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Les troubles d'attachement en regard de certains profils cliniques


et leur pronostic


Michelle St-Antoine
Suzanne Rainville
Psychologues
Centre Jeunesse de Montral


Llaboration du programme de traitement pour les enfants prsentant des troubles svres
dattachement sest inspire principalement des travaux de Paul Steinhauer en Ontario et de
Charles Zeanah aux tats-Unis. La notion de trouble dattachement (issue du courant
psychiatrique) paraissait circonscrire davantage le profil de la clientle que nous recevions, soit
des enfants qui avaient perdu leur capacit dattachement et qui prsentaient de graves
difficults dadaptation sociale. Le cadre clinique du programme, soit le type de ressources
offertes, la composition de lquipe dintervention et le processus de slection des enfants admis
sont dcrits en annexe.

La notion de trouble de lattachement
La premire mention du diagnostic de trouble ractionnel de lattachement (TRA) dans la
littrature psychiatrique date de la parution du DSM III en 1980. Ce diagnostic repose alors sur
lexistence dun retard de croissance et dun manque de rponses sociales, devant tre manifeste
avant lge de 8 mois. Lors de la rvision du DSM en 1987, lge dapparition des symptmes est
repouss 5 ans et deux sous-types (inhib et dsinhib) sont diffrencis.
Le DSM IV (1994) associe le trouble de lattachement et les soins gravement dficients et
pathognes dans lenfance. Un contact social inappropri dans la plupart des contextes, est
dcrit comme le principal symptme du TRA moins que ce comportement tmoigne de la
prsence dun trouble envahissant du dveloppement ou dune dficience intellectuelle.
Les descriptions du TRA proposes par le DSM IV mettent autant laccent sur ltiologie des
troubles que sur leurs manifestations, qui sont succinctement abordes. Steinhauer (1999),
Lieberman et Zeanah (1995) et Boris et Zeanah (2000) dvelopperont des grilles plus labores,
bases sur lobservation du comportement de lenfant, qui permettront de raffiner le diagnostic de
trouble de lattachement et de trouver des assises pour le traitement.

Une dette envers John Bowlby
Nous ne voudrions pas passer sous silence, par ailleurs, linfluence prpondrante quont
exerce les travaux de John Bowlby (ainsi que ceux de nombreux chercheurs dont il a inspir
ultrieurement les recherches) sur la comprhension des problmes dattachement des enfants
que nous soignons. En effet, ds les annes 40, Bowlby attira lattention des cliniciens sur les
effets dvastateurs des carences maternelles prcoces et des ruptures rptition sur le
dveloppement des enfants et tout particulirement sur leur adaptation sociale.
Cependant, les types dattachement mis en vidence par Ainsworth et ses collaborateurs (1979)
soit lattachement scuris, les attachements inscuriss ambivalent-rsistant et vitant, forts
utiles pour la recherche en raison du dcodage rigoureux dont elles font lobjet partir de
lobservation de lenfant dans la Situation trange, demeurent difficiles appliquer en clinique.
Dune part, le dcodage spcialis ncessaire cette situation de laboratoire demeure
inaccessible lintervenant et, dautre part, le fait de dterminer quun enfant prsente un
attachement inscuris ne permet pas de se prononcer sur le risque dinadaptation sociale. En
effet, il ne faut pas oublier que pour Bowlby, les attachements inscuriss chez lenfant
reprsentent des formes dadaptation de lenfant son milieu.
Les recherches rcentes sur lattachement de type dsorganis-dsorient, mis en vidence
dans les annes 90 par Mary Main, apparaissent davantage pertinentes pour la clinique. Certains
auteurs affirment en effet que lattachement de type dsorganis serait un facteur de risque
majeur de dvelopper une psychopathologie. Certains posant mme quil pourrait tre le dbut
dune psychopathologie chez lenfant ( Fonagy, 2001).
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Les comportements de lenfant prsentant un attachement de type D, tels que mis en vidence
par les dernires recherches (Fonagy, 2001) soit les ractions de colre, la faible tolrance la
frustration, lirritabilit, lincomptence sociale, lexpression frquente de dtresse personnelle et
linattention, trahissent des difficults importantes de rgulation des motions que nous
retrouvons galement chez les enfants prsentant des troubles de lattachement. Des recherches
ultrieures permettront probablement de dterminer si les enfants classs dsorganiss-
dsorients ( partir de la Situation trange) correspondent aux critres cliniques du trouble
ractionnel de lattachement.

Profil clinique des enfants en troubles svres dattachement
Ltude des dossiers des 23 enfants traits au cours des cinq dernires annes dans notre
programme et les nombreuses discussions cliniques leur sujet permettent de tracer un profil
clinique gnral, et mme de diffrencier trois types de troubles dattachement sur la base du
mode relationnel observ chez lenfant.

Facteurs tiologiques
De nombreuses ruptures de liens comprenant des dplacements rptition (placements privs
ou en familles daccueil) ou encore des alles et retours provoqus par des rinsertions familiales
avortes jalonnent le parcours de vie de ces enfants, mme des plus jeunes. La prsence de
ngligence physique, affective et souvent dabus (physique ou sexuel) marque le vcu familial
des toutes premires annes de vie. Dailleurs tous ces enfants ont t signals en bas ge.

