REPUBLIQUE TUNISIENNE

MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES

CAISSE NATIONALE DE SECURITE SOCIALE
49. Av. TAIEB MHIRI - TUNIS- Tel : 71. 796. 744

DECLARATION TRIMESTRIELLE DES SALARIES ET DES SALAIRES

doit tre remise la Caisse sous peine de pnalits dans les 15 premiers jours qui suivent le trimestre

NOM ET ADRESSE DE LEMPLOYEUR

Code dexploitation

N Employeur :
BR :

Trimestre :

Page N :

Anne :

N
Ordre

MATRICULE DE
LASSURE

Matricule fiscal

IDENTITE DU SALARIE (1)

N
chez
lEmp

cl

Categ
Profession
nelle

TOTAL GENERAL

REMUNERATION MENSUELLE
Reports des Montants
1er mois

2me mois
D

3me mois
D

1
2
3
4
5
6

I 16

7
8
9
10
11
12
Certifi sincre et conforme nos documents comptables et arrt la somme de : (en toutes lettres) (2)
(1) lidentit doit tre conforme la carte dassur ou lextrait de naissance.
(2) Larrt doit correspondre au total des salaires dclars pendant le trimestre ( indiquer sur la dernire page).

Total reporter
Fait ..... le .... 20.

Cachet et signature de lEntreprise

(sur toutes les pages)




.49 -
71 796 744 :

:
:

)(1

1
2
3
4
5
6
7
8
I 16

9
10
11
12
) : ( )(2
) (1
) (2 ) (

................................... ...................................

) (