TROUBLES DE

L HYDRATATION
A Bonadona
Ranimation mdicale CAMU nov 2005
Gnralits
G
G

n
n

ralit
ralit

s
s
Quelles circonstances ?
Complications dune maladie responsable dune
dperdition hydrolectrolytique et/ou entravant un des
mcanismes de rgulation
- troubles digestifs
- I rnale, I hpatique, I cardiaque
- Polytrauma, brls
- patho neurologiques avec trouble cs
- Etats septiques graves
- endocrinopathies
Iatrognicit++ (diurtiques, psychotropes, NPE, )
Quelles consquences ?
Rle ++ des lectrolytes dans le fonctionnement cellulaire
(organes excitables++)
- systme cardiovasculaire
- SNC et SNP
Pronostic Vital
Signes souvent ASPECIFIQUES :
- troubles neurologiques centraux (Na, Ca)
- faiblesse musculaire (K)
- anomalies ECG (K, Ca)
Dcouverte fortuite frquente / iono
Rappels
Rappels
Rappels

D
D

finitions :
finitions :

OSMOLARITE plasmatique :
OSMOLARITE plasmatique :
[particules osmotiques] /
[particules osmotiques] /
l
l
de plasma (mOsm/l)
de plasma (mOsm/l)

OSMOLALITE plasmatique :
OSMOLALITE plasmatique :
[particules osmotiques] /
[particules osmotiques] /
kg
kg
d
d

eau plasmatique (mOsm/kg)

eau plasmatique (mOsm/kg)
Substances osmotiques : 2 types
=DIFFUSIBLES (ure) :
- Rpartition gale entre SEC et SIC
- Pas de gradient
transmembranaire
- Pas de mouvement d H
2
O
entre les 2 secteurs
=NON DIFFUSIBLES
- SEC: Na+, glucose
- SIC : K+
Toute variation de leur [ ]
=> GRADIENT OSMOTIQUE
transmembranaire
=> Mouvement d H
2
O
Echanges liquidiens
constants entre le SEC et le SIC
- MouvementsPASSIFS, rgis par losmolarit extracellulaire
- H2O : du milieu hypotonique => milieu hypertonique
- => perturbation du VOLUME CELLULAIRE
SEC
Na+
K+
+ liquide
hypotonique
SIC
K+
Na+
H
2
O
Osm
Seule ladjonction d un liquide iso-osmolaire ne modifie pas le
compartiment intracellulaire : il existe uniquement une 7 du volume du SEC
Osmolarit :
Osmolaritextracellulaire : la seule explorable
Osm. plasmatique calcule :
= 2 Na + glycmie (mmol/l) + ure
= 280-295 mosm/l
Na : cation EC le + important (90% des osmoles du SEC)
=Relation troite NATREMIE / OSMOLARITE EC
=Rgulation des mouvements dH
2
O essentiellement
par la natrmie
Rgulation du bilan hydrique :
- H
2
O : 60 % du poids corporel
- Bilan hydrique quotidien = 0
- Rgulation des entres par laSOIF
(stimule par 7 osm plasm et SRA)
- Rgulation des sorties : RENALE (ADH)
40% SIC
20 % SEC
Rgulation du bilan sod :
- Na :60 mmol/kg, principal cation EC avec [Na]
EC
=140 mmol/l
- Rgulation RENALE pour avoir un bilan sod= 0
=ltat dquilibre:
natriurse/24h = apport de Na (alim :100-200 mmol/j)
=rgulation et hormonale (FAN, SRAA,PG)
Dshydratations
D
D

shydratations
shydratations
= Bilan ngatif de l H
2
O dans l organisme,
pouvant atteindre es diffrents compartiments
= Perte H
2
O pure
= Dshydratation INTRACELLULAIRE (DIC)
= Perte isotonique H
2
O + Na / plasma
= Dshydratation EXTRACELLULAIRE (DEC)
= perte H2O + Na (H
2
O > Na)
= Dshydratation GLOBALE
Diagnostic : CLINIQUE ++ !
Signes
cutans
Signes
cardiovasculaires
Signes
neurologiques
Signes
biologiques
Dshydratation extracellulaire et/ou
intracellulaire
Fonction RENALE ? => rponse adapte ou non
=> orientation ETIOLOGIQUE
Dshydratation
extracellulaire
D
D

