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Pré-Requis :
Résumé :
Les cancers de l’enfant sont des maladies rares, qui ne représentent que 1% de
l'ensemble des cancers humains.
D’une grande diversité, certains types sont rencontrés quasi-exclusivement chez l’enfant,
voire dès la période néo-natale : il s’agit en particulier des tumeurs dites embryonnaires
(tumeurs de blastème embryonnaire).
La précocité de leur survenue les fait considérer comme des maladies du développement
d’autant que les facteurs environnementaux ne sont pas reconnus comme responsables
ou impliqués de manière importante ou habituelle dans leur genèse.
Par contre, leur origine génétique possible a été beaucoup étudiée et certaines tumeurs
ont constitué des modèles pour la compréhension de mécanismes de la carcinogenèse :
le rétinoblastome, qui a permis la découverte des gènes suppresseurs de tumeurs (chef
de file, gène Rb sur le chromosome 11) en est un exemple démonstratif. Les syndromes
de prédisposition sont ainsi très variés que rares. Moins de 5% des enfants présentant un
cancer relève d'un mécanisme génétique transmis.
Néanmoins dans la plupart des cas, les anomalies génétiques qui sous-tendent
l’apparition de ces tumeurs ne sont présentes que dans les cellules tumorales, en
l’absence d’anomalies constitutionnelles prédisposantes.
Certaines tumeurs sont liées à des virus, le plus souvent dans un contexte de déficit
immunitaire associé. Le rôle du virus EBV est à souligner.
Mots-clés :
Références :
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Exercices :
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Méthodes d’études :
La mortalité a pu être étudiée par les certificats de décès, montrant que le cancer représente
deuxième cause de mortalité après l’âge de 1 an, derrière les décès par accidents chez l'enfant.
L’incidence est surtout précisée grâce aux Registres, permettant le recueil de données
administratives, cliniques et anatomo-pathologiques :
En Europe, le registre de Manchester a été ouvert en 1954 ; en France, la création d’un
registre national des leucémies n’a été possible qu’en 1995, suivie de celle d’un registre
national des tumeurs solides en 1999 ; auparavant, seuls des registres régionaux pédiatriques
ou des registres départementaux du cancer (indépendamment de l’âge) pouvaient fournir des
données d’incidence très précise et leur évolution. Environ 2000 nouveaux cas surviennent en
France chaque année.
Résultats :
Tableau : résultats
(D. Plantaz)
40 à 45% des cancers de l’enfant sont des leucémies (environ 30%) et des lymphomes
(environ 10%).
Les tumeurs cérébrales représentent le deuxième groupe de tumeurs avec une proportion de
20 % des cas.
Les neuroblastomes représente une entité très importante avec une fréquence d’environ 9%
des cas. Il s’agit d’une tumeur très particulière d’un très grand polymorphisme clinique et
évolutif.
Les néphroblastomes et autres tumeurs rénales représentent 8% des cancers de l’enfance,
suivis
des tumeurs des tissus mous (7%), des tumeurs osseuses (5%), des tumeurs germinales
malignes (4%), des rétinoblastomes (4 %), des tumeurs hépatiques (2%), des carcinomes (2%)
et de diverses entités rares.
Par rapport aux cancers rencontrés chez l’adulte, il est frappant de constater la grande rareté
des tumeurs épithéliales et de leurs localisations bien connues (peau, tube digestif, voies
respiratoires tractus génital). A l’inverse, la grande fréquence relative des hémopathies
malignes est à souligner.
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Près de 50% des cancers surviennent avant l’âge de 5 ans et sont représentés majoritairement
par des tumeurs de type embryonnaire, des leucémies et des tumeurs cérébrales.
Après l’âge de 10 ans, se rencontrent de manière plus prédominante les tumeurs des tissus de
soutien (os et parties molles), les lymphomes et les tumeurs cérébrales.
Les carcinomes, exceptionnels chez l’enfant peuvent se rencontrer (surtout après 10 ans) au
niveau de la thyroïde, du cavum ou d’autres types encore plus rares.
En fonction du sexe, il existe une prédominance masculine avec un rapport M/F de 1.2/1, qui
monte même à 6/1 pour les Lymphomes.
Certaines particularités ethniques et/ou géographiques ont été mises en évidence, avec
(malgré une relative stabilité dans le temps et dans l’espace) une incidence globale des
cancers qui est la plus élevée au Nigeria (170/1M), et la plus faible en Inde (50/M).
