Les statines

abaissent aussi
le risque dAVC
Il existait une polmique concer-
nant leffet crbral des statines
utilises chez des sujets hypercho-
lestrolmiques. Dans une mta-
analyse regroupant 16 essais
randomiss, le risque daccident
vasculaire crbral est rduit, de
mme que la mortalit et les dcs
dorigine cardio-vasculaire. Hebert
P.R. et al. JAMA, 1997 ; 278 :
313-21
Un tabagisme
pas si passif que a
Ltude ARIC (Atheroclerosis
Risk In Communities Study) sest
penche sur le lien ventuel entre
exposition au tabac et progression
des lsions dathrosclrose. Les r-
sultats confirment limplication
du tabagisme passif dans la pro-
gression des lsions dathro-
sclrose avec un accroissement
de lpaisseur intima/mdia su-
prieur de 11 % par rapport
lchantillon de patients non ex-
poss. Howard G. et al., JAMA.
1998; 279 : 119-124.
Un repas riche
en graisses
est immdiatement
nocif pour les artres
Dans une tude danoise, les prises
de sang ralises au cours de la jour-
ne suivant labsorption dun repas-
test ont montr une augmentation
de 60 % des taux de facteur VIIa,
agent thrombogne, en cas de re-
pas riche en graisses par rapport
aux chiffres recueillis aprs repas
pauvre en graisses.
Une autre quipe a valu leffet
court terme sur la fonction endo-
thliale, dun unique repas riche en
graisses prcd ou non de la prise
de vitamines anti-oxydantes.
Le repas riche en graisses en-
trane une rduction de la fonc-
tion endothliale, probablement
par lintermdiaire de laccumu-
lation de lipoprotines riches
en triglycrides. En revanche, au-
cune modification significative na t
constate avec le petit-djeuner
pauvre en graisses ou riche mais pr-
cd de la prise des vitamines C et E,
suggrant lintervention dun m-
canisme oxydatif. Larsen L. F. et al.
Arteriosclerosis thrombosis and vas-
cular biology, 1997; 17. Plotnick G.D.
et al. JAMA 1997; 278; 1682-1686.
N 51 1998 A.I.M.
Les scoops retenus par AIM en 1997-1998
Cardiovasculaire
Chronochimiothrapie
du cancer colorectal
mtastas :
des rsultats trs
intressants
Une tude multicentrique a valu
lintrt dune chronothrapie par
oxaliplatine, fluoro-uracile et acide fo-
linique chez des patients souffrant dun
cancer colorectal mtastas, par rap-
port un traitement plus classique en
continu. Une rponse objective a
ainsi t obtenue chez 51 % des
malades sous chronothrapie
contre seulement 29 % du groupe
recevant un traitement conven-
tionnel, avec des effets secondaires
bien moindres dans le premier
groupe. La survie a t identique dans
les deux groupes et dpend de nom-
breux facteurs cliniques contrairement
la rponse thrapeutique. Lvi F. et
al. Lancet, 1997; 350 : 681-86.
Donneurs de moelle
osseuse : penser
aux consquences
psychologiques
Beaucoup denfants qui don-
nent leur moelle osseuse pour
sauver leur frre ou leur sur
malade souffrent de syndromes
dpressifs. Lauteur explique cela
par la crainte dune rechute chez leur
frre ou sur et de ce fait la rvla-
tion que leur moelle ntait pas as-
sez bonne . Cohen Ph. New
Scientist, 23 aot 1997 : 20.
Champs
magntiques
et leucmie aigu
lymphoblastique
de lenfant :
absence de lien?
Lhypothse dun lien entre un
champ magntique lev et
lmergence de leucmies a t
lance il y a quelques annes. Ceci
a gnr de nombreuses tudes dont
le protocole laissait souvent dsirer.
Ce nest pas le cas du travail de
Martha S. Linet et coll. destin va-
luer le risque de LAL aprs exposi-
tion des champs magntiques en-
gendrs par des lignes haute
tension situs dans lenvironnement
proche. Une discrte augmenta-
tion du risque de LAL a t rele-
ve pour les expositions les plus
leves (odds ratio : 1,24) mais
ceci ntait pas statistiquement
significatif. Une tude donc plutt
rassurante mais qui nlimine ce-
pendant pas totalement la possibilit
dun faible risque. Linet M. S et al.
N. Engl. J. Med., 1997; 337 : 1-7.
Les anti-estrognes
pourraient permettre
de prvenir le cancer
du sein
Le tamoxifne est un inhibiteur
de la fixation des estrognes sur leur
rcepteur, trs utilis dans le traite-
ment du cancer du sein, permettant
une amlioration substantielle de la
survie de 10 ans chez les femmes
dont la tumeur contient des rcep-
teurs aux estrognes. Peut-il faire en-
core plus ?
Un essai amricain a montr,
aprs un suivi dune dure
moyenne de 5 ans, une rduc-
tion de 45 % de lincidence
du cancer du sein chez les
femmes traites par tamoxifne
(20 mg/j) par rapport celles re-
cevant un placebo. Un autre b-
nfice du tamoxifne est apparu
dans ce travail : une incidence plus
faible de fracture du col fmoral, du
poignet et du rachis.
Ces rsultats trs encoura-
geants ne doivent pas pour au-
tant occulter les nombreux ef-
fets secondaires du tamoxifne
ainsi que les rsultats de deux
autres essais publis depuis,
avec des rsultats totalement
discordants. Early Breast Cancer
Trialists Collaborative Group.
Lancet 1998, 351 : 1451-67.
Cancrologie
50
40
30
20
N = non fumeur
P = ancien fumeur
C = fumeur
+E = exposition la fume de
tabac
E = pas dexposition la fume
de tabac
P
r
o
g
r
e
s
s
i
o
n

d
e

l

p
a
i
s
s
e
u
r

i
n
t
i
m
a
/
m

d
i
a

/
3

a
n
s
N-E
n = 2 316
N+E
n = 2 449
P-E
n = 1 344
P+E
n = 1 849
C
n = 2 956
Types de tabagisme
Cancer colique mtastas : le nouveau proto-
cole est plus efficace et surtout mieux tolr.
I
d
a

