Douleurladouleurlombaire 131206120629 Phpapp01

SAP : 2790200
LA DOULEUR LOMBAIRE
LOMBAIRE
LA DOULEUR
LA DOULEUR
LOMBAIRE
La douleur lombaire
Dr Jacques WROBEL
Coordinateur technique
et responsable de la publication
INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR

La Grande Arche Nord
92044 PARIS LA DFENSE Cedex - France
Tlphone : (33) 01 47 16 89 94
Tlcopie : (33) 01 47 16 89 01
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Site : www.institut-upsa-douleur.org
Note aux lecteurs

Les notions exposes dans ce livre sont destines
complter et non remplacer les connaissances
des professionnels forms en la matire.
Les auteurs et les coordinateurs dclinent toute
responsabilit directe ou indirecte dans lusage
pouvant tre fait de cet ouvrage.
ISBN : 2-910844-09-9
Conception A ditorial Paris 01 42 40 23 00
e
dition - Dpt lgal 4 trimestre 2001
Couverture : Benjamin Wrobel
2
LA DOULEUR
LOMBAIRE
Dr Sylvie ROZENBERG
Coordinatrice scientifique
3
LES AUTEURS
Pierre BOURGEOIS
Service de Rhumatologie, CHU, Hpital Piti-Salptrire, 75013 Paris
Arnaud CONSTANTIN*,Yves LAZORTHES**
Centre d'valuation et de Traitement de la Douleur
* Service de Rhumatologie, ** Service de Neurochirurgie
CHU, Hpital de Rangueil, 31054 Toulouse cedex
Anne COUTAUX
Service de Rhumatologie et Consultation de la Douleur,
CHU, Hpital Piti-Salptrire, 75013 Paris
Bruno FAUTREL
Violaine FOLTZ
Philippe GOUPILLE, Juliette BRUNAIS-BESSE, Sbastien QUENNESSON,
Jean-Pierre VALAT
Service de Rhumatologie, CHU, Hpital Trousseau, 37044 Tours cedex
Serge POIREAUDEAU
Service de Rducation et de Radaptation Fonctionnelle de l'Appareil
Locomoteur et des Pathologies du Rachis,
CHU, Hpital Cochin, Universit Ren Descartes, 75014 Paris
Franois RANNOU
Service de Rducation et de Radaptation Fonctionnelle de l'Appareil
Locomoteur et des Pathologies du Rachis, CHU, Hpital Cochin,
et INSERM U 530, Universit Ren Descartes, 75014 Paris
Sylvie ROZENBERG
Bruno TROUSSIER
Service de Rhumatologie
CHU, Hpital Albert Michallon, 38043 Grenoble cedex
4
SOMMAIRE
1. pidmiologie de la lombalgie __________ 7

Pierre Bourgeois
2. Physiopathologie
de la douleur lombaire __________________ 17
Franois Rannou
3. Diagnostic dune lombalgie
aigu de ladulte ____________________________ 31
Bruno Fautrel
4. Prise en charge dune lombalgie
commune aigu de ladulte _____________ 45
Bruno Fautrel
5. La lombalgie chronique ___________________ 59
Arnaud Constantin, Yves Lazorthes
6. La lombalgie de lenfant
et de ladolescent __________________________ 81
Bruno Troussier
7. Antalgiques et lombalgie chronique,
mdicaments et neurostimulation
transcutane __________________________________ 101
Anne Coutaux
8. Infiltrations et lombalgie __________________ 123
Violaine Foltz
9. La rducation des lombalgiques
chroniques _____________________________________ 141
Serge Poiraudeau
10. Chirurgie et lombalgie ___________________ 157
Philippe Goupille, Juliette Brunais-Besse,
SOMMAIRE
Sbastien Quennesson, Jean-Pierre Valat

11. Annexes ______________________________________ 169
Recommandations de lANAES
5
6
1. PIDMIOLOGIE DE LA LOMBALGIE
Pierre Bourgeois
1/ DFINITION
Il est classique de dire que la lombalgie est plus un symptme quune
maladie. Cela voudrait dire que pour toute lombalgie, on devrait retrou-
ver une pathologie sous-jacente pouvant lexpliquer.Il suffirait alors den
faire le diagnostic et dinstituer le traitement appropri. Or, dans la majo-
rit des cas, il n'est pas possible didentifier le mcanisme physiopatho-
logique. Lexprience prouve que ltiologie nest retrouve que dans
moins de 20 % des cas. On appelle lombalgies communes, les lombal-
gies qui ne sont pas secondaires une cause organique reconnue,
comme une tumeur, une infection, une affection rhumatismale inflam-
matoire ou mtabolique (9). Toutes les tudes pidmiologiques sont
PIDMIOLOGIE DE LA LOMBALGIE
compliques dans la lombalgie du fait de labsence de cause spcifique.
Elles se fondent plus sur une plainte dun patient que sur une vritable
maladie. La lombalgie chronique est aussi devenue un diagnostic de
commodit pour certains patients qui sont actuellement invalids pour
des raisons socio-conomiques, professionnelles ou psychologiques.
Les donnes pidmiologiques sont trs dpendantes du systme de

sant de chaque pays. Un bon exemple en est la pratique de la chirurgie
lombaire dans la lombalgie. Cherkin et Coll ont montr en 1994 que le
nombre dinterventions chirurgicales lombaires dans un pays tait pro-
portionnel au pourcentage par habitant de ce pays de chirurgiens ortho-
pdiques et de neurochirurgiens (5). Aux tats-Unis ce pourcentage est
suprieur de 40 % par rapport aux autres pays dvelopps. Ce pourcen-
tage reprsente plus de 4 5 fois celui de lAngleterre (13).
7
2/ FRQUENCE DES LOMBALGIES
De nombreuses tudes attestent que 70 85 % de la population a eu

une douleur lombaire un moment de sa vie. (2) La prvalence annuelle
de la lombalgie se situe entre 15 et 45 % avec une moyenne de 30 % (2).
Aux tats-Unis, la lombalgie est la cause la plus habituelle de limitation
dactivit chez les jeunes de moins de 45 ans. Cest la 2 e cause de
consultation mdicale, la 5e cause dadmission lhpital et la 3 e cause
de chirurgie (3).
Dans une tude britannique (7), chez des sujets de 25 64 ans, les pr-
valences vie entire, sur 12 mois et instantanes taient respective-
ment de 59 %, de 39 % et de 19 %. Lincidence annuelle tait de 4,7 %.
Sur un an, les pisodes aigus de moins de 2 semaines taient de
50,3 %, les pisodes subaigus de 2 semaines 3 mois taient de 21 %,
et les pisodes chroniques de plus de 3 mois de 26 %. Moins de la moi-
ti des lombalgiques navait pas consult de professionnels de sant pour
leur lombalgie. Parmi les sujets lombalgiques en activit, seuls 21,8 %
avaient eu un arrt de travail du fait de leur lombalgie.
La prvalence des lombalgies augmente progressivement jusqu lge de
65 ans, puis diminue par la suite, sans quon en connaisse les raisons.
Le devenir des patients avec une lombalgie est habituellement excellent
puisque 90 % ou plus gurissent en moins de 3 mois. Par contre, pour les
autres, la gurison est longue obtenir et leur demande de soins est
importante et coteuse. Pour ces patients, cest aussi une cause dinva-
lidit majeure et dabsence au travail (3).
Dans ltude de Ozguler et coll(14) en 1999 portant sur 725 salaris fran-
ais, la frquence de survenue sur 6 mois de lombalgies est du mme
ordre que dans ltude anglaise. Il sagissait de secteurs risques levs,
pour 30 % de salaris de la manutention et pour 21 % de salaris du
secteur hospitalier. Les autres salaris appartenaient au secteur ter-
tiaire. La prvalence des lombalgies est rapporte dans le tableau 1.
Dans cette tude, la moiti des lombalgiques na pas eu de consulta-
tions mdicales et moins de 20 % ont arrt leur travail.
On saperoit que les interruptions de travail sont dans leur majorit
trs courtes. Hagen et Thun (6) notent que les arrts de travail de plus
de 2 semaines ne concernent que 2,27 % des lombalgiques. De mme,
8
dans une tude portant sur une population de salaris dEDF-GDF
publie dans lexpertise collective INSERM (9), les arrts de travail
durent pour 55 % de 1 7 jours, pour 30 % de 8 30 jours, et pour 15 %
de plus de 30 jours. Dans cette srie, la prvalence annuelle de la lom-
balgie tait de 40 %. On pourrait donc estimer 1,2 % la frquence
annuelle darrts de travail de plus de 30 jours lis la lombalgie.
TABLEAU 1 : Prvalence des lombalgies au cours des 6 derniers mois dans une
population de salaris
Femmes Hommes
(n=357) (n=368)
Lombalgies au moins 1 jour (%) 45,4 40,8
Lombalgies au moins 30 jours (%) 18,8 15,5
Traitement de la lombalgie (%) 23,0 20,4
Consultation dun professionnel de sant (%) 25,2 20,7
Arrt de travail (%) 7,8 9,5
Dans une tude Canadienne (12) portant sur 1300 hommes employs
en secteur industriel, la prvalence de lombalgies vie entire tait
de 60 % et instantane de 11 %. La moyenne darrts de travail dus la
lombalgie tait, sur 5 ans, de 17 jours. Ltude portait sur des hommes
gs de 23 60 ans,dont avaient t exclus ceux qui avaient dautres pro-
blmes de sant volutifs.Dans cette tude,la prvalence de la lombalgie
tait significativement plus leve chez les employs maris,avec des tra-
vaux demandant des efforts physiques, le port rgulier de charges, un
mauvais tat gnral et des antcdents de maladie grave. Les travailleurs
sdentaires qui se plaignaient de lombalgie taient plus enclins deman-
der leur admission lhpital que les autres.
Praemer et coll(15) ont montr quaux tats-Unis, la lombalgie tait plus

frquente chez les femmes, 70,3 pour 1000, que chez les hommes,
57,3 pour 1000, et plus communes chez les blancs, 68,7 pour 1000, que
dans la population noire, 38,7 pour 1000.
9
3/ ASPECTS SOCIO-CONOMIQUES
DES LOMBALGIES
Dans les pays industrialiss, du fait de la trs grande frquence dans la

population gnrale, la lombalgie est un problme majeur de sant
publique. La lombalgie gnre dimportantes dpenses de sant et inter-
fre avec les activits professionnelles dans une grande partie de la
population adulte. Ainsi les dpenses en cots directs et en pertes de
productivit sont normes. Cependant, lorsque lon tudie les diff-
rentes populations de lombalgiques, on saperoit quil y a des niveaux
trs diffrents entre la petite lombalgie dun jour qui naura aucune
consquence sociale ni conomique, et les lombalgies plus prolonges.
Santos-Eggimann et coll, (21) ont tudi 3227 personnes portant sur deux
rgions suisses trs diffrentes. Ils ont montr que la dtermination de
la dure cumule de lombalgie pendant lanne prcdente, tait un
bon moyen pour distinguer les lombalgies impact conomique bas des
lombalgies impact conomique lev. Les diffrences rgionales
seffacent lorsque lon utilise les critres de svrit fondes sur la prva-
lence sur 12 mois. Dans cette tude, la lombalgie durant plus de 7 jours
cumuls sur lanne, survenait chez 20 28 % des hommes et 31 38 %
des femmes. En termes de rduction dactivits professionnelles, mna-
gres et de loisirs et en termes de consultations mdicales motives par
les lombalgies, les lombalgies durant plus de 7 jours cumuls sur lanne
taient semblables dans les deux rgions tudies. Cette dure cumule
de douleurs tait relie tous les indicateurs montrant limpact de la
lombalgie sur la vie de tous les jours. Une dure cumule de 7 jours
semble approprie pour distinguer entre les lombalgies qui ont un
petit impact et celles qui ont un grand impact conomique.
Il est classique de dire que la frquence des lombalgies a augment ces

dernires annes. En fait cette notion nest pas vidente. Il est certain
que le poids socio-conomique des lombalgies a augment si lon
considre les arrts de travail et les incapacits donnant lieu indem-
nisations.Toutes ces dpenses ont augment jusquen 1990 (9). On peut
dire quen plus des changements dans la frquence des lombalgies ce
sont plutt des changements dans lattitude des malades, des profes-
sionnels de sant et de la socit par rapport la lombalgie qui sont
intervenus. Les troubles mineurs sont vraisemblablement plus
dclars quantrieurement.
10
Praemer et coll(15) ont montr quaux tats-Unis, en 1988, latteinte rachi-
dienne tait responsable de 185 millions de jours darrts de travail dont
83 millions avec repos au lit.
Rossignol et coll(18) ont suivi une cohorte de 2341 lombalgiques au
Qubec en 1981 qui avaient t indemniss pour un accident du travail.
Aprs six mois, 6,7 % taient encore absents du travail. Ils reprsentaient
68 % des journes de travail perdues, et 76 % du cot de la lombalgie.
Daprs Spitzer et coll (22) aprs 12 semaines darrt, la reprise de travail
est lente et incertaine. Prs de la moiti des patients arrts pendant six
mois, ne reprendra pas le travail et aprs deux ans dabsences au travail,
le retour au travail est quasiment nul.
La compensation pcuniaire a une influence ngative sur la longueur
de lindisponibilit. Sander et Meyers (20) ont compar les priodes
dindisponibilit chez les patients en accident de travail par rapport
aux patients en maladie. La dure moyenne est de 14,5 mois darrts
de travail par rapport 3,6 mois pour la maladie. Le type daccident,
le diagnostic et les traitements spcifiques naffectaient pas le devenir
des patients alors que les troubles psychologiques jouaient un rle
dterminant.
Les cots lis la lombalgie sont en grande partie dus aux patients en
absences prolonges, mais ils concernent aussi les rcidives de lombal-
gies.Troup et coll (23) notent quaprs lpisode aigu, 44 % des patients
rechutent dans les 12 premiers mois, et 31 % la deuxime anne. Dans
ltude dAbenhaim (1) on note 36 % de rcidives dans les 3 annes qui
suivent laccident de travail. Pour Van Den Hoogen et coll (26) aprs un
pisode aigu,75 % des patients voient rapparatre une douleur lombaire
avec ou sans ncessit darrt de travail.
Les publications rcentes montrent bien limportance des cots indi-

rects par rapport aux cots directs dans la lombalgie (24,27,29,17). Dans les
cots indirects, on regroupe les indemnits journalires, les pensions
dinvalidit, les pertes de production et les pertes dopportunit dem-
ploi. Les cots indirects se situent entre 62 et 93 % des cots totaux des
lombalgies (27,29).
Le cot global de la lombalgie est bien diffrent selon les pays. Aux
tats-Unis, il est quatre fois plus important par habitant quen France
ou en Hollande. Cette diffrence est explique en partie par lutilisa-
tion beaucoup plus importante des techniques dimagerie et des
actes chirurgicaux (29,28).
11
La France, le Royaume-Uni, et la Hollande ont peu prs les mmes
dpenses de soins. Les dpenses de lAllemagne occuperaient entre la
France et les tats-Unis, une position intermdiaire (28). Quelques tudes
rcentes mritent dtre rapportes : Van Tulder et coll (27) en Hollande
estiment 29,8 milliards de francs le cot total de la lombalgie en
incluant dans les cots indirects les indemnits journalires et les pen-
sions dinvalidit. Dans une mme approche, Underwood (24) estime que
le cot total au Royaume-Uni est de 59,7 milliards de francs. Pour
Bolten (4) le cot total pour lAllemagne est de 114 milliards de francs.
Nous navons pas de donnes comparables en France. On dispose dune
tude trs partielle de Lafuma et coll (11) qui estiment 1,8 milliards de
francs le cot des seules lombalgies aigus en nincluant dans les cots
indirects seulement les indemnits journalires.
4/ FACTEURS DE RISQUES DE LOMBALGIE
De nombreux facteurs peuvent favoriser la survenue de lombalgies.

L'identification de ces facteurs de risques peut permettre la prvention
de la lombalgie (25,19,10,8,16).
4.1 Facteurs de risques professionnels
Certains facteurs de risques professionnels sont d'origines biomca-

niques et physiologiques. Ils sont lis la fatigue des muscles qui
maintiennent des postures de travail, des atteintes musculaires

secondaires des efforts trs importants prolongs et des lsions
disco-vertbrales ou apophysaires postrieures. La manutention
manuelle et en particulier le port de lourdes charges, est connue
comme un facteur favorisant la lombalgie. Si ces efforts sont faits dans
de mauvaises conditions, le risque est encore plus important. Par
exemple,les efforts de soulvements rpts,raliss jambes tendues ont
un risque relatif de 7,20 compar un risque de 1,90 si les genoux sont
flchis. L'exposition des vibrations est aussi une circonstance recon-
nue comme facteur favorisant la lombalgie. Il s'agit de conducteurs d'en-
gins, de chauffeurs livreurs, et de voyageurs de commerce. Pour certains
de ces facteurs, la prvention primaire passe par la rduction de l'inten-
sit de la contrainte vibratoire et la limitation du poids des charges.
Les contraintes psychosociales au travail ont fait l'objet de beaucoup
12
d'tudes. Il existe une association significative entre la lombalgie et la
monotonie du travail. Par contre, il n'y a pas d'association dmontre
entre les contraintes de temps et la survenue de lombalgies. Les mau-
vaises relations au travail comme l'absence d'entre aides entre les col-
lgues et le faible soutien de la hirarchie, de mme que l'insatisfaction
du travail ont un rle discutable comme facteurs de risques. Les symp-
tmes de stress au travail : nervosit, troubles du sommeil, anxit, sont
associs la survenue de lombalgie. Le rle de la fatigue semble moins
important.
4.2 Facteurs de risques lis aux anomalies rachidiennes
Dans la population gnrale, la frquence des anomalies transitionnelles

est de 6 7 %. Elle est deux fois plus leve dans une population de
patients lombalgiques.Les anomalies transitionnelles peuvent favoriser la
survenue plus prcoce des lombalgies. La frquence du spina bifida
occulta est variable de 10 23 % dans la population gnrale et 10 29 %
chez les patients lombalgiques. Le Spina bifida occulta de S1 pourrait
tre considr comme un facteur de risque de hernie discale. Le canal
lombaire troit constitutionnel, le mga cul-de-sac dural et les kystes
mnings ont t peu tudis, les donnes ne sont pas disponibles chez
les tmoins. L'association d'une maladie de Scheuermann une fr-
quence accrue de discopathies dgnratives reste controverse. Le
spondylolisthsis ne semble pas plus frquent chez les lombalgiques que
chez les tmoins.Cependant,la douleur au cours du spondylolisthsis est
plus intense, en particulier l'effort.
La lombalgie pure ne semble pas plus frquente au cours de la scoliose
lombaire idiopathique de l'enfant et de l'adolescent que chez les
tmoins. Cependant l'intensit ou la frquence des pisodes doulou-
reux sont souvent dcrites comme plus importants.Chez l'adulte,la fr-
quence des lombalgies est comparable dans la population scoliotique
et la population gnrale.
Plusieurs tudes transversales ne montrent pas d'associations significa-
tives entre poids et lombalgies. D'autres tudes montrent le contraire.
L'index de masse corporelle augmente chez l'homme mais n'augmente
pas chez la femme le risque de hernie discale dans deux tudes cas
tmoins. Aucune tude longitudinale n'a pu prouver une relation
chronologique entre amaigrissement et soulagement de la lombalgie.
En ce qui concerne le sport, le problme est diffrent selon qu'il s'agit
13
d'une activit sportive de loisir ou dune activit de haut niveau. Dans
l'activit sportive rgulire de loisir, il n'y a pas de diffrences significa-
tives entre les sportifs et les non sportifs. Par contre, chez les sportifs de
haut niveau, la lombalgie est deux fois plus frquente que dans la popu-
lation gnrale. Ces mmes rsultats ont t observs dans plusieurs
tudes amricaines. Cette douleur est toujours associe une anomalie
radiologique. La lyse isthmique est 4 fois plus frquente chez les gym-
nastes que dans une population du mme ge. Les autres anomalies
vertbrales diverses : pincement discal, hernie intraspongieuse etc...
sont plus frquentes chez les sportifs de haut niveau que chez les
tmoins. L'ge du sportif joue un rle important, l'enfant est particuli-
rement expos aux lombalgies.Ainsi les principaux facteurs de risques
de lombalgies sont la pratique intensive d'un seul sport et le jeune ge.
Les sports dont la responsabilit est dmontre sont la gymnastique,
l'haltrophilie, le football et le tennis.
4.3 Tabagisme
Il y a une faible association entre tabagisme et lombalgie. Une relation

doses effets a t trouve dans toutes les tudes o elle a t cherche.
Les lombalgies paraissent donc plus frquentes chez les fumeurs, mais il
n'a pas t dmontr formellement de lien de causabilit.
4.4 Grossesse
La prvalence des lombalgies est d'environ 50 % au cours de la gros-

sesse. L'existence de lombalgies avant la grossesse constitue un facteur
de risque de lombalgie pendant la grossesse. La multiparit, le jeune
ge et un poids lev des patientes semblent galement des facteurs
de risques.
4.5 Facteurs familiaux
Les antcdents familiaux de lombalgies constituent un facteur de

risques de lombalgies dont ils doublent le risque relatif.La prvalence des
lombalgies chez les enfants est plus importante lorsqu'il y a un parent
lombalgique et encore plus importante lorsque les deux parents sont
lombalgiques.
14
4.6 Ostoporose
Aprs 60 ans, chez la femme, l'ostoporose vertbrale constitue un

facteur de risque de lombalgie.
4.7 Facteurs psychologiques
Les facteurs purement psychologiques, personnalits hystriques, besoin

d'utiliser pisodiquement des tranquillisants, prsence de syndromes
psychosomatiques ont un risque relatif de survenue de lombalgies plus
faibles que les facteurs psychosociaux. Les facteurs psychosociaux sont
le niveau social bas, le niveau d'instruction bas, l'absence de plaisir au
travail, la mauvaise communication avec les collgues au travail.
Rfrences
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16
2. PHYSIOPATHOLOGIE
DE LA DOULEUR LOMBAIRE
Franois Rannou
La lombalgie est un symptme trs frquent et en constante augmenta-

tion dans les pays industrialiss. Les lombalgies communes reprsentent
plus de 95 % des lombalgies, les 5 % restant regroupant les lombalgies
secondaires (origine noplasique, infectieuse, fracturaire ou inflamma-
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR LOMBAIRE

toire) (38). Dans la suite de cette mise au point nous nous intresserons
uniquement aux travaux effectus dans le cadre de la pathologie
lombaire commune.
La pathologie lombaire commune est extrmement frquente, l'inci-
dence tant de 60 90 % et la prvalence de 5 %(14). Lorigine anatomique
et les mcanismes en cause ne sont individualiss que dans 20 % des
cas (8). La structure anatomique le plus souvent implique dans la gense
de la pathologie lombaire commune est le disque intervertbral (DIV).
Des travaux regroupant des tudes biomcaniques, tissulaires et cellu-
laires permettent de mieux comprendre les mcanismes impliqus dans
la pathologie lombaire commune et plus prcisment dans la gense de
la dgradation et de la hernie discale. Deux types dapproches diff-
rentes mais complmentaires ont t dveloppes :
une approche traumatique qui a cherch dmontrer limplication
des contraintes mcaniques dans la gense de la dgnrescence du DIV
et de la hernie discale par analogie la pathologie articulaire trauma-
tique (entorse),
une approche biochimique et biologique qui sest intresse aux
mcanismes molculaires de la dgnrescence du DIV et de la hernie
discale par analogie la pathologie articulaire dgnrative (arthrose).
17
1/ HERNIE DISCALE ET DGNRESCENCE
DISCALE : RLE DES CONTRAINTES
MCANIQUES
Le DIV est l'lment essentiel du segment mobile rachidien qui permet

une cohsion intervertbrale tout en autorisant une mobilit. Cest une
structure tissulaire dformable capable de supporter une grande varit
de contraintes. Il a une fonction d'absorption et de redistribution de ces
contraintes. Lorsque ces fonctions ne sont plus assures (contraintes
trop importantes ou survenant sur un disque dgrad), des lsions tissu-
laires macroscopiques irrparables peuvent apparatre, comparables aux
lsions observes en pathologie articulaire traumatique. Ces lsions ont
pour principale consquence lapparition dune dgnrescence discale
et favorisent la formation dune hernie discale.
La structure anatomique trs particulire du DIV permet de comprendre

son comportement biomcanique.Le DIV non dgnr est un tissu non
vascularis, peu innerv, constitu en son centre du Nucleus Pulposus
(NP) et en priphrie de l'Annulus Fibrosus (AF). Le NP a une forme
sphrique, il est constitu d'un gel hydrophile expliquant ses proprits

hydrostatiques. L'AF est form de 7 15 lamelles concentriques consti-
tues de fibres de collagne disposes de faon oblique d'une couche
l'autre formant un angle de 120 entre elles et de 30 par rapport au plan
du DIV (35,22,46). Entre ces lamelles sont enchsses les cellules et leur
matrice. Les fibres de la partie interne de l'AF sont attaches la plaque
cartilagineuse du plateau vertbral alors que les fibres de la partie
externe sont fixes sur le corps vertbral. L'AF apparat comme un liga-
ment intercorporal. Des ligaments renforcent ces attaches aux corps
vertbraux adjacents. Il s'agit du ligament vertbral commun antrieur,
peu adhrant au DIV et du ligament vertbral commun postrieur qui
adhre fortement par sa surface aux DIV et aux bords des plateaux
vertbraux (22).
Les travaux portant sur les effets des contraintes mcaniques sur le DIV
se sont intresss principalement aux mcanismes dapparition de la her-
nie discale et la gense de la dgnrescence discale. Ils ont permis de
caractriser les stress intradiscaux gnrs par des stimulations mca-
niques externes, permettant dlucider les mcanismes des lsions tissu-
laires discales. Diffrentes approches ont t utilises : modlisations
18
mathmatique ou physique pour valuer les stress gnrs au sein
du DIV ; travaux ex vivo sur des segments fonctionnels vertbraux
lombaires pour tudier les lsions tissulaires
1.1 Contraintes externes et disque intervertbral
Le DIV est une structure viscolastique soumise en permanence des

contraintes qui peuvent tre simples (flexion, compression ou torsion
pure) ou plus complexes (compression combine une latroflexion et
une torsion). Il est important de caractriser les stress intradiscaux gn-
rs par ces contraintes pour pouvoir mieux comprendre les lsions tis-
sulaires observes en pathologie humaine.Deux types dtudes ont tent
de rpondre cette question :
1/ apprciation des stress mcaniques au sein du DIV en rponse des
contraintes externes simples appliques sur des segment fonctionnels
vertbraux lombaires modliss (43,44,5,26),
2/ mesure des variations de pression intradiscale dtecte in vivo lors de
certaines postures rachidiennes imposes lindividu (30).

1.1.1 Effets de contraintes simples
La rponse du DIV aux contraintes est directement lie sa structure
anatomique et biochimique. Le NP se comporte comme une vritable
chambre de pression gnrant des contraintes centrifuges sur les struc-
tures adjacentes (46,48). Il en rsulte la mise sous tension de ces structures
et plus particulirement de lAF,le stress principal des lamelles de lAF est
alors une tension entranant un tirement (43). Cet tirement a t valu
entre 1 et 13 % suivant les auteurs (44,5,26). Pour la plupart des contraintes,
ltirement est principalement observ sur les lamelles les plus internes.
En revanche, les contraintes en torsion entranent un tirement essen-
tiellement localis en postrolatral. Ces rsultats sont rapprocher des
travaux de Farfan montrant limportance du rle des contraintes en tor-
sion dans la formation de dchirures circonfrentielles de la rgion
postrolatrale de lAF. On peut alors mettre lhypothse de limplica-
tion des contraintes en torsion dans lapparition dune hernie discale
postrolatrale par irruption de matriel nuclaire (12).
Lorsque le DIV dgnre, le NP se dshydrate et ne peut plus remplir
ses fonctions mcaniques hydrostatiques, il en rsulte une modification
de la distribution des stress au sein du DIV. LAF nest alors plus soumis
majoritairement des contraintes en tension mais subit directement les
19
contraintes en compression (43). On comprend alors aisment que sur un
DIV dgnr les mcanismes impliqus dans lapparition dune her-
nie discale sont probablement diffrents de ceux observs sur un
disque sain.
1.1.2 Pressions intradiscales enregistres in vivo

Les donnes proviennent essentiellement des travaux de Nachemson
effectus in vivo chez lhomme (30). Le principe est dvaluer la pression
au sein du NP chez un sujet auquel on impose des postures rachidiennes
statiques (debout, flexion du rachis, assis, allong, port de charges). La
position de rfrence est la station debout. La pression intradiscale enre-
gistre est dautant plus importante que le sujet est en position assise, les
membres suprieurs lests par un poids et le rachis en flexion ant-
rieure. Lorsque le sujet est assis ou debout rachis flchi de 20, le DIV
subit une contrainte correspondant 200 % du poids du corps. Si lon
ajoute un poids de 20 kgs port par le patient la contrainte est de 300 %.
Grce ces travaux, la localisation respective des stress verticaux et des
stress tangentiels au sein dun DIV soumis une force compressive a pu
tre value. Les stress verticaux se situent dans la partie interne du DIV
alors que les stress tangentiels sont essentiellement en priphrie.
Il apparat donc que le NP est soumis des contraintes compressives

alors que lAF subit plutt des contraintes en tension. Les contraintes
compressives subies par le NP sont maximales lorsque le DIV est soumis
des sollicitations en flexion-compression. Pour lAF, les contraintes en
tension sont observes essentiellement dans sa partie interne sauf dans
les mouvements de torsion o elles sont localises dans sa partie post-
rolatrale. Ces rsultats suggrent quune hernie discale puisse rsulter
dun mouvement combin de flexion,compression et torsion.Les tudes
tissulaires vont en partie confirmer cette hypothse.
1.2 Consquences tissulaires des contraintes mcaniques
Lhypothse de la formation dune hernie discale par irruption travers

lAF de matriel nuclaire allant comprimer les racines nerveuses a t
tudie par des mthodes exprimentales valuant les mouvements du
NP lors de lapplication de contraintes sur le DIV. Les contraintes mca-
niques responsables de lapparition dune hernie discale ou dun bom-
bement discal ont ensuite t caractrises. Dans tous les cas le modle
20
utilis est soit un segment fonctionnel vertbral comprenant le DIV et les
deux vertbres adjacentes soit un segment rachidien lombaire constitu
du rachis lombaire en entier.
1.2.1 Mouvements internes au sein du DIV

Krag a tudi ex vivo les dplacements du NP et de lAF en implantant
une bille radio-opaque micromtrique en L4-L5 (27). Des contraintes en
compression, en flexion et en extension ont alors t imposes un
segment fonctionnel vertbral. Le dplacement de la bille tait apprci
par des clichs radiologiques numriss.En compression,le dplacement
est essentiellement antrieur. En flexion, le NP se dplace vers larrire
alors que lAF se dplace vers lavant. En extension le NP se dplace vers
lavant et lAF vers larrire. Sur un DIV dnucl chirurgicalement, lAF
se dplace vers le centre du disque lors des contraintes en compression
et flexion mais il existe paradoxalement un bombement priphrique du
disque quel que soit le type de contraintes. Ces diffrentes constatations
semblent indiquer quen extension on induit plutt un bombement pos-
trieur du disque quil soit dnucl ou non. En flexion, ce bombement
nest retrouv que si le disque est dnucl.

1.2.2 Hernie discale et bombement discal
Au cours d'une compression axiale, le NP transmet les forces de faon
centrifuge. Ce phnomne entrane une dflexion compressive des pla-
teaux vertbraux adjacents, un bombement du disque et le dveloppe-
ment de contraintes en tension dans l'AF. L'augmentation de l'intensit
et/ou de la frquence de ces compressions axiales n'entrane pas de her-
nies discales priphriques mais des fractures des plateaux vertbraux
saccompagnant dune migration de matriel nuclaire au sein du corps
vertbral (hernie de Schmorl) et une dformation du DIV dans le plan
horizontal (6,13,47,22). Les mmes expriences renouveles sur des DIV dont
lAF avait t pralablement ls en postrolatral ne montre pas la for-
mation de hernies discales priphriques (47). Lors de contraintes en tor-
sion on observe des dchirures circonfrentielles principalement loca-
lises dans la partie postrieure et latrale de l'AF mais sans formation
de hernie discale (12). Les effets de contraintes en torsion sur des disques
sains et des disques dgnrs ont t compars. La rsistance
des disques dgnrs, value par langle de torsion de rupture, est
environ 25 % plus faible que celle des disques sains (12). Ces travaux
suggrent que l'apparition de hernies postrolatrales rsulte de
21
contraintes plus complexes que la simple compression ou torsion.
Adams est le premier auteur avoir mis en vidence ex vivo les mca-
nismes impliqus dans lapparition dune hernie discale (1). Des segments
rachidiens lombaires dpourvus des arcs postrieurs ont subit une
flexion antrieure couple une latroflexion, puis une compression
violente et brutale. Une hernie discale postrolatrale est survenue dans
43% des cas. Ces hernies sont observes majoritairement aux tages
L4-L5 et L5-S1, sur des rachis de sujets ayant entre 40 et 49 ans et sur des
DIV dgrads. En revanche, lorsque la compression tait cyclique et de
faible intensit, une hernie ne survenait que dans 12 % des cas (2). Il est
donc probable qu'en dehors de traumatismes importants, les mca-
nismes dapparition dune hernie discale soient multifactoriels.
Un autre mcanisme pouvant expliquer certains conflits disco-radicu-
laires a galement t mis en vidence. Dans les mouvements combins
de compression et latroflexion on observe un bombement discal (39).
Celui-ci est observ dans la rgion latrale et postrolatrale de la conca-
vit. Si le disque est dgnr ce bombement est deux fois plus impor-
tant (39). Si lon ajoute ces observations le fait que la hauteur dun disque
dgnr diminue, on peut comprendre que lespace foraminal est alors
rtrci et quil puisse exister une irritation des racines sans prsence de
hernie discale vraie (40).Sur des disques pralablement lss (plateaux ver-
tbraux pralablement fracturs) Brinckmann a montr quune
contrainte en compression majorait le bombement discal (3). Ce phno-
mne est galement observ sur des segments fonctionnels vertbraux
ayant subi une lsion chirurgicale radiaire du centre vers la partie post-
rolatrale du DIV (4). Lassociation fracture vertbrale et lsions radiaires
prexistantes majorent encore plus le bombement. La prexistence de
lsions discales traumatiques (fractures ou fissures) ou non (dgnres-
cence discale) semblent tre un facteur majorant le bombement discal
en postrolatral et donc une source potentielle de compression
radiculaire foraminale.
2/ HERNIE DISCALE ET DGNRESCENCE

DISCALE : RLE DE LINFLAMMATION
LOCALE
On a longtemps assimil le DIV une structure tissulaire de type liga-

mentaire au sein duquel se trouvait une population cellulaire inerte. Les
22
travaux portant sur la dgnrescence du DIV et sur la gense de la her-
nie discale ont t essentiellement centrs sur l'tude in vivo ou ex vivo
de la biomcanique du rachis et du disque et la caractrisation biochi-
mique du tissu discal (12,9,29). Rcemment, des travaux ont t orients sur
ltude de la biologie du DIV et du mtabolisme des cellules discales afin
de tenter d'lucider les mcanismes de rgulation de la synthse et de la
dgradation des protines matricielles du DIV. Ces travaux ont permis de
mettre en vidence limportance des phnomnes inflammatoires
confirmant donc lexistence de phnomnes indpendant de tout
traumatisme mcanique (17).
2.1 Phnomnes inflammatoires locaux
Des travaux, raliss chez l'homme sur des fragments de disques inter-
vertbraux pathologiques maintenus en survie, se sont intresss aux
mcanismes de dgradation de la matrice extra-cellulaire du DIV et aux
phnomnes inflammatoires locaux. La prsence de cytokines pro
inflammatoires (IL 1, IL 6, TNF a), de mdiateurs de l'inflammation
comme la forme scrte de phospholipase A2 de type II (sPLA2) et les

prostaglandines E2 (PGE2), de mtalloprotases impliques dans la
dgradation des PG et du collagne (stromlysine et collagnase) (41,18,25,45)
a t observe. Plusieurs hypothses ont t avances sur l'origine cellu-
laire de ces diffrents facteurs impliqus dans la dgnrescence du DIV.
La premire suggre que les cytokines et les mdiateurs de l'inflamma-
tion puissent tre initialement synthtiss par les cellules discales en
rponse des stimuli extrieurs.En effet,les cellules de l'AF peuvent tre
stimules par l'IL 1 entranant une production locale de metallopro-
tases, de sPLA2 et de PGE2 (32). De plus, les cellules discales sont
capables de scrter de l'IL 1(45,42,36). Ceci suggrerait l'existence d'une
rgulation autocrine paracrine au sein du tissu discal. En revanche, on
ignore quels sont les stimuli capables dinduire la synthse par les
cellules discales ou de moduler lactivit de lIL 1. Une des hypothses
serait quun stimuli mcanique puisse initier et moduler cette synthse
comme cela a t suggr in vitro pour les chondrocytes (15,16).
Dautres auteurs suggrent que les cytokines et les mdiateurs de l'in-
flammation puissent tre initialement synthtiss par des cellules parti-
cipant la raction inflammatoire locale (macrophages, lymphocytes) et
ayant infiltr le DIV soit par contigut soit par le biais dune novascu-
larisation (18,24). Ces diffrents travaux permettent de mieux comprendre
23
les mcanismes impliqus dans la dgnrescence discale mais gale-
ment dans la gense dune hernie discale, la dgnrescence tant un
prrequis lapparition dune hernie (25).
Les travaux dOlmarker se sont focaliss sur les phnomnes inflamma-
toires locaux mais avec une approche exprimentale trs diffrente. En
effet, en pathologie humaine, nous observons un certain nombre de cas
o les patients se plaignent dune lombosciatique sans image compres-
sive retrouve lors des explorations morphologiques. Cet auteur a pu
montr que des phnomnes inflammatoires locaux en priradiculaire
pouvaient expliquer une radiculite symptomatique sans conflit com-
pressif. Il semble que linflammation observe provienne du caractre
pro inflammatoire du NP qui au contact des structures nerveuses induit
un dme endoneural ainsi quune permabilit acccrue de la micro-
vascularisation radiculaire (32,7). Il est intressant de noter que les lsions
radiculaires et vasculaires observes sont trs proches de celles lies
une compression radiculaire exprimentale (33). Ces travaux permettent
non seulement dexpliquer un certains nombre de tableaux cliniques
mais galement de comprendre le rle bnfique des anti-inflammatoire
dans la pathologie lombaire commune (7).
2.2 Mcanismes de rsorption dune hernie discale
Rcemment, des travaux ont pu mettre en vidence des mcanismes

impliqus dans la rsorption des hernies discales (20,21).Haro a mis au point
un modle de hernie discale in vitro.Cest une co-culture soit de tissu dis-
cal, soit de cellules discales, et de macrophages provenant du mme ani-
mal. Lauteur a considr quune rsorption du tissu discal devait se tra-
duire par une diminution de son poids et de son contenu en protogly-
canes. Les macrophages activs produisent du TNF qui va induire la
production de stromlysine 1 par les cellules discales et aboutir une
rsorption du tissu discal. Il semble galement que la stromlysine 1
(mtalloprotase-3) synthtise par les cellules discales soit essentielle
la migration des macrophages et donc linfiltration du DIV et que la
matrilysine (mtalloprotase-7) synthtise par les macrophages per-
mette de solubiliser le TNF . Ces rsultats soulignent donc limportance
des mtalloprotases dans la rsorption du tissu discal via une coopra-
tion macrophages-cellules discales.
La meilleure matrise de la biologie cellulaire et molculaire de la cellule
discale a dj permis de mettre en vidence l'importance de certains
24
gnes (protines matricielles,enzymes de dgradation,cytokines) dans la
synthse et la dgradation du tissu discal. Le contrle de l'expression de
ces gnes pourrait dans l'avenir, ouvrir des perspectives thrapeutiques
intressantes.Une premire tude a dj permis la transfection in vivo du
gne d'un facteur de croissance (TGF ) chez le lapin. Cette transfection
est responsable dune augmentation du contenu discal en protogly-
canes (31).L'utilisation de ces techniques chez l'homme conduira peut-tre
au dveloppement de nouvelles thrapeutiques spcifiques dans la prise
en charge de la pathologie rachidienne dgnrative.
3/ AUTRES STRUCTURES ANATOMIQUES

IMPLIQUES DANS LA PATHOLOGIE
LOMBAIRE COMMUNE
3.1 Les articulations articulaires postrieures
Le rle biomcanique des articulations interapophysaires postrieures

est moins bien connu que celui du disque intervertbral. Ces articula-

tions permettent de limiter les mouvements de translation antrieure des
vertbres tout en favorisant leurs rotations dans les plans sagittal et fron-
tal. Elles participent environ 35% des capacits du segment rachidien
lombaire rsister la rotation (49). Ces articulations sont gnralement
considres comme ayant un rle de guide lors des mouvements
rachidiens.
Les articulations interapophysaires postrieures sont frquemment incri-
mines dans la gense des lombalgies bien qu'aucun tableau clinique
spcifique n'ait pu tre individualis. L'atteinte dgnrative des articula-
tions interapophysaires postrieures est toujours accompagne de modi-
fications de structure du disque intervertbral l'tage considr. En
revanche, lorsque le disque est peu ou pas altr les articulaires post-
rieures sont le plus souvent macroscopiquement normales (28). Pour
Farfan, le disque et les articulations interapophysaires postrieures for-
ment un trpied dont l'intgrit est troitement dpendante de celle de
chacun de ses constituants (10). Pour ces auteurs, il est probable que la fr-
quence leve d'atteinte dgnrative des deux derniers tages lom-
baires soit la consquence d'une modification de l'orientation des
facettes articulaires apophysaires postrieures par rapport au disque
entranant une augmentation des contraintes mcaniques sur les disques
25
intervertbraux (11). Comme les articulations priphriques, les articula-
tions interapophysaires postrieures sont le sige de lsions arthro-
siques, ces lsions pouvant apparatre ds la deuxime dcennie et pr-
dominant dans la concavit de l'articulaire postrieure suprieure (49). On
conoit donc que ces articulations puissent tre le sige de pousses
arthrosiques comme les articulations diarthrodiales priphriques.
3.2 Les muscles
Une origine musculaire a t voque et parfois dmontre dans la

pathognie des lombalgies aussi bien aigus que chroniques. La contrac-
ture musculaire de la lombalgie aigu pourrait tre la consquence d'un
rflexe sensori-moteur vhicul par les rameaux postrieurs des racines
lombaires. Dans certains cas, des lsions traumatiques des muscles spi-
naux ont pu tre mises en vidence notamment lors d'effort de tractions
lorsque ces muscles sont en course externe. Chez les lombalgiques chro-
niques, il existe une amyotrophie paravertbrale prdominant sur les
spinaux avec une inversion des rapports de force entre extenseurs et
flchisseurs du rachis au dpend des extenseurs. Il n'est pas possible
d'affirmer si ces modifications de la trophicit et de la force musculaires

sont une cause ou une consquence des lombalgies.
3.3 Les ligaments
Les structures ligamentaires peuvent tre l'origine de lombalgies.

