Vaccination de ladulte

J Gaillat
DU Grenoble 2014
plan
Contexte
Des taux de couverture
Environnemental
Le plan vaccination et la politique vaccinale
Le climat face la vaccination et taux de couverture vaccinale
De nouvelles recommandations : les RDV de la vaccination
pidmiologique
Vieillissement de la population et immunosnescence
La vaccination : une conception intergnrationnelle
De nouveaux vaccins
Approche par vaccins selon le nouveau calendrier vaccinal
Chez limmunodprim
Conclusion




DU Grenoble 2014
DU Grenoble 2014
Des taux de couverture peu satisfaisants et des donnes
limites
Guthman BEH Nov 2012
Groupes dge 15 ans 17 ans adultes > 65 ans
DT P
6 doses
D
T
P
2003-4
80,5
2002

29,1
62,3
36,1
HPV
Dose 1
Dose 2
2011
53,8
39
grippe 2011
54,0
Pas de donnes Ca, pneumocoque, et pas spcifiquement aprs 65 ans pour dTP
Taux de couverture 2012 USA
vaccin % selon population
pneumocoque 20 % des HR, 59,9% des > 60 ans
dT (dernier vaccin < 10
ans)
64,2 % 19-49 ans, 63,5% 50-64, 55,1
65 ans
dTca
Enfant < 1 an
entourage
Prof de sant
15,6% 19-64 ans, 8% 65 ans
25,6% 15-64 ans`31,4%

31,4%
VHA 12,2 % 19-64 ans,
VHB
Prof de sant
35% 19-64 ans,
65%
VZV 20,1% 60 ans
DU Grenoble 2014
MMWR / February 7, 2014 / Vol. 63 / No. 5
Vaccination grippe USA
DU Grenoble 2014
http://www.cdc.gov/flu/fluvaxview/coverage-
1213estimates.htm
Table 3. Flu Vaccination Coverage* by Age Group, Adults 18 years and older, United States,
2012-13 Season
Age Group
Unweighted Sample
Size
% 95%
CI
Difference from the 2011-12 Season 95%
CI
18 years 348,686 41.5 0.4 2.7 0.6||
1864 years 232,856 35.7 0.6 2.6 0.8||
1864 years at high
risk**
47,017 47.0 1.4 1.8 1.8
1849 years 120,286 31.1 0.8 2.5 1.0||
1849 years at high risk 17,296 39.8 2.2 3.0 3.0||
5064 years 112,570 45.1 0.8 2.4 1.1||
65 years 115,830 66.2 0.8 1.3 1.1||
Footnotes | Data Sources and Methods | Limitations

DU Grenoble 2014
La Nation dfinit sa politique de sant selon des objectifs pluriannuels.
..sous la responsabilit de ltat.
La lutte contre les pidmies
La prvention des maladies
DU Grenoble 2014
Les termes vaccination ou vaccin ne figuraient pas dans le texte
DU Grenoble 2014
DU Grenoble 2014
DU Grenoble 2014
Octobre 2012
Saisie par la commission des affaires sociales du snat en dcembre 2011
DU Grenoble 2014
DU Grenoble 2014
U
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Les 5 axes stratgiques et les 12
actions du plan
DU Grenoble 2014
DU Grenoble 2014
DU Grenoble 2014
Nous sommes dj en 2014 et
la dfiance ancestrale vis vis des
vaccins augmente!
DU Grenoble 2014
DU Grenoble 2014
1
re
affiche des ligues antivaccinales
James Gillray 1802
Perception de la vaccination par les
mdecins gnralistes en France
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1994 1998 2003 2009 2010
trs favorable plutt favorable
Source INPES
DU Grenoble 2014
80 90 % des vaccins sont administrs par le MG
Ref Cour des comptes
DU Grenoble 2014
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DU Grenoble 2014
GARDASIL aprs la squence motion
La squence pognon
DU Grenoble 2014
Dgradation de la perception de la
vaccination dans la population gnrale
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
2010
2005
2000
Trs favorable plut favorable plutt dfavorable pas favorable
Enqute TNS
DU Grenoble 2014
DU Grenoble 2014
Lorgane de presse officiel
DU Grenoble 2014
BEH 19 avril 2013
Evolution de lincidence en France
diphtrie
0,13 10
-6
en 2007
Source BEH
DU Grenoble 2014
DU Grenoble 2014
J Gaillat et groupe avances vaccinales Rev Prat 2010, 60:
DU Grenoble 2014
* Cas vits aprs 35 ans de vaccination en France
DU Grenoble 2014
des maladies dont a
perdu le souvenir
(polio) ou qui
restent
hypothtiques
(cancer du col, du
foie)
Des effets secondaires
rels parfois
consquents non pris
en compte par
mdecins et trs mal
vcus par patients
Des rumeurs, du buzz
et des pouvoirs
politiques
La prvention vaccinale de ladulte
1) Intergnrationnelle : effet direct et indirect des
vaccins en agissant sur le rservoir et la
transmission
Vacciner lenfant protge ladulte (grippe,
pneumocoque)
Vacciner ladulte protge le vieillard (grippe)
Vacciner ladulte protge lenfant (coqueluche,
mningo C)
Vacciner le pradolescent le protge pour sa vie
future dadulte (HPV) ou lenfant pour le cancer du
foie (VHB)
DU Grenoble 2014
La prvention vaccinale de ladulte
2) Effet direct pour les pathologies associes
lge :
Les rappels des vaccins de lenfance
Les 2 grandes faucheuses de la personne ge :
grippe et pneumocoque
Des nouveaux vaccins de la personne ge
Adaptation limmunosnescence (vaccin grippe)
Vaccin zona
3) Vacciner ladulte immunodprim
DU Grenoble 2014
Protger lenfant en vaccinant ladulte
Coqueluche
Mningocoque C
DU Grenoble 2014
DU Grenoble 2014
Baisse de la couverture vaccinale et
recrudescence de la coqueluche au
Royaume-Uni
Cas confirms de coqueluche chez les enfants < 17
ans et incidence nationale chez les nourrissons < 3
mois,
RENACOQ, France,1996 -2012*
2012*: donnes prmininaires (14/11/2012)
Diapo de D Floret 2013 DU Grenoble 2014
Source de contamination des cas de coqueluche pour lesquels
le contaminateur est connu chez les nourrissons < 6 mois
RENACOQ, France, 1996-2012*
253 249 149 118
2012*: donnes prliminaires (14/11/2012)
}
DU Grenoble 2014
DU Grenoble 2014
La coqueluche chez ladulte en
France
2000-2004 : La surveillance montre le rle de plus en plus important
des adultes dans la transmission