W
y
m
a
n
/
P
h
o
t
o
t
a
k
e
/
C
N
R
I
Selon une large tude multicen-
trique ralise dans cinq pays
scandinaves (Danemark, Finlande,
Islande, Norvge et Sude), il nexiste
pas daugmentation significative du
risque de cancer non hrditaire chez
les descendants de personnes ayant
survcu un cancer de lenfance.
Sankila R. et al., N Engl J Med 1998
338 : 1339-1344.
Les enfants de cancreux ne sont
pas haut risque
Diabte non
insulinodpendant
et facteurs de risque
coronarien
Une vaste tude multicentrique
(23 centres), incluant plus de 3000
patients, a permis de prciser les
facteurs de risque initiaux de ma-
ladie coronarienne chez des pa-
tients atteints de diabte non in-
sulinodpendant. Si lon considre
lensemble des vnements, le clas-
sement est le suivant : LDL, puis
HDL, hmoglobine glycosyle,
pression artrielle systolique et
enfin tabagisme. Selon les auteurs,
lobsit et la sdentarit ninter-
viendraient que de faon ngli-
geable dans la survenue dune mala-
die coronarienne, une fois le diabte
install. Turner R C. et al., BMJ, 1998;
316 : 823-8.
Prvention primaire :
la lovastatine abaisse
la morbi-mortalit
cardiovasculaire
chez des sujets
cholestrol normal
Lessai Woscops avait montr
lintrt de la pravastatine en pr-
vention primaire chez des sujets
cholestrol lev.
Ltude AFCAPS/TexCAPS (Air
Force/Texas Coronary Atheroscle-
rosis Prevention Study) a dmon-
tr quen prvention primaire
chez des gens en bonne sant,
sans antcdents coronariens,
cholestrol normal, lincidence
combine des morts subites de
cause cardiovasculaire, des in-
farctus et des angors instables
tait rduite de 36 % sous lovas-
tatine Ces rsultats saccompa-
gnaient, sous traitement, dune
baisse du cholestrol total de 18,5 %,
du LDL de 25 % et des triglycrides
de 15 %, et ceci quel que soit le ni-
veau de cholestrol linclusion.
La malnutrition
in utero est-elle
cause de maladie
coronarienne?
Certains auteurs ont dj rapport
des rsultats en faveur dun lien entre
petits poids de naissance et survenue,
lge adulte, dun diabte ou dune
hypertension. S. A Stanner et coll.
se sont appuys sur les donnes issues
dune situation historique quasi ex-
primentale, savoir le sige de
Leningrad (1941-1944). Ils ont ainsi
repris les dossiers de 169 sujets
ayant t exposs la malnutri-
tion in utero, de 192 personnes
nes Leningrad juste avant le ra-
tionnement et donc exposes pen-
dant leur petite enfance et enfin de
188 sujets ns la mme poque que
les deux groupes prcdents mais en
dehors de la zone assige (groupe
non expos). Aucune association
entre malnutrition intra-utrine
et intolrance au glucose, dysli-
pidmie, hypertension et maladie
cardio-vasculaire de lge adulte
na pu tre mise en vidence.
Par ailleurs, dautres quipes
continuent de constater une rela-
tion entre petit poids de naissance
et pathologie cardio-vasculaire
lge adulte. Mais peut-tre les cons-
quences dun petit poids par malnu-
trition in utero sont-elles diffrentes
de celles dun petit poids dune autre
origine. Stanner S.A. et al. Br. Med. J.,
1997 ; 7119 : 1342-1348. Whicup
P. et al. Circulation, 1997; 96 : 2233.
Roxithromycine
et pathologie
coronarienne :
une tude pilote
Le Roxi Study Group a voulu
savoir si ladministration dun ma-
crolide actif sur Chlamydia pneu-
moniae, en loccurrence la roxi-
thromycine, pouvait prvenir ou
rduire les accidents isch-
miques majeurs chez des sujets
ayant un angor instable.
Dans cette tude multicentrique
prospective, 102 patients ont reus
pendant un mois soit 150 mg/jour
de roxithromycine per os soit un
placebo.
Une amlioration statistique-
ment significative a t observe
dans le groupe roxithromycine
(p = 0,032).
A J31 les taux de dcs par car-
diopathie ischmique, infarctus du
myocarde, ischmie svre rcurrente
taient respectivement de 1,1 % vs
5,4, 0 % vs 2,2 et 0 % vs 2,2. Gurfinkel
E. et al. Lancet, 1997; 350 : 404-07.
Prvention
secondaire :
la pravastatine
confirme
Ltude CARE, chez des sujets co-
ronariens cholestrol normal ou
peu lev, avait dmontr lefficacit
de la pravastatine sur les rcidives
daccident coronarien, mortelles
et non mortelles confondues.
Ltude LIPID (Long Term
Intervention with Pravastatin in
Ischaemic Disease), conduite en
Australie et en Nouvelle-Zlande a
cette fois dmontr avec certitude
que la pravastatine rduit la mor-
talit cardio-vasculaire chez ce type
de patients (moins 24 % pour la pra-
vastatine, part rapport au placebo).
En pratique cela revient 19 d-
cs vits pour 1000 malades traits
pendant 6 ans et un vnement
vit pour 20 malades traits
chaque anne.
HTA : le captopril
dmontre
son efficacit
sur la morbidit
et la mortalit
cardiovasculaire
Avec ltude CAPPP (CAPtopril
Prevention Project), le captopril
vient de rejoindre ce club trs ferm
des antihypertenseurs ayant dmon-
tr leur efficacit sur la morbidit et
la mortalit cardiovasculaires en pr-
vention primaire, les btabloquants
et les diurtiques.
Au bout de 6 ans de suivi, le cap-
topril sest montr aussi efficace
que le btabloquant pour la r-
duction de la morbidit et de la
mortalit cardiovasculaire (voir
schma). Le risque dAVC tait di-
minu sous captopril, mais moins
que sous btabloquant (risque sup-
rieur de 25 % sous captopril), sans
doute du fait dune moindre baisse
de la diastolique et dun plus grand
nombre de sujets ayant des antc-
dents dAVC dans le groupe capto-
pril. En revanche, la mortalit car-
diovasculaire tait infrieure de 23 %
sous captopril.
Le captopril sest mme mon-
tr suprieur au comparateur en
ce qui concerne le risque diab-
tique. Le risque de dvelopper un dia-
bte durant les 6 ans de ltude tait
rduit de 14 % sous captopril (6,1 %
contre 6,9 %; p = 0,04). Chez les 575
patients dj diabtiques linclusion,
le captopril a t le plus efficace : le
risque dvnement cardiovasculaire
tait rduit de 41 % par rapport au
comparateur (p = 0,018), et le risque
dinfarctus rduit de 66 % (p = 0,002).
Communication du Pr Lennart
Hansson (Sude) lors du congrs
1998 de lInternational Society of
Hypertension (ISH), Amsterdam.
HTA : rduire lHVG
pour amliorer
le pronostic
Lhypertrophie ventriculaire
gauche, dcele lchocardiogra-
phie, est un facteur de haut risque
cardiovasculaire chez le patient
hypertendu. Mais si lHVG rgresse
sous traitement antihypertenseur, au-
cun lien navait t dmontr entre
cette rduction et la rduction des
vnements cardiovasculaires.
Pour la premire fois, il a t d-
montr, chez 430 patients hyperten-
dus, que la rduction dune hy-
pertrophie ventriculaire gauche
chez un patient trait pour hy-
pertension constituait bien un
lment pronostique favorable
pour le risque de morbidit car-
dio-vasculaire, indpendamment de
limportance de lHVG, des chiffres
de tension artrielle initiaux ainsi que
de leur diminution. Verdecchia P et
al., Circulation, 1998; 97 : 48-54.
A.I.M. 1998 N 51
0.06
0.05
0.04
0.03
0.02
0.01
0.00
0 1 2 3 4 5 5 et plus
Annes
Lovastatine
Placebo
I
n
d
i
c
e

c
u
m
u
l

Survenue du premier accident coronaire aigu

Rduction du risque
0
1
2
3
4
3,03
1,78
HVG rduite
HVG augmente
T
a
u
x

d

n
e
m
e
n
t

(
x

1
0
0

p
a
t
i
e
n
t
s
-
a
n
n

e
s
)
Lamiodarone rduit
la mortalit aprs
infarctus du
myocarde ou dans
linsuffisance
cardiaque
Une mta-analyse des rsultats de
13 essais randomiss contrls de lad-
ministration prophylactique damio-
darone chez des malades venant
davoir un infarctus du myocarde ou
en insuffisance cardiaque, a t rali-
se. La mortalit totale a t abais-
se de 13 % sous amiodarone
(odds ratio de 0,87; p = 0,030). Plus
prcisment, les morts subites et les
dcs par arythmie ont t rduits de
29 % (0,71; p = 0,0003) alors quil ny
a eu aucun effet sur les morts non lies
une arythmie. Amiodarone trials
meta-analysis investigators Lancet
1997; 350 : 1417-1424.
Etude HOT :
la PAD idale
est de 83 mm Hg
Quel est le niveau de PAD (90,
85 et 80 mm Hg), qui saccompagne
de la plus forte baisse de morbidit et
de mortalit cardiovasculaire?
Un abaissement trop important
de la PAD entrane-t-il un accroisse-
ment de la morbi-mortalit cardio-vas-
culaire (courbe en J)?
Y-a-t-il un intrt, pour la pr-
vention primaire, dajouter au traite-
ment antihypertenseur de lacide ac-
tylsalicylique faible dose?
Cest ces questions qua rpondu
ltude HOT (Hypertension
Optimal Treatment) qui a recrut
18790 patients hypertendus dans 26
pays dEurope, dAmrique et dAsie
pendant une dure moyenne de suivi
de 3,8 ans.
Les rsultats ont montr que
labaissement de la PAD une va-
leur de 83 mm Hg correspondait
au risque minimal, Le bnfice nest
pas augment, mais le risque nest
pas accru si la PAD est rduite au-
dessous de 83 mm Hg : il nexiste
donc pas de courbe en J du risque
en fonction de la PA
Ladjonction dAAS faible
dose (75 mg) au traitement anti-
hypertenseur (la flodipine) sest
traduite par une rduction si-
gnificative, de lordre de 15 % du
nombre dvnements cardio-
vasculaires majeurs (8,9 par 1000
patients/annes contre 10,5 sous pla-
cebo). Cette rduction est surtout
marque pour les infarctus du myo-
carde ( 36 %). Lincidence des AVC
nest pas accrue. Hansson L. et al.,
Lancet 1998; 351 : 1755-62.
Intrt du dosage
de la troponine T et I
pour le diagnostic
dinfarctus du
myocarde
Une quipe allemande a dos la
troponine T et I chez 773 patients
vus en urgence pour une douleur
thoracique durant depuis 12 heures
ou moins et inexplique, sans lva-
tion du segment ST.
Chez les sujets ayant fait un
infarctus du myocarde, 51 %
avaient un test positif pour la
troponine T lentre et 94 %
quatre heures plus tard; 66 % un
test positif pour la troponine I
lentre et 100 % quatre heures
plus tard. Par ailleurs une autre
quipe a mesur les taux de tropo-
nine chez des patients souffrant
dangor instable. Ceux ayant des
taux levs de troponine T ou I
avaient des incidences de dcs
dorigine cardiaque ou dinfarc-
tus myocardique suprieures
ceux avec des taux plus faibles
de troponine. Hamm C. et al.
N. Engl. J. Med., 1997 : 1648-1653
et 1687-1688. Luscher M.S. et al.
Circulation, 1997 ; oct 21 ; 96 :
2578-2585.
dme aigu du
poumon : diurtiques
ou drivs nitrs?
Bien que le furosmide et les d-
rivs nitrs soient couramment utili-
ss dans ldme aigu du poumon,
aucune tude prospective navait en-
core compar ces deux types de trai-
tement. Cest maintenant chose faite
avec lessai dune quipe isralienne
chez 110 patients randomiss rece-
vant 3 mg dISDN I.V. toute les 5 mi-
nutes ou 80 mg de furosmide I.V.
toute les 15 minutes. La ncessit
dune ventilation assiste et la
survenue dun infarctus du myo-
carde ont t plus frquentes
dans le groupe furosmide par
rapport au groupe isosorbide
dinitrate . Aucune rduction signi-
ficative de la mortalit na cependant
t constate mais la baisse de la
frquence cardiaque et de la fr-
quence respiratoire ainsi que
laugmentation de la saturation
en oxygne ont t plus impor-
tantes sous driv nitr. Mais, pour
lditorialiste, tant que ce traitement
ne pourra tre utilis, dans la plupart
des cas, en injection unique, en pr-
sence dune hypotension modre
et chez les sujets sous traitement au
long cours par drivs nitrs ou diu-
rtiques, il ne pourra rellement se
mesurer avec le furosmide qui de-
meure pour linstant le mdica-
ment de rfrence. Cotter G. et al.
Lancet 1998; 351; 389-393 et 382.
Les migraineux
protgs contre
linfarctus
du myocarde?
Les patients migraineux taient,
jusqu prsent, considrs comme
des sujets risque dinfarctus du myo-
carde. Une tude vient de dmontrer
le contraire. Les auteurs ont interrog
100 personnes en soins intensifs pour
infarctus et 117 personnes indemnes
de toute pathologie cardiaque et ser-
vant de tmoins : 6 % des sujets
hospitaliss pour infarctus
avaient des antcdents de mi-
graine, contre 18 % des tmoins.
Autre dcouverte curieuse : parmi
les patients hospitaliss pour infarc-
tus, les migraineux prsentaient
beaucoup plus souvent des dou-
leurs angineuses que les non mi-
graineux (67 % contre 17 %). Les
auteurs pensent que le spasme coro-
narien, responsable de langor et plus
frquent chez les migraineux, pour-
rait augmenter la capacit du myo-
carde supporter la rduction du flux
sanguin coronarien. Arieh Kuritzky,
Rabin and Coll, 40
th
annal meeting
of the American Association for the
Study of Headache.
Infarctus sans
onde Q : dabord
ne pas nuire!
Le traitement habituel de lin-
farctus du myocarde sans
onde Q relve le plus souvent
dune stratgie invasive (ou
plus exactement agressive) com-
portant une coronarographie
systmatique suivie dune re-
vascularisation myocardique.
Mais cette stratgie simpose-t-elle
toujours vraiment ? Un essai rando-
mis chez des patients victimes dun
infarctus sans onde Q dans les
72 heures prcdentes a compar
462 patients recevant un traitement
invasif 458 autres patients bnfi-
ciant dun traitement conserva-
teur (traitement mdical associ
des tests non invasifs, suivi dun
traitement invasif ultrieur en cas
dapparition dune ischmie spon-
tane ou inductible)
Les patients victimes dun infarc-
tus non fatal, taient plus nombreux,
au moment de la sortie de lhpital
dans le groupe trait de faon inva-
sive (36 contre 15, p = 0,004), de
mme que les patients dcds (21
contre 6, p = 0,007). Cette diffrence
se retrouve galement aprs un mois
et aprs un an. Concernant la morta-
lit globale, aucune diffrence signi-
ficative ntait note entre les deux
groupes de patients.
A lissue de ce travail, les auteurs
concluent que la plupart des pa-
tients victimes dun infarctus du
myocarde sans onde Q ne tirent
aucun bnfice supplmentaire
dun traitement invasif prcoce
systmatique. Un traitement conser-
vateur est la fois sr et efficace.
Boden W. E. et al, N. Engl. J. Med.
1998, 338 : 1785-1792.
N 51 1998 A.I.M.
25
20
15
10
5
0
24 18 12 6 0 3
R
i
s
q
u
e