Plan relationnel
Hughes (1999) dans un article sur ladoption denfants prsentant des problmes dattachement,
souligne avec justesse que du fait de leurs besoins de base non remplis, ces enfants canalisent
toute leur nergie et font en sorte de les combler eux-mmes. Lenfant dcouvre ainsi les
chemins de lautosuffisance.
Refus de toute dpendance
Tout comme Steinhauer (1999), nous observons quafin de ne plus souffrir de labsence de
rponses dun milieu qui lui a fait cruellement dfaut, lenfant en trouble dattachement refuse de
dpendre du monde adulte, soit en se dtournant de la relation et en cherchant devenir
autosuffisant, soit en tablissant des relations superficielles.
Plusieurs comportements de lenfant trahissent ce refus de sabandonner la relation, tel que se
bercer, se frapper la tte avant de sendormir. De mme lenfant demeure vigilant en toutes
circonstances, attentif un ventuel danger, tmoignant ainsi de son habitude assurer lui-
mme sa protection.
Bless, effray ou en dtresse, il ne cherche pas le rconfort, ayant intrioris limage dun adulte
non disponible ses besoins. Plutt que de demander de laide, il redouble dingniosit pour
chercher par lui-mme le jouet dsir, la nourriture, le mouchoir. Certains dentre eux enregistrent
les trajets en auto et cest souvent la faveur dun changement de parcours qui amne
protestations et sentiment de panique chez lenfant que nous le constatons.
Absence de ractions la sparation
Lune des manifestations les plus frappantes du trouble dattachement est, comme le souligne
Steinhauer (1999), labsence de ractions de lenfant la sparation, un peu comme si les
adultes taient interchangeables. Lenfant passe souvent sous silence la rupture de lien, en ne
rclamant ni ne parlant des personnes qui en prenaient soin. Cette adaptation superficielle
masque des deuils non rsolus que le travail daccompagnement individuel de lenfant mettra
jour et qui ritrera pour lquipe limportance de tenir compte du parent dans lenfant , mme
si celui-ci nest plus prsent dans la ralit.
Attaque du lien
Les bons moments passs avec lintervenant au cours dactivits agrables ou spciales, les
premiers moments dintimit partags provoquent invitablement chez lenfant des mouvements
de rupture du lien. Crises, dsorganisations, attaques agressives contre ladulte ou dautres
enfants, destruction du matriel, lenfant sattaque la relation avec une force nourrie par la
panique qua suscit en lui ce mouvement dabandon la relation. Comme le souligne Hughes
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(1999), lenfant rejette laffection et les interactions agrables quon lui offre parce que cela le
rend vulnrable et quil na aucune confiance que cela puisse durer.
Lenfant lutte pour ne pas se laisser aller et risquer de ressentir nouveau la dception et la
trahison. La crainte que ce moment de vulnrabilit ne soit peru par ladulte et utilis pour le
blesser nouveau amne lenfant se protger en lloignant de lui. Ces attaques, qui
tmoignent des premiers flchissements de lenfant au plan relationnel, percutent dautant plus
ladulte, quils surviennent au moment prcis o lenfant laisse prise des attentes affectives.
Indiffrence la punition
Lenfant prsentant des troubles de lattachement cache sa vulnrabilit. Il ne veut montrer
aucune marque dattachement, ni se laisser toucher par les interventions des adultes. De ce fait,
les intervenants gardent souvent limpression que lenfant est indiffrent toute forme de
punition. En fait, lenfant refuse de se montrer touch, parce quil ressent cette marque ouverte
de vulnrabilit comme un danger dabus.
De mme, il est clair que certains enfants ne manifestent aucun signe dmotion face des
cadeaux ou des sorties, de peur que ladulte, tmoin de ce qui leur procure du plaisir, ne les prive
ultrieurement. Les abus antrieurs dterminent chez ces enfants une crainte viscrale que
ladulte ne prenne plaisir les faire dlibrment souffrir. De mme tel que le souligne Steinhauer
(1999), les limites semblent vcues par ces enfants comme des attaques, des tentatives
dlibres de les faire souffrir plutt que comme des exigences de la ralit. Le pige pour
lintervenant est dentrer alors dans une lutte de pouvoir avec lenfant.

Entraves la socialisation
Selon Steinhauer (1999), plusieurs difficults prsentes par lenfant en trouble dattachement
viendront entraver sa socialisation Tel que not prcdemment, lenfant est centr sur la
satisfaction immdiate de ses besoins et ne peut y renoncer pour conserver la relation lautre.
De plus sa manipulation (o lautre est utilis comme un objet pour arriver ses fins), son besoin
excessif de contrle, son manque dempathie lui rendent difficile la coopration avec lautre.
Dautre part, les recherches rcentes dmontrent que la difficult de ces enfants rguler leurs
motions constitue fort probablement la plus grande entrave leur socialisation. Selon Fonagy
(2001), la capacit de rgulation des motions dpend de la comprhension des expriences
internes qui est plus susceptible de se construire dans le contexte dune relation dyadique
prcoce (la relation en miroir avec la figure maternelle). Cette capacit de rgulation fait
clairement dfaut aux enfants que nous recevons qui se dsorganisent rgulirement, sans tre
en mesure didentifier ce qui se passe en eux.
On peut donc dduire en accord avec Fonagy (2001), que lagressivit de ces enfants serait une
indication de leur incapacit rpondre de faon flexible et stratgique aux situations qui
soulvent de lmotion. Les forces dsorganisatrices de lmotion forceraient lenfant adopter
des stratgies rigides qui mnent des difficults dans les relations interpersonnelles. Do la
prsence chez les enfants de notre tude, de crises, de dsorganisations svres, dattaques
agressives contre les autres enfants ou envers eux-mmes.

Structure de personnalit: indiffrenciation partielle des frontires et identit diffuse
Lexprience des dernires annes et leffort de comprhension du sens des gestes poss au
quotidien par ces enfants, mettent en lumire ce qui apparat comme une indiffrenciation
partielle de leurs frontires. En effet, en plus de confondre leurs propres attributs avec ceux des
autres, ils arrivent mal dlimiter leur propre territoire. Ainsi une multitude de situations viennent
tmoigner de la difficult de ces enfants circonscrire leur espace personnel et ne pas envahir
celui des autres. En fait, on observe comment ils peuvent foncer dans ladulte, comme sils lui
rentraient dans la peau, envahissent lespace des autres enfants en prenant leur objet, touchant
leur corps, piquant la nourriture dans leur assiette.
Les mcanismes de clivage (gardant spares les bonnes et les mauvaises images de soi et de
lobjet) sont observs entravant le dveloppement dun sentiment de soi et des autres unifi. La
diffusion de lidentit qui en rsulte rend ce type denfant trs dpendant de ladulte, du cadre
externe pour ressentir une certaine continuit dtre, pour pouvoir bien se conduire et faire des
choix. Un peu comme ce petit garon qui sidentifie dans un dessin, un train fou qui sest
dtach, ces enfants ont besoin de rails pour pouvoir se diriger.
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Ils arrivent donc mal fonctionner hors du regard de ladulte, se mettant en situation de danger
ou agressant les autres ds que ladulte ne joue plus son rle de contenant. Ainsi, certains
dentre eux doivent tenir la main de ladulte lorsquils sortent lextrieur. Dautres doivent se
trouver porte de voix ou du regard. Le transport scolaire, les cours de rcration (sans le
regard et le cadre rassurant du professeur) constituent des dfis que plusieurs dentre eux
narrivent pas relever.
La fragilit des frontires qui fait en sorte que lenfant se sent peu protg contre un monde
extrieur et o la prsence de lautre est vcue comme intrusive rend extrmement difficile pour
lui la vie en grand groupe.

