Mesures dhygine et de salubrit au regard du Clostridium difficile Lignes directrices

Mesures dhygine et de salubrit au regard du Clostridium difficile Lignes directrices

Ce document a t rdig par le : Groupe de travail Hygine et salubrit au regard de la lutte aux infections nosocomiales Membres du groupe : Sylvie Bdard conseillre, ASSTSAS Marius Berger conseiller cadre aux activits htelires, CSSS Jardins-Roussillon, et prsident de lAHSS Bruno Dubreuil coordonnateur en hygine et salubrit, buanderie-lingerie, gestion des dchets biomdicaux, CSSS du Sud de Lanaudire Johanne Dumont chimiste, Service du rpertoire toxicologique, CSST Yvan Castonguay chef de la coordination des services Hygine et salubrit, de la messagerie et des transports, CSSS Laval Ren Drolet conseiller cadre en scurit, CSSS de la Vieille-Capitale

Gilles Ferland Marc Gobeil

Harold Jenkins Richard Marchand Richard Massicotte Michel Paill Gilbert Pichette Ramona Rodrigues

M. (gnie), ingnieur biomdical, responsable de secteur, Planification et acquisition des quipements biomdicaux, Groupe biomdical Montrgie, ASSS de la Montrgie chef des services dhygine, de salubrit, de lingerie et des dchets biomdicaux, Htel-Dieu de Lvis analyste de procds administratifs, Direction gnrale de la coordination, du financement, de lquipement et des ressources informationnelles, MSSS microbiologiste infectiologue, AMMIQ, Institut de cardiologie de Montral Ph. D. (environnement) microbiologiste infectiologue, AMMIQ, Hpital du Sacr-Cur de Montral

coordonnateur en hygine et salubrit, buanderie-lingerie, Centre hospitalier rgional de Trois-Rivires M. Sc. (A), C.I.C., conseillre cadre en prvention et contrle des infections, CHICA Canada - Montral, Centre universitaire de sant McGill accompagnatrice

Danielle Sicotte Pierre St-Hilaire adjoint au directeur des services techniques, division htellerie, Centre hospitalier universitaire de Qubec Paul Trahan chef de service, Aides et services techniques, ASSS de Montral Madeleine Tremblay agente de planification, programmation et recherche, Direction de la protection de la sant publique, Danielle Vachon
MSSS agente de planification, programmation et recherche, ASSS de la Montrgie du financement, de lquipement et des ressources informationnelles, MSSS

Sous la coordination de : chef du Service des activits de soutien et du partenariat, Direction gnrale de la coordination, Denis Gigure Mise en page et correction : Hlne C. Lessard Service des activits de soutien et du partenariat
Consultation : Comit sur les infections nosocomiales du Qubec (CINQ) dition produite par : La Direction des communications du ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec

Ce document a t dit en quantit limite et nest maintenant disponible quen version lectronique ladresse : www.msss.gouv.qc.ca/hygiene-salubrite Le genre masculin utilis dans ce document dsigne aussi bien les femmes que les hommes.
Dpt lgal Bibliothque et Archives nationales du Qubec, 2008 Bibliothque et Archives Canada, 2008 ISBN : 978-2-550-52993-4 (version imprime) ISBN : 978-2-550-52994-1 (version PDF)

Tous droits rservs pour tous pays. La reproduction, par quelque procd que ce soit, la traduction ou la diffusion de ce document, mme partielles, sont interdites sans l'autorisation pralable des Publications du Qubec. Cependant, la reproduction partielle ou complte de ce document des fins personnelles et non commerciales est permise, uniquement sur le territoire qubcois et condition d'en mentionner la source. Gouvernement du Qubec, 2008

LISTE DES SIGLES

AHSS : Association hygine et salubrit en sant ASSS : Agence de la sant et des services sociaux AIPI : Association des infirmires en prvention des infections AMMIQ : Association des mdecins microbiologistes infectiologues du Qubec ASSTSAS : Association paritaire pour la sant et la scurit du travail du secteur affaires sociales CHICA Montral P.I. : Community and Hospital Infection Control Association Canada Montral Prvention des infections. Section rgionale de lAssociation pour la prvention des infections lhpital et dans la communaut Canada C.I.C. : Certificate in infection control CINQ : Comit sur les infections nosocomiales du Qubec CSSS : Centre de sant et de services sociaux CSST : Commission de la sant et de la scurit du travail HACCP : Hazard Analysis Critical Control Point ou Analyse des dangers - points critiques pour leur matrise IPCI : Infirmire en prvention et contrle des infections M. Sc. (A) : Master of Science in Applied Nursing MSSS : Ministre de la Sant et des Services sociaux UQAR-Lvis : Universit du Qubec Rimouski, campus de Lvis