c
u
m
u
l

%
Mois depuis la randomisation
Amiodarone
Contrle
Dcs par
arythmie ou
mort subite
Mortalit totale
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0 200 400 600 800 1000
Stratgie
conservatrice
Stratgie agressive
Jours de suivi aprs randomisation
P
r
o
b
a
b
i
l
i
t

d
e

s
u
r
v
i
e
Devant un infarctus sans onde Q,
il semble prfrable de ne pas
agresser le patient.
A.I.M. 1998 N 51
HTA systolique
du sujet g :
le bnfice
du traitement
est indiscutable
Ltude SYST-EUR confirme la
ncessit de traiter lhypertension ar-
trielle du sujet g mme si elle est
purement systolique. Cest aussi la
premire tude contrle montrant
le bnfice dun inhibiteur calcique
(la nitrendipine) sur la morbi-morta-
lit cardio-vasculaire. Le recrutement
de SYST-EUR (Systolic hypertension
in Europe) visait constituer un
chantillon de patients reprsentatif
de la population tout venant des su-
jets gs de plus de 60 ans prsentant
une HTA systolique pure. Les patients
retenus (4695 personnes) compre-
naient deux tiers de femmes. Leur PA
systolique tait comprise entre 160
et 219 mm Hg et leur PA diastolique
tait infrieure 95. Ils ont t ran-
domiss en 2 groupes, traitement ac-
tif comprenant en premire intention
un antagoniste du calcium, la nitren-
dipine, et placebo. Lobjectif tait
dabaisser la PAS au-dessous de
150 mm Hg, avec une baisse dau
moins 20 mmHg par rapport la va-
leur initiale. Au terme de 4 annes
de suivi, une baisse de 44 % des
AVC (p = 0,007) tait constate
chez les sujets traits activement
ainsi quune baisse de 33 % de la
morbidit cardiaque (infarctus et
insuffisance cardiaque) (p = 0,003).
La mortalit par infarctus tait rduite
de 56 %, la mortalit cardiovasculaire
de 27 % et la mortalit globale de 1 %.
Les diffrences touchant les AVC et
les infarctus sont apparues ds la pre-
mire anne dinclusion. Staessen J.A.
et al, Lancet 1997, 350 : 757-63.
Risque de premier
infarctus : associer
le dosage de la CRP
aux paramtres
lipidiques habituels
La CRP (C-reactive protein) est
un marqueur sensible et fiable de
linflammation, dont le taux san-
guin nest affect ni par les hormones
ni par les anti-inflammatoires. Elle est
rgule par les cytokines pro-inflam-
matoires (particulirement lIL-6).
Un travail a tudi, parmi 14916
hommes apparemment en bonne
sant ayant particip la Physicians
Health Study, les taux de CRP, cho-
lestrol total et HDL-cholestrol chez
les 245 sujets ayant eu un premier in-
farctus pendant les 9 annes de suivi.
Un groupe tmoin de 372 sujets ser-
vait de rfrence. Lanalyse des
rsultats montre que lassociation
CRP/cholestrol total est plus per-
formante pour dterminer le
risque de premier infarctus que
la CRP ou le cholestrol total seuls.
De plus, la CRP tait prdictive du
risque de premier infarctus, que
les sujets prsentent des chiffres
bas ou levs de cholestrol total
ou de rapport cholestrol to-
tal/HDL-cholestrol. Les rsultats
de cette grande tude prospective au-
torisent les auteurs conclure lin-
trt dassocier la dtermination
du taux de CRP aux paramtres li-
pidiques habituels pour la dter-
mination du risque de premier in-
farctus. Circulation, 1998, 97, 20 :
2007-2011.
Dfibrillateurs
implantables :
le retard franais
Deux essais prsents au 47
e
congrs de lAmerican College of
Cardiology (ACC), CASH (Cardiac
Arrest Study in Hamburg) et CIDS
( C a n a d i a n I n t e r v e n t i o n
Dfibrillation Study), portant tous
deux sur plus de 300 patients, ont
raffirm que les dfibrillateurs
implantables rduisent le risque
de dcs de faon marque par
rapport aux anti-arythmiques.
Rappelons que le nombre de
dfibrillateurs implantables par
rapport la population est dix
fois plus faible en France quaux
USA et trois fois plus faible
quailleurs en Europe.
Angor instable :
lnoxaparine
fait mieux que
lhparine
Aprs avoir confirm lan dernier
ses avantages sur lhparine non frac-
tionne dans la thrombose veineuse
profonde, lnoxaparine, hpa-
rine de bas poids molculaire,
dmontre aujourdhui avec les
rsul tats de l tude ESSENCE
(Efficacy and Safety of Subcutaneous
Enoxaparin in non Q wave Coronary
Events), sa supriorit dans une
pathologie thrombotique art-
rielle : langor instable. Cette
tude a compar lnoxaparine
lHNF chez 3171 patients hospitali-
ss pour angor instable ou infarctus
sans onde Q. Le traitement durait au
moins 48 heures et 3 jours en
moyenne. Lassociation daspirine et
dun traitement anti-ischmique tait
systmatique. Lassociation noxa-
parine-aspirine sest montre si-
gnificativement plus efficace que
lassociation HNF-aspirine pour r-
duire lincidence des dcs, in-
farctus et rcidives dangor de re-
pos. Cohen M. et al, N. Engl. J. Med.
1997, 337 : 447-52.
Insuffisance
cardiaque :
le carvdilol brise
le tabou sur
les btabloquants
Le traitement de linsuffisance car-
diaque (IC) fait appel diffrentes
classes thrapeutiques (digitaliques,
vasodilatateurs, diurtiques, IEC,
voire, en aigu, sympathomimtiques
injectables, inhibiteurs des phos-
phodiestrases ou vasodilatateurs in-
jectables), mais jamais un btablo-
quant navait t utilis dans cette
indication. Linsuffisance cardiaque
est, au contraire, une contre-indica-
tion classique aux btabloquants.
Lvnement pour 1997 est
bien la confirmation, et lofficiali-
sation par lAMM, de leffet favo-
rable dun btabloquant, le carv-
dilol, dans linsuffisance cardiaque.
Les catcholamines, scrtes
par le systme sympathique ont des
effets nfastes sur le cur d-
faillant. Les btabloquants sy
opposent en diminuant la consom-
mation myocardique doxygne, en
allongeant la diastole (meilleur rem-
plissage, relaxation ventriculaire et
perfusion sous-endocardique), en
dveloppant un effet anti-aryth-
mique et en rtablissant la sensibi-
lit du myocarde aux catchola-
mines. Lefficacit du carvdilol est
telle quaprs 25 mois, lessai a d
tre interrompu en raison des effets
trs favorables de la molcule. En
moyenne, la rduction de la mor-
talit atteint 50 % 6 mois, avec
une amlioration fonctionnelle im-
portante aux stades II et III de lIC,
quels que soient ltiologie, la frac-
tion djection et le sexe. Laction
est suprieure avant 70 ans et dose-
dpendante. Dautre part, le carv-
dilol possde, en plus de son
activit btabloquante non
cardioslective, des proprits
alphabloquantes et anti-oxy-
dantes. Le carvdilol a obtenu son
AMM pour Traitement des in-
suffisances cardiaques au stade
II et III . Son utilisation est rser-
ve aux cardiologues en milieu
hospitalier. Confrence organise
par Carveteam avec les Pr A.
Castaigne (Hpital Henri Mondor,
Crteil), A. Cohen-Solal (Hpital
Beaujon, Clichy) et M. Komadja
(Hpital de la Piti-Salptrire,
Paris) et le Dr A. Bril (Recherche
SmithKline-Beecham, Rennes).
60
50
40
30
20
10
0
60
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
T
a
u
x