Dveloppement intellectuel : retards de dveloppement et difficults dapprentissage
Des difficults dapprentissage et des retards de dveloppement sont observs chez plusieurs
des enfants larrive. Ils prouvent pour la plupart besoin dtre prs de ladulte pour
fonctionner, ce qui complique la scolarisation. Des diagnostics de dficits dattention ou
dhyperactivit sont poss pour plusieurs dentre eux.

Typologie de troubles ractionnels svres dattachement (TRA)
Nos observations permettent clairement de diffrencier les enfants en traitement selon quils
appartiennent aux TRA inhib ou dsinhib du DSMIV ou leurs catgories correspondantes
dans la typologie de Boris et Zeanah (2000), soit les pathologies dabsence dattachement avec
retrait motif ou sociabilit indistincte. Pour sa part, Paul Steinhauer (1999) na pas introduit de
typologie mais lanalyse de sa grille permet de constater quelle correspond davantage au profil
denfant prsentant une sociabilit indistincte. Nous proposons pour notre part une troisime
catgorie qui se diffrencie des deux autres au niveau de ltiologie, de la lourdeur de la prise en
charge et du pronostic.

Type 1 : Trouble dattachement avec retrait : les inhibs
Les enfants du profil inhib se caractrisent par leur retrait de la relation. Les intervenants les
dcrivent souvent comme tant dans leur bulle . Solitaires, lallure triste et plutt amorphes,
ils rejettent ce qui vient de lextrieur. Ils donnent limpression davoir renonc la relation et de
ce fait, ils peuvent prsenter une apparence dautosuffisance plus importante que les autres
types. Ils veulent tout faire par eux-mmes, sans aide, et les intervenants doivent se contenter
dtre prs deux pour prvenir les accidents. Le tableau clinique de retrait et de passivit
apparat trs tt et leur vulnrabilit psychique est souvent camoufle par une allure
parentifie lorsquils sont observs en prsence de leur mre.
La position de retrait de ces enfants cache pourtant une forte hostilit, souvent retourne contre
eux-mmes. On note de lautomutilation et certains enfants refusent de se nourrir comme sils
fermaient lautre toutes les ouvertures, mme celles de leur corps. Bien quils se montrent
moins agressifs que les enfants des types dsinhibs, ces enfants peuvent attaquer les pairs ou
dtruire les objets dans des moments de stress plus importants. Les enfants de ce type se situent
tous un niveau lev sur le continuum de la mfiance, allant pour certains jusqu des
sentiments de perscution.
Au plan tiologique, ces enfants ont connu une alternance de priodes dinvestissement parfois
dcrites comme fusionnelles, suivies de priodes de dlaissement affectif. Ltude de lhistoire
sociale de ces enfants permet de constater que la majorit dentre eux ont bnfici dune
priode dinvestissement soit par un parent, soit par une figure substitut, o ils ont expriment
une rponse assez sensible leurs besoins. Cette prsence dinvestissement pourrait peut-tre
expliquer pourquoi ils semblent un peu plus diffrencis au plan psychique que les deux autres
types, lidentit semblant un peu moins diffuse. Le peu quils ont reu na toutefois pas permis un
dveloppement adquat. Comme la majorit des enfants en troubles svres dattachement, les
enfants retirs dmontrent des retards dans une ou plusieurs sphres de leur
dveloppement. Lhistoire de certains enfants dvoile mme, de faon particulire, des retards ou
un arrt de croissance au cours de leur petite enfance.

Vignette clinique : Gabriel
son arrive, Gabriel est g de 8 ans et prend une forte dose de Risperdal. Il est aux aguets et
son anxit est trs leve. Il se tient lcart et sisole souvent au point o les intervenants ont
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tendance loublier . Il ne connat toujours pas le nom des intervenants aprs un certain temps
et on le dcrit comme tant dans la lune . Il peut facilement se sentir perscut par les pairs et
ses peurs multiples le conduisent parfois menacer les autres avec des ciseaux par exemple
Dallure frle et chtive, il nest pas situ dans le temps et prsente un problme de motricit
vident dans sa dmarche. Bien quil sapplique en classe, il ne sait ni lire, ni crire, comme sil
napprenait pas. Son intrt principal est lordinateur, une activit solitaire. Enfin, Gabriel met en
place toutes sortes de mcanismes obsessionnels pour contrler son environnement, par exemple,
aucun objet ne doit tre dplac dans sa chambre.
Ds sa naissance, la mre prouve de lambivalence envers son fils. Elle narrive pas lui trouver
un prnom et est incapable de contacts physiques ou visuels envers lui, tout en dmontrant des
mouvements fusionnels par souci de prendre soin de son enfant malade . Depuis le placement
de son fils, la mre parle de son dsir de le reprendre et lutilise souvent comme confident pour
partager avec lui ses propres problmes. Auparavant, elle le menaait rgulirement de le placer.
Cette relation teinte dambivalence occasionne des dsorganisations importantes chez lenfant
lors de visites. Durant plusieurs mois, Gabriel se montre inquiet pour sa mre lorsquil parle sa
travailleuse sociale. Il adopte souvent une position de parent envers sa mre lorsquil la sent en
dtresse.