Plusieurs infections nosocomiales dcrites avec transfert de germes du
personnel aux bbs ou dun bb au personnel

Infection nosocomiale dans un grand hpital parisien : 91 patients dont 77
parmi le personnel hospitalier, 12 patients et 2 membres de la famille
(Bassinet et al. Infect Cont. Hosp. Ep. 2004)

Cot 45.000 euros (Ward et al. Infect Cont. Hosp. Ep. 2005)
DU Grenoble 2014
Calendrier 2013
cocooning
Mamie
HCW
Rsultats de la politique du cocooning
Doublement des cas observs entre 2011 et
2012
Un taux vaccination trs faible et peu tudi
Stratgie possible dune vaccination pendant
la grossesse :
USA (Pediatrics. 2013;131(6):e1748-56.)
Belgique, Suisse ou Pays-Bas (Vaccine. 2013
4;31(46):5392-7)
DU Grenoble 2014
2012 en 8 mois 302 cas de nourrissons
atteints de coqueluche avant 12 semaines
contre 115 en 2011, 9 morts
4791 cas au total contre 1118 en 2011
Programme temporaire : vacciner les 650 000
femmes enceintes entre 28 et 38 s, visite de
routine (IDE, sages femmes ou MG.
Encourager la revaccination
DU Grenoble 2014

GOV.UK
Newborns to be protected against whooping
cough
Organisation:
Department of Health

28 septembre 2012
Situation de crise en Grande Bretagne
ACIP recommandations
En 2012 lACIP ajoute la recommandation que
chaque femme enceinte reoive le dTPCa
entre 27 et 36 semaines en plus du cocooning
Bnfice risque en faveur de la vaccination
mme si peu de donnes
Mise en place surveillance spcifique

DU Grenoble 2014
Diana Curran N C Med J. 2013;74(5):421-422.PDF
DU Grenoble 2014
Calendrier 2013
Choix Schma de vaccination 1 an et au del en
rattrapage pour protger enfant < 1an le + risque
Echec du rattrapage < 30 %
Protger ladulte avec les rappels
vaccinaux de lenfance: DTP (Ca)
Ne pas relcher la garde ?
Des RDV lis lge et non lintervalle entre
les vaccins
DU Grenoble 2014
DU Grenoble 2014
Taux dincidence du ttanos selon lge et
les annes en France
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
2005 2006 2007
0-49
50-59
60-69
70-79
80-89
>90
T
a
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c
i
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n
c
e

1
0
-
6

h
a
b
i
t
a
n
t
s

BEH 30-31 juillet 2008
DU Grenoble 2014
Seuil protecteur antittanique en fonction de
lge et la prsence dun ulcre chronique
tude prospective, 100
UC dfinis par une dure
> 3 mois, en Allemagne
38 hommes (69 ans), 62
femmes (72 ans)
Taux < seuil protecteur:
13/38 hommes et 34/62
femmes
47 % population totale
70 % aprs 80 ans

Krber et al Dermatology 2008; 217:69-73
DU Grenoble 2014
Fragile quilibre :Ractivation de la polio dans le monde
BEH 2005

Dc 2008 : 1 cas en Cte dIvoire, mars 2009 : 1 au Kenya et 2 au
Soudan, prsence de virus polio sauvage eaux uses de Genve en 2009
DU Grenoble 2014
Dcouverte dans les gouts de virus polio sauvage type 1
Population trs bien vaccine par polio injectable
Dcision dune vaccination complmentaire avec vaccin vivant
Plusieurs tapes :
accord et implication des pro de sant et socits savantes
programme de communication face book, site ddi, central tlphonique
ddi, youtube
message organis et contrecarrer les antivaccinaux

900 000 vaccins sur population cible de 1,2 million enfants
200 000 accs pour visualiser le film du ministre contre 25 000 anti-vaccinaux
850 000 accs pages sur internet
Eurosurveillance fvrier 2014
Effondrement du mur, particularismes
religieux et rsurgence de la diphtrie
Seuil dimmunit de groupe
autour de 80%
Exemples de recrudescence
Les Amish aux USA
Extension partir de la
Russie dbut des annes 80
aux pays de lex URSS
1995:
50245 cas dclars
1700 dcs
Diphtrie en Russie dans les annes 90
JID 2000;181(Suppl 1):S2734
DU Grenoble 2014
Pourquoi modifier le calendrier des
adultes?
Rappels dcennaux difficiles mmoriser et mal
appliqus: qui sait vraiment o il en est (Baromtre
Sant 2005, 67,8 % des sujets interrogs dclarent avoir
reu leur dernire injection vaccinale au cours des cinq
dernires annes, 26,3 % ne savent pas quel tait ce
vaccin).
La dure de protection des vaccins DTPolio > 10 ans
Le but de cette modification est de :
Passer dun logique dintervalle une logique dge plus facile
mmoriser
Rduire le nombre de rappels
DU Grenoble 2014
Dure de protection confre par les
vaccins de ladulte
Ttanos:
Danemark: dure des AC:protection > 10 ans. Rappel
tous les 20 ans (Simonsen O, 1989)
Si bonne immunisation dans lenfance, pas de rappel
ncessaire avant 50 ans (Gardner P, Infect.Dis Clin North
Am. 2001)
Donnes similaires au Portugal (Goncalvez C, BMC
Public health 2007)
Amana IJ (N Eng J Med 2007) demi vie des AC: 11 ans.
Taux > protecteur 40 ans
Suisse 2012: rappel/ 20 ans
DU Grenoble 2014
Dure de protection confre par les
vaccins de ladulte
Poliomylite:
La primo vaccination dans lenfance assure une
protection de ladulte dans 100% des cas (Vidor E,
Pediatr Infect Dis J. 1997)
Ncessit des rappels de polio incertaine chez
ladulte (Plotkin S, 2004)
Diphtrie:
La CV excellente des enfants cre un effet barrire
contre la rintroduction de la maladie
10 ans aprs une dose de dTca, 80% des vaccins
ont des taux dAC > taux protecteur (Halperin SA,
Vaccine 2012 )
Amana IJ (N Eng J Med 2007) demi vie des AC: 19 ans
DU Grenoble 2014
Amanna IJ, & al. Duration of humoral immuty to common viral and vaccine antigens.
N Engl J Med 2007; 357: 1903-15
Suivi 5 26 ans de 45 adultes (m 37 8 ans): un dosage annuel danticorps (630 srums)
DU Grenoble 2014
Les rappels de ladulte
Premier rappel 25 ans: ge clef pour le
rappel coquelucheux (dTcaP si pas de ca
depuis plus de 5 ans, sinon dTP) .
Renforcement de la stratgie du
cocooning. Rappels additionnels
coqueluche?
Rappels ultrieurs dTP: 45 et 65 ans,
puis de 75, 85 ans (immuno snescence)
DU Grenoble 2014
Vaccination de rattrapage
Stratgie du cocooning : prvention de la coqueluche
du petit nourrisson par la vaccination des jeunes parents
ou futurs parents ainsi que les autres personnes en
contact troit avec le nourrisson (et en particulier la
fratrie) nayant pas reu de rappel dans les 5 dernires
annes.
Rougeole : les personnes nes depuis 1980 doivent
avoir reu 2 doses de vaccin rougeole- rubole-
oreillons.
Vaccin mningococcique C conjugu : 1 dose
jusqu lge de 24 ans rvolus.
Hpatite B : jusqu lge de 15 ans rvolus.
Papillomavirus : jusqu lge de 19 ans rvolus
DU Grenoble 2014
Vacciner ladolescent pour son futur
dadulte
DU Grenoble 2014