c
u
m
u
l
a
t
i
f
s

%
T
a
u
x

c
u
m
u
l
a
t
i
f
s

%
Non traits
Traits
-44 %
Non traits
Traits
-26 %
AVC
Annes de suivi
Annes de suivi
Infarctus du myocarde
SYST-EUR : ltude confirme que lHTA systolique, mme pure, mrite dtre trai-
te. Une diminution trs significative des AVC et des infarctus du myocarde a t
observe.
N 51 1998 A.I.M.
Ulcre sous AINS :
lintrt dradiquer Hp
Linfection Helicobacter pylori
est frquente chez les sujets prsen-
tant un ulcre gastroduodnal se-
condaire la prise dAINS mais le rle
pathogne du germe reste encore ob-
jet de controverses.
Une quipe de Hong-kong a mon-
tr que chez les sujets porteurs
dHelicobacter pylori, lradica-
tion du germe par trithrapie ef-
fectu avant linstauration dun
traitement par AINS permet de
rduire lapparition dulcres (9
fois moins dulcres chez les patients
traits que chez ceux ayant reu un
placebo). Chan F. K. L. et al., Lancet
1997, 350 : 975-979.
Maladie de Crohn :
lespoir dun anticorps
monoclonal
Lefficacit dun anticorps mo-
noclonal, le cA2 (infliximab)
dans le traitement de la maladie
de Crohn a t dmontre chez
des patients souffrant dune forme
active de la maladie, modre ou s-
vre et rfractaire diffrents traite-
ments antrieurs. Lessai a t men
chez des sujets rfractaires au traite-
ment classique par msalamine puis
corticodes, puis mercaptopurine ou
azathioprine. Lavenir devra dter-
miner lefficacit et linnocuit long
terme dun tel traitement. N Engl.
J. Med., 1997; 337 : 1029.
Vaccination anti-
pneumococcique :
une immunit moins
durable que prvu
Des auteurs finnois ont vrifi
chez 62 sujets gs de 72 ans en
moyenne ayant reu un vaccin
antipneumococcique, les taux dan-
ticorps dirigs contre 6 antignes
reprsentatifs, au moment de lin-
jection et 1 mois, 1 an et 3 ans aprs
la vaccination. A 3 ans, les anti-
corps contre 5 des antignes
choisis avaient rejoint les va-
leurs initiales. Expliquant ces r-
sultats par la meilleure sensibilit
des tests utiliss, Sankilampi est
donc favorable une revaccina-
tion des personnes ges, parti-
culirement des sujets risque.
Rappelons que, classiquement, lim-
munit antipneumococcique est
cense durer 10 ans. Sankilampi
U. et al. : Persistence of antibo-
dies to pneumococcal capsular po-
lysaccharide vaccine in the el-
derly . J. Infect. Dis. 1997 oct ;
176 : 1100-1104.
Seconde vaccination
ROR avant 6 ans
En France, malgr les campagnes
rptes de promotion de la vacci-
nation, rougeole-oreillons-rubole, la
couverture vaccinale pour la rou-
geole des enfants de 24 mois
stagne autour de 80 % depuis 5
ans. Ce niveau de couverture est
insuffisant pour interrompre la
circulation morbilleuse. La mo-
dlisation mathmatique de la rou-
geole en France a permis de tirer des
conclusions quant la stratgie vac-
cinale adopter.
Elle confirme notamment la
ncessit dadministrer une
deuxime dose de vaccin afin de
rattraper les checs primaires
de la vaccination et doffrir une
seconde occasion de vaccination
pour les enfants nayant pas reu la
premire dose. Il ne sagit donc pas
dun rappel.
La DGS souligne de ce fait la
ncessit damliorer la couver-
ture vaccinale avant lge de 2 ans
et davancer la 2
e
dose au plus
tard 6 ans. Il restera indispensable
de sassurer 11-13 ans que les
enfants ont bien reu au moins une
dose de ROR. Lvy-Bruhl D. et al.
BEH, 1997, 15 juillet, n 29.
Le VIH persiste
malgr des
traitements prolongs
Deux quipes indpendantes ont
examin les lymphocytes CD4 de 28
malades (au total) ayant reu pendant
plusieurs mois une trithrapie, voire
une quadrithrapie.
Leurs taux plasmatiques dARN
viral taient indtectables depuis
des mois.
Gastro-entrologie-hpatologie
Maladies infectieuses
Leptine : aprs
la souris, elle fait
maigrir lhomme
Prsents lors de la runion an-
nuelle de lAmerican Diabetes
Association (ADA) Chicago, les r-
sultats dune tude ralise par
A. Greenberg et son quipe (Tufts
University, Boston) ont mis en vi-
dence les effets amaigrissants de
la leptine chez lhomme.
Les effets bnfiques
du lisinopril
dans la rtinopathie
diabtique
La rtinopathie affecte la plu-
part des sujets diabtiques insu-
linodpendant, malgr un contrle
strict de la glycmie. LHTA est un
facteur de risque important de rti-
nopathie, mais si lon connat le rle
bnfique des inhibiteurs de len-
zyme de conversion sur la nphro-
pathie, leurs effets sur la rtinopathie
taient moins vidents. Daprs une
quipe londonienne, le lisinopril
pourrait ralentir la progression
de la rtinopathie chez des dia-
btiques insulinodpendant non
hypertendus, non albuminu-
riques ou nayant quune micro-
albuminurie. Cest le rsultat dune
tude multicentrique, randomise en
double insu contre placebo : Euclid
(Eurodiab controlled trial of lisi-
nopril in insulinodependant dia-
betes). Chaturvedi N. et al., Lancet
1998, 351 : 28-31.
Acromgalie :
loctrotide LP
disponible
Rare mais grave, lacromgalie se
caractrise par une hyperscrtion
dhormone de croissance. Sa gravit
tient ses complications cardiovas-
culaires, respiratoires et malignes.
Loctrotide (Sandostatine), utilis en
intramusculaire, permet de matriser
la scrtion dhormone de croissance.
Une forme libration prolonge
(Sandostatine LP) est maintenant dis-
ponible. Elle permet de limiter le
nombre des intramusculaires une
toutes les quatre semaines.
Endocrinologie
Mtronidazole
et douleurs post-
hmorrodectomie
Lhmorrodectomie ncessite ha-
bituellement une hospitalisation en
raison des douleurs post-opratoires
intenses. Afin de dterminer le rle
dune colonisation bactrienne
dans la survenue de ces douleurs,
les auteurs ont administr un
groupe de patients (contre un groupe
placebo), du mtronidazole en plus
du traitement habituel. La prophy-
laxie par mtronidazole sest r-
vle efficace puisque les patients
en ayant bnfici ont significative-
ment moins souffert J 5, 6 et 7.
Le dlai mdian de reprise du
travail a galement t raccourci
(15 jours contre 18 jours dans le
groupe placebo). Et bien sr le taux
de satisfaction tait bien suprieur.
Le mcanisme daction du m-
tronidazole dans cette indication de-
meure inconnu. Carapeti E.A. et al.
Lancet, 1998; 351 : 169-172.
La naltrexone
calmerait le prurit
cholestatique
Les patients ayant une choles-
tase chronique souffrent volon-
tiers dun prurit rsistant aux
thrapeutiques usuelles. Le trai-
tement par naltrexone, un antago-
niste des rcepteurs aux opiacs
(utilis dans le sevrage aux opiacs)
est apparu efficace sur une chelle
de prurit diminuant de moiti par
rapport aux valeurs initiales alors
que le placebo est rest sans effet.
Par ailleurs, on sait que la nal-
trexone est hpatotoxique forte
dose mais les faibles posologies de
cette tude nont pas modifi le bi-
lan hpatique. Wolfhagen F.H.J. et al. :
Oral naltrexone treatment for cholesta-
tic pruritus : a double-blind, placebo-
controlled study. Gastroenterology 1997;
oct ; 113 : 1264-1269.
26 %
n = 47
7 %
n = 45
% total dulcres
patients
sous AINS
patients
sous
trithrapie
dradication
+AINS
Analyse en intention
de traiter
Parmi les 3 patients ayant dvelopp un
ulcre malgr une trithrapie dradi-
cation, 2 avaient bnfici de ce traite-
ment sans succs, ce qui ramne 3 %
le nombre de patients ayant dvelopp