L'injection de srum sal hypertonique dans le ligament vertbral com-
mun postrieur a pu reproduire les douleurs incrimines par des
patients lombalgiques. Cependant, le lien anatomique troit existant
entre ce ligament et la partie externe de l'annulus fibrosus ne permet pas
d'incriminer sparment l'une ou l'autre de ces structures dans l'origine
des phnomnes douloureux. Le ligament iliolombaire semble tre un
lment important de la stabilit de la jonction lombosacre mais bien
que frquemment incrimin, sa responsabilit dans la gense ou l'aggra-
vation de certaines lombalgies est difficile dmontrer.
3.4 Les adhrences de la dure-mre
Enfin, les adhrences antrieures de la dure-mre au ligament commun

vertbral postrieur sont frquentes aux tages L4-L5 et L5-S1 (40 %).
26
Lors du dcollement de la dure-mre, la survenue de lsions vasculo-ner-
veuses pourrait expliquer des phnomnes douloureux particulirement
lorsque le ligament commun vertbral postrieur est traumatis par une
hernie discale (34).
4/ CONCLUSION
Les mcanismes l'origine des douleurs lombaires sont complexes et
multifactoriels, dpassant vraisemblablement le cadre de simples corr-
lations anatomo-cliniques comme le suggrent l'absence de relation
directe entre la svrit des lsions tissulaires observes sur les diffrents
examens d'imagerie et l'intensit ou la chronicit de la symptomatologie
douloureuse lombaire. D'autre part, l'excs de contraintes mcaniques
sur le rachis n'est peut-tre pas un lment fondamental dans la gense
des lombalgies ou de leur passage la chronicit comme le souligne
l'tude des facteurs de risques mettant en vidence le poids prpond-
rant des facteurs psychosociaux. Il apparat donc fondamental de pro-
gresser dans l'individualisation de tableaux cliniques correspondant

des mcanismes physiopathologiques particuliers pour pouvoir enfin
passer de thrapeutiques symptomatiques des traitements plus spci-
fiques des lombalgies.
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30
3. DIAGNOSTIC DUNE LOMBALGIE AIGU
DE LADULTE
Bruno Fautrel
Les pathologies lombaires sont extrmement frquentes, au point

dtre devenues un problme de sant publique. Pour cette raison, des
DIAGNOSTIC DUNE LOMBALGIE AIGU DE LADULTE

confrences de consensus ont t ralises dans plusieurs pays afin de
rationaliser la prise en charge de ces affections. Les recommandations
anglaises et amricaines, et les articles scientifiques sur lesquels elles
se sont fondes, ont servi de base pour ce chapitre (5, 21).
1/ DEUX GRANDS CADRES NOSOLOGIQUES
On distingue habituellement :
Les lombalgies communes, en rapport avec une pathologie

mcanique pouvant toucher les muscles, les disques intervertbraux
ou les articulations interapophysaires postrieures. Dans limmense
majorit des cas, leur volution est favorable.
Les lombalgies symptomatiques, rvlatrices dune affection

plus srieuse, telle quune maladie osseuse, traumatique, tumorale ou
infectieuse. Leur gravit potentielle rend ncessaire la ralisation
dexplorations complmentaires afin de prciser le diagnostic et
dengager un traitement tiologique.
31
2/ DEUX GRANDS PRINCIPES
La prise en charge doit tre guide par deux principes qui correspon-
dent en fait aux deux principaux dangers redouter au cours des
pathologies rachidiennes.
2.1 Ne pas mconnatre une pathologie grave
Il faut connatre les signes dappel pouvant voquer ces situations, afin
de pratiquer les investigations ncessaires et de dbuter les traitements
demble les plus adapts. Ces cas sont peu frquents en comparaison
des formes plus banales de lombalgies aigus, pour lesquelles un traite-
ment symptomatique empirique suffit le plus souvent.
Cette gravit peut revtir deux aspects.
2.1.1 Lombalgie symptomatique

La liste des affections possibles est longue,mme si chacune dentre elles

est peu frquente. Leur recherche systmatique et mticuleuse est
impossible dans le temps ncessairement limit dune consultation
mdicale.Aussi, la plupart des recommandations ont prfr identifier
des signes simples devant faire remettre en cause le diagnostic de
lombalgie commune et inciter des investigations complmentaires
ou lorientation du patient vers un milieu spcialis : ils sont appels
Alertes Rouges (tableau 1) (5, 21).
En dehors de leur prsence, une attitude pragmatique peut tre envisa-
ge, et le traitement symptomatique peut tre prescrit sans recours des
examens complmentaires.
2.1.2 Forme grave de lombalgie commune

Quand le diagnostic de lombalgie commune est retenu, il faut systmati-
quement rechercher lexistence dune forme grave, pouvant laisser des
squelles en labsence de prise en charge adapte. Ces urgences sont au
nombre de trois (tableau 2, page 34).
Elles doivent conduire orienter le patient en urgence en milieu mdico-
chirurgical.
Remarque : la simple absence dun rflexe tendineux ou lexistence
dune hypoesthsie en dehors de la marge anale ne constituent pas des
signes de gravit.
32
TABLEAU 1 : Signes dAlerte Rouge chez un patient souffrant de lombalgie aigu
ge de dbut des symptmes avant 20 ans ou aprs 55 ans

Traumatisme violent (choc direct ou chute dune hauteur
importante)
Douleur constante, progressivement croissante
Douleur non mcanique : douleur suprieure le matin
par rapport au soir
- raideur matinale de plus de 15 30 minutes
- rveils nocturnes non lis un changement de position
Anomalies neurologiques dpassant le mtamre atteint
(en cas de sciatique)
- atteinte bilatrale, troubles sphinctriens
- atteinte pyramidale
Douleur thoracique associe (incite rechercher une pathologie
vasculaire)
Terrain polyvasculaire, notion danvrysme de laorte

Altration de l'tat gnral, perte de poids inexplique,
sueurs nocturnes
Fivre
Antcdent de maladie noplasique (mme considre gurie)
Toxicomanie, sropositivit pour le VIH
Corticothrapie par voie gnrale
Raideur lombaire persistante
Dformation rachidienne importante
2.2 Ne pas laisser sinstaller une lombalgie chronique
Lorsquune affection grave a t carte et que le diagnostic de lombal-

gie commune est retenu, le principal danger est alors une volution vers
la chronicit. Une lombalgie est dite chronique lorsque son volution
dpasse trois mois.
La figure 1 (page 34) donne le profil volutif gnral des lombalgies com-
munes. La moiti des patients samliorent en quelques jours aprs un
pisode lombaire aigu et 80 90 % dentre eux sont guris 3 mois.Pour
ceux qui restent symptomatiques, le pronostic sassombrit : 6 mois, les
chances de gurison et de reprise du travail sont faibles ; 2 ans, elles
sont nulles.
33
TABLEAU 2 : Formes graves des lombalgies communes :
Les urgences mdico-chirurgicales ne pas manquer
Syndrome anesthsie ou hypoesthsie

de la queue de cheval en selle
dysurie, rtention urinaire
incontinence urinaire ou anale
diminution de la sensibilit anale
lors du passage des urines
ou des fces
hypotonie du sphincter anal
anrection
Un seul de ces signes suffit pour
voquer cette urgence
Sciatique dficitaire Diminution de la force
dun ou plusieurs muscles
Cotation infrieure ou gale 3
(pas de force contre rsistance)

Sciatique hyperalgique Rsistance aux antalgiques
de classe III (morphiniques)
En pratique, douleur non amliore
par Moscontin ou Skenan LP ,
30 mg x 2 / jour.
FIGURE 1 : Schma volutif gnral des lombalgies communes
% Pourcentage de patients restant symptomatiques

100
80
60
Priode risque
40
20
0 3 6 12 18 24 mois
34
La plupart des auteurs saccordent pour identifier une priode risque
au cours de laquelle le pronostic passe rapidement de bon mauvais :
cette priode se situe entre six semaines et trois mois aprs un pisode
aigu. Pour rduire le risque de chronicisation, la prise en charge thra-
peutique doit tre adapte et intensifie en combinant antalgiques
(+ AINS), rducation et reconditionnement leffort (5, 21).
Le passage la chronicit est lourd de consquences pour le patient, sur
le plan humain et social. Les arrts de travail sont souvent prolongs et
rpts, ce qui compromet leur insertion professionnelle ; beaucoup
dentre eux se retrouvent au chmage, en reclassement professionnel ou
en invalidit ce qui reprsente le plus souvent une perte de revenus sub-
stantielle. Lensemble a en gnral un impact ngatif sur la vie relation-
nelle des patients : problmes de couple, difficults parents-enfants, loi-
gnement des amis, etc
Les consquences sont galement importantes pour la socit. Bien que
ne reprsentant quun faible pourcentage des lombalgies aigus, ce type
de patients est lorigine de 80% des cots lis aux maux de dos en

France (15).
Des facteurs de risques de chronicisation ont t identifis par les
diffrents travaux de consensus (tableau 3) (1-4, 6, 7, 10-12, 14, 16, 21).
TABLEAU 3 : Facteurs de risque de passage la chronicit des patients

souffrant de lombalgie aigu
Antcdents de lombalgie, rptition daccs aigus

Arrt de travail du fait des lombalgies dans lanne prcdent lpisode
Association une sciatique, signe de Lasgue positif, anomalie
lexamen neurologique
Diminution de lendurance musculaire (muscles du tronc)
Mauvaise condition physique
Tabagisme important
Alcoolisme
Syndrome dpressif, dtresse psychologique au sens large
Problmes personnels, conjugaux ou financiers
Impression personnelle de mauvaise sant
Attitude disproportionne par rapport au problme lombaire
Insatisfaction au travail, conflit avec son employeur
Revendications mdico-lgales
35
Parmi eux, il est important dinsister sur les facteurs psychologiques qui
sont frquemment ngligs chez ces patients ; ils interviennent ds le
stade aigu dune lombalgie et influencent la rponse des patients aux
traitements (7, 8, 10-12, 14, 19-21). Il semble mme que leur impact sur lvolution
de la lombalgie soit suprieur aux autres lments pronostiques (6-8, 10-12, 14).
3/ QUEL EXAMEN CLINIQUE DANS LA

PRATIQUE MDICALE DE TOUS LES JOURS ?
3.1 Interrogatoire
Cest le temps essentiel pour la recherche des signes dAlerte Rouge.

Il permet aussi de prciser les facteurs dclenchants et les positions
antalgiques qui permettent dorienter le diagnostic (tableau 4).
Il est important dinsister demble sur le fait que lintensit des symp-
tmes nest pas corrle la gravit de la lsion causale.
3.2 Examen lombaire
Lexamen ne peut se faire que sur un sujet torse nu. Linspection permet
de mettre en vidence une attitude antalgique, ou simplement une
contracture des muscles paravertbraux.
La mobilisation douce du rachis doit respecter la douleur et permet de
juger de la raideur rachidienne.Elle peut galement orienter vers une ori-
gine discale ou articulaire postrieure (tableau 4).La palpation recherche
des points douloureux en regard dun espace inter-pineux (en faveur
dun problme discal) ou dune articulation inter-apophysaire post-
rieure (en faveur dun conflit articulaire postrieur). La percussion des
pineuses ( laide dun marteau rflexe) peut parfois rveiller une dou-
leur lective ;elle traduit en gnral lexistence dune pathologie osseuse
vertbrale et doit inciter rechercher dautres signes dAlerte Rouge.
Il est important de noter que le but de lexamen clinique est dliminer
une pathologie grave. La distinction entre origine purement musculaire,
discale ou articulaire postrieure na que peu dintrt au stade aigu dune
lombalgie car la prise en charge est identique dans toutes ces situations.
36
TABLEAU 4 : Signes cliniques dorientation au cours des lombalgies aigus
Hernie discale Pathologie articulaire postrieure
Circonstances Effort dclenchant
Clinique Douleur mcanique Douleur mcanique

Impulsivit la toux Pas dimpulsivit
Raideur/Contracture Pas de contracture majeure
paravertbrale
Attitude antalgique
Sonnette inter-pineuse Sonnette en regard dune articula-
tion inter-apophysaire postrieure
Parfois rveils nocturnes courts
lors des changements de position
Parfois raideur matinale brve
(moins de 15)
Augmentation Position assise Position debout statique

de la douleur principalement Dcubitus ventral ou dorsal
Extension Rotation/extension
ou antflexion rachis

Amlioration Dcubitus Chien de fusil
de la douleur Antflexion rachis
3.3 Recherche dune compression neurologique

(cruralgie, sciatique ou autre)
Linterrogatoire est le principal lment dorientation : une cruralgie

donne une douleur sur la face antrieure de cuisse et de jambe. Une
sciatique donne une douleur plus postrieure, se terminant sur le
pied (L5) ou sous le pied (S1) (tableau 5, page 38).
Lexistence dun signe de la sonnette (dclenchement de la douleur scia-
tique ou crurale la pression dun espace inter-pineux) ou dune dou-
leur en extension est vocatrice dune pathologie discale (17). Le signe de
Lasgue (dclenchement de la douleur irradie par llvation du
membre infrieur maintenu en extension,le sujet tant en dcubitus dor-
sal) tmoigne de conflit sur la racine, mais na pas de valeur pour en pr-
ciser lorigine. Il en est de mme pour le signe du crural, aussi appel
signe de Lri (dclenchement de la douleur irradie par la flexion de la
jambe sur la cuisse, le sujet tant en dcubitus ventral). En cas de scia-
tique, le testing musculaire, la recherche dun syndrome pyramidal et
lexamen de la rgion prinale sont indispensables.
37
TABLEAU 5 : Principales caractristiques des irradiations radiculaires.
Territoire sensitif Rflexe Dficit

Sige de la douleur tendineux moteur
Cruralgie L2 face interne cuisse psoas (flchisseur de hanche)

L3 face antrieure cuisse rotulien psoas (flchisseur de hanche)
genou quadriceps (extens. du genou)
L4 face antro-ext. cuisse rotulien quadriceps (extens. du genou)
bord ant. jambe jambier ant. (releveur du pied)
Sciatique L5 aine releveurs commun des orteils
face postroexterne releveurs propre du gros orteil
cuisse proniers lat. (version
face postroext. jambe du pied)
bracelet cheville moyen-fessier (abducteur
dos pied de hanche)
1er orteil
Sciatique S1 face post. cuisse achillen triceps (flchisseur plantaire
et jambe du pied)
talon
ischio-jambiers (flchisseur
plante du pied du genou)
bord externe pied,
5me orteil
Il est important de garder lesprit quune lombalgie commune, quelle

soit limite au rachis ou associe une radiculalgie, nentrane pas de
boiterie. Si une boiterie est observe, il faut remettre en cause ce dia-
gnostic. Il peut sagir dune pathologie sacro-iliaque, coxo-fmorale ou
d'un dficit moteur li un problme neurologique.
3.4 Le reste de lexamen clinique
Il faut bien admettre que lexamen clinique permet rarement le dpistage

de pathologies trompeuses telles que des adnopathies rtropritonales
douloureuses, un anvrisme de laorte ou une maladie du tractus uri-
naire. Cest tout lintrt des lments dorientation et dalarme que sont
les alertes rouges. Leur dcouverte permet dorienter plus prcisment
lexamen clinique.
38
3.5 Quelques tableaux cliniques savoir reconnatre
3.5.1 Un neurinome
La douleur est typiquement nocturne et oblige le sujet se lever pour la
calmer. On parle de douleur dormir debout. Lexamen clinique est
assez pauvre et ce sont surtout les radiographies (largissement dun
trou de conjugaison sur les clichs de 3/4) et lIRM (image hyperintense
en squence T2) qui permettent le diagnostic.
3.5.2 Une douleur sacroiliaque

La douleur est principalement situe dans la fesse, et peut irradier dans
la face postrieure de la cuisse. Elle peut engendrer une boiterie.
Elle est authentifie par lexamen clinique qui dclenche la douleur soit
la pression de la sacro-iliaque en position debout (signe du piston), soit
la pression du sacrum en dcubitus ventral (signe du trpied), soit lors
de lcartement des ailes iliaques en dcubitus dorsal. Par ailleurs, la dou-
leur est augmente par le sautillement monopodal. La radio ou le scan-

ner permettent de confirmer le diagnostic.
3.5.3 Tendinite du moyen fessier

Elle survient le plus souvent aprs une marche intense et peut simuler
une sciatique. La douleur sige dans la rgion trochantrienne, est repro-
duite par la pression sur le trochanter et labduction contrarie de
hanche. Le diagnostic est clinique et ne ncessite aucun examen com-
plmentaire.
3.5.4 Fissure ou fracture du sacrum

Il sagit dune pathologie du sujet g. La douleur est en gnral intense
et rend impossible ou trs difficile la marche. Elle peut tre conscutive
une chute ou bien compltement spontane. Le rveil de la douleur
la percussion du sacrum permet dvoquer le diagnostic, la confirmation
tant apporte par la radiographie de bassin, le scanner, voire la scinti-
graphie osseuse (hyperfixation en H).
39
4/ QUELS EXAMENS COMPLMENTAIRES ?
La grande frquence des lombalgies aigus doit amener utiliser de
faon rationnelle les ressources de notre systme de sant et avoir
recours avec modration et discernement aux explorations complmen-
taires (figure 2).
FIGURE 2 : Arbre dcisionnel devant une lombalgie aigu
Lombalgie aigu
non Signes dAlerte Rouge ? oui
Lombalgie commune Signes neurologiques

traitement
syndrme pyramidal
symptomatique troubles sphinctriens
dficit moteur
Absence Pathologie artrielle
damlioration Traumatisme violent
non oui non oui
VS URGENCE
Radiographies Orientation
vers milieu
mdico-
Diagnostic
chirurgical
restant incertain
non oui
Prvention
des rechutes Traitement adapt- Scanner, IRM,
Conseils, symptomatique Scintigraphie
Hygine lombaire et tiologique osseuse, autre
40
En labsence de signes dAlerte Rouge, aucun examen complmentaire
nest en gnral ncessaire demble. Ce nest quen cas de persistance
des symptmes lors dune consultation de suivi que la prescription
dexamens biologiques (principalement une vitesse de sdimentation
dans un premier temps) et radiologiques (clichs de rachis lombaire
F et P, clich de bassin de face en charge) sera justifie.
En cas de signe(s) dAlerte Rouge, la prescription dune vitesse de sdi-
mentation et de radiographies du rachis est ncessaire demble (en
dehors des cas o le patient doit tre rfr en urgence en milieu sp-
cialis). En gnral, ces examens fournissent des lments dorientation
qui permettent de choisir les investigations ultrieures : scanner, IRM
et/ou scintigraphie osseuse.
5/ QUELQUES LMENTS-CLS RETENIR
Il sont regroups dans le tableau 6. Les exposer au patient de faon

claire permet de rduire son anxit et damliorer sa compliance aux
traitements ainsi que sa satisfaction (5, 9, 13, 18, 21).
TABLEAU 6 : Quelques lments-cls retenir et indiquer au patient
Dans le cadre des lombalgies communes :

Les symptmes les plus intenses samliorent toujours considra-
blement en quelques jours. Les symptmes les plus lgers peuvent
persister, ventuellement plusieurs mois.
La plupart des patients ont des rcidives de leurs douleurs de
temps autre. Ces rcidives sont normales et ne signifient pas une
aggravation des lsions rachidiennes existantes ou lapparition
dune nouvelle pathologie.
10 % des patients ont des symptmes persistants un an aprs une
lombalgie aigu. La plupart dentre eux peuvent nanmoins
reprendre leurs activits antrieures ; grce cela, ils se sentent en
meilleure sant, ont meilleur moral et consomment moins de mdi-
caments contre la douleur.
Plus linterruption de travail du fait de la lombalgie aigu est pro-
longe, plus les chances de retourner un jour au travail sont faibles.
Les douleurs lombaires naugmentent en gnral pas avec lge.
41
Grce aux diffrents consensus publis, la prise en charge des lombal-
gies aigus peut se concevoir de faon rationnelle, privilgiant le bon
sens clinique plutt que la multiplication dexamens complmentaires.
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43
44
4. PRISE
EN CHARGE DUNE LOMBALGIE
COMMUNE AIGU DE LADULTE
Bruno Fautrel
PRISE EN CHARGE DUNE LOMBALGIE COMMUNE AIGU DE LADULTE

Une fois limine une pathologie grave par la recherche dAlertes Rouges
(cf. chapitre prcdent), la prise en charge thrapeutique dune lombal-
gie aigu est relativement standardise. Comme pour le diagnostic,
il existe des documents de consensus anglais (29) et amricains (2),auxquels
sajoute un document rdig par la Paris Task Force, un groupe de travail
franco-amricano-qubcois (1). Leurs principes gnraux sont prsents
dans la figure 1 et repris en dtail dans les pages suivantes.
Il est important de rinsister sur le fait que lorigine de la lombalgie aigu
(contracture musculaire, hernie discale ou pathologie articulaire post-
rieure) na aucun impact sur le traitement entrepris, au moins dans les
premires semaines. Celui-ci doit tre pragmatique et symptomatique,
et ne justifie pas dexamens complmentaires complexes avant son
initiation.
1/ DEUX RGLES NE PAS OUBLIER
1.1 Jai mal ma hernie discale na pas de sens
Une hernie discale correspond une protrusion du disque en arrire

de lespace intervertbral. En elle-mme, une hernie discale nest pas
douloureuse et des milliers de personnes se promnent avec une
hernie discale sans ressentir aucun symptme.
Elle peut tre lorigine de douleur lorsquelle entre en contact avec
des structures innerves (ligament vertbral commun postrieur ou
racine nerveuse), soit directement par irritation de fibres nociceptives,
soit indirectement par la contracture rflexe de muscles paravertbraux.
45
1.2 Le traitement dune hernie discale
doit tre symptomatique
En labsence de symptmes, une hernie discale doit tre respecte.

Mme grosse, mme aprs un pisode aigu particulirement intense, elle
peut ne plus jamais entraner de douleur.
La majorit des traitements sont symptomatiques, ne visant qu rduire
lintensit des symptmes en attendant leur disparition spontane.
Lensemble des mdicaments, quils soient utiliss par voie gn-
rale (antalgiques, anti-inflammatoires non strodiens (AINS),
myorelaxants) ou locale (infiltration corticodes), appartiennent

cette catgorie.Il en est de mme pour les techniques invasives,que sont
la nuclolyse la papane ou les interventions chirurgicales
(discectomie, arthrodse, ). Ces dernires peuvent faire disparatre des
symptmes persistants mais entranent des consquences sur le rachis,
notamment la perte de lamortisseur que reprsente le disque
intervertbral ou la perte de mobilit dun segment rachidien. Cela
entrane une hypersollicitation des disques sus ou sous-jacents (par
surmenage en quelques sortes) ; de ce fait, en supprimant la hernie
discale un tage, elles augmente le risque dun nouveau problme
discal ltage sus ou sous-jacent. Le risque de rcidive dun problme
lombaire est donc encore bien prsent.
En marge de cette distinction, la kinsithrapie occupe une place tout
fait particulire dans larsenal thrapeutique.Elle intgre des aspects phy-
siothrapeutiques (massages principalement), qui agissent sur la douleur
et les contractures, et surtout un volet rducatif (renforcement muscu-
laire, radaptation leffort). Cette rducation active est le meilleur
moyen de prvenir les rcidives, en donnant au patient les moyens
dutiliser son rachis de la meilleure faon qui soit.
2/ LE REPOS AU LIT : PROSCRIRE
Jusqu ces dernires annes, le repos au lit (le plus souvent strict) tait
recommand, voire prescrit, par les mdecins en cas de lombalgie
aigu. Des tudes randomises rcentes ont invers cette tendance, et
lensemble des travaux de consensus lont confirm (1, 2, 18, 25, 26, 28-30).
Les recommandations actuelles insistent sur le fait que :
le repos au lit na en lui-mme aucune vertu thrapeutique et ne doit
46
pas tre impos au patient par le mdecin. Le patient doit adapter ses
activits la douleur et ne doit se reposer au lit durant la journe que sil
sagit l du seul moyen de calmer une douleur intense.
un alitement de 2 7 jours donne de moins bons rsultats que le main-
tien des activits non douloureuses, en termes de soulagement des dou-
leurs, de dlai de gurison, de reprise des activits et de retour au travail.
le repos au lit prolong aboutit un affaiblissement musculaire et une
majoration du handicap. Il complique la rducation.
2.1 Le maintien des activits : un nouveau credo

Lintrt du maintien des activits, adapt lintensit des douleurs, a
maintenant t parfaitement dmontr par des tudes randomises de
bonne qualit (1, 2, 27-29). Limpact de cette attitude est particulirement
sensible sur :
la rcupration aprs un pisode aigu qui est plus rapide,
le passage vers une forme chronique de lombalgie qui est moins
frquent,
la dure de linterruption de travail qui est plus courte.
3/ MDICAMENTS ANTI-DOULEURS
Le contrle de la douleur repose principalement sur les antalgiques, les

AINS et les myorelaxants (7, 16, 24, 29).
3.1 Les antalgiques
Bien que tous puissent tre utiliss, ceux de classe 1 (paractamol)

ou 2 (morphiniques faibles) sont en gnral suffisants. Il est important
dinsister auprs du patient sur la bonne prise des antalgiques, plutt
calque sur la douleur qu horaire rgulier.
Les morphiniques (classe 3) ont en gnral peu dintrt dans les lom-
balgies aigus ; leur efficacit nest pas significativement suprieure aux
autres classes, principalement en raison de la brivet des symptmes.
Leur utilisation dans les formes chroniques expose au risque de dpen-
dance physique.
47
3.2 Les AINS
Les AINS ont une excellente action antalgique ; leur prise doit se faire
intervalle rgulier. Il ny a pas de diffrence significative entre les diff-
rentes molcules disponibles en terme defficacit. En revanche, il existe
des diffrences en terme de frquence deffets secondaires, notamment
chez les personnes ges. Les molcules les plus sres sont le diclofnac
et libuprofne parmi les anti-inflammatoires classiques (non slectifs).
Les nouveaux AINS spcifiques de la Cox2 exposent moins de compli-
cations digestives et sont justifis chez les patients risque (ils nont pas
lAMM dans cette indication en France ce jour).
3.3 Les myorelaxants
Ces mdicaments sont efficaces dans la lombalgie aigu en raison de la

grande composante musculaire de la douleur ; ils doivent tre utiliss sur
une brve priode. plus long terme,ils exposent les patients un risque
de dpendance physique (pour les composs benzodiazpiniques).
Celle-ci peut sexprimer pour des traitements suprieurs deux semaines.
Ceci rduit leur intrt dans les formes chroniques de lombalgie, dautant
plus que la part musculaire de la douleur est rduite ce stade.
3.4 Autres mdicaments per os
Lefficacit des antidpresseurs tricycliques ou des fortes doses de corti-

sone na jamais t dmontre. tant donn lexistence dautres thra-
peutiques efficaces et exposant moins deffets secondaires, leur utilisa-
tion doit tre vite. Il est noter que les cures courtes de cortisone
fortes doses, mme de seulement quelques jours, exposent des effets
secondaires, tels que la dcompensation dun diabte ou dune hyper-
tension,ou la survenue dune ostoncrose aseptique de la tte fmorale.
4/ GESTES LOCAUX
4.1 Infiltrations pidurales de corticodes
Il nexiste pas de preuve de lefficacit des infiltrations pidurales dans la

lombalgie aigu sans radiculalgie associe. En revanche, en cas de
48
sciatique ou de cruralgie, il existe des arguments pour leur efficacit
court terme sur la douleur (15, 29).
Mme sils sont rares, il existe des risques de complications (infection,
complications neurologiques). De ce fait, leur indication doit tre parfai-
tement taye.
Plusieurs voies sont possibles pour leur ralisation,mais il nexiste pas de
dmonstration formelle de la supriorit de lune dentre elles. Leur
ralisation sous radio entrane une irradiation et na pas defficacit
suprieure dmontre.

4.2 Infiltrations articulaires postrieures
Contrairement aux infiltrations pidurales, leur efficacit nest pas

dmontre. Elles exposent aux mmes complications que celles-ci (29).
4.3 Injection danesthsiques aux points gchette
Ces traitements nont jamais t valids. Ils ne sont pas dnus de

risques.
5/ TRAITEMENTS PHYSIOTHRAPIQUES
ET KINSITHRAPIE
5.1 Manipulations vertbrales
De nombreuses tudes ont tudi le bien-fond des manipulations ver-

tbrales. Mme si leur qualit mthodologique nest pas parfaite, il existe
des lments objectifs tayant leur efficacit dans la lombalgie aigu sur
la douleur, la reprise des activits et la satisfaction des patients (10, 12-14, 19, 29).
Plusieurs techniques ont t dcrites, mais aucune ne semble plus effi-
cace que les autres. Leur rptition au long cours na pas defficacit
dmontre, notamment dans les formes chroniques de lombalgie.
Des complications sont possibles aprs manipulation vertbrale (exacer-
bation de la douleur, apparition dun dficit neurologique) ; lorsquelles
sont faites par un praticien expriment, ces accidents sont cependant
trs rares aprs manipulation sur le rachis lombaire (les risques sont
suprieurs au rachis cervical) (5, 6, 29).
49
5.2 Massages
Les massages constituent le plus courant des traitements de kinsith-

rapie. Lapplication de glace ou de chaleur peut y tre associe. Sil est
certain que ces traitements peuvent avoir un effet antalgique immdiat,
il nexiste aucun argument pour penser quils permettent de raccour-
cir lvolution de la lombalgie aigu ou de reprendre ses activits plus
rapidement.
Lintgration de tractions dans la physiothrapie na pas dmontr
son intrt (20).
5.3 Rducation
La ralisation dexercices dentretien musculaire est frquemment

recommandes chez les patients lombalgiques. Au stade aigu, il ny a pas
de preuve de leur efficacit (23). En raison de la douleur quils peuvent
ventuellement exacerber, il est prfrable de ne les effectuer moins de
6 semaines aprs un pisode aigu (1, 2, 29).
En revanche, leur intrt est majeur dans les formes subaigus ou chro-
niques o ils participent lamlioration de la douleur et du niveau dac-
tivit (8, 9, 11, 17, 23). Ils pourraient permettre de diminuer le risque de rcidive
en renforant la musculature rachidienne, qui agit alors comme des hau-
bans autour des vertbres, limitant les contraintes appliques sur les
disques ou les articulations inter-apophysaires postrieures.Cest dans ce
contexte que se positionnent les coles du dos, dont lefficacit a t
montre en milieu professionnel (3, 8, 9, 17).
Les diffrents lments de la prescription de rducation et leurs
principes sont repris dans le tableau 1.
5.4 Orthses
Lintrt des corsets et autres ceintures lombaires est non dmontr dans
les lombalgies aigus (29). Ils peuvent ventuellement tre employ sur de
courtes priodes pour aider la reprise du travail, notamment chez les
patients ayant eu plusieurs pisodes et ayant de ce fait une apprhension
la reprise des activits.
Lutilisation de semelles orthopdiques est galement frquente,
notamment pour la correction dune ingalit de longueur des membres
infrieurs. Les preuves de leur efficacit sont rduites. Surtout, il nexiste
50
aucun argument pour penser quune diffrence de longueur de moins de
deux centimtres entre les deux membres infrieurs puisse favoriser des
douleurs lombaires, aigus ou chroniques (29).
5.5 Autres traitements physiques
Des techniques plus sophistiques sont parfois utilises, telles que les
ondes courtes, les ultrasons ou la neurostimulation transcutane (NST).
Il nexiste aucune dmonstration de leur efficacit dans la lombalgie
aigu (4, 29).

