Lanalgsie par cathter prinerveux

Compre V
Les techniques danesthsie locorgionale (ALR) sont en plein essor. En
France, elles concernaient 20 % des actes anesthsiques en 1996 alors qu'en
1980, seulement 4 % des anesthsies ralises taient des ALR 1.
Au-del de leurs classiques indications dans le cadre anesthsique, leur
intrt rside de plus en plus dans le traitement de la douleur post-opratoire en
perfusant de faon continue un anesthsique local via un cathter prinerveux
(CPN). Cette technique cible la rgion anatomique opre, saffranchit des effets
secondaires des mthodes antalgiques classiques et participe activement la
russite de la rhabilitation post-opratoire. Lanalgsie post-opratoire par bloc
nerveux priphrique continu est ainsi devenue la mthode danalgsie de choix
aprs chirurgie douloureuse de lappareil locomoteur 2.

1. Indications de lanalgsie prinerveuse

1.1.

La douleur

Aprs la chirurgie des membres, lintensit de la douleur varie, non

seulement en fonction de la nature de la chirurgie et de chaque patient, mais
aussi en fonction de la kinsithrapie et de la mobilisation lors de la rducation
fonctionnelle. Les blocs nerveux priphriques rduisent efficacement les
douleurs de mobilisation ainsi que la contracture musculaire qui laccompagne.
Nanmoins, la gestion de la douleur peut se faire laide de diffrentes
techniques. Lanalgsie morphinique contrle par le patient (ACP) reste la
rfrence dans la gestion de la douleur au repos mais savre moins efficace lors
de la mobilisation 3 Diffrents travaux ont montr que lanalgsie obtenue avec
lutilisation dune analgsie prineurale (APN) par cathter interscalnique dans
la chirurgie de lpaule est suprieure celle obtenue par une ACP

45

. De plus,

lAPN saccompagnait dun meilleur indice de satisfaction du patient et

entranait moins deffets secondaires notamment en terme de nauses et

vomissements. De mme, lAPN par cathter fmoral est aussi efficace que
lanalgsie pridurale, les deux techniques tant suprieures lACP dans
lanalgsie aprs chirurgie du genou6. LAPN tait dans cette tude encore
associe une incidence deffets secondaires plus faible par rapport aux 2 autres
groupes.
1.2.

La rducation

Les douleurs de mobilisation ainsi que la contracture musculaire qui va de

paire, reprsentent les obstacles principaux une mobilisation passive prcoce
aprs chirurgie fonctionnelle. Dans ce cas, une analgsie postopratoire par bloc
nerveux priphrique ne traite plus uniquement la douleur mais amliore le
pronostic fonctionnel notamment aprs une chirurgie prothtique de genou6.
Capdevila et al. ont tudi, sur une srie de 56 patients oprs dune chirurgie
majeure du genou, la phase de rducation suivant le sjour dhospitalisation6.
Les patients bnficiaient durant 72 heures de lune des trois techniques
anesthsiques proposes (ACP, APN par bloc fmoral et analgsie pridurale).
La priode ncessaire pour lobtention des cibles de mobilit prfixes
lavance tait beaucoup plus longue dans le groupe ACP par rapport aux deux
autres groupes. De plus, les blocs priphriques limitaient considrablement les
effets secondaires engendrs par lanalgsie pridurale (rtention urinaire et
hypotension). La majorit des autres travaux confirme lefficacit trs suprieure
de lAPN par rapport lACP sur la rducation fonctionnelle postopratoire7 8.
1.3.

Le cot

Lensemble des tudes effectues sur les cots globaux dune anesthsie
montre que lALR priphrique engendre des conomies par rapport une
anesthsie gnrale (AG). Brooks et al., ont montr, concernant la chirurgie de
la main, une conomie de 30 $ par patient9. Pour le mme type dintervention,
Chilvers et al. rapportent que lALR cote deux fois moins cher que l'AG10. A
ces cots directs, il convient de rajouter la diminution de la dure de sjour en

salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). Chilvers et al. montrent,

