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PREMIRE DEMANDE 1/4

Date de dpt du dossier la MDPH : / /20 Pour lanne scolaire 20 /20


Identication
NOM et Prnom de llve : Date de naissance : / /
N de dossier MDPH :
Nom et coordonnes de lenseignant rfrent du secteur :
tablissement frquent : Classe frquente :
tablissement prvu la prochaine rentre :
Classe envisage la prochaine rentre :
Points saillants lis la scolarisation
Conditions actuelles de scolarisation (accompagnement ou aide spcique, conditions matrielles, dcloisonnement, autre(s) lieu(x) de prise en charge, ) :
Premire scolarisation : oui non
non scolaris actuellement
actuellement scolaris : dans un seul tablissement
dans plusieurs tablissements
tablissement denseignement
dans ltablissement scolaire de rfrence
dans un tablissement scolaire autre que ltablissement de rfrence
Autre type dtablissement
dans un tablissement mdico-social dans un tablissement sanitaire
autre (prciser)
valuation de la scolarit
scolarit ordinaire : acquisitions comparables en rythme et en contenu la moyenne de la classe dge
scolarit avec des amnagements permettant les acquisitions
scolarit avec des amnagements, qui ne permet cependant pas daccder aux acquisitions constates pour la moyenne de la classe dge
lments relatifs un parcours de scolarisation
et/ou de formation : support de recueil dinformations
Cachet MDPH
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ACTIVITS
(Au regard de lautonomie dun lve du mme ge)
A B C D OBSTACLES LA RALISATION DE LACTIVIT
COMMENTAIRES DE LQUIPE DUCATIVE
(Prciser notamment les points dappui/grands
domaines dans lesquels llve se ralise)
Tches et exigences
gnrales, relation
avec autrui
1.1 Sorienter dans le temps
1.2 Sorienter dans lespace
1.3 Fixer son attention
1.4 Mmoriser
1.5 Prendre des dcisions
1.7 Grer sa scurit
1.8 Respecter les rgles de vie
1.9 Avoir des relations avec autrui conformes aux rgles sociales
1.10 Matriser son comportement dans ses relations avec autrui
Mobilit,
manipulation
2.2 Faire ses transferts (ex : du fauteuil roulant la chaise dans la classe)
Accessibilit du bti : oui non partielle
Nature des difcults rencontres :

2.7 Se dplacer dans le logement, lextrieur
(au sein de ltablissement scolaire)
2.9 Utiliser les transports en commun
2.14 Avoir des activits de motricit ne
2.15 Avoir une coordination bi manuelle
Entretien
personnel
3.2 Prendre soin de son corps
3.3 Assurer llimination et utiliser les toilettes
3.4 Shabiller/se dshabiller
3.5 Prendre ses repas (manger, boire)
3.6 Prendre soin de sa sant
A : activit ralise seul, sans aide humaine et sans difcult.
B : activit ralise partiellement avec laide dun tiers et/ou sur sollicitation et/ou avec une difcult partielle.
C : activit ralise avec laide rpte dun tiers et/ou avec une surveillance continue et/ou avec une difcult rgulire.
D : activit non ralise.
Observation de lautonomie de llve
Facilitateurs actuellement en place
Relevant de la scolarisation
PAI
PPRE
Amnagements pdagogiques :
prciser
ATSEM
Aide de lentourage (autres lves
dans ltablissement scolaire)
Inrmire
Autre adulte : prciser
Matriel informatique et
audiovisuel standard
Mobilier et petits matriels
RASED
SAPAD
Autre : prciser
En complment
de la scolarisation
Accueil de jour
Accueil temporaire
CAMSP
CMP /CMPP
Matriel dcience auditive
Matriel dcience visuelle
SESSAD (prciser type)
Autre accompagnement
mdico-social :
Service denseignement
domicile
Soins en hospitalisation partielle /
complte
Soins en libral (Kin,
orthophonie, suivi psychologique)
Autre : prciser
PREMIRE DEMANDE 2/4
ACTIVITS
(Au regard de lautonomie dun lve du mme ge)
A B C D OBSTACLES LA RALISATION DE LACTIVIT
COMMENTAIRES DE LQUIPE DUCATIVE
(Prciser notamment les points dappui/grands
domaines dans lesquels llve se ralise)
Communication
4.1 Parler
4.2.2 Comprendre la parole en face face
4.5 Comprendre une phrase simple
4.7 Produire et recevoir des messages non verbaux
Tches et exigences
en relation
avec la scolarit
6.1 Lire
6.2 crire
6.3 Calculer
7.1 Apprendre lire
7.2 Apprendre crire
7.3 Apprendre calculer
7.4 Apprendre des techniques de communication
7.5 Apprendre les rgles sociales de base
7.6 Respecter des rgles de base
7.6.3 Organiser son travail
7.6.4 Contrler son travail
7.6.5 Accepter des consignes
7.6.6 Suivre des consignes
7.6.9 Respecter les rgles scolaires
7.7 Sinstaller dans la classe
7.8 Utiliser des supports pdagogiques
7.9 Utiliser du matriel adapt son handicap
7.10 Prendre des notes
7.12 Participer des sorties extra scolaires
A : activit ralise seul, sans aide humaine et sans difcult.
B : activit ralise partiellement avec laide dun tiers et/ou sur sollicitation et/ou avec une difcult partielle.
C : activit ralise avec laide rpte dun tiers et/ou avec une surveillance continue et/ou avec une difcult rgulire.
D : activit non ralise.
Observation de lautonomie de llve (suite)
PREMIRE DEMANDE 3/4
PREMIRE DEMANDE 4/4
Remarques de llve (mineur ou majeur) :
Remarques des parents ou du responsable lgal de llve :
Remarques des professionnels :
Date de runion de lquipe ducative : / /20
Participants la runion :
Nom-Prnom Fonction
En tant que de besoin, vous pouvez joindre tout document complmentaire.