La Mobilisation

Communautaire au Mali
Une Guide Pratique dactivits
Oprationnelles

Janvier 2015

Table des matires

Introduction gnrale ..................................................................................................................................................... 2

Pistes de travail .............................................................................................................................................................. 3
Etape 1 : Investigation qualitative ............................................................................................................................ 4
Etape 2 : Impliquer la communaut......................................................................................................................... 4
Etape 3 : Les activits communautaires ................................................................................................................. 5
Conclusion ....................................................................................................................................................................... 9

Introduction gnrale
La mise en uvre dune vritable mobilisation communautaire pour amliorer la couverture des programmes PCIMA
implique de revisiter les stratgies des bailleurs comme celles des oprateurs sur le terrain. Ce texte est une synthse
des orientations oprationnelles tendant rejoindre une approche de sant communautaire applique aux
interventions de la lutte contre la malnutrition aige des enfants dans les pays du Sahel dont le Mali.
Les diffrentes enqutes de couverture ralises dans ce pays contribuent favoriser lmergence dune nouvelle
approche : les barrires daccs aux soins identifies procdent pour une part de la qualit de loffre de soins.
Nanmoins un certain nombre de faits sociaux et culturels impactent largement le recours thrapeutique des enfants
atteints de malnutrition. Cela est dautant plus saillant dans le cadre dun traitement ambulatoire vcu
quotidiennement domicile par les familles denfants malades.
Ce constat tabli, une volution du positionnement des acteurs impliqus simpose comme celle des communauts
cibles par les programmes. Il nest pas lieu ici de reprendre lhistorique de lassistance humanitaire ou des
orientations de la sant publique, mais nous pouvons collectivement constater que les modalits dintervention contre
la malnutrition atteignent des limites. Les efforts dploys par les ministres pour reconnaitre la malnutrition comme
un enjeu de sant publique ont permis ladoption de protocoles nationaux encadrant la prvention et la prise en
charge de la malnutrition. Dans les pays du Sahel, comme pour dautres rgions africaines, ces stratgies ont intgr
la mobilisation communautaire comme une des composantes de la lutte contre la maladie. De leurs cts, les ONG,
gnralement intervenant en appui aux services publics, ont accompagn la mise en uvre de ces activits.
Malgr les intentions dclares dune approche plus participative, il apparait que les communauts se sentent
relativement trangres et peu concernes par les objectifs annoncs de leur propre mobilisation. La mise en
place de relais communautaires

- dont lefficacit est variable et alatoire na pas suffi ce que les dites

communauts se sentent partie prenante de la lutte contre la malnutrition. Les taux de couverture des programmes
PCIMA en sont un tmoignage problmatique : le nombre denfants effectivement pris en charge nest pas la
hauteur des attentes et des efforts financiers et humains raliss. Cela constitue, pour le coup, un essoufflement dans

la ralisation des projets : les quipes soignantes et de terrain partagent une certaine dmotivation, lutilit des fonds
allous nest pas optimale et les populations affichent un certain scepticisme voire un franc dsintrt pour des projets
dont elles sont normalement les bnficiaires directs.
Plusieurs raisons peuvent tre avances pour comprendre la situation et proposer des pistes de solution.
Lapproche PCIMA, malgr ses intentions communautaires, reste le plus souvent standardise. Lexprience des
enqutes ralises par le CMN a conduit une analyse contextualise des populations cibles et lidentification des
obstacles laccs aux soins dans un environnement socio-culturel dtermin. Tous les types daction que nous
allons prsenter dans ce document doivent faire lobjet dune concertation avec les communauts. Un examen
qualitatif permettra, au cas par cas, dvaluer la faisabilit des actions envisages, leur adaptation aux modes de vie
et aux faits culturels auxquels elles sont lies. Cet effort dadaptation ne doit pas pour autant tre assimil du
relativisme culturel ou une surinterprtation culturaliste des choses. Il doit permettre de se baser sur une ralit
vcue mais aussi de viser certaines formes de transformation sociale, objectif intrinsque des actions de sant
communautaire : la rappropriation des problmatiques de sant par les populations concernes, lautonomie des
actions communautaires pour y rpondre, empowerment des femmes, renforcement des capacits individuelles et
collectives, etc.
Dans cette perspective, les communauts auront partager les responsabilits de la russite des actions ds lors
quelles en seront en partie les auteurs et les acteurs. La fin du modle vertical de la sant publique passera donc par
une modification des positionnements des uns et des autres : de la relation daide on se dirigera vers une relation de
coopration. Cela doit permettre de garantir une meilleure adhsion des familles au programme PCIMA, une rponse
adapte et prenne aux barrires daccs aux soins dune part. Dautre part la restauration du lien de confiance entre
acteurs de sant et population sappuiera sur une plus grande transparence des ressources et des contraintes des
structures de sant et des ONG. Pour atteindre cette configuration, il est impratif que les bailleurs de fonds
sengagent simultanment dans cette direction en soutenant, moindre cot, les initiatives de mobilisation
communautaire.

