Du bon usage

des anti-inflammatoires en O.R.L.

Dr Batrix Barry
Strodiens (corticodes)
ou non strodiens (AINS),
les anti-inflammatoires sont
largement utiliss en oto-rhinolaryngologie. Encore faut-il
les prescrire bon escient,
dans leurs indications prcises.

Allergne

Phospholipase A2

La prescription danti-inflammatoires dans les

pathologies infectieuses doit tre prudente, car ils
diminuent le chimiotactisme et la libration des enzymes protolytiques des polynuclaires et des macrophages : ils pourraient avoir ainsi un effet dltre sur la raction immunitaire de lorganisme
vis--vis de linfection. Ils ne doivent donc jamais
tre prescrits seuls, sans antibiothrapie associe,
lorsquun processus infectieux est suspect. En
effet, ils nagissent pas contre linfection mais sur
les symptmes qui lui sont associs (dme, inflammation, douleur).
Au cours dune infection grave ou potentiellement grave, il est impratif de juguler le problme
infectieux avant denvisager ladjonction dantiinflammatoires. Le traitement anti-inflammatoire
risque en effet de masquer lvolution vers un abcs,
voire une cellulite, si le processus infectieux continue
voluer parce que lantibiothrapie (prescrite le plus
souvent de manire probabiliste) est inefficace.
La prescription de corticodes en pathologie

ORL se fait le plus souvent forte dose (1

Source :
Le Dr Batrix Barry est praticien hospitalier dans
le service dORL dirig par le Pr Pierre Ghanno
lHpital Bichat-Claude Bernard (Paris).

Le traitement des OSM est rserv aux formes

responsables dune surdit invalidante ou dpisodes dOMA rcidivantes. Les antibiotiques sont
le seul traitement mdical ayant fait la preuve dune
efficacit.
La corticothrapie orale en cure courte associe
lantibiothrapie semble avoir un intrt modeste.
Les avis sont donc partags quant lindication
dune corticothrapie, qui doit certainement tre
rserve aux formes invalidantes voluant depuis
plusieurs mois.

Surdits brusques
Les corticodes, meilleur traitement

PAF

a prescription danti-inflammatoires est une

pratique courante en pathologie ORL en raison de leur effet antalgique et antipyrtique,
mais surtout pour leurs proprits anti-inflammatoires
et anti-dmateuses. Les symptmes prsents par
les patients sont en effet le plus souvent en grande
partie la consquence de la libration de mdiateurs de linflammation dans le cadre de la pathologie en cause. La prescription danti-inflammatoires
ne doit cependant pas tre un traitement symptomatique systmatique : leur utilisation abusive exposerait inutilement des effets secondaires tout en risquant de masquer une pathologie volutive. En fait,
leurs indications sont bien codifies.

ne prescription
prudente

CORTICOIDES

Corticodes : avis partags

PHOSPHOLIPIDES MEMBRANAIRES

A.I.N.S.

Ig E

Otites sromuqueuses

Acide arachidonique

Cyclooxygnase

Prostaglandines

PG D2

Les corticodes sont utiliss dans le traitement

des surdits brusques, dans lhypothse dun mcanisme viral ou immunologique. Parmi les multiples
traitements utiliss (vasodilatateurs, mannitol, hmodilution normovolmique, carbogne), ils sont le
traitement dont lefficacit en terme de rcupration de la fonction auditive est la plus vidente.
Dans une tude versus placebo, la corticothrapie a permis une rcupration chez 80 % des patients
prsentant une surdit moyenne svre, contre 40 %
chez les patients sous placebo. La corticothrapie a
en revanche moins dintrt dans les surdits lgres
ou, linverse, dans les surdits profondes.

Lipooxygnase

Leucotrines

LT C4
LT D4
LT B4

Contraction des muscles lisses

bronchiques, dme des muqueuses,
scrtion de mucus

Chimiotactisme

hinites et sinusites
Rhinopharyngites

Les AINS largement prescrits

Figure 1 MODE DACTION DES ANTI-INFLAMMATOIRES
Les anti-inflammatoires inhibent la production des mdiateurs de linflammation en bloquant la dgradation
des phospholipides membranaires.
Les corticodes interviennent en amont en bloquant la
phospholipase A2, enzyme qui transforme les phospholipides membranaires en acide arachidonique. Ils
agissent ainsi sur lensemble de la raction inflammatoire tissulaire, quelle soit mdie par les prostaglandines (PG) ou les leucotrines (LT).

