Situation durgence : leucopnie.

Cours pour la CMU Mondor

Ph. Rousselot P. Taboulet (H. Saint-Louis)
1. Introduction :
La leucopnie se dfinit gnralement par un chiffre de leucocytes infrieur 3,5 109
/L. La leucopnie peut tre rvlatrice dune maladie hmatologique comme tre satellite
dune infection virale par exemple.
Le diagnostic tiologique de leucopnie repose sur lexistence ou non dautre
cytopnies, ralisant alors un tableau de pancytopnie. Il est ncessaire de faire la distinction
entre une neutropnie (qui reste en cas de leucopnie lanomalie la plus frquente) ou une
lymphopnie. La baisse des autres leucocytes (monocytopnie, osinopnie, basopnie)
nentrane pas proprement parler de leucopnie et sont, en dehors de la monocytopnie, de
peu de signification clinique.
La dmarche diagnostique reste la mme que pour tout tableau de cytopnie en faisant
la distinction entre les leucopnies par trouble de la distribution des leucocytes ou par
augmentation de leur consommation et les leucopnies par trouble de production de la moelle
osseuse. Linterrogatoire devra rechercher la notion de prise mdicamenteuses. Lexamen
clinique permettra dapprcier lexistence dune splnomgalie ou dadnopathies.
2. Stratgie diagnostique :
! Si la leucopnie sintgre dans le cadre dune pancytopnie, le contexte peut tre
vident dans le cas dune aplasie post chimiothrapie antinoplasique ou dun
hypersplnisme. Sinon, le mylogramme est lexploration biologique de choix.
! En cas de leucopnie isole, nous envisagerons successivement le diagnostic de
neutropnie, de lymphopnie et de monocytopnie.

3. Neutropnie.
Le chiffre des polynuclaires neutrophiles (PNN) est < 1,5 109 /L

3.1. Caractrisation du mcanisme.

Les causes dites priphriques
Elles recouvrent principalement les anomalies de distribution des polynuclaires
neutrophiles. Il peut sagir dun excs de margination des leucocytes retrouve chez
10% des sujets de race noire et qui ne constitue pas en soit une pathologie. Dans cette
situation et malgr des chiffres de PNN pouvant tre infrieurs 109 /L, il ny a pas de
susceptibilit accrue aux infections bactriennes ou fongiques. Dautres causes
peuvent tre lorigine dune rduction de la dure de vie des PNN comme les
viroses, certaines infections bactriennes (fivre thyphode, tularmie, rickettsioses)
ou parasitaires (paludisme). Dans dautres cas, la neutropnie peut tre cyclique ou
mme familiale (intrt de NFS rptes).
En fait, les mdicaments reprsentent la cause la plus frquente de neutropnie. Il
sagit le plus souvent dun mcanisme immunoallergique avec les sulfamides, les
pnicillines, les thiazidiques, les sulfonamides.
Les causes dites centrales
On retrouve galement les mdicaments qui, par un mcanisme idiosyncrasique (avec
survenue en gnral dans les deux semaines suivant la prise), entranent un tableau
dagranulocytose comme cest le cas pour les phnothiazines, les antibiotiques,
certains antihistaminiques. Le mylogramme est alors lexamen de choix qui affirme
le diagnostic dagranulocytose mdicamenteuse.
Dans dautres situations plus videntes, la neutropnie survient aprs administration de
drogues cytotoxiques dans le contexte des traitements par chimiothrapie, on parle
alors daplasie post chimiothrapie.
Les affections hmatologiques responsables de neutropnies centrales sont :
! les aplasies mdullaires,
! les leucmies aigus,
! les mylodysplasies,
! les fibroses mdullaires,
! les envahissement mdullaires par les noplasies.
Dans ces situations, la neutropnie sintgre le plus souvent dans une pancytopnie.
3.2. Dmarche en fonction du contexte clinique.
Les neutropnies centrales exposent au risque infectieux. La prise en charge du patient
neutropnique relve de services spcialiss capables de mettre en place les mesures
disolement et dbuter en cas de fivre ou de point dappel infectieux clinique les
traitement antibiotiques et antifongiques empiriques.
Le pronostic dune neutropnie indpendamment de sa cause est dtermin par :
- la profondeur de la neutropnie (grave si < 500 PNN/mm3)
- la dure de la neutropnie (grave si > 1 semaine)
3.3. Recherche dune tiologie.
La dmarche diagnostique est rendue simple par la ncessit de pratiquer un
mylogramme devant toute neutropnie acquise.
Tout patient neutropnique fbrile doit tre hospitalis pour mise en route dun
traitement antibiotique large spectre.
Linterrogatoire la recherche dune prise mdicamenteuse est indispensable. En effet,
en cas dagranulocytose, le traitement par le G-CSF (facteur de stimulation des PNN) a fait
la preuve de son efficacit.
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4. Lymphopnie.
Le chiffre des lymphocytes est < 1 109 /L