Une couverture vaccinale insuffisante
et en baisse

Fonteneau L. et al. BEH 8-9 du 19/03/2013
Taux de couverture vaccinale calculs sur lchantillon gnraliste des bnficiaires (EGB) (Cnam/InVS) au 31/12/2011
Couverture vaccinale en 3 doses des 15 17 ans ~30 %
DU Grenoble 2014
Incidence croissante du cancer du col de lutrus
partir de 20 ans. Pic dincidence 40 ans
Le cancer du col de lutrus touche la femme jeune : Un
pic dincidence 40 ans
1. Exbrayat C. InVS 2003; 109.
0
6

H
P
V

1
2
1


0
8
/
0
6

DU Grenoble 2014
Efficacit clinique 3 ans (2007)
FUTURE I
FUTURE II
Analyse combine
DU Grenoble 2014
Impact sur les conisations ralises en cours
dtude (FUTURE et PATRICIA)

Les vaccins HPV ont montr une rduction
statistiquement significative des conisations
au cours des tudes pivot:
Conisations
tout types HPV, analyses fin dtudes, population
ITT / TCV:
Rductions denviron 24%
FUTURE: -23.9%, soit 180 conisations vites, ou 0,59 par anne patiente risque
PATRICIA: -24,7%, soit 60 conisations vites ou 0,24/ annes patientes risque

AMM Gardasil et Cervarix sept 2010 France
DU Grenoble 2014
LAustralie
DU Grenoble 2014
Mise en place dune politique
vaccinale :
80% de vaccination de la
population concerne
Des rsultats concrets
Rduction des CIN 2,3 et AIS 1
Dclin rapide des condylomes 2
1. Brotherton JML & al. Lancet 2011; 377: 208592
2 Fairley C. et al. Sex Transm Infect 2009;0:14. doi:10.1136/sti.2009.037788
La femme sera elle encore lavenir de
lhomme?
DU Grenoble 2014
Horizon 2020 les cancers ORL seront > aux cancers du col (USA)
USA, Canada et Australie recommandent vaccination des garons
Stanley Nature, 2012: 448
Cervical Cancer
Anal Cancer
23,000
Vulvar & Vaginal Cancer
3,700
1000
Penile Cancer
Oro pharyngeal
cancer
Anal Cancer
329,000 292,000
Genital warts Genital warts
MALE
FEMALE
2,300
2,800 1,600
11,600
Oro pharyngeal
cancer
Vacciner ladulte pour lui mme
Quand il est risque :
ge > 65ans
Comorbidits risque
Particularits de limmunodpression


DU Grenoble 2014
GRIPPE Recommandations calendrier 2011-2012-
2013
Protger ladulte risque

Elargissement et prcision de la liste des personnes vacciner (HCSP
30/12/2010)
Personnes ges de plus de 60 ans
Personnes risque de grippe grave
Affections broncho-pulmonaires ALD ou non (dont asthme,
BPCO)
Cardiopathies
Affections neurologiques ou musculaires
Nphropathies graves
Hmoglobinopathies
Diabte 1 et 2
Dficits immnunitaires dont VIH
Personnes sjournant dans un tablissement de soins
Entourage nourrissons < 6 mois

BEH 2013 DU Grenoble 2014
DU Grenoble 2014
Protger lenfant en vaccinant toutes les
femmes enceintes les recommandations
franaises rejoignent celles de lACIP en
2012
Quel que soit le trimestre en France
DU Grenoble 2014
Protger lenfant en vaccinant
la mre
Rduction de 2 tiers des cas de grippe
documente chez lenfant < 6 mois au
Bangladesh
Sans empcher la rponse vaccinale ultrieure
du nourrisson
Zaman N Engl J Med 2008;359:155564.
DU Grenoble 2014
70
68
71
63
53
66
51
53
37
30
78
69
67
65
61
60
54
51
37
32
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
UK France Spain Ireland Germany Italy Finland Portugal Austria Czech
Republic
2006/7
2007/8
(384) (392) (400) (402) (246) (246) (241) (266) (481) (495) (348) (348) (299) (312) (384) (400) (419) (394) (326) (325)

WHO 2006 target = 50%
I
n
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c
c
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t
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n

r
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t
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(
%
)

WHO 2010 elderly target = 75%
Peu de pays remplissent les objectifs de lOMS
Couverture vaccinale grippe du sujet
g en Europe
P Blank ERS 2008 Berlin
DU Grenoble 2014
Vaccination antigrippale
(176) (186) (166) (127) (186) (214) (204) (198) (185) (234) (287) (284) (130) (150) (332) (331) (159) (165) (247) (232)
I
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c
c
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i
o
n

r
a
t
e

(
%
)