toujours chez des patients oprs de la main dans le cadre ambulatoire, que la
dure de sjour en SSPI est deux fois plus longue dans le groupe AG que dans le
groupe ALR9. Enfin, lapplication de protocoles cliniques incluant lALR
permet une trs importante conomie de fonctionnement pour une unit
orthopdique ambulatoire10. Lutilisation de blocs priphriques continus en
chirurgie assure, comme nous lavons vu prcdemment, une analgsie postopratoire optimale, suprieure lACP, identique celle ralise par une
pridurale, tout en rduisant sensiblement les effets secondaires. Il est alors
possible de proposer une rducation intensive et donc de faire rentrer les
patients dans des programmes de rhabilitation. Lensemble diminue
sensiblement les dures dhospitalisation et de fonctionnement de service et
amliore la satisfaction des patients7 8. Enfin, Ilfeld et al. ont montr sur une
petite srie (20 patients) opre dune chirurgie prothtique de genou, que
llargissement de lutilisation de lAPN domicile permettait une rduction de
5500$ par rapport au groupe traditionnel bnficiant dune APN que pendant les
2 premiers jours de lhospitalisation11. La dure mdiane dAPN tait double
dans le groupe ambulatoire (de 2 4 jours) engendrant une rduction importante
du temps dhospitalisation (de 1 3 voire 4 jours) avec une rduction notable
des cots globaux de prise en charge.
1.4. Indications de lanalgsie prinerveuse
Lacceptation de la technique par le patient est primordiale pour le
droulement dune ALR. Il faut donc mettre en avant tous les avantages que
peut confrer lutilisation de ce type de procdure, tout en indiquant les
complications possibles lors de la consultation danesthsie. Le geste doit tre
rapide, effectu dans un environnement adquat (calme, confort, rchauffement)
et ventuellement aid par une anxiolyse lgre12. Linconfort est le principal
critre dinsatisfaction des patients et peut conduire au refus de la mme
technique lors dune intervention ultrieure13.

La chirurgie lective qui peut bnficier de ces techniques est la chirurgie

orthopdique. Ainsi, lindication dune APN est certaine pour des interventions
des membres qui vont ncessiter une mobilisation prcoce avec une analgsie
suprieure 24 heures. Il sagit essentiellement des prothses de genou ou
dpaule ainsi que de toutes les interventions de libration telles les tnolyses et
les arthrolyses dans lesquelles les douleurs postopratoires sont trs intenses. Un
certain nombre dindications lAPN peut donc tre retenu (tableaux 1 et 2)
comme cela a t dfini dans les recommandations de la Socit Franaise
dAnesthsie-Ranimation (SFAR) mises en 2003 sur la ralisation des blocs
priphriques des membres chez ladulte14.

Indications chirurgicales

Type de cathter

Prothse dpaule

interscalnique

Rupture coiffe des rotateurs

interscalnique

Arthrolyse dpaule

interscalnique

Acromioplastie ciel ouvert

interscalnique

Bute dpaule

interscalnique

Chirurgie de lhumrus

infraclaviculaire

Arthrolyse du coude

infraclaviculaire

Chirurgie douloureuse de lavant-bras

infraclaviculaire

Chirurgie douloureuse poignet et main

infraclaviculaire

Tableau 1: indications retenues par la SFAR pour lAPN du membre suprieur

Indications chirurgicales

Type de cathter

Prothse de hanche

Lombaire ou iliofascial

Chirurgie du fmur

3 en 1 ou iliofascial

Arthrolyse de genou

3 en 1 ou iliofascial

Prothse de genou

3 en 1 ou iliofascial

Plastie ligamentaire de genou

3 en 1 ou iliofascial

Chirurgie du pied

Sciatique poplit

Tableau 2: indications retenues par la SFAR pour lAPN du membre infrieur

1.5. Contre-indications habituelles
Linflammation ou linfection localise au point de ponction interdisent la
pratique de lAPN. Des troubles importants de lhmostase et le refus du patient
constituent les autres contre-indications habituelles de lALR. Une pathologie
neurologique prexistante ne contre indique pas formellement la ralisation dun
bloc14. Le bloc doit tre prcd dun examen neurologique rigoureux qui sera
notifi sur la feuille danesthsie. LALR ne doit pas tre ralise chez des
patients porteurs dune pathologie neurologique priphrique volutive14.

2. Techniques de lanalgsie prinerveuse

2.1. Information (selon les recommandations de la SFAR 14)
L'information est un droit du patient destin lui permettre d'exercer son
libre arbitre sur le traitement qui lui est propos, en lui fournissant les lments
qui lui permettent de l'accepter ou de le refuser. Elle est un pr requis
indispensable au consentement clair que le mdecin doit obtenir avant toute
intervention sur le corps d'une personne une fin mdicale. Hors de l'urgence, le
dlai rglementaire de plusieurs jours entre la consultation d'anesthsie et