4.1 Caractrisation du mcanisme.

La distinction entre causes centrales et causes priphriques nest pas valide dans cette
situation puisque lontognie des lymphocytes concerne les organes lymphodes
primaires et secondaires. Dans ces conditions, la dmarche diagnostique est
essentiellement tiologique.
4.2. Dmarche diagnostique en fonction de ltiologie et du contexte clinique.
Devant toute lymphopnie, envisager le diagnostic dinfection VIH :
Test viral rapide
Dcompte des lymphocytes T4 et du rapport T4/T8
Les autres tests (antignmie P24) pourront tre demands dans un second temps
Certains mdicaments comme les corticostrodes ou des agents de chimiothrapie
(mthotrexate, alkylants comme lendoxan) sont responsables de lymphopnie. Ces
agents sont dailleurs employs comme immunosuppresseurs.
Les lymphomes reprsentent une autre cause de lymphopnie, aussi bien la maladie
de Hodgkin que les lymphomes non Hodgkiniens.
Les autres causes sont diverses avec la tuberculose miliaire, les lymphangectasies
digestives et les occlusions du canal thoracique, la sarcodose, les syndromes
cushingodes etc.
Les dficits immunitaires constitutionnels sont rares et connus ds la petite enfance.
4.3. Arbre dcisionnel.
La dmarche est simple puisquelle consiste liminer linfection VIH puis
envisager les autres causes de lymphopnie. En labsence de mdicaments lymphopniants, il
faut rechercher les arguments pour un lymphome (adnopathies, splnomgalie, dosage des
LDH, EPP et ventuellement biopsie ostomdullaire).
La profondeur de la lymphopnie ou lexistence dune hypogammaglobulinmie
peuvent justifier la mise en route de traitements prophylactiques (Bactrim, Zovirax,
gammaglobulines IV) en particulier dans le cas des chimiothrapies pour lymphome.

5. Monocytopnie.
Le chiffre des monocytes est < 0,5 109 /L
Un tableau de monocytopnie associ une grosse rate doit faire voquer le diagnostic
de leucmie tricholeucocytes. Le mylogramme ou la biopsie ostomdullaire
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permettront de poser le diagnostic (prsence de lymphocytes chevelus et de fibrose

mdullaire).

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Situation durgence : Thrombocytopnie

Ph Rousselot P. Taboulet (H. Saint-Louis)

