Excepción en Politicas de Impuestos en 3 Comunidades de Africa

Etudes et Travaux
n89
n89
JP. Olivier de Sardan (LASDEL)

et V. Ridde (Universit de Montral)
Une comparaison provisoire des

politiques dexemption de paiement
dans trois pays sahliens
(Burkina Faso, Mali, Niger)
Septembre 2011
Les politiques dexemption de paiement (Burkina Faso, Mali, Niger)
Sommaire
INTRODUCTION ................................................................................................................................................. 5
UN MEME CONTEXTE.................................................................................................................................... 6
LA RECHERCHE COMPARATIVE SUR LES EXEMPTIONS DE PAIEMENT : PLUSIEURS DEFIS ...................................10
I.
LES EXEMPTIONS EN SERIE DES ANNEES 2000 .......................................................... 14
LES MOUSTIQUAIRES ........................................................................................................................................14

LES ARV .........................................................................................................................................................15
LA CESARIENNE ................................................................................................................................................16
LES FEMMES ENCEINTES ET LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS .............................................................................18
II.
UNE COMPARAISON MALI-NIGER ............................................................................ 20
LES PROCESSUS DELABORATION ET DE DECISION ...............................................................................................20

LES PROCESSUS DE MISE EN UVRE ...................................................................................................................23
QUELQUES DIFFERENCES ARCHITECTURALES .....................................................................................................25
III.
ET LE BURKINA FASO ? .......................................................................................... 27
IV.
LES IMPACTS DE CES POLITIQUES DEXEMPTION SUR LA SANTE ............................... 29
LES EFFETS PERUS ET OBSERVES AUTRES QUE LA HAUSSE DE FREQUENTATION ..................................................29

LA REDUCTION EQUITABLE DES DEPENSES MEDICALES AU BURKINA FASO ...........................................................31
UNE REDUCTION IMPORTANTE DES DEPENSES MEDICALES ET UN MAINTIEN DES DEPENSES
NON MEDICALES ..........................................................................................................................................32
DES INEGALITES DUTILISATION QUI NE SE SONT PAS EXACERBEES.................................................................33
UNE REDUCTION DES DEPENSES DACCOUCHEMENTS FAVORABLE AUX PLUS PAUVRES.....................................33
UNE PROPORTION PLUS IMPORTANTE DE FEMMES NE REALISANT AUCUNE DEPENSE MEDICALE .......................34
LES CONSEQUENCES DU RETARD DU REMBOURSEMENT DE LA GRATUITE SUR LES FINANCES
COMMUNAUTAIRES AU NIGER ...........................................................................................................................34
V.
UN DEBAT VIRTUEL SUR LE RECOUVREMENT DES COUTS ET
LEXEMPTION DE PAIEMENT ......................................................................................... 37
LA VALORISATION DU PAIEMENT ET LA DEVALORISATION DE LA GRATUITE..........................................................37
LE PROBLEME DE LTAT ET DE LA PERENNITE ..................................................................................................38
LEQUITE : OUI, MAIS COMMENT ?......................................................................................................................38
LES IMPERATIFS DE SANTE PUBLIQUE ................................................................................................................39
ACCESSIBILITE ET QUALITE DES SOINS ...............................................................................................................39
VI.
CONCLUSION ........................................................................................................ 41
ANNEXE ........................................................................................................................................................45
ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N89
Liste des sigles

ACT Artemisinin-based combination therapy (combinaisons base
d'artmisinine)
AFD
Agence franaise de dveloppement
ARV
Anti-rtroviraux
ASC
Agent de sant communautaire
CA
Centime additionnel (partage des cots pour financer les
ambulances)
CHR
Centre hospitalier rgional
CPN
Consultation pr-natale
CRDI Centre de recherche en dveloppement international (Canada)

CScom Centre de sant communautaire
CSI
Centre de sant intgr
CSLP
Cadre stratgique de lutte contre la pauvret
CSPS
Centre de sant et de promotion sociale
CSref
Centre de sant de rfrence
CTA
Centre de traitement ambulatoire
DFID Department for International Development (Grande Bretagne)

DOS
Direction de lorganisation des soins (Niger)
ECHO Bureau daide humanitaire de lUnion Europenne

EDS
Enqute de dmographie et de sant
EDSM Enqute de dmographie et de sant du Mali

HELP ONG allemande
JNV
Journe nationale de vaccination
MDM Mdecins du Monde

MEG
Mdicaments essentiels et gnriques
MSF-OCB : Mdecins sans Frontires Belgique

OMD Objectifs du Millnaire pour le dveloppement
ONG
Organisation non gouvernementale
PAC
Parents, amis et connaissances
PEV
Programme largi de vaccination
PPM
Pharmacie populaire du Mali
PTF
Partenaires techniques et financiers
PvVIH Personnes vivant avec le VIH

SONU Soins obsttricaux et nonataux durgence
Une comparaison provisoire

des politiques dexemption de paiement
dans trois pays sahliens
(Burkina Faso, Mali, Niger)
JP. Olivier de Sardan (LASDEL)

et V. Ridde (Universit de Montral)
Introduction 1
Au Burkina Faso, au Mali et au Niger, nos quipes2 se posent une mme question
de recherche centrale : comment ont t labores et mises en uvre de nouvelles
politiques publiques de sant, toutes orientes vers lexemption de paiement
(totale ou partielle) en faveur de certaines catgories de la population ou pour
certains services de sant, et quels en sont les effets attendus ou inattendus ?
Dans une perspective comparative, le choix de ces trois pays se justifie parce quils
ont choisi chacun des dispositifs dexemption de paiement relativement diffrents,
alors quils partagent un mme contexte sanitaire et tatique.
1 Une premire version orale de cette synthse comparative provisoire a t prsente lors du comit
de pilotage du programme (Niamey, 14-15 octobre 2010) et loccasion dune journe de rflexion
organise par lAgence Franaise de Dveloppement (AFD) Paris (12 janvier 2011). Il a aussi servi
de base une communication la Journe sur le financement des systmes de sant organise
Niamey par MDM le 6 dcembre 2010, ainsi qu une communication lors du panel Policy and
Project Evaluative Research : Lessons from Two Studies on Healthcare Financial Access, 3me
Conference sur Health Financing , CERDI, Clermont-Ferrand, le 12 mai 2011.
2
Ce texte sappuie sur les diffrents rapports des quipes des trois pays rdigs pour le comit de
pilotage. Il a bnfici des remarques dAssa Diarra, Mahaman Moha, Abdoulaye Oussini,
Laurence Tour et Maurice Yaogo. Cette recherche est finance par le Centre de recherche en
dveloppement international (CRDI) du Canada et par lAgence Franaise du Dveloppement
(AFD).
ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL NXX
Un mme contexte
Au-del des spcificits nationales, ces trois pays sahliens relvent dun mme
contexte : (a) une mme histoire des politiques de sant, de lorganisation des
services de sant et de laccs financier aux soins ; (b) des problmes de sant
publique identiques, et, plus gnralement, (c) des difficults similaires quant la
mise en uvre des politiques publiques.
Une mme histoire de laccs financier aux soins
Sous la colonisation franaise, le rgime de sant tait partout le mme : une
gratuit 3 des soins, certes, finance sur le budget de ltat colonial4, mais qui
tait, de fait, soit rserve une minorit urbaine, soit limite aux vaccinations et
la lutte contre les grandes endmies et les pidmies5. Les indpendances ont vu
clore une multiplication des formations sanitaires dans chaque pays, en
particulier dans le monde rural, le principe de la gratuit restant en vigueur. Mais,
aux dbuts des annes 80, quand les tats ont t plongs dans de graves
difficults financires, ce systme a connu une crise profonde: les consultations
restaient gratuites, mais les formations sanitaires navaient plus de mdicaments
disponibles. Elles dlivraient donc aux usagers des ordonnances pour des
mdicaments quils devaient acheter un cot lev dans des pharmacies parfois
loignes. la suite de lInitiative de Bamako6, le Burkina Faso, le Mali et le
Niger ont alors mis en place la fin des annes 80, comme la plupart des pays
ouest-africains, une politique de recouvrement partiel des cots auprs des
usagers. Le Niger ft un terrain dexprience pour diffuser cette stratgie de
financement du secteur de la sant7. Ce systme prenait des formes varies selon
les contextes (forfait consultations + mdicaments, consultations et mdicaments
payants, etc.), permettant aux formations sanitaires dacheter elles-mmes des
mdicaments essentiels et gnriques (MEG) et dassurer diverses dpenses de
fonctionnement (achat de gaz pour la chaine de froid, doutils de gestion, de
produits dhygine ; paiement des indemnits du percepteur communautaire,
parfois dun gardien ou manuvre). Des comits de sant (le plus souvent des
comits de gestion), forms avec des reprsentants de la population, assuraient la
gestion du systme, lequel a incontestablement permis un approvisionnement en
3 Le terme gratuit est largement utilis par les acteurs dans les trois pays, et signifie que les
prestations apparaissent comme gratuites au point de service pour lusager. Nous lutiliserons
donc parfois dans ce sens mique . Dans la mesure o il y a toujours un cot, quel que soit celui
qui lassume, cest exemption de paiement qui est lexpression techniquement approprie du
point de vue des professionnels de sant publique.
4 Dans la mesure o les colonies franaises taient censes financer leur budget sur la base de leurs
ressources propres, ctait donc limpt qui finanait en grande partie cette gratuit .
5 Van Lerberghe and de Brouwere (2000).
6 Ridde (2007).
7 Diop, Yazbeck Bitran 1995.
mdicaments relativement satisfaisant. Linstauration dune forme de dmocratie

participative communautaire dans la gestion des centres de sant a eu des effets
plus limits8.
Cependant le recouvrement des cots a toujours connu, pour des raisons de sant
publique, diverses exceptions sectorielles par pathologie : les vaccinations de
masse (JNV) ou de routine dans le cadre du Programme Elargi de Vaccination
(PEV), les soins relatifs la tuberculose et la lpre, les mesures contre les
pidmies sont par exemple rests gratuits pour les usagers. Il tait galement
prvu dans linitiative de Bamako un systme dexonration de paiement selon
le revenu , pour les patients dans lincapacit financire de payer les soins, mais
ce systme na jamais vraiment t mis en place. Cest dans la perspective de
lexemption par pathologie que, rcemment, les mdicaments (ARV) et une
partie de la prise en charge du VIH-SIDA sont leur tour devenus gratuits (le
Sngal ayant t le pays prcurseur dans la rgion9), dabord au Niger, puis au
Mali, et enfin tout rcemment au Burkina Faso. Par ailleurs, on notera que,
lextrieur du systme de sant public, mais parfois en coordination avec lui, des
formations sanitaires de type caritatif, religieux ou associatif ont toujours dlivrs
des soins parfois gratuits, mais surtout bas cot.
Dans les annes 2000, des critiques importantes lgard le recouvrement des
cots ont commenc merger, focalises sur deux points. Dune part, les
mesures daccompagnement prvues lors de lInitiative de Bamako en faveur des
indigents navaient jamais t prises, et le systme laissait donc de nombreux
exclus pour raisons conomiques sa porte10. Dautre part, aucune avance
significative ntait visible au plan de la rduction de la mortalit maternelle et
infantile, en particulier, et les objectifs des Objectifs du Millnaire pour le
Dveloppement (OMS) dans le domaine de la sant restaient toujours hors de
porte. Un nouveau paradigme11 en faveur de lexemption de paiement,
dbouchant parfois sur une revendication daccs universel au systme de sant, a
donc merg, tant chez certains spcialistes de sant publique que dans les ONG
du domaine de la sant au Nord12, mais aussi au sein des institutions
internationales. Lagence de coopration du Royaume-Uni (DFID) a jou un rle
moteur dans certains pays anglophones de lAfrique et lchelle internationale,
mais la plupart des agences des Nations Unies ont rapidement emboit le pas ainsi
que de nombreux chefs dtat dAfrique et dailleurs en signant un document
politique rclamant la mise en uvre de cette solution13. LUnion Africaine vient
8 Bor, Jaffr & Tour, 2003 ; Balique, Ouattara, Ag Iknane 2001.

