Chapitre 9 - Le Système Reproducteur

Partie 1.
Le corps
English
Chapitre 9 - Le systme reproducteur

LE SYSTME REPRODUCTEUR: INTRODUCTION
Lowell E. Sever
Leffet dagents toxiques sur la reproduction chez lhomme et chez la femme est un sujet
dintrt croissant pour ltude des risques professionnels. Leffet dagents toxiques sur la
reproduction a t dfini comme la survenue deffets secondaires nfastes pour le systme
reproducteur pouvant rsulter dune exposition des agents lis lenvironnement. Cette
toxicit peut sexprimer par des modifications des organes gnitaux ou du systme
endocrinien correspondant et se manifester par:
des troubles du comportement sexuel;
une diminution de la fcondit;
des issues nfastes de la grossesse;
des modifications dautres fonctions dpendant de lintgrit du systme reproducteur.
Les mcanismes la base dune toxicit pour la reproduction sont complexes. Davantage de
substances xnobiotiques testes se sont montres plus toxiques pour le processus de
reproduction chez lhomme que chez la femme. On ignore cependant si ce phnomne est d
des diffrences inhrentes la toxicit ou au fait quil est plus facile dtudier le sperme que
les ovocytes.
La toxicit pour le dveloppement
La toxicit pour le dveloppement a t dfinie comme la survenue deffets secondaires
nfastes sur lorganisme en cours de dveloppement pouvant rsulter dune exposition (de
lun ou lautre parent) avant la conception, au cours du dveloppement prnatal ou en priode
postnatale, jusquau moment de la maturation sexuelle. Les effets secondaires nfastes pour le
dveloppement peuvent tre dcels nimporte quel moment de la vie de lorganisme. Les
principales manifestations de la toxicit pour le dveloppement sont les suivantes:
la mort de lorganisme en cours de dveloppement;
une anomalie structurale;
des troubles de la croissance;
un dficit fonctionnel.
Dans les paragraphes qui suivent, lexpression toxicit pour le dveloppement sera utilise
comme hyperonyme pour se rfrer lexposition de la mre, du pre ou du produit de
conception ayant entran une anomalie du dveloppement. Le terme tratogense sera
employ pour dsigner de manire plus spcifique une exposition du produit de conception
entranant une malformation structurale. Notre article nabordera pas les effets dune
exposition postnatale sur le dveloppement.
La mutagense
Outre la toxicit pour la reproduction, lexposition de lun des parents avant la conception est
susceptible de provoquer des anomalies congnitales par le biais dune mutagense, cest-dire de modifications du matriel gntique transmis par les parents leur descendance. Ces
modifications peuvent se produire soit au niveau des gnes ponctuels, soit au niveau des
chromosomes. Des modifications ponctuelles de gnes peuvent entraner la transmission de
messages gntiques modifis, tandis que des changements au niveau chromosomique

peuvent entraner la transmission danomalies du nombre ou de la structure des chromosomes.
Il est intressant de remarquer que, parmi les preuves les plus videntes du rle de
lexposition avant la conception dans les anomalies congnitales, certaines proviennent
dtudes sur lexposition du pre. Par exemple, le syndrome de Prader-Willi, malformation
congnitale caractrise par une hypotonie nonatale, puis par une obsit importante et des
troubles comportementaux, a t associ une exposition professionnelle du pre aux
hydrocarbures. Dautres tudes ont montr une relation entre une exposition du pre des
agents physiques avant la conception et des malformations congnitales ou des cancers de
lenfant. En particulier, une exposition professionnelle du pre des rayonnements ionisants a
t associe une augmentation du risque de malformation du tube neural et de leucmie chez
lenfant; plusieurs tudes ont suggr lexistence dun lien entre une exposition
professionnelle du pre des champs lectromagntiques et des tumeurs crbrales chez
lenfant (Gold et Sever, 1994). Quand on value la fois les risques pour la fonction de
reproduction et les risques danomalies congnitales dune exposition sur le lieu de travail, il
est ncessaire dtre de plus en plus attentif aux effets potentiels chez les sujets de sexe
masculin.
Il est tout fait probable que certaines anomalies dtiologie inconnue ont une composante
gntique pouvant tre rattache une exposition parentale. Etant donn quun lien a t
tabli entre lge du pre et les taux de mutation, il est logique de penser quune exposition et
dautres facteurs paternels peuvent avoir un lien avec des mutations gniques. La relation,
clairement tablie, entre lge de la mre et la non-disjonction chromosomique, qui entrane
des anomalies du nombre de chromosomes, semble indiquer que lexposition maternelle joue
un rle important dans les anomalies chromosomiques.
Nos connaissances du gnome humain se dveloppant, il est vraisemblable que nous allons
tre capables de relier un plus grand nombre danomalies congnitales des modifications
mutagnes au niveau de lADN des gnes ponctuels ou des modifications structurales de
segments de chromosomes.
La tratogense
Les effets secondaires nfastes pour le dveloppement humain de lexposition du produit de
conception des agents chimiques exognes sont connus depuis la dcouverte du pouvoir
tratogne de la thalidomide en 1961. Wilson a tabli en 1973 six principes gnraux de
tratologie qui nous intressent directement dans le cadre de cet article. Ces principes sont
les suivants:
1. les manifestations terminales dune anomalie du dveloppement sont la mort, une
malformation, un retard de croissance et des troubles fonctionnels;
2. la sensibilit du produit de conception aux agents tratognes varie en fonction de son
stade de dveloppement au moment de lexposition;
3. les agents tratognes agissent par des voies (mcanismes) spcifiques sur les cellules
et tissus en cours de dveloppement en induisant une embryogense anormale
(pathogense);
4. la gravit des manifestations dune anomalie du dveloppement augmente avec la dose
et peut aller de labsence deffet un effet ltal;
5. laccs des effets nfastes de lenvironnement aux tissus en cours de dveloppement
dpend de la nature de lagent;
6. la sensibilit un agent tratogne dpend du gnotype du produit de conception et de
la faon dont ce gnotype interfre avec les facteurs lis lenvironnement.
Les quatre premiers principes seront exposs plus en dtail ultrieurement, ainsi que
lassociation des principes 1, 2 et 4 (issue, moment de lexposition et dose).
Lventail des diffrents types dissues dfavorables associes une exposition
Il existe une grande varit dissues dfavorables pouvant tre associes une exposition. Des
tudes sur les professions, focalises sur une seule issue, risquent de mconnatre dautres
effets importants sur la reproduction.
La figure 9.1 donne quelques exemples de troubles du dveloppement pouvant tre associs
une exposition des agents tratognes professionnels. Les rsultats de certaines tudes sur
les professions semblent indiquer que les malformations congnitales et les avortements
spontans sont lis au mme type dexposition, aux gaz anesthsiques et aux solvants
organiques, par exemple.
Figure 9.1 Anomalies du dveloppement et complications de la reproduction pouvant
tre associes une exposition professionnelle
Lavortement spontan est une issue quil est important dtudier, car il peut tre d
diffrents mcanismes faisant intervenir plusieurs processus pathognes. Un avortement
spontan peut tre le rsultat dune toxicit embryonnaire ou ftale, de modifications
chromosomiques, deffets sur un gne ou danomalies morphologiques. Quand on tudie les
avortements spontans, il est important dessayer de distinguer les produits de conception
normaux du point de vue du caryotype de ceux qui ne le sont pas.
Le moment de lexposition
Le deuxime principe de Wilson tablit un lien entre la sensibilit une anomalie congnitale
et le moment de lexposition, cest--dire lge gestationnel du produit de conception. Ce
principe a t clairement tabli en ce qui concerne linduction de malformations structurales et
on connat les priodes de sensibilit de lorgano-gense pour un grand nombre de structures.
Si lon prend en compte un large ventail dissues, la priode de sensibilit pendant laquelle
une influence quelconque peut entraner un effet observable quel quil soit doit tre tendue
la dure totale de la gestation.
Quand on value les risques professionnels de malformations congnitales, il faut dterminer
la nature de lexposition et la classer dans la priode critique approprie, cest--dire lge
gestationnel, pour chaque issue. Par exemple, les avortements spontans et les malformations
congnitales sont vraisemblablement lis une exposition au cours du premier et du deuxime
trimestre, tandis que le faible poids de naissance et les troubles fonctionnels, comme les crises
dpilepsie et le retard mental, sont plus vraisemblablement lis une exposition au cours des
deuxime et troisime trimestres.
Les mcanismes tratognes
Selon le troisime principe, il est important de prendre en compte les mcanismes susceptibles
dinduire une anomalie de lembryogense. Un certain nombre de mcanismes pouvant
aboutir une tratogense ont t voqus (Wilson, 1977), parmi lesquels:
des modifications mutationnelles au niveau des squences dADN;
des anomalies chromosomiques provoquant des modifications structurales ou
quantitatives de lADN;
une modification ou une inhibition du mtabolisme intracellulaire, par exemple un
blocage mtabolique ou une absence de coenzymes, prcurseurs ou substrats de la
biosynthse;
une interruption de la synthse de lADN ou de lARN;
une interfrence avec la mitose;
une interfrence avec la diffrenciation cellulaire;

une dfaillance des interactions intercellulaires;
une dfaillance de la migration cellulaire;
une mort cellulaire due des effets cytotoxiques directs;
des effets sur la permabilit et des modifications osmolaires de la membrane
cellulaire;
une perturbation physique des cellules ou des tissus.
En prenant en compte les mcanismes, les chercheurs peuvent mettre au point une mthode de
regroupement des issues significative du point de vue biologique, ce qui peut galement
donner un aperu des produits potentiellement tratognes; par exemple, pendant un certain
temps, on a discut des rapports entre cancrogense, mutagense et tratogense. Dans la
perspective dune valuation des risques professionnels pour la reproduction, cette question
revt une importance particulire deux titres: 1) des substances cancrognes ou mutagnes
ont une probabilit accrue dtre galement tratognes, ce qui montre quil est
particulirement important dtre attentif aux effets de telles substances sur la reproduction; 2)
les effets sur lacide dsoxyribonuclique (ADN), en induisant des mutations somatiques, sont
des mcanismes la fois cancrognes et tratognes.
La dose et lissue
Le quatrime principe concernant la tratogense est la relation entre lissue et la dose. Ce
principe a t clairement tabli grce de nombreuses tudes chez lanimal. Selevan (1985),
qui a tudi son application potentielle ltre humain, a not limportance de la multiplicit
des issues avec des doses spcifiques, et mis lide quune relation dose-rponse pouvait se
traduire par une augmentation du taux dune issue particulire paralllement une
augmentation de la dose ou une modification du spectre des issues observes.
Sagissant de la tratogense et de la dose, on se proccupe beaucoup des troubles
fonctionnels rsultant dventuels effets comportementaux de lexposition prnatale des
agents lis lenvironnement. Les connaissances sur la tratologie comportementale chez
lanimal se dveloppent rapidement, mais celles concernant la tratologie comportementale
lie lenvironnement chez lhomme sont encore assez rudimentaires. La dfinition, ainsi que
les certitudes dans ce domaine des issues comportementales sont actuellement trs limites
pour les tudes pidmiologiques. Il est en outre possible quune faible exposition des
produits toxiques pour le dveloppement joue un rle important en ce qui concerne certains
effets fonctionnels.
La diversit des issues, le moment de lexposition et la dose
Pour identifier les risques de malformations congnitales sur le lieu de travail, les concepts de
diversit des issues, de moment de lexposition et de dose sont particulirement importants.
Daprs nos connaissances en biologie du dveloppement, il existe de toute vidence des liens
entre des issues de la reproduction telles que lavortement spontan, le retard de croissance
intra-utrine et les malformations congnitales. De plus, il a t prouv que de nombreux
toxiques agissant sur le dveloppement ont des effets multiples (voir tableau 9.1).
Tableau 9.1 Exemples d'expositions associes des complications multiples de la
reproduction
Exposition
Issue
Alcool
Avortement
spontan
Malformation
congnitale
Faible poids de
naissance
Handicaps du
dveloppement
Gaz anesthsiques X
Plomb
Solvants
organiques
Tabac
X
X
Dans le cadre de cette question, il faut tenir compte du moment de lexposition et de la

relation dose-rponse. On sait depuis longtemps que la priode embryonnaire au cours de
laquelle se produit lorganogense (deux huit semaines aprs la conception) est le moment le
plus sensible pour linduction de malformations structurales. La priode ftale (de huit
semaines jusquau terme) est le moment de lhistogense au cours duquel se produisent
simultanment une augmentation rapide du nombre de cellules et une diffrenciation
cellulaire. Cest au cours de cette priode que les risques danomalies fonctionnelles et de
retard de croissance sont les plus nombreux. Il est possible quil existe une relation entre la
dose et la rponse au cours de cette priode, pendant laquelle une forte dose pourrait aboutir
un retard de croissance et une faible dose des troubles fonctionnels ou comportementaux.
Les anomalies congnitales mdiation masculine
Si lon pense habituellement que les anomalies congnitales sont dues lexposition de la
femme et du produit de conception, cest--dire des effets tratognes, des tudes menes
chez lanimal et chez ltre humain apportent de plus en plus dlments prouvant que les
effets congnitaux peuvent tre mdiation masculine. Ces effets pourraient tre lis la
transmission de produits chimiques par le pre au produit de conception travers le liquide
sminal, une contamination indirecte de la mre et du produit de conception par des
substances rapportes du lieu de travail au foyer du fait dune contamination individuelle et,
comme cela a t mentionn plus haut, une exposition du pre avant la conception,
provoquant des modifications gntiques transmissibles (mutations).
INTRODUCTION LA FONCTION DE REPRODUCTION CHEZ LHOMME ET CHEZ
LA FEMME
Donald R. Mattison
Les effets dagents toxiques sur la reproduction prsentent nombre de diffrences importantes
et tout fait particulires par rapport aux effets sur dautres systmes. Tandis que les autres
formes de toxicit lies lenvironnement impliquent habituellement le dveloppement dune
maladie chez la personne expose, du fait que la reproduction exige une interaction entre deux
individus, la toxicit pour la reproduction sexprime au niveau dune unit reproductrice, ou
couple. Cet aspect particulier, couple-dpendant, mme sil est vident, est distinctif de la
toxicit pour la reproduction. Il est possible que lexposition dun membre du couple
reproducteur (lhomme, par exemple) un toxique se manifeste par une issue de la
reproduction dfavorable chez lautre membre du couple (une augmentation de la frquence
des avortements spontans). Toute ltude des causes environnementales de la toxicit pour la
reproduction doit prendre en compte cet aspect couple-dpendant.
Dautres aspects distinctifs refltent les problmes poss par la toxicit pour la reproduction.
A linverse de la fonction rnale, cardiaque ou pulmonaire, la fonction gnitale ne sexerce
que par intermittence, ce qui signifie que lexposition professionnelle peut interfrer avec la
reproduction sans tre remarque au cours des priodes pendant lesquelles la fcondit nest
pas souhaite. Ce caractre intermittent rend plus difficile lidentification dun produit toxique
pour la reproduction chez les tres humains. Une autre caractristique particulire de la
reproduction, dcoulant directement des considrations prcdentes, est quune valuation
complte de lintgrit fonctionnelle du systme reproducteur exige que le couple essaie

davoir un enfant.
LE SYSTME REPRODUCTEUR MASCULIN ET LA TOXICOLOGIE
Steven Schrader et Grace Kawas Lemasters
La spermatogense et la spermiogense sont les processus cellulaires qui produisent des
cellules sexuelles mles matures. Ces processus ont lieu dans les tubes sminifres des
testicules de lhomme pubre, comme le montre la figure 9.2. Les tubes sminifres de
lhomme mesurent entre 30 et 70 cm de long et 150 300 m de diamtre (Zaneveld, 1978).
Les spermatogonies (cellules souches), disposes le long de la membrane basale des tubes
sminifres, sont les cellules de base pour la production de spermatozodes.
Figure 9.2 L'appareil reproducteur masculin
Le spermatozode parvient maturit par une srie de divisions cellulaires au cours desquelles
les spermatogonies prolifrent et deviennent des spermatocytes de premier ordre. Ceux-ci,
encore inactifs, traversent les troits espaces forms par les cellules de Sertoli et atteignent la
face luminale de cette barrire testiculaire. Au moment o les spermatocytes atteignent la
barrire membranaire du testicule, la synthse de lADN, le matriel gntique du noyau
cellulaire, est, pour lessentiel, acheve. Lorsquils rencontrent la lumire du tube sminifre,
ils passent par un type particulier de division cellulaire qui se produit uniquement dans les
cellules germinales et qui sappelle miose. La division cellulaire miotique provoque le
clivage des paires de chromosomes du noyau, de sorte que chaque cellule germinale qui en
rsulte ne contient quune seule copie de chaque brin de chromosome au lieu dune paire.
Au cours de la miose, les chromosomes changent de forme: ils se condensent et deviennent
filamenteux. A un moment, la membrane nuclaire qui les entoure se rompt et des fuseaux
microtubulaires se fixent sur les paires de chromosomes, les obligeant se sparer. Cela met
fin la premire division miotique, qui donne naissance deux spermatocytes haplodes de
deuxime ordre. Ceux-ci passent par une seconde division miotique lissue de laquelle il se
forme un nombre gal de chromosomes X et Y portant des spermatides.
La transformation morphologique des spermatides en spermatozodes sappelle la
spermiogense. Lorsque celle-ci est termine, chaque cellule spermatique est libre par les
cellules de Sertoli dans la lumire du tube sminifre par un processus appel spermiation. Le
spermatozode migre le long du tube vers le rete testis et dans la tte de lpididyme. Les
spermatozodes qui quittent le tube sminifre sont immatures: ils ne sont capables ni de
fconder un ovule, ni de se dplacer. Les spermatozodes librs dans la lumire du tube
sminifre sont en suspension dans un liquide produit essentiellement par les cellules de
Sertoli. En raison de lgres modifications du milieu ionique du rete testis, du sperme
concentr en suspension dans ce liquide scoule en permanence depuis les tubes sminifres
jusque dans lpididyme par les canaux effrents. Lpididyme est un tube unique trs enroul
(5 6 mtres de long) dans lequel les spermatozodes sjournent 12 21 jours.
Dans lpididyme, les spermatozodes acquirent progressivement leur motilit et leur pouvoir
fcondant, peut-tre en raison dun changement de nature du liquide contenant la suspension
qui se trouve dans lpididyme. Cest--dire que, au fur et mesure que les cellules mrissent,
lpididyme absorbe les composants du liquide contenant les scrtions des cellules de Sertoli
(la protine liant les andrognes, par exemple), ce qui augmente la concentration en
spermatozodes. Lpididyme apporte galement ses propres scrtions au liquide, dont la
glycrylphosphorylcholine et la carnitine, qui sont des substances chimiques.
La morphologie du spermatozode continue de se transformer dans lpididyme. La
gouttelette cytoplasmique est limine et le noyau du spermatozode se condense encore plus.
Si lpididyme est le principal rservoir de stockage des spermatozodes jusqu ljaculation,

environ 30% des spermatozodes dun jaculat taient stocks dans le canal dfrent. Des
jaculations frquentes acclrent le passage du sperme dans lpididyme et peuvent
augmenter le nombre de spermatozodes immatures (striles) dans ljaculat (Zaneveld,
1978).
Ljaculation
Une fois dans le canal dfrent, les spermatozodes sont transports par les contractions
musculaires de ljaculation plutt que par le flux liquidien. Au cours de ljaculation, des
liquides sont expulss nergiquement des glandes sexuelles annexes, produisant le plasma
sminal. Ces glandes nexpulsent pas leurs scrtions en mme temps. La glande bulbourtrale (glande de Cowper) expulse dabord un liquide clair, puis suivent les scrtions
prostatiques, les liquides contenant les spermatozodes issus de lpididyme et de lampoule
du canal dfrent et, enfin, la plus grande partie provenant essentiellement des vsicules
sminales. Le plasma sminal nest donc pas un liquide homogne.
Les effets toxiques sur la spermatogense et la spermiogense
Des toxiques peuvent perturber la spermatogense diffrents niveaux. Les toxiques les plus
nocifs sont ceux qui dtruisent ou modifient les spermatogonies, ou les cellules de Sertoli, du
point de vue gntique (sans rparation possible), car leur action est irrversible. Des tudes
chez lanimal ont permis de dterminer le stade auquel un toxique attaque le processus de
spermatogense. Pour ces tudes, on soumet les animaux une exposition de courte dure
un toxique, puis on effectue des prlvements destins en dterminer les effets. En
connaissant la dure de chaque stade de la spermatogense, il est possible den dduire le
stade affect.
Lanalyse biochimique du plasma sminal fournit un aperu de la fonction des glandes
sexuelles annexes. Les substances chimiques scrtes principalement par chacune de ces
dernires sont gnralement choisies comme marqueur pour chaque type de glande. Ainsi,
lpididyme est reprsent par la glycrylphosphorylcholine, les vsicules sminales par le
fructose et la prostate par le zinc. Il faut noter que ce type danalyse ne fournit que des
informations grossires sur la fonction glandulaire et peu, ou pas, dinformations sur les autres
constituants scrtoires. La mesure du pH et de losmolalit du sperme donne des
informations gnrales supplmentaires sur la nature du plasma sminal.
Il est possible danalyser le plasma sminal, la recherche dun toxique ou de son mtabolite.
Des mtaux lourds y ont t dtects grce la spectrophotomtrie par absorption atomique,
tandis que des hydrocarbures halogns ont t doss dans le sperme par chromatographie en
phase gazeuse aprs extraction ou filtration protine-limitante (Stachel et coll., 1989; Zikarge,
1986).
La viabilit et la motilit des spermatozodes dans le plasma sminal refltent habituellement
sa qualit. Des modifications de leur viabilit, mesure par labsence de coloration ou le
gonflement hypo-osmotique, ou de leurs paramtres de motilit pourraient voquer des effets
toxiques post-testiculaires.
Lanalyse du sperme peut galement indiquer si la production de cellules spermatiques a t
touche par un toxique. Le nombre et la morphologie des spermatozodes donnent des
indications sur lintgrit de la spermatogense et de la spermiogense. Le nombre de
spermatozodes prsents dans ljaculat est directement li au nombre de cellules germinales
par gramme de testicule (Zukerman et coll., 1978), tandis quune morphologie anormale
rsulte probablement dune spermiogense anormale. Des spermatozodes morts ou
immobiles refltent souvent les effets dvnements post-testiculaires. Le type deffet toxique
ou le moment de sa survenue donne des indications sur la cible du toxique. Par exemple,
lexposition de rats mles au 2-mthoxythanol a entran une diminution de la fcondit
aprs quatre semaines (Chapin et coll., 1985). Ce signe, confirm par lexamen histologique,
indique que la cible de leffet toxique est le spermatocyte (Chapin et coll., 1984). Sil nest
pas acceptable du point de vue thique dexposer intentionnellement des sujets humains des
produits que lon suspecte dtre toxiques pour la reproduction, lanalyse du sperme
provenant djaculats en srie dhommes accidentellement exposs sur une courte dure des
toxiques potentiels peut fournir des informations similaires utiles.
Lexposition professionnelle au 1,2-dibromochloropropane (DBCP) a diminu la
concentration de spermatozodes dans les jaculats, la faisant passer de 79 millions de
cellules/ml en moyenne chez des hommes nayant pas t exposs 46 millions de cellules/ml
chez des travailleurs exposs (Whorton et coll., 1979). Une fois soustraits cette exposition,
les hommes dont le nombre de spermatozodes avait diminu ont rcupr partiellement,
tandis que ceux qui taient azoospermiques sont rests striles. La biopsie testiculaire a rvl
que la cible du DBCP tait la spermatogonie. Cela confirme la gravit de leffet lorsque les
cellules souches sont la cible des toxiques. Rien nindiquait que lexposition dhommes au
DBCP tait associe une issue dfavorable de la grossesse (Potashnik et Abeliovich, 1985).
Ltude de travailleurs exposs au dibromure dthylne constitue un autre exemple de
toxiques ayant pour cible la spermatogense/spermiogense. Ces travailleurs avaient plus de
spermatozodes tte fusele et moins de spermatozodes par jaculat que les tmoins
(Ratcliffe et coll., 1987).
Latteinte gntique est difficile dceler dans le sperme humain. Plusieurs tudes chez
lanimal utilisant le test de mutation ltale dominante (Ehling et coll., 1978) indiquent que
lexposition du pre peut entraner une issue pathologique de la grossesse. Des tudes
pidmiologiques portant sur des populations importantes ont montr une augmentation de la
frquence des avortements spontans chez des femmes dont le mari travaillait dans la
mcanique automobile (McDonald et coll., 1989). De telles tudes indiquent la ncessit de
trouver des mthodes permettant de dceler latteinte gntique du sperme humain. Plusieurs
laboratoires sont en train de mettre au point certaines techniques, notamment des sondes
dADN destines dtecter les mutations gntiques (Hecht, 1987), le caryotypage des
chromosomes des spermatozodes (Martin, 1983) et lvaluation de la stabilit de lADN par
cytomtrie de flux (Evenson, 1986).
La figure 9.3 donne la liste des toxiques connus pour affecter la qualit du sperme et le
tableau 9.2 prsente un rsum des rsultats des tudes pidmiologiques concernant les effets
de lexposition paternelle sur la reproduction.
Figure 9.3 Expositions associes des effets nuisant la qualit du sperme
Tableau 9.2 Etudes pidmologiques concernant les effets de l'exposition paternelle
sur l'issue de la grossesse
Rfrence
Type dexposition ou de Association avec Effet
profession
une exposition1
Etudes de populations bases sur le dossier mdical
Lindbohm et coll., 1984 Solvants
Avortement spontan
Lindbohm et coll., 1984 Station-service
Avortement spontan
Daniell et Vaughan,
1988
Avortement spontan
Avortement spontan
Solvants organiques
McDonald et coll., 1989 Mcanique
McDonald et coll., 1989 Traitement des aliments
Anomalies du
dveloppement
Lindbohm et coll.,
1991a
Oxyde dthylne
Avortement spontan
Lindbohm et coll.,
1991a
Raffinerie de ptrole
Avortement spontan
Lindbohm et coll.,
1991a
Produits dimprgnation +
du bois
Avortement spontan
Lindbohm et coll.,
1991a
Produits chimiques
utiliss dans lindustrie
du caoutchouc
Avortement spontan
Olsen et coll., 1991
Mtaux
Risque de cancer chez