un ulcre en dpit dune radication
relle dHp.
A.I.M. 1998 N 51
Cependant, aprs purification et
stimulation in vitro des cellules CD4,
il a t possible de cultiver du VIH
partir dun faible pourcentage
de cellules CD4.
Ce virus survivant malgr la tri-
thrapie ne prsentait pas de muta-
tions associes la rsistance au trai-
tement. Ceci semble indiquer quil
sagirait dun virus entr en phase
de latence tout au dbut de lin-
fection, bien avant linstauration
du traitement. Un argument en fa-
veur dune thrapie vie. Wong J.K.
et al. Science, 1997; nov 14; 278 :
1291-1295. Finzi D. et al. Science,
1997; nov 14; 278 : 1295-1300.
Linterfron a rduit
le risque
de cancrisation en
cas dhpatite virale
chronique
Les cirrhoses post-hpati-
tiques (hpatite B et C) dgn-
rent souvent en carcinome h-
patique. Une quipe de Pise (Italie)
a men une analyse rtrospective de
donnes portant sur 913 patients por-
teurs dune hpatite virale chronique
ou dune cirrhose post-hpatitique.
Ils ont ainsi montr que le trai-
tement par interfron diminue
de moiti le risque de cancrisa-
tion. Cette rduction semble plus
marque chez les patients porteurs
dune hpatite C chronique mais
non infects par lhpatite B.
International Interferon Hepato-
cellular Carcinoma Study Group,
Lancet 1998, 351 : 1535-39.
Un vaccin contre
les diarrhes aigus
de lenfant
Le rotavirus est lagent le plus
frquent des diarrhes aigus de
lenfant. Responsable de dshydra-
tations svres, il cause chaque an-
ne la mort de prs dun million
denfants dans le monde. Les r-
sultats dun vaste essai clinique
contrl en double insu contre pla-
cebo et incluant 2398 enfants gs
de 2 7 mois montrent quun nou-
veau vaccin oral est efficace pour
prvenir 91 % des diarrhes s-
vres rotavirus, 96 % des
consultations et 100 % des hos-
pitalisations secondaires cette
infection. Joensuu J. et al., Lancet
1997, 350 : 1205-1205.
Grippe : une
vaccination efficace
par voie nasale pour
les enfants
R.B. Belshe et son quipe de
lUniversit de Saint-Louis ont men
une tude multicentrique en double
aveugle contre placebo afin dva-
luer les effets protecteurs dun
vaccin vivant attnu trivalent,
actualis aux souches en circulation,
administr par voie nasale des
enfants gs de 15 mois 6 ans.
Aprs avoir reu deux doses de vac-
cin, 96 % des enfants initialement s-
rongatifs prsentaient des anticorps
contre les virus influenza A (H3N2)
et B et 61 % contre la souche in-
fluenza A (H1N1). Lefficacit to-
tale du vaccin tait de 93 %
contre les deux souches circu-
lantes du virus influenza en
1996/97 : A (H3N2) et B.
Ladministration du vaccin par
voie nasale tait bien accepte, bien
tolre. Son efficacit sest avre
comparable celle du vaccin injec-
table. Belshe R.B. et al., N Engl J Med
1998; 338 : 1405-12.
La vaccination
contre lhpatite A
prconise contre
lhpatite C chronique
Une quipe de Verone a suivi pen-
dant 7 ans des patients ayant une h-
patite chronique virus B (n = 163)
et C (n = 432). Au cours de cette sur-
veillance 10 malades du premier
groupe et 17 du second ont t in-
fects par le virus de lhpatite A (une
srologie tait ralise tous les 4 mois).
Chez les sujets co-infects par
les virus B et A aucune hpatite
svre na t constate (hormis
une cholestase importante). En re-
vanche, sept malades ayant dj
une hpatite C chronique ont d-
velopp une hpatite fulminante
la suite de linfection par le vi-
rus de lhpatite A, ayant abouti
au dcs dans 6 cas (35 %).
Les auteurs suggrent une tude
plus pousse de ce phnomne et sur-
tout la vaccination contre lhpatite
A des sujets porteurs chroniques du
virus de lhpatite C. Vento S. et al.
N. Engl. J. Med., 1998; 338 : 286-290.
Pour une meilleure
dtection
de Chlamydia
trachomatis
La dtection de Chlamydia
trachomatis pourrait tre in-
fluence par limprgnation
hormonale et plus particulirement
dans les cas o la prvalence de lin-
fection est faible. Cette dtection
serait, quelle que soit la mthode
utilise, mthode immuno-enzyma-
tique ou LCR (ligase chain reaction)
meilleure pendant la dernire se-
maine du cycle. Horner P. J. et al.,
Lancet 1998; 351 : 341-342.
La transmission
de lESB lhomme
confirme
Selon une tude ralise par le Dr
Moira Bruce de lInstitute for Animal
Health dEdimburg, la nouvelle va-
riante de la maladie de Creutzfeld
Jacob (v-MCJ) est bien due
lagent pathogne de la maladie
de la vache folle, lencphalo-
pathie spongiforme bovine (ESB).
Nature 1997, 389 : 498-501.
SIDA : la trithrapie
disponible en ville
La trithrapie fait, depuis le mois
doctobre dernier, lobjet dun dis-
positif de double dispensation lh-
pital et en ville. Le mdecin de ville
a dsormais la possibilit de pres-
crire les associations dantir-
troviraux jusqualors uniquement
dlivrs lhpital. La prescription
initiale reste cependant hospita-
lire. Le patient peut obtenir ses m-
dicaments dans une officine de ville.
Huit antirtroviraux sont concer-
ns par cette mesure : 5 analogues
nuclosidiques (zidovudine, didano-
sine, zalcitabine, stavudine, lamivu-
dine) et 3 antiprotases (ritonavir, in-
dinavir, saquinavir).
Un rtrovirus associ
la sclrose en
plaques
Lorigine virale de la sclrose en
plaques nest pas une hypothse nou-
velle. Cest en 1989 quHerv
Perron (Grenoble) identifie dans
le liquide cphalorachidien et
dans le srum de patients atteints
de SEP un nouveau virus quil ap-
pelle virus LM7 (voir AIM 41). Mais
la visualisation des particules virales
ntait pas suffisante pour convaincre la
communaut scientifique qui exigeait la
caractrisation molculaire du gnome.
Il a donc fallu huit ans cette
quipe pour publier la squence
partielle de ce virus, qui a pris le
nom de MSRV (Multiple Sclerosis
Related Virus). Cette dcouverte est
importante puisque ces outils mol-
culaires vont permettre de raliser
ainsi une tude pidmiologique
chez un grand nombre de patients et
de prciser la place de ce virus dans la
physiopathologie complexe de la scl-
rose en plaques. Perron H. et al. Proc.
Nat. Acad. Sci., 1997; 94 : 7583-88.
La vitamine B2
contre la migraine
Labsorption quotidienne dune
dose leve de vitamine B2 pourrait
prvenir les crises migraineuses.
Cest ce que suggrent les rsultats
dune tude belge ralise auprs de
55 patients migraineux recevant
chaque jour 400 mg de vitamine
B2 pendant 3 mois. Les paramtres
tudis incluaient la frquence des
crises migraineuses, leur dure et
leur intensit.
Les patients sous vitamine B2 ont
prsent une rduction de crises
migraineuses de 37 %, les effets
bnfiques se manifestant essentiel-
lement par une diminution de la fr-
quence et de la dure des crises.
Lenaerts M. et al., Neurology 1998;
50 : 466-470.
La guerre des triptans
aura-t-elle lieu?
Parmi tous les mdicaments pro-
poss la phase aigu de laffection,
le sumatriptan est certainement
Neurologie
25
20
15
10
5
0
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Score de svrit
N
o
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b
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i
s
o
d
e
s

i
n
f
e
c
t
i
e
u
x
Vaccin
Placebo
La vaccination
permet de r-
duire la fr-
quence des
gastro-entrites
rotavirus
mais aussi leur
svrit.
C
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u
v
e
r
t
u
r
e

v
a
c
c
i
n
a
l
e

(
%
)
celui qui a fait natre le plus des-
poir. Outre le problme du cot, cette
substance prsente comme inconv-
nients la ncessit dtre administr
par voie injectable et sa courte dure
daction. Cependant, Ryan et al. vien-
nent de rapporter lefficacit du su-
matriptan par voie nasale. Ce pro-
grs thrapeutique nest pas isol
puisque dautres agonistes sroto-
ninergiques 5 HT1D/B de cette
nouvelle famille d'antimigraineux,
les triptans, sont actuellement en
cours de dveloppement.
Le zolmitriptan (Zomig) est d-
sormais disponible en France pour
le traitement de la crise migraineuse.
Ryan et al. Neurology, 1997 ; 49 :
1225.
Maladie dAlzheimer :
les bnfices
du Ginkgo Biloba
Un essai multicentrique, rando-
mis en double aveugle contre pla-
cebo, a t ralis dans le but dva-
luer lefficacit et la tolrance de
lEGb (extrait de Ginkgo biloba)
dans la maladie dAlzheimer et la
dmence vasculaire. Les rsultats
ont montr que lEGb tait capable,
sur une priode de 6 mois 1 an, de
stabiliser, voire mme dans cer-
tains cas damliorer, selon des cri-
tres objectifs, les performances
cognitives et le comportement so-
cial de patients atteints de d-
mence vasculaire ou de type
Alzheimer. Le Bars P. L. et al., Jama
1997, 278 (16) : 1327-1332.
AVC : le risque est
augment par les
infections, surtout
chez le sujet jeune
Des tudes rcentes ont fait le lien
entre la survenue dinfections,
quelles soient respiratoires ou non,
et le risque dAVC dans la semaine
suivante. Jusqu prsent, seules
avaient t mises en cause des in-
fections bactriennes, mais pour la
premire fois, le rle pathogne de
virus a t dmontr. La responsa-
bilit du virus dans lAVC parait in-
versement proportionnel lge Les
auteurs prcisent que la plupart des
patients prsentaient dautres fac-
teurs de risque vasculaire, ce qui
conduit se demander si linfection
na pas temporairement augment
des facteurs de risque prexistants.
Il apparat donc ncessaire de dve-
lopper une politique de prven-
tion anti-infectieuse chez les en-
fants et de traiter efficacement les
maladies infectieuses. Grau A.J.
and coll., Neurology, 1998 ; 50 :
196-203.
Un nouvel outil pour
diagnostiquer
lamylodose :
le cheveu
Des Sudois viennent dvaluer
lintrt dun test bas sur limmu-
noractivit des cheveux, pour d-
pister la polyneuropathie amy-
lode familiale. Cette affection se
traduit par des troubles sensitivo-mo-
teurs type de polynvrite des
membres suprieurs et parfois des
membres infrieurs, avec atteinte de
la sensibilit profonde. Le test utilise
un anticorps monoclonal spcifique
dun acide amin impliqu dans la ma-
ladie. BMJ 1998; 316 : 1500-1501.
Creutzfeldt-Jakob :
quoi de neuf
Le dosage de la protine 14-3-
3 dans le LCR semble tre intres-
sant puisquune quipe isralienne a
montr sa prsence chez les pa-
tients prsentant une MCJ spo-
radique, chez les malades por-
teurs dune mutation du codon
200 alors que les patients atteints
dautres pathologies les plus diverses
ou les sujets asymptomatiques por-
teurs de la mutation ne prsentent
pas cette anomalie.
Lanalyse molculaire du prion
permet actuellement de distinguer
les sujets qui sont dcds d'une
MCJ classique (MCJ sporadique ou
iatrogne) de ceux porteurs dun
variant de la MCJ (forme humaine
de lencphalopathie bovine).
Une nouvelle mutation a t
dcouverte dans une famille dori-
gine basque prsentant une forme
lentement volutive de MCJ familiale.
La circulaire DGS/DH du
11 dcembre 1995 navait eu quun
impact limit dans la pratique hos-
pitalire. Elle avait t considre
comme inapplicable par de nom-
breuses personnes du corps mdical
car elle pouvait imposer la destruc-
tion dappareils onreux ou des
temps de dsinfection incompatibles
avec les habitudes mdicales ant-
rieures. Un travail a estim que
seulement 3 % de la population
d'un service de mdecine interne
tait risque de MCJ. Ces auteurs
considrent donc que lapplication
des mesures de dsinfection recom-
mandes par la circulaire n'entrane
qu'un surcrot minime de travail.
Capellari et al. Neurology, 1997 ;
49 : 133-141. Hill et al. Lancet,
1997; 350 : 188. Hanslik et al. Ann.
Med. Int., 1997 ; 148 : 408.
Rosenmann et al. Neurology, 1997;
49 : 593-595. Berger J.-R. et al.
Lancet, 1997; 350 : 642.
Le tabac accrot le
risque dAlzheimer
La controverse sur ce sujet se pour-
suit avec la rcente publication dune
tude qui, lencontre des rsultats
dun travail nerlandais publi en 1995
dans le BMJ, conclut linfluence d-
ltre du tabac sur la maladie
dAlzheimer. Le risque pour les fu-
meurs de dvelopper une d-
mence de type Alzheimer est mul-
tipli par 2,3 par rapport aux non
fumeurs (et le risque de dmence en
gnral est multipli par 2,2). Ce sur-
risque ne semble pas se manifes-
ter chez les sujets porteurs
du gne 4 de lapoprotine E4
lui-mme facteur de risque
dAlzheimer. En ralit, leffet pro-
tecteur du tabac navait t mis en vi-
dence que chez des porteurs dun al-
lle 4.
Linteraction entre nicotine et
Apo E4 se confirme et pourrait
clairer ltiologie de la maladie
dAlzheimer. Ott A. et al., Lancet
1998 ; 351 : 1840-43
Un nouvel
anti-Alzheimer :
la rivastigmine
Aprs la tacrine et le donpzil, la
rivastigmine (Exelon) a reu lagr-
ment de la Commission europenne.
La rivastigmine appartient la grande
famille des inhibiteurs de lactyl-
cholinestrase. Il sagit dun inhibi-
teur pseudo-irrversible du groupe des
carbamates (elle tait aussi dnomme
carbamoylatine, voir AIM48).
La rivastigmine doit son agrment
aux bons rsultats du programme
ADENA, qui a port sur 3 300 pa-
tients atteints dun Alzheimer lger
modr.
N 51 1998 A.I.M.
12 26 39 52
12 26 39 52
EGb Placebo
1.5
1.0
0.5
0
-0.5
-1.0
0.10
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0
-0.05
-0.10
0 -0.07
-0.55
0.03
0.07
0.06
0.08
-0.03
-0.05 -0.05
-0.06
1.03 1.48
-0.3
0.1
Semaines
Semaines
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t
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n
A
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a
t
i
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n
ADAS-CoG
GERRI
Les bnfices du Ginkgo Biloba dans la maladie dAlzheimer : lanalyse de critres
objectifs montre une amlioration des scores ADAS-Cog et GERRI sous traitement
lEGb.
La neurodgnrescence due aux prions
est caractrise par des modifications spon-
giformes du cerveau. Des vacuoles se for-
ment dans les neurones lss et sur le point
de mourir. La formation extensive de va-
cuoles donne un aspect dponge.
I
N
S
E
R
M
A.I.M. 1998 N 51
Nutrition
Les acides gras
mono-insaturs
diminueraient le risque
de cancer du sein
Une qui pe du Karol i nska
Institute de Stockholm a conduit une
tude prospective auprs de 60000
Sudoises ges de 40 76 ans. Si
aucune relation entre cancer du sein
et apport total en graisses na t
observe, le risque relatif de cancer
du sein tait augment de 69 %
chaque prise de 5 g de graisses poly-
insatures. A linverse, pour chaque
prise de 10 g dacides gras mono-
insaturs (contenus notamment
dans lhuile dolive) le risque
sabaissait de 45 %. Des rsultats
qui plaident non pas vers une dimi-
nution globale de lapport en graisses
mais plutt vers une slection judi-
cieuse des types de matires grasses
ingres. Wolk A. et al. Arch. Int.
Med., 1998; 158 : 41-45.
Le vin : encore
une nouvelle vertu?
En plus de son rle bnfique vis-
-vis des maladies cardio-vasculaires,
le vin, raison dune consommation
de 2 3 verres par jour (quantit
diviser par deux chez la femme), pro-
tgerait de nombreux cancers.
Cest ce que rvlent les rsultats
dune vaste tude franaise mene
par le Dr Serge Renaud (Unit Inserm
330, Bordeaux) en collaboration avec
le Centre de mdecine prventive de
Vanduvre-ls-Nancy. Lanalyse des
donnes a mis en vidence une dimi-
nution de 30 % de la mortalit
globale chez les consommateurs
modrs par rapport aux non
buveurs. Concernant la mortalit
par cancer, la rduction obser-
ve tait de lordre de 20 % chez
les consommateurs de 2 3
verres de vin. Il est aujourdhui trop
tt pour expliquer ces effets protec-
teurs vis--vis du cancer, mais de nom-
breux travaux sont en cours, en par-
ticulier sur le resvratrol, un des
polyphnols prsents dans le vin,
mais aussi substance contenue dans
une plante utilise en Chine pour le
traitement des cancers. Renaud S. et
al., Epidemiology mars 1998.
Parkinson :
le tolcapone
optimise les effets
de la dopathrapie
Le t ol c a pone ( Ta s ma r ,
Laboratoire Roche), dj commer-
cialis dans plusieurs pays dEurope
est dsormais disponible en
France. Il sagit du premier inhi-
biteur de la COMT (catchol-O-
mthyl-transfrase). Cette action se
traduit par une majoration de la
biodisponibilit de la L-Dopa.
Prescrit en association avec la L-Dopa,
le tolcapone en potentialise leffet et
en opti mi se l a pharmacol ogi e.
Lensemble des rsultats cliniques
obtenus permet de situer le tolcapone
dans la stratgie thrapeutique de la
maladie de Parkinson au stade des
fluctuations motrices, en alternative
aux agonistes dopaminergiques ou
en association avec eux
Symposium organis par Produits
Roche dans le cadre des Journes de
Neurologie de Langue Franaise
(Paris)
Alzheimer :
une nouvelle tape
avec larrive
du donpzil
L e d o n p z i l ( Ar i c e p t ,
Laboratoires Eisai et Pfizer) appar-
tenant la classe des pipridi-
niques, inhibiteurs rversibles de
lactylcholinestrase, vient dobte-
nir son AMM. Ce produit est hau-
tement spcifique des AChE, les
cholinestrases crbrales, ce qui
amliore considrablement sa
tolrance par rapport aux acridi-
niques (tacrine) : aucune hpato-
toxi ci t, effets chol i nergi ques
bnins et transitoires. Son effica-
cit clinique est au moins gale
celle de la tacrine et sa demi-
vie longue permet un traitement
en une seule prise par jour.
Confrence de presse organise
Paris par les Laboratoires Eisai et
Pfizer.
La taille fine, facteur
danti-risque
La mesure du tour de taille consti-
tue un intressant indicateur de risque
de pathologies telles linsuffisance res-
piratoire, les lombalgies, le DNID et
les maladies cardio-vasculaires, ainsi
que la forme physique dans son
ensemble. Une tude a montr que
tous les symptmes et facteurs de
risque taient augments chez les
sujets dont le tour de taille tait
augment par rapport des
valeurs de niveau 2 (le poids,
lindex de masse corporelle et le
tour de taille taient classs en 3
niveaux). Chez lhomme, les symp-
tmes et facteurs de risque de
DNID, de maladie cardio-vascu-
laire et de dyspne deffort taient
aussi multiplis par 4,5, 4,2 et 3,1
comparativement une population de
rfrence dont le tour de taille tait
infrieur au niveau 1. Chez la femme
les chiffres taient de 3,8, 2,8 et 2,7.
Lean M. E. J. et al., Lancet 1998 ;
351 : 853-56
Des graisses
qui protgent de
lAVC ischmique
Ltude de Framingham nous
apporte encore du nouveau en
matire de pathologie cardio-vascu-
laire. Notamment, il existe une dimi-
nution du risque d accident
ischmique crbral parallle-
ment laccroissement de la prise
alimentaire globale de graisses,
dacides gras saturs et mono-
insaturs. Ces donnes appellent
deux remarques : dune part, elles
vont dans le sens des partisans du
rgime alimentaire de type mditer-
ranen privilgiant les graisses mono
insatures au dtriment des graisses
satures ; dautre part, les recom-
mandations amricaines les plus
extrmistes, prnant une rduction
svre des apports lipidiques devront
probablement tre revues si dautres
sries viennent corroborer les rsul-
tats de ltude de Framingham.
Gillman M. W. et al., JAMA 1997;
278 (24) : 2145-2150.
Les tomates oui,
mais cuites lhuile
Selon une tude parue dans le
derni er numro de l Ameri can
Journal of Epidemiology, la cuis-
son lhuile des tomates lib-
rerait un puissant antioxydant,
le lycopne, plus souvent retrouv
dans le tissu adipeux de sujets aux
antcdents cardio-vasculaire que
chez les autres. En conclusion, le
Dr Kohl mei er ( Uni ver s i t de
Caroline du Nord, USA), qui a dirig
cette tude, recommande de man-
ger des aliments cuits avec des
tomates ou avec de la sauce tomate,
le meilleur rservoir de lycopne .
Les carottes donnent
de belles artres
Une tude mene par des cher-
cheurs amricains suggre quune
alimentation riche en carot-
nodes pourrait prvenir loxy-
dation des LDL. Reste dmon-
trer le bnfice cardio-vasculaire en
r s ul t ant . Hi ni nger I . et al . ,
European Journal of Cl inical
Nutrition, 1997, 51 : 601-606.
100
95
90
85
80
75
<