Type 2 : Trouble dattachement avec sociabilit indistincte : les dsinhibs
Ces enfants correspondent au profil dsinhib du trouble ractionnel de lattachement tel que
dcrit dans le DSM IV. Charmants et sducteurs au premier contact, ils se lient facilement aux
trangers et peuvent rechercher un rapprochement physique troit ds les premiers contacts.
Selon Hughes (1999), ces enfants sont souvent amicaux parce quils ont compris que cette
familiarit empreinte de gentillesse amne la plupart des adultes se montrer aimables en retour
avec eux. Ils peuvent parfois adopter une position trs infantile, cherchant se faire prendre en
charge. Toutefois si ces tactiques chouent, ils peuvent faire une crise pour obtenir ce quils
veulent. Ils cherchent avant tout contrler ainsi la relation. Les adultes paraissent
interchangeables, seule lexclusivit est recherche. Ces enfants peuvent donc se montrer
intrusifs et accaparants au point de susciter intensment chez lautre un dsir de mise distance.
Ces enfants ont besoin de ladulte pour fonctionner. Ils se dsorganisent facilement lorsquils se
trouvent en dehors de son regard, de sa prsence. Ladulte semble jouer un rle de contenant,
de pare-excitation . Ils donnent davantage accs leurs angoisses internes que le type inhib
mais paraissent confus, incapables didentifier ce qui se passe en eux.
Lenfant dsinhib se caractrise par son comportement agressif. La socialisation est
particulirement problmatique : les relations avec les pairs, fortement teintes de rivalit, se
vivent de faon conflictuelle, et plusieurs de ces enfants ont profr des menaces de mort ou
agress srieusement d'autres enfants.
Lhistoire de ces enfants se distingue du groupe prcdent en ceci quils nont pas rellement t
investis par leurs parents en tant que personne distincte, diffrente deux. Souvent objets de
projections ngatives, (mchant , bon rien , monstre ), ils sont perus comme
drangeants, inadquats, voire dangereux. Les tentatives de diffrenciation de lenfant semblent
avoir t vcues comme des attaques par le parent. Des dsirs de mort du parent envers lenfant
sont nots dans plusieurs dossiers. Ces enfants semblent avoir intrioris une image trs
ngative deux-mmes, suscitant une peur continuelle dtre pris en dfaut. Ils se doivent dtre
parfaits pour ne pas se percevoir comme totalement mauvais.

Vignette clinique : Mike
Mike a t signal la protection de la jeunesse lge dun an. La mre est dcrite comme tant
infantile et trs changeante. Elle cajole son enfant lorsquelle en a besoin mais la plupart du temps
celui-ci est abandonn lui-mme dans son parc, toute la journe. Malgr laide qui lui est
apporte, la mre se dsintresse de lenfant et lenvoie chez un ami quelle sait violent, pour
plusieurs semaines, sans donner de nouvelles lenfant. Puis, Mike est envoy chez son pre qui
demande le placement rapidement. Il puise une famille daccueil par sa dsorganisation.
son arrive dans nos services, Mike est g de quatre ans. Il joue au petit bb, se montre trs
dpendant, va nimporte qui et devient trs envahissant tout en demeurant hypervigilant. Les
intervenants le qualifient de charmant : il est comme une petite poupe . Mike prsente des
retards de dveloppement importants au plan du langage et de la motricit. Il se montre opposant
face aux apprentissages, obsessif par rapport la propret et cherche contrler la relation. Il
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exige beaucoup dencadrement, particulirement auprs des pairs quil a tendance frapper. Son
agitation et sa difficult se concentrer exigeront une prise de Ritalin son entre la maternelle.
chaque visite de la mre, lenfant se dsorganise et devient malade physiquement. La mre le
qualifie de petit dmon . Celle-ci peut sabsenter plusieurs semaines puis revenir subitement.
Elle est trs instable. Durant ses absences, Mike ne demande pas sa mre et semble progresser
davantage. De son ct, le pre rapparat aprs un an dabsence. Il nie sa violence et son
instabilit et se montre insensible aux ractions de lenfant. Ses propres besoins priment toujours
sur ceux de son enfant.

Type 3 : Trouble dattachement avec sociabilit indistincte et perversion du lien : les
dsinhibs pervertis
Ce troisime type (qui pourrait tre considr comme une sous-catgorie du deuxime) nous est
apparu utile lorsque lquipe traitante a cherch comprendre pourquoi certains enfants ne
semblaient pas en mesure de restaurer leur capacit dattachement, mme si le milieu
thrapeutique leur avait permis de mieux fonctionner de faon gnrale. Ds le processus
daccs, ces enfants, qui prsentaient le profil du trouble dattachement avec sociabilit
indistincte, apparaissent davantage atteints que les autres et dune capacit trs restreinte se
contenir. Leur prise en charge, seme dembches, confirme leur tat de dsorganisation et met
rude preuve tous les intervenants impliqus auprs deux.
Contrairement aux autres enfants du profil dsinhib, victimes de ngligence et de dlaissement,
ces trois enfants, parmi les plus perturbs et dsorganiss de notre chantillon, portent les traces
dun investissement pathologique dune figure parentale. Ce lien que nous qualifierons de
perverti , semble avoir dtourn lenfant de sa voie, de son existence, pour en faire lobjet du
scnario pervers narcissique du parent. Tout comme le soulignent Schreier et Libow (1993) dans
leur tude de mres souffrant du syndrome de Munchausen par procuration, ce type de lien ne
rfre pas des pratiques sexuelles perverses, mais plutt un mode de fonctionnement mental
o fantasme et ralit coexistent, dans une relative indistinction.
Ces enfants semblent avoir subi le mme traitement que rservent les individus pervers leurs
partenaires : les individus pervers traitent leurs partenaires comme si ceux-ci ntaient pas des
tres humains, mais des pantins manipuler sur la scne o se joue la perversion (Stoller,
1978, p. 113). linstar de Schreier et Libow, nous notons une profonde absence de
reconnaissance de lenfant qui est trait comme un objet ftiche par le parent.
Le premier de ces enfants, lge de trois ans, en remplacement dun bb dcd dont la mre
na jamais fait le deuil, est tantt magnifi et qualifi de gnie , lorsquil agit en conformit avec
lidal maternel, puis dnigr et sadiquement rpudi lorsquil y choue. La mre lappelle le
survivant , en rfrence au bb dcd.
Le deuxime doit jouer le rle de lenfant surdou qui permet sa mre dentretenir des
fantasmes de perfection maternelle. Par la force (il est battu avec une ceinture), il apprend
lalphabet ds 18 mois, la lecture ensuite. On sent lemprise maternelle jusque dans un corps qui
ne lui appartient plus, ne sachant de quel sexe il est, tant il est imprgn et possd par cette
mre dont les injonctions le suivent encore. La troisime, surnomme la reine, la poupe ou la
chatte par son pre, semble faire partie du scnario sexuel pervers de ce dernier.
Ces enfants, contrairement ceux du groupe dsinhib, semblent avoir fait lobjet de
surstimulation. Envahis, contrls, ils sont devenus le jouet ou lobjet dun parent qui les a pris
de force dans son scnario. Ces enfants ne semblent avoir aucune conscience de leur propre
existence. Lomniprsence du parent parat avoir empch lenfant dadvenir lui-mme, de
dvelopper son identit. Les intervenants donnent limage dun enfant qui ne garde rien, comme
si tout passait travers son corps et son psychisme dserts. Lenfant napprend pas, nintgre
pas les rgles et les routines. Autant il ne garde pas le lien avec ladulte absent, autant en
prsence de ladulte, il cherche constamment le contact physique, il saccroche, donnant
limpression de vouloir entrer dans la peau de lautre. Le regard de lautre sur lui le retient,
lempche de se perdre et de se dsorganiser. Il bouge, parle sans cesse, touche comme pour
se sentir vivant. Il ne tolre pas la distance, la limite, la frustration, qui le ramnent brusquement
sa diffrenciation davec lautre, son sentiment de non-existence.
Les intervenants dcrivent souvent comme robotiss et programms, ces enfants qui
finalement on a vol en quelque sorte me et existence. Lespace psychique interne, issu de la
diffrenciation, tant lacunaire, le jeu symbolique nexiste pas pour deux de ces enfants. Pour
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lun lactivit favorite est de faire des activits dans des manuels scolaires, des casse-tte ou
mots croiss, pour lautre elle consiste en un jeu rptitif et strotyp autour du lit. Pour ces
deux enfants, il semble sagir dune rptition dordre traumatique.
Tout changement dans le cadre de vie ou les routines de ces enfants provoque une
dsorganisation qui peut prendre lallure dattaques agressives, dautomutilations ou encore de
crises interminables qui semblent plus intenses, plus frquentes et plus destructrices que celles
des autres enfants en trouble dattachement; les lments dclencheurs en sont aussi plus
difficiles cerner.