lenfant
Machinistes

lenfant
Forgerons

lenfant
Kristensen et coll., 1993 Solvants
Naissance prmature
Kristensen et coll., 1993 Plomb et solvants
Naissance prmature
Kristensen et coll., 1993 Plomb
Mort prinatale
Kristensen et coll., 1993 Plomb
Morbidit des enfants de

sexe masculin
Etudes cas-tmoins
Kucera, 1968
Imprimerie
(+)
Fente labiale
Kucera, 1968
Peinture
(+)
Fente palatine
Olsen, 1983
Peinture
Atteinte du systme nerveux

central
Olsen, 1983
Solvants
(+)
Atteinte du systme nerveux

central
Sever et coll., 1988
Rayonnements de faible
intensit
Malformations du tube
neural
Taskinen et coll., 1989
Solvants organiques
Avortement spontan
Hydrocarbures
aromatiques
Avortement spontan
Poussire
Avortement spontan
Gardner et coll., 1990
Rayonnements
Leucmie de lenfant
Bonde, 1992
Soudure
Difficults de conception
Wilkins et Sinks, 1990
Agriculture
(+)
Tumeur crbrale de lenfant
Construction
(+)
Traitement des
aliments/du tabac
(+)
Mtaux
Lindbohmn et coll.,
1991b
Plomb
(+)
Avortement spontan
Sallmen et coll., 1992
Plomb
(+)
Malformations congnitales
Veulemans et coll., 1993 Ethylneglycolther
Anomalies du
spermogramme
Chia et coll., 1992
Cadmium dans le sperme
Mtaux
Pas d'association significative; (+) association lgrement significative; + association

significative
Source: d'aprs Taskinen, 1993.
Le systme neuroendocrinien
Le fonctionnement global du systme reproducteur est contrl par le systme nerveux et les
hormones produites par les glandes (systme endocrinien). Laxe neuroendocrinien
reproducteur de lhomme comprend essentiellement le systme nerveux central,
lanthypophyse et les testicules. Les affrences du systme nerveux central et de la priphrie
sont intgres par lhypothalamus, qui rgule directement la scrtion de gonadotrophines par
lanthypophyse. Les gonadotrophines, leur tour, agissent essentiellement sur les cellules de
Leydig contenues dans linterstitium et sur les cellules de Sertoli et les cellules germinales
contenues dans les tubes sminifres, afin de rguler la spermatogense et la production
dhormones par les testicules.
Laxe hypothalamo-hypophysaire
Lhypothalamus scrte une neurohormone, la gonadostimuline, dans le systme porte
hypophysaire, qui la transporte vers lanthypophyse. La scrtion pulsatile de ce dcapeptide
provoque la libration concomitante de lhormone lutinisante (LH) et, dune manire moins
synchrone et avec cinq fois moins de puissance, celle de lhormone folliculo-stimulante (FSH)
(Bardin, 1986). Il existe des preuves convaincantes de la prsence dune hormone libratrice
de la FSH particulire, bien quelle nait pas encore pu tre isole (Savy-Moore et Schwartz,
1980; Culler et Negro-Vilar, 1986). Ces hormones sont scrtes par lanthypophyse. La LH
agit directement sur les cellules de Leydig afin de stimuler la synthse et la libration de
testostrone, tandis que la FSH stimule laromatisation de la testostrone en stradiol par les
cellules de Sertoli. La stimulation gonadotrope entrane la libration de ces hormones
strodiennes dans la veine spermatique.
La scrtion de gonadotrophines, son tour, est contrle par la testostrone et lstradiol au
moyen de mcanismes de rtroaction ngative. La testostrone agit principalement sur
lhypothalamus pour rguler la scrtion de gonadostimuline et, ainsi, diminue la frquence
des pulsations librant essentiellement la LH. Dautre part, lstradiol agit sur lhypophyse
afin de diminuer lamplitude de la libration de gonadotrophines. Par ces boucles
endocriniennes rtroactives, la fonction testiculaire en gnral, et la scrtion de testostrone
en particulier, sont maintenues relativement constantes.
Laxe hypophyso-testiculaire
La LH et la FSH sont gnralement considres comme ncessaires une spermatogense
normale. Il est probable que leffet de la LH est secondaire linduction dune concentration
intratesticulaire leve de testostrone. Par consquent, la FSH de lhypophyse et la
testostrone des cellules de Leydig agissent sur les cellules de Sertoli contenues dans
lpithlium du tube sminifre afin de dclencher la spermatogense. La production de
spermatozodes se poursuit, bien que quantitativement rduite, aprs la disparition soit de la
LH (et probablement de la forte concentration intratesticulaire de testostrone), soit de la
FSH. La FSH est ncessaire pour dclencher la spermatogense la pubert et, dans une
moindre mesure, pour relancer la spermatogense lorsquelle a t interrompue (Matsumoto,
1989; Sharpe, 1989).
La synergie hormonale qui sert entretenir la spermatogense pourrait comporter le
recrutement par la FSH de spermatogonies diffrencies afin quelles entament la miose,
tandis que la testo-strone contrlerait des stades ultrieurs spcifiques de la spermatogense.
La FSH et la testostrone peuvent galement agir sur les cellules de Sertoli afin de stimuler la
production dun ou de plusieurs facteurs paracrines pouvant modifier le nombre de cellules de
Leydig et leur production de testostrone (Sharpe, 1989). La FSH et la testostrone stimulent
la synthse de protines par les cellules de Sertoli, notamment la synthse de la protine liant
les andrognes (ABP), tandis que la FSH seule stimule la synthse de laromatase et de
linhibine. LABP, scrte essentiellement dans le liquide du tube sminifre, est transporte
vers la partie proximale de la tte de lpididyme, o elle sert probablement de support local
pour les andrognes (Bardin, 1986). Laromatase catalyse la conversion de la testostrone en
stradiol dans les cellules de Sertoli et dans dautres tissus priphriques.
Linhibine est une glycoprotine compose de deux sous-units diffrentes, a et b, lies par un
pont disulfure. Si linhibine entrave prfrentiellement la libration de FSH, elle peut
galement diminuer la libration de LH en prsence dune stimulation par la gonadostimuline
(Kotsugi et coll., 1988). La FSH et la LH stimulent la libration dinhibine avec sensiblement
la mme puissance (McLachlan et coll., 1988). Il est intressant de noter que linhibine est
excrte dans le sang de la veine spermatique par des pulsations synchrones avec celles de la
testostrone (Winters, 1990). Cela ne reflte probablement pas une action directe de la LH ou
de la testostrone sur lactivit des cellules de Sertoli, mais plutt les effets dautres produits
des cellules de Leydig excrts soit dans les espaces interstitiels, soit dans la circulation.
La prolactine, galement scrte par lanthypophyse, agit en synergie avec la LH et la
testostrone pour activer la fonction de reproduction chez lhomme. La prolactine se fixe sur
des rcepteurs spcifiques ports par les cellules de Leydig et augmente la quantit du
complexe rcepteur dandrognes dans le noyau des tissus sensibles aux andrognes (Baker et
coll., 1977). Lhyperprolactinmie saccompagne dune rduction de la taille des testicules et
de la prostate, du volume de sperme et de la concentration de LH et de testostrone circulante
(Segal et coll., 1979). Lhyperprolactinmie a galement t associe une impuissance,
apparemment non lie une modification de la scrtion de testostrone (Thorner et coll.,
1977).
Si on mesure la quantit de mtabolites des hormones strodes dans lurine, il faut tenir
compte du fait que lexposition tudie peut en modifier le mtabolisme. Cela est dautant
plus pertinent que la plupart des mtabolites sont forms par le foie, cible de nombreux
toxiques. Le plomb, par exemple, diminue la quantit de strodes sulfats excrts dans
lurine (Apostoli et coll., 1989). Chez lhomme, le taux sanguin de chaque gonadotrophine
slve au cours du sommeil au dbut de la pubert, tandis que la testostrone se maintient
son taux diurne pendant tout lge adulte (Plant, 1988). Cest pourquoi les prlvements de
sang, durine et de salive doivent tre faits peu prs la mme heure du jour afin dviter
des variations lies au schma scrtoire diurne.
Il est trs vraisemblable que les effets patents de lexposition un toxique ayant pour cible le
systme neuroendocrinien reproducteur se manifestent par des modifications biologiques des
andrognes. Chez lhomme adulte, les manifestations rgules de manire significative par les
andrognes et pouvant tre dceles au cours dun examen physique de base sont les
suivantes: 1) la rtention azote et le dveloppement musculaire; 2) ltat des organes
gnitaux externes et des organes gnitaux annexes; 3) lhypertrophie du larynx et
lpaississement des cordes vocales lorigine de la voix masculine; 4) la croissance de la
barbe et des poils axillaires et pubiens, les golfes temporaux et la calvitie; 5) la libido et les
performances sexuelles; 6) la prsence dans certains tissus (foie, reins, glandes salivaires) de
protines spcifiques dorganes; 7) un comportement agressif (Bardin, 1986). Une
modification de lun ou lautre de ces traits peut indiquer une altration de la production
dandrognes.
Exemples deffets des toxiques
Le plomb est un exemple classique de toxique qui atteint directement le systme
neuroendocrinien. Chez des hommes exposs au plomb pendant moins dun an, la
concentration srique de LH tait leve. Cet effet ntait pas suprieur chez les hommes
exposs pendant plus de cinq ans. Le taux srique de FSH ntait pas modifi. Dautre part, le
taux srique dABP avait augment et celui de testostrone totale diminu chez les hommes
exposs au plomb pendant plus de cinq ans. Le taux srique de testostrone libre avait baiss
de manire significative aprs une exposition au plomb de trois cinq ans (Rodamilans et
coll., 1988). En revanche, la concentration srique de LH, de FSH, de testostrone totale, de
prolactine et de 17-ctostrodes neutres ntait pas modifie chez les travailleurs ayant une
plombmie basse, mme si la frquence de distribution des spermatozodes tait modifie
(Assennato et coll., 1986).
Lexposition de peintres de chantiers navals au 2-thoxythanol avait entran une diminution
du nombre de spermatozodes sans modification concomitante du taux srique de LH, de FSH
ou de testostrone (Welch et coll., 1988). Ainsi, des toxiques peuvent affecter sparment la
production dhormones et le taux de spermatozodes.
Chez des travailleurs affects la fabrication du DBCP, un nmatocide, le taux srique de LH
et de FSH avait augment, tandis que le nombre de spermatozodes et la fcondit avaient
diminu. Ces effets sont apparemment des squelles de laction du DBCP sur les cellules de
Leydig, qui modifie la production ou laction des andrognes (Mattison et coll., 1990).
Plusieurs composs peuvent tre toxiques en raison de leur similitude structurale avec les
hormones strodiennes de la reproduction. Cest ainsi quen se fixant sur le rcepteur
endocrinien correspondant des toxiques peuvent se comporter en agonistes ou en antagonistes
et perturber les rponses biologiques. La chlordcone (Kpone), un insecticide qui se fixe sur
les rcepteurs strogniques, avait fait diminuer le nombre et la motilit des spermatozodes,
stopp leur maturation et fait rgresser la libido. Sil est tentant de supposer que ces effets
sont dus linterfrence de la chlordcone avec les strognes au niveau neuroendocrinien ou
testiculaire, les variations du taux srique de testostrone, de LH et de FSH ntaient pas, dans
ces tudes, comparables celles obtenues la suite dun traitement par lstradiol. Le DDT et
ses mtabolites possdant galement des proprits strodiennes, on pourrait sattendre ce
quils modifient la fonction gnitale de lhomme en interfrant avec les fonctions des
hormones strodiennes. Des xnobiotiques comme les biphniles polychlors, les biphniles
polybroms et les pesticides organochlors peuvent galement perturber les fonctions
reproductrices de lhomme par une activit strognique agoniste ou antagoniste (Mattison et
coll., 1990).
La fonction sexuelle
On entend par fonction sexuelle humaine lensemble des activits intgres des testicules et
des glandes sexuelles secondaires, des systmes de contrle endocriniens et des composantes
comportementales et psychologiques de la reproduction, bases sur le systme nerveux central
(libido). Lrection, ljaculation et lorgasme sont trois vnements physiologiques et
psychodynamiques distincts et indpendants qui surviennent normalement en mme temps

chez lhomme.
En raison des problmes dcrits plus haut, les donnes fiables concernant les effets dune
exposition professionnelle sur la fonction sexuelle sont peu nombreuses. Il a t montr que
les mdicaments peuvent affecter chacun des trois stades de la fonction sexuelle masculine
(Fabro, 1985), ce qui donne penser quune exposition professionnelle peut exercer des effets
similaires. Les antidpresseurs, les antagonistes de la testostrone et les stimulants de la
libration de prolactine diminuent effectivement la libido chez lhomme. Les
antihypertenseurs agissant sur le systme nerveux sympathique provoquent une impuissance
chez certains hommes, mais, chose surprenante, un priapisme chez dautres. La
phnoxybenzamine, un antagoniste des rcepteurs adrnergiques, a t utilise en clinique
pour viter lmission du sperme sans empcher lorgasme (Shilon, Paz et Homonnai, 1984).
Les antidpresseurs anticholinergiques permettent lmission du sperme tout en bloquant son
jection et en empchant lorgasme, de sorte que le sperme suinte de lurtre au lieu den tre
ject.
Les drogues douces affectent galement la fonction sexuelle (Fabro, 1985). Lalcool peut
diminuer limpuissance en augmentant la libido. La cocane, lhrone et les cannabinodes
forte dose diminuent la libido. Les opiacs retardent ou entravent galement ljaculation.
Le grand nombre et la grande varit des produits pharmaceutiques qui se sont avrs avoir
une action sur le systme reproducteur masculin viennent tayer lide que des produits
chimiques prsents sur le lieu de travail peuvent aussi tre toxiques pour la reproduction. Des
mthodes de recherche fiables et pratiques dans les conditions dtude sur le terrain sont
ncessaires pour valuer ce domaine important quest la toxicologie de la reproduction.
LA STRUCTURE DU SYSTME REPRODUCTEUR FMININ ET LA VULNRABILIT
DES ORGANES CIBLES
Donald R. Mattison
Lappareil reproducteur fminin est contrl par des lments du systme nerveux central,
notamment lhypothalamus et lhypophyse. Il se compose des ovaires, des trompes de
Fallope, de lutrus et du vagin (voir figure 9.4). Les ovaires, gonades fminines, sont la
source des ovocytes; ils synthtisent et scrtent galement les principales hormones sexuelles
fminines: strognes et progestrone. Les trompes de Fallope amnent les ovocytes vers
lutrus et permettent aux spermatozodes den sortir. Lutrus est un organe musculaire en
forme de poire, dont la partie suprieure communique, par les trompes de Fallope, avec la
cavit abdominale et la partie infrieure, par ltroit canal du col, avec le vagin et, de l, avec
lextrieur. Le tableau 9.3 prsente les composs, ainsi que les manifestations cliniques, le site
et les mcanismes daction des produits potentiellement toxiques pour la reproduction.
Figure 9.4 L'appareil reproducteur fminin
Tableau 9.3 Produits potentiellement toxiques pour la reproduction chez la femme
Produit
Manifestation clinique
Site
Mcanisme/cible
Ractivit chimique
Agents alkylants
Troubles des rgles

Amnorrhe
Atrophie ovarienne
Baisse de la fcondit
Mnopause prmature
Ovaire
Utrus
Toxicit pour les

cellules de la granulosa
Toxicit pour les
ovocytes
Toxicit pour les
cellules de lendomtre
Plomb
Troubles des rgles

Atrophie ovarienne
Hypothalamus
Hypophyse
Ovaire
Diminution du taux de
FSH
Diminution du taux de
progestrone
Mercure
Troubles des rgles
Hypothalamus
Modification de la
production et de la
scrtion de gonadotrophines
Toxicit folliculaire
Prolifration des
Ovaire
Cadmium
Atrsie folliculaire
Distrus persistant
Ovaire
Hypophyse
Hypothalamus
Toxicit vasculaire
Toxicit pour les
Cytotoxicit
Ovaire
Analogue de la purine
Similarit structurale
Azathioprine
Rduction du nombre de
follicules
Ovogense
Perturbation de la
synthse de
lADN/ARN
Chlordcone
Hypothalamus
Agoniste des
strognes
DDT
Troubles des rgles
Hypophyse
Perturbation de FSH,
LH
2,4-D
Strilit
Lindane
Amnorrhe
Toxaphne
Hypermnorrhe
BPC, BPB
Troubles des rgles
Perturbation de FSH,
LH
Source: d'aprs Plowchalk, Meadows et Mattison, 1992. Ce sont essentiellement des tests de
toxicit chez l'animal qui laissent supposer que ces produits sont des toxiques agissant
directement sur la reproduction.
Lhypothalamus et lhypophyse
Lhypothalamus est situ dans le diencphale, qui se trouve au sommet du tronc crbral,
entre les hmisphres crbraux. Cest le principal intermdiaire entre les systmes nerveux et
endocrinien, qui sont les deux grands systmes de contrle du corps. Il rgule lhypophyse et
la production dhormones.
Les mcanismes par lesquels un produit chimique peut perturber la fonction reproductrice de
lhypothalamus sont, de faon gnrale, tous les vnements susceptibles de modifier la
production pulsatile de gonadostimuline. Cela peut impliquer une modification de la
frquence ou de lamplitude des pulsations de gonadostimuline. Les processus sensibles une
agression chimique sont ceux participant la synthse et la scrtion de gonadostimuline,
plus spcifiquement la transcription ou la traduction, lencapsulation ou le transport axonal,