Pistes de travail
La nature des actions de sant communautaire implique une participation active de ces communauts llaboration,
la mise en place, le suivi et lvaluation des projets en sant. La sollicitation des communauts, sur le terrain, se rduit
gnralement une dlgation des activits : nous navons pas les moyens de diffuser un message de prvention,
on va charger les agents de sant communautaires de le diffuser . Les risques dinefficacit sont alors importants : le
message nest peut-tre pas adapt ? Les agents de sant communautaire lont mal compris ? Leur audience est
limite ? Ou encore leur disponibilit ou leur capacit le diffuser ? Lapproche communautaire consisterait laborer
les messages avec des personnes issues de la communaut, identifier avec elle les termes choisir, les canaux de
communication les plus efficaces au regard de la population cible et valuer avec elle limpact du message dlivr.

Etape 1 : Investigation qualitative

Les acteurs de sant intgrent la comprhension de lenvironnement socio-culturel de leur zone dintervention. Ils
peuvent raliser des investigations qualitatives ponctuelles pour identifier ce qui impacte les programmes de sant.
Les donnes quantitatives sont gnralement disponibles du fait dun grand nombre denqutes ralises (SMART,
CAP, etc.) et du traitement statistique des donnes nutritionnelles systmatiquement recueillies par les Etats comme
par les ONG. Lapproche qualitative donnera un sens complmentaire ces donnes : tel pourcentage des enfants
naccdent pas au programme, il est incontournable de comprendre pourquoi, qui influence litinraire thrapeutique
de lenfant malade, comment la malnutrition sinscrit dans le corpus mdical traditionnel, etc. Nous savons
gnralement combien , il faut maintenant savoir pourquoi et comment . Au-del des enqutes qualitatives
dont nous rappelons quelles ncessitent peu de moyens humains et financiers et quelles feront srement
conomiser terme de largent et de lnergie le recueil de ce type de donnes peut galement tre inscrit dans le
travail de routine des acteurs de terrain lors de leurs visites dans les centres de sant ou dans les villages.
Lanalyse de lenvironnement socio-culturel utile la PCIMA comprend les points suivants :

Structures sociales, organisations communautaires, rapports dautorit et hirarchie sociale

Rapports de genre, organisation familiale, relations intergnrationnelles

Religions, croyances, approche culturelle de la mdecine et de la sant (tiologie, reprsentation de

lefficacit thrapeutique, interprtation des signes, pouvoir de dcision sur le recours aux soins, etc.),
perception de la malnutrition et itinraire thrapeutique des enfants (automdication, vendeurs ambulants de
mdicaments, mdecine traditionnelle, rites magico-religieux, accs aux services de sant publics et privs,
etc.)

Perception de la mdecine biomdicale, perception des programmes et des produits (Plumpy Nut), relation
soignant-soign, cots rels et supposs des soins.

Etape 2 : Impliquer la communaut

Cette tape doit dpasser lapproche thorique que lon constate trop souvent sur le terrain. Comme voqu cidessus, labsence de participation effective de la communaut fragilise le lien de confiance avec les acteurs de sant
et aboutit des situations limites : combien de tmoignages de part et dautres qui dcrivent une situation
dincomprhension. La communaut peut penser que la malnutrition nest que le problme des autorits sanitaires ou
des ONG qui interviennent comme elles veulent et abandonnent . Les professionnels qui se dcouragent face
des familles qui ne comprennent pas les enjeux et ngligent la sant des enfants ou encore face des leaders
communautaires qui ne feront rien si on ne leur donne pas des per-diem . Ce malentendu rciproque sera dissip
par lassociation des communauts au cycle de projet et lintensification du dialogue entre oprateurs et populations
cibles.
Les investigations qualitatives dcrites dans ltape 1 fourniront des opportunits pour identifier les reprsentants de
la communaut les plus motivs pour participer et constituer un groupe de travail de rfrence pour les travailleurs
humanitaires et les professionnels de sant. Ce groupe, qui na pas vocation tre fig, devrait tre reprsentatif de
tous les segments de la socit : mres denfants malnutris ou guris, hommes, leaders coutumiers ou religieux,
gurisseurs, reprsentantes des groupements de femmes, etc. Notons toutefois que lexprience humanitaire a

