v.

2 (30/05/2014 15:22)
Angines Q 202

Streptocoque Virale MNI Pnicilline

Gnralits
Epidmio
Inflammation aigu douloureuse et fbrile des amygdales palatines : amygdalite
Touche prfrentiellement l'enfant de moins de 5 ans, se manifeste partir du 4e mois
La majorit des angines est d'origine virale
Angines bactriennes : Strepto - hmolytique du groupe A, pneumocoque, Hmophilus et + rare
t
straph dor

Diagnostic
Clinique
Douleur pharynge type de striction, le + svt brutal, odynophagie, otalgie - >Inspection oropharynx
ADP (frquemment bilat, sensibles et sous digastriques), fivre, ruption cutane, AEG
Paraclinique
Bactrio : intrt qu'en cas de suspicion de diphtrie, syphilis, angine de Vincent, cz patient immuno-dprim
Tests de Dc rapide de strepto bta-hmolytique du groupe A ne sont pas encore de pratique courante en France


Type anatomo-
clinique
Aspect clinique
Signes cliniques
dorientation
Etiologies
probables
Traitement
Erythmateuse
Amygdale
rythmateuse
Pharynx
inflammatoire
Toux, myalgie, coryza,
conjonctivite
Virus +++
Bactrie
Ds le doute (= pas de test de
Dc rapide ralis) : ttt
Q

idem angine strepto
Muguet Candida Albicans
Antifongiques locaux
(solution buccale) +
dcontamination digestive
Fivre leve,
dysphagie,
ADP cervicale
Nauses, vomiss
t

Bactries : strepto -
hmolytique A
Pni G
Q
/V (Oracilline), 10 j
3 millions d'UI/j
(50 000 100 000
UI/kg/j cz l'enfant)
Si CI :
macrolide
Q
++

Pseudo-
membraneuse
Amygdale
rythmateuse
Enduit blanc gristre
Luette non touche
Q

Fausses membranes
adhrentes trs
extensives
PolyADP
SMG
EBV CI Pni A (rash cut)
Syndrome toxique
Absence de
vaccination
Corynebacterium
diphtariae
pni G ou macrolides
srothrapie
Vaccination
Isolement
Ulcro-
ncrotique
Perte de substance

Enduit gristre

Haleine ftide
Unilatralit
Mauvaise hygine
bucco-dentaire
Angine de Vincent
Association fuso-
spirillaire
Pni G + mtronidazole 10 j
Eradication des foyers
infectieux dentaires
Unilatralit
Induration
amygdalienne
ADP cervicale
Syphilis (Treponema
pallidum)
Pni G
2/5
Bilatralit
AEG
Sd hmorragique
Hmopathie
Dficit immunitaire

Vsiculeuse
Pharynx rouge
Erosions pharynges
vsiculeuses diffuses
Eruption cutane
Herps
Virus Coxsackie
Pas de ttt spcifique
Ttt sympto antalgique,
antipyrtiques

3/5
Angines rythmateuses et rythmato-pultaces (les +frq : 80 90 % des angine)
Etiologie
Virus
Q
(le + frquent) : adnovirus, myxovirus influenzae et parainfluenzae VRS, enterovirus
Streptocoque -hmolytique
Q
du groupe A (le + redout car complications)
Plus rarement staphylocoque aureus, pneumocoque
Q
, Haemophilus
Fusobacterium
Q
necroforum, Chlamidiae, gonocoque, MNI

Clinique
Dysphagie, odynophagie, otalgie, fivre
Oropharynx rouge vif, uniforme avec amygdales tumfies
Oedme incstant des piliers / voile / luette (rythmateuse)
Parfois enduit blanc crmeux dtachable disposition punctitorme sur les amygdales (rythmato-pultaces)
En faveur origine virale : coryza
Q
, laryngite
Q
, tracho-bronchite
Q+
, conjonctivite
Q
associe
En faveur origine strepto : rougeur carlate de la gorge
Q
, polynuclose sanguine importante
Q


Evolution
Favorable en 8 j le plus souvent
Complications loco-rgionales
Phlegmon pri-amygdalien : suppuration dveloppe entre la capsule de l'amygdale
et les muscles pharyngs
+tt ado / adulte jeune
Angine, douleur importante, trismus, aphagie -> hypersalivation
Voussure du pilier antrieur, dme luette, amygdale refoule en dedans (-> peine
visible), isthme du gosier dport du ct oppos la voussure
Palpation cervicale douloureuse, ADP sensibles / emptement de la rgion sous-angulo-maxillaire
Ttt : Hospit, Ponction-drainage avec prlvements bactrio (strepto grp A + anarobies le + svt) -> ATB IV : pni
G + mtronidazole et relai per os lorsque apyrexie + amlioration signes fctionnels, dure totale 10 j
Amygdalectomie distance ( froid ) pour viter rcidives (dangines et/ou phlegmons)