Le taux de couverture est considrablement plus
bas que chez > 65 ans
56
47
37
35 34
28
39
17
24
17
54
42
41
38
33
28
26
24
19 19
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
UK Italy Spain France Portugal Germany Ireland Finland Austria Czech
Republic
2006/7
2007/8
WHO 2010 elderly target = 75%
WHO 2006 target = 50%
Couverture vaccinale chez les < 65 ans avec comorbidit
P Blank ERS 2008 Berlin
DU Grenoble 2014
DU Grenoble 2014
GEIG B Lina 2012
DU Grenoble 2014
Vacciner ladulte pour protger les
autres
Entourage dun immunodprim
En tant que professionnel de sant ou non
soccupant de personnes risque
DU Grenoble 2014
DU Grenoble 2014
La controverse sur lefficacit du
vaccin antigrippal
Lancet 2008; 372: 398405
Les septiques
Lancet Infect Dis 2007; 7: 65866
Les enthousiastes
DU Grenoble 2014
La vaccination annuelle rduit le risque de
mortalit chez les sujets gs en institution
Pays Bas 1996-2002
Voordouw ACG et al. JAMA 2004; 292: 2089-95
DU Grenoble 2014
Effectiveness de la vaccination antigrippale
objective par la rduction des dcs par grippe ou
pneumonies
Nichol KL et al. New Engl J Med 2007; 357: 1373-81.
DU Grenoble 2014
Effectiveness de la vaccination antigrippale objectiv par
la rduction des hospitalisations pour grippe ou pneumonies
Nichol KL et al. New Engl J Med 2007; 357: 1373-81.
DU Grenoble 2014
Des rsultats qui dpassent les objectifs
thoriquement possibles
Effets attendus sur grippe seule
Effet observ 50 fois plus important
Lancet Infect Dis 2007; 7: 65866
Les dubitatifs
DU Grenoble 2014
Malgr le taux de couverture croissant pas
de rduction significative de la mortalit
Remise en cause
mthodologie
Responsable dune
surestimation des bnfices
vaccinaux
Non vaccination des plus
fragiles
Lancet Infect Dis 2007; 7: 65866
DU Grenoble 2014
0
10
20
30
40
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Authors, year
V
E

(
%
)
Cohort studies Case control studies
EV, tudes de cohorte et cas tmoins, personnes > 59 ans
definitions de cas incluant lhospitalisation
Cohort Case control
DU Grenoble 2014
Quantifying influenza vaccine efficacy and antigenic distance
Vaccine efficacy for years when A/H3N2 was the predominant influenza virus
Years are coloured to represent the degree of vaccine/circulating strain match as determined using P epitope.
P epitope defines the degree of antigenic drift. Gupta V, Earl DJ, Deem MW.
Source Carrat. Vaccine 2006; 24(18):38818

Niveaux de preuve de lefficacit
vaccinale grippe : revue systmatique
DU Grenoble 2014
Michiels Vaccine 2011; 29: 9159-70
N Engl J Med sept. 2009;361:1260-7.
Vaccin antigrippal saisonnier : efficacit clinique
Vaccin saisonnier Trivalent : 15 g hemagglutinin A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1)
A/Wisconsin/67/2005 (H3N2), B/Malaysia/2506/2004
DU Grenoble 2014
Les vaccins du futur
Grippe
4 valent (extension deux souches B)
Vers des vaccins patchs


Vaccin commun tous les srotypes
Adjuvantation et immunodprims
futurs vaccins pandmiques, cultures cellulaires
Gntoque inverse et vaccin DNA
Zona : nouvelles formulations
DU Grenoble 2014
La personne ge
Amliorer limmunognicit
DU Grenoble 2014
Voie intradermique et Immunognicit
INTANZA 15 mg est un vaccin purifi,
inactiv, virion fragment cultiv sur ufs.
Composition classique : une souche A/H1N1,
une souche A/H3N2 et une souche B
INTANZA contient : 15 mg dhmagglutinine
(HA) de chacune des 3 souches
Volume: 0,1 ml, par dose
Administr par voie ID (dans le deltode)
grce au systme dinjection par micro-
aiguille.
Non commercialis en France
SmPC, Feb 2009
With Beckton Dickson agreement 15 Feb
09
DU Grenoble 2014
Vaccin adjuvant MF59 (Fluad, Gripguard)
Plus immunogne chez le sujet g
Plus immunogne en cas de comorbidit ou
dimmunodpression
Permet une meilleure rponse malgr le glissement
antignique et la mauvaise adquation entre le vaccin et
les souches circulantes
Persistance plus longue des Ac

Recommandation chez les 65ans+
Non commercialis en France
DU Grenoble 2014
pneumocoque
DU Grenoble 2014
Fedson, Musher, in Vaccines, 2004
Lynch J P III, Semin Respir Crit Care Med, 2009
pneumonies pneumocoque
Infections invasives pneumocoque
Le spectre des infections invasives pneumocoque :
overlap entre pneumonies et infections invasives

Infection
Invasive = S
pneumoniae isol
partir dun site
normalement
strile
80-90%
~80%
~20%
5-10%

<5%
Meningites
Pleursies,
arthrites, etc
Pneumonies
Bactrimiques
Infections
Invasives
pneumocoque *
Bactrimiques
Non-
bactrimiques
Pneumonies
pneumocoque
DU Grenoble 2014
DU Grenoble 2014
Estimation de la prvalence des
diffrentes infections
pneumocoque
1 Pebody RG, et al. Eurosurveillance. 2006;11:pii 646 2. http://www.cureresearch.com/p/pneumonia/stats-country.htm. Accessed July 30, 2009
3 EPIBAC 4 J G Presse mficale 2000. 5 MMWR. 1997;46:1-24
Nombre dInfections invasives pneumocoque IIP et mningites partir des donnes annuelles de diffrents systmes de
surveillance en Europe, 2002-2005. Les cas estims de pneumonie dans la population en Europe associs partir de
lextrapolation issues de lincidence des IPP aux U.S.A., 1996. Lestimation du nombre de pneumonie peut inclure des cas
non peumococciques.
USA
5
Europe France
3 000


50 000


400 000
2000
1



23 000
1



6 600 000
2
500-600
3


5000-7000
3



130 000
4
Mningites


Bactrimies
Pneumonies
Projection de lincidence des
pneumonies pneumocoque aux USA
*
* Variation de lincidence/ 1000
habitants des hospitalisations pour
pneumonie Sp
*
*
*
*
Wroe JID 2012; 205:1589-92
0
200
400
600
800
2004 2010 2020 2030 2040
AMBULATOIRES
HOSPITALISEES
10
3
DU Grenoble 2014
Courbe de mortalit et IIP
Incidence < 5ans : 21,1/100.000, 65+: 38,7/100.000