ainsi que les mcanismes scrtoires. Ces processus reprsentent des sites au niveau desquels
des composs chimiquement ractifs agissant directement peuvent interfrer avec la synthse
ou la libration hypothalamique de gonadostimuline. Une modification de la frquence ou de
lamplitude des pulsations de gonadostimuline pourrait tre due la perturbation des voies
stimulatrices ou inhibitrices qui en rgulent la libration. Des tudes sur la rgulation du
gnrateur de pulsations de gonadostimuline ont montr que les catcholamines, la dopamine,
la srotonine, lacide gamma-aminobutyrique et les endorphines sont tous susceptibles, dans
une certaine mesure, de modifier la libration de gonadostimuline. Par consquent, des xnobiotiques agonistes ou antagonistes de ces composs pourraient modifier la libration de
gonadostimuline, perturbant ainsi la communication avec lhypophyse.
La prolactine, lhormone folliculo-stimulante (FSH) et lhormone lutinisante (LH) sont trois
hormones protiniques scrtes par lanthypophyse qui sont essentielles la reproduction.
Elles jouent un rle fondamental dans lentretien du cycle ovarien en dirigeant le recrutement
et la maturation folliculaires, la strodogense, lachvement de la maturation des ovules,
lovulation et la lutinisation.
Le contrle exact du systme reproducteur, rgl avec prcision, est assur par
lanthypophyse en rponse des signaux de rtroaction positive et ngative provenant des
gonades. La libration adquate de FSH et de LH au cours du cycle ovarien contrle le
dveloppement folliculaire normal; labsence de ces hormones entrane une amnorrhe et
une atrophie des gonades. Les gonadotrophines jouent un rle dterminant par le fait quelles
provoquent des modifications morphologiques des follicules ovariens et de leur microenvironnement strodien en stimulant la production de strodes et en induisant des
populations de rcepteurs. Une libration opportune et adquate de ces gonadotrophines est
galement essentielle lovulation et une phase lutale correcte. Etant donn que les
gonadotrophines sont essentielles la fonction ovarienne, une modification de leur synthse,
de leur stockage ou de leur scrtion peut compromettre srieusement la capacit de
reproduction. Une interfrence avec lexpression gnique, que ce soit dans la transcription ou
dans la traduction, au cours dvnements post-traductionnels, de lencapsulation ou des
mcanismes scrtoires, risque de modifier le taux de gonadotrophines atteignant les gonades.
Des produits chimiques agissant par le biais dune similarit structurale ou dune modification
de lhomostasie endocrinienne pourraient avoir des effets en interfrant avec les mcanismes
de rtroaction normaux. Des agonistes et des antagonistes des rcepteurs strodiens
pourraient amorcer une libration inapproprie de gonadotrophines par lhypophyse, ce qui
provoquerait la production denzymes mtabolisant les strodes et diminuerait la demi-vie
des strodes et, par consquent, le taux circulant de strodes atteignant lhypophyse.
Lovaire
Chez les primates, lovaire est responsable du contrle de la reproduction par le biais de ses
principaux produits, les ovocytes et les hormones strodiennes et protiniques. La
folliculogense, qui implique des mcanismes de rgulation la fois intra- et extra-ovariens,
est le processus de production des ovocytes et des hormones. Lovaire lui-mme se compose
de trois sous-units fonctionnelles: le follicule, lovocyte et le corps jaune. Au cours du cycle
menstruel normal, ces composants, sous linfluence de la FSH et de la LH, fonctionnent de
concert afin de produire un ovule viable pour la fcondation, ainsi quun milieu convenable
pour limplantation et la gestation qui sensuit.
Durant la priode provulatoire du cycle menstruel, la mobilisation et le dveloppement des
follicules ont lieu sous linfluence de la FSH et de la LH. Cette dernire stimule la production
dandrognes par les cellules thcales, tandis que la premire entrane laromatisation des
andrognes en strognes par les cellules de la granulosa et la production dune hormone
protinique, linhibine. Celle-ci, au niveau de lanthypophyse, diminue la libration de FSH,
ce qui empche une stimulation excessive du dveloppement des follicules, tout en permettant
la poursuite du dveloppement du follicule dominant destin lovulation. La production
dstrognes augmente, stimulant la fois la pousse de LH (aboutissant lovulation) et les
modifications cellulaires et scrtoires survenant dans le vagin, le col, lutrus et les trompes
de Fallope, qui accroissent la viabilit et le transport des spermatozodes.
Au cours de la phase postovulatoire, les cellules thcales et de la granulosa restant dans la
cavit folliculaire de lovocyte de premier ordre ovul forment le corps jaune et scrtent de la
progestrone. Cette hormone stimule lutrus afin de fournir un environnement convenable
pour limplantation de lembryon en cas de fcondation. A linverse de la gonade mle, la
gonade femelle possde un nombre fini de cellules germinales la naissance; elle est donc
particulirement sensible aux produits toxiques pour la reproduction. Une exposition de la
femme ces produits risque de diminuer la fcondit, daugmenter les avortements spontans
et daboutir une mnopause prcoce ou la strilit.
En tant quunit reproductrice de base de lovaire, le follicule fournit le dlicat milieu
hormonal ncessaire la croissance et la maturation dun ovocyte. Comme nous lavons
not prcdemment, ce processus complexe, appel folliculogense, implique une rgulation
la fois intra- et extra-ovarienne. De nombreuses modifications morphologiques et
biochimiques se produisent lorsquun follicule primordial se transforme en follicule
provulatoire (contenant un ovocyte en cours de dveloppement), et chaque stade du
dveloppement folliculaire possde un schma caractristique de sensibilit aux
gonadotrophines, de production de strodes et de voies de rtroaction. Ces caractristiques
semblent indiquer quun certain nombre de sites sont disponibles pour une interaction avec
des xnobiotiques. Par ailleurs, il existe dans lovaire diverses populations de follicules, ce
qui complique encore la situation en entranant une toxicit folliculaire diffrentielle. Cela
cre une situation dans laquelle les schmas de strilit induits par un produit chimique
dpendent du type de follicule atteint. Par exemple, un effet toxique pour des follicules
primordiaux ne donne pas de signes immdiats de strilit, mais va finalement diminuer la
dure de la priode dactivit reproductrice. En revanche, un effet toxique pour les follicules
antraux ou provulatoires entranera larrt immdiat de la fonction reproductrice. Le
complexe folliculaire se compose de trois l- ments de base: les cellules de la granulosa,
les cellules thcales et lovocyte. Chacun de ces composants possde des caractristiques qui
lui confrent une sensibilit particulire une agression chimique.
Plusieurs chercheurs se sont intresss une mthodologie destine dtecter les
xnobiotiques toxiques pour la granulosa en mesurant les effets sur la production de
progestrone par les cellules de la granulosa en culture. Lstradiol interrompt la production
de progestrone par les cellules de la granulosa, phnomne qui a t utilis pour tudier la
ractivit de ces dernires. Le p,p'-DDT, un pesticide, et son isomre o,p'-DDT arrtent la
production de progestrone avec une puissance apparemment gale celle de lstradiol. En
revanche, le malathion, le parathion et la dieldrine, dautres pesticides, ainsi que
lhexachlorobenzne, un fongicide, sont sans effet. Une nouvelle analyse dtaille de la
raction aux xnobiotiques des cellules de la granulosa isoles est ncessaire afin de dfinir
lutilit de cette mthode dessai. Lattrait de ces systmes isols rside dans le fait quils sont
bon march et faciles utiliser; toutefois, il ne faut pas oublier que les cellules de la granulosa
ne reprsentent quun composant du systme reproducteur.
Les cellules thcales fournissent des prcurseurs des strodes synthtiss par les cellules de la
granulosa. On pense quelles sont recrutes dans les cellules du stroma ovarien au cours de la
formation et du dveloppement des follicules. Leur recrutement peut impliquer une
prolifration cellulaire du stroma aussi bien quune migration vers les zones entourant le
follicule. Les xnobiotiques qui entravent la prolifration, la migration et la communication
cellulaires ont un impact sur la fonction cellulaire thcale. Ceux qui modifient la production
thcale dandrognes peuvent aussi entraver la fonction folliculaire. Par exemple, les
andrognes mtaboliss en strognes par les cellules de la granulosa proviennent des
cellules thcales. Il est probable quune modification de la production dandrognes par les
cellules thcales, quil sagisse dune augmentation ou dune diminution, aura un effet
significatif sur la fonction folliculaire. On suppose notamment quune production trop
importante dandrognes par les cellules thcales aboutit une atrsie folliculaire. De plus,
une atteinte la production dandrognes par les cellules thcales peut entraner une
diminution de la production dstrognes par les cellules de la granulosa. Il est clair que dans
les deux cas il y aura un impact sur la reproduction. On sait peu de choses actuellement sur la
vulnrabilit des cellules thcales aux xnobiotiques.
Bien quil existe peu dinformations sur la vulnrabilit des cellules ovariennes aux
xnobiotiques, certaines donnes dmontrent clairement que les ovocytes peuvent tre altrs
ou dtruits par de tels produits. Les agents alkylants dtruisent les ovocytes chez la femme et
chez les animaux de laboratoire. Le plomb est toxique pour lovaire. Le mercure et le
cadmium provoquent galement des lsions de lovaire, peut-tre par le biais dune action
toxique sur lovocyte.
De la fcondation limplantation
La gamtogense, la libration et lunion de cellules germinales mles et femelles sont des
vnements prliminaires aboutissant un zygote. Les spermatozodes dposs dans le vagin
doivent traverser le col, puis remonter lutrus et la trompe de Fallope pour rencontrer lovule.
La pntration du spermatozode dans lovule et la fusion de leurs ADN respectifs constituent
le processus de fcondation. Aprs la fcondation, la division cellulaire samorce et elle se
poursuit au cours des trois ou quatre jours suivants, formant un amas cellulaire compact
appel morula. Les cellules de la morula continuent se diviser et, au moment o lembryon
en cours de dveloppement atteint lutrus, cest une boule creuse appele blastocyte.
Aprs la fcondation, lembryon migre par la trompe de Fallope vers lutrus. Le blastocyte
pntre dans celui-ci et simplante dans lendomtre sept jours environ aprs lovulation. A ce
moment, lendomtre est en phase postovulatoire. Une fois implant, le blastocyte peut
absorber des lments nutritifs ou des toxiques amens par les glandes et les vaisseaux
sanguins de lendomtre.
LEXPOSITION PROFESSIONNELLE MATERNELLE ET LES ISSUES DE GROSSESSE
DFAVORABLES
Grace Kawas Lemasters
Dans le monde entier, le nombre de femmes ayant un emploi rmunr est en augmentation.
Aux Etats-Unis, par exemple, prs de 70% des femmes travaillent hors de chez elles au cours
de leurs principales annes dactivit gnitale (entre 20 et 34 ans). Par ailleurs, depuis les
annes quarante, on enregistre une augmentation peu prs linaire de la fabrication de
produits chimiques organiques de synthse, ce qui cre un environnement plus dangereux
pour la femme enceinte qui travaille et pour sa descendance.
La russite de la reproduction dun couple dpend finalement dun quilibre biochimique
dlicat chez le pre, la mre et le ftus, et entre eux. Les modifications mtaboliques qui se
produisent au cours de la grossesse peuvent augmenter lexposition des toxiques dangereux
la fois pour la femme et pour le produit de conception. Parmi ces modifications
mtaboliques, on compte laugmentation de labsorption pulmonaire et du dbit cardiaque, le
retard de vidange gastrique, laugmentation de la motilit intestinale et de la quantit de
graisses corporelles. Comme le montre la figure 9.5, lexposition du produit de conception
peut avoir diffrents effets selon le stade de dveloppement prcoce ou tardif de
lembryogense, ou priode ftale.
Figure 9.5 Consquences pour la descendance de l'exposition maternelle des toxiques
La dure du transport dun ovule fcond avant limplantation est de deux six jours. Au
cours de ce stade prcoce, lembryon peut se trouver expos des substances chimiques qui
pntrent dans les liquides utrins. Labsorption de xnobiotiques peut saccompagner de
modifications dgnratives, dune altration du profil protidique du blastocyte ou dun chec
de limplantation. Durant cette priode, une agression est susceptible de provoquer un
avortement spontan. Daprs des donnes exprimentales, on pense que lembryon est assez
rsistant aux agressions tratognes au cours de ce stade prcoce, car les cellules nont pas
encore amorc la squence complexe de la diffrenciation chimique.
La priode plus tardive dembryogense est caractrise par la diffrenciation, la mobilisation
et lorganisation des cellules et des tissus en bauches dorganes. Une pathogense prcoce
peut provoquer la mort cellulaire, un chec de linteraction cellulaire, une rduction de la
biosynthse, des anomalies des dplacements morphogntiques, une perturbation mcanique,
des adhrences ou un dme (Paul, 1993). Les facteurs de mdiation qui dterminent la
susceptibilit aux effets sont la voie, le niveau et le schma dexposition, ainsi que le
gnotype ftal et maternel. Des facteurs extrinsques, comme les carences alimentaires ou les
effets additionnels, synergiques ou antagonistes, associs des expositions rptes, peuvent
avoir un impact supplmentaire sur la rponse. Les principales ractions indsirables au cours
de la phase tardive de lembryogense sont lavortement spontan, les anomalies structurales
macroscopiques, la mort ftale, un retard de croissance ou des anomalies du dveloppement
psychomoteur.
La priode ftale, qui va de lembryogense la naissance, commence entre le 54e et le 60e
jour de la gestation, le produit de conception mesurant 33 mm du vertex au coccyx. La
distinction entre la priode embryonnaire et la priode ftale est quelque peu arbitraire. Du
point de vue du dveloppement, la priode ftale se caractrise par la croissance,
lhistogense et la maturation fonctionnelle. Un effet toxique peut se manifester par une
diminution de la taille et du nombre de cellules. Le cerveau demeure sensible aux agressions;
la mylinisation est incomplte jusqu la priode postnatale. Un effet toxique au cours de la
priode ftale peut provoquer un retard de croissance, des troubles fonctionnels, des
perturbations de la grossesse, des troubles comportementaux, une cancrogense
transplacentaire ou la mort. Le prsent article traite des effets biologiques, sociologiques et
pidmiologiques de lexposition maternelle professionnelle ou environnementale.
La mort embryonnaire/ftale
Les stades de dveloppement du zygote, qui se comptent en jours partir de lovulation
(JOV), vont du stade blastocyste, 15e au 20e jour (1 6 JOV), limplantation survenant au
20e ou au 21e jour (6 ou 7 JOV), jusqu la priode embryonnaire, 21e au 62e jour (7 48
JOV), et la priode ftale du 63e jour (49 + JOV) jusqu la priode dite de viabilit, qui va
du 140e au 195e jour. Lestimation de la probabilit dun avortement spontan lun de ces
stades dpend la fois de la dfinition de la mort ftale et de la mthode utilise pour
dterminer cet vnement. La dfinition de stade ftal prcoce et tardif varie
considrablement, allant de la fin de la 20e la 28e semaine. Les dfinitions de mort ftale et
de mort nonatale recommandes par lOrganisation mondiale de la sant (OMS) (OMS,
1977) figurent au tableau 9.4. Aux Etats-Unis, lge gestationnel de 20 semaines, qui
dtermine la limite infrieure pour la naissance dun enfant mort-n, est maintenant largement
accept.
Tableau 9.4 Dfinition de la mort ftale et de la mort nonatale
Avortement spontan
500 g ou 20-22 semaines ou 25 cm de longueur
Enfant mort-n
500 g (1 000 g international) non viable
Mort nonatale prcoce
Mort dun nourrisson n vivant 7 jours (168 heures)
Mort nonatale tardive
7 jours 28 jours
Source: Organisation mondiale de la sant, 1977.

Comme la plupart des ftus issus davortements prcoces prsentent des anomalies
chromosomiques, il a t propos, dans un but de recherche, de faire une distinction plus fine
entre la mort ftale prcoce, avant 12 semaines de gestation, et la mort ftale tardive (Klln,
1988). Lorsquon tudie les morts ftales tardives, il est galement judicieux dinclure les
morts nonatales prcoces, qui peuvent avoir des causes identiques. LOMS dfinit la mort
nonatale prcoce comme la mort dun nouveau-n g de 7 jours ou moins, la mort nonatale
tardive survenant entre le 7e et le 29e jour. Dans les tudes menes dans les pays en
dveloppement, il est important de faire la distinction entre la mort prepartum et intrapartum.
En raison des mauvaises conditions daccouchement, la mort intrapartum est lorigine dun
pourcentage important des naissances de mort-ns dans les pays moins dvelopps.
Dans lanalyse de neuf enqutes rtrospectives ou transversales effectue par Kline, Stein et
Susser (1989), le pourcentage de morts ftales avant la 20e semaine de gestation est compris
entre 5,5 et 12,6%. Si la dfinition est largie de faon inclure les morts jusqu la 28e
semaine de gestation, il va de 6,2 19,6%. Toutefois, dans quatre tudes prospectives, le
pourcentage de morts ftales pour des grossesses cliniquement diagnostiques se situait dans
des limites relativement troites, de 11,7 14,6% pour une priode de gestation allant jusqu
la 28e semaine. Ce pourcentage plus faible dans les tudes prospectives que dans les tudes
rtrospectives et transversales peut tre attribu des diffrences dans les dfinitions de base,
des avortements provoqus dclars comme spontans et une classification des retards de
rgles ou des rgles abondantes parmi les morts ftales.
Lorsquon inclut les avortements cachs ou les morts chimiques prcoces identifis par une
lvation des gonadotrophines chorioniques humaines, le pourcentage total des avortements
spontans augmente de manire spectaculaire. Dans une tude base sur le dosage de ces
gonadotrophines, lincidence de mort subclinique dovules fconds faisant suite une
implantation tait de 22% (Wilcox et coll., 1988). Dans ces tudes, les gonadotrophines
urinaires taient mesures par dosage radio-immunomtrique utilisant un anticorps de
dtection. La mthode de dosage, employe lorigine par Wilcox, faisait appel un anticorps
polyclonal de lapin, forte affinit, maintenant teint. Des tudes plus rcentes ont utilis un
anticorps monoclonal inpuisable ncessitant moins de 5 ml durine pour la rplication des
chantillons. Le facteur limitant lutilisation de cette mthode de dosage dans les tudes sur le
lieu de travail nest pas uniquement son cot et les moyens ncessaires pour coordonner le
prlvement, le stockage et lanalyse des chantillons durine, mais galement limportance
de la population ncessaire. Dans une tude sur les avortements spontans prcoces chez des
sujets travaillant sur terminal cran de visualisation, 7 000 environ avaient t slectionns
afin dobtenir une population utilisable de 700 femmes. Cette obligation de recruter une
population dix fois plus importante pour obtenir un chantillon de taille adquate tient la
diminution du nombre de femmes disponibles en raison dune inadmissibilit due lge, la
strilit et au recrutement exclusif de femmes nutilisant pas de contraceptifs ou pratiquant
une forme de contraception relativement inefficace.
Des tudes plus classiques sur lexposition professionnelle ont utilis, afin didentifier les
avortements spontans, des donnes enregistres ou recueillies au moyen de questionnaires.
Les sources des donnes enregistres taient des statistiques dmographiques et des dossiers
mdicaux provenant dhospitalisations et de consultations prives ou hospitalires. Lemploi
des systmes denregistrement de donnes ne permet didentifier quun sous-ensemble de
toutes les morts ftales, essentiellement celles qui surviennent aprs le dbut de la
surveillance prnatale, en gnral aprs deux ou trois mois de retard de rgles. Les donnes
provenant de questionnaires sont recueillies soit par courrier, soit au cours dun entretien
tlphonique ou personnel. En interrogeant des femmes sur leurs antcdents gyncologiques,
il est possible dobtenir une documentation plus complte sur toutes les pertes ftales
reconnues. Parmi les questions habituellement incluses dans les antcdents gyncologiques,
on trouve toutes les issues des grossesses prcdentes, la surveillance prnatale, les
antcdents familiaux dissues dfavorables de grossesses, les antcdents matrimoniaux,
lalimentation, le poids avant la grossesse, la taille, la prise de poids, la consommation de
cigarettes et dalcool, la prise de mdicaments sur ordonnance ou non, ltat de sant de la
mre avant la grossesse et au cours de celle-ci et lexposition domestique ou professionnelle
des agents physiques et chimiques, tels que vibrations, rayonnements, mtaux, solvants et
pesticides. Les donnes fournies par les entretiens peuvent tre une source valable
dinformation sur les avortements spontans, en particulier si lanalyse inclut ceux survenus
huit semaines ou plus de gestation durant les dix dernires annes.
Les principaux facteurs physiques, gntiques, sociaux et environnementaux associs un
avortement spontan sont rsums dans le tableau 9.5. Afin de sassurer que la corrlation
entre lexposition et leffet observ nest pas due dautres facteurs de risque (facteurs de
confusion), il est important didentifier ceux qui peuvent tre associs lissue considre.
Les maladies associes une mort ftale sont la syphilis, la rubole, les infections gnitales
mycoplasmes, lherps, les infections utrines et lhyperthermie gnralise. Parmi les
facteurs de risque les plus importants davortement spontan cliniquement diagnostiqu
figurent les antcdents de fausse couche. La grande multiparit est associe une
augmentation du risque, mais elle peut tre associe des antcdents davortement spontan.
La multiparit en tant que facteur de risque peut tre interprte de diverses manires en
raison de son association avec lge maternel, les antcdents gyncologiques et
lhtrognit des femmes diffrents degrs de parit. Le pourcentage des avortements
spontans est plus lev chez les femmes de moins de 16 ans et de plus de 36 ans. Aprs
ajustement du nombre de grossesses et des antcdents davortement, le risque de perte ftale
est deux fois plus lev chez les femmes de plus de 40 ans que chez les femmes plus jeunes.
Laugmentation du risque avec lge a t associe une augmentation des anomalies
chromosomiques, de la trisomie en particulier. La possibilit de perte ftale mdiation
masculine a t rapporte rcemment (Savitz, Sonnenfeld et Olshan, 1994). On a montr
lexistence dune relation plus nette avec une exposition paternelle au mercure et aux gaz
anesthsiques, ainsi quune relation vocatrice, mais irrgulire, avec lexposition au plomb,
ainsi quavec la fabrication du caoutchouc et de certains solvants et pesticides.
Tableau 9.5 Facteurs associs un retard de croissance intra-utrine et une mort ftale
Retard de croissance intra-utrine
Physiques et gntiques
Environnementaux et sociaux
Prmaturit
Malnutrition
Naissances multiples
Faibles revenus/faible niveau dinstruction
Malformation du ftus
Tabagisme maternel
Hypertension
Alcoolisme maternel
Anomalie du placenta ou du cordon
Exposition professionnelle
Antcdents mdicaux maternels
Stress psychosocial
Antcdents dissue pathologique de
Altitude
grossesse
Race
Anomalies chromosomiques
Sexe
Taille, poids et gain pondral de la mre
Taille du pre
Parit
Dure de la gestation
Grossesses rapproches
Mort ftale
Physiques et gntiques
Multiparit
Age de la mre
Ordre de naissance
Antcdents dinfections
Consommation de marijuana
Environnementaux et sociaux
Conditions socio-conomiques
Antcdents de tabagisme
Consommation de mdicaments et de drogues
douces
Race
Alcoolisme
Avortements spontans rptition
Mauvaise alimentation
Diabte insulino-dpendant
Infections/fivre maternelles
Troubles utrins
Spermicides
Gmellit
Facteurs professionnels
Facteur immunologique
Exposition des produits chimiques
Facteurs hormonaux
Irradiation
La situation dans la profession peut constituer un facteur de risque, quel que soit le risque
physique ou chimique, et se comporter comme un facteur de confusion dans lvaluation de
lexposition professionnelle et de lavortement spontan. Certains chercheurs estiment que les
femmes qui continuent travailler sont plus susceptibles davoir une issue de grossesse
dfavorable et peuvent, de ce fait, continuer travailler; dautres pensent que ce groupe
reprsente un sous-ensemble de population mieux protg par nature en raison de revenus
plus levs et dun meilleur suivi prnatal.
Les anomalies congnitales
Pendant les 60 premiers jours suivant la conception, le ftus est sans doute plus sensible aux
toxiques xnobiotiques qu tout autre stade de la vie. Historiquement, les monstruosits et les
malformations congnitales taient des dfauts structuraux prsents la naissance, visibles
lil nu ou au microscope, internes ou externes, hrditaires ou non, uniques ou multiples.
Actuellement, la dfinition de lanomalie congnitale est plus large et comprend les anomalies
comportementales, fonctionnelles et biochimiques. Les malformations peuvent tre uniques
ou multiples; les altrations chromosomiques produisent gnralement des troubles multiples,
tandis que les modifications dun gne unique ou lexposition des agents prsents dans
lenvironnement peuvent provoquer un dfaut unique ou un syndrome.
Lincidence des malformations dpend de ltat du produit de conception: enfant vivant,
produit dun avortement spontan, mort-n. Le pourcentage global danomalies dans les
produits davortements spontans est de 19% environ, soit dix fois plus que chez les nouveauns vivants (Shepard, Fantel et Fitsimmons, 1989). Un taux danomalies de 32% a t observ
chez des ftus mort-ns pesant plus de 500 g. Lincidence des malformations majeures chez
les nouveau-ns viables est denviron 2,24% (Nelson et Holmes, 1989). La prvalence des
malformations mineures va de 3 15% (environ 10% en moyenne). Les anomalies