Vignette clinique : Rosie
Rosie est arrive lge de 4 ans aprs un court sjour en famille daccueil o ses comportements
dsorganiss (casser des vitres, se mettre en danger, refus des cadres et des limites, encoprsie)
ont mis rapidement son placement en pril. La fillette a vcu ses premires annes avec ses
parents, puis seule avec son pre.
Rosie est dcrite par les intervenants comme une fillette dallure masculine, sexprimant dune voix
rauque. Son discours est souvent incohrent et elle fuit le regard. Familire avec les trangers,
elle va tout le monde de faon indiffrencie. Le contact physique est souvent brusque et intrusif
un peu comme si elle tait inconsciente de lexistence de lautre. dautres moments, lapproche
est sductrice et mme dune sensualit trouble (elle se transforme en chatte en chaleur et se colle
sur lducatrice en poussant de petits cris dexcitation). Ltat profond de malaise suscit chez
lducatrice par cette mise en scne tmoigne de laspect pervers plutt que ludique de la scne.
Des phrases rptitives, strotypes, ponctuent son discours : mon beau papa Francis dit-elle
chaque fois quelle mentionne son pre, ce qui est frquent en dbut de traitement. Les
intervenants dcrivent alors Rosie comme ayant son pre tatou dans la peau , obsde par
lui. La fillette semble compltement sous emprise, parasite par une prsence trangre, qui
imprgne son discours et ses attitudes. Les visites (sous supervision) avec le pre permettent
dobserver le contrle total exerc sur sa petite reine et sa faon particulire de laisser sur elle
son empreinte, en cherchant lui peindre les ongles ou en lui apportant des vtements quil
voudrait la voir revtir.
Rosie rpte sans cesse les mmes jeux (faire le lit, se coucher et inviter les amis dans le lit de
papa Francis), rptition traumatique et obsessive quelle ne peut laborer. Vide et
inatteignable , selon les intervenants, elle semble inconsciente de sa propre existence et de celle
des autres, les bousculant et les frappant comme autant dobstacles sur son chemin. Plusieurs
gestes poss par Rosie semblent avoir pour but de se sentir exister : se pincer le visage, toucher le
drap de lit en sendormant, toucher le corps de lautre afin de ressentir ses propres frontires,
parler pour se stimuler et non pour communiquer.

Traitement des enfants en troubles svres dattachement

Personne ne peut manipuler ou forcer un enfant prsentant des difficults
dattachement crer un lien avec un adulte. La seule chose qui puisse tre faite est de
fournir les conditions o les plus rsistants et perturbs vont, aprs des annes de
distance, se sentir assez en confiance dans le milieu, pour se permettre de risquer
nouveau de sengager avec un adulte.
Paul Steinhauer, 1999, p. 12

partir de ce constat bas sur la longue exprience de Paul Steinhauer, on peut concevoir que
le but gnral du traitement est de fournir des soins suffisamment bons qui permettront lenfant
de se sentir assez en scurit dans le milieu pour prendre le risque de former un attachement. Il
faut donc que les adultes, qui assument les soins survivent aux attaques de lenfant et rsistent
aux sentiments dimpuissance qui pourraient les pousser demander son dplacement. Il leur
est indispensable de savoir que lenfant a besoin de temps pour faire confiance nouveau aux
adultes et lenvironnement, et que la non-volution apparente est une priode ncessaire
lenfant pour tester lenvironnement et sassurer quil ne lui fera pas dfaut, quil rsistera ses
attaques.
Le premier dfi consistera garder lenfant sans le dplacer nouveau, et faire en sorte quil
ne mette pas en pril le placement des autres enfants ou encore la survie psychique des
intervenants. Voici quelques principes qui guident notre intervention.

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Offrir lenfant un cadre contenant
Lenfant prsentant des troubles svres dattachement a besoin de se sentir en scurit dans un
environnement prvisible sur lequel il puisse compter. Plus lenfant dmontre des signes de
dsorganisation et des difficults se contrler, plus on doit restreindre et structurer son espace,
afin dviter quil se mette en danger ou quil pose des gestes rprhensibles. Ceci permet
lenfant de commettre moins de btises ce qui lempche dtre constamment renvoy des
sentiments dchec et de honte, comme le prcise Hughes (1999).
Ce cadre comprend aussi une structuration du temps o on prcise ce quon attend de lui, en
tablissant des rgles claires qui lui servent de balises. Des rituels et des routines sont tablis
dans le quotidien de sorte que lenfant puisse peu peu apprhender le monde autour de lui
comme davantage prvisible, et de ce fait plus scurisant. Tout changement du cadre de vie de
lenfant est prpar avec soin afin que lenfant puisse lanticiper et y faire face.
Lintervenant sert galement, par sa scurit personnelle, de contenant lenfant. Il larrte,
contrle ses dbordements, ses dsorganisations et lui offre un environnement o il ne se fera
pas mal et ne fera pas mal aux autres. Une vigilance constante est exerce pour protger lenfant
de lexcs de stimulations.
Lenfant peut parfois ressentir le besoin de se sentir davantage contenu physiquement pour
diminuer langoisse quil ressent. Par exemple cet enfant qui ne dormait pas et qui a russi
sapaiser lorsquon lui a donn un petit sac de couchage. Diffrents moyens peuvent donc
permettre lenfant, fragile au niveau de ses frontires corporelles, de se doter dune deuxime
peau.

