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Oto-rhino-laryngologie

A 33

Épistaxis
Orientation diagnostique et conduite à tenir en situation d’urgence
PR Philippe HERMAN
Service ORL, hôpital Lariboisière, 75475 Paris Cedex 10.

Points Forts à comprendre

• Il s’agit de la plus fréquente des urgences


en ORL. Quoiqu’il s’agisse d’une affection
le plus souvent bénigne, ayant une étiologie
banale, elle peut mettre le pronostic vital
en jeu et être rebelle au traitement.
• Le diagnostic étiologique peut être difficile
à établir en urgence lorsque le saignement est
un tant soit peu abondant, à moins de disposer
d’un matériel d’endoscopie sophistiqué.
La cause la plus fréquente est une lésion 1 Vascularisation des fosses nasales.
de la tache vasculaire. A – Vue de la face externe des fosses nasales. Notez le calibre
• Le plus souvent, l’épistaxis est accessible habituellement grêle des artères ethmoïdales (E) qui descendent
à un geste local soit spécifique, consistant de la lame criblée à la partie haute des fosses nasales, alors
en la cautérisation du vaisseau en cause, soit que l’artère sphéno-palatine (SP), débouchant de son fora-
men sensiblement au niveau de la queue de cornet moyen,
non spécifique par tamponnement – le plus
est d’un calibre nettement supérieur et fournit l’essentiel de
souvent efficace sous réserve d’une technique la vascularisation des 2 tiers postérieurs des fosses nasales.
rigoureuse – ou en diminuant l’apport sanguin B – Vue de la face interne des fosses nasales ou septum.
vers les fosses nasales au prix d’une ligature Notez les anastomoses entre branches de l’artère sphéno-
ou d’une embolisation. palatine et artères ethmoïdales en particulier au niveau de la
• Les fosses nasales sont richement tache vasculaire (TV).
vascularisées par 2 réseaux artériels distincts :
celui de la carotide externe et celui de la carotide
interne, avec un important réseau
anastomotique situé au niveau de la cloison L’examen est effectué après un mouchage vigoureux
nasale : le plexus de Kiesselbach (fig. 1). évacuant les caillots. Ceux-ci entretiennent en effet une
fibrinolyse locale. Ce mouchage est ensuite suivi de la
En fonction du territoire artériel concerné,
mise en place de cotonoïdes imbibés de Xylocaïne à la
peuvent être pratiquées soit des embolisations,
naphazoline. Cette étape est essentielle et réalise une
soit des ligatures chirurgicales.
anesthésie de la fosse nasale. Elle contribue à l’arrêt du
saignement et surtout elle rétracte les corps caverneux
des cornets, qui sont de véritables éponges vasculaires,
permettant ainsi un examen dans de bonnes conditions
Diagnostic et un tamponnement efficace.
Les modalités de l’examen clinique dépendent de l’envi-
Reconnaître l’épistaxis est en règle facile devant un sai- ronnement technique. La rhinoscopie antérieure au
gnement nasal extériorisé. Cela est plus difficile lorsque miroir de Clar, examen le plus classique utilisant un
le saignement a été dégluti et qu’on se trouve confronté spéculum nasal, ne peut identifier que les lésions très
à un tableau de perte sanguine, sans saignement actif au antérieures. En cas de « saignement postérieur » (terrain
niveau des fosses nasales, éventuellement associé à une hypertendu, fracture, tumeur), elle ne permet pas
hématémèse. d’identifier, voire d’agir sur l’origine du saignement. Le
saignement postérieur n’est alors parfois visualisé qu’à
Étapes diagnostiques l’examen de l’oropharynx avec l’abaisse-langue. En
revanche, le nasofibroscope ou l’endoscope rigide de
L’anamnèse est faite par l’interrogatoire détaillé du patient, 2,7 ou 4 mm de diamètre, éventuellement couplés à une
tant du point de vue oto-rhino-laryngé (ORL) que du point vidéo, permettent un examen approfondi et localisent le
de vue général, précisant les prises médicamenteuses. plus souvent l’origine du saignement (fig. 2).