congnitales sont associes des facteurs gntiques (10,1%), un hritage multifactoriel
(23%), des facteurs utrins (2,5%), la gmellit (0,4%) ou des substances tratognes
(3,2%). Les autres malformations sont de cause inconnue. Le pourcentage de malformations
est plus lev de 41% chez les garons que chez les filles, ce qui sexplique par le
pourcentage significativement plus lev danomalies des organes gnitaux chez les garons.
Lune des difficults, lorsquon tudie les malformations, tient leur classification. Les
anomalies peuvent tre classes suivant plusieurs paramtres: gravit (majeure, mineure),
mcanisme physiopathologique (dformation, perturbation), survenue (associe, isole),
appareil touch et tiologie (atteintes chromosomiques, anomalie gnique ponctuelle ou action
dune substance tratogne, par exemple). Il arrive souvent que toutes les malformations
soient associes ou quelles soient toutes majeures ou mineures. On peut dfinir une
malformation majeure comme celle qui provoque la mort, qui ncessite une intervention
chirurgicale ou un traitement mdical, ou qui constitue un handicap physique ou
psychologique important. La raison pour laquelle les anomalies sont classes en grands
groupes est que la majorit dentre elles surviennent peu prs pendant la mme priode, au
cours de lorganogense. Ainsi, plus les chantillons sont grands, plus la puissance statistique
augmente avec le nombre total de cas. Toutefois, si leffet dune exposition est spcifique
dun certain type de malformation (atteinte du systme nerveux central, par exemple), il peut
tre masqu par ce type de regroupement. On peut galement regrouper les malformations par
appareil. Si cette mthode reprsente un progrs, certains dfauts peuvent dominer la classe,
comme le pied varus dans le systme musculo-squelettique. Pour un chantillon dune taille
suffisante, lapproche optimale consiste rpartir les malformations en groupes homognes
du point de vue embryologique et pathognique (Klln, 1988). Il faut tre attentif
lexclusion ou linclusion de certaines malformations, comme celles qui sont
vraisemblablement dues des aberrations chromosomiques, des caractres autosomiques
dominants ou une malposition in utero. Enfin, quand on analyse les anomalies congnitales,
il faut maintenir un quilibre entre la prcision et la puissance statistique.
Un certain nombre de toxiques lis lenvironnement ou la profession ont t associs des
malformations congnitales dans la descendance. Lun des plus importants est la
consommation maternelle daliments contamins par du mthylmercure, qui provoque des
anomalies morphologiques et du systme nerveux central, ainsi que des troubles
neurocomportementaux. Au Japon, la grande majorit des cas tait due la consommation de
poisson et de fruits de mer contamins par le mercure provenant des effluents dune usine
chimique. Les enfants les plus svrement touchs prsentaient une infirmit motrice
crbrale. Les mres ayant ingr des biphnyles polychlors provenant dhuile de riz
contamine ont donn naissance des bbs atteints de troubles multiples, parmi lesquels un
retard de croissance, une pigmentation brune de la peau, la perce prcoce des dents, une
hyperplasie gingivale, un largissement de la suture sagittale, un dme facial et une
exophtalmie. Des professions comportant une exposition des mlanges ont t associes
diffrents types dissues de grossesses dfavorables. Chez les enfants de femmes travaillant
dans lindustrie de la pte papier, soit dans un laboratoire, soit des tches comprenant des
transformations ou un affinage du papier, le risque danomalie du systme nerveux central,
datteinte cardiaque ou de fentes faciales tait plus lev. Chez les enfants de femmes
travaillant dans lindustrie ou dans le btiment et soumises des expositions non spcifies,
on a pu constater une augmentation de 50% des anomalies du systme nerveux central et,
chez les femmes travaillant dans les transports et les communications, on a not un risque
deux fois plus important de donner naissance un enfant porteur dune fente faciale. Les
vtrinaires constituent un groupe particulier de personnel mdical expos aux gaz
anesthsiques, aux rayonnements, aux traumatismes dus aux coups de pied des animaux, aux
insecticides et aux zoonoses. Si aucune diffrence na t observe dans le pourcentage

davortements spontans et dans le poids de naissance des enfants entre les femmes
vtrinaires et les avocates, le nombre danomalies congnitales est, en revanche, beaucoup
plus important chez les vtrinaires (Schenker et coll., 1990). Il existe des listes regroupant les
produits tratognes connus, les produits ventuellement tratognes et les produits
probablement non tratognes, ainsi que des bases de donnes informatiques et des lignes
dappel durgence donnant des informations jour sur les tratognes potentiels (Paul, 1993).
Toutefois, il est particulirement difficile dvaluer les anomalies congnitales dans une
cohorte de femmes actives en raison de la taille de lchantillon requis pour avoir une
reprsentation statistique significative, ainsi que des limites de notre capacit didentifier des
expositions spcifiques survenant pendant un court laps de temps, essentiellement pendant les
55 premiers jours de la gestation.
Le retard de la croissance intra-utrine et lhypotrophie
Parmi les multiples facteurs lis la survie du nouveau-n, le sous-dveloppement physique
associ un faible poids de naissance reprsente lun des risques majeurs. Il faut attendre le
deuxime trimestre de la gestation pour que le ftus commence rellement prendre du
poids. Le produit de conception pse 1 g 8 semaines, 14 g 12 semaines et il atteint 1 100 g
28 semaines. Ensuite, il prend 1 100 g toutes les 6 semaines, jusquau terme. Le nouveau-n
normal pse environ 3 200 g terme. Son poids dpend de son rythme de croissance et de son
ge gestationnel au moment de laccouchement. On dit dun nouveau-n dont la croissance a
t retarde quil est hypotrophe. Un nouveau-n n avant terme aura un poids rduit, mais
pas ncessairement un retard de croissance. Les facteurs associs un accouchement
prmatur sont analyss ailleurs, et le sujet de cette tude est le nouveau-n prsentant un
retard de croissance. Les expressions faible poids la naissance et hypotrophe seront
utilises indiffremment. Un faible poids la naissance est dfini comme un poids infrieur
2 500 g, un trs faible poids de naissance correspond moins de 1 500 g et un poids de
naissance extrmement faible moins de 1 000 g (OMS, 1969).
Lorsquon examine les causes dun dficit de croissance, il est important de faire la distinction
entre les retards de croissance harmonieux et dysharmonieux. Un retard de croissance
dysharmonieux, cest--dire lorsque le poids est plus atteint que la structure squelettique, est
associ principalement un facteur de risque intervenant la fin de la grossesse. En revanche,
un retard de croissance harmonieux sera plus vraisemblablement associ une cause agissant
pendant toute la dure de la gestation (Kline, Stein et Susser, 1989). La diffrence entre les
pourcentages de retard de croissance dysharmonieux et harmonieux est particulirement nette
lorsquon compare les pays dvelopps et les pays en dveloppement. Dans ces derniers, le
pourcentage de retard de croissance est de 10 43%; il sagit essentiellement dun retard
harmonieux, le principal facteur de risque tant la sous-alimentation. Dans les pays
dvelopps, ce pourcentage est habituellement beaucoup plus faible, de 3 8%; il est
gnralement dysharmonieux et dtiologie multifactorielle. Cest pourquoi la proportion de
nouveau-ns ayant un faible poids de naissance, dfinie comme retard de croissance intrautrin plutt que comme prmaturit, varie spectaculairement dun pays lautre. En Sude et
aux Etats-Unis, le pourcentage est denviron 45%, alors que dans les pays en dveloppement,
comme lInde, il varie entre 79 et 96% environ (Villar et Belizan, 1982).
Des tudes sur la famine menes aux Pays-Bas ont montr quune carence alimentaire limite
au troisime trimestre de la grossesse diminue la croissance ftale dune manire
dysharmonieuse, avec une anomalie portant essentiellement sur le poids de naissance, le
primtre crnien tant moins atteint (Stein, Susser et Saenger, 1975). Une croissance
dysharmonieuse a galement t observe dans des tudes dexposition des agents
environnementaux. Dans une tude portant sur 202 femmes enceintes habitant prs dune
zone dans laquelle le risque dexposition au plomb tait lev, des prlvements sanguins ont
t pratiqus sur les mres pendant la priode prnatale, entre la 6e et la 28e semaine de
gestation (Bornschein, Grote et Mitchell, 1989). Aprs ajustement en fonction dautres
facteurs de risque pertinents, dont la dure de la gestation, les conditions socio-conomiques,
la consommation dalcool et de tabac, la prsence de plomb dans le sang a t associe une
diminution du poids et de la taille de naissance, mais pas au primtre crnien. La prsence de
plomb dans le sang de la mre na t un facteur de risque pour la taille que chez les enfants
caucasiens. La taille de naissance des nouveau-ns caucasiens tait rduite de 2,5 cm environ
par palier dunit de log de la plombmie maternelle. Il faut tre trs prudent dans le choix de
la variable tudie. Si, dans cette tude, on avait choisi uniquement le poids de naissance, les
effets du plomb sur les autres paramtres de croissance nauraient peut-tre pas t observs.
De plus, si les enfants caucasiens et afro-amricains avaient t regroups, les diffrences
observes chez les caucasiens, sans doute dues des diffrences gntiques en ce qui
concerne le stockage et la capacit de fixation du plomb, auraient pu tre ignores. Aprs
ajustement en fonction dautres covariables, un facteur de confusion significatif a galement
t observ entre la plombmie prnatale, lge de la mre et le poids de naissance du bb.
Ces rsultats montrent que, pour une femme de 30 ans ayant une plombmie estime 20
g/dl environ, lenfant pesait 2 500 g environ, alors que celui dune femme de 20 ans ayant
une plombmie similaire pesait environ 3 000 g. Les chercheurs pensent que cette diffrence
pourrait indiquer soit que les femmes plus ges sont plus sensibles lagression
supplmentaire reprsente par lexposition au plomb, soit quelles pourraient avoir t
exposes une quantit plus importante de plomb en raison dun plus grand nombre dannes
dexposition ou de concentrations ambiantes de plomb suprieures lorsquelles taient
enfants. Laugmentation de la tension artrielle pourrait tre un autre facteur. Toutefois, la
leon importante tirer de cette tude est quil est ncessaire dexaminer attentivement les
sous-populations haut risque en fonction de lge, de la race, de la situation conomique, des
habitudes de vie, du sexe de lenfant et dautres diffrences gntiques, afin de dcouvrir les
effets les plus subtils dune exposition sur la croissance et le dveloppement ftaux.
Le tableau 9.5 rsume les facteurs de risque associs un faible poids de naissance. La classe
sociale, value en termes de revenus ou dinstruction, demeure un facteur de risque dans les
cas o il ny a pas de diffrences ethniques. Le tabagisme, le travail physique, la surveillance
prnatale et lalimentation sont aussi des facteurs qui peuvent dpendre de la classe sociale ou
de la race. Les femmes entre 25 et 29 ans ont moins de risques de mettre au monde un enfant
prsentant un retard de croissance. Le tabagisme maternel augmente le risque de faible poids
de naissance du nouveau-n, de 200% environ chez les grandes fumeuses. Parmi les maladies
maternelles entranant un faible poids, on peut citer les anomalies du placenta, les
cardiopathies, les pneumonies virales, les atteintes hpatiques, la prclampsie, lclampsie,
lhypertension chronique, la prise de poids et des vomissements importants. Des antcdents
de grossesse pathologique, de mort ftale, daccouchement prmatur ou de naissance dun
enfant de faible poids multiplient par deux ou quatre le risque de faible poids la naissance.
Un intervalle de moins dun an entre les naissances triple le risque davoir un nouveau-n de
faible poids. Les anomalies chromosomiques associes une croissance anormale sont le
syndrome de Down, la trisomie 18 et la plupart des syndromes malformatifs.
Le tabagisme est lun des principaux comportements les plus directement lis la naissance
denfants ayant un faible poids de naissance. Il a t dmontr que le tabagisme maternel
durant la grossesse multiplie par deux ou trois le risque davoir un enfant de faible poids la
naissance et quil entrane un dficit pondral de 150 400 g. La nicotine et loxyde de
carbone sont considrs comme tant les agents les plus vraisemblablement responsables, car
tous deux traversent rapidement et prfrentiellement la barrire placentaire. La nicotine est
un vasoconstricteur puissant et des diffrences significatives dans la taille des vaisseaux
ombilicaux des mres fumeuses ont t observes. La quantit doxyde de carbone dans la
fume de cigarette varie de 20 000 60 000 ppm. Loxyde de carbone a une affinit pour
lhmoglobine 210 fois suprieure celle de loxygne et, en raison dune faible pression
artrielle en oxygne, le ftus est particulirement touch. Pour dautres chercheurs, ces
effets ne sont pas dus la fume, mais aux caractristiques des fumeurs. Certaines professions
comportant une exposition potentielle loxyde de carbone, comme celles associes la pte
papier, aux hauts fourneaux, lactylne, aux brasseries, au noir de carbone, aux fours
coke, aux garages, la synthse de produits organiques et aux raffineries de ptrole, doivent
tre considres comme des mtiers haut risque pour les employes enceintes.
Lalcool, qui est galement trs utilis et qui fait lobjet de nombreuses tudes, est associ
un retard de croissance ftale (ainsi qu des anomalies congnitales). Une tude mene sur 9
236 naissances a montr quune consommation maternelle dalcool suprieure 45,36 g par
jour entranait une augmentation du taux denfants mort-ns ou porteurs dun retard de
croissance (Kaminski, Rumeau et Schwartz, 1978). Lingestion dalcool par la mre
saccompagne galement dune diminution de la taille et du primtre crnien.
Lorsquon value les effets possibles dune exposition des substances toxiques sur le poids
de naissance, certains problmes se posent. Il faut considrer laccouchement prmatur
comme un intermdiaire possible et prendre en compte les effets potentiels sur lge
gestationnel. De plus, les grossesses plus longues sont davantage exposes aux agents
toxiques. Si un nombre suffisant de femmes travaillent jusqu ce que leur grossesse soit bien
avance, lassociation entre la plus longue exposition cumule, dune part, et lge
gestationnel le plus grand et les bbs les plus gros, dautre part, ne reprsente peut-tre quun
artefact. On dispose dun certain nombre de techniques permettant de rsoudre ce problme,
dont une variante du modle de rgression de la table de survie de Cox, qui peut prendre en
compte les covariables dpendant de la dure.
La dfinition du faible poids de naissance pose un autre problme. Les tudes le dfinissent
souvent comme une variable dichotomique: moins de 2 500 g. Mais il faut que lexposition
soit trs puissante pour provoquer une baisse importante du poids des nouveau-ns. Le poids
de naissance, dfini comme une variable continue et analys dans un modle de rgression
multiple, est plus sensible en ce qui concerne la dtection deffets subtils. Sagissant de
lexposition professionnelle et des enfants hypotrophes, la raret relative des rsultats
significatifs dans la littrature peut tre due, dans une certaine mesure, lignorance de ces
modles et de ces rsultats danalyse.
Conclusion
Les tudes sur les issues de grossesse dfavorables doivent caractriser les expositions
pendant un laps de temps plutt court. Si la femme a chang de travail ou si elle a cess de
travailler pendant une priode critique, comme lorganogense, il se peut que la relation
exposition-effet soit profondment modifie. Par consquent, le chercheur est tenu des
critres stricts pour identifier lexposition de la femme pendant une priode critique,
linverse des tudes sur les maladies chroniques pour lesquelles des erreurs de quelques mois,
voire de quelques annes, nont souvent quun impact minime.
Le retard de croissance intra-utrin, les anomalies congnitales et les avortements spontans
sont souvent valus dans les tudes sur lexposition professionnelle. Plusieurs approches
permettent dtudier chacune de ces issues. Ces problmes sont importants pour la sant
publique en raison de leur cot la fois psychologique et financier. On a gnralement
observ une absence de spcificit dans le rapport exposition-issue, par exemple pour
lexposition au plomb, aux gaz anesthsiques et aux solvants. Du fait que la relation
exposition-effet peut ne pas tre spcifique, il est ncessaire de concevoir des tudes
permettant danalyser plusieurs issues associes une srie de mcanismes possibles.
LA PRMATURIT ET LACTIVIT PROFESSIONNELLE
Nicole Mamelle
La question de la conciliation du travail et de la maternit constitue un important problme de
sant publique dans les pays industriels o plus de 50% des femmes en ge de procrer
travaillent en dehors de leur foyer. Quil sagisse des femmes, des syndicats, des employeurs,
des politiques ou des cliniciens, tous recherchent les moyens de prvenir les complications de
la grossesse et de son issue qui puissent tre en relation avec les conditions de travail des
femmes enceintes.
Or, les femmes souhaitent continuer travailler pendant leur grossesse et ressentent parfois
les mdecins comme surprotecteurs et inutilement restrictifs dans leurs conseils concernant
leur mode de vie durant cette priode.
Les observations physiologiques de la grossesse
Rappelons dabord quelques observations de la physiologie de la grossesse pouvant interfrer
avec lactivit professionnelle.
Lorganisme maternel est soumis au cours de la grossesse des modifications profondes qui
lui permettent de sadapter aux besoins du foetus. Ces remaniements concernent en particulier
certaines fonctions qui subissent par ailleurs des variations lors dun changement de posture
ou dun exercice physique systme circulatoire, respiratoire, mtabolisme hydrique. Il en
rsulte quune activit physique peut entraner des ractions physiologiques ou
physiopathologiques spcifiques chez la femme enceinte.
Les principales modifications physiologiques, anatomiques et fonctionnelles de la femme
enceinte sont (Mamelle et coll., 1982):
1. une augmentation des besoins priphriques en oxygne qui entrane des
modifications respiratoires et circulatoires. Laugmentation du volume respiratoire
courant ds le 3e mois et atteignant 40% de plus que sa valeur initiale en fin de
grossesse conduit une augmentation des changes gazeux pouvant accrotre le risque
dinhalation de produits toxiques volatils et une hyperventilation donnant une
sensation de dyspne leffort;
2. laugmentation de la masse sanguine conduisant une augmentation du dbit
cardiaque ds le dbut de la grossesse entrane une limitation de ladaptation cardiaque
leffort, tandis que laugmentation de la pression veineuse des membres infrieurs
rend pnible la station debout;
3. les modifications anatomiques de lorganisme au cours de la grossesse (exagration de
la lordose dorso-lombaire, largissement du polygone de sustentation et augmentation
du volume abdominal) qui ont des consquences sur lactivit statique;
4. les modifications fonctionnelles de lorganisme au cours de la grossesse: des nauses
et vomissements conduisant une sensation de fatigue; une somnolence diurne
causant une diminution de lattention, des variations dhumeur et un sentiment
dangoisse pouvant entraner des problmes relationnels;
5. enfin, il est intressant de noter que les dpenses nergtiques dues ltat de
grossesse, en vingt-quatre heures, sont gales aux dpenses nergtiques
correspondant deux quatre heures dactivit professionnelle.
De ces modifications profondes de lorganisme maternel, il rsulte quune exposition des
risques professionnels peut avoir des consquences particulires chez la femme enceinte et
tre prjudiciable lissue de sa grossesse.
Les tudes pidmiologiques sur les conditions de travail et la prmaturit
Parmi les issues de grossesse dfavorables, nous avons choisi de prsenter la prmaturit,
cest--dire la naissance dun enfant avant 37 semaines de gestation. La naissance prmature
est associe un faible poids de naissance et des complications importantes pour le
nouveau-n. La prmaturit reste un problme de sant publique majeur et une des

proccupations des obsttriciens.
Lorsque nous avons commenc travailler dans ce domaine, il y a une vingtaine dannes, il
existait, en France, une lgislation relativement protectrice pour les femmes enceintes, avec
un cong prnatal de 6 semaines avant la date prvue de laccouchement. Bien que le taux de
prmaturit ait chut de 10 7% en 10 ans, il est apparu que cette diminution avait atteint une
limite et que ces mesures de prvention mdicale correspondaient un niveau maximum
defficacit. Nous avons alors cherch mettre en vidence des facteurs de risque sociaux
susceptibles dtre rduits par une intervention sociale. Nos hypothses taient alors les
suivantes:
lactivit professionnelle est-elle en soi un facteur de risque de prmaturit?
y a-t-il certaines activits professionnelles associes un risque de prmaturit?
certaines conditions de travail sont-elles prjudiciables lissue de la grossesse?
y a-t-il des mesures de prvention sociale qui pourraient contribuer rduire le risque
de prmaturit?
Notre premire tude mene en 1977-78 dans deux maternits hospitalires portait sur 3 400
femmes dont 1 900 travaillaient pendant leur grossesse et 1 500 taient au foyer (Mamelle,
Laumon et Lazar, 1984). Interroges immdiatement aprs laccouchement, les femmes
taient invites dcrire avec prcision leur mode de vie pendant la grossesse, tant sur le plan
familial que professionnel.
Voici les rsultats obtenus:
Le travail en soi
Lexercice dune profession en soi ne peut tre considr comme un facteur de risque de
prmaturit, car les femmes au foyer prsentent un taux de prmaturit suprieur celui des
femmes qui travaillent (7,2 contre 5,8%).
Les conditions de travail
Une dure hebdomadaire de travail excessive apparat tre un autre facteur de risque, car il
existe une augmentation rgulire du taux de prmaturit lorsque le nombre dheures de
travail augmente. Certaines catgories professionnelles sont plus exposes au risque de
prmaturit (les commerantes et employes de commerce, le personnel mdico-social, les
ouvrires spcialises, le personnel de service) que dautres (les employes de bureau, les
enseignantes, les cadres et les ouvrires qualifies ou contrematresses); les risques de
prmaturit sont, en moyenne dans ces deux groupes, respectivement de 8,3 et 3,8%.
La description analytique de la tche permet de distinguer cinq sources de fatigue
professionnelle: les postures, le travail sur machine industrielle, la charge physique, la charge
mentale et lenvironnement du poste de travail. Chaque source de fatigue peut tre considre
comme un facteur de risque de prmaturit (voir tableaux 9.6. et 9.7).
Tableau 9.6 Sources identifis de fatigue professionnelle
Indice de fatigue
Indice LEV si:
professionnelle
Posture
Station debout pendant plus de 3 heures par jour
Travail sur machine Travail la chane sur machine industrielle; travail

indpendant sur machine industrielle avec efforts
importants
Charge physique
Effort physique continu ou priodique; transport de

charges de plus de 10 kg
Charge mentale
Travail monotone; tches varies ncessitant peu

dattention, sans stimulation
Milieu de travail
Nuisance sonore importante; froid; atmosphre trs

humide; manipulation de produits chimiques
Source: Mamelle, Laumon et Lazar, 1984.