Phlegmon rtrostylien : rare, peut tre grave, Suppuration dvlpe en arr des m. styliens (rgion de passage des
gros vx du cou : carotide int, jugulaire int)
Surtout chez l'enfant entre 3 et 10 ans
Manifestations cervicales au 1
er
plan : douleurs latro-cervicales unilat, torticolis douloureux, dysphagie +++,
AEG, temprature 40 C
Voussure latrale et postrieure qui refoule l'amygdale en avant et en dedans
Risque volutif : fistulisation, rupture vasculaire
Ttt = association mdico-chir aprs TDM

Adno-phlegmon du cou : suppuration d'un ganglion jugulo-carotidien
Surtout chez l'enfant
Au cours de l'angine, apparit tumfaction cervicale latrale, sensible, inflammatoire
Amygdalite sans manifestation pharynge dmateuse
ttt : ATB drainage si suppuration collecte (tumfaction rouge, sensible, fluctuante)

Complications gnrales
2
ndaires
lobstruct chronique de l'oropharynx par hypertrophie des amygdales 2
ndaire
angines
rptition : Trbles ventilatoires -> syndrome d'apne du sommeil :
Tableau clinique nocturne : ronflements intenses, sommeil agit, pauses respiratoires pendant le sommeil,
nursie, cauchemars chez le petit enfant, hypersalivation (oreiller)
l'tat de veille : fatigue matinale, somnolence diurne, trbles de l'humeur, chez l'enfant : ventuelles difficults
scolaires associes un retard staturopondral, chez ladulte : baisse de la libido
Complications (peuvent tre rvlatrices) : cardiopathie lie l'hypoventilation, dformation thoracique
Ex oropharynx : importante hypertrophie amygdalienne, cz enfant, hypertrophie adnodienne svt associe
Dc essentiellement clinique cfirmation par enregistrement polysomnographique du sommeil
ttt : amygdalectomie (si SAOS dautre origine : TDM cervical, Cs ORL, amaigrissement, CPAP)

En relation avec une infection streptococcique
Aprs dlai de 1 3 semaines aprs l'infection
Glomrulonphrite aigu post-strepto : dbut brutal, douleurs lombaires, fivre, dme, hmaturie
- Dc : mise en vidence du strepto (prlv
t
de gorge, lvation des Ac sriques) + effondre
t
fraction C3 du cpl
t

- Evolution le + svt favorable, ttt ATB n'a pour but que l'radication du streptocoque
4/5
Rhumatisme articulaire aigu : exceptionnel en Fr, polyarthrite aigu, fbrile et mobile des grosses articulations,
aucune squelle articulaire, manifestations cutanes associes
Gravit = cardite rhumatismale, d'autant + frq que sujet jeune, peut toucher ttes les tuniques cardiaques :
pricardite, myocardite, endocardite
Pc long terme des lsions endocardiques rserv : squelle valvulaire, risque de greffe bactrienne
ttt : 2 objectifs : supprimer foyer streptococcique + viter surinfection (pnicilline), lutter contre la raction
inflammatoire (repos, corticodes)
ttt prventif +++ -> ttt systmatique par ATB de ttes les angines aigus susceptibles d'tre provoques par le
streptocoque -hmolytique (explique la disparition presque totale de cette affection en Fr)
Chore de Sydenham, rythme noueux post-strepto

Scarlatine
forme particulire d'angine streptocoque A
MDO n4, trs contagieuse : viction et traitement des sujets contact
Clinique : angine rythmateuse
Q
+ cphales, vomissements, fivre 39-40, exanthme
Q
(pas dintervalle de
peau saine
Q
), aspect soufflet du visage
Q
, langue framboise
Q
, ADP cervicales
Q

Traitement : pnicilline ou macrolide pendant 15 jours, 1 semaine pour les sujets contact

Traitement
ATB
Clinique ne permet pas de faire la diffrence entre strepto et virus -> en labsence de test Dc rapide (TDR) du
strepto -hmolytique grp A ou si TDR + -> ATB, ttt de rf = Pni V
Q++
(Oracilline) 3 millions d'UI/j (50 000
100 000 UI/kg/j chez l'enfant) pendant 10 j, Si CI : macrolide
Q++

Autres ttt ~ aussi efficace avec dure + courte 5-6 jours (Amoxicilline, C2G ou C3G orale, Azithromycine)
Si TDR mais enfant ou facteur de risque de RAA (ATCD de RAA, ge 5-25 ans, angines rptition
strepto, facteurs environnementaux propices, sjour en rgion dendmie) -> contrle bactrio (culture)
Si TDR sans fdr : ttt sympto seul
Attention Amoxicilline (rash cutan en cas de mononuclose infectieuse)
Associer : antipyrtiques et antalgiques (paractamol, aspirine) +/- collutoires locaux

Angines pseudo-membraneuses
Etiologie
MNI (EBV) : cause la plus frquente
Diphtrie (exceptionnelle)
Rarement pyognes, germes banal (staphylocoque dor, strepto A, pneumocoque ou C. Albicans)