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3 Adénocarcinome de l’ethmoïde.
Le scanner (A) et surtout l’imagerie par résonance magné-
2 Rhinoscopie antérieure et endoscopie gauches. tique (B) révèlent l’existence d’une tumeur occupant la fosse
A – Notez la vision limitée vers la partie postérieure des nasale et les sinus ethmoïdaux, entraînant une rétention
fosses nasales lorsque seul le spéculum est utilisé. Ne sont dans le sinus maxillaire et refoulant la cloison.
visibles que la tête du cornet inférieur (CI), le septum (S), le
plancher des fosses nasales (P) et parfois la tête du cornet
moyen (CM).
B – L’endoscope permet un examen fin de la quasi-
totalité des fosses nasales après rétraction de la muqueuse.
Notez les queues de cornets inférieur (CI) et moyen (CM),
l’arche choanale (AC) et le cavum (C), enfin le récessus
sphéno-ethmoïdal (R).

Étiologie
4 Angiofibrome nasopharyngé.
1. Causes locales
A – Sur cette coupe coronale, notez la tumeur gauche,
Parmi les causes locales, on retrouve : centrée sur la choane avec un prolongement dans le foramen
• des causes idiopathiques : rupture capillaire au sphéno-palatin au voisinage immédiat de la fissure orbitaire
niveau de la tache vasculaire, spontanée, probable- inférieure (flèche).
ment liée à un étirement excessif de vaisseaux repo- B – Sur cette coupe sagittale, notez l’érosion osseuse du toit
du rhinopharynx réalisée par la tumeur qui pénètre ainsi
sant sur un support déformable – cartilage septal – ou
dans le sinus sphénoïdal.
consécutive à un grattage ;
• une rhinite atrophique – une perforation de cloison ;
• un traumatisme : fracture des os propres du nez, palatin. La découverte de cette tumeur violacée
fracture du squelette facial, fracture de l’étage antérieur parcourue par un lacis vasculaire évoque le diagnostic
de la base du crâne, voire exceptionnel traumatisme et proscrit toute biopsie en dehors d’un milieu spécia-
de la carotide interne ; lisé. Il s’agit en effet d’un angiofibrome, masse hyper-
• un corps étranger ; vascularisée dont l’effraction est très hémorragique.
• un polype saignant de la cloison ; Le diagnostic repose sur l’examen de la partie posté-
• une tumeur maligne du nez et des sinus : leurs types rieure de la fosse nasale à l’optique ou au fibroscope,
histologiques sont variés, qu’il s’agisse d’un adéno- et sur le scanner avec injection de produit de contras-
carcinome de l’ethmoïde (travailleur du bois), d’un te, qui met en évidence une lésion hypervascularisée
carcinome épidermoïde du sinus maxillaire, d’une dont il précise l’extension. Le traitement repose sur
tumeur de la placode olfactive, d’un mélanome, d’un l’exérèse chirurgicale précédée d’une embolisation
cylindrome ou carcinome adénoïde kystique… Quoi endovasculaire.
qu’il en soit, l’association de symptômes associés à
type d’obstruction nasale ou de rhinorrhée unilaté- 2. Causes secondaires
rales, d’hypo- ou d’anosmie doit faire rechercher cette Ces causes sont :
étiologie. Le bilan paraclinique repose alors sur la • une infection : banale rhinite, grippe, oreillons ;
biopsie avec examen anatomo-pathologique et sur • une maladie vasculaire : hypertension artérielle,
l’imagerie du massif facial (scanner avec injection et artériosclérose ;
imagerie par résonance magnétique [IRM] ; fig. 3) ; • des troubles de la coagulation ou de l’agrégation
• une tumeur du nasopharynx : angiofibrome naso- plaquettaire, congénitaux ou acquis ;
pharyngé (fig. 4). Surnommé « polype saignant de la • une prise médicamenteuse (antivitamine K, aspirine
puberté masculine », le fibrome nasopharyngien est et antiagrégeant plaquettaire) ;
une tumeur rare qui survient électivement chez les • la maladie de Rendu-Osler qui est une angiomatose
hommes, habituellement au stade pubertaire. Elle se familiale de transmission autosomique dominante. La
développe habituellement au pourtour du trou sphéno- maladie s’installe à l’âge adulte et se traduit par