Prserver une distance relationnelle adquate avec lenfant
Lintervention ne vise pas ce que lenfant cre un lien dattachement dans un premier temps.
Lintervenant doit viter de nourrir trop dattentes affectives et motives envers lenfant. Il doit
galement se prmunir contre toute attente irraliste quant aux progrs de lenfant et au temps
ncessaire pour y parvenir. Ceci vite des dceptions et un sentiment dimpuissance que lenfant
ressent et porte douloureusement. Par ailleurs, lintervenant doit tirer satisfaction des petits pas
accomplis par lenfant, sans se dcourager devant les rgressions invitables qui ponctuent le
traitement. En accord avec la recherche de Howe (1995), nous constatons que la capacit de
donner un sens aux comportements de lenfant permet lintervenant dviter le pige de se
sentir vis personnellement par les attaques de lenfant.
Afin de contrer le mcanisme de brisure relationnelle, lintervenant veille galement doser les
encouragements, les compliments jusqu ce que lenfant puisse les absorber, sans par la suite
sattaquer au lien.
Avec les enfants de profil inhib, lintervenant ne doit pas chercher le rapprochement et viter de
bercer, caliner ou engager le contact physique. Lenfant dcidera lui-mme du rythme de
rapprochement et lintervenant devra se montrer prudent en dosant sa rponse, au risque
deffrayer lenfant. Lintervenant accompagne lenfant, se montre sensible ses besoins sans
jamais forcer la relation.
Alors que lenfant inhib se protge de la relation en gardant sa distance, lenfant dsinhib, par
son attitude intrusive, commande un rflexe de protection chez lintervenant afin dviter
lenvahissement. Le dfi consiste veiller ce que cette distance, indispensable la survie de
lintervenant, ne se transforme en fermeture face lenfant.

viter la lutte gagnant-perdant : sortir des enjeux de contrle
Ce principe nonc fort propos par Paul Steinhauer (1999) est dautant plus important que
lattitude dindiffrence des enfants en troubles svres dattachement face la punition mne
tout droit lescalade et la lutte de pouvoir avec lintervenant. Ladulte peut facilement verser
dans lexcs de punitions afin datteindre lenfant, confirmant alors ce dernier dans sa crainte
dtre abus. Seule la rptition de la mme consquence lacte aidera lenfant comprendre
et accepter les limites de ce qui est acceptable ou non.
Une intervention plus neutre convient davantage lenfant en trouble dattachement qui
nacceptera pas de cesser un comportement rprhensible pour faire plaisir ladulte. Il faut donc
utiliser la rgle plutt que de miser sur la relation. Au niveau des moyens, lutilisation dune
horloge ou dune minuterie pour indiquer lenfant lheure o une activit prendra fin permet ce
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dernier de garder limpression de ne pas se soumettre compltement au pouvoir de ladulte et de
rcuprer un espace o il peut dcider par lui-mme.

Servir de miroir lenfant pour laider comprendre et identifier ce qui se passe en lui.
Les dsorganisations des enfants en trouble dattachement apparaissent souvent aux
intervenants comme imprvisibles. Cependant, un examen plus fouill du sens quont pris pour
lenfant les vnements et interactions prcdant la dsorganisation, mne une identification
des motions associes au dbordement de lenfant.
Cet exercice parat dautant plus souhaitable que lenfant en trouble dattachement ne possde
pas la capacit didentifier ce qui se passe en lui-mme et ncessite laide de ladulte pour
identifier des motions qui prennent souvent pour lui la forme primitive dune angoisse difficile
contenir.
Il ne sagit pas de reprendre lenfant sur ses comportements problmatiques pour lui offrir des
alternatives mais plutt de proposer lenfant des liens entre sa dsorganisation et des motions
quil aurait pu vivre afin de donner un sens ce qui se passe en lui.
Il existe ici un parallle entre le rle jou par lintervenant et la fonction miroir jou par la
mre (Fonagy, 2000) qui par son expression empathique permet peu peu au nourrisson de se
reprsenter son propre tat interne et dacqurir ventuellement le contrle de soi.

Pronostic associ au traitement selon le type de troubles dattachement
Le mandat donn par ltablissement aux ressources pour enfants prsentant des troubles
svres de lattachement est denrayer le cycle de dplacement et de restaurer la capacit
dattachement des enfants qui y sont admis. Un bilan bas sur nos cinq annes dexprience
permet de constater que la russite au plan de la stabilisation des enfants est entire, mais que
le pronostic au niveau de la restauration des liens dattachement varie selon le profil de lenfant.
Nos constats bass sur un trs petit nombre denfants continuent de faire lobjet de validation
clinique partir de lobservation des autres enfants admis dans le programme.