0
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<1y 1y 2-4y 5-17y 18-34y 35-49y 50-64y 65y
0
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7
cases N
deaths rate
Nbre de cas et dcs /100 000 associs aux IIP en 2009 aux US dans une
rgion de 29 millions de personnes tous ges
CDC, Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Report Emerging Infections Program Network Streptococcus pneumoniae, 2009
http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu09.pdf accessed on 5-04-2011
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4.8 % mningites, 19.4% bactrimies, 70.2% Pneumonies
43 500 cas, 5 000 dcs
Early Mortality in Pneumococcal Bacteremia

Austrian R, Gold J. Ann Intern Med 1964; 60: 759. (diapo D Fedson) DU Grenoble 2014
Une mortalit incompressible malgr
lantibiothrapie
195262 196695 >1995 < 1945
30-35%
1
Mortalit
1Heffron R. Harvard University Press, 1979:65663.
2 Mac Lean lancet 1939, 1:562-8
3 Austrian R, Gold J. Ann Intern Med 1964;60:759-76
4 Fine MJ, et al. JAMA 1996;275(2):134-41.
5 Feikin DR, et al. Am J Public Health 2000;90(2):223-9
5-8%
2
13%
3

(N = 1130 )
12%
4

(N = 4432)
12%
5
(N = 5837)
DU Grenoble 2014
Infections pneumocoque
Aspects pidmiologiques,








Aspects conomiques
Je le code J13
ou A40.3?
DU Grenoble 2014
Poids conomique des pneumonies: cots de la
prise en charge
En Europe, 10 milliards /an
Cots directs ~ 6,4 milliards:
Hospitalisations : 5.7
milliard
Soins ambulatoires 0,5
milliard
Mdicaments 0,2 milliard
Cots indirects pour perte de
jours de travail ~3,6 milliards

1. Pneumonia. In: European lung white book. ELF Lung diseases Pneumonia. Burden in Europe. edn. Sheffield, UK: European Respiratory Society/European Lung Foundation. 2003:55e65.
1. Pneumonia. In: European lung white book. ELF Lung diseases Pneumonia. Burden in Europe.
edn. Sheffield, UK: European Respiratory Society/European Lung Foundation. 2003:55e65.
DU Grenoble 2014
Comorbidit et Pneumonies
pneumocoque en Rhne Alpes
77,30% 76,60%
41,14%
16,48%
11,14%
34,20%
20,54%
19,15%
37,34%
50,00%
52,44%
41,09%
2,16%
4,26%
21,52%
33,52%
36,43%
24,71%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0-4 yrs 5-19 yrs 20-49 yrs 50-64 yrs 65+ yrs All Ages
N=185 N=94 N=158 N=176 N=431 N=1044
Figure 1a2. Distribution of risk status for pneumococcal pneumonia by age group
No risk At risk (includes immunocompetent with chronic disease) High risk (immunocompromised)
Etude RBOD ISPPD 2014
DU Grenoble 2014
La frquence des comorbidits chez les
patients 50 ans avec une IIP augmente
1998-1999 2002-2003
Diabte 15,3 % 21,8 %
BPCO 21,7 % 25,0 %
Traitement
immunosuppresseur
6,6 % 9,1 %
Immunodpression 19,5 % 23,0 %
Autres comorbidits 53,9 % 62,6 %
Lexau JAMA. 2005; 294:2043-51
incidence IIP chez les sujets risque : 8,8 / 100 000 avant versus
34,9 aprs VPC 7
Muhammad. CID 2013 Mar;56(5):e59-67
DU Grenoble 2014
Avis HCSP avril 2013
liste commune de personnes ligibles la vaccination contre le
pneumocoque, enfants >2 ans et les adultes :
patients non immunodprims porteurs dune maladie sous-jacente
prdisposant la survenue dIIP :
- cardiopathie congnitale cyanogne, insuffisance cardiaque ;
- insuffisance respiratoire chronique, BPCO, emphysme ;
- asthmes svres sous traitement continu ;
- insuffisance rnale
*
;
- hpatopathies chroniques dorigine alcoolique ou non ;
- diabte non quilibr par le simple rgime ;
- patients prsentant une brche osto-mninge ou candidats des implants
cochlaires**
* lexclusion des syndromes nphrotiques
** considrer comme immunodprims.

DU Grenoble 2014
Asthme et tabagisme considrs comme facteur de risque et indication vaccination
uniqueent aux US
Avis HCSP avril 2013

patients immunodprims : patients concerns par les recommandations
de vaccination des immunodprims largies aux patients atteints de
syndrome nphrotique et brche osto-mninge
- patients asplniques ou hyposplniques (incluant les drpanocytoses
majeures) ;
- patients atteints de dficits immunitaires hrditaires ;
- patients infects par le VIH, quel que soit le statut immunologique ;
- patients sous chimiothrapie pour tumeur solide ou hmopathie maligne ;
- patients transplants ou en attente de transplantation dorgane solide ;
- patients greffs de cellules souches hmatopotiques ;
- patients traits par immunosuppresseur, biothrapie et/ou corticothrapie
pour une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique ;
- patients atteints de syndrome nphrotique.
DU Grenoble 2014
Pour les patients gs de plus de 5 ans et les adultes
appartenant la liste des malades prsentant un risque
lev dIIP sans immunodpression ni brche ni implant, le
vaccin recommand reste le vaccin PPV 23.
V
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2
3

DU Grenoble 2014
Reco HCSP 2012-13
Dcision remise
plus tard
Efficacit au cours des PAP prouves (Hc+)
synthse des mta-analyses
Delta RR (IC 95%) Delta EV %
Tout srotype
Toute population
Haut risque

0,17(0,0-90,31) 0,37 (0,08-1,45)
1,56 (0,35-6,94) 0,58(0,18-1,0)

83 63
0 42
Srotypes vaccinaux
Toute population
Haut risque

0,17(0,09-0,34) 0,27 (0,13-0,49)
0,53(0,14-1,94) 0,98 (0,51-1,89)