9 Taverne 2010.
10 Ridde 2008; Gilson & al. 2001.
11 On se rfre ici la conception du paradigme politique de Hall 1993.

12 Cf. par exemple MDM-France, 2008 ; Ridde & Blanchet, 2008 ; Ridde, Robert & Meesen 2010.
13 The Global Campaig 2009.
aussi (juillet 2010) de clairement demander la suppression du paiement au point

de service pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans, traduisant
certainement ainsi les ides dans lair du temps, pour paraphraser Kingdon14, mais
prenant acte aussi des dcisions de certains chefs dtat ces dernires annes15. Ce
paradigme cumule un argument dquit en faveur des plus pauvres (privs
daccs avec le recouvrement des cots)16, et un argument de levier ,
lexemption du paiement devant accrotre de faon significative laccessibilit
gnrale et la frquentation de masse des formations sanitaires en levant la
barrire financire17. Il sy ajoutait un argument conomique souvent avanc en
faveur de lexemption: le montant total des sommes recouvres auprs des usagers
tait partout faible, rarement plus de 5% du budget total du fonctionnement des
systmes de sant.
Une mme situation sanitaire
Burkina Faso, Mali et Niger connaissent les mmes problmes de sant publique.
Les indicateurs sont mauvais, plus particulirement dans le domaine de la sant
maternelle et infantile, o sont intervenues en priorit les politiques dexemption
de paiement. Par exemple, dans ces trois pays, 15.000 femmes dcderaient
chaque anne pour des raisons lies la sant maternelle18. Le tableau 1 rsume
quelques indicateurs de sant phares, tant entendu que les ingalits entre les
sous-groupes de la population au regard de ces indicateurs sont criantes.
Dans les trois pays, ces indicateurs quantitatifs recouvrent trois sries de facteurs
convergents : le dnuement du systme public de sant ; la mauvaise qualit des
soins ; les grandes difficults financires (pauvret) de la majorit des usagers. En
effet, dune part, les formations sanitaires sont en nombre insuffisant (problme
daccessibilit gographique) et sont peu frquentes par les malades, les
personnels comptents sont en nombre trs insuffisant travers tout le pays et
notamment en zone priphrique, et le systme de sant souffre dun manque
chronique de moyens matriels et financiers (le budget de la sant est faible et loin
des engagements internationaux, les formations sanitaires sont sous-quipes, le
petit matriel, les mdicaments, et les intrants font rgulirement dfaut). En
second lieu, la qualit des soins dlivrs laisse beaucoup dsirer : mpris des
usagers anonymes, racket des patients, manque de conscience professionnelle,
14 Kingdon. 1995.
15 African Union 2010.
16 Selon les enqutes EDSM de 2006 au Niger, 29,4% de la population naurait pas accs aux
services de sant en raison de leur cot.
17 Largument de facilitation a recoup les proccupations politiques face aux chances
prochaines des OMD (2015) et la ncessit de trouver des solutions rapides ( quick win ) la trs
faible utilisation des services de sant, qui apparat comme une des causes des mauvais indicateurs
de sant des populations.
18 WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank. 2010.
mauvaise gestion des ressources humaines sont rgulirement dnoncs par les
usagers19 et les journalistes20.
Tableau 1 : quelques indicateurs comparatifs concernant les trois pays
Burkina
Faso
Mali
Niger
Taux de mortalit des moins de 5 ans (1.000)
169
194
167
Ratio de mortalit maternelle (100.000)
700
970
1800
Accouchements assists par du personnel qualifi (%)
54
49
18
Prvalence de la contraception (%)
17
11
Prvalence du VIH chez les adultes 15-49 ans (%)
1,6
1,5
0,8
Couverture de la thrapie ARV parmi les personnes infectes (%)
35
41
10
Enfants de moins de 5 ans dormant sous une moustiquaire (%)
10
27
13,3
11,8
12,4
16
18
Budget de ltat dvolu au secteur de la sant (%)

Dpenses de ltat per capita dans le secteur de la sant (US$)
Source : World Health Statistic 2010
Enfin, le faible niveau de vie de la grande majorit de la population transforme

vite toute dpense de sant en une dpense catastrophique (mettant en jeu la
reproduction conomique du mnage), en labsence de toute couverture sociale et
de relle prise en charge des dmunis (les dispositifs officiels daide aux indigents
ne fonctionnant pas ou trs mal).
Aujourdhui le systme de sant public est, dans les trois pays, de plus en plus
concurrenc par deux types de circuits de soins modernes privs trs diffrents21.
Au niveau des milieux populaires (mais aussi plus largement), dans les campagnes
comme dans les villes, ce sont les pharmacies par terre , autrement dit les
vendeurs informels (colporteurs ou tals) qui dlivrent la majorit des
mdicaments modernes consomms (vendus souvent lunit, sans aucun
contrle de la qualit de ces mdicaments souvent introduits en contrebande)22.
19 Cf. Jaffr & Olivier de Sardan, 2003. Certes les enqutes rapportes dans cet ouvrage concernent,
entre autres, le Mali et le Niger, mais pas le Burkina. Toutefois, les relations soignants-soigns
ny sont gure diffrentes selon diverses sources: cf. Ouattara, 2002 ; Gobatto, 1999.
20 Par exemple, voir larticle du 17 mars 2011 au Burkina Faso dans le journal Le FasoNet sur la
subvention des accouchements.
21 Bien sr, il existe aussi un recours non ngligeable aux soins traditionnels (ou, souvent, notraditionnels ), soit sous forme dauto-mdication populaire, soit en recourant aux services de divers
gurisseurs spcialiss.
22 Cf. Chillio, 2003 ; Jaffr, 1999. Les circuits dcrits par Carinne Baxerres (2010) au Bnin valent
galement pour les trois pays.
Dans les milieux urbains et les couches moins dfavoriss, ce sont les cabinets
infirmiers, les cabinets mdicaux et les cliniques prives qui drainent la clientle.
De mmes difficults quant la mise en uvre des politiques publiques
Les trois pays connaissent par ailleurs, plus gnralement, une situation gnrale
similaire au niveau des politiques publiques, que ce soit dans le secteur de la sant
ou dans les autres domaines. Une mme insuffisance des rentres fiscales les rend
dpendants de laide au dveloppement (de 30 50% des budgets nationaux
dpendant de financements extrieurs). Les principales politiques publiques sont
en consquence largement induites par les institutions internationales et les
agences de dveloppement : on constate de ce fait quelles sont trs similaires dun
pays lautre, les transferts de politiques clefs en main se multipliant au
dtriment de leur adaptation aux contextes nationaux23. Les politiques
dajustement structurel des annes 80 ont considrablement fragilis les
administrations et les services publics, la corruption y est devenue largement
rpandue, les agents de ltat sont souvent dmotivs. Les normes pratiques qui
rgulent de facto le comportement de ces derniers sont assez loignes des normes
officielles24. Sur le terrain, les biens et services publics sont dsormais co-dlivrs
par une srie dacteurs et dinstitutions varis, faiblement coordonns25. Ltat est
assez largement considr, par la majorit des citoyens, comme peu fiable,
rendant ainsi la perception des populations dubitative quant la capacit des tats
rendre prenne les projets pilotes dONG concernant la gratuit des soins26.
La recherche comparative sur les exemptions de paiement : plusieurs

dfis
Cest la combinaison de ce contexte commun avec des modalits nationales
diffrentes dexemption de paiement qui fait lintrt de la prsente recherche.
En effet, chaque pays a pris des voies spcifiques. Le Burkina Faso avait dj
supprim le paiement des soins prventifs pour les groupes vulnrables
(consultations des femmes enceintes et nourrissons) en 2002 dans le contexte de sa
ngociation avec la Banque Mondiale pour le cadre stratgique de lutte contre la
pauvret (CSLP). Puis en 2005 il a galement rendu gratuite la prise en charge des
cas de paludisme grave, tout cela tant videmment des dcisions officielles dont
la mise en uvre na pas toujours t effective. Il en avait t de mme pour la
prise en charge des indigents dans le cadre de lInitiative de Bamako, jamais
23 Walt, Lush, Ogden. 2004.

24 Sur le concept de normes pratiques cf. Olivier de Sardan, 2001. Sur les normes pratiques dans la
sant en Afrique, cf. Vasseur, 2009.
25 Cette co-dlivrance renvoie des modes de gouvernances locaux distincts : cf. Blundo & Le
Meur, 2009 ; Olivier de Sardan, 2009, 2011 a et b.
26 Ridde, Diarra 2009.
10
vraiment t mise en uvre. Puis, en ce qui concerne la sant maternelle et dans

un contexte de ngociation avec la Banque mondiale27, le pays a procd par
tapes successives, en privilgiant une forte subvention (60-80% selon les services
et le niveau daccs aux soins dans la pyramide sanitaire) pour les accouchements
eutociques comme pour les csariennes (laissant le solde payer pour les usagers),
et la distribution gratuite des moustiquaires (dabord lors des CPN, puis dsormais
lchelle nationale en relanant la politique des agents de sant communautaire
largement sous limpulsion de lUNICEF). Ensuite, il semble que les dcideurs
burkinabs souhaitent sorienter vers une exemption totale pour les soins
obsttricaux (selon une dclaration prsidentielle de fvrier 2010 et ladoption
dun document de plaidoyer en septembre 2010 au conseil des ministres28), mais
ces dclarations nont pas encore t suivies de dcisions. Il faut aussi signaler que
le ministre de la sant a autoris depuis septembre/octobre 2008 deux ONG
internationales (HELP, Terre des hommes) organiser une exemption totale du
paiement des soins pour des catgories dites vulnrables , autrement dit pour
les femmes enceintes, les femmes allaitantes et les enfants de moins de cinq ans
dans quatre districts du pays, ce qui concerne environ un million dhabitants.
Enfin, notons quont t menes des expriences locales de recherche-action en
matire dexemption de paiement par revenu , spcifiquement pour les
indigents (Ouargaye, Dori et Sebba au Burkina Faso, qui ont t reproduites
Tera et Mayahi au Niger29).
Le Mali et le Niger ont quant eux pris eux une srie de mesures soudaines
dexemption sectorielle totale, lchelle de tout le pays, mais selon des
procdures trs diffrentes. Le Mali a opt pour la fourniture gratuite dantipaludens (ACT pour les paludismes courants, sels de quinine pour les paludismes
graves) et de moustiquaires pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5
ans (la consultation restant payante), et la gratuit des csariennes. Au Mali, une
exprience pilote dune ONG (MSF-OCB) dans le district de Kangaba a
galement test en 2005 (donc avant ltat) la gratuit des ACT puis, face
labsence deffets de cette mesure sur lutilisation des services de sant par les
enfants, lONG a mis en place la gratuit totale fin 2006 dans 7 centres de sant
pour ltendre mi-2008 tous les centres de sant du cercle30. Mais cette ONG
sest retire depuis mars 2011 et une ONG nationale est cense reprendre le projet.
Le Niger a opt pour une exemption totale des frais de consultations et de
mdicaments pour les enfants de moins de 5 ans, les consultations pr-natales, les
services de planification familiale et les csariennes. Au Niger aussi, une ONG
(HELP) avait prcd ltat en organisant la gratuit des soins dans les districts de
27 Ridde et al. 2011.
28 Document qui rappelle cependant que la gratuit des soins dresponsabilise les malades
29 Cf. De Allegri, & al. 2010 ; Ridde, & al. 2010.
30 Ponsar et al. 2011.
11
Tera et de Mayahi en 2006 pour ensuite sintgrer dans le systme

gouvernemental.
Il faut ici noter que, dans ces trois pays, ces projets pilotes dONG sont organiss
(et financs 100%) sous limpulsion du bureau daide humanitaire de lUnion
Europenne (ECHO) qui insre cette approche dexemption du paiement des
soins dans sa stratgie de lutte contre la malnutrition au Sahel31, laccs au
systme de sant tant un des dterminants de la nutrition.
Cette diversit dapproches nationales pour des interventions publiques destines
faciliter laccs aux services de sant, dans des pays relevant de situations globales
similaires, est videmment un dfi comparatif.
Un second dfi est dordre mthodologique. Nous avons en effet combin les
approches quantitatives (habituelles en pidmiologie et en sant publique) et les
approches qualitatives (relevant de la socio-anthropologie)32. Cette combinaison
est plus souvent souhaite que ralise, malgr des progrs rcents dans le champ
de la sant (cf. approches mthodes mixtes), et pose des problmes complexes :
comment co-produire une problmatique commune ? Comment une des deux
approches peut-elle poser des questions auxquelles lautre approche tentera de
rpondre33 ? Comment articuler les deux approches tant dans la production de
donnes que dans linterprtation ?
Le troisime dfi est dordre plus politique , au sens large. Notre programme de
recherche touche en effet des sujets sensibles, forte connotation idologique,
pour les dcideurs, pour les militants dans le secteur de la sant, et parfois pour les
chercheurs eux-mmes. Il entend aider les responsables des politiques publiques
en matire dexemption de paiement dans les trois pays amliorer ces dernires,
et pour cela, il procde un diagnostic rigoureux des problmes quels quils
soient. Mais ce langage franc et fond sur de srieuses enqutes, prononc par une
recherche indpendante, peut surprendre des responsables politiques habitus
consulter les donnes des services officiels ou commanditer des tudes et des
valuations auprs de consultants soucieux de lutilit immdiate de leurs travaux
et se situant dans la perspective dfinie par leurs commanditaires: dans les deux
cas, les analyses produites ne sont pas rellement indpendantes, et la censure et
lauto-censure y sont frquentes. De plus, le langage des responsables politiques
tend en gnral faire lapologie des actions menes une fois les dcisions prises,
et sous-estimer les difficults rencontres. Enfin, le fort degr de
personnalisation de ces politiques souvent dcides soudainement par le Prsident
au pouvoir (comme cela a t le cas au Mali et au Niger, et vient dtre le cas
dbut 2011 en Guine Conakry par exemple) engendre parfois des ractions de
dfense dacteurs qui se croient mis en cause par la mise en vidence de problmes
absents des discours officiels.
31 Sur la crise alimentaire au Niger, voir le numro spcial Afrique Contemporaine. 2008, 225.
32 On doit y ajouter la ralisation dun film par Malam Saguirou.
33 Cela vaut dans les deux sens.
12
Nous avons eu dj un exemple de ces difficults avec la note dinformation