dmontr que les groupements artificiels crs pour les besoins dun projet ne sont pas souvent cohrents et
durables. Il est prfrable de sappuyer sur des groupes existants et de privilgier les visites de terrain avant de
constituer un groupe de travail ddi. Au Mali, beaucoup de structures communautaires existent dj : tontines,
associations de femmes, confrries de gurisseurs, coopratives agricoles, association des chefs de villages, etc.
Chacune a la capacit de dsigner un interlocuteur privilgi pour les projets en sant. La participation de mres et
pres denfants admis ou dchargs des programmes est une condition indubitable dune stratgie de sant
communautaire. Certaines activits (par exemple le pr-test doutils de prvention) pourront sappuyer sur une
consultation directe dans les villages.
La participation de la communaut sarticulera autour des points suivants :

Partage des informations programmatiques : acteurs du projet, ressources alloues, objectifs et dure du
projet, restitution des rsultats denqutes ralises dans la zone, difficults rencontres, etc.

Dans le mme temps, les reprsentants de la communaut

pourront proposer et garantir le suivi des

engagements des groupes quils reprsentent.

Etape 3 : Les activits communautaires

Lanalyse des barrires daccs aux soins identifies pendant les enqutes de couverture a montr que les obstacles,
mme spcifiques selon le contexte, peuvent se regrouper dans des grandes tendances. La liste nest pas exhaustive
mais certaines barrires apparaissent comme rcurrentes et prdominantes. La mobilisation communautaire devrait
apporter des rponses alternatives et innovantes mais surtout bases sur les ressorts des habitants eux-mmes.

Notons que de manire transversale, les activits de mobilisation communautaire devraient porter une attention
spcifique au rapport de genre. Dans cette rgion sahlienne, le pouvoir dcisionnaire, financier et matriel est plus
concentr dans les mains des hommes. Pourtant les sances de sensibilisation ciblent systmatiquement les femmes
qui apparaissent comme les seules responsables de ltat de sant des enfants. Celles-ci ont besoin du soutien des
pres pour dpasser les barrires daccs aux soins dveloppes ci-dessous. Les orientations devraient plus se
focaliser sur la sensibilisation et limplication des hommes.
Barrire 1 : Mconnaissance de la malnutrition, du programme
Actions envisager :

Elaboration de messages dinformation avec les reprsentants de la communaut ainsi que de stratgies de
diffusion :
o

Messages cls : terme le plus appropri en langue locale pour dsigner la malnutrition (attention aux
mots pjoratifs) / gratuit / dure du traitement / consquences de la malnutrition aige

Choix et mobilisation des canaux de communication les plus pertinents au regard de la nature du
message ou de la population cible. Par exemple : micro-mosque pour sensibiliser les hommes,
diffusion par les tontines pour informer les femmes, assembles villageoises en soire et crieurs
publics pour lensemble de la communaut, agents de sant communautaires pour informer les chefs

de villages, messagers-moto pour les campements nomades, affichage par tableaux dans les centres
de sant sur la gratuit et les tarifs des services dlivrs, etc.
o

Intensifier les informations dlivres aux mres des enfants admis dans le programme. Le bouche
oreille est un canal de communication trs efficace, les mres satisfaites sont les meilleures
ambassadrices du programme.

Barrire 2 : Distance, mauvais accs aux moyens de transport

Actions envisager :

Mobiliser les ressources disponibles dans la communaut

o

Solliciter les chefs de village et les maires pour organiser le transport et laccompagnement des
enfants : mise disposition le jour du programme des moyens de locomotion disponibles dans le
village (charrette, motocycles, pirogues, etc.). Le chef de village peut aussi dsigner 1 ou 2 hommes
pour accompagner les femmes et les enfants le jour de prise en charge au centre de sant (pour
limiter linscurit sur le trajet, soutenir leffort des mres ou tre tmoin des problmes de prise en
charge comme les ruptures dintrants)

Adapter la prise en charge pour les zones loignes et enclaves

o

Adapter la prise en charge selon le calendrier saisonnier : distribution de double ration pour les zones
enclaves ou inaccessibles en saison des pluies

Mise en place dquipes mobiles pour les zones trs loignes ou les populations nomades

Garantir le transfert efficace des enfants pour les enfants nomades ou les enfants des travailleurs
saisonniers mobiles (rgion rizicole, par exemple).

