Date de dpt du dossier la MDPH : / /20 Pour lanne scolaire 20 /20
Identication NOM et Prnom de llve : Date de naissance : / / N de dossier MDPH : Nom et coordonnes de lenseignant rfrent du secteur : tablissement frquent : Classe frquente : tablissement prvu la prochaine rentre : Classe envisage la prochaine rentre : Points saillants lis la scolarisation Conditions actuelles de scolarisation (accompagnement ou aide spcique, conditions matrielles, dcloisonnement, autre(s) lieu(x) de prise en charge, ) : Premire scolarisation : oui non non scolaris actuellement actuellement scolaris : dans un seul tablissement dans plusieurs tablissements tablissement denseignement dans ltablissement scolaire de rfrence dans un tablissement scolaire autre que ltablissement de rfrence Autre type dtablissement dans un tablissement mdico-social dans un tablissement sanitaire autre (prciser) valuation de la scolarit scolarit ordinaire : acquisitions comparables en rythme et en contenu la moyenne de la classe dge scolarit avec des amnagements permettant les acquisitions scolarit avec des amnagements, qui ne permet cependant pas daccder aux acquisitions constates pour la moyenne de la classe dge lments relatifs un parcours de scolarisation et/ou de formation : support de recueil dinformations Cachet MDPH PREMIRE DEMANDE V e r s i o n
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1 7 / 0 9 / 2 0 1 2 ACTIVITS (Au regard de lautonomie dun lve du mme ge) A B C D OBSTACLES LA RALISATION DE LACTIVIT COMMENTAIRES DE LQUIPE DUCATIVE (Prciser notamment les points dappui/grands domaines dans lesquels llve se ralise) Tches et exigences gnrales, relation avec autrui 1.1 Sorienter dans le temps 1.2 Sorienter dans lespace 1.3 Fixer son attention 1.4 Mmoriser 1.5 Prendre des dcisions 1.7 Grer sa scurit 1.8 Respecter les rgles de vie 1.9 Avoir des relations avec autrui conformes aux rgles sociales 1.10 Matriser son comportement dans ses relations avec autrui Mobilit, manipulation 2.2 Faire ses transferts (ex : du fauteuil roulant la chaise dans la classe) Accessibilit du bti : oui non partielle Nature des difcults rencontres :
2.7 Se dplacer dans le logement, lextrieur (au sein de ltablissement scolaire) 2.9 Utiliser les transports en commun 2.14 Avoir des activits de motricit ne 2.15 Avoir une coordination bi manuelle Entretien personnel 3.2 Prendre soin de son corps 3.3 Assurer llimination et utiliser les toilettes 3.4 Shabiller/se dshabiller 3.5 Prendre ses repas (manger, boire) 3.6 Prendre soin de sa sant A : activit ralise seul, sans aide humaine et sans difcult. B : activit ralise partiellement avec laide dun tiers et/ou sur sollicitation et/ou avec une difcult partielle. C : activit ralise avec laide rpte dun tiers et/ou avec une surveillance continue et/ou avec une difcult rgulire. D : activit non ralise. Observation de lautonomie de llve Facilitateurs actuellement en place Relevant de la scolarisation PAI PPRE Amnagements pdagogiques : prciser ATSEM Aide de lentourage (autres lves dans ltablissement scolaire) Inrmire Autre adulte : prciser Matriel informatique et audiovisuel standard Mobilier et petits matriels RASED SAPAD Autre : prciser En complment de la scolarisation Accueil de jour Accueil temporaire CAMSP CMP /CMPP Matriel dcience auditive Matriel dcience visuelle SESSAD (prciser type) Autre accompagnement mdico-social : Service denseignement domicile Soins en hospitalisation partielle / complte Soins en libral (Kin, orthophonie, suivi psychologique) Autre : prciser PREMIRE DEMANDE 2/4 ACTIVITS (Au regard de lautonomie dun lve du mme ge) A B C D OBSTACLES LA RALISATION DE LACTIVIT COMMENTAIRES DE LQUIPE DUCATIVE (Prciser notamment les points dappui/grands domaines dans lesquels llve se ralise) Communication 4.1 Parler 4.2.2 Comprendre la parole en face face 4.5 Comprendre une phrase simple 4.7 Produire et recevoir des messages non verbaux Tches et exigences en relation avec la scolarit 6.1 Lire 6.2 crire 6.3 Calculer 7.1 Apprendre lire 7.2 Apprendre crire 7.3 Apprendre calculer 7.4 Apprendre des techniques de communication 7.5 Apprendre les rgles sociales de base 7.6 Respecter des rgles de base 7.6.3 Organiser son travail 7.6.4 Contrler son travail 7.6.5 Accepter des consignes 7.6.6 Suivre des consignes 7.6.9 Respecter les rgles scolaires 7.7 Sinstaller dans la classe 7.8 Utiliser des supports pdagogiques 7.9 Utiliser du matriel adapt son handicap 7.10 Prendre des notes 7.12 Participer des sorties extra scolaires A : activit ralise seul, sans aide humaine et sans difcult. B : activit ralise partiellement avec laide dun tiers et/ou sur sollicitation et/ou avec une difcult partielle. C : activit ralise avec laide rpte dun tiers et/ou avec une surveillance continue et/ou avec une difcult rgulire. D : activit non ralise. Observation de lautonomie de llve (suite) PREMIRE DEMANDE 3/4 PREMIRE DEMANDE 4/4 Remarques de llve (mineur ou majeur) : Remarques des parents ou du responsable lgal de llve : Remarques des professionnels : Date de runion de lquipe ducative : / /20 Participants la runion : Nom-Prnom Fonction En tant que de besoin, vous pouvez joindre tout document complmentaire.