Tableau 9.7 Risques relatifs de prmaturi (RR) et indices de fatigue
Indice
Indice faible Indice lev RR
Signification
(%)
(%)
statistique
Posture
4,5
7,2
1,6
Significatif
Travail sur
machine
5,6
8,8
1,6
Significatif
Charge physique
4,1
7,5
1,8
Hautement
significatif
Charge mentale
4,0
7,8
2,0
Hautement
significatif
Milieu de travail
4,9
9,4
1,9
Hautement
significatif

Laccumulation des sources de fatigue ainsi dfinies parat tre prjudiciable lissue de la
grossesse dans la mesure o le taux de prmaturit augmente significativement lorsque les
sources de fatigue saccumulent sur la femme (voir tableau 9.8). Ainsi, il apparat que 20%
des femmes sont soumises au moins trois sources de fatigue concomitantes et prsentent un
taux de prmaturit deux fois plus lev que les autres. Il y a un effet cumulatif de la fatigue
professionnelle et de la dure excessive du travail de telle sorte que les femmes soumises
une fatigue intense pendant une dure hebdomadaire importante prsentent un taux de
prmaturit encore major. La prsence dun facteur de risque mdical surajout au facteur
professionnel conduit une augmentation du risque de prmaturit: la dtection de la fatigue
professionnelle chez une femme est donc dautant plus importante que celle-ci prsente, par
ailleurs, un facteur de risque mdical.
Tableau 9.8 Risque relatif de prmaturit selon le nombre d'indices de fatigue professionnelle
Nombre dindices de Femmes exposes(%) Risque relatif estim
fatigue levs
0
24
1,0
28
2,2
25
2,4
15
4,1
4-5
4,8

Depuis lors, toute une srie de travaux en Europe et en Amrique du Nord ont confirm ces
rsultats et le score de fatigue, dfini prcdemment, a t montr reproductible dans dautres
enqutes, en France, et dans dautres pays.
Une nouvelle tude mene en France quelques annes plus tard (Mamelle et Muoz, 1987),
dans les mmes maternits, avec un protocole de type cas-tmoins, a montr que parmi les
cinq indices de fatigue dfinis pralablement, deux seulement taient significativement lis
la prmaturit. Il faut noter que, pendant cette priode, des mesures de prvention staient
instaures sur les lieux de travail, les femmes enceintes ayant plus souvent la possibilit de
sasseoir ou tant soustraites des tches physiques extnuantes. Cependant, le score de
fatigue reste un facteur de risque de prmaturit dans cette deuxime enqute.
Une tude effectue Montral, au Qubec (McDonald et coll., 1988), a port sur 22 000
femmes enceintes interroges rtrospectivement sur leurs conditions de travail. Les rsultats
montrent leffet significatif des longues heures de travail hebdomadaire, des horaires alterns
et du port de charges lourdes; les autres facteurs tudis napparaissent pas lis la
prmaturit, mais un score de fatigue construit comme la somme des sources de fatigue prises
en compte apparat significativement li au risque de prmaturit.
A partir dun chantillon reprsentatif des naissances en France, une tude a t conduite
(Saurel-Cubizolles et Kaminski, 1987) en interrogeant rtrospectivement 5 000 femmes
enceintes. Aucune relation significative entre les lments des conditions de travail et la
prmaturit na t mise en vidence, sauf pour le travail la chane sur machine industrielle.
Cependant, un score de fatigue, inspir du ntre, a t trouv significativement li au risque
de prmaturit.
Aux Etats-Unis, Homer, Beredford et James (1990), partir dune tude de cohorte
historique, ont confirm le risque lev de prmaturit li la charge physique. Teitelman et
son quipe (1990), dans une tude prospective auprs de 1 200 femmes enceintes dont le
travail a t qualifi de sdentaire, actif ou debout, daprs le titre de lemploi, met en
vidence une relation entre la position debout et le risque de prmaturit.
Barbara Luke et ses collaborateurs (Luke et coll., 1995), dans une tude rtrospective mene
auprs des infirmires amricaines travaillant en maternit, a utilis notre grille de risque
professionnel et obtenu des rsultats similaires pour les longues heures de travail
hebdomadaire, la position debout, la charge physique, lenvironnement du poste de travail. De
plus, le risque de prmaturit est significativement plus lev lorsque la femme est soumise
trois ou quatre sources de fatigue concomitantes. Il faut noter, en outre, que cela concerne plus
de 50% des infirmires amricaines.
Cependant, certains rsultats contradictoires ont t obtenus par dautres auteurs. Cela peut
tre d des chantillons trop petits (Berkowitz, 1981), une dfinition diffrente de la
prmaturit (Launer et coll., 1990), un reprage des conditions de travail partir du titre de
lemploi et non dune description analytique du poste de travail (Klebanoff, Shiono et Carey,
1990), une description thorique du poste de travail par le mdecin du travail, par exemple,
et non par la femme elle-mme (Peoples-Sheps et coll., 1991), alors que nous croyons
important de prendre en compte la fatigue subjective telle quelle est dcrite, ressentie par la
femme.
Enfin, il est possible que des rsultats ngatifs puissent tre lis la mise en place de mesures
de prvention. Cest le cas de ltude sudoise dAhlborg, tude prospective portant sur 3 900
femmes actives ayant rpondu un autoquestionnaire lors de leur premire visite prnatale
(Ahlborg, Bodin et Hogstedt, 1990). Le seul lment quil met en vidence est le port de
charges suprieures 12 kg plus de 50 fois par semaine, et encore le risque relatif de 1,7 est
non significatif. Ahlborg conclut lui-mme quil existe maintenant des mesures de prvention
pour les femmes enceintes qui exercent un travail pnible. Elles ont le droit deffectuer un
travail moins fatigant pendant les deux mois prcdant la date prvue de laccouchement et
davoir un arrt de travail rmunr. Or, de telles absences sont cinq fois plus frquentes chez
les femmes qui ont dclar avoir un travail fatigant avec port de charges. Ahlborg conclut que
le risque de prmaturit a pu tre minimis par une telle intervention.
Lvaluation dinterventions prventives
Les tudes tiologiques paraissent-elles maintenant suffisamment probantes pour pouvoir
envisager des interventions prventives et leur valuation? La premire question qui se pose
est de savoir sil est justifi, en termes de sant publique, denvisager des mesures sociales de
prvention de la prmaturit.
Nos tudes antrieures ont permis dvaluer la proportion de naissances prmatures due au
facteur professionnel. Sur la base de 10% de prmaturs dans la population expose une
fatigue intense et de 4,5% dans la population non expose, la proportion de cas dus au facteur
professionnel est de 21%. Ainsi, rduire la fatigue professionnelle pourrait entraner, en
France, une rduction dun cinquime des naissances prmatures parmi les femmes qui
travaillent. Ce rsultat justifie la mise en uvre de mesures sociales de prvention.
Quelles mesures de prvention peuvent tre envisages? Toutes les tudes conduisent penser
quil faut soit rduire les heures de travail, soit rduire la fatigue par un changement de poste
de travail, soit prescrire des arrts de travail en cours de grossesse ou un allongement du
cong prnatal. On peut envisager trois mesures alternatives (dun cot comparable):
rduction de la dure du travail trente heures par semaine, partir de la vingtime
semaine de gestation;
prescription dune semaine de repos par mois, partir de la vingtime semaine;
allongement du cong prnatal commenant ds la vingt-huitime semaine.
Rappelons tout dabord la lgislation franaise relative la protection des femmes enceintes:
garantie demploi aprs la naissance;
rduction de la dure du travail dune demi-heure une heure par jour accorde dans
le cadre de conventions collectives dans les entreprises;
changement de poste de travail accord en cas dincompatibilit entre le poste de
travail et ltat de grossesse;
priodes darrts de travail, en cours de grossesse, prescrits par les mdecins traitants;
cong prnatal de maternit, six semaines avant la date estime de laccouchement,
plus deux semaines additionnelles en cas de grossesse pathologique;
cong postnatal de maternit, dix semaines aprs laccouchement.
Grce une tude dobservation prospective dans 50 entreprises de la rgion Rhne-Alpes en
France (Bertucat, Mamelle et Muoz, 1987), 23 000 femmes aux conditions de travail
fatigantes ont t suivies et ont donn naissance 1 150 enfants en un an. Dans cette tude, la
situation effective des femmes enceintes dans les entreprises nous a permis dobserver les
modifications de leurs conditions de travail et dtudier leur relation avec une ventuelle
naissance prmature (Mamelle, Bertucat et Muoz, 1989). Nous avons observ que:
seulement 8% des femmes bnficient dun changement de poste de travail;
une femme sur trois travaille son temps normal, les autres bnficient dune rduction
dune demi-heure ou dune heure par jour;
50% des femmes ont au moins un pisode darrt de travail, en dehors du cong
prnatal et, dans un cas sur trois, la fatigue en tait la raison.
90% des femmes ont arrt de travailler avant leur cong de maternit lgal et obtenu
au moins les deux semaines de pathologie, et dans un cas sur deux le motif a t la
fatigue;
au total, si le cong prnatal lgal est de six semaines avant la naissance (plus deux
semaines additionnelles), la dure relle du cong prnatal a t de douze semaines
dans cette population de femmes ayant des conditions de travail fatigantes.
Ces modifications des conditions de travail ont-elles eu un effet sur lissue de la grossesse?
Nous avons observ quun changement de poste de travail tait associ une rduction (mais
non significative) du risque de prmaturit et quune rduction lgre de la dure du travail
(une demi-heure ou une heure) tait aussi associe une rduction non significative du risque
de prmaturit. On peut esprer quune rduction plus importante de la dure hebdomadaire
de travail aurait un effet plus important (voir tableau 9.9).
Tableau 9.9 Risques relatifs de prmaturit associs des modifications des conditions de
travail
Modifications des
Nombre de femmes Taux de
Risque relatif
conditions de travail
prmaturit(%)
(intervalles de
confiance 95%)
Modification de la situation professionnelle

Non
1 062
6,2
Oui
87
3,4
0,5 (0,2-1,6)
Diminution de la dure hebdomadaire du travail

Non
388
7,7
Oui
761
5,1
0,7 (0,4-1,1)
Episodes de cong maladie1

Non
357
8,0
Oui
421
3,1
0,4 (0,2-0,7)
Augmentation de la dure du cong de maternit prnatal1

Aucune ou deux
semaines de plus
seulement
487
4,3
Oui
291
7,2
1,7 (0,9-3,0)
Sur un chantillon rduit de 778 femmes sans pathologie obsttricale antrieure ou actuelle.
Source: Mamelle, Bertucat et Muoz, 1989.
Pour analyser la relation entre cong prnatal, arrt de travail et prmaturit, il est ncessaire
de restreindre lanalyse aux femmes nayant prsent aucune pathologie pendant la grossesse
afin de ne pas confondre arrt de travail prventif et curatif. Nous avons ainsi observ, dans ce
sous-groupe, une rduction du taux de prmaturit chez les femmes qui ont bnfici de
priodes darrt de travail en cours de grossesse, mais aucune rduction chez celles qui ont eu
un allongement de leur cong prnatal (voir tableau 9.9).
Dans cette tude dobservation nous avons montr que les femmes qui travaillent dans des
conditions fatigantes ont plus souvent recours des arrts de travail en cours de grossesse que
les autres et que des pisodes darrts de travail accords titre de repos, spcialement en
raison dune fatigue intense, sont associs une rduction du risque de prmaturit.
Les types de stratgies prventives
En tant qupidmiologiste, nous aurions aim vrifier ces observations par une tude
exprimentale de prvention. Mais est-il raisonnable dattendre de telles tudes ou devonsnous donner ds maintenant des recommandations en matire de prvention sociale de
prmaturit?
Le gouvernement franais a rcemment dcid dintroduire dans le carnet de grossesse des
femmes enceintes une fiche de liaison travail et grossesse reproduisant le score de fatigue
prcit. Chaque femme enceinte peut ainsi calculer elle-mme son score de fatigue. En cas de
conditions de travail extnuantes, elle peut demander rencontrer le mdecin du travail ou la
personne responsable de la scurit du travail dans son entreprise pour solliciter des mesures
dallgement de ses conditions de travail. En cas de refus, elle peut demander son mdecin
traitant de lui prescrire des semaines de repos en cours de grossesse, voire un allongement de
son cong prnatal.
Le problme est maintenant, dans chaque pays, dexaminer les stratgies prventives les
mieux adaptes sa lgislation et ses conditions sociales. Il sagit alors dvaluation ou de
comparaison de stratgies prventives par une approche de type conomie de la sant. En
effet, avant de gnraliser de telles mesures, il faut en envisager tous les aspects: efficacit
bien sr, mais aussi bas cot pour la scurit sociale, ventuelles crations demploi en
rsultant, sans oublier de sintresser aux prfrences des femmes et lacceptabilit des
mesures envisages par les employeurs et par les syndicats.
Ce type de problme peut tre rsolu par des mthodes multicritres, du genre mthode
Electre, qui conduisent classer les stratgies prventives en fonction de chacun des critres
prendre en compte, mais aussi de pondrations affectes aux critres selon les impratifs
politiques: prfrence accorde au bas cot pour la scurit sociale ou au choix des femmes,
par exemple (Mamelle et coll., 1986). Selon le dcideur et les options politiques, la mthode
conduira privilgier telle ou telle stratgie prventive, tout en respectant lefficacit sur le
plan de la sant.
LEXPOSITION PROFESSIONNELLE ET ENVIRONNEMENTALE: EFFETS SUR LE
NOUVEAU-N
Mary S. Wolff et Patrisha M. Woolard
Les nourrissons et les jeunes enfants sont exposs des risques environnementaux
particuliers. Les enfants ne sont pas de petits adultes, que ce soit dans la manire dont ils
absorbent et liminent les produits chimiques, ou la faon dont ils ragissent une exposition
des produits toxiques. Une exposition nonatale peut avoir un impact plus grand sur le
nouveau-n, tant donn que sa surface corporelle est relativement importante et que ses
capacits mtaboliques (ou liminer les produits chimiques) sont relativement sousdveloppes. De mme, les effets toxiques potentiels sont plus importants, car le cerveau, les
poumons et le systme immunitaire continuent se dvelopper au cours des premires annes
de la vie.
Il existe des possibilits dexposition la maison, dans les crches et sur les aires de jeux:
les jeunes enfants peuvent absorber des agents lis lenvironnement par inhalation ou
par voie cutane;
lingestion est une voie importante dexposition, en particulier au moment o les
enfants commencent porter les objets la bouche;
des substances prsentes sur les cheveux, les vtements ou les mains des parents
peuvent tre transmises au jeune enfant;
le lait maternel est une autre source possible dexposition pour les nourrissons, bien
que les avantages potentiels de lallaitement au sein priment sur les effets toxiques
ventuels des produits chimiques prsents dans le lait maternel.
Pour un certain nombre deffets sur la sant, discuts du point de vue de lexposition
nonatale, il est difficile de faire la distinction entre les vnements survenant avant et aprs la
naissance. Les expositions prnatales (par le placenta) peuvent continuer se manifester dans
la petite enfance. Le plomb et la fume de tabac prsents dans lenvironnement ont t
associs des dficits du dveloppement cognitif et de la fonction pulmonaire se manifestant
la fois avant et aprs la naissance. Dans cet article, nous nous sommes particulirement
intresss aux expositions postnatales et leurs effets sur la sant des trs jeunes enfants.
Le plomb et les autres mtaux lourds
Parmi les mtaux lourds, le plomb est llment auquel ltre humain est le plus expos, car il
est prsent la fois dans lenvironnement et sur le lieu de travail. Dans les usines de
fabrication de piles, les fonderies, les ateliers de soudure, le btiment et le dcapage des
peintures, lexposition des travailleurs est importante. On sait depuis longtemps que les
parents travaillant dans ces secteurs dactivit rapportent la maison la poussire prsente sur
leurs vtements, qui peut tre absorbe par les enfants. Pour ces derniers, labsorption se fait
principalement par ingestion dclats de peinture, de poussire ou deau contamins par le
plomb. Labsorption respiratoire est efficace et linhalation devient une voie dexposition
importante en prsence dun arosol de plomb ou dalkylplomb (Clement International
Corporation, 1991).
Chez lenfant, lintoxication par le plomb peut, en principe, atteindre tous les systmes
organiques, mais les niveaux courants dexposition saccompagnent principalement de
modifications neurologiques et du dveloppement. De plus, des atteintes rnales et
hmatologiques ont t observes chez des adultes comme chez des enfants soumis une
exposition importante au plomb. Les maladies cardio-vasculaires et les troubles de la
reproduction sont des squelles connues de lexposition au plomb chez les adultes. Une
exposition chronique de faible intensit au plomb pourrait entraner des effets subcliniques sur
les reins, le systme cardio-vasculaire et le systme reproducteur, mais on ne dispose que de
donnes limites pour confirmer cette hypothse. Les donnes animales corroborent les
rsultats obtenus chez ltre humain (Sager et Girard, 1994).
En termes de dose mesurable, les effets neurologiques vont dun dficit du QI pour des
expositions faibles (plombmie = 10 g/dl) lencphalopathie (80 g/dl). Le taux critique
pour les enfants, qui tait de 25 g/dl en 1985, a t abaiss 10 g/dl en 1993.
Une exposition nonatale, telle que celle provenant de la poussire rapporte du lieu de travail
la maison par les parents, a t qualifie de souillure du nid par Chisholm en 1978.
Depuis lors, des mesures prventives, comme lobligation de prendre une douche et de
changer de vtements avant de quitter le lieu de travail, ont diminu la quantit de poussire
rapporte au domicile. Cependant, le plomb dorigine professionnelle est aujourdhui encore
une source potentielle importante dexposition nonatale. Une enqute sur des enfants, mene
au Danemark, a conclu une plombmie environ deux fois plus leve chez les enfants de
travailleurs exposs que dans les foyers dans lesquels lexposition tait uniquement non
professionnelle (Grandjean et Bach, 1986). Lexposition des enfants du plomb de source
professionnelle a t analyse chez des pisseurs de cbles lectriques (Rinehart et
Yanagisawa, 1993) et des travailleurs fabriquant des condensateurs (Kaye, Novotny et Tucker,
1987).
Les sources non professionnelles dexposition au plomb ambiant reprsentent toujours un
danger srieux pour les jeunes enfants. Aux Etats-Unis, depuis linterdiction progressive en
1968 dutiliser du ttrathylplomb comme additif pour les combustibles, la plombmie
moyenne est tombe de 13 3 g/dl chez les enfants (Pirkle et coll., 1994) pour lesquels les
clats et la poussire de peinture sont actuellement la principale cause dintoxication saturnine
(Roper, 1991). Un rapport montre, par exemple, que chez les jeunes enfants (nourrissons de
moins de 11 mois) ayant un excs de plomb dans le sang, le plus grand risque est celui dune
exposition par la poussire et leau, tandis que chez les plus gs (24 mois), cest celui
dingrer des clats de peinture (pica) (Shannon et Graef, 1992). La diminution de la prsence
de plomb grce au dcapage des surfaces peintes a permis de protger les enfants dune
exposition la poussire et aux clats de peinture (Farfel, Chisholm et Rohde, 1994). Mais,
paradoxalement, les ouvriers participant cette entreprise rapportaient chez eux de la
poussire de plomb sur leurs vtements. En outre, on a remarqu que lexposition continue de
jeunes enfants au plomb affecte dune manire disproportionne ceux qui sont dfavoriss du
point de vue conomique (Brody et coll., 1994; Goldman et Carra, 1994). Cette ingalit est
due, en partie, aux mauvaises conditions de logement; ds 1982, on a montr que, chez les
enfants, la plombmie tait directement lie la dtrioration de lhabitat (Clement
International Corporation, 1991).
La prsence de plomb dans le lait maternel est une autre source potentielle dexposition
drive de la profession. On a tabli un lien entre un taux lev de plomb dans le lait et des
sources tant professionnelles quenvironnementales (Ryu, Ziegler et Fomon, 1978; Dabeka et
coll., 1986). La concentration de plomb dans le lait est faible par rapport la concentration
sanguine (de 1/5 1/2 environ) (Wolff, 1993), mais le volume important de lait absorb par le
nourrisson peut ajouter des quantits de lordre du milligramme la charge corporelle. En
comparaison, il y a normalement moins de 0,03 mg de plomb dans le sang circulant chez un
nouveau-n et la prise quotidienne est habituellement infrieure 20 g (Clement
International Corporation, 1991). De fait, lingestion par le lait maternel a des rpercussions
sur la plombmie du nourrisson (Rabinowitz, Leviton et Needleman, 1985; Ryu et coll., 1983;
Ziegler et coll., 1978). Il faut noter que le taux normal de plomb dans le lait maternel nest pas
excessif et que lallaitement contribue pour une quantit comparable celle dautres sources
dalimentation du nouveau-n. A titre comparatif, un petit clat de peinture peut contenir plus
de 10 mg (10 000 g) de plomb.
Un retard dans le dveloppement de lenfant a t rapproch dune exposition prnatale et
postnatale au plomb. On pense que lexposition prnatale au plomb est responsable des
dficits du dveloppement mental et comportemental qui ont t observs chez des enfants
jusqu lge de deux quatre ans (Landrigan et Campbell, 1991; Bellinger et coll., 1987).
Les effets dune exposition postnatale au plomb, comme ceux observs chez les nouveau-ns
partir dune exposition professionnelle, peuvent tre dcels chez les enfants de deux six
ans, voire plus. Ceux-ci ont des problmes de comportement et une intelligence moins
dveloppe (Bellinger et coll., 1994). Ces effets ne sont pas dus uniquement une forte
exposition; ils ont t observs avec des taux relativement faibles, par exemple avec une
plombmie de lordre de 10 g/dl (Needleman et Bellinger, 1984).
Dans lenvironnement, le mercure se prsente sous forme inorganique et organique
(principalement sous forme de mthyle). On a observ rcemment une exposition
professionnelle au mercure chez des travailleurs qui fabriquaient des thermomtres ou
rparaient des quipements haute tension contenant du mercure. Dautres activits sont
galement lies une exposition potentielle au mercure: la peinture, la dentisterie, la
plomberie et la fabrication de produits chlors (Agency for Toxic Substances and Disease
Registry, 1992).
Lintoxication prnatale et postnatale au mercure a t bien tudie chez les enfants. Ceux-ci
sont plus sensibles que les adultes aux effets du mthylmercure en raison principalement de la
remarquable sensibilit au mthylmercure du systme nerveux central humain en cours de
dveloppement, effet galement observ avec de faibles doses chez les animaux (Clarkson,
Nordberg et Sager, 1985). Lexposition des enfants au mthylmercure se fait essentiellement
par lingestion de poisson ou de lait maternel contamins, tandis que le mercure lment
provient dune exposition professionnelle. On a not une exposition domestique secondaire
une exposition professionnelle (Zirschky et Wetherell, 1987). Ces dernires annes, des
expositions accidentelles au foyer ont t signales dans le travail domicile (Meeks, Keith et
Tanner, 1990; Rowens et coll., 1991), ainsi qu la suite dclaboussures accidentelles de
mercure mtallique (Florentine et Sanfilippo, 1991). Lexposition au mercure lment se
produit principalement par inhalation, tandis que lalkylmercure peut tre absorb par
ingestion, inhalation ou contact cutan.
Dans lpisode dintoxication le mieux tudi, des troubles sensoriels et moteurs, ainsi quun
retard mental ont t observs aprs une exposition de trs fortes doses de mthylmercure
soit in utero, soit dans le lait maternel (Bakir et coll., 1973). Lexposition maternelle tait due
lingestion de mthylmercure utilis comme fongicide pour les crales.
Les pesticides et les produits chimiques apparents
On produit chaque anne dans le monde plusieurs centaines de millions de tonnes de
pesticides. Les pays dvelopps emploient dans lagriculture des herbicides, des fongicides et
des insecticides afin damliorer le rendement et la qualit des rcoltes. Les produits de
traitement du bois constituent une part de march beaucoup plus modeste, mais encore trs
importante. Lutilisation pour la maison et le jardin reprsente une partie relativement peu
importante de la consommation totale, mais du point de vue de la toxicit nonatale, les
intoxications domestiques sont sans doute les plus nombreuses. Lexposition professionnelle
est galement une source potentielle dexposition indirecte pour les nourrissons si lun des
parents travaille dans un domaine qui utilise des pesticides. Lexposition ces derniers peut se
faire par absorption cutane, inhalation et ingestion. Plus de 50 pesticides ont t dclars
cancrognes chez lanimal (McConnell, 1986).
Les pesticides organochlors comprennent les composs aromatiques comme le DDT (bis(4chlorophnyle)-1,1,1-trichloro-thane) et les cyclodines comme la dieldrine. On a commenc
utiliser le DDT au dbut des annes quarante, car il constituait un moyen efficace dliminer
les moustiques vecteurs du paludisme, utilisation encore trs rpandue dans les pays en
dveloppement. Le lindane est un produit organochlor abondamment utilis de nos jours
contre les poux et dans lagriculture, en particulier dans les pays en dveloppement. Les
biphnyles polychlors (BPC), autres mlanges de produits organochlors liposolubles utiliss
depuis les annes quarante, reprsentent un danger potentiel pour la sant des jeunes enfants
exposs travers le lait maternel et dautres aliments contamins. Le lindane et les BPC sont
traits part dans ce chapitre. Des biphnyles polychroms ont galement t dcels dans le
lait maternel, presque uniquement dans lEtat du Michigan (Etats-Unis), o un produit
ignifugeant, mlang par inadvertance de la nourriture pour animaux en 1973-74, a t
propag dans tout lEtat par les produits laitiers et la viande.
Le chlordane a t utilis comme pesticide et comme termiticide dans les maisons, o il sest
montr efficace pendant des dcennies, sans doute cause de sa persistance. Lexposition ce
produit chimique peut se faire par lalimentation ou par absorption directe, respiratoire ou
cutane. Au Japon, le taux dans le lait maternel a pu tre reli la fois lalimentation et au
traitement rcent des habitations. Les femmes vivant dans des maisons qui avaient t traites
plus de deux ans auparavant avaient un taux de chlordane dans le lait trois fois suprieur
celui de femmes vivant dans des maisons qui navaient pas t traites (Taguchi et Yakushiji,
1988).
La nourriture est la principale source de produits organochlors persistants, mais la fume,
lair et leau peuvent galement contribuer lexposition. Les pesticides appartenant ce
groupe, appels aussi hydrocarbures halogns, sont trs persistants dans lenvironnement, en
raison de leur lipophilie, de leur rsistance au mtabolisme ou la biodgradation et de leur
faible volatilit. On a trouv plusieurs centaines de ppm dans les graisses humaines et
animales chez les individus les plus exposs. En raison de leur toxicit pour la reproduction
sur la faune et de leur tendance la bio-accumulation, les pesticides organochlors ont t