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l’apparition de télangiectasies touchant en premier L’interrogatoire évalue l’importance du saignement, la


lieu les fosses nasales, responsables d’épistaxis très notion de répétition des épistaxis, le passé médical du
sévères, mais pouvant aussi se développer sur les patient, en particulier les facteurs susceptibles de géné-
téguments de la face et le long du tractus digestif. rer une intolérance à la déglobulisation (pathologie
Des localisations hépatiques, pulmonaires voire coronaire, etc.).
cérébrales sont possibles. L’aspect des télangiectasies Dans le cas des épistaxis importantes, 2 types de com-
est celui d’angiomes stellaires avec présence de plications doivent être recherchées, liées à la déglobuli-
fistules artérioveineuses dans le chorion. Le diagnostic sation et à son retentissement hémodynamique : pâleur,
est d’autant plus aisé qu’il existe des localisations sueurs, tachycardie, polypnée, hypotension ; plus rare
superficielles (langue, lèvres ; fig. 5). mais non moins sévère, survenant en cas d’hémorragie
importante chez un patient affaibli, la détresse respira-
toire liée à l’inhalation de sang : polypnée, encombre-
ment bronchique, désaturation, etc.
Ce bilan est éventuellement complété par une numéra-
tion formule sanguine (NFS) – pour évaluer la déperdi-
tion sanguine (en sachant qu’en cas de saignement
abondant la baisse de l’hémoglobine est retardée), l’hé-
mostase, le groupe Rhésus avec recherche d’aggluti-
nines irrégulières – et, enfin, exceptionnellement, un
bilan radiologique en cas de traumatisme ou de tumeur.
Ce bilan ne doit pas retarder le geste d’hémostase ; a
priori le geste local peut toujours assurer l’hémostase,
au moins temporairement.

5 Télangiectasies labiales et buccales d’une maladie de Mesures générales


Rendu-Osler. Le patient doit être installé en position demi-assise pour
éviter les fausses routes et l’inhalation de sang, rassuré
car l’épistaxis est par elle-même angoissante (prescrip-
tion d’anxiolytiques).
Diagnostic différentiel Le mouchage jusqu’à évacuation des caillots qui entre-
tiennent une fibrinolyse locale est effectué.
C’est bien sûr celui des saignements extériorisés par les Les anticoagulants et antiagrégeants sont interrompus.
narines et n’étant pas issus des fosses nasales, qu’il Il s’agit là d’une mesure essentielle à envisager en
s’agisse d’hémoptysie, d’hématémèse ou de saignement collaboration avec le médecin traitant ou le cardiologue
à partir de la base du crâne. suivant le cas. Lors de prise d’aspirine, il faut savoir
que l’effet antiagrégeant se maintient pendant une
dizaine de jours (il n’existe guère de solution de
Conduite à tenir remplacement). Dans le cas des antivitamines K, une
enquête précisera la justification de ce traitement et
Il est essentiel de ne pas méconnaître le retentissement si une anticoagulation doit impérativement être main-
de l’épistaxis : déglobulisation et exceptionnellement tenue. Il est pratiquement toujours possible d’arrêter
inhalation de sang. Les examens complémentaires à les antivitamines K sous couvert, le cas échéant,
visée diagnostique ne sont le plus souvent pas utiles d’héparine de bas poids moléculaire. En cas d’hémorragie
en urgence. En revanche, certains examens sont massive, ou encore s’il existe un surdosage, la pres-
nécessaires compte tenu du retentissement possible de cription de vitamine K, voire en urgence de PPSB
l’épistaxis (numération formule sanguine, électro- (facteurs vitamine K-dépendants : prothrombine, pro-
cardiogramme, groupe Rhésus avec recherche d’aggluti- convertine, facteur Stuart, facteur antihémophilique B)
nines irrégulières) ou encore des facteurs aggravants permet de restaurer une hémostase efficace en quelques
possibles (recherche de troubles de l’hémostase : pla- heures.
quettes, taux de prothrombine, temps de céphaline Une exceptionnelle détresse respiratoire liée à l’inhalation
kaolin, voire dosage de facteurs de la coagulation, temps de sang nécessitera une broncho-aspiration après contrôle
de saignement). de l’épistaxis ; une éventuelle hypovolémie sera corrigée.
Elle est en fait guidée par l’anamnèse et l’importance du
saignement. La plupart des épistaxis sont minimes et les Moyens
patients ont volontiers tendance à surestimer la perte
sanguine. Néanmoins, il ne faut jamais méconnaître Seule l’épistaxis minime issue de la tache vasculaire
l’éventuel retentissement hémodynamique du saigne- (cause la plus fréquente) peut être arrêtée par la compression
ment, en particulier lors de saignements répétitifs. locale : l’index appuie sur l’aile narinaire, juste sous les

