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n

DCLARATION D'UN FICHIER


DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Commission d'accs
l'information
du Qubec

Code
d'organisme

Code

fichier

OBJET

D a) Premire dclaration du fichier


D b) Modification du fichier dj dclar
D c) Destruction du fichier dj dclar
Date d'entre en vigueur de la modification ou de la destruction (Anne

Mois

IDENTIFICATION DE L'ORGANISME
1. NOM DE L'ORGANISME:

Commission de toponymie

2. RESPONSABLE DE LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS


a. Nom:

Baril

Prnom:

Richard

b. Titre :

Avocat
c. Adresse au travail :

d. Code postal:

Tlphone:

H2X 1X4

(Code rg).
514873-6565
1 888 873-6202

125 Sherbrooke Ouest, Montral

IDENTIFICATION DU FICHIER
3. DSIGNATION:

Liste des adresses de courrier

4. DATE DE CRATION
(Anne

2003-09

5. FINALlT(S) DU FICHIER:
a. en vue de l'application de la loi: oui
b. en vue de l'application du rglement:
c. en vue de l'application du programme:
d. pour la gestion interne de l'organisme: oui
e. des fins statistiques (cocher) : ~
z. autre(s) fins(s) (spcifier) :
6. USAGE(S) Permet de grer la correspondance.

7. DESCRIPTION:

Mois)

GESTION DU FICHIER
8. SUPPORTS PHYSIQUES UTILISS:

o a. Manuel (papier, carton, etc.)


o b. Mcanique (microfiche, microfilm, etc.)

[8J c. Informatique (disque, bande, etc.)

9. LOCALISATION:

Le fichier est conserv dans un local unique

10. DURE GNRALE DE CONSERVATION DES RENSEIGNEMENTS:


Tant que le systme existe ou jusqu' la fin de l'exploitation des
donnes contenues dans le fichier.

[8J Oui

o Non

11. UNE PERSONNE OU UN ORGANISME EXTRIEUR A ACCS AU FICHIER ADES FINS DE TRAITEMENT :

o Oui (remplir annexe 11.1)

[8J Non

COLLECTE DE RENSEIGNEMENTS
12. PROVENANCE(S) ET MODALlT(S) DE COLLECTE DES RENSEIGNEMENTS:

crit

oral

a. La personne concerne

b. Un membre du personnel

0
0

0
0
0
0
0

c. Une autre personne physique

0
0

d. Un autre organisme public - remplir annexe 12.1


e. Une personne ou un organisme priv - remplir annexe 12.2

les deux

0
[8J

0
0
0

TRANSFERT DE RENSEIGNEMENTS L'EXTRIEUR DE L'ORGANISME


13. LES RENSEIGNEMENTS VERSS AU FICHIER SONT TRANSFRS

A UNE AUTRE PERSONNE OU A UN AUTRE ORGANISME:

o Oui (remplir annexe 13.1)

[8J Non

IDENTIFICATION DES RENSEIGNEMENTS VERSS AU FICHIER


14. PERSONNES PRINCIPALEMENT CONCERNES PAR LES RENSEIGNEMENTS

15. NOMBRE APPROXIMATIF DE


PERSONNES RPERTORIES:

[8J a. Les client(e)s de l'organisme

o b. Le personnel de l'organisme
o c. une autre catgorie de personnes

1400 adresses de citoyens

16. TYPE DE RENSEIGNEMENTS:


A) Inscrire, partir du tableau ci-dessous (en B), la lettre correspondant au type principal de renseignements verss au fichier:
B) Indiquer si ce fichier contient aussi les types de renseignements mentionns dans le mme tableau ci-dessous (coder les espaces appropris).

o a. sant/services sociaux
o b. ducation
o c.emploi
o d. vie conomique

o e.justice
[8J f. services aux individus

Dg. permis

o h. logement

o i.loisirs
o j. organisations
o k. dmographie
o z. autres (spcifier) :

17. LISTE DES RENSEIGNEMENTS D'IDENTIT:

[8J a. nom de famille actuel et prnom

o r. date de naissance

o b. nom de famille la naissance

D s.langue

De. nom et prnom (conjoint)

Dt. sexe

o d. nom et prnom (mre)

o u. tat civil
o v. citoyennet/statut au Canada
o w. origine ethnique

De. nom et prnom (pre)

o f. numro matricule
o g. numro d'assurance sociale

o x. revenu annuel

o h. numro d'assurance-maladie

D y. scolarit/formation/diplme
D z. enfant(s)/personne(s) charge
D aa. rfrence
D bb. association professionnelle/syndicale
D cc. appartenance religieuse
D dd. photographie
D 00. empreintes
D ft. caractristiques physiques (yeux, taille, etc.)
l:8J zz. autres (spcifier) : adresse de courriel