l'intervention donne au patient un temps de rflexion ncessaire un

consentement libre. Linformation doit se faire
a priori : Lorsque le choix existe entre une AG et une ALR, les
avantages, les inconvnients et les risques des deux types de techniques
doivent tre exposs. Le mdecin conclut en indiquant la solution qui lui
semble la plus adapte en fonction de son exprience personnelle et des
particularits du patient. Il fournit des explications complmentaires la
demande du patient, dont il sollicite les questions. Il note sur le dossier
mdical l'information fournie et le consentement ou le refus du patient.
Si la prfrence du patient pour une technique d'anesthsie est compatible
avec les contraintes de l'intervention et n'augmente pas les risques
mdicaux ou chirurgicaux, le mdecin anesthsiste-ranimateur doit s'y
conformer. Si tel n'est pas le cas, le devoir de conseil impose au mdecin,
qui doit privilgier la sant du patient, de lui expliquer les raisons qui
l'incitent proposer une autre mthode. S'il n'y parvient pas, il note dans
le dossier les arguments fournis et la rponse du patient. En cas de
dsaccord

persistant,

il

peut

se

rcuser,

sauf

cas

d'urgence.

Le mdecin anesthsiste-ranimateur doit informer le patient des

avantages et des risques d'une ALR, incluant l'chec qui peut ncessiter le
recours une anesthsie gnrale. Il doit galement informer de
l'ventualit d'un changement de la technique, justifie par la stratgie
chirurgicale, et des risques de squelles neurologiques ou d'accidents
graves,

mme

s'il

s'agit

d'vnements

exceptionnels.

Lors de la consultation d'anesthsie, une note d'information crite peut

tre remise au patient afin de renforcer l'information orale et d'en assurer
la cohrence. Le mdecin qui pratique l'anesthsie peut ne pas tre celui
qui a vu le patient en consultation. Dans ce cas, il doit se conformer au
choix de la technique d'anesthsie qui a t retenu lors de la consultation.

Ce choix peut cependant tre remis en question si le mdecin qui pratique

l'anesthsie constate une contre-indication non envisage en consultation
ou si le patient a chang d'avis. Les raisons du changement de technique
doivent tre explicitement consignes dans le dossier.
a posteriori : Prvenir d'une complication potentielle, ne dispense pas de
l'information adapte et spcifique quand elle survient. L'information a
deux objectifs: d'une part, expliquer au patient la complication survenue,
son volution prvisible, les possibles squelles, etc., et d'autre part
obtenir son adhsion pour les investigations et les soins que cette
complication peut engendrer.
Une tenue approprie du dossier mdical doit faire clairement apparatre
la dmarche d'information du patient.
2.2. Rgles gnrales
Selon les recommandations de la SFAR14, toute anesthsie, gnrale ou
locorgionale doit tre pratique dans un site qui met disposition l'ensemble du
matriel ncessaire la ralisation des anesthsies, la surveillance du patient et
au maintien des fonctions vitales. La surveillance implique obligatoirement
l'installation d'un monitorage identique celui d'une AG, qui doit tre effective
avant la ralisation du bloc. Il est souhaitable de disposer pour la ralisation de
l'ALR d'une salle spcifique proximit immdiate de la salle d'opration.
Enfin, les experts ayant particip ces recommandations pour la pratique
clinique recommandent l'utilisation d'un chariot de matriel d'anesthsie
spcifique l'ALR.
Avant la mise en place du cathter prinerveux, il est propos de raliser
un rasage extemporan ou pilation la crme suivi dune dsinfection avec des
solutions non alcooliques de type "prparation chirurgicale". De plus, lors de la
mise en place d'un cathter pour analgsie prolonge, l'habillage chirurgical est
recommand. Les aides et les personnes de l'entourage doivent porter masque et

calot. La dsinfection cutane doit tre systmatique, de type chirurgical et

d'autant plus large que des champs ne sont pas utiliss pour raliser l'ALR.
La chronologie de l'association AG-ALR quant elle existe, fait elle aussi
lobjet de recommandations. Il peut s'agir d'une association programme pour
des raisons de confort, notamment en raison de la position et/ou de la dure
d'intervention ou pour assurer l'analgsie postopratoire. L'AG peut tre la
solution de remplacement face l'chec d'un bloc. L'quipe chirurgicale doit,
l'vidence, tre prvenue de l'existence d'un bloc sensitif ou moteur
postopratoire. Il est recommand de pratiquer l'ALR avant le geste chirurgical
afin de bnficier de l'analgsie rgionale pendant l'intervention. Il est
recommand de raliser toute ALR chez un patient veill, ou ventuellement
sous sdation lgre. La neurostimulation chez un patient veill et non
analgsi, calme et cooprant est la situation idale. L'anesthsiste qui raliserait
un bloc priphrique chez un patient sous AG ou dont la zone de ponction serait
anesthsie (par exemple du fait d'une rachianesthsie) se priverait des lments
de scurit permettant de dtecter et de prvenir une complication neurologique
lors de la ponction (paresthsie, douleur lors de la ponction ou de l'injection)
ainsi que des signes subjectifs de toxicit systmique. Cependant, la lecture des
cas cliniques rapportant des complications survenues chez des patients sous AG
lors de la ralisation d'une ALR priphrique ne permet pas de conclure si ces
complications auraient pu tre vites si les patients avaient t compltement
veills 14.