interdits ou soumis des restrictions dans les pays dvelopps.
Une neurotoxicit a t observe avec de trs fortes doses de pesticides organochlors, mais
les effets potentiels long terme sur la sant de ltre humain sont encore plus inquitants.
Bien que les effets chroniques sur la sant naient pas t trs documents, une hpatotoxicit,
des cancers et des troubles de la reproduction ont t observs chez des animaux de
laboratoire et des animaux sauvages. Les proccupations sanitaires ont pour principale origine
des tudes effectues chez lanimal, dans lesquelles des cancers et des modifications
profondes des systmes hpatique et immunitaire avaient t observs.
Les organophosphates et les carbamates persistent moins longtemps que les organochlors et
constituent la classe de pesticides la plus universellement utilise. Ils se dgradent
relativement vite dans lenvironnement et dans lorganisme. Un certain nombre
dorganophosphates et de carbamates ont une neurotoxicit aigu ainsi que, dans certains cas,
une neurotoxicit chronique. Les dermatoses sont galement un symptme frquemment
signal la suite dune exposition aux pesticides.
Les produits base de ptrole utiliss pour appliquer certains pesticides sont galement une
source de proccupation. Des effets chroniques, parmi lesquels des cancers hmatopotiques
et dautres cancers de lenfance, ont t associs lexposition parentale ou domestique des
pesticides, mais les donnes pidmiologiques sont assez limites. Nanmoins, daprs les
donnes provenant dtudes chez lanimal, il est prfrable dviter lexposition aux
pesticides.
De nombreux risques dexposition et deffets toxiques pour le nouveau-n ont t signals.
Parmi des enfants ayant d tre hospitaliss pour intoxication aigu, la plupart avaient aval
par inadvertance un pesticide, tandis quun nombre significatif dentre eux avaient t exposs
en jouant sur des tapis traits (Casey, Thompson et Vale, 1994; Zwiener et Ginsburg, 1988).
La contamination des vtements des travailleurs par de la poudre ou un liquide contenant un
pesticide est connue depuis longtemps. Cette voie fournit de nombreuses occasions
dexposition domestique, moins que les travailleurs ne prennent les prcautions dhygine
adquates aprs le travail. Par exemple, une famille entire a prsent un taux lev de
chlordcone (Kpone) dans le sang, attribu au blanchissage domicile des vtements du
travailleur (Grandjean et Bach, 1986). Lexposition domestique la dioxine (TCDD) a t
tudie en raison de la prsence de chloracn chez le fils et la femme de deux travailleurs
exposs aprs une explosion (Jensen, Sneddon et Walker, 1972).
Pour les nourrissons, la plupart des expositions possibles proviennent de lapplication de
pesticides dans la maison ou proximit (Lewis, Fortmann et Camann, 1994). La poussire
prsente dans les tapis sest avre trs contamine par de nombreux pesticides (Fenske et
coll., 1994). La majeure partie des contaminations domestiques signales ont t attribues
lextermination des puces ou lapplication de pesticides sur la pelouse ou dans le jardin
(Davis, Bronson et Garcia, 1992). On estime quaprs un traitement de la maison labsorption
de chlorpyriphos par les nourrissons excderait la concentration admissible. En effet, aprs ce
type de fumigation, les concentrations ambiantes ne redescendent pas toujours rapidement
un niveau de scurit.
Le lait maternel est pour le nouveau-n une source potentielle dexposition aux pesticides. Sa
contamination par les pesticides, notamment les organochlors, est connue depuis des
dcennies. Lexposition professionnelle et environnementale peut entraner une contamination
importante du lait maternel par les pesticides (DErcole et coll., 1976; McConnell, 1986). Le
taux de produits organochlors dans le lait maternel qui, par le pass, tait excessif, est en
baisse dans les pays dvelopps, paralllement la diminution de la concentration dans les
graisses qui a t observe aprs la limitation de lutilisation de ces composs. La
contamination du lait maternel par le DDT est donc plus importante actuellement dans les
pays en dveloppement. On a peu de preuves de la prsence dorganophosphors dans le lait
maternel, fait que lon peut attribuer lhydrosolubilit et au mtabolisme rapide de ces
produits dans lorganisme.
Lingestion deau contamine par des pesticides reprsente galement un danger potentiel
pour la sant du nouveau-n. Ce problme est particulirement important avec les aliments
lacts qui doivent tre prpars avec de leau. Par ailleurs, les aliments lacts pour nouveauns que lon trouve dans le commerce sont relativement exempts dagents contaminants
(National Research Council, 1993). La contamination des aliments par des pesticides peut
galement exposer le nourrisson. Le lait, les fruits et les lgumes vendus dans le commerce
sont contamins un trs faible niveau par les pesticides, mme dans les pays dvelopps o
la rglementation et la surveillance sont les plus rigoureuses (The Referee, 1994). Si le lait est
la base de lalimentation du nourrisson, les fruits (particulirement les pommes) et les
lgumes (surtout les carottes) sont aussi consomms en quantit importante par les jeunes
enfants et reprsentent, par consquent, une source possible dexposition aux pesticides.
Dans les pays industriels, notamment aux Etats-Unis et en Europe occidentale, lutilisation de
la plupart des pesticides organochlors, dont le DDT, le chlordane, la dieldrine et le lindane,
est interdite, suspendue ou limite depuis les annes soixante-dix (Maxcy, Rosenau et Last,
1994). Les pesticides encore utiliss des fins agricoles ou non agricoles font lobjet dune
rglementation en ce qui concerne leur concentration dans lalimentation, leau et les produits
pharmaceutiques. Grce cette rglementation, les taux de pesticides dans les tissus adipeux
et dans le lait maternel ont diminu dune manire significative au cours des quatre dernires
dcennies. Toutefois, les organochlors sont encore trs utiliss dans les pays en
dveloppement o, par exemple, le lindane et le DDT comptent parmi les pesticides les plus
frquemment employs dans lagriculture et la lutte contre le paludisme (Awumbila et
Bokuma, 1994).
Le lindane
Le lindane est le gamma-isomre et le principe actif de la forme industrielle de lhexachlorure
de benzne (HCB). Le HCB, connu galement sous le nom dhexachlorocyclohexane (HCH),
contient de 40 90% dautres isomres alpha, beta et delta. Cet organochlor est utilis
comme pesticide agricole ou non agricole dans le monde entier depuis 1949. Lexposition
professionnelle peut se produire pendant la fabrication, la prparation et lapplication du
HCB. Le lindane est galement beaucoup utilis sous forme de prparation pharmaceutique,
crme, lotion ou shampooing, pour le traitement de la gale ou llimination des poux. Etant
donn que ces affections cutanes surviennent essentiellement chez les nourrissons et les
enfants, un traitement mdical peut entraner labsorption cutane de HCB par des enfants en
bas ge. Lexposition nonatale peut galement tre due linhalation de vapeurs ou de
poussires apportes la maison par lun des parents ou y subsistant aprs usage. Lingestion
alimentaire reprsente galement un moyen dexposition des enfants en bas ge, puisque du
HCB a t dcel, comme de nombreux insecticides organochlors, dans le lait maternel, les
produits laitiers et dautres aliments. Lexposition par lallaitement tait plus importante aux
Etats-Unis avant que la production commerciale du lindane ne soit interdite. Selon le Centre
international de recherche sur le cancer (CIRC), il est possible que lhexachlorocyclohexane
soit cancrogne pour lhumain (CIRC, 1987). Toutefois, les effets secondaires nfastes
observs chez les nourrissons ont t principalement des atteintes du systme nerveux et du
systme hmatopotique.
Lexposition domestique au lindane a t dcrite chez la femme dun prparateur de
pesticides, ce qui montre la possibilit dune exposition similaire chez le nouveau-n. La
femme avait 5 ng/ml de gamma-HCB dans le sang, concentration infrieure celle de son
mari (voir tableau 9.10) (Starr et coll., 1974). On suppose que le gamma-HCB avait t
rapport par le mari sur son corps ou ses vtements. Les taux de gamma-HCB chez la femme
et son mari taient plus levs que les taux constats chez des enfants traits par une lotion
contenant 0,3 1,0% de ce mme produit.
Tableau 9.10 Sources potentielles et niveaux d'exposition des nouveau-ns
Source dexposition
gamma-HCB dans le sang
(ng/ml; ppb)
Exposition professionnelle
Faible exposition
Forte exposition
5
36
Homme adulte
Tentative de suicide
1 300
Enfant
Intoxication aigu
100-800
Enfants
Lotion 1% de HCB
(moyenne)
13
Observation dexposition au Mari

domicile1
Femme
17
5
Populations non exposes

depuis 1980
52
72
92
752
Yougoslavie
Afrique
Brsil
Inde
Starr et coll., 1974; autres donnes: Smith, 1991.

En grande partie beta-isomre.
Dans le lait maternel, le HCB est prsent essentiellement sous forme de beta-isomre (Smith,
1991). La demi-vie du gamma-isomre dans le corps humain est dun jour environ, tandis que
le beta-isomre saccumule.
Labsorption cutane du lindane prsent dans des produits pharmaceutiques dpend de la
quantit applique sur la peau et de la dure de lexposition. Les nourrissons et les jeunes
enfants semblent plus sensibles que les adultes aux effets toxiques du lindane (Clement
International Corporation, 1992). Lune des raisons pourrait tre que labsorption cutane est
augmente par la plus grande permabilit de la peau de lenfant et par un rapport surfacevolume lev. Le taux peut se maintenir plus longtemps chez le nouveau-n en raison dun
mtabolisme du HCB moins efficace chez les nourrissons et les jeunes enfants. De plus,
lexposition des nouveau-ns est augmente par le fait que lenfant lche ou porte la bouche
les zones traites (Kramer et coll., 1990). Une douche ou un bain chauds avant lapplication
sur la peau de produits pharmaceutiques peut faciliter leur absorption cutane, augmentant
ainsi leur toxicit.
Dans un certain nombre dobservations portant sur des intoxications accidentelles au lindane,
des effets toxiques vidents ont t dcrits, dont certains chez de jeunes enfants. Dans un cas,
un nourrisson de deux mois est mort aprs de multiples expositions une lotion contenant 1%
de lindane, dont une application sur tout le corps aprs un bain chaud (Davies et coll., 1983).
La production et lutilisation de lindane sont soumises des restrictions dans la plupart des
pays dvelopps, mais le lindane est encore utilis grande chelle dans le secteur agricole
dautres pays. Daprs une tude sur lutilisation de pesticides dans des fermes au Ghana, il
reprsente respectivement 35 et 85% des pesticides utiliss par les agriculteurs et par les
gardiens de troupeaux (Awumbila et Bokuma, 1994).
Les biphnyles polychlors
2
Les biphnyles polychlors (BPC) ont t utiliss depuis le milieu des annes quarante
jusqu la fin des annes soixante-dix comme liquides isolants dans les condensateurs et les
transformateurs lectriques. Des rsidus sont toujours prsents dans lenvironnement en raison
de la pollution, due essentiellement un mauvais traitement des dchets ou des
dbordements accidentels. Certains quipements encore utiliss ou stocks demeurent une
source potentielle de contamination. Un incident dans lequel des enfants jouant avec des
condensateurs avaient t exposs des concentrations dcelables de BPC (Wolff et Schecter,
1991) a t signal, de mme que lexposition de la femme dun ouvrier (Fischbein et Wolff,
1987).
Dans deux tudes sur lexposition environnementale, une exposition prnatale et postnatale
aux BPC sest accompagne deffets bnins, mais significatifs chez des enfants. Dans lune
des tudes, des troubles lgers du dveloppement moteur ont t observs chez des enfants
dont la mre avait, immdiatement aprs la naissance, un taux de BPC dans le lait qui se
situait dans le 95e percentile du groupe tudi (Rogan et coll., 1986). Dans lautre tude, des
dficits sensoriels (ainsi quune petite taille pour lge gestationnel) ont t observs chez des
enfants ayant un taux sanguin qui se situait environ dans le 25e percentile (Jacobson et coll.,
1985; Fein et coll., 1984). Ces niveaux dexposition, tout en se situant dans la fourchette
suprieure pour ces tudes (plus de 3 ppm dans le lait maternel sur la base des lipides et plus
de 3 ng/ml dans le sang des enfants), ntaient pas excessivement levs. Une exposition
professionnelle ordinaire donne des taux dix cent fois suprieurs (Wolff, 1985). Dans les
deux tudes, les effets ont t attribus une exposition prnatale. Toutefois, de tels rsultats
appellent la prudence en ce qui concerne lexposition indue des nouveau-ns ce type de
produits chimiques avant et aprs la naissance.
Les solvants
Les solvants forment un groupe de liquides volatils ou semi-volatils utiliss principalement
pour dissoudre dautres substances. Une exposition des solvants peut se produire au cours de
processus de fabrication; cest le cas, par exemple, de lexposition lhexane au cours de la
distillation de produits ptroliers. Dans la plupart des cas, lexposition se produit au travail ou
la maison. Parmi les applications industrielles courantes, on trouve le nettoyage sec, le
dgraissage, la peinture et le dcapage de la peinture, ainsi que limprimerie. A la maison, un
contact direct avec des solvants est possible au cours de lutilisation de substances comme les
produits dentretien pour les mtaux, les produits de nettoyage sec, les diluants pour
peintures ou les vaporisateurs.
Les principales voies dexposition aux solvants, la fois chez les adultes et chez les
nourrissons, sont labsorption respiratoire et cutane. Lingestion du lait maternel est un
moyen dexposition nonatale des solvants provenant du travail des parents. En raison de la
demi-vie brve de la plupart des solvants, leur passage dans le lait maternel est galement
rapide. Cependant, aprs exposition de la mre, certains solvants restent dans le lait maternel
pendant au moins un court moment (au moins une demi-vie). Parmi les solvants qui ont t
dcels dans le lait maternel, on trouve le ttrachlorothylne, le sulfure de carbone et
lhalothane (un anesthsique). Une tude dtaille de lexposition potentielle du nourrisson au
ttrachlorothylne a conclu que la concentration dans le lait maternel peut facilement
dpasser celle recommande par les directives sur les risques pour la sant (Schreiber, 1993).
Le risque de dpassement du pourcentage admis est plus grand pour les nourrissons dont la
mre peut avoir t expose sur son lieu de travail (58 600 par million de personnes). En ce
qui concerne les expositions non professionnelles les plus importantes, le risque de
dpassement a t valu entre 36 et 220 pour dix millions de personnes; on trouve de telles
expositions dans les logements situs juste au-dessus des teintureries. On a en outre estim
que la concentration de ttrachlorothylne dans le lait revient un taux normal (avant
exposition) quatre huit semaines aprs la cessation de lexposition.
Lexposition non professionnelle est possible pour lenfant dans un foyer o on utilise des
solvants ou des produits base de solvants. Lair ambiant contient un pourcentage trs faible,
mais constamment dcelable de solvants, tels que le ttrachlorothylne. Leau peut
galement contenir des composs volatils organiques du mme type.
Les poussires et les fibres dorigine minrale: amiante, fibre de verre, laine de roche,
zolites, talc
Une exposition aux poussires et aux fibres dorigine minrale sur le lieu de travail provoque
chez les travailleurs des maladies respiratoires, dont le cancer du poumon. Lexposition la
poussire est un problme potentiel chez le nourrisson dont les parents apportent des
particules sur leurs vtements ou leur corps. Pour lamiante, des fibres provenant du lieu de
travail ont t trouves dans des logements et lexposition en rsultant pour les membres de la
famille a t appele exposition familiale ou passive. On a pu tudier les maladies familiales
lies lamiante en raison de la survenue dune tumeur-signal, le msothliome,
essentiellement associ une exposition lamiante. Le msothliome est un cancer de la
plvre ou du pritoine (membranes tapissant respectivement les poumons et labdomen) qui se
manifeste aprs une longue priode de latence, gnralement 30 ou 40 ans aprs la premire
exposition lamiante. Ltiologie de cette maladie semble lie uniquement au temps coul
depuis lexposition initiale, et non lintensit ou la dure de cette exposition, ni lge
auquel elle a eu lieu (Nicholson, 1986; Otte, Sigsgaard et Kjaerulff, 1990). Des anomalies
respiratoires ont galement t attribues lexposition passive lamiante (Grandjean et
Bach, 1986). De nombreuses exprimentations animales confirment les observations chez
ltre humain.
La plupart des cas familiaux de msothliome ont t constats chez les femmes de mineurs,
de travailleurs des minoteries, de fabricants et dinstallateurs de matriaux isolants qui avaient
t exposs. Cependant, un certain nombre dexpositions chez des enfants ont t galement
associes la maladie. Un assez grand nombre de ces enfants avaient t en contact avec
lamiante un jeune ge (Dawson et coll., 1992; Anderson et coll., 1976; Roggli et Longo,
1991). Par exemple, dans lune des tudes qui portait sur 24 cas de msothliome familial
survenus dans une ville minire extrayant de lamiante bleu (crocidolite), 7 cas ont t
identifis chez des sujets gs de 29 39 ans au moment du diagnostic ou du dcs, et dont
lexposition initiale avait eu lieu un ge infrieur 1 an (n = 5) ou 3 ans (n = 2) (Hansen et
coll., 1993).
Il est clair que lexposition lamiante provoque des cas de msothliome, mais un
mcanisme pigntique expliquerait aussi le caractre familial inhabituel de certains cas.
Cest ainsi que la survenue de msothliomes chez 64 personnes appartenant 27 familles
voque une caractristique gntique qui rendrait certains individus plus sensibles
lagression de lamiante aboutissant cette maladie (Dawson et coll., 1992; Bianchi, Brollo et
Zuch, 1993). Toutefois, on a galement suggr que lexposition est une explication suffisante
pour cette agrgation de cas caractre familial (Alderson, 1986).
Parmi dautres poussires inorganiques associes des maladies professionnelles, on peut
citer les fibres de verre, les zolites et le talc. Lamiante et la fibre de verre ont t
abondamment utiliss comme matriaux isolants. La fibrose et le cancer pulmonaires sont
associs lamiante et, beaucoup moins nettement, la fibre de verre. Des msothliomes ont
t signals dans des rgions de Turquie o les habitants taient exposs des zolites
naturelles. Lexposition lamiante peut galement provenir de sources non professionnelles.
Des couches-culottes base de fibres damiante ont t reconnues comme source dexposition
de lenfant (Li, Dreyfus et Antman, 1989); toutefois, ce rapport nexcluait pas lventualit
que les vtements des parents soient la source de contact responsable. Lamiante tait
galement utilis pour la fabrication de cigarettes, de schoirs cheveux, de carrelages et de
certains talcs. Son utilisation a t interdite dans de nombreux pays. Toutefois les rsidus de
lamiante utilis comme isolant dans les coles constituent un risque important pour les
enfants, qui a fait lobjet de nombreuses recherches en tant que problme potentiel de sant
publique.
La fume de cigarette ambiante
La fume de cigarette ambiante est une association de la fume exhale par les fumeurs et de
la fume mise par une cigarette en train de se consumer. Bien que la fume de cigarette
ambiante ne soit pas en elle-mme une source dexposition professionnelle pouvant atteindre
le nouveau-n, elle est voque ici en raison de ses effets dfavorables potentiels sur la sant
et parce quelle constitue un bon exemple dautres expositions par arosols. Lexposition dun
non-fumeur la fume de tabac ambiante est souvent appele tabagisme passif ou
involontaire. Une exposition prnatale la fume de cigarette ambiante est nettement associe
des dficits ou des troubles de la croissance ftale. Il est difficile de faire la distinction
entre les effets produits par la fume de cigarette ambiante pendant la priode prnatale et
ceux produits pendant la priode postnatale, tant donn que le tabagisme parental se limite
rarement une priode ou lautre. Toutefois, il existe des preuves de la relation entre
lexposition postnatale la fume de cigarette ambiante et les maladies respiratoires ou
laltration de la fonction respiratoire. La similitude de ces rsultats avec ceux dexpriences
ralises chez des adultes confirme cette corrlation.
La fume de cigarette ambiante a t bien dfinie et beaucoup tudie en termes dexposition
humaine et deffets sur la sant. Elle est cancrogne chez ltre humain (US Environmental
Protection Agency, 1992). On peut valuer lexposition la fume de cigarette ambiante en
mesurant le taux de nicotine, un composant du tabac, et de la cotinine, son principal
mtabolite, dans les liquides biologiques: salive, sang et urine. La nicotine et la cotinine ont
aussi t dceles dans le lait maternel. De la cotinine a galement t trouve dans le sang et
lurine de nourrissons qui navaient t exposs la fume de cigarette ambiante que par
lallaitement (Charlton, 1994; National Research Council, 1986).
La responsabilit du tabagisme paternel et maternel la maison dans lexposition de nouveauns la fume de tabac ambiante a t clairement tablie. Cest le tabagisme de la mre qui
constitue la source principale dexposition. Par exemple, plusieurs tudes ont montr que la
concentration urinaire de cotinine chez lenfant est fonction du nombre de cigarettes fumes
quotidiennement par la mre (Marbury, Hammon et Haley, 1993). Les nouveau-ns sont
surtout exposs la fume de cigarette ambiante par voie respiratoire et alimentaire (voie
lacte en particulier). Les crches reprsentent une autre source potentielle dexposition; de
nombreuses installations accueillant des enfants nont pas de rglementation antitabac
(Sockrider et Coultras, 1994).
Lhospitalisation pour maladie respiratoire est plus frquente chez les nouveau-ns dont les
parents fument. De plus, la dure du sjour lhpital est plus longue pour les nourrissons
exposs la fume de cigarette ambiante. En termes de causalit, lexposition la fume de
tabac ambiante na pas t associe des maladies respiratoires spcifiques. Il a cependant t
prouv que le tabagisme passif aggrave des maladies prexistantes, comme la bronchite et
lasthme (Charlton, 1994; Chilmonczyk et coll., 1993; Rylander et coll., 1993). Les infections
respiratoires sont galement plus frquentes chez les enfants et les nourrissons exposs la
fume de cigarette ambiante. De plus, les parents fumeurs et souffrant dune maladie
respiratoire risquent de transmettre aux enfants, en toussant, des infections des voies
ariennes.
Les enfants exposs la fume de cigarette ambiante aprs la naissance prsentent de lgers
dficits de la fonction pulmonaire qui semblent indpendants dune exposition prnatale
(Frischer et coll., 1992). Si les modifications lies la fume de cigarette ambiante sont
minimes (une diminution de 0,5% par an du volume de rserve expiratoire) et si ces effets ne
sont pas significatifs du point de vue clinique, ils semblent indiquer des modifications des
cellules du poumon en cours de dveloppement qui pourraient prsager un risque ultrieur. Le
tabagisme parental a galement t associ une augmentation du risque dotite moyenne, ou
panchement de loreille moyenne, depuis la petite enfance jusqu lge de neuf ans. Cette
pathologie est une cause frquente de surdit chez les enfants, qui peut entraner un retard
scolaire. Le risque est confirm par des tudes attribuant au tabagisme parental un tiers de
tous les cas dotite moyenne (Charlton, 1994).
Lexposition aux rayonnements
Lexposition des rayonnements ionisants est un danger reconnu pour la sant, qui est
gnralement le rsultat dune exposition importante, accidentelle ou but mdical. Du fait
quelle peut endommager les cellules qui prolifrent rapidement, elle risque dtre trs nocive
pour le ftus ou le nouveau-n. Lexposition des rayonnements mis lors dune radiographie
est gnralement dun trs faible niveau et considre comme inoffensive. Le radon est une
source domestique potentielle de rayonnements ionisants; il est prsent dans les formations
rocheuses de certaines zones gographiques.
Parmi les atteintes prnatales et postnatales des rayonnements, on compte le retard mental ou
de croissance, une intelligence moins dveloppe, des malformations congnitales et des
cancers. Lexposition de fortes doses de rayonnements ionisants est galement associe
une augmentation de la prvalence des cancers. Pour ce type dexposition, lincidence dpend
de la dose et de lge. En fait, cest chez les femmes qui ont t exposes des rayonnements
ionisants lorsquelles taient jeunes que le risque relatif de cancer du sein (~9) est le plus
lev.
On sest proccup rcemment des effets possibles des rayonnements non ionisants, ou
champs lectromagntiques. Lexplication de la relation entre une exposition des champs
lectromagntiques et le cancer nest pas encore connue et la preuve pidmiologique pas
encore claire. Toutefois, plusieurs tudes internationales ont montr une corrlation entre les
champs lectromagntiques et la leucmie et le cancer du sein chez les sujets masculins.
Une trop forte exposition au soleil durant lenfance a t associe au cancer de la peau et au
mlanome (Marks, 1988).
Le cancer de lenfant
Bien que des substances spcifiques naient pas t identifies, lexposition professionnelle
des parents a t associe au cancer de lenfant. La priode de latence pour le dveloppement
dune leucmie de lenfant peut aller de deux dix ans partir du dbut de lexposition, ce
qui indique quune exposition in utero ou au cours de la priode postnatale prcoce peut tre
implique dans la gense de cette maladie. Selon les donnes prliminaires, lexposition
certains pesticides organochlors (HCB, DDT, chlordane) serait lie la leucmie, bien que
ces donnes naient pas t confirmes dans des tudes plus dtailles. De plus, un risque
lev de cancer et de leucmie a t signal concernant les enfants dont les parents sont, de
par leur profession, en contact avec des pesticides, des produits chimiques et des manations
(OLeary et coll., 1991). De la mme manire, le risque de sarcome osseux dEwing chez
lenfant a t associ au travail des parents dans lagriculture ou leur exposition des
herbicides et des pesticides (Holly et coll., 1992).
Rsum
De nombreux pays sefforcent de rglementer lutilisation des produits chimiques toxiques de
faon parvenir des concentrations admissibles dans lair ambiant et les produits
alimentaires, ainsi que sur les lieux de travail. Nanmoins, les occasions dexposition
abondent, et les enfants sont particulirement sensibles la fois labsorption et aux effets
des produits chimiques toxiques. On a remarqu que parmi les 40 000 morts denfant chaque
jour dans le monde en dveloppement, beaucoup sont la consquence de dgradations de
lenvironnement qui se refltent dans la consommation deau insalubre, la maladie et la

