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CIRM

Référentiel court:

item 302=LES DIARRHEES AIGUËS

Diarrhée aiguë (OMS)= émission de plus de 2 selles très molles à liquides par jour depuis moins de 2 semaines.

90% des diarrhées aiguës sont d'origine infectieuse.

90% des diarrhées aiguës ne nécessitent aucune exploration.

I-IDENTIFIER LES SITUATIONS D'URGENCE ET PLANIFIER LEUR

PRISE EN CHARGE.

Il faut rechercher:

1. Une deshydratation Signes cliniques de deshydratation extra ou intracellulaire, de choc hypovolémique +/- bilan biologique précisant la gravité du déséquilibre hydroéléctrolytique et acido- basique (

hémoconcentration, hypokaliémie, acidose

2. Un syndrome pseudo-occlusif

Etiologies:

hypokaliémie

)

et permettant de guider la réhydratation.

prise d'inhibiteurs de la motricité intestinale (lopéramide CI en cas de sd dysentérique!)

colite aiguë grave:

Définition: association à divers degrés de diarrhée glairo- sanglante, douleur

abdominales, fièvre, retentissement sur l'état général. Elle peut être d'origine infectieuse, médicamenteuse, ischémique, ou liée à une maladie cryptogénétique de l'intestin. Eliminer une CAG compliquée ( relevant d'une chir en urgence).

a) Le mégacolon toxique ( ou colectasie):

- défini par l'association de signes clinico- biologiques de gravité ( abdomen météorisé, fièvre, tachychardie, hypotension, anémie, hypoalbuminémie, hyperleucocytose, perturbations

hydroélectrolytiques segment> 6 cm)

- risque= perforation

)

et de signes radiologiques ( ASP= dilatation gazeuse globale ou un

b) Les rectorragies massives.

c) La perforation colique.

CAT: avis chirurgical réhydratation et nutrition parentérale exclusive ATB IV si étiologie infectieuse, corticoïdes IV si RCH

3.

Un sepsis grave

4.

Une diarrhée fébrile au retour d'un voyage récent en pays d'endémie palustre

5.

Un terrain à risque nécessitant une surveillance particulière: âges extrêmes, femmes enceintes, immunodépression, comorbidités, prises médicamenteuses

II. BILAN PARA- CLINIQUE.

90% des diarrhées ne nécessitent pas d'examens complémentaires.

-Bilan bio si deshydatation, ASP si pseudo-occlusion

- coproculture avec recherche standard de Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia +/- autres selon la clinique. 5 indications =

signes de gravité +/- terrain à risque

fièvre 39°

syndrome dysentérique

diarrhée> 3 jours malgré un traitement symptomatique bien conduit

situations particulières: diarrhées post ATB, achlorhydrie, TIAC

- examen parasitologique des selles: 3 prélèvements plusieurs jours de suite, 2 indications:

diarrhée au retour d'un pays tropical

sujet porteur du VIH

- biologie:

frottis/ goutte épaisse si suspicion de paludisme +++

hémocultures si fièvre/ frissons

- examens endoscopiques:

rectosigmoïdiscopie avec biopsies +/- coloscopie si les examens microbiologiques sont négatifs et si syndrôme dysentérique.

III. DIARRHEE AIGUË D'ORIGINE INFECTIEUSE.

1. Physiopathologie.

a) Mécanisme toxinique: sd cholériforme. Le microorganisme se fixe à la surface de l'épithélium digestif, libère une toxine entraînant une sécrétion d'électrolytes et d'eau par les cellules épithéliales du grêle.

b) Mécanisme entéroinvasif: sd dysentérique Les bactéries du type Shigella envahissent et détruisent les cellules épithéliales d'où lésions de la muqueuse et réaction inflammatoire. Les bactéries de type Salmonelle et Yersinia traversent l'entérocytes sans le léser et pénètrent dans le tissu lymphoïde où elles se multiplent, créant une réaction inflammatoire.

2.Diagnostic étiologique.