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os propres du nez, afin d’appliquer celle-ci contre la cloi- un ruban de 2 à 3 cm de large. Si plusieurs mèches sont
son. Cette compression doit être maintenue 5 à 10 min. successivement mises en place dans la même fosse nasa-
Dans les autres cas, c’est le plus souvent une manœuvre le, cela doit être colligé dans l’observation en vue du
de tamponnement qui est utilisée, toujours après une déméchage.
anesthésie locale avec rétraction de la muqueuse. Les De nombreux matériels de tamponnement peuvent
techniques de coagulation sous vidéo-endoscopie ne être utilisés. À la mèche grasse peuvent ainsi être
sont pas détaillées ici. substitués certains produits ayant une activité hémo-
statique (Algosteril), un pouvoir d’expansion (Mérocel),
1. Technique d’anesthésie locale et de rétraction etc. Le méchage est ensuite retiré 48 h plus tard en
Le principe est le suivant : l’hémostase est obtenue par consultation. Son retrait est souvent un peu traumatique.
compression, laquelle est maintenue plus de 24 h pour Aussi, lorsqu’il existe des troubles de l’hémostase
obtenir une thrombose du ou des vaisseaux en cause. connus, les mèches de type non résorbable sont pros-
Elle est toujours effectuée après une anesthésie locale crites au profit de matériaux pouvant être laissés en
avec vasoconstricteurs aussi prolongée que possible place et qui se déliteront avec quelques irrigations des
(supérieure à 10 min). En effet, celle-ci permet de fosses nasales au sérum physiologique (produits de type
rétracter la muqueuse des cornets ; on peut alors mettre Surgicel).
en place un méchage efficace sans lésion muqueuse
(nombre de tamponnements entraînent des lésions iatro- 4. Tamponnement postérieur
géniques importantes), réaliser le geste sans douleur, ce Réalisé selon la technique princeps, il s’agit d’une
qui est indispensable pour le confort du patient et aussi manœuvre délicate et douloureuse requérant un
parce que la douleur entraîne une augmentation réflexe opérateur expérimenté. Elle est au mieux réalisée après
de la pression artérielle, et enfin souvent arrêter le une très bonne anesthésie locale ou sous anesthésie
saignement. générale en sachant que l’induction anesthésique à
En pratique, on utilise un mélange de Xylocaïne et de estomac plein (épistaxis déglutie) ou en présence d’un
vasoconstricteurs (Xylocaïne à la naphazoline). saignement actif comporte un risque non négligeable
D’étroites bandes de coton d’environ 6 cm de long sont d’inhalation.
trempées dans le mélange puis introduites de façon Dans chaque narine est introduite une sonde de Foley ou
atraumatique le long du plancher de la fosse nasale, d’aspiration bronchique jusqu’à ce qu’elle soit visible
selon un plan parallèle au palais, à l’aide d’une pince de dans l’oropharynx. Elle est alors récupérée par la
Politzer dont la forme angulée permet d’éviter de blesser bouche et un tampon de mèche grasse de 2 x 2 x 2 cm,
le rhinopharynx en arrière. Deux, voire trois mèches solidarisé par 2 fils de 20 cm, est amarré à son extrémité.
sont ainsi introduites de chaque côté, de bas en haut, la Le second fil de rappel sort par la bouche à la fin de la
suivante repoussant la précédente vers le haut. manœuvre. Par une traction douce sur la sonde à partir
de l’orifice nasal, les tampons sont alors introduits dans
2. Cautérisation – Coagulation la bouche puis glissés derrière le voile pour bloquer
Les saignements dont l’origine est visible peuvent, l’isthme nasopharyngé. Le doigt vient alors bloquer les
lorsqu’ils sont peu abondants, être traités après anes- tampons dans le rhinopharynx. Puis, tandis que l’aide
thésie locale par cautérisation chimique ou thermique, exerce une traction douce mais ferme sur les fils, un
voire coagulation à l’aide d’une pince bipolaire. Cette tamponnement antérieur est réalisé. Les fils sont ensuite
manœuvre est relativement aisée sur la partie antérieure noués en tension en évitant une pression excessive sur la
de la cloison. Dans le cas des saignements postérieurs, columelle.
elle requiert en revanche un matériel sophistiqué. La durée maximale d’un tamponnement postérieur est
Les deux faces du septum ne doivent pas être cautérisées de 5 jours.
simultanément pour éviter une perforation. La surface En pratique, cette manœuvre est exceptionnellement
cautérisée doit être petite. réalisée. On lui préfère au mieux la mise en place de
sondes à double ballonnet (fig. 6), ou à défaut l’intro-
3. Tamponnement antérieur duction dans la fosse nasale d’une sonde de Foley glissée
C’est la qualité de l’anesthésie locale et de la rétraction jusqu’au cavum. Le ballonnet est ensuite gonflé à l’eau
qui fait l’efficacité du tamponnement. pour bloquer le rhinopharynx et empêcher tout saigne-
Pour être compressif et donc efficace, le tamponnement ment postérieur. Un tamponnement antérieur est alors
est le plus souvent réalisé de façon bilatérale en raison réalisé et la sonde de Foley maintenue en place.
de la compliance de la cloison qui se déforme aisément Ni la sonde de Foley, ni les fils de traction ne doivent
et diminue d’autant la pression exercée par le tampon- comprimer la columelle ou les cartilages alaires car une
nement. nécrose peut alors survenir rapidement et entraîner des
Après ablation des cotonnets, on introduit une mèche séquelles esthétiques.
grasse qui est tassée d’arrière en avant dans la fosse Une déviation septale majeure peut empêcher la
nasale. De grandes feuilles de Vitagaze ou Tulle gras réalisation d’un tamponnement efficace. Ce peut être
(20 x 20) sont utilisées. Afin d’éviter de traumatiser la l’indication d’une septoplastie afin de pouvoir réaliser
muqueuse, la gaze est découpée en serpentin pour obtenir l’hémostase.