diffuse par lquipe du Niger, qui a entrain diverses incomprhensions du ct
du Ministre de la sant ou de ses partenaires techniques et financiers34.
Mais il doit tre clair que, pour lquipe de ce programme, il ne sagit en aucun
cas ni de dnigrer telle ou telle politique publique, ni de mener des attaques
personnelles. Nous pensons au contraire quen soulignant diverses difficults,
nous pouvons contribuer la fois aider les responsables rflchir
lintroduction dajustements ou de rformes ncessaires, et susciter un dbat qui
a parfois manqu dans les trois pays (cest ce que disent les personnels de sant
comme les comits de sant, qui nont peu ou pas t consults avant ces
dcisionset aprs).
34 Nous dvelopperons cet aspect dans le rapport final, car il pose de srieuses questions sur la
capacit des institutions charges des politiques publiques tenir compte des rsultats dune
recherche indpendante et rigoureuse.
13
I.
Les exemptions en srie des annes 2000
Dans les trois pays, une srie de mesures dexemption de paiement des usagers ont
t prises partir du milieu des annes 2000, en fait au coup par coup , les unes
aprs les autres, sans rflexion globale et sans avoir t prvues dans les
documents des politiques de sant et autres plans de dveloppement sanitaire,
mais qui ont larrive modifi de faon significative dans les trois pays le
fonctionnement dun systme de sant qui reste partout bas sur le recouvrement
des cots. On peut donc parler dune nouvelle politique de la gratuit slective
(cest--dire centre sur des publics cibles ou des services particuliers) enchsse
dans le recouvrement partiel des cots qui reste partout la politique officielle de
financement du secteur de la sant. Les deux modalits co-existent donc, selon des
architectures diverses.
Aux anciennes exemptions (tuberculose, lpre, vaccinations infantiles, ver de
Guine, noma, fivre jaune) sont venues sajouter en rafales dans les annes 2000 :
la prise en charge et la prvention du VIH/Sida - ARV, mdicaments anti
infections opportunistes, prservatifs, ractifs et autres intrants - (gratuit au
Niger, Mali, Burkina Faso) ; les csariennes gratuit au Mali et Niger, forte
subvention au Burkina Faso) ; les accouchements (forte subvention au Burkina
Faso, gratuit envisage au Niger) ; les femmes enceintes et enfants de moins de 5
ans (gratuit totale au Niger ; gratuit des traitements anti-paludens - paludisme
simple et paludisme grave - au Mali ; gratuit du paludisme grave au Burkina
Faso; forte subvention des anti-paludens avec distribution communautaire au
Burkina Faso ; gratuit des moustiquaires imprgnes au Mali, au Niger, au
Burkina) ; les cancers fminins (gratuit au Niger) ; les contraceptifs (gratuit au
Niger). Des discussions ont mme cours au Niger propos dune ventuelle
politique dexemption du paiement pour les personnes ges, linstar du Sngal
(o le plan Sesame est particulirement inefficace galement).
On distinguera toutefois ici la gratuit des moustiquaires et des ARV, qui ont une
autre origine, et posent des problmes distincts, des autres formes dexemption, la
csarienne dune part, les soins aux femmes enceintes et aux enfants de moins de
5 ans, dautre part, qui sont au centre des politiques dexemption et de notre
recherche.
Les moustiquaires
Il sagit ici dune pratique ancienne de distributions gratuites de moustiquaires
imprgnes qui tait cibl sur les femmes enceintes et les jeunes enfants, dfinies
comme des populations dites vulnrables . Ces distributions ne sont pas
ncessairement opres par les formations sanitaires, mme si ce sont le plus
souvent ces dernires quon a confi cette tche en la couplant la plupart du
temps avec les CPN, selon la croyance que la distribution de cet intrant allait
augmenter la couverture de cet acte. Depuis les annes 90 lUNICEF, et dautres
14
acteurs ont partout en Afrique men cette politique, travers les systmes de sant
nationaux. On connait donc dj les problmes de ce type dinterventions centres
sur la distribution dintrants, que nos enqutes au Burkina Faso, au Mali et au
Niger ont confirms35. Du ct du dispositif de distribution, les quantits sont
souvent insuffisantes et les ruptures de stocks sont frquentes, ce qui pose de gros
problmes de rpartition de la pnurie et dtablissement des critres du droit
daccs (avec les invitables soupons de favoritisme, ou la transformation de la
moustiquaire en rcompense ). Du cot des utilisateurs, on mentionnera la non
utilisation (incommodit ou chaleur), les dons des publics non prioritaires (au
mari ou la belle-mre), la revente, labsence dentretien, etc.
Le Burkina Faso vient de faire le choix (grce au Fonds Mondial) dune
distribution gnrale (7 millions) de moustiquaires pour lensemble du pays. Si
lanalyse de la mise en uvre sera effectue par notre quipe dans un prochain
rapport, le fait que la distribution commence trs largement aprs la fin de la
priode endmique du paludisme montre les problmes rcurrents de logistique et
les particularits de certaines passations de marchs publics.
Les ARV
Au Niger, le passage la gratuit des ARV sest opr discrtement en 2005, sans
lien avec les autres gratuits prsidentielles (voir infra) qui ont suivi. Au Mali,
par contre, la gratuit des ARV dcide en 2004 par le Prsident Toumani Tour a
fait partie du package prsidentiel (mais elle fait suite une srie de mesures
intermdiaires prises par le Prsident prcdent36). Enfin, au Burkina Faso, qui a
toujours t hostile jusqu rcemment toute forme de gratuit totale (tel quen
tmoigne le choix de subventionner et non de supprimer le paiement pour les
soins obsttricaux ou les CTA) et prfrait la vente subventionne permettant une
participation financire (prsente comme surtout symbolique) de lusager, cest la
gratuit rcente des ARV au 1er janvier 2010 (annonce par le Prsident Compaor
lors de ses vux de fin danne) qui a ouvert la brche de la gratuit dans le
systme de sant public (la gratuit des ARV existait dj dans le circuit des
associations et organisations caritatives, non sans poser des problmes dquit37).
Mais, quoi quil en soit, le contexte de lexemption de paiement pour les ARV est
trs spcifique, puisque troitement li un fort mouvement international, la
fois militant et mdical, pour la gratuit des tests et des mdicaments associs au
VIH-SIDA. Ce mouvement a eu aussi des relais nationaux, avec des associations
dans les trois pays, un plaidoyer local, des interventions dans les mdias, parfois
des marches. Par ailleurs, la diffusion des ARV gnriques, lexistence de
financements internationaux trs importants (Fonds mondial, fondations, etc),
35 Voir aussi : Meessen et al. 2009.

36 Alpha Konar avait en effet dcrt en 2002 la gratuit des ARV pour les enfants, les mdecins
soignants et les membres actifs dassociations de PvVIH (Personnes vivant avec le VIH).
37 Ridde, Som, Pirkle, submitted.
15
la prsence dONG mdicales assurant un fort appui technique (SOLTHIS,

ESTHER, etc..) et la collaboration dassociations de Personnes vivant avec le VIH
(PvVIH) aux dispositifs de dpistage et de prise en charge sont des facteurs l
encore trs particuliers, qui distinguent fortement les politiques de sant face au
VIH-SIDA de celles qui rgissent les autres maladies et le systme de sant en
gnral. Cet environnement associatif, technique et financier trs favorable est
unique dans le domaine de la sant, et explique sans doute que, malgr divers
difficults, et des ruptures rptes mais brves en ARV ou en ractifs, le systme
de prise en charge des files actives fonctionne pour lessentiel de faon plutt
satisfaisante38, mme si la couverture des besoins reste encore amliorer.
Une zone grise existe cependant autour de lextension du primtre de la gratuit
au-del des seuls ARV et tests de dpistage : jusqu quel point les traitements
contre les infections opportunistes et les analyses de laboratoires et autres
explorations fonctionnelles sont-ils pris en charge ? La rponse nest pas claire.
En outre, au Burkina Faso, les bilans pr-thrapeutiques et le suivi biologique ne
sont pas exempts, alors quils le sont au Mali et au Niger. Laide alimentaire fait
aussi dbat39. Les dpenses autres que les ARV sont en effet importantes pour les
Pv-VIH et finalement, les trous de la gratuit pour ces malades sont encore
bants.
Quoi quil en soit, le plaidoyer militant pro-gratuit autour des ARV et du
VIH-SIDA a sans doute ouvert la voie la monte en puissance des politiques
plus gnrales dexemption de paiement40, bien que les acteurs associatifs
impliqus dans cette lutte spcifique ne se soient semble-t-il gure mobiliss audel de leur primtre dexemption spcifique.
La csarienne
La prise de conscience du problme de laccs financier la csarienne est
ancienne. Il sagit typiquement dune dpense catastrophique pour de
nombreuses parturientes. Or, la rapidit de lintervention est un facteur essentiel
de lutte contre la mortalit maternelle, et la ncessit pour le mari et la famille de
trouver dans lurgence la somme ncessaire peut tre un facteur de mortalit41.
On ne stonnera donc pas que la gratuit de la csarienne ait t dcide ds 2005
au Mali et au Niger (o elle a t la premire mesure de la vague des nouvelles
38 Une comparaison avec la prise en charge galement gratuite, mais trs ancienne, des tuberculeux,
dailleurs aujourdhui connecte avec la lutte contre le VIH-SIDA, serait cet gard intressante.
39 Pour le Niger, cf. Diarra & Moumouni, 2007.
40 On peut prendre la dclaration Free by 5 du 14/03/2002, qui associe des institutions
internationales (Banque mondiale, UNICEF) et des ONG (MSF) comme un indicateur du
changement de vent . On y lit : Nous sommes convaincus que pour le respect des droits de lhomme,
mais aussi pour des raisons conomiques et de sant publique, tout le monde devrait avoir accs gratuitement
un ensemble minimum de soins de sant intgrs, dont les traitements ARV. (cf. rapport de lquipe Mali).
41 Richard, Witter, de Brouwere, 2008.
16
gratuits), et quelle soit envisage au Burkina Faso aprs avoir dcid de sa

subvention hauteur de 80% en 2006. Par ailleurs, la pression des lites fminines
nationales a jou en faveur de ces mesures. On sait que les sages-femmes sont
souvent les pouses des hauts fonctionnaires et hommes politiques (au Mali, cest
mme le cas de lpouse du Prsident)42.
An Niger, la procdure choisie a t de rembourser ex-post les csariennes aux
hpitaux sur la base dun forfait (comprenant la prestation chirurgicale, les cots
dhospitalisation, les examens propratoires et les produits)43. Au Mali, le
remboursement forfaitaire porte sur la prestation chirurgicale, les cots
dhospitalisation et les examens propratoires, alors que les produits sont par
ailleurs fournis gratuitement en kits (mais il a fallu attendre 4 ans aprs la dcision
de gratuit pour quun arrt ministriel fixe dfinitivement les modalits de
remboursement44).
Dans les deux pays, le transport en ambulance nest pas inclus dans le paquet de
services concerns. Ainsi, cela pose problme dans la mesure o cest un facteur
dcisif de lintervention, dont le cot peut atteindre ou dpasser le cot de
lintervention chirurgicale elle-mme45. Certains dispositifs, plus ou moins
fonctionnels, existent toutefois ce niveau: un systme de caisses de solidarit
pour les vacuations au Mali, qui connait cependant diverses difficults
notamment depuis la dcision de lexemption du paiement car beaucoup de
personnes ont cru que cette exemption concernait aussi la contribution financire
aux caisses ; lquipement des districts en ambulance par lancien programme
spcial du Prsident, au Niger, qui laisse entier la question du cot de lessence (et
a entrain la gnralisation informelle de centimes additionnels , perus sur
tous les usagers, y compris ceux bnficiant de la gratuit donc tous les malades,
sans prendre en compte leur capacit payer pour faire face ces frais).
Au Burkina Faso, les soins obsttricaux durgence sont subventionns (comme
laccouchement eutocique). Les frais associs aux actes et aux produits pour la
ralisation des csariennes sont directement rembourss par ltat, dans un
premier temps sur la base dun forfait (dont le montant avait t mal calcul46) et
42 Sans doute est-ce ce poids qui explique aussi la dcision surprenante de la gratuit des cancers
fminins au Niger : cest en effet une mesure coteuse, qui ne profite gure qu une lite urbaine en
mesure de se faire dpister.
43 Le montant remboursable est de 35 000 FCFA pour les hpitaux de districts, 50 000 FCFA pour les
maternits de rfrence rgionales, et 80 000 FCFA pour les maternits de rfrence nationales. Il
semblerait que le cot rel de la csarienne la maternit de rfrence de Niamey soit nettement suprieur
(120.000 FCFA), mais que par contre son cot rel dans les hpitaux de district soit infrieur au forfait.
44 Le montant remboursable pour une csarienne simple est de 30 000 F CFA et 42 000 FCFA en cas de
complications.
45 Une autre recherche Kayes au Mali a ainsi montr que laugmentation de la csarienne aprs la
gratuit a surtout bnfici aux femmes rsidant dans les localits o le service est disponible
(Fournier et al, 2011).
46 Ridde, et al. 2011.
17
aujourdhui, semble-t-il, sur la base des dpenses relles (factures), ce qui nest pas
sans avoir pos des problmes et provoqu des stratgies dadaptations des
acteurs. Un rapport en faveur du passage la gratuit de la csarienne et des
accouchements a t adopt en conseil des ministres en septembre 2010, mais la
mise en uvre est encore en discussion et le rapport est introuvable. Au niveau du
transport, il est prvu que les femmes soient exonres du paiement de
lvacuation par lambulance du district entre le centre de sant et lhpital, le
district tant rembours par ltat dun montant forfaitaire de 10.000 F CFA.
Mais le problme du transport entre le village et le centre de sant de premire
ligne na pas t pris en compte, comme il ne lest pas non plus au Mali et au
Niger.
Les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans

Cest de loin la mesure dexemption de paiement qui touche le plus de monde,
mais aussi qui pose le plus de problmes. En effet, les consultations pr-natales et
les consultations pour les enfants de moins de cinq ans forment la majorit des
consultations des formations sanitaires de premier niveau, et assurent donc la
majorit de leurs recettes dans le cadre du recouvrement des cots47. Parmi les
motifs de consultation, le paludisme est de trs loin en tte48. La gratuit intervient
donc au centre mme du systme du recouvrement des cots49.
Au Burkina Faso, conformment la politique nationale de subvention et non de
gratuit, les ACT ont t fortement subventionns (passage de 750 300 FCFA,
soit 40%, partir de 14 ans, de 600 200 FCFA, soit 33 %, pour les enfants de 613 ans, et 100 FCFA sans changement pour les moins de cinq ans). Un
programme de distribution des ACT pour les enfants de moins de cinq ans par les
agents de sant communautaires (ASC) vient dtre lanc lchelle nationale
sans test pralable. Alors que les ACT sont pays par le Fonds Mondial, les ASC
vont appliquer un systme de recouvrement des cots. Les ACT sont achets 75
FCFA par les ASC aux centres de sant et revendus 100 FCFA aux usagers. Une
prime mensuelle (5.000 FCFA) sajoute ce bnfice. Les centres de sant devant
acheter eux mmes ces ACT au dpt rpartiteur du district au mme prix auquel
ils les revendront aux ASC, la prise en charge des cots dapprovisionnement est
toujours en discussion. cela, sajoute le risque dune rduction mcanique des
47 Les consultations pr-natales taient parfois dj gratuites, comme au Burkina Faso. Au Niger,
les produits taient fournis par les institutions (UNFPA), la femme payait uniquement le carnet).
48 Le paludisme demeure la premire cause de morbidit et de mortalit au Niger, avec 25,63 % des
consultations de mdecine et 54,35 % des dcs en 2006 (enqute EDS 2006). Il en est de mme au
Burkina Faso o il reprsentait 14,8 % des motifs de consultations en 2008.
49 La lutte contre le paludisme a connu un tournant important, avec le changement de protocole
thrapeutique d aux rsistances aux traitements classiques : dsormais ce sont les ACT (appels en
franais CTA, combinaisons thrapeutiques base dartmisinine), plus coteux, qui constituent la
base des traitements curatifs : mme sous leur forme gnrique rcente, leur cot est nettement plus
lev que la nivaquine). Le coartem recommand dans le schma thrapeutique national du Niger
pour le traitement du paludisme cote autour de 4.000 FCFA dans les pharmacies prives.
18
bnfices des comits de gestion, puisque les ASC vont traiter domicile des
malades qui avant allaient, en partie, acheter des mdicaments au centre de sant.
Au Mali, o les femmes enceintes bnficiaient dj dun traitement gratuit,
loption retenue en 2007 a t de fournir gratuitement les formations sanitaires en
tests rapides et en kits anti-paludens pour les femmes enceintes et les enfants de
moins de cinq ans: un kit simple ( base dACT), et un kit complication ( base de
sels de quinine). Dans ce cas de figure, les consultations restent la charge de
lusager, seuls les produits sont gratuits.
Au Niger, un tout autre choix a t fait en 2006. Les consultations et les produits
sont dlivrs gratuitement au point de service pour les enfants de moins de 5 ans,
quelles que soient les pathologies. Ltat intervient en tant que tiers payant, en
remboursant les formations sanitaires sur la base dun forfait consultation +
mdicament .
Mais au Mali comme au Niger la mise en uvre a rencontr de nombreux
problmes.
19
II.
Une comparaison Mali-Niger
Tant dans llaboration des mesures dexemption que dans leur mise en uvre, la
comparaison ouvre des perspectives intressantes : dans des configurations trs
diffrentes, de nombreux points communs sont rencontrs, en particulier relatifs
aux capacits de ltat adapter son systme de sant lintroduction de ces
innovations politiques. Nous insisterons dabord sur la comparaison entre Mali et
Niger, qui ont tous deux opt pour des gratuits sectorielles totales, mais avec des
dispositifs trs diffrents.
Les processus dlaboration et de dcision

Au Mali comme au Niger, les mesures dexemption ont t trs personnalises
autour du Prsident de la Rpublique. Sur fond darrire-plan lectoral, elles ont
t prsentes comme un cadeau du Prsident au peuple, avec un discours
moral fort, autour de la lutte contre la pauvret, de la gnrosit du chef de ltat,
et du caractre national, voire nationaliste, des mesures prises.
En mme temps, les pressions extrieures en faveur de ces mesures taient
nombreuses. Les objectifs 4, 5 et 6 des OMD, concernant la lutte contre la
mortalit maternelle et infantile et les priorits de sant publique, apparaissaient
comme de plus en plus difficiles atteindre, les avances sur ce plan ayant t trs
faibles, le Mali et le Niger tant parmi les derniers de la classe. Au-del de cette
pression dordre gnral, il y eu des pressions plus spcifiques et prcises. Au
Mali, la ncessit dtre ligible pour le Fonds mondial, aprs avoir t recal
prcdemment, a jou un rle important. Au Niger, au cours de ngociations
avec la Banque mondiale, celle-ci aurait fortement recommand des mesures
dexemption, qui auraient t prises prcipitamment pour dbloquer les
ngociations. Enfin des actions de plaidoyer dONGs sont aussi intervenues,
comme MSF-OCB au Mali. Au Niger, les polmiques autour de la crise
alimentaire de 2004-05 et de la malnutrition infantile ont sans doute aussi pes.
Les dcisions dexemption reprsentent donc un mlange paradoxal de
volontarisme prsidentiel et de pressions externes.
Il est vrai, en tout cas, que ces dcisions ont t des dcisions nationales,
revendiques comme souveraines par les responsables politiques, ce qui tranche
peut-tre avec le fait que, dans le domaine de la sant en particulier, ce sont bien
souvent les organisations internationales et les partenaires qui sont au cur des
rformes des politiques publiques, on le voit encore aujourdhui avec
lintroduction du financement bas sur la performance. Mais elles ont t aussi
prises dans une grande prcipitation, et sans prparation. Certes, des processus de
rflexion sur ce sujet taient depuis peu en cours au Mali et au Niger, dans de
petits cercles de rflexion, plutt informels, au niveau de quelques experts
nationaux et internationaux. Mais la dcision a t politique avant dtre
20
technique, annonce soudainement et de faon publique, prenant de court et par

surprise, non seulement les agents sur le terrain, mais aussi les techniciens des
Ministres. Ces derniers durent tout coup se mobiliser pour dfinir en hte des
dispositifs, des procdures et des textes, par petits bouts et de faon en gnral
incomplte et parfois tardive. Les textes dapplications ou les manuels de
procdures ont parfois mis des mois ou mme des annes aprs le lancement de
ces mesures avant dtre labors et distribus aux agents de premire ligne,
lorsque cela a t fait.
Manifestement, au Mali comme au Niger, lampleur des problmes pratiques
soulevs par ces dcisions a t compltement sous-estime. Le passage lchelle
a t dcid brutalement, sans quil y ait eu des expriences pilotes nationales
pralables. Seules des ONG extrieures avaient entrepris des tests, mais ceux-ci
navaient pas fait lobjet dvaluation au moment o les dcisions ont t prises, ni
quant leurs effets sur le terrain, ni quant la capacit de ltat les reproduire.
Au Mali, il y avait une exprience de gratuit sectorielle partielle puis totale
mene par MSF-OCB (avec des modalits de fonctionnement impossibles
reprendre par ltat : mdicaments venant de France, salaires des agents de sant
communautaire et primes aux agents de sant pays par lONG, etc.), mais cest
un tout autre dispositif qui a t retenu au plan national. Au Niger, il y avait une
exprience en cours de gratuit sectorielle totale mieux intgre dans le systme de
sant, mais pas totalement cependant, mene par Help qui tait non value lors
de la dcision50 (une autre tait en prparation avec MDM-F qui attendait que
ltat dcide de la gratuit avant de lappuyer contrairement Help). Il faut
dailleurs souligner que les exemptions de paiement menes par des ONG sont des
expriences sous perfusion forte , entirement finances par lextrieur et ne se
limitant pas la seule exemption du paiement (formation des personnels, suivi et
supervision, rhabilitation, primes, etc.). Elles ne sont donc pas significatives de la
capacit de ltat faire fonctionner par lui-mme un dispositif de gratuit51. Il ny
a eu ni tude budgtaire pralable, ni tude de faisabilit (au Niger ltude faite
par des experts de la Banque mondiale, qui mettait en vidence le cot trs
important de ces mesures et les nombreuses conditions ncessaires, a t rejet par
le Ministre de la sant)52. Il a fallu une bonne dose dimprovisation, et un travail
acharn des acteurs impliqus, pour btir dans lurgence larchitecture complexe
50 Cf. Ridde, Diarra & Moha, 2010. Cet article sappuie sur lvaluation de lexprience de Help,
mene par les auteurs (Ridde & al., 2009).
51 Il faut dailleurs souligner quil en avait t de mme lors du passage au recouvrement des cots
dans les annes 1980 : deux expriences, sur la base de deux systmes de recouvrement diffrents,
avaient t menes au Niger par des institutions extrieures (Coopration belge et Banque
mondiale), mais le choix dun systme particulier de recouvrement des cots et son application
lchelle nationale ont t dcids sans attendre les valuations de ces expriences.
52 Cette tude chiffrait environ11 milliards FCFA annuels le cot de lexemption pour les femmes
enceintes et les enfants de moins de 5 ans. Mais on notera aussi que cette tude affirmait,
lencontre des donnes probantes internationales et de celles du Niger sur le sujet, que aucune tude
ne montre dans quelle mesure le recouvrement des cots constituerait un obstacle la frquentation des
formations sanitaires .
21
des dispositifs organisationnels, techniques et financiers ncessaires lapplication

de ces dcisions.
Au Niger, le budget 2007 pour la gratuit des soins aux femmes enceintes et aux
enfants de moins de 5 ans a t vot en toute hte : il sest avr la fois
totalement sous-estim (trois milliards, dont un milliard est venu finalement de
laide budgtaire, au lieu des sept milliards ncessaires), et en mme temps
totalement irraliste (seuls 70 millions, soit 4 % seulement, ont t effectivement
verss)53. Au Mali, la dcision dacheter des millions de doses dun ACT
spcifique a t prise sans que des tests aient t effectus sur les effets secondaires
de cette molcule (qui se sont avrs indsirables et ont dissuad de nombreux
usagers, ainsi que des personnels de sant, de recourir ces ACT) ; lexonration
des douanes pour limportation des moustiquaires devant tre distribues
gratuitement na t obtenue que plus de 2 ans aprs la dcision.
Laffirmation que ces dcisions taient souveraines et sappuieraient sur des
financements nationaux sest donc heurt une imprparation des structures de
ltat, et, dans le cas du Niger, une incapacit de ltat assurer ses propres
engagements financiers (les premires annes de remboursements partiels, en
fait : cf. infra - de ltat aux formations sanitaires nont pu tenir que grce une
aide franaise ngocie en catastrophe pour sauver le systme)54.
Dans les deux pays, les personnels de sant ont t mis soudainement devant le
fait accompli, sans discussions pralables ni prparation. Les mesures
dinformation et de communication ont t prises aprs coup, et ont t
considres en gnral comme incompltes et insuffisantes. En fait, de trs
nombreux personnels de sant se dclarent, en priv, hostiles ces mesures, ou,
au minimum, perplexes quant leur efficacit, et sceptiques quant la capacit de
lEtat assurer leur prennit. Lopposition interne au paradigme de lexemption
est importante au Mali comme au Niger (cf. infra), chez les personnels de sant
dabord (soit parce quils sont fidles au paradigme du recouvrement des cots,
auxquels ils ont t forms depuis 20 ans, soit par mfiance envers les capacits de
ltat tenir ses engagements), mais aussi au sein des autres institutions
concernes (comme les Ministres des finances). Cette opposition interne a t
contourne sans dbat, sans recherche de consensus, par un passage en force.
Au total, dans les deux pays, le recouvrement des cots reste la rgle, mais le
primtre des exceptions sest soudainement considrablement largi, jusqu ce
53 Pour les csariennes, la situation a t diffrente : cette mesure a t prise un an avant la gratuit
des soins pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans, et son budget (704 000 000
FCFA), vot selon une procdure durgence aprs le vote de la loi des finances, a t effectivement
pay en 2007 aux structures de sant ayant pratiqu la csariennes en 2006.
54 Il est noter que les partenaires techniques et financiers (PTF) intervenant dans le secteur de la
sant nont pas t averti des ces mesures, ni au Mali ni au Niger (en dehors de la Banque
mondiale). Le paradoxe, dans le cas du Niger, est que cette mesure souveraine, dcide sans la
consultation des PTF, ncessite imprativement, pour tre mise en uvre, un financement de ces
mmes PTF.
22
que, en particulier dans le cas du Niger, lquilibre mme du systme du

recouvrement soit menac (voir infra ltude ralise par notre quipe dans trois
districts), du fait, dans le processus de mise en uvre, de lincapacit de ltat
jouer de faon efficace son rle de tiers payant.
Les processus de mise en uvre