Intgration des centres secondaires et ventuellement des cabinets privs

Barrire 3 : Faiblesse du dpistage

Actions envisager :

Le dpistage par les agents de sant communautaires est un axe prioritaire pour un grand nombre de
stratgies de mobilisation communautaire mises en place. Les limites de la sollicitation des relais
communautaires se font sentir : pas toujours motivs ni disponibles pour des tches bnvoles, parfois peu
lgitimes aux yeux des professionnels des centres de sant ou de la population elle-mme, pas
systmatiquement bien forms, outills et superviss. Il devient urgent de rviser le rle et les attributions des
ASC. Beaucoup ont acquis un statut et des connaissances dont il nest pas question de les dpossder. Ils
demeurent linterface entre communaut et centre de sant. Pour autant le dpistage est un moment cl et
stratgique de recours prcoce aux soins qui ne peut tre entirement laiss aux hasards des motivations et
des disponibilits des ASC. Ceux-ci ont, par ailleurs, beaucoup de sollicitations par divers programmes et

structures et choisiront ce qui leur apparait le plus lucratif parmi les diverses propositions : le volontariat est
difficilement tenable long terme.
o

Elargir le dpistage : ce geste ne doit plus tre peru comme relevant dune attribution particulire.
Beaucoup de personnes dans un village sont en capacit dutiliser un MUAC et de lire les rsultats
colors. Cela peut devenir un geste banalis et accessible tous et en premier lieu aux mres des
enfants de moins de 5 ans. Il est souhaitable que cet outil facile et peu coteux soit distribu
massivement : mres des enfants guris de la malnutrition (ce qui favorisera le suivi de lenfant et
limitera les risques de rechute) qui pourront dpister les autres enfants du village, gurisseurs
traditionnels, sages-femmes, grands-mres charges de garder les enfants pendant la journe Ce
dpistage de proximit pourra tre confirm par lASC qui se chargera de lorientation de lenfant.

Une stratgie de dpistage largi augmentera galement les chances de couvrir les populations et les
zones non couvertes : hameaux de culture ou hameaux tutlaires, cases priphriques, populations
marginalises.

Adapter le calendrier des campagnes de dpistage celui des activits agricoles et des contraintes
climatiques saisonnires

Barrire 4 : Itinraire thrapeutique des enfants, recours la mdecine traditionnelle

Actions envisager :

Chaque ethnie ou sous-groupe a labor une culture de la sant et des pratiques thrapeutiques. Pour la
famille dun enfant malade, le recours aux soins se dtermine parmi un ventail doffres thrapeutiques qui,
de plus, ne sexcluent pas toujours les unes des autres et peuvent tre tentes simultanment. Ce choix est
dtermin par plusieurs facteurs : influence et position du membre de la famille dcisionnaire, cot financier,
croyances, proximit physique, perception de lefficacit thrapeutique ou de la lgitimit du thrapeute,
reprsentation de la mdecine moderne Sur cette base on administrera lenfant des tisanes familiales
(automdication), des traitements traditionnels plus ou moins invasifs et nfastes, des cachets achets des
vendeurs ambulants ou des mdicaments de rue ou encore des pratiques magico-religieuses. Face cette
concurrence , les tmoignages confirment que bien souvent le centre de sant est le dernier recours choisi
quand les autres tentatives ont chou. En plus dun recours tardif aux soins quand ltat de sant de lenfant
est dj bien dgrad, cet ventail thrapeutique peut aussi tre la cause dabandons de la PCIMA si celle-ci
est juge peu efficace, trop longue ou trop contraignante.
o

Identifier les diffrents recours thrapeutiques, ce qui dtermine les choix et qui dcide du meilleur
soin pour lenfant malade

Travailler la coopration avec les gurisseurs traditionnels : certains gurisseurs sont structurs en
association. Il est envisageable de cooprer avec eux tout en prenant conscience des contraintes qui
psent sur ces collaborations : une mfiance intrinsque entre les deux mdecines vcues comme
concurrentes lune de lautre. Il sagit donc de trouver une ngociation gagnant-gagnant avec les
gurisseurs : par exemple du dpistage et de lorientation des enfants contre le soutien la cration
de jardins de plantes mdicinales ( proximit du centre de sant ?) ou encore un appui technique a

la valorisation et lexpertise scientifique des traitements traditionnels (publication dun glossaire,

soutien la recherche sur les traitements traditionnels, etc.)
o

Renforcer les messages de prvention lis la consommation des mdicaments de rue ou de

vendeurs ambulants et des risques quelle comporte

Recenser les offres de soins prives (cliniques par exemple) et valuer les possibilits de
coopration : formation sur la malnutrition contre dpistage et orientation des enfants par exemple, ou
encore intgration de certaines structures prives la prise en charge de la PCIMA