Les AINS agissent plus en aval, en bloquant la voie

mtabolique de la cyclo-oxygnase, inhibant seulement la synthse des prostaglandines. Leurs effets

sont donc moins nombreux. Ils respectent notamment
le chimiotactisme.
Leffet des anti-inflammatoires sur laction antibactrienne des macrophages et des polynuclaires amoindrit la rponse immunitaire. Ils ne doivent donc tre
prescrits que sous antibiothrapie associe ds lors
quun processus infectieux est en cause.

Les anti-inflammatoires non strodiens font

partie de la panoplie des traitements symptomatiques
utiliss au cours des rhinopharyngites virales. Ils
sont prsents dans un grand nombre de produits dautomdication par voie orale, le plus souvent en association des vasoconstricteurs, pour leur effet antalgique-antipyrtique et pour leur activit
anti-dmateuse sur linflammation de la muqueuse nasale.

Rhinites chroniques
Rechercher ltiologie
2 mg/kg/jour), en suivant les rgles dune cure courte
(moins de sept jours, pas de rgime, arrt brutal) et en
respectant les contre-indications relatives et absolues.
Ce type de traitement est le plus souvent trs bien
tolr. Il faut cependant se mfier, surtout chez lenfant, des consquences sur laxe cortico-surrnalien
de la rptition de ce type de cures.

tites et surdits

Otites moyennes aigus

Pas danti-inflammatoires
Le traitement de lotite moyenne aigu (OMA)
repose sur une antibiothrapie associe, notamment
chez le jeune enfant, un traitement antalgique/an-

tipyrtique. La persistance dun panchement rtro

tympanique est observe chez 50 70 % des enfants 15 jours aprs le dbut de lotite et chez 10
25 % des enfants au-del de 3 mois. Cette otite sromuqueuse (OSM) est responsable dune surdit
et favorise la survenue dotites moyennes aigus
rptition.
Lintrt de la prescription danti-inflammatoires
dans la prvention des otites sromuqueuses rsiduelles au cours des otites moyennes aigus a
donn des rsultats contradictoires dans les tudes
exprimentales chez lanimal. Les rsultats des
tudes cliniques ne permettent pas ce jour de
conclure si les corticodes diminuent le taux dOSM
rsiduelles ou si les AINS augmentent le risque
dOSM alors que les corticodes sont sans effet. Il
ny a donc pas lieu, dans ltat actuel de nos
connaissances, de prescrire des anti-inflammatoires au cours dune otite aigu.
A.I.M. 1999 N 56

Les corticodes locaux sont utiles dans le traitement des rhinites chroniques. Ils sont en gnral
efficaces quelle que soit la cause (allergique, vasomotrice, osinophile). Une inefficacit de ce traitement local rsulte le plus souvent de lexistence
dun obstacle mcanique (dviation septale, tumeur
obstructive).
Il est bien entendu ncessaire de faire un bilan
tiologique dune rhinite avant de prescrire ce
traitement, qui est purement symptomatique.

Sinusites aigus
Des corticodes contre la douleur
Aux antibiotiques utiliss au cours des sinusites
aigus chez ladulte, il est habituel dajouter un traitement dont le but est de restaurer la permabilit
N 56 1999 A.I.M.

des ostiums de drainage des sinus. Ce traitement

consiste, soit en lutilisation de vasoconstricteurs
locaux, soit en la prescription de corticodes en cure
courte par voie gnrale.
Lutilisation des corticodes dans cette indication est une habitude propre aux spcialistes ORL
franais, dcrie par les auteurs anglo-saxons. Deux
tudes franaises ont cependant dmontr lintrt de leur utilisation, alors que les AINS napportent pas de bnfice suprieur un traitement
par un antalgique. Il apparat que les corticodes
sont surtout efficaces sur la rapidit de rsolution des symptmes et notamment de la douleur.
Leur prescription doit cependant tre rserve aux
sinusites dont le diagnostic est certain (symptomatologie unilatrale, confirmation radiologique
ou par examen endoscopique nasal), afin de ne pas
traiter par corticodes une rhinite virale. Les corticodes locaux ne sont en revanche pas utiliss
dans cette indication, car on considre que, du fait
de ldme nasal, un traitement local naccde pas
lostium sinusien.
Les corticodes nont pas de place
dans le traitement des rhinosinusites de
lenfant, car le conflit ostiomatal est inexistant, louverture des sinus dans les fosses
nasales tant large jusqu ladolescence.