Mai 2008

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INTRODUCTION
La contribution de lenvironnement dans la transmission du Clostridium difficile (C. difficile) est reconnue. Au Qubec, depuis laugmentation marque de lincidence des cas de diarrhes associes au C. difficile (DACD) dans les milieux de soins, des visites dapprciation de lapplication des mesures de prvention et de contrle des infections nosocomiales ont t ralises la fin de lanne 2004, en dcembre 2006 et en janvier 2007. Ces visites dont le mandat a t confi aux agences de la sant et des services sociaux avaient pour objectif, notamment, de valider les pratiques dhygine et de salubrit afin de prvenir la transmission des infections au C. difficile. Les visites effectues dans les centres hospitaliers de soins gnraux et spcialiss (CHSGS) ont permis dobserver une grande diversit dans les pratiques tant pour lentretien sanitaire quotidien que pour la dsinfection ralise la suite du dpart des patients atteints de DACD ou lors de la cessation des prcautions additionnelles appliques dans le cas dune closion. 1 . Dans le contexte de lapparition ponctuelle dclosions de C. difficile depuis 2003 dans diffrents tablissements du rseau de la sant et des consquences qui en dcoulent, il devient ncessaire de soutenir les milieux de soins dans loptimisation des mesures dhygine et de salubrit pour contrler la transmission de cette bactrie. Le prsent document met des lignes directrices en ce sens. Il est important de souligner que cest lensemble des mesures prises en matire dhygine et de salubrit qui assure une efficacit optimale pour limiter la transmission des infections. Les mesures dentretien comprennent notamment llimination des souillures par laction mcanique ralise avec un dtergent, lutilisation dun produit de dsinfection la concentration et au temps de contact recommands, ainsi que le respect des mthodes de travail. De plus, lapplication des mesures doit tre ralise de faon rigoureuse et systmatique afin que toutes les surfaces susceptibles dtre contamines soient nettoyes et dsinfectes. Toutefois, la ralit qui prvaut dans chacun des tablissements est diffrente et on ne peut pas assurer quune seule et mme procdure convienne partout et en tout temps. Une analyse de risques effectue avec beaucoup de rigueur et de prcision permettra soit dassouplir ces mesures ou au contraire de les renforcer. Chaque situation doit tre value sparment afin dassurer la scurit et lefficience du nettoyage et de la dsinfection de lenvironnement. Ainsi, on doit rpondre plusieurs questions pour bien analyser la situation et le risque prsent, entre autres : Sagit-il dune chambre prive avec toilette lusage dun unique patient ou dune chambre partage par plusieurs patients ? Le patient respecte-t-il les consignes dhygine ? Plusieurs patients doivent-ils partager la mme toilette ? Lanalyse du risque de transmission permettra dtablir les mesures adopter, savoir une procdure en une ou trois tapes et la frquence dapplication de ces mesures.
1. Cette terminologie renvoie aux Lignes directrices en hygine et salubrit, p. 13.

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1. CONDITIONS DE RUSSITE
La premire condition et la plus importante pour russir lopration est dadopter, dabord et avant tout, une approche prventive en assurant une hygine et une salubrit adquates de lenvironnement de tous les patients. Pour assurer un bon entretien de lenvironnement, les conditions suivantes doivent tre respectes : Le personnel en hygine et salubrit doit tre en nombre suffisant pour rpondre aux besoins, sept jours par semaine, vingt-quatre heures par jour. De plus, au moins une personne, forme spcifiquement pour la dsinfection des chambres de patients qui font lobjet de prcautions additionnelles, par exemple ceux qui sont atteints de DACD, doit tre prsente dans linstallation, en tout temps. Le personnel en hygine et salubrit doit avoir reu une formation initiale avec des mises jour rgulires sur les techniques de travail, les produits de nettoyage et de dsinfection, lutilisation scuritaire de ces produits et les mesures de prvention et de contrle des infections (PCI), incluant les mesures propres lentretien des chambres de patients faisant lobjet de prcautions additionnelles. Des mesures doivent tre mises en place pour rduire lexposition des travailleurs aux vapeurs de chlore (voir annexe 1). Tout membre du personnel en hygine et salubrit doit porter une blouse manches longues, des gants de nitrile, des lunettes de protection, un masque si les mesures de prcautions additionnelles le prvoient (et si ncessaire un masque cartouche pour le chlore). Un lien troit de collaboration et de communication entre les quipes de prvention des infections, de soins, et dhygine et de salubrit doit tre tabli et maintenu. Lorsquun comit distinct pour la gestion dclosions ou un comit tactique est form, un reprsentant de lquipe dhygine et de salubrit doit en faire partie. Les informations non nominatives concernant les chambres touches par la mise en place ou la cessation de prcautions additionnelles, de mme que celles touches par le transfert ou le dpart dun patient affect par le C. difficile, doivent tre transmises rapidement lquipe dhygine et de salubrit. Les services responsables de lexcution des tches de nettoyage et de dsinfection doivent tre clairement dtermins pour toutes les surfaces, incluant les quipements mdicaux et accessoires, et ce, pour tous les quarts de travail. Il ne doit pas exister de zones grises. Il pourrait tre avantageux de constituer une quipe distincte ayant eu la formation ncessaire pour effectuer les dsinfections. Un mcanisme de suivi doit tre mis en place afin de sassurer que les politiques et procdures de nettoyage et de dsinfection sont respectes adquatement.

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2. RAPPEL DE CONSIGNES GNRALES