2.2. Techniques de reprage

La mise en place dun cathter prinerveux (CPN) ncessite le plus
souvent lutilisation dun neurostimulateur. Elle est ralise idalement avant
lacte opratoire sur un patient lgrement sdat. Ceci permet son utilisation
peropratoire en tant quALR totale ou partielle permettant une limitation des

analgsiques utiliss. Le cathter est introduit maximum 3 5 cm au-del de

lextrmit de laiguille ou de la canule et est fix la peau. Une introduction
sur 1015 cm nest pas recommande car elle naugmente pas le taux de succs
du bloc mais rend alatoire le trajet du cathter

15

. Il existe une possibilit de

coudure, de migration et de chute accidentelle du cathter lorsque celui est fix

la peau par un simple tegaderm. Cette migration est lorigine de linefficacit
de certains cathters avec un rebond douloureux mal vcu par le patient.
Capdevila et al. rapportent ainsi un taux dablations accidentelles de 10,5 %16.
La tunnellisation des cathters a t dcrite ds 1999 pour viter la migration du
cathter et savre une technique efficace17

18

. Par ailleurs, un systme de

fixation par une colle biologique peut aussi tre utilis19.

Plusieurs tudes ont montr que les cathters nerveux priphriques
positionns

par

une

mthode

traditionnelle

de

neurostimulation

saccompagnaient dun taux dchec secondaire pouvant aller de 10 40 %.20 21

Cet chec secondaire est dfini comme linefficacit du cathter aprs la
disparition de leffet de la dose dinduction (souvent inject travers laiguille).
Lexplication de cet chec rside le plus souvent dans labsence de contrle du
bon positionnement de lextrmit distale du cathter dont les consquences ne
se rvlent que plusieurs heures aprs son insertion. Mme si le contrle
systmatique radiologique du cathter a t propos22, cette technique nest pas
utilise en pratique courante sauf sil y a un doute sur un trajet aberrant.
Lapparition sur le march de cathters stimulants pourrait prsenter un certain
nombre davantages qui restent pour la plupart thoriques et demandent tre
confirms. Ainsi une insertion optimise plus prs du nerf, le choix de la
structure nerveuse correspondant au territoire analgsier et la vrification du
bon positionnement du cathter distance de la pose pourrait permettre
damliorer la fiabilit des cathters nerveux 23. La mise en place du cathter au
contact direct du nerf pourrait permettre non seulement damliorer le taux de

succs

24

mais galement de diminuer les quantits danesthsique local

ncessaire pour assurer une analgsie efficace 25.

Depuis quelques annes, lcho-guidage en anesthsie locorgionale
prend un essor important. Mme si cette technique est surtout dcrite pour les
blocs en injection unique, son utilisation pour la mise en place des cathters
prinerveux commence apparatre 26. Une tude rcente ralise par Swenson
et al. sur une srie de 620 patients ambulatoires oprs de chirurgie
orthopdique lourde et ayant bnfici dun cathter nerveux domicile a
montr que la mise en place de ce cathter (interscalnique, fmoral et poplit)
sous contrle chographique permettait dassurer une analgsie fiable et de
qualit domicile 27. La mme quipe a confirm ces rsultats sur une srie plus
restreinte ne concernant que le cathter en position interscalnique28. Enfin,
lutilisation de lchoguidage permettrait de diminuer les temps de procdure et
donc amliorer le confort du patient lors de la pose du cathter 29.
2.4. Modalits dadministration
Lors de la phase initiale du bloc, un anesthsique local de courte dure
daction (lidocane ou mpivacane) peut tre utilis afin dassurer un bloc
sensitif et moteur efficace. Par la suite, lagent idal doit permettre une analgsie
de qualit, tout en limitant le bloc moteur qui est source dinconfort pour les
patients et qui limite la mobilisation active. Les anesthsiques locaux de longue
dure daction type bupivacane, lvobupivacane et ropivacane faible
concentration sont recommands pour lanalgsie continue 23. Si la bupivacane
a t utilise pendant de nombreuses annes, la ropivacane 0,2 % est
aujourdhui devenue lanesthsique local de rfrence 5 30. En effet, elle procure
un bloc moteur moins puissant que la bupivacane