TABLEAU 1 : Principe de la rducation dans les lombalgies aigus rcidivantes
ou subaigus
Prescription Principes daction

Renforcement des recteurs Stabilisation du rachis (hauban)
du rachis (abdominaux, psoas, Amortissement des mouvements
dorsaux)
Exercices dautorducation Environ 10 mn / jour, tous les jours
aussi quotidiennement que possible
Non traumatiques, non violents,
ralisables par tous les patients
Renforcement des recteurs du rachis
Hygine lombaire Utilisation des membres infrieurs
pour soulager les contraintes sur le rachis
Mise en jeu des contrepoids anatomiques,
(membres infrieurs lors du lever)
Adaptation de lenvironnement quotidien
Apprentissage de notions dergonomie
Dlordose Soulagement des contraintes articulaires
autograndissement et postrieures chez les sujets trs lordoss
6/ ACUPUNCTURE
Des tudes ont dmontr un effet des techniques dacupuncture sur la
douleur, notamment dans des pathologies rhumatologiques telles que la
gonarthrose. Au cours de la lombalgie aigu, il nexiste pas de donnes
concluantes (21, 22, 29).
51
7/ AUTRES THRAPEUTIQUES
Il est impossible de lister lensemble des thrapeutiques qui ont pu

tre proposes de faon empirique dans les lombalgies, tant elles sont
nombreuses. Le travail de consensus britannique a nanmoins pris la
peine de lister les attitudes thrapeutiques proscrire, en raison de
leur effet potentiellement dltre ; elles sont regroupes dans le
tableau 2.
TABLEAU 2 : Attitudes thrapeutiques proscrire au cours des formes aigus
de lombalgies communes.
Thrapeutique Risque
Antalgiques forts Erreur diagnostique : ncessit de remise en
+ de 15 jours cause du diagnostic de lombalgie commune
devant une douleur de cette intensit.
Benzodiazpines + de 15 j Dpendance physique
Corticothrapie gnrale Dcompensation dun diabte
ou dune hypertension
Ostoncrose aseptique de hanche
Repos au lit avec traction Complications de dcubitus
Rtractions tendineuses
Fonte musculaire
Manipulation Complications neurologiques
sous anesthsie gnrale
Corset pltr Enraidissement rachidien
Fonte musculaire
Complications respiratoires
Complications cutanes
Impact psychique : augmentation
de la perception de handicap
8/ CAS PARTICULIER : QUE FAIRE EN CAS

DE RADICULALGIE LIE UNE HERNIE
DISCALE ?
8.1 Prise en charge thrapeutique
Initialement, il existe peu de diffrence avec la prise en charge des

lombalgies aigus isoles, cest--dire sans irradiation radiculaire. En
52
labsence damlioration, les infiltrations corticodes pidurales
peuvent tre proposes, avec une bonne chance de succs.
Ce nest quen cas dchec de ces traitements que des examens com-
plexes pourront tre prescrits ou un traitement radical envisag. Ces
options sont reprises dans la figure 1 (page 55).
Traitements radicaux
On appelle traitement radical les traitements invasifs qui visent dtruire
une hernie discale. Ils sont au nombre de deux, la nuclolyse percutane
et la discectomie chirurgicale. Les deux traitements peuvent amliorer

compltement un patient ayant une radiculalgie rebelle aux autres th-
rapeutiques. La chirurgie est plus constamment efficace, mais ses suites
sont plus longues,ce qui se traduit par une reprise des activits plus lente
pour le patient.Leurs principales caractristiques sont rsumes dans les
tableaux 3 et 4.
TABLEAU 3 : Fiche technique de la nuclolyse percutane la papane
Principe Destruction chimique du disque (pas seulement de la hernie)

Injection sous radio dans lespace discal de papane
(cicatrice de quelques millimtres lie laiguille)
Anesthsie gnrale ou neurolepte-analgsie
Indications Radiculalgies d'origine discale, encore douloureuses
aprs 6 semaines
Efficacit Disparition de la douleur dans 70% des cas
Reprise complte des activits en 1 mois
Contre- Grossesse
indications Terrain allergique (la papane est trs allergisante)
Sciatique non discale
Hernie exclue
Sciatique avec signe de gravit
Risque chec environ 30% (persistance de la hernie discale)
Infection (notamment spondylodiscite)
Lombalgie rsiduelle
Rcidive de hernie discale au mme tage si geste incomplet
Rcidive de hernie discale un tage diffrent
par hypersollicitation des disques sus ou sous-jacents
53
TABLEAU 4 : Fiche technique de la discectomie chirurgicale
Principe Destruction mcanique du disque

(pas seulement de la hernie)
Curetage et aspiration du disque
(Cicatrice de quelques centimtres)
Sous anesthsie gnrale
Indications Radiculalgies d'origine discale, encore douloureuses
aprs 6 semaines
Efficacit Disparition de la douleur dans 95% des cas
Reprise complte des activits en 3 mois
Contre- Celles de lanesthsie gnrale

indications
Risques chec environ 5% (persistance de la hernie discale)
Infection (notamment spondylodiscite)
Fibrose post-opratoire :
cicatrice fibreuse autour de la racine
reprise des radiculalgies
traitement souvent difficile
Lombalgie rsiduelle
Rcidive de hernie discale au mme tage si geste incomplet
Rcidive de hernie discale un tage diffrent
par hypersollicitation des disques sus ou sous-jacents
Depuis quelques annes, des techniques de microchirurgie ont t dve-

loppes. Elles nont pas davantage significatif en efficacit ou en suites
post-opratoires, et leurs indications et contrindications sont identiques
celles de la chirurgie conventionnelle.La qualit du chirurgien est donc
un lment bien plus important du succs que la technique opratoire.
Danciens traitements sont maintenant abandonns en raison de leur
absence defficacit ou de leurs complications : cest le cas de la nuclo-
tomie percutane (aussi invasive que la nuclolyse et beaucoup mois effi-
cace) et des nuclorthses lhxatrione (risque de calcification discale).
54
FIGURE 1 : Arbre dcisionnel devant une lombosciatique
Lomboradiculalgie

Existence de signes
Oui Avis spcialis
d'Alerte Rouge

Non

Signe de gravit Hospitalisation
paralysie Radio
Oui TDM Lombaire
queue de cheval

hyperalgique
=> Avis chirurgical urgent
Non

Traitement mdical
Antalgiques classe I, II voire III
Gurison
AINS
myorelaxants

chec

Radio rachis lombaire F + P Autre lsion radiologique

Bassin F Avis spcialis

Normale
ou pincement discal
ou arthrose interapophysaire
postrieure

Infiltrations pidurales x 1 3
Lombostat Gurison

chec
volution > 6 semaines

Traitement
TDM lombaire Autre lsion spcifique

Hernie discale Pas de lsion

ATCD allergie Avis spcialis

Hernie exclue
Arthrose

Non Oui

Nuclolyse Chirurgie
55
9/ CONCLUSION
La prise en charge thrapeutique des lombalgies aigus a beaucoup pro-
gress au cours des 10 dernires annes. Grce aux efforts de rationali-
sation des diffrents travaux de consensus, il existe maintenant un rel
espoir damliorer le sort des patients lombalgiques,et de leur viter une
volution chronique pour leur qualit de vie.
FIGURE 2 : volution de la prise en charge des lombalgies communes en fonction

de lanciennet des symptmes
Phase aigu (0 6-12 semaines)

Maintien des activits, adapt la douleur
Antalgiques,AINS
Myorelaxants (<15j) Phase subaigu Phase chronique
Manipulations (6-12 sem. 6 mois) (> 6 mois)
vertbrales Maintien des activits,
Maintien des activits,
malgr la douleur
adapt la douleur
Antalgiques
Antalgiques,AINS
Accompagnement
Accompagnement
psychologique
psychologique
Traitement dune dpression
Rducation
Rducation, exercices
Exercices lombaires
lombaires
Rentrainement leffort
cole du dos
0 3 6 12 18 24 mois
56
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58
5. LA LOMBALGIE CHRONIQUE
Arnaud Constantin, Yves Lazorthes
La lombalgie chronique ne doit plus tre considre comme la simple

rsultante de phnomnes dgnratifs et/ou de leurs consquences
lsionnelles,mais bien comme une pathologie dorigine multifactorielle,
faisant intervenir des degrs divers des lments physiques et fonc-
tionnels, socioprofessionnels et psychologiques. Nous ne reviendrons
pas ici sur lpidmiologie des lombalgies ou sur la physiopathologie de
la douleur lombaire qui font lobjet de chapitres de cet ouvrage. Nous
discuterons la dfinition de la lombalgie chronique et les limites de cette
dfinition, nous tenterons dindividualiser les principaux facteurs de
risque de chronicit, nous envisagerons lvaluation de la lombalgie
chronique selon une approche multifactorielle, pour nous focaliser
ensuite sur les principes de la prise en charge multidisciplinaire du
patient lombalgique chronique.
LA LOMBALGIE CHRONIQUE
1/ DFINIR LA LOMBALGIE CHRONIQUE
La lombalgie chronique peut tre dfinie comme une douleur lom-

bosacre hauteur des crtes iliaques ou plus bas, mdiane ou lat-
ralise, avec possibilits dirradiation ne dpassant pas le genou mais
avec une prdominance des douleurs lombosacres, durant au moins
trois mois, quasi quotidienne, sans tendance lamlioration (13). Cette
dfinition propose en 1993 lors dune runion du Groupe dtude
des Lombalgies est aujourdhui retenue par la section rachis de la
Socit Franaise de Rhumatologie(14) et par lAgence Nationale
dAccrditation et dvaluation en Sant (ANAES)(2).
59
Il sagit dune dfinition simple,essentiellement base sur les donnes de
linterrogatoire, qui a le mrite de distinguer la lombalgie chronique de
la lombalgie aigu en fonction de la dure dvolution des symptmes et
dexclure de ce cadre les lombosciatiques en prenant en compte la topo-
graphie des douleurs. Il ne sagit pas dune classification des pathologies
rachidiennes, telle que celle propose par la Qubec Task Force qui
intgre, outre la dure dvolution et la topographie des douleurs, les
donnes issues de lexamen physique, de limagerie et le statut profes-
sionnel (37).
On peut reprocher cette dfinition de nintgrer aucune des compo-
santes fonctionnelles, psychologiques ou socioprofessionnelles, qui
apparaissent pourtant primordiales dans lapproche multifactorielle de
la lombalgie chronique (14). On peut aussi discuter du caractre arbitraire
de la dure de trois mois qui dfinit la chronicit et qui ne doit en aucun
cas conduire le thrapeute une attitude attentiste. En effet, si dans les
suites dun pisode de lombalgie aigu, 42 60% des patients repren-
nent le travail au cours de la premire semaine et 71 88% au cours des
six premires semaines, 6 13% des patients sont toujours en arrt de
travail aprs 3 mois, 2 12% aprs 6 mois et 1 7% aprs un an, priode
au-del de laquelle les chances de reprise du travail deviennent hypo-
thtiques (3). Au vu de ces donnes pidmiologiques, toute lombalgie
persistante (entre sept et douze semaines de dure dvolution) doit
tre considre comme proccupante, en raison de limportance du
risque de passage la chronicit (23).
Cest au cours de cette priode quil faut liminer une lombalgie symp-
tomatique, identifier des facteurs de risque de chronicit, valuer la lom-
balgie selon une approche multifactorielle et envisager une prise en
charge multidisciplinaire, sans attendre le dlai de 3 mois qui dfinit le

passage la chronicit (15).
2/ LIMINER UNE LOMBALGIE

SYMPTOMATIQUE
Devant un patient se plaignant dune lombalgie persistante ou dune

lombalgie chronique, il faut dans un premier temps voquer et se don-
ner les moyens dliminer une lombalgie symptomatique. La lombalgie
symptomatique traduit une affection autonome et volutive, de nature
60
infectieuse, tumorale, inflammatoire ou fracturaire. Elle soppose la
lombalgie commune qui relve dans des proportions variables de ph-
nomnes dgnratifs concernant une ou plusieurs structures anato-
miques (articulations interapophysaires postrieures, disques inter-
vertbraux, ligaments, muscles) et de leurs consquences lsionnelles
(pincement discal, ostophytose, arthrose interapophysaire post-
rieure et spondylolisthsis) (23).
Un bon interrogatoire et un bon examen physique permettent dans la

plupart des cas de dpister avec une prcision acceptable la nature
symptomatique dune lombalgie (2). En faveur :
- dune fracture, on retiendra les lments suivants : un ge suprieur
60 ans, un antcdent de traumatisme ou dostoporose, une prise
prolonge de corticodes.
- dune noplasie :un ge suprieur 50 ans,un antcdent tumoral,une
perte de poids inexplique, une douleur non amliore par le repos.
- dune infection : un contexte dimmunosuppression (prise prolonge
de corticodes ou dautres immunosuppresseurs, infection par le VIH),
une porte dentre infectieuse (infection urinaire,toxicomanie par voie
intraveineuse), une fivre, une douleur non amliore par le repos.
- dune spondylarthropathie inflammatoire : un dbut progressif avant
lge de 40 ans, des antcdents familiaux de spondylarthropathie, une
raideur matinale prolonge, des atteintes articulaires priphriques,
des manifestations enthsopathiques, des manifestations extra-articu-
laires, cutano-muqueuses, oculaires ou digestives.
Si lissue de lexamen clinique initial, il existe des signes dappel en

faveur dune lombalgie symptomatique, on pourra saider dexamens
complmentaires. La numration formule sanguine, la vitesse de sdi-
mentation et la CRP constituent les examens biologiques demander en
premire intention. Les radiographies du rachis lombaire, de face et de
profil,ventuellement compltes par un clich du bassin de face (en cas
de suspicion de spondylarthropathie inflammatoire) sont les examens
dimagerie demander en premire intention (1). En cas de doute persis-
tant sur le caractre symptomatique de la lombalgie (origine infectieuse
ou tumorale), lexamen dimagerie de deuxime intention doit tre
une IRM du rachis lombaire. La scanographie et la scintigraphie osseuse
conservent leur place en cas de contre-indication ou dinaccessibilit de
lIRM afin dliminer une lombalgie non commune (1).
61
3/ IDENTIFIER DES FACTEURS DE RISQUE
DE CHRONICIT
En cas de lombalgie persistante ou rcurrente,lidentification de facteurs

de risque de chronicit devrait permettre de focaliser prcocement les
actions de prvention du passage la chronicit chez les patients
risque (25). Lidentification de ces facteurs de risque ncessite des tudes
prospectives de qualit mthodologique acceptable, incluant des
patients lombalgiques aigus, bnficiant dun suivi longitudinal dune
dure suffisante, avec des critres dvaluation valids (10-41) (tableau 1).
3.1 Facteurs de risque gnraux, constitutionnels

et environnementaux
Lge lev apparat comme un facteur de risque de chronicit, notam-

ment aprs 45 ans, alors que le sexe ne semble pas devoir tre retenu, en
raison des rsultats contradictoires rapports dans la littrature (40, 33). Les
facteurs morphologiques, tels que le poids et la taille, ne semblent pas
incrimins dans lvolution des lombalgies (40). Les anomalies constitu-
tionnelles, telles que les anomalies transitionnelles et les squelles de
maladie de Scheuermann ou les anomalies acquises, telles que les spon-
dylolisthsis, napparaissent pas comme des facteurs de risque de chro-
nicit (33). La place de certains facteurs environnementaux, tels que la
consommation de tabac ou la pratique dactivits sportives de loisir ou
de haut niveau, dans lvolution des lombalgies est prciser (40, 33).
3.2 Facteurs de risque lis la prsentation et la prise

en charge initiales
Les antcdents de lombalgie ou de chirurgie lombaire semblent favori-

ser le passage la chronicit (10, 6, 42, 36). Lintensit de la douleur lombaire,
lexistence dune irradiation douloureuse aux membres infrieurs et lim-
portance du handicap fonctionnel sont autant dlments de la prsen-
tation initiale qui sont associs au risque de chronicit dans des tudes
rcentes (10,41, 39). La prise en charge initiale conditionne aussi lvolution
de la lombalgie.Ainsi, la dure dvolution de la lombalgie avant la pre-
mire consultation (42,39), lvaluation initiale de la susceptibilit la chro-
nicit par le mdecin traitant (36), la capacit consommer des ressources
62
TABLEAU 1 : Facteurs de risque de chronicit de la lombalgie commune
ge suprieur 45 ans
Antcdents de lombalgie ou de chirurgie lombaire

Prsentation initiale de la lombalgie
Intensit de la douleur lombaire
Irradiation douloureuse aux membres infrieurs
Importance du handicap fonctionnel
Prise en charge initiale de la lombalgie
Prise en charge tardive
Prescription de repos au lit strict
Arrt de travail initial prolong
Absence dinformations et de conseils
Contexte socioprofessionnel
Bas niveaux dducation et de ressources
- Statut familial dfavorable
Poste de travail avec importantes contraintes mcaniques
Insatisfaction au travail
Contexte psychologique
Troubles de la personnalit (hypochondriaque ou hystrique)
tat de dtresse psychologique
Anomalies de la perception du handicap
Stratgies adaptatives (coping) inappropries
Contexte mdico-lgal
- Accident du travail
Conflit mdico-lgal
mdicales (30), la prescription de repos au lit strict, mme de court

dure (27), labsence dinformation et de conseils (24) et la dure de larrt
de travail initial (41) sont autant de facteurs de risque de chronicit.
3.3 Facteurs de risque socioprofessionnels
Plusieurs tudes ont montr que de bas niveaux dducation et de

ressources taient associs un risque dvolution chronique de
la lombalgie (40, 33). De mme, le statut familial parat jouer un rle,
63
le risque de chronicit de la lombalgie tant major chez les per-
sonnes seules, divorces ou veuves, mais minor par la prsence
denfants au foyer (40, 33). Sur le plan professionnel, les contraintes mca-
niques nfastes de certains travaux, sollicitant exagrment le rachis
lombaire, augmentent le risque de chronicit. Cependant, elles ne rsu-
ment pas les facteurs de risque professionnels. En effet, une faible qua-
lification professionnelle, un travail considr comme trop pnible et
monotone, un environnement professionnel dsagrable et bruyant,
une faible anciennet au poste de travail et une mauvaise valuation
hirarchique sont autant de source dinsatisfaction au travail, prdis-
posant la chronicit de la lombalgie (40, 39).
3.4 Facteurs de risque psychologiques
Lintervention des facteurs psychologiques dans lvolution de la lom-

balgie peut se faire deux niveaux. Chez certains patients, des troubles
de la personnalit, voire un tat psychopathologique prexistant, sem-
blent jouer un rle dans la dtermination de lextension, de la nature et
de la svrit des symptmes (33). Ainsi, labsence de rponse aux diff-
rentes thrapeutiques engages et le risque dvolution vers la chronicit
semblent plus importants chez les patients qui ont les scores de percep-
tion du handicap les plus levs (20), les niveaux de dtresse psycholo-
giques les plus hauts (39), mais aussi chez ceux qui prsentent des traits de
personnalit de la srie hypochondriaque ou hystrique (21, 26) ou qui utili-
sent des stratgies adaptatives (coping) inappropries (6). Chez dautres
patients, lvolution chronique de la lombalgie peut se compliquer de
troubles comportementaux, danxit, voire de dpression, la svrit de
latteinte tant parfois corrle la svrit des symptmes (34).
3.5 Facteurs de risque mdico-lgaux
Un certain nombre de faits plaident en faveur du rle des facteurs

mdico-lgaux comme facteurs de risque de chronicit. Les priodes
darrt de travail sont plus longues en cas de prise en charge de la lom-
balgie au titre accident du travail que dans les autres cas. Labsence de
possibilit damnagement du poste de travail favorise labsentisme
et linvalidit. Cependant, ni le rglement dun litige avec les orga-
nismes sociaux, les compagnies dassurance ou un tiers, ni le montant
de lindemnisation ne semblent amliorer ltat des patients ou favoriser
64
la reprise du travail. Ainsi, dans un contexte de conflit mdico-lgal, la
modification de la relation mdecin-malade pourrait, au moins en partie,
expliquer le caractre pjoratif du pronostic (41).
En conclusion, divers facteurs, souvent intriqus, interviennent dans le

risque dvolution chronique de la lombalgie. Ils doivent tre identifis
prcocement et quantifis avec des outils dvaluation adapts,au mieux
selon une approche multidisciplinaire. Les rsultats de plusieurs tudes
rcentes soulignent limportance des facteurs lis la prsentation et la
prise en charge initiales de la lombalgie en tant que facteurs de risque de
chronicit.Ces rsultats doivent nous inciter modifier notre attitude vis-
-vis de la prise en charge des lombalgies aigus et des lombalgies
persistantes.
4/ VALUER LA LOMBALGIE SELON

UNE APPROCHE MULTIFACTORIELLE
Lvaluation des patients se plaignant dune lombalgie chronique repose

sur plusieurs principes : labsence de paralllisme anatomo-clinique
dune part et linteraction de facteurs physiques et fonctionnels, socio-
professionnels, psychologiques et mdico-lgaux dautre part. Les cri-
tres dvaluation utiliss dans la lombalgie chronique doivent tenir
compte de ces principes, en contribuant lapprciation de la svrit,
en orientant la stratgie thrapeutique et en permettant le suivi volutif
des patients. Ces critres doivent rpondre un certain nombre de pro-
prits mtrologiques (validit, reproductibilit et sensibilit au change-
ment) et ne doivent pas tre trop nombreux pour tre interprtables (29).
(tableau 2, page 66)
4.1 valuation physique et fonctionnelle de la lombalgie

chronique
La douleur constitue la principale plainte des patients lombalgiques

chroniques. Elle doit tre value de faon multidimensionnelle :
approche qualitative et quantitative dune part, apprciation du retentis-
sement fonctionnel, socioprofessionnel et psychologique dautre part.
Linterrogatoire permet de prciser les caractristiques de la douleur :
sige,irradiation ventuelle,mode dinstallation (brutal,progressif),dure
65
TABLEAU 2 : valuation multifactorielle de la lombalgie persistante
et de la lombalgie chronique
valuation de la douleur et de son retentissement

Interrogatoire : caractristiques de la douleur
chelle visuelle analogique (EVA) : intensit de la douleur
chelle de douleur du rachis auto-questionnaire de Dallas
(DRAD)
Examen clinique gnral, osto-articulaire et neurologique
valuation de lincapacit fonctionnelle
chelle dincapacit fonctionnelle pour lvaluation
des lombalgies (EIFEL)
valuation socioprofessionnelle
Niveaux dducation et de ressource
Statut familial
Importance des contraintes mcaniques au poste de travail
Niveau de satisfaction au travail
valuation psychologique
Recherche dune composante anxieuse
Recherche dune composante dpressive
valuation ventuelle des stratgies adaptatives
valuation mdico-lgale
Prcision du contexte : accident du travail
Recherche dun conflit mdico-lgal
dvolution, horaire (mcanique, inflammatoire, mixte), type (excs de

nociception, neuropathique, mixte), facteurs dclenchant et calmant.
Lchelle visuelle analogique (EVA) permet de quantifier son intensit de
faon simple. Il sagit dune mthode valide, possdant de bonnes pro-
prits mtrologiques. La formulation de la question doit tre prcise sur
la nature de la douleur value : circonstances (spontane, repos, effort),
intensit (maximale, minimale, moyenne), sige (lombaire, irradiation
dans les membres infrieurs) (29). Les scores obtenus ont une valeur des-
criptive pour un individu donn et permettent un suivi, mais ils ne per-
mettent pas de comparaisons interindividuelles (2). Lchelle de Dallas
(Dallas Pain Questionnaire) permet dexplorer limpact de la douleur
66
dans quatre dimensions : activits quotidiennes, travail et loisirs, dpres-
sion-anxit et comportement social. Sa version franaise, dnomme
chelle de douleur du rachis auto-questionnaire de Dallas (DRAD) a
rcemment t valide chez les patients lombalgiques chroniques.
Lchelle DRAD possde de bonnes qualits mtrologiques chez le lom-
balgique chronique. Elle se prsente sous la forme dun auto-question-
naire compos de seize questions dont les rponses se font sous forme
dchelles visuelles, qui peuvent tre remplies en trois cinq minutes,
avec un rsultat chiffr obtenu en moins dune minute (28).
Lexamen clinique gnral, osto-articulaire et neurologique constitue

une tape incontournable dans lvaluation initiale dun patient lombal-
gique chronique. Il permet de sassurer de labsence de signes gnraux
(asthnie, amaigrissement, fivre) en faveur dune lombalgie symptoma-
tique. Il est utile pour confirmer labsence de signes dficitaires des
membres infrieurs et du pelvis (anesthsie en selle, troubles sphinct-
riens) ou de positivit de la manuvre de Lasgue, qui sils taient pr-
sents feraient sortir le patient du cadre de la simple lombalgie chronique.
Il permet enfin de rechercher une douleur provoque la pression des
pineuses ou des rgions paravertbrales et dapprcier la mobilit du
rachis dans les diffrents plans de lespace (flexion, extension, inflexions
latrales) (2). Cependant, lutilit de lexamen clinique pour distinguer les
patients lombalgiques chroniques des sujets normaux reste dmontrer
en dehors du cadre de protocoles de recherche clinique (44). De mme, il
semble extrmement dlicat de prciser cliniquement la structure anato-
mique (disque intervertbral, articulations interapophysaires postrieures,
ligaments, ou muscles) ou la lsion (pincement discal, ostophytose,
arthrose interaphophysaire postrieure,spondylolisthsis) responsable des
douleurs (23).Ainsi, lexamen clinique reste indispensable pour liminer une
lombalgie symptomatique ou une complication neurologique dorigine
rachidienne. Par contre, en raison des intrications existant entre les dimen-
sions physique et psychologique, il ne contribue pas lvaluation de la
svrit,il oriente rarement la dmarche thrapeutique et il ne permet pas
le suivi des patients lombalgiques chroniques.
Plusieurs instruments ont t labors et sont utiliss pour lvaluation

spcifique de lincapacit fonctionnelle des lombalgiques : Oswestry
Disability Questionnaire, Roland-Morris Disability Questionnaire, Million
Visual Analog Scale et Wadell Disability Index (2). Une version franaise du
67
Roland-Morris Disability Questionnaire existe et a t valide dans la lom-
balgie aigu, il sagit de lchelle dincapacit fonctionnelle pour lva-
luation des lombalgies (chelle EIFEL). Elle se prsente sous la forme
dun auto-questionnaire compos de vingt-quatre questions concernant
les rpercussions de la douleur lombaire sur les activits de la vie quoti-
dienne : locomotion, activits domestiques, confort corporel et rper-
cussions sociales ou psychologiques. Cet auto-questionnaire peut tre
complt par le patient en quelques minutes, un rsultat chiffr est
obtenu immdiatement, avec un score maximal possible de vingt-quatre
correspondant une incapacit majeure et un score minimal de zro
traduisant labsence dincapacit (9).
4.2 Place de limagerie dans lvaluation de la lombalgie

chronique
Dans le cadre de la lombalgie commune, il na pas t identifi dans la

littrature dlments permettant de valider une stratgie prcise dans
lenchanement des prescriptions dimagerie. Les structures anato-
miques et les lsions dgnratives potentiellement impliques dans la
gense des douleurs tant nombreuses, leur responsabilit respective
est difficile tablir. De plus, ces lsions dgnratives sont frquem-
ment retrouves chez des sujets asymptomatiques. Cette absence de
corrlation anatomo-clinique et labsence dexamen de rfrence repr-
sentent autant dobstacles lvaluation diagnostique et pronostique
des examens dimagerie dans la lombalgie chronique (1).
Une rcente revue de la littrature avait pour objectif de rechercher une
relation de causalit entre les donnes issues des radiographies standard
et la lombalgie commune. Les signes de dgnrescence discale (pince-
ment discal, ostophytose et ostosclrose) semblent associs la lom-

balgie avec des odds ratios compris entre 1,2 et 3,3. Dautres lsions,
telles que spondylolyse, spondylolisthsis, spina bifida, anomalies transi-
tionnelles et squelles de maladie de Scheuermann ne semblent pas asso-
cies la lombalgie.En raison de la grande variabilit de la qualit mtho-
dologique des tudes prise en compte dans cette revue de la littrature,
les auteurs ne concluent pas quant la prsence ou labsence de relation
de causalit entre les donnes issues des radiographies standard et la
lombalgie chronique (43).
Sur les radiographies dynamiques, il est difficile dtablir une relation
entre lamplitude du mouvement suppos anormal entre deux vertbres
68
et la symptomatologie clinique. De ce fait, il nexiste pas de preuve suffi-
sante de lintrt des radiographies dynamiques, quelle que soit la
mthode de mesure, dans lvaluation de la lombalgie chronique (1).
Pour ce qui concerne lIRM,la constatation de signes de dgnrescence
discale est frquente (6 85%) chez des sujets asymptomatiques (5).
Un certain nombre dtudes cas-tmoins, de qualit mthodologique
variable, ont conclu une association entre signes de dgnrescence
discale et lombalgie commune. Il faut cependant souligner que 18 44 %
des tmoins (sujets asymptomatiques) inclus dans ces tudes prsentent
au moins un disque intervertbral considr comme dgnratif par les
radiologues contre 27 60 % des cas (patients lombalgiques) (38, 31).
Ainsi, bien que lIRM soit un examen sensible pour mettre en vidence
des signes de dgnrescence, de protrusion ou de hernie discale, il
est difficile voir impossible dtablir une relation de causalit entre les
donnes issues de lIRM et les symptmes dcrits par les patients lom-
balgiques (1, 4).
Enfin,la scanographie,la mylographie ou la scintigraphie nont pas duti-

lit dmontre dans lvaluation de la lombalgie commune (1).
En conclusion, les examens dimagerie sont indiqus en cas de suspicion
de lombalgie symptomatique. Dans ce cas, on ralise des radiographies
standard, puis une IRM, voire une scanographie ou une scintigraphie en
cas de contre-indication la ralisation de lIRM. Pour ce qui concerne la
lombalgie commune voluant sur un mode chronique, lANAES recon-
nat licite la ralisation dune IRM aprs radiographie standard quand il
existe un retentissement grave dans la vie professionnelle et/ou quun
traitement invasif est envisag (1). Cependant, quelle que soit la gravit du
retentissement dans la vie professionnelle, lIRM napportant pas dl-
ment diagnostique ou pronostique valid dans la lombalgie commune,
elle ne semble pas avoir sa place dans le cadre de lvaluation multidis-
ciplinaire de la lombalgie chronique.
4.3 valuation socioprofessionnelle de la lombalgie

chronique
Un certain nombre de facteurs socioprofessionnels interviennent en

tant que facteurs de risque de chronicit. Ils doivent systmatiquement
tre recherchs et analyss avec le patient au cours de lentretien.Le sta-
tut familial et les niveaux dducation et de ressource doivent tre pris
69
en compte. Pour ce qui concerne le statut professionnel, on ne doit pas
se contenter de noter la profession du patient, mais on doit essayer
dvaluer sa qualification professionnelle, son anciennet au poste de
travail, les contraintes mcaniques inhrentes ce poste, la formation
ventuelle aux gestes et postures, les amnagements ventuels du poste
de travail, la capacit de lentreprise en terme de formation profession-
nelle. Il faut enfin rester suffisamment lcoute du patient pour essayer
dvaluer son niveau de satisfaction au travail, soit directement en lin-
terrogeant ce sujet, soit indirectement en lui demandant de dcrire
son environnement professionnel et hirarchique.
4.4 valuation psychologique de la lombalgie chronique
Toute douleur ressentie par un sujet saccompagne immanquablement

de modifications relationnelles avec son environnement, mais aussi de
changements de la perception que ce sujet a de lui-mme (12). Au cours de
lentretien, il est recommand de rechercher une composante anxieuse
et/ou dpressive (tristesse de lhumeur, inhibition psychomotrice et
modification de lhumeur ou des conduites alimentaires) ventuellement
associe la symptomatologie douloureuse (2). Dans le cadre de la
recherche clinique, on peut utiliser des tests psychomtriques analysant
plus particulirement certains traits de personnalit,notamment anxieux
et dpressifs, tels que la version franaise de linventaire de Beck (Beck
Anxiety Inventory) ou lchelle de Hamilton (Hamilton depression rating
scale) (18, 19). Dautres tests psychomtriques permettent dvaluer les
stratgies adaptatives. Enfin, certains thrapeutes proposent une
approche psychosomatique qui trouve son fondement dans la thorie
psychanalytique (12).
4.5 valuation mdico-lgale de la lombalgie chronique
Au cours de lvaluation dun patient lombalgique chronique, lentretien

doit systmatiquement rechercher un ventuel conflit mdico-lgal.Si un
tel conflit existe, il faut prciser la situation du patient vis--vis des diff-
rents rgimes susceptibles daccorder une ventuelle compensation
financire : rgime Assurance Maladie, rgime Accident du Travail, rgime
de Droit Commun et COTOREP (22).
70
5/ PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE
MULTIDISCIPLINAIRE DU PATIENT
LOMBALGIQUE CHRONIQUE
5.1 Dfinition et objectifs gnraux

de la multidisciplinarit
On parle de multidisciplinarit lorsque plusieurs professionnels de sant,

dorigines et/ou de comptences diffrentes, soccupent dun mme
problme mdical. Lactivit multidisciplinaire peut sexercer aussi bien
lhpital, o elle reprsente une tradition ancienne, que dans dautres
structures publiques ou prives. Elle peut sorganiser sous la forme de
rseaux ville-hpital, permettant dassocier les comptences hospita-
lires et librales en complmentarit. Elle doit aboutir, une amliora-
tion continue de la qualit des soins et de leurs rsultats valuables, une
amlioration continue de la satisfaction des patients, des bnfices pour
les professionnels de sant tant dans leur vcu que dans leur comp-
tences et enfin des bnfices dans le domaine de la sant publique (17).
(tableau 3, page 72)
5.2 Exprience franaise de lapproche multidisciplinaire

de la lombalgie chronique
Une enqute rcente a permis de dresser un tat des lieux de lapproche

multidisciplinaire de la douleur lombaire en France au dbut de lan
2000. Il en ressort que 36 dpartements ne disposent daucune structure
multidisciplinaire.Les 59 dpartements restants se partagent un peu plus
de 140 structures qui sont pour 70 dentre elles des centres dvaluation
et de traitement de la douleur, pour 60 dentre elles des centres ou des
services de Rducation et de Radaptation Fonctionnelle, et pour une
dizaine dentre elles des services de Rhumatologie. Les deux tiers de ces
structures dpendent du secteur public, le tiers restant du secteur priv.
Les deux tiers dentre elles ont t cres aprs 1990. Le cadre de prise
en charge est trs variable selon les structures : 15% dentre elles assu-
rent les soins exclusivement en hospitalisation traditionnelle, 13 %
exclusivement en hospitalisation de jour et 14% exclusivement en ambu-
latoire, alors que 57% dentre elles offrent de faon concomitante au
moins deux de ces cadres de prise en charge. Lorsque les patients sont
hospitaliss,la dure de sjour varie dune demi-journe cinq semaines,
71
TABLEAU 3 : Principes de la prise en charge pluridisciplinaire de la lombalgie
chronique
Indications de la prise en charge multidisciplinaire

Lombalgie persistante et lombalgie chronique
Composition de lquipe multidisciplinaire
Mdecin comptent dans la prise en charge
des affections du rachis
Psychiatre et/ou psychologue
Kinsithrapeute
Mdecin du travail et/ou assistante sociale
Objectifs de la prise en charge multidisciplinaire
Contrle et gestion de la douleur
Amlioration des capacits fonctionnelles
Correction dventuels troubles psychologiques
Rinsertion sociale et professionnelle
Modalits thrapeutiques de la prise en charge multidisciplinaire
Prise en charge de la composante douloureuse
Traitements mdicamenteux par voie orale et par voie locale
Traitements non mdicamenteux
Prise en charge de la composante fonctionnelle
Programmes de reconditionnement leffort
Prise en charge de la composante psychologique
Antidpresseurs tricycliques ou srotoninergiques anxiolytiques
Relaxation, thrapie comportementale, psychothrapie
Prise en charge de la composante socioprofessionnelle
Mi-temps thrapeutique, changement dunit de travail

Formation professionnelle, reclassement professionnel
Modalits du suivi de la prise en charge multidisciplinaire
Rvaluation rgulire et prolonge selon une approche
multidirectionnelle
Quantification objective des rsultats de lintervention
multidisciplinaire
72
avec une dure moyenne de dix-huit jours dhospitalisation. La qualifica-
tion et le nombre dintervenants, de mme que le contenu des soins
proposs est trs variable dune structure lautre. On peut tout de
mme retenir deux principales tendances : les centres dvaluation et de
traitement de la douleur font prfrentiellement intervenir des soignants
tels quergothrapeutes, psychiatres et psychologues, mais aussi des
sophrologues et assistantes sociales, alors que les centres de rducation
fonctionnelle utilisent prfrentiellement des intervenants kinsithra-
peutes et des moniteurs de sport. Le suivi des patients pris en charge
dans ces structures est lui aussi htrogne. Il stale le plus souvent sur
une deux annes, avec des consultations sur un rythme mensuel ou
trimestriel. Cependant, dans prs dun cas sur quatre, il nexiste aucun
suivi systmatique. Enfin, les trois quarts des structures affirment valuer
leur action thrapeutique, le plus souvent laide dchelles algofonc-
tionnelles. la lumire des rsultats de cette enqute franaise, de
nombreuses inconnues subsistent par rapport au contenu de la multi-
disciplinarit et lvaluation de ses rsultats (11).
5.3 Indications de la prise en charge multidisciplinaire

de la lombalgie chronique
Il nexiste pas actuellement darguments scientifiques suffisants pour

prconiser une prise en charge multidisciplinaire dans la prvention de
lapparition des lombalgies (prvention primaire) ou dans la lombalgie
aigu. Par contre, ce type de prise en charge peut tre propos en cas de
lombalgie persistante o le risque de passage la chronicit est impor-
tant et doit tre recommand en cas de lombalgie chronique (15).
5.4 Composition de lquipe multidisciplinaire
et cadre institutionnel
Lapproche multidisciplinaire de la douleur lombaire consiste en un

cadre de soins diagnostique et thrapeutique permettant dune part la
prise en compte des douleurs lombaires et dautre part la lutte contre la
dprogrammation gnrale du patient induite par ces douleurs. Lquipe
assurant la prise en charge multidisciplinaire devrait idalement com-
porter : un mdecin ayant une comptence reconnue dans la prise en
charge des affections du rachis (rhumatologue, mdecin physique ou
neurochirurgien), un psychiatre et/ou un psychologue, un kinsithra-
73
peute, une assistante sociale et un secrtariat form laccueil des dou-
loureux chroniques. De plus, cette quipe doit fonctionner en relation
avec dautres partenaires extrieurs, en fonction des besoins spcifiques
du patient et pour une prise en charge individualise adapte : mdecin
traitant bien sr, mais aussi mdecin du travail ou mdecin conseil de
caisse. Il est impossible dans ltat actuel des connaissances de recom-
mander le type de cadre institutionnel (en ambulatoire ou avec hospita-
lisation) et la dure optimale de prise en charge. (15).
5.5 Objectifs spcifiques de la prise en charge

multidisciplinaire de la lombalgie chronique
Les objectifs de la prise en charge multidisciplinaire de la lombalgie chro-

nique doivent tre fixs en concertation avec le patient lissue de lva-
luation initiale. Ils visent permettre au patient de contrler et de grer
sa douleur, damliorer ses capacits fonctionnelles, de corriger dven-
tuels troubles psychologiques et enfin favoriser sa rinsertion sociale et
professionnelle le plus rapidement possible.
5.6 Modalits thrapeutiques de la prise en charge

Les modalits thrapeutiques de la prise en charge multidisciplinaire

sont dfinies lissue de lvaluation initiale, en tenant compte de la
part relative des composantes physiques et fonctionnelles, psycholo-
giques et socioprofessionnelles propres chaque patient lombalgique
chronique. Lutilisation des antalgiques, des infiltrations, de la rdu-
cation et de la chirurgie dans le traitement de la lombalgie fait lobjet
de chapitres de cet ouvrage et ne sera pas dtaille ici. Lvaluation des

traitement mdicamenteux et non mdicamenteux dans la prise
en charge des patients atteints de lombalgie chronique a par ailleurs
fait lobjet de recommandations publies en dcembre 2000 par
lANAES (2), qui peuvent tre consultes sur les sites suivants
(http://www.anaes.fr et http://www.sante.fr).
5.7 Prise en charge de la composante douloureuse

du patient lombalgique chronique
Pour ce qui concerne les traitements mdicamenteux par voie gnrale,
74
le paractamol peut tre propos en premire intention,en optimisant la
posologie jusqu 4 grammes par jour ;les AINS dose anti-inflammatoire
peuvent tre prescrits pour de courtes dures. Les antalgiques de
niveau II (dextropropoxyphne, codine ou tramadol) peuvent tre pro-
poss aprs chec des antalgiques de niveau I. Lutilisation des antal-
giques de niveau III ne doit tre envisage quau cas par cas, aprs chec
des antalgiques de niveau I et II, en privilgiant la voie orale. Elle impose
une valuation psychologique pralable, sassurant notamment de
labsence de personnalit limite ou de tendance addictive. Le schma
thrapeutique doit tre dfini lavance, avec des paliers de crois-
sance et de dcroissance prcis, une posologie maximale clairement
dfinie, ainsi quune dure de traitement limite. Elle impose par
ailleurs une surveillance rgulire de la tolrance et de lefficacit, une
ducation du patient concernant lusage des morphiniques, ainsi
quune prvention systmatique de certains effets indsirables, tel que
la constipation. Larrt du traitement doit dans tous les cas tre progres-
sif. Les myorelaxants peuvent tre prescrits pour une priode nexc-
dant pas deux semaines, notamment en cas de recrudescence nocturne
des douleurs.
Pour ce qui concerne les traitements mdicamenteux par voie locale,
les infiltrations pidurales et intra-articulaires postrieures de corti-
codes, qui semblent avoir un effet antalgique court terme chez cer-
tains patients lombalgiques, ne doivent tre envisages quen deuxime
intention.
Pour ce qui concerne les traitements non mdicamenteux vise antal-

gique, le repos au lit nest pas recommand et lintrt dune contention
lombaire reste dmontrer. Les massages et la balnothrapie peuvent
tre proposs pour leur effet antalgique court terme, avec lobjectif de
pouvoir dbuter plus tt la rducation. Lexercice est efficace court
terme dans le traitement vise antalgique. Les manipulations vert-
brales peuvent tre proposes pour leur effet antalgique court terme.
Elles constituent un acte mdical qui doit tre prcd dun bilan
clinique et paraclinique (2).
Enfin, il faut souligner ici que la place de la chirurgie dans le traitement
de la lombalgie chronique reste dfinir. Au vu des recommandations
de lANAES,il savre quil nexiste pas dtude attestant de lintrt ven-
tuel de larthrodse dans la lombalgie chronique isole (sans signes radi-
culaires). Un tel geste doit donc tre rserv quelques indications
75
exceptionnelles (certains spondylolisthsis par lyse isthmique), poses
aprs une slection extrmement rigoureuse des patients, chez qui les
problmes psychologiques et socioprofessionnels ont t dtects et
pris en charge. Enfin, les prothses discales nont pas t values dans
la lombalgie chronique, et, dans ltat actuel des connaissances, elles ne
doivent pas tre proposes (2).
5.8 Prise en charge de la composante fonctionnelle