malnutrition (Schaefer, 1994). Bon nombre dexpositions lies lenvironnement peuvent
tre vites. La prvention des maladies environnementales devient ainsi une priorit
importante pour dfendre les enfants contre les effets nfastes pour leur sant.
LA PROTECTION DE LA MATERNIT DANS LA LGISLATION
Marie-Claire Sguret
Au cours de la grossesse, les risques pour la sant et la scurit auxquels la femme est
expose par son travail ou le milieu dans lequel celui-ci seffectue peuvent nuire sa sant ou
celle de lenfant natre. Avant et aprs la naissance, la femme a galement besoin de
disposer de temps pour se rtablir, allaiter son enfant et tisser des liens avec lui. De
nombreuses femmes souhaitent reprendre leur travail aprs la naissance de leur enfant et
doivent le faire; il sagit l dun droit de plus en plus reconnu comme fondamental dans un
monde o la participation des femmes la vie active augmente sans cesse, jusqu approcher
celle des hommes dans de nombreux pays. Comme la plupart des femmes doivent subvenir
leurs propres besoins et ceux de leur famille, il est indispensable quelles continuent
percevoir un revenu pendant leur cong de maternit.
Avec le temps, les gouvernements ont pris un ensemble de mesures lgislatives pour la
protection des femmes qui travaillent, au cours de la grossesse et au moment de la naissance.
Lune des caractristiques des mesures les plus rcentes est linterdiction de la discrimination
dans lemploi en raison dune grossesse. Une autre tendance consiste donner la possibilit
aux pres et aux mres de se partager le droit au cong parental aprs la naissance, de sorte
que lun ou lautre puisse soccuper de lenfant. Dans de nombreux pays, la ngociation
collective peut renforcer lapplication de ces mesures et les amliore souvent. Les employeurs
jouent galement un rle important lorsque les termes des contrats individuels de travail et la
politique de lentreprise amliorent la protection de la maternit.
Les limites de la protection
Les lois garantissant aux femmes actives une protection lors de la maternit sont gnralement
limites au secteur structur qui reprsente une petite partie de lactivit conomique. Elles ne
sappliquent pas aux femmes qui sadonnent des activits conomiques dans le secteur
informel ne relevant pas de linspection du travail, ce qui, dans de nombreux pays, est le cas
pour la majorit des femmes qui travaillent. Alors que, dans le monde entier, se dessine une
tendance amliorer la protection de la maternit et en largir la porte, protger cette
grande partie de la population qui vit et travaille hors de lconomie officielle reste un
problme majeur.
Dans la plupart des pays, la lgislation du travail fournit une protection lors de leur maternit
aux femmes employes dans les entreprises industrielles et non industrielles du secteur priv
ainsi que, souvent, du secteur public. Les femmes qui travaillent domicile, les employes de
maison, les personnes leur compte et celles qui travaillent dans les entreprises familiales
sont souvent exclues. Comme beaucoup de femmes travaillent dans de petites entreprises,
lexclusion relativement frquente de celles qui emploient moins dun certain nombre de
personnes (par exemple, cinq employs permanents en Rpublique de Core) pose un
problme.
Dans un certain nombre de pays, beaucoup de femmes ayant un emploi prcaire, comme les
intrimaires ou les travailleuses occasionnelles en Irlande, sont exclues du champ de la
lgislation du travail. Selon leur nombre dheures de travail, les employes temps partiel
peuvent aussi tre exclues. Dautres groupes de femmes peuvent ltre galement, comme les
cadres ( Singapour ou en Suisse), les femmes dont les revenus sont suprieurs un certain
seuil ( lle Maurice), ou les femmes qui sont payes selon leurs rsultats (aux Philippines).
Dans de rares cas, les femmes clibataires (par exemple, les professeurs Trinit-et-Tobago)
nont pas droit au cong de maternit. Cependant, en Australie (systme fdral), o le cong
parental concerne les employes et leur conjoint, le terme conjoint est dfini de faon
inclure le conjoint de fait. Lorsque des limites dge sont fixes (par exemple, les femmes de
moins de 18 ans, en Isral), elles nexcluent gnralement pas beaucoup de femmes, tant
donn quelles se situent avant ou aprs la priode de procration.
Les fonctionnaires ont souvent une couverture particulire, qui leur procure parfois des
conditions plus favorables que celles du secteur priv: le cong de maternit peut tre plus
long; lallocation peut correspondre au plein salaire et non un pourcentage; le cong parental
est plus frquemment prvu; ou le droit de rintgration est plus clairement tabli. Dans un
nombre important de pays, les conditions du service public peuvent tre un facteur de progrs,
car les accords conclus dans le secteur priv par la ngociation collective sinspirent souvent
des rgles de protection de la maternit dans le service public.
A linstar de la lgislation du travail, les lois sur la scurit sociale peuvent avoir des
applications limites certains secteurs ou certaines catgories de salaries. Si, dans un pays
donn, cette lgislation est souvent plus restrictive que la lgislation du travail
correspondante, elle peut nanmoins donner droit une allocation de maternit des groupes
non couverts par la lgislation du travail, comme les femmes travaillant leur compte, ou
travaillant avec leur mari, lui-mme son compte. Dans de nombreux pays en
dveloppement, en raison dun manque de ressources, la lgislation de la scurit sociale peut
ne sappliquer qu un nombre limit de secteurs.
Au cours des vingt dernires annes, toutefois, la couverture lgale a t tendue de plus
nombreux secteurs conomiques et de plus nombreuses catgories de salaries; cependant,
alors quune salarie est couverte par une loi, laccs certains avantages, en particulier le
cong et les allocations de maternit, peut tre subordonn certaines conditions. Ainsi, si la
plupart des pays protgent la maternit, ce nest pas partout que les femmes qui travaillent
jouissent dune telle protection.
Le cong de maternit
La dure du repos pour une naissance peut varier de quelques semaines plusieurs mois, et
elle est souvent divise en deux parties, avant et aprs laccouchement. Une interdiction de
travailler peut tre stipule pour une partie ou lensemble de la priode, afin dassurer aux
femmes un repos suffisant. Le cong de maternit est habituellement prolong en cas de
maladie, de naissance prmature ou aprs terme, et de naissances multiples, ou rduit en cas
de fausse couche, de mort la naissance ou de mort du nourrisson.
La dure normale
Daprs la convention de lOIT (no 3) sur la protection de la maternit, 1919, une femme ne
sera pas autorise travailler pendant une priode de six semaines aprs ses couches; elle aura
le droit de quitter son travail, sur production dun certificat mdical dclarant que ses couches
se produiront probablement dans un dlai de 6 semaines. La convention de lOIT (no 103) sur
la protection de la maternit (rvise), 1952, confirme les 12 semaines de cong, y compris
une interdiction demploi pendant les 6 semaines qui suivent laccouchement, mais ne prescrit
pas lutilisation des 6 semaines restantes. La recommandation de lOIT (no 95) sur la
protection de la maternit, 1952, prconise un cong de 14 semaines. La plupart des pays se
conforment la norme de 12 semaines et au moins un tiers dentre eux accordent une priode
plus longue.
Une possibilit de choix dans la rpartition du cong de maternit est assez souvent offerte.
En Thalande, la loi ne prvoit pas la rpartition du cong de maternit et les femmes peuvent
partir en cong aussi tt ou aussi tard quelles le souhaitent. Dans un autre groupe de pays, la
loi prcise le nombre de jours prendre aprs laccouchement, le solde pouvant tre pris soit
avant, soit aprs la naissance.
Dans dautres pays, aucune flexibilit nest permise; la loi prescrit deux priodes de cong,
avant et aprs laccouchement. Ces priodes peuvent tre gales, surtout lorsque la dure
totale du cong est relativement brve. Lorsque la dure totale du cong permis dpasse 12
semaines, la priode prnatale est souvent plus courte que la priode postnatale (par exemple,
en Allemagne, 6 semaines avant et 8 semaines aprs la naissance).
Quelques pays (le Bnin, le Chili, lItalie) interdisent lemploi des femmes pendant toute la
dure du cong de maternit. Dans dautres (la Barbade, lInde, lIrlande, le Maroc), une
priode de cong obligatoire est prescrite, souvent aprs laccouchement; il sagit souvent des
6 semaines suivant la naissance. Au cours des dix dernires annes, le nombre de pays qui
imposent une certaine priode de cong obligatoire avant la naissance a augment. Toutefois,
dans certains pays (le Canada), aucune priode de cong nest obligatoire, car on considre
que le cong est un droit qui doit tre exerc librement et que la dure du repos doit tre
organise de faon satisfaire les besoins et les prfrences de chacune.
Le droit au cong de maternit
Dans la plupart des pays, la lgislation, en prcisant la dure du cong de maternit, reconnat
ainsi aux femmes le droit ce cong; il suffit que la femme soit employe au moment o elle
part en cong pour y avoir droit. Toutefois, dans un certain nombre de pays, la loi exige que
les femmes aient t employes pendant une priode minimum au moment o elles
sabsentent. Cette priode va de 13 semaines en Ontario (Canada) ou en Irlande, 2 ans en
Zambie.
Dans plusieurs pays, les femmes doivent avoir travaill un certain nombre dheures par
semaine, ou par mois, pour avoir droit un cong ou une allocation de maternit. Lorsque le
seuil est lev (comme Malte, avec 35 heures par semaine), cela peut avoir pour effet
dexclure un grand nombre de femmes qui forment la majorit des travailleurs temps partiel.
Toutefois, le seuil a parfois t abaiss rcemment (en Irlande, de 16 8 heures par semaine).
Quelques pays limitent le nombre de congs de maternit auxquels la femme peut prtendre
sur une priode donne (par exemple, 2 ans), ou restreignent ce droit un certain nombre de
grossesses soit par priode de travail chez le mme employeur, soit pendant toute la vie de la
femme (lEgypte, la Malaisie). Au Zimbabwe, les femmes nont droit un cong de maternit
que tous les 24 mois, et trois fois au maximum pendant leur priode de travail chez le mme
employeur. Ailleurs, la femme qui a plus denfants que prescrit a droit un cong de
maternit, mais non pas des allocations (en Thalande), ou bnficie dun cong de plus
courte dure avec des allocations ( Sri Lanka, 12 semaines pour les deux premiers enfants, 6
semaines pour le troisime et les suivants). La liste des pays qui limitent le droit au cong ou
lallocation de maternit un certain nombre de grossesses, denfants ou denfants survivants
(entre 2 et 4) semble augmenter, mme sil nest aucunement certain que la dure du cong de
maternit soit un facteur dcisif motivant les dcisions concernant la taille de la famille.
Le pravis lemployeur
Dans la plupart des pays, la seule condition ncessaire pour que les femmes aient droit un
cong de maternit est la prsentation dun certificat mdical. Ailleurs, elles sont galement
tenues de donner leur employeur un pravis de leur intention de prendre un cong de
maternit. La priode pour le dpt du pravis va du moment o la grossesse est connue (en
Allemagne) 1 semaine avant le dpart en cong (en Belgique). Si les femmes ne respectent
pas cette obligation de pravis, elles peuvent perdre leur droit au cong de maternit. Cest
ainsi quen Irlande la date du cong de maternit doit tre communique ds que possible,
mais pas plus tard que 4 semaines avant le dbut du cong. Une salarie perd son droit un
cong de maternit si elle ne satisfait pas cette obligation. Au Canada (systme fdral),
lobligation de pravis est abandonne lorsquil existe une raison valable pour que le pravis
ne soit pas signifi; au niveau des provinces, la priode de pravis va de 4 mois 2 semaines.
Si la priode de pravis nest pas respecte, une femme a toujours droit son cong de
maternit dans le Manitoba; elle a droit un cong plus court (habituellement 6 semaines,
contre 17 18) dans la plupart des autres provinces. Dans dautres pays, la loi ne prcise pas
les consquences de labsence de pravis.
Lallocation de maternit
Pour la plupart des femmes, il nest pas possible de renoncer un revenu au cours de leur
cong de maternit; si elles devaient le faire, beaucoup nutiliseraient pas lintgralit de leur
cong. Etant donn que la naissance denfants en bonne sant est bnfique tout le pays, il
nest pas quitable que les employeurs supportent le cot total des absences de leurs salaries.
Depuis 1919, les normes de lOIT stipulent que, pendant leur cong de maternit, les femmes
doivent recevoir une allocation et que celle-ci doit leur tre verse sur des fonds publics ou
par un systme dassurances. La convention no 103 exige que les cotisations dues sous un
rgime dassurances sociales obligatoire soient bases sur le nombre total dhommes et de
femmes employs par les entreprises concernes, sans distinction de sexe. Si, dans quelques
pays, lallocation de maternit ne reprsente quun faible pourcentage du salaire, le niveau de
deux tiers souhait par la convention no 103 est atteint dans plusieurs pays, et dpass dans
nombre dautres. Dans plus de la moiti des pays dont la lgislation a t examine,
lallocation de maternit reprsente 100% du salaire assur ou du salaire complet.
De nombreuses lois de scurit sociale prvoient expressment une allocation de maternit;
cest ainsi reconnatre la maternit comme un risque part entire. Dautres prvoient que,
pendant son cong de maternit, la femme aura droit des prestations dassurance maladie ou
dassurance chmage. Il nest pas quitable de traiter la maternit comme une maladie ou le
cong comme une priode de chmage. En effet, souvent, de telles allocations ne sont verses
que pendant une certaine priode; les femmes qui en bnficient au titre de la maternit
peuvent alors ne plus avoir assez de droits pour couvrir les priodes ultrieures de vraie
maladie ou de vrai chmage. Cest pourquoi, lorsque le projet de directive du Conseil
europen de 1992 a t labor, la proposition de versement dune allocation maladie pendant
le cong de maternit a t violemment combattue; les opposants objectaient quen termes
dgalit de traitement entre les hommes et les femmes la maternit devait tre reconnue
comme ouvrant par elle-mme droit une allocation. Dans un esprit de compromis,
lallocation de maternit a finalement t dfinie comme garantissant un revenu au moins gal
celui que la salarie concerne recevrait en cas de maladie.
Dans presque 80 des cas, lallocation est paye par le systme de scurit sociale national et,
dans plus de 40, elle est la charge de lemployeur. Dans une quinzaine de pays, la charge du
financement de lallocation de maternit est partage entre la scurit sociale et lemployeur.
Lorsque le montant de lallocation est financ conjointement par la scurit sociale et
lemployeur, on demande chacun den payer la moiti (au Costa Rica), mais on trouve
dautres rpartitions (au Honduras, deux tiers par la scurit sociale et un tiers par
lemployeur). Un autre type de contribution peut tre demand aux employeurs: lorsque le
montant de lallocation verse par la scurit sociale est bas sur un revenu statutaire soumis
cotisations et reprsente un faible pourcentage du plein salaire de la femme, la loi exige
parfois que lemployeur paie la diffrence entre le salaire de la femme et lallocation de
maternit verse par le fonds de scurit sociale (au Burkina Faso). De nombreuses
conventions collectives, ainsi que des contrats de travail individuels, prvoient un versement
supplmentaire et volontaire de lemployeur. Lorsque les fonds manquent, la participation des
employeurs au financement de lallocation de maternit peut tre une solution raliste.
La protection de la sant des femmes enceintes ou qui allaitent
En conformit avec la recommandation no 95, de nombreux pays ont pris certaines mesures
pour protger la sant des femmes enceintes et de leur enfant, en cherchant rduire la fatigue
par un ramnagement du temps de travail, ou en les protgeant des travaux dangereux ou