Nettoyer immdiatement, selon les pratiques de base, toute souillure et dsinfecter adquatement la surface. Allouer le temps ncessaire la ralisation complte du processus de nettoyage et de dsinfection par les quipes dhygine et de salubrit. Le temps de contact requis des produits utiliss doit tre strictement respect. Ne sortir de la chambre aucun objet ou quipement (quipement mdical, quipement de soins, quipement multiparamtrique, tige solut, quipement dentretien en hygine et salubrit, etc.) avant de les avoir traits selon la procdure de dsinfection sporicide 2 (voir tableau de lannexe 2). Si, pour des questions de scurit et defficacit, lentretien doit tre fait lextrieur de la chambre, sassurer que le matriel est identifi dsinfecter et que son transport est effectu de faon scuritaire. Prparer et organiser le travail de nettoyage et de dsinfection afin de limiter les dplacements et le nombre dintervenants qui effectueront les procdures. Nentrer que le matriel ncessaire dans la chambre. Nettoyer et dsinfecter les bassines et les chaises daisance aprs chaque usage de la faon dtermine par le comit de prvention. Ces quipements peuvent tre une source importante de contamination de lenvironnement ; cet effet, leur transport aprs usage doit tre effectu avec prcaution. La douche murale ne doit jamais tre utilise pour leur nettoyage afin dviter les claboussures sur le personnel et lenvironnement 3 . Dterminer les modalits (produits et frquence) dentretien des utilits souilles en fonction des risques de contamination. Rincer nouveau les surfaces en acier inoxydable des quipements aprs ltape de dsinfection avec un produit chlor, quelle quen soit la concentration, afin dviter la dtrioration de ces surfaces. Utiliser des fournitures dentretien servant exclusivement au nettoyage et la dsinfection de toutes les surfaces dune chambre. Utiliser prfrablement des linges en microfibre en raison de leur efficacit mcanique. Utiliser des linges primbibs de solution dtergente ou dsinfectante. Ne jamais retremper le linge dans la solution. Toujours commencer la procdure par la chambre et terminer par la salle de toilette. Changer de gants aprs chacune des tapes dentretien (ex. : nettoyage, rinage, dsinfection). Changer de blouse et de gants et se laver les mains avec de leau et du savon entre chaque chambre.

2. Pour le terme sporicide , voir la section 3.3. 3. Le dbat sur le nettoyage et la dsinfection des bassines et chaises daisance devra faire lobjet dun comit multidisciplinaire.

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Ne jamais vadrouiller sec les planchers des chambres ou pousseter sec, moins davoir des tampons primbibs ou lectrostatiques. Entretenir le plancher avec un outil de lavage plat (avec ou sans rservoir) ; changer de tampon chaque tape de la procdure. Entretenir lenvironnement (surfaces et articles) selon la procdure recommande au tableau de lannexe 2.

3. TAPES DENTRETIEN
Lhygine et la salubrit en milieu de soins nont pas fait lobjet de beaucoup dtudes scientifiques. Ainsi, en labsence de documentation scientifique spcifique, des lments dinformation, tels que les principes fondamentaux de chimie utiliss par Sant Canada lors des valuations des produits, lavis du Conseil suprieur dhygine publique de France relatif la matrise de la diffusion des infections Clostridium difficile dans les tablissements franais 4 , les recommandations des manufacturiers de produits chlors, les avis dexperts sectoriels dont ceux du secteur agroalimentaire (programme de qualit HACCP), permettent de considrer lentretien en trois tapes (nettoyage, rinage et dsinfection) comme une faon de faire optimale. Ces trois tapes amnent une rptition de laction mcanique qui, selon certaines tudes, est un lment additionnel de prvention et de contrle des bactries sur les surfaces traites (voir lannexe 3) 5 .

Lentretien dune surface comprend donc le nettoyage, le rinage et la dsinfection, effectus en une ou plusieurs tapes selon la situation et le produit utilis ; certains produits disponibles dits dtergents germicides sans rinage permettent de ne faire quune seule opration. Toutefois, dans certaines situations qui seront explicites, un entretien en trois tapes distinctes est recommand. Ladoption dune procdure en trois tapes distinctes (nettoyage, rinage, dsinfection) est nouvelle au Qubec 6 . Le nettoyage permet dliminer la majeure partie de la matire organique, les souillures ou autres matires qui hbergent les micro-organismes et nuisent laction du dsinfectant. Laction mcanique du frottage et lutilisation dun dtergent sont essentielles pour assurer un bon

4. Ministre de la Sant et des Solidarits, Direction gnrale de la sant, Avis du Conseil suprieur dhygine publique de France, section des maladies transmissibles, relatif la matrise de la diffusion des infections Clostridium difficile dans les tablissements de sant franais (Sance du 22 septembre 2006). http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/a_mt_220906_clostridium.pdf (consult le 19 dcembre 2007). 5. Voir la section 3.3.
6. Cette procdure a dj t adopte en 2006 en France dans le cas o il y a prsence de C. difficile. Elle a t recommande
dans lavis, adopt sa sance du 22 septembre 2006, du Conseil suprieur dhygine publique de France, section maladies transmissibles, relatif la matrise de la diffusion des infections Clostridium difficile dans les tablissements de sant franais, sur les plans de la prvention, de la prise en charge et du contrle dans lenvironnement du patient.

Sources : http://www.sante et http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/cs2.htm.

On sait que la prsence de matires organiques rduit lefficacit du chlore et que certains dtergents peuvent aussi ragir avec le chlore et ainsi potentiellement rduire la concentration en chlore disponible pour la dsinfection. Le rinage est donc la fois une faon de maintenir 5 000 ppm de chlore disponibles pour la dsinfection et une tape de contrle visuel de qualit.

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nettoyage. Pour le contrle de la transmission du C. difficile, cette tape est cruciale afin de dloger et liminer le plus grand nombre de spores possible de lenvironnement avant ltape de dsinfection. Le rinage des surfaces entre le nettoyage et la dsinfection permet denlever les rsidus de matires organiques et de produits de nettoyage. En plus de son action mcanique rpte, il correspond lapplication de bonnes pratiques et permet dobtenir de meilleurs rsultats. Cette tape est particulirement importante lorsque la dsinfection se fait avec un produit chlor puisque ce dernier est inactiv par les matires organiques et peut tre incompatible avec certains dtergents. La dsinfection permet linactivation des micro-organismes pathognes laide dun produit dsinfectant appropri (voir annexe 3). Peu de donnes sont disponibles dans la documentation sur les dsinfectants qui ont une action efficace contre les spores de C. difficile dans les milieux de soins (voir annexe 3) ; ainsi lorientation consistant utiliser de tels produits se limitera aux dsinfections la suite dun dpart (voir dfinition au point 3.3) ou aux dsinfections dexception lors dune closion. Dans le cas des dsinfections quotidiennes, il est suggr dutiliser le dtergent germicide de routine 7 . La prudence exige le respect intgral des dilutions recommandes par le manufacturier ainsi que le respect du temps de contact ncessaire. Une surveillance conjointe des procdures par lquipe de prvention des infections et celle dhygine et de salubrit est essentielle pour valuer lefficacit des mesures.
Le tableau de lannexe 2 illustre entre autres des situations pour lutilisation de ces trois tapes.