Elle fait appel aux mthodes et techniques kinsithrapiques. Leurs

objectifs sont la recherche dune action antalgique court terme, le
dveloppement des capacits dautosdation, le renforcement de la
musculature abdomino-lombaire, la rducation de la mobilit lom-
baire et pelvi-fmorale, lamlioration de la proprioceptivit lombo-pel-
vienne et lamlioration de la condition physique gnrale (35). Les pro-
grammes dexercices physiques vise fonctionnelle donnent des
rsultats positifs court terme chez des patients motivs et observants.
Il est impossible de conclure sur lventuelle supriorit dun type
dexercice par rapport lautre (flexion ou extension). La preuve de
lefficacit des coles du dos ne comportant quun programme ddu-
cation nest pas faite dans la lombalgie chronique.
Par contre, les programmes de reconditionnement leffort comportant
des sances dducation et de conseils et surtout des programmes de
renforcement et dtirement musculaires, donnent des rsultats positifs
long terme sur le plan fonctionnel et semblent favoriser la reprise des
activits socioprofessionnelles (2, 35).
5.9 Prise en charge de la composante psychologique

Elle peut faire appel aux traitements mdicamenteux tels que les anxio-
lytiques ou les antidpresseurs tricycliques ou srotoninergiques en cas
de contexte dpressif.Il faut signaler que les antidpresseurs tricycliques
exercent par ailleurs un effet antalgique modeste chez le lombalgique (2).
Des approches non mdicamenteuses peuvent tre proposes par le psy-
chothrapeute aprs un ou plusieurs entretiens : simple relaxation, th-
rapie comportementale, approche psychiatrique ou approche psycho-
thrapique dinspiration psychanalytique (12).
76
5.10 Prise en charge de la composante socioprofessionnelle
Elle se fait au cas par cas, avec laide de lassistante sociale et du mdecin
du travail. Lintervention du mdecin du travail est souvent ncessaire
lorsque la reprise du travail est envisage, mais il ne faut pas attendre ce
moment pour prendre contact avec lui.Diffrents moyens dintervention
existent : respect de la rglementation sur le port de charges lourdes, mi-
temps thrapeutique, changement dunit de travail, formation profes-
sionnelle ou reclassement professionnel. Cependant, ce jour, aucune
valuation des interventions de la mdecine du travail dans la lombalgie
chronique na t ralise en France (28).
5.11 Modalits du suivi de la prise en charge

Aprs une valuation et une prise en charge multidisciplinaires, il est

indispensable dassurer un suivi du patient lombalgique. Le rythme
(consultation mensuelle ou trimestrielle) et la dure de ce suivi
(plusieurs mois plusieurs annes) ne font lobjet daucun consensus.
Les modalits du suivi consistent en une rvaluation des diffrentes
composantes physiques et fonctionnelles, socioprofessionnelles, psy-
chologiques et mdico-lgales de la lombalgie, en utilisant les mmes
outils que lors de lvaluation initiale, afin de pouvoir quantifier de
faon objective les rsultats de lintervention multidisciplinaire.
6/ CONCLUSION
Au vu de ce chapitre,la lombalgie chronique doit tre considre comme
une pathologie dorigine multifactorielle, faisant intervenir des degrs
divers des phnomnes physiques et fonctionnels, socioprofessionnels
et psychologiques.
De nombreux facteurs de risque de passage la chronicit sont recon-
nus ou pressentis.Certains dentre eux doivent nous conduire modifier
la prise en charge des patients consultant pour une lombalgie aigu afin
de ne pas hypothquer leur avenir. On doit ainsi garder lesprit
quelques recommandations fortes : ne pas prescrire de repos strict au lit,
inciter une reprise rapide des activits quotidiennes, prescrire un arrt
de travail adapt au contexte professionnel et le plus court possible,
77
prescrire un traitement antalgique efficace et surtout informer le patient
sur lvolution naturelle habituellement favorable de la lombalgie aigu.
Au stade de lombalgie persistante, il faut se donner les moyens dliminer
une lombalgie symptomatique et valuer la symptomatologie doulou-
reuse selon une approche multifactorielle.
Enfin, au stade de lombalgie chronique, la notion de prise en charge mul-
tidisciplinaire permet,en thorie,une prise en compte globale et dans un
mme cadre de lensemble des composantes, avec pour objectifs le
contrle de la douleur, lamlioration des capacits fonctionnelles et la
rinsertion sociale et professionnelle.
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80
6. LA LOMBALGIE DE LENFANT
ET DE LADOLESCENT
Bruno Troussier
Classiquement les algies lombaires de lenfant et de ladolescent sont

considres comme rares et graves devant dabord faire rechercher une
cause organique, infectieuse, inflammatoire ou tumorale. Les troubles de
LA LOMBALGIE DE LENFANT ET DE LADOLESCENT

croissance tels la scoliose ou la maladie de Scheuermann sont recher-
cher par principe cet ge car leur risque daggravation est manifeste au
moment de la pubert. Cest aussi lge dapparition des altrations
dgnratives disco-vertbrales, tape pralable indispensable la
hernie discale de ladulte.
Plusieurs enqutes de populations, ralises en milieu scolaire, ont mon-
tr une prvalence leve des lombalgies dites communes non spci-
fiques chez lenfant mais surtout chez ladolescent parfois proche de
celle de ladulte (2, 5, 13, 17, 23, 25, 26, 27, 35, 36, 37, 39).Un certain nombre de facteurs asso-
cis ces lombalgies commencent tre reconnus dans ces tudes. La
prvalence cumule des lombalgies varie entre 30 et 50 % parmi cette
population.
Dans les enqutes comportant un examen physique des sujets, la prva-
lence cumule des lombalgies stablit entre 15 et 40 %. La prvalence
ponctuelle stablit entre 10 et 30 %. La prvalence des lombalgies dites
rcidivantes ou permanentes stablit entre 3 et 15 %. La prvalence des
consultations mdicales pour lombalgies varie selon les tudes entre
4 et 30 %. Enfin la prvalence des douleurs interfrant avec la vie quoti-
dienne du sujet (arrt dactivit physique, sportive ou scolaire) varie
entre 2 et 10 %. Dans ltude princeps longitudinale de Burton (7) portant
sur 216 adolescents suivis pendant cinq ans de lge de 12 16 ans,
81
lincidence annuelle des lombalgies saccrot de 12 % lge de 12 ans,
21,5% lge de 15 ans. La proportion dadolescent prsentant des dou-
leurs rcurrentes saccrot de 44% la premire anne, 59% la cinquime
anne. 15,6% des enfants ont eu recours des soins mdicaux mais une
faible proportion denfant a vu les douleurs saggraver au cours de ces
5 ans. Par ailleurs une tude de cohorte prospective portant sur 640 ado-
lescents danois suggre que la lombalgie durant ladolescence est asso-
cie une frquence accrue de lombalgie lge adulte (25 ans plus
tard) (14).La premire tape devant un enfant ou un adolescent consultant
pour douleur lombaire repose sur un interrogatoire et un examen
clinique strotyp (8, 11).
1/ TUDE SMIOLOGIQUE
1.1 Interrogatoire
Il importe dapprcier le mode dapparition des douleurs, (traumatique

ou non) le sige et lirradiation de la douleur, la nature, la dure et la

svrit des douleurs, lhoraire de la douleur, les facteurs influenant la
douleur (notamment le retentissement sur les activits quotidiennes, la
marche, les efforts), lvolution de la douleur et les thrapeutiques dj
entreprises. Les antcdents familiaux (pathologie rhumatismale, vert-
brale, hrditaire) et les antcdents personnels sont bien entendu
apprcier.
1.2 Lexamen physique
Il doit tre complet dans ses aspects fonctionnel, neurologique et

dobservation.
Lexamen palpatoire : il est centr sur lexamen du rachis, la

recherche dune douleur provoque, dune contracture para vertbrale,
dune marche descalier entre deux pineuses, mais il comporte aussi
lexamen clinique des sites anatomiques adjacents (tat cutan, abdo-
men, loge rnale, thorax, tte, ).
Lexamen de la statique rachidienne : cet examen doit tre mtho-

dique.Linspection recherche un dsquilibre des paules,une asymtrie
82
des flancs,une gibbosit sur un rachis en position debout et de dos.Il est
associ ltude du rachis en position sagittale la recherche dune
cyphose thoracique, dune hyper lordose lombaire. Il est complt par
lutilisation du fil plomb de dos et de profil afin de visualiser lquilibre
du rachis en position verticale.
Lexamen de la mobilit du rachis : on apprcie par la manuvre

de flexion antrieure du tronc la gibbosit irrductible ou une dforma-
tion non fixe, donc non structurale. La raideur, diffuse ou segmentaire,
est apprcie par la mesure de la distance mains-sol, lindice de Schober.
Dans le plan frontal, linclinaison latrale permet de rechercher une
asymtrie ou une cassure.
Ltude de lquilibre du bassin dpistera une ingalit de longueur des
membres infrieurs.
Lexamen gnral : il apprcie ltat gnral (poids, taille, courbe de

croissance) et lexistence de signes gnraux (fivre, sueurs, amaigrisse-
ment, asthnie).

Lexamen neurologique sassure de labsence de dficit sensitivo-moteur,
dhyper rflexivit dans le cadre dun syndrome pyramidal. Il est com-
plt par lexamen des membres infrieurs et notamment la recherche
dun pied creux.Lexamen des tguments recherche les classiques tches
caf au lait, une malformation localise lombo-sacre.
1.3 Les examens complmentaires
Ils sont guids par lhistoire de laffection, le bilan clinique et lge du

sujet.
Les radiographies conventionnelles comportent un grand clich

de face et de profil de lensemble du rachis recherchant une altration
discale une anomalie osseuse vertbrale, une anomalie de courbure. Ils
peuvent tre complts par des clichs centrs sur le rachis lombaire de
face et de profil ainsi que lincidence du bassin permettant dapprcier
lge osseux.
Les autres investigations radiologiques sont apprcier en

fonction de lorientation diagnostique : scintigraphie osseuse, scanner,
IRM, chographie par ultrasons.
83
Les examens biologiques doivent tre adapts aux suspicions
cliniques selon trois axes : bilan infectieux, bilan inflammatoire et
rhumatologique, bilan tumoral.
2/ DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
2.1 Les affections du voisinage
Elles sont centres essentiellement sur les affections rnales ou utro-

annexielles.
2.2 Les dysmnorrhes
Les douleurs lombaires peuvent se rencontrer chez les filles de rythmi-

cit priodique.
2.3 Les lombalgies dorigine musculaire

Elles peuvent tre secondaires une hyper-activit physique, cdant

larrt de celle-ci .
3/ DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
3.1 Les affections tumorales
3.1.1 Les tumeurs vertbrales osseuses bnignes
Lostome ostode : il est caractris par une douleur localise

recrudescence nocturne, exacerbe par le repos ou linactivit, classi-
quement calme par lAspirine. Le diagnostic suspect sur la radiogra-
phie peut tre confirm par la scintigraphie ou par lIRM.
Lostoblastome : tumeur caractrise sur le plan radiologique par

une ostolyse vertbrale expansive.
Le kyste anvrismal : il ralise une vritable lyse soufflant los.
84
Le granulome osinophile : tumeur la plus frquente du corps ver-
tbral, soit isole, soit sintgrant dans le cadre dune hystiocytose plus
diffuse. Il ralise un aspect lytique de la vertbre voire un vritable
tassement (vertbra plana).
Les autres tumeurs bnignes :

- Langiome vertbral, avec son image radiologique caractristique de
vertbre strie pouvant tre lorigine dun tassement vertbral.
- La dysplasie fibreuse avec son aspect classique de godes osseuses
vertbrales pouvant tre responsable de tassements vertbraux.
Latteinte pouvant tre poly-osseuse.
- Lostochondrome, la tumeur cellules gantes, le lipome
Le diagnostic de ces lsions suspectes sur la clinique est confirm par

la radiographie simple aide de limagerie et confirme ventuellement
par ralisation dune biopsie osseuse dirige.
3.1.2 Les tumeurs vertbrales osseuses malignes primitives

Le sarcome dEwing : classique, mais heureusement rare, se tradui-
sant par une altration de ltat gnral, un tat fbrile, une douleur per-
sistante, des signes de compression neurologique, un syndrome inflam-
matoire biologique et la dcouverte de lanomalie radiologique (osto-
lyse avec parfois ostocondensation et atteinte des parties molles).
Lostosarcome : rarement primitif au niveau du rachis,mais plus sou-

vent mtastase rachidienne dun ostosarcome dautre localisation
osseuse. Il ralise une tumeur lytique et condensante.
3.1.3 Les tumeurs nerveuses bnignes ou malignes
Le neuroblastome
Le sympatoblastome
Le neurinome, rvl par des douleurs recrudescence nocturne est

confirm par le scalloping vertbral radiologique et llargissement du
trou de conjugaison.
85
La neurofibromatose ou maladie de Von Recklingausen, avec
son atteinte classique cutane, ses ventuels antcdents familiaux et le
scalloping vertbral radiologique. Limagerie et notamment lIRM ralise
une aide prcieuse au diagnostic.
3.1.4 Les tumeurs intra mdullaires

Les astrocytomes et pendymomes constituent les deux tumeurs les plus
frquentes au niveau de la moelle.
3.2 Les affections hmatologiques
Leucmie
Lymphome Hodgkinien ou non hodgkinien.
3.3 Les atteintes infectieuses
Discite et spondylodiscite, plus rarement spondylite.

Sur le plan clinique, le premier signe est reprsent par la douleur et la

raideur. Atteinte rarement primitive et plus souvent secondaire par diffu-
sion hmatogne, lapport de lIRM ainsi que la recherche du foyer pri-
mitif et les examens biologiques savrent indispensables au diagnostic.
Le mal de Pott bien que rare est voquer de principe.Le staphylocoque
restant lagent infectieux le plus souvent responsable.
Labcs du psoas iliaque : il est soit primitif, soit secondaire lat-

teinte infectieuse rachidienne.
3.4 Les atteintes inflammatoires
Les spondylarthropathies juvniles : les antcdents familiaux,

latteinte extra-vertbrale notamment cutane, oculaire ou articulaire
priphrique, les donnes biologiques, (groupage HLA B27), latteinte
radiologique inflammatoire vertbrale et sacro iliaque viennent confir-
mer le diagnostic.
Lostite chronique rcidivante multifocale : elle est caractrise

par une douleur de rythme inflammatoire, une atteinte cutane associe
86
ventuellement, une image lytique et de sclrose vertbrale ventuelle-
ment associe dautres localisations osseuses radiologiques.
3.5 Les douleurs musculo-squelettiques et la fibromyalgie
La fibromyalgie,dont la prvalence dans ltude de Mikkelsson(2,3) est

estime chez 175 pr-adolescents 1,3 %. La persistance sur un an des
signes de fibromyalgie bien que faible est corrle positivement avec les
symptmes psychosomatiques et dpressifs, les troubles du sommeil et
les indices dincapacit fonctionnelle.
Les douleurs musculo-squelettiques diffuses ne rpondant pas

aux critres de fibromyalgie, ont une prvalence dans cet chantillon de
7,5 %. La persistance de ces douleurs un an est de 1,8% et se rencontre
chez des enfants ayant des problmes motionnels et comportemen-
taux, des troubles du sommeil, une augmentation des indices dincapa-
cit fonctionnelle, un absentisme scolaire et une restriction dactivit
physique. Une attention particulire doit tre porte ces enfants pr-

sentant des symptmes douloureux rcurrents multiples chez lesquels
sont retrouvs des symptmes psychosomatiques et dpressifs (21, 23).
Les associations de plaintes douloureuses :Vikat (39) a montr dans

une tude transversale, ralise chez 11276 adolescents gs de 12
18 ans, une co-morbidit des douleurs cervico-scapulaires et lombaires :
prsenter un tat lombalgique augmente lodds ratio des douleurs cer-
vico-scapulaires de 14, et inversement. Il existe, en outre, dans cette
tude, une co-morbidit des douleurs cervico-scapulaires et des symp-
tmes psychosomatiques (douleurs abdominales, cphales, fatigue,
nervosit, irritabilit, troubles du sommeil). Plus le nombre de symp-
tmes psychosomatiques augmente, plus la prvalence des douleurs
cervico-scapulaires ou lombaires augmente : lodds ratio est de 4,6 - 4,7
pour plus de trois symptmes psychosomatiques prsents.
3.6 La maladie de Scheuermann et les lsions de la plaque

cartilagineuse vertbrale
La maladie de Scheuermann ou dystrophie vertbrale de crois-

sance se caractrise par la prsence de 3 vertbres cuniformes avec
cyphose corporale de plus de 5. Elle est prsente dans 20 30 % de la
87
population. Latteinte de la colonne lombaire apparat gnratrice de
douleur plus que latteinte dorsale. Elle saccompagne volontiers dune
inversion de courbure lorsque sa localisation est lombaire ou dorso-lom-
baire. Une augmentation de la prvalence de la maladie de Scheuermann
au niveau lombaire a t constate chez les adolescents ralisant des tra-
vaux physiques de force au moment de la croissance ainsi que chez le
jeune athlte en croissance. Il existe par ailleurs une relation entre les
signes radiologiques de maladie de Scheuermann lombaire et les signes
de dgnrescence discale visibles lIRM aux tages concerns (25, 26, 28).
Elle est considre comme une dystrophie traumatique secondaire des
microtraumatismes rpts ou des traumatismes aigus sur le complexe
disco-piphysaire survenant sur un os fragilis par la croissance.
Hernies de matriel discal : hernie intra-spongieuse centrale, her-

nie rtro marginale antrieure et latrale, hernie pr marginale post-
rieure avec fracture-arrachement du limbus. Larrachement du limbus
(partie antrieure ou postrieure de lanneau cartilagineux plateaux
vertbraux) est spcifique de lenfant, survenant dans un contexte
traumatique sportif (8, 20).
3.7 La spondylolyse et le spondylolisthsis
Lexistence dune spondylolyse correspond une interruption de la pars

interarticularis, au niveau de larc postrieur. Lorsque cette atteinte est
bilatrale, ceci peut progressivement provoquer un glissement de la ver-
tbre suprieure en avant par rapport la vertbre infrieure : ceci dfi-
nit le spondylolisthsis. Selon la thorie dysplasique, la spondylolyse
rsulterait dun trouble de la formation de listhme au cours de la crois-
sance sous linfluence de conditions mcaniques dfavorables. Il sagit
dune dysplasie rgionale expliquant lassociation de la lyse isthmique,
dautres malformations type dallongement ou damincissement de
listhme, dhypoplasie des apophyses articulaires, de dformations du
corps vertbral le plus souvent en trapze, darrondissement du bord
suprieur du sacrum et de modifications de langle lombo-sacr. partir
de 30% de glissement il existe des modifications morphologiques visibles
proportionnelles lampleur du listhsis. Elles sont dues au raccourcis-
sement du tronc et laugmentation de la cyphose lombo-sacre qui
composent lhyper lordose lombaire. On peut trouver un pli cutan
mdio-abdominal dans la forme avec cyphose lombo-sacre volue.
88
Dans ces formes volues des troubles de la marche peuvent se rencon-
trer. La prvalence est plus leve chez les jeunes athltes en croissance
et dans certains types dactivit sportive (gymnastes, plongeurs, lutteurs,
haltrophiles) (16, 33, 34 ). Ltude de Rossi (24), retrouve une prvalence radio-
logique de 13.9% de spondylolyse chez 4243 Athltes dlites lombal-
giques dont 47.5% de spondylolisthsis.
3.8 La scoliose idiopathique
Cest une dformation structurale du rachis intressant les 3 plans de

lespace apparaissant et voluant pendant la priode de croissance et
sans relation avec tout autre processus pathologique dcelable, ce qui la
distingue des scolioses dites secondaires (neuromusculaires, gnoty-
piques, ). La douleur lombaire reste exceptionnelle chez lenfant
prsentant une scoliose idiopathique ; lexistence de la douleur devant
faire rechercher une autre tiologie et particulirement un processus
infectieux ou tumoral. Son diagnostic repose sur un examen clinique
rigoureux comportant lexamen de la statique du tronc en position

debout et un examen dynamique du rachis et des membres infrieurs. Il
faut souligner que toute scoliose dpiste avant la pubert prsente un
risque daggravation au cours de la croissance devant justifier dun suivi
spcialis orthopdique.
3.9 Les atteintes dgnratives disco-vertbrales
3.9.1. La dgnrescence discale
Diffrentes tudes dmontrent que des images de dgnrescence dis-

cale sont prsentes chez 20 30% dadolescents asymptomatiques, mais
que cette frquence atteint 40 60% chez les adolescents prsentant des
douleurs lombaires permanentes ou rcurrentes (28). Ltude cas-tmoins
ralise par Salminen suggre que les dgnrescences discales dinstal-
lation prcoce favorisent la survenue de lombalgies les annes suivantes :
les sujets porteurs de dgnrescence discale lge de 15 ans rappor-
tent 3 ans aprs, lge de 18 ans, des lombalgies permanentes ou
rcurrentes dans 53% des cas contre 19% des cas en labsence de dg-
nrescence discale initiale. Le risque relatif de lombalgie permanente ou
rcurrente lge de 18 ans est de 16,0 (2,2 - 118,8) pour les adolescents
de 15 ans ayant des images de dgnrescence discale.Il en est de mme
89
des protrusions discales avec respectivement 83% et 23% (25, 26, 28).
Il semble donc que la dgnrescence discale soit dune relative fr-
quence chez les adolescents aprs la phase de croissance rapide. Leur
prvalence apparat plus leve chez les lombalgiques et elle se
dveloppe plus rapidement et plus prcocement chez ces sujets. De
nombreux auteurs ont mis en vidence une association entre dgn-
rescence discale du sujet jeune et le pincement discal, les protrusions
discales et la maladie de Scheuermann. En outre il existe une prvalence
accrue de signes dgnrescence discale chez les athltes par rapport
aux cas tmoins ainsi quune corrlation entre la frquence des anoma-
lies discales visibles lIRM et le niveau de comptition des athltes,
lintensit de lentranement physique, les traumatismes rachidiens et la
nature du sport pratiqu (16, 34).
3.9.2 La hernie discale
Elle est considre comme rare cet ge. La prvalence (bien que diffi-
cile apprcier dans la littrature) stablit entre 0,4 et 5,9% des adoles-
cents. Une douleur sciatique a t rapporte dans 1,8% des cas chez
1377 adolescents gs de 14 ans (26).
4/ FACTEURS ASSOCIS AUX LOMBALGIES

DITES NON SPCIFIQUES
4.1 Lombalgie et ge
La prvalence et lincidence de la lombalgie augmentent avec lge avec

un odds ratio de 1,82 (1,61 - 2,07) par anne dge, entre les ges de 8 et
16 ans (2,5).Dans une autre tude,lodds ratio passe de 2,79 (1,79 - 4,34)
pour les enfants gs de 10-12 ans 16,5 (9,9 - 27,47) pour les enfants
gs de 16-20 ans (37).
Lincidence des lombalgies dans ltude longitudinale de Burton (7) passe

de 12% lge de 12 ans 21,5% lge de 15 ans. Le pic de frquence
des lombalgies concide avec celui de la croissance pubertaire. En outre
la prvalence des douleurs continues ou rcurrentes et de la demande
en consultation mdicale augmente avec lge (5, 35).
90
4.2 Lombalgie et sexe
La prvalence des lombalgies est plus leve chez les filles que chez les
garons avec un odds ratio qui varie selon les tudes entre 1,89 et 2,4.
La prvalence des douleurs continues ou rcurrentes est plus leve
chez les filles avec un odds ratio compris entre 2,14 et 2,8. Il en est de
mme pour les demandes en consultation mdicale, les douleurs
continues ou rcurrentes et le retentissement fonctionnel(2, 5, 17, 36, 39).
4.3 Lombalgie et paramtres anthropomtriques
La prvalence des lombalgies apparat plus leve chez les adoles-

cents de grande taille mais napparat pas dans ltude longitudinale de
Salminen comme un facteur prdictif de lombalgie entre les ges de
15ans et 18 ans(28). Lodds ratio est de 1,24 (1,03 - 1,46) dans ltude de
Nissinen(19) chez 859 enfants ge de 11 ans et suivis pendant 3 ans.
Par ailleurs ni le poids ni le BMI ne sont retrouvs associs aux
lombalgies(2, 5, 36).

4.4 Lombalgie et antcdents familiaux
Il existe une association entre lombalgie chez les parents et leurs

enfants avec un odds ratio qui stablit en moyenne 2,0 dans les
tudes transversales(4, 36). Par ailleurs, les antcdents familiaux de lom-
balgie durant ladolescence reprsentent un facteur de lombalgie
lge adulte, dans ltude prospective ralise sur 25 ans de Harreby(14)
avec un odds ratio 2,8.
Une incidence familiale a t constate pour les hernies discales,les lyses
isthmiques et les douleurs non spcifique. Cette association peut tre
explique par lintervention soit de facteurs gntiques soit de facteurs
environnementaux et/ou psychosociaux(2).
4.5 Lombalgie et mobilit rachidienne, souplesse articulaire

et musculaire
Il nest pas constat de corrlation dans la littrature entre lombalgie et

mobilit sagittale du rachis lombaire en flexion ou en extension, la rai-
deur des muscles ischio jambiers ou lhyper mobilit articulaire pri-
phrique(3, 7, 18, 27, 28, 29). Cependant Sjolie(32) a montr que lextension du
91
rachis lombaire, la flexion et lextension de hanche sont corrls avec
une activit physique rgulire de marche ou de vlo.
4.6 Lombalgie et posture rachidienne
Ltude clinique de Salminen(27) sur les troubles posturaux chez des

enfants gs de 11 17 ans a montr quil existait 29% de cyphose dor-
sale dont 1,4% de cyphose dorsale fixe chez les garons. La cyphose
dorsale isole ntant pas corrle avec les lombalgies. Dautres auteurs
ont confirm sur le plan clinique cette absence dassociation(2, 7, 36). Une
dernire tude clinique (19) a montr quil existait une association entre
lombalgie et asymtrie du tronc lors de la manuvre de flexion ant-
rieure du rachis avec un odds ratio limite de 1,19 (1,0 - 1,39).
4.7 Lombalgie et force musculaire des muscles

abdominaux et spinaux
Il nest pas retrouv dans la littrature dassociation significative entre

lombalgie et force musculaire des muscles abdominaux et spinaux(3, 27, 29).

En particulier dans ltude longitudinale de Salminen(28) ralise entre les
ges de 15 18 ans un dficit de la force musculaire napparat pas
comme un facteur prdictif de lapparition dune lombalgie. Cependant
Sjolie(32) a montr que la force musculaire des spinaux est corrle de
faon significative avec une activit physique rgulire de vlo ou de
marche.
4.8 Lombalgie et activit physique sportive
Il nest pas constat dassociation entre lombalgie et une faible activit

physique ; en particulier ce facteur napparat pas prdictif de lappari-
tion dune lombalgie(5, 18, 29).
Par contre, il existe dans plusieurs tudes transversales, une association
entre une forte activit physique quantifie en mtabolites quivalent
par semaine et les lombalgies, avec un odds ratio moyen de 1,4(5, 7, 18, 29, 36).
Chez les adolescents il existe une association probable lombalgie et
sport,notamment avec le Volley (odds ratio moyen compris entre 1,83 et
3,21)(36, 37).
92
4.9 Lombalgie et traumatismes rachidiens
Il est constat dans la littrature une forte association entre lombalgie et

traumatismes rachidiens avec un odds ratio qui stablit entre 3,44 et 5,4
selon les tudes. Lorigine des traumatismes rachidiens tant essentielle-
ment dordre sportif (80 85%)(25, 28, 29, 37). En outre chez lathlte en crois-
sance entre les ges de 10 et 13 ans, et de 13 et 16 ans, il existe une rela-
tion significative lombalgie et traumatismes rachidiens au cours de lac-
tivit sportive dans ltude longitudinale de Kujala ralise sur 3 ans (16).
De plus, dans cette mme tude, il est constat une relation significa-
tive, toujours chez lathlte en croissance, entre les traumatismes
rachidiens sportifs et lapparition de nouvelles anomalies radiolo-
giques visibles lIRM.
4.10 Lombalgie et activit sportive chez lathlte

en croissance
Il est rapport une augmentation de la prvalence et de lincidence des

lombalgies chez lathlte en croissance par rapport une population
tmoin, lie essentiellement aux traumatismes rachidiens et lintensit
de lentranement sportif, ainsi qu la nature du sport.Ainsi dans ltude
de Sward, la prvalence des douleurs chez les gymnastes masculins est
de 85%, 69% pour les lutteurs, 65% chez les gymnastes fminins, 58%
pour les footballeurs et 50% chez les tennismen(33, 34).
Dans ltude longitudinale sur 3 ans de Kujala(16), le risque relatif de lom-

balgie est de 2,6 pour les athltes qui ont une diminution de la mobilit
du rachis lombaire. Le risque relatif de lombalgie est de 2,5 pour les ath-
ltes masculins qui ont une diminution de la flexion du rachis lombaire
et le risque relatif de lombalgie est de 3,4 pour les filles qui ont une dimi-
nution de lextension du rachis lombaire. Dans cette population dath-
ltes il existe une corrlation entre, en outre, entre lombalgie et anoma-
lies radiologiques thoraco-lombaires, avec une frquence qui augmente
de 9% danomalies radiologiques dans la Pr-Elite lge de 12 ans, 43%
chez les Elites gs de 17 ans, et, 63% au niveau olympique chez les
sujets de 26 ans.Par ailleurs la prvalence des anomalies radiologiques ou
IRM visibles est plus leve par rapport une population tmoin, notam-
ment pour les signes de dgnrescence discale, de lsions du listel mar-
ginal et de hernie de Schmorl.En outre,il existe une corrlation probable
93
dans ces tudes, entre la svrit des douleurs lombaires et la prsence
danomalies multiples radiographiques ou IRM (15, 16, 33, 34).
Enfin, la prvalence de la spondylolyse et du spondylolysthsis est plus
leve que dans la population gnrale (24).
4.11 Lombalgie et port de charges au cours des activits

de loisirs
Harreby (13) a constat une association entre lombalgie continue ou rcur-

rente et le port de charges lourdes, par rapport une population tmoin
avec un odds ratio 1,95 (1,43 2,65).
4.12 Lombalgie et poids du cartable
Viry (40) a retrouv une association lge de 14 ans entre un poids du car-
table de plus de 20% du poids du corps et les antcdents de douleurs
du rachis (odds ratio 3,1) et la demande en consultation mdicale (odds
ratio 5,2). Il existe de mme une association dans une tude transver-
sale de Grimmer (12) lge de 8 12 ans entre lexistence dune lombal-

gie rcente et, le poids et le temps de transport du cartable.
4.13 Lombalgie et tabagisme
Il est retrouv dans les tudes transversales une association entre

lintoxication tabagique et la lombalgie avec un odds ratio compris entre
1,5 et 3,3 (2, 5, 6, 36, 37). Dans une tude longitudinale ralise sur un an par
Feldman (10), le risque relatif dtre lombalgique pour les fumeurs est
de 2,4. Cet auteur a tablit aussi une relation dpendante avec un odds
ratio qui passe de 2,28 pour une intoxication tabagique de moins de
25 cigarettes par semaine un odds ratio de 3,78 pour les adolescents
prsentant une intoxication tabagique plus de 25 cigarettes par
semaine.
4.14 Lombalgie et facteurs psychosociaux
Il semble exister une association dans les tudes transversales publies

entre le rendement scolaire et les douleurs lombaires, et, entre les dou-
leurs musculo squelettiques et les facteurs psychologiques(2, 4, 6, 35, 38, 39). Les
traumatismes psychologiques survenus durant lenfance sont corrls
94
avec un taux accru dchec aprs intervention chirurgicale sur le rachis
lombaire et avec un risque accru de lombalgie chronique (30, 31). Dans
ltude de Balagu(4),les facteurs psychologiques qualifis de positifs sont
associs une rduction des douleurs lombaires, tandis que les facteurs
qualifis de ngatifs saccompagnent dune augmentation de ces mme
douleurs. Lodds ratio associ chacun de ces deux types de facteurs est
de 0,84 (0,73 - 0,96) et de 1,43 (1,23 - 1,66) respectivement. Il est
retrouv des associations comparables entre les facteurs psychologiques
et la demande en soins mdicaux pour lombalgie ainsi quavec la limita-
tion fonctionnelle due celle-ci. Dans ltude transversale de Brattberg (6),
la lombalgie est associe avec les facteurs tudiant le stress chez lenfant,
avec un odds ratio compris entre 2,08 et 3,64. Cette mme lombalgie est
associe avec les facteurs dits motionnels chez lenfant avec un odds
ratio variant entre 1,63 et 2,68.
4.15 Lombalgie et station assise
Plusieurs tudes transversales retrouvent une augmentation significa-

tive de la prvalence des lombalgies en position assise par rapport
la position debout, la marche ou la position couche. La position
assise apparaissant comme un mode de survenue frquent de ltat
lombalgique (27, 29, 36, 37).
5/ CONCLUSION
Les douleurs lombaires sont une cause frquente de consultation chez
lenfant et ladolescent, notamment dans la priode pri-pubertaire.
Bien que rares les causes tumorales, inflammatoires ou infectieuses
ncessitent deffectuer un bilan clinique mdical rigoureux et exhaustif.
Cest aussi lge dapparition des troubles de croissance comme la sco-
liose ou la maladie de Scheuermann qui doivent tre dpists et suivis
durant la pubert. Cest enfin, lge dapparition des premiers signes
de dgnrescence disco-vertbrales. Les examens radiologiques et
biologiques sont demands en fonction du bilan clinique. Un certain
nombre de signes cliniques doivent attirer lattention :
les antcdents familiaux de maladie inflammatoire, de psoriasis,
dpisclrite, datteinte rachidienne
un antcdent de traumatisme rachidien
95
une douleur persistante dans le temps
un retentissement fonctionnel de la douleur (traduit par un arrt des
activits physiques et sportives)
une douleur recrudescence nocturne rveillant lenfant
des symptmes gnraux (tat asthnique, fivre, anorexie, perte de
poids, sueurs nocturnes)
des signes cliniques (altration de ltat cutan, dformation rachi-
dienne, restriction de mobilit, signes neurologiques).
Ce nest qu lissue de ce bilan clinique complet, ventuellement com-

plt par les investigations biologiques et radiologiques ou dimagerie
que lon envisagera le diagnostic de lombalgie dite commune non spci-
fique. Les tudes pidmiologiques ralises chez lenfant et ladolescent
estiment la prvalence cumule des lombalgies dites non spcifiques
entre 30 et 50% des sujets avec une incidence annuelle moyenne des
lombalgies estime 15,5%. Ces lombalgies ont pour caractristique
dtre volontiers rcurrentes (50% en moyenne), certaines voluant dj
sur un mode chronique (8% en moyenne).
Lge, les antcdents traumatiques rachidiens, les antcdents familiaux

de lombalgie, lathlte en croissance, le sexe fminin, les facteurs de
stress et motionnels, une forte activit physique, laccroissement de
taille, le poids du cartable de plus de 20% du poids du corps, le port de
charges, le tabagisme, sont retrouvs associs ces lombalgies non
spcifiques.
Dautres facteurs apparaissent plus discutables tels les troubles de la
mobilit sagittale du rachis lombaire,les troubles posturaux,la force mus-
culaire, la raideur, le poids et le BMI.
Pour mieux apprhender lhistoire naturelle des lombalgies et avancer

dans lidentification des facteurs de risques et la comprhension des
voies de passages de la lombalgie bnigne la lombalgie chronique,de la
lombalgie de ladolescent celle de ladulte, il apparat indispensable de
privilgier les tudes longitudinales jusquici minoritaires.
96
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100
7. ANTALGIQUES ET LOMBALGIE
CHRONIQUE, MDICAMENTS ET
NEUROSTIMULATION TRANSCUTANE
Anne Coutaux
ANTALGIQUES ET LOMBALGIE CHRONIQUE, MDICAMENTS ET NST