83 73
47 2%
les tudes sur le critre Hc+ sont homognes et permettent
de conclure lefficacit chez le sujet sans facteur de risque et dans une
moindre mesure chez les sujets gs de la population gnrale mais pas
chez les sujets risque (dysimmunit)
Gaillat, Expert Rev Resp Med 2009;3:585-96
DU Grenoble 2014
Efficacit au cours des pneumonies
synthse des mta-analyses
Delta RR (IC 95%) Delta EV
%
Pneumonie toute cause
Haut risque
0,71(0,56-0,94) 0,89(0,76-1,05)
0,89(0,69-1,14) 1,08(0,92-1,27)
11 29
11 0
Pneumonies supposes Sp
Toute population
Haut risque
Srotypes vaccinaux

0,47(0,23-0,94) 0,64(0,56-0,94)
0,68(0,72-1,07) 1,20(0,75-1,92)
0,27(0,08-0,87) 0,39(0,26-0,59)

53 36
32 0
61 73%
Toutes ces mta-analyses ne peuvent affirmer une efficacit
en raison de lhtrognit entre les tudes. Il ny a pas
de preuve de lefficacit au cours des pneumonies toutes
causes
Gaillat, Expert Rev Resp Med 2009;3:585-96
DU Grenoble 2014
Synthse mta-analyses et dcs
Delta RR (IC 95%) Delta EV
%
dcs toute cause
Haut risque
0,84(0,7-1,01) 1,01(0,91-1,12)
> 1
16 0
0
Dcs par Pneumonies
Haut risque
0,69(0,28-1,27) 0,88(0,62-1,25)
0,51 (0,09-2,92) 1,10(0,92-1,34)
31 12
49-0
Pas defficacit sur la mortalit ou ventuellement trs
limite, htrognit des tudes
Gaillat, Expert Rev Resp Med 2009;3:585-96
DU Grenoble 2014
Adultes 19-64 ans avec facteurs de
risque non immunodprims:
recommandations US
V
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DU Grenoble 2014
MMWR. 2012;40:816-819.
JAMA, January 23/30, 2013Vol 309, No. 4
V
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2
3

65 ans
Au moins 5 ans
Revaccination with PPV23 allows
to extend immunity
PPV23 revaccination was comparable to primary vaccination for
inducing elevated and persistent functional and IgG antibody
responses
1a

1. Manoff SB, J Infect Dis,2010 ;2. Musher DM, J Infect Dis, 2010
Analysis of the antibody response of n=120 subjects (mean age 71 years) adapted from Manoff.
Substudy conducted to evaluate opsonic antibody responses* to serotypes 4,14,23F.
GMTs and 95%CI measured by OPK for subjects 65 years receiving primary vaccination for pneumococcal
serotype 23F.

*seroprotective levels have not been established Courtesy D Fedson
DU Grenoble 2014
Enfants > 5 ans et adultes non
vaccins pralablement par VPP 23
immunodprims
Adultes
> 5 ans
8 semaines
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C
1
3

DU Grenoble 2014
HCSP
Immunognicit compare du VPC 13 et VPP
tude 004 de non infriorit chez des adultes 50-64 ans nafs de VPS
Cohort 1 mean age : 62
Cohort 2 mean age : 54
Design
Jackson Vaccine 31 (2013) 3577 3584
DU Grenoble 2014
1 month after dose
Immunognicit VPC 13 versus VPP 23 chez les sujets de 55-64 ans
Etude OO4
Les Ac induits par PCV 13 sont non infrieurs ceux induits par VPS 23 de mmes srotypes*
La rponse est suprieure pour 8 des 12 srotypes* en commun et pour le 6A**
* Primary endpoints
** Secondary endpoints
Jackson Vaccine 31 (2013) 3577 3584
DU Grenoble 2014
Etude 3005: tude pivotale de non infriorit chez des adutes 70
ans ayant reu une dose de VPS 23 au moins depuis 5 ans
Mean age: 77 years
* Pre-immunised with PPV 5 years
Study design
Dossier enregistrement
DU Grenoble 2014
Prevenar 13 induit des AC chez les patients 70 ans pralablement
vaccins avec le VPP 23
For serotype 6A, which is unique to Prevenar 13, a statistically significantly greater response was defined as the lower bound of the 2-sided 95% CI for the GMR being
greater than 2.
tude 3005
Les taux dantcorps induit par PCV13 sont non infrieurs pour les srotypes partags avec le
VPP23*
Les taux danticorops induits par PCV13sont suprieurs pour 10 des srotypes communs**
et pour le 6A*
1 mois post dose
* Objectif principal
** objectif secondaire
Dossier enregistrement
DU Grenoble 2014
Enfants >5 ans et adultes
pralablement vaccins VPP23
Les personnes vaccines depuis plus de 3 ans avec le vaccin VPP23, reoivent une
dose de vaccin VPC 13 suivie, 8 semaines plus tard, dune dose de vaccin VPP 23.
8 semaines
3 ans
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2
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DU Grenoble 2014
HCSP
DU Grenoble 2014
Rponse 1 mois aprs 2
me
injection
VPC ou VPS 1 an selon schmas
43
P<0,01
De Roux C I D. 46, 10151023 (2008)
78
38
G
M
C

g
/
m
l

Rsultats similaires en OPA
Hyporponse induite par le
VPP en 1
re
dose
Adultes 19-64 ans immunodprims
pralablement vaccins VPP23
recommandations US (ACIP)
8 semaines
1an
V
P
P
2
3

