cancreuse

S. Mucci- JP. Arnaud CHU- Angers SCVO Juin 2006- TOURS

Introduction 1

Occlusion colique: 15-20% des cancers colorectaux. Traitement chirurgical. Controvers pour le clon gauche. Morbidit et mortalit leves. Prothses mtalliques. Dohmoto 1991. Tejero 1994.

Introduction 2

des occlusions coliques dorigine noplasique par la mise en place dune prothse mtallique autoexpansive.

But: Analyser les modalits de prise en charge

Matriel et mthodes

Etude rtrospective. Multicentrique. 5 centres de lOuest. Dossier patient. Toutes les occlusions coliques dorigine noplasique traites par mise en place dune prothse, de Fvrier 2002 Mai 2006.

Rsultats 1: Patients.

67 patients (42 hommes, 25 femmes). Age moyen de 73,5 ans (47-97 ans). ASA: 48% > 2. Altration majeure de ltat gnral: 37 (55%) Examens complmentaires ASP
51/67 76%

TDM
45/67 67%

Lavement Coloscopie
21/67 31% 64/67 95.5%

Rsultats 2: Maladie.

Localisation de la stnose:

Charnire recto-sigmodienne: 18 Sigmode: 22 Clon gauche: 12 Angle gauche: 2 Rectum: 10 Anastomose colo-rectale: 1 Angle droit: 2

Longueur moyenne de la stnose: 6cm (2-12 cm) Biopsies: 54 ADK (80.5%), 2 K pidermodes, 1 K utrus, 1 K
ovaire, 9 NC.

Mtastases: 33 (49%)
Carcinose seule: 5; Hpatiques seules: 12 Hpatiques + carcinose: 8; Hpatiques + Pulmonaires: 7 Hpatiques + pulmonaires + carcinose: 1

Rsultats 3: Pose du stent

Coloscopie: 64 (95,5%); Radiologie: 3. A vise palliative: 50 (74,6%). Echec: 12 (18%). Cause de lchec:

Migration au-dessus de la stnose: 3. Stnose non cathtrisable: 3. Perforation: 2. Pas dexpansion de la prothse: 1. Pas de leve de locclusion: 3. Chirurgie en urgence: 6 (9%). Reprise du transit: en moyenne J1 (J0-J9)

Rsultats 4: Echecs
Type dchec
Inefficace Non franchie Perforation Migration Non franchie Migration Pas dexpansion Perforation Non franchie Migration Inefficace Inefficace

Procdure
Colo Colo Colo Colo Radio Colo Colo Colo Radio Colo Colo Colo

ASA/ Traitement de lchec Localisation stnose palliatif

3/oui 4/oui 2/oui 3/oui 3/non 3/oui NC/oui 3/non 2/non 2/oui 3/oui 2/oui Colostomie J1 Colostomie urgence Hartmann en urg 2me prothse Colectomie G urgence 2me prothse 2me prothse Colostomie puis chir 2nd Colectomie G urgence 2me prothse J7 2me prothse J1 2me prothse puis chir Colon G Sigmode Sigmode Sigmode Sigmode Rectum Colon G Colon G Colon G Angle G Charnire Charnire

Suivi
DCD J2 1 mois 2,5mois 6jours DCD postop 2 mois 2 ans DCD postop NC 4 mois 1 mois DCD J45

Rsultats 5: Suites

Dure dhospitalisation:

Prothse seule: 6 jours. Prothse + chirurgie dans la mme H: 10.5 jours. Prothse + chirurgie en 2 H: 21 jours. Chirurgie secondaire: 18 10 pendant la mme hospitalisation (dont 6 en urgence du fait de lchec du stent). Chirurgie en urgence: 3 stomies, 1 Hartmann, 2 colectomies. Chirurgie froid pendant la mme H.: 4 colectomies avec anastomose, 1 colectomie totale. Chirurgie froid pendant seconde H.: 3 Hartmann, 2 stomies, 3 colectomies + anastomose.