Aprs un pisode de lombalgie aigu commune, de 25 48 % des
patients vont dvelopper des douleurs lombaires chroniques values
de modres svres. Les facteurs de risque de chronicit et dincapa-
cit de la lombalgie commune sont multiples,parmi lesquels les facteurs
psychiques et professionnels apparaissent au premier plan, bien avant
les facteurs organiques donns par lexamen clinique et limagerie.Cette
intrication de facteurs psychiques, sociaux, professionnels et organiques
rend le traitement des patients lombalgiques chroniques difficile. De
nombreux traitements ont t proposs et parfois valids (12, 27, 28) : les
mdicaments, la rducation (classique ou plus intensive dans des struc-
tures de radaptation fonctionnelle), les coles du dos,la physiothrapie,
les manipulations vertbrales, la relaxation, lacupuncture, la neuro-
stimulation transcutane (NST)
Quoiquil en soit, le praticien se doit de procder une dmarche dia-

gnostique rigoureuse afin dliminer toute lombalgie symptomatique. La
prise en charge soriente secondairement vers lvaluation de ce patient
et de son symptme. LANAES (1) a publi en 1999 des recommandations
sur lvaluation des patients douloureux chroniques et propose aux
thrapeutes dutiliser une grille dentretien structur (histoire de la
maladie, contexte psychologique, aspect socioprofessionnel, examen
clinique), un schma de la douleur, un questionnaire de la douleur de
101
Saint-Antoine qui permet de prciser la composante qualitative et affec-
tive de la douleur, et une valuation de ltat thymique du patient par un
auto-questionnaire danxit et de dpression.
Cette valuation peut ncessiter plusieurs consultations, souvent indis-
pensables pour prciser avec le patient les modalits et les objectifs th-
rapeutiques.Il ny a pas urgence traiter un symptme qui volue depuis
plusieurs mois. De la qualit de lvaluation initiale pourra dpendre le
succs thrapeutique.
1/ ANTALGIQUES ET LOMBALGIE
CHRONIQUE
Malgr leur trs grande frquence, peu dtudes ont port sur lvalua-
tion des antalgiques dans les lombalgies chroniques du fait de leur
grande htrognit. Plusieurs revues de la littrature (7, 27), se sont atta-
ches prciser lefficacit des antalgiques et autres modalits thra-
peutiques dans la prise en charge des lombalgies et se sont heurtes la
mauvaise qualit des diffrentes tudes publies : htrognit des
patients (lombalgies aigus ou chroniques plus ou moins associes une
radiculalgie), dure des traitements (injection unique ou traitement de
plusieurs semaines), critres dinclusions mal spcifis ou modalit de
tirage au sort des patients non prcise Il convient cependant de gar-
der lesprit que quelque soit lefficacit des antalgiques, la prise en
charge des patients lombalgiques chroniques ne se limite pas la pres-
cription de ceux-ci mais fait appel des mesures de rducation,
dducation, parfois des techniques cognitivo-comportementales ou
un soutien psychothrapeutique voire psychiatrique le cas chant.
Cette prise en charge pouvant tre ralise au mieux dans des structures
pluridisciplinaires.
1.1 Efficacit des antalgiques priphriques :

paractamol et AINS
Les essais contrls

Un seul essai contrl (in 27) a port sur lefficacit du paractamol chez
les lombalgiques chroniques. Celui-ci est de bonne qualit mthodolo-
gique. Le paractamol tait administr raison de 4 g/j chez 12 patients
102
pendant 4 semaines et compar lefficacit dun AINS considr
comme traitement de rfrence, le diflunisal 1000mg/j en deux prises,
chez 16 patients. Aprs 2 et 4 semaines de traitement, le nombre de
patients ne souffrant plus de lombalgie ou de lombalgie peu intense tait
respectivement de 9 et 7 dans le groupe paractamol versus 11 et 13
dans le groupe diflunisal. Par ailleurs, plus de patients dans le groupe
diflusinal ont considr leur traitement comme bon excellent (10/16)
compar au groupe paractamol (4/12). Les deux traitements ont t
galement tolrs.
Un plus grand nombre dtudes (6 au total) a port sur lefficacit des
AINS dans cette indication (in 27,31).En plus de ltude auparavant cite,trois
tudes ont compar 2 AINS entre eux, une a compar 2 AINS un pla-

cebo en cross over et une dernire tude a compar un AINS aux mani-
pulations vertbrales, la physiothrapie, une cole du dos et lapplication
dun gel antioedemateux. La dure de traitement est variable de 14 jours
6 semaines, lorsquelle est prcise. De ces tudes, il ressort que les
AINS :
a/ sont plus efficaces que le placebo dans le traitement de la
douleur chez les lombalgiques chroniques,
b/ ne sont pas plus efficace que le paractamol,
c/ sont aussi bien tolrs que le placebo ou le paractamol, et
d/ que les diffrents AINS tests (piroxicam, indomtacine,
naproxne, diflunisal, ibuprofne, diclofnac et ktoprofne)
ont une efficacit comparable.
1.2 Efficacit des antalgiques centraux
1.2.1 Efficacit des morphiniques faibles
Les essais contrls

Atkinson et coll (6) se sont intresss lefficacit dun traitement par
codine libration prolonge dans une population de patients souffrant
de douleurs chroniques dorigine ostoarticulaire (46) parmi lesquelles
9 patients porteurs de lombalgie chronique. Il sagissait dune tude
contrle en double aveugle versus placebo. Chaque groupe recevait de
la codine libration prolonge matin et soir ou le placebo respective-
ment, associ un traitement par paractamol codin si besoin dans la
journe, pendant 7 jours. Cette priode contrle tait ensuite suivi dun
103
traitement en ouvert jusqu 19 semaines. La mesure de lefficacit du
traitement a port sur la mesure de lintensit douloureuse par EVA et
chelle verbale 5 points alors que la mesure de la fonction tait rali-
se par le Pain Disability index, avant et aprs traitement. La consomma-
tion de paractamol codin tait galement mesure dans chaque
groupe. Trente participants ont termin ltude. De faon trs intres-
sante, les auteurs ont montr que la codine libration prolonge
(Dicodin) ajoute au traitement classique par paractamol codin
permettait une diminution significative de la douleur par rapport au
paractamol codin seul (EVA : 3518 vs 4916, p = 0.0001). Le Pain
Disability Index tait galement amlior dans le groupe trait versus
placebo (25.07.7 vs 35.1802, p = 0.0001). Cette amlioration
des paramtres mesurs pouvant tre rapporte une posologie

quotidienne de codine plus importante dans le groupe trait
(353141 mg/j vs 13571 mg/j) au prix deffets secondaires plus
important (nauses), mais dune rduction de la posologie quoti-
dienne de paractamol (10801050 mg/j vs 1890960 mg/j). Cette
amlioration sest maintenue dans la seconde phase en ouvert jusqu
19 semaines de suivi.
1.2.2 Efficacit de la morphine et de ses drivs
Longtemps la prescription de la morphine et de ses drivs dans les dou-

leurs chroniques dorigine non maligne a t le sujet de controverses
multiples. Depuis, son utilisation dans cette indication a fait lobjet de
consensus et de recommandations nationales diverses (amricaine, aus-
tralienne, franaise), dont lobjectif nest pas de promouvoir la pres-
cription large de cette classe dantalgique mais de donner aux thra-
peutes des conseils de prescription pour en optimaliser lefficacit et en
rduire les effets secondaires et indsirables.Jusqu la moiti des annes
1990, on ne disposait pas dtudes contrles en double aveugle sur
lefficacit de ce traitement au long cours dans cette indication. Les dif-
frents travaux publis jusque l taient souvent de mdiocre qualit
mthodologique, et les traitements valus et compars portaient sur
lensemble des analgsiques centraux. Ainsi une mme tude mlait
codine, morphine, mthadone
Cette drive chez nos confrres doutre atlantique ne correspondait
cependant pas la pratique franaise o les morphiniques faibles sont
largement prescrits sans limitation. De plus, les problmes rencontrs
104
lors de la prescription des morphiniques faibles (effet antalgique pla-
fonn, effets secondaires importants lors de laugmentation des doses)
sont trs diffrents des risques potentiels que peut entraner la prescrip-
tion de morphine et de ses drivs.
Les essais contrls

On doit Moulin et coll (22), la premire tude randomise portant sur
lvaluation de lefficacit de la morphine au long cours en double
aveugle versus placebo actif (benztropine),chez des patients douloureux
chroniques (syndromes myotendineux, arthrose, EVA >50mm, dure
dvolution > 6 mois). Pour la premire fois lefficacit antalgique de la
morphine dans cette indication tait dmontre,aprs 9 semaines de trai-

tement. Il est cependant important de souligner quil ntait pas not
damlioration des performances physiques malgr lassociation un
programme pluridisciplinaire hebdomadaire.
Dans une tude ouverte, Simpson et coll (28) ont test lefficacit et la
bonne tolrance du fentanyl en patch chez 55 patients souffrants de lom-
balgies chroniques non amliors par la prescription de morphine orale.
Aprs une priode de titration de quelques jours, les patients ont pour-
suivi leur traitement par fentanyl pendant un mois, associ de la mor-
phine libration normale si besoin.Dix patients ont quitt lessai du fait
deffets secondaires digestifs (nause, vomissement). Le changement
dopiode a permis une rduction de la douleur value par EVA de
79.78 30.03 44.2 26.68 (p<0.0001) alors que la gne fonctionnelle
mesure par le Oswetry disability questionnaire, tait rduite de faon
significative (p<0.016). 43 % des patients ont souhait poursuivre ce
traitement aprs la fin de ltude.
Jamison et coll (16), dans une tude randomise ouverte chez 36 patients
souffrants de lombalgies chroniques suivis pendant un an, ont montr
lefficacit antalgique de loxycodone versus naproxne. Cette tude
comportait une premire phase de un mois de wash out, suivie dune
phase randomise d tude sur 16 semaines et 3 groupes de patients. Le
premier groupe recevait du naproxne (max 1000mg/j), le deuxime
groupe de loxycodone (jusqu 20mg /j) et le troisime groupe recevait
de loxycodone associe de la morphine libration normale si besoin
(max 200mg/j). Puis tous les patients entraient dans une 3e phase de trai-
tement de 16 semaines (oxycodone LP + morphine orale libration
normale si besoin). Le traitement tait ensuite arrt progressivement sur
12 semaines. La posologie moyenne de morphinique tait de 61.6 mg /j.
105
La 2e phase du traitement a montr une diminution significative de la
douleur et de lhumeur dans le groupe pouvant moduler le traitement en
fonction de lintensit des douleurs (p<0.001) sans amlioration de lac-
tivit ni du sommeil.Aprs un an de traitement par morphinique, on ne
retrouvait pas de diffrence significative entre les valeurs pr et post trai-
tement de la douleur, du sommeil, de lhumeur et de lactivit physique
faisant dire aux auteurs que ce traitement navait quun effet palliatif.
noter que les patients ont prfr la morphine libration normale,
quil existait une amlioration de lhumeur chez les patients pouvant
moduler leur traitement, et que lEVA moyenne sous traitement tait de
50 mm. Ces donnes ont t confirmes dans une tude randomise ver-
sus placebo effectue par Sanford et coll (26). Les auteurs se sont intres-
ss lefficacit et linnocuit de loxycodone versus placebo chez

133 patients souffrant darthrose (46% de localisation rachidienne). La
premire phase de traitement en double aveugle (15 jours) portait sur
trois groupes de patients (placebo, oxycodone 20 mg/j, oxycodone
40mg/j) suivie dune phase ouverte avec titration (sur 6, 12 et 18 mois).
40 mg/j, le traitement a t plus efficace sur la douleur que le placebo
ds le premier jour de traitement. noter cependant larrt du traite-
ment par 70 patients ds la phase dtude, dont 39 pour inefficacit
(n=22 groupe placebo, n=17 groupes traits) et 28 pour effets secon-
daires (n=2 groupe placebo, n=26 groupes traits). Cette tude a permis
de confirmer labsence de dveloppement dune tolrance loxyco-
done avec maintient dune dose stable sur 18 mois de traitement.
Enfin, Schoefferman (27) a rapport son exprience de la prescription de

morphiniques au long cours chez 33 patients souffrant de lombalgies
chroniques svres rsistantes de nombreuses thrapies mdicamen-
teuses et non mdicamenteuses. Sur une priode de 6 12 semaines, jus-
qu quatre opiodes diffrents ont pu tre tests chez un mme patient
afin dobtenir le meilleur rapport bnfices/effets secondaires ou de
renoncer la prescription dopiode. Si le traitement s avrait efficace, il
tait poursuivi au-del des 12 premires semaines (suivi moyen de
32 mois). Une valuation portant sur la douleur (chelle Numrique) et
la gne fonctionnelle (Oswestry disability score) tait ralise lentre
dans ltude, 12 semaines et aprs un an de traitement. Cinq patients
nont pas termin la priode initiale du fait deffets secondaires non
contrlables. Parmi les 28 patients restant, 21 patients ont vu leur dou-
leur et leur gne fonctionnelle diminuer sous traitement (p<0.001
106
respectivement, 12 et 54 semaines). Parmi les patients rpondeurs,
deux ont pu reprendre leur travail. Ici encore, aucune tolrance na t
observe.
1.3 Utilisation des co-analgsiques ou analgsiques

non conventionnels
On appelle co-analgsiques des molcules initialement dveloppes

pour dautres indications que lanalgsie et dont la proprit antalgique
t dcouverte de faon plus ou moins fortuite. Ces molcules regrou-
pent les antidpresseurs et les antipileptiques et sont couramment uti-

lises dans le traitement des douleurs neuropathiques. Seuls les antid-
presseurs amytriptiline (Laroxyl) et imipramine (Tofranil) possdent
lindication dans les algies rebelles. Laction antalgique apparat au
cours de la premire semaine de traitement et surviendrait des poso-
logies plus faibles que celles ncessaires lobtention dun effet antid-
presseur (20). La carbamazpine (Tegretol) et la phnitone (Dihydan)
sont indiques dans le traitement des algies faciales et la gabapentine
(Neurontin) dans les douleurs post-zostriennes et les neuropathies
diabtiques.
Le clonazepam (Rivotril) na pas dAMM dans la douleur et est cepen-
dant largement utilis dans le traitement de la composante paroxys-
tique des douleurs neuropathiques en absence de toute tude contr-
le montrant son efficacit.
La plupart des patients souffrant de lombalgies chroniques nont pas
datteinte organique majeure, telle que lon peut la dtecter par limage-
rie moderne, pour expliquer leur symptme. Il est de plus en plus admis
que la neuroplasticit mise en vidence dans le systme nerveux central
peut rendre compte de la persistance de la perception dune douleur
en absence dexistence de lsion tissulaire active ou documente.
Lexistence de cette plasticit centrale pourrait justifier le recours aux
co-analgsiques dans les lombalgies chroniques mme en absence de
radiculopathie associe.
Les antidpresseurs sont largement prescrits dans les lombalgies chro-
niques du fait de leur mode daction(10) bas sur la modulation des neu-
rotransmetteurs serotonine et noradrnaline qui interviennent dans les
systmes mdullaires de contrle de la douleur.
107
Les essais contrls concernant les antidpresseurs
Par contraste avec les douleurs neuropathiques peu dessai ont t ra-
lis pour valuer lefficacit des antidpresseurs dans la lombalgie chro-
nique (2, 4, 5, 15, 17, 24). Parmi ces essais trois sont de mthodologie critiquable
et les rsultats contradictoires.
Quatre ont test laction antalgique des antidpresseurs tricyliques dont
le mcanisme daction passe par une inhibition de la recapture de la
noradrnaline. Deux tudes ont port sur lvaluation de limipramine
versus placebo (2,17) (75 mg/j pendant 4 semaines, n=28 et 75 150 mg/j
pendant 8 semaines, n=23 respectivement). Aucune amlioration de la
douleur na t mise en vidence avec cependant une amlioration de la
gne fonctionnelle dans ltude de Alcoff. Pheasant et coll (24) ont test
limipramine (50 150 mg/j pendant six semaines) versus placebo actif
(atropine) avec cross over.Aucune amlioration de la douleur ou du sta-
tut fonctionnel na t objective entre les deux groupes. Inversement,
Atkinsall et coll (4) ont montr lefficacit antalgique de la nortryptiline
versus placebo dans cette indication.
Goodkin et coll (15) se sont intresss lefficacit antalgique de la trazo-

done (anti dpresseur srotoninergique) versus placebo sur six semaines
de traitement et nont pu mettre en vidence d effet antalgique.
Enfin, pour mieux lucider le mcanisme daction responsable de leffet
antalgique des antidpresseurs dans la lombalgie chronique, Atkinson et
coll (5) ont compar lefficacit antalgique dun antidpresseur ttracy-
clique la maprotiline (Ludiomil , inhibiteur de la recapture de la nora-
drnaline), celle de la paroxtine (Deroxat, antidpresseur srotoni-
nergique) versus placebo actif (diphenhydramine). Cent trois patients
lombalgiques chroniques, non dprims, recruts au sein de la commu-
naut gographique, ont particip cette tude ( maprotiline, jusqu
150 mg /j, n= 33 ; paroxetine jusqu 30 mg/j, n=34 ; placebo n=36).Au
terme de 6 semaines de traitement, la maprotiline sest montre plus effi-
cace que la paroxetine sur l amlioration de la douleur chez les patients
ayant termins ltude (maprotiline > paroxtine, p=0.013 ; maprotiline
> placebo,p= 0.023 ;paroxtine = placebo,p= 0.648).Lanalyse en inten-
tion de traitement montre une efficacit suprieure de la maprotiline
versus paroxetine (p=0.028) mais pas damlioration significative versus
placebo. Il est noter que de nombreux patients ont abandonn ltude
du fait deffets secondaires trop importants lis laccroissement rapide
des posologies. Les auteurs apportent donc ici la confirmation de
108
lefficacit antalgique des antidpresseurs noradrnergiques compars
aux antidpresseurs serotoninergiques dpourvus deffet antalgique.
Les essais contrls concernant les benzodiazpines

vise myorelaxante
Une seule tude a compar le tetrazepam (100 mg/j) un placebo (3).
Aprs 10 jours de traitement, on notait une amlioration de la douleur
chez 64 % des patients traits contre 29 % dans le groupe tmoin.
2/ UTILISATION PRATIQUE DES ANTALGIQUES

CHEZ LE LOMBALGIQUE CHRONIQUE

La multitude des modalits thrapeutiques proposes dans le traitement
des lombalgiques chroniques et le peu defficacit rapporte pour cer-
taine dentre-elles, rend compte de la difficult de la prise en charge de
ces patients (tableau 1,page 110).Lvaluation du patient et de son symp-
tme, dans sa particularit familiale, sociale et professionnelle doit tre
ralise imprativement puisquil est maintenant tabli que les princi-
paux facteurs de chronicisation de la lombalgie sont dordre psycho-
social. On comprend bien la ncessit de conserver son symptme pour
toute personne tant en conflit avec son employeur ou la Scurit
Sociale, rendant impossible toute tentative damlioration par les mdi-
caments seuls. De mme une dpression chez un patient lombalgique
peut rendre lvaluation du traitement antalgique impossible (plaintes
identiques, absence damlioration des performances physiques, diffi-
cult se prendre en charge).
2.1 Initiation dun traitement antalgique

chez un lombalgique chronique
Le traitement mdicamenteux nest quune composante de cette prise

en charge indissociable dune reprise de lactivit physique (kinsithra-
pie intensive voire reconditionnement leffort). Il doit tre prescrit sur
mesure chaque patient. En labsence de situation standard, seules des
recommandations peuvent tre formules :
rassurer le patient sur ses douleurs. Une exacerbation des douleurs

correspond rarement une aggravation des lsions organiques
109
TABLEAU 1 : Efficacit des diffrentes modalits de prise en charge des lombal-
giques chroniques (rfrences donnes entre parenthses)
Antalgiques :
paractamol (1 tude)(in 29) Aussi efficace que les AINS
morphiniques Plus efficace que le naproxne et que le placebo.
(4 tudes)(16,22,26,27) Pas defficacit sur la reprise de lactivit
physique sauf en ouvert
AINS Aussi efficace que le paractamol. Pas de sup-
(6 tudes)(in 27, 30) riorit dune molcule par rapport une autre.
Efficacit des molcules noradrnergiques
Antidpresseurs
Absence defficacit des molcules
(6 tudes)(2,4,5,15,17, 24)
srotoninergiques
Myorelaxant
Efficacit aprs 10 jours de traitement

(1 seule tude)(3)
Efficacit modre versus placebo court terme
Infiltrations pidurales
Pas defficacit suprieure linjection
de corticode (6 tudes)(in 27)
dun anesthsique ou dun myorelaxant
Efficacit suprieure au placebo ; efficacit simi-
Manipulation vertbrale
laire la prise en charge habituelle, au repos au lit,
(9 tudes) (in 27)
aux analgsiques et aux massages
Efficacit suprieure labsence de traitement
cole du dos (10 tudes) ou
si traitement intensif (quotidien ; >100H) ;
approche pluridisciplinaire (14)
pas de supriorit par rapport aux autres modalits
thrapeutiques
Technique lectromyogra-
phique de Biofeedback Pas d efficacit
(5 tudes)(in 27)
Kinsithrapie Efficacit dmontre. Pas de supriorit
(16 tudes)(in 27) dune technique par rapport aux autres
Tractions lombaires Efficacit non dmontre sur la douleur
(1 tude)(in 27) et la fonction
Contention lombaire
Efficacit non dmontre
(1 tude)( in 27)
Thrapies comportemen- Efficacit dmontre court terme. Pas de sup-
tales (11 tudes)(in 27) riorit dun programme par rapport un autre
Thrapies comportemen- Effet modr sur la douleur. Effet faible sur le
tales (6 tudes de meilleure statut fonctionnel et les donnes comportemen-
qualit mthodologique) (31) tales. Peu deffet additif avec les autres modalit
de prise en charge
NST (3 tudes)(13, in 27) Rsultats contradictoires
Acupuncture (6 tudes)(in 27) Rsultats contradictoires
Efficacit suprieure celle de lacupuncture (max
Massages (jusqu 10 sances 10 sances sur 10 semaines) sur les symptmes.
sur 10 semaines) (11)
Pas defficacit dun programme dauto-ducation
partir de livres et de cassettes video.
110
privilgier la voie per os
posologie adapte l'intensit des douleurs
posologie adapte l'horaire des douleurs
respect des contre indications propres au patient et sappuyer sur ses
croyances si elles ne sont pas dommageables pour lui,afin de renforcer
leffet placebo
dbuter par un antalgique priphrique dose efficace et ne rserver
les traitements par AINS quaux crises douloureuses plus intenses si
ncessaire
en traitement prventif et non curatif, en aidant grce un agenda
de la douleur rempli par le patient, le patient identifier des facteurs
dexacerbation des douleurs (efforts physiques, stress, mauvais

sommeil).
traitement systmatique et non au coup par coup.
recherche de la posologie minimale efficace ou tolre
prvention systmatique des effets secondaires
traitement associ du stress ou de la dpression le cas chant (mdi-
caments, relaxation, psychothrapie)
utilisation des co-analgsiques prescrire posologie trs progres-
sive jusqu la dose maximale tolre ou efficace. Ne pas hsiter mme
en absence de dpression utiliser 150 mg/j damitryptiline si elle est
bien tolre par le patient. Prvenir le patient des effets secondaires
possibles.
but(s) du traitement discut(s) et expliqu(s) au patient : le plus sou-
vent reprendre une activit physique rgulire voire reprise de lacti-
vit salarie en cas darrt de travail. Expliquer et faire comprendre au
patient que la reprise de lactivit physique est en elle-mme thra-
peutique (effet antalgique segmentaire). Rendre le patient autonome
dans la gestion de ses douleurs.
valuation rgulire de l'efficacit du traitement sur le score de dou-
leur et l'indice fonctionnel.
En labsence damlioration malgr un traitement adapt et pris, il

convient nouveau de rechercher des facteurs dentretien de la dou-
leur (qui prennent parfois beaucoup de temps se dvoiler) avant de
discuter un traitement antalgique majeur par les morphiniques. notre
avis, une telle prescription doit se faire associe des critres prcis
dvaluation du traitement (9,25). En effet, chez certains patients il
existe une vritable spirale ascendante, o la douleur chronique
111
entrane une vritable kinsiophobie do dcoule un dconditionne-
ment progressif leffort puis pour des gestes de plus en plus anodins,
do une exacerbation des douleurs, majoration du stress, apparition
dun syndrome dpressif (parfois demble) qui ne permet pas une
bonne gestion de la douleur qui augmente avec participation de la plas-
ticit neuronale Le but de la prise en charge mdicamenteuse est de
pouvoir faire exprimenter au patient (et son systme nerveux central)
une analgsie relative,la perception de message proprioceptif plutt que
nociceptif (avec la reprise de lactivit physique) et donc de rompre
cette spirale. Il apparat alors lgitime de proposer au patient un test la
morphine associe aux antalgiques priphriques (paractamol, AINS) et
aux co-analgsiques.
Les recommandations franaises (tableau 2) publies en 1999 peuvent

aider le clinicien en optimaliser la prescription. Elle se fera posologie
TABLEAU 2 : Les Recommandations de Limoges, recommandations pour lutilisation

de la morphine dans les douleurs chroniques non cancreuses, en rhumatologie
Pralables
1. Il nexiste pas de recommandations pour lutilisation de la morphine

en rhumatologie.
2. Le but nest pas dinciter une utilisation imprudente de la morphine
mais daider le clinicien son bon usage quand il dcide dy recourir.
3. La morphine nest quune des possibilits, mais est une des possibilits,
du traitement de la douleur non cancreuse en rhumatologie.
Slection des patients et valuation initiale
4. Pourront tre traits par la morphine : les patients douloureux chroniques

non ou insuffisamment soulags par les thrapeutiques usuelles
de la pathologie antrieurement dfinie (dgnrative, inflammatoire...)
5. Lvaluation initiale comprendra :
la synthse de lhistoire de la maladie et des thrapeutiques entreprises,
un avis psychiatrique spcialis dans le cas de pathologies mal dfinies,
de sujet trs jeune, dabus mdicamenteux, de suspicion de troubles
psychiatriques,
une valuation de la douleur et de son retentissement
(chelles et indices appropris).
6. Ne seront pas traits par la morphine : les patients dont les symptmes
ne sont pas mdicalement expliqus (douleurs idiopathiques) ou les patients
atteints de troubles caractriels svres ou psychosociaux prdominants.
112
Mise en route et pratique du traitement
7. Une information sera donne au patient et ses autres mdecins sur le but,
les modalits et les effets indsirables potentiels du traitement.
8. Les buts du traitement seront dfinis conjointement par le patient et
son mdecin, qui prendra la responsabilit de la prescription de morphine.
9. La dose initiale prconise se situera antre 10 et 30 mg de sulfate de
morphine libration prolonge, administrs par voie orale deux fois
par jour horaire fixe, en tenant compte du terrain. Les posologies faibles
seront institues chez les sujets gs, insuffisants rnaux ou hpatiques.
10. Un ajustement posologique se fera par palier (lors de chaque consultation
prvue) en augmentant au plus de 50% la dose journalire.
11. Une surveillance rapproche, au minimum J14 et J28, sera institue

pour apprcier les effets indsirables et lefficacit de la morphine jusqu
obtention dune posologie optimale.
12. Un complment antalgique sera prescrit dans le cas de douleurs fluctuantes
(paractamol, morphine libration immdiate...).
13. Une prvention de la constipation sera ralise systmatiquement
linstauration du traitement
valuation et suivi du traitement

14. chaque visite, on recherchera des signes orientant vers un msusage,
un abus ou une dpendance psychique.
15. Toute augmentation trop rapide des doses doit faire reconsidrer lindication
du traitement.
16. En cas de dcision darrt, on diminuera progressivement et on recherchera
des signes de sevrage.
progressive en associant des formes libration prolonge et normale

pour couvrir les accs douloureux intercurrents dans la journe. La sur-
veillance du patient doit tre rgulire et lvaluation de lefficacit du
traitement prcise.
Certains patients diront que la douleur est identique et que le traitement

nest pas efficace alors quils auront dcupl leur performance physique.
Chez dautres le traitement sera efficace sur la douleur mais ne permet-
tra pas damliorer les performances physiques. Convient-il alors de
poursuivre le traitement par morphine au long cours ? (25).
113
3/ QUAND ADRESSER UN PATIENT
LOMBALGIQUE CHRONIQUE AU CENTRE
DVALUATION ET DE TRAITEMENT
DE LA DOULEUR ?
Les centres d'valuation et de traitement de la douleur, du fait de leur

pluridisciplinarit constitutionnelle, permettent une valuation prcise
du patient et de son symptme en insistant sur la composante sociale
et psychique (prsence d'une assistante sociale et d'un psychiatre).
L'valuation initiale peut prendre plusieurs consultations au cours des-
quelles tous les intervenants de la prise en charge du patient sont joints
afin de dfinir les modalits et les objectifs du traitement. Ainsi, il n'est

pas rare de travailler en collaboration avec le mdecin traitant, le rhuma-
tologue, le psychiatre, les mdecins de la scurit sociale et du travail,
pour pouvoir trouver les meilleures solutions mdico-sociales. Une
bonne communication entre les diffrents acteurs de soins indispen-
sables : le projet thrapeutique doit tre dcid autour et avec le patient
et il est trs important que celui-ci puisse ressentir une vritable coh-
sion dans l'quipe soignante. Certaines situations dans lesquelles il appa-
rat justifi d'adresser un patient au centre de la douleur sont rappeles
au tableau 3. terme, l'apparition de rseaux ville-hpital autour de la
douleur devrait permettre une amlioration de la prise en charge de ces
patients en faisant alterner suivi spcialis et suivi rgulier par le
mdecin traitant.
Les prises en charge proposes sont multiples associant traitement mdi-
camenteux, psychothrapie, thrapie comportementale, hypnose, relaxa-
tion, kinsithrapie Une infirmire est souvent affecte ces struc-
tures, ce qui permet de proposer au patient la NST avec plusieurs
sances test si besoin. Certains centres proposent une cole du dos qui
se droule sur 8 12 sances hebdomadaires de 2 heures.Un programme
d'ducation est propos au patient concernant la douleur (physiopatho-
logie et enjeux), les traitements mdicamenteux et autres, apprentissage
de la relaxation, thrapie comportementale Les intervenants (mde-
cins, psychologues, kinsithrapeutes) dans ces structures proposent un
vritable recadrage du patient face la lombalgie (mise en vidence de
conditionnement oprant, rle du stress, travail sur le dtournement de
l'attention par rapport la douleur).Il n'existe pas de programme stan-
dardis ce qui rend l'interprtation des tudes difficile. Il existe une
114
efficacit immdiate voluant de faon parallle l'enthousiasme des
patients et on note souvent un puisement dans le temps aprs six mois,
ce qui explique le rsultat dcevant des diffrentes tudes rapportes
(tableau 3). D'autres schmas pourraient tre proposs avec quelques
sances de rappel 6 mois et 1 an par exemple.D'autres raisons peuvent
tre invoques comme la dure d'volution des symptmes (lombalgies
et lombosciatiques values dans le mme programme).
Cette prise en charge pluridisciplinaire doit tre propose le plus rapi-
dement possible. En effet, aprs deux ans d'arrt de travail pour lombal-
gie, 1% seulement des patients reprendra le travail. De la rapidit de la
prise en charge du symptme lombalgie et de l'incapacit du patient
dpend peut-tre le succs thrapeutique. En effet, il a t montr que

l'intensit de la douleur per-opratoire pouvait rendre compte du dve-
loppement de douleur chronique post-chirurgie. De mme, l'intensit
des douleurs lors des pisodes de lombalgies aigus serait un facteur
prdictif de chronicit en plus de l'association une radiculalgie.
TABLEAU 3 : Qui adresser en consultation de la douleur ?
Difficult dvaluation du symptme et de son patient : discordance radio

clinique trs importante qui fait voquer un facteur dentretien de la douleur
psychique ou social
Demande davis concernant la mise en route dun traitement par morphinique
Suspicion dune conduite illicite aprs prescription de morphinique
Sevrage en morphinique
Sevrage lors dintoxication mdicamenteuse multiples
Problme social au premier plan
Problme psychiatrique rendant la prise en charge de patient impossible
ou ncessitant un avis et un suivi spcialis
Instituer un traitement par SET
Changement de thrapeute rendu ncessaire par lvolution de la relation
avec le patient (manipulation du mdecin par le patient, dsintrt du praticien
pour la problmatique du patient, impression dchappement thrapeutique
du patient)
Prise en charge du patient dans une cole du dos. Certains centres proposent
des programmes pluridisciplinaires intensifs (HDJ, > 100 H de prise en charge)
ou plus lger en ambulatoire (2 H par semaines sur 8 10 semaines)
115
4/ LA NEUROSTIMULATION TRANSCUTANE
DANS LES LOMBALGIES CHRONIQUES
4.1 Quest-ce que la neurostimulation transcutane (NST) ?
La neurostimulation transcutane fait partie des mthodes de traitement

symptomatique de la douleur par des stimulations priphriques, ici un
courant lectrique, au mme titre que lapplication de chaud, de froid ou
la pratique de massage. Deux principes thoriques sous-tendent le mca-
nisme daction de la NST (tableau 4). Le premier principe repose sur la
thorie de la gate control propose par Melzack et Wall en 1965, qui
nest ce jour pas encore parfaitement dmontre. Il existe au niveau

mdullaire, dans la couche dorsale de la moelle un systme de contrle
du message nociceptif ralis par les fibres de gros calibre responsables
de la sensibilit picritique ou proprioceptive A et A. Lactivation lec-
trique slective de ces fibres entrane une inhibition de la transmission
du message nociceptif vers les seconds neurones mdullaires impliqus
dans la nociception. En effet, il existerait une comptition entre les deux
types dinformation au profit de la sensibilit picritique, comptition
rendue possible par la diffrence de vitesse de conduction entre les
fibres de gros et de petit diamtre. Le second repose sur la libration,
aprs certain type de stimulation priphrique, de peptides endognes
de type morphinique, qui permettraient de contrler le message noci-
ceptif.C est sur ce principe de libration dendorphine que repose lanal-
gsie produite par lacupuncture.
Selon les conditions de stimulation lectrique priphrique (frquence
et intensit), deux types danalgsie peuvent tre obtenus. Rappelons
cependant que les faits exprimentaux qui sous-tendent ces deux tho-
ries sont peu nombreux ( 8,19,32).
4.2 Les essais contrls
Nous rapporterons ici les rsultats des tudes les plus mthodologi-
quement acceptables. Aucun essai contrl na port sur lvaluation
de lefficacit de la NST sur les douleurs neuropathiques qui repr-
sentent pourtant leur indication premire.
Deyo et coll (13) nobservent pas deffet significatif de la neurostimulation
associe un programme dexercices de rducation chez 65 patients
116
TABLEAU 4 : Tableau comparatif des deux types danalgsie produite
par stimulation priphrique
NST conventionnelle NST acupuncturale

segmentaire : limite au mta- diffuse :
mre correspondant la zone locorgionale
stimule et aux mtamres
sus et sous jacents
Analgsie
dbut immdiat aprs le dbut dbut : retard
de stimulation (15-20 mn)

post-effet limit : qqs min post-effet : plusieurs
qqs heures heures
Endomorphine
Mcanisme thorie du portillon spinal
revers par la naloxone
Conditions de
stimulation
Intensit faible (5-10 mA) forte intensit
(15-30 mA)
Frquence forte : 100-120 Hz faible (4-20Hz)
Largeur courte 40 80 msec > 200 msec
dondes
Site des sur un trajet nerveux +/- dis- loco dolenti
lectrodes tance de la lsion, loco dolenti
mouvements plus
Sensations paresthsie agrable, importants, voire
produites type fourmillements contracture, rythme
saccad, plus lent
douleurs neurognes priph- douleurs nociceptives
riques : et neurognes :
tronculaires : postchirurgicale, aigus postopratoires,
amputation, post-traumatique, obsttricales, trauma-
Indications tumorale tiques (entorses,
plexiques : traumatique, tendinite)
post-radique, tumorale chroniques : patholo-
radiculaires : compression, post- gies de lappareil
chirurgicale, post-zostrienne locomoteur
117
souffrant de lombalgies compare une NST placebo, aprs 4 semaines
de traitement. Il faut cependant souligner que la dure moyenne quoti-
dienne de stimulation tait plus faible que chez des patients douloureux
chroniques suivis en centre de la douleur et que lintensit de la douleur
ntait pas value pendant et aprs stimulation. Ceci peut moduler sen-
siblement le rsultat de lessai, la NST nayant deffet analgsique que
pendant la stimulation.
Lehmann et coll (18) montrent une efficacit suprieure de la neurostimu-
lation lectroacupuncturale versus NST conventionnelle versus placebo
chez des lombalgiques chroniques, effet remarqu sur la douleur maxi-
male et la douleur moyenne values aprs trois semaines de traitement
et six mois de suivi.
Enfin, Marchand et coll (19) montrent un effet antalgique suprieur de la

NST (2 stimulations/semaine pendant 10 semaines) versus NST placebo
aprs une semaine de traitement et non 3 et 6 mois de suivi.
4.3 Utilisation pratique
Bien que les rsultats des tudes soient contradictoires dans le traitement
des lombalgies (21), la neurostimulation transcutane garde un intrt cer-
tain dans cette indication surtout sil existe une radiculopathie associe.
On connat la difficult de la prise en charge des lombosciatiques per-
sistantes aprs chirurgie en absence de rcidive herniaire. La TENS
peut tre alors un bon complment antalgique et prs de 60 % des
patients verront leur douleur diminuer voire disparatre dans les pre-
miers mois de traitement, effet qui tend samenuiser avec le temps.
Quoiquil en soit, ces quelques mois de relative analgsie peuvent per-
mettre au patient de dbuter dans des conditions de douleur acceptable
une rhabilitation physique, indispensable une amlioration globale
terme. Un des principaux atouts de cette technique est l'absence
deffets secondaires.
Depuis aot 2000 (arrt du 24/08/2000) la NST est rembourse par
la Scurit Sociale car inscrite au Tarif Interministriel des Prestations
Sanitaires (TIPS). Les appareils peuvent tre lous et leur location
rembourse (100 150 francs par mois).
En pratique
liminer les contre-indications la mthode : (tableau 5)
Rechercher des facteurs de bon pronostic : douleur localise, calme
118
par les contre-stimulations (frottements, pression forte), possibilit de sti-
muler les fibres nerveuses concernes par le territoire douloureux : nerf
superficiel (moins de 6 cm de profondeur).
Stimulation(s) test : celle-ci est ralise en consultation avant de pro-
poser la location dun appareil : explication de la mthode au patient et
apprentissage du fonctionnement de lappareil,dfinition des paramtres
de stimulation (position des lectrodes, intensit, frquence), dfinition
de lefficacit de la stimulation (pendant la stimulation, effet post stimu-
lation), fixer les conditions dutilisation au domicile (dure de la stimula-
tion (30 60 mn ou permanente),nombre de stimulations quotidiennes).
Les deux modalits de stimulation seront testes et sera retenue la plus
efficace ou confortable pour le patient. Une exacerbation de la douleur

peut se voir qui peut conduire modifier les paramtres de stimulation
ou lemplacement des lectrodes.
Prescription de la location dun appareil pour un mois, renouvele si
rsultats bnfiques
Suivi rgulier qui va permettre dajuster les modalits de stimulation
lvolution clinique (espacement des stimulations en rapport avec une
reprise de lactivit physique ou perte defficacit de la technique avec
les mois).
TABLEAU 5 : Contre-indications la NST et limites dutilisation
Prsence dun pace maker si on envisage une stimulation thoracique

Prsence dune allodynie ou dune anesthsie dans le territoire nerveux
ls. Il convient alors de placer les lectrodes entre le territoire ls
et le ganglion rachidien
Fibres lemniscales mdullaires dtruites
Stimulation cervicale sur la bifurcation carotidienne
Grossesse en dehors des lombalgies du travail
Difficult de comprhension de la mthode
119
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121
122
8. INFILTRATIONS ET LOMBALGIE
Violaine Foltz
Les infiltrations lombaires ont t dcrites pour la premire fois il y a

juste un sicle par la voie du hiatus sacro-coccygien (HSC) par linjection
dun produit anesthsiant (46). Depuis cette technique a t largement
rpandue et diversifie. Elle a t tudie essentiellement dans la
lombosciatique et peu dans la lombalgie pure. Cependant le mode
daction, les modalits, les indications et lefficacit dun tel traitement
restent obscures. Nous allons essayer dans ce travail de rpondre ces
questions dans le cadre de la lombalgie.
1/QUENTEND-ON PAR LOMBALGIES ?
INFILTRATIONS ET LOMBALGIE
Parler dun tel symptme est extrmement vaste et ambitieux. En effet
le groupe des lombalgies est trs htrogne en termes de dure (dou-
leurs aigus et chroniques), dintensit et dtiopathognie (douleurs
discogniques, non discogniques, non spcifiques) rendant difficile
leurs valuations et leurs prises en charge thrapeutique. Les tudes
pidmiologiques suggrent que les lombalgies rsultent de latteinte
de diffrentes structures incluant les ligaments, les articulations post-
rieures, le prioste des corps vertbraux, les muscles et fascias para-
vertbraux, les vaisseaux, le disque intervertbral et les nerfs (13). Dans
prs de 85% des cas le diagnostic prcis anatomique ne peut tre
donn (13). Cela est dautant plus difficile quil ny a pas de corrlation
entre la clinique et limagerie (3, 13). De ce fait de nombreux termes non
spcifiques sont habituellement employs,entorse,foulure ou processus
123
dgnratifs bien que ces lsions naient jamais t caractrises ana-
tomiquement ou histologiquement (13). Le problme de la douleur est
galement compliqu puisquil fait intervenir plusieurs phnomnes
complexes, intriqus : physique, psychologique, ethnoculturel, affectif,
cognitif et environnemental. Puisque aucun traitement lui seul ne
peut influencer favorablement lensemble de ces paramtres dans le
mme temps, la prise en charge des lombalgies doit se faire de faon
multidisciplinaire et coordonne.
Les lombalgies affectent un grand nombre de personne un moment ou
un autre de leur vie.Dans la majorit des cas,ces douleurs disparaissent
spontanment en quelques semaines (13) ne justifiant donc pas de traite-
ment agressif. Le traitement consiste alors soulager le patient et le
remettre en activit aussi rapidement que possible.Dans une minorit de
cas, aprs avoir limin une pathologie spcifique (ostoporose, infec-
tion, tumeur, spondylarthropathie) ces douleurs vont passer ltat
chronique. Lradication complte des douleurs devient beaucoup plus
complexe compte tenu des nombreuses composantes intervenant et se
perptuant. Lobjectif dans une telle situation est de soulager au maxi-
mum le patient et de lui apprendre grer ses douleurs pour lui per-
mettre de retrouver une activit socioculturelle aussi normale et aussi
rapidement que possible. Les infiltrations font parties de larsenal
thrapeutique de ces douleurs chroniques.
2/POURQUOI LES INFILTRATIONS ?