DR

Mise au point clinique

Fig. 3 Obstruction du mat moyen au cours dune sinusite maxillaire gauche. A droite, mat moyen libre (flche).

Sinusites chroniques
Corticodes et chirurgie
La polypose naso-sinusienne est
une maladie frquente mais dtiopathognie mal connue, qui se traduit par
un dme de la muqueuse nasale responsable de la formation de polypes,
essentiellement dans les sinus ethmodaux. Ces polypes sont lorigine dune
obstruction nasale, dune anosmie et parfois dpisodes de surinfection rcidivants.
La corticothrapie est le seul traitement efficace dont nous disposons actuellement. Ce traitement repose sur une
corticothrapie orale en cure courte, relaye par un traitement corticode local au
long cours. Des cures rptes par voie orale
sont parfois ncessaires lors dpisodes de pousse volutive.
Nanmoins, si la symptomatologie clinique est
invalidante et ncessite plus de 2 3 cures courtes
de corticodes oraux par an, on considre que la maladie rsiste au traitement mdical. Il faut alors envisager un traitement chirurgical par voie endonasale, dont le but est essentiellement de favoriser
lutilisation des corticodes locaux.

athologie pharynge
Angines

Les AINS, bons antalgiques

Le traitement des angines repose essentiellement
sur lantibiothrapie. La douleur associe et la dysphagie justifient la prescription dun traitement antalgique. Les anti-inflammatoires non strodiens
ont une efficacit suprieure aux antalgiques
simples dans la douleur pharynge. Il faut ici se
mfier, notamment chez les patients alcoolo-tabagiques et si langine est unilatrale, de ne pas mas-

Fig. 2 Drainage
physiologique du sinus
maxillaire au mat moyen.

quer la douleur dun cancer amygdalien, dont on retarderait le diagnostic.

Un traitement par des corticodes nest bien entendu pas justifi dans les angines, en dehors des
rares formes dyspnisantes de lenfant.

Pharyngites chroniques
Anti-inflammatoires locaux
Les pharyngites chroniques ne justifient pas un
traitement antibiotique ou anti-inflammatoire par
voie gnrale. Les anti-inflammatoires locaux sont

bien entendu efficaces, mais nont quun effet suspensif, la gne rapparaissant ds larrt du traitement.

Cartilage
piglottique
Vestibule
du larynx

Cancers pharyngs
Ne pas retarder
le traitement de la tumeur

Chez le nouveau-n

6 ans

Pli
vestibulaire

Devant un cancer de loro-pharynx, la prescription danti-inflammatoires (le plus souvent associe

une antibiothrapie) na pas dintrt en premire intention. Outre la slection de germes rsistants dans
la flore oropharynge, qui va poser des problmes pour
la prescription dune antibiothrapie prophylactique
si une chirurgie est indique, la sdation des symptmes pourrait faussement rassurer le patient, qui
risque de diffrer la consultation spcialise.

La filire larynge (taille relle)

Saccule
du larynx

Diamtre : 4 mm
Surface : 12 mm2

Diamtre : 8 mm
Surface : 50 mm2

Ventricule
du larynx
En cas ddme de 1 mm

Pli vocal

Fente
de la glotte

ffections du larynx

dme
Diamtre : 2 mm
Surface : 3 mm2, 75 %

Diamtre : 6 mm
Surface : 28 mm2, 44 %

Laryngites aigus
Urgence chez lenfant,
prudence chez ladulte
Trache
Chez lenfant

Les laryngites aigus de lenfant sont des infections graves par la gne respiratoire quelles entranent. La sous-glotte est la zone la plus troite
du larynx chez lenfant. Son diamtre est de 4 mm
chez le nouveau-n et de 8 mm chez lenfant de
6 ans. Un dme circonfrentiel de 1 mm dpaisseur va donc rduire la surface de la filire respiratoire de 75 % la naissance et de 44 % 6 ans (voir
schma de la figure 4).
La corticothrapie fait partie intgrante du
traitement des laryngites de lenfant, quelles
soient sus- ou sous-glottiques. La prescription de
corticodes se fait fortes doses (1 mg/kg/jour de
mthylprednisolone), dabord pendant 2 3 jours
par voie orale ou injectable en fonction du degr
de la gne respiratoire, avec un relais oral pendant
5 7 jours. La voie locale en arosol est utilise
dans les formes modres. Les corticodes ont
une indication indiscutable dans cette pathologie qui met en jeu le pronostic vital. Il a t
dmontr que leur utilisation diminue de manire
significative les indications dintubation naso-trachale.
Chez ladulte