Interrogatoire:

Voyage récent

Introduction récente d'un médicament, d'un antibiotique Déficit immunitaire Cas similaires dans l'entourage Aliments absorbés dans les 4 derniers jours FDR vasculaires ( colite ischémique)

Cas similaires dans l'entourage Aliments absorbés dans les 4 derniers jours FDR vasculaires ( colite ischémique)
Cas similaires dans l'entourage Aliments absorbés dans les 4 derniers jours FDR vasculaires ( colite ischémique)
Cas similaires dans l'entourage Aliments absorbés dans les 4 derniers jours FDR vasculaires ( colite ischémique)
Cas similaires dans l'entourage Aliments absorbés dans les 4 derniers jours FDR vasculaires ( colite ischémique)

Syndrome dysentérique/ cholériforme:

 

Syndrome dysentérique

Syndrome cholériforme

Selles

Fréquentes mais peu abondantes: glaireuses, mucopurulentes et parfois sanglantes

Très nombreuses, acqueuses, afécales, sans glaire ni sang, fréquemment accompagnées de vomissements

Douleurs abdominales

Fréquentes avec épreintes et ténesmes

Absentes ou modérées

Fièvre

Oui ( sauf amibiase)

Non

Germe responsable

Shigella

V.

cholerae

Salmonella

S.

aureus, B. cereus

Campylobacter

Clostridium ECET Giardia Si immunodépression:

Y. enterocolitica

ECEH, ECEI

Amibiase

cryptosporidies, I. belli

Examen physique: aspécifique.

Diagnostic paraclinique selon indications

3. Formes cliniques en fonction du germe.

Syndrome cholériforme

Le choléra:

- Vibrio cholerae: BGN agissant par l'intermédiaire d'une endotoxine.

- Transmission inter-humaine

- Incubation: 12 à 24h

- Apparition brutale, sans prodromes d'une diarrhée liquide, « eau de riz », de

vomissements incoercibles et d'une hypothermie.( sauf en cas de déshydratation intra- cellulaire: hyperthermie)

Diarrhées aigües virales:

- Surtout chez l'enfant Pic de fréquence en automne et en hiver Diagnostic évoqué devant l'association à des signes pseudo grippaux

ECET ( Echerishia coli Entero Toxinogène)= diarrhée du voyageur ( turista):évolution favorable en 3-4 jours

Staphylococcus aureus: diarrhée, douleurs abdo, vomissements sans fièvre survenant 2 à 4 heures après l'ingestion d'aliments contaminés.

Clostridium perfringes, Bacillus cereus responsables de TIAC

➢ Syndrome dysentérique ∑ Shigella: - Transmission liée au péril fécal - Incubation: 24 à
Syndrome dysentérique
Shigella:
-
Transmission liée au péril fécal
-
Incubation: 24 à 72h
-
Diarrhée hydrique pendant 2-3 jours puis syndrome dysentérique et fièvre élevée
-
Risque convulsif dans les formes sévères
Salmonella:
typhique: fièvre typhoïde
non typhique: (cf TIAC)
Yersinia enterocolitica: BGN
Contamination par l'eau et les aliments souillés ( laitages, viandes
Tableau clinique:
)
a) Adénite mésentérique avec syndrome pseudo- appendiculaire, ADP régionales et iléite
terminale
b) Septicémie avec risque d'endocardite, de méningite
c) Manifestations extra digestives ( arthrite, érythème noueux)
Campylobacter ( jejuni, coli) : BGN
Contamination par du poulet insuffisamment cuit
Incubation: 1 à 7 jours

Amibiase dû à Entamoeba histolytica

E.coli entéro-invasifs (EIEC) et entéro-hémorragiques (EHEC)

4. TIAC ( Toxi Infection Alimentaire Communautaire).

= apparition d'au moins 2 cas groupés, similaires, d'une symptomatologie digestive dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire ( aliments contaminés par une bactérie pathogène ou par leur toxine).

TIAC à expression digestive prédominante:

Germe

Durée

Signes cliniques

Facteurs de contamination

responsable

d'incubation

Salmonella sp

12- 24h

Diarrhée aigüe fébrile ( 39-40°C)

Aliments peu ou pas cuits: viandes, volailles, oeufs, fruits de mer. Restauration familiale ou collective.

S.

aureus

2- 4h

Vomissements, douleurs abdominales, diarrhée sans fièvre.

Lait et dérivés. Plats cuisinés la veille du repas. Réfrigiration insuffisante. Porteurs sains ou staphylococcie cutanée.

Clostridium

8- 24h

Diarrhée isolée sans fièvre.

Plats cuisinés la veille. Réfrigiration insuffisante. Restauration collectives.

perfringens

Shigella sp

48- 72h

Diarrhée aigüe

Aliments peu ou pas cuits.

fébrile

B.

cereus

6- 12h

Diarrhée,

Riz, purée, légumes germés.

 

vomissements.

TIAC à expression extra- digestive prédominante: botulisme, intoxication histaminique.

5. Diarrhée au retour d'un voyage en pays tropical.

Paludisme: QS

Amibiase: cf M7, Q 100: parasitoses digestives

Bilharziose digestive: Idem

6. Diarrhées associées aux antibiotiques.

Colite pseudo- membraneuse:

- due à C. difficile

- associe une diarrhée profuse, verdâtre +/- fausses membranes à une fièvre ( 38,5°C- 39°C) et une AEG.

