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Cette notice a t tablie l'attention des exploitants dEtablissements Recevant du Public (ERP), afin de recueillir des
donnesdtaillesconcernantlesmesuresdescuritexigesparlarglementation.Malgrsaprsentationdescriptivedu
rglementdescurit,ceformulairenestpasexhaustif.Ilappartientaudemandeurdeprciserlespointsquecedocument
n'auraitpastraits.
Pourlestablissementsde5mecatgoriedontleffectifdupublicestinfrieurougal19personnesetquine
comportentpasdelocauxsommeil:rempliruniquementlesparties1,2,714,16et17.
1. Renseignementssurltablissementetlexploitant
Nomdeltablissement:.................................................................................................................................................
Naturedelactivitprojete:..........................................................................................................................................
Activitantrieure(anciennedestinationdeslocaux):.......................................................................................................
Lecaschant,nomduprcdenttablissement(enseigne):........................................................................................
Ltablissementestilsimplerezdechausse? OUI NON
Leplancherdudernierniveauaccessibleaupublicdeltablissement,estilsituplusde8mdehautparrapportau
niveaudaccsdessapeurspompiers? OUI NON
Effectifmaximaldepublic: ................... personnes Effectifmaximaldepersonnel:.................... personnes
Propositiondeclassementdeltablissement:Activit(s)detype(s).................... de5mecatgoriesanslocaux
destinsausommeil.
2. Evacuationdespersonneshandicapes(GN8)
Ncessitdunevacuationdiffredespersonnesensituationdehandicap? OUI NON
Descriptiondessolutionsretenuespourlvacuationdespersonnesensituationdehandicap:
(Joindreunedescriptiondtaillesincessaire)
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3. Structures(PE5)
Ltablissementoccupeentirementlebtimentdontleplancherbasdeltagelepluslevestplusde8m*
Ltablissementoccupepartiellementunbtimentetladiffrenceentrelesniveauxextrmesdeltablissementest
suprieure8m*
Autreconfiguration
*Danslecasn1ou2,remplirletableaucidessous(ltablissementdoitavoirunestructurestableaufeu(SF)dedegr1heure
etdesplancherscoupefeu(CF)demmedegr):
4. Isolementetparcdestationnement(PE6)
Lesmesuresd'isolementparrapportauxtiersdoiventpermettred'viterlapropagationd'unincendied'unbtimentunautre
situenvisvis,encontiguouensuperpos.
Lestablissementsdoiventtreisolsdetousbtimentsoulocauxoccupspardestierspardesmursetdesplancherscoupefeu
dedegr1heure.Uneported'intercommunicationpeuttreamnagesousrserved'trecoupefeudedegr1/2heureetmunie
d'unfermeporte.Cesdispositionssontaggravessiuneautrerglementationimposeundegrd'isolementsuprieur.
Remarque(s)complmentaire(s):...................................................................................................................................
5. Accsdessecours(PE7)
Lestablissementsdoiventtrefacilementaccessibles,delextrieur,auxservicesdesecoursetdeluttecontrelincendie.
Sileplancherbasdel'tagelepluslevestsituplusde8mtresduniveaud'accsdessapeurspompiers:
6. Enfouissement(PE8)
Soussolaccessibleaupublic? OUI NON Nombredeniveauxaccessiblesensoussol:.......
Lepointleplusbasestilplusde6mtressousleniveaumoyendesseuilsextrieurs? OUI NON
8. Stockagedhydrocarburesetinstallationsdegaz(PE10)Concern Nonconcern
Stockageetutilisationdercipientscontenantdeshydrocarburesouinstallationdegazcombustible?OUI NON
Sioui: Typedeproduit: ......................................................................... Quantit:.................................
Descriptiondumodedestockage:.............................................................................................................
Emplacementdustockage: ........................................................................................................................
Remarque(s)complmentaire(s):...................................................................................................................................
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9. Dgagements(PE11)
Nombredesortie(s)etlargeurs:.....................................................................................................................................
Nombredescalier(s)etlargeur(s): .................................................................................................................................
Remarque(s)complmentaire(s):...................................................................................................................................
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10. Amnagementsintrieursnaturedesmatriaux(PE13)
Revtements: Naturedesmatriaux Classementderactionaufeu
Locaux: Sols
Murs
Plafonds/Fauxplafonds
Circulations: Sols
Murs
Plafonds/Fauxplafonds
Escaliers: Sols
Murs
Plafonds/Fauxplafonds
Remarque(s)complmentaire(s):...................................................................................................................................
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Puissanceutiletotaledesappareils(enkW):...................................................................................................................
Naturedelnergiepouralimenterlesappareils:............................................................................................................
Prsencedundispositifd'arrtd'urgenceparnergie(gaz,lectricit)? OUI NON
Volumedestockage: ....................................... Emplacement: ..............................................................................
Configuration: Grandecuisineisole Grandecuisineouvertesurdeslocauxaccessiblesaupublic
Officederemiseentemprature Ilot(s)decuissoninstalldansunesallederestauration
Systmed'extractiondesfumes400Cpendant1/2heure? OUI NON SANSOBJET
Commandemanuelleextracteurfacilementaccessibleetcorrectementidentifie? OUI NONSANSOBJET
Remarque(s)complmentaire(s):...................................................................................................................................
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13. Chauffageetventilation(PE20PE23)
Modedechauffage: Gaz Electrique Fuel Climatisation Puissancechaudire: ...........kW
Silapuissanceestcompriseentre30et70kW,lesappareilsdoiventtreimplantsdansunlocalnonaccessibleau
public,isoletnepouvantservirdestockage.
Conditionnementd'air: OUI NON VentilationMcaniqueContrle: OUI NON
Remarque(s)complmentaire(s):...................................................................................................................................
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14. Installationslectriquesetclairage(PE24)
Lesinstallationslectriquessontellesconformesauxnormesenvigueur? OUI NON
Pourlesescaliers,lescirculationshorizontalesdeplusde10mtresouprsentantuncheminementcompliquetles
sallesdeplusde100m,unclairagedescuritdvacuationestilprvu? OUI NON SANSOBJET
BlocsAutonomesd'EclairagesdeScurit(BAES): OUI NON
Remarque(s)complmentaire(s):...................................................................................................................................
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16. Moyensdesecours(PE26etPE27)
Moyen(s)dextinctionprvu(s)
Extincteurs.Prcisernombreetnatures(eau,poudre,CO2): ...................................................................................
Colonnesche Autre(s)moyen(s)dextinction: ...........................................................................................
Remarque(s)complmentaire(s):...................................................................................................................................
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Alarme,alerte,consignes
Typedquipementdalarmeincendie:..........................................................................................................................
Linstallationdutlphoneurbainestelleprvue? OUI NON
Affichagedesconsignesdescuritestilprvu? OUI NON
Plandinterventionapposlentre(sitageousoussol): OUI NON SANSOBJET
Remarque(s)complmentaire(s):...................................................................................................................................
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17. Engagementdumatredouvrage(article45dudcretn95260du8mars1995)
Jesoussign(NOMPrnom) ........................................................................................... , matre douvrage, certifie
exacts les renseignements contenus dans la prsente notice de scurit et mengage respecter les rgles
gnralesdeconstructionprisesenapplicationduchapitreIerdutitreIeretdulivreIerducodedelaconstruction
etdelhabitation,notammentcellesrelativeslasolidit.
Le ...... / ...... / ..............
LeMatreduvre: LeMatredouvrage:(signatureobligatoire)