3.1

Types de surfaces

Les tapes dentretien doivent tre adaptes aux types de surfaces traiter. 3.1.1 Surfaces potentiel lev de contamination( high touch )

Les surfaces potentiel lev de contamination reprsentent toutes les surfaces ou tout matriel pouvant tre potentiellement en contact avec le patient, incluant les surfaces susceptibles dtre contamines par le sang ou les liquides biologiques. Cette zone est habituellement localise moins dun mtre autour du patient, mais nest pas exclusive ce primtre ; ex. : cloches dappel, interrupteurs, tables de chevet, cts de lits, rampes, lavabo, robinetterie, poigne de chasse deau, poignes de porte, rideaux sparateurs, etc.

7. Le dtergent germicide est un produit reconnu et prouv ; il peut sagir, par exemple, dun mlange commercial de dtergent
et dhypochlorite de sodium.

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3.1.2

Surfaces faible potentiel de contamination ( low touch )

Les surfaces faible potentiel de contamination reprsentent toutes les surfaces ou tout matriel peu susceptibles dtre en contact avec un patient. Il est toutefois possible davoir une contamination significative par effet cumulatif dans le temps ; ex. : les planchers 8 , la partie en hauteur des murs de la salle de toilettes et les murs des chambres, etc. 3.2 Entretien quotidien

Lentretien quotidien vise la fois les surfaces potentiel lev de contamination (3.1.1) et les planchers. Il peut se faire en une seule tape avec le dtergent germicide de routine (voir note 7) si ce dernier permet le nettoyage et la dsinfection dans un mme temps. Il faut toutefois se rappeler que toute souillure doit tre enleve pralablement. Lapplication de la procdure peut tre plus frquente selon lvaluation du niveau de risque (voir Lignes directrices. Analyse des besoins selon les risques). Stratgiquement, dans une chambre partage, on devrait avoir au quotidien une augmentation de la frquence de nettoyage des zones potentiel lev de contamination au moins en priphrie du patient contamin pour compenser la problmatique lie lutilisation deau de Javel en dsinfection la suite dun dpart. Lorsque des chambres sont partages par des patients non symptomatiques et des patients atteints de DACD, il est primordial dassurer aussi une bonne dsinfection des surfaces potentiel lev de contamination dans lenvironnement des patients non symptomatiques afin dviter tout risque de contamination. Les salles de toilette demandent une attention particulire en tout temps. Toutefois, on ne peut pas convenir dune seule procdure (surfaces potentiel lev de contamination et planchers) pour lentretien quotidien des salles de toilette. La procdure diffrera selon chaque situation en fonction de lvaluation du risque de transmission. Ainsi, une procdure en une tape sera suffisante, au besoin avec une augmentation de la frquence des interventions, si la toilette est rserve un seul patient et que ce dernier respecte les consignes dhygine ou si elle est partage par plusieurs patients atteints de DACD. Une procdure en trois tapes est requise pour les toilettes partages par des patients asymptomatiques en contact avec des patients atteints de DACD, et ce, afin dviter tout risque de contamination des patients non symptomatiques. Cette dernire pratique de toilettes partages en est une dexception et est non souhaitable. Lentretien des murs des salles de toilette seffectue au quotidien selon une procdure en une tape moins que ces murs ne prsentent visuellement des souillures de selles, auquel cas une procdure en trois tapes sapplique.

8. Les planchers sont considrs comme des surfaces faible potentiel de contamination parce quils ne reprsentent gnralement pas un risque de transmission immdiate. Toutefois, en raison de la circulation sur ces planchers et du danger dtalement ailleurs des bactries qui sy trouvent, leur entretien rgulier est important afin de rduire ce risque.

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Note : Il est important de prvoir, en concertation avec lquipe PCI, un entretien priodique en trois tapes lorsquun patient atteint de DACD sjourne longtemps dans la mme chambre. Une analyse rigoureuse des risques aidera dterminer le moment o cette intervention est requise. 3.3 Dsinfection sporicide de dpart

Une dsinfection sporicide de dpart, comme le nom lindique, est effectue la suite du transfert ou du dpart dun patient atteint de DACD ou encore lors de la leve des prcautions additionnelles. Le terme sporicide nest pas utilis dans le sens usuel, mais il fait ici rfrence laction sur les spores du Clostridium difficile. 3.3.1 Pralables Porter lquipement de protection personnelle appropri. Dcrocher les rideaux de fentre et les rideaux sparateurs, les placer dans un sac appropri et les envoyer la buanderie. Jeter toutes les fournitures non lavables (pansements, papier de toilette, cordelettes non lavables des cloches dappel, etc.). Ne pas permettre loccupation de la chambre tant que la dsinfection sporicide de dpart nest pas complte adquatement. 3.3.2 Procdure en trois tapes

Lors de toute dsinfection sporicide de dpart et afin de sassurer dune efficacit maximale, il faut adopter une procdure en trois tapes, pour les surfaces faible potentiel de contamination, incluant les planchers, les surfaces potentiel lev de contamination et les quipements 9 . La procdure en trois tapes doit aussi tre adopte pour les murs de la salle de toilette. Cependant, dans une chambre partage, lentretien des murs prs du patient qui vient de quitter, incluant les moulures, les cadrages, les charnires, etc., peut tre effectu en une seule tape avec un dtergent germicide. Premire tape : nettoyage avec un dtergent dusage gnral de toutes les surfaces faible potentiel de contamination, incluant les planchers, des surfaces potentiel lev de contamination et des quipements en insistant sur laction mcanique de frottage (squence : du moins souill vers le plus souill). Deuxime tape : rinage leau selon la mme squence que la premire tape.