- diagnostic par coloscopie et test ELISA

- ttt= arrêt de l'antibiothérapie+ métronidazole ( + probiotiques)

- complications= rechutes fréquentes, mégacolon toxique, choc septique, manifestations extra- digestives

Colite hémorragique à K.oxytoca:

-

BGN aéro- anaérobie

-

tableau clinique= diarrhée parfois sanglante, douleurs abdominales diffuses et fièvre

-

évolution favorable à l'arrêt du traitement antibiotique

 

IV. DIARRHEES NON INFECTIEUSES.

 

Diarrhées post- antibiotiques ( hors Colite pseudo Membraneuse à C. difficile):

déséquilibre de la flore intestinale lié à l'antibiothérapie et réversible à l'arrêt du traitement.

ATB les plus fréquement incriminés= amoxicilline- acide clavulanique, ceftriaxone

Causes fonctionelles: colopathie spasmodique et fausse diarrhée du constipé.

Entérocolopathies inflammatoires: RCH, maladie de Crohn

Syndromes de malabsorption.

Causes endocriniennes: diabète, tumeurs carcinoïdes

Causes toxiques: champignons

Infections extra- digestives: otites, rhino- pharyngites

Diarrhée émotionnelle

,

surtout chez l'enfant.

V. PRINCIPES DU TRAITEMENT.

 

Le choix du traitement est guidé par le mécanisme de la diarrhée:

 
 

toxinique: rééquilibration hydroéléctrolytique ++ invasif: réhydratation+ antibiothérapie 3 objectifs principaux du traitement:

corriger ou prévenir la déshydratation lutter contre l'infection digestive réduire l'intensité et la durée de la diarrhée

 

1.

Traitement symptomatique.

 

Rééquilibration hydroélectrolytique et mesures alimentaires

 

Réhydratation PO ou IV si vomissements ou signes de gravité.

Traitement médicamenteux:

Ralentisseurs du transit type lopéramide IMODIUM®, contre- indiqués si syndrome

dysentérique.

 

Antisécrétoires type racécadotril TIORFAN®, bonne efficacité.

 

Autres mesures:

-

Antipyrétiques Mesures d'hygiène Déclaration obligatoire: typhoïde, choléra, botulisme

 

2.

Traitement étiologique.

La majorité des diarrhées infectieuses guérit spontanément en quelques jours.

 
 

Fluoroquinolones en première intention en l'absence d'isolement du germe

Puis:

 

- Salmonella, Shigella, Campylobacter: fluoroquinolones. Y. enterocolitica, V. cholerae: cyclines.

 

3. Traitement préventif.

Mesures collectives: lutte contre le péril fécal

Mesures individuelles: hygiène/ vaccination/ arrêt de travail pour les personnes porteuses de staphylococcies cutanées et travaillant dans la restauration.

DIARRHEE AIGUE

Eliminer les causes non infectieuses: - prise médicamenteuse - cause toxique - cause endocrinienne: diabète

Eliminer les causes non infectieuses:

- prise médicamenteuse

- cause toxique

- cause endocrinienne: diabète

- maladie inflammmatoire chronique de l'intestin

- maladie inflammmatoire chronique de l'intestin DIARRHEE AIGUE SUPPOSEE INFECTIEUSE Syndrome Signes de

DIARRHEE AIGUE SUPPOSEE INFECTIEUSE

de l'intestin DIARRHEE AIGUE SUPPOSEE INFECTIEUSE Syndrome Signes de gravité dysentérique * Terrain à
Syndrome Signes de gravité dysentérique * Terrain à risque ( IR, immunodépression, valvulopathie ) AUTRES
Syndrome
Signes de gravité
dysentérique
* Terrain à risque
( IR, immunodépression,
valvulopathie
)
AUTRES
*
Proba de diarrhée
CAS
bactérienne, retour de
voyage, achlorhydrie
persistance + de
3 jours malgré
un ttt adéquat
RECTOSIGMOÏDOSCOPIE
avec
biopsies pour histo et bactério
COPROCULTURE
Toxines de C. difficile
+/-EPS
Bilan bio standard
négative
Persistance de la diarrhée avec:
* soit pas de réponse aux antibiotiques
* soit examen des selles négatif

* coloscopie totale

* iléoscopie

BIBLIOGRAPHIE:

E. Pilly, 20ème édition, 2006. Maladies infectieuses, collection Inter Med, VG. Hépato- gastro- entérologie,ellipses.