1. Introduction :
La thrombocytopnie est dfinie par un chiffre de plaquettes < 150 giga/L. Toute
thrombocytopnie ne saccompagne pas forcment dun syndrome hmorragique.
La vrification des chiffres plaquettaires doit tre systmatique : recherche sur le
frottis damas de plaquettes associe une numration sur citrate et sur EDTA (pour
liminer une fausse thrombopnie sur automate).
Deux paramtres doivent tre considrs :
- La profondeur de la thrombopnie (le risque dhmorragie est important pour des
plaquettes < 50 giga/L, majeur pour des plaquettes < 20 giga/L)
- Lassociation dautres troubles de lhmostase primaire et secondaire (fibrinopnie,
dficit en facteur de coagulation, coagulation intravasculaire dissmine (CIVD))
Les signes de gravits du syndrome hmorragique doivent tre systmatiquement
recherchs : hmorragies muqueuses (buccale ou viscrale ++), hmorragie au FO
(systmatique). Ils conditionnent la prise en charge initiale.
La dmarche diagnostique est classique devant une thrombocytopnie.
! SI elle sintgre au sein dune pancytopnie, le mylogramme simpose.
! Lorsquelle est isole, la thrombocytopnie est dorigine centrale ou priphrique.
2. Stratgie diagnostique :
Les signes dexamen vont rechercher les lments dun syndrome hmorragique cutanomuqueux avec typiquement un purpura ptchial et des bulles hmorragiques muqueuses.
Lexamen du fond dil doit galement tre effectu. Lexistence de signes neurologiques
doit faire craindre une hmorragie intracrnienne mais galement faire voquer le diagnostic
de microangiopathie.
prise en charge suit deux dmarches convergentes :
- prise en compte des grands groupes tiologiques en fonction de leur frquence
respective et de leur gravit potentielle
- prise en compte de lurgence lie la profondeur de la thrombocytopnie et/ou la
prsence dun syndrome hmorragique grave.

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2.1. Elments biologiques ncessaires la dmarche diagnostique.

La Thrombopnie isole
Le purpura thrombopnique idiopathique (PTI) est le diagnostic de loin le plus
frquent lorsque les plaquettes sont infrieures 20 giga/L Le mcanisme de la
thrombopnie est le plus souvent immunologique.
! Le frottis sanguin met en vidence des macroplaquettes.
! Le diagnostic nest gnralement retenu chez ladulte quaprs avoir fait
pratiquer un mylogramme (prsence de mgacaryocytes en nombre
normal ou augment). Le risque est de confondre avec une leucmie aigu.
! La recherche danticorps circulants dirigs contre les glycoprotines
plaquettaires (Gp IIb/IIIa) ainsi que les anticorps fixs au plaquettes (test de
Dixon) et leur lution permet de laffirmer.
! Linfection VIH doit tre systmatiquement recherche devant tout purpura
thrombopnique.
Le tableau diffre chez ladulte et chez lenfant. Typiquement dvolution
aigu chez lenfant, dans les suites dune infection virale, la rmission spontane est la
rgle aprs quelques semaines dvolution. Chez ladulte, le passage la chronicit est
la situation la plus frquente. La constatation dune splnomgalie doit faire remettre
en cause le diagnostic.
Les thrombopnies mdicamenteuses peuvent relever dun mcanisme
immunologique (hparine, quinine), dune atteinte des mgacaryocytes
(chlorothiazides) ou dune toxicit plaquettaire directe (ristoctine).
Les thrombopnies associes aux dsordres de la coagulation seront abordes
dans le chapitre syndrome hmorragique.
Les Thrombopnies associes dautres cytopnies
Dans le contexte dune pancytopnie, le mylogramme est indispensable
(aplasie mdullaire, envahissement mdullaire li un processus leucmique ou
mtastatique, mylodysplasie)
En cas de bicytopnie, lassociation anmie et thrombocytopnie doit faire
rechercher une microangiopathie thrombotique ou un syndrome dEvans
(pathologie auto-immune). Les autres causes recouvrent les tiologies centrales.
2.2. Classification tiologique
Cette approche met en exergue le caractre central (dfaut de production) ou le
caractre priphrique (excs de destruction ou perte) de la thrombocytopnie.
Les causes priphriques :
On retrouve essentiellement le PTI, les microangiopathies et les thrombopnies
mdicamenteuses. La coagulation intra-vasculaire dissmine sera traite avec les
syndromes hmorragiques.
Les causes centrales :
Elles recouvrent les aplasies mdullaires, les envahissements mdullaires lis
un processus leucmique ou mtastatique et les syndromes mylodysplasiques.