insalubres.
Dans quelques pays (les Pays-Bas ou le Panama), la loi fait obligation lemployeur
dorganiser le travail de faon quil ne nuise pas lissue de la grossesse. Cette approche,
conforme aux pratiques modernes de scurit et de sant au travail, permet de rpondre aux
besoins de chaque femme grce des mesures prventives adquates; elle est donc trs
satisfaisante. Beaucoup plus gnralement, la protection est recherche au moyen dune
interdiction ou dune restriction des tches pouvant nuire la sant de la mre ou celle de
lenfant. Une telle interdiction peut tre formule en termes gnraux ou sappliquer un
certain type de tches dangereuses. Cependant, au Mexique, linterdiction demployer des
femmes pour des tches dangereuses ou insalubres ne sapplique pas si, selon lavis des
autorits comptentes, des mesures de protection pour la sant satisfaisantes ont t prises;
elle ne sapplique pas non plus aux femmes occupant un poste de direction ni celles ayant un
diplme universitaire ou technique, ou ayant la connaissance et lexprience ncessaires pour
effectuer le travail.
Dans de nombreux pays, la loi exige que les femmes enceintes et les femmes qui allaitent
naient pas accomplir de tches au-dessus de leurs forces, impliquant des risques,
dangereuses pour leur sant ou celle de leur enfant ou ncessitant un effort physique ne
convenant pas leur tat. Lapplication dune interdiction si gnrale peut toutefois poser
des problmes: comment, et par qui, devra-t-il tre dcid quune tche est au-dessus des
forces de quelquun? Par lemploye concerne, lemployeur, linspecteur du travail, le
mdecin du travail, le mdecin de famille? Des diffrences dapprciation peuvent conduire
la mise lcart dune femme qui pourrait en fait accomplir un travail donn, tandis quune
autre continue faire un travail trop dur pour elle.
Dautres pays ont tabli la liste, parfois trs dtaille, des travaux interdits aux femmes
enceintes et aux mres qui allaitent (lAllemagne ou lAutriche). Le transport de charges est
frquemment rglement. La lgislation de certains pays interdit expressment lexposition
certains produits chimiques (comme le benzne), aux agents biologiques, au plomb et aux
rayonnements. Le travail souterrain est interdit au Japon pendant la grossesse et lanne
suivant laccouchement. En Allemagne, le travail la pice est interdit, comme aussi le travail
la chane lorsque la cadence est prdtermine. Dans quelques pays, il est interdit dobliger
les femmes enceintes travailler hors de leur lieu habituel de rsidence (par exemple, aprs le
quatrime mois, au Ghana). En Autriche, il est interdit de fumer dans les endroits o des
femmes enceintes travaillent.
Dans un certain nombre de pays (lAllemagne, lAngola, la Bulgarie, Hati), lemployeur doit
muter la salarie un poste qui lui convient. Cette dernire conserve souvent son salaire
antrieur, mme si celui du poste auquel elle est affecte est infrieur. En Rpublique
dmocratique populaire lao, la femme conserve son ancien salaire pendant trois mois, puis
elle est paye au taux correspondant au travail quelle accomplit en fait. Dans la Fdration de
Russie, on doit fournir une femme qui ne peut plus accomplir son travail un poste qui lui
convient; elle conserve son salaire tant quun nouveau poste na pas t trouv. Dans certains
cas (Roumanie), la diffrence entre les deux salaires est paye par la scurit sociale, un
arrangement qui est prfrable tant donn que le cot de la protection de la maternit ne
devrait pas, dans la mesure du possible, tre la charge de lemployeur.
On peut galement carter la femme dun poste dun travail qui nest pas dangereux en soi,
mais quun mdecin a jug nocif pour ltat de sant de cette femme (en France). Dans
dautres pays, un changement de poste est possible la demande de la salarie concerne (au
Canada ou en Suisse). Lorsque la loi permet lemployeur de prconiser un changement, en
cas de dsaccord entre lemployeur et la travailleuse, un mdecin du travail devra dterminer
sil y a une raison mdicale ce changement et si lemploye est apte assumer le travail
quon lui propose.
Certains pays prcisent que le changement de poste est temporaire et que la salarie doit
retrouver son ancien poste lorsquelle rentre de son cong de maternit ou aprs une certaine
priode prcise (en France). Lorsquun changement de poste nest pas possible, certains pays
stipulent que lemploye doit bnficier dun cong de maladie (aux Seychelles) ou, comme
cela a t mentionn prcdemment, que le cong de maternit doit dbuter plus tt (en
Islande).
La non-discrimination
Les pays sont de plus en plus nombreux prendre des mesures afin de sassurer que les
femmes ne souffrent pas de discrimination en raison de leur grossesse. Leur but est de
sassurer que les femmes enceintes puissent postuler un emploi et soient traites en cours
demploi sur la mme base que les hommes et que les autres femmes et, en particulier,
quelles ne soient pas rtrogrades, quelles ne perdent pas leur anciennet ou quelles ne
soient pas cartes des promotions en raison de leur grossesse. Il est aujourdhui de plus en
plus frquent que la lgislation nationale interdise la discrimination sexuelle. Une telle
interdiction pourrait tre interprte par les tribunaux comme une interdiction de
discrimination pour cause de grossesse et la, en fait, t dans de nombreux cas. La Cour
europenne de Justice a suivi cette approche. Dans un jugement de 1989, elle a statu quun
employeur qui licencie ou refuse dembaucher une femme parce quelle est enceinte viole la
directive 76/207/CEE sur lgalit de traitement. Ce jugement a t important, car il a clarifi
lexistence de discrimination sexuelle lorsque des dcisions relatives lemploi sont prises sur
la base de la grossesse, mme si la loi ne cite pas expressment la grossesse comme facteur en
fonction duquel la discrimination est interdite. Dans les litiges propos dgalit entre les
sexes, on a coutume de comparer le traitement accord une femme avec celui que lon
accorderait dans le mme cas un homme. La Cour a statu quune telle comparaison nest
pas justifie sagissant dune femme enceinte, puisque la grossesse ne concerne que les
femmes. Lorsquun traitement dfavorable est appliqu une femme en raison de sa
grossesse, il y a, par dfinition, discrimination sexuelle. Cette dcision corrobore le point de
vue de la Commission dexperts de lOIT sur lapplication des conventions et des
recommandations relatif la porte de la convention (no 111) concernant la discrimination
(emploi et profession), 1958, qui souligne la nature discriminatoire des distinctions bases sur
la grossesse, laccouchement ou ltat de sant qui en rsulte (BIT, 1988).
Dans un certain nombre de pays (lAustralie, les Etats-Unis, lItalie, le Venezuela), toute
discrimination base sur la grossesse est explicitement interdite. Dautres pays dfinissent la
discrimination sexuelle de faon inclure la discrimination base sur la grossesse ou
labsence pour cong de maternit (la Finlande). Aux Etats-Unis, la protection est encore
renforce par le fait que la grossesse est traite comme une maladie: dans les entreprises de
plus de 15 salaris, toute discrimination est interdite envers les femmes enceintes, les
accouches et les femmes souffrant de maladies lies leur tat; les politiques ou pratiques
adoptes lgard de la grossesse et de problmes connexes doivent tre appliques dans les
mmes termes et dans les mmes conditions que pour les autres maladies.
Dans plusieurs pays, la loi contient des dispositions qui illustrent des formes de discrimination
base sur la grossesse. Dans la Fdration de Russie, par exemple, un employeur ne peut
refuser dembaucher une femme parce quelle est enceinte; si une femme enceinte nest pas
embauche, lemployeur doit prciser par crit les raisons pour lesquelles il ne la pas
recrute. En France, il est illgal pour un employeur de prendre la grossesse en compte pour
refuser demployer une femme, pour mettre fin son contrat au cours dune priode dessai
ou pour lui imposer une mutation. Il est galement illgal pour lemployeur de demander
une candidate si elle est enceinte, ou de chercher le savoir. De la mme manire, une femme
nest pas oblige de dire quelle est enceinte lorsquelle postule pour un emploi ou lexerce,
sauf lorsquelle demande bnficier de dispositions lgales ou rglementaires relatives la
protection des femmes enceintes.
Une mutation impose unilatralement et arbitrairement une femme enceinte constitue une
discrimination. En Bolivie, comme dans dautres pays voisins, une femme est protge contre
une mutation non voulue au cours de sa grossesse et pendant lanne qui suit la naissance de
son enfant.
Il peut savrer difficile de respecter la fois le droit des femmes actives la protection de
leur sant au cours de la grossesse et leur droit ne pas tre victimes de discrimination. Au
moment du recrutement, une candidate enceinte doit-elle rvler son tat, en particulier si elle
postule pour un emploi impliquant un travail interdit aux femmes enceintes? Dans un
jugement de 1988, le Tribunal fdral du travail dAllemagne a dclar quune femme
enceinte postulant pour un emploi impliquant uniquement un travail de nuit, que la lgislation
allemande interdit aux femmes enceintes, doit informer son employeur potentiel de son tat.
Le jugement a t annul par la Cour europenne de Justice comme contraire la directive de
la Communaut europenne de 1976 sur lgalit de traitement. La Cour a estim que la
directive interdisait quun contrat soit tenu pour nul en raison de linterdiction statutaire du
travail de nuit, ou que lemployeur refuse dy adhrer en raison dune erreur de sa part pour ce
qui concerne une caractristique personnelle essentielle de la femme au moment de la
signature du contrat. Limpossibilit pour lemploye, en raison de sa grossesse, de faire le
travail pour lequel elle a t embauche tait temporaire, puisque le contrat tait dure
indtermine. Il tait par consquent contraire lobjectif de la directive de le tenir pour non
valable ou nul en raison dune telle incapacit.
La scurit de lemploi
Beaucoup de femmes ont perdu leur emploi en raison de leur grossesse. De nos jours, mme
si ltendue de la protection varie, la scurit de lemploi est une composante significative des
politiques de protection de la maternit.
Les normes internationales du travail de lOIT considrent le problme de deux manires
diffrentes. Les conventions no 3 (article 4) et no 103 (article 6) interdisent le licenciement au
cours du cong de maternit et de toute prolongation de celui-ci, ou un moment tel quun
pravis de licenciement expirerait pendant le cong de maternit. Le licenciement pour des
raisons qui pourraient tre considres comme lgitimes nest pas permis au cours de cette
priode (BIT, 1965). Si une femme tait licencie avant de prendre son cong de maternit, le
pravis devrait tre suspendu pendant quelle est absente, et reprendre son retour. La
recommandation no 95 prvoit la protection de lemploi dune femme enceinte depuis la date
laquelle son employeur est inform de sa grossesse jusquau mois suivant son retour de cong
de maternit. Les cas de faute grave de la part de la femme, la fermeture de lentreprise et
lexpiration dun contrat dure dtermine constituent toutefois des raisons lgitimes de
licenciement au cours de la priode protge. La convention (no 158) sur le licenciement,
1982 (article 5 d)-e)), ninterdit pas le licenciement, mais prcise que la grossesse ou
labsence pour cong de maternit ne constituent pas des raisons valables pour mettre fin
lemploi.
Au niveau de lUnion europenne, la directive de 1992 interdit le licenciement depuis le dbut
de la grossesse jusqu la fin du cong de maternit, sauf dans des cas exceptionnels sans
rapport avec ltat de la salarie.
Le licenciement est habituellement rgi par deux types de lois. Le licenciement avec pravis
sapplique dans des cas comme la fermeture de lentreprise, le licenciement collectif et
lorsque, pour diffrentes raisons, lemploy est incapable deffectuer le travail pour lequel il a
t embauch ou si lemployeur nest pas satisfait de la faon dont le travail est accompli. Le
licenciement sans pravis est utilis pour mettre fin lemploi dun travailleur coupable dune
faute lourde ou de manquements graves, dont la lgislation donne en gnral une liste
dtaille.
Lors de renvois avec pravis, des employeurs pourraient certes dcider arbitrairement que la
grossesse est incompatible avec les tches de la salarie et la renvoyer en raison de sa
grossesse. Ceux qui souhaitent chapper leurs obligations envers les femmes enceintes, ou
qui tout simplement naiment pas que des femmes enceintes frquentent les lieux de travail,
pourraient trouver un prtexte pour renvoyer les femmes pendant leur grossesse mme si, au
vu de lexistence des rgles de non-discrimination, ils vitaient de les renvoyer sous prtexte
de leur grossesse. Beaucoup de personnes saccordent penser quil est lgitime de protger
les travailleuses contre de telles dcisions discriminatoires: linterdiction de renvoi avec
pravis en raison dune grossesse et au cours de la grossesse, ou du cong de maternit, est
souvent considre comme une mesure dquit et elle est applique dans de nombreux pays.
La Commission dexperts de lOIT pour lapplication des conventions et des
recommandations considre que la protection contre le renvoi nempche pas un employeur
de mettre fin un contrat de travail sil a dcel une faute grave de la part dune salarie:
lorsquil existe de telles raisons de renvoi, lemployeur doit prolonger la priode lgale de
pravis de la dure ncessaire pour couvrir la priode de protection prescrite par les
conventions. Cest ce qui se passe en Belgique, par exemple, o un employeur ayant des
raisons lgales de renvoyer une femme ne peut pas le faire pendant son cong de maternit,
mais peut fixer le pravis de faon ce quil expire lorsque la femme rentrera de son cong.
La protection des femmes enceintes contre le licenciement en cas de fermeture de lentreprise,
ou en cas de compression de personnel exige par des raisons conomiques, pose un problme
similaire. Il est videmment pesant pour une entreprise qui cesse son activit de continuer
payer le salaire dune personne qui ne travaille plus pour elle, mme pendant une brve
priode. Toutefois, les perspectives dembauche sont souvent moins bonnes pour les femmes
enceintes que pour les autres, ou pour les hommes, et les femmes enceintes ont
particulirement besoin de la scurit morale et financire que constitue le fait de continuer
tre employes. Lorsque les femmes ne risquent pas dtre renvoyes pendant leur grossesse,
elles peuvent attendre davoir accouch pour rechercher du travail. En fait, lorsque la
lgislation prvoit lordre dans lequel diffrentes catgories de travailleurs doivent tre
licencis ou renvoys, les femmes enceintes sont parmi les personnes renvoyes en dernier, ou
presque (Ethiopie).
Les congs et lallocation pour le pre et les parents
Allant plus loin que la protection de la sant et de lemploi des femmes enceintes et qui
allaitent, de nombreux pays prvoient un cong de paternit (un cong de courte dure au
moment ou vers le moment de la naissance). Dautres formes de congs sont lies aux besoins
des enfants. Parmi celles-ci figurent le cong pour adoption, ou un cong pour lever les
enfants. De nombreux pays prvoient ce type de cong, mais les approches sont diffrentes.
Certains donnent du temps libre la mre denfants en bas ge (cong maternel optionnel),
tandis que dautres donnent un cong supplmentaire aux deux parents (cong parental
dducation). Lide que les deux parents doivent tre disponibles pour prendre soin des
jeunes enfants est galement reflte dans les systmes intgrs de cong parental, qui offrent
une longue priode de cong aux deux parents.
LA GROSSESSE ET LES RECOMMANDATIONS CONCERNANT LE TRAVAIL AUX
TATS-UNIS
Leon J. Warshaw
Au cours des dernires dcennies, les modifications de la vie familiale ont eu des
consquences spectaculaires sur la relation entre le travail et la grossesse, parmi lesquelles on
peut citer:
les femmes, en particulier celles en ge de procrer, continuent arriver en grand
nombre sur le march du travail;
trs souvent, ces femmes ont tendance retarder le moment de fonder une famille,
jusqu ce quelles aient atteint un poste responsabilit et soient devenues des
maillons importants de lappareil de production;
paralllement, le nombre de grossesses augmente chez les adolescentes, beaucoup de
ces grossesses tant haut risque;
traduisant laugmentation du nombre de sparations, de divorces et du choix dautres
modes de vie, ainsi que laugmentation du nombre de familles dans lesquelles les deux
parents doivent travailler, les pressions financires obligent de nombreuses femmes
continuer travailler le plus longtemps possible au cours de leur grossesse.
Limpact des absences lies la grossesse et la perte ou la diminution de productivit, aussi
bien que les soucis pour la sant et le bien-tre des mres et de leurs nouveau-ns ont conduit
les employeurs anticiper davantage face au problme de la grossesse et du travail. Lorsque
ce sont eux qui paient en totalit ou en partie les primes dassurance sant, la perspective
dviter le cot parfois norme de grossesses compliques et de problmes nonatals est une
motivation importante. Certaines rponses sont dictes par les lois et les rglementations
officielles, telles que la mise en garde contre les risques potentiels lis lenvironnement et
la profession ou la prescription de congs de maternit et dautres avantages. Dautres sont
volontaires, telles que lducation prnatale et les programmes de soins, les formules de
travail amnages, comme les horaires flexibles et autres adaptations du temps de travail, la
garde des personnes charge, etc.
La gestion de la grossesse
Il est de la premire importance, pour la femme enceinte comme pour son employeur (mme
si elle ne travaille plus pendant sa grossesse), quelle ait accs un programme professionnel
de gestion de la grossesse conu pour identifier, reconnatre et minimiser les risques pour la
mre et son ftus, qui lui permette de conserver son poste sans souci. A chacune des visites
prnatales prvues, le mdecin, ou la sage-femme, doit valuer les renseignements mdicaux
(antcdents de grossesse et autres antcdents mdicaux, plaintes actuelles, examen physique
et de laboratoire), recueillir des informations sur son emploi et son environnement
professionnel et donner des conseils.
Il est important que les professionnels de la sant ne se contentent pas de la simple description
du poste de travail de leur patiente, souvent inexacte et trompeuse. Les informations
concernant lemploi doivent comprendre des prcisions sur lactivit physique, lexposition
des produits chimiques et dautres produits ainsi que le stress motionnel, que la femme
peut fournir elle-mme. Dans certains cas, la contribution dun chef de service, souvent
relaye par le service de scurit ou le service de mdecine du travail (sil y en a un) est
ncessaire pour obtenir un tableau plus complet des activits dangereuses ou fatigantes et
ventuellement lutter contre leur risque de nuisance. Ce type de dmarche peut galement
servir vrifier les allgations de certaines patientes qui trompent dlibrment ou par
inadvertance leur mdecin: elles peuvent exagrer les risques ou, si elles estiment ncessaire
de continuer travailler, les minimiser.
Les recommandations concernant le travail
Les recommandations concernant le travail durant la grossesse sont classes en trois
catgories:
La femme peut continuer travailler sans modification ni de ses activits ni du milieu de

travail. Cela est vrai dans la plupart des cas. Aprs de longues dlibrations, le groupe de
travail sur linaptitude lie la grossesse, comprenant des professionnels de lobsttrique, des
mdecins du travail et des infirmires, ainsi que des reprsentants des femmes, runis par le
Collge amricain des obsttriciens et des gyncologues (American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG)) et lInstitut national de la scurit et de la sant au travail
(National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)), a conclu que toute femme
normale, dont la grossesse se droule sans complications et qui travaille dans des conditions
ne prsentant pas plus de risques que ceux rencontrs dans la vie normale de tous les jours,
peut continuer travailler sans interruption jusqu laccouchement et reprendre le travail
plusieurs semaines aprs un accouchement sans complications (Isenman et Warshaw, 1977).
La femme peut continuer travailler, mais seulement avec certaines modifications du milieu
de travail ou de ses activits. Ces amnagements peuvent tre soit souhaitables, soit
essentiels (dans le dernier cas, la femme doit cesser de travailler sils ne peuvent pas tre
mis en place).
La femme ne doit pas travailler. Lorsque le mdecin, ou la sage-femme, juge que tout travail
nuira probablement la sant de la mre ou celle du ftus.
Les recommandations doivent non seulement dcrire en dtail les amnagements du travail
ncessaires, mais aussi prciser la dure pendant laquelle ils doivent tre maintenus ainsi que
la date de lexamen mdical suivant.
Les considrations non mdicales
Les recommandations prsentes ci-dessus sont entirement bases sur des considrations
ayant trait la sant de la mre et de son ftus en rapport avec les exigences de lemploi.
Elles ne prennent pas en compte la charge de travail reprsente par les activits non
professionnelles, comme les trajets, les tches mnagres et les soins aux autres enfants et
membres de la famille; ces activits sont parfois plus exigeantes que celles du travail.
Lorsquun amnagement des activits est ncessaire, on doit se demander sil doit sappliquer
au travail, la maison ou aux deux.
De plus, des recommandations pour ou contre la poursuite du travail peuvent constituer la
base dune srie de considrations non mdicales, par exemple le droit une allocation, un
cong maladie pay ou non, ou la garantie de retrouver son travail. Un problme important est
de savoir si la femme doit tre considre comme inapte. Certains employeurs considrent
catgoriquement toutes les travailleuses enceintes comme inaptes au travail et sefforcent de
les exclure de leur personnel, mme si beaucoup dentre elles peuvent fort bien continuer
travailler. Dautres employeurs considrent que toutes les salaries enceintes ont tendance
exagrer la moindre inaptitude au travail afin dobtenir tous les avantages possibles. Certains
mettent mme en cause la notion selon laquelle une grossesse, quelle soit ou non invalidante,
est un sujet qui les concerne. Ainsi, linaptitude au travail est un concept complexe qui, mme
sil est fondamentalement bas sur des rsultats mdicaux, implique des considrations
lgales et sociales.
La grossesse et linaptitude au travail
Dans de nombreuses juridictions, il est important de faire la distinction entre, dune part,
linaptitude au travail lie la grossesse et, dautre part, la grossesse en tant que priode de la
vie ncessitant des avantages et des dispenses particulires. Linaptitude au travail en raison
dune grossesse peut tre classe en trois catgories:
1. Inaptitude au travail aprs laccouchement. Dun point de vue strictement mdical, le
rtablissement faisant suite un accouchement sans complications ne dure que
quelques semaines, mais, selon lusage, cette priode a t tendue six ou huit
semaines, sachant quelle correspond au dlai prvu par la plupart des obsttriciens
pour leur premier bilan postnatal. Toutefois, dun point de vue pratique et
sociologique, un cong plus long est considr par beaucoup comme souhaitable afin
de renforcer le lien familial, de faciliter lallaitement au sein, etc.
2. Inaptitude au travail en raison de complications mdicales. Des complications
mdicales, comme lclampsie ou la menace davortement, les problmes cardiovasculaires ou rnaux, etc., vont ncessiter des priodes dactivit rduite, voire
dhospitalisation, qui dureront tant que la maladie persistera ou jusqu ce que la
femme soit remise la fois de son problme mdical et de sa grossesse.
3. Inaptitude au travail due la ncessit dviter lexposition des produits toxiques ou
un stress physique anormal. En raison de la plus grande sensibilit du ftus de
nombreux risques du milieu, la femme enceinte doit tre considre comme inapte au
travail, mme si son propre tat de sant nest pas menac.
Conclusion
Arriver quilibrer les responsabilits familiales et une activit professionnelle nest pas un
dfi nouveau pour les femmes. Ce qui est nouveau, cest que la socit moderne prenne en
compte la sant et le bien-tre des mres et de leurs enfants, tout en plaant les femmes devant
un double dfi: saccomplir personnellement par le travail et faire face aux pressions
conomiques lies au maintien dun niveau de vie acceptable. Laugmentation du nombre de
parents clibataires et de couples maris dont les deux membres doivent travailler montre que
le problme travail/famille ne doit pas tre ignor. Beaucoup de femmes qui ont un emploi et
qui commencent une grossesse sont tout simplement obliges de continuer travailler.
A qui incombe la responsabilit de rpondre ces besoins? Certains affirment quil sagit dun
problme purement personnel qui doit tre rsolu entirement par lindividu ou la famille.
Dautres, considrant quil relve de la responsabilit de la socit, estiment que celle-ci doit
dicter des lois et apporter une aide financire ou autre.
Quelle charge doit peser sur lemployeur? La rponse dpend dans une large mesure de la
nature, du lieu et souvent de la taille de lentreprise. Lemployeur est guid par deux sortes de
considrations: celles imposes par les lois et rglements (et parfois par la ncessit de
rpondre aux exigences des travailleurs syndiqus), et celles dictes par sa responsabilit
sociale et la ncessit pratique de maintenir une productivit optimale. En dernire analyse, il
sagit daccorder une grande valeur aux ressources humaines et de reconnatre
linterdpendance entre les responsabilits professionnelles et les obligations familiales, dune
part, et leurs effets parfois opposs sur la sant et la productivit, dautre part.
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Partie 1. Le corps
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Chapitre 9 - Le Système Reproducteur

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Chapitre 9 - Le Système Reproducteur

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Partie 1.

Chapitre 9 - Le systme reproducteur

messages gntiques modifis, tandis que des changements au niveau chromosomique

une interfrence avec la diffrenciation cellulaire;

Dans le cadre de cette question, il faut tenir compte du moment de lexposition et de la

complte de lintgrit fonctionnelle du systme reproducteur exige que le couple essaie

Si lpididyme est le principal rservoir de stockage des spermatozodes jusqu ljaculation,

Lindbohm et coll., 1984 Station-service

McDonald et coll., 1989 Mcanique

McDonald et coll., 1989 Traitement des aliments

Olsen et coll., 1991

Risque de cancer chez

Olsen et coll., 1991

Risque de cancer chez

Olsen et coll., 1991

Risque de cancer chez

Kristensen et coll., 1993 Solvants

Kristensen et coll., 1993 Plomb et solvants

Kristensen et coll., 1993 Plomb

Kristensen et coll., 1993 Plomb

Morbidit des enfants de

Atteinte du systme nerveux

Atteinte du systme nerveux

Sever et coll., 1988

Taskinen et coll., 1989

Taskinen et coll., 1989

Taskinen et coll., 1989

Gardner et coll., 1990

Wilkins et Sinks, 1990

Tumeur crbrale de lenfant

Wilkins et Sinks, 1990

Tumeur crbrale de lenfant

Wilkins et Sinks, 1990

Tumeur crbrale de lenfant

Wilkins et Sinks, 1990

Tumeur crbrale de lenfant

Sallmen et coll., 1992

Veulemans et coll., 1993 Ethylneglycolther

Chia et coll., 1992

Cadmium dans le sperme

Pas d'association significative; (+) association lgrement significative; + association

psychodynamiques distincts et indpendants qui surviennent normalement en mme temps

Troubles des rgles

Toxicit pour les

Troubles des rgles

Troubles des rgles

Troubles des rgles

Troubles des rgles

plus spcifiquement la transcription ou la traduction, lencapsulation ou le transport axonal,

500 g (1 000 g international) non viable

Mort nonatale prcoce

Mort dun nourrisson n vivant 7 jours (168 heures)

Mort nonatale tardive

Source: Organisation mondiale de la sant, 1977.

malformations mineures va de 3 15% (environ 10% en moyenne). Les anomalies

insecticides et aux zoonoses. Si aucune diffrence na t observe dans le pourcentage

nouveau-n. La prmaturit reste un problme de sant publique majeur et une des

Station debout pendant plus de 3 heures par jour

Travail sur machine Travail la chane sur machine industrielle; travail

Effort physique continu ou priodique; transport de

Travail monotone; tches varies ncessitant peu

Nuisance sonore importante; froid; atmosphre trs

Source: Mamelle, Laumon et Lazar, 1984.

Source: Mamelle, Laumon et Lazar, 1984.