La filire respiratoire est proportionnellement

beaucoup plus large et en labsence de pathologie
sous-jacente respiratoire, haute (tumeur ou stnose
glottique) ou basse (insuffisance respiratoire), une
inflammation larynge est exceptionnellement lorigine dune dyspne. Le principal symptme qui entrane une demande de traitement chez ladulte est
lexistence dune dysphonie.
La prescription de corticodes, remarquablement efficace dans cette indication, doit tre parcimonieuse. En effet, la dysphonie rgresse spontanment en 48 heures environ au cours des
laryngites virales et un simple repos vocal est recommand. La persistance dune dysphonie justifie un examen des cordes vocales la recherche
dune anomalie locale (polype, nodule, tumeur maligne), notamment chez les fumeurs et chez les sujets qui ont un usage professionnel de leur voix
(chanteurs, acteurs, enseignants, standardistes). La

Daprs Sobotta, EMI d.

prescription de corticodes simpose parfois pour ces

patients, lorsque lusage de la voix est impratif.
Mais il faut se mfier de ne pas rpter les cures de
corticodes sans examen clinique du larynx, pour ne
pas mconnatre une pathologie organique.

Dyspnes larynges
Un examen spcialis simpose
La prescription de corticodes est indispensable
chez ladulte lorsquil existe une gne respiratoire
dorigine larynge. Contrairement lenfant, cette
dyspne larynge est exceptionnellement dorigine
infectieuse : une tumeur (cancer du larynx) ou un
volumineux nodule ou polype en est le plus souvent responsable chez ladulte. Un examen du larynx est donc ncessaire, mme si la dyspne rgresse sous traitement.

aralysie faciale

La survenue dune paralysie faciale priphrique

est, en dehors dun contexte traumatique ou tumoral, le plus souvent la consquence dune compression du nerf par un dme de sa gaine. Lexamen
ORL est indispensable pour liminer une tiologie
qui va ncessiter un traitement spcifique (zona, otite
aigu ou chronique, tumeur parotidienne).
Un traitement par corticodes est le plus souvent indiqu (en dehors des formes associes un
zona ophtalmique) afin de favoriser une rcupration spontane. De fortes doses sont prconises
pour une dure qui va dpendre de la rcupration
de la motricit faciale.
Si ce traitement est inefficace, une intervention chirurgicale de dcompression du nerf est oriente par les
lectromyogrammes du nerf facial et par limagerie.

Fig. 4 Cette coupe frontale du larynx montre ltroitesse du

dfil glottique, qui fait que, chez lenfant, toute inflammation
larynge peut tre dyspnisante.

riorit au diagnostic

La prescription danti-inflammatoires,
quoiquefficace sur la plupart des symptmes observs en pathologie ORL infectieuse, inflammatoire et mme tumorale, doit tre rserv aux pathologies dont le diagnostic est tabli.
Leur action antalgique et anti-inflammatoire
peut faire rgresser une pathologie tumorale au
point de faire disparatre les symptmes et den
retarder le diagnostic de plusieurs semaines voire
plusieurs mois. La prescription danti-inflammatoires doit donc tre vite lorsquune pathologie tumorale peut tre en cause, jusqu
ce que le diagnostic prcis ait t tabli, sauf en
cas de gne respiratoire patente en attendant un
avis spcialis.
Dans le cadre dune pathologie infectieuse,
les anti-inflammatoires ne doivent tre prescrits que
sous couvert dune antibiothrapie adapte, car
la rgression des symptmes nempche pas la progression de linfection.
Lutilisation des corticodes oraux ou injectables est surtout rserve aux pathologies aigus
graves dyspnisantes. Les corticodes oraux sont
galement utiles dans le traitement des surdits
brusques, des paralysies faciales a frigore et dans le
traitement initial des polyposes naso-sinusiennes.
Lintrt de lutilisation des anti-inflammatoires non strodiens na fait lobjet que de peu
dtudes. Ils sont surtout prescrits au cours des infections rhinopharynges virales aigus et ont un effet antalgique puissant au cours des affections pharynges.

Dr Batrix Barry
A.I.M. 1999 N 56