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3. Arbre dcisionnel : synthse

Deux questions doivent tre menes de front : dune part, celle du traitement de la
thrombocytopnie et dautre part celle de sa cause.
3.1. Recherche dune tiologie.
Toute thrombopnie isole (sur les plans clinique et hmatologique : en particulier pas
de stigmates de cirrhose) doit faire pratiquer un mylogramme. Toutefois celui-ci nest pas
indispensable pour les thrombopnies profondes isoles lorsque le tableau est suffisamment
vocateur de PTI. La remonte des plaquettes aprs perfusion de gammaglobulines
intraveineuses pourra tre considre posteriori comme un test diagnostique.
3.2. Dcision thrapeutique :
Pour les thrombocytopnies modres correspondant en rgle des taux de plaquettes
suprieurs 50 giga/L, il ny a gnralement pas dindication un traitement en urgence en
dehors de la CIVD. Dans ces conditions, la priorit doit tre donne la dmarche
diagnostique.
Pour les thrombocytopnies comprises entre 20 et 50 giga/L, lindication dun
traitement en urgence dpend de la prsence dun syndrome hmorragique muqueux.
Pour les thrombocytopnies profondes infrieure 20 giga/L, le risque hmorragique
justifie un traitement en urgence mme en labsence de saignement : transfusion dunits
plaquettaires en cas de cause centrale, perfusion de gammaglobulines et/ou corticothrapie en
cas de PTI.

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Situation durgence : le syndrome hmorragique

Ph Rousselot P. Taboulet (H. Saint-Louis)

1. Introduction :
En dehors dune situation traumatique, la prsence dun syndrome hmorragique
renvoie un trouble de lhmostase.
La prise en charge optimale dun syndrome hmorragique ncessite quelques tapes
diagnostiques minimales pour rpondre aux questions suivantes :
- sagit t-il dun trouble congnital ou acquis ?
- sagit t-il dun trouble de lhmostase primaire ou secondaire ?
Le trouble de lhmostase congnital le plus frquent est la maladie de Willebrand
alors que les hpatopathies et la coagulation intravasculaire dissmine sont les plus frquents
des dsordres acquis.
2. Stratgie diagnostique :
Linterrogatoire est capital dans lexploration des syndromes hmorragiques et permet de
retrouver des antcdents personnels et/ou familiaux de saignement en faveur dun trouble
congnital. Les signes dexamen vont rechercher les lments dun syndrome hmorragique
cutano-muqueux avec typiquement un purpura ptchial et des bulles hmorragiques
muqueuses. Lexamen du fond dil doit galement tre effectu. Lexistence de signes
neurologiques doit faire craindre une hmorragie intracrnienne.
La stratgie diagnostique est taye par deux dmarches convergentes :
- la prise en compte des grands groupes tiologiques en fonction de leur frquence
respective et de leur gravit potentielle
- la prise en compte de lurgence lie la prsence dun syndrome hmorragique
grave.
2.1. Elments biologiques ncessaires la dmarche diagnostique.
Les principaux tests sont les suivants :
- la numration plaquettaire
- le temps de cphaline activ (TCA) et ou TCK si TCA anormale
- le temps de prothrombine (TP)
- le dosage du fibrinogne
- les fonctions rnale et hpatique
- le temps de saignement
La sensibilit et la spcificit de ces tests dpendent du contexte clinique comme le
montrent les exemples du tableau ci dessous :
Test

Sensibilit

Spcificit

Temps de saignement

0-7%
29-75%
70%

96%
88-97%
80%

Saignement post-opratoire
Maladie de Willebrand
Thrombocytopnie

Thrombocytopnie

0-3%

92%

Saignement post-opratoire

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CONTEXTE

73-93%

48%

CIVD

TCA

8%
36-60%

90%
68-98%

Saignement post-opratoire
Maladie de Willebrand

TP

98-100%

89-98%

Dficit en facteur VII

Pas davantage sur
lanamnse en cas de
dficit acquis en facteur
VII (hpatopathies,
malnutrition,
malabsorption)

Ce tableau suggre que les tests dhmostase ne permettent pas le plus souvent de
dpister un trouble de lhmostase en dehors du contexte dun syndrome hmorragique.