V
P
P
2
3

V
P
C
1
3

DU Grenoble 2014
V
P
P
2
3

5 ans
65 ans
5 ans
MMWR. 2012;40:816-819.
JAMA, January 23/30, 2013Vol 309, No. 4
Enfants > 5 ans et adultes non
vaccins pralablement par VPP 23
Greffe HCSP 2012
greffe
8 semaines
DU Grenoble 2014
Immunodpression importante, maximale dans les 6 mois post greffe
Pas de risque de rejet induit par la vaccination
greffe
8 semaines
6 mois
Greffs adultes (IDSA)
Greffe
2 6 mois
> 8 semaines
Greffe
Greffe
Pas plus de 2 injections VPP/vie
8 semaines
VPC si immunodprims
Au moins 5 ans, 1 seule dose pralable
DU Grenoble 2014
Chimiothrapie Tumeurs malignes
EN COURS de chimiothrapie : schmas gnraux selon lge
Aprs chimiothrapie rappel 3 mois aprs arrt :
adultes qui seraient encore risque lev dIIP : VPC13 puis
PPV23 aprs 8 semaines
IDSA (Rubin et al CID. 2014:58)
VPC13 administr ds le diagnostic (AVANT) et suivi 8
semaines par VPP23
Si dj VPP 23 attendre 1 an avant VPC13
3 mois aprs larrt de la chimiothrapie (si anti cellules B
attendre 6 mois)
DU Grenoble 2014
HCSP
004 Extension: Evaluation de lImmunogenicit et tolrance du
PCV13 versus PPV aprs Revaccination at 3.54 ans de la 1re dose
Study Type: Phase 3, randomized, active-controlled, modified double-blind
Study Population: Adults 5064 years old, Nave to PPV
Jackson L et al Vaccine 2013
DU Grenoble 2014
Quels dlais optimal entre les
injections ?
Extension Essai 004
3,5 4 ans dintervalle
PCV 13 induit une mmoire immunitaire
La revaccination 3,5-4 ans permet une restauration voire une augmentation des AC
avec PCV13 mais aussi PPV23
Jackson L et al Vacine 2013, fig : dossier enregistrement US
DU Grenoble 2014
tude CAPITA objectifs
valuer efficacit du VPC 13 chez adulte pour
prvenir un 1
er
pisode de pneumonie
PAC pneumococcique de srotype vaccinal
PAC pneumococcique non bactrimique
PAC pneumococcique bactrimique (IIP)

Analyse per protocole et en mITT
DU Grenoble 2014
ISPPD Hyderabad 10-14 mars 2014
Capita : randomise, vs placebo, 84496
volontaires 65 ans
Rpartition sur le territoire NL* Modalits diagnostiques
58 hpitaux sentinelles
Toute suspicion de PAC
Clinique
Radiologique
Hmoc, Binax et SSUAD
(multplex antigen binding
assay, 97%Se et 100%Sp)
* Indication trs limite de PP23 chez trs haut risque
DU Grenoble 2014
dfinition
PAC pneumococcique STV confirme : clinique
+ RX + un prlvement + quel quil soit
PAC pneumo confirme non invasive, non
bactrimique: + antignurie, cultures
ralises et striles
STV IIP : cultures milieux striles positives et
srotypage + ou SSUAD
DU Grenoble 2014
Donnes dmographiques de base
PCV13
42237
Placebo
42255
ge moyen
Homme
Femme
72,8
55,5
44,5
72,8
56,6
43,7
Asthme
Diabte type I
Diabte type II
Cardiopathie
Pathologie pulmonaire
spnectomis
4,8
3,3
9,1
25,3
10,1
<0,1
5,0
3,2
9,4
25,4
10,3
<0,1
DU Grenoble 2014
Rsultats per-protocole
VPC13
42240
Placebo
42256
EV% IC95% p
1
er
pisode CAP STV 49 90 45,56 21,82-62,49 0,0006
1
er
pisode NI, NB STV
CAP
33 60 45,00 14,21-65,31 0,0067
1
er
pisode VT IIP 7 28 75,00 41,43-90,78 0,0005
DU Grenoble 2014
Analyse tout pneumocoque,
per-protocole
VPC13
42240
Placebo
42256
EV% IC95% p
1
er
pisode CAP tout
type + non typable
100 144 30,56 9,75-46,74 0,0058
1
er
pisode NI, NB tout
type + non typable
66 87 24,1 -5,68-45,76 0,1056
1
er
pisode IIP tout type
+ non typable
27 56 51,79 22,38-70,72 0,0039
DU Grenoble 2014
Objectifs primaires et secondaires
mITT
VPC13
42240
Placebo
42256
EV% IC95% p
1
er
pisode CAP tout
type + non typable
Immunocomptent
immunodprim
66

51
14
106

93
11
37,74 14,74-55,05 0,0028
1
er
pisode NI, NB tout
type + non typable
Immunocomptent
immunodprim
43

35
7
73

63
10
44,;1 12,70-60,70 0,068
1
er
pisode IIP tout type
+ non typable
Immunocomptent
immunodprim
8

7
1
33

28
3
55,55 44,47-90,33 0,0001
DU Grenoble 2014
vnements indsirables
PCV 13 Placebo p
Effet adverse
srieux <28 jours
327 (0,8%) 314 (0,7%) 0,606
Cardiaque 72 (0,2%) 74 (0,2%) 0,934
gnraux 23 (0,1%) 7 (<0,01) 0,003
dcs 3006 (7,1%) 3005 (7,1% 0,979
DU Grenoble 2014
Le vaccin zona
DU Grenoble 2014
Nouveaux vaccins
Zona
DU Grenoble 2014
Zona : personnes susceptible de
faire un Zona

Country

Taux annuel/1000 (tout ge)
Italie*

4.14
France **

4
UK *** 3.56
Hollande 3.30
Allemagne 2.26
* Di Luzio Paparatti U.D et al. Herpes Zoster and its Complications in Italy : An Observational Survey. Journal of Infection, 38:116-120.1999.
**Chidiac C. et al. Characteristics of Patients with Herpes Zoster on Presentation to Practitioners in France. Clinical Infectious Diseases, 33:9-62.2001.
*** Hope-Simpson R.E. The Nature of Herpes Zoster: A Long-term Study and a New Hypothesis. Proc R Soc Med, 58:9-20.1965
***Brisson. Epidemiology of Varicella-Zoster Virus in England and Wales. Journal of Medical Virology, 70:S9-S14.2003.
de Melker et al. The epidemiology of varicella and herpes zoster in The Netherlands: Implication for Varicella Zoster Virus vaccination. Vaccine, 2006, in press
PAUL E. and THIEL T. Epidemiology of varicella zoster infection. Results of a prospective study in the Ansbach area. Hautarzt, 47(8):9-604.1996.
Soit en France : 250 0000 nouveaux
cas/an (Sentinelles,2004)
DU Grenoble 2014
LIncidence du Zona croit avec lge
http://websenti.b3e.jussieux.fr
1323 MG, Rseau EPIZOD, France
%
DU Grenoble 2014
Distribution du nombre dhospitalisations en France
unique pour zona et DPZ par classe dge et anne
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000