2.1.1.1. Le rétinoblastome
Le rétinoblastome est familial dans 10 % des cas, et dans ce cas le plus souvent bilatéral et
multifocal, de révélation précoce (50 % avant l'âge d'un an) avec une pénétrance élevée
(>90%). La maladie se comporte donc dans ce cas comme une maladie autosomique
dominante. Toutes les formes bilatérales de rétinoblastome sont héréditaires (20 à 40% des
cas), (mais pas forcément familiales à ce stade si le cas index est le premier sujet atteint). A
l’inverse les rétinoblastomes non héréditaires sont unilatéraux et plus tardifs. Les formes
sporadiques sont donc le plus souvent non héréditaires.
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La théorie de Knudson des 2 mutations successives d’un gène récessif a permis d’expliquer
les différentes formes du rétinoblastome et a ouvert le chapitre des Gènes Suppresseurs de
Tumeur (encore appelés anti-oncogènes), essentiel aussi bien en physiologie cellulaire que
dans la compréhension de la carcinogenèse, aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant.
Une première mutation prédispose la cellule au cancer ; une deuxième mutation déclenche la
prolifération tumorale : dans les tumeurs héréditaires, la première mutation prézygotique et
transmise à toutes les cellules germinales et somatiques du sujet. La deuxième mutation, post-
zygotique affecte une cellule rétinienne. La présence de la première mutation entraîne de
manière quasi-obligatoire la survenue de la deuxième dans des cellules cibles (perte
d’hétérozygotie), en particulier la rétine, mais éventuellement dans d’autres tissus, expliquant
une autre caractéristique phénotypique des formes héréditaires, le risque accru (x 10) de
l'apparition d’un second cancer, soit radio-induit de survenue précoce, en cas de traitement
par radiothérapie, soit primitif à type d’ostéosarcome et mélanome dans n’importe quel
territoire de l’organisme.
Dans les formes non héréditaires, les deux mutations sont somatiques, post-zygotiques.
Le gène RB1 (13q14) est le chef de file des gènes suppresseurs : la protéine Rb exerce un
effet de régulation négative sur le cycle cellulaire. Les formes familiales et les formes
bilatérales doivent bénéficier d’un conseil génétique et d’un dépistage néonatal des tumeurs
dans la descendance, ainsi que d’un suivi adapté pour le risque de second cancer.
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2.1.3.1. La trisomie 21
Le risque de leucémie aiguë est multiplié par 15 à 20. Principalement myéloblastiques (60 %
dont 30% de mégacaryocytaires M7) ou lymphoblastiques.
2.1.3.2. Le chromosome Y
L’Aniridie (incidence de 1,8 pour 100000 naissances) expose à un risque > 50% de
néphroblastome (Wilms Tumor) (dont > 30 % de formes bilatérales). Elle est rencontrée chez
1% des sujets atteints de néphroblastome. Elle peut s’intégrer dans un syndrome complet avec
des malformations Génito-urinaires, un Retard mental. Ce syndrome correspond à des
délétions constitutionnelles du gène WT1 (11p13)
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L’incidence des tumeurs germinales est multipliée par 40 ou 50, imposant leur traitement
chirurgical précoce.
2.1.5. Fratrie
Les cas d’atteintes concordantes de jumeaux monozygotes sont en faveur du rôle de facteurs
génétiques non identifiés ; pour les leucémies, il existe un risque très élevé si un des enfants
est atteint pendant la première année.
Dans la fratrie d’un enfant atteint de cancer, le risque de survenue est glaobalement doublé
par rapport à la population générale.
2.2. L’environnement
Son rôle est considéré comme faible en cancérologie pédiatrique en dehors de situations
particulières bien identifiées.
Le risque des irradiations est bien connu (leucémies et cancers de la thyroïde) par les
situations suivantes :
Explosions atomiques (militaires ou accidentelles)
Irradiation médicale pour cancer avec risque accru de cancer secondaire ou pour des
pathologies bénignes (évidemment abandonnées)
Avec en particulier un risque de cancer thyroïdien accru, après irradiation du cou et en Byélo-
Russie après l'accident de Tchernobyl (800 cas). Prophylaxie par l'Iodure de potassium
indispensable chez les enfants en cas de rejet massif d’iode radioactif.
Le rôle des procédures diagnostiques est difficile à mesurer mais une épargne de rayonnement
X doit toujours être une préoccupation dans l’évaluation diagnostic d’une pathologie
pédiatrique, malgré les progrès des appareils de tomodensitométrie.
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EBV est associé dans plus de 90 % des cas au lymphome de Burkitt africains (20 % en
dehors de la zone d'endémie). Le génome viral retrouvé dans les cellules tumorales chez des
enfants immunodéprimés ; Cela constitue un modèle dans l'étude des relations hôte-virus-
chromosomes-cancer.
EBV est également associé au carcinome indifférencié du nasopharynx, avec une grande
fréquence chez les sujets du pourtour méditerranéen et du sud-est asiatique
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