2.2. Classification tiologique

Les causes congnitales :
Troubles des fonctions plaquettaires :
Le temps de saignement est en rgle allong alors que la numration
plaquettaire est normale ou faiblement abaisse. Ltude des fonctions
plaquettaires (tudes de laggrgation plaquettaire) peut prciser le type de
dficit (jamais dans le contexte de lurgence). Les principales pathologies sont
le syndrome de Bernard Soulier, la thrombasthnie de Glanzman.
Maladie de Willebrand :
Il sagit du trouble hrditaire de la coagulation le plus frquent
(125/106). Il sagit dune affection htrogne caractrise par des anomalies
qualitatives ou quantitatives de facteur Willebrand (VWF) et par une faible
activit facteur VIII. La classification de la maladie de Willebrand repose sur
lanalyse de llectrophorse des multimres VWF. Le temps de saignement est
en rgle allong sauf dans les formes mineures avec un TCA allong et un TP
normal.
Hmophilies :
Lhmophilie A est rcessive lie au sexe et est caractrise par dficit
en facteur VIII. Le TCA est allong et lactivit facteur VIII diminue en
fonction de la gravit du syndrome hmorragique. Le traitement repose sur la
perfusion de concentr de facteur VIII devant un syndrome hmorragique et
sur des mesures de prvention.
Lhmophile B est caractrise par un dficit en facteur IX.
Les causes acquises :
Troubles des fonctions plaquettaires :
La prise daspirine entrane une diminution de laggrgabilit
plaquettaire qui rarement est lorigine dun syndrome hmorragique
spontan. La recherche dune lsion sous jacente reste la rgle.
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Les thrombopathies acquise se retrouvent galement lors de

linsuffisance rnale chronique et lors des hmopathies (leucmies,
myloprolifrations, mylodysplasies, mylome)
Thrombopnies : voir chapitre correspondant
Dficit en vitamine K :
Il est rarement li des troubles nutritionnels mais peut se rencontrer
chez des patients sous polyantibiothrapie large spectre chez lesquels la flore
digestive est dtruite. Les autres causes recouvrent les surdosages en AVK et
les hpatopathies.
Hmophilie acquise :
Il sagit dune forme rare mais gravissime de syndrome hmorragique
lie lapparition dun autoantocorps anti facteur VIII de faon idiopathique
ou dans le contexte dune affection autoimmune (les femmes peuvent donc tre
atteintes +++). Le facteur VIII est bas, non corrig par le tmoin. Le tableau
clinique est svre avec une mortalit de 20%. Un traitement spcifique existe.

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Coagulation intravasculaire dissmine :

La CIVD peut survenir dans des situations cliniques telles que les
septicmies, les leucmies aigus, les complications obsttricales, les
hpatopathies, les hmolyses brutales et svres, les traumatismes et les grands
brls.
Le diagnostic repose sur la constatation dun syndrome hmorragique
diffus chez un patients dont ltat gnral est en rgle altr avec sur le plan
biologique lassociation dune thrombocytopnie, dune fibrinopnie, dun
allongement du TCA et du TP. La mise en vidence de produits de dgradation
de la fibrine (PDF) tmoigne de la fibrinolyse associe. Les D-Dimres sont
spcifiquement retrouvs car il rsultent de la digestion par la plasmine du
rseau de fibrine form aprs la cascade de la coagulation.
Le traitement passe par lidentification et le contrle de la cause de la
CIVD. Les transfusions plaquettaires doivent tre fractionnes pour maintenir
un chiffre si possible suprieur 50 giga/L. Lhparinothrapie faible dose
(100 UI/kg/j) en continu est surtout active dans les CIVD associes aux
hmopathies. En cas de fibrinopnie majeure (<0,5 g/L) il est ncessaire de
perfuser du fibrinogne, soit sous forme de plasma frais congel (PFC), soit
sous forme de cryoprcipit.

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