ANESTHSIE

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT CLAIR DU PATIENT

Chre patiente, cher patient,

Afin que votre opration (ou celle de votre enfant) se droule le mieux possible et sans douleur, une
anesthsie est ncessaire. Le mdecin anesthsiste vous informera personnellement du droulement de
l'anesthsie ainsi que des avantages et inconvnients des diffrentes techniques utilises. En fonction de
l'opration prvue, il choisira avec vous la mthode d'anesthsie la mieux adapte votre cas.

1- LES PRINCIPALES TECHNIQUES ANESTHSIQUES UTILISES

L'ANESTHSIE GNRALE
Lors d'une anesthsie gnrale, la perception de la douleur est neutralise l'aide de diffrents mdicaments
et le patient est inconscient. Cet tat de sommeil artificiel se prolonge jusqu' la fin de l'intervention. Dans
la plupart des cas, la respiration doit tre assiste.

L'ANESTHSIE LOCO-RGIONALE
Dans de nombreux cas, il est possible d'anesthsier la seule partie du corps concerne par l'opration. Lors
d'une telle intervention, le patient peut rester veill, couter de la musique (par des couteurs) ou somnoler si
on le met sous sdation. Si l'anesthsie loco-rgionale s'avre insuffisante, il est toujours possible d'ajouter un
antalgique (mdicament contre la douleur) en cours d'intervention, voire de pratiquer une anesthsie gnrale.
Les principales techniques d'anesthsie loco-rgionale sont:
L'anesthsie primdullaire: on injecte un anesthsique local dans le liquide cphalo-rachidien o baigne la
moelle pinire (anesthsie rachidienne), ou dans l'espace pridural, situ entre le canal rachidien et
l'enveloppe de la moelle pinire (anesthsie pridurale). Le patient ressent d'abord une impression de
chaleur dans la zone en question, puis elle devient totalement insensible et le patient ne peut plus bouger la
partie concerne durant le temps d'action de l'anesthsie.
L'anesthsie tronculaire: il s'agit d'endormir un nerf ou un groupe de nerfs l'aide d'un anesthsique local.
On endort par exemple les nerfs qui contrlent le bras et la main la hauteur des aisselles (bloc axillaire).
L'anesthsie combine (anesthsie gnrale associe une loco-rgionale)
Lors d'interventions majeures ou certaines oprations pratiques sur des enfants, on combine souvent les
deux mthodes afin d'amliorer le traitement de la douleur post-opratoire.

2- ANESTHSIE, SCURIT ET EFFETS SECONDAIRES

Les mthodes utilises actuellement en anesthsie sont fiables et le risque de complications qui pourraient
mettre la vie du patient en danger, mme dans les cas les plus lourds, demeure extrmement faible. Lors de
l'intervention, toutes les fonctions vitales de l'organisme sont sous surveillance. Les dysfonctionnements
ventuels sont corrigs (activit cardiaque, fonction respiratoire). Les lsions temporaires ou permanentes
causes par une anesthsie sont l'heure actuelle trs rares. Il convient cependant de mentionner le risque
de dents abmes lors d'une anesthsie gnrale, ou de lsion nerveuse lors d'une anesthsie loco-rgionale.
Les cas de paralysie prolonge ou d'altration de la sensibilit sont extrmement rares.
D'autres risques surajouts sont prendre en considration si des mesures particulires doivent tre prises
(par exemple mise en place d'une voie veineuse centrale, transfusion de produits sanguins).
D'autres effets indsirables se font parfois ressentir aprs l'opration, mais disparaissent rapidement, comme
la raucit de la voix, des difficults de dglutition, des difficults de concentration, des nauses et
vomissements, ou des problmes de miction. Pour traiter la douleur post-opratoire, l'anesthsiste dispose
d'un large choix de mdicaments et de techniques. Il les administre en fonction des besoins du patient.

POUR VOTRE SCURIT

Le patient doit rester jeun (sans boire ni manger) un certain laps de temps avant et aprs l'anesthsie.
Il est ncessaire de s'en tenir aux prescriptions donnes par le mdecin. Le jour de l'opration, le patient ne
prend ses mdicaments que sur ordre mdical. Les verres de contact, les prothses dentaires, les bagues et
bijoux sont remettre l'infirmire avant l'opration. Si vous rentrez chez vous le jour mme de votre
opration, faites-vous accompagner votre domicile. Jusqu'au lendemain, il vous est en principe interdit de
conduire votre vhicule, de boire de l'alcool ou de prendre des dcisions importantes (par exemple signer un
contrat).

REMARQUES GNRALES
Le but de cette information est de vous prparer l'entretien avec le mdecin anesthsiste. Afin de dissiper
les ventuels doutes, nous vous recommandons vivement de lui poser toutes vos questions et de les crire cidessous. Si vous avez d'autres questions, que cela soit avant ou aprs l'opration, nous vous prions de bien
vouloir les faire parvenir notre secrtariat, ou en cas d'urgence au mdecin de garde d'anesthsie.
En signant le prsent formulaire, vous dclarez avoir t inform et avoir obtenu des rponses toutes vos
questions.
Nous vous remercions de nous rendre le prsent formulaire, sign, lors de la visite pranesthsique.

VOS QUESTIONS

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NOTES COMPLMENTAIRES DE LA PART DU MDECIN

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Suite lentretien dinformation que jai eu et aux rponses qui ont t apportes mes questions, jaccepte,
aprs rflexion (cocher ce qui convient) :
lintervention chirurgicale
la procdure invasive
le traitement
mentionn(e) ci-dessus.
Jai t inform(e) de la nature et du but de lintervention chirurgicale, de la procdure invasive ou du
traitement propos. Le mdecin ma aussi inform(e) des bnfices, risques et possibles complications, de
mme que des possibles alternatives lintervention chirurgicale, procdure invasive ou traitement propos.

NOM ET PRNOM DU PATIENT ...............................................................................................................

SIGNATURE DU PATIENT
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(OU DE SON REPRSENTANT LGAL OU THRAPEUTIQUE)

SIGNATURE DU MDECIN

LIEU ET DATE

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