9. Sant Canada : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/98pdf/cdr24s8f.pdf.

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Troisime tape : dsinfection avec une solution chlore 5 000 ppm 10 , 11 en respectant le temps de contact (voir annexes 1 et 3), selon la mme squence que les tapes prcdentes. Produits utiliser selon la prsence ou non dun patient dans la chambre De faon gnrale, comme le Comit sur les infections nosocomiales du Qubec la dj rapport en 2005 dans ses lignes directrices concernant le C. difficile, les conclusions scientifiques les plus probantes pour lutter efficacement contre le C. difficile prnent lutilisation du produit chlor 5 000 ppm avec un temps de contact de 10 minutes. Toutefois, les expriences et pratiques sur le terrain ne prsentent pas de rsultats aussi vidents. Ainsi, la rgle de prudence est de bien analyser la situation et den discuter au niveau local avant de faire un choix. On propose ici la meilleure faon dobtenir une efficacit maximale avec du chlore 5 000 ppm sans en rpter ni en tendre indment lutilisation. En outre, pour plus de scurit en termes de contrle de la transmission dune infection, la concentration chlore 5 000 ppm peut tre utilise, mme en prsence dun patient, la condition de sassurer dviter tout impact sur lui. 3.3.2.1 En labsence dun patient

Le produit recommand pour le nettoyage est un dtergent dusage gnral. Le rinage est fait leau. Le produit recommand pour la dsinfection est la solution chlore concentration de 5 000 ppm. 3.3.2.2 En prsence dun patient

Le produit recommand pour le nettoyage est un dtergent dusage gnral. Le rinage est fait leau. Le produit recommand pour la dsinfection est le germicide utilis habituellement ou une solution chlore une concentration moindre que 5 000 ppm, applique aprs les deux tapes de nettoyage et de rinage. Lorsquon choisit une concentration chlore moindre, pour obtenir une efficacit comparable il faut alors ajuster le temps de contact recommand par les tudes ou les manufacturiers. Par exemple, avec lutilisation dune concentration quivalente 1 600 ppm, le temps de contact devrait tre major 20 minutes 12 .

10. Cette orientation sappuie sur la recommandation franaise de 2006 donne en rfrence, elle-mme appuye par deux avis, soit celui du Conseil suprieur dhygine publique de France, section maladies transmissibles, et celui de la Socit franaise dhygine hospitalire, Avis sur lutilisation de leau de Javel dans les tablissements de soins 2006. http://www.sfhh.net/telechargement/recommandation_avisjavel.pdf. 11. NDLR : vrification faite, les concentrations franaises sont quivalentes celle de 5 000 ppm.

12. Voir ce sujet ltude de Wilcox, discute lannexe 3, dans la bibliographie.

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La salle de toilette est toujours dsinfecte avec la solution chlore 5 000 ppm ( sporicide 13 ). 3.4 Entretien en situation dclosion - mesure dexception

Lorsquune closion est dclare par lquipe de prvention des infections, selon les paramtres tablis par le Comit de prvention des infections de ltablissement, on applique une mesure ponctuelle dexception. Celle-ci comprend un entretien en trois tapes se terminant par une dsinfection de toute lunit de soins en utilisant un produit chlor 14 . Une telle mesure pourrait tre indique pour rduire la charge de spores dans lenvironnement. Sinon, les procdures dj discutes pour lentretien quotidien (voir section 3.2) et pour la dsinfection sporicide de dpart (voir section 3.3) doivent tre appliques, la diffrence quelles peuvent stendre aussi aux autres locaux communs de lunit de soins. La dcision concernant les mesures prendre, la frquence et la dure des interventions additionnelles sont dfinies par lquipe locale de prvention et de contrle des infections, en concertation avec lquipe dhygine et salubrit.

4. CONCLUSION
Le prsent document a tenu compte des connaissances les plus rcentes sur le nettoyage et la dsinfection de lenvironnement en prsence de DACD. Le Groupe de travail en hygine et salubrit est conscient que ses orientations pourraient entraner une rorganisation du travail pour les quipes locales, incluant une majoration du temps accorder au nettoyage et la dsinfection des chambres o sjournent des patients confirms ou prsums atteints de C. difficile. Dans cette optique, il est primordial que ce document soit reu et discut par les quipes locales impliques dans la mise en uvre de ces lignes directrices, notamment le comit de direction, les gestionnaires du service dhygine et salubrit et les quipes de prvention et contrle des infections. Les quipes locales vises doivent adopter une approche prventive en protgeant lenvironnement des patients et ainsi limiter la transmission ; elles doivent en outre tre plus rigoureuses dans lanalyse des risques, ce qui assurera le succs de leurs interventions. Par ailleurs, il est important que soient circonscrites localement les limites et les modalits dapplication de ces lignes directrices, et ce, en fonction de la situation pidmiologique qui prvaut dans ltablissement.