D i. numro code permanent


l:8J j. adresse permanente
l:8J k. tlphone (rsidence)
D 1. nom de l'employeur
l:8J m. adresse (travail)
l:8J n. tlphone (travail)

o o. profession/titre/mtier/classification
o p. emploi actueUemplois antrieurs
o q. lieu de naissance
ACCS ET RECTIFICATION PAR LA PERSONNE CONCERNE
18. ENDROIT(S) O LA PERSONNE CONCERNE PEUt S'ADRESSER:

l:8J a. sige social

o b. succursale(s) (annexer les adresses et les numros de tlphone)


19. lES MESURES DE CONTRClE DE l'IDENTIT DU REQURANT (spcifier) :

ACCS PAR LE PERSONNEL DE L'ORGANISME


20. lE PERSONNel AYANT ACCS AU FICHIER
Le personnel de la Commission de toponymie

MESURES DE SCURIT
21. Il EXISTE DES RGLES, DES POLITIQUES OU DES PROCDURES CRITES RELATIVES AUX MESURES DE SCURIT:

l:8J Oui

o Non
22. MESURES DE SCURIT UTILISES:

A. Pour un fichier manuel ou mcanique: Salle des serveurs


informatiques

l:8J 1. contrle des entres/sorties de personnes


l:8J 2. contrle physique des installations

o 3. contrle l'utilisation du fichier

l:8J 4. contrle physique des locaux

o 5. contrle des procdures


o 9. autres (spcifier) :

B. Pour un fichier informatique (consulter le guide pour plus de prcisions) :

l:8J 1. contrle prventif de l'accs au fichier


D 2. journaux de vrification des donnes

o 5. rgles et pratiques de vrification du fichier


D 6. procdures d'limination de donnes

r
D
D

3. vrification de l'intgrit du personnel


4. rgies et pratiques de vrification de programme

D
D

7. mesures en matire de matriels et de programmes


9. autres (spcifier) :

SIGNATURE DE LA DCLARATION
23. PERSONNE A CONTACTER PAR LA COMMISSION POUR DES INFORMATIONS ADDITIONNELLES:

181 a. la personne indique la question 2


D b. la signataire de la dclaration
D c. une autre personne (Foumir les renseignements suivants :)
Nom: Baril

Prnom : Richard

TItre: Responsable de l'accs l'information et.de la protection des renseignements personnels

Adresse: 125, rue Sherbrooke Ouest, Montral

Tlphone: 514873-2832
(Coderg.)

24. PERSONNE AUTORISE A PRODUIRE LA DCLARATION:


Nom: Baril

Prnom : Richard

Titre: Responsable de l'accs l'information et de la protection des renseignements personnels

-4LL id
,

Signature

2010-04-29
Date

ANNEXE 11.1 LISTE DES PERSONNES OU ORGANISMES AYANT ACCS AU FICHIER DES FINS DE TRAITEMENT

1. Nom:
2.

Adresse:

3.

Mandat:

1.

Nom:

2.

Adresse:

3.

Mandat:

ANNEXE 12.1 COLLECTE DE RENSEIGNEMENTS PROVENANT D'UN ORGANISME PUBLIC


1.

Nom de l'organisme:

2.

Adresse:

3.

No-dcret

Anne
4.

Renseignements recueillis:

1.

Nom de l'organisme:

2. Adresse:

3.

N dcret

Anne

4.

Renseignements recueillis:

1.

Nom de l'organisme:

2.

Adresse :

3.

Renseignements recueillis:

nO

N dcret

Anne

4.

nO

nO

ANNEXE 12.2 COLLECTE DES RENSEIGNEMENTS PROVENANT D'UNE PERSONNE OU D'UN ORGANISME PRIV
1.

Nom:

2.

Adresse:

3.

Renseignements recueillis:

1.

Nom:

2.

Adresse:

3.

Renseignements recueillis :

14.

Frquence :

4.

Frquence :

3.

N dcret

ANNEXE 13.1 TRANSFERT DE RENSEIGNEMENTS L'EXTRIEUR DE L'ORGANISME


1.

Nom:

2.

Adresse:

Anne

4.

Renseignements transfrs:

1.

Nom:

2.

Adresse:

3.

N dcret

Anne
4.

nO

nO

Renseignements transfrs:

1. Nom:
2. Adresse:

3.

N dcret

Anne
4.

Renseignements transfrs:

nO