shydratation
shydratation
extracellulaire
extracellulaire
4 Bilan hydrique et sod ngatif: VEC : HYPOVOLEMIE
(perte isotonique / plasma =>pas de retentissement IC)
4 DIAGNOSTIC :
- signes cutans (pli cutan)
- signes hmodynamiques : hypoTA, J ug plates, 7 fc
- pds modre (<3kg), soif modre (<< DIC)
- hmoconcentration : 7 prot, 7 Ht
- Natrmie normale
- REIN : rponse adapte ou non selon tiologie
EXTRARENALE
- Rein adapt: oligurie / urines concentres
- [Na]u <10 mmol/l, U/P osm >2
- I Ren fonctionnelle
RENALE
- [Na] u : variable
- une [Na] u >30mmol/l doit faire
voquer une tiologiernale
4 ETIOLOGIES :
Pertes EXTRARENALES
de Na
Pertes digestives :
- vomissements
- aspiration SNG
- diarrhes, laxatifs
- 3
me
secteur
- fistule digestive,...
Pertes cutanes :
- fivre, climat
- mucoviscidose
Pertes RENALES de Na
Causes intrinsques :
- IRC (att interstitielle)
- leve dobstacle
- acidose tubulaire rnale
Causes extrinsques
- diurtiques
- I surrnalienne
- diurse osmotique
(diabte, mannitol)
4 TRAITEMENT :
=RETABLIR UNE VOLEMIE efficacesi choc
hypovolmique(macromolcules ou cristallodes)
=REHYDRATATION par H2O + Na :
NaCl isotonique 9: 2 4l ou +/24h (terrain++)
+ rapide dans les premires heures
=Traitement tiologique
=CI des diurtiques
=Surveillance : clinique ++, fonction rnale, ...
Dshydratation
intracellulaire
D
D

