Série G n° 12

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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

:
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DIRECTION GENERALE DES
Numéro d’Identification fiscale (NIF)
| | | | | | | | | | | | | | | | ‫ل‬,-‫( ا‬. *&
‫ا‬ IMPOTS
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(‫ ا"!ا  ا ة‬#‫)م ا‬   ‫  اا‬
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DIRECTION DES IMPOTS DE
N° d’article DECLARATION .WILAYA de …………….…………
| | | | | | | | | | | | ‫ــــــــــــــــــ‬
DU CHIFFRE D'AFFAIRES
:‫ر ا اري‬ INSPECTION ……………………….………………… 
(REGIME DE L’IMPOT FORFAITAIRE UNIQUE)
N° du registre de commerce
| | | | | | | | | || | | | COMMUNE ............................................................................ 
.......................................... : '‫ إ‬................................................. :% ‫ا&ة‬
Période du ……………….………….. au …………………………..……..
‫ر‬ /

N° de la carte d’artisan #+ ,-‫ ا‬./ % ‫ي‬1 1 )# ‫د‬

| | | | | | | | | | | | A renvoyer avant le 1er Février de l’année
d’imposition %&
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Timbre à date du service

Prénoms :. ....................................................................................................................................................................... : /‫ ا‬- NOM : ......................................................................................................................................................... : 0,‫ا‬

Raison sociale :................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... : ‫آ‬2‫ ا‬/‫ا‬
. Nature de l’activité :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................:‫ط‬2.‫ ا‬#4
Adresse de l’établissement ou de l’entreprise :............................................................................................................................................................................................................. :;/<8‫) أو ا‬78‫ان ا‬.:
- au 1er Janvier. 200………………………..…………………….………..........................................................................................................................................................................................................................:?&@ 1 '‫ إ‬-
- au 1er Janvier 200........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ : ?&@ 1 '‫ إ‬-

Adresse du domicile de l’exploitant : .......................................................................................................................................................................................................................................................................... : ‫ح‬B8‫ان إ ا‬.:

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

En cas de changement d’adresse en cours d’année, mentionner également l’ancienne adresse. .;‫ل ا‬DE ‫ان‬.‫ ا‬FG  ? ،‫  أ‬0‫ان ا‬.‫أذآ ا‬
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

N° CCB ou du CCP : ................................................................................................................................................................................................................................................ : ‫ ي‬#‫? أو ا‬-.#‫;ب ا"ري ا‬7‫ر ا‬

N° d'appel téléphonique : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. : GL‫ر ا‬
Nom et adresse du Comptable (le cas échéant) : ..................................................................................................................................................................................... : (M‫و@د‬.. ? ) /78‫ان ا‬.:‫ و‬/‫إ‬

:(‫ب‬,S8‫) ا‬-2+ DB& ‫ا @ و‬0 ‫ أر‬،‫ت‬42.‫ د ا‬G  ? ) ER 42 ‫ن‬/‫ر‬8G .‫إذا آ‬،Q,&/‫ أ‬.#8‫ت ا‬O‫ ا&ا‬P, '@
Si vous avez une autre activité, veuillez renseigner les champs ci-après indiqués (En cas de multiplicité d’activités joindre un état
dûment renseigné) :
.Raison sociale : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... : ‫آ‬2‫ ا‬/‫ا‬

.Nature de l’activité :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... :‫ط‬2.‫ ا‬#4

Adresse de l’établissement ou de l’entreprise : ...................................................................................................................................................................................................... :;/<8‫) أو ا‬78‫ان ا‬.:

.‫ دة‬78‫ ? ا[@ل ا‬:#S8‫ ا‬MV‫دة ه‬:‫  وإ‬+ +,S8‫ت ا‬,8‫  ا‬0+ #+ ‫&ن‬,-8‫' ا‬Z ، ‫ ا"!ا  ا ة‬#‫ ا‬T#U ‫ ة‬: ‫ن‬- ‫? أن‬F#. ‫ي‬V‫ ا‬WB‫ا ا‬V‫ ه‬8‫ه‬Y ‫ا‬
Compte tenu de l’importance de cette déclaration qui doit servir de base à la fixation de l’impôt forfaitaire unique, il est recommandé au contribuable de fournir les
renseignements demandés avec précision et de renvoyer le présent imprimé dans les délais prescrits.
Renseignements divers : : , 2 ‫ ت‬

. a) nombre de personnes employées : ............................................................................................................................................................................................................................. : ? % ];8‫^]ص ا‬Y‫ د ا‬: - ‫أ‬

. b) montant des salaires y compris les charges sociales versées en 20 …. :............................................................................. : ? ‫; دة‬8‫ ا‬:8@‫ء ا‬#:Y‫@ر و ا‬Y‫ ا‬8 -‫ب‬

. c) Montant annuel des loyers privés de l’année 20…: ........................................................................................................................................................ : .; Z]‫"رات ا‬a .;‫ ا‬80‫ ا‬-‫ج‬

:,8;8‫ ا;رات ا‬-‫د‬

Tourisme ‫ــ‬/ Utilitaire ‫&ــــ‬

Marque et puissance ………………………………………... ………………………………………….. ‫ اآ;ب‬./

Année d'acquisition ………………………………………... …………………………………………. ‫ة‬0‫ وا‬D‫ا‬

Prix total payé ………………………………………... …………………………………………..‫ ع‬8‫ ا‬%8U‫ع ا‬8"

Partie à renseigner en cas de cession ou cessation d’activité : ‫ط‬2
‫? ا‬. @ ‫زل أو‬2
‫
 ا‬8 91 ‫>(
=<;م‬.