Type 1 : Troubles dattachement avec retrait : les inhibs
Les priodes dinvestissement quont connu les enfants inhibs semblent avoir laiss des traces
permettant une ouverture ventuelle la relation. En effet, malgr leur retrait initial, ceux-ci
dmontrent un meilleur potentiel dvolution que les autres types. Ils semblent mieux rcuprer
leurs capacits dattachement et dveloppent une meilleure adaptation sociale.
Les enfants inhibs, aprs un temps dobservation leur permettant de juger sils peuvent faire
confiance nouveau, initient des mouvements de rapprochement envers ladulte et se laissent
aller des gestes ou des propos dmontrant quils tolrent davantage un dbut de dpendance.
La mfiance diminue et les comportements agressifs disparaissent pratiquement au sein de leur
milieu de vie et souvent dans les milieux connus comme lcole. Si lenfant devient plus fbrile
ou agit, un simple coup de tlphone avec un intervenant significatif peut laider se contenir et
reprendre ses activits. Ces enfants demeurent toutefois fragiles devant linconnu et la
mfiance peut rapparatre, entranant un recours lagressivit, mais un degr moindre
quauparavant.
Avec le temps, les intervenants diront de ces enfants quils les sentent plus dprims
lorsquils pleurent et que ce sont des vraies larmes et non des larmes de rage. Ils les sentent
dsarms, en pleine dtresse, suscitant alors le got de les rassurer et de les consoler. On
observe une nette amlioration de leurs capacits de mentalisation : il est possible de mettre des
mots sur ce quils ressentent et ils se montrent capables daccepter les liens que nous leur
proposons. Certains osent poser des questions sur leur histoire et commencent avoir accs
des souvenirs jusqualors inaccessibles.
Ces enfants, tout comme ceux du groupe dsinhib, rcuprent en grande partie leurs retards
de dveloppement, suffisamment pour quune scolarisation rgulire soit possible pour plusieurs
dentre eux. Certains enfants ont dmontr une amlioration de leur fonctionnement intellectuel.
Par exemple, un de ces enfants est pass du niveau limite de la dficience lgre, un
fonctionnement au niveau de la moyenne. Tout comme dans le groupe des enfants dsinhibs,
une baisse de la dose de mdication ou du nombre de mdicaments est note.
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Ce groupe denfants est celui qui suscite le plus despoir chez les intervenants. La capacit
dattachement de plusieurs enfants a pu tre partiellement restaure, ceux-ci paraissant
suffisamment aimables pour susciter lintrt des milieux daccueil. Lintgration dans de
nouveaux milieux exige beaucoup de support et de travail de collaboration entre les ressources
mais les enfants y poursuivent leur volution.

Type 2 : Trouble dattachement avec sociabilit indistincte : les dsinhibs
Ces enfants profitent normment du cadre et de la stabilit offerts par les ressources. Ils
amliorent peu peu leur capacit se contenir ce qui contribue une meilleure adaptation
sociale. Lagitation et les comportements agressifs prennent beaucoup de temps diminuer et
resurgissent facilement dans des moments de tensions ou devant des situations nouvelles.
Mme si des progrs sont nots, dfaut dune diffrenciation suffisante au plan psychique, le
cadre extrieur demeurera en partie garant de leur adaptation sociale mais cet encadrement
pourra sattnuer sans susciter de dsorganisation chez lenfant. Par exemple, lintgration au
scolaire a t trs difficile pour tous ces enfants. Ils ntaient pas disponibles et se
dsorganisaient rgulirement. La scurit engendre par ltroite collaboration entre les
services a permis aux enfants de dvelopper leur potentiel.
Sans pouvoir parler dune restauration du lien dattachement, les intervenants notent que ces
enfants deviennent moins intrusifs et accaparants et respectent davantage le territoire de lautre.
Alors quils nont plus le sentiment de devoir constamment les tenir distance, ces derniers ont
limpression de pouvoir sapprocher deux sans se sentir envahis. La relation demeure toutefois
un niveau plus superficiel que le type inhib.
Le travail de diffrenciation au niveau des frontires dans le milieu de vie et laccompagnement
individuel offert permettra plusieurs de ces enfants de sortir un peu de la confusion et de
dvelopper un dbut de sentiment didentit. Ce travail permet de dcouvrir que plusieurs de ces
enfants semblent accrochs leurs parents, mme si dans certains cas, ceux-ci ont disparu
de leur vie. Ils donnent limpression dattendre dtre confirms autrement que dans un statut de
mauvais objet.
Lintgration de ces enfants dans dautres milieux demeure une proccupation plus grande pour
les intervenants comparativement aux enfants du type inhib.

Type 3 : Trouble dattachement avec sociabilit indistincte et perversion du lien : les
dsinhibs pervertis
Tout comme les autres types denfants, ceux-ci profiteront normment de la prvisibilit du
cadre mis en place dans le traitement. Plus que les autres, ils exigeront une ritualisation des
activits et des moments de vie et une stabilit du personnel pour pouvoir fonctionner. Le
traitement leur permet dacqurir une meilleure capacit de contenance: ils se montrent moins
agressifs, les crises et les dsorganisations diminuent. Devant le caractre inbranlable du
cadre, ils testent moins les limites et respectent mieux les rgles.
Lapaisement des enfants, vivement ressenti par les intervenants, tmoigne de la scurit quils
acquirent peu peu face un monde qui leur apparat comme davantage prvisible. Souvent
les enfants sinforment de ce qui vient aprs en vrifiant auprs de ladulte pour se rassurer.
Lenfant demeure donc trs dpendant du cadre apport par lenvironnement : le cadre de la
scolarisation et des visites supervises avec les parents doivent donc faire partie intgrante du
traitement de lenfant. Dans le cas des visites supervises, le rythme, le local, le jour et mme le
trajet en auto avec lintervenante font partie du rituel.
Au niveau des contacts avec ladulte, ces enfants deviennent peu peu moins accaparants et
envahissants, respectant davantage les frontires corporelles avec ladulte. Ce dernier semble
cependant davantage investi comme dpositaire du cadre, des rgles (vritable poteau pour
lenfant) mais semble prendre peu dexistence relle aux yeux de lenfant. Au niveau social, ils
continuent dprouver beaucoup de difficults composer avec les autres, tout en ne manifestant
que peu dempathie leur gard.
Aprs un sjour den moyenne trois ans pour chacun de ces enfants, ils commencent pouvoir
identifier loccasion des motions et vouloir garder des traces des autres (cadeaux, cartes
donnes lors dune fte de dpart). Alors que tout semblait plutt morcel et robotis chez eux,
ils nous ont tonn tour tour par des tentatives de lier des vnements, des personnes et
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mme de rappeler limage dune figure maternelle absente depuis des annes et dont ils
sefforaient de nier lexistence ( toi au moins tu as une mre, je ne retournerai jamais chez ma
mre ). Moments brefs dmotions o lenfant est ressenti comme vrai et en mme temps
intensment vulnrable, un peu comme si un espace intrieur souvrait enfin.
Avec ces enfants, nous sommes confronts la limite de ce type de ressource permettant un
sjour de 2 3 ans, un peu plus pour certains. Cliniquement, tous les intervenants sentendent
pour dire quune continuit de ce type dencadrement aurait pu tre porteuse, mme si nous
demeurons trs rservs quant la possibilit de restauration des liens dattachement.