13. Voir la section 3.3 pour le terme sporicide . 14. Dans une telle opration, on doit se proccuper de leffet chez les patients prsents sur lunit lors dune utilisation de la solution chlore 5 000 ppm sur de grandes surfaces. Ceci nous amne proposer des produits diffrents en prsence et en labsence de patients. Il faudrait envisager loption de rduire lampleur des surfaces traites ou de les traiter avec le dtergent germicide de routine (voir note 7) une plus grande frquence, en collaboration avec lquipe PCI et celle de lhygine et salubrit.

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ANNEXE 1
MESURES POUR RDUIRE L'EXPOSITION AUX VAPEURS DE CHLORE
ET LES MALAISES POUVANT TRE RESSENTIS PAR LES TRAVAILLEURS

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ANNEXE 1 Mesures pour rduire lexposition aux vapeurs de chlore et les malaises pouvant tre ressentis par les travailleurs Une tude mene en 2005 dans le secteur de la sant a montr que la dsinfection quotidienne des chambres avec une solution chlore (eau de Javel 5 000 ppm) nentranait pas un dpassement des valeurs dexposition admissibles au Qubec en milieu de travail pour le chlore gazeux (Bdard, 2005). Les travailleurs ont t exposs des concentrations de chlore gazeux variant de 0,26 0,41 mg/m3 dair. Ces niveaux dexposition sont nettement infrieurs la valeur admissible qubcoise, qui est de 1,5 mg/m3 pour une exposition de huit heures et de 2,9 mg/m3 pour quinze minutes (quatre fois par jour). En effet, selon lhypothse que les travailleurs poursuivaient leur travail le reste de la journe au mme rythme dans des chambres semblables, incluant des temps o il ny a pas dexposition au chlore gazeux, les valeurs dexposition moyennes ainsi extrapoles seraient de lordre de 0,04 0,1 mg/m3. Cependant, une des limites de ltude concerne le fait que la mesure de lexposition au chlore des travailleurs a t effectue lors de dsinfections quotidiennes et non pas lors de dsinfections sporicides de dpart pour lesquelles lutilisation de leau de Javel est plus tendue. Il est ainsi possible que lexposition au chlore lors dune dsinfection de dpart ou en situation dclosion soit suprieure lexposition mesure lors de cette tude. Il faut aussi tenir compte du fait de lexposition cumulative de lquipe dentretien la suite de la dsinfection de plusieurs chambres. Toutefois, bien que ltude ait t effectue dans le cadre de dsinfections quotidiennes o lexposition est moins importante, des travailleurs qui ralisaient les tches ont ressenti des malaises. Ces malaises peuvent tre lis par exemple lodeur de chlore qui peut tre dtecte partir de 0,23 mg/m. Les effets dirritation des voies respiratoires sont quant eux gnralement observs aprs une heure dexposition des concentrations denviron 3 9 mg/m. Des mesures ont donc t proposes pour rduire lexposition et attnuer les malaises de ces travailleurs. Ces mesures pourront tre utilises lors de la mise en uvre des lignes directrices contenues dans le prsent document. En conformit avec le Rglement sur la sant et la scurit du travail (c. S-2.1, r.19.01, articles 41-44), lvaluation des vapeurs de chlore en suspension dans lair demeure un pralable pour apprcier le degr dexposition15 . Mesures pouvant rduire lexposition Prvenir lexposition du travailleur aux produits dangereux implique les actions suivantes : utiliser le produit le moins dangereux possible ou la concentration de produit la moins nfaste possible pour rpondre aux exigences de la tche effectuer ;

15. En vertu de larticle 41 du RSST, lorsquon retrouve un contaminant de lair, ltablissement doit sassurer que les normes prvues ne soient pas excdes. Et selon larticle 44 du RSST, on doit prendre des mesures selon les mthodes prescrites dans le Guide dchantillonnage des contaminants de lair en milieu de travail de lIRSST.

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agir sur lorganisation et les conditions de travail et le mode dutilisation (employer de leau tide au lieu deau chaude, limiter lampleur des surfaces sur lesquelles on applique le produit le plus fort, etc.) ; utiliser les moyens de protection individuelle lorsque les autres mesures ne suffisent pas rduire lexposition. Ces moyens rduisent le contact avec la solution ou les vapeurs. Les gants de nitrile, les lunettes et la blouse sont recommands pour liminer le contact avec la solution. La protection respiratoire est ncessaire lorsque lexposition aux vapeurs de chlore excde les valeurs admissibles. La mesure de lexposition est donc pralable au choix de la protection approprie. Elle doit respecter les mthodes prescrites par lIRSST (Institut de recherche Robert-Sauv en sant et en scurit du travail). Le masque complet avec des cartouches chimiques appropries captera les vapeurs et protgera le contact cutan. Un appareil de protection respiratoire de type P95 ou R95 avec charbon activ peut tre propos si les travailleurs rapportent des malaises bien que les valeurs dexposition admissibles soient respectes. Le choix de lappareil de protection respiratoire et les conditions dutilisation doivent tre prciss dans le programme de protection respiratoire de ltablissement. Des essais dajustement et une formation spcifique doivent avoir t raliss. Le Guide pratique de protection respiratoire (Lara et Vennes, 2003) est utile la dmarche de slection.