31

. Par ailleurs, la toxicit

systmique et en particulier cardiaque de la ropivacane est moindre que celle de

la bupivacane, offrant de ce fait une marge de scurit supplmentaire 32. Enfin,
rcemment plusieurs auteurs se sont intresss la myotoxicit des

anesthsiques locaux. La ropivacane apparat moins toxique pour le muscle

stri que la bupivacane

33

. La lvobupivacane a une efficacit clinique

comparable celle de la ropivacane 34 et prsente une toxicit cardiaque qui se

situe entre celle de la bupivacane et de la ropivacane 35.
Trois modalits dadministration sont possibles pour lAPN, les bolus
itratifs, la perfusion continue et les bolus auto-administrs par le patient avec
ou sans perfusion continue de base. Lutilisation des bolus itratifs est simple et
dun faible cot matriel. Nanmoins, elle est contraignante pour les mdecins
anesthsistes-ranimateurs qui doivent se dplacer plusieurs fois par jour pour
injecter dans le cathter du fait de labsence de lgislation claire autorisant les
infirmires effectuer ce geste. Dautre part, ce type dinjection entrane un
bloc sensitivomoteur en dent de scie vcu de manire dsagrable par les
patients. Finalement, un bon quilibre analgsique est rarement atteint avec ce
type de technique qui donne les moins bons rsultats compars au dbit continu
et ladministration auto-contrle et la satisfaction des patients est souvent
mauvaise 36. Enfin, les bolus itratifs peuvent, en cas de migration intraveineuse
du cathter, exposer un accident toxique grave. La perfusion continue permet,
quant elle, de librer le mdecin anesthsiste-ranimateur de la contrainte des
multiples injections quotidiennes et offre un meilleur quilibre des blocs
sensitifs et moteurs. Nanmoins, cette technique dadministration nest pas
modulable et ne permet donc pas dadapter le niveau danalgsie en vue de la
rducation. Ladministration auto-contrle des anesthsiques locaux par le
patient au travers dun cathter prinerveux est celle qui fait actuellement de
plus en plus figure de rfrence. En effet, ladministration auto-contrle par le
patient offre lavantage majeur, outre lamlioration des scores de douleur par
rapport la perfusion en dbit continu, dtre modulable au cours de la journe
et notamment avant la rducation. Il semble que, pour procurer une analgsie
optimale tout en minimisant le risque toxique de bolus trop important, une
perfusion continue associe des bolus reprsente le meilleur compromis dans

cette auto-administration. Ceci a t bien confirm au niveau du bloc

interscalnique par Borgeat et al. et Singelyn et al. alors que, pour le bloc
axillaire, Iskandar et al. proposent une technique dACP sans dbit basal dans
les traumatismes de la main 36-38. En ce qui concerne le membre infrieur, moins
dtudes sont disponibles et le consensus est moins clair. Pour Singelyn et al., il
ny a pas de bnfice au dbit continu, les bolus auto-administrs donnant le
meilleur rsultat, alors que Capdevila et al. considrent le dbit continu comme
optimal 6 39.
Enfin, concernant la dure optimum de lanalgsie par cathter
prinerveux, quelques lments de rponse sont donns dans ltude rcente
publie par Ilfeld et al.

40

. Dans ce travail randomis concernant les prothses

totales de genou, les auteurs ont compar sur un critre composite de

rhabilitation (EVS<4/10, arrt des opiodes et primtre de marche > 30
mtres) leffet dune analgsie par cathter prinerveux de 24 h (groupe
contrle) versus 4 jours. Lanalgsie prolonge par cathter prinerveux permet
dobtenir une rhabilitation plus prcoce (47 h) en comparaison avec le groupe
contrle (62h). Ces rsultats plaident pour une dure prolonge de lanalgsie
par cathter prinerveux en sachant que le groupe contrle dans cette tude nest
pas tout fait superposable avec nos pratiques puisque les dures moyennes
danalgsie par cathter prinerveux dans cette chirurgie sont plutt de lordre
de 2 3 jours. Les mmes auteurs ont ralis une tude ancillaire de suivi sur
une partie des patients inclue dans ltude princeps (54 patients)41. Celle ci na
pas montr quil existait un bnfice moyen et long terme (de 7 jours un an
postopratoire) dune analgsie prolonge par cathter prinerveux dans la
priode initiale.
2.5. Organisation
Le personnel soignant du bloc, de la SSPI et du secteur dhospitalisation
doit tre form lutilisation et la surveillance des CPN. LALR tant
maintenue pendant plusieurs jours (au lieu de quelques heures pour un bloc

simple), le personnel mdical et paramdical doit savoir reconnatre les effets

normaux et adverses de lALR entretenue par cathter42. Des erreurs lies la
manipulation incorrecte du dispositif doivent tre vites. Cela implique que des
sances rptes de formation soient prodigues, a fortiori si cette technique
danesthsie est nouvelle dans une structure hospitalire. Cela reprsente une
contrainte organisationnelle et ncessite la motivation durable des mdecins et
des IDE 43.