Nous prsenterons ici, parmi dautre, huit lments comparatifs qui convergent en
ce qui concerne la mise en uvre de ces exemptions au Mali et au Niger.
1. Les dispositifs trs diffrents du Mali et du Niger connaissent en fait des goulots
dtranglement de mme type au niveau des formations sanitaires qui mettent en
uvre l exemption de paiement: la dlivrance dun service gratuit lusager est
menace par des ruptures frquentes dapprovisionnements en produits (dans le
cas du Mali), par des retards considrables dans le remboursement des factures
aux formations sanitaires, qui empchent celles-ci de sapprovisionner en produits
(dans le cas du Niger)55 ou suscitent en tout cas des problmes de gestion (au Mali,
pour les prestations chirurgicales lors des csariennes). Cest videmment le
principal dysfonctionnement du systme, dans les deux cas.
2. Une seconde caractristique commune est le caractre trs complexe des
procdures et de la logistique comptable. Les outils de gestion sont nombreux et
demandent du temps pour les remplir. Une avalanche de fiches, de registres, de
factures, de bordereaux est ncessaire pour tenir la comptabilit des produits
gratuits (au Mali) et des forfaits remboursables (au Niger). Cette complexit
bureaucratique pse dabord sur les formations sanitaires dlivrant les prestations
(au Mali : les responsables des pharmacies des CScom et les gestionnaires des
CSref ; au Niger, les gestionnaires des CSI et des maternits), mais aussi sur les
chelons intermdiaires (au Mali les pharmacies des CSref, au Niger les quipes
cadres de district et les directions rgionales), et sur les chelons centraux (au Mali
la PPM, au Niger la cellule gratuit et le Ministre des finances). Le papier, le
stylo, les calculettes et linformatique sont lourdement mis contribution et non
financs par la politique de gratuit.
3. Dans les deux cas, larticulation entre ce que doit payer lusager et ce qui lui est
dlivr gratuitement est assez confuse. Les primtres respectifs des deux
paradigmes (recouvrement/exemption) semboitent frquemment, et le dispositif
gnral est particulirement complexe56. Dans lespace mme de la gratuit ,
lusager ne sait jamais trs bien quand il est ou non exempt de paiement. Au
Mali, la consultation pour les enfants de moins de cinq ans est payante, mais les
mdicaments anti-paludens sont gratuits (lorsquils sont disponibles), alors que
les mdicaments pour les autres pathologies (qui parfois se combinent au
55 Au Mali les csariennes cumulent les deux dysfonctionnements : un retard dans le

remboursement des factures (pour les prestations chirurgicales) et des ruptures de stock (pour les kits
de produits).
56 Cf. schmas en annexe.
23
paludisme) ne le sont pas. Au Niger, la perception au niveau de la plupart des

districts de centimes additionnels pour financer lessence des ambulances de
rfrence-vacuation impose le paiement par chaque patient dun ticket de 100
FCFA y compris sur ceux qui viennent pour une consultation dite gratuite . Par
ailleurs, partout, la frontire de cinq ans est videmment arbitraire et tend tre
contourne ou dplace par les uns et les autres.
4. Le manque dinformation en direction des usagers est dplor au Mali comme
au Niger, malgr lexistence de brochures ou de fiches parfois fort explicites,
quoique souvent tardives et rarement traduites en langues nationales. Mais ce
manque dinformation est aussi vrai en direction des personnels de sant, qui
estiment avoir appris par la radio la nouvelle politique (ds le lendemain de cette
annonce, certains patients rclamaient la gratuit alors que les mesures
daccompagnements ntaient pas en place).
5. Partout les personnels de sant sont perplexes face ces rformes, voire
franchement hostiles. Nous navons jamais rencontr au niveau des formations
sanitaires de soutien systmatique en faveur de lexemption telle quelle est mise
en uvre (un tel soutien sexprime parfois par contre chez quelques rares
responsables de sant publique). Les personnels de sant, au Mali comme au
Niger, se plaignent du surcrot de travail non rmunr que cela implique pour
eux (cest lternel problme des motivations cest--dire des primes). Une
autre cause de rticence des agents est la question des paiements informels
(prlvements indus sur les malades, ventes illgales de mdicaments, cadeaux
forcs, etc.) rendus plus difficiles percevoir.. Enfin, les tensions entre
personnels de sant et usagers semblent avives par les confusions entre ce qui est
gratuit et ce qui ne lest pas, et surtout par les ruptures de stocks de produits. Les
usagers sont prompts accuser (en gnral tort) les personnels de crer euxmmes ces pnuries ou en tout cas den profiter pour rserver les produits gratuits
leur PAC (parents, amis et connaissances) ou vendre ou faire vendre dautres
produits payants la place. Cest le cas lorsque que manquent les moustiquaires.
Cest le cas au Mali quand, faute de kits palu grave , les anti-paludens
correspondant sont vendus. Cest le cas au Niger quand, en labsence de
mdicaments, du fait des retards de paiement de ltat, les personnels de sant
dlivrent des ordonnances quil faudra acheter57.
6. Il nexiste pas de systme de suivi-valuation indpendant et rigoureux. Les
seuls chiffres dont se servent les administrations de la sant pour communiquer
sur ces politiques dexemption sont ceux, pas toujours fiables, que lon peut
extraire des rapports fournis par les formations sanitaires et les directions
concernes. Sils mettent en vidence les augmentations dans la frquentation
(oubliant souvent de comparer avec les donnes prcdant les politiques
dexemptions sur une chelle temporelle suffisamment longue pour percevoir de
57 Une directive ministrielle rcente ayant interdit aux agents de dlivrer des ordonnances pour des
produits acheter lextrieur, ceux-ci nutilisent plus en effet de feuilles dordonnance en tte de
la formation sanitaire, mais portent leurs prescriptions sur de simples bouts de papiers.
24
vritables changements de tendances), ils gomment tous les problmes rencontrs

sur le terrain. Les ruptures de stocks ou les graves consquences quont au niveau
des formations sanitaire les retards de remboursements, trs variables selon les
formations sanitaires, ny apparaissent par exemple rarement. La qualit des soins
gratuits nest jamais value. Au Niger par exemple, le comit de pilotage et de
suivi de la gratuit des soins na t cr quen mai 2010, plus de trois ans aprs le
dmarrage.
7. Un nouveau type dingalit entre formations sanitaires est apparu la faveur
des mesures dexemption, entre celles qui sont soutenues par des projets (des
ONG ou intervenants extrieurs) qui appuient la gratuit (et permettent par leurs
financements ou leur assistance technique pour viter les ruptures de stocks) et
celles qui ne bnficient pas de ce type de perfusions et connaissent en
consquence de grosses difficults dans la mise en uvre de la gratuit.
8. Paradoxalement, alors que les discours officiels promeuvent la dconcentration
et la dcentralisation, les dispositifs dexemption, trs verticaux, aboutissent une
re-centralisation et une re-concentration, et fragilisent les structures de gestion
dcentralises qui avaient t mises en place depuis une vingtaine dannes
(ASACO au Mali, COGES et COSA au Niger). On a parfois limpression dun
retour des programmes verticaux, alors que leur intgration dans le systme de
sant fait dbat depuis des annes dans les sphres de la sant publique. Les
comits de gestion nont pas t associs aux nouvelles politiques dexemption,
alors quelles leur crent de nombreux problmes, compte tenu de la
dcapitalisation potentielle, des ruptures de mdicaments, des retards de
remboursement ou des erreurs de calcul que les forfaits de remboursement
peuvent engendrer.
Quelques diffrences architecturales

Au-del de leurs choix respectifs entre fourniture de produits gratuits et
remboursement ex-post (par ltat tiers payeur), deux sries dlments nous
semblent distinguer le Mali du Niger quant la construction des difices
organisationnels chargs de mettre en uvre la gratuit.
1. Au Mali, le dispositif est gr par une direction part entire du Ministre.
Lancien programme palu , qui a la charge de lapprovisionnement en ACT, a
t en effet rig en direction nationale (au mme rang que la direction nationale
de la sant, par exemple). Cest la pharmacie populaire du Mali (PPM), qui de son
ct, assure lachat des produits, et les distribue dans un circuit spcifique des
CTA gratuits (distinct du circuit des mdicaments payants, fournis aussi par la
PPM aux formations sanitaires). Au Niger, le dispositif, bien que plus lourd et
brassant beaucoup plus dargent quau Mali, est gr par une toute petite cellule
ad-hoc, relevant de la direction de lorganisation des soins (DOS), elle-mme
relevant de la direction gnrale de la sant. Pendant trois ans, cette cellule na
bnfici ni de locaux dignes de ce nom, ni du personnel ncessaire. Le circuit de
remboursement est extrmement complexe, faisant intervenir des degrs divers
25
et des tapes distinctes quatre institutions : Ministre de la sant, Ministre des

finances et Trsor public, Agence franaise de dveloppement (cf. Oussini, 2010).
2. Le dispositif malien est moins coteux pour le budget national, et peut en outre
bnficier des importants financements internationaux consacrs la lutte contre
le paludisme58. Par contre, le dispositif nigrien, qui couvre toutes les pathologies
infantiles, est trs coteux (8 milliards FCFA en 2008, ce montant augmentant
naturellement chaque anne), son dficit (sa dette envers les formations sanitaires
que ltat narrive pas payer) saccrot danne en anne (13 milliards FCFA
ce jour). Il ny a pas actuellement de perspective de financements extrieurs
stables la mesure des besoins (laide budgtaire de la France via lAFD tant la
fois insuffisante et transitoire, et dautres cooprations intervenant dans le secteur
de la sant, comme la Belgique, lEspagne ou lUnion europenne, tant
hsitantes sengager)59. Les dettes ont t rcemment transfres au Centre
dApurement de la Dette Intrieure, sans que lon sache si cette procdure
aboutira un remboursement effectif.
Il apparait ainsi que le dispositif nigrien est la fois plus ambitieux et plus risqu
financirement, il est moins bien inscrit dans lorganigramme public, son pilotage
est dot dun statut marginal, le traitement des dossiers y est plus complexe et
suppose la collaboration dinstitutions distinctes.
Mais ces architectures diffrentes nen dbouchent pas moins, au niveau de la
dlivrance des services dans les formations sanitaires, sur ces problmes
convergents que nous avons dcrits ci-dessus.
58 Selon la dclaration du Prsident de la Rpublique annonant la gratuit le 1er janvier 2007, le

Fonds mondial aurait accord un peu plus de 13 milliards sur 5 ans, et les USA, ayant cibl le Mali
pour une aide contre le paludisme, 37 milliards pour la mme dure.
59 Lapprovisionnement des formations sanitaires en ACT gratuits par le programme palu (sur
financement du Fonds mondial) soulage toutefois le dispositif nigrien.
26
III.
Et le Burkina Faso ?
Rappelons que la politique suivie en matire de rapports entre recouvrement des

cots et exemption de paiement y a t assez diffrente et parfois paradoxale. Les
autorits ont largement privilgi une politique de subvention, laissant une partie
du prix des prestations la charge de lusager car nombre de dcideurs et de
cliniciens pensent quil est important que ce dernier se sente responsabilis par
ce paiement. Mais en mme temps, ils ont accept que des ONG suppriment
totalement le paiement des soins dans une rgion de prs dun million dhabitants
(2008), que les moustiquaires soient distribues gratuitement lchelle du pays
(2010) et que le forfait rclam pour les ARV soit abandonn (2010). La part
laisse aux usagers est devenue progressivement de plus en plus faible dans les
domaines prioritaires : la dose dACT est vendue seulement 60 FCFA (prix de
vente la centrale dachat des MEG contre 75 F CFA au district et 100 FCFA
pour la vente aux usagers dans les centres de sant) aux enfants de moins de cinq
ans, mais la consultation reste, comme au Mali, payante, sauf lorsque les ACT
sont distribus par les ASC lors du rcent programme qui touche maintenant tout
le pays. Pour les ARV, ce nest que tout rcemment que, pour la premire fois, ils
sont devenus gratuits. Jusquen 2009, les patients devaient payer un forfait de
1.500 F CFA. Le cot de la csarienne pour lusager est en moyenne
officiellement de 11.000 FCFA, bien que certains districts aient mis en place des
systmes dit de partage des cots permettant de rduire ce forfait 5.000 F
CFA et parfois de le supprimer totalement. Il est envisag lexemption totale
lchelle nationale.
La politique publique burkinab semble donc en ce domaine nettement plus
prudente que les politiques malienne et nigrienne. Les phases de prparation et
de mise au point du dispositif ont t mieux rflchies, et par exemple la politique
de subvention des accouchements sest mise en place en plusieurs tapes, en
commenant par les csariennes (octobre 2006) puis les accouchements (entre
janvier et avril 2007 selon les districts), sans pour autant quune valuation de la
premire tape ait permis de tirer des leons pour la seconde. Toutefois, le passage
lchelle nationale est souvent de rigueur au Burkina Faso o les dcideurs, en
gnral pour des raisons politiques, ne souhaitent passer par ltape des projets
pilotes. La politique budgtaire correspondante est conue lavance et non aprs
coup, et elle reste raliste dans le cadre du budget national (environ 2 milliards par
an, les ACT et les moustiquaires tant par ailleurs financs par le Fonds Mondial
pour trois ans). Ce sont les structures routinires de la sant qui mettent en uvre
cette politique, du Ministre jusquaux formations sanitaires.
Cependant, au-del de cette vidente et importante diffrence dans la conduite des
politiques publiques de sant, on retrouve quelques uns des points communs issus
de la comparaison entre Mali et Niger.
27
Dune part, diverses approximations et incohrences ne sont pas, sans rappeler,

une chelle plus rduite, les prcipitations et improvisations rencontres au Mali
et au Niger. Un programme de distribution des ACT par les agents de sant
communautaires (ASC) vient dtre lanc lchelle nationale sans attendre les
rsultats des valuations des sites pilotes, valuations qui de toute faon navaient
pas t prvues. La politique de subvention des SONU a t annonce sans que
les dispositifs techniques de sa mise en uvre ne soient totalement prts. Elle a t
applique lchelle nationale sans passer non plus par des exprimentations sur
des sites pilotes (les rsultats de quelques expriences de subventions ont t
toutefois pris en compte, mais pour les seules csariennes60), et sans une bonne
comprhension et harmonisation des procdures de gestion. Le forfait
accouchement a t surestim. Linformation a t tardive, et relativement
insuffisante. La dotation de mdicaments gratuits pour les indigents en 2005 a t
faite lchelle nationale sans directives sur les modalits de distribution. Le point
noir de la politique reste en effet la mise en uvre de la prise en charge des
indigents, malgr une politique publique affiche en ce domaine. Un budget a t
vot pour exempter 100% des frais daccouchement les mnages les plus
dmunis (soit 20 % des accouchements), et lever la barrire financire. Mais la
plupart des agents de sant ne sont pas au courant de cette mesure et aucun
systme de soutien aux centres de sant pour la slection des indigents na t
propos, alors que les expriences qui ont t menes par des ONGs lintrieur
du pays sur ce point ont t largement valorises auprs des dcideurs nationaux.
La personnalisation des mesures de subvention ou dexemption autour
Prsident de la Rpublique, afin de mettre en vidence son rle pour soulager
souffrances du peuple, avec des effets dannonce en prvision des lections
novembre 2010 (fin 2009 pour les ARV et fvrier/septembre 2010 pour
SONU), rappelle directement les phnomnes analogues au Mali et au Niger.
du
les
de
les
Les pressions internationales gnrales autour des objectifs de sant des OMD (la
Banque mondiale ayant jou un rle certain dans la dcision de la subvention des
SONU), comme le plaidoyer dassociations nationales ou internationales (par
exemple, Amnesty International) voquent les ralits vcues dans les deux autres
pays.
60 Richard & al. 2007.
28
IV.
Les impacts de ces politiques dexemption sur

la sant
Le double objectif des mesures dexemption est de faire baisser la mortalit

maternelle et infantile en favorisant laccs aux soins des plus dmunis. Nous
navons pas jug ncessaire dans le cadre de ce programme de poursuivre les
travaux prvus initialement pour dterminer si lexemption du paiement
permettait une hausse de la frquentation : en effet les chiffres disponibles attestent
tous de cette hausse, et ils sont nombreux et loquents ce sujet dans les trois pays
(en particulier dans les projets pilotes dONGs, ces hausses sont immdiates et
durables, provoquant des taux de consultations records dans la sous-rgion)61. La
dmonstration a galement t fait pour la subvention des accouchements au
Burkina Faso62. Nous avons plutt privilgi les observations de terrain sur les
autres effets de la mise en ouvre des politiques dexemption, et sur la perception
des acteurs. Nous avons aussi dvelopp des tudes quantitatives indites
concernant la distribution des bnfices de ces politiques et la rduction des
dpenses de sant. On sattachera ci-dessous rendre compte de ces deux niveaux
deffets.
Les effets perus et observs autres que la hausse de frquentation