La principale indication des infiltrations est la douleur. Durant ces der-

nires annes, la tendance tait de ne pas proposer de traitement chirur-
gical aux lombosciatiques par hernie discale. Cette attitude dcoulait de
plusieurs observations (52) : la rsorption spontane frquente non chirur-
gicale des fragments discaux hernis, la persistance des images malgr la
gurison des patients, la prsence de hernie discale sur limagerie de
patients asymptomatiques, des symptmes lombaires et radiculaires en
labsence de hernie discale.Le mcanisme des douleurs nimplique donc
pas uniquement un phnomne compressif mcanique seul.
Dautres hypothses probablement intriques, ont t avances (52) :
une hypoxie radiculaire, lintervention de neuropeptides, de mdia-
teurs immunohistochimiques et de mdiateurs de linflammation.
Lide dutiliser les infiltrations repose sur lespoir de palier et
124
dinhiber ces phnomnes en injectant localement des produits antal-
giques et anti-inflammatoires.
En effet les corticodes agissent ce niveau, puisquils ont une action
anti-inflammatoire connue depuis longtemps, lie linhibition de la syn-
thse de prostaglandine et de la rponse immunitaire. Ils ont galement
un rle antalgique en inhibant la synthse et laction des neuropeptides,
en bloquant la conduction des fibres C.
3/QUELLES SONT LES TECHNIQUES ?

Plusieurs techniques dinfiltrations lombaires existent : les infiltrations
pidurales, articulaires postrieures (IAP), loco dolenti, intradurales et
intradiscales.
Les infiltrations pidurales comprennent elles mmes trois modes
dinfiltrations diffrents : les infiltrations par la voie inter-pineuse, les
infiltrations par la voie du hiatus saccro-coccigien, et les infiltrations
foraminales. Cette dernire technique nest pas utilise dans les lom-
balgies pures sans radiculalgie et aucune publication concernant cette
indication na t retrouve. Les deux premires techniques seffec-
tuent en gnral sans contrle scopique. Cependant dans ce cas White
et coll ont montr que laiguille ntait correctement place que dans
75 % des infiltrations par la voie du HSC et 70 % des infiltrations par la
voie inter-pineuse (53). Au contraire dautres quipes ont montr que
les infiltrations inter-pineuses taient plus fiables puisque mieux
places, que les HSC (93 % versus 64 %) (37).
Dans la mme tude, les auteurs ont tudi les facteurs prdictifs de suc-
cs de linfiltration qui sont le Body Mass Index, lexprience de lop-
rateur et la voie dinjection choisie. Les auteurs en concluent quil nest
pas ncessaire de faire sous contrle scopique une infiltration pidu-
rale inter-pineuse sauf chez les patients obses. En revanche pour eux
le contrle radiographique serait indispensable lors des HSC. Cette atti-
tude est discute (53). Plusieurs raisons thoriques font en gnral prf-
rer la voie inter-pineuse : la structure anatomique varie moins, le place-
ment de laiguille est donc plus facile, linjection se fait proximit des
zones pathologiques cibles, leffet potentiellement bnfique du pro-
duit aurait donc une concentration plus importante et plus proche de la
lsion. Au contraire dans les HSC, le corticode doit traverser une large et
profonde zone avant datteindre le site dsir. Enfin cette technique est
125
en gnral plus douloureuse. Le HSC prsente cependant un certain
nombre davantage : il est en gnral plus facile techniquement lorsque
le patient a une fibrose dans les suites dune intervention chirurgicale ;
par ailleurs le risque deffectuer une ponction lombaire accidentelle est
diminu.
Les infiltrations articulaires postrieures (IAP) qui se ralisent habituelle-
ment sous scopie, ont t proposes aprs que Goldthwait ait reconnu
le rle de ces articulations dans la gense des douleurs lombaires (17). En
effet ces dernires se comportent comme de vritables articulations en
tant compose des mme structures (cartilage, capsule, synoviale). Elles
sont richement innerves par la branche postrieure nociceptive des
nerfs rachidiens. En dehors des traitements mdicamenteux, de la rdu-
cation, des mobilisations, les IAP et la rhizolyse ont t proposes dans la
prise en charge diagnostique ou thrapeutique de douleurs secondaires
une atteinte des articulations postrieures. La difficult rside dans le
fait quil nexiste pas de syndrome clinique ni de signe dimagerie patho-
gnomonique permettant de dfinir une atteinte articulaire postrieure
de faon fiable et reproductible (15). Cette imputabilit repose actuelle-
ment sur un ensemble de signes comprenant une douleur lombaire non
impulsive dclenche lors de lhyperextension du rachis, lors de la sta-
tion assisse ou de la position debout prolonge. Ces signes sont discuts
puisque Revel et coll ont montr dans une tude prospective que sept
signes cliniques sont plus frquents chez les patients soulags par les
injections danesthsique au niveau des articulaires postrieures dont,
labsence dexacerbation des douleurs lors dun effort de toux et lors de
lhyperextension du rachis (39). Puisquil nexiste pas de signe reproduc-

tible, fiable clinique ou radiologique spcifique de latteinte des ces arti-
culations, certains se sont bass sur la rponse aux injections locales de
produit anesthsiant, pour faire le diagnostic. Deux techniques ont t
dcrites : les injections intra-articulaires et les blocs. La premire a lavan-
tage dtre simple et de contenir le produit lintrieur de larticulation.
Cependant ces effets dpendent de la bonne diffusion du produit en
intra-articulaire et toute rupture capsulaire risque de fausser les rsultats.
Les blocs ont t utiliss comme test diagnostique avant deffectuer une
dnervation facettaire (4). Ils ont lavantage de simuler directement leffet
thrapeutique dune neurotomie de la branche nerveuse postrieure ou
rhizolyse. Ce geste qui se fait le plus souvent sous anesthsie gnrale,
plus confortable pour le patient, a pour but de dtruire la branche pos-
trieure de la racine nerveuse destine linnervation de la capsule
126
articulaire grce une technique employant des courants de radiofr-
quence percutane (38, 51). Cependant cette branche nerveuse innerve en
plus de la capsule,les structures ligamento-musculaires et priostes,ren-
dant ce geste moins spcifique. Quoiquil en soit, devant labsence de
concordance radio-clinique (15), le niveau de larticulation implique doit
tre dtermin cliniquement par la palpation. On considre que ltage
impliqu correspond celui qui dclenche les douleurs habituelles lors
de la palpation. Lorsque la localisation est difficile reprer les articula-
tions L4-L5 et L5-S1 sont systmatiquement infiltres puisque par argu-
ment de frquence, ce sont elles qui sont le plus souvent atteintes (42).
Les infiltrations locales correspondent toutes les infiltrations non
dcrites prcdemment. Elles sont le plus souvent effectues en loco
dolenti, et regroupent des techniques et des localisations considrable-
ment diffrentes pour des symptmes trs htrognes.
Enfin les infiltrations intradurales et intra discales, on le verra, sont trs
peu utilises dans cette indication.
4/QUELS TYPES DE PRODUIT ?

Lactate de methylprednisone est le corticode le plus utilis dans la lit-
trature.Cependant dautres corticodes sont galement injects dans les
diffrentes tudes publies : sels de triamcinolone, diacetate de triamci-
nolone, betamethasone, acetate/propionate betamethasone et la dexa-
methasone. LHydrocortisone nest plus utilise depuis la mise en vi-
dence de convulsions chez le chien (36) et de sa courte efficacit par rap-
port aux autres produits. En France, seuls cinq corticodes en suspension
ont lautorisation de mise sur le march pour les injections pidurales
dans les lomboradiculagies. Lindication pour les lombalgies napparat
pas dans les fiches techniques de lensemble de ces produits. Il sagit de
lHydrocortancyl (actate de prednisolone), du Dectancyl (dexame-
thasone), de lAltim (cortivazol), du Knacort retard (acetonide de
triamcinolone) et de lHydrocortisone (actate dhydrocortisone).Dans
la mesure o lAltim et le Knacort retard ne peuvent pas tre injec-
ts par voie intradurale, on les vite en rgle dans les injections rachi-
diennes compte tenu du risque, toujours possible, de brche durale lors
dune infiltration pidurale. Aucun travail na compar lefficacit dun
produit versus un autre.
Les corticodes sont injects seuls ou en dilution avec dautres produits.
127
Les anesthsiques locaux ou le srum physiologique sont dans ce cas uti-
liss. Aucune tude na compar ladministration dune prparation
dilue celle dune prparation non dilue.Une seule tude randomise,
prospective, a compar la dilution des corticodes avec du srum phy-
siologique ou des anesthsiques locaux,sans montrer de diffrence entre
les diffrentes prparations (54). Malgr labsence de preuve, plusieurs
avantages thoriques peuvent tre rapports en faveur de la dilution avec
un anesthsique. Lamlioration immdiate, spectaculaire de la douleur
produit un effet psychologique bnfique pour le patient. Par ailleurs,
lanesthsique permet damliorer la relaxation musculaire en cassant le
cycle vicieux douleur musculaire - spasme - ischmie.
Dautres produits sont galement injects de faon beaucoup plus rare
dans des indications bien prcises : chimionuclolyse, agents fibrosants
et opiodes (6, 12, 40).
5/ QUEL DOSAGE ET QUELLE FRQUENCE ?

La dose injecter lors des infiltrations pidurales est arbitraire car
aucune tude ne les a compares. La quantit habituellement utilise
est de 80 mg de methylprednisolone cependant celle-ci varie de 40
120 mg. Dans une analyse portant sur plusieurs tudes, leffet de lin-
jection semblait indpendant du volume total inject (32). Le volume
doit tre nanmoins suffisant pour pouvoir atteindre lobjectif dsir,
mais pas trop considrable pour ne pas avoir deffet compressif ou
totalement fuir en dehors de lespace dsir.

Lors des IAP, le volume maximum injecter ne doit pas dpasser 2 cc. La
plupart des auteurs recommandent mme la dose de 1.5 cc (15). Au-del le
produit peut diffuser dans lespace pidurale, pridurale, dans les tissus
prirachidiens rendant ce geste moins spcifique.
Dans les tudes concernant les infiltrations locales, les intradurales et les
intradiscales, ces paramtres nont jamais t valus.
6/ NOMBRE ET FRQUENCE DES INJECTIONS ?

Aucun travail ne sest intress la premire question. En revanche dans
une revue rcente, il a t not que des patients non soulags par la pre-
mire infiltration pidurale, pouraient ltre aprs une deuxime ou une
128
troisime. Il ne semble pas y avoir dintrt effectuer plus de trois
infiltrations ; de mme, il ny a aucune information disponible per-
mettant de savoir si des injections supplmentaires sont ncessaires
lorsque la premire injection a permis dobtenir une indolence.
La question de la frquence des injections nest galement pas rso-
lue. Swerdlow et Sayle-Creer suggraient quune infiltration de
methylprednisolone pouvait rester in situ plus de deux semaines (50).
Existe-t-il un intrt rpter le geste dans lespoir dobtenir un effet
cumulatif des doses ou faut-il patienter que le sujet rechute ? La ques-
tion reste sans rponse sauf si lon se base sur ltude de Green et
coll (20). Dans ce travail les auteurs montraient que plus de la moiti
(63 %) des patients taient soulags dans les 6 jours, contre seulement
37 % au deuxime jour. Il ny aurait donc pas dintrt refaire une
deuxime infiltration avant six jours si le patient est soulag, le risque
tant de le surtraiter. Il ny a par ailleurs aucune donne dans la lit-
trature sur la conduite tenir lorsque le patient rechute. Le risque de
la dose cumule des produits utiliss et le risque du geste doivent tre
contrebalancs avec le bnfice du traitement.
En ce qui concerne les IAP et la rhizolyse, en cas dchec dune pre-
mire infiltration, il ny a pas plus de rsultat dans la majorit des cas
lorsquune infiltration supplmentaire est ralise (15, 51).
7/ QUELS SONT LES FACTEURS PRONOSTICS

DE MAUVAIS RSULTAT ?
Plusieurs facteurs pronostics ont t associs un rsultat pjoratif des
pidurales (8, 49). Il sagit de la prsence de douleur chronique sans radicu-
lopathie, dune fibrose ou dune douleur post laminectomie, dune
consommation tabagique, de labondance des traitements antrieurs,
dtre sans emploi ou en accident de travail, davoir un examen neuro-
logique normal ou une paralysie neurologique complte (motrice,
sensitive, ou rflexe), davoir un problme psychologique sous jacent.
Pour les IAP, Goupille et coll dans une tude rtrospective ont tudi
ces facteurs pronostiques (18). Lge, le sexe, lexistence dune surcharge
pondrale et le nombre dinfiltrations ninfluencent pas les rsultats
du traitement. En revanche le fait dtre travailleur de force, en acci-
dent de travail ou davoir des antcdents de discectomie constituent
129
des facteurs de mauvais pronostic. Lilius et coll ont montr que la pr-
sence de signes cliniques discordants avant linjection corrle avec un
bon rsultat alors que le mode dinjection ou la dure des symptmes
nont pas de pouvoir prdictif (25).
Les autres types dinfiltrations nont pas fait lobjet dtude concernant
ce thme.
8/ QUELS SONT LES EFFETS SECONDAIRES ?

Les effets secondaires mineurs sont nombreux, varis et parfois non sp-
cifiques. Il sagit de ponction durale accidentelle y compris de syndrome
post dural, dexacerbation des douleurs locales et radiculaires, de fai-
blesse subjective du membre infrieur, dinconfort local, de raction
vagale, de cphale transitoire, de flush et dallergie. Les risques en rap-
port avec les corticodes sont lhypercorticisme,la dcompensation dun
diabte, la rtention hydrique et la prise de poids chez un patient
souffrant dinsuffisance cardiaque ou dhypertension artrielle et la
dcompensation dune infection occulte (41, 49, 51).
En ce qui concerne les effets majeurs,ils sont beaucoup plus rares et sont
surtout rapports pour les infiltrations pidurales. Leur incidence est
actuellement inconnue. Les deux principaux problmes qui se sont
poss sont ceux de complications infectieuses ou de compressions par
abcs ou par hmatome (41, 49). Dans la crainte de cette dernire possibilit
chez des patients sous antiagrgants ou anticoagulants leur arrt doit tre
soupes compte tenu des risques cardio-vasculaires.
9/ EXISTE-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS ?

Elles sont communes celles de tous gestes invasifs. Les contre-indica-
tions absolues sont la prsence dun saignement actif, la consommation
danticoagulant devant le risque neurologique dun hmatome. Les
autres contre-indications incluent les allergies, les infections locales ou
systmiques, la grossesse lorsque le geste est fait sous radiographie. Une
surveillance attentive et particulire doit tre propose aux diabtiques
(dsquilibre du diabte) et aux personnes souffrant de cardiopathies
(rtention hydrosode).
Lutilisation daspirine nest pas une contre-indication absolue. Certains
130
prconisent son arrt quelques jours avant le geste bien quune tude ait
montr quil ny a pas de saignement significatif chez ces patients (22). La
encore, le risque entre hmatome pridural et accident ischmique
mrite dtre valu.
10/ QUELS SONT LES RSULTATS ?

10.1 pidurales
Il ny a aucun argument permettant dutiliser les injections pidurales

dans le traitement des lombalgies aigus sans radiculopathie (41). En
revanche pour les lombalgies chroniques, elles sont utilises mais leur
pratique est discute. Il nexiste pas dtude contrle, randomise ayant
spcifiquement valu les infiltrations pidurales contre placebo dans la
prise en charge des lombalgies chroniques non opres, la plupart des
tudes ayant t ralises dans la lombosciatique. Seule une tude pilote
a compar leffet des infiltrations pidurales de methylprednisolone
(80 mg) des injections intrathcales de midazolam (2 mg) (44). Ces deux
traitements permettent une amlioration chez 50 75% des patients
pendant 2 mois aussi bien sur la douleur que lactivit et le sommeil.
Cependant cette tude concerne un faible nombre de patients et com-
pare, sans groupe placebo, deux traitements qui nont jamais fait preuve
de leur efficacit. Rocco et coll dans une autre tude randomise en
double aveugle ont compar lefficacit dinjection pidurale dactate
de triamcinolone, celle de morphine, ou celle de lassociation des
deux produits chez des patients ayant un syndrome douloureux post
laminectomie (40). Une amlioration transitoire, infrieure un mois est
note dans tous les groupes sans diffrence entre eux. Des effets graves
de dpression respiratoire ncessitant le recours la naloxone ont t
observs dans le groupe associant morphine et corticode. Pour les
auteurs, lutilisation de morphine seule ou en association en injection
pidurale nest pas approprie dans cette indication. L encore le
nombre de patient est faible. Les autres rares tudes randomises en
double aveugle, incluent la fois des patients ayant une lombalgie aigu
ou chronique, des patients ayant une lomboradiculalgies (1, 7, 31, 54), ainsi que
des patients ayant ou non des antcdents chirurgicaux (1, 7). Aucune de
ces tudes ne spcifie les rsultats en sous groupes : lombalgies/lombo-
radiculagies/antcdents chirurgicaux. Ces travaux ont essentiellement
131
valu les infiltrations par la voie du hiatus sacro-coccygien (HSC) de cor-
ticodes associs ou non un anesthsique local versus anesthsique
local ou srum physiologique (7, 31, 54). Les volumes et les produits utilises
diffrent dans les trois tudes. Mathews et coll ne montrent pas de diff-
rence 1 mois entre le groupe corticode (methylprednisolone) et le
groupe anesthsique local, mais une diffrence 3 mois en faveur du
groupe corticode (31). Cette tude comprend peu de patient, extrme-
ment htrognes (lombalgies aigus, chroniques et lombaradiculagies).
Yates et coll ont valu 4 groupes de faible effectif sans prciser la dure
des symptmes : srum physiologique plus ou moins triamcinolone ver-
sus lignocane plus ou moins triamcinolone (54). Les rsultats nont t
analyss quaprs 30 minutes ou une semaine post-injection montrant
une amlioration suprieure des donnes subjectives (douleur) et
objectives (mobilit, manuvre de Lasgue) dans les groupes traits
par corticodes. Enfin la dernire tude a t effectue sur un petit
groupe de patient htrogne (7) et a compar linjection de corticode
(Depo-mdrol) celle de srum physiologique. Leffet est suprieur
dans le groupe corticode (63 versus 25 %) mais les auteurs ne prci-
sent pas le recul avec lequel ils ont valu les patients.
En conclusion, leffet de ces infiltrations semble plutt positif mais
compte tenu des diffrences mthodologiques toute conclusion est
actuellement impossible tirer. La seule tude sur les pidurales par la
voie interpineuse (4 ml lidocane + 80 mg Depo-mdrol versus 14 ml
lidocane) est une tude pilote qui a montr des rsultats peu encoura-
geants ayant fait abandonner le projet dune tude complmentaire (1).
Ces rsultats sont donc aujourdhui largement insuffisants pour

conclure. Des tudes spcifiquement rserves aux lombalgies, incluant
des patients si possible symptomatiquement homognes, sont donc
ncessaires.
10.2 Infiltrations articulaires postrieures
Puisquil nexiste pas de signe reproductible, fiable cliniquement ou

radiologiquement spcifique de latteinte des articulations postrieures,
certains se basent sur la rponse aux injections locales de produit anes-
thsiant, pour faire le diagnostic. Deux techniques ont t dcrites : les
injections intra-articulaires et les blocs. Elles ont permis dvaluer la pr-
valence des lombalgies par atteinte articulaire postrieure qui varie de
7.7 75 % lorsque lon utilise une injection unique et de 15 40 % lors-
132
quun double test anesthsique est utilis (15, 39). En effet les injections
uniques ont un taux lev (25 38 %) de faux-positifs et une faible
spcificit (62 %) (43). Lavantage des doubles injections serait ainsi,
damliorer la spcificit de ce test, de diminuer le taux de faux positifs
et de dterminer avec davantage dexactitude le niveau symptomatique.
Malgr les doutes qui subsistent quant sa validit et son manque de sp-
cificit en tant que test gold standard, Revel et al suggrent que linjec-
tion test unique reste un test acceptable pour la slection de patients
ayant une possible lombalgie par atteinte articulaire postrieure condi-
tion dtablir un cuttoff et que seuls les patients amliors plus de 75%
soient considrs rpondeurs (39). Ces tests restent donc dbattus compte
tenu de leur manque de validit, du temps dvaluation, de leur irradia-
tion potentielle (test sous scopie) et de leur caractre invasif.
Il est donc impossible didentifier avec certitude une lombalgie induite
par une atteinte articulaire postrieure, ce qui rend difficile lvaluation
de lefficacit de leur traitement. Aucune tude na valu les lombalgies
aigus uniquement. Plusieurs tudes ouvertes incluant la fois des
lombosciatiques et des lombalgies ont t publies. Lamlioration des
douleurs court terme oscille entre 22 et 76 % et long terme (au-del
de 6 mois) entre 18 63%(23, 24, 26). Dans une tude, linfiltration articulaire
a donn des rsultats significativement suprieurs que ceux dune injec-
tion pri-articulaire (29).Aucun facteur prdictif de rponse na t identi-
fi partir de ces tudes.
Quelques tudes contrles ont t publies (9, 25, 30, 33). Avec un recul de
trois mois, aucun de ces travaux na montr de diffrence significative
entre les diffrents groupes (corticodes versus placebo ou anesth-
siques locaux) en termes de douleur, damlioration globale, de reprise
du travail. Seule ltude de Carette et coll a trouv 6 mois, une diff-
rence significative entre les groupes, sur la douleur et lincapacit fonc-
tionnelle en faveur du groupe trait par injection de corticode versus
srum physiologique (9). Cependant plusieurs patients ont eu recours
des traitements parallles en nombre suprieur dans le groupe trait.
Lavantage de ltude de Carette et coll est de navoir inclu et randomis
que les patients ayant eu une amlioration plus de 50% de leurs dou-
leurs aprs un test anesthsique intra-articulaire (9).Ce critre peut cepen-
dant paratre insuffisant si lon se rfre ce qui a t dit prcdemment
sur les blocs. Dans les autres tudes randomises, les injections taient
effectues en intra ou en priarticulaire. Ltude de Lilius et coll a inclu
109 lombalgiques randomiss en trois groupes : injection intra-articulaire
133
de corticodes et danesthsique versus la mme injection en priarti-
cualaire versus injection intra-articulaire de srum physiologique seul (25).
Les auteurs nont pas retrouv de diffrence entre ces trois groupes et
par consquent de supriorit des infiltrations intra-articulaire par rap-
port aux pri-articulaire ou inversement. On peut cependant critiquer l
aussi la mthodologie, compte tenu de limportance du volume du pro-
duit inject (8 cc) largement suprieur ce qui est normalement admis
(environ 2 cc). Enfin dans une revue rcente sur lefficacit des infiltra-
tions dans les lombalgies, les auteurs concluent que les infiltrations arti-
culaires postrieures semblent inefficaces (34). Cependant avec une seule
tude explicative publie (corticodes versus srum physiologique),
nanmoins de bonne qualit mthodologique (9) les conclusions doivent
rester prudentes. En conclusion les preuves concernant lefficacit des
infiltrations articulaires postrieures dans la lombalgie sont insuffisantes
et le resteront probablement tant que le syndrome facettaire ne sera pas
mieux dfini.
En ce qui concerne le traitement par rhizolyse, Shealy a t le premier
utiliser la technique de rhizolyse par radiofrquence avec un taux de suc-
cs de 79% chez des patients nayant pas dantcdents chirurgicaux (45).
Par la suite, de nombreuses tudes non contrles ont t publies mon-
trant des taux de succs de 60 82% dans les groupes de patients non
oprs (27, 45) et de 20 40% dans des groupes de patients oprs du rachis
mais nayant pas eu darthrodse (27, 45). Le taux de succs tombe 27,4 %
en cas darthrodse pralable (45). Cependant on observe entre ces diff-
rentes tudes dimportantes variantes en ce qui concerne :les moyens de
slection des patients (toutes ne slectionnant pas les patients par tests
anesthsiques), les mthodes de localisation des racines nerveuses, le
nombre de niveau trait, la taille des lectrodes utilises, les paramtres
de la radiofrquence, le recul des valuations rendant difficile les com-
paraisons et les interprtations. Dans une tude portant sur diffrents
niveaux rachidiens,Tzaan et coll nont pas retrouv de diffrence signifi-
cative entre les niveaux (cervicale, dorsale ou lombaire) traits, le carac-
tre bilatral ou unilatral, ltendue du geste, la prsence ou non dan-
tcdents chirurgicaux, le type danesthsie effectue (locale ou gn-
rale) (51).Quoiquil en soit leffet du traitement spuise avec le temps pour
des raisons qui ne sont pas lucides. Rashbaum et coll ont rpt ce
geste pour des patients ayant eu une excellente rponse une premire
fois et aprs un nouveau test anesthsique positif avec de nouveau de
bons rsultats (38, 51). En revanche la rptition du geste semble navoir
134
aucun intrt en cas dchec dune premire procdure (51). Une tude
randomise en double aveugle versus anesthsie locale a t publie,
mais ltage cervical et pour un tout petit effectif de 24 patients (28).
Lamlioration est note pendant 263 jours dans le groupe trait versus
8 jours dans le groupe placebo. En conclusion ce traitement semble rela-
tivement efficace court et moyen termes dans les lombalgies secon-
daires un syndrome facettaire. Ces rsultats doivent tre cependant
prciss ltage lombaire dans des tudes randomises.
10.3 Intradurales
La seule tude publie concernant les infiltrations intradurales est

ltude de Rocco dans les syndromes douloureux post laminectomie
dj mentionne prcdemment (40).
10.4 Loco Dolenti
Les infiltrations locales regroupent un ensemble de gestes et de tech-

niques mal dfinis. Elles sont effectues pour divers syndromes (syn-
drome de la crte iliaque, syndrome myofascial, lombalgies non
spcifiques) dans des sites diffrents (ligament ilio-lombaires, point
douloureux, point dacupuncture). Dans les diffrentes tudes
retrouves, il est de plus, parfois difficile de prciser la localisation des
injections. Cinq tudes ont compar lefficacit dun anesthsique
seul ou en combinaison un corticode, au placebo, montrant une
supriorit du produit dans quatre tudes (11, 21, 35, 48). La cinquime
montre que lacupuncture est plus efficace que les injections de cor-
ticodes, de lidocane ou de lassociation des deux (16). La diffrence
nest nanmoins pas significative. Dans leur revue, Nelemans et coll
ont revu les donnes des trois tudes valuant les patients court
terme et ont montr ainsi quil ny a pas de diffrence significative
entre les diffrents groupes traits (11, 21, 34, 48). Une seule tude a valu
les symptmes avec un recul de 6 mois rvlant une diffrence entre
les deux groupes qui se maintient (88 % versus 39 % ; RR=0.79) (34, 35).
Ces rsultats sont actuellement insuffisants pour conclure leffica-
cit ou linefficacit des injections locales.
135
10.5 Intradiscales
Les donnes concernant la reproduction de la douleur lombaire lors

dune discographie, effectue en tant que test diagnostic sont trs
divergentes. Certains la considrent comme un bon outil, reproductible
et sans danger (2).
Pour dautres lintensit de la douleur reproduite est trop fortement
influence par lmotion, le profil psychologique du patient, son com-
portement face la douleur chronique et la notion dun conflit avec
recherche de bnfice secondaire (10). Ce test daprs les mmes auteurs
nest pas reproductible.
Les injections intradiscales de corticodes ont tout dabord montr des
rsultats positifs dans des sries contrles ou non sur des patients pr-
sentant des symptomatologies htrognes, essentiellement lomboscia-
tiques (5, 6). Cependant, par la suite avec lhexactonide de triamcinolone,
des affaissements discaux et lapparition de calcifications discales et pi-
durales ont t constats, faisant abandonner lutilisation de ce produit
en intra rachidien. Deux tudes randomises en double aveugle ont t
publies avec dautres produits. Lune delles a compar linjection de
Depo-mdrol celle de Bupivacane (47). Lvaluation 10-14 jours
montre que 21% des patients sont amliors dans le groupe corticode
versus 9% dans le groupe anesthsique. En ce qui concerne lvaluation
des critres objectifs (score de la douleur et indice doswestry) aucun
bnfice nest not. Le nombre de patients dans cette tude est faible
(25 patients au total) et leur symptomatologie nest pas prcise, les
critres dinclusions tant ports sur la prsence de lsions annulaires

ou de protrusions discales rvles par lIRM ou la discographie. Dans
le seconde tude, linjection intradiscale dhydrocortisone a t com-
pare celle de chimiopapane (19). Lefficacit des deux produits dans
cette tude est comparable avec un taux de succs proche de 50 %.
Cependant dans ce travail, les patients prsentent des symptmes
htrognes et les meilleurs rsultats sont observs pour les patients
hospitaliss selon un rgime priv.
En conclusion, les indications dun tel traitement doivent tre clairement
dfinies dans la lombalgie et leur efficacit davantage tudie.
136
11/ CONCLUSION
Il nexiste aujourdhui aucune preuve sur lefficacit des infiltrations dans
la lombalgie. Ces rsultats peuvent sexpliquer par plusieurs points :
lchantillon des patients traits est chaque fois trop faible, lvolution
des douleurs est dans la majorit des cas favorable long terme, les pro-
tocoles et les critres dvaluation des patients varient dune tude
lautre rendant impossible leur comparaison, enfin le principal cueuil
concerne lhtrognit des tableaux cliniques. En effet la pathologie
lombaire prsente diffrentes causes de douleur aux niveaux tiopatho-
gnique, non diffrentiables cliniquement ou radiologiquement aujour-
dhui de faon fiable et reproductible. Nanmoins les rsultats sont loin
dtre ngatifs et il existe plutt mme une tendance la positivit
compte tenu, entre autre, du faible taux deffets secondaires de ces infil-
trations. Il ny a donc aucune raison dabandonner ces gestes thra-
peutiques aujourdhui en cas dchec ou de contre indications aux
traitements mdicamenteux classiques. La recherche doit donc se faire
selon deux grands axes : parvenir mieux dfinir les tableaux cliniques
des lombalgies, et tudier leffet des infiltrations selon ces diffrentes
classes.
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140
9. LA RDUCATION DES LOMBALGIQUES
CHRONIQUES
Serge Poiraudeau
Les mthodes et techniques kinsithrapiques utilises chez le lombal-

gique sont nombreuses. Leurs objectifs sont schmatiquement la
LA RDUCATION DES LOMBALGIQUES CHRONIQUES

recherche d'une action antalgique court terme,le dveloppement des
capacits d'autosdation, le renforcement de la musculature abdomino-
lombaire, la rducation de la mobilit lombaire et pelvi-fmorale,
l'amlioration de la proprioceptivit lombopelvienne, l'amlioration de
la condition physique gnrale. Des tudes de plus en plus nom-
breuses, rpondant aux critres de validit et d'applicabilit des essais
thrapeutiques gnralement recommands sont utilisables pour va-
luer l'efficacit clinique de la rducation. Pour les coles du dos, la
majorit des essais sont ngatifs. Les programmes d'exercices en exten-
sion et en flexion donnent des rsultats gnralement positifs court
terme ne semblant pas se maintenir long terme, il n'y a pas de diff-
rence selon la mthode. Les programmes de restauration fonctionnelle
donnent des rsultats long terme en particulier sur la rintgration
socio-professionnelle.
La rducation comprend un ensemble de thrapeutiques telles que la

kinsithrapie, l'ergothrapie, des traitements physiques (orthse, trac-
tions, physiothrapie antalgique). La masso-kinsithrapie rsume le
plus souvent la rducation du lombalgique et la lombalgie chronique
reprsente 30 % des prescriptions de kinsithrapie en France.
Trois types de questions mritent d'tre poses : quels objectifs sou-
haite-t-on atteindre avec ce traitement ? Quelles sont les principales
techniques et mthodes la disposition du prescripteur ? Quelle est
l'efficacit clinique de ces mthodes ?
141
1/ EFFETS RECHERCHS
1.1 Effet antalgique
Il repose sur le massage, la physiothrapie et les mobilisations passives.
Le massage : sil est agrablement peru et vcu par le patient, le mas-

sage est directement li la technicit du thrapeute et aucun effet
durable mme de quelques semaines na pu tre dmontr (56).Toutefois,
cette technique constitue souvent le premier temps dune sance de
masso-kinsithrapie, facilitant la relation entre le thrapeute et son
patient.
La physiothrapie : ces traitements par agents physiques dlivrent de

lnergie vise antalgique et anti-inflammatoire. Les modalits tech-

niques sont nombreuses,les plus simples tant les applications locales de
chaud (thermothrapie) ou de froid (cryothrapie). Les rayonnements
sont galement utiliss, le plus ancien est linfrarouge, le plus rcent le
laser. Diverses modalits de courant lectrique sont galement utilises :
le courant galvanique (courant continu) et lionophorse ; les courants
de basse et de moyenne frquences, de haute frquence avec les ondes
courtes, les ondes ultracourtes ou ondes centimtriques; llectrostimu-
lation nerveuse transcutane et llectrostimulation nerveuse per cuta-
ne. Enfin les ultrasons sont galement utiliss.
Il y a peu dvaluation des diffrents procds de physiothrapie. Le
rchauffement local na jamais fait la preuve du caractre durable de
son efficacit. Les ultrasons nont jamais t dmontrs suprieurs au
placebo (34,61,62). Llectrostimulation nerveuse transcutane est le pro-
cd qui a t le plus valu. Il ny a jamais deffet suprieur celui du
placebo (11,15,23,37,44). Llectrostimulation nerveuse per cutane na fait lob-
jet que dune seule tude, montrant un effet suprieur, court terme,
dans le groupe trait par rapport au groupe placebo (17).
Enfin, les mobilisations passives utilisent leffet antalgique des diff-

rentes mthodes dtirement dans le sens de la non douleur. Aucune
tude contrle na valid leur efficacit dans la lombalgie chronique.
142
1.2 Amlioration de la gestion de sa douleur par le patient
Ceci est rarement envisag dans les critres dvaluation. Plusieurs

mthodes abordent ce problme, notamment les coles du dos modle
canadien et les programmes de rentrainement leffort. Cet objectif
semble simposer de plus en plus dans les programmes de rducation
dvelopps chez les lombalgiques (3,22,53,74). Un questionnaire valuant les
croyances et les peurs des patients concernant leur rachis lombaire a
mme t dvelopp rcemment (75) et est utilis dans l'valuation des
programmes de restauration fonctionnelle (43). L'intensit de la douleur
n'est pas corrle au score de cet indice contrairement au dficit de
force musculaire des extenseurs du rachis (2),soulignant le poids des fac-
teurs psychologiques dans le retentissement sur les dficiences des
lombalgiques.