Rorganiser la distribution des intrants pour les MAM : des ruptures de stock de Plumpy Sup sont
rgulirement constates dans les pays investigus. Il est indniable quune mre qui a surmont
beaucoup de difficults pour arriver au centre de sant et qui repart sans traitement pour son enfant
malade sera dcourage et fera une trs mauvaise publicit au programme dans son ensemble (elle
ne distinguera pas forcement MAM et MAS dans son apprciation de la prise en charge)

Le rejet ou le mauvais accueil dans le centre de sant constituent galement des motifs dabandons
ou de refus du traitement au centre de sant. Le recyclage des agents de sant sur la qualit de
laccueil et limpact sur la couverture du programme serait ncessaire. Lintervention dacteurs
impliqus dans la PCIMA dans la formation de base des agents de sant contribuerait amliorer la
nature de la relation soignant-soign.

Barrire 5 : Manque dargent

Actions envisager :

Les programmes PCIMA mis en place dans la rgion du Sahel sont, pour la plupart, gratuits pour les familles.
Pourtant beaucoup de tmoignages dans les villages confirment : les parents estiment ne pas avoir les
moyens financiers demmener lenfant au centre de sant. Soit ils ignorent la gratuit de la prise en charge,
soit que cette gratuit nest pas effective, soit enfin ils considrent les cots secondaires (transport). L
encore il parait indispensable de sappuyer sur la mobilisation communautaire pour limiter cet obstacle.
o

Linformation sur la gratuit du traitement pour les MAS doit tre plus largement rpandue par le biais
de lutilisation des canaux de communication que nous avons dj cits. Pour garantir leffectivit de
cette gratuit mais galement informer sur les risques de cots financiers associs la prise en
charge (pathologies associes, cas de MAM dans certaines zones par exemple), il serait souhaitable
dafficher par tableau les tarifs des diffrents services dans les centres de sant.

Pour les cots rels : des structures dentraide communautaire existent souvent et mritent dtre
explores pour soutenir financirement les familles de malades : tontines et mutuelle communautaire
par exemple.

Barrire 6 : Occupation des mres, refus des maris

Actions envisager :

La disponibilit des mres est variable : il nest pas toujours ais de consacrer une journe entire par
semaine pour accompagner un enfant malade. Il faut dlaisser les travaux champtres ou autres activits
productives, les autres enfants de la famille ou encore les tches mnagres et les soins au mari (rotation
dans les familles polygames). Ce temps ddi lenfant reprsente donc un cot pour lensemble de la

famille. Les rapports de genre dans ces rgions impliquent dobtenir lautorisation du mari pour suivre le
traitement pendant plusieurs semaines.
o

Explorer les possibilits de garde des enfants lintrieur de la communaut les jours du programme
(sollicitation des grands-mres par exemple)

Renforcer la sensibilisation des hommes aux bnfices du traitement par le biais des chefs de village,
des leaders religieux ou des chefs de famille

Soutenir laccompagnement des mres et des enfants par des hommes du village sous linfluence
des leaders

Conclusion
Le type de stratgie de mobilisation communautaire propose ici induit, comme on la dit, une volution des
positionnements mais galement de nouvelles formes de coopration et de partenariat : universits, associations,
groupements de femmes, tablissements religieux, etc. Il faut bien considrer que la sant communautaire permet de
mobiliser les diffrents segments de la socit et de rpartir, de ce fait, les tches et les responsabilits.
Les barrires prsentes ici ainsi que les pistes de travail pour rduire leur impact ne sont pas exhaustives. Leur
identification doit procder dune analyse qualitative du terrain ; et les solutions de la coopration active de la
communaut. Le financement des investigations comme des postes ddis la mobilisation communautaire est un
lment dterminant pour soutenir cette dynamique. Toutefois, les actions envisager sont peu onreuses et peuvent
contribuer efficacement la lutte contre la malnutrition, la couverture des programmes et in fine leur efficience et
lamlioration des rapports entre acteurs de sant et communaut. Les actions de sant communautaire rpondent
la fois aux aspirations des populations impliques et proactives, aux contraintes et mandats des Etats et des
organisations humanitaires et, finalement aux objectifs des bailleurs de fond.

C.Magen@actionagainsthunger.org.uk