Cela implique aussi par exemple : de sassurer davoir la concentration de chlore recommande pour la dsinfection ; de respecter les rgles de dilution recommandes par le fournisseur ; dutiliser une eau tide (la main doit tolrer le contact), jamais deau chaude, afin de rduire lmission de vapeurs de chlore ; dappliquer la solution sans la mlanger dautres produits ; de rviser les techniques dapplication de la solution de faon en limiter la vaporisation afin de rduire les claboussures et la production de gouttelettes, cause dirritation des voies respiratoires et des muqueuses ; de sassurer du fonctionnement du systme central de ventilation ou dassurer une ventilation naturelle des lieux pour vacuer les vapeurs de chlore lextrieur. Les ventilateurs dappoint sont proscrire ; de rduire la dure dexposition continue par laugmentation des pauses en zone non chlore, par laugmentation du nombre dquipes affectes cette tche ou par la rotation des tches ; de former le personnel concern sur les risques et les procdures scuritaires de travail, incluant les mesures de protection.

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ANNEXE 2 SYNTHSE DES PROCDURES D'ENTRETIEN DE L'ENVIRONNEMENT (SURFACES ET OBJETS) EN PRSENCE DE C. DIFFICILE - TABLEAU D'AIDE LA DCISION MODUL SELON L'ANALYSE DES RISQUES (tableau accessible en couleur sur le site du Ministre)

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ANNEXE 2 Synthse des procdures dentretien de lenvironnement (surfaces et objets) en prsence de C. Difficile Tableau daide dcisionnelle modul selon lanalyse des risques
Intervention Environnement/situation Toilette prive, rserv un seul patient Toilette partage entre patients DACD Entretien quotidien Toilette partage entre patients DACD et asymptomatiques (situation proscrire) Chambre prive Chambre partage (cohorte) Toilette prive et partage Surface ou article Surfaces risque, planchers Surfaces risque, planchers Procdure 1 tape Frquence supplmentaire au besoin 1 tape Frquence : minimum 3 fois par jour 3 tapes 1 tape 1 tape 1 tape Frquence supplmentaire au besoin 3 tapes Dcrocher et envoyer au lavage Jeter le matriel usage unique ou qui ne peut tre dsinfect 3 tapes 1 tape Dcrocher et envoyer au lavage Jeter le matriel usage unique ou qui ne peut tre dsinfect 3 tapes 1 tape tapes Nettoyage-dsinfection Nettoyage-dsinfection Nettoyage Rinage Dsinfection sporicide Nettoyage-dsinfection Nettoyage-dsinfection Nettoyage-dsinfection Nettoyage Rinage Dsinfection sporicide Produits Mlange dtergent germicide de routine Mlange dtergent germicidede routine Dtergent dusage gnral Eau Solution chlore 5 000 ppm Mlange dtergent germicide de routine Mlange dtergent germicide de routine Mlange dtergent germicide de routine Dtergent dusage gnral Eau Solution chlore 5 000 ppm

Surfaces risque Murs Surfaces risque Surfaces risque

Surfaces risque, planchers, murs Rideaux Fournitures

Dpart (ou cessation des prcautions additionnelles)

Chambre prive, ou partage en labsence dun patient

Surfaces faible risque, surfaces risque, quipements, planchers Murs Rideaux prs du patient Fournitures ddies au patient libr

Nettoyage Rinage Dsinfection sporicide Nettoyage-dsinfection

Dtergent dusage gnral Eau Solution chlore 5 000 ppm Mlange dtergent germicide de routine

Chambre partage en prsence de patient(s)

Surfaces faible risque, surfaces risque, quipements, planchers (secteur libr) Murs prs du patient

Nettoyage Rinage Dsinfection Nettoyage-dsinfection

Dtergent dusage gnral Eau Germicide de routine Mlange dtergent germicide de routine

En prsence de souillures : enlever et essuyer immdiatement et appliquer une procdure en 3 tapes sur la surface touche En situation dclosion : Les procdures dentretien quotidien et de dpart des chambres peuvent sappliquer aussi aux autres locaux de lunit. Mesure dexception : la procdure de dpart en 3 tapes peut tre applique en tout temps pour rduire la charge de spores dans lenvironnement. Cette mesure est dfinie par lquipe locale de PCI en concertation avec lquipe dhygine et salubrit. Mlange dtergent germicide de routine : il sagit dun produit reconnu et prouv; il peut sagir, par exemple, dun mlange commercial de dtergent et dhypochlorite de sodium. Respecter les dilutions et le temps de contact recommands par le fabricant. Pour une utilisation une concentration moindre, vrifier les tudes defficacit et le temps de contact ncessaire.

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ANNEXE 3 PRODUITS SPORICIDES (EN RFRENCE AU C. DIFFICILE)