1.3 Amlioration des performances musculaires
du lombalgique
La force musculaire des extenseurs du rachis, un moindre degr des fl-

chisseurs, est diminue chez le lombalgiques (6,41,63). En effet, une atrophie
musculaire et une involution graisseuse de la musculature dans les gout-
tires vertbrales para-pineuses ont t observes chez les lombal-
giques chroniques sur des examens tomodensitomtriques. Cette insuf-
fisance musculaire se manifeste autant par un dficit dendurance que
par un dficit de force. Elle doit tre interprte en fonction des efforts
et des postures demands au cours des activits physiques quotidiennes.
La force des groupes musculaires lombo-abdominaux peut tre augmen-
te chez les lombalgiques,avec des programmes dexercices se droulant
sur des priodes de 3 4 mois minimum (18,52,57).
Lamlioration des performances musculaires semble saccompagner
dune rduction de la lombalgie et dune amlioration des capacits fonc-
tionnelles. Il est difficile de dire si les rsultats sont lis au renforcement
musculaire proprement dit ou lamlioration de la condition physique
gnrale par le programme dactivit physique (7,54,59). Enfin, il semble utile
dinclure la musculature pelvi-fmorale dans le programme (28,66).
143
1.4 Amlioration de la mobilit lombo-pelvienne
Il est possible damliorer la mobilit lombaire chez les lombal-

giques (59,48,49,50). Il ny a pas dargument, aujourdhui, pour penser que ce
gain de mobilit saccompagne de lamlioration de la lombalgie. La limi-
tation de la mobilit des hanches par coxopathie ou rtraction musculo-
tendineuse semble tre frquemment associe aux lombalgies (51,67).
Lassouplissement de ltage sous pelvien est souhaitable,notamment des
muscles ischio-jambiers et droits antrieurs (28,66)
1.5 Amlioration de la proprioceptivit lombo-pelvienne
Le dispositif proprioceptif capsulo-ligamentaire musculaire est particu-

lirement riche au niveau du rachis lombaire (4,24). Il nexiste aucun sys-
tme de mesure de la proprioceptivit lombaire permettant de quantifier
une altration de celle-ci chez le lombalgique et fortiori un gain aprs

rducation. Il apparat souhaitable dintgrer dans la mthode de rdu-
cation les techniques dcoulant des connaissances neurophysiologiques.
1.6 Amlioration de la stabilit des articulations

intervertbrales
La stabilit est probablement assure par la masse musculaire prira-

chidienne avec le psoas en avant et les spinaux en arrire, dont la
co-contraction exercerait un verrouillage musculaire actif (55). Aucune
tude na dmontr une amlioration de la stabilit aprs un pro-
gramme de rducation, il est toutefois logique de proposer ce type de
traitement quand le concept dinstabilit (27,60) est tenu pour respon-
sable de la lombalgie.
1.7 Modification des courbures
Cette modification des courbures lombaires, modification de pos-

tures supposes pathognes (hyperlordose, effacement de la cour-
bure lombaire, dviation dans le plan frontal) est un principe prsent
dans plusieurs programmes de rducation. Il est possible de modi-
fier une courbure au cours des exercices. Leffet nest toutefois que
transitoire. Il nexiste aucun argument pour penser quun programme
de rducation mme pendant une longue priode soit capable de
144
modifier durablement la posture lombaire et lquilibre des cour-
bures rachidiennes (30,31).
1.8 Amlioration de la condition physique gnrale
Certains programmes et notamment les programmes de reconditionne-

ment leffort ont pour but une amlioration de la condition physique
gnrale,cest--dire de la force et de lendurance musculaire ainsi que de
ladaptation cardio-vasculaire et respiratoire leffort.
Il est possible damliorer le niveau de la forme physique chez le lom-
balgique, quel que soit le paramtre dvaluation retenu. La plupart des
tudes ont montr que cette amlioration saccompagnait dune rduc-
tion du niveau de la douleur et diminuait la survenue de rcidive (22,7,59,58).
Cet objectif est de plus en plus privilgi dans les programmes de
rducation notamment chez les lombalgiques chroniques fortement

handicaps.
2/ PRINCIPALES MTHODES
DE RDUCATION DES LOMBALGIQUES
2.1 Mthode dominante purement biomcanique
2.1.1 La rducation en cyphose (en flexion lombaire)

Cest le premier programme structur qui ait t propos par Williams en
1937, pour la rducation du lombalgique. Lobjectif tait alors de soula-
ger par des exercices en flexion lombaire la partie postrieure du disque
intervertbral et des articulaires postrieures et de reporter les pressions
en avant.
Les exercices clefs de ce programme reposent sur lutilisation de la pos-
ture en cyphose avec renforcement isomtrique des muscles abdomi-
naux. Des exercices plus dynamiques des membres infrieurs ont t
ajouts secondairement. Enfin, suite aux travaux de Barterlink (5) le travail
des muscles larges de labdomen (transverse et oblique) sy est rajout.
2.1.2 La rducation en lordose (en extension lombaire)

Elle a t dcrite par Cyriax (9). Elle repose sur un concept biomcanique
inverse de celui de la mthode de Williams. Lextension lombaire main-
tiendrait la substance nuclaire au centre du disque en fermant lespace
145
inter-corporel postrieur, lieu des conflits lorigine des douleurs. Cette
rducation en lordose, longtemps marginalise, est le plus souvent
rserve au traitement fonctionnel des fractures-tassements des corps
vertbraux.Elle a t ractualise dans les annes 80 par les programmes
dit de Mackenzie (40), pour lequel le concept tiopathognique nest plus
discal.En effet la lombalgie est attribue un tirement anormal des struc-
tures musculoaponvrotiques postrieures, soit parce quelles sont trop
courtes par rapport ltirement demand,soit parce quelles sont rtrac-
tes,adhrentes la suite de lsions traumatiques,ou micro-traumatiques.
Le programme comporte des exercices visant amliorer la matrise de la
lordose lombaire, des conseils pour les postures quotidiennes.
2.1.3 Le verrouillage lombaire en position intermdiaire

Il a t dcrit par Troisier et propose dexclure les positions extrmes
de la plupart des postures et de lactivit gestuelle de la vie courante.
Pour cet auteur les douleurs lombaires rsulteraient dun mcanisme de

tension ligamentaire et de pression discale dans ces positions (70,71). Le
principe repose sur la perception de la position intermdiaire puis de sa
matrise avec apprentissage de la contraction synergique des muscles
antrieurs et postrieurs pour immobiliser volontairement le segment
lombaire dans un vritable corset musculaire. Ces exercices devront
ensuite tre automatiss au cours des diverses positions et tches de la
vie quotidienne. Cette technique est la base de lconomie lombaire et
de lapprentissage des manutentions de charge dans le cadre de la
prvention de la lombalgie en milieu professionnel.
2.1.4 La rducation proprioceptive lombo-pelvienne

Elle est galement appele rducation diffrencie, reprogrammation
sensori-motrice lombaire ou ajustement proprioceptif lombo-pelvien. Il
sagit de lutilisation au rachis lombaire des principes de rducation pro-
prioceptive utilise pour les articulations des membres et des mthodes
de facilitation musculaire par la proprioception. La musculature de la
colonne lombo-pelvienne est sollicite par des exercices varis, de faon
dvelopper des automatismes dactivit rflexe posturale. Le premier
temps dveloppe la perception et la matrise du positionnement lombo-
pelvien. Les exercices stimulent ensuite les proprits danticipation de
la contraction musculaire principalement au travers de raction dquili-
bration (4,24,12). Les exercices font appel aux proprits de vigilance et
dajustement multi-directionnel de la musculature.
146
2.1.5 La balnothrapie
Elle conjugue leffet portant de limmersion dans leau, qui se manifeste,
lorsque celle-ci a lieu au moins jusquaux paules, aux effets de confort
et de sdation apports par la chaleur (35). Il ny a pas de programme sp-
cifique dexercice, un protocole en cyphose, en lordose ou en position
intermdiaire pouvant tre utilis. Elle permet de dbuter plus tt la
rducation, mme chez les patients trs douloureux.
2.1.6 Le stretching
Cest une modalit de plus en plus souvent incluse dans le traitement
des lombalgiques. Le principe est de mettre en tension progressivement
des groupes musculaires supposs rtracts ou trop court, notamment
les muscles spinaux lombaires, les extenseurs et les flchisseurs de
hanches (33,69).Une notion importante est la position lombo-pelvienne qui
habituellement aggrave ou soulage la lombalgie.

2.2 Mthodologies guides par une prise en charge
plus globale
Ces mthodes ne peuvent tre effectues que dans des structures

collectives, avec hospitalisation interne ou externe.
2.2.1 Les coles du dos

Elles ont t dveloppes dans un but de prvention primaire mais sur-
tout secondaire dans la lombalgie. Ces structures se sont dveloppes
partir de 1969, notamment avec lcole sudoise (25,26,76). Ce principe sest
ensuite tendu au Canada (20) et aux tats-Unis (45). Les trois grands cou-
rants ont t repris dans de trs nombreuses et diverses variantes.
Malgr la diversit des programmes proposs le principe repose toujours
sur la mme notion denseignement didactique voir parfois scolaire,avec
des informations thoriques et pratiques. Le patient doit apprendre
mieux connatre son dos et mieux faire avec lenseignement est ra-
lis par une quipe mdicale et paramdicale un petit groupe de sujet,
en moyenne 5 6, dune partie thorique de notions lmentaires dana-
tomie, de physiologie, voir de biomcanique et dtiopathognie du
rachis lombaire et dune partie pratique avec apprentissage de postures
pour la vie quotidienne, dexercices simples et des lments dcono-
mie lombaire. Des techniques de thrapie comportementale ont t
associes dans certains programmes (3,53,20).
147
2.2.2 Le reconditionnement leffort
Ces programmes reposent sur la notion de dconditionnement leffort
chez le lombalgique chronique, syndrome qui ne serait pas seulement
lexpression de la douleur mais aussi celui dune insuffisance ou dune
inhibition de la musculature abdomino-lombaire, la crainte de voir appa-
ratre un nouvel pisode douloureux, au cours dun effort ou dun exer-
cice (cinsiophobie). Ceci abouti un cercle vicieux dinactivit duquel
le patient ne peut plus sortir. Le principe est de faire raliser une activit
physique contrle conduisant la reprise des efforts.
Ce type de programme ne relve pas de la pratique quotidienne. Il est

dfini partir dune valuation des aptitudes leffort cardio-respiratoire
et musculaire,et une progression est tablie pour retrouver,au minimum,
le niveau de forme antrieure, sans toutefois dclencher une limitation
douloureuse infranchissable. Larrt des exercices se fait quand le pro-
gramme est ralis et non quand une douleur apparat.La dure des pro-
grammes varie de 3 6 semaines avec 5 6 heures dexercices par
jour. Plus rcemment, des programmes plus lgers (12 15 sances
de 2 heures rparties sur 3 mois et assorties d'un autoprogramme) ont
t proposs dans la lombalgie chronique (> 3 mois) ou en voie de
chronicisation (entre 6 semaines et 3 mois d'volution) (75). Ces pro-
grammes sont principalement destins faciliter la reprise du travail,
en particulier chez les travailleurs de force (7,58,46,47).
3/ EFFET DES TRAITEMENTS PHYSIQUES

DANS LA LOMBALGIE
Plus d'une trentaine dessais contrls, randomiss ont t publis, 40 %

concernent des programmes dexercices, 60 % des programmes dcole
du dos ou des programmes de restauration fonctionnelle.
3.1 Programmes dexercices
En ce qui concerne les programmes dexercices, la plupart ont mon-

tr un effet favorable de la prise en charge en mdecine physique,
notamment sur lintensit des douleurs, court (11,21,32,42) moyen (21) et
long termes (21,79), sur le handicap fonctionnel court et moyen termes(42)
et aussi plus long terme (42,8,68), sur lamlioration de la mobilit rachi-
148
dienne, court et long termes,et sur lamlioration de la force musculaire
court, moyen et long termes. Enfin, il existe galement une diminution
de la consommation dantalgiques (42,8), une diminution de la dure des
arrts de travail (65), une diminution du nombre de rechutes doulou-
reuses (19,68). Il ne semble pas exister un programme dexercices suprieur
un autre, les principaux essais ayant compar des exercices en flexion,
des exercices en extension, et un placebo.
Les essais avec valuation plusieurs annes montrent clairement une
dgradation de lamlioration obtenue moyen et long termes(65,8). Il
semble que 64% des patients continuent seul un programme dexer-
cices aprs trois mois (11,13), 32 % aprs un an (14,30), et seulement 20 %
aprs trois ans (8). La compliance est dpendante des qualits pdago-
giques du prescripteur et du kinsithrapeute. Il semble apparatre
que les sujets qui ont continu rgulirement la pratique dexercices
ont t amliors (42,19). Il est donc logique de prescrire un programme

dauto-rducation et de persuader le patient de limportance de
celui-ci.
3.2 Les coles du dos
Si certaines tudes ont montr des amliorations de la douleur court et

moyen termes, une amlioration du handicap court terme, une am-
lioration de la mobilit et de la force musculaire court terme, et une
diminution de la dure des arrts de travail, les rsultats long terme
sont, pour la plupart, ngatifs, et les tudes mthodologiquement le
mieux ralises ne montrent aucun effet en terme de prvention pri-
maire, secondaire ou tertiaire (10). Il ne semble donc pas exister aujour-
dhui suffisamment de preuve pour gnraliser le principe de lcole du
dos dans le traitement de la lombalgie chronique (72).
3.3 Les programmes de reconditionnement leffort
Dans la majorit des essais publis un effet favorable est rap-

port (22,40,1,16,29,38,39). Il sagit dun retour au travail plus rapide (22,31,38,73), dune
amlioration de la mobilit de la force musculaire (1,16,29,38) 3, 6 mois et
1 an, dune amlioration de la douleur court terme, dune amliora-
tion subjective des capacits physiques du patient 1 an, de lvaluation
des capacits cardio-vasculaires 1 an (29,38). Il faut toutefois noter dans la
plupart de ces essais, labsence de groupe contrle valide. Le rle de
149
lexercice et de lamlioration des performances musculaires et cardio-
respiratoires dans le rsultat de cette prise en charge, nest pas ce jour
clairement dtermin et une tude rcente comparant trois modes
d'exercices diffrents suggre que le type de programme propos influe
peu sur le rsultat (43).
4/ CONCLUSION
Les mthodes de traitement physique et fonctionnel du lombalgique
sorientent aujourdhui plus vers des techniques visant une prise en
charge globale que vers des mthodes dominante purement biomca-
nique.
Sil nexiste pas aujourdhui darguments forts pour permettre de
conseiller une prise en charge physique dans les lombalgies aigus, il
nen est pas de mme dans les lombalgies chroniques.

Les programmes associant renforcement musculaire et tirement mus-
culaire, en prise en charge individuelle, ont dmontr leur efficacit
court, moyen et long termes.
Les programmes de groupe proposs dans des structures plus lourdes, et
notamment le reconditionnement leffort propos aux lombalgiques
chroniques lourdement handicaps, semblent permettre plus facilement
une reprise des activits socioprofessionnelles et entranent une amlio-
ration des capacits musculaires et de forme physique gnrale. L'intrt
de ce type de prise en charge dans la lombalgie subaigu pour viter le
passage la chronicit est encore l'tude. Enfin, il nexiste pas dargu-
ment formel ce jour, pour penser que les coles du dos sont une
mthode de prvention secondaire ou tertiaire de la lombalgie.
150
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155
156
10. CHIRURGIE ET LOMBALGIE
Philippe Goupille, Juliette Brunais-Besse,

Sbastien Quennesson, Jean-Pierre Valat
Il peut paratre surprenant de se poser, en lan 2001, la question des indi-

cations chirurgicales dans la lombalgie chronique. On pourrait penser
que cette thrapeutique est bien codifie et que, en raison du nombre
important et exponentiel darthodses pratiques chez les lombalgiques
chroniques, la question est rsolue depuis longtemps et les indications
parfaitement claires.Nous verrons que cest loin dtre le cas et que lem-
pirisme prvaut en matire dindication chirurgicale.
La lombalgie chronique, et plus particulirement la place de la chirurgie,

constitue un problme important pour plusieurs raisons :
- Il sagit dun problme de sant publique dun cot considrable, les
explorations complmentaires et les gestes chirurgicaux intervenant
pour une large part.
- La physiopathologie de la lombalgie est encore mconnue et il peut
CHIRURGIE ET LOMBALGIE
paratre surprenant de traiter chirurgicalement une pathologie dont on
ne connat pas la cause.
- Le nombre darthrodses pratiques chez les lombalgiques chroniques
est en augmentation constante, notamment aux USA, alors mme quil
ny pas de consensus sur les indications.
- Les rsultats des arthrodses sont difficiles valuer car la mthodolo-
gie des essais est souvent pauvre et il ny a pas dtude contrle com-
parant la chirurgie avec lhistoire naturelle ou le traitement mdical.
Nous nous intresserons plus particulirement aux indications chirurgi-

cales chez les lombalgiques chroniques avec discopathie sans atteinte
radiculaire, problme le plus frquent et le plus complexe en pratique.
157
1/ QUELLE EST LORIGINE DE LA DOULEUR
AU COURS DE LA LOMBALGIE ?
Cest effectivement la premire question se poser lorsque lon parle de

chirurgie. Il parat en effet logique doprer une fracture, une tumeur ou
de mettre en place une prothse de hanche pour une coxarthrose vo-
lue car on sait ce que lon traite et parce que le traitement est codifi,
valid et les rsultats favorables en sont connus. En est-il de mme en
matire de lombalgies ? Ce nest pas sr. En effet, si lon envisage de pra-
tiquer une arthrodse, cest quon pense quil y a une instabilit sur un
segment rachidien et que la stabilisation du disque intervertbral incri-
min permettra la gurison. Nous verrons que ce raisonnement est loin
dtre valid.
Malgr la grande frquence des lombalgies, nous savons peu de choses
sur leur physiopathologie et il nous est parfois difficile dexpliquer nos
patients lorigine de leurs douleurs. En consquence, il nexiste pas de
traitement codifi et rellement valid. Les patients lombalgiques sont
ainsi exposs la multiplication des examens complmentaires et des
thrapeutiques trs diverses relevant plus volontiers des habitudes ou
des croyances du thrapeute que dun consensus tabli par la commu-
naut scientifique.
De nombreuses structures anatomiques sont candidates pour expliquer
ces douleurs : disques, ligaments, muscles, nerfs, articulations inter-apo-
physaires postrieures, os... De mme, lintervention de processus
biochimiques, faisant notamment appel des enzymes protolytiques
et des cytokines, est maintenant reconnue.
Les lombalgies sont dorigine multifactorielle. Ainsi, le vieillissement et
les facteurs traumatiques sont largement incrimins. Le processus anato-

mique responsable de cet tat pathologique est mal connu et lapproche
de ce problme par les techniques dimagerie a t, jusqu maintenant,
peu satisfaisante car il nexiste pas de paralllisme entre les donnes
radiographiques et les symptmes.Il est bien connu que des populations
de lombalgiques et de non lombalgiques peuvent avoir des anomalies
radiographiques similaires. Les donnes pidmiologiques (incidence,
ge de survenue, localisation...) connues concernant cette pathologie
proviennent essentiellement de populations slectionnes (patients
symptomatiques et particulirement hospitaliss), dexplorations mor-
phologiques, dtudes radiologiques ou chirurgicales. Les tudes cadav-
riques permettent lanalyse de la prvalence, de la distribution et des
158
caractristiques des lsions discales dans une population non slection-
ne et elles autorisent une analyse comparative des lsions discales chez
des lombalgiques et des non lombalgiques.
Des travaux analysant sur le plan histologique les anomalies observes
sur des cadavres de lombalgiques et de non lombalgiques ont montr
quaucune lsion anatomique spcifique ne permettait dexpliquer la
survenue de lombalgies, les lsions observes tant similaires dans les
deux populations. Cependant, plus les anomalies morphologiques
taient svres et tendues, plus les lombalgies taient frquentes (12,13).
Plusieurs processus complexes interviennent, notamment la vascularisa-
tion et linnervation du disque, ainsi que la dgradation de la matrice dis-
cale par des enzymes protolytiques.
1.1 Les anomalies vasculaires
Elles jouent un rle fondamental dans la physiopathologie de la patholo-

gie rachidienne dgnrative (20).
Dgnrescence discale et athrome de laorte abdominale et

de ses branches : la colonne lombaire reoit son apport sanguin des
artres lombaires et de lartre sacre moyenne, issues de laorte abdo-
minale (22) et il semble plausible que celles-ci soient atteintes trs tt au
cours de la vie (ds lge de 20 ans) par des lsions athromateuses. Ce
phnomne peut entraner des consquences nfastes pour les disques
intervertbraux. Des tudes cadavriques ont montr quune rduction
du flux sanguin (athrome de laorte abdominale ou hypoplasie artrielle
congnitale) tait lie la prsence de lombalgies et que la dgnres-
cence discale lombaire tait corrle avec lexistence de lsions athro-
mateuses de laorte abdominale et plus particulirement une stnose des
ostiums des artres segmentaires au-dessus et en dessous du disque inter-
vertbral correspondant (23,24). Ces donnes permettent peut-tre dexpli-
quer les liens suggrs entre consommation tabagique et lombalgies (27,3).
Obstruction et dilatation veineuse : il a t montr quune

dgnrescence et une protrusion discales pouvaient conduire
une compression du plexus veineux pidural associe une dilata-
tion veineuse aboutissant un dme de la racine nerveuse, des pro-
cessus dischmie, puis au dveloppement dune fibrose pri- et intra-
radiculaire (18,11).
159
No-vascularisation du disque dgnr : une no-vascularisation
du disque intervertbral dgnr, dmontre par de nombreux tra-
vaux (25,29) et favorise par certains facteurs dangiognse pouvant acti-
ver des procollagnases prsentes un tat latent au sein du disque inter-
vertbral, entretient le processus de dgnrescence discale.
1.2 Linnervation
Le disque intervertbral a t impliqu dans la gense de la lombalgie,

mais il est dlicat dexpliquer comment une structure non innerve peut
tre responsable de douleurs. Les techniques dimmunohistochimie ont
permis de montrer que les fibres nerveuses dtectes dans les structures
pridiscales (ligament longitudinal postrieur, capsule des articulations
interapophysaires postrieures, partie externe de lAF) contenaient des
neurotransmetteurs nociceptifs (substance P (SP), du calcitonin-gene-
related peptide (CGRP), Vasoactive Intestinal Peptide (VIP)) (2,1). Une
tude immunohistochimique a dmontr la prsence dune no-inner-
vation exprimant la substance P dans les zones profondes du disque
dgnr (partie interne de lannulus fibrosus et nucleus pulposus), et le
lien troit entre cette no-innervation et la survenue de lombalgies (8). Le
rle de cette no-innervation reste prciser ; sagit-il dune tentative de
rparation qui serait insuffisante et inadapte, ou bien dun vritable
processus pathologique intervenant dans la physiopathologie de la
lombalgie ?
1.3 Dgradation de la matrice discale

La dgnrescence discale est sous linfluence denzymes protoly-

tiques stimules par diverses substances comme les cytokines (dont
linterleukine-1) ou inhibes par des inhibiteurs spcifiques (Tissue
Inhibitors of Metalloproteinases ou TIMPs) (14). Parmi ces enzymes, les
metalloprotinases ont t les plus tudies et certaines (MMP-1 ou
collagnase et MMP-3 ou stromlysine) ont t dtectes sous forme
active au sein du disque intervertbral. Il est donc probable quun sti-
mulus mcanique entrane, sur un terrain gntique prdisposant, un
dsquilibre de ce systme enzymatique (MMPs/TIMPs) dclenchant
ainsi une cascade de phnomnes aboutissant la dgnrescence de
la matrice cartilagineuse.
160
On voit bien que la physiopathologie de la lombalgie fait intervenir des
phnomnes complexes et encore mal compris et quelle est loin de se
rsumer un problme biomcanique que lon pourrait rsoudre par
une vision purement mcanique.
2/ ARTHRODSES : PIDMIOLOGIE
ET INDICATIONS
2.1 Historique
En 1911, Albee proposa larthrodse postrieure dans le traitement du

mal de Pott et Hibbs dans le traitement de la scoliose (17). Puis, les indica-
tions furent progressivement tendues aux autres infections et fractures
instables. Depuis 20 ans, les arthrodses ont t proposes dans le traite-
ment des tumeurs lytiques, du spondylolisthsis par lyse isthmique (SPL)
ou arthrose postrieure (pseudo-SPL), de larthrose avec ou sans stnose
lombaire, des discopathies dgnratives, voire en association au traite-
ment chirurgical des hernies discales.
2.2 pidmiologie des arthrodses
On assiste, depuis quelques annes, une augmentation considrable du

nombre dinterventions chirurgicales pour instabilit segmentaire lom-
baire (22). Aux USA, entre 1979 et 1987, le nombre darthrodses lom-
baires a augment de 200% (le nombre de laminectomies et de discec-
tomies augmentant respectivement de 23 et 75%). Le nombre dinter-
ventions sur le rachis lombaire a encore augment de 100% entre 1987
et 1990. En 1990, le nombre dinterventions sur le rachis lombaire de
ladulte aux USA tait estim 279 000, dont 46 500 (17%) arthrodses
( comparer 120 000 arthroplasties de hanche). Les indications de ces
arthrodses taient (21) : des discopathies dgnratives (51%), des spon-
dylolisthsis (24%), des stnoses lombaires (10%), des fractures instables
(7,5%) (50% des arthrodses taient associes une ostosynthse).
Plusieurs facteurs ont pu contribuer cette forte augmentation : llar-
gissement des indications (arthrose, discopathies, hernie discale) ; lam-
lioration des techniques dimagerie, des techniques et matriels de fixa-
tions, de la scurit opratoire et de la couverture sociale ; mais surtout,
laugmentation du nombre de chirurgiens spcialiss dans le rachis.
161
Ce dernier point explique, en large partie, les variations entre pays
(rapport de 1/10 entre lcosse et les USA) et rgionales observes
aux USA (35/100 000 lOuest et 4/100 000 lEst) : la corrlation est
presque parfaite (r = 0,95) entre le nombre de chirurgiens et le
nombre dinterventions sur le rachis lombaire (5).
Les patients oprs, reprsentant environ 1 % des lombalgiques chro-
niques, sont galement les plus coteux, les investigations pr-opra-
toires et les interventions reprsentant un tiers des dpenses mdicales
en termes de lombalgie chronique. On peut donc sinterroger sur la vali-
dit dune intervention coteuse, frquemment ralise, alors mme,
nous le verrons,quil ny a aucune preuve de son efficacit,et les intrts
financiers en jeu ne permettent pas de raisonner de faon trs objective.
2.3 Indications
Larthrodse se propose de corriger la dformation, de soulager les dou-

leurs et damliorer la fonction. Mais il ny a pas de consensus clair sur la
dfinition de linstabilit segmentaire qui est le rationnel justifiant habi-
tuellement cette thrapeutique ; il nest pas certain que la douleur et
laltration fonctionnelle rsultent directement de linstabilit ; il ny a
aucun consensus sur les indications darthrodse ou ses modalits.
A.Deburge,faisant le point en 1999 sur les indications darthrodses cri-
vait ainsi cest donc sur la base de notre exprience personnelle, plus
que sur des preuves scientifiques inexistantes, que nous envisagerons les
indications de larthrodse dans le rachis lombaire dgnratif (6). Les
indications peuvent se discuter schmatiquement pour cinq grands
groupes de pathologies : la hernie discale, les r-interventions, le SPL-isth-
mique, les stnoses canalaires, les lombalgies essentielles avec discopa-

thie (nous nous intresserons plus volontiers cette dernire entit).
Hernie discale : lindication darthrodse est exceptionnelle

(arthrectomie totale) alors mme que son association une cure de her-
nie discale est trs rpandue aux USA (6).
R-interventions : la seule indication darthrodse semble tre lors-

quune dstabilisation du rachis lombaire est diagnostique avant lin-
tervention ou est favorise par limportance de lexrse osseuse lors de
la rintervention (6) ; elle semble logique en cas de rsection articulaire
postrieure de plus de 50%, a fortiori sur plusieurs tages.
162
SPL-isthmique : lindication peut se discuter chez ladulte en cas de
lombalgie rebelle invalidante ou de signes dirritation radiculaire, et en
labsence de troubles psychologiques ou de conflit professionnel.Ainsi,
dans une tude valuant les rsultats de larthrodse L5/S1, le taux de
bons rsultats tait de 92% chez les patients sans litige mdico-lgal,mais
seulement de 60% en cas de litige (16).
Stnose lombaire et pseudo-spondylolisthsis dgnratif :

autant les indications paraissent justifies en cas de souffrance radiculaire
rebelle au traitement mdical, autant les indications dans la lombalgie
sont controverses. Les essais publis ne permettent pas de rpondre
quant lefficacit des diverses techniques chirurgicales, en raison des
nombreuses insuffisances mthodologiques (9).
Lombalgies essentielles avec discopathie : cest dans cette indica-

tion que le nombre darthrodses a considrablement augment ces der-
nires annes et pourtant, cest certainement le domaine dans lequel les
preuves sont le moins formelles. Il ny a aucun consensus et aucune
tude contrle comparant chirurgie et traitement conservateur. Pour
Deburge, les indications sont exceptionnelles (6) et Nachemson y est
fortement oppos (26).
La question essentielle, qui na pas t rsolue, est de savoir si nous dis-
posons de critres fiables permettant dincriminer une discopathie,
objective sur les diverses techniques dimagerie, dans la gense de la
lombalgie. Il est intressant ce sujet de rapporter les propos de
Deburge (24) : les patients sont soigneusement slectionns... Il peut
paratre paradoxal de prtendre slectionner les patients avec soin alors
que tous les critres sur lesquels cette slection est base sont sujets
critique. Les critres de slection proposs sont nombreux mais non
valids (6) :
- Les clichs radiographiques simples nont aucune valeur et les clichs
dynamiques montrent plus souvent, chez le lombalgique, une hypomo-
bilit quune instabilit.
- LIRM ne reflte que la dshydratation du disque et les modifications
dcrites par Modic nont jamais t clairement corrles avec lexistence
de lombalgies.
- La discographie est trs controverse et tant limage obtenue que la
reproduction de la douleur spontane lors de linjection ont une valeur
toute relative.
163
- Limmobilisation par corset pltr ne simule quimparfaitement les
effets dune arthrodse.
- Limmobilisation plus stricte par fixateur externe a donn des rsultats
intressants mais il sagit dune technique invasive greve de complica-
tions infectieuses et les corrlations avec les rsultats des arthrodses
sont mdiocres.
Les rsultats, l encore, sont difficilement valuables, toujours en raison
de problmes mthodologiques, et globalement les diffrentes tudes
font tat de 50 % de rsultats satisfaisants. Ainsi, comme le dit
A. Nachemson (26) :Je ne considre pas comme bnfique une rduction
de 50% des douleurs chez moins de 50 % des patients, 30 % de retour
lactivit professionnelle, le reste tant en invalidit aprs en moyenne
2 interventions. Dans toute autre spcialit chirurgicale, de tels rsultats
conduiraient labandon de la technique chirurgicale.
Il est donc impratif, avant de pouvoir confier ces patients aux chirur-
giens pour une arthrodse, de disposer de tests diagnostiques fiables et
dtudes contrles randomises, comparant chirurgie et traitement
conservateur. Ces tudes contrles paraissent impossibles raliser
pour les chirurgiens du fait de problmes thiques. Et pourtant, tous les
arguments incitant ne pas mettre en place de telles tudes sont
critiquables (30,7).
2.4 Techniques chirurgicales
Le problme de la technique chirurgicale employe nous parat tre

un faux problme car elles font toutes appel un mme raisonnement
biomcanique et les rsultats sont sensiblement identiques. Les tudes
visant comparer deux techniques (greffe postro-latrale ou interso-

matique par cage, par voie antrieure ou postrieure, instrumente ou
non...) fleurissent, mais le plus souvent, le critre principal dvalua-
tion est le taux de fusion apprci sur limagerie et non pas le rsultat
clinique... !
164
3/ QUELLES AUTRES POSSIBILITS DE PRISE
EN CHARGE ?
Si les rhumatologues sont trs suspicieux quant lintrt et aux rsul-

tats des arthrodses lombaires chez leurs patients lombalgiques, il leur
appartient toutefois dessayer de proposer dautres solutions efficaces
pour sopposer la prolifration des indications chirurgicales.
3.1 Une prise en charge plus globale
Chacun dentre nous est confront quotidiennement des patients souf-

frant de lombalgies subaigus ou chroniques entrant dans la salle de
consultation avec un sac contenant les nombreuses explorations rali-
ses et,qui le plus souvent,napporteront pas grand chose.Souvent,il est
dj presque trop tard car le patient est en arrt de travail depuis 3 ou
6 mois, en litige avec les organismes sociaux ou en attente dun dossier
COTOREP. Combien dentre nous contactent le mdecin du travail ou les
organismes sociaux pour connatre la situation du patient, combien
connaissent la situation familiale,le montant des prts rembourser pour
lachat rcent dune maison Ces patients sont rgulirement ballotts
du mdecin traitant au rhumatologue, puis au kinsithrapeute, la
consultation de la douleur, lexpert charg de dcider dune inaptitude,
au mdecin de la COTOREP
Cest ce type de patient qui, du par les possibilits thrapeutiques
offertes par le rhumatologue, ira consulter un chirurgien qui, de bonne
ou mauvaise foi, lui proposera une arthrodse.
Il faut changer ce cercle infernal et probablement envisager une prise en
charge pluridisciplinaire, quelle ait lieu lhpital ou en ville, et nous
prendrons lexemple de ce qui est ralis Tours.
3.2 Lexemple tourangeau
Nous avons sign avec la direction du CHU de Tours et la Mutualit

Sociale Agricole (MSA) une convention pour constituer un Rseau
Lombalgies dont les modalits sont les suivantes :
Les patients lombalgiques relevant de la MSA acceptent de participer
au rseau aprs signature dun consentement clair et remise dun
document dinformation (cette dmarche volontaire est primordiale, la
notion de contrat tabli entre le patient et le praticien tant une des cls
165
de la russite). Les patients sont hospitaliss en Rhumatologie pour va-
luation diagnostique et thrapeutique.
Les patients sont ensuite transfrs pendant 4 semaines en centre de
rducation pour une valuation psychologique par un psychiatre, une
valuation socioprofessionnelle avec la participation dune assistante
sociale et, enfin un programme de reconditionnement leffort.
Dans un troisime temps, les dossiers de ces patients sont discuts
mensuellement lors dune runion de synthse. Sont prsents lors de
cette runion : le mdecin traitant sil le souhaite,un rhumatologue ayant
vu le patient lors de lhospitalisation, un chirurgien orthopdiste spcia-
lis dans la chirurgie du rachis, le mdecin de mdecine physique et
radaptation ayant pris en charge le patient lors du sjour en centre, le
mdecin conseil de la MSA, le mdecin conseil du travail, un mdecin et
le secrtaire de la COTOREP.
La situation de chaque patient est examine au cas par cas, lobjectif
tant de prendre une dcision sous des formes diverses : rinsertion pro-
fessionnelle dans lactivit antrieure,reprise de lactivit professionnelle
sur un poste adapt (le mdecin du travail connaissant les caractris-
tiques de lactivit professionnelle et les capacits de lentreprise), inap-
titude et ouverture dun dossier auprs de la COTOREP, invalidit, pr-
retraite Dans la majorit des cas, une dcision est prise, permettant
ces patients de sortir du cercle infernal les promenant pendant des
mois de mdecin en mdecin.
3.3 Responsabilit du rhumatologue
Il apparat vident que les rhumatologues ont un rle essentiel jouer

dans cette prise en charge de la lombalgie chronique afin dviter des

explorations et traitements (notamment chirurgicaux) inutiles voire
dangereux et de permettre ces patients de reprendre une vie socio-
professionnelle et affective normale. Nous listerons quelques objectifs
prioritaires : valider les traitements mdicaux existants ; raliser des
tudes sur lhistoire naturelle de la lombalgie ; collaborer avec les chirur-
giens orthopdistes pour laborer des essais contrls de qualit et
mettre en place des consultations communes pour les indications dar-
throdse ; dvelopper les prises en charge multidisciplinaires et valuer
les nouveaux programmes de r-entranement leffort ; surtout, mais il
sagit l de lobjectif le plus dlicat, empcher le passage la chronicit.
166
4/ CONCLUSION
Le nombre darthrodses pour lombalgies chroniques a augment de
faon exponentielle ces dernires annes. La justification de cet tat de
fait est plus conjoncturelle (nombre de chirurgiens installs, profit, inef-
ficacit des traitement mdicaux...) que base sur des preuves scienti-
fiques. Dans le domaine le plus complexe qui est celui du lombalgique
chronique avec discopathie sans souffrance neurologique, il ne nous
parat pas, en ltat actuel des connaissances, opportun de proposer une
arthrodse.
Rfrences
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168
11. ANNEXES
Recommandations de lA.N.A.E.S
Annexe n 1 Prise en charge diagnostique et thrapeutique

des lombalgies et lombosciatiques communes
de moins de trois mois dvolution :
Recommandations (fvrier 2000)
Annexe n 2 Diagnostic, prise en charge et suivi des malades

atteints de lombalgie clinique :
Recommandations (dcembre 2000)
Annexe n 3 Limagerie dans la lombalgie commune de ladulte :

Recommandations (dcembre 1998)
Annexe n 4 Prise en charge kinsithrapique du lombalgique :