Nom et prénoms du cessionnaire......................................................................................................................................................................................................................................................................... : Q ‫زل‬.8‫ ا‬0‫ و‬/‫إ‬

Adresse : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... :‫ان‬.‫ا‬

Cession d’investissement: :‫ر‬C<D‫ ا‬B, ‫زل‬2
‫ا‬

Nature du bien cédé : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................... : Q.: ‫زل‬.8‫ ا‬d,8‫ ا‬#4

Date de cession :. ..................................................................................................................................... :‫زل‬.‫ ا‬e‫ر‬G - Date d’acquisition. ................................................................................................. : ‫ اآ;ب‬e‫ر‬G

Prix de réalisation du bien cédé : ........................................................................................................................................................................................................................................................ : Q.: ‫زل‬.8‫ ا‬d,8‫ إ"ز ا‬/

Prix de revient du bien cédé : ....................................................................................................................................................................................................................................................................... : Q.: ‫زل‬.8‫ ا‬d,8‫& ا‬,-G /

Plus value de cession : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................... :‫زل‬.‫ا‬ .: 80‫ ا‬f 

 ‫ د‬,
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F&G
Colonne réservée au
Renseignements relatifs au Chiffre d’affaires ‫ل‬,-‫( ا‬.  ‫ ت‬
service

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‫ل‬,-‫( ا‬.‫ ر‬. #‫ ل ا‬
(;/<8‫ ا‬g& )E‫"!ة دا‬.8‫ت ا‬42.+ Y‫ ا‬h, )
Montant du chiffre Taux de l'IFU
d'affaires correspondant
Nature des opérations réalisées
(Il s’agit des activités réalisées au sein de la même entreprise)

282 ‫دة‬8‫? )ا‬. ?  ‫ط‬2 ‫ن‬/‫ر‬8 %V‫ ا‬% ,0‫ ا‬% 7‫ط ا‬2 ‫ا‬V‫^ء وآ‬Y‫ وا‬i #‫ ا‬i+ (1)
.(1 – 1 ‫ر‬-
6% (1) vente des marchandises et objets ainsi que les activités
des artisans exerçant une activité artisanale artistique (article
282 ter - 1).

.(2 – 1 ‫ر‬- 282 ‫دة‬8‫ى )ا‬E‫ت أ‬42 (2)

12%
(2) autres activités (article 282 ter - 2).

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&ح‬,-‫( ا‬.‫ ر‬. ‫ ع‬

Montant total du chiffre d'affaires déclaré (1) + (2)

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M‫ــــول ــــ&ــ‬K

Etat détaillé des dépenses et frais divers

Désignation
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ــــ‬ B‫@ــــــــــــــــ‬
Montants
Montant des achats de marchandises ………………………… ......................................................................... i #‫ت ا‬2 l,#
………………………………..…

Montant des achats de matières premières .............................. .................................................................... ‫و‬Y‫اد ا‬8‫ت ا‬2 l,#
…………………………..………

Salaires du personnel ............................................................................

……………………………………............................................................................. % ];8‫أ@ر ا‬

Charges sociales patronales ........................................................ ............................................................. )8‫ ب ا‬:8@‫ء ا‬#:Y‫ا‬

……………………………..……

Loyers professionnels ...................................................................... ............................................................................. .L8‫"رات ا‬m‫ا‬

……………………………..……

Impôts et taxes payés ......................................................................... ................................................................ : 8‫م ا‬/‫اا  و ا‬

…………….………………………

- Taxe d’enlèvement des ordures ménagères ................... ....................................................................................LS‫ ا‬/‫ ر‬-
…………….…………..………….

- Autres impôts (à détailler) ................................................... ....................................................... ( )B&+ ‫آ‬VG) ‫ى‬E‫ا  أ‬n -

………….……………………….

...... ....................... (,B&. ‫) ? ور‬B&+ ‫آ‬VG) : ‫ى‬E‫ر أ‬B

Autres frais généraux (détailler sur feuille séparée)………………………..………….

TOTAL ………………… .......................... ‫ا
ـــــــــــــــــ ع‬

……………………………..………….

8‫   و‬, S
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 ت ا‬Q ‫ــــــــ‬R‫أ‬
J’atteste que les renseignements portés sur la présente déclaration sont réels et exacts.

A ...................................................................... : ? Le ................................................................. ‫ـــ‬+

Signature ‫ء‬m‫ا‬