Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

Les plaies de la main (201g)

Professeur Franois MOUTET Dcembre 2002 (Mise jour Mars 2005) Pr-Requis : FIHU Rsum : Toute plaie en regard dun trajet vasculaire, nerveux, articulaire ou tendineux doit tre explore jusqu la preuve de labsence de lsion. Or la main nest que vaisseaux, nerfs, articulations et tendons. Donc toute plaie qui ne parle pas cliniquement doit imprativement tre explore la recherche de lsions de lun de ces quatre composants. Mots-cls : Plaies de la main, lsions flchisseurs, lsions extenseurs, plaies des nerfs, plaies des artres. Rfrences : Moutet F, Guinard D, De Soras X. La main traumatique : gestion et orientation dans un service daccueil et durgence. Ran. Urg.1996 ; 5 : 119-126

Exercices :

1. Introduction
D'une grande banalit leur bnignit apparente cache souvent des lsions de rparation dlicate. La clef d'un diagnostic et d'un traitement correct est l'examen clinique systmatique minutieux toujours men de la mme manire et suppose une connaissance anatomique prcise de la main pour en tirer tous les fruits.

Schma : La main: des nerfs des tendons des artres et des articulations (F. Moutet)

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2. Diagnostic
2.1. L'interrogatoire recherche
L'ge le ct dominant, les antcdents traumatiques sur la main blesse L'agent causal et le mode de survenue et son contexte (AT?), le dlai coul depuis l'accident et les traitements ventuels mis en route (antibiothrapie l'aveugle?) Les problmes de terrain (diabte, immunodpression etc.) L'tat des vaccinations antittaniques Et aussi la profession, les hobbies, le contexte socio-conomique du patient.

2.2. L'examen (aprs avoir t toutes les bagues de tous les doigts de la main lse)
2.2.1. Au niveau de la plaie, note Son sige par rapport aux points de repres fixes que sont les plis de flexion et d'extension de la main et des doigts et qui oriente vers les lsions sous-jacentes possibles. La taille de la plaie n'est en rien une indication sur la gravit des lsions sous-jacentes. Sa nature: franche, contuse, dilacr avec ou sans perte de substance Son degr de souillure 2.2.2. En amont et en aval de la plaie, recherche La vascularisation distale (pouls radial et cubital, pouls capillaire). o Seule une dvascularisation franche est parlante, les anastomoses de supplance tant nombreuses. o Seule l'exploration apportera la certitude diagnostic et permettra la rparation ncessaire. L'absence d'hmorragie extriorise n'est pas une preuve d'absence de lsion artrielle. La sensibilit dans les territoires spcifiques des nerfs Mdian, Radial et Cubital o Elle est recherche hmipulpe par hmipulpe. o Si une anesthsie vraie ne laisse que peu de doute sur le diagnostic d'une section totale, l'hypoesthsie, souvent imprcise et toujours difficile analyser, doit conduire l'exploration du ou des troncs concerns.

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Schma : territoires sensitifs de la main (F. Moutet)

Les dformations ventuelles : o La radiographie est systmatique ds qu'une notion traumatique se rajoute au mcanisme lsionnel. On demande selon le cas: Face + Profil strict du poignet, Face + 3/4 de la main (massif mtacarpien), Face + Profil du squelette digital centr sur le rayon intress (lsion digitale). Zone inflammatoire ou collecte, lymphangite ou adnopathie : o Elles sont recherches de faon systmatique. La mobilit : o Elle est recherche de faon analytique articulation par articulation. o Une section tendineuse complte parle d'elle-mme par l'impotence complte qu'elle entrane sur le segment intress. o Une section partielle, de pronostic tout aussi grave si elle est importante, ne peut tre qu'une dcouverte de l'exploration. o Les plaies des flchisseurs sont repres selon 5 zones, celles des extenseurs selon 8 zones. La complexit et donc le pronostic de chacune des lsions dans ces zones sont diffrents et appellent donc un traitement spcifique.

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Schma : les zones des flchisseurs (F. Moutet)

Schma : les zones des extenseurs (F. Moutet)

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Schma : le canal digital (F. Moutet)

Schma : les zones des extenseurs au doigt (F. Moutet)

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Schma : les zones des extenseurs au poignet (F. Moutet)

3. Traitement
Il est mis en route en urgence immdiate s'il existe une lsion vasculo-nerveuse ou une lsion osto-articulaire ouverte. Il peut tre report de quelques heures quelques jours aprs parage de la plaie et suture cutane dans le cas contraire (urgence diffre) et lorsqu'un diagnostic prcis autorisant cette attitude a t port. Quoi qu'il en soit le dogme reste la rparation en urgence de toutes les lsions et ce tout en un temps. Ceci suppose un chirurgien capable de raliser les divers gestes ncessaires y compris micro-chirurgicaux (au niveau des nerfs et des artres). Il commence par la stabilisation du squelette suivie des gestes de sutures tendineuses puis de revascularisation et de sutures nerveuses et enfin de couverture cutane. En cas d'amputation totale : Ne sont candidates la rimplantation que les lsions ne prsentants ni arrachement ni dgantage ni crasement ni souillure extrme. La lourdeur du geste chirurgical ne doit pas mettre en jeu le pronostic vital. Les rimplantations sont dconseiller chez le fumeur invtr (risque important d'chec). Le fragment rimplanter doit tre bien conditionn (transport sur de la glace et non dans la glace, dans un contenant tanche), bien nettoy et radiographi ainsi que l'extrmit proximale du site d'amputation. Le dlai coul depuis l'amputation ne doit thoriquement pas excder les 6 heures pour les amputations contenant du tissu musculaire. Ce dlai est moins strict pour les amputations distales. La dcision sera prise "in fine" par le chirurgien "rimplanteur" suivant le contexte et aprs avis du patient sur ses dsirs et ses motivations eu gard la rducation postopratoire toujours assez lourde.

Schma : Rimplantation : du plus gros au plus petit, les contre-indications (F. Moutet)

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Schma : exemple de bon candidat la rimplantation (F. Moutet)

Schma : Rimplantation complexe dans sa ralisation du fait du nombre dlments rparer (F. Moutet)

Schma : Rsultat fonctionnel 6 mois (F. Moutet)

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4. Conclusion
Il faut toujours garder l'esprit le vieil adage disant que toutes plaies sur un trajet tendineux, nerveux, artriel ou articulaire doit tre explore jusqu' l'affirmation de l'absence de toutes lsions sous-jacentes. La main n'tant que tendons nerfs artres et articulations la conduite tenir devant une plaie de la main qui ne parle pas cliniquement est facile concevoir: c'est l'exploration systmatique de toute plaie et la rparation de tous les tissus lss, le tout en un temps suivi d'une mobilisation prcoce protge ou non.

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