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palatine en arrière et l’artère faciale en avant. Il existe


également une participation vasculaire de l’artère carotide
interne par les artères ethmoïdales issues de l’artère
ophtalmique.
• La ligature artérielle diminue brutalement le flux
sanguin et peut être salvatrice. Cependant, elle n’a
qu’une action transitoire puisqu’une circulation colla-
térale se développe ; de plus, elle empêche tout geste
ultérieur d’embolisation puisqu’elle interrompt la
continuité vasculaire.
En cas de saignement postérieur rebelle, l’artère maxil-
laire interne peut être liée derrière le sinus maxillaire
par un abord de la fosse canine, ou encore entre les
mains d’opérateurs entraînés, en abordant et clipant
6 par voie nasale sous guidage endoscopique, sa branche
Techniques de tamponnement. terminale, l’artère sphéno-palatine (fig. 7).
A – Matériel utile : spéculum de Vacher, pince de Politzer, En cas de saignement antérieur rebelle, les artères
cotonoïdes, Xylocaïne à la naphazoline, Surgicel ou mèche
grasse.
ethmoïdales peuvent être liées entre l’orbite et l’eth-
B – Schéma de tamponnement antérieur. moïde, au prix d’un abord paracanthal, c’est-à-dire
C – Schéma de tamponnement postérieur. d’une incision juste en dedans de l’angle interne de
D – Sonde à ballonnet qui permet de réaliser aisément l’orbite.
l’équivalent d’un tamponnement postérieur. • L’embolisation ne concerne jamais les artères ethmoï-
dales du fait des risques oculaires. En revanche, les
branches de l’artère carotide externe, en particulier la
5. Gestes vasculaires sphéno-palatine et la faciale, sont accessibles à l’embo-
lisation supersélective.
Il existe 2 façons de diminuer l’afflux de sang vers les En pratique, des particules ou des matériaux résorbables
fosses nasales : la ligature artérielle et l’embolisation. sont administrés par un microcathéter. L’effet de cette
Les fosses nasales sont richement vascularisées à partir embolisation étant transitoire, un éventuel déméchage
des branches de l’artère carotide externe : l’artère sphéno- doit être réalisé rapidement après l’embolisation.