Confrence de consensus (novembre 1998)
ANNEXES
169
ANNEXE N1 : PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE
ET THRAPEUTIQUE DES LOMBALGIES
ET LOMBOSCIATIQUES COMMUNES
DE MOINS DE TROIS MOIS DVOLUTION
TEXTE DES RECOMMANDATIONS
Les prsentes rfrences sappliquent aux lombalgies et lombosciatiques

aigus dfinies par un dlai dvolution infrieur trois mois. La lombal-
gie est une douleur de la rgion lombaire nirradiant pas au-del du pli
fessier, la lombosciatique est dfinie par une douleur lombaire avec une
irradiation douloureuse distale dans le membre infrieur de topographie
radiculaire L5 ou S1.
Lvaluation initiale par linterrogatoire et lexamen clinique du patient

visent identifier :
1) les lombalgies et lombosciatiques dites symptomatiques avec :

en faveur dune fracture : une notion de traumatisme, une prise de
corticodes, un ge suprieur 70 ans (grade B) ;
en faveur dune noplasie : un ge suprieur 50 ans, une perte de
poids inexplique, un antcdent tumoral ou un chec du traitement
symptomatique (grade B).La numration formule sanguine et la vitesse
de sdimentation sont des examens qui doivent tre raliss dans ce
cadre pathologique ;
en faveur dune infection : une fivre, une douleur recrudescence
nocturne, des contextes d'immunosuppression, d'infection urinaire, de
prise de drogue IV, de prise prolonge de corticodes. La numration
formule sanguine, la vitesse de sdimentation, le dosage de C Reactive
Protein (CRP) sont des examens qui doivent tre raliss dans ce cadre
pathologique (grade C).
2) les urgences diagnostiques et thrapeutiques (grade C) :

sciatique hyperalgique dfinie par une douleur ressentie comme
insupportable et rsistante aux antalgiques majeurs (opiacs) ;
ANNEXES
sciatique paralysante dfinie comme un dficit moteur demble

infrieur 3 (cf. chelle MRC tableau) et/ou comme la progression
dun dficit moteur ;
sciatique avec syndrome de la queue de cheval dfinie par
170
lapparition de signes sphinctriens et surtout dune inconti-
nence ou dune rtention ; dune hypoesthsie prinale ou des
organes gnitaux externes.
chelle MRC (Medical Research Council of Great Britain) de 0 5
5. Force normale
4. Capacit de lutter contre la pesanteur
et contre une rsistance
3. Capacit de lutter contre la pesanteur mais non
contre une rsistance
2. Possibilit de mouvement, une fois limine la pesanteur
1. bauche de mouvement
0. Aucun mouvement
En dehors de ces cadres (recherche d'une lombalgie dite symptomatique

ou urgence), il ny a pas lieu de demander dexamens dimagerie dans les
sept premires semaines dvolution sauf quand les modalits du traite-
ment choisi (comme manipulation et infiltration) exigent dliminer for-
mellement toute lombalgie spcifique. Labsence dvolution favorable
conduira raccourcir ce dlai (accord professionnel).
Les examens dimagerie permettant la mise en vidence du conflit

disco-radiculaire ne doivent tre prescrits que dans le bilan prcdant la
ralisation dun traitement chirurgical ou par nuclolyse de la hernie
discale (accord professionnel). Ce traitement nest envisag quaprs un
dlai dvolution dau moins 4 8 semaines. Cet examen peut tre au
mieux une IRM, dfaut un scanner en fonction de laccessibilit ces
techniques.
Il ny a pas de place pour la ralisation dexamens lectrophysiologiques

dans la lombalgie ou la lombosciatique aigu (grade C).
Tant pour la lombalgie aigu que pour la lombosciatique, il na pas t

identifi dans la littrature darguments en faveur de l'effet bnfique
ANNEXES
de la prescription systmatique dun repos au lit plus ou moins pro-

long. La poursuite des activits ordinaires compatibles avec la douleur
semble souhaitable (grade B). La poursuite ou la reprise de l'activit
professionnelle peut se faire en concertation avec le mdecin du travail.
171
Parmi les lments dvolution vers la chronicit, les facteurs psycholo-
giques et socio-professionnels sont retrouvs de faon frquente (grade B).
Dans la lombalgie aigu comme dans la lombosciatique aigu, les traite-

ments mdicaux visant contrler la douleur sont indiqus. Ce sont les
antalgiques, les anti-inflammatoires non strodiens et les dcontractu-
rants musculaires (grade B). Il na pas t identifi dtude sur les effets
de lassociation de ces diffrentes thrapeutiques.
La corticothrapie par voie systmique na pas fait la preuve de son

efficacit (grade C).
Il na pas t retrouv dtude attestant de lefficacit de lacupuncture

dans la lombalgie aigu (grade B).
Les manipulations rachidiennes ont un intrt court terme dans la lom-
balgie aigu.Aucune, parmi les diffrentes techniques manuelles, na fait
la preuve de sa supriorit. Dans la lombosciatique aigu, il ny a pas
dindication pour les manipulations (grade B).
Lcole du dos, ducation de courte dure en petit groupe, na pas

dintrt dans la lombalgie aigu (grade B).
En matire de kinsithrapie, les exercices en flexion nont pas

dmontr leur intrt. En ce qui concerne les exercices en extension,
des tudes complmentaires sont ncessaires (grade B).
Lefficacit des infiltrations pidurales est discute dans la lombos-

ciatique aigu. Si efficacit il y a, elle est de courte dure. Il ny a pas
dargument pour proposer une infiltration intradurale dans la lom-
bosciatique aigu (grade B).
Il ny a pas dindication dinjection facettaire postrieure dans la

lombosciatique aigu (grade C).
Aucune tude na t identifie dans la littrature concernant les thra-

ANNEXES
peutiques suivantes : msothrapie, balnothrapie, homopathie.
172
ANNEXE N 2 : DIAGNOSTIC, PRISE EN CHARGE
ET SUIVI DES MALADES ATTEINTS
DE LOMBALGIE CLINIQUE
Les recommandations suivantes traitent de la lombalgie chronique dite

commune.Elles ont t ralises la demande de la Caisse nationale d'as-
surance maladie des travailleurs salaris. Sont exclus de ces recomman-
dations le diagnostic et la prise en charge des lombalgies secondaires
(dites symptomatiques) une cause inflammatoire, traumatique, tumo-
rale ou infectieuse.
La littrature sur cette question est de faible qualit, la slection de la

littrature a t limite aux essais randomiss. La plupart des tudes
identifies font appel des critres de jugement multiples et partiels (la
douleur, le retour au travail, un score fonctionnel, l'amlioration subjec-
tive value par le patient, etc.). Il en rsulte que les tudes ne peuvent
pas toujours tre compares entre elles.Toutes ces limites mthodolo-
giques doivent conduire considrer ces recommandations comme des
propositions destines aider le professionnel de sant prendre en
charge un patient ayant une lombalgie chronique.
Les propositions sont classes en grade A, B ou C selon les modalits

suivantes :
une recommandation de grade A est fonde sur une preuve scientifique
tablie par des tudes de fort niveau de preuve, par exemple essais
comparatifs randomiss de forte puissance et sans biais majeur, mta-
analyse dessais contrls randomiss,analyse de dcision base sur des
tudes bien menes ;
une recommandation de grade B est fonde sur une prsomption scien-
tifique fournie par des tudes de niveau intermdiaire de preuve, par
exemple essais randomiss bien mens, tudes de cohorte ;
une recommandation de grade C est fonde sur des tudes de moindre
ANNEXES
niveau de preuve, par exemple tudes cas-tmoins, sries de cas.
En labsence de prcision, les recommandations proposes corres-

pondent un accord professionnel.
173
La lombalgie chronique est dfinie par une douleur habituelle de la
rgion lombaire voluant depuis plus de trois mois. Cette douleur
peut saccompagner dune irradiation la fesse, la crte iliaque,
voire la cuisse et ne dpasse quexceptionnellement le genou
(accord professionnel).
1/ DMARCHE DIAGNOSTIQUE
Elle comporte une valuation initiale du patient par un interrogatoire et

un examen clinique gnral et plus particulirement osto-articulaire et
neurologique.Cette valuation a pour objectif d'une part d'identifier une
ventuelle cause infectieuse, inflammatoire, tumorale ou traumatique
l'origine de la lombalgie, et d'autre part d'valuer la lombalgie dans sa
composante douloureuse et son retentissement sur l'activit physique
quotidienne et sur l'activit professionnelle.
L'valuation initiale du patient vise identifier les lombalgies dites symp-

tomatiques avec :
en faveur dune fracture : une notion de traumatisme ou dostopo-
rose, une prise de corticodes, un ge suprieur 60 ans (accord
professionnel) ;
en faveur dune noplasie : un ge suprieur 50 ans, une perte de
poids inexplique, un antcdent tumoral ou un chec du traitement
symptomatique. La vitesse de sdimentation et llectrophorse des
protines sanguines sont les premiers examens biologiques qui peu-
vent tre raliss dans ce cadre pathologique (accord professionnel) ;
en faveur dune infection : une fivre, une douleur recrudescence noc-
turne, un contexte d'immunodpression, d'infection urinaire, de prise de
drogue intra-veineuse, de prise prolonge de corticodes. La numration
formule sanguine, la vitesse de sdimentation, le dosage de la Protine C
Ractive (CRP) sont les premiers examens biologiques qui peuvent tre
raliss dans ce cadre pathologique (accord professionnel) ;
en faveur dune pathologie inflammatoire : dbut progressif avant
lge de 40 ans, forte raideur matinale, atteinte des articulations pri-
phriques, iritis, signes dappel cutans, colites, coulement urtral,
ANNEXES
antcdent familial de spondylarthropathie. La numration formule

sanguine et la vitesse de sdimentation sont les premiers examens
biologiques qui peuvent tre raliss dans ce cadre pathologique
174
L'valuation initiale du patient lombalgique comporte une valuation
de la douleur qui repose avant tout sur linterrogatoire, une valuation
fonctionnelle et une valuation de la composante anxieuse et/ou
dpressive. Pour toutes ces dimensions, quelques outils, dvelopps et
utiliss surtout en recherche clinique, sont proposs : chelle visuelle
analogique (EVA), Dallas, chelle Eifel, chelles dHamilton et Beck
Depression Inventory (BDI). Ils peuvent aider les praticiens dans leur
pratique quotidienne, mais leur utilit dans ce cadre na pas t
dmontre (accord professionnel).
L'valuation isocintique peut tre utile de manire exceptionnelle chez
les lombalgiques chroniques pour redfinir le traitement de rducation
Le groupe de travail insiste sur la prpondrance de lcoute et de

linterrogatoire. En particulier, la description du contexte professionnel
et lanalyse des facteurs psychosociaux sont essentielles. L'examen
clinique doit tre rpt. Lvaluation initiale dun lombalgique peut
ncessiter plusieurs consultations (accord professionnel).
Des radiographies du rachis lombaire (au minimum de face et de profil,

ventuellement compltes par des clichs de 3/4 du rachis) sont recom-
mandes en premire intention. Les autres incidences (par exemple
sacro-iliaques, charnire dorso-lombaire) ne sont justifies que sil existe
une suspicion clinique de spondylarthropathie. En rgle habituelle, il
nest pas ncessaire de faire dautres examens de radiologie, ni de les
rpter en labsence dvolution clinique (accord professionnel).
Lindication dun scanner ou dune IRM doit demeurer exceptionnelle en
fonction du contexte clinique. Le groupe insiste sur le fait que ces exa-
mens doivent ncessairement tre prcds du bilan radiologique stan-
dard. LIRM, non irradiant, est prfrable au scanner. Le scanner conserve
sa place en cas de contre-indication ou dinaccessibilit de lIRM afin
dliminer une lombalgie non commune. Il ny a pas lieu de prescrire
demylographie ou de myloscanner (accord professionnel).
Il n'est pas recommand de raliser de nouveaux examens dans lanne
qui suit la ralisation des premiers, sauf volution des symptmes ou
ANNEXES
pour sassurer de labsence de contre-indications dune thrapeutique

nouvelle (par exemple, manipulations vertbrales) (accord
professionnel).
175
2/ TRAITEMENTS MDICAMENTEUX
Le principal objectif du traitement est de permettre au patient de

contrler et de grer sa douleur, d'amliorer sa fonction et de favoriser
sa rinsertion sociale et professionnelle le plus rapidement possible en
collaboration avec le mdecin du travail (accord professionnel).
2.1 Par voie gnrale
Le paractamol peut tre propos pour le traitement de la douleur du

patient ayant une lombalgie chronique bien qu'il n'existe pas d'tude
attestant de son efficacit antalgique dans cette indication (accord
professionnel). Il est recommand d'optimiser la posologie en se confor-
mant aux donnes de l'autorisation de mise sur le march, soit jusqu' 4 g
par jour administrs en quatre prises systmatiques.
L'effet antalgique des anti-inflammatoires non strodiens proposs

posologie antalgique n'a pas t valu dans la lombalgie chronique. Les
patients doivent tre informs des risques encourus (en particulier,
risque d'ulcre et d'hmorragie digestive) notamment en cas d'associa-
tion avec d'autres anti-inflammatoires. Le groupe de travail souhaite atti-
rer l'attention sur ce point, car ces mdicaments sont obtenus sans pres-
cription mdicale. De ce fait, une automdication pourrait conduire la
prise concomitante de 2 anti-inflammatoires non strodiens, l'un pres-
crit par le mdecin, l'autre obtenu par le patient (accord professionnel).
L'acide actylsalicylique peut, certes encore, tre propos dans le trai-

tement vise antalgique de la lombalgie bien qu'il n'y ait pas d'tude
attestant de son efficacit antalgique dans cette indication, cependant
le groupe insiste sur le fait que sa toxicit digestive en rduit consi-
drablement l'intrt. Le traitement doit tre de courte dure (accord
professionnel).
Les AINS dose anti-inflammatoire peuvent tre prescrits vise antal-

gique chez un patient ayant une lombalgie chronique (grade C). Le trai-
ANNEXES
tement doit tre de courte dure, les tudes disponibles ne permettant

pas de conclure sur les avantages et les inconvnients de ces thrapeu-
tiques long terme (accord professionnel).Les inhibiteurs spcifiques de
la cyclo-oxygnase 2 nont pas t valus dans cette indication.
176
Les antalgiques de niveau II rduisent la douleur du lombalgique
(grade B). Ils peuvent tre proposs, gnralement aprs chec des
antalgiques de niveau I, pour le traitement vise antalgique de la lom-
balgie chronique (accord professionnel).
L'utilisation des antalgiques de niveau III (opiodes forts) dans la lombal-

gie chronique peut tre envisage au cas par cas et en respectant les
contre-indications (grade C).Ce type de traitement s'adresse aux patients
pour lesquels les autres modalits thrapeutiques ont chou, en parti-
culier aprs chec des antalgiques de niveau I et II et limination dun
contexte dpressif. Le suivi doit comporter une valuation de la douleur,
une recherche des effets indsirables. La dure du traitement doit tre
limite, l'arrt du traitement doit tre progressif (accord professionnel).
Parmi les myorelaxants, seul leffet antalgique du ttrazpam a fait lobjet

dune tude dans la lombalgie chronique (grade B). Ces mdicaments
peuvent tre prescrits prfrentiellement chez un patient ayant une
recrudescence de la douleur pendant une priode qui ne devrait pas
dpasser deux semaines (accord professionnel). Le recul manque pour
apprcier l'intrt de cette classe mdicamenteuse long terme dans
cette indication.
Les antidpresseurs tricycliques ont un effet antalgique modeste chez le

lombalgique (grade C) alors que les inhibiteurs de la recapture de la sro-
tonine apparaissent sans effet. Il appartient au prescripteur d'valuer le
rapport bnfice-risque quant l'intrt d'utiliser un antidpresseur tricy-
clique vise antalgique chez un patient ayant une lombalgie chronique
en dehors d'un contexte de dpression (accord professionnel).
La seule tude identifie na pas montr l'efficacit de la phytothrapie

versus placebo dans la lombalgie chronique. Cette modalit thrapeu-
tique de la lombalgie chronique na donc pas aujourdhui de justification
scientifique.
Bien quelles apparaissent possibles ( lexclusion des associations danti-

ANNEXES
inflammatoires non strodiens) pour le groupe de travail, les associa-

tions des mdicaments prcdents nont pas t values.
Les corticostrodes par voie gnrale ne sont par recommands dans
177
le traitement vise antalgique de la lombalgie chronique (accord
professionnel).
Les thrapeutiques suivantes : homopathie, antipileptique, msothra-
pie, oxacprol, chondrotines sulfate, insaponifiable d'avocat et de soja,
diacrine, oligo-lments (cuivre, zinc, etc.), adnosine triphosphate,
acide uridine-5triphosphorique n'ont pas t values dans le traitement
vise antalgique de la lombalgie chronique. Leur ventuel intrt dans
la prise en charge du patient lombalgique chronique reste dfinir.
2.2 Administration locale
Les anti-inflammatoires non strodiens par voie locale (gels, pommades,

etc.) nont pas t valus dans cette indication.
Les infiltrations pidurales de corticodes semblent avoir un effet antal-

gique court terme chez des patients ayant une lombalgie et/ou une
lombosciatique (grade B). Les tudes disponibles ne permettent pas
d'valuer leur intrt dans la lombalgie isole car les populations incluses
dans ces essais sont htrognes, incluant des lombalgies et des lombos-
ciatiques. Cette modalit thrapeutique ne doit pas tre un traitement de
premire intention (accord professionnel).
L'efficacit des infiltrations intra-articulaires postrieures de corticodes

n'est pas dmontre dans la lombalgie chronique.Elles semblent avoir un
effet antalgique sur une population slectionne par des tests (soulage-
ment aprs injection de la lidocane dans larticulation) (grade C). Elles
ne constituent pas un traitement de premire intention (accord profes-
sionnel). Les injections intradiscales de drivs strodiens nont pas t
values dans cette indication.
3/ TRAITEMENTS NON MDICAMENTEUX
3.1 Traitements non invasifs

ANNEXES
Le repos au lit nest pas recommand (accord professionnel).

Bien quil nexiste pas dtude attestant de leur efficacit, les massages
peuvent tre proposs au dbut dune sance de rducation en prpa-
ration des autres techniques (accord professionnel).
178
Il nest pas recommand dutiliser les ionisations, les ondes lectro-
magntiques et le rayonnement laser dont lefficacit na pas t
dmontre.
Les travaux concernant la stimulation lectrique transcutane (TENS)

semblent montrer une efficacit antalgique pendant la priode dappli-
cation (grade C). Des tudes complmentaires sont ncessaires pour
montrer la place relle de ce traitement dans la prise en charge des lom-
balgiques chroniques. La place de llectro-acupuncture reste dfinir
car elle aurait un effet antalgique court terme sans qu'il soit possible
de recommander une technique particulire (grade C).
La balnothrapie peut avoir un effet antalgique sur la fonction court

terme (grade C), mais il nest pas dmontr long terme. Cette modalit
thrapeutique peut tre propose.
Lexercice physique est efficace court terme dans le traitement
vise antalgique et fonctionnelle de la lombalgie chronique par rapport
labsence de traitement ou un placebo (grade B).
Il est impossible de conclure sur lventuelle supriorit dun type
dexercice par rapport lautre (flexion ou extension), les rsultats des
tudes existantes, de faible qualit, tant contradictoires.
Lexercice physique, quelle que soit sa forme, est donc recommand,
mais aucune technique ne lest en particulier. Il faut noter que ces
rsultats ne sont obtenus que chez des patients motivs et observants.
Les manipulations vertbrales peuvent tre proposes pour le traitement

vise antalgique de la lombalgie chronique car elles ont un effet antal-
gique court terme (grade B). Elles ont un effet antalgique quivalent
la kinsithrapie (grade C) et suprieur aux AINS seuls, lacupuncture
et lcole du dos (grade B).Le groupe de travail rappelle quil sagit dun
acte mdical qui doit tre prcd dun bilan clinique et paraclinique.
Le groupe ne recommande pas les tractions vertbrales dont lefficacit

nest pas dmontre dans la lombalgie chronique (accord professionnel).
ANNEXES
La preuve de lefficacit des coles du dos ne comportant quun pro-

gramme dducation nest pas faite dans la lombalgie chronique
(grade B). Leur association des sances dexercice physique a une
efficacit antalgique court terme (grade B).
179
Les prises en charge multidisciplinaires associant, dans des proportions
qui restent dfinir,des sances dducation et de conseils,des exercices
physiques intensifs, superviss ou non par un kinsithrapeute, une
prise en charge psychologique sont recommandes pour le traitement
vise antalgique, fonctionnelle et dans une moindre mesure pour le
retour au travail des lombalgiques chroniques (grade B).
Le thermalisme peut tre propos dans la prise en charge du lombal-
gique chronique car il a un effet antalgique et contribue restaurer la
fonction (grade B).
Lintrt dune contention lombaire reste dmontrer dans la lombalgie

chronique. Elle ne doit pas tre un traitement de premire intention
Les thrapies comportementales sont efficaces sur lintensit de la dou-

leur et le comportement vis--vis de la douleur en comparaison un pla-
cebo ou une liste dattente (grade C). Aucune technique nest sup-
rieure aux autres. Les thrapies comportementales associes un autre
traitement (exercice physique, kinsithrapie, etc.) semblent plus effi-
caces sur la douleur que ce mme traitement seul (grade C).
3.2 Traitements invasifs
Lefficacit de lacupuncture nest pas dmontre dans la lombalgie

chronique.
Il semble que la stimulation des zones gchettes (neuro-rflexothrapie)

ait un effet antalgique court terme dans la lombalgie chronique
(grade C),mais son intrt ventuel reste dfinir dans la prise en charge
du lombalgique chronique (accord professionnel).
La thermocoagulation de la branche mdiale du rameau dorsal post-

rieur du nerf spinal semble avoir un effet antalgique court et moyen
termes sur une population slectionne par des tests de provocation
(grade B). Elle constitue un traitement dindication exceptionnelle
ANNEXES
Il n'y a pas d'tude attestant de l'intrt ventuel de l'arthrodse dans la
lombalgie chronique isole (sans signes radiculaires). Elle est rserve
quelques indications exceptionnelles (accord professionnel). Dans le cas
180
particulier du spondylolisthsis dgnratif, des tudes complmentaires
sont ncessaires pour prciser la place ventuelle de larthrodse dans la
prise en charge.
Les prothses discales n'ont pas t values dans la lombalgie chro-
nique, et dans ltat actuel des connaissances, elles ne doivent pas tre
proposes (accord professionnel).
Le groupe rappelle que la dcouverte, limagerie, dune hernie discale

isole sans signes radiculaires ne doit pas conduire proposer un
traitement chirurgical ou une nuclolyse (accord professionnel).
4/ SUIVI
Les modalits de suivi seront adaptes chaque patient en fonction des
objectifs fixs avec lui. chaque consultation, l'interrogatoire et l'exa-
men clinique s'assureront de l'absence des signes d'alerte. La douleur et
son retentissement sur les activits quotidiennes seront apprcis. Les
examens d'imagerie ne seront pas rpts en l'absence d'lment nou-
veau pouvant les motiver (accord professionnel).
Lobjectif du suivi est dviter la mdicalisation excessive tout en assurant

un accompagnement thrapeutique qui rconforte le patient.
ANNEXES
181
Tableau rcapitulatif des traitements et de leur efficacit dans la lombalgie
chronique selon leur grade de recommandation
Modalit Critre de Grade de la

thrapeutique jugement recommandation Recommandation
Exercices Douleur Grade B Recommands
physiques
Programmes Douleur Grade B Recommands
multidisciplinaires fonction et
rinsertion
profes.
Thrapies Douleur Grade C Recommandes
comportementales
Paractamol Douleur Non valu Peut tre propos
cole du dos Douleur Pas d'efficacit Peut tre propose
isolment en association
Grade B si associe avec des exercices
des exercices physiques
physiques
Manipulations Douleur Grade B Peuvent tre
vertbrales proposes
Thermalisme Douleur Grade B Peut tre propose
et fonction vise antalgique
et pour restaurer
la fonction
Antalgiques Douleur Grade B Peuvent tre proposs
opiodes (niv. II) vise antalgique
Myorelaxants Douleur Grade B Peuvent tre prescrits
(ttrazpam) vise antalgique
(courte dure)
Balnothrapie Douleur Grade C Peut tre propose
vise antalgique
TENS Douleur Grade C Peuvent tre proposs
vise antalgique.
Place dterminer
dans la prise en charge
des lombalgiques
lectro- Douleur Grade C Peut tre propose vise
acupuncture antalgique. Place dter-
miner dans la prise en
charge des lombalgiques
AINS (doses anti- Douleur Grade C Peuvent tre prescrits
ANNEXES
inflammatoires) vise antalgique

(courte dure)
Massages Douleur Efficacit Peuvent tre proposs
non dmontre en dbut de sance
Acide Douleur Non valu Peut tre propos vise
actylsalicylique antalgique (courte dure)
182
AINS (doses Douleur Non valus Peuvent tre prescrits
antalgiques) (information du patient
sur les risques digestifs)
Acupuncture Douleur Efficacit Peut tre propose
non dmontre
Antidpresseurs Douleur Grade C valuer le bnfice/risque
tricycliques avant prescription en
dehors d'un contexte
de dpression
Infiltrations Douleur Grade B (mlange Ne doit pas tre
pidurales lombalgies/ un traitement
de corticodes lombosciatiques) de premire intention
Thermocoagulation Douleur Grade B Ne doit pas tre
de la branche (population un traitement
mdiale du rameau slectionne) de premire intention
dorsal postrieur
du nerf spinal
Infiltrations Douleur Grade C Ne doit pas tre
intra-articulaires (population un traitement de premire
postrieures slectionne) intention
de corticodes
Antalgiques Douleur Grade C Peuvent tre
opiodes envisags au cas par cas
(niveau III)
Stimulation des Douleur Grade C Peut tre propose vise
zones gchettes antalgique. Place
dterminer dans la prise
en charge des lombalgiques
Contention Douleur Non value Peut tre propose. Ne
lombaire doit pas tre un traitement
de premire intention
Arthrodse Douleur Non value Indications
lombaire exceptionnelles
Repos au lit Douleur Non valu Non recommand
Phytothrapie Douleur Efficacit Non recommande
non dmontre
Corticodes Douleur Non valus Non recommands
Ionisations, ondes Douleur Efficacit Non recommands
lectro-magn-- non dmontre
tiques et laser
Tractions Douleur Efficacit Non recommandes
ANNEXES
vertbrales non dmontre

Prothses discales Douleur Non values Pas d'indication
*En l'absence de grade spcifi, il s'agit d'un accord professionnel
183
Proposition de stratgie thrapeutique propos du lombalgique chronique
Antalgiques de niveau I ou II, antalgiques

de niveau III exceptionnels
En accompagnement ou en remplacement :
myorelaxants, massages, balnothrapie,
stimulation lectrique transcutane,
acupuncture
titre complmentaire, selon expriences
Prise en charge
de la douleur { individuelles : infiltrations articulaires
de corticodes, manipulations
Thermalisme
Antidpresseurs tricycliques selon
le bnfice-risque pour le patient
Pratiquement pas dindication de la chirurgie
Apprendre au patient vivre au quotidien
avec sa douleur
Exercice physique fortement

recommand prcocement,
Restauration
de la fonction { soit seul, soit avec un kinsithrapeute,
soit dans un programme pluridisciplinaire
valuation du retentissement social

et familial
Prise en charge spcifique dune anxit
Accompagnement
psychologique { et/ou dune dpression
Thrapies comportementales bnfiques
sur lintensit de la douleur et sur
lapprentissage du contrle de la douleur
Intrt des programmes multidisciplinaires

associant prise en charge de la douleur, sances
dducation et de conseils, exercice physique
et accompagnement psychologique
ANNEXES
Rinsertion
professionnelle { Prise de contact prcoce
avec le mdecin du travail
NB : les traitements cits ne sont pas classs par chronologie dindications
184
ANNEXE N 3 : LIMAGERIE DANS LA LOMBALGIE
COMMUNE DE LADULTE
Ces recommandations et rfrences concernent la lombalgie com-

mune de l'adulte dfinie par une douleur sans irradiation ou une dou-
leur avec irradiation proximale. Ces dfinitions correspondent aux
classes 1 et 2 de la classification de la Quebec Task Force on Spinal
Disorders (QTF). Compte tenu de l'analyse de la littrature, le groupe
de travail a propos les recommandations suivantes :
Devant une lombalgie aigu, il est licite de prescrire d'emble des radio-
graphies du rachis lombaire de face et de profil en prsence de signes
d'alerte en faveur d'une infection, d'une noplasie, d'un traumatisme, ou
de signes de compression de la queue de cheval.
Ces situations sont :
- en faveur d'une fracture : notion de traumatisme, prise de corticodes,
ge suprieur 70 ans (Grade B),
- en faveur d'une noplasie ou d'une infection : un antcdent de cancer,
une perte de poids inexplique, une immunosuppression, une infection
urinaire, une toxicomanie par voie intraveineuse, une prise prolonge de
corticodes, une douleur non amliore par le repos, un ge suprieur
50 ans. La numration formule sanguine et la vitesse de sdimentation
sont des examens simples et peu coteux qui doivent tre raliss dans
ces cadres pathologiques (Grade B),
- pour un syndrome de la queue de cheval : antcdents ou examen
clinique mettant en vidence une rtention urinaire ou une perte
d'urine, une perte ou une diminution du tonus du sphincter anal, une
anesthsie en selle, une diminution globale ou progressive de la force
musculaire des membres infrieurs (Grade B).
Dans les autres cas, il n'y a pas lieu de demander de radiographies dans
les 7 premires semaines de l'volution sauf quand les modalits du trai-
tement choisi (comme manipulations et infiltrations) exigent d'liminer
ANNEXES
formellement toute lombalgie spcifique.
Par accord professionnel, l'absence d'volution favorable conduira rac-

courcir ce dlai. (Grade C).
185
L'examen de deuxime ligne en cas d'aggravation des symptmes ou de
handicap fonctionnel persistant ou en cas de suspicion de lombalgie sp-
cifique, et mme si les radiographies sont normales, devrait tre selon le
contexte clinique au mieux une IRM, dfaut une scanographie, ou une
scintigraphie, en fonction de l'accessibilit ces techniques (Grade C).
Dans la lombalgie dite chronique, dfinie par une dure de 3 6 mois ou

plus et/ou par des pisodes de lombalgie rcidivants, quand il existe un
retentissement grave dans la vie socioprofessionnelle et/ou quand un
traitement invasif est envisag une IRM aprs radiographie standard est
licite. Il n'y a pas lieu de prescrire de scanographie, de mylographie, ou
de myloscanner dans le cadre d'une lombalgie isole. La mylographie
ou le myloscanner n'ont leur place qu'en cas de contre-indication
l'IRM ou d'impossibilit technique afin d'liminer une lombalgie non
commune (Grade C).
Les autres examens d'imagerie n'ont pas d'indication sauf dans les rares
cas o une intervention chirurgicale est envisage et aprs avis spcia-
lis. Si les symptmes n'voluent que peu ou pas et si aucune
thrapeutique invasive n'est envisage, il n'y a pas lieu de raliser de
nouveaux examens dans l'anne suivant la ralisation des premiers
examens (Grade C).
Le groupe de travail recommande qu'une valuation de l'intrt de la

radiographie standard pour identifier une cause non commune de
lombalgie soit ralise.
ANNEXES
186
ANNEXE N 4 : PRISE EN CHARGE KINSITHRAPIQUE
DU LOMBALGIQUE
CONCLUSIONS DE LA CONFRENCE
DE CONSENSUS
La Confrence de Consensus, ayant examin le degr de validit des

mthodes actuelles de prise en charge kinsithrapique, recommande
certaines thrapeutiques guides par des principes gnraux dun pro-
gramme de rducation. La place de la kinsithrapie est dfinie dans les
recommandations ci-dessous.
Principes gnraux de prise en charge du patient lombalgique
Lombalgie aigu Lombalgie chronique

Ne pas nier la ralit de la douleur Accepter la ralit de la douleur
Ddramatiser et rassurer Informer et ddramatiser
en expliquant la douleur
Maintenir debout et mobile Inciter le patient se prendre
en charge de faon active
Enseigner et contrler les activits
gestuelles
Redonner confiance dans
les gestes quotidiens
Encourager la reprise prcoce Promouvoir et organiser la reprise
dactivits progressive des activits
quotidiennes, professionnelles
et de loisirs
Identifier les effets iatrognes Identifier les effets iatrognes
du traitement du traitement
Prendre en compte le contexte
ANNEXES
psychosocial
Intgrer la prise en charge dans
une approche pluridisciplinaire
Prvenir lvolution vers la chronicit
187
1/ RECOMMANDATIONS GNRALES
1.1 Associer les techniques bon escient
Les programmes de traitement doivent en premier lieu utiliser et associer

des techniques dont lefficacit est dmontre, seules ou en association.
Les donnes des essais cliniques peuvent militer en faveur de leffica-
cit dune association de plusieurs techniques bien que chacune, prise
individuellement, nait pas defficacit dmontre. Il en est ainsi des
associations de massages vise antalgique et dcontracturante avec
des techniques de gain de mobilit (mobilisations spcifiques segmen-
taires du rachis) et avec des techniques vise fonctionnelle (gymnas-
tique en cyphose ou en lordose, ajustements posturaux).
Recommandations
Sur la base dun consensus professionnel fort, le Jury recommande que
les programmes de soins proposs aux patients comprennent une
association quilibre de techniques varies dont la majorit devrait
avoir une efficacit dmontre. Dans tous les cas, les soins dits passifs
dont lefficacit est prouve mais limite dans le temps ne doivent
avoir quun rle adjuvant.
1.2 Adapter les soins
Lvaluation permet de mieux observer le danger dvolution vers la

chronicit. La qualit de vie et la satisfaction du patient doivent jouer un
rle important. Dans le choix du traitement, les changes dinformations
et de points de vue entre professionnels de sant, propos de leurs
patients doivent tre encourags.
Le Jury recommande une adaptation des textes rglementaires fran-
ais pour permettre une prise en charge en groupe, en kinsithrapie
librale.
Recommandations
Sur la base dun consensus professionnel, il faut informer le patient des
ANNEXES
diverses possibilits thrapeutiques et lui proposer un contrat de

moyens et dobjectifs tenant compte des rsultats du bilan du kinsith-
rapeute, et aussi des attentes et des opinions que le patient a exprimes.
Lors du droulement du traitement, les options thrapeutiques (pour-
188
suite ou abandon dune technique, par exemple) devront tre fondes
sur lapprciation subjective du kinsithrapeute, sur les rsultats de
bilans intermdiaires et sur le vcu en retour exprim par le patient.
Le Jury recommande aux mdecins prescripteurs de joindre une liste

dobjectifs de traitement leur ordonnance. En retour, le kinsithra-
peute doit adresser au mdecin traitant une copie de ses bilans de dbut
et de fin de traitement. Il est ncessaire de dvelopper les changes
dinformations normalises entre acteurs de sant qui prennent en
charge le patient.
1.3 Encourager la recherche franaise

en kinsithrapie
Le Jury a t frapp par la raret des travaux de validation des tests dia-
gnostiques et des travaux dvaluation des pratiques de kinsithrapie
dans les lombalgies, quelles soient aigus ou chroniques. La plupart des
travaux de bonne qualit mthodologique a t mene dans des pays
anglo-saxons ou nordiques, o les pratiques de kinsithrapie sont par-
fois trs diffrentes des pratiques courantes en France. Or, les experts
comme les membres du Jury ont t unanimes pour estimer que le dve-
loppement de travaux de recherche clinique en kinsithrapie tait
insuffisant dans notre pays.
Recommandations
Le Jury recommande ltude des mesures rglementaires, lgales ou
administratives souhaitables pour favoriser et encourager la recherche
clinique spcifique ou pluridisciplinaire par les kinsithrapeutes.
2/ RECOMMANDATIONS POUR
LE TRAITEMENT KINSITHRAPIQUE
DES LOMBALGIES AIGUS
Le traitement par la kinsithrapie se justifie en labsence dune

ANNEXES
amlioration suffisamment rapide et complte chez des patients pr-

sentant dimportants facteurs de risque de chronicit (en particulier
professionnels).
189
Les traitements vise antalgique (notamment les massages manuels) ne
doivent jouer quun rle adjuvant en rendant moins pnible les exercices
physiques et en amliorant la relation entre le thrapeute et le patient.
Les autres techniques de traitement semblent dintrt accessoire.
3/ RECOMMANDATIONS POUR
LE TRAITEMENT KINSITHRAPIQUE
DES LOMBALGIES CHRONIQUES
Les lombalgies chroniques sont une indication de choix pour les traite-
ments de musculation intensive et de radaptation leffort, au cours
desquels les patients doivent poursuivre les exercices dans les limites de
la douleur. Ces traitements doivent pouvoir tre mens en ambulatoire,
ventuellement lors de sances de groupe. Il doivent saccompagner de
conseils ergonomiques et dhygine de vie.
La ncessit de prvenir la chronicit incite utiliser prcocement les

moyens defficacit reconnue au stade chronique (au troisime mois de
persistance des douleurs).
Dans les cas compliqus par lanciennet des troubles ou une dsinser-
tion socioprofessionnelle, la prise en charge kinsithrapique doit sint-
grer une prise en charge plus gnrale (mdicale, psychologique et
sociale) impliquant laction dune quipe pluriprofessionnelle.
Le texte intgral est disponible sur demande crite auprs de :

Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant
Service Communication et Diffusion
ANNEXES
159, rue Nationale 75640 PARIS cedex 13

Site : www.anaes.fr
Ces Recommandations ont t reproduites avec lautorisation
de lANAES
190
191
192
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LA DOULEUR LOMBAIRE
LOMBAIRE
LA DOULEUR

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INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR

Note aux lecteurs

1. pidmiologie de la lombalgie __________ 7

Sbastien Quennesson, Jean-Pierre Valat

Les donnes pidmiologiques sont trs dpendantes du systme de

De nombreuses tudes attestent que 70 85 % de la population a eu

Praemer et coll(15) ont montr quaux tats-Unis, la lombalgie tait plus

Dans les pays industrialiss, du fait de la trs grande frquence dans la

Il est classique de dire que la frquence des lombalgies a augment ces

Les publications rcentes montrent bien limportance des cots indi-

4/ FACTEURS DE RISQUES DE LOMBALGIE

De nombreux facteurs peuvent favoriser la survenue de lombalgies.

4.1 Facteurs de risques professionnels

Certains facteurs de risques professionnels sont d'origines biomca-

maintiennent des postures de travail, des atteintes musculaires

4.2 Facteurs de risques lis aux anomalies rachidiennes

Dans la population gnrale, la frquence des anomalies transitionnelles

Il y a une faible association entre tabagisme et lombalgie. Une relation

La prvalence des lombalgies est d'environ 50 % au cours de la gros-

4.5 Facteurs familiaux

Les antcdents familiaux de lombalgies constituent un facteur de

Aprs 60 ans, chez la femme, l'ostoporose vertbrale constitue un

4.7 Facteurs psychologiques

Les facteurs purement psychologiques, personnalits hystriques, besoin

1. Abenhaim L, Suissa S, Rossignol M. Risk of recurrence of occupational back pain over

management of activity-related spinal disorders: a monograph for clinicians. Report of

La lombalgie est un symptme trs frquent et en constante augmenta-

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR LOMBAIRE

Le DIV est l'lment essentiel du segment mobile rachidien qui permet

La structure anatomique trs particulire du DIV permet de comprendre

sphrique, il est constitu d'un gel hydrophile expliquant ses proprits

1.1 Contraintes externes et disque intervertbral

Le DIV est une structure viscolastique soumise en permanence des

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR LOMBAIRE

1.1.2 Pressions intradiscales enregistres in vivo

alors que les stress tangentiels sont essentiellement en priphrie.

Il apparat donc que le NP est soumis des contraintes compressives

1.2 Consquences tissulaires des contraintes mcaniques

Lhypothse de la formation dune hernie discale par irruption travers

1.2.1 Mouvements internes au sein du DIV

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR LOMBAIRE

2/ HERNIE DISCALE ET DGNRESCENCE

On a longtemps assimil le DIV une structure tissulaire de type liga-

2.1 Phnomnes inflammatoires locaux

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR LOMBAIRE

2.2 Mcanismes de rsorption dune hernie discale

Rcemment, des travaux ont pu mettre en vidence des mcanismes

3/ AUTRES STRUCTURES ANATOMIQUES

3.1 Les articulations articulaires postrieures

Le rle biomcanique des articulations interapophysaires postrieures

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR LOMBAIRE

3.2 Les muscles

Une origine musculaire a t voque et parfois dmontre dans la

d'affirmer si ces modifications de la trophicit et de la force musculaires

3.3 Les ligaments

Les structures ligamentaires peuvent tre l'origine de lombalgies.

3.4 Les adhrences de la dure-mre

Enfin, les adhrences antrieures de la dure-mre au ligament commun

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR LOMBAIRE

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR LOMBAIRE

Les pathologies lombaires sont extrmement frquentes, au point

DIAGNOSTIC DUNE LOMBALGIE AIGU DE LADULTE