shydratation
shydratation
intracellulaire
intracellulaire
Exemple :
Femme 83 ans, DNID, I cardiaque, tt par ADO et diurtiques.
Hospitalise au SAU pour AEG, troubles de vigilance, t:38 C
TA= 95/55, pli cutan, pas de focalisation.
Bio: - Na : 150 mmol/l
- K : 4,4 mmol/l
- Cl : 113 mmol/l
- Ra : 20 mmol/l
- Prot : 80 g/l
- glyc : 49 mmol/l
- crat :267 mol/l
- ure : 31 mmol/l
Osmolarit : 380 mmol/l !!
Physiopathologie (1)
La Dshydratation intracellulaire est TOUJOURS
secondaire une HYPEROSMOLARITE plasmatique
(H
2
O: SIC =SEC)
HYPEROSMOLARITE : osmolarit> 295 mosm/l
osmolaritsvre si > 330 mosm/l
Physiopathologie (2)
Mcanismes de lhyperosmolarit plasmatique :
1. Par hyperNa (>145 mmol/l)
eau totale
eau + Na (perte H2O > perte Na)
7 capital sod
2. Par accumulation dautres substances osmotiquement
actives (ne traversant pas la membrane cellulaire) : Glucose +++
,
(mannitol), ...
H
2
O
SIC
SEC
K+
Osm 7
par Na 7 ou
glucose 7
SIC
SEC
Signes Cliniques
SOIF +++ : prcoce, constante.
- Tend limiter la DIC
- Notion de TERRAIN (vieillards, coma, nourrissons : incapables
de ressentir ou satisfaire leur soif)
POIDS
Scheresse des muqueuses
Signes NEUROLOGIQUES : aspcifiques
- convulsion
- obnubilation
- troubles vigilance =>coma
- nourrissons : thrombophlbites ou hmatomes intracrbraux, HSD
+/- hyperthermie, +/- polypne (fact daggravation)
Etiologies :
I. Hyperosmolarit avec hypernatrmie :
Pour le diagnostic tiologique : raisonner en terme de
volume extracellulaire, qui peut tre variable :
1. HyperNa + hypovolmie = DIC + DEC
= dshydratation globale
2. HyperNa +normovolmie = DIC pure
3. HyperNa + hypervolmie = DIC + hyperhydrat. EC
II. Hyperosmolarit avec natrmie normale ou :
Hyperglycmie, administration de mannitol, etc.
Hyperosmolarit avec hyperNa
1. HyperNa + hypovolmie
- perte H
2
O + Na (perte H
2
O>Na)
- DIC+DEC =Dshydratation GLOBALE : la + frquente
- Signes cliniques de DEC associs : hypoTA, pli cutan, hmo[ ]
Etiologies
Rein : adapt
=oligurie
=urines hypertoniques (U/Posm >1)
=[Na]U <20 mmol/l
Pertes extrarnales
(digestives, sudorales)
Pertes rnales
=[Na]U >30 mmol/l
=U/P osm 1
- diurse osmotique (+++)
- leve dobstacle
- diurtiques
- hyperCa
Hyperosmolarit avec hyperNa
2. HyperNa + normovolmie
- Dshydratation intracellulaire pure : rares
- perte H
2
O pure, sans sel
Etiologies
Troubles de la soif
Rnales ++ Extrarnales
Apports d H
2
O insuffisants
- adipsie / hypodipsie
(lsions osmorecepteurs,
mdicaments)
- rponse inadapte / soif
- restriction des apports
Diabte insipide I ou II
aire
- central
- des potomanes
- nphrognique
- Respiratoire (ITO)
- Cutanes
U/P osm >1
(rein adapt)
Diabte Insipide : tiologies
D.I central
(diencphalohypophysaire)
congnital dsordres hydrolectrolytiques
(hyperCa)
rnal (leve dobstacle,)
mdic (lithium)
divers (amylose, mylome,)
D.I nphrognique
insensibilit du tubule
rnal / ADH
familial
idiopathique
traumatisme
tumeurs
lsions granulomateuses (BK,BBS)
vasculaires (anvrysme, thrombose,
Sheehan,..)
dfaut de production
dADH
Primaire Secondaire
=Rein incapable de produire des urines hypertoniques
U/P osm <1 , NaU variable (fonction des apports sods)
Hyperosmolarit avec hyperNa
3. HyperNa + hypervolmie
- excs H
2
O + Na (bilan Na > bilan H
2
O)
- DIC + Hyperhydratation extracellulaire
- Signes cliniques dhyperhydratation EC associs: oedmes, HTA,..
- Etiologies : iatrognicit +++
+Apports sods hypertoniques excessifs :
- bicar de Na / tt dune hyperK+ ou dun ACR
- NaCl / antibiothrapie (Fosfomycine ++)
- noyade en eau de mer
+Endocrinopathies (rares): Cushing, hyperaldostronisme I
aire
Hyperosmolarit avec Na ou N
ale
Accumulation extracellulaire de substances
osmotiquement actives autres que le Na :
- Hyperglycmie (coma hyperosmolaire)
- Mannitol, glycrol,..
- Gnre un appel dH2O du SIC vers le SEC + une polyurie
osmotique
- Natrmie mesure : normale ou basse
=cas o la natrmie est osmolarit
Hyperosmolarit
Hypernatrmie
Accumulation dautres
subst. osmotiquement
actives (glucose++)
hypovolmie
normovolmie
Inflation sode
[Na]u >20mmol/l
Osm U >300 mosm/l
hypervolmie
Pertes hydriques
exclusives
Pertes rnales
Pertes
extrarnales
Troubles
de la soif
Diabte insipide
U/P osm <1
[Na]u <20mmol/l
U/P osm>1
Pertes hydriques >
pertes sodes
Pertes rnales
Pertes
extrarnales
[Na]u>30mmol/l
U/P osm1
[Na]u<20mmol/l
U/P osm>1
Exemple :
Femme 83 ans, DNID, I cardiaque, tt par ADO et diurtiques.
Hospitalise au SAU pour AEG, troubles de vigilance, t:38 C
TA= 95/55, pli cutan, pas de focalisation.
Bio: - Na : 150 mmol/l
- K : 4,4 mmol/l
- Cl : 113 mmol/l
- Ra : 20 mmol/l
- Prot : 80 g/l
- glyc : 49 mmol/l
- crat :267 mol/l
- ure : 31 mmol/l
Osmolarit : 380 mmol/l !!
Traitement des DIC
4 Prventif +++
4 Rhydratation par H2O po ou SNG : privilgier +++
Sinon : soluthypotonique (G2,5%)
(volume prescrire : pds (kg) x 0,6 x [(Na /140)-1])
4 Correction simultane d une DEC associe le cas
chant = rtablissement volmie
4 Traitement ETIOLOGIQUE (insuline, hormonothrapie,..)
4 Correction lente de l hypernatrmie
Pronostic / Epidmiologie
Offenstadt. Actualits en ranimation-urgence 2001. Ed Elsevier
Gonthier Presse Med 2000; 29 : 1391-6
Frquence des hypernatrmies :
- 0,15 0,3 % des admissions adultes
- jusqu5% des admissions dans la population > 65 ans
Mortalit leve :
- hypernatrmies>150 mmol/l : 23 60 % selon les sries
- coma hyperosmolaire : jusqu50%
TERRAIN +++
ge moyen : 62 +/- 18 ans
institution, grabataires, AVC, troubles cognitifs,.