3. Complications de lanalgsie prinerveuse

Comme pour toute technique anesthsique, il existe des effets indsirables
de gravit variable. LAPN comporte des risques communs avec les techniques
dALR en injection unique mais aussi plus spcifiques 44.

2.1. Toxicit systmique des anesthsiques locaux

Les anesthsiques locaux (AL) sont absorbs dans la circulation sanguine
puis mtaboliss par le foie avant dtre excrts par voie urinaire. Le passage
systmique peut tre lorigine de complications neurologiques et cardiaques.
La toxicit peut survenir soit lors dune injection intraveineuse directe, soit lors
de ladministration de doses trop importantes. La prvention de ces accidents
passe par une surveillance troite lors de la ralisation de lALR, avec un
monitorage identique celui dune anesthsie gnrale 14.
La toxicit neurologique peut se manifester mme pour des concentrations
faibles, par des signes tels que la sensation de got mtallique, un
engourdissement des lvres, des acouphnes, des vertiges, des troubles
oculomoteurs, des frissons, une agitation, une dysphonie, voire des convulsions.
Lincidence des accidents convulsifs varie entre 0 et 70 pour 10000 ALR selon
les sries (tableau 3).

Tableau 3 : Incidence des accidents convulsifs

La toxicit cardiaque est lie une altration de la conduction intraventriculaire avec possibilit dapparition de zones de rentre. Elle mne des
troubles du rythme tels quune bradycardie, une torsade de pointe, une
tachycardie ventriculaire, une fibrillation ventriculaire ou une asystolie. La
plupart des accidents rares mais graves ont eu lieu aprs injection de
bupivacane. Plusieurs cas de toxicit cardiaque ont t publis aprs injection
intraveineuse accidentelle de ropivacane, tous dvolution favorable aprs
ranimation approprie 45 46.
Afin de limiter ces risques, les recommandations actuelles prconisent de
faire des injections lentes et fractionnes dAL avec tests daspiration itratifs,
de respecter les doses maximales dAL, tout en vitant les ALR effectues sous
anesthsie gnrale

14

. La prise en charge de la crise convulsive ou de larrt

cardiaque lors de lALR fait appel aux manuvres de ranimation

recommandes actuellement et rgulirement mises jour. La surveillance dune
ALR dbute lors de sa ralisation et se poursuit avec lvaluation de
linstallation de lanesthsie et de lefficacit du bloc, voire en priode postopratoire en cas de migration secondaire en intraveineux du CPN. Lutilisation
systmatique des intralipides au dcours de la ranimation lors dun accident
secondaire la toxicit cardiaque ou neurologique des anesthsiques locaux est
prconis par certains 47-49.

2.2. Complications neurologiques de lanalgsie prinerveuse

Une atteinte neurologique directe du tronc nerveux peut sexpliquer par
plusieurs mcanismes distincts : le traumatisme direct du nerf par le biseau de
laiguille, lischmie nerveuse par compression ou tirement (hmatome posttraumatique, tirement nerveux par injection intra-fasciculaire), la neurotoxicit
directe des AL par injection intra-nerveuse ou par fragilit tronculaire
pathologique 44.

Les lsions nerveuses provoques sont classifies en trois types : les

neurapraxies (nerf intact et bloc de conduction rversible), les axonotmsis
(consquence dun traumatisme par longation ou dune neuro-ischmie
prolonge, avec dgnration axonale, de rcupration souvent partielle) et les
neurotmsis (section axonale et de ses gaines, ncessitant une rparation
chirurgicale). Ce type datteinte mne une symptomatologie de neuropathie
priphrique,

parfois

fruste,

ce

qui

doit

conduire

effectuer

un

lectromyogramme, examen de rfrence pour diagnostiquer la neuropathie de

faon objective. Les signes rgressent la plupart du temps en quelques semaines
ou quelques mois.
Lincidence des neuropathies aprs ALR avec injection unique est
variable selon les tudes (tableau 4). En ce qui concerne plus spcifiquement les
16 50

cathters prinerveux, lincidence des neuropathies varie entre 0 et 1%

chiffres superposables ceux retrouvs pour linjection unique.

ETUDES

Neuropathies

Nombre de patients

Incidence %

Auroy et al.

21278

0,04

Stan et al.

996

0,2

Horlocker et al.

1614

0,04

Auroy et al

26

50223

0,02

Fanelli et al.

69

3 996

1,9

Borgeat et al.

1001

Capdevila et al.

1416

0,28

Cuvillon et al.