Synthse
67 67 patients patients 50 50 stents stents en en palliatif palliatif 9 9 checs checs 41 41 russites russites 17 17 stents stents en en curatif curatif 3 3 checs: checs: oprs oprs urg urg 39 39 non non oprs oprs 14 14 russites russites 4 4 oprs oprs mme mme H H

3 3 oprs oprs en en urgence urgence

6 6 secondes secondes prothses prothses 5 5 non non oprs oprs

2 2 oprs oprs

5 5 oprs oprs autre autre H H

5 5 non non oprs oprs

1 1 opr opr

Rsultats 6: Mortalit

Suivi moyen de 3 mois (1 jour- 33 mois) Mortalit au cours de la prise en charge: 7,5% (5)

3: chirurgie en urgence car chec de la pose du stent. 1: changement de prothse car chec puis chirurgie pendant la mme hospitalisation. 1: dinsuffisance rnale aige ( K utrus).

Mortalit en labsence dchec de la prothse:

1.8 % (1/55).

Mortalit si chec de la prothse:

33% (4/12).

Mortalit chez les patients oprs en urgence:

50% (3/6).

Rsultats 7: Morbidit

Morbidit: Stent: 16/67 (24%). Chirurgie: 6/18 (33%). Type de complication: Pendant la pose (2): 2 perforations.

Aprs la pose, pendant lhospitalisation (6):

2 rectorragies (J3), 1 diarrhe (J7), 1 obstruction prcoce (J6), 1 perforation diastatique (J1), 1 autre.

A distance (8):

7 obstructions (en moyenne 191 jours, 2 avec fistule rectovsicale), 1 migration (1 mois).

Discussion 1

Stents coliques: 10-15 ans. Occlusion = mauvais pronostic Maladie avance Malades dnutris, affaiblis Prothse: outil utile pour viter une chirurgie risque, ou pour la prparer.

Discussion 2

2 buts de la prothse mtallique

Lever rapidement locclusion et permettre une chirurgie dans des conditions proches de la chirurgie lective. Traitement palliatif dune occlusion Indications: sur tout le cadre colique. A droite lorsque chirurgie trs risque.

Dans la littrature (Liberman Am J Surg 2000):

69% en attente dune chirurgie 31% vise palliative Dans notre srie: 75% palliatifs. D lvolution de la prise en charge ?

Discussion 3

Echecs de 2 types:
Lors de la pose, problme technique Absence de leve de locclusion malgr bonne position de la prothse. Taux de succs de la pose: 93% (63- 100%) dans la littrature (Liberman, Am J Surg; 2000) Dans notre srie: 87% (chec pose: 9 patients).

Taux de succs sur la leve de lobstacle: 88%

(Millat, Ann Chir; 2003) Dans notre srie: 82% (pas de leve de locclusion: 3 patients sur les 58 stents poss).

Discussion 4

Morbidit:

Perforation colique: 0-15% (dilatation +++) dans notre srie 3% Hmorragies. Dans notre srie 3%. Plus leve quand but palliatif. Migration: jusqu 50% dans les premires sries. Prothses

non couvertes +++; en moyenne 10% (dans notre srie: 2%).

Obstruction de la prothse: 10% (dans notre srie: 14%). Douleurs, tnesmes, diarrhes, incontinence: quand
lsions situes moins de 5 cm de la MA (Harris, Am J Surg; 2001). (1 cas dans notre srie).

Mortalit: 2,3 50% selon les sries.

Dans notre srie: 7,5%.

Discussion 5

Avantages:

Anesthsie plus courte. Hospitalisation plus courte. Meilleure qualit de vie quavec une stomie, chez des patients avec une dure de vie limite. Permet de prparer le malade pour une chirurgie lourde. Ne traite que le symptme (pas la maladie, pas les douleurs, ni les hmorragies). En association avec dautres traitements.

Inconvnients:

Conclusion

Le traitement palliatif des stnoses colo-rectales tait la ralisation dune stomie damont. Le stent, nouvel outil dans larsenal thrapeutique, apporte une meilleure qualit de vie aux malades, au prix dune morbidit et dune mortalit acceptables par rapport la chirurgie. Sduisant pour la prparation du patient en vue dune chirurgie complte.

Bibliographie

Harris GJ et al: the management of neoplasic colorectal obstruction with colonic endoluminal stenting devices. Am J Surg, 2001. 181(6): 499-506. Liberman H. et al: clinical use of the self-expanding metallic stent in the management of colorectal cancer. Am J Surg, 2000. 180: 407-412. Morino M. et al: malignant colonic obstruction managed by endoscopic stent decompression followed by laparoscopic resections. Surg Endosc, 2002. 16(10): 1483-7. Millat B et al: traitement de locclusion colique maligne. Ann Chir, 2003.