7 Modalités d’embolisation et de
ligatures chirurgicales.
L’artère sphéno-palatine (A) et l’artère
faciale peuvent être contrôlées soit
par une embolisation par voie endo-
vasculaire, soit pour la première par
voie endonasale sous guidage endo-
scopique (B : en insert vue de l’artère
à son émergence du foramen sphéno-
palatin). Quant aux artères ethmoï-
dales (C), elles ne sont accessibles
qu’à un geste chirurgical mené par
une courte incision au-dessus de
l’angle interne de l’œil (D : en insert
vue de l’artère ethmoïdale tendue
entre la paroi interne d’orbite et la
périorbite refoulée en dehors).

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ÉPISTAXIS

Indications Traitements étiologiques


Les saignements minimes et antérieurs sont accessibles • Traumatisme et chirurgie maxillo-faciale: embolisation
soit à la simple compression, soit à une cautérisation ou ou ligature des artères ethmoïdales sont souvent en cause.
coagulation. À part, la rupture carotidienne dont le pronostic est sombre.
La plupart des saignements, même abondants, sont • Tumeur : l’embolisation peut permettre de compléter
contrôlés par un tamponnement antérieur correctement le bilan avant d’envisager un traitement spécifique, le
mis en place. Cette technique pourrait être supplantée en plus souvent chirurgical.
l’absence de troubles de l’hémostase par une exploration • Fibrome naso-pharyngien : le traitement repose sur
des fosses nasales sous anesthésie locale à l’aide d’un l’exérèse chirurgicale, précédée par l’embolisation des
endoscope avec coagulation élective de l’origine du pédicules artériels nourriciers par voie endovasculaire.
saignement. • Maladie de Rendu-Osler : le traitement est difficile,
En cas d’échec, en particulier dans le cadre des saigne- ce qui explique la diversité des traitements employés :
ments postérieurs, on recourt aux tamponnements posté- coagulation, tamponnement au pansement résorbable,
rieurs ou aux sondes à double ballonnet. dermoplastie, embolisations répétées, ligature des
Ce n’est qu’en cas de récidive importante de l’épistaxis, artères ethmoïdales, curithérapie (abandonnée), embo-
après ablation du tamponnement, qu’un geste complé- lisations par ponction directe… ■
mentaire est envisagé. En fonction de la déglobulisation
et d’une éventuelle origine spécifique, seront pratiqués, POUR EN SAVOIR PLUS
selon les cas et en fonction des compétences et dispo- Gicquel P, Fontanel JP. Épistaxis. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris),
nibilités techniques : Oto-rhino-laryngologie, 20-310-A-10, 1995, 8 p.
• un examen endoscopique des fosses nasales sous
anesthésie locale ou, mieux, générale, avec coagu- Points Forts à retenir
lation sélective, voire clipage de l’artère sphéno-
palatine (matériel de chirurgie naso-sinusienne endo- • Le diagnostic d’épistaxis est aisé, quoiqu’il
scopique) ; ne soit pas toujours possible d’identifier l’origine
• une embolisation des branches de la carotide externe ; et l’étiologie du saignement.
• voire une ligature des artères ethmoïdales, en cas • La tache vasculaire est le plus souvent l’origine
d’échec des mesures précédentes, ou lorsque l’origine des épistaxis. Néanmoins les causes d’épistaxis
antérieure du saignement est évidente. sont très polymorphes. C’est pourquoi il est
Les indications de l’hospitalisation sont assez larges. important de réexaminer les patients à distance
Elle est nécessaire en cas de trouble de l’hémostase de l’épistaxis quand l’absence de saignement
et donc de risque accru de récidive, chez un patient permet un examen précis des fosses nasales.
isolé, en cas de notion de récidive, si le terrain est • L’épistaxis peut le plus souvent être contrôlée
fragile et, enfin, s’il existe une déglobulisation impor- par un geste local toujours réalisé après une
tante. anesthésie locale avec rétraction de la muqueuse.
Une antibiothérapie type amoxicilline, en l’absence Selon les cas, seront réalisés une coagulation ou
d’allergie à la pénicilline, est classiquement prescrite cautérisation, un tamponnement antérieur avec
pendant la durée du méchage du fait de l’obstruction des matériaux résorbables ou non, un tampon-
des ostiums des sinus et de la trompe d’Eustache. nement postérieur ou, mieux, la mise en place
Enfin, des transfusions sont pratiquées si nécessaire, de sonde à double ballonnet.
avec les précautions habituelles (hémovigilance).

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