211

0,4

Bergman et al

411

Tableau 4: incidence des neuropathies priphriques aprs ALR (fond blanc :

administration unique ; fond gris : cathter prinerveux)

Les facteurs de risque de neuropathie sont les ALR sans neurostimulateur

ou avec un neurostimulateur dfectueux, la recherche dune intensit de
neurostimulation trop basse (< 0,5 mA), la douleur la ponction et/ou
linjection des AL, la ralisation de lALR sous sdation profonde ou sous
anesthsie gnrale, lutilisation de bupivacane, le diabte, linsuffisance rnale
chronique, lalcoolisme, la dnutrition, le grand ge, les pathologies
dmylinisantes

et

les

compressions

nerveuses

rachidiennes

44

Les

recommandations actuelles prconisent deffectuer lALR chez un patient

conscient et cooprant (pour dtecter dventuels symptmes de mauvaise
tolrance), dutiliser un neurostimulateur et une aiguille biseau court, et de
maintenir une surveillance per et post-opratoire 14.

2.3. Complications infectieuses de lanalgsie prinerveuse

Tout geste invasif prsente un risque infectieux. Lors de blocs nerveux en
injection unique, le risque de complications infectieuses (abcs au niveau du
point de ponction, abcs profond, infection secondaire de matriel prothtique
ou d'ostosynthse) est exceptionnel si les contre-indications (inflammation ou
infection prexistante du point de ponction, maladie dermatologique) et les
rgles de ralisation de l'ALR (dsinfection cutane en deux temps, port de
gants, masque et calot) sont respectes14. Le dispositif de cathtrisme de lAPN
va quant lui constituer une solution de continuit entre le milieu extrieur
(flore bactrienne cutane) et les structures anatomiques internes.
Pendant longtemps, les complications infectieuses ce cette technique
ntaient dcrites que sous forme de cas cliniques i.e. abcs aprs cathter
fmoral ou sciatique 51 52. De plus, les rares tudes ayant t ralises avant 2003
et stant intresses cette complication ne mettaient pas en avant de problme
infectieux. Cuvillon et al., dans un travail s'intressant aux effets secondaires
infectieux de 208 cathters fmoraux ne rapportaient aucun cas d'infection 53. De
mme, Nessler et al. laissant en place 104 cathters fmoraux en moyenne 6

jours (maximum : 44 jours) ne constataient aucun effet adverse infectieux 54.

Seul Bergman et al. dans une tude rtrospective portant sur 405 cathters
axillaires notaient une infection localise 55.
Le risque semble tre en fait beaucoup plus important la lecture des
dernires tudes stant intresses de grandes cohortes. Dans un travail
multicentrique ayant inclus 2285 patients, Neuburger et al. ont retrouv 3,2 %
dinfections avec dans 1/3 des cas la ncessit davoir recours un drainage
chirurgical 56. Le temps moyen de maintien du cathter tait de 4 jours dans cette
tude. Les auteurs ont montr que lincidence des complications infectieuses
augmentait avec cette dure et, mme lorsquelle excdait 5 jours, il existait une
corrlation positive avec les infections graves (dfinies par la ncessit dun
drainage chirurgical). Dans une autre tude multicentrique, Capdevila et al. ne
rapportaient quun seul cas d'infection lie un cathter fmoral mis en place
aprs arthroplastie totale de genou sur 1 416 cathters nerveux priphriques
dont la dure de maintien tait seulement de 2,3 jours

16

. La courte dure de

maintien peut expliquer la faible incidence des complications infectieuses

constate dans cette dernire tude par rapport celle de Neuburger et al. 56.
Mme si la dure optimale nest pas prcise dans la littrature, ces rsultats
plaident pour des dures de maintien du cathter infrieures 4 jours permettant
une gestion satisfaisante de la douleur postopratoire sans engendrer de
complications infectieuses importantes. Ces auteurs ont aussi mis en avant
dautres facteurs de risque dinfection et plus particulirement celui du contexte
de lurgence. En effet, dans les 2/3 des infections les plus graves, Neuburger et
al. ont retrouv une population issue de traumatologie 56. De plus, Capdevila et
al. avaient dmontr que lhospitalisation post-opratoire en unit de soins
intensifs augmentait le risque infectieux 16.
En ce qui concerne la colonisation des CPN, son incidence releve dans
deux tudes est leve : 57 % sur 208 cathters fmoraux 53 et 28,7 % sur 986
cathters mis en culture avec une incidence plus grande pour les cathters