Mononuclose infectieuse
Adulte jeune, Altration de l'tat gnral, asthnie trs marque et fivre
Angine polymorphe, pseudo-membraneuse (avec fausses membranes localises la loge amygdalienne sans
dborder sur la luette) le +svt, ou rythmateuse / rythmato-pultace
Oedme de la luette avec lsions ptchiales
Q
(piquet purpurique)
Adnopathies constantes et splnomgalie frquente
MNI test +, test de Paul Bunnel et Davidson +, anticorps anti-VCA de type IgM
Ttt sympto uniquement (pas de ttt tio), corticothrapie si formes svres
Pnicilline A contre-indique (risque d'apparition d'un rush cutan)

Angine diphtrique
Epidmio
Maladie dclaration obligatoire n6 due au bacille de Klebs-Loeffler (corynebacterium diphteri, BG+
Q
) qui
produit une toxine
Q
(toxi-infection -> HAA servent rien
Q
)
Exceptionnel en France (moins de 10 cas/an)
Surtout le jeune enfant de moins de 6 ans

Clinique
Incubation de 3 7 jours, fivre 38-38,5, AEG, rythme diffus de l'oropharynx
Angine fausses membranes
Q
avec amygdales rouges recouvertes d'un enduit gristre et adhrent
Q
pouvant
s'tendre au voile
Q
du palais et aux piliers amygdaliens
Coryza unilatral parfois muco-sanglant
Adnopathies
Q
sous-maxillaires bilatrales
Q

Complications locales : Atteinte laryngo-trachale (dysphonie et toux) : croup laryng

5/5
Paraclinique
hyperleucocytose avec polynuclose
Prlvement de gorge (priphrie des fausses membranes
Q
) et de fosse nasale, ex direct (BG +) + cultures
Ttt
En l'absence de vaccination, srothrapie aprs les prlvements bactriologiques et MNI test
50 000 UI chez l'adulte / 10 000 30 000 UI chez l'enfant
selon la mthode de Besredka (injections SC ou IM 15 min d'intervalles : 1/10 de ml puis 1/4 de ml puis le
restant de la dose) cause des risques de ractions anaphylactiques
Antibiothrapie par pnicilline G ou macrolides
Isolement pendant 30 jours
Prvention: vaccination
En pratique, on attendra d'avoir limin une MNI pour dbuter le traitement (MNI-test)
Complications : CROUP Q 038 et neuropathie priphrique
1 3 mois aprs l'angine, apparition d'une paralysie du voile du palais, puis de l'accommodation puis une
neuropathie dmylinisante sensitive des Mbs infs rgressive sur 3 mois.

Angines vsiculeuses
Etiologie : Herps (primo-invasion), Coxsackie A (bilat), Zona (unilat)
Clinique
Angine herptique : dbut brutal, douleur intense, temprature leve, vsicules en bouquet qui s'exulcrent,
minimes ulcrations contours polycycliques et limites par un halo rythmateux, extension oropharynx,
cavit buccale (gingivo-stomatite), herps labial
Herpangine (Coxsackie) : frquente chez le jeune enfant (1 7 ans), priode estivale, fivre, douleur pharynge
modre, vsicules limites aux piliers et au voile, d'volution bnigne en quelques jours
+/- secondairement aspect ulcro-ncrotique en cas de surinfection
A noter : sd pied main bouche lie une infection par coxsackies : angine vsiculeuse + ruption maculo-
papuleuse puis vsiculaire des plantes des pieds et des paumes des mains
Evolution : Favorable en gnral
Complications possibles chez l'immunodprim (extensions locorgionales. virmie...)
Traitement : local sauf si complications + ttt symptomatique antalgique et anti-pyrtique
Angines ulcro-ncrotiques
Etiologie
Anarobies
Q
: Fusobacterium
Q+
necroforum (fusispirilles
Q+
) + spirochte (du genre Borrelia), enfant = angine de
Vincent
MNI, Syphilis, tularmie
Autres tiologies + rares mais ne doivent pas tre ngliges : chancre syphilitique, hmopathie, cancer
Angine de Vincent (la plus frquente)
Clinique
Infection par l'association du Fusobacterium ncrophorum
Q
et du treponema vincentii
Q

Chez l'adolescent ou l'adulte jeune ayant une mauvaise dentition
Signes gnraux peu
Q
intenses, Haleine ftide
Ulcration
Q
amygdalienne unilatrale
Q+
bords surlevs avec fausse membrane gristre facile dcoller
Adnopathies homolatrales (sous digastrique)
Diagnostic apport par l'examen bactriologique direct
Q+++
en montrant l'association fuso-spirillaire
Evolution : favorable
Traitement : pni G
Q
et mtronidazole pendant 10 jours et radication des foyers infectieux dentaires
Chancre syphilitique de l'amygdale (rare)
Ulcration peu profonde, amygdale indure
ADP : gros ganglion indolore entour de ganglions plus petits
Prlvement de gorge : trponme, Srologies + entre le 8e et le 15e jour

Dc diffrentiel dune ulcration amygdalienne : cancer de l'amygdale
ulcration profonde, irrgulire, trs indure, saignante au contact + ADP satellite mobile, dure, indolore
Biopsie au moindre doute
Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat 97, Mdifac, QCM Intest, Medline thrapeutique