5
0
-
5
4

a
n
s

5
5

-
5
9

a
n
s

6
0

-
6
4

a
n
s

6
5

-
6
9


a
n
s

7
0

-
7
4

a
n
s

7
5

-
7
9

a
n
s

8
0

-
8
4

a
n
s

8
5

-
8
9

a
n
s

9
0

-
9
4

a
n
s

9
5

-
9
9

a
n
s

1
0
0

-
1
0
4

a
n
s
2005
2006
2007
2008
Donnes INVS/PMSI
DU Grenoble 2014
Proportion de patients prsentant des
douleurs associes au zona (DAZ) chaque
temps dvaluation
11,6% des patients sont encore douloureux M3
6,0%
79,6%
43,2%
26,8%
11,6%
8,5%
7,4%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
J0 J15 M1 M3 M6 M9 M12
N = 407 N=280 N=127 N=90 N = 78 N = 56 N = 1080
Traitement antiviral : 94,1% Voie gnrale dans 85,1% des cas
Aciclovir (12,5%) ou Valaciclovir (75,8%) ou association (voie
gnrale + locale)
Prescription dans les 72 premires heures dans 77 % des cas
Dure moyenne du traitement : 7,4 jours (mdiane : 7 jours)

DU Grenoble 2014
Bouhassira PAIN 153 (2012) 342349
Proportion de patients prsentant des douleurs
associes au zona chaque temps dvaluation en
fonction de lge
4,8
7,7
79,3
39,2
21,1
9,7
7,2
6
79,8
48,1
34,2
14,3
10,4
9,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
J0 J15 M1 M3 M6 M9 M12
<70 ans
>=70 ans
Lge (plus de 70 ans) majore le risque de survenue de DPZ
%
596/484 210/195 125/154 61/66 44/46 37/41 26/30
DU Grenoble 2014


Volume 352:2271-2284 June 2, 2005 Number 22
A Vaccine to Prevent Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia in Older Adults; M.N. Oxman
Etude multicentrique, en double aveugle, contrle/ placebo
Critre principal defficacit
- Svrit de la maladie due au zona
Critre secondaire defficacit
-Incidence des nvralgies post-zostriennes (NPZ)
Vaccin vivant attnu (souche Oka/Merck), 19400 UFP,
cellules diplodes humaines MRC5 0,65 ml en sous cutan


DU Grenoble 2014
Efficacit
Douleur post zostrienne
VE
HZ
= 51,3%*
(IC 95% : 44,2 57,6%)

63,9% 60-69 ans
40,8% 70-79 ans

Survenue dun zona

VE
SDZ
= 61,1%*

(IC 95% : 51,1 69,1%)
Intensit des symptmes
Phase aigu
VE
DPZ
67%*
(IC 95% 48-79 %)

65,7 % 60-69 ans
73,6 % 70-79 ans

DU Grenoble 2014
Dure efficacit sur lintensit du ZONA suite
tude SPS
Schmader CID 2012
DU Grenoble 2014
Sur la survenue de Zona
Schmader CID 2012
Dclin de lefficacit vaccinale, persistance au moins 5 ans,
tude de suivi au long cours se poursuit
DU Grenoble 2014
Sur les douleurs postzostriennes
Schmader CID 2012
DU Grenoble 2014
Effets indsirables rares
DU Grenoble 2014
Analyse mdico-conomique HAS
DU Grenoble 2014
Le ratio cout/effcacit est de 33937 /Qaly gagn
Indication
prvention du Zona et des douleurs postzostriennes
Indication chez les sujets de 50+ ans

Contre indication des vaccins vivants
Attente de mise disposition
DU Grenoble 2014
Recommandation HAS octobre 2013
Le vaccin a fait preuve de sa capacit rduire
le poids de la maladie
La scurit demploi est satisfaisante
Ratio cot/efficacit acceptable
Le choix est de vacciner aprs 65 ans
Schma retenu
1 dose entre 65 et 74 ans
Rattrapage possible 75-79 ans dans lanne qui
suit linscription au calendrier vaccinal
DU Grenoble 2014
Attente de mise disposition
Vaccinations de limunodprims
DU Grenoble 2014
DU Grenoble 2014
CID 2014; 58 e44-100
2012
Qui est responsable de la vaccination
des Immunodprims?
Le spcialiste en charge du patient en
coordination avec le MG
Pour le patient
Pour son entourage
DU Grenoble 2014
Quand vacciner?
Les vaccins doivent tre administrs avant la mise
en oeuvre de l immunosuppression si possible .
vaccins vivants doivent tre
administrs 4 semaines avant limmunodpression
et doivent tre vits dans les 2 semaines qui suivent
le dbut de linitiation.
les vaccins inactivs doivent tre administrs 2
semaines avant limmunodpression
DU Grenoble 2014
Vaccins vivants et immunodpression
chez ladulte, rgles gnrales
DU Grenoble 2014
BCG toujours contre-indiqu
Infection VIH Possible pour ROR, Varicelle, F Jaune, si
CD4 > 200
Transplant dorgane Contre-indication
Transplant cellules hmatopoitiques Attendre 2 ans et arrt de tout
Immunosuppresseur > 3 mois, pas de
GVH
Tumeurs solides ou hmatologique Attendre > 6 mois 1 an post
chimiothrapie
MAI ou inflammatoire chronique sous
immunosuppresseurs, biothrapie,
cortcodes
Contre- indication
splnectomie aucune
Dficit immunitaire
Immunit inne
Humorale (Bruton, Deficit svre combin
Cellulaire T ou T/B

Possible sauf BCG
Contre-idication
Contre-indication
Vaccin sous unitaires ou attnus
Les vaccins de la population gnrale sont
prescrits chez les immunodprims
Les vaccins grippe, pneumocoque sont
spcifiquement recommands
Plus spcifiquement
vaccins mningocoques conjugus C ou ACYW135,
HiB plus spcifiquement (splnectomie)
Hpatite A et B (greffs ou attente de greffe,
hpatopathie, VIH)

DU Grenoble 2014
conclusion
Envisager la vaccination dans son ensemble
prvention directe et indirecte
Aspect intergnrationnel
Un quilibre fragile, volution de lpidmiologie,
des mentalits, pression de slection des vaccins
sur certains agents infectieux
Un vaste dficit de la vaccination de ladulte
Une perte de confiance
Un plan qui tarde se mettre en uvre de faon
concrte ou visible
DU Grenoble 2014