axillaires (36,5 %) et sciatiques (30,4 %) 16. Ces incidences sont comparables

celles rapportes dans les tudes sur les cathters piduraux

57

(28,8 % sur un

collectif de 1 443 cathters piduraux) et l'lment constant toutes ces tudes

est la grande disproportion entre le taux de cathters coloniss et le taux
d'infections rellement constates. Il est d'une part probable qu'une partie des
cathters soit contamine lors de leur retrait et, d'autre part, que ces cathters
soient parfois coloniss par des bactries commensales sans rel pouvoir
pathogne. La prpondrance de Staphylococcus epidermidis parmi les germes
identifis dans ces tudes tait tout fait significative (62,9 % des
microorganismes isols dans le travail de Capdevila et al.)16. Dans cette dernire
tude, des facteurs de risque de colonisation et d'inflammation locale au point de
ponction des cathters ont pu tre mis en vidence : le sexe masculin, la dure de
cathtrisme suprieure 48 heures et l'absence d'antibioprophylaxie16.
Lensemble de ces rsultats suggre quil existe tout de mme un lien direct
entre lincidence de la colonisation et les infections lies aux CPN.
De ce fait, linstar de ce qui a t trouv pour les cathters veineux centraux
(CVC), tout moyen permettant de rduire la colonisation, tel que la
tunnellisation, pourrait donc diminuer lincidence des infections

58 59

. Un travail

sur 402 cathters prinerveux, men dans le dpartement dAnesthsie du CHU

de Rouen, montre quen effet la tunnellisation sous-cutane sur 3 cm permet une
diminution drastique du taux de colonisation 6,2%60. De plus, aucune infection
ntait constate dans cette srie. Enfin, lutilisation de lchoguidage pourrait
majorer les risques infectieux par les difficults de toujours assurer une aseptie
rigoureuse du fait du rajout de gestes et de matriels supplmentaires. Ce risque
nest pour linstant pas retrouver dans la littrature. Aveline et al., sur 747
cathteres prinerveux, ont retrouv des taux de colonisation de 10,4% et
dinfection de 0,13% lors de lutilisation dune technique ultrasonique 61.

2.4. Toxicit musculaire de lanalgsie prinerveuse

Les AL sont galement responsables d'une myotoxicit locale
secondaire une concentration leve de la molcule dans le muscle. Sur des
modles animaux, des lsions apoptotiques et ncrotiques sont retrouves
l'examen des muscles stris voisins du nerf fmoral aprs une administration
continue de six heures de bupivacane par un CPN fmoral33. En revanche, la
ropivacane n'entranerait pas de lsions apoptotiques33. Les mcanismes prcis
impliqus restent encore discuts. Aprs sept injections conscutives dAL
chez le rat, une diminution de la synthse d'ATP est associe une diminution
globale de l'activit enzymatique des complexes de la chane respiratoire de
lordre de 50 %62.
Les consquences cliniques de la myotoxicit des AL sont prendre en
considration. Si l'utilisation des CPN est en plein essor, le suivi de ces
patients reste difficile raliser car les signes permettant le diagnostic de la
myotoxicit ne sont pas spcifiques. La nature de l'AL, la dure du traitement
et la concentration de la solution d'anesthsique seront des lments
considrer afin de prvenir ou de diminuer le risque de myotoxicit.

2.4. Autres complications non infectieuses de lanalgsie prinerveuse

Un hmatome peut survenir au point de ponction de lALR55. Les
rpercussions cliniques sont minimes, mais peuvent tre graves en cas de blocs
profonds ou de compression dun nerf. Un traumatisme chirurgical, un garrot ou
un pltre peuvent majorer le risque dhmatome et ses rpercussions cliniques.
Ce type dincident peut arriver si les ponctions sont rptes et difficiles.
Certaines ALR se caractrisent par une topographie indsirable. En effet,
selon une tude effectue en 1991, le bloc interscalnique entrane une paralysie
diaphragmatique dans 100 % des cas ; il peut aussi se solder par une paralysie
larynge avec troubles de la dglutition associs63. La surveillance de patients

ayant bnfici dun CPN interscalnique doit tre scrupuleuse : frquence

respiratoire ET recherche de dyspne.
Les CPN sont parfois incrimins dans des situations o la douleur ne peut
pas jouer son rle dalerte en regard dun territoire anesthsi : souffrance
cutane dun point dappui ou retard la prise en charge dun syndrome des
loges.

Conclusion
Lanesthsie locorgionale par cathter prinerveux priphrique est une
technique efficace et reconnue pour lanalgsie et la rhabilitation postopratoires, notamment aprs chirurgie orthopdique douloureuse. Elle ncessite
cependant une attention particulire au moment de la mise en place du cathter
et une surveillance attentive par la suite afin de dpister les ventuels effets
secondaires et complications. Pour cela, il est impratif de former tous les
intervenants mdicaux et paramdicaux (IDE et kinsithrapeute) cette
technique danalgsie postopratoire.
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