Conclusion
Lexprience des cinq dernires annes permet de confirmer quun cadre clinique adapt,
propos autant aux enfants en trouble grave dattachement quaux ressources appeles les
soigner, permet dviter les dplacements et damliorer de faon importante la capacit de
fonctionnement de lenfant. Lvolution au niveau de la capacit dattachement des enfants diffre
dun type lautre : lenfant inhib prsente le meilleur pronostic et lenfant dsinhib investi de
faon perverse, le pronostic le plus sombre. Cette observation nous amne reconsidrer la
prise en charge de ces enfants.
Pour les enfants les plus jeunes et possdant un pronostic plus favorable, la rupture
supplmentaire que constitue le passage dans nos ressources pourrait tre vite en offrant aux
familles daccueil dj impliques auprs deux (et dsireuses de le rester), le support de lquipe
spcialise associ aux services dun centre de jour. Ce projet est actuellement ltude.
Lenfant de type dsinhib perverti, du fait de sa dpendance au cadre, serait mieux desservi par
la cration de ressources rsidentielles (de 4 6 enfants), ayant un mandat de traitement trs
long terme. Il faut en effet tre conscient quactuellement la majorit de ces enfants vont dune
ressource lautre durant lenfance pour se retrouver dans des services dencadrement intensif
ds le dbut de ladolescence. La cration de ressources adaptes leurs besoins permettrait de
favoriser une adaptation sociale maximale, en vitant les longues priodes de dsorganisations
associes aux dplacements.
Le cadre clinique utilis et les principes de traitement expriments apparaissent prometteurs et
pourraient tre adapts pour rpondre aux besoins dune grande proportion de jeunes
actuellement hbergs en centres jeunesse.

Rfrences
Boris NW, Zeanah CH. Disturbances and disorders of attachment in infancy: an overview. Infant
Mental Health J ournal 1999, 20, 1-9.
Fonagy P. Attachment Theory and Psychoanalysis. New-York : Other Press, 2001.
Howe D. Adoption and attachment. Adoption and fostering 1995; 19 (4) : 7 - 15.
Hughes DA. Adopting children with Attachment Problems. Child Welfare 1999; (sept/oct): 541-
561.
Lieberman AF, Zeanah CH. Disorders of Attachment in Infancy. Child and Adolescent
Psychiatric Clinics of North America 1995; 4, 3.
Schreier HA, Libow, JA. Hurting for love. New-York: Guilford Press, 1993.
Steinhauer PD (1996). Le Moindre Mal. La question du placement de lenfant. Montral:
Presses de lUniversit de Montral, 1996, 463p.
Steinhauer PD. Recognizing and management of attachment disorders in children. Ottawa:
National teleconference, Child Welfare League of Canada, 1999.
Stoller, RJ. La perversion. Paris : Payot, 1978.

Annexe
Le programme pour les enfants prsentant des troubles svres dattachement est offert dans
trois ressources de radaptation diffrentes des CJM : deux rsidences de groupes et une
maison daccueil. Cette dernire est compose dune professionnelle qui accueille deux enfants
gs entre cinq et huit ans, dans son cadre familial. Lune des deux rsidences de groupe reoit
quatre enfants entre six et douze ans et lautre accueille six enfants gs entre trois et six ans.
Ces deux ressources se composent du responsable de la rsidence et dune petite quipe de
deux ou trois intervenants. Tous possdent une formation de base en radaptation puis ont reu
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une formation sur la thorie de lattachement au cours de leur premire anne de fonctionnement
comme ressource pour notre programme.
Ces ressources sont entoures dune quipe stable et engage : un gestionnaire responsable du
programme, une conseillre du service de lAccs qui est responsable de lentre de tous les
enfants dans nos ressources et animatrice des tables cliniques, deux psychologues qui se
partagent la consultation rgulire dans les ressources et le suivi de la situation de tous les
enfants et une psycho-ducatrice qui a pour mandat de soutenir les ressources dans leur travail
quotidien, coordonner le travail entre les intervenants et accompagner individuellement les
enfants. Au cours du projet, cette professionnelle sest vu attribuer le rle de personne autorise
pour chacun des enfants. Cette quipe vise crer un milieu dchange, de soutien et de
rflexion pour les ressources et favorise une concertation maximale entre tous les intervenants
impliqus auprs de lenfant.
Des rencontres rgulires ont contribu crer ce climat dquipe. Tout dabord, les
psychologues ont donn une srie de sminaires sur la thorie de lattachement qui a permis de
constituer une assise thorique commune, puis des sminaires rguliers sont organiss pour
poursuivre ensemble la rflexion sur le cadre du traitement incluant le travail avec les parents,
lutilisation clinique des contacts parents-enfants, la fin de lintervention et les transferts
dattachement, le choix des ressources ultrieures Ensuite, la situation de chaque enfant est
revue par un comit clinique aux trois mois et enfin, des consultations ad hoc sont disponibles en
tout temps.
Le processus daccs ces ressources est rigoureux. Lintervenant qui fait une demande de
service pour un enfant, sadresse la conseillre laccs rattache au programme qui effectue
une premire analyse de la situation. Si lenfant prsente des indicateurs de troubles svres
dattachement, une grille de lecture de la situation de lenfant est propose lintervenant pour
quil complte ses informations avant de rencontrer le comit responsable de dterminer
l'admissibilit ou non de lenfant dans une de nos ressources. Ce comit est constitu de la
conseillre laccs, de la psycho-ducatrice, dune des deux psychologues qui sera rattache
ce dossier et parfois du gestionnaire si la situation lexige. Lintervenant peut aussi y inviter toute
autre personne juge pertinente pour la comprhension de la situation de lenfant.
Pour tre jug admissible au programme, lenfant doit prsenter plusieurs indicateurs de troubles
svres de lattachement tels que dfinis par la recherche et un minimum de capacit de contrle
interne puisque toutes les ressources sont des milieux ouverts sans mcanisme dencadrement
particulier. Les enfants prsentant des problmatiques psychiatriques identifies ou de la
dficience de niveau moyen svre, ne sont pas admissibles. Le comit daccs prend
galement en considration la composition du groupe dans lequel lenfant pourrait se retrouver et
limpact que pourrait avoir ce nouveau dplacement dans la vie de lenfant.









suzanne.rainville@cjm-iu.qc.ca