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ANNEXE 3 Produits sporicides (en rfrence au C. difficile) La dsinfection vise linactivation des micro-organismes pathognes. La dsinfection de haut niveau sporicide permet dobtenir en gnral une rduction des bactries de lordre de 5 log (105) 16 . Par ailleurs, laction mcanique est reconnue efficace pour liminer les spores. En labsence dun produit sporicide , laction mcanique combine avec un dtergent entranera llimination partielle des spores prsents sur les surfaces. Il ne faut donc pas ngliger ltape de nettoyage. Selon les donnes actuellement disponibles dans la documentation, la solution dhypochlorite de sodium est un dsinfectant efficace pour inactiver les spores de C. difficile sur les surfaces. Par ailleurs, peu de donnes sont disponibles quant lefficacit de divers autres dsinfectants sur les spores de C. difficile dans les milieux de soins. Lefficacit des solutions dhypochlorite pour inactiver des micro-organismes dpend de plusieurs paramtres dont la teneur en chlore disponible, le pH de la solution, le temps de contact avec la surface traite et la prsence de matires organiques sur cette surface. Kaatz et autres (1988) notent une rduction de la contamination des surfaces de 98 % (1,9 log) avec une solution 1 600 ppm de chlore disponible, tamponne un pH de 7,6 alors que la rduction de la contamination a t de seulement 21 % avec une solution 500 ppm de chlore disponible, non tamponne (donc un pH denviron 10). Les auteurs concluent laction sporicide du chlore, mais aussi la ncessit deffectuer dautres tudes pour dterminer la concentration optimale requise en fonction de la formulation utilise. Une autre tude soutient quune solution dhypochlorite de sodium 5 000 ppm a contribu au contrle de la transmission du C. difficile dans une unit de greffe mdullaire. Toutefois, cette mme solution ne semble pas avoir eu le mme effet dans deux autres units de soins qui prsentaient des taux de base de C. difficile trs faibles. Cependant, la description du protocole de dsinfection ne prcise pas si une tape de nettoyage prcdait la dsinfection lhypochlorite (Mayfield, 2000). Wilcox (2003) a observ une baisse significative de lincidence des cas de C. difficile dans une unit lorsque la dsinfection de lenvironnement tait effectue avec une solution dhypochlorite 1 000 ppm. Il souligne cependant que cette mesure saccompagnait dautres moyens qui peuvent avoir galement contribu ce rsultat. Rcemment, une tude exprimentale comparant plusieurs dsinfectants et formulations chlores a dmontr que seule la solution dhypochlorite, une concentration de 5 000 ppm, pouvait inactiver 6 log10 et plus de spores de C. difficile (isolat clinique) en 10 minutes ou moins. Le mme rsultat tait atteint avec une solution 3 000 ppm en 15 minutes et 1 000 ppm en 25 minutes (Perez et autres, 2005). Il ny a pas dindication claire que ce niveau dinactivation est souhaitable pour obtenir un contrle environnemental des spores. Cependant, plus la puissance dinactivation est grande, moins la dure de contact est grande, ce qui facilite
16. Source : http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/termes/hygiene/hygiene_medicale_lexique.html#desinfection.

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lopration de dsinfection sur le terrain. Les auteurs soulignent aussi le fait que les solutions commerciales deau de Javel ont un pH trs alcalin qui peut compromettre leur efficacit biocide 17 . En acidifiant le pH des solutions, on en augmente le pouvoir biocide mais on en rduit la stabilit. Aussi, un pH acide augmente le dgagement de chlore gazeux et rend plus difficile lutilisation de solutions acidifies dans les milieux de soins. Parmi les solutions alternatives lhypochlorite de sodium, on trouve les pastilles de dichloroisocyanurate de sodium (NaDCC) qui servent prparer des solutions chlores. Bien que lusage de ces pastilles permette de prparer facilement des solutions chlores, leur usage une concentration quivalente 5 000 ppm pour dtruire les spores de C. difficile est tout autant surveiller. Les solutions ainsi prpares ayant un pH acide ont un meilleur potentiel biocide que leau de Javel non acidifie (cest--dire telle que disponible dans le commerce) mais sont relativement peu stables et doivent tre prpares peu de temps avant lusage selon les recommandations des fabricants. Le dgagement de chlore gazeux, potentiellement au moins aussi important quavec les solutions dhypochlorite de sodium non acidifies, peut rendre leur utilisation difficile dans les milieux de soins. Le dichloroisocyanurate de sodium a un mode daction et des proprits diffrentes de ceux de lhypochlorite de sodium (Coates, 1985 ; Bloomfield et Uso, 1985) qui ne nous permettent pas de transposer les rsultats obtenus dun produit lautre, que leau de Javel ait t tamponne ou non. De plus, les tudes ralises ce jour avec ce type de produit ne nous permettent pas de dterminer la concentration en chlore disponible requise et le temps de contact efficace pour dtruire les spores de C. difficile. Ainsi, ltude de Bloomfield et Uso (1985), bien quelle montre une efficacit du produit (5 000 ppm de chlore disponible et 30 minutes de temps de contact), a t ralise sur des spores de B. subtilis. Block (2004) montre quune solution de NaDCC 1 000 ppm de chlore disponible na pas t efficace pour rduire une population de C. difficile en 10 minutes de contact. Donc, au regard des donnes rcentes sur lefficacit de lhypochlorite, de lincertitude de lactivit de faibles concentrations dhypochlorite sur des surfaces contamines avec des spores de C. difficile et de lapparition dune souche de C. difficile particulirement virulente, certaines recommandations actuelles privilgient lutilisation de drivs dhypochlorite de sodium concentration de 5 000 ppm pour la dsinfection de lenvironnement des patients atteints de DACD (ministre de la Sant et des Solidarits, France, 2006), ou recommandent lutilisation dune solution dhypochlorite de sodium une concentration de 5 000 ppm en situation dclosion (Rutala, 2006, communication orale). Autres germicides En ce qui concerne les produits commerciaux dont lingrdient actif est le peroxyde dhydrogne, les donnes de la documentation ne nous permettent pas den recommander lutilisation pour le contrle du C. difficile en situation dclosion. Les formulations disponibles actuellement ncessitent un temps de contact trop long pour un usage sporicide normal. Dautres formulations efficaces contre les spores sont en dveloppement. Sant Canada a approuv rcemment une solution base de peroxyde dhydrogne (DIN 02297345), une formulation 4 % utilisable pour la cuvette de toilette.
17. Biocide : action de dtruire les micro-organismes en gnral (champignons, bactries, etc.). Ce terme concerne les dsinfectants.

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