9
4
,
0
<

8
0
,
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1
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,
9
>

1
0
2
,
0
>

8
8
,
0
Globalement, les individus ayant le tour de taille le plus grand ont les scores de condi-
tion physique les plus bas. Au-dessus du niveau 2, hommes et femmes multiplient
par 2 leurs difficults dans la vie quotidienne.
S
c
o
r
e

d
e

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o
n
d
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p
h
y
s
i
q
u
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(
%
)
Tour de taille (cm)
Hommes
Femmes
N 51 1998 A.I.M.
Al ors que l a t hrapeut i que
moderne se fonde essentiellement
sur lutilisation de molcules de syn-
thse, beaucoup prnent pourtant le
recours aux mthodes dites natu-
relles. Des tudes contradictoires
concernant lactivit hypocholes-
trolmiante de lail ont dj t
publies, avec des mthodologies dis-
cutables.
Pour en savoir plus, le Dr Heiner
Berthold et son quipe (Allemagne)
ont tudi la capacit ventuelle de
lail diminuer labsorption et la syn-
thse de cholestrol. Les chercheurs
ont utilis de lhuile dail, qui contient
plus de principe actif que la poudre
dail. A lissue de cette tude, lail est
rest sans activit significative
sur labsorption et la synthse de
cholestrol. Il ny a donc pas l
dexplication lefficacit du rgime
mditerranen. Jama, 1998, 279 :
1900-1902.
Lail est sans effet sur le cholestrol
Glaucome angle
ouvert : un nouveau
collyre commercialis
Lapproche thrapeutique du glau-
come angle ouvert est base sur la
diminution de la pression oculaire,
soit par diminution de la scrtion
dhumeur aqueuse, soit par augmen-
tation de son excrtion. Selon le Pr
Nordmann (Paris) la prostaglandine
PGF2 alpha dont drive le lata-
naprost (commercialis sous le nom
de Xalatan par les Laboratoires
Pharmacia-Upjohn) exercerait un
effet hypotenseur en favorisant
le passage de lhumeur aqueuse
par une diminution de la rsis-
tance lcoulement. Ladminis-
tration dune seule goutte par jour de
latanaprost est suffisante pour rduire
l a pr essi on ocul ai r e de 35 %.
Actuellement, son autorisation de
mise sur le march le rserve aux
patients glaucomateux prsentant une
intolrance ou une rponse insuffi-
sante un autre traitement. Son prin-
cipal inconvnient : une modification
de pigmentation de liris, en particu-
lier des yeux verts, gris ou marrons
dont on ne connat pas ce jour les
consquences long terme.
Daprs une confrence de presse
des Laboratoires Pharmacia-Upjohn.
Les effets bnfiques
du lisinopril
dans la rtinopathie
diabtique
La rtinopathie affecte la plu-
part des sujets diabtiques insu-
linodpendants (70 100 %).
Daprs une quipe londonienne, le
lisinopril pourrait ralentir la pro-
gression de la rtinopathie chez
des diabtiques insulinodpen-
dants non hypertendus, non
al bumi nuri ques ou n ayant
quune micro-albuminurie. Cest
le rsultat dune tude multicen-
trique, randomise en double insu
versus placebo : Euclid (Eurodiab
controlled trial of lisinopril in insu-
linodependant diabetes). La pro-
gression vers une rtinopathie proli-
frative tait galement ralentie et
lapparition dune rtinopathie dia-
btique chez des patients prc-
demment indemnes tait rduite.
Chaturvedi N. et al., Lancet 1998,
351 : 28-31
Contre les ulcres
cornens : un collyre
de facteur de
croissance nerveux
Les ulcres cornens dorigine
neurotrophique, rsultant dune
perte de linnervation sensitive de la
corne sont malheureusement sou-
vent rebelles tout traitement, et
peuvent conduire la ccit. Des
rcepteurs au facteur de crois-
sance nerveux NGF ayant t
dcouverts au niveau des cellules
pithliales de la corne, une
quipe italienne a tudi les effets
cliniques de ce facteur de crois-
sance chez 12 patients (14 yeux)
atteints dulcres neurotrophiques
svres de la corne. A lissue dune
priode de traitement allant de 10
jours 6 semaines, les ulcres cor-
nens de tous les patients taient
Ophtalmologie
guris, et la sensibilit cornenne
tait amliore pour 11 yeux et nor-
malise pour 2 yeux. Paralllement,
on notait une amlioration pro-
gressive de lacuit visuelle.
Aucune rechute, ni aucun effet
secondaire nont t observs.
Des rsultats particulirement
encourageants mais qui restent bien
videmment confirmer par de plus
amples tudes contrles. Lambiase
A. et al., N Engl. J. Med 1998; 338 :
1174-80.
C
N
R
I

/

P
r

J
.

B
A
R
R
A
Q
U
E
R
.
La maladie glaucomateuse se caract-
rise par une excavation papillaire visible
lexamen du fond dil.
0
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
< 0,1
1 3 6 12
Kratite neurotrophique essentielle (n=5)
Chirurgie (n=2)
Abus de collyres anesthsiques (n=2)
Kratoplastie pntrante (n=1)
Kratoplastie lamellaire (n=1)
Brlures chimiques (n=3)
(Mois)
Pdiatrie
Le syndrome de mort subite du
nourrisson (SMSN) est dorigine mul-
tifactorielle, mais les causes en
demeurent inconnues. Des mde-
cins italiens ont tent de confirmer
lhypothse selon laquelle lallon-
gement lectrocardiographique
de lintervalle QT pourrait, en
augmentant le risque daryth-
mies ventriculaires, favoriser la
survenue de ce syndrome. Ils ont
ainsi enregistr, entre 1976 et 1994,
les lectrocardiogrammes du troi-
sime ou quatrime jour de vie de 34
442 nouveau-ns quils ont suivi pen-
dant un an. Les rsultats ont mon-
tr que lallongement de linter-
valle QT constitue un facteur de
risque important (risque de SMSN
multipli par 41,3), plus encore que
les facteurs de risque traditionnels
tels que position ventrale et taba-
gisme maternel.
Alors en pratique, faut-il effec-
tuer un dpistage systmatique
de cette anomalie chez les nou-
veaux ns ? Selon les auteurs, celui-
ci pourrait tre justifi aprs des
tudes cot-efficacit. En revanche,
comme le soulignent deux ditoria-
listes amricains, le dpistage du
QT long chez les nourrissons
haut risque (histoire familiale de
SMSN ou de syndrome du QT long,
ou antcdent dincident aigu poten-
tiellement fatal) est tout fait jus-
tifi. Schartz P.J. et al., N Engl. J. Med
1998; 338 : 1709-14.
Mort subite du nourrisson :
rechercher un QT long chez les enfants
haut risque
Quel l e que soit l origine de
lulcration cornenne, on observe,
sous traitement par collyre de fac-
teurs de croissance nerveux, une
amlioration de lacuit visuelle per-
sistant au-del de la priode de trai-
tement, et plus ou moins marque
selon les patients.
A.I.M. 1998 N 51
Ostoporose :
lefficacit du
raloxifne confirme
Le raloxifne (voir AIM40) est
un modulateur du rcepteur des
estrognes. Il sagit dun parent du
tamoxifne, moins actif sur le can-
cer du sein, mais ne prsentant pas
les effets nfastes de ce produit sur
la muqueuse utrine. Les travaux dj
raliss aux Etats-Unis viennent dtre
confirms par une tude mene par
lquipe du Pr Delmas (Lyon).
Les effets du raloxifne ont t
tudis chez 601 femmes mnopau-
ses, qui ont reu pendant deux
ans des doses quotidiennes de 30,
60 ou 150 mg, ou un placebo.
La densit osseuse a augment
chez toutes les femmes sous raloxi-
fne, alors quelle a diminu chez
celle recevant le placebo, lcart tant
significatif. Les taux de cholest-
rol total et de LDL-cholestrol ont
diminu, tandis que les taux de HDL
et de triglycrides sont rests stables.
Lpaisseur de la muqueuse ut-
rine est reste similaire durant
toute ltude dans le groupe sous
raloxifne et le groupe sous placebo,
confirmant que le raloxifne ne sti-
mule pas lendomtre. La proportion
des femmes ayant des bouffes de
chaleur ou des saignements vaginaux
a t identique dans les deux groupes.
Delmas P. et al. N. Eng. J. Med., 1997;
337, 23 : 1641-1647.
Des ultrasons pour
traiter le syndrome
du canal carpien
Les rsultats dune tude autri-
chienne suggrent quun traitement
aux ultrasons pourrait tre effi-
cace court et moyen terme chez
des patients souffrant dun syn-
drome du canal carpien dinten-
sit modre.
45 patients ont t soumis des
20 sances relles ou fictives dultra-
sons tales sur 6 semaines. Une
amlioration significative des
symptmes subjectifs mais aussi
des paramtres lectroneurogra-
phiques est apparue chez les
patients ainsi traits, Ces rsultats
encourageants ncessitent nan-
moins des travaux complmentaires.
Ebenbichler G.R. et al., BMJ 1998,
316 : 731-735.
Rhumatologie
Le scanner : une
aide au diagnostic
dappendicite
Malgr les progrs de la chirur-
gie, le diagnostic dappendicite aigu
demeure toujours un casse-tte pour
les cliniciens. Ainsi, selon P. M Ro et
al., 47 % des diagnostics dappen-
dicite aigu sont errons. Do
lintrt dexamens complmentaires
permettant de mieux apprhender
les causes de douleur abdominale. A
cet gard, le scanner sest montr
relativement performant dans une
tude le comparant aux ultrasons
avec une sensibilit de 96 %, une sp-
cificit de 89 %, une valeur prdictive
positive de 96 % et une valeur pr-
dictive ngative de 95 %.
Mais mme si elle semble moins
prcise que le scanner, lchogra-
phie reste moins chre, plus simple,
plus rapide et non irradiante. Rao
P.M. et al. N. Engl. J. Med., 1998;
338 : 141-146.
Un nouveau
ngatoscope
Limagerie mdicale a bnfici
depuis plusieurs dizaines dannes
doutils technologiques de plus en
plus performants. Smartlight a trs
rcemment dvelopp un vision-
neur de films contrl par un
logiciel informatique, tout fait
rvolutionnaire : si le fim se place
de la mme manire que sur un
ngatoscope conventionnel, il y a
avec ce nouveau procd, un mas-
quage automatique de toutes les
zones de lcran qui ne sont pas cou-
vertes ce qui limine leffet dblouis-
sement. De plus, il y a un ajustement
de la lumire ambiante.
La quantit de lumire dli-
vre derrire le clich sajuste ga-
lement en fonction de la densit
de limage, ce qui amliore aussi la
lecture de certaines zones.
Premier traitement
(efficace) de
limpuissance par voie
orale : les preuves
Lrection dpend de la relaxa-
tion des muscles lisses des corps
caverneux. En rponse un stimu-
lus sexuel, les nerfs caverneux et
les cellules endothliales librent
de loxyde nitrique (NO), qui sti-
mule la formation dun second
messager, le GMPc. Le sildnafil
(Viagra) est un puissant inhibi-
teur de la GMPc-phosphodiest-
rase, enzyme qui dgrade le GMPc.
Il maintient donc un taux lev de
GMPc, ncessaire une rection de
bonne qualit. Le sildnafil a dmon-
tr une action bnfique signifi-
cative sur les fonctions rectiles
et orgasmiques, ainsi que sur la
satisfaction globale du rapport
sexuel. Ont t dcrits des effets
indsirables type de cphale,
flush et dyspepsie. Irwin Goldstein
et al., New England Journal of
Medecine, 1998 : 338, 20, p 1397-
1404.
Sexologie
Radiologie
Pneumologie
Une quipe de lUniversit du
Texas a rcemment publi les rsul-
tats prliminaires dune tude pros-
pective, randomise, en double insu,
destine valuer les effets du sur-
factant, administr en arosol,
sur lexpectoration et la fonction
pulmonaire de sujets atteints de
bronchite chronique. Aprs tirage
au sort, 66 patients ont reu du sur-
factant (pendant 2 semaines) et 21
un placebo. Il a t ainsi montr une
amlioration sous surfactant du
VEMS, de lordre de 11,4 % et une
diminution du rapport volume rsi-
duel sur capacit totale de 6,2 %
avec la dose de 607,5 mg/j. Les
effets bnfiques du surfactant
sur la fonction pulmonaire rsul-
tent de lamlioration de la clai-
rance des expectorations bron-
chiques dont le transport muco-
ciliaire est stimul par le sur-
factant. Ces rsultats encourageants
ncessitent prsent dtre confir-
ms par de pl us vastes essai s.
Anzueto A. et al. JAMA, 1997; 278
(17) : 1426-1431.
Bronchite chronique :
lintrt thrapeutique du surfactant
8

5

0
25
20
15
10
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0
8
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s
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1
0
)
Au dpart
Fonction rectile Fonction orgasmique Dsir sexuel
A la fin de ltude
Placebo Placebo Placebo Sildnafil Sildnafil Sildnafil
Au terme des douze semaines de ltude, la fonction rectile et la fonction orgas-
mique sont significativement amliores sous sildnafil, et non sous placebo. En re-
vanche, aucun effet nest observ en ce qui concerne le dsir sexuel : le mdicament
restitue une capacit sexuelle, ce nest pas un aphrodisiaque.