Nous en distinguerons cinq.
1. La gratuit est loin dtre totale pour lusager, dans tous les cas de figure, du fait
de la persistance : (a) des cots directs non pris en charge dans le paquet de
gratuit (consultations payantes au Mali et au Burkina Faso pour les enfants de
moins de cinq ans ; vacuations au moins en partie payantes pour les csariennes
au Mali et au Niger ; produits non prvus dans les kits) ; (b) des cots indirects
(transports, accompagnants, nourriture, voir infra) ; (c) des cots illicites
(facturations indues, cadeaux aux personnels de sant, ventes illicites de
mdicaments ou de faveurs, etc.)63. De ce fait, la politique de subvention forte du
Burkina Faso rejoint les politiques dexemption sectorielle totale du Mali et du
Niger. Dans les trois pays, et dans les domaines bnficiant dexemption ou de
subvention, les soins de sant ne sont, de fait, jamais vraiment gratuits pour
lusager, celui-ci continue payer, mais il paye significativement moins que sous
le recouvrement des cots sans exemption.
61 Pour la quantification de ces effets, nous renvoyons de lecteur aux crits suivants : pour le Mali
Heinmller R. et al, 2011 ; pour le Burkina Faso Ridde et Queuille 2010 ; De Allegri M. et al.,
2010 ; pour le Niger Ridde et al, 2009, Barroy et Laouli, 2011.
62 Haddad et al 2011.
63 Au Burkina Faso, les femmes dclarent payer, en dpenses strictement mdicales, nettement plus
que le forfait de 900 FCFA (entre 1.300 et 1.800 FCFA, dans trois sites diffrents).
29
2. Les ruptures dans lapprovisionnement en mdicaments gratuits, ou les retards

dans les remboursements aux formations sanitaires, aboutissent aux mmes
rsultats : des pnuries empchant la dlivrance des mdicaments gratuits
attendus. Faute de mdicaments gratuits disponibles, les personnels de sant
dlivrent des ordonnances pour des mdicaments payants, parfois vendus dans la
pharmacie de la formation sanitaire, parfois acheter dans une pharmacie
extrieure, parfois vendus illicitement par les agents de sant eux-mmes (en tant
prlevs sur les kits officiels ou acquis de diverses faons). Cela contribue
introduire de la confusion sur la frontire recouvrement/exemption , susciter
des soupons, accrotre la tension entre usagers et personnels de sant.
3. Les formes pdiatriques (sirops) sont considrs comme trop chres depuis quil
y a lexemption de paiement. Au Mali, les ACT achets par la PPM sont
exclusivement en comprims. Au Niger, les formations sanitaires, court dargent
du fait des factures non rembourses, ne commandent plus de sirops, et ne
dlivrent que des cachets. Au Burkina Faso, les sirops ne sont pas subventionns.
Cela entraine de nombreuses difficults chez les mres pour grer la dcoupe des
cachets en quarts ou en moitis, leur conservation, leur administration, sans parler
des dpts et rsidus de principe actif dans la cuillre ou le verre qui sont souvent
non absorbs. Celles qui ont les moyens dacheter des sirops abandonnent parfois
la formation sanitaire. Les effets secondaires indsirables (nauses, vomissements,
diarrhes) de la molcule ACT distribue dans un premier temps au Mali ont
aussi dtourn des mres des formations sanitaires. On a enfin not des effets
pervers de report de clientle sur des formations sanitaires de niveau suprieur,
mieux dotes. Dosso au Niger, les enfants de moins de cinq ans amens aux
CSI sont systmatiquement rfrs au CHR, o lon dlivre les antibiotiques et
sirops qui font dfaut dans les CSI : mais le CHR est dsormais engorg.
4. Une baisse de qualit en liaison avec les exemptions de paiement est souvent
perue par les usagers, mais aussi par des personnels de sant. Au Mali, daprs
lenqute dopinion mene par notre quipe, 72% des personnes interroge
pensent que la qualit des soins a baiss avec la gratuit.
Cette baisse de qualit peut tre lie soit aux pnuries de produits comme au Niger
(on ne donne parfois dans certains CSI que du paractamol et du cotrimoxazole ;
les analyses de laboratoire ne se font plus, faute dargent pour acheter les ractifs),
soit la surcharge des personnels due laugmentation de frquentation, soit la
dmotivation des personnels face la gratuit. Parfois, ce sentiment de baisse de
qualit peut mme entrainer, selon certains agents de sant, une baisse de
frquentation chez les usagers non concerns par les exemptions (adolescents et
hommes adultes, femmes ges, etc.).
5. Un bricolage gnralis est constat, pour tenter de faire fonctionner tant
bien que mal le systme, malgr les dysfonctionnements crs ou aggravs par les
politiques dexemptions. On peut citer deux stratgies rcurrentes :
- la premire est de faire payer lusager des produits, quand le stock
gratuit est puis, ou quand les kits sont incomplets, afin de dlivrer malgr tout
les soins ncessaires (on vend des CTA payants quand les CTA gratuits font
30
dfaut au Mali, on fait payer les ractifs ou les consommables pour les tests VIH
au Burkina). Ce paiement de dpannage peut mme tre demand titre
prventif comme cest le cas au Niger avec les centimes additionnels prlevs dans
certains districts pour assurer les vacuations64 ;
- la seconde consiste improviser informellement des cls de rpartition de
la pnurie : les moustiquaires sont donnes comme rcompense aux femmes
qui ont fait leurs trois visites pr-natales (Burkina Faso) ; les formations sanitaires
reoivent des remboursements selon les choix de la cellule gratuit, sans que les
critres ne soient connus (Niger).
6. Certaines innovations ont t enfin constates au Burkina Faso en vue de
diminuer le cot pour ltat ou pour les usagers. Dune part, le remboursement
par ltat des accouchements (4.500 FCFA) aux formations sanitaires tant
suprieur au cot rel (2.500 FCFA), une quipe de district a dcid de ne plus
demander un remboursement de ceux-ci au forfait mais au cot rel ; cette
pratique a t ensuite reprise par de nombreux districts et serait en cours de
gnralisation. Dautre part, un district sanitaire (Kaya) a pris seul la dcision de
supprimer la contribution demande aux femmes pour laccouchement et de la
financer sur son propre budget dcentralis ; mais, dbut 2011, aprs trois ans
dexemption totale, les dcideurs locaux ont dcid de rinstaur le paiement
forfaitaire des 20% par les femmes, la suite semble-t-il de pressions du niveau
central afin de rentrer dans le rang . Lvaluation des effets de cette dcision sur
le recours aux formations sanitaires pour les accouchements reste faire.
La rduction quitable des dpenses mdicales au Burkina Faso

Rares sont les tudes qui ont t en mesure dvaluer, dune part, les effets des
politiques de gratuit sur les dpenses de sant supportes par les mnages, et,
dautre part, la distribution de ces effets entre les sous-groupes de la population
(tant pour les dpenses que pour lutilisation). Aussi avons-nous conduit une
tude dans un district rural du Burkina Faso (Ouargaye) afin dvaluer lefficacit
et lquit de la politique de subvention des accouchements, concernant : 1) les
effets globaux sur les dpenses daccouchements ; 2) la distribution des bnfices
concernant lutilisation et les dpenses daccouchements, y compris au regard de
la prise en charge des indigents (voir supra).
Cette tude repose sur un devis dvaluation pr-post intervention partir de
donnes populationnelles tires de deux enqutes mnages (2006 et 2010)65. La
64 Parfois les caisses du centime additionnel font mme lobjet de thsaurisation. Ainsi, au Niger,
dans le district de Dosso, la caisse du centime additionnel disposait de 7 millions en 2010 (car
lutilisation du systme dvacuation se fait au compte goutte), alors que la caisse du recouvrement
des cots est passe de 6 millions en 2006 38.156 FCFA (du fait des retards de remboursement par
ltat).
65 Les dtails mthodologiques sont fournis ailleurs (Ridde et al, 2011) et lanalyse a t effectue
avec le concours mthodologique de Slim Haddad. Lenqute de 2006 a t effectue par le
31
population de ltude concerne toutes les femmes ayant eu un accouchement par

voie basse au cours des six semaines prcdent lenqute. Les mmes
questionnaires ont t utiliss en 2006 et 2010. Ils permettent de connatre les
caractristiques dmographiques et socio-conomiques des mnages, et destimer
les dpenses encourues lors de laccouchement. Les dpenses mdicales directes
daccouchements concernent le ticket modrateur, les frais daccouchements, les
mdicaments pays auprs du personnel de sant ou du responsable
communautaire du dpt de mdicaments, les frais de laboratoire, les frais
dhospitalisation. Les dpenses indirectes sont le transport aller et retour du
domicile au CSPS pour la parturiente, les frais de transport des accompagnants et
visiteurs, les cadeaux pour les accompagnants et la nourriture.
Pour analyser la distribution des bnfices de lutilisation des services et des
dpenses mdicales, les donnes ont t ajustes en fonction de la natalit
spcifique chaque quintile des mnages selon le recensement national de 2006.
Les quintiles des mnages ont t calculs partir des avoirs et de la possession de
biens durable laide de lanalyse en composantes principales. Pour analyser les
dpenses excessives, nous avons utilis une mthode66 fondes sur la dispersion
des dpenses et le dcompte des valeurs extrmes avant et aprs la subvention,
plutt quune approche base sur une norme exogne, habituellement nomme
dpenses catastrophiques .
Une rduction importante des dpenses mdicales et un maintien des

dpenses non mdicales
Les dpenses mdicales se sont considrablement rduites entre 2006 et 2010.
Elles sont passes dune mdiane de 4.060 F CFA en 2006 900 F CFA en 2010
(p < 0,001), soit une baisse de 78%. Cette rduction saccompagne dun tassement
marqu de la distribution des dpenses, dune rduction des carts interquartiles et
dun abaissement du seuil dlimitant les valeurs extrmes de dpenses. Lorsque
lon considre lensemble des femmes, la proportion des mnages qui sont risque
de dpenses mdicales excessives occasionnes par laccouchement est passe de
6%-12% en 2006 1%-2,5% en 201067. Leffet de la politique sur la rduction des
dpenses mdicales est donc situ entre 5% et 10% selon les mthodes de calcul68,
et, dans lensemble, une infime partie de la population est donc sujette des
dpenses excessives en 2010. Cependant, ces donnes montrent que si les femmes
doivent officiellement payer 900 F CFA pour les accouchements eutociques en
2010, 50% affirment dbourser plus de 900 F CFA. Cest essentiellement au
programme de recherche IMMPACT qui a bien voulu partager avec nous sa base de donnes pour
permettre ces analyses.
66 Voir Haddad et al. 2011.
67 Dans la mthode, nous utilisons ici trois valeurs de k (0,5 ; 1 ; 1,5) plus ou moins conservatrice,
mais les rsultats concordent tous dans le sens de la baisse des dpenses, y compris pour la valeur du
k la plus conservatrice.
68 Leffet pour les dpenses totales est tout aussi important, variant de 4% 7%.
32
niveau des dpenses de produits mdicaux et mdicaments que lcart est

constat, que ces derniers soient achets directement auprs du soignant ou dans
la pharmacie communautaire du CSPS.
Les dpenses moyennes totales daccouchement sont passes de 8 920 F CFA en
2006 5 744 F CFA en 2010 tandis que les mdianes de 7 366 F CFA en 2006 4
750 F CFA en 2010, soit une baisse de 35% pour la mdiane. Les dpenses totales
daccouchement ont donc largement diminu (p= 0,001), notamment grce la
rduction des dpenses mdicales prises en charge par la politique de subvention.
En revanche, la part des dpenses mdicales dans les dpenses totales en moyenne
est passe de 59 % en 2006 32% en 2010 (mdiane de 55% 19%).
Des ingalits dutilisation qui ne se sont pas exacerbes

Le partage de la consommation de lutilisation des services de sant pour les
accouchements assists tait galitaire en 2006. Les femmes vivant dans le quintile
de revenu infrieur utilisaient selon une mme proportion les centres de sant
pour accoucher que les femmes du quintile de revenu lev. Mais si lon prend en
compte le besoin (soit la natalit, puisque les femmes du quintile infrieur font
plus denfants), ce sont les femmes du quintile suprieur qui consomment plus les
services de sant que les autres ; cette consommation ingalitaire se constatant
dans le monde entier. Cependant, les donnes de 2010 montrent que cette
situation na pas t change par la politique de subvention. Autrement dit, si la
politique na pas t en mesure de changer cette ingalit dutilisation, elle na, en
rien, exacerbe les ingalits qui prexistaient. Tant le ratio (Q5/Q1) que la
diffrence (Q5-Q1) dutilisation entre les femmes des quintiles suprieurs et
infrieurs sont rests stables entre 2006 (1,3 et 7,1) et 2010 (1,3 et 7,3).
Une rduction des dpenses daccouchements favorable aux plus

pauvres
Contrairement lutilisation des services, les mnages du quintile infrieur sont
ceux qui ont le plus profit de la rduction du cot des soins. Lvolution de la
distribution des bnfices concernant les dpenses mdicales est parfaitement
progressive, cest--dire que les femmes des mnages des quintiles infrieurs ont
plus profit de la politique de subvention que les autres. Alors quen 2006, les
dpenses des femmes du quintile infrieur reprsentaient 21,16% des dpenses de
toutes les femmes de lenqute, elles ne reprsentent en 2010 plus que 19,67% ;
tandis que pour les femmes du quintile suprieur, ces dpenses passent de 18,45%
22,93%.
De surcrot, la proportion de mnages risque de dpenses excessives baisse
sensiblement pour toutes les femmes, quel que soit leur revenu ou leur lieu
dhabitation. Les utilisatrices du quintile infrieur et demeurant proximit des
centres sont celles qui voient leur risque de dpenses excessives baisser le plus (une
baisse comprise en 86,2% et 100%). Le gain est rel mais moins marqu pour les
33
femmes demeurant plus de 5 km des centres de sant du fait de la barrire

gographique.
Une proportion plus importante de femmes ne ralisant aucune

dpense mdicale
En 2006, 2,96% de lensemble des femmes ayant accouch dans les centres de
sant dclarent ne rien avoir pay au point de service. En 2010, ce taux est pass
6,85 %. Alors que 23% des accouchements attendus en 2010 devraient tre
totalement exonrs pour les indigentes, seulement 10% du quintile des plus
pauvres nont rien pay au point de service. Cependant, alors quen 2006 les
femmes du quintile suprieur bnficiaient de la plus grande part des exemptions,
en 2010, lexemption est progressivement distribue et profite dabord aux femmes
du quintile infrieur.
Les consquences du retard du remboursement de la gratuit sur

les finances communautaires au Niger
La totalit des acteurs rencontrs sur le terrain ont voqu les consquences
fcheuses pour le fonctionnement des centres de sant du retard de
remboursement des actes fournis gratuitement pour les enfants et les femmes au
Niger : la gratuit cest la catastrophe dit un gestionnaire communautaire. Ainsi,
pour mieux mesurer lampleur de ce phnomne, nous avons effectu une tude
quantitative sur ltat des finances communautaires dans trois districts : Dosso,
Doutchi et Logo. Lobjectif de cette tude est de mesurer la situation financire
des centres de sant organiss sous le principe du recouvrement des cots de
linitiative de Bamako et de vrifier si les modalits de fonctionnement de la
gratuit des soins (et notamment les retards importants de remboursement) ont
des effets sur les finances.
La mthode employe a repris et adapte une dmarche utilise pralablement au
Burkina Faso69. Elle consiste calculer la situation des dpenses, des recettes, de
la trsorerie (banque et caisse) et du recouvrement des cots (sans variation des
stocks). Puis, il sagit de comparer ces donnes avant et aprs la politique
dexemption du paiement des soins pour les enfants de moins de cinq ans.
Avant de prsenter succinctement quelques rsultats, il faut demble relever
lnorme difficult que nous avons eu disposer de donnes valides. En effet,
dans les districts de Doutchi et de Laga notamment, la tenue des archives et des
documents comptables, malgr de nombreux jours de prsence de notre part sur le
terrain, ne permet quasiment pas deffectuer danalyses srieuses. Par exemple, si
dans les trois districts les documents comptables des recettes du recouvrement des
69 Kafando & Ridde 2010. Les dtails mthodologiques de cette tude sont disponibles dans le
rapport de recherche qui sera publi dans un prochain numro dtudes & Travaux du LASDEL
(Kafando & al., 2011).
34
cots sont toujours plus ou moins disponibles, seul un des trois districts dispose
des documents relatant les dpenses quils ont effectues avec ces recettes. Ces
difficults mthodologiques sont, en soit, des informations importantes sur le
(dys)fonctionnement du systme de sant.
Les donnes du district de Dosso montrent que la moyenne annuelle des dpenses
se maintien entre 2004 et 2010. La rpartition des postes de dpenses
(mdicaments 70%, salaires 15%, outils de gestion 15%) na pas sensiblement
chang avec larrive de la politique de gratuit. Le niveau des recettes reste, lui
aussi, stable au cours de la mme priode. Cependant il est situ en moyenne sur
la priode en dessous du montant des dpenses, ce qui est surtout le cas ces trois
dernires annes puisque les remboursements de la gratuit ne sont pas effectus
en totalit. Ainsi, le train de vie des centres de sant se maintient mais les sources
de revenus (paiement des usagers et remboursement de la gratuit) pour y faire
face se tarissent du fait des retards de remboursement.
Pour pallier cette situation dlicate, deux stratgies ont t mesures selon la
prsente mthode. Dabord, nous avons constat une hausse trs importante des
dons en mdicaments et autres appuis provenant des partenaires techniques et
financiers. De 150.000 FCFA en moyenne au cours des deux ans prcdant la
gratuit dans le district de Dosso, ces dons ont reprsent en moyenne 70 millions
de FCFA les quatre annes suivant lexemption. Notre valorisation financire de
ces dons (sur la base des tarifs fournis par l'Office National des Produits
Pharmaceutiques et Chimiques) montre quils sont en hausse constante, passant
de 5 millions la premire anne aprs la gratuit (2006) 120 millions en 2009. Il
en est de mme, malgr la disparit norme, dans les deux autres districts o les
dons pour lanne 2009 reprsentaient 40 millions Loga et 2 millions Doutchi.
Il faut ici noter que ces dons proviennent essentiellement de lUNICEF (176
millions entre 2006 et 2010) et du Programme national de lutte contre le
paludisme (146 millions entre 2006 et 2010). La Lybie et le Nigria ont fourni
quelques dons symboliques. Ces dons ont certainement permis de limiter les
ruptures de stocks de mdicaments car, selon nos calculs, ces derniers ont t trs
limits. La mme situation sest droule au Burundi o la surprise de la dcision
prsidentielle de gratuit a t compense par de multiples dons en mdicaments
de PTF.
La seconde stratgie dploye par les districts a t la tentative de disposer
dargent supplmentaire auprs des patients. Ainsi, cest aprs la gratuit que les
districts ont accentu leurs efforts dans la mise en uvre du systme de centimes
additionnels (CA) pour les vacuations. Dosso par exemple, la part que
reprsente largent collect par le CA dans lensemble des ressources gres par le
gestionnaire communautaire est passe de 10% en 2004 30% en 2009.
Cependant, toutes ces stratgies nont pas t en mesure de compenser les retards
de remboursements de ltat et la dcapitalisation des districts est en cours.
Depuis le dbut de la gratuit en 2006, les districts nont t rembourss que de
pourcentages minimes de leurs actes fournis gratuitement, soit en moyenne de
33% Dosso, 51% Doutchi, 72% Loga. Toutes les factures de 2009 pour
35
Dosso et Doutchi navaient pas t rembourses au moment de lenqute, soit en

septembre 2010. Les montants absolus que ltat doit aux districts restent
normes, soit 154 millions Dosso, 182 millions Doutchi et 32 millions Loga,
qui semble avoir un peu plus de chance. En consquence, la trsorerie est en chute
libre. Les dpenses tant plus ou moins constantes, de mme que les recettes, mais
toujours situes au dessus ces dernires ces dernires annes, les donnes de
Dosso montrent que pour faire face ces dpenses, le district doit, compte tenu
des retards de remboursements, puiser dans sa trsorerie constitue depuis le
dbut du recouvrement des cots dans les annes 1990. Si lon tient compte de
largent disponible dans les deux banques du district (celle qui gre largent du RC
et celle qui gre les CA), la trsorerie du district de Dosso est ainsi passe de 52
millions en 2006 11 millions en 2010. Cette baisse dans lensemble ne provoque
pas de faillite car ces montants prennent en compte les nouvelles recettes gnres
par la cotisation au CA. Mais si lon regarde les sommes disponibles dans le
compte en banque o sont situs les recettes du recouvrement des cots (RC),
cest la faillite. Ce compte en banque est pass de 52 millions en 2006 38.000 F
CFA en 2010.
Dans plusieurs projets pilotes (Mali, Burkina Faso) et dans le cas spcifique de la
politique nationale de subvention des accouchements au Burkina Faso, la
suppression du paiement des soins au eu un effet majeur pour amliorer
lutilisation des services par les patients sans pour autant perturber les systmes de
sant et les modes de financement car les mesures daccompagnement taient
prsentes. En revanche, la situation financire au Niger que nous venons de
dcrire montre que si la suppression du paiement des soins peut aussi avoir des
effets nfastes pour les systmes de sant. Les retards normes de ltat dans le
remboursement des actes fournis gratuitement par les centres de sant
occasionnent une dcapitalisation des districts. Nos donnes montrent que si par
contre ltat remboursait temps les centres de sant, cette politique dexemption
aurait un effet trs positif sur les finances communautaires. En effet, puisque la
gratuit a augment trs largement lutilisation des services, mcaniquement les
recettes des centres de sant saccroissent du mme ordre70. Dans le cas prsent, il
sagit dun accroissement hypothtique puisque ltat ne rembourse pas
suffisamment et temps. Ainsi, avant la gratuit des soins dans le district de
Dosso, le taux de couverture des dpenses par les recettes (sans la variation de
stocks de mdicaments) tait en moyenne de 143%, puis il est pass 205%
durant la priode de gratuit (quatre annes) pour les enfants de moins de cinq.
Bien entendu, il sagit dun taux hypothtique traduisant les effets bnfiques
potentiels de la politique de gratuit si ltat avait tenu ses promesses de
remboursement. Puisque tel nest pas le cas, le taux rel de recouvrement est en
chute libre (passant de 143% 87% sur la mme priode en tenant compte des
recettes du CA), les districts puisent dans leurs conomies et se dcapitalisent.
70 Cette dmonstration des effets bnfiques de la gratuit des soins avec un remboursement juste et
effectif sur les finances communautaires a galement t effectue dans quatre districts du Burkina
Faso (Ridde et Queuille, 2010).
36
V.
Un dbat virtuel sur le recouvrement des

cots et lexemption de paiement
travers les propos, recueillis chez les personnels de sant comme chez les
usagers, qui portent sur lopportunit des nouvelles politiques et les avantages
compars du paiement direct ou de la gratuit, tout se passe comme si on assistait
un dbat virtuel autour des deux paradigmes recouvrement/exemption .
Certes ce dbat na pas eu lieu pour de vrai dans les mdias ou sur la place
publique (et on peut le regretter). Mais nos interlocuteurs ont nanmoins exprim
leurs points de vue comme si ce dbat avait effectivement lieu, ce qui montre un
rel intrt pour les questions de sant, et, de faon plus prcise, pour le
financement de la sant et les paiements incombant aux usagers.
Beaucoup dinterlocuteurs mettent des noncs de type gnral, relatifs au bienfond ou non de la gratuit des soins, en son principe mme, partir darguments
moraux ou culturels. Dautres, parfois les mmes, argumentent sur des bases
concrtes, partir dexemples et dexpriences vcues. Tous font comme sils
discutaient avec les tenants des positions contraires. Bien videmment, il sagit des
reprsentations des acteurs (personnels de sant ou usagers) et non de
dmonstrations scientifiques.
Voici les principaux thmes qui se dgagent.
La valorisation du paiement et la dvalorisation de la gratuit

-
Ce qui est gratuit est sans valeur71 ; la gratuit est synonyme de

mauvaise qualit ; si cest gratuit, on ny attache pas dimportance ;
quand cest gratuit, on ne fait pas attention lobservance : ces
arguments sont souvent appuys sur une lgitimation culturelle (chez
nous, pour les Maliens, chez les Nigriens, dans nos socits, le gratuit
est sans valeur) ;
Ce qui est gratuit rend dpendant ; si on commence donner, on doit

donner tout le temps, on cre un processus long terme ; on ne peut
donner, et sarrter. L aussi, la lgitimation culturelle est invoque
(pour un Peul, ou un Bambara, ou un Songhay, on ne peut donner un
jour, et refuser de donner demain) ;
La gratuit est humiliante pour le bnficiaire ( la main qui donne est

toujours au-dessus de la main qui reoit ) ;
71 Ce type dnonc est plutt le fait des personnels de sant, mme si certains usagers le profrent
aussi.
37
Pour tre bien trait, il faut payer le soignant : 84% des usagers
interrogs au Mali (et 33% des personnels de sant eux-mmes) disent
quun malade payant est mieux trait quun malade gratuit ; 92% des
usagers interrogs au Mali (et 55% des personnels de sant euxmmes) disent quun cadeau donn un personnel de sant amliore
la qualit des soins72. Dans le contexte actuel des systmes de sant, le
paiement et les cadeaux au personnel apparaissent comme des
garanties dun meilleur service.
Le problme de ltat et de la prennit

Les personnels de sant comme les usagers tmoignent, dans les entretiens dans
les trois pays, dun grand scepticisme sur les capacits de ltat prenniser le
systme actuel dexemption73. Pour beaucoup, ltat ne tient jamais ses
promesses. La mise en uvre des politiques dexemption de paiement en est une
nouvelle illustration, avec les ruptures de stocks et les retards de remboursements
au Mali et au Niger. On ne le croit pas capable de redresser la barre, ou de faire
fonctionner un systme aussi complexe et coteux sur le long terme. Les ruptures
actuelles ne plaident pas en sa faveur.
Lopinion gnrale est quil faudrait imprativement rechercher des financements
extrieurs, ce qui est alatoire, et qui, en outre, va accrotre encore la dpendance
vis--vis de laide, ce qui est paradoxal pour des politiques qui se proclament
nationales et souveraines.
Lquit : oui, mais comment ?

Il est scandaleux que celui qui na rien ne puisse pas, sil est malade, entrer dans
une formation sanitaire pour y tre soign : le fait que le recouvrement des cots
exclue ceux qui nont pas de quoi payer les consultations et les mdicaments est
largement dnonc. Cest souvent sur cette base que le principe de la gratuit est
accept, ou dfendu. Mais quelle formule adopter ? Le fait de dispenser de
paiement les indigents reconnus comme tels (malgr les difficults que pose leur
slection et les risques parfois souligns de fraudes) a de nombreux dfenseurs,
sans doute plus que les exemptions totales appliques toute une catgorie de
population (femmes, enfants de moins de 5 ans), qui bnficient aux riches
comme aux pauvres, et qui, en laissant de ct dautres catgories qui sont parfois
mme considres comme prioritaires (vieux), peuvent apparatre leur tour
comme inquitables74.
72 Selon les enqutes par questionnaires mene par lquipe du Mali.

73 Ceci avait dj t not au Niger dans deux districts dun projet pilote : Ridde & Diarra 2009.
74 Les expriences contemporaines de prise en charge des indigents au Burkina Faso (Dori et Sebba)
permettront peut tre de comparer la mise en uvre dune gratuit cible sur les revenus une
gratuit cible sur des groupes vulnrables facilement identifiables (femmes et enfants).
38
Les impratifs de sant publique

La tuberculose et la lpre tant depuis longtemps des pathologies pour lesquelles
lexemption est la rgle (et qui svissent en gnral chez les couches les plus
pauvres de la population), lexemption pour les malades atteint dune pathologie
constituant une menace de sant publique est largement lgitime chez nos
interlocuteurs. Cest dailleurs la rgle en cas dpidmie, mme si les drapages
dans la mise en uvre ont toujours exists75. Largument de sant publique trouve
donc ici un cho chez les personnels de sant et chez les usagers. Lexemption de
paiement pour les PvVIH se situe dans cette ligne (mais soulve certaines
rserves, du fait des connotations morales ngatives du SIDA, mais aussi du fait
des privilges que cette pathologie confre cette catgorie de malades et du
bruit que font les associations leur sujet).
La gratuit de la csarienne suscite, semble-t-il, une assez large approbation, tant
la peur de la mortalit maternelle persiste et les impacts financiers pour les
mnages sont importants. Les difficults runir durgence la somme ncessaire
sont assez largement connues et craintes. Les exhortations de sant publique sur
ce thme rencontrent donc un large cho.
On remarquera que le Burkina Faso a rsist trs longtemps, mais vient daccepter
lexemption totale pour les ARV et avait accord une subvention de 60 80 %
pour les accouchements et les csariennes, autrement dit pour des cas qui sont
perus chez les personnels de sant, comme chez de nombreux usagers, comme
lgitimes en termes de sant publique. En outre, ces exemptions ne posent pas de
problmes insolubles au budget national pour le moment.
Accessibilit et qualit des soins

Comment faire quune amlioration de laccessibilit gographique, dune part, de
laccessibilit financire, de lautre, puisse se faire sans baisse de la qualit des
soins, et mme si possible avec une amlioration de celle-ci ? Cest sans doute la
question centrale que posent tant les politiques dextension de la couverture
sanitaire (accessibilit gographique) que les politiques dexemption de paiement
(accessibilit financire). Les projets pilotes des ONG dans les trois pays sont
rvlateurs : ils accompagnent lexemption du paiement des soins par de multiples
mesures permettant de rpondre la hausse inluctable de la demande sans baisse
de qualit des soins, voire mme avec une amlioration76. Mais cest avec un
apport important de moyens et dexpertise venant de lextrieur. Ceci semble
aujourdhui hors de porte des systmes de sant des tats, dont les maigres
75 Voir le cas de la mningite au Burkina Faso (Ministre de la sant 2003).

76 Ainsi, une recherche effectue au Burkina Faso dans le cadre dun projet dexemption dune
ONG (HELP) a montr quantitativement que la qualit des prescriptions mdicales (donc une partie
de la qualit des soins) effectues par les agents de sant ne stait pas dtriore, et stait mme
amliore pour certains indicateurs : Atchessi et al 2010.
39
finances publiques et linsuffisance en ressources humaines comptentes ne

peuvent remplacer les apports de ces ONG.
Mais le problme de lvaluation de la qualit des soins est redoutable. Nos
techniques denqutes ne permettent que dapprhender une certaine
qualit perue par lusager. Les mthodes actuelles de supervision ne sont pas
adaptes une relle valuation technique et professionnelle de la qualit des
soins.
Il faut reconnatre que les dernires annes ont plutt fourni des exemples
ngatifs. Ainsi, pour laccessibilit gographique, la construction au Niger au
dbut des annes 2000, dans le cadre du programme spcial du Prsident de la
Rpublique, de centaines de cases de sant , tenues par des agents de sant
communautaire de faible niveau (certificat dtudes) et forms la hte (3 mois), a
amlior la couverture sanitaire, mais avec une faible, voire trs faible qualit77.
De mme, lexemption pour les enfants de moins de cinq ans a amlior la
frquentation des centres de sant en enlevant la barrire conomique, mais sans
doute au dtriment de la qualit des produits dlivrs gratuitement (lorsquil ny a
pas dONG pour soutenir la formation sanitaire): pas de sirops, manque frquent
de certains mdicaments (la question des effets sur la qualit des prestations ellesmmes les consultations reste documenter). Il pourrait en tre de mme avec
les agents de sant communautaire et le programme de lutte contre le paludisme
au Burkina Faso, o les premires observations montrent que les ASC donnent de
manire systmatique les ACT aux enfants venus les consulter dans les villages, ce
qui nest pas sans risque pour la cration de rsistances.
77 Il faut noter toutefois que le niveau des ASC sest nettement amlior, puisquils sont aujourdhui
recruts parmi les anciens lves des coles de sant (ENSP, IPSP), et que nombre de ces cases de
sant deviennent des CSI.
40
VI.
Conclusion
Si la hausse de la frquentation des centres de sant est incontestablement mettre

lactif des diffrentes mesures dexemption dans les trois pays, les conditions de
la mise en uvre des politiques dexemption, en particulier au Mali et au Niger,
posent de gros problmes quand la fiabilit et la prennit de ces systmes,
dune part, quant la qualit des soins dlivrs, dautre part. On retrouve dans la
sant les mmes difficults qui psent sur les politiques publiques dans les pays du
Sahel : des mesures annonces de faon politique sans tudes de faisabilit ou
projets-pilotes, sans que des expriences pralables aient t values, sans que les
mesures techniques ne soient prtes, sans que les usagers et les professionnels
aient t consults et suffisamment associs, sans que ltat ne soit en mesure de
tenir ses engagements, et qui sont dpendantes de la bonne volont des bailleurs
de fonds ou des ONG du Nord. La restauration de la confiance des populations
envers ltat, mise mal du fait des difficults de mise en uvre et des promesses
non tenues, semble donc un point crucial des politiques publiques.
Il ne faudrait pas que, du fait deffets pervers imprvus, on aboutisse une
mdecine deux vitesses : des soins certes gratuits (au moins en grande partie)
pour les plus dmunis, mais de mauvaise qualit, et des soins payants mais de
meilleure qualit pour les autres. Cest une tendance largement luvre dans la
socit urbaine, avec la dsaffection des classes suprieures (et parfois moyennes)
envers les structures publiques, au profit des cliniques prives. Le systme de sant
public ne doit pas son tour favoriser en son sein les carts de traitement entre les
dmunis et les autres (ou entre les formations sanitaires appuyes par des ONG et
les autres). Les diverses solutions pour promouvoir plus dquit face la sant et
une meilleure accessibilit financire aux soins (subventions, exemptions
sectorielles totales ou partielles, fonds daide aux indigents, mutuelles, etc.),
doivent tre aussi envisages dans cette perspective, selon des modalits
dimbrication qui restent dfinir78.
De mme, on peut penser quelles devraient tre adaptes au systme de sant tel
quil est, en tenant compte de ses dysfonctionnements, ses difficults, ses blocages,
ses goulots dtranglement : trop souvent les nouvelles politiques publiques
ignorent la ralit, et prsupposent un systme de sant et un tat idal, bien
loin du systme de sant et de ltat - au quotidien.
78 OMS 2010.
41
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44
Annexe :
schmas de limbrication du recouvrement des cots
et de lexemption de paiement
Les zones de recouvrement des couts (paiement par lusager) sont en noir ; les
zones dexemption de paiement (gratuit pour lusager) sont en blanc.
Mali : accouchements dystociques (en 2008)
45
Mali : traitements anti-paludens (en 2008)
1.
46
Niger (en 2008)
47
Ce rapport est issu de la recherche L'abolition du paiement des services de sant en Afrique
de l'Ouest : Mali, Burkina Faso, Niger , finance par lAFD et le CRDI.
Le LASDEL (Laboratoire dtudes et de recherches sur les dynamiques sociales et le

dveloppement local) est un centre de recherche en sciences sociales implant au Niger et
au Bnin), dont les principaux axes de travail portent sur la dlivrance des services publics,
la mise en uvre des politiques publiques et les interactions avec les usagers (sant,
hydraulique, pastoralisme, ducation, justice, etc.), les pouvoirs locaux et la
dcentralisation, et lintervention des institutions de dveloppement. Le LASDEL recourt
des mthodes qualitatives fondes sur les enqutes de terrain approfondies. Il met la
disposition des chercheurs et doctorants son Centre de Documentation de Niamey. Il
contribue la formation de jeunes chercheurs, en particulier avec son Universit dt.
La collection Etudes et Travaux du LASDEL propose des rapports de recherche issus

des travaux mens par le LASDEL. Ils sont disponibles en ligne (www.lasdel.net) ou en
vente son secrtariat.
Derniers numros parus :
n85
Les pouvoirs locaux et le rle des femmes dans les arnes locales lheure de la
dcentralisation (Site de Namaro, 2006), par Younoussi Issa (2011)
n86
La construction du local et la gouvernance communale par le bas. Lexemple de la

commune rurale de Banibangou (Niger), par Hamani Oumarou (2011)
n87
Les pouvoirs locaux et le rle des femmes Guladio (4), par H.Moussa (2011)
n88
La dlivrance des services publics dans la commune rurale de Bermo, par A.Oumarou
(2011)
LASDEL
Laboratoire dtudes et recherches
sur les dynamiques sociales et le dveloppement local
BP 12 901, Niamey, Niger tl. (227) 20 72 37 80
BP 1 383, Parakou, Bnin tl. (229) 23 10 10 50
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Etudes et Travaux

JP. Olivier de Sardan (LASDEL)

Une comparaison provisoire des

Les politiques dexemption de paiement (Burkina Faso, Mali, Niger)

LES EXEMPTIONS EN SERIE DES ANNEES 2000 .......................................................... 14

LES MOUSTIQUAIRES ........................................................................................................................................14

UNE COMPARAISON MALI-NIGER ............................................................................ 20

LES PROCESSUS DELABORATION ET DE DECISION ...............................................................................................20

ET LE BURKINA FASO ? .......................................................................................... 27

LES IMPACTS DE CES POLITIQUES DEXEMPTION SUR LA SANTE ............................... 29

LES EFFETS PERUS ET OBSERVES AUTRES QUE LA HAUSSE DE FREQUENTATION ..................................................29

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N89

Les politiques dexemption de paiement (Burkina Faso, Mali, Niger)

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N89

Les politiques dexemption de paiement (Burkina Faso, Mali, Niger)

Liste des sigles

Agence franaise de dveloppement

Agent de sant communautaire

Centre hospitalier rgional

CRDI Centre de recherche en dveloppement international (Canada)

Centre de sant intgr

Cadre stratgique de lutte contre la pauvret

Centre de sant et de promotion sociale

Centre de sant de rfrence

Centre de traitement ambulatoire

DFID Department for International Development (Grande Bretagne)

Direction de lorganisation des soins (Niger)

ECHO Bureau daide humanitaire de lUnion Europenne

Enqute de dmographie et de sant

EDSM Enqute de dmographie et de sant du Mali

Journe nationale de vaccination

MDM Mdecins du Monde

Mdicaments essentiels et gnriques

MSF-OCB : Mdecins sans Frontires Belgique

Organisation non gouvernementale

Parents, amis et connaissances

Programme largi de vaccination

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N89

Les politiques dexemption de paiement (Burkina Faso, Mali, Niger)

Pharmacie populaire du Mali

Partenaires techniques et financiers

PvVIH Personnes vivant avec le VIH

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N89

Une comparaison provisoire

JP. Olivier de Sardan (LASDEL)

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL NXX

Les politiques dexemption de paiement (Burkina Faso, Mali, Niger)

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N89

Les politiques dexemption de paiement (Burkina Faso, Mali, Niger)

mdicaments relativement satisfaisant. Linstauration dune forme de dmocratie

8 Bor, Jaffr & Tour, 2003 ; Balique, Ouattara, Ag Iknane 2001.

11 On se rfre ici la conception du paradigme politique de Hall 1993.

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N89

Les politiques dexemption de paiement (Burkina Faso, Mali, Niger)

aussi (juillet 2010) de clairement demander la suppression du paiement au point

ETUDES ET TRAVAUX DU LASDEL N89

Les politiques dexemption de paiement (Burkina Faso, Mali, Niger)

Taux de mortalit des moins de 5 ans (1.000)

Ratio de mortalit maternelle (100.000)

Accouchements assists par du personnel qualifi (%)

Prvalence de la contraception (%)

Prvalence du VIH chez les adultes 15-49 ans (%)

Couverture de la